Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Разработка методических основ организации лекарственного обеспечения лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

РГб ОД 11 |.'ЛР 2002

РЯЖЕНОВ Василий Вячеславович

РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКИХ ОСНОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

15.00.01-технология лекарств и организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской Научный руководитель:

медицинской академии имени И. М. доктор фармацевтических наук, профессор С. Г. Сбоева

Сеченова.

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор P.C. Скулкова кандидат фармацевтических наук, доцент Н. П. Ярошенко

Ведущая организация:

Башкирская государственная медицинская академия

Защита состоится « / О » 002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета С Д 20S. сио. Ó9¡) при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (г. Москва, Никитский бульвар, д. 13)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, 1)

Автореферат разослан «__»

2002 г.

0)

ib

Ученый секретарь диссертационного совета ) Д 2°8.040.09, кандидат фармацевтических наук, доцент

? • 1

Садчикова Н.П.

/

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сложившаяся тенденция роста депопуляции населения, демографическое старение, сокращение рождаемости, нестабильность экологической и экономической обстановки в мире вызывают рост заболеваемости и затрат на здравоохранение и продление «качественного» периода жизни лиц старше 60 лет.

В следствие увеличения численности населения пожилого и старческого возраста, наиболее подверженного развитию сердечно-сосудистой патологии, к 2020 году смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний, по заключению экспертов ВОЗ, будет занимать 4-е место в общей структуре смертности (в настоящее время б-е). В России каждый второй умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, что связано с социально-экономическими н демографическими изменениями, снижением качества и уровня жизни (Шевченко Ю.Л.).

С целью привлечения внимания государств к чрезвычайно сложной демографической проблеме обеспечения равенства и доступности медицинской и лекарственной помощи, ООН объявила 1999 год годом пожилых людей под девизом: «По пути к обществу всех возрастов».

В России в условиях ограниченного финансирования здравоохранения, как и в других странах, возникает необходимость в реформировании национальной лекарственной политики и государственной поддержке геронтологических больных. Поэтому актуальное значение приобретает поиск комплексных решений рационального использования государственных средств и интеграция деятельности органов здравоохранения и социальных служб для оказания квалифицированной адресной медицинской и лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка методических решений лекарственного обеспечения геронтологических больных с сердечно-сосудистой патологией.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Изучить социально-демографическую ситуацию в мире, организацию национальных систем здравоохранения в России и зарубежных странах,

выявить проблемы постарения населения и основные направления геронтотехнологий.

Разработать методические подходы к изучению влияния демографической ситуации на формирование потребительского рынка лекарственных средств (ЛС), оценке деловой активности субъектов фармацевтического рынка и обосновать управленческие решения по оптимизации лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Разработать инструментарий социологических исследований обращаемости населения и покупательских предпочтений, выявить основных активаторов спроса на сердечно-сосудистые JIC.

Составить алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, демографических, экологических) на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость на макро-, мезо- и микроуровнях, классифицировать территории на типологические совокупности районов методами многомерного статистического анализа.

Построить прогнозные модели для выявления динамики процесса в выделенных однотипных территориях и определения размера инвестиций на лекарственное обеспечение геронтолошческих больных сердечно-сосудистой патологией на краткосрочную перспективу.

Изучить «стоимость заболевания» хронической сердечной недостаточности (ХСН) амбулаторных и стационарных больных и определить затраты на лечение по функциональным классам, расходы на фармакотерапию основного и сопутствующих заболеваний, выявить приоритетные затраты на JIC методами ABC и VEN анализов.

Провести фармакоэкономические исследования терапии ХСН в случаях с применением разных стратегий лечения методами «затраты-эффективность», «минимизация затрат», «анализа решений» и построить дерево решений (на примере ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)).

Разработать формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения больных ХСН на основе экспертных оценок экономической и терапевтической эффективности ЛС.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» ученого

Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом исследования кафедры по теме: «Разработка методологии фармакоэкономики на основе парадигмы фармацевтической географии».

Научная основа, объекты и методы исследования. Научно-методическую основу диссертационной работы составили теория фармацевтического менеджмента и маркетинга, принципы системного и регионального подходов к изучению лекарственного обеспечения геронтологическнх больных. Объектами исследования явились показатели деятельности медицинских и аптечных учреждений по лекарственному обеспечению амбулаторных и стационарных больных с сердечно-сосудистой патологией.

Исходной информацией служили:

• Законодательные и нормативные акты РФ..

• Статистическая отчетность, ведомственные материалы МЗ РФ, сведения Госкомстата РФ за 1990-2000 гг.

• Оперативно-статистическая отчетность, архивные материалы Комитета здравоохранения г. Москвы.

• Данные историй болезни ГКБ №67, №60 и поликлиники ФСБ, бухгалтерская и финансовая отчетность 20 аптечных предприятий г. Москвы.

• Материалы собственных наблюдений, социологических исследований и экспертных оценок.

В процессе исследования использованы системный, региональный, маркетинговый анализ, методы моделирования эконометрического (корреляционно-регрессионный, кластерный, факторный), экономико-статистического и фармакоэкономического анализов, а также графический, социологический и экспертный методы исследования. Информация обработана на ЭВМ IBM-PC Научная новизна исследования.

На основе системного анализа, теории фармацевтического менеджмента и маркетинга разработаны методические основы и механизм субъективной и объективной оценки влияния демографической ситуации на потенциал потребительского рынка ЛС и деловую акгивность субъектов

фармацевтического рынка, обращаемость и предпочтения в выборе сердечнососудистых лекарственных препаратов, обоснованы основные направления геронтогехнологий и интеграции оказания социальной и лекарственной помощи лицам старших возрастных групп.

Впервые разработан алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, демографических, экологических) на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость и классификации территорий РФ на типологические группы районов по уровню фармакоэлидемиологкческой обстановки. Обоснована процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости и определения инвестиционных ожиданий на лекарственное обеспечение геронтолошческих больных методами трендового и адаптивного моделирования, установлена приоритетность прогнозных версий при использовании самокорректирующихся прогнозных моделей.

Впервые обоснованы направления фармакоэкономического анализа лекарственной терапии амбулаторных и стационарных больных ХСН, разработана методика затратно-эффективного использования ЛС, анализа «стоимости заболевания» по функциональным классам, определения расходов на лечение основного и сопутствующего заболеваний, анализа стоимости фармакотерапии методами «затраты-эффсктивность», «минимизация затрат», «анализа решений» и построением модели «дерева решений» в случаях с применением различных стратегий лечения.

Обоснованы формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения больных ХСН на основе анализа терапевтической и экономической эффективности JIC методом экспертных оценок.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

• Результаты исследования «Фармакоэкономический анализ и разработка формулярного списка для больных ХСН» (справка о внедрении от 06.05.2000 лаборатория «Проблемы стандартизации в здравоохранении» ММА им. И.М. Сеченова.).

• Методика разработки формулярных перечней дая лечения хронической сердечной недостаточности на основе фармакоэкономического анализа.

( справка о внедрении от 01.06.01. МОО «Общество фармакоэкономических

исследований».

• Методический подход к изучению потребительского рынка и активаторов спроса на сердечно-сосудистые лекарственные средства, (справка о внедрении от 15.02.01 Представительство «Квайссер фарма Гмбх и Ко»)

• Рекомендации по оптимизации финансово-хозяйственной деятельности аптечного предприятия и увеличения его деловой активности, (справка о внедрении от 01.09.01. ООО Аптека «ВЕБА»)

• Рекомендации по оптимизации финансово-хозяйственной деятельности аптечного предприятия и увеличения его деловой активпости. (справка о внедрении от 01.09.01. ОАО Аптека «Оффиципа»)

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-исследовательской работе студентов фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Диплом победителя конкурса молодых ученых по специальности «фармация»,. Москва 1999 г), ежегодном научном чтеиии, посвященном памяти проф. Тольцман Т.Н. (каф. ОЭФ, Москва 2000 г), 2 международной научно-практической конференции «Маркетинг фармации» (Москва 2001 г).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту.

• Методический подход к анализу влияния демографической ситуации на формирование потребительского рынка сердечно-сосудистых ЛС.

• Результаты социологического исследования обращаемости населепия и покупательских предпочтений и экспресс-анализа деловой активности и финансовой устойчивости аптечных организаций.

• Результаты мониторинга качества жизни героитолопических больных, проведенного по адаптированной анкете № 8Р - 36 на базе ГКБ №60.

• Алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска на смертность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и выделению

территорий с наиболее сложной фармакоэпидемиологической обстановкой методами многомерного статистического анализа.

• Процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости методом построения трендовых и адаптивных моделей и определения размера инвестиций на лекарственное обеспечение геронтологических больных с сердечно-сосудистой патологией.

• Результаты фармакоэкономяческого анализа затрат на амбулаторное и стационарное лечение 1 больного хронической сердечной недостаточностью в зависимости от шкалы функциональных классов и объемов приоритетных затрат на лекарственное обеспечение методами ABC и VEN анализа.

• .Результаты анализа затрат при различных стратегиях лечения методом «затраты-эффективность» с использованием критериев «число пациентов со стабильным течением заболевания» и «число сохраненных жизней» и методом «минимизация затрат» по критерию «цепа целевой дозы».

• Формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения для больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста разработанные на основе анализа терапевтической и экономической эффективности ЛС с применением метода экспертных оценок.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертациоиная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 182 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 22 рисупка, 2 схемы. Библиография включает 210 источников, в том числе 24 на иностранных языках.

Глава 1. Социалыш-демографические последствия глобального постарения населения.

Начало третьего тысячелетия характеризуется принципиально новой демографической ситуацией - смещением демографической кривой в сторону общества с высокой долей лиц пожилого и старческого возраста. По классификации ООН Россия относится к странам с высоким уровнем демографической старости. В настоящее время меняется общемировая тенденция постарения населения, которая сопровождается изменениями внутри групповой структуры лиц пожилого и старческого возраста. Увеличилась

численность лиц старше 75 лет в мировом сообществе и составила 2,5%, в России она значительно выше - 4,3%. По прогнозам экспертов к 2014 году доля 75 - летних среди лиц старше 60 лет возрастет с 21,8% до 31 %, половозрастная асимметрия и старение населения будут способствовать хронизации патологий и увеличению затрат на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение.

В связи с ограниченностью материальных и денежных ресурсов, разработка стратегий национальной безопасности в зарубежных странах осуществляется с учетом сложившейся демографической ситуации, социальных особенностей и заболеваемости населения. В мире используются различные по организационно-финансовой структуре модели организации здравоохранения -страховая (Бисмаркская), национальная (Бевериджская) и частная. Однако, ни одна из названных систем, по мнению ряда авторов (Гришин В.В., Лисицын Ю.П., Лошаков Л.А., Семенов В.Ю), не считается совершенной. В России построена бюджетно-страховая модель организации здравоохранения. По данным МЗРФ 13% расходов на здравоохранение приходится на федеральный бюджет, основная часть средств выделяется из региональных бюджетов - 64%, фондами ОМС оплачивается липа 23% всех расходов, причем на лекарственное обеспечение идет только 27% средств. В связи с этим, важнейшим источником приобретения лекарств остаются средства населения, которые составляют 60%- 70% от общих расходов на лекарственную терапию. В сложившихся условиях важное значение приобретает роль права, как социального регулятора общественных отношений и законодательное закрепление обязанностей государства в обеспечении равенства и доступности медицинской и лекарственной помощи для всех граждан, особенно лиц старших возрастных групп, наиболее нуждающихся в государственной поддержке. Правительством РФ были разработаны и утверждены нормативно-правовые документы: «Об основах социального обслуживания населения в РФ» (1995 г), «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (1995 г), Министерством Здравоохранения «О совершенствовании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста» (1999 г), и др. Однако, многие авторы (Воробьев П.А., Лазебник Л.Б., Белоусов Ю.Б. и др.) отмечают, что сложившаяся социалыго-экоиомическая и демографическая ситуация провоцирует накопление в обществе лиц старших возрастных групп с тяжелыми

хроническими заболеваниями. Вместе с тем категория пожилых людей в своем составе неоднородна по признакам возрастных особенностей, функциональному состоянию здоровья, семейному и имущественному положению, условиям проживания. В связи с этим, гарантии и права человека в позднем периоде жизни должны быть закреплены в действующем законодательстве, учитывающем внутригрупповые особенности этой категории населения. В условиях социального расслоения общества возникает необходимость создания новых форм и методов работы с лицами старших возрастных групп.

В настоящее время в России существует три основные формы социального обслуживания: стационарная (дома для престарелых, интернаты, муниципальные дома малой вместимости, медико-социальные отделения и палаты), полустационарная (отделения дневного и ночного пребывания, территориальные центры социального обслуживания), которые насчитывают более 1000 учреждений и нестационарная (обслуживание на дому, фостерные семьи) представлена 8000 отделений.

Установлено, что в пожилом возрасте снижаются адаптационные свойства организма, увеличивается число хронических заболеваний до 3-5 и более (явление полиморбидности), причем ведущей патологией у людей старше 60 лет являются заболевания органов кровообращения (777,5 случаев на 1000 населения). Наблюдается взаимосвязь и взаимообусловленность психологической,- физической и социальной видов старости, растет потребность в лекарственной, медицинской помощи и услугах социальных органов.

В результате обзора отечественной литературы выявлено, что появление большого количества «зависимых» больных пожилого возраста, нуждающихся в предоставлении долговременных медико-социальных услуг, особенно в крупных городах, испытывающих «трагическую» напряженность в связи с ограниченными ресурсами общества (кадровыми и финансовыми), послужило объективным стимулом к созданию и распространенщо геронтотехнологий (совокупность форм и методов обеспечения и поддержания качества жизни геронтологических больных), которые включают: способ гериатрической оценки состояния пациента для определения степени зависимости, организации оказывающие поддержку, в том числе и медицинскую, больным пожилого возраста, информационные технологии, методы лечения и др.

Для получения субъективной информации о степени зависимости и состоянии пожилых, нами на базе ГКБ №60 проведен опрос, по анкете разработанной ВОЗ и официально адаптированной в России БР-Зб, по различным показателям нх жизни («общее благополучие», настроение, физическое состояние, интеллектуальное самочувствие и способности, сексуальная функция). Выявлено, что 6.7 % лиц пожилого и старческого возраста имеют хорошее -самочувствие и справляются со своими обычными нагрузками, 73,3 % - имеют удовлетворительное самочувствие и справляются с ними по состоянию здоровья, 20 % - не справляются. Определено, что 93,3% опрошенных геронтологических больных не удовлетворены качеством своей жизни, в то же время свыше 90% из них отрицательно относятся к переезду в дома для престарелых. Выявлено, что из всех видов нестационарных социальных услуг наиболее важными для пожилых людей являются: уход во время болезни - 83,9%, доставка продуктов - 80,9% и доставка лекарств -72,9%.

В результате проведенных нами социологических исследований установлено, что в условиях демографического старения населения возникает необходимость в интеграции деятельности медико-фармацевтических н социальных служб страны для адресного удовлетворения нужд и потребностей лиц старших возрастных групп в ЛС.

Глава 2. Маркетинговый анализ потребительского рынка и активаторов спроса на сердечно-сосудистые лекарственные средства.

Увеличение старения, сокращение доли лиц трудоспособного возраста создает объективную основу для изучения фармацевтического рынка с демографических позиций. С этой целью нами, на основе системного и маркетингового анализов, разработан методический подход к определению факторообразуюшего воздействия демографических, медико-фармацевтических, социально-экономических показателей на формирование фармацевтического рынка (рис. 1). В основу построения методического подхода заложены субъективные и объективные оценки субъектов рынка, выявление главных активаторов спроса на сердечно-сосудистые средства. В связи с этим анализ сложившейся ситуации на рынке лекарственных средств включал два направления.

• население как совокупность пациентов

Оптимизация лекарственного обеспечения лиц пожилого и ставческого

Анализ

численности

населения

Анализ

половозрастной структуры

Анализ

структуры

заболеваемости

Применение геронтотехнологий на разных ступенях оказания медико-фармацевт. помощи

Стационарная

Полустационарная

Амбулаторная

Фармакоэконо-мяческий анализ лекарственной терапии

Выбор значимых заболеваний лиц старших возр. групп

Анализ факторных признаков влияющих смертность и заболеваемости серд.- сосуд, патологией

Анализ

структуры спроса

на ЛС

А-з потенциала покупательской способности лиц старших возрасти, групп

Анализ емкости рынка

Прогнозирование инвестиций на лек. обесп. населения

Анализ субъектов фармрынка

Социологическое

исследование

обращаемости

населения и

потребительских

предпочтений

Выявление группы активаторов потребителю кого спроса на ССЛС

Анализ фин.-хоз. деятельности и экономических возможностей апт. предприятий

Создание специализированных отделов лекарственного обеспечения геронтологических больных под патронажем служб социального обеспечения

Рис. 1. Методический подход к анализу влияния демографической ситуации на формирование фармацевтического рынка.

• население как совокупность покупателей

Население как совокупность пациентов нами изучалось в динамике возрастных показателей, структуре заболеваемости и росте смертности.

Было установлено, что одной из причин сокращения численности населения в стране (до 0,6% в год) послужил рост смертности. Кривая смертности пересекла кривую рождаемости и этот перелом демографических тенденций, столь резкий и не типичный для других стран, получил название - «русский крест». В 1999 г. смертность превысила рождаемость в 1.8 раз. Согласно вариантам прогнозов различных авторов средний возраст живущих увеличится с 37 лет в 1999 г. до 42-43 к 2003 г. «Нагрузка» пенсионерами возрастет с 36 на 100 человек рабочих возрастов в 1999 г. до 50-52 в 2021 г.

Проведенный нами анализ динамики общей • заболеваемости в РФ за последние годы выявил заметный росг - 12%. Значительно увеличилось количество больных с сердечно-сосудистой патологией (более чем на 50% с 1990 г.), в основном за счет старших возрастных трупп. Уровень заболеваемости у пожилых (60-74 года) почти в 2 раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) - в 6 раз выше, чем у лиц трудоспособного возраста. В сложившихся условиях важное значение приобретает анализ факторов риска распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости и оценка затрат па лекарственную терапию геронтологических больных на разных ступенях медико-фармацевтической помощи.

Население как совокупность покупателей, нами рассматривалось в первую очередь с точки зрения размеров платежеспособного спроса и потребительских предпочтений, объема и структуры фармацевтического рынка. Определено, что за последние 5 лет цены на медикаменты возросли в 10.7 раз, тогда как общий индекс потребительских цен лишь в 7.4 раза, увеличение цен на ЛС на 5% вызывает сокращение спроса на них (и, следовательно, сокращение розничных продаж) примерно на 1%. В 2000 году общий потенциал покупательской способности составил по стране в среднем 38,1 млрд. у.е. в год, в расчете на одного жителя - около 20 у.е. в месяц (В США 178 у.е., в Японии 245 у.е,, во Франции 156 у.е.), что определяет низкий реальный объем фармацевтического рынка и не позволяет ему достичь потенциальных возможностей.

Анализ фармацевтического рынка по фармако-терапевтическим группам позволил установить, что около 25% его объема составляют сердечно-

сосудистые ЛС. По оценкам российских экспертов, уровень потребления сердечно-сосудистых препаратов в стране составляет 13% - третье место после анальгетиков, жаропонижающих и противовоспалительных средств. Значительно возросла доля препаратов, влияющих на ренин-ангаотензиновую систему (ингибиторы АПФ, антагонисты ангиогензина) и составила 17%. Проведенный нами анализ ассортимента заявки ТОЗ (территориальных органов здравоохранения) 2000г. на сердечно-сосудистые препараты показывает, что общее количество позиций составляет 1696. Ассортимент ЛС отечественного производства в целом по группе сердечно-сосудистых препаратов невелик - 465 (27,4%) по отношению к общему числу заявленных позиций.

Анализ субъектов рынка выявил, что в дистрибьюторской сети наблюдается тенденция к глобализации, сокращению общей численности компаний за счет слияния с более крупными конкурентами или прекращения деятельности на рынке. Определено, что 18 крупных компаний (2% от общего числа дистрибьюторов фармацевтической продукции) обеспечивают 65% импорта ЛС, причем 80% из них расположены в Москве.

Московский рынок является самым значительным в России (20% от общероссийского, который составил около 2440 млн. у.е.), причем около 80% объема лекарственной продукции реализуют аптечные организации. Рынок ЛС Москвы значительно отличается от других территорий в силу социально-экономических и демографических (около 29% населения составляют лица старших возрастных групп) особенностей, что определяет выбор данного субъекта РФ в качестве дальнейшего объекта исследования.

Анализ розничного звена Москвы показал, что количество позиций в ассортименте продукции достигает 5000 наименований, а размер товарооборота до 70 000 у.е., что значительно выше, чем в других субъектах РФ. Проведенный нами вертикальный и горизонтальный анализ финансово-хозяйственной деятельности ряда московских аптек на основе бухгалтерской отчетности и комплексный экспресс-анализ деловой и финансовой устойчивости по методике Сбоевой С.Г. и Рыжковой М.В. выявил, что оборачиваемость товарных запасов все еще замедлена и составляет, в среднем, от 28 до 57 дней, отсутствует достаточное количество собственных средств, что характерно для аптек всех форм собственности, на 1 руб. собственных средств приходится до 8 руб. заемных. Денежные средства покрывают лишь от 5 до 19% суммы

краткосрочных обязательств. Прибыльность продаж составляет от 0,1 до 2,0%, а уровень торговых наложений снизился и составил на 1 ед. реализованного товара от 18% до 21%, что указывает ш высокую степень финансового риска. В результате проведенного анализа установлено, что полный экономический и финансовый анализ в аптечных организациях не проводится в связи с отсутствием финансовых средств и квалифицированных кадров, профессиональная деятельность руководителей аптек недостаточно адаптирована к сложившейся социально-экономической и демографической ситуации, отсутствуют резервы для лекарственного обеспечения лиц пожилого и старческого возраста по сниженным ценам.

С целью изучения обращаемости населения и потребительских предпочтений нами был разработан инструментарий социологических исследований в аптечных организациях. В результате проведенного опроса руководителей 20 аптек г. Москвы в течение 2-х лет, было выявлено, что в 2001 году в общем объеме товарных запасов анализируемых аптек отечественные ЛС занимают 35%, импортные - 65%, в 2000 году соответственно 30% и 70%.

Выявлено, что в рецептурном отделе представлено 30 фармакотерапевтических групп, а в безрецептурном 20, и в частной, и в муниципальной аптеках, обращаемость за сердечно-сосудистыми препаратами выше в ОБО (на 20%-40%), чем в ОГФ. Посетители больше предпочитают покупать ЛС без рецепта. Проанализировано соотношение приобретаемых населением лекарств за полную стоимость по рецептам и без рецептов (34.5% и 65.5% соответственно), средняя стоимость по рецепту 102 руб., без рецепта 122.8 руб., а также соотношение сердечно - сосудистых ЛС, приобретаемых за полную стоимость по рецептам и без рецептов (50.1% и 49.9% соответственно). Средняя стоимость по рецепту 84.8 руб., без рецепта 116.6 руб.

В результате проведенного нами социологического опроса посетителей аптек установлено, что сердечно-сосудистые ЛС не подвержены сезонным колебаниям. Значительный удельный вес в объеме продаж имеют: эналаприл, каптоприл, индапамид, триметазидин, атенолол, валокордин. К числу активных групп по количеству обращений относятся служащие - 55%, на втором месте пенсионеры - 40%, на последнем рабочие - 10%. Лица пожилого и старческого возраста отдают предпочтение недорогим отечественным препаратам, в

основном приобретая их в государственных и муниципальных аптеках, к которым они относятся с большим доверием.

На примере двух наиболее часто применяемых ЛС установлено, что уровень доступности цен для пенсионеров, по сравнению с другими социальными группами, гораздо ниже (в 6-10 раз). Динамика изменения демографической ситуации, хронизация патологий, рост цен на лекарственные препараты (в связи с предстоящим введением НДС на лекарственные препараты и растущей инфляцией) по нашим расчетам приведет к снижению доступности ЛС для лиц пожилого и старческого возраста в 10-12 раз. Это обуславливает необходимость поиска новых форм и методов обслуживания лиц старших возрастных групп, интеграции деятельности фармацевтических и социальных служб, создания специализированных отделов для гериатрических больных в аптечных организациях под патронажем органов социального обеспечения, систематического анализа средовых воздействий на распространенность заболеваемости и смертность.

Глава 3. Разработка методических подходов к анализу факторов риска, влияющих на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость.

С целью изучения факторов риска, влияющих на смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, нами был разработан алгоритм оценки степени влияния различных показателей (социально-экономических, демографических, экологических) на смертность и заболеваемость сердечно-сосудистыми патологиями (рис. 2). Формирование информационной базы проводилось с привлечением экспертов: врачей-кардиологов, фармацевтических работников, демографов, социологов. С использованием качественного анализа было отобрано 35 факторных признаков, разработан алгоритм и сформирован статистический массив данных, охватывающих 88 регионов Российской Федерации по состоянию 01.01.2000 г.

С целью обеспечения достоверности, точности, сопоставимости и оперативности используемой статистической информации система отобранных показателей нами была разделена на 4 группы: социально-экономические, демографические, экологические показатели, показатели системы здравоохранения и осуществлен эконометрический анализ.

Рис. 2. Алгоритм оценки степени влияния факторов риска на смертность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и прогнозирования ожидаемых затрат на лекарственное обеспечение сердечно-сосудистых больных

Для определения и оценки факторов, влияющих на смертность по причине болезней сердечно-сосудистой системы в целом по России, была построена матрица парных коэффициентов корреляции. Определено, что наиболее тесную связь с коэффициентом смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имеют показатели: X} - среднемесячная номинальная начисленная заработная плата (г^з=-0,39), хч- средний размер назначенных месячных пенсий (г.,^—0,46), х~] - величина прожиточного минимума в среднем на душу населения в месяц (г^7=-0,37), хг1 - уловлено и обезврежено загрязняющих веществ, отходящих от стационарных источников (г^7=-0,45), хщ -потребление мяса и мясопродуктов на душу населения в год (г>г10=0,56), х\з -потребление сахара на душу населения в год (гУ1п=0,34).

Отобранная система показателей достаточно полно отображает социально-экономические факторы, влияющие на смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний по России в целом, что позволило использовать для последующего изучения многомерный статистический анализ и выявить основные закономерности, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний.

В результате пошаговой регрессии с последовательным исключением незначимых переменных выявлено, что увеличение численности пенсионеров на 1 ООО человек (при фиксированном значении других показателей, вошедших в модель) приводит к увеличению коэффициента смертности от сердечнососудистых заболеваний в среднем по России на 0,7 единиц.

Для классификации регионов России по уровню смертности от сердечнососудистых заболеваний нами был использован алгоритм агломеративной иерархической процедуры. По интегральному показателю отобранных ранее факторных признаков (демографических, уровня жизни, экологических, потребления продуктов питания) выявлены типологические территории с наиболее сложной фармакоэпидемиологической обстановкой (Тверская обл., Псковская обл., Ленинградская обл., Московская обл. и г. Москва) и определена занимаемая позицию выбранного территориального объекта исследования среди других субъектов РФ. (Москва входит в третий кластер - с достаточно высоким уровнем смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний и большим количеством лиц пенсионного возраста.)

Для определения размера инвестиций на лекарственное обеспечение населения сердечно-сосудистыми лекарственными средствами нами проведено прогнозирование распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости в Москве и по административным округам столицы с использованием трендовых и адаптивных моделей и осуществлена оценка их приоритетного использования. Па первом этапе были рассчитаны 18 различных кривых роста (трендовых моделей), отражающие различные варианты возможного перспективного изменения распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в Москве на период до 2003 г. включительно. Использование кривых роста дало возможность определить перспективную распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, выбранную модель тренда реально развернуть в ретроспективу и проверить в какой степени она соответствует значениям фактического ряда динамики. На втором этапе нами использовались адаптивные модели (Брауна, Хольта и Кокса-Дженкинса) при построении которых использовалась информация последнего периода позволяющая определить развитие существующей тенденции. Сравнительный анализ использования адаптивных и трендовых моделей при прогнозировании распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости на краткосрочную перспективу выявил, что адаптивные самокорректирующиеся модели, учитывающие результат прогноза, сделанного на предыдущем шаге, оперативно и более точно отображают динамику распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости.

Установлено, что к 2003 году количество сердечно-сосудистых больных в Москве возрастет на 10,1% и составит более 3 240 000 чел., в том числе героптологические больные 2 250 000, что потребует дополнительных инвестиций на лекарственное обеспечение в размере 29 000 000 у.е., из них на пациентов старших возрастных групп 20 300 ООО у.е.

Глава 4. Фармакоэкономический анализ лекарственной тсраппи больных хронической сердечной недостаточностью.

В условиях недостаточности финансирования здравоохранения, демографического старения населения и роста числа сердечно-сосудистых заболеваний особенно актуальным становится затратно-эффективное использование лекарственных средств на амбулаторной и стационарной ступенях оказания медицинской н лекарственной помощи.

Последнее десятилетие, ведущее место в кардиологии занимает проблема хронической сердечной недостаточности, в связи с постоянно увеличивающимся числом пациентов, в особенности лиц пожилого и старческого возраста, неблагоприятным течением заболевания и крайне высокой смертностью. Распространенность клинически выраженной ХСН составляет 1,8-2% в популяции. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 30-40%. (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Воробьев П.А.). В связи с этим нами разработан методический подход к проведению фармакоэкономических исследований оказания медико-фармацевтической помощи геронтологическим больным ХСН на амбулаторной и стационарной ступенях.

На первом этапе нами было проведено распределение амбулаторных и стационарных больных ХСН по полу, возрасту и шкале функциональных классов заболеваемости (ФК). Установлено, что средний возраст стационарных больных-72 года, амбулаторпых-74 года. Причем, в стационаре преобладали женщины (57%), а при амбулаторно-поликлиническом лечении мужчины (71,9%). В результате распределения больных по шкале ФК, в зависимости от стадии заболеваемости, получены следующие результаты: среди амбулаторных больных преобладает 1 ФК (23,6%) и 2а ФК (41,6%), среди стационарных больных 26-3 ФК (78%). Выявлены основные причины заболевания: артериальная гипертония (68%), стенокардия (63%), инфаркт миокарда (59%). Анализ «стоимости заболевания» ХСН амбулаторных и стационарных больных с учетом разбивки пациентов на функциональные классы выявил, что абсолютная средняя стоимость койко-дня при стационарном лечении больных 26-3 стадии в 1,3 раза выше 2а стадии (средняя продолжительность законченного случая для 2а стадии -20 дней, 26-3 -23 дня). При этом доля расходов на лекарственную терапию в общих затратах при 2а и 26-3 стадии составила 33% и 34% соответственно. Доля расходов на лекарственную терапию амбулаторных больных при I стадии составила 61,5 %, в то время как при 2а и 26-3 стадии она была в 1,2-1,4 раза выше и составила 78,4 и 66,7%, соответственно. На диагностические медицинские услуги доля затрат была максимальной при 1 стадии - 38,5%. Следовательно, лечение сердечной недостаточности на 2а и 26 - 3 стадиях требует больших затрат, чем на ранних стадиях.

На втором этапе проведен анализ типичной практики лекарственной терапии сердечной недостаточности у стационарных больных пожилого возраста, выявлено, что перечень используемых препаратов составляет более 100 наименований. 38,5% препаратов назначаются для лечения XCII, 61,5% - в связи с сопутствующей патологией. Определена частота назначений ЛС для терапии ХСН по группам: ингибиторы АПФ-98%, сердечные гликозиды-59%, днуретики-96%, бета-блокаторы-49%, периферические вазодилататоры-58%, из которых более чем в 90% случаев назначался эналаприл, дигоксин использоватся у 51%, диуретики (фуросемид, пидрохлоротиазид, спирояолактоп, индапамид) у 96% больных. Определен объем экономических затрат на покрытие лекарственной терапии у геронтологических больных с ХСН на основе ABC и VEN анализов. В класс А вошли 3 препарата, на которые приходится 63,8% общих затрат, причем наибольшие средства выделялись на спяронолактон-25,5%. Класс В включает 10 препаратов, на которые расходуется 28,7% от общих затрат: 50.6% от пришлось на фуросемид, 34% - на эналаприл. В классе С, с уровнем общих затрат 8% на 24 препарата, 53% составляли расходы на инозин, 33% на теофиллин. Как показали результаты проведенного нами анализа историй болезщг стационарных больных, на лечение сопутствующих заболеваний одного больного расходуется в среднем 514 руб., что составляет 29,6% от общей суммы затрат на лекарственную терапию.

На третьем этапе проведен анализ «заграты-эффективность», за показатель эффективности было принято число сохраненных жизней. Выявлено, что общие затраты на лечение стационарных больных при приеме энатаприла одним пациентом в течение года составили 8862,2 рублей при смертности, равной 39%; при приеме плацебо с использованием традиционной терапии ХСН затраты составляли 6456,6 рублей, а число летачьных исходов возросло до 54%. При лечении дигоксином за показатель эффективности было принято число больных в год со стабильным течением заболевания, общие затраты составили 8417,8 руб., при числе стабильных больных равном 95%. Прием плацебо в тех же условиях потребовал 8255 руб., а число больных со стабильным течением заболевания снизилось до 75%.

На четвертом этапе методом «минимизация затрат» нами были определены расходы на лекарственную терапию ингибиторами АПФ стационарных больных с учетом достижения целевой дозы (для каптоприла -

50мг/сутки, зналаприла - 20 мг, периндоприла - 4 мг, фозиноприла - 10 мг). Выявлено, что самая низкая цена целевой дозы у зналаприла - 6,3 руб. (при цене 1 табл. 3,15 руб. - страна-производитель Россия), а самая высокая у периндоприла 14,8 руб. (при цене 1 табл. 7,4 руб. - страна-производитель Франция). Установлено, что при закупке лекарственных препаратов лечебно-профилактические учреждения имеют резервы для снижения стоимости целевой дозы за счет выбора страны и фирмы производителя с наиболее низкой ценой.

На следующем этапе проведено математическое моделирование клинических ситуаций с применением зналаприла и каптоприла при ХСН у стационарных больных с построением «дерева решений». В результате сравнительного анализа выявлено, что затраты на фармакотерапию стационарных больных с применением каптоприла составили 1127015 руб., а с применением зналаприла - 1031137 руб., доля затрат на лекарственные препараты составила 73-76% от общих расходов. Затраты на диагностическое обслуживание и приемы врача составили при терапии каптоприлом (363064,9 руб.) и эналаприлом (384502,9 руб.), доля расходов составила соответственно 24,4% и 27%.

В результате проведенной терапевтической и экономической оценки эффективности фармакотерапии больных сердечной недостаточностью, сравнительного анализа затрат на медицинское и лекарственное обслуживание различными методами, были разработаны формулярный перечень (19 препаратов) и фармакоэкономичеекий стандарт для больных ХСН, которые включают весь спектр отобранных экспертами препаратов. Выявлено, что для каждой стадии заболевания необходим определенный перечень лекарственных средств, который должен быть указан в стандарте лечения.

Выводы

1. В результате ретроспективного и дескриптивного анализа зарубежной и отечественной литературы, ведомственных материалов, выявлено, что демографическое постарение населепия, изменение структуры заболеваемости, увеличение распространенности болезней сердечнососудистой системы, хронизация патологий, рост расходов здравоохранения на обеспечение равенства и доступности; медицинской и лекарственной помощи относятся к основным проблемам, которые приобрели

общемировой характер. Россия относится к странам с высоким уровнем демографической старости, действующая правовая система не учитывает вызванные постарением населения социальные последствия и не обеспечивает в должной мере гарантии и нрава человека на медицинское и лекарственное обслуживание в позднем периоде жизни.

2. Установлено, что появление большого количества «зависимых» больных пожилого возраста, нуждающихся в долговременных медико-социальных услугах, послужило объективным стимулом к созданию и распространению геронтогехнологий. Мониторинг качества жизни 50 геронтологнческих больных, проведенный на базе ГКБ №60 Москвы, выявил, что 93,3% лиц пожилого и старческого возраста нуждаются в систематической фармакотерапии, предпочитая нестационарную форму обслуживания (обслуживание на дому), в функции которой не входит специализированное лекарственное обеспечение больных пожилого и старческого возраста. Обоснована необходимость интеграции деятельности фармацевтических и социальных служб страны для обеспечения квалифицированной адресной помощи геронтолопгческим больным.

3. Разработан методический подход к анализу влияния демографической ситуации (увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста, тенденций роста смертности населения по причине сердечно-сосудистых заболеваний, снижение доступности лекарственных средств для лиц старших возрастных групп и др.) на формирование фармацевтического рынка. Выявлено, что существенно возросло (за 1990-2000 гг. более чем на 50%) количество больных сердечно-сосудистой патологией. Около 25% объема фармацевтического рынка составляет реализация сердечно-сосудистых ЛС. Уровень потребления сердечно-сосудистых препаратов в России достиг 13%, доля сердечно-сосудистых ЛС отечественного производства возросла до 24%. Установлено, что демографическая ситуация, сокращение численности населения, увеличение доли лиц старших возрастных групп с низкими доходами сдерживает развитие рынка лекарственных средств.

4. Выявлена, в результате анализа субъектов фармацевтического рынка, тенденция глобализации дистрибьюторской сети, 18 крупных компаний обеспечивают 65% импорта ЛС. Оценка деловой активности и финансовой устойчивости аптек выявила, что профессиональная деятельность персонала

слабо адаптирована к рыночным условиям, особенно в государственных и муниципальных аптечных организациях; целенаправленно не решается проблема доступности лекарств для лиц пожилого и старческого возраста в связи с отсутствием резерва финансовых средств. Прибыльность продаж составляет от 0,1 до 2,0%, а уровень торговых наложений снизился и составил на 1 ед. реализованного товара от 18 до 21%, что указывает на высокую степень финансового риска. Обоснована необходимость создания специализированных отделов для геронтологических больных в аптеках под патронажем местных социальных служб.

5. Разработан инструментарий социологических исследований состояния товарных запасов в аптеках, обращаемости населения и покупательских предпочтений. Обоснованы, параметры лидерства среди поставщиков фармацевтической продукции. Выявлено, что к «активной аудитории» (от 40% до 60%) относятся группы потребителей пенсионного возраста. Уровень доступности у лиц пожилого возраста в 6-10 раз ниже, чем у служащих и в 3-5 раз ниже, чем у рабочих, предпочтение ими отдается недорогим отечественным препаратам, приобретаемым, преимущественно, в муниципальных аптеках.

6. Сравнительный анализ количества обращений по отделам аптек позволил выявить, что около 70% посетителей предпочитают покупать ЛС без рецепта. Однако, более 50% сердечно-сосудистых лекарственных препаратов приобретается по рецепту врача, средняя стоимость приобретения сердечно-сосудистых ЛС по рецепту 84,8 руб., без рецепта 116, 6 руб. В результате ABC - анализа покупок в ассортименте выявлено, что 80% суммарной стоимости по группе сердечно-сосудистых препаратов аптека получает от реализации 10-12 наименований ЛС. Объем товарных запасов сердечно-сосудистых ЛС в днях составляет 15,5, а в сумме 30-40% от общего объема. Покупатели широко пользуются консультацией провизора, при выборе ЛС приоритеты располагаются в следующем порядке; терапевтическая эффективность, ценовая доступность, быстрота действия, минимальное количество побочных эффектов, удобство лекарственной формы, известность и надежность фирмы производителя. В домашней аптечке больных хранится до 10 наименований кардиологических ЛС.

7. Разработан алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость, определено, чго наибольшее влияние на результирующий показатель оказывают: заработная плата, размер месячных пенсий, величина прожиточного минимума, потребление мясопродуктов, сахара и яиц. С применением алгоритма агломеративной иерархической процедуры были определены 5 типологических территорий с наиболее сложной фармакоэпидемиологической обстановкой (Воронежская, Орловская, Московская области, Санкт-Петербург, Москва и др.). Разработана процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистых заболеваний методом построения трендовых и адаптивных моделей по Москве и административным округам. Выявлено, что к 2003 году распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возрастет на 10,1% и составит 3 240 ООО чел., из них геронтологические больные будут составлять 2 500 000 чел., что потребует дополнительных средств на лекарственное обеспечение в размере 29 000 000 у.е., из них на пациентов старших возрастных групп 20 300 000 у.е.

8. Проведен фармакоэкономический анализ стоимости заболевания ХСН амбулаторных и стационарных больных с учетом разбивки по шкале функциональных классов (ФК). Среди амбулаторных больных преобладает 1ФК (23,6 %) и 2а ФК (41,6%); среди стационарных больных 26-3 ФК -78%. Определены затраты на амбулаторное и стационарное лечение (стоимость койко-дня, диагностические исследования, лекарственная терапия). Установлено, что лечение 2а - 3 стадии ХСН на разных ступенях оказания медико-фармацевтической помощи требует больших затрат, чем на ранних стадиях заболевания. На лечение сопутствующих заболеваний одного больного расходуется в среднем 514 руб., что составляет 29,6% от общей суммы затрат на лекарственную терапию.

9. Выявлены объемы приоритетных затрат па лекарственное обеспечение больных ХСН по трем классам, методом ABC - анализа, В класс А вошли три препарата, на которые приходится 63,7% общего финансирования. В класс В включено 10 препаратов на которые приходится 28,3% от общих затрат. В класс С вошло 24 ЛС, расходы на которые составили около 8%. Проведенный VEN - анализ позволил выявить, что к группе жизненно

важных относится 11 препаратов, на которые расходуется -25,4% общего финансирования, на группу необходимых 19 JIC - 52,3%, на 7 второстепенных препаратов - 2,3%.

10. Установлены в результате проведения фармакоэкономического анализа прямые затраты на лекарственную терапию ингибиторами АПФ при различных стратегиях лечения XCII методами «затраты-эффективностъ», «минимизация затрат» и «анализа решений» с построением «дерева решений». Обоснованы в результате анализа терапевтической и экономической эффективности и экспертных оценок формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения для геронтологических больных ХСН.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Горохова С.Г., Воробьев ПЛ., Ряженов В.В. и др. Анализ типичной практики оказания медицинской помощи больным при разработке стандартов. Пример ОСТа «Протоколы ведения больных. Сердечная недостаточность»// В сб.: Тезисы конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении».- М.-2001.-№2.- с.87

2. Горохова С.Г., Воробьев ПЛ., Сбоева С.Г., Ряженов В.В. «Оценка типичной практики терапии сердечной недостаточности при разработке формуляров лекарственных средств, применяемых для лечения данного заболевания»// В сб.: Тезисы конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении».- М.-2001.-№1.- с.153

3. Сбоева С.Г., Дибижева Е.В., Ряженов В.В. Ситуационный анализ фармацевтического рынка лекарственных средств// В сб.: Материалы конференции «Актуальные проблемы медицины и фармации» .Курск: КГМУ,- 1997.-е. 56

4. Сбоева С.Г., Дибижева Б.В., Ряженов В.В. Проектирование организации лекарственного обеспечения населения Москвы// В сб.: Тезисы международной конференции «Фармация в 21 веке, инновации и традиции».- СПб.- 1999.-е. 121

5. Сбоева С.Г., Ряженов В.В., Конторов A.M. Изучение условий безубыточности аптек// В сб.: Материалы международной конференции "Российская фармация от национализации к приватизации: развитие по спирали".-М., 1999.- с. 75-76

6. Сбоева С.Г., Ряженов В.В., Конторов A.M. Анализ безубыточности ценовых решений// В сб.: Тезисы международной конференции «Фармация в 21 веке, инновации и традиции».- СПб.- 1999.-е. 147

7. Сбоева С.Г., Ряженов В.В. Маркетинговый анализ мирового фармацевтического рынка. Состояние и тенденции развития потребительского фармацевтического рынка России// Экономический вестник фармации,- №2.-2001,- с.73-81

8. Сбоева С.Г., Ряженов В.В. Маркетинговый анализ мирового фармацевтического рынка. Оценка и прогноз деятельности субъектов российского фармацевтического рынка (оптовой и розничной

продажи лекарственных средств)// Экономический вестник фармации,- №3.-2001.- 63-71

9. Сбоева С.Г'., Ряженов В.В. Маркетинговый анализ регионального рынка лекарственных препаратов, применяемых при нарушениях мозгового кровообращения/'/ Экономический вестник фармации,-№4.-2001 .с.77-85

10. Сбоева С.Г., Ряженов В.В. Факторы риска. Какие они у отечественных и иностранных производителей// Химия и бизнес,-2001,-№41.с. 43-45

11. Сбоева С.Г., Ряженов В.В., Сбоев Г.А. Медиапланирование сегмента фармацевтического рынка// В сб. VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. -М., 2001.с. 672

Актуальность темы. Сложившаяся тенденция роста депопуляции населения, демографическое старение, сокращение рождаемости, нестабильность экологической и экономической обстановки в мире вызывают рост заболеваемости и затрат на здравоохранение и продление «качественного» периода жизни лиц старше 60 лет.

В следствие увеличения численности населения пожилого и старческого возраста, наиболее подверженного развитию сердечно-сосудистой патологии, к 2020 году смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний, по заключению экспертов ВОЗ, будет занимать 4-е место в общей структуре смертности (в настоящее время 6-е). В России каждый второй умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, что связано с социально-экономическими и демографическими изменениями, снижением качества и уровня жизни (Шевченко Ю.Л.).

С целью привлечения внимания государств к чрезвычайно сложной демографической проблеме обеспечения равенства и доступности медицинской и лекарственной помощи, ООН объявила 1999 год годом пожилых людей под девизом: «По пути к обществу всех возрастов».

В России в условиях ограниченного финансирования здравоохранения, как и в других странах, возникает необходимость в реформировании национальной лекарственной политики и государственной поддержке геронтологических больных. Поэтому актуальное значение приобретает поиск комплексных решений рационального использования государственных средств и интеграция деятельности органов здравоохранения и социальных служб для оказания квалифицированной адресной медицинской и лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка методических решений лекарственного обеспечения геронтологических больных с сердечно-сосудистой патологией.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Изучить социально-демографическую ситуацию в мире, организацию национальных систем здравоохранения в России и зарубежных странах, выявить проблемы постарения населения и основные направления геронтотехнологий.

Разработать методические подходы к изучению влияния демографической ситуации на формирование потребительского рынка лекарственных средств (JIC), оценке деловой активности субъектов фармацевтического рынка и обосновать управленческие решения по оптимизации лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Разработать инструментарий социологических исследований обращаемости населения и покупательских предпочтений, выявить основных активаторов спроса на сердечно-сосудистые J1C,

Составить алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска (социально-экономических, демографических, экологических) на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость на макро-, мезо- и микроуровнях, классифицировать территории на типологические совокупности районов методами многомерного статистического анализа.

Построить прогнозные модели для выявления динамики процесса в выделенных однотипных территориях и определения размера инвестиций на лекарственное обеспечение геронте югических больных сердечно-сосудистой патологией на краткосрочную перспективу.

Изучить «стоимость заболевания» хронической сердечной недостаточности (ХСН) амбулаторных и стационарных больных и определить затраты на лечение по функциональным классам, расходы на фармакотерапию основного и сопутствующих заболеваний, выявить приоритетные затраты на J1C методами ABC и VEN анализов.

Провести фармакоэкономические исследования терапии ХСН в случаях с применением разных стратегий лечения методами «затраты-эффективность», «минимизация затрат», «анализа решений» и построить дерево решений (на примере ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)).

Разработать формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения больных ХСН на основе экспертных оценок экономической и терапевтической эффективности J1C.

Связь задач исследовании с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» ученого

Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом исследования кафедры по теме: «Разработка методологии фармакоэкономики на основе парадигмы фармацевтической географии».

Научная основа, объекты н методы исследования. Научно-методическую основу диссертационной работы составили теория фармацевтического менеджмента и маркетинга, принципы системного и регионального подходов к изучению лекарственного обеспечения геронтологических больных. Объектами исследования явились показатели деятельности медицинских и аптечных учреждений по лекарственному обеспечению амбулаторных и стационарных больных с сердечно-сосудистой патологией.

Исходной информацией служили:

• Законодательные и нормативные акты РФ

• Статистическая отчетность, ведомственные материалы МЗ РФ, сведения Госкомстата РФ за 1990-2000 гг.

• Оперативно-статистическая отчетность, архивные материалы Комитета здравоохранения г. Москвы.

• Данные историй болезни ГКБ №67, №60 и поликлиники ФСБ, бухгалтерская и финансовая отчетность 20 аптечных предприятий г. Москвы.

• Материалы собственных наблюдений, социологических исследований и экспертных оценок.

В процессе исследования использованы системный, региональный, маркетинговый анализ, методы моделирования эконометрического (корреляционно-регрессионный, кластерный, факторный), экономико-статистического и фармакоэкономического анализов, а также графический, социологический и экспертный методы исследования. Информация обработана на ЭВМ IBM-PC Научная новизна исследования.

На основе системного анализа, теории фармацевтического менеджмента и маркетинга разработаны методические основы и механизм субъективной и объективной оценки влияния демографической ситуации на потенциал потребительского рынка JIC и деловую активность субъектов фармацевтического рынка, обращаемость и предпочтения в выборе сердечнососудистых лекарственных препаратов, обоснованы основные направления геронтотехнологий и интеграции оказания социальной и лекарственной помощи лицам старших возрастных групп.

Впервые разработан алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов ряска (социально-экономических, демографических, экологических) на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость и классификации территорий РФ на типологические группы районов по уровню фармакоэпидемиологической обстановки. Обоснована процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости и определения инвестиционных ожиданий на лекарственное обеспечение геронтологических больных методами трендового и адаптивного моделирования, установлена приоритетность прогнозных версий при использовании самокорректирующихся прогнозных моделей.

Впервые обоснованы направления фармакоэкономического анализа лекарственной терапии амбулаторных и стационарных больных ХСН, разработана методика затратно-эффективного использования JIC, анализа «стоимости заболевания» по функциональным классам, определения расходов на лечение основного и сопутствующего заболеваний, анализа стоимости фармакотерапии методами «затраты-эффективность», «минимизация затрат», «анализа решений» и построением модели «дерева решений» в случаях с применением различных стратегий лечения.

Обоснованы формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения больных ХСН на основе анализа терапевтической и экономической эффективности JIC методом экспертных оценок.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

• Результаты исследования «Фармакоэкономический анализ и разработка формулярного списка для больных ХСН» (справка о внедрении от 06.05.2000 лаборатория «Проблемы стандартизации в здравоохранении» ММА им. И.М. Сеченова.).

• Методика разработки формулярных перечней для лечения хронической сердечной недостаточности на основе фармакоэкономического анализа. справка о внедрении от 01.06.01. МОО «Общество фармакоэкономических исследований».

• Методический подход к изучению потребительского рынка и активаторов спроса на сердечно-сосудистые лекарственные средства.(справка о внедрении от 15.02.01 Представительство «Квайссер фарма Гмбх и Ко»)

• Рекомендации по оптимизации финансово-хозяйственной деятельности аптечного предприятия и увеличения его деловой активности, (справка о внедрении от 01.09.01. ООО Аптека «ВЕБА»)

• Рекомендации по оптимизации финансово-хозяйственной деятельности аптечного предприятия и увеличения его деловой активности, (справка о внедрении от 01.09.01. ОАО Аптека «Оффицина»)

• Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-исследовательской работе студентов фармацевтического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Диплом победителя конкурса молодых ученых по специальности «фармация», Москва 1999 г), ежегодном научном чтении, посвященном памяти проф. Тольцман Т.Н. (каф. ОЭФ, Москва 2000 г), 2 международной научно-практической конференции «Маркетинг фармации» (Москва 2001 г).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту.

• Методический подход к анализу влияния демографической ситуации на формирование потребительского рынка сердечно-сосудистых JIC.

• Результаты социологического исследования обращаемости населения и покупательских предпочтений и экспресс-анализа деловой активности и финансовой устойчивости аптечных организаций.

• Результаты мониторинга качества жизни геронтологических больных, проведенного по адаптированной анкете № 8Р - 36 на базе ГКБ №60.

• Алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска на смертность и заболеваемость сердечно-сосудистой патологией и выделению территорий с наиболее сложной фармакоэпидемиологической обстановкой методами многомерного статистического анализа.

• Процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистой заболеваемости методом построения трендовых и адаптивных моделей и определения размера инвестиций на лекарственное обеспечение геронтологических больных с сердечно-сосудистой патологией.

• Результаты фармакоэкономического анализа затрат на амбулаторное и стационарное лечение 1 больного хронической сердечной недостаточностью в зависимости от шкалы функциональных классов и объемов приоритетных затрат на лекарственное обеспечение методами ABC и VEN анализа.

• Результаты анализа затрат при различных стратегиях лечения методом «затраты-эффективность» с использованием критериев «число пациентов со стабильным течением заболевания» и «число сохраненных жизней» и методом «минимизация затрат» по критерию «цена целевой дозы».

• Формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения для больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста разработанные на основе анализа терапевтической и экономической эффективности JIC с применением метода экспертных оценок.

1 ГЛАВА Соцмлыю-демографичсскм последствия глобального постарения населения.

Выводы

1. В результате ретроспективного и дескриптивного анализа зарубежной и отечественной литературы, ведомственных материалов, выявлено, что демографическое постарение населения, изменение структуры заболеваемости, увеличение распространенности болезней сердечнососудистой системы, хронизация патологий, рост расходов здравоохранения на обеспечение равенства и доступности медицинской и лекарственной помощи относятся к основным проблемам, которые приобрели общемировой характер. Россия относится к странам с высоким уровнем демографической старости, действующая правовая система не учитывает вызванные постарением населения социальные последствия и не обеспечивает в должной мере гарантии и права человека на медицинское и лекарственное обслуживание в позднем периоде жизни.

2. Установлено, что появление большого количества «зависимых» больных пожилого возраста, нуждающихся в долговременных медико-социальных услугах, послужило объективным стимулом к созданию и распространению геронтотехнологий. Мониторинг качества жизни 50 геронтологических больных, проведенный на базе ГКБ №60 Москвы, выявил, что 93,3% лиц пожилого и старческого возраста нуждаются в систематической фармакотерапии, предпочитая нестационарную форму обслуживания (обслуживание на дому), в функции которой не входит специализированное лекарственное обеспечение больных пожилого и старческого возраста. Обоснована необходимость интеграции деятельности фармацевтических и социальных служб страны для обеспечения квалифицированной адресной помощи геронтологическим больным.

3. Разработан методический подход к анализу влияния демографической ситуации (увеличение доли лиц пожилого и старческого возраста, тенденций роста смертности населения по причине сердечно-сосудистых заболеваний, снижение доступности лекарственных средств для лиц старших возрастных групп и др.) на формирование фармацевтического рынка. Выявлено, что существенно возросло (за 1990-2000 гг. более чем на 50%) количество больных сердечно-сосудистой патологией. Около 25% объема фармацевтического рынка составляет реализация сердечно-сосудистых J1C. Уровень потребления сердечно-сосудистых препаратов в России достиг 13%, доля сердечно-сосудистых J1C отечественного производства возросла до 24%. Установлено, что демографическая ситуация, сокращение численности населения, увеличение доли лиц старших возрастных групп с низкими доходами сдерживает развитие рынка лекарственных средств.

4. Выявлена, в результате анализа субъектов фармацевтического рынка, тенденция глобализации дистрибьюторской сети, 18 крупных компаний обеспечивают 65% импорта JIC. Оценка деловой активности и финансовой устойчивости аптек выявила, что профессиональная деятельность персонала слабо адаптирована к рыночным условиям, особенно в государственных и муниципальных аптечных организациях; целенаправленно не решается проблема доступности лекарств для лиц пожилого и старческого возраста в связи с отсутствием резерва финансовых средств. Прибыльность продаж составляет от 0,1 до 2,0%, а уровень торговых наложений снизился и составил на 1 ед. реализованного товара от 18 до 21%, что указывает на высокую степень финансового риска. Обоснована необходимость создания специализированных отделов для геронтологических больных в аптеках под патронажем местных социальных служб.

5. Разработан инструментарий социологических исследований состояния товарных запасов в аптеках, обращаемости населения и покупательских предпочтений. Обоснованы параметры лидерства среди поставщиков фармацевтической продукции. Выявлено, что к «активной аудитории» (от 40% до 60%) относятся группы потребителей пенсионного возраста. Уровень доступности у лиц пожилого возраста в 6-10 раз ниже, чем у служащих и в 3-5 раз ниже, чем у рабочих, предпочтение ими отдается недорогим отечественным препаратам, приобретаемым, преимущественно, в муниципальных аптеках.

6. Сравнительны.' анализ количества обращений по отделам аптек позволил выявить, что около 70% посетителей предпочитают покупать JIC без рецепта. Однако, более 50% сердечно-сосудистых лекарственных препаратов приобретается по рецепту врача, средняя стоимость приобретения сердечно-сосудистых JIC по рецепту 84,8 руб., без рецепта 116, 6 руб. В результате ЛВС - анализа покупок в ассортименте выявлено, что 80% суммарной стоимости по группе сердечно-сосудистых препаратов аптека получает от реализации 10-12 наименований J1C. Объем товарных запасов сердечно-сосудистых JIC в днях составляет 15,5, а в сумме 30-40% от общего объема. Покупатели широко пользуются консультацией провизора, при выборе JIC приоритеты располагаются в следующем порядке: терапевтическая эффективность, ценовая доступность, быстрота действия, минимальное количество побочных эффектов, удобство лекарственной формы, известность и надежность фирмы производителя. В домашней аптечке больных хранится до 10 наименований кардиологических ЛС.

7. Разработан алгоритм эконометрического анализа степени влияния факторов риска на смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость, определено, что наибольшее влияние на результирующий показатель оказывают: заработная плата, размер месячных пенсий, величина прожиточного минимума, потребление мясопродуктов, сахара и яиц. С применением алгоритма агломеративной иерархической процедуры были определены 5 типологических территории с наиболее сложной фармакоэпидемиологической обстановкой (Воронежская, Орловская, Московская области, Санкт-Петербург, Москва и др.). Разработана процедура прогнозирования распространенности сердечно-сосудистых заболеваний методом построения трендовых и адаптивных моделей по Москве и административным округам. Выявлено, что к 2003 году распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возрастет на 10,1% и составит 3 240 000 чел., из них геронтологические больные будут составлять 2 500 000 чел., что потребует дополнительных средств на лекарственное обеспечение в размере 29 000 000 у.е., из них на пациентов старших возрастных групп 20 300 000 у.е.

8. Проведен фармакоэкономический анализ стоимости заболевания ХСН амбулаторных и стационарных больных по шкале функциональных классов (ФК). Среди амбулаторных больных преобладает 1ФК (23,6 %) и 2а ФК (41,6%); среди стационарных больных 26-3 ФК - 78%. Определены затраты на амбулаторное и стационарное лечение (стоимость койко-дня, диагностические исследования, лекарственная терапия). Установлено, что лечение 2а - 3 стадии ХСН на разных ступенях оказания медикофармацевтической помощи требует больших затрат, чем на ранних стадиях заболевания. На лечение сопутствующих заболеваний одного больного расходуется в среднем 514 руб., что составляет 29,6% от общей суммы затрат на лекарственную терапию.

9. Выявлены объемы приоритетных затрат на лекарственное обеспечение больных ХСН по трем классам, методом ABC - анализа. В класс А вошли три препарата, на которые приходится 63,7% общего финансирования. В класс В включено 10 препаратов на которые приходится 28,3% от общих затрат. В класс С вошло 24 JIC, расходы на которые составили около 8%. Проведенный VEN - анализ позволил выявить, что к группе жизненно важных относится 11 препаратов, на которые расходуется -25,4% общего финансирования, на группу необходимых 19 JIC - 52,3%, на 7 второстепенных препаратов - 2,3%.

10. Установлены в результате проведения фармакоэкономического анализа прямые затраты на лекарственную терапию ингибиторами АПФ при различных стратегиях лечения ХСН методами «затраты-эффективность», «минимизация затрат» и «анализа решений» с построением «дерева решений». Обоснованы в результате анализа терапевтической и экономической эффективности и экспертных оценок формулярный перечень и фармакоэкономический стандарт лечения для геронтологических больных ХСН.