Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Спондилогенные нервно-мышечные синдромы у работников вагоностроительного предприятия

РГ6 од

РГб ОА О 9 ФЕВ гЛ 9 (ы:~

'' На правах рукописи

солонский

АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

СПОНДИЛОГЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ

СИНДРОМЫ У РАБОТНИКОВ ВАГОНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ (клиника, лечебно-реабил-'ггациокные комплексы)

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирург Санкт-Петербургского государственного медицинского университе им. И. П. Павлова

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Р доктор медицинских наук профессор А. А. Скоромсц

академик ЕА АМН, доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Макаров

академик ЕА АМН, доктор медицинских наук, профессор А. П. Зинченко

Ведущее учреждение:

Российская

Военно-Медицинская

Академия

Защита диссертации состоится « 20 хшЬр^ыЛ998 года-в ^Ь час на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербурга государственной медицинской академии последипломного образован (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиоп Академии.

Автореферат разослан « » 1998 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских на; профессор Л. А. Сайкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Спондилогенные поражения нервной системы имеют широкий спектр клинических проявлений, склонны к длительному течению, частым обострениям у лиц трудоспособного возраста и среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности занимают одно из первых мест (Я. Ю. Попелянский, 1974, 1990; И. П. Антонов, 1979, 1981 и др.). Это приводит к значимым социально-экономическим потерям.

В странах с повсеместной компьютеризацией данных убедились, что ежегодно, например в США диагностика и лечение пациентов с болями в пояснице обходится более 50 биллионов американских долларов (Shekelle P. G. et al., 1995; Jameel I. М., Robinson J. S., 1996), в Нидерландах только в 1991 году эта сумма составила более 4,6 биллионов долларов (van Tulder М. W. et al., 1995). Социально-экономическую значимость болевых синдромов анализировали и другие авторы (P. R. Croft, A. S. Rigby, 1994; М. L. Skovron et al., 1994). Точных данных по Россиив доступной нам литературе не встретили.

Известно, что наиболее распространена спондилогенная патология среди работников физического труда в промышленности, транспорте и сельском хозяйстве (А. А. Толстокоров, 1980; Э. С. Гигкина с соавт., 1982; А. В. Клименко, 1986; Г. И. Шварцман, 1994; J. P. Liiraetal., 1996; P. Little et al., 1996; М. Robinson, 1996 и др.)

В возникновении и развитии как самих дегенеративно дистрофических поражений позвоночника, так нервно-мышечной системы существенное значение имеют микротравмы, патологические аутоимунные реакции (И. П. Антонов, 1981; В. Я. Латышева, 1985; И. Р. Шмидт, 1992 и др.), вегетативные и сосудисто-гипоксические нарушения (М. К. Бротман, 1981), эндокринные сдвиги (Д. Г. Герман, Е. Г. Кетрарь, 1976; А. 3. Иоффе, 1980; М. М. Каратаев, 1990; G. М. Bogdanfly et al., 1995; P. Peris et al., 1995) и др.

Вместе с тем вопросы патогенеза, лечения и профилактики этой часто встречающейся патологии все еще далеки от разрешения. Требуют анализа такие особенности клинического развития заболевания как внезапное или подострое появление неврологических симптомов (боли, парестезии, онемения, спазмы мышц или их слабость и т. п.), их рецидиви-рование на фоне, казалось бы постоянных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и паравертебральных тканей. Требуется оценить роль мышечных спазмов в формировании неврологических синдромов при профессионально обусловленных изменениях двигательного стерео-

типа и длительно удерживаемых неблагоприятных поз, нагрузок на опорно-двигательный аппарат.

Наиболее аюуальным аспектом проблемы является повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у больных со спон-дилогенными неврологическими расстройствами. Различные производственные факторы по-особому отражаются на структуре профессиональных заболеваний.

Известно, что широко используемые при таких заболеваниях лекарственные препараты нередко вызывают аллергические реакции, а физиопроцедуры - резкие обострения болевых синдромов. Поэтому разработка преимущественно немедикаментозных методов лечения, в частности мануальной терапии, биоэнергетических методик и рефлексотерапевтических приемов является жизненно необходимой.

Цель исследования - улучшить лечебную помощь больным со спон-дилогенной патологией нервной системы, особенно у имеющих профессиональные вредности (исследованию и лечению подвергались работники вагоностроительного предприятия). Разработать лечебно-реабилитационный комплекс преимущественно немедикаментозных методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические варианты спондилогенных неврологических расстройств у работников вагоностроительного предприятия.

2. Исследовать профессиональные факторы риска, способствующие развитию и обострению ирритативно-нервно-мышечных синдромов у работников вагоностроительного предприятия.

3. Разработать лечебные и реабилитационно-профилактические комплексы для таких пациентов.

4. Определить терапевтическую эффективность разработанных лечебно-профилактических комплексов и их социально-экономическую значимость.

Научная новизна и теоретическая значимость проведенного исследования заключается в комплексном изучении и анализе этиологических факторов, а так же особенностей клинической картины. Впервые установлены и обусловлены профессиональные факторы риска и произведена оценка возможных патогенетических механизмов развития этой патологии у работников вагоностроительного предприятия. Впервые показано несоответствие выраженности клинической картины и степени изменений структур позвоночника (по данным рентгенологических и компьютерно-томографических исследований).

Анализ динамики развития заболевания позволил впервые выявить новый вариант патогенетических стадий спондилогенных неврологических расстройств: дискалгия - гипертонус (спазмы) миотома - туннельная невропатия. Последнюю фазу болезни ранее расценивали как корешковую стадию.

Изучение продуктов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы позволило установить патогенетические механизмы спондилогенных неврологических синдромов в зависимости от профессиональной принадлежности пациентов и стадии болезни.

Результаты работы позволили обосновать и предложить новый оригинальный лечебно-реабилитационный комплекс, включающий мануальные методики, экстрасенсорное воздействие и рефлексотерапию. Впервые обосновано применение при спондилогенных синдромах гимнастики Ци-Гун.

На основании полученных данных рассмотрены основные теоретические и практические аспекты проблемы и с этих позиций высказаны конкретные предложения по организации системы лечения и профилактики спондилогенной патологии у работников вагоностроительного предприятия.

Практическая значимость работы

Работа выполнена с учетом требований практического здравоохранения. Выделение основных факторов риска и уточнение особенностей клинической картины позволило установить критерии ранней диагностики рефлекторно-мышечных синдромов у работников вагоностроительного предприятия. Использованные лечебные и профилактические мероприятия (в том числе и методы традиционной медицины) позволили существенно сократить длительность пребывания больного в стационаре, сроки временной нетрудоспособности, а также уменьшить количество рецидивов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спондилогенные неврологические расстройства у работников вагоностроительного предприятия наиболее часто проявляются ирритатив-ными мышечно-дистоническими синдромами, особенно на первых этапах развития заболевания.

2. Отсутствует прямая коррелятивная связь между выраженностью клинической картины и данными рентгенологических и компьютерно-томографических исследований.

3. В развитии спондилогенных неврологических расстройств следует выделять патогенетические стадии: дискалгия - гипертонус (спазмы)

миотома - туннельная (компрессионно-ишемическая) невропатия. Последнюю стадию всегда приходится дифференцировать с корешковой.

4. Патогенетические механизмы развития спондилогенных неврологических синдромов характеризуются нарушением реактивности организма, изменением энергетического метаболизма и функционального состояния антиоксидантной системы. Это следует учитывать при определении лечебной тактики.

5. Использование реабилитационного комплекса, включающего одновременное и последовательное воздействие мануальной терапии и классической китайской иглорефлексотерапии, приводит к более высокому лечебному эффекту, чем их раздельное применение.

6. Включение в реабилитационную программу при неврологических проявлениях остеохондроза восточной оздоровительной гимнастики ЦиГун, направленной на активацию и гармонизацию энергетического баланса, способствует значительному сокращению времени для достижения стойкой полной ремиссии, продолжительности лечения и уменьшению затрат, связанных с временной нетрудоспособностью пациента.

7. Последовательные занятия восточной гимнастикой Ци-Гун уменьшают в значительной степени количество рецидивов и надежно предотвращают заболевания у лиц, связанных с профессиональными факторами риска.

8. Уточнены показания и противопоказания к применению немедикаментозных методов лечения больных со спондилогенными рефлекгор-но-мышечными синдромами у работников вагоностроительных предприятий.

Внедрение в практику основных научных положений

Методы комплексного обследования больных со спондилогенными неврологическими синдромами внедрены в практику МСЧ вагоностроительного предприятия (г. Стаханов), в МСЧ завода "Северная верфь" (Санкт-Петербург), в клинике нервных болезней Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, в Ленинградской областной клинической больнице.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на Ученом Совете Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова (ноябрь 1993), на Третьем международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1993), на научном заседании Санкт-Петербургской Ассоциации неврологов (апрель 1994), на Международном на-

учном конгрессе "Традиционная медицина и питание" (Москва, 1994), на Всероссийской конференции мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 23—26 мая 1997 г.), на Конгрессе Европейской ассоциации неврологов (Прага, 4—8 июня 1997 г.) и др.

Публикации и другие формы внедрения

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из них во Всероссийских журналах ("Вертеброневрология", "Мануальная медицина").

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 26 рисунками. В указателе литературы приведено 287 отечественных и 240 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методики исследования больных

Исследовано 470 больных работников вагоностроительного предприятия с различными спондилогенными неврологическими синдромами. Возраст больных был 20—60 лет, мужчин 311 (66,2%), женщин 159 (33,8%).

По характеру трудовой деятельности лица физического труда (столяры, слесари, токари, механизаторы, грузчики) составили 72%, умственного труда (экономисты, бухгалтера, руководители производственных подразделений) - 28%. Ведущими профессиональными вредностями были: подъемы тяжести (80%), однотипные повторяющиеся движения (78%), длительно сохраняющиеся вынужденные позы и положения, охлаждение, вибрации, а также сочетание указанных неблагоприятных факторов.

Диагноз устанавливался при анализе результатов детального исследования неврологического статуса, мышц и функций позвоночника. Всем больным проводили клиническое и биохимическое исследование крови и мочи.

Для оценки трофики мышц измеряли периметр конечностей. Выраженность болевого синдрома классифицировали по И. П. Антонову с со-авт. (1979): первую степень (умеренно или слабо выраженная боль) определяли при отсутствии боли в положении лёжа и при кратковременных

нагрузках, боль возникала при резком переходе из одного положения к другому, при физических нагрузках и, особенно в неудобных позах; вторую степень (выраженный болевой синдром) диагностировали, когда боль исчезала в положении лёжа и появлялась при малейшем движении больного в постели; третью степень (резко выраженный болевой синдром) устанавливали в тех случаях, когда боль возникала не только при движении, но и в покое, вызывала нарушение сна.

Симптом Лассега определяли количественно, по угломеру.

Подвижность поясничного отдела позвоночника оценивали с помощью курвиметра и по измерению амплитуды наклонов туловища с вытянутыми вперед и в стороны руками, со скольжением руки по боковой поверхности бедра (в сантиметрах).

Градуировано оценивали мышечный тонус по трём степеням повышения и понижения:

- первая степень (легкое повышение тонуса мышц) - когда пальцы врача свободно погружаются в мышцу (у 14,7% больных);

- вторая степень - когда погружение пальцев в мышцу требует определенных усилий (у 73,2%);

-третья степень - мышца плотная, "каменистая" (у 12,1%).

Гипотония мышц характеризовалась также тремя степенями:

- первая - непостоянное снижение (у 5,3%);

- вторая - постоянное снижение (у 3,7%);

-третья - резкое снижение тургора или полное отсутствие сопротивления мышцы на растяжение (у 6,9%).

Практически всем больным проведено рентгенологическое исследование позвоночника. Спондилограммы выявили выпрямление шейного или поясничного лордоза (у 97,9%), деформирующий спондилоз передней продольной связки (у 63,1%), склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков (у 100%), снижение высоты межпозвонковой щели (у 67,2%), обызвествление задней продольной связки (у 12,5%), грыжи Шморля (у 37,9%), деформирующий спондилоартроз шейного и грудного отделов (у 11,7%). Триада Бара (сколиоз, выпрямление лордоза и снижение высоты межпозвонковой щели) выявлена у 32,7% больных. Аномалия пояснично-крестового отдела в виде люмбализации, сакрализации или незаращения дуг позвонков выявлена у 17,1% больных.

У 74,6% больных выполнены функциональные спондилограммы (при максимальном сгибании или разгибании шейного или поясничного отделов позвоночника). У 14,2% больных на функциональных спондилограм-мах определена патологическая подвижность со смещением тел позвонков до 5 мм - нестабильность позвоночного двигательного сегмента.

Наиболее полно оценить состояние костных и мягкотканных структур позвоночника и содержимого позвоночного канала удавалось при магнитно-резонансном исследовании, которое выполнено у 39 наших больных. В норме, межпозвонковые диски на Т1 -взвешенных томограммах имели равномерный гиперинтенсивный сигнал и не выступали за задний контур тел позвонков. При остеохондрозе отмечали снижение интенсивности сигналов от диска. Особенно это было выраженным на Т1-взвешенных томограммах. На магнитно-резонансных томограммах хорошо визуализируются выпячивания диска, легко оцениваются размеры и точная локализация грыж диска, их секвестрирование.

На магнитно-резонансных томограммах, выполненных во фронтальной проекции, нередко удавалось оценить тонус крупных паравертеб-ральнцх мышц (в частности, большой поясничной мышцы).

Для оценки состояния функции головного мозга 85 больным проведено электроэнцефалографическое исследование на 16-ти канальном энцефалографе типа "Альвар". При анализе полученных данных ЭЭГ пользовались классификацией энцефалограмм "покоя", предложенной И. С. Черфус (1960), с выделением 7 типов ЭЭГ. У 20,9% наших больных энцефалограммы "покоя" были нормальными или незначительно измененными, когда выявлялось преобладание низко амплитудного нерегулярного альфа - ритма или были единичные медленные волны. У 16,6% больных изменения биотоков головного мозга оказались более выраженными. У них определяли наличие большого числа тета- и дельта-волн на фоне неравномерного и нерегулярного альфа- и бета-ритма, пиков острых волн, межполушарных асимметрий. Электроэнцефалограммы у 51,4% больных отнесены к патологически измененным и соответствовали типам V, VI, VII. Выявлена зависимость характера ЭЭГ от выраженности болевого синдрома: у 72% больных с III степенью боли определялись энцефалограммы VI и VII типов, реже - V типа; при боли II степени чаще выявлялись ЭЭГ III, IV и V типов; у пациентов с I степенью боли определялись, в основном, ЭЭГ I, II и III типов.

Для объективизации состояния мышц и периферического двигательного нейрона у 214 больных проведена электромиография ряда мышц верхних и нижних конечностей: мышцы тенара, двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, икроножной мышцы, передней перонеальной и длинных мышц спины. Для регистрации рефлекторных ответов использовали 4-х канальный электромиограф СМ-440, фирмы "Медикор".

В процессе исследования регистрировали максимальные Н- и М-от-веты, силу раздражения, при которой происходило подавление Н-рефлекеа, а также исследовали депрессию рефлекторного ответа на низкочастот-

ную (3 Гц) стимуляцию. По результатам тестирования рассчитывали показатель рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга, а также определяли коэффициент асимметрии возбудимости мышц правой и левой конечностей.

Выполненная стимуляционная электронейромиография у больных с люмбоишиалгическим синдромом выявила некоторое повышение порогов Н- и М-волны.

После проведения курса лечения и устранения болевого синдрома, данные электронейрографических исследований в значительной мере нормализовались.

Для выявления нарушения кровотока и сосудистого тонуса, обусловленных расстройством вегетативно-сосудистой иннервации, у 36 больных проводили реовазографию нижних конечностей с помощью реогра-фической приставки РГ-01 и 4-х канального энцефалографа львовского производства. Изменения реографических кривых до лечения были выявлены у 32 пациентов.

Кожная термометрия с помощью электротермометра завода "Красногвардеец" исследована у 217 больных. Реже использовали дистанаци-онную термографию. Тепловое изображение оценивали в качественном и количественном выражении. Для количественной оценки термограмм определяли площади изотерм и вычисляли термографический индекс.

Для оценки процессов перекисного окисления липидов 62 больным проведено биохимическое исследование с определением диеновых конъю-гатов как показателя начальных этапов перекисного окисления липидов (Гаврилов В. Б. с соавг., 1983), малонового диальдегида (Конюхова С. Г. с соавт., 1984). Оценка состояния системы антиоксидангной защиты включала определение антиоксидантной активности по методу Stocks J. с соавт. (1974) и определение суммарного антиоксидантного статуса в плазме крови по индуцированной in vitro продукции диеновых конъюгатов и малонового диальдегида (Тимирбулатов Р. А. с соавт., 1981).

Все исследования проводились комплексно до лечения и на 12—14 день лечения.

Обработка полученных данных и расчеты производились на персональной ЭВМ IBM PC с использованием анализа средних тенденций, с применением критерия Стыодента, корреляционного и пошагового линейного регрессионного анализа.

По особенностям клинической картины наши пациенты разделены на три группы:

1-я - спондилогенные нервно-мышечные синдромы шейной области и плечевого пояса (120 больных);

2-я - спондилогенные нервно-мышечные синдромы грудного отдела (70 больных);

3-я - спондилогенные нервно-мышечные синдромы поясничного отдела и тазового пояса (280 больных). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.1.

Женщин было 159 (33,8%), мужчин - 311 (66,2%). Возраст больных колебался от 20 до 60 лет, однако преобладали пациенты в возрасте от 30 до 49 лет (338 больных, т. е. 71,9%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Номер Клиническая груша и пол Воз раст Всего

20-29 30-39 40-49 50-59

I Шейный отдел и плечевой пояс: из них: 15 35 50 20 120

женщины 7 4 13 6 30

мужчины 8 31 37 14 90

11 Грудной отдел: из них: 4 52 11 3 70

женщины 3 38 8 0 49

мужчины 1 14 3 3 21

П1 Поясничный отдел и тазовый пояс: из них: 50 70 120 40 280

женщины 16 23 30 11 80

мужчины 34 47 90 29 200

Итого 69 157 181 63 470

% 14,7% 33,4% 38,5% 13,4% 100%

Анализируя клиническую картину у наших пациентов, можно было выделить преобладающий синдром в фазе обострения болезни, который заставлял обращаться за медицинской помощью.

У пациентов первой группы наблюдался синдром нижней косой мышцы головы (у 20 человек, т. е. у 16,7%), синдром передней лестничной мышцы (у 38 человек, т. е. у 31,7%), синдром малой грудной мышцы (у 27 человек, т. е. у 22,5%), синдром лопаточно-подъязычной мышцы (у 3 человек, т. е. у 2,5%), синдром мышцы, поднимающей лопатку (у 7 человек, т. е. у 5,8%) и синдром трапециевидной мышцы (у 25 человек, т. е. у 20,8%).

У второй группы пациентов были выделены: синдром передней грудной стенки (у 42 человек, т. е. у 60%), синдром грудинной мышцы (у 4 человек, т. е. у 5,7%), синдром верхней зубчатой мышцы (у 20 человек, т. е. у 28,6%), синдром нижней задней зубчатой мышцы (у 4 человек, т. е. У 5,7%).

У пациентов третьей группы были следующие клинические синдромы: синдром грушевидной мышцы (у 97 человек, т. е. у 34,6%), синдром ишио-круральных мышц или подколенный синдром (у 74 человек, т. е. у 26,4%), синдром ягодичных мышц (у 68 человек, т. е. у 24,3%), синдром икроножных мышц (у 41 человека, т. е. у 14,6%).

Клиническая картина каждого из этих синдромов характеризовалась болезненностью при глубокой пальпации соответствующей мышцы, симптомами нарушения функции пронизывающих эту мышцу нервов, иногда реперкуссивной болью, нарушением статики и динамики соответствующего отдела или всего позвоночника. Диагностике помогали данные дополнительных методов исследования (спондилография, КТ, МРТ, электрофизиологические исследования и др.).

В отличие от существовавших ранее в литературе данных о течении спондилогенных неврологических расстройств в такой последовательности: дегенерация тканей проявляется дискалгией (спондилоалгией), затем, корешковая стадия и у части больных, при наличии рядом с корешком действенной артерии или вены, присоединяется радикуло-миелоишеми-ческая фаза. Наши наблюдения позволили выделить новую патогенетическую стадию этой болезни - гипертонусы (спазмы) миотома приводят к компрессионно-ишемическому поражению нервных стволов в местах прохождения через спазмированные мышцы (стадия туннельной невропатии). Практическая значимость выделения такой стадии весьма существенна, т. к. она встречается почти у всех больных со спондилогенными неврологическими расстройствами и успешно устраняется преимущественно немедикаментозными мероприятиями. Ранее такую стадию болезни ошибочно расценивали как корешковую.

Немедикаментозные лечебные комплексы для наших больных включали классическое иглоукалывание и прижигание, мануальную терапию и древневосточную лечебную гимнастику Ци-Гун. У 2/3 больных использовали все три метода в различной последовательности, в зависимости от выраженности болевого синдрома, состояния тонуса мышц, участвующих в патогенетическом механизме болезни, степени выраженности тканевых изменений в позвоночном двигательном сегменте.

Всем больным проводили акупунктурную диагностику для установления канально-меридианной системы организма с выявлением синдро-

мов избыточности и недостаточности. Акупунктирная диагностика включала анализ данных анамнеза, осмотра, пальпаторную диагностику пульса на двух руках в трех стандартных точках на канале легких (В. П. Вогра-лик, 1961; Гаваа Лувсан, 1986; и др.).

Для акупунктуры применяли цельнотянутые длинные серебряные иглы с особой рукояткой в виде переплетенной цифры 8. Длина иглы и форма рукоятки играют особую роль для улавливания спектра миллиметрового диапазона ЭМГ-излучений, лечебный эффект которых не отрицается многими авторами.

Рецептура точек менялась в зависимости от локализации наиболее актуального клинического синдрома (табл. 2, 3 и 4).

В комплекс лечения спондилогенного синдрома входят массаж точек Е36-Цзу-санъ -ли, Еп-Цюе-пэнь; УВгрЦзянь-цзин, что способствует уменьшению искривления позвоночника и увеличению объема его движений вперед и назад. Выраженный стойкий противоболевой эффект получали при воздействии точечным массажем в сочетании с прогреванием полынной сигарой на отдаленные точки УВ38-Ян-фу; УВ40-Цю-сюй; УВ43-Ся-си; У64-Цзин-гу; 1^-Чжао-хай; Е41-Чун-ян; Е40-Фэн-лун; Е44-Нэй-тин.

Таблица 2

Рецептура точек при спондилогенном нервно-мышечном синдроме шейной области и плечевого пояса

Точки тревоги Локальные точки Отдаленные Общего действия Симптоматические

Р5-Чи-цзэ Тн-Да-чжуй Е37-Шан-цзюй-сюй Сй 4-Хэ-гу МСб-Нэй-гуань

Ти-Да-чжуй 0116-Цзюй-гу &гДа-чжун Е36-Цзу-сань-ли МС8-Лао-гун

И^-Вай-гуань С1,5-Цзяиь-юй Сг115-Цзянь-юй КР6-Сань-инь-цзяо Вай-Лао-Гун-внеканальная

ТЯ15-Тянъ-ляо (йц-Би-нао Е44-НЭЙ-ТИН Убо-Кунь-лунь Рб-Кун-цзуй

01ц-Цюй-чи У«-Шень-май ТК5-Вай-гуань

ОЬб-Пянь-ли У«о-Кунь-лунь ХгГуань-юань

Ую-Тянь-чжу КР5-Шан-що

Уп-Да-чжу

У13-Фэй-шу

У4ГФу-фэнь

У4Э-Гао-хуан

Ти-Я-мэнь

Т16-Фэн-фу

Таблица 3

Рецептура точек при спондилогснном нервно-мышечном синдроме

грудного отдела

Точки тревоги Локальные точки Отдаленные Общего действия Симптоматические

Тю-Лин-тай Уи-Фэн-мэнь Т2в-Жэнь-чжун С14-Хэ-гу МСб-НзЙ-гуань

Тц-Шень-дао Уп-Фэй-шу Т9-Чжи-ян Езб-Цзу-саш.-ли С7-Шэнь-мень

Т12-Шень-чжу VI 4-Цзюэ-инь-игу Рю-Юй-цзи К_Р6-Сащ>-инь-цзяо

У43-Гао-хуан У15-Синь-шу Е44-Нэй-тин ТК.5-Вай-гуань

Уп-Ге-шу Я4-Да-чжуи У43-Гао-хуан

У^-Гань-шу Р7-Ле-цюе ЯР4-Гун-сунь

У4ГФу-фэнь У2з-Шэнь-шу Угз-Шэнь-шу

У42-По-ху Р2-СИН-ЦЗЯ11Ъ

У(з-Гао-хуан

У44-Шэнь-тан

У45-И-си

У4б-Гэ-гуань

Таблица 4

Рецептура точек при спондилогеииом нервно-мышечном синдроме поясничной области и тазового пояса

Точки тревоги Локальные точки Отдаленные Общего действия Симптоматические

Тд-Мин-мэнь У2з-ПЬнь-шу У6(ГКунь-лунь Ид-Хэ-гу Яб-Чжао-хай

Уад-Вэй-чжун У24-Ци-хай-шу Е36-Цзу-саш>-ли УВ39-Сюань-чжун К7-Фу-лк>

У57-Чэн-шань У25-Да-чан-шу УВ34-Ян-лин-цюань ТЯ5-Вай-гуань ЕР6-Сань-ккь-цзяо

У29-Чжун-люй-шу К2-Жань-гу О110-Шоу-сань-ли МС7-Да-лин

Ба-Ляо УВ30-Хуань-тао Е3б-Цзу-сань-ли С7-Шэнь-мэнь

УВ30-Хуань-тяо Удд-Шэнь-тан У60-Кунь-лунь

У36-Чэн-фу

У57-Чэн-шань

При купировании болевого синдрома, который, как правило, наблюдался у всех больных (470 чел.) учитывали показания к применению для каждой акутгункгурной точки в отношении конкретной локализации боли.

Нами использованы некоторые из наиболее важных точек, применение шгорых дает наиболее выраженный эффект. Использование этих точек основано на эмпирическом опыте древних мастеров и собственных многолетних наблюдениях.

В комплекс лечения спондилогенного синдрома входят массаж точек Е3б-Цзу-сань-ли, Е,2-Цюе-пэнь; УВ2гЦзянь-цзин, что способствует уменьшению искривления позвоночника и увеличению объема его движений вперед и назад. Выраженный стойкий противоболевой эффект получали при воздействии точечным массажем в сочетании с прогреванием полынной сигарой на отдаленные точки УВ38-Ян-фу; УВ40-Цю-сюй; УВ43-Ся-си; У64-Цзин-гу; Кв-Чжао -хай; Е42-Чун-ян; Едо-Фэн-лун; Е44-Нэй-тин.

При купировании болевого синдрома, который, как правило, наблюдался у всех больных (470 чел.) учитывали показания к применению для каждой акупунетурной точки в отношении конкретной локализации боли.

Так, при алгиях без четкой локализации эффективно седатирование в точках УВ35-Ян-цзяо и УВ41-Цзу-линь-ци. При болевом синдроме психогенной этиологии без явного проявления другой патологии - тонизация в точке Е25-Тянь-шу или седатирование в точке У1а-Тянь-чжу. При алгиях преимущественно мышечного характера - седатирование в точке УВ34 -Ян-лин-цюань. При алгиях в случае множественного поражения суставов - седатирование в точке Ш^-Шан-цю, Ш5-Вай-гуань

Острые мигрирующие боли значительно уменьшались при тонизации в точке У67-Чжи-инь; алгии с обострением в ночное время - при тонизации в точке {^-Чжао-хай, и седатирование в точке С7-Шэнь-мэнь. Боли с обострением в дневное время - при тонизировании в точке У62-Шэнь-мэнь и дисперсии в точке Г^-Чжао-хай. У больных с явлениями поражения вегетативного отдела нервной системы, кроме терапии собственно алгии, при преобладании ад-ренергических компонентов хорошо воздействовать на точки У60-Кунь-лунь (тонизация) и УВ20-Фэн-чи (дисперсия); при преобладании холинэргических компонентов - дисперсия Ую-Тень-чжу и тонизация УВ:0-Фэн-чи.

Особое внимание в процессе купирования алгического синдрома уделяли специфическим противоболевым точкам (табл.5).

Рецептура точек, приведенная в таблице, весьма схематична. Сочетание избранных для воздействия точек подбиралось в зависимости от клинической картины заболевания и особенностей болей.

У 85% больных лечение начинали с акупунктуры, добиваясь анальге-зирующего, гипосенсибилизирующего и расслабляющего тонус мышц

Таблица ! Рецептура специфических противоболевых точек

Группа Синдромы Число больных Точки акупу шпуры

I Спондилогенный нервно-мышечный синдром шейной области и плечевого пояса 120 Р5-Чи-цзэ; Е37-Шан-цзюй-сюй; ЯгДа-чжун; 01)5-Цзя11Ь-юй; 01ц-Цюй-чи; ТЯ5-Вай-гуань.

II Спондилогенный нервно-мышечный синдром грудного отдела 70 Т26-Жэнь-чжун; Т9-Чжи-ян; Рю-Юй-цзи; У4з-Гао-хуан; У1ГДа-чжу; Р6-Кун-цзуй

Ш Спондилогенный нервно-мышечный синдром поясничного отдела и тазового пояса 280 V 54-Чжи-бянь; УВзо-Хуань-тяо; У31-Шан-ляо; У60-Кунь-лунь; Е36-Цзу- сань-ли ЯР4-Гун-сунь; УВ34-Ян- лин-цюань; Ез5-Ду-би; У40-Вэй-чжун;

эффекта. Затем применяли мануальную терапию с целью нормализировать подвижность двигательного сегмента, используя сегментарно-реф-лекгорный массаж, мобилизацию, миофасциальное расслабление, постизометрическую релаксацию, мышечно-энергетические техники, манипуляции и др.

У 370 больных проведен оригинальный лечебный комплекс Ци-гун. Этот комплекс не назначался в фазе нарастания дебюта и обострение болезни, а также при корешковых синдромах и радикуломиелоишемиях.

При разработке специальных комплексов лечебной гимнастики мы соблюдали ряд общих требований:

1. Плавность и медленный темп движений без преодоления болей или других неприятных ощущений;

2. Небольшое исходное число повторений в достигнутом объеме с постепенным увеличением нагрузки под контролем субъективных ощущений;

3. Использование отдаленных энергий в условиях иммобилизации пораженного позвоночного двигательного сегмента;

4. Сочетание динамических движений со статическими, при этом и те, и другие должны назначаться строго с учетом того, что длительное тоническое напряжение сопровождается переходом мышцы на новый тип обмена (потребление липидов и белков вместо углеводов), в связи с чем длительное статическое напряжение мышц не показано;

5. Чередование общих воздействий на организм с местными;

6. Проведение лечебной гимнастики в сочетании с адекватными воздействиями на опорно-двигательный аппарат(иммобилизация, лечебное плавание и др.);

7. Четкое определение перед началом занятий цели и задач лечебной гимнастики с использованием дифференцированных комплексов в зависимости от индивидуального диагностического заключения, режима и этапа реабилитации, а также в зависимости от преморбидного состояния моторики опорно-двигательного аппарата и исходных условий тренированности.

Максимально адаптированной к этим требованиям, считаем древнекитайскую систему оздоровительной гимнастики Ци-Гун. Комплекс строго индивидуализировался в зависимости от конституции пациента, пола, возраста, предшествующей тренированности и физической подготовленности, преморбидного состояния и т. п.

Предпочтительность Ци-Гун комплекса обосновывается возможностью с его помощью воздействовать не только на опорно-двигательный аппарат и через рефлекторные пути на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, но и на метаболизм, венозный кровоток и вегетативную нервную систему.

Применявшийся нами оригинальный комплекс Ци-Гун состоит из 5 упражнений, для последовательного выполнения которых требуется площадь приблизительно в 2 м2. Этот комплекс осваивается практически всеми пациентами за 3—5 дней при условии одночасового занятия ежедневно. В комплексе основное внимание направленно на внутреннее движение энергии «Ци» при минимальных внешних движениях. Исходная поза пациента предусматривает сохранение комфортного для больного положения. Все движения выполняются при сохранении вертикальной осевой нагрузки на позвоночник преимущественно в суставах плечевого пояса.

Сохранение фиксированной исходной позы способствует формированию мышечного корсета за счет изометрического напряжения иммоби-лизаторов туловища.

Каждое из 5 упражнений строится таким образом, чтобы активизировать все области позвоночника с его мышечно-связочным аппаратом,

а также мышцы передней брюшной стенки. В философии восточной ме дицины это упражнение рассматривается как активизация переднего сре динного и заднего срединного каналов, что приводит к усилению так на зываемой энергии «Ци» в 12 остальных парных каналах.

Упражнения можно выполнять сидя или лежа.

Общий курс занятий составлял от 5 до 10 дней. Пациентам давалис рекомендации о продолжении занятий в домашних условиях.

Результаты лечения оценивали как "значительное улучшение" (прак тическое выздоровление), "улучшение", "без эффекта" и "ухудшение".

"Значительное улучшение" (практическое выздоровление), - нри ис чезновении всех неврологических симптомов, полное восстановлен» трудоспособности, с ее сохранением в течении года наступило у 257 боль ных (54,7%), "улучшение" - при значительном уменьшении выраженно сти симптомов, определяющих тяжесть заболевания, восстановление тру доспособности на срок менее года, достигнуто у 204 больных (43,4%) "Без эффекта" - при отсутствии динамики всех клинических проявленш в период проведения комплекса лечебных мероприятий наблюдалось у ! больных (1,9%).

Раздельный анализ эффективности лечебных комплексов в основш» и контрольной группах, а также катамнестические данные показывают что включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий щн спондилогенных нервно-мышечных синдромах гимнастики Ци-гун спо собствует более полному терапевтическому и определенному экономичес кому эффекту.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда у рабочих вагоностроительного предприятия спо собствуют раннему появлению спондилогенных неврологических рас стройств, что приводит к повышенной частоте таких заболеваний (боле£ 78% среди всех работающих свыше пяти лет). Неблагоприятными профессиональными факторами являются длительные пребывания в неудобной позе, монотонные (однообразные) движения в верхних конечностях подъемы тяжести и неблагоприятные метеорологические условия. Нг первом этапе спондююгенные нарушения проявляются ирритативным! нервно-мышечными синдромами (у 75% среди всех заболевших).

2. В патогенезе спондилогенных неврологических расстройств важная роль принадлежит длительному спазму мышц. В проходящих чере;

акую мышцу нервных стволах развиваются компрессионно-ишемичес-ие поражения. Клинически это проявляется двумя фазами: 1 - спонди-огенные симптомы (локальная боль в позвоночнике - дискалгия, церви-алгия - торакалгия - люмбалгия - сакралгия; нарушения статики и инамики соответствующего отдела позвоночника, напряжения паравер-гбральных мышц и др.) и 2 - туннельная невропатия (боли и паресте-ии в зоне разветвления соответствующего нерва, гиперестезия; фасци-улярные или миокимические подергивания, слабость и в последующем ипотрофия соответствующих мышц невротома; вегетативно-трофичес-ие расстройства).

3. При дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела озвоночника (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз дисков) аиболее часто ирритативно-спастические явления развиваются в следу-|щих мышцах, через которые проходят значимые нервные структуры пинномозговых корешков: передняя лестничная мышца (31,7%), малая рудная мышца (22,5%) трапециевидная мышца (20,8%), нижняя косая ышца головы (16,7%); и редко - мышца, поднимающая лопатку (5,8%), опаточно-подъязычная мышца (2,5%) и др.

4. При дегенеративно-дистрофических поражениях грудного отдела озвоночника наиболее часто наблюдаются следующие нервно-мышеч-ые синдромы: синдром передней грудной стенки (60%), верхней зубча-эй мышцы (28,6%), нижней задней зубчатой (5,7%), грудной мышцы >,7%) и др.

5. При дегенеративно-дистрофических поражениях пояснично-крест-ового отдела позвоночника (остеохондроз дисков, деформирующий спон-ллоартроз, выбухания диска) обычно встречаются следующие нервно-мы-[ечные синдромы: грушевидной мышцы (34,6%), ишио-круральныхмышц 16,4%), ягодичных мышц (24,3%), икроножных мышц (14,6%) и др.

6. Диагностика спондилогенных ирритативно-рефлекгорных нервно-ышечных симптомов базируется на данных детального клинического ^следования опорно-двигательного аппарата и нервной системы, спон-илографии, компьютерной томографии, электрофизиологических мето-эв (ЭМГ, электронейромиографии), биохимических исследований (пенистое окисление липидов) и др.

7. Сопоставление клинических симптомов с данными спондилографии, агнитно-резонансной томографии часто показывает значительное ^соответствие степени их выраженности - при грубых морфологических зменениях тканей позвоночника наблюдаются умеренные либо )авнительно легкие симптомы нарушения функции нервов и мышц, наоборот.

8. При споидилогенных нервно-мышечных синдромах рекомендуется применять комплекс преимущественно немедикаментозных методик лечения, включающий последовательное выполнение акупунктуры, мануальной терапии и восточной лечебной гимнастики ЦИ-ГУН. Использование этого комплекса у работников вагоностроительного предприятия, страдающих спондилогенными нервно-мышечными синдромами привело к клиническому выздоровлению у 54,7% и к значительному улучшению у 43,4%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Для улучшения диагностики и повышения эффективности лечения больных со спондилогенными неврологическими проявлениями рекомендуется:

1. Используя для диагностики современный комплекс электрофизиологических методик и методик лучевой диагностики (включая магнитно-резонансную томографию), при детальном анализе неврологических проявлений, следует выделять спондилогенные ирритативно-мышечные и мышечно-невропатические синдромы, которые встречаются более чем у двух третей случаев клинических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.

2. Применять для диагностики и контроля эффективности лечения больных со спондилогенными неврологическими синдромами методику пульсографии с регистрацией пульсограмм в шести стандартных точках исследования состояния каналов большого круга циркуляции энергии, а также применять акупункгурную диагностику.

3. При выборе лечебной тактики анализировать не только выраженность клинических проявлений споидилогенных неврологических расстройств, но и профессиональные неблагоприятные факторы риска, способствующие обострению болезни; проводить на рабочих местах возможную коррекцию выявляемых факторов риска.

4. Использовать индивидуализированные лечебно-реабилитационные комплексы, включающие последовательное применение физиотерапии, акупунктуры, мануальной терапии (преимущественно мягких методик, постизометрической релаксации, миофасциального расслабления).

5. Обучаться и внедрять оригинальный комплекс оздоровительной гимнастики Ци-Гун, направленный на устранение патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате.

Учитывать показания и противопоказания для проведения лечения азработанным новым комплексом преимущественно немедикаментоз-:ых методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о патогенезе нарушений кровообращения в вертебраль-о-базилярном бассейне // Сб. научных трудов молодых ученых. Под ред. роф. B.J1. Быкова. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 61—62 (Соавторы: ^днан Джалкхи, В. В. Елагин).

2. Дифференциальная диагностика спондилогенных рефлекторно [ышечных синдромов // Третий Международный конгресс вертебронев-ологов. - Казань, 1993. - С. 23—24 (Соавторы: А. А. Скоромец, Аднан [жалкхи, Е. Р. Баранцевич и др.).

3. Спондилогенные нервно-мышечные синдромы шейной локализа-ии // В кн.: Проблемы неврологии и нейрохирургии. - Иваново, 1994. -!. 210—212 (Соавторы: А. А. Скоромец, Абдулла Табит, Е. А. Горохов, '. А. Скоромец и др.).

4. Дифференциальная диагностика спондилогенных и первично-[ышечных синдромов на уровне шеи и плечевого пояса // Вертебронев-ология. 1994. Т.5, вып.1. -С. 17—18 (Соавторы: JI. Л. Ленкова, Л. К. Роз-омий, Т. А. Скоромец и др.).

5. Патогенетические методики лечения миофасциальных болевых индромов // Мануальная медицина. 1994. № 8. - С. 35—36 (Соавторы: L Фоссгрин, Т. В. Ненашева, Л. К. Розломий и др.).

6. Spondylogenic Low Back Pain - new aspect. European Journal of teurology. 1997, v. 4. Suppl. 1. - p. 140 (Joint authors: T. A. Skoromets, l. P. Schumilina, A. N. Ahmetsafin, I. G. Schabalina).