Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:ОСТЕОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАННЫХ СПОНДИЛОГЕННЫХ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫХ И ВЕРТЕБРАЛЬНО-КАРДИАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ. ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ИХ ЛЕЧЕНИЯ.

На правах рукописи

2/ШГад,

ФИЛИМОНОВ Владимир Александрович

ОСТЕОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАННЫХ СПОНДИЛОГЕННЫХВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫХ И ВЕРТЕБРАЛЬНО-КАРДИАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003475340

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Соков Евгений Леонидович

Котов Сергей Викторович Радыш Богдан Богданович Камчатнов Павел Рудольфович

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится г/кй№ г. в /^Зчасов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.18 Российского университета дружбы народов по адресу: 117292 г. Москва, ул. Вавилова д.61.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор П.П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические болевые синдромы в спине и шее, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания считаются наиболее актуальными проблемами современной медицины. Частое сочетание и взаимное отягощение дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, цереброваскулярных и кардиальных расстройств делают необходимым уточнение общности патогенетических механизмов их формирования и взаимного влияния, поиск новых универсальных подходов к их лечению. Обострение шейно-грудного остеохондроза приводит к формированию болевого синдрома, различных рефлекторных ирритативных нейроваскулярных и вертебрально-висцеральных расстройств, которые клинически наиболее часто проявляются в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) или их сочетания (Ратнер А.Ю., 1970; 1990; Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994; Луцик A.A. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., Пирадов М.А.,1999; Дергунов A.A., 2001; Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; Ганжула П.А., 2004; Jacobs В., 1990 Martin P.J., 1998).

В настоящее время подробно изучены спондилогенные влияния на гемодинамику в вертебрально-базилярном бассейне и спондилогенные влияния на сердце.

Спондилогенная ирритация звездчатого узла и отходящих от него позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов приводит к формированию дистонического синдрома позвоночной артерии, нарушению нейродинамических процессов головного мозга, снижению когнитивных функций и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности (Салазкина М.В. и соавт., 1977; Дергунов A.A., 2001). Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации и надсегментарной вегетативной дизрегуляции. Это усугубляет течение вертебрально-базилярной недостаточности и проявляется психовегетативным синдромом с кардиалгиями, нарушением сердечного ритма и его вариабельности.

Висцеральные нарушения неблагоприятно влияют на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры. Формируется порочный круг взаимного отягощения, устойчивая доминанта патологической импульсации, закрепляющая существование как вертебральных, так и висцеральных расстройств (Башкирцева, Н.И., 1977; Маняхина И.В. и др. 1986; Иваничев Г.А., 1990; Веселовский В.П.,1991; Князева Т.А., Арутюнян Р.Ю., 2000). Дорсопатия также оказывает сложное влияние на соматическую патологию. Она является существенным фактором риска: длительная патологическая импульсация приводит сначала к скрытым, субклиническим, а затем к явным нарушениям вегетативной регуляции внутренних органов, которые реализуются в отдельные вертеброгенные висцеральные синдромы, а при проявлении параллельно действующих патогенных влияний - в висцеральное заболевание. Дорсопатия приводит внутренние органы в состояние готовности к болезни, на его фоне другие патогенные факторы могут легче себя проявить.

Вегетативная дизрегуляция внутренних органов вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы

способствует переходу острой соматической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника висцеральные нарушения часто протекают атипично, стерто, и сочетаются с вертебральными и экстравертебральными корешковыми, мьппечно-тоническими, нейродистрофическими синдромами.

В последнее десятилетие актуальность взаимоотношений сердечнососудистой и нервной системы выразилась в формировании нового научного направления - кардионеврологии. Это интегративное направление в медицине, целью которого является исследование сердца при различных сосудистых поражениях мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики (Верещагин Н.В. 1991; Суслина З.А., 2008). Развитие данного направления медицинской науки базируется на общности этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. Общепризнано, что основным морфологическим субстратом сосудистых поражений сердца и мозга является атеросклероз и артериальная гипертония (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Ворожцова И.Н., 2000; Соколова Е.И., 2000; Симоненко В.Б., 2008; Суслина З.А., 2008). Ведущее значение во взаимоотношениях мозга и сердца принадлежит вегетативной нервной системе (Вейн A.M., 1991; Самус Н.Л., 1999; Armour J.А., 1998). Изучены механизмы вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Симпатические нервные волокна располагаются по всему миокарду, иннервируя миокард и проводящую систему сердца. Вегетативные нервы воздействуют на все функции сердечной мышцы: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость (Бадалян Л.О., 1975; Armour J.А., 1998). Таким образом, позвоночник не рассматривается как важное звено формирования церебро-кардиальных взаимоотношений. Работы, посвященные исследованиям спондило-церебро-кардиальных взаимоотношений, весьма немногочисленны (Трошин В.Д. и соавт., 1998). До сих пор мало изученными остаются остеогенные влияния на позвоночные артерии (Позднякова Н.В., 2008) и миокард (Ходорович H.A., Шевелев O.A., 2000; Ганжула П.А., 2004) при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника и альтерированном сердце. А остеогенный механизм формирования спондилогенных церебро-кардиальных расстройств не изучен никем.

Кость является одной из наиболее сложных, многофункциональных и биологически активных тканей организма, известно ее влияние на органы и системы организма, местные и общие физиологические реакции.

В практической работе неврологов, вертебро-неврологов, нейрохирургов, кардиологов, терапевтов факт уменьшения метаболической активности костной ткани с изменением остеогенеза, повышения внутрикостного давления, раздражения внутрикостных рецепторов при клинических проявлениях шейно-грудного остеохондроза (КНШГО) во внимание не принимаются. Хотя многие авторы отмечают высокую эффективность таких методов лечения остеохондроза позвоночника, как остеокриоаналгезия, остеорефлексотерапия, туннелизация и остеотрепанация (Бунов B.C., Зусманович Ф.Н., 1994; Шевцов В.И., 1998; Ларионов A.A., 1999).

Анализ литературных данных и собственного многолетнего опыта применения ВКБ при различных соматонейроортопедических заболеваниях определил целесообразность выполнения данной работы.

Цель исследования. Совершенствование патогенетического лечения пациентов с церебрально-кардиальными проявлениями шейно-грудного остеохондроза путем изучения эффективности внутрикостных блокад в терапии вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. Задачи исследования:

1. Изучить особенности церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебралыю-базилярной недостаточностью путем анализа клинических и параклинических данных.

2. Изучить особенности кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС путем анализа клинических и параклинических данных.

3. Сравнить динамику регресса сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

4. Сравнить динамику регресса сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

5. Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

6. Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС.

Научная новизна

1. Впервые изучены спондилогенные механизмы сочетанного формирования церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении как церебральных, так и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

4. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

5. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

6. Впервые обоснована роль остеогенного фактора как универсального механизма формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Практическая значимость

В клинической оценке сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств необходимо учитывать влияние на их формирование спондилогенного фактора.

Применение паравертебральных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами приводит к хорошему терапевтическому эффекту, оказывая одновременное позитивное влияние на болевой синдром, церебральную гемодинамику, сердечную деятельность пациентов.

Применение внутрикостных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами вызывает у пациентов более выраженный и стойкий терапевтический эффект, чем применение паравертебральных блокад. Применение внутрикостных блокад приводит одновременно к значительному уменьшению болевого синдрома в спине и шее, улучшению церебральной гемодинамики, когнитивных функций, вегетативной регуляции, оптимизации сердечной деятельности.

Показано более широкое применение внутрикостных блокад в практическом здравоохранении при лечении сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Спондилогенный механизм является важным фактором формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении вертебрально-кардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

4. Остеогенный фактор — универсальный патогенетический механизм формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

5. Внутрикостные блокады — патогенетический метод лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и стационара дневного пребывания неврологического профиля ГКБ Ха64 г. Москвы, неврологического и кардиологических отделений ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре нервных болезней и нейрохирургии, а также в работе неврологического студенческого научного общества медицинского факультета РУДН.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 24 марта 2009 г.

Материалы работы представлены и обсуждены на Втором дистанционном международном междисциплинарном научном конгрессе по хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005» (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007), на X Международной конференции «Асвомед-2008» (Сочи, 2008), на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на конрессе Euromedica, Hannover, 4-5 Juni, 2009, на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (150 отечественных и 150 зарубежных авторов), содержит 44 таблицы, 45 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. В соответствии с поставленными целями и задачами работа включала в себя клиническое и инструментальное исследование 359 пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза со спондилогенными вертебрально-базилярными и/или вертебрально-кардиальными синдромами, проведенное на базе ГКБ № 64 и ФГУЗ КБ № 119 ФМБА г. Москвы.

Критерием включения в группу исследования служило наличие у пациентов клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности и/или вертебралыю-кардиального синдрома.

Критерием исключения являлось наличие сопутствующей эндокринологической патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, гипоталамических синдромов), тяжелых форм синдрома вегетативной дистонии и прогрессирующей вегетативной недостаточности, тяжелых форм некоррегируемой артериальной гипертензии, острой хирургической патологии, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, хронического алкоголизма, онкологической патологии, острых инфекционных заболеваний, психических нарушений. В исследование также не включались пациенты, имеющие противопоказания к планируемому лечению или непереносимость компонентов лекарственной смеси.

При планировании дизайна исследования мы исходили то основных положений остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний, предложенной Е.Л. Соковым (1996, 2002). Согласно концепции патогенез остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений представляется следующим образом: под действием комплекса предрасполагающих и разрешающих факторов возникают дегенетативно-дистрофические изменения костной ткани с нарушением внутрикостного кровотока и повышением внутрикостного давления. При этом перераздражаются внутрикостные, преобладающе медленнопроводящие рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и эфферентные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастичекого синдромов. Наличие в шейном отделе позвоночника крупных позвоночных артерий, шейных симпатических узлов, в грудном отделе симпатической цепочки и сердца, являющихся сегментарными «тканями-мишенями», определяет дополнительную клиническую симптоматику в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, вертебрально-кардиального синдрома, либо их сочетания.

Для подтверждения патогенетического значения остеогенного механизма в формировании спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств, задачи нашей работы включали сравнительное изучение динамики болевого синдрома, клинической картины заболевания, нейрофизиологических, электрофизиологических и нейропсихологических данных у больных со спондилогенной ВБН и у пациентов с сочетанием вертебрально-

кардиального синдрома и ИБС, в процессе лечения ВКБ и паравертебральными блокадами (ПВБ). Роль остеогенного механизма в развитии спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств может быть подтверждена более высокой эффективностью внутрикосткых блокад в виде регресса болевого синдрома, улучшения гемодинамических, вегетативных, электрофизиологических параметров, когнитивных функций в процессе лечения ВКБ, в сравнении с теми же параметрами в процессе лечения пациентов ПВБ.

В связи с этим, для решения поставленных задач в комплекс исследования были включены следующие методики: 1) клиническое обследование пациентов с исследованием соматического, неврологического, нейроортопедического статуса; 2) спондилографическое и MP-томографическое исследование шейно-грудного отдела позвоночника; 3) алгологическое обследование пациентов с изучением количественной, качественной и пространственной характеристик болевого синдрома по данным комбинированной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), русифицированного МакГилловского болевого опросника (РМБО), опросника «схемы тела»; 3) нейрофизиологическое исследование с оценкой церебральной гемодинамики методом цветного дуплексного сканирования позвоночных артерий в сегменте VI на аппарате Esaote Biomedica, Crenova, Italy, 1999 г. Исследовались диаметры ПА, параметры пульсационного индекса (Gosling, PI - pulsatility index) и объемной скорости кровотока (Vvol - volume velocity); 4) элекгрофизиологическое исследование проводилось в виде суточного мониторирования электрокардиограммы при помощи системы «Rozinn Electronics — 151» по двум стандартным отведениям в течение 24 часов. Анализ вариабельности сердечного ритма проводили в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и общества электрофизиологии Северной Америки. Из показателей анализа ритма сердца, характеризующих сегментарные вегетативные воздействия на сердце во временной области, рассчитывались: SDNN (standard deviation normal to normal), статистическое отклонение нормальных RR интервалов, rMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - стандартное отклонение RR интервалов, pNN50 процент числа пар последовательных RR интервалов, отличающихся более чем на 50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов, HR (heart rate) - частота сердечных сокращений (ЧСС); 5) нейропсихологическое тестирование проводили по методике А.Р. Лурии.

Роль остеогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств подтверждалась более значительной динамикой клинических нейрофизиологических, электрофизиологических, регресса болевых, параметров, восстановления когнитивных функций в процессе лечения пациентов с применением внутрикостных блокад в сравнении с динамикой тех же клинических и параклинических параметров при лечении пациентов ПВБ.

Из 359 обследованных пациентов группу с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-церебральными проявлениями в виде вертебрально-базилярной недостаточности составили 182 пациента (71 мужчина и 111 женщин). Средний возраст пациентов составил 51,8±6,6 лет. Средняя длительность заболевания составляла 12,3±1,7 года, среднее количество обострений в год - 3,2±0,1 раза, средняя длительность последнего обострения — 1,5±0,1 месяца.

В клинической картине заболевания у 75,5% пациентов встречались рефлекторные вертебральные и экстравертебральные синдромы шейно-грудного остеохондроза. У 100% пациентов имелись рефлекторные проявления, реализующиеся на позвоночной артерии в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности. У 32,9% пациентов клинически выявлялся вертебрально-кардиальный синдром.

В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов отмечалось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника и нарушение осанки -выпрямление шейного лордоза, у 1/5 больных - ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

Наиболее часто болезненными при пальпации были костные структуры -остистые отростки С2, С5, С6, СП, Т4, Т5 и Т6 позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек. У большинства пациентов болезненными были точка позвоночной артерии, трапециевидная и малая грудная мышцы. В среднем у одного пациента пальпировалось 5-6 болевых точек.

Морфологические изменения шейно-грудного отдела позвоночника, как по данным спондилографии, так и по данным МРТ шейно-грудного отдела характеризовались как выраженные. Для пациентов было характерно многоуровневое поражение шейно-грудного отдела позвоночника. По данным спондилографии дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в средних и нижних отделах шейного отдела позвоночника, а также на уровне максимальной кривизны грудного кифоза (Т4-Т6 позвонков) и соответствовали 3-4 стадиям остеохондроза по классификации Зекера. При МРТ исследовании экструзии наиболее часто локализовались в нижних и средних отделах шейного отдела позвоночника. В грудном отделе позвоночника выявлялись лишь единичные экструзии.

При оценке гемодинамики в вертебральных артериях по данным цветного дуплексного сканирования ПА у 91,9% пациентов было выявлено нарушение кровотока в бассейне кровоснабжения позвоночных артерий.

Изменение сердечной деятельности было выявлено у 51,0% пациентов с КГГШГО и ВБН, из них у 31,0% пациентов выявлялись аритмии, у 20,0% пациентов, ишемические изменения миокарда. Сегментарные влияния вегетативной нервной системы на сердце у 62,0% пациентов характеризовались повышенной симпатической активностью.

У 70,0% пациентов с КПШГО и ВБН выявлялись легкие когнитивные расстройства.

Также было обследовано 177 пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом (79 мужчин и 98 женщин). У всех пациентов имелось сочетание вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца.

Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза, наличия факторов риска, методов обследования по принятым в терапии схемам, ЭКГ, лабораторным данным.

Средний возраст пациентов составил 58,9±6,3 лет. Средняя длительность кардиальной патологии составляла 6,6±1,2 года. Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 10,7% пациентов. Нестабильная стенокардия отмечалась у 13% больных.

Средняя длительность вертебральной патологии составляла 17,5±2,6 лет; среднее количество обострений в год — 3,3±0,4; средняя длительность последнего обострения составляла 1,3±0,2 месяца.

Наиболее часто болезненными при пальпации были остистые отростки и паравертебральные точки С2, С5, С6, Т4, Т5 и Т6 грудных позвонков, грудинно-реберные сочленения 4-5 ребер, область мечевидного отростка. Следует отметить, что болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек.

В нейрооргопедическом статусе у 57,1% пациентов был выявлен гиперкифоз грудного отдела позвоночника, у 85,9% сколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности.

При изучении морфологических изменений наиболее распространенными рентгенологическими признаками были выпрямление шейного лордоза, субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы шейного и грудного отделов позвоночника, грудной гиперкифоз и сколиоз, деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника.

Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С5-С6, С6-С7, ТЗ-Т4Д4-Т5, Т5-Т6 ПДС. По данным МРТ экструзии межпозвонковых дисков локализовались в подавляющем большинстве случаев в нижнешейном отделе позвоночника. В грудном отделе позвоночника выявлялись лишь единичные грыжи межпозвонковых дисков.

По данным ХМ ЭКГ сердечная деятельность пациентов с КПШГО и ИБС характеризовалась наличием тяжелых форм аритмий, частых, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда.

У 94,2% пациентов с КПШГО и ИБС сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью.

У 72,5% пациентов с КПШГО и ИБС было выявлено нарушение гемодинамических показателей по данным дуплексного сканирования позвоночных артерий.

При исследовании когнитивных функций у 68,2% пациентов с КПШГО и ИБС были выявлены легкие когнитивные нарушения.

Клинические проявления спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности были выявлены у 32,2% пациентов данной группы.

Методы лечения: применение внутрикостных и паравертебральных блокад. Всем пациентам проводилось комплексное лечение в соответствии с Московскими городскими медико-экономическими стандартами. 93 пациента с КПШГО и СВБН, составившие первую основную группу, получали курс лечения с применением ВКБ. 89 пациентов с КПШГО и СВБН, составившие группу сравнения, получали курс лечения паравертебральными блокадами.

94 человека с КПШГО и ИБС составили вторую основную группу. Они получали курс лечения внутрикостными блокадами. 83 человека с сочетанием КПШГО и ИБС составили группу сравнения, получали курс лечения паравертебральными блокадами.

Основные группы и группы сравнения были сформированы методом случайной выборки и сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине заболевания.

Все блокады проводились в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Внутрикостные блокады проводили по методике, разработанной Е.Л. Соковым (1985, 1996), в наиболее болезненные остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника, грудину, ость лопатки. ВКБ проводились 2-3 раза в неделю, на курс до 4-6 блокад, в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и эффективности внутрикостных блокад. Для ВКБ использовали смесь: раствор лидокаина 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, аутологичный костный мозг - 2-3 мл. В шприц емкостью 10 мл набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, аспирировали костный мозг, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали, затем образованную смесь вводили внутрикостно.

ПВБ проводились в наиболее болезненные точки мягких тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков, через день. Курс лечения включал проведение 4-6 процедур. Метод ПВБ заключался во введении блокадной смеси, включающей в себя 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, в мягкие ткани на 2-3 см кнаружи от остистых отростков того или иного отдела позвоночника. После асептической обработки и прокола кожи иглу продвигали вглубь тканей, постоянно инфильтрируя их лекарственным раствором до упора в поперечный отросток, орошая при этом участки дистонически или дистрофически измененных мышц.

Всего было произведено 1795 блокад, из них 935 — внутрикостных и 860 — паравертебральных блокад.

Статистическая обработка результатов.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением программы SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows ХР.

В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m) или стандартное отклонение (SD), дисперсия (D). Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считались различия при р<0,05). При распределениях, отличающихся от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с помощью критерия U -Уилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов со спондилогенными вертебралыю-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами.

Наиболее часто клинические проявления шейно-грудного остеохондроза позвоночника у всех пациентов проявлялись рефлекторными мышечно-тоническими, ангиоспастическими, вертебрально-висцеральными синдромами, однако преобладание вертебрально-базилярного или вертебрально-кардиального компонента в группах пациентов было различно.

Уровни нарушения осанки у пациентов с КПШГО и ВБН и КПШГО и ИБС были различны. В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов со спондилогенной ВБН отмечалось выпрямление шейного лордоза. У 1/5 пациентов была выявлено ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом был выявлен гиперкифоз и сколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности.

Эти данные, по-видимому, с одной стороны, могут свидетельствовать о значимой роли нарушения осанки в формировании предуготованности сегментарных мышечных, соединительнотканных, суставных и других «тканей-мишеней» к клинической манифестации ШГО в виде миофасциальных болевых синдромов и/или периартрозов. С другой стороны, формирование вертебральных проявлений КПШГО закрепляет и усугубляет имеющиеся нарушения осанки.

Наиболее часто болезненными при пальпации, как у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, так и у пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом были костные структуры — остистые отростки С2, С5, С6, С7, Т4, Т5 и Т6 позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек того же уровня. По-нашему мнению, преобладание болезненности остистых отростков шейно-грудного отдела позвоночника косвенно отражает факт повышения внутрикостного давления в позвонках и облегчения ирритации от надкостницы и других периостальных тканей у пациентов с КПШГО.

У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью также наиболее часто болезненными были точка позвоночной артерии, трапециевидная и малая грудная мышцы. У пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом наиболее часто болезненными были грудинно-реберные сочленения в области 4-5 ребер слева и область грудинно-мечевидного сочленения. По-видимому, это связано с преморбидной предуготованностью нижней косой мышцы головы, трапециевидной и малой грудной мышц, грудинно-реберных и грудинно-мечевидных сочленений в условиях нарушения осанки к реализации мышечно-тонических и нейродистрофических клинических проявлений и формированию вторичных триггерных пунктов. Дополнительная ирритация от ишемизированного миокарда у пациентов с ИБС усиливает и закрепляет образование вторичных триггерных пунктов в грудной клетке, усугубляя течение как вертебрально-кардиальных расстройств, так и ИБС.

При изучении морфологических изменений позвоночника по данным спондилографии у всех пациентов наиболее распространенными рентгенологическими признаками являлись выпрямление шейного лордоза, субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы шейного и грудного отделов позвоночника, грудной гиперкифоз и сколиоз. Реже встречалось обызвествление стенок канала позвоночной артерии, подвывих шейных позвонков по Ковачу, ротационное смещение грудных позвонков, грыжи Шморля. Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С5-С6, С6-С7, Т4-Т5, Т5-Т6 ПДС. По данным МРТ дегенеративно-дистрофический процесс и грыжи межпозвонковых дисков как у пациентов с КГПИГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС локализовались в нижнешейном отделе позвоночника. В верхнешейном и верхнегрудном отделах позвоночника выявлялись лишь единичные экструзии. Это указывает на то, что вертебрально-церебральные или вертебралыю-кардиальные расстройства не зависят от морфологической локализации дегенеративно-дистрофического процесса и межпозвонковых экструзий дисков в шейно-грудном отделе позвоночника, а связаны, по-видимому, с другими патогенетическими механизмами. По-нашему мнению такими патогенетическими механизмами на данном сегментарном уровне являются остеогенный фактор и преморбидная функциональная или морфологическая готовность соматических и висцеральных «тканей-мишеней» к реализации вертебральных и экстравертебральных церебральных и/или кардиальных клинических синдромов.

При анализе болевого синдрома у пациентов с КПШГО были выявлены некоторые особенности его структуры у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по сравнению с пациентами с вертебрально-кардиальными нарушениями. Интенсивность боли у всех пациентов характеризовалась как сильная, однако у пациентов с КПШГО и ВБН больший вклад в ощущение пациентом боли вносила аффективная компонента, чем сенсорная. Боль описывалась словами-дескрипторами как «обессиливает, вызывает чувство тревоги, угнетает, изматывает», реже характеризовалась, как тянущая, ноющая. У пациентов с КПШГО с сочетанием ИБС вклад в структуру болевого синдрома сенсорной и аффективной компоненты был примерно равным. У пациентов с КПШГО и ИБС выявлялись как типичные для ишемии миокарда характеристики боли — «сжимающая, щемящая, горячая и жгучая, вызывающая чувство нехватки воздуха», так отмечались и атипичные — «ноющая, режущая, разлитая, саднящая, мозжащая», боль была окрашена эмоционально в виде тревоги и страха, оценивалась как боль-страдание. Обращает на себя внимание, что площадь локализации и распространения болевого синдрома у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС была большей.

У всех пациентов среднее значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, при этом отмечались снижение объемной скорости кровотока и высокие значения пульсативного индекса (Гослинга), что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне.

При анализе ХМ ЭКГ у пациентов с КПШГО и ВБН сердечная деятельность характеризовалась нарушениями сердечного ритма в виде нетяжелых форм экстрасистолии и единичных коротких безболевых эпизодов ишемии миокарда.

Сердечная деятельность пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС характеризовалась наличием частых аритмий, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда.

У пациентов с КПШГО и ВБН и пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, смещением средних значений временных показателей ВСР в сторону симпатикотонии. Данные изменения были больше выражены у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

При анализе когнитивных функций как у пациентов КПШГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС отмечалось изменение когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса, которые носили, преимущественно, нейродинамический характер. При этом у пациентов со спондилогенным вертебрально-базилярным синдромом наиболее выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптико-пространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов головного мозга.

Таким образом, при идентичной морфологической картине шейно-грудного остеохондроза рефлекторные клинические проявления реализуются на сегментарных соматических тканях: на головном мозге и сердце. По нашему мнению, это связано с тем, что длительное многократное воздействие провоцирующих факторов приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Это вызывает нарушение внутрикостного кровотока, повышение внутрикостного давления и перераздражение внутрикостных рецепторов, что приводит к облегчению сегментарной афферентации и понижению сегментарных порогов возбуждения. Преморбидная субпороговая ирритация с соматических тканей, позвоночных артерий, вегетативных образований, сердца становится надпороговой и вызывает клиническую манифестацию ШГО в виде сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. Нейрофизиологические и электрофизиологические данные подтверждают наличие субклинической рефлекторной кардиальной дисфункии у пациентов со спондилогенной ВБН и субклинической рефлекторной вертебрально-базилярной дисфункции у пациентов с КПШГО и ИБС.

Остеогенный фактор в патогенезе церебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

Для определения роли остеогенного механизма в формировании как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с КПШГО и ВБН, была проведена сравнительная оценка эффективности применения ВКБ (1 группа) и ПВБ (2 группа).

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника в 80,1% всех блокад. Это позволяло максимально воздействовать на болевой синдром в шейно-грудном отделе позвоночника, голове и грудной клетке, уменьшая болевую афферентацию в ЦНС.

Таблица 1

Динамика интенсивности болевого синдрома в различных группах пациентов

с КПШГО и ВБН по данным болевых опросников до и после лечения (М±т)

Показатели КПШГО и ВБН ВКБ (п=93) КПШГО и ВБН ПВБ (п=89)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВАШ 6,4±0,2 1,9±0,4 6,3±0,5 3,8±0,3*

РИБ 23,4±2,8 7,5±0,6* 22,8±2,1 15,1±1,4* **

ЧВД 11,3±1,1 5,3±0,3* 10,5±1,6 7,5±0,7* **

РИБс 11,9±1,6 5,4±0,2* 11,7±1,4 8,3±0,4* **

ЧВДс 6,1 ±0,9 3,1±0,2* 5,7±0,7 3,9±0,2* **

РИБа 8,7±0,8 1,0±0,3* 8,2±0,4 4,5±0,7* **

ЧВДа 4,0±0,3 1,2±0,09* 3,8±0,1 2,7±0,3* **

РИБэ 2,8±0,2 1,1 ±0,08* 2,9±0,1 2,3±0,3**

Площадь боли, % 3,0±0,4 0,9± 0,04* 2,8±0,3 1,7±0,2* **

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения,

**р<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения

До лечения интенсивность болевого синдрома по данным болевых опросников достоверно не различалась и характеризовалась высокими значениями количественных, качественных и пространственных характеристик боли у всех пациентов. Преобладание в структуре болевого синдрома аффективного класса РМБО указывало на наличие у пациентов выраженного центрального психо-эмоционального компонента, при этом аффективная составляющая была наиболее выраженной. Обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур.

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по схеме тела. Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе КПШГО при применении в комплексном лечении внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли.

Данные о динамике показателей кровотока в позвоночных артериях у пациентов с КПШГО и ВБН до и после курса лечения в группах с применением ВКБ и ПВБ изложены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей кровотока по позвоночным артериям в процессе лечения пациентов с КПШГО и ВЕН внутрикостными и паравертебральными блокадами

Показатели КПШГО и ВБН ВКБ (п=76) КПШГО и ВБН ПВБ (п=70)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Диаметр ПА (мм) Б 3,6±0,4 3,6±0,4 3,5±0,6 3,6±0,5

8 3,4±0,1 3,4±0,2 3,4±0,3 3,4±0,4

Объемная скорость кровотока (мл/мин) Э 76,5±7,0 95,9±10,8* 75,4±8,1 82,8±7,9* **

8 76,2±6,4 96,2±10,8* 74,9±7,7 80,0±7,9* **

Пульсативный индекс О 2,2±0,1 1,2±0,1* 2,08±0,3 1,9±0,1**

8 1,9±0,2 1,3±0,1* 1,9±0,1 1,8±0,1 * *

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после лечения; **р<0,05 в сравнении показателей после лечения 1 и 2 групп; Б-правая позвоночная артерия; 8 - левая позвоночная артерия;

До лечения в 1 и 2 группах пациентов с КПШГО и ВБН значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, однако отмечалось снижение объемной скорости кровотока и имелись высокие значения пульсативного индекса, что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне. После курса лечения в обеих группах диаметр ПА достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной скорости кровотока, как в первой, так и во второй группах, достоверно более выраженное в группе пациентов, получавших курс лечения с применением ВКБ.

Динамика данных анализа записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Нарушения сердечного ритма и ишемические изменения миокарда

у пациентов с КПШГО и ВБН до и после лечения

Выявленная патология КПШГО и ВБН ВКБ (п=56) КПШГО и ВБН ПВБ (п=44)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Желудочковые экстрасистолы, % пациентов 5,3 0,0 4,5 2,3

Наджелудочковые экстрасистолы, % пациентов 25,0 5,3 25,0 20,5

Эпизоды наджелудочковой тахикардии, % пациентов 1,7 0,0 0,0 0,0

Эпизоды смещения сегмента 8Т ниже изолинии > 1мм, длительностью >1 мин., % больных 21,4 3,5 18,2 15,9

Согласно данным таблицы, у пациентов с КПШГО и ВБН в основной и контрольной группах до курса лечения сердечная деятельность характеризовалась наличием у четверти пациентов экстрасистолии и у 20,0% пациентов - редких безболевых эпизодов ишемии миокарда. У пациентов основной группы после курса лечения с применением ВКБ по сравнению с пациентами контрольной группы, получавшими курс ПВБ, отмечено более значительное уменьшение количества больных с аритмиями, а также достоверно более выраженный регресс частоты ишемических эпизодов.

Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма по данным динамики временных параметров его вариабельности у пациентов с сочетанием КПГШО и ВБН представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения __пациентов с КПШГО и ВБН (М^Р)_

Показатели ВСР КПШГО и ВБН ВКБ (п=56) КПШГО и ВБН ПВБ (п=44)

До лечения После лечения До лечения После лечения

НЯ 70,0±10,5 60,0±12,7* 71,0±9,7 70,2±11,4**

НИ (шах) 99,0±14,9 82,0±10,5* 97,0±15,5 92,0±12,3

НЛ (тшп) 60,0±12,1 45,0±12,4* 61,0±12,6 52,0± 12,3

БПКК (мс) 116,1 ±26,3 130,7±22,5* 119,0±22,5 126,0±24,2* **

рШ50 (%) 9,3±8,1 13,1±6,8* 8,7±7,1 11,3±5,4* **

гМЗБЭ (мс) 25,0±12,9 33,8±14,3* 24,6±13,4 29,1±12,8*

Примечание: *р<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения,

**р<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах

Исходя из таблицы, до лечения у всех пациентов влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались повышенной симпатической и пониженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, умеренным снижением общей вариабельности сердечного ритма, относительным снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса ВКБ и лекарственной терапии без применения кардиотропных препаратов у больных 1 группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца.

Динамика когнитивных нарушений у пациентов с КПШГО и ВБН в процессе лечения ВКБ и ПВБ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика нейропсихологических показателей пациентов

с КПШГО н ВБН до и после лечения (М±т)_

Когнитивные функции Тесты КПШГО и ВБН ВКБ (п=40) КПШГО и ВБН ПВБ (п=31)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Слухо-речевая память Запоминание 6 слов 1,33±0,3 0,55±0,01* 1,30±0,3 1,22±0,03**

Запоминание 2 серий по 3 слова 1,39±0,4 0,67±0,09* 1,43±0,2 1,27±0,1**

Зрительная память Запоминание 3 лиц 2,1 ±0,4 0,52±0,07* 2,01±0,08 1,88±0,03**

Запоминание 3 лиц в сочетании с именами 2,00±0,3 0,61±0,09* 1,90±0,1 1,84±0,08**

Воспроизведение 5 геометрических фигур 1,9±0,07 0,47±0,01* 1,92±0,07 1,55±0,09**

Оптико-пространственный гнозис Расстановка цифр на «немом» циферблате 1,00±0,3 0,6±0,02* 1,10±0,2 0,74±0,06

Рисунок стола 1,51±0,4 1,1±0,05 1,56±0,2 1,52±0,04

Рисунок куба 1,62±0,4 1,4±0,02 1,60±0,2 1,4±0,05

Конструктивный праксис Перевертывание человечка на 180° 1,41±0,1 1,2±0,3 1,37±0,2 1,3±0,07

Перевертывание треугольника с асимметричным расположением деталей 1,60±0,3 1,20±0,1 1,52±0,03 1,50±0,2

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения, **р<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения

У пациентов на фоне манифестации КПШГО вертебрально-церебральный синдром характеризовался изменением когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой памяти и конструктивного праксиса, которые носили, преимущественно, нейродинамический характер. Более выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптико-пространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов коры головного мозга и вертебрально-базилярным бассейном кровоснабжения. После курса лечения с применением внутрикостных блокад у исследуемых отмечалось улучшение слухоречевой, зрительной памяти, огггико-пространственных функций, имелась тенденция к улучшению конструктивного праксиса. После курса лечения с применением паравертебральных блокад у пациентов изменения когнитивных функций достоверно выявлено не было. Следует подчеркнуть, что значения тестов на слухоречевую память, зрительную память в группе пациентов, получавших паравертебральные блокады, были достоверно хуже, чем в основной группе.

Полученные данные согласуются с мнением других авторов, считающих, что сочетание шейно-грудной дорсопатии и вертебрально-базилярной недостаточности характеризуется феноменом взаимного отягощения (Б.Б. Радыш, 2001). Постоянная ирритация симпатического сплетения ПА при КПШГО усугубляет расстройства гемоциркуляции в данном сосудистом бассейне, что дополнительно формирует в клинической картине заболевания эмоциональные, психовегетативные (надсегментарные), психосоматические нарушения, изменяет нейродинамику когнитивных процессов. Ирритация с симпатических узлов, обеспечивающих сегментарную вегетативную иннервацию сердца, приводит к дополнительному нарушению регуляции сердечной деятельности, это проявляется кардиалгиями, аритмиями, дистрофическими изменениями на ЭКГ. Наличие психофизиологической дезадаптации вызывает снижение болевого порога и уменьшение резерва центральных и регионарных компенсаторно-приспособительных механизмов.

Итак, обобщая результаты данной части исследования, можно сказать, что у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-базилярной недостаточностью наряду с вертебрально-базилярными проявлениями, нарушением вертебрально-базилярного кровотока, легкими когнитивными расстройствами, более чем у половины — выявляются изменения на ЭКГ, повышение симпатического тонуса вегетативной нервной системы. У одной трети пациентов наблюдаются клинические проявления вертебрально-кардиального синдрома. В процессе лечения блокадными методами отмечался одновременный регресс, как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств, однако значительно в большей степени в группе пациентов, получавших внутрикостные блокады.

Остеогенный фактор в патогенезе кардио-церебральных расстройств у пациентов с сочетанием клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ншемической болезни сердца.

Для определения важной роли остеогенного механизма в формировании как вертебрально- кардиальных, так и вертебрально- базилярных расстройств у пациентов с КПШГО и ИБС, была проведена сравнительная оценка эффективности применения в их лечении внутрикостных (1 группа) и паравертебральных блокад (2 группа). До курса лечения пациенты по полу, возрасту, анамнестическим, клиническим данным не различались.

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника в 78,1% всех блокад. Это позволяло воздействовать на болевой синдром в шейно-грудном отделе позвоночника, голове и грудной клетке, максимально уменьшая болевую афферентацию в ЦНС.

Динамика характеристик боли по данным ВАШ, РМБО и «схемы тела» до и после лечения в различных группах представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика интенсивности болевого синдрома по данным болевых опросников у пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС до н после лечения (М±т)

Показатели КПШГО и ИБС ВКБ (п=94) КПШГО и ИБС ПВБ(п=83)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВАШ, балл 7,4±0,8 2,0±0,1 7,2±0,7 4,1±0,5*

РИБ 27,3±2,1 5,5±0,6 26,2±2,6 14,7±0,6*

ЧВД 15,8±2,5 3,4±0,4 15,9±1,9 7,8±0,4*

РИБс 15,3±2,4 2,4±0,2 14,9±1,7 7,1 ±0,3*

ЧВДс 9,4±1,1 1,5±0,1 9,3±1,0 4,0±0,4*

РИБа 7,8±0,8 2,0±0,2 7,5±0,7 4,3±0,2*

ЧВДа 5,4±0,5 0,9±0,08 5,6±0,5 2,8±0,2*

РИБэ 4,2±0,5 1,1±0,3 3,8±0,4 3,3±0,1*

Площадь боли, % 4,7±0,4 1,0±0,1 4,6±0,2 3,0±0,3*

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей 1 и 2 групп после курса лечения

До лечения интенсивность болевого синдрома, по данным болевых опросников, не различалась и характеризовалась высокими значениями количественных, качественных и пространственных параметров боли. Достаточно обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур, включая и область сердца.

После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела». Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе 1 при применении в комплексном лечении пациентов внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли.

Динамика данных анализа записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в таблице 7.

У пациентов с КПШГО и ИБС после курса лечения с применением ВКБ по сравнению с пациентами, получавшими курс ПВБ, отмечено более выраженное уменьшение количества больных с аритмиями, а также достоверно более выраженный регресс количества ишемических эпизодов миокарда.

Таблица 7

Нарушения сердечного ритма и ишемические изменения миокарда

у пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС до и после лечения_

Выявленная патология КПШГО и ИБС ВКБ (п=56) КПШГО и ИБС ПВБ (п=49)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Частые желудочковые экстрасистолы, % пациентов 75,0 10,7 74,4 38,5

Частые наджелудочковые экстрасистолы, % пациентов 26,8 5,4 25,0 18,0

Эпизоды наджелудочковой тахикардии, % пациентов 30,4 10,7 30,8 26,6

Эпизоды смещения сегмента 8Т ниже изолинии > 1мм, длительностью >1 мин., % больных 91,1 42,3 92,3 64,1

Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма по данным динамики временных параметров его вариабельности у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения пациентов (М±8Р)

Показатели ВСР КПШГО и ИБС ВКБ (п=56) КПШГО и ИБС ПВБ (п=49)

До лечения После лечения До лечения После лечения

HR 74,1 ±21,9 61,0±11,6* 73,5±22,1 70,0±12,8**

HR (шах) 118,5±20,1 98,0±19,8* 116,0±21,7 108,0±19,7

HR(min) 67,0± 11,5 51,0±15,5* 63,0±13,9 58,0±23,3

SDRR (мс) 102,2±34,7 128,4±35,0* 100,9±32,5 105,9±12,5 **

pNN50 (%) 8,9±7,1 15,2±8,1* 9,3±5,4 9,8±3,4 **

rMSSD (мс) 23,1±5,2 38,6±7,9* 25,9±11,7 29,6±18,7* **

Примечание: *р<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения,

**р<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах

До лечения у всех пациентов влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса медикаментозного лечения с применением кардиотропных препаратов и ВКБ у больных 1 группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали

парасимпатические влияния на синусовый узел сердца. Во 2 группе у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения с применением ПВБ при повторном холтеровском мониторировании ЭКГ данные изменения были выражены в меньшей степени.

Эти данные согласуются с мнением других исследователей, считающих, что симпатические вазоспастические влияния на венечные сосуды в сочетании с атеросклерозом коронарных артерий у пациентов с ИБС усугубляют имеющуюся кардиальную патологию. В результате чего уменьшается коронарный кровоток, что проявляется стенокардией и эпизодами ишемии на ЭКГ (Мартынов Ю.С., Башкирцева Н. И., 1978; Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994; Kunert W., 1975; Guler N„ et al„ 2001, H.Suzuki, et al. 2002). Регионарная симпатическая активация у пациентов с КГПИГО и ИБС также приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает метаболические потребности миокарда (Pather N., Partab P., Singh B.et al., 2003).

Характеристика параметров церебрального кровотока по данным дуплексного сканирования ПА у пациентов с КПШГО и ИБС представлена в таблице 9.

Таблица 9

Динамика показателей кровотока в позвоночных артериях у пациентов

с сочетанием КПШГО и ИБС в сегменте VI до и после лечения (М±ш)

Показатели КПШГО и ИБС ВКБ (п=50) КПШГО и ИБС ПВБ (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Диаметр ПА (мм) D 3,4±0,б 3,5±0,2 3,б±0,5 3,6±0,5

S 3,б±0,2 3,8±0,6 3,4±0,3 3,4±0,4

Объемная скорость кровотока (мл/мин) D 76,5±7,7 92,9±10,8* 75,4±8,1 80,8±8,9* **

S 77,5±7,6 96,2±10,8* 76,9±8,7 85,0±7,9* **

Пульсативный индекс D 1,98±0,2 0,9±0,1* 2,08±0,2 1,9±0,2**

S 1,7±0,2 0,7 ±0,1* 1,9±0,2 1,8±0,1**

Примечание: *р<0,05- в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения, **р<0,05- в сравнении показателей после лечения в 1 и 2 группах

Согласно данным таблицы, до лечения в основной и контрольной группах пациентов значение диаметров ПА было в пределах нормальных величин, однако отмечались снижение объемной скорости кровотока и высокое значение пульсативного индекса, которое указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне. После курса лечения в обеих группах диаметр ПА достоверно не изменился, но при этом отмечалось увеличение объемной скорости кровотока, как в первой, так и во второй группах, достоверно более выраженное в группе пациентов, получавших курс лечения с применением ВКБ. Достоверное снижение значения пульсативного индекса в первой группе свидетельствовало об уменьшении периферического сосудистого сопротивления, тогда как во второй группе у пациентов, получавших курс лечения с применением ПВБ, имелась лишь тенденция к снижению значения пульсативного индекса в процессе лечения.

В ряде исследований других авторов было показано, что снижение показателей общей гемодинамики в виде уменьшения сократительной способности миокарда и ухудшение периферического кровообращения является объективным фактором, лежащим в основе формирования хронической и острой сосудистой патологии головного мозга. (Бурцев Е.М.,1998; Трошин В.Д., Жулина Н.И., 1991; Трошин В.Д. и соавт.1999; Фонякин A.B., и соавт, 2005).

Динамика нейропсихологических нарушений у пациентов сочетанием КПШГО и ИБС в основной и контрольной группах в процессе лечения ВКБ и ПВБ представлена в таблице 10.

Таблица10

Динамика нейропсихологических показателей у пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС до и после лечения (М±т)_

Когнитивны функции Тесты КПШГО и ИБС ВКБ (п=45) КПШГО и ИБС ПВБ (п=43)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Слухо-речевая память Запоминание 6 слов 1,51 ±0,9 0,90±0,1* 1,55±0,2 1,22±0,08**

Запоминание 2 серий по 3 слова 1,26±0,8 0,64±0,09 1,34±0,2 0,94±0,01

Зрительная память Запоминание 3 лиц 0,95±0,2 0,42±0,08* 1,0±0,08 0,87±0,03**

Запоминание 3 лиц в сочетании с именами 1,31±0,1 0,60±0,09* 1,23±0,1 0,95±0,08**

Воспроизведение 5 геометрических фигур 0,84±0,09 0,47±0,01* 0,83±0,08 0,76±0,09**

Оптико-пространственный гнозис Расстановка цифр на «немом» циферблате 1,24±0,2 0,6±0,02* 1,14±0,2 0,74±0,06

Рисунок стола 1,7±0,3 1,0±0,08* 1,8±0,3 1,52±0,04**

Рисунок куба 2,0±0,4 1,4±0,03* 1,6±0,2 1,4±0,05

Конструктивный праксис Перевертывание человечка на 180° 1,51±0,1 1,2±0,02 1,6±0,1 1,3±0,07

Перевертывание треугольника с асимметричным расположением деталей 2,2±0,3 2,0±0,3 1,6±0,03* 1,9±0,03

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей одной группы до и после курса лечения, **р<0,05 в сравнении показателей в 1 и 2 группах после курса лечения

До курса лечения в обеих группах у пациентов на фоне манифестации КПШГО и ИБС отмечалось изменение когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса. Все пациенты в процессе выполнения заданий дополнительно жаловались на усиление болей в шейно-грудном отделе позвоночника, в области сердца, головные боли, слабость, утомляемость, часто отвлекались или совершали импульсивные ошибки, просили отдых. Для выполнения задания требовалось постоянное подбадривание больного, стимуляция его внимания.

После курса терапии с применением внутрикостных блокад у исследуемых отмечалось улучшение памяти, внимания, оптико-пространственных и зрительно-конструктивных функций. При повторном тестировании пациенты демонстрировали желание работать, активно участвовали в задании, были внимательны, задания выполняли быстро, четко в течение всего периода исследования. После курса лечения с применением ПВБ при повторном тестировании у пациентов к середине работы (в среднем через 20 минут) появлялись снижение внимания, утомляемость, жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт и боли в шейно-грудном отделе позвоночника.

Таким образом, высокая терапевтическая эффективность ВКБ у пациентов с КПШГО и ИБС подтверждает участие остеогенных механизмов с развитием внутрикостной гипертензии и раздражением внутрикостных рецепторов в формировании клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза в виде сочетанной спондилогенной вертебрально-кардиальной и вертебрально-базилярной дисфункции, что делает само применение ВКБ патогенетически обоснованным. Наличие разных точек приложения к единому универсальному остеогенному механизму развития КПШГО и спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств обуславливает высокую клиническую эффективность данного метода лечения.

Итак, проведенное нами исследование позволило выявить наличие клинических и морфологических особенностей проявления дегенеративно-дистрофического процесса на шейно-грудном уровне позвоночника. Мы уточнили клинические, морфологические, нейрофизиологические и электрофизиологические данные у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и вертебрально-кардиальными проявлениями, оценили эффективность применения внутрикостных блокад в лечении пациентов с вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными синдромами шейно-грудного остеохондроза.

Согласно остеогенной теории нейроортопедических заболеваний патогенез спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств представляется следующим образом: длительное многократное воздействие провоцирующих факторов приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника и грудной клетке. Это вызывает нарушение внутрикостного кровотока, повышение внутрикостного давления и перераздражение внутрикостных рецепторов, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения и облегчению сегментарной афферентации. Преморбидная субпороговая ирритация с соматических тканей, позвоночных артерий, вегетативных образований, сердца становится надпороговой и вызывает клиническую манифестацию ШГО в виде сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Нейрофизиологические и электрофизиологические данные подтверждают наличие клинической (или субклинической) рефлекторной кардиальной дисфункии у пациентов со спондилогенной ВБН и клинической (или субклинической) рефлекторной вертебрально-базилярной дисфункции у пациентов с КПШГО и ИБС.

Нами была вьмвлена более высокая эффективность внутрикостных, чем паравертебральных блокад у всех пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами, что подтверждает

участие в их патогенезе остеогенных механизмов. Наличие разных точек приложения к единому остеогенному механизму развития шейно-грудного остеохондроза обуславливает его высокую клиническую эффективность.

1. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к дозированному снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в позвонках и периферических костных образованиях плечевого пояса и грудной клетке.

2. Строго дозированная альтерация кортикальной пластинки с введением в губчатую ткань аутологичного костного мозга локально, но мощно стимулирует репаративную регенерацию костной ткани, усиливает ее метаболизм, а следовательно, улучшает трофику соответствующих межпозвонковых дисков в течение длительного времени.

3. Остеоперфорация улучшает локальную микроциркуляцию и приводит к реваскуляризации сегментарных «тканей-мишеней» - мышц, связок, оболочек, хрящей, нервных стволов, сосудов, внутренних органов.

4. Костная ткань и костный мозг являются активной рефлексогенной зоной, воздействие на которую позволяет оказывать рефлекторное влияние на различные ткани и системы организма.

5. Адресное введение лекарственных препаратов непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение внутрикостных рецепторов и существенно снизить их провоцирующее влияние на процессы формирования болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического и вертебрально-висцерального синдромов при шейно-грудном остеохондрозе.

6. Внутрикостное введение препаратов под повышенным давлением на длительное время восстанавливает декомпенсированный кровоток в костных сосудистых коллатералях, что клинически проявляется ремиссией заболевания.

7. Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований, вводимые в них препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные «ткани-мишени», нивелируя вторичные триггерные зоны.

Таким образом, применение в процессе лечения пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами внутрикостных блокад в остистые отростки шейно-грудного уровня, грудину, ости лопаток приводит как к синхронному, однонаправленному выраженному регрессу клинических (и/или субклинических) проявлений спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств, так и к нормализации гемодинамических, электрофизиологических, вегетативных параметров, когнитивных изменений. Следовательно, остеогенный фактор можно рассматривать как универсальный механизм формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств, а позвоночник — как важное звено церебрально-кардиальных взаимоотношений.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-базилярной недостаточностью у 91,1% пациентов выявляется нарушение кровотока в позвоночных артериях, у 70,0% пациентов выявляются легкие когнитивные расстройства. Одновременно с цереброваскулярными проявлениями' у 62,0% пациентов отмечается повышение сегментарного симпатического влияния вегетативной нервной системы на миокард, у 32,9% пациентов имеются клинические проявления вертебрально-кардиального синдрома, у 51,0% пациентов отмечаются изменения на ЭКГ, из них у 31,0% пациентов выявляются аритмии, у 20,0% пациентов - ишемические изменения миокарда.

2. В группе больных с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиалышм синдромом в сочетании с ишемической болезнью сердца у 94,2% пациентов отмечается повышение сегментарного симпатического влияния вегетативной нервной системы на миокард. Одновременно с кардиальными проявлениями, у 72,5% пациентов выявляется нарушение кровотока в позвоночных артериях, у 68,2% пациентов наблюдаются легкие когнитивные расстройства, у 32,2% пациентов отмечаются клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности

3. У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечался одновременный регресс как вертебрально-базилярной, так и вертебрально-кардиальной симптоматики, более выраженный у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

4. У пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиалышм синдромом в сочетании с ИБС отмечался регресс как вертебрально-кардиальной, так и вертебрально-базилярной симптоматики, более выраженный у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

5. Одновременный регресс вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств под действием паравертебральных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует о большом значении спондилогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

6. Наиболее выраженный одновременный регресс вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств под действием внутрикостных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует об универсальном патогенетическом значении остеогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

7. Внутрикостные блокады являются патогенетическим методом лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в комплекс обследования необходимо включать холтеровское мониторирование ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма для оценки кардиальной дисфункции и исключения безболевых эпизодов ишемии миокарда. Это повышает точность оценки состояния больного, способствует выбору наиболее адекватных средств и методов терапии, расширяет возможности контроля эффективности лечения.

2. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС, с целью исключения церебральной дисфункции и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, в комплекс обследования необходимо включать нейропсихологическое исследование и дуплексное сканирование позвоночных артерий.

3. При лечении пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами наряду со стандартным лечением необходимо широко применять блокадные методы лечения.

4. При сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройствах, обусловленных клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, при недостаточной эффективности паравертебральных блокад целесообразно применять внутрикостные блокады как более эффективный и патогенетический способ лечения.

5. При лечении клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза с вертебрально-базилярными и/или вертебрально-кардиальными расстройствами внутрикостные блокады необходимо выполнять в остистые отростки С2, С7, Т5 позвонков, грудину, ость лопатки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соков E.JL, Филимонов В. А. Сравнительная оценка эффективности консервативных методов лечения выраженных клинических проявлений поясничного остеохондроза: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ.- М., 1996.-157-160 с.

2. Филимонов В.А. Применение лечебных блокад и мануальной терапии в комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ,- М., 1998.-155-158 с.

3. Филимонов В.А., Соков E.JI., Истомина И.А., Кадина О.Ф., Семенова В.В. Применение блокадного метода в комплексном лечении кардиалгий у больных с ИБС: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ,- М., 1998.-125-129 с.

4. Соков E.JI., Филимонов В.А., Аль-Замиль М.Х. Применение внутрикостных блокад в комплексном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ,- М., 2000.-140-142 с.

5. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Истомина И.А., Кадина О.Ф. Применение блокадного метода в комплексном лечении кардиалгий у больных с ИБС и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ,- М., 2002.-125-130 с.

6. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Клюева В.Н., Истомина И.А. Паравертебральные блокады как патогенетический метод лечения больных ИБС в сочетании с неврологическими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и цереброваскулярной недостаточностью: Сборник «Научные достижения в практическую работу» Клиническая больница 119 МЗ РФ.- М., 2005.-278-287 с.

7. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Клюева В.Н., Корнилова Л.Е., Струценко A.A., Немаева A.A. Влияние шейного остеохондроза на течение вертебрально-базилярной недостаточности, СПб, 15-30 декабря 2005 г., Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга,- СПб, 2005.-27-28 с.

8. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Аль-Замиль М.Х., Филимонов В.А., Ноздрюхина Н.В. Клинико-морфологические корреляции при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза, СПб, 15-30 декабря 2005 г., Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга.- СПб, 2005.-29-30 с.

9. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Струценко A.A., Позднякова Н.В., Немаева A.A. Остеогенная теория нейроортопедических заболеваний и применение внутрикостных блокад в клинике лечения боли, СПб, 15-30 декабря 2005 г.: Сборник докладов Второго международного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга.- СПб, 2005.-31-32 с.

10. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Клюева В.Н., Корнилова Л.Е., Струценко A.A. Влияние блокадного метода лечения на течение вертебрально-базилярной недостаточности на фоне шейного остеохондроза, Ярославль, 29 мая-2 июня 2006 г., Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.-Ярославль, 2006.482 с.

11. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Струценко A.A., Мансур Н.Ю., Позднякова Н.В., Немаева A.A. Внутрикостные блокады в восстановительном лечении клинических проявлений поражений межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, Москва, 25-27 октября 2006 г.: Материалы III Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва, 2006.

12. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Струценко A.A., Мансур Н.Ю., Позднякова Н.В., Немаева A.A., Гарабова Н.И. Эффективность внутрикостных блокад в лечении клинических проявлений шейного остеохондроза, Москва, 23-26 ноября 2006 г.: Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- Москва, 2006.- 467-468 с.

13. Соков Е.Л., Корнилова JI.E., Филимонов В.А., Струценко A.A., Ефимова В.П., Юртаева В.Р., Позднякова Н.В., Немаева A.A. Влияние внутрикостных блокад на кровоток в позвоночных артериях при клинических проявлениях шейного остеохондроза, Москва, 23-26 ноября 2006 г.: Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,- Москва, 2006.- 468 с.

14. Соков E.JL, Корнилова JI.E.. Мансур Н.Ю., Филимонов В.А. Характеристика болевого синдрома у пациентов с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза и его динамика при лечении внутрикостными блокадами// Вертеброневрология.- 2006.- Т. 13, №3-4.- С. 22-25.

15. Корнилова Л. Е., Соков Е.Л., Филимонов В.А., Ефимова В.П., Юртаева В.Р., Позднякова Н.В. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром и гемодинамику в позвоночных артериях при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности //Боль.,-2007.- №1. -С. 22-26.

16. Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Соков Е.Л., Истомина И.А. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром и вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных с сочетанием неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца, Москва, 26-27 апреля 2007 г.: Материалы 1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России».- Москва, 2006.- 101-103 с.

17. Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Истомина И.А. Влияние внутрикостных блокад на болевой синдром, гемодинамику в позвоночных артериях и вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, Москва, 26-27 апреля 2007 г.: Материалы 1 научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России».- Москва, 2006,- 82-84 с.

18. Корнилова, Л.Е., В.А.Филимонов В.А., Соков Е.Л. Ганжула П.А. Эффективность паравертебральных блокад в комплексном лечении пациентов с сочетанием неврологических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2007, Т. 107,- №5,- С. 39-43.

19. Филимонов В.А.,. Клюева В.Н., Кондрашова И.Н. Винпотропил в лечении сосудистых заболеваний головного мозга// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2007, Т. 107,- №2, С. 58-60.

20. Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Пожвдаева Н.В., Иванов М.Н. Применение паравертебральных блокад в комплексном лечении кардиалгий у больных с ИБС и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника: Сборник «Научные достижения в практическую работу» ФМБА, Клиническая больница 119.- Москва, 2007.- 87-90 с.

21. В.А. Филимонов, Л.Е. Корнилова, Е.Л. Соков, Н.В. Пожидаева, В.Н. Клюева. Влияние внутрикостных и паравертебральных блокад на болевой синдром и кровоток в позвоночных артериях у больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью: Сборник «Научные достижения в практическую работу» ФМБА, Клиническая больница 119,- Москва, 2007.-С. 91-96.

22. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н. Эффективность внутрикостных блокад в лечении спондилогенных расстройств// Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова.-2008.-Т.Ю8, №5.-С. 65 - 60.

23. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А. Внутрикостные блокады в реабилитации пациентов с хроническими нейроортопедическими болевыми синдромами, Сочи, 3-9 мая 2008 г.: Материалы X Международной конференции «Асвомед-2008»,- Сочи, 2008.- 244-245 с.

24. Соков Е.Л., Корнилова, Л.Е., Филимонов, В.А., В.А. Клюева В.А. Остеогенный фактор в патогенезе сочетанных цереброкардиальных расстройств, Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология»,-Москва, 1-2 декабря 2008 г.- 372 с.

25. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А., Мансур Н.Ю, Арткжов О.П. Внутрикостные и паравертебральные блокады в лечении пациентов с сочетанием вертеброгенных кардиалгий и ишемической болезни сердца//Вестник Российского университета дружбы народов.- 2008.-№6.-С. 90-95.

26. Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Позднякова Н.В., Филимонов В.А. Динамика болевого синдрома и аффективных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в процессе лечения внутрикостными блокадами/ЛВестник Российского университета дружбы народов.- 2008.-№6,- С.78-82.

27. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А. Сравнительная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца// Журнал Технологии живых систем.- 2009.- том 6, №1.- С. 59-64.

28. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Динамика болевого синдрома, кардиальной дисфункции и церебральных расстройств у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в процессе лечения внутрикостными блокадами//Бюллетень сибирской медицины.- 2009.- Т.8, № 1(2).- С. 125128.

29. Соков Е.Л., Филимонов В.А., Корнилова Л.Е., Ганжула П.А. Остеогенный фактор в патогенезе вертеброгенных кардиалгий, внутрикостные блокады в их лечении//Журнал Технологии живых систем.-2009.-Том 6,№4.-С. 54-58.

30. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Филимонов В.А., Клюева В.Н. Остеогенный фактор как единый механизм формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств, эффективность внутрикостных блокад в их лечении//Журнал Анналы клинической и экспериментальной неврологии.-2009.-ТЗ, №2, С. 21-25.

31. Филимонов В.А., Соков Е.Л., Корнилова Л.Е. Остеогенный фактор в патогенезе кардио-церебральных расстройств у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями//Журнал Клиническая фармакология и терапия.- 2009.- 18 (4).- С. 95-96.

32. Sokov E.L., Kornilova L.E., Filimonov V.A.. Osteogenic theory of clinical manifestations of neuro-orthopedic diseases, Hanover, 4-5 Juni, 2009.: Internationaler medizinischer congress "Euromedica", Hanover, 2009.- 80-81 p.

33. Sokov E.L., Kornilova L.E., Filimonov V.A., Garabova N.I. Efficacy of intra-bone injections in the treatment of multiple sclerosis, Hanover, 4-5 Juni, 2009.: Internationaler medizinischer congress "Euromedica", Hanover, 2009.- 81 p.

Филимонов Владимир Александрович (Россия) Остеогенный механизм формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Внутрикостные блокады как патогенетический метод их лечения

Работа посвящена проблеме совершенствования оказания медицинской помощи больным с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза с вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами путем изучения эффективности применения внутрикостных блокад.

Проведено клиническое и инструментальное обследование и лечение с применением внутрикостных или паравертебральных блокад 359 пациентов в возрасте от 35 до 70 лет. 182 пациента имели спондилогенную вертебрально-базилярную недостаточность. 177 пациентов имели вертебрально-кардиальный синдром и ишемическую болезнь сердца.

Впервые показано влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств, что подтверждалось более выраженным регрессом клинических проявлений, болевого синдрома, нейропсихологических функций, восстановлением допплерографических и электрокардиографических показателей в процессе лечения пациентов с применением внутрикостных блокад в сравнении с динамикой тех же клинических, и параклинических параметров при лечении пациентов паравертебральными блокадами.

Filimonov Vladimir Alexandrovich (Russia) Osteogenic mechanism of formation combined spondilogenic vertebro-bazilar and vertebro-cardial disturbances.

Intrabone blockades as a pathogenetic method of their treatment.

Work is devoted to a problem of perfection of rendering of medical aid by the patients with clinical displays of a cervico-thoracic osteochondrosis with vertebro-bazilar and vertebro-cardial disturbances by studying of efficiency of application of intrabone blockades.

Clinical and paraclinical investigation and treatment with application of intrabone or paravertebral blockades of 359 patients at the age from 35 to 70 years is carried. 182 patients had vertebro-bazilar disturbances. 177 patients had vertebro-cardial disturbances and a coronary heart disease.

For the first time it is shown an influence of the osteogenic factor on formation of combined spondilogenic vertebro-bazilar and vertebro-kardial disturbances proved more expressed recourse of clinical displays, a painful syndrome, cognitive disfunctions, restoration of dopplerography and electrocardiografy indicators in the course of treatment of patients with application of intrabone blockade in comparison with dynamics of the same clinical, and paraclinical paramétrés at treatment of patients with paravertebral blockades.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВБН - вертебрально-базилярная недостаточность

В КБ - внутрикостная блокада

ВКС - вертебрально-кардиальный синдром

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КПШГО — клинические проявления шейно-грудного остеохондроза

ПА - позвоночная артерия

ПВБ - паравертебральная блокада

РМБО — русифицированный Мак-Гилловский болевой опросник

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

Подписано в печать 28 июля 2009 г.

Формат 60 х 90/16

Объем 2,1 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №6908

Отпечатано в типографии ООО «Мегапринт» ИНН 7730583132 КПП 773001001

Адрес: Москва, Чистопрудный бул., д. 10 стр. 1 Тел.: (495) 621-49-39 http:// www/Mega-print/ru

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что частота хронических болевых синдромов в спине и шее в популяции составляет до 30%, а среди людей старше 40 лет достигает 70% [12, 31, 49, 96, 153, 157]. В 1998 году National Institutes of Health в США обозначил хроническую боль как «значительную проблему здоровья нации», которая стоит государству более $100 млрд. в год [158]. Заболевания костно-мышечной системы также признаны ВОЗ одной из наиболее важных проблем современной медицины, и в связи с этим текущее десятилетие объявлено Международной Декадой заболеваний костно-суставной системы [96].

Как известно, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника являются морфологическим субстратом клинических проявлений остеохондроза. В большинстве случаев клинику этих синдромов определяет боль различной локализации и нарушения движения. Возможно, поэтому многие годы доминировала биомеханическая теория патогенеза остеохондроза, и основными методами лечения стали нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура и оперативное лечение [21,31,69,72,82,152,164,166,173]. В настоящее время установлено, что боль и нарушения движение являются лишь вершиной айсберга. Клиническая манифестация остеохондроза позвоночника, оказывает негативное влияние на церебральную гемодинамику, функцию внутренних органов, формируя ирритативные вертебрально-церебральные и вертебрально-висцеральные синдромы. Спондилогенные влияния на позвоночную артерию приводят к острой или хронической дисциркуляции в вертебрально-базилярной артериальной системе [3, 6, 18, 23, 28, 45, 94, 135, 169, 175, 176]. Спондилогенные влияния на сердце клинически проявляются кардиалгиями, аритмиями и дистрофическими изменениями на ЭКГ. В сочетании с цереброваскулярными и сердечнососудистыми заболеваниями вертебрально-церебральные и вертебрально-кардиальные влияния усугубляют течение неврологической и соматической патологии, иногда даже приводя к фатальному исходу [2, 15, 38, 40, 44].

По литературным данным, синдром вертебрально-базилярной недостаточности диагностируется в 30% всех случаев дисциркуляторных энцефалопатий. Он обусловлен сдавлением или ирритацией нервных сплетений позвоночных артерий и сопровождается выраженными вегеталгическими (болевыми) и дисциркуляторными расстройствами [1, 36, 41, 42, 59].

Вертебрально-кардиальный синдром также встречается, по данным разных авторов, от 10 до 55% всех болей в области сердца [4, 38, 53]. При паралельном развитии клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ИБС между сердцем и позвоночником возникают стойкие патологические взаимоотношения, которые утяжеляют и пролонгируют оба заболевания [7, 9, 24, 71, 86, 192, 193].

Обострение шейно-грудного остеохондроза приводит к формированию спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), вертебрально-кардиального синдрома (ВКС), или их сочетания [37, 40, 41, 45, 59, 70, 98, 113, 108, 142, 147, 212].

Несмотря на очевидную роль позвоночника в формировании как церебральной, так и кардиальной дисфункции, большинством авторов церебрально-кардиальные и кардио-церебральные взаимоотношения рассматриваются с точки зрения нарушения вегетативно-трофической регуляции сердечной деятельности при сосудистых заболеваниях головного мозга, или возникновения ишеми головного мозга при сердечнососудистых заболеваниях [9, 14, 22, 58, 134, 135, 136, 139, 137, 138, 178, 183, 191, 220]. Роль остеогенного фактора в формировании церебрально-кардиальных взаимоотношений до сих пор не изучена, в научной литературе подобные работы отсутствуют.

Несмотря на многочисленные исследования вертеброневрологических синдромов, решение поиска патогенетического, а, следовательно, высокоэффективного лечения клинических проявлений остеохондроза 7 позвоночника, в том числе его ирритативных вертебрально-церебральных и вертебрально-висцеральных синдромов еще не найдено. Это связано в первую очередь с тем, что в патогенезе их развития до сих пор остается много нерешенных вопросов. Дискогенный механизм заболевания, признанный большинством авторов, нельзя считать универсальным фактором, формирующим клинические проявления на том или ином уровне, а церебрально-кардиальные взаимоотношения рассматривать без участия спондилогенного патогенетического механизма.

Клиническое описание спондилогенного церебрально-кардиального синдрома, определение патогенетической роли остеогенного фактора в формировании церебрально-кардиальных взаимоотношений обосновывает необходимость применения внутрикостных блокад обширной группе пациентов с сочетанием шейно-грудного остеохондроза, цереброваскулярных и сердечнососудистых заболеваний, что улучшит оказание медицинской помощи данной категории больных.

Цель исследования: совершенствование патогенетического лечения пациентов с церебрально-кардиальными проявлениями шейно-грудного остеохондроза путем изучения эффективности внутрикостных блокад в терапии вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. Задачи исследования:

1. Изучить особенности церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью путем анализа клинических и параклинических данных.

2. Изучить особенности кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС путем анализа клинических и параклинических данных.

3. Сравнить динамику регресса сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

4. Сравнить динамику регресса сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.

5. Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

6. Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС.

Научная новизна

1. Впервые изучены спондилогенные механизмы сочетанного формирования церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении как церебральных так и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении кардиальных и 9 церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

4. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

5. Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

6. Впервые обоснована роль остеогенного фактора как общего механизма формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Практическая значимость

В клинической оценке сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств необходимо учитывать важную роль спондилогенного фактора.

Применение паравертебральных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами приводит к хорошему терапевтическому эффекту, оказывая одновременное позитивное влияние на болевой синдром, церебральную гемодинамику, сердечную деятельность пациентов.

Применение внутрикостных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами вызывает у пациентов более выраженный и стойкий терапевтический эффект, , чем при применении паравертебральных блокад. Применение внутрикостных блокад приводит одновременно к значительному уменьшению болевого синдрома в спине и шее, улучшению церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, оптимизации сердечной деятельности.

Показано более широкое применение внутрикостных блокад в практическом здравоохранении при лечении сочетанных вертебральнобазилярных и вертебрально-кардиальных клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей неврологических и кардиологических отделений ГКБ №64 г. Москвы, ФГУЗ и клинической больницы №119 ФМБА РФ, на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Российского Университета дружбы народов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Спондилогенный механизм является важным фактором формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

2. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС.

4. Остеогенный фактор — универсальный патогенетический механизм формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.

5. Внутрикостные блокады - патогенетический метод лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Выводы

1. У пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-базилярной недостаточностью у 91,1% пациентов выявляется нарушение кровотока в позвоночных артериях, у 70,0% пациентов выявляются легкие когнитивные расстройства. Одновременно с цереброваскулярными проявлениями, у 62,0% пациентов отмечается повышение сегментарного симпатического влияния вегетативной нервной системы на миокард, у 32,9% пациентов имеются клинические проявления вертебрально-кардиального синдрома, у 51,0% пациентов отмечаются изменения на ЭКГ, из них у 31,0% пациентов выявляются аритмии, у 20,0% пациентов - ишемические изменения миокарда.

2. В группе больных с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ишемической болезнью сердца у 94,2% пациентов отмечается повышение сегментарного симпатического влияния вегетативной нервной системы на миокард. Одновременно с кардиальными проявлениями у 72,5% пациентов выявляется нарушение кровотока в позвоночных артериях, у 68,2% пациентов наблюдаются легкие когнитивные расстройства, у 32,2% пациентов отмечаются клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности

3. У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью отмечается одновременный регресс как вертебрально-базилярной, так и вертебрально-кардиальной симптоматики, более выраженный у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

4. У пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС отмечается регресс как вертебральнокардиальной, так и вертебрально-базилярной симптоматики, более выраженный

217 у пациентов, получавших курс внутрикостных блокад, применяемых на уровне шейно-грудного отдела позвоночника.

5. Одновременный регресс вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств под действием паравертебральных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует о большом значении спондилогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

6. Наиболее выраженный одновременный регресс вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств под действием внутрикостных блокад на шейно-грудном уровне свидетельствует об универсальном патогенетическом значении остеогенного фактора в формировании сочетанных спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств.

7. Внутрикостные блокады являются патогенетическим методом лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью в комплекс обследования необходимо включать Холтеровское мониторирование ЭКГ с исследованием вариабельности сердечного ритма для оценки кардиальной дисфункции и исключения безболевых эпизодов ишемии миокарда. Это повышает точность оценки состояния больного, способствует выбору наиболее адекватных средств и методов терапии, расширяет возможности контроля эффективности лечения.

2. При обследовании пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС, с целью исключения церебральной дисфункции и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, в комплекс обследования необходимо включать нейропсихологическое исследование и дуплексное сканирование позвоночных артерий.

3. При лечении пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами наряду со стандартным лечением необходимо широко применять блокадные методы лечения.

4. При сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройствах, обусловленных клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, при недостаточной эффективности паравертебральных блокад целесообразно применять внутрикостные блокады как более эффективный и патогенетический способ лечения.

5. При лечении клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза с вертебрально-базилярными и/или вертебрально-кардиальными расстройствами внутрикостные блокады необходимо выполнять в остистые отростки С2, СП, Т5 позвонков, грудину, ость лопатки.