Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Реабилитационные комплексы при спондилогенных шейных радикуломиелобульбоишемиях

На правах рукописи

4856020

ПРАВДИНА Анна Николаевна

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ ШЕЙНЫХ РАДИКУЛОМИЕЛОБУЛЬБОИШЕМИЯХ (ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫИ БАССЕЙН)

14.01.11 - нервные болезни 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сашст-Петербур! 2011

4856623

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.Г1. Павлова Росздрава" и в Федеральном государственном учреждении "Пятигорский государственный НИИ курортологии Росздрава" (филиал в г. Кисловодск).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Скоромен Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор Великанов Иван Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна кандидат медицинских наук Елисаветский Борис Львович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Российская Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится "_____ 2011 г. в_ часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.Г1. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Сан юг-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан "_"__ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцеот

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В клинике нервных болезней и в амбулаторной практике наблюдается большое количество пациентов, страдающих нарушениями кровообращения в вертебрапьно-базилярном бассейне, этиология которых связана с дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника. Их клиника весьма полиморфна: от чисто корешковых, радикулоишемических, синдромов до стволовых, включая шейные сегменты спинного мозга -радикуло-миело-бульбоишемии (РМБИ). Сложен патогенез таких расстройств. Изредка нарушения кровообращения связаны с врождёнными аномалиями позвоночных артерий (аплазия, гипоплазия, патологическая извитость). Однако гораздо чаще позвоночные артерии страдают вследствие спондилогенных изменений в шейном отделе (спондилоартроз дугоотростчатых суставов, остеохондроз межпозвоночных дисков, стеноз позвоночного канала, аномалии строения шейного отдела позвоночника типа конкресценции, Киммерле, платибазии и т.п.) и развития рефлекторного спазма этих артерий. У лиц пожилого возраста к спондилогенным механизмам присоединяются атеросклероз магистральных сосудов шеи и головы, а также гипертоническая болезнь, при которых ухудшаются возможности коллатерального кровообращения (A.A. Скоромец с соавт., 1998, А.А Скоромец с соавт., 2005; Т.Е. Андреева с соавт., 2000).

Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) - это "обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями" (определение группы экспертов ВОЗ, 1970). В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием "Синдром вертебрально-базилярной артериальной системы" (рубрика G45) класса V ("Сосудистые заболевания нервной системы"). Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга ВБН более всего соответствует преходящим

нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), в частности, транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и дисциркуляторной энцефалопатии. (А.И. Исайкин с соавт., 1996). Синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) сформировался как самостоятельное клиническое понятие в 50-х годах XX века в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения и становления концепции о ведущей роли при этом механизма сосудистой мозговой недостаточности. Время расставило все по своим местам и определило достойную, но более скромную позицию этому патогенетическому (гемодинамическому) подтипу ишемии мозга среди ряда других. Таким образом, различные по своему происхождению и механизмам развития ишемические расстройства мозгового кровообращения в этой сосудистой системе стали рассматриваться с общих позиций их гетерогенности. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечерепных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. В настоящее время во всём мире разработкой данной проблемы занимаются неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, специалисты по мануальной терапии и лечебной физкультуре. Существуют различные подходы как к исследованию данной категории пациентов, так и к лечению. В терапии используются как консервативные, так и оперативные методы (В.А.Мицкевич, 2004). С целью реабилитации применяется широкий спектр медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе приёмы мягкой мануальной терапии, тракция шейного отдела позвоночника (Г.А. Иваничев, 1997, Н.И. Стрелкова с соавт., 1999).

Цель исследования.

Улучшить исходы лечения и качество жизни у больных со спондилогенными радикуломиелобульбоишемиями, включая в реабилитационные комплексы санаторно-курортный этап.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности клинических проявлений спондилогенной шейной РМБИ.

2. Разработать алгоритм диагностики радикуломиелобульбоишемии.

3. Выявить характерные количественные и качественные клинические, биохимические, допплерографические критерии для оценки их динамики до и после применения комплекса оригинальных методик Кисловодской клиники Государственного НИИ Курортологии Росздрава.

4. Исследовать отдалённые результаты санаторно-курортного лечения в процессе длительного динамического наблюдения за больными.

5. Определить оптимальный срок повторного направления на санаторно-курортное лечение.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведено многолетнее исследование (10 лет) динамики клинических, биохимических, допплерографических показателей у больных с шейной РМБИ спондилогенной и атеросклеротической природы, получавших как стационарное, 1-2 раза в год, так и санаторно-курортное лечение, от 1 до 5 курсов в условиях специализированной клиники Кисловодского филиала НИИ Курортологии. Впервые истории болезни пациентом велись компьютерным способом с сохранением данных в электронном архиве с дальнейшим использованием в процессе наблюдения.

2. Определены количественные и качественные критерии для оценки динамики состояния пациентов с данной патологией при применении системы методик санаторно-курортного лечения этих больных. Впервые

предложено разделить развитие процесса радикуломиелобульбоишемии на 4 стадии согласно набору и тяжести симптомов.

3. Проанализированы отдалённые результаты лечения в Кисловодекой клинике НИИ Курортологии.

4. Показана эффективность комплекса методик, применяемого в Кисловодской клинике, для лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

5. Обоснована необходимость непрерывного трёхэтапного наблюдения и лечения пациентов с данной патологией на всех этапах её развития.

Практическая значимость работы.

Высокая эффективность оригинального комплекса восстановительных, преимущественно немедикаментозных, методов лечения даёт основание рекомендовать его для лечения шейной РМБИ спондилогенной и атеросклеротической природы, больных после нейрохирургических вмешательств на шейном отделе позвоночника и ангиохирургических вмешательств на сосудах шеи и головы. Выработанная методика улучшает состояние больных, что объективизируется клиническими, биохимическими, допплерографическими исследованиями, эффективно влияет на патогенетические механизмы развития патологического процесса, ведёт к его обратному развитию, ремиссии, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор изучила оригинальные методики Кисловодской клиники ГНИИК Росздрава на месте. Автор лично производила отбор пациентов и наблюдал их в течение всех лет исследования, разработала формирование электронного банка данных по каждому больному с возможностью фиксировать динамику состояния пациента, в том числе его неврологического статуса и данных исследований для создания электронной базы данных. Впоследствии был произведён статистический анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту: Формирование цервикальной РМБИ имеет весьма сложный патогенез, в котором играют роль различные факторы - спондилогенный (врождённые изменения, дегенеративно-дистрофические, посттравматические), сосудистый (аномалии развития брахио-цефальных и интракраниальных сосудов, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, вегетативная дисфункция), генетический (наследственная предрасположенность).

Пациенты с цервикальной РМБИ нуждаются в динамическом наблюдении и лечении, состоящем из амбулаторного, стационарного и санаторно-курортного этапов. Положительная динамика в клинической картине на каждом этапе объективно подтверждается результатами дополнительных исследований. Отмечено улучшение клинических данных (с использованием шкал), биохимических показателей, результатов ультразвуковой допплерографии брахио-цефальных сосудов и транскраниальной допплерографии, а также общего качества жизни. Разработанный в Кисловодской клинике НИИ Курортологии комплекс лечебных мероприятий для пациентов с РМБИ на санаторно-курортном этапе также эффективен у больных, оперированных по поводу дискогенной компрессии шейных корешков и спинного мозга или атеросклеротических стенозов сосудов брахиоцефального дерева. Повторные курсы лечения в Кисловодской клинике приводят к повышению эффективности лечения.

По результатам многолетних исследований, в начале наблюдения важнейшим является стационарный этап (например, пациент 2 раза в год госпитализируется в неврологический стационар и 1 раз в год получает санаторно-курортное лечение). По истечении 2-3 лет постепенно главенствующим становится санаторно-курортный (1 раз в год), а необходимость стационарного этапа у большинства пациентов уменьшается, в некоторых случаях исчезает в связи с улучшением

состояния и уменьшением клинических проявлений РМБИ. • Трёхэтапное лечение целесообразно на любой стадии развития патологического процесса.

Апробация и внедрение работы.

Разработан алгоритм исследования пациентов с цервикапьной РМБИ. При этом активно использована автоматизированная информационная система «Эверест» Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Основные положения диссертации доложены на научной конференций «Современные достижения Курортологии и Физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2003).

Реализация результатов исследования.

Ведение историй болезни в электронном виде с целью создания банка данных и наблюдения в динамике по каждому больному, а также алгоритм исследования пациентов с различными стадиями цервикальной спондилогенной РМБИ внедрены в работу 2 неврологического отделения Городской Многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 2 научные статьи и методические рекомендации.

Структура и объём диссертации.

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 18 таблицами. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 180 источников, из них 84 - на русском и 96 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений

В основу работы положен анализ результатов исследования и лечения 110 больных с цервикальной радикуломиелобульбоишемией различных стадий развития. Пациенты находились от 1 до 5 раз на лечении в Городской Многопрофильной больнице №2 Санкт-Петербурга и получали одно- и многократное санаторно-курортное лечение в Кисловодской клинике Пятигорского ГНИИК Росздрава в период с 2001 по 2010 г. Контрольная группа состояла из 102 пациентов, лечившихся стационарно, но не получавших санаторно-курортного лечения.

Пациенты основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии.

Все пациенты страдали хронической недостаточностью кровообращения или стойкими ангиодистоническими нарушениями в вертебрально-базилярном бассейне вследствие дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, в сочетании с вегето-сосудистой дистонией либо гипертонической болезнью, в подавляющем большинстве случаев имелись признаки атеросклероза брахиоцефальных и интракраниальных артерий. Спондилогенные радикулоишемии, радикуломиелоишемии шейных сегментов спинного мозга регистрировались у 50 пациентов, причём в 42 случаях это сочеталось с вертебрально-базилярной недостаточностью. В 5 случаях имела место хроническая недостаточность мозгового кровообращения с редкими преходящими нарушениями мозгового кровообращения вследствие гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника. В 4 случаях отмечалась постгравматическая шейная миелопатия в сочетании с дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника, а также в 10 случаях отмечался синдром Барре-Льеу (шейная мигрень).

Возраст больных охватывал на момент начала наблюдения диапазон от 19 до 75 лет. Средний возраст пациентов составлял 45,6 года.

Таблица 1

Частота встречаемости различных симптомов РМБИ

Симптомы Число пациентов

Цервикалгия 56

Цервикогенная головная боль, шейная мигрень 38

Радикулоишемия 32

Радикуломиелоишемия 25

Миелопатия 14

Бульбарный синдром 6

Головокружение, вестибулопатия 27

Мышечно-тонические синдромы 14

Нейроостеофиброз 12

Миофасциальные синдромы 4

Мнестические расстройства 31

Астения 61

Таблица 2

Стадии патологического процесса

Стадия I II III IV

Симптоматика, Цервикалгия, Радикулопатия, Радикуломиелопатия РМБИ

синдромология радикулапгия, вегето- рефлекторные

сосудистая дистония компрессионные

с симптомами синдромы

церебральных

ангиоспазмов,

подтверждённых

допплерографическим

исследованием

Методики, применявшиеся для обследования пациентов. Традиционное клинико-неврологическое обследование включало в себя оценку мышечной силы по пятибалльной шкале, болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки степени выраженности астено-депрессивного синдрома АДС использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (по A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983; D.Wade, 1992; И.А. Бевз). При помощи данной шкалы пациенты тестировались дважды - до и после курса лечения. Для оценки эффективности лечения применялась Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (по S.A. Montgomerty, М.А. Asberg, 1979; И.А. Бевз, 1999).

Клинико-неврологическое обследование проводилось в процессе стационарного лечения, до и после санаторно-курортного лечения.

Автоматизированное ведение истории болезни Истории болезни пациентов велись компьютерным способом с использованием автоматизированной информационной системы «Эверест». Разработаны уникальные методики сбора информации, систематизации и группировки полученных данных с целью построения описательной шкалы данного клинического случая согласно традиционной схеме. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного осмотра, в том числе неврологического статуса описывались с помощью шаблона. В электронном архиве сохраняются все документы - первичный осмотр, данные результатов анализов и исследований, консилиумов, осмотров профессоров и, как заключение, выписной эпикриз. Так больные, госпитализируемые повторно, имеют в истории болезни уже сформированный блок данных прошлой госпитализации (госпитализаций). Все данные из электронного архива доступны и могут быть внесены в новую историю болезни с добавлениями на текущий момент, комментариями и ретроспективным анализом. Исключается фактор «забывания» как пациентом, так и врачом каких-либо жалоб, предъявлявшихся на

предыдущих этапах, и симптомов из истории заболевания. Это делает возможным формировать банк данных по каждому пациенту и группам пациентов со сходной патологией.

Всем пациентам выполнялись биохимические тесты методом спектрометрического анализа на оборудовании фирмы Abbott Diagnostics. Анализы на общий холестерин, триглицериды, вета-липопротеиды, протромбиновый индекс, международное нормированное отношение (МНО) производились в процессе стационарного лечения, а также до и после поездки (каждой поездки, если их было несколько) в Кисловодск.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами выполнялось 35% пациентов с целью выяснения наличия нестабильности межпозвоночных дисков.

Магнито-резонансная томография шейного отдела позвоночника выполнялась 98% пациентов, 32% пациентов выполнялась также МРТ или компьютерная томография (КТ) головного мозга. В 14% случаев выполнялась МРТ-ангиография головного мозга и (или) шейного отдела позвоночника с целью выявления аномалий развития артерий виллизиева круга и брахио-цефального дерева, стенозов.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов и транскраниальная допплерография выполнялись всем пациентам с целью выявить сосудистые аномалии, состояние сосудистой стенки, наличие атеросклеротических бляшек, стенозов, патологических извитостей.

Методики для лечения спондилогенной цервикалъной РМБИ.

Лечение на стационарном этапе состоит из медикаментозного, включающего в себя традиционные сосудистые препараты, нестероидные, иногда стероидные, противовоспалительные средства, ноотропы, ангиопротекторы, церебропротекторы, хондропротекторы, антиоксиданты, витамины, физиотерапевтические процедуры, водные процедуры, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру.

На амбулаторном этапе обычно применяются повторные курсы ангиопротекторов, хондропротекторов, а также, при необходимости - НПВП короткими курсами, в качестве поддерживающей терапии.

Реабилитационные мероприятия, разработанные для лечения РМБИ.

В Кисловодской клинике - филиале Государственного НИИ курортологии (далее - Кисловодская клиника) применяется оригинальный комплекс мер лечебного воздействия физическими факторами, включающий в себя курс углекислых минеральных ванн, как стандартных - концентрация С02 0,8-1,0 г/л, так и донасыщенных углекислотой до максимальной концентрации С02 1,3 г/л, температуры 35 градусов, электролечение (диадинамичекие токи или синусоидально-модулированные токи на шейные симпатические узлы и сплетения), терренкур нескольких уровней сложности, векторная разгрузка шейного отдела позвоночника в оптимизированном режиме по методикам И.И.Великанова, Д.И.Великанова и И.Г.Игнатьева, лечебные грязи, а также приём лечебных минеральных вод внутрь. По отзывам пациентов, мощное лечебное воздействие оказывает также местный микроклимат, горный воздух.

Особого внимания заслуживают 2 оригинальные разработки Кисловодской клиники - лечение вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения разгрузкой шейного отдела позвоночника, а также углекислые минеральные ванны, где природный нарзан донасыщается углекислотой до максимальной концентрации, которые используются для лечения пациентов с хронической церебро-спинальной сосудистой недостаточностью, связанной с патологией магистральных артерий головы, вертеброгенными дегенеративно-дистрофическими изменениями на шейно-грудном уровне, в т.ч. перенёсшие транзиторные ишемические атаки и малые инсульты.

При курсовом применении (в комплексе с использованием углекислых минеральных ванн) в группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-П ст. в сочетании с шейным остеохондрозом эффективность лечения

13

составляет от 83 до 97,6%. Эффект сохранялся от 6 до 10 месяцев. Все основные формы климатолечения - аэрофитотерапия и гелиотерапия -успешно используется в парке. Кроме того, успешно применяется ландшафтотерапия.

Организация естественной аэрофитотерапии в насаждениях парка согласуется с профилем Кисловодского курорта и в сочетании с традиционными методами лечения расширяет его возможности. Успешно применяется лечение дозированной ходьбой (терренкуролечение). По парку проходит около 100 км дорожек терренкура.

Методы статистической обработки и анализа.

Результаты обследования больных и анализа материала накапливались в электронных таблицах Microsoft Excel с последующей аналитической обработкой в статистическом комплексе MATHCAD. Первичная статистическая обработка материала по клинико-инструментальным исследованиям в соответствии с рекомендациями (Григорьев С.Г. и соавт. 1971). Сравнение средних данных при незначительных различиях выборочных дисперсий (менее 5%) осуществлено по критерию Стьюдента, при значимых различиях дисперсий применен приближенный критерий Т.

В процессе исследования данных был разработан алгоритм оценки результатов комплекса лечебных мер: учитывались регресс болевого синдрома, положительная динамика симптомов неврологического статуса -нормализация рефлекторного фона, мышечной силы, чувствительных нарушений, а также астенических проявлений.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ШЕЙНОЙ РАДИКУЛОМИЕЛОБУЛЬБОИШЕМИЕЙ.

Динамика неврологических синдромов пациентов, получавших двух- и трёхэтапное лечение.

Под "отчётливым клиническим улучшением" понималось выраженное восстановление состояния двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических волокон и (или) нейронов головного и спинного мозга.

Категории "умеренное улучшение" соответствовало частичное восстановление состояния двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических волокон и (или) нейронов головного и спинного мозга.

Понятие "без динамики" отражало отсутствие изменений в неврологическом статусе и в результатах инструментальных методов исследования больных. Процентное выражение исходов лечения представлено в следующей таблице 3:

Таблица 3

Группы Без Умеренное Отчётливое Ухудшение

пациентов динамики улучшение клиническое 01,

% % улучшение %

Основная 2 20 77 1

Контрольная 3 35 57 5

В контрольной группе пациентов, получавших только стационарное и амбулаторное лечение, отчётливое клиническое улучшение за аналогичный период времени отмечалось в 57% клинических случаев, в то время как в основной группе аналогичные результаты имеют место в 77%.

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей больных. При исследовании динамики показателей уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, протромбинового индекса, международного нормированного отношения в крови изменение показателей не превысило 5% (рис.1).

Рис.1 Сравнительная характеристика уровня общего холестерина в плазме крови у исследованных пациентов

Уровень общего холестерина в основной группе Уровень общего холестерина в

(р<0,05) контрольной группе (р<0,05)

Допплерографическая характеристика цервикальных радикуломиелобульбоишемий в процессе наблюдения.

Обладая высокой информативностью и достоверностью, УЗДГ БЦС и ТКДГ позволяют оценить гемодинамическую значимость и степень патологических изменений магистральных артерий мозга, а также состояние функционального резерва мозгового артериального и венозного кровообращения.

Диагностическое значение имеют абсолютные и относительные показатели линейной скорости кровотока, показатели периферического сосудистого сопротивления, отражающие как состояние сосудистого тонуса артерий и растяжимости вен, так и их реакцию на функциональные нагрузки

разной модальности, позволяющие характеризовать адекватность разной гемодинамики мозга потребностям его функциональной активности.

Изучение допплерографических характеристик мозгового кровотока в вертебрально-базилярном бассейне позволило установить определённые закономерности в применении различных методик лечения спондилогенной цервикакльной РМБИ. Выявлено изменения скорости кровотока в 20% исследований, нарушений венозного оттока в 27%. Патологическая извитость сосудов и выраженный стеноз наблюдались менее чем у 0,6 % пациентов, в то время как экстравазальное воздействие на ПА имело место более чем у 57% больных.

Таблица 4

Частота встречаемости допплерографических признаков у исследованных больных

Допплеро графический признак Изменение скорости кровотока Нарушение венозного оттока Стеноз, патологическая извитость Экстравазальное воздействие на ПА

Частота встречаемости допплерографического признака 20% 27% 0,6% 57%

Частота встречаемости допплерографических характеристик была аналогична у пациентов контрольной группы.

При изучении динамики допплерографических характеристик в основной и контрольной группах значимых различий по сравнению с исходными данными получено не было.

Сравнение отдалённых результатов двух и трёхэтапного лечения групп больных с различной кратностью курсов стационарного и санаторно-курортного лечения и различными временными интервалами между курсами.

Установлена прямая зависимость динамики жалоб и неврологической картины заболевания от частоты курсов санаторно-курортного лечения.

Клинические проявления вестибулопатии и шейной мигрени регрессировали у 11% и 25 % больных соответственно, получавших санаторно-курортное лечение. Динамика данных клинических показателей отсутствовала у пациентов контрольной группы.

В случае регулярного чередования стационарного и курортного этапов можно наблюдать снижение необходимости повторения стационарного курса. В начале наблюдения (первые 2-3 года) пациент лечится в стационаре два раза в год, а курортное лечение получает ежегодно. С 3-4 года у части пациентов уменьшается необходимость стационарного этапа до 1 раза в 2 года, в некоторых случаях с 4-5 года пациент перестаёт лечиться в стационаре, но продолжает ездить в санаторий. В данных случаях отмечается устойчивое улучшение по неврологическому статусу - нормализация мышечного тонуса, рефлекторного фона, чувствительной сферы, стойкий регресс болевого синдрома, а также повышение психоэмоциональной устойчивости.

В ряде наблюдений отмечалось прогрессирование остеохондроза в виде увеличения грыжевых выпячиваний, и в ряде случаев произведена нейрохирургическая операция удаления грыжи диска, однако пациенты по неврологическому статусу были без симптомов выпадения.

выводы

1. В процессе многолетнего наблюдения выявлено, что у 11 % пациентов, регулярно получающих трёхэтапное лечение, наступает значительное улучшение.

2. Трёхэтапное лечение не предотвращает прогрессирование дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, однако способствует стабилизации, иногда - обратному развитию клинических синдромов. При повторных нейровизуализационных исследованиях у одной трети больных имели место увеличение размеров межпозвоночных грыж, усиление стенозирования позвоночного канала. В частности, у одной четвертой больных регрессировала радикулопатия, у одной третьей - вестибулопатия и у половины больных - астено-невротический синдром.

3. Трёхэтапное лечение приводит к незначительному улучшению биохимических и допплерографических показателей у 20% пациентов.

4. Хронический характер патологии определяет необходимость повторного направления на курс санаторно-курортного лечения приблизительно через 12 месяцев. В периоды между курсами санаторно-курортного лечения целесообразно проводить курсы дополнительных мероприятий стационарное и (или) амбулаторное лечение с использованием арсенала традиционных методов клиники нервных болезней или диагностического ангионеврологического центра.

5. Трёхэтапное, цикличное, перманентное лечение спондилогенной радикуломиелобульбоишемии и вертебрально-базилярной недостаточности эффективно влияет на патогенетические механизмы развития патологического процесса, ведёт к его обратному развитию, стойкой ремиссии, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии признаков цервикальной спондилогенной радикуломиелоишемии всем пациентам показано соответствующее комплексное обследование, которое должно включать в обязательном порядке МРТ шейного отдела позвоночника, УЗДГ БЦС и ТКДГ, при подозрении на нестабильность дисков шейного отдела - рентгенографию ШОП с функциональными пробами, биохимическое исследование крови (общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой, очень низкой плотности).

2. Рекомендовано вести медицинскую документацию компьютерным способом с возможностью построения описательных шкал и формирования банка данных для каждого пациента с целью объективизации динамики процесса.

3. На любой стадии патологического процесса пациентом с данной патологией показаны повторные курсы стационарного лечения от 1 до 2 раз в год, и 1 раз в год санаторно-курортное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Правдина А.Н. Реабилитационные комплексы при шейных спондилогенных радикуломиелоишемиях и нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / А.Н. Правдина, В.В. Никитина // В кн. Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 127-129.

2. Правдина А.Н. О терапии кавинтоном пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / В.В. Никитина, А.Н. Правдина, О.В. Запатрина // Военно-медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 43-45. (журнал, рекомендуемый ВАК).

3. Правдина А.Н. Восстановительное лечение больных с радикуломиелоишемией./ И.И. Великанов, Д.И. Великанов, С.М. Быченков, М.Р. Кипкеева, А.Н. Правдина // Медицинская технология. -Пятигорск, 2006. - с.20