Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Реабилитационные комплексы при спондилогенных шейных неврологических синдромах

На правах рукописи

ПРАВДИНА Анна Николаевна

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ КОМПЛЕКСЫ ПРИ СПОНДИЛОГЕННЫХ ШЕЙНЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМАХ (ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНЫЙ БАССЕЙН)

14.01.11- нервные болезни 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 б Я Н 8 2072

Санкт-Петербург 2012

005009563

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России» (филиал в г. Кисловодске).

Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских наук,

Профессор Скоромец Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор Великанов Иван Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 15 февраля 2012 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан 14 января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В клинике нервных болезней и в амбулаторной практике наблюдается большое количество пациентов, страдающих различными неврологическими расстройствами в связи с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника (ШОП) - спондилогенными шейными неврологическими синдромами. Их клиника весьма полиморфна: от ирритативно-мышечных, корешковых до нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с клиникой ишемии в корешках (радикулоишемии), сегментах шейного отдела спинного мозга (миелоишемии) и структурах ствола мозга -радикуло-миело-бульбоишемии (РМБИ). Сложен патогенез таких расстройств. Изредка нарушения кровообращения связаны с врождёнными аномалиями позвоночных артерий (аплазия, гипоплазия, патологическая извитость). Однако гораздо чаще позвоночные артерии страдают вследствие спондилогенных факторов. Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника в виде деформирующего спондилоартроза дугоотростчатых суставов, остеохондроза межпозвонковых дисков, грыжеобразования, стеноза позвоночного канала, а также аномалии строения шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального стыка (аномалия Киммерле, платибазия, копкресценция тел позвонков и т.п.) ведут к развитию рефлекторного спазма вертебральных артерий. У лиц пожилого возраста к спондилогенным механизмам присоединяются атеросклероз магистральных сосудов шеи и головы, а также гипертоническая болезнь, при которых ухудшаются возможности коллатерального кровообращения (Скоромен A.A. с соавт., 1998, 2004; Андреева Т.Е. с соавт., 2000 и др.).

Наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. В 1970 -м году группа экспертов ВОЗ определила дефиницию вертебрально-базилярной

недостаточности (ВБН) - как «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями». В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием «Синдром вертебрально-базилярной артериальной системы» (рубрика 045) класса V («Сосудистые заболевания нервной системы»). Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга ВБН более всего соответствует преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ГТММК), в частности, транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и дисциркуляторной энцефалопатии (Исайкин А.И. с соавт., 1996). Синдром недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) сформировался как самостоятельное клиническое понятие в 50-х годах XX века в период пересмотра взглядов на патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения и становления концепции о ведущей роли при этом механизмов сосудистой мозговой недостаточности. Время расставило все по своим местам и определило достойную позицию этому патогенетическому (гемодинамическому) подтипу ишемии мозга среди ряда других. Таким образом, различные но своему происхождению и механизмам развития ишемические расстройства мозгового кровообращения в этой сосудистой системе стали рассматриваться с общих, позиций их гетерогенности. Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечеренных отделов позвоночных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. В настоящее время во всём мире разработкой данной проблемы занимаются неврологи, нейрохирурги, ортопеды, ревматологи, физиотерапевты, специалисты по мануальной терапии и лечебной физкультуре. Существуют различные подходы как к исследованию данной категории пациентов, так и к лечению. В терапии используются как консервативные, так и оперативные .методики (Мицкевич В.А., 2004). С целью реабилитации применяется широкий

спектр медикаментозных и немедикаментозных методов, в том числе приёмы мягкой мануальной терапии, тракция шейного отдела позвоночника (Иваничев Г.А., 1997; Стрелкова Н.И. с соавт., 1999).

Цель исследования

Улучшить исходы лечения и качество жизни у больных с шейными спондилогенными неврологическими синдромами, включая в реабилитационные комплексы санаторно-курортный этап.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений спондилогенных шейных неврологических синдромов.

2. Разработать алгоритм диагностики при данной патологии.

3. Выявить характерные количественные и качественные клинические критерии для оценки динамики неврологических расстройств до и после применения комплекса оригинальных методик Кисловодском клиники -филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России».

4. Исследовать отдалённые результаты санаторно-курортного лечения в процессе длительного динамического наблюдения за больными.

5. Определить оптимальный срок повторного направления на санаторно-курортное лечение.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено многолетнее исследование (10 лег) динамики клинических, биохимических, допплерографических показателей у больных с шейными неврологическими синдромами спондилогенной и атеросклеротической природы, получавших как стационарное (1-2 раза в год), так и санаторно-курортное лечение (от 1 до 6 курсов за период наблюдения) в условиях специализированной клиники Кисловодского филиала НИИ

курортологии. Истории болезни впервые велись в локальной компьютерной сети с сохранением данных в электронном архиве и дальнейшим использованием в процессе наблюдения.

2. Определены количественные и качественные критерии для оценки динамики состояния пациентов с данной патологией при применении системы методик санаторно-курортного лечения. Впервые предложено разделить процесс развития данного патологического симптомокомплекса на 4 стадии с целыо выявить зависимость между стадией процесса и эффективностью используемых методик.

3. Проанализированы отдалённые результаты лечения в Кисловодской клинике НИИ курортологии.

4. Показана эффективность комплекса методик восстановительного лечения, применяемого в Кисловодской клинике при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

5. Обоснована целесообразность последовательного трёхэтапного наблюдения и лечения пациентов с данной патологией на всём процессе её прогрессирования.

Практическая значимость работы

Высокая эффективность оригинального комплекса восстановительных, преимущественно немедикаментозных, методов лечения даёт основание рекомендовать его для лечения пациентов с шейными неврологическими синдромами спондилогеиной природы, в сочетании с атеросклерозом брахиоцефальных и интракраниальных сосудов, в том числе больных после нейрохирургических вмешательств на дисках ШОП и ангиохирургических - на сосудах шеи. Выработанная методика улучшает состояние больных, что объективизируется повторными клиническими исследованиями, эффективно влияет на патогенетические механизмы развития патологического процесса,

способствует ремиссии, восстановлению трудоспособности, улучшению качества жизни.

Личное участие автора в получении результатов

Автор изучила оригинальные методики Кисловодском клиники - филиала ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ курортологии ФМБА России» на рабочем месте. Автор лично производила отбор пациентов и наблюдала их в течение всех лет исследования, разработала программу формирования электронного банка данных по каждому больному с возможностью фиксировать динамику состояния пациента, включая неврологический статус и данные дополнительных методик исследования. В последующем был проведен статистический анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

• Формирование комплекса цервикальных неврологических синдромов имеет весьма сложный патогенез, в котором играют роль различные факторы -спондилогенные (врождённые, дегенеративно-дистрофические, посттравматические изменения), сосудистые (аномалии развития брахио-цефальных и интракраниальных сосудов, атеросклероз церебральных артерий, гипертоническая болезнь, вегетативно-сосудистая дисфункция), генетические (наследственная предрасположенность).

• Пациенты с данной патологией нуждаются в динамическом наблюдении и последовательном лечении в условиях стационара, поликлиники (ангионеврологического центра) и санатория-курорта, что можно обозначить этапами. Положительная динамика клинической картины на каждом этапе объективно подтверждается исследованием неврологического статуса с построением определенных шкал. Отмечено улучшение не только клинических данных, но и качества жизни пациентов.

• Разработанный в Кисловодском клинике НИИ курортологии комплекс лечебных мероприятий для пациентов с шейными спондилогенными

неврологическими синдромами на санаторно-курортном этапе также эффективен и у оперированных больных по поводу дискогенной компрессии шейных корешков и спинного мозга либо атеросклеротических стенозов ветвей брахиоцефальных артерий. Повторные курсы восстановительного лечения в Кисловодском клинике приводят к повышению его эффективности.

• По данным многолетних катамнестических исследований (более 10 лет) в начале наблюдения важнейшим является стационарный этап (например, пациент 2 раза в год госпитализируется в неврологический стационар и 1 раз в год получает санаторно-курортное лечение). По истечении 2-3 лет главным становится санаторно-курортный этап печения (1 раз в год). При этом у большинства пациентов уменьшается необходимость стационарного лечения в связи со стойким улучшением состояния и регрессом клинических проявлений патологии.

• Трёхэтаппое лечение целесообразно на любой стадии формирования спондилогенного неврологи ческто симптомокомнлекса шейной локализации.

Апробация н внедрение результатов работы

Разработанный алгоритм исследования пациентов с шейными спондилогенными неврологическими синдромами внедрён и используется в Городской Многопрофильной больнице №2 Санкт-Петербурга и в Кисловодск»"! клинике Пятигорского НИИ курортологии. При этом активно использована автоматизированная информационная система «Эверест» Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации докладывались на Научных заседаниях Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2002, 2004, 2007, 2009 годы), на научной конференции «Современные достижения Курортологии и Физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2003), на научных заседаниях кафедры неврологии с клиникой СПбГМУ им.

акад. И.П.Павлова, на Конгрессе неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ (декабрь 2007 и 2010 гг.).

Опубликование результатов исследования в печати

По материалам диссертации подготовлено и опубликовано 5 статей, из них 4 в источниках, рекомендованных ВАК. Выпушены методические рекомендации по восстановительному лечению больных с радикуломиелоишемией.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 19 таблицами. Диссертация состоит из введения, четырёх глав с анализом собственного материала, выводов и рекомендаций для внедрения в практику. Библиография содержит 180 источников, из них 84 - на русском и 96 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдении

За 10 лет исследования под наблюдением находилось 212 пациентов. Из них 110 больных (пациенты основной группы) получали лечение по следующей схеме: неврологический стационар - амбулаторное наблюдение в поликлинике или ангионеврологическом центре - санаторий-курорт в Кисловодске. У 102 пациентов (контрольная группа) отсутствовал санаторно-курортный этап. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии.

Из 212 исследованных больных мужчин было 29 человек, женщин - 183.

Возраст пациентов был от 18 до 76 лет (в среднем возраст был 49,6 ± 8), однако превалировали больные в возрасте от 40 до 60 лет (72,6%).

Время катамнеза составляло от 2 до 10 лет.

Методики, применявшиеся для обследования пациентов Детальное исследование неврологического статуса проводилось при первичном осмотре пациента в начале курса стационарного лечения, перед поездкой в Кисловодск и по возвращении из санатория. Фиксировались и оценивались отдельные неврологические симптомы: выраженность боли определялась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). У исследованных пациентов болевой синдром отмечался в диапазоне от 0 до б баллов. Кохлео-весгибулярные расстройства условно были разделены на 3 степени тяжести, исходя из способности пациента выполнять традиционные координаторные пробы: 1 степень - может выполнить, 2 степень - выполняет с трудом, 3 - не может выполнить. Принималось во внимание субъективное ощущение шума в ушах. Проводились камертональные пробы по оценке костной и воздушной проводимости. Астения исследовалась по Субъективной шкале оценки астении MF1-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), состоящей из пяти субшкал, касающихся пяти аспектов астении - общая астения, понижение активности, снижение мотивации, физическая астения и психическая астения. В случаях выявленной астении в исследованной группе пациентов имело место возрастание по субшкале общей астении (более 12 баллов по пунктам 1,5,12,16). Мышечная сила оценивалась по 6-тибаллыюй шкале А.А. Скоромца с соавторами (2002). Оценивалось состояние рефлекторной сферы. Нарушения чувствительности встречались в разных вариантах (корешковые, сегментарные, проводниковые и их сочетание). Для оценки когнитивных функций использовалась краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE). Регистрировалось наличие рефлекторно-мышечных, компрессионных (корешковых, сиинальных), вегетативно-сосудистых и нейродистрофических синдромов.

По частоте встречаемости у исследованных пациентов на первый план выступали болевой, сосудистый кохлео-вестибулярный и астенический

синдромы. Реже встречались двигательные, чувствительные, гипомнестические нарушения, шейная мигрень, умеренный мозжечковый, компрессионные, рефлекторно-мышечные и вегетативно-трофические синдромы (рис.1).

Рис. 1. Частота встречаемости отдельных синдромов у исследованных пациентов.

У всех пациентов выявлены те или иные проявления дегенеративно-дистрофического поражения ШОП, в некоторых случаях сочетавшиеся с аномалиями развития. Частота встречаемости различных вариантов патологических изменений ШОП представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота патологических изменений шейного отдела позвоночника

Признак дегенеративно-дистрофичес ого процесса или аномалия развития Число пациентов % от общего числа пациентов

Грыжи или протрузии дисков ШОП 168 79,25

Нестабильность сегментов ШОП 69 32,55

Оссификация задней продольной связки 41 19,34

Абсолютный' ] стеноз!' позвоночного канала на шейном уровне 28 13,21

Аномалия Киммсрлс 13 6,13

Расщепление остистых : отростков 3 1,42

Добавочные шейные рёбра 2 0,94

Ассимиляция атланта 2 0,94

По выраженности клинических проявлений и составу вовлечённых структур центральной и периферической нервной системы патологический процесс условно можно разделить на 4 стадии:

1. Первая стадия - это локальная или корешковая боль, сосудистые нарушения укладываются в рамки вегетативно-сосудистой листании.

2. Во второй стадии отмечаются симптомы раздражения и выпадения функции спинномозговых корешков, появляются рефлекгорно-компрессионные синдромы.

3. В третьей стадии в патологический процесс вовлекаются сегменты шейного отдела спинного мозга, возникают симптомы миелопатии (миелоишемии или радикуло-миелоишемни).

4. Четвёртая стадия характеризуется, наряду с вышеотмеченными симптомами предыдущих стадий, возникновением бульбарных расстройств.

Условное разделение на стадии патологического процесса по клиническим проявлениям представлено в таблице 2.

Таблица 2

Стадии споидилогениого патологического процесса на уровне шейного отдела позвоночника (клинические проявления)

Стадия I II Им IV

Синдромы Цервикалгия, Радикулопатия, Радикуло- Г'адикуло-

радикулопати рефлекторные миелоишеми миело-

я, вегею- И я бульбо-

сосудистая компрессионны ишемия

дистопия е синдромы !

Распределение исследованных пациентов по стадиям развития патологического процесса представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по стадиям спондилогенных неврологических расстройств шейно-стволовой локализации

Стадия и II 111 IV

Число больных 10 52 42 10

% от общего числа больных 50,94 24,53 19,81 А,12

Автоматизированное ведение истории болезни Истории болезни пациентов велись в локальной компьютерной сети с использованием автоматизированной информационной системы «Эверест». Разработаны уникальные методики сбора информации, систематизации и группировки полученных данных с целью построения описательной шкалы каждого клинического случая согласно традиционной схеме. Жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные объективного осмотра, в том числе неврологического статуса, описывались с помощью шаблона. В электронном

архиве сохраняются все документы - первичный осмотр, данные результатов анализов и исследований, консилиумов, осмотров профессоров и, как заключение, выписной эпикриз. Так больные, госпитализируемые повторно, имеют в истории болезни уже сформированный блок данных прошлой госпитализации (госпитализаций). Все эти сведения из электронного архива доступны и могут быть внесены в новую историю болезни с добавлениями па текущий момент, комментариями и ретроспективным анализом. Исключается фактор «забывания» как пациентом, так и врачом каких-либо жалоб, предъявлявшихся на предыдущих этапах, и симптомов из истории заболевания. Это делает возможным формировать банк данных но каждому пациенту и группам пациентов со сходной патологией.

Всем пациентам выполнялись биохимические тесты методом спектрометрического анализа на оборудовании фирмы Abbott Diagnostics. Анализы на общий холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, протромбиновый индекс, международное нормированное отношение (MHO) производились в процессе стационарного лечения, а также до и после поездки (каждой поездки, если их было несколько) в Кисловодск.

Всем больным проводилось комплексное клиническое аппаратно-ипструментальное обследование. Количество исследований в абсолютных числах и процентах представлены в таблице 4.

Таблица 4

Инструментально-аппаратные исследования

Метод исследования Количество пациентов % от общего числа больных

Рентгенография ШОП с ФП 69 32,54

МРТ ШОП 208 98,11

МРТ - ангиография ШОП 22 . 10,37

МРТ головного мозга 67 31,6

МРТ ангиография головного мозга и ШОП 30 14,15

КТ головного мозга 65 30,66

УЗДГ БЦС 212 100

ТКДГ 212 100

Для оценки церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии были выделены следующие допплерографические признаки: гемодинамически значимые стенозы и гипоплазия позвоночной артерии, патологическая извитость сосудов ВБС, нарушения венозного оттока, снижение кровотока в основной или позвоночных артериях, экефавазальпое воздействие на ПА, выраженная церебральная ангиодистония. Частота встречаемости отдельных допплерографических характеристик представлена в таблице 5.

Таблица 5

Частота встречаемос ти допплерографических характеристик

Допплерографический критерий (характеристика) Число пациентов % от общего числа больных

лравазальное воздействие на ПА 129 60,85

Нарушение венозного оттока 69 32,55

Снижение кровотока по ОА или ПА 52 24,53

Патологическая извитость сосудов ВБС 37 17,45

Выраженная церебральная ангиодистония 35 16,51

Гемодинамически значимые 35 16,51

стенозы, гипоплазия ПА

Методики, применявшиеся для лечения спондалогеиных цервикалъных неврологических синдромов

Стационарное лечение Лечение на стационарном этапе состояло из медикаментозного, включавшего в себя традиционные сосудистые препараты (винпоцетин, бетагистин), нестероидные, иногда стероидные, противовоспалительные средства, при необходимости - анальгетики центрального действия, ноотропы (кортексин, пирацетам), аитиоксиданты (препараты янтарной и тиоктовой кислот), витамины группы В. Применялись также физиотерапевтические, в том числе водные процедуры, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

Амбулаторное лечение

На амбулаторном этапе применялись повторные курсы апгиопротекторов, витаминов группы В, хондропротекторов, а также, при необходимости -НГ1ВП и анальгетиков центрального типа.

Санаторно-курортное лечение

В Кисловодской клинике Государственного НИИ курортологии накоплен огромный опыт применения оригинальной системы мер лечебного воздействия физическими факторами. Все пациенты получали курс углекислых минеральных ванн, числом 12, а также приём лечебных минеральных вод внутрь 2 раза в день, терренкур различных уровней сложности, массаж шейно-воротниковой зоны, грудного и поясничного отделов позвоночника, физиотерапевтические процедуры, в том числе синусоидально-модулированные или диадинамические токи на шейные симпатические узлы и сплетения и лечебную физкультуру. Курс разгрузочных тракций шейного отдела позвоночника применялся в 72,73%

случаев, курс мягкой мануальной терапии - в 22,73%, лечебные грязи - у 54,55% пациентов. Курс лечения был рассчитан на 24 дня.

Методы статистической обработки и анализа Результаты обследования больных и поэтапного анализа фактического материала накапливались в электронных таблицах Microsoft Excel с последующей аналитической обработкой в статистическом комплексе MATMCAD. Первичная статистическая обработка материала по клипико-инструментальным исследованиям проводилась в соответствии с рекомендациями Григорьева С.Г. и соавт. (1971). Сравнение средних данных при незначительных различиях выборочных дисперсий (менее 5%) осуществлено по критерию Стыодеита, при значимых различиях дисперсий применен приближенный критерий Т.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СПОНДИЛОГЕННЫМИ ШЕЙНЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

В процессе исследования данных был разработан алгоритм оценки результатов комплекса лечебных мер. Учитывались регресс основных клинических синдромов - болевого, кохлео-вестибулярного и астении. Регистрировалась динамика отельных симптомов неврологического статуса -рефлекторного фона, мышечной силы, чувствительных нарушений, а также гипомнестичсских проявлений, рефлекторно-мышечных синдромов.

Для оценки лечения в динамике были выработаны 4 варианта.

Под "отчётливым клиническим улучшением" понималась совокупность регресса отдельных симптомов:

1. Уменьшение болевого синдрома не менее чем на 3 балла по ВАШ, либо полный регресс.

2. Уменьшение проявлений кохлеовестибулярного синдрома - исчезновение

головокружения или переход из третьей степени тяжести в первую, заметное уменьшение или исчезновение субъективного ушного шума.

3. Полный регресс астении (менее 12 баллов по субшкале оценки общей астении опросника МР1-20).

4. Полный регресс имеющихся рефлекторно-мышечных синдромов или вегетативно-сосудистых расстройств.

Категории "умеренное улучшение" соответствовали следующие изменения:

1. Уменьшение болевого синдрома на 2 балла.

2. Неполный регресс кохлеовестибулярного синдрома - переход его из третьей во вторую либо из второй в первую степень выраженности, незначительное уменьшение или отсутствие уменьшения субъективного ушного шума.

3. Уменьшение астенических проявлений, однако показатели по субшкале общей астении анкеты МР1-20 превышают 12 баллов.

4. Неполный регресс рефлекторных или вегетативно-сосудистых синдромов.

Понятие "без динамики" отражало отсутствие изменений в неврологическом статусе.

"Ухудшение" фиксировалось в случае появления новых жалоб в рамках данной патологии, усугубления симптомов раздражения или выпадения.

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей При исследовании динамики показателей уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, протромбинового индекса, международного нормированного отношения в крови изменение показателей не превысило 5%.

О До лечения

И После лечения

О До лечения

О После лечения

Уровень общего холестерина

Уровень общег о холестерина в

в основной группе (р<0,05) кон трольной группе (р<0,05)

Рис.2. Сравнительная характеристика уровня общего холестерина в

плазме крови у исследованных пациентов.

Как видно из рисунка 2, динамика уровня общего холестерина при

обоих вариантах лечения отсу тствовала.

Сравнительный аиста результатов доптерографического исследования При изучении динамики допплерографических характеристик в основной и контрольной группах значимых различий по сравнению с исходными данными получено не было.

СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДВУХ И ТРЁХЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРУПП БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ КРАТНОСТЬЮ КУРСОВ СТАЦИОНАРНОГО И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РАЗЛИЧНЫМИ ВРЕМЕННЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ МЕЖДУ КУРСАМИ

Проанализированы отдалённые результаты лечения пациентов с катамнезом от пяти до десяти лет в основной группе, с кратностью поездок в Кисловодскую клинику более трёх. Выявлена прямая зависимость между числом поездок и положительной динамикой в клинической картине. В основной группе резко уменьшились по выраженности такие спондилогенные неврологические синдромы, как болевой, кохлеовестибулярный и астенический. Проявления остальных синдромов уменьшились в меньшей степени.

Анализ данных в группе пациентов с цервикальными спондилогенными неврологическими синдромами, получавших ежегодно курс стационарного и санаторно-курортного лечения, показывает улучшение по неврологическому статусу.

В случае регулярного чередования стационарного и курортного этапов можно наблюдать снижение необходимости повторных госпитализаций в стационар до одного раза в два года, при ежегодных курсах санаторно-курортного лечения. При этом отмечается нормализация мышечного тонуса, рефлекторного фона, в ряде случаев исчезают патологические знаки, также улучшаются когнитивные функции. Процентное выражение исходов лечения представлено в таблице 6.

Таблица 6

Исходы лечения больных шейными спондилогенными неврологическими

расстройствами (в процентах)

Группы Больных Отчётливое клиническое улучшение Умеренное клиническое улучшение Без динамики Ухудшение

Основная 77,27 20,0 1,82 0,9

Контрольная 56,86 35,29 2,94 5,1

Как видно из таблицы, отдаленные результаты лечения спондилогенных шейных неврологических синдромов были лучше у пациентов, которые получали не только стационарное и амбулаторное лечение, но и санаторно-курортный реабилитационный комплекс.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина шейных спондилогенных неврологических синдромов весьма вариабельна. Самыми частыми из них являются болевой синдром (87,3%), кохлео-веетибулярный (70,3%) и астенический (66%). Значительно реже встречаются двигательные (25,5%), чувствительные нарушения (22,2%) и расстройства когнитивных функций (22,2%). Меньший удельный вес по частоте встречаемости имеют шейная мигрень, умеренный мозжечковый, рефлекторпо-мышечные и вегетативно-трофические синдромы. У всех пациентов отмечаются дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника в виде деформирующего спонднлоартроза с нарушением статики и динамики этого отдела позвоночника, оссификации задней продольной связки, грыжсобразования, нестабильности дисков и таких аномалий развития как Киммерле, конкресценция тел и дуг позвонков, расщепление остистых отростков, ассимиляция атланта, добавочные шейные рёбра.

2. Алгоритм диагностики включает МРТ ШОП с целью оценки состояния позвонков, межпозвоночных дисков, связок, корешков и спинного мозга в шейном отделе, выявления грыж дисков, стенозов межпозвоночных отверстий и позвоночного канала, компрессии корешков и спинного мозга, очагов миелоишемии. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, аномалии их развития могут быть выявлены с помощью спондилографин шейного отдела с функциональными пробами. Для оценки состояния

брахиоцефальных и интракраниальных сосудов проводится МРТ-аигиография головного мозга и сосудов шеи. Показатели церебральной гемодинамики оцениваются допплерографией брахио-цефалышх сосудов и ультразвуковой транскраниалыгой допплерографией. МРТ и КТ головного мозга выявляют выраженность и распространённость атрофических изменений мозга, наличие аномалии Арнольда-Киари, кальциноза сосудов.

3. Выявлены характерные клинические критерии состояния пациентов, применявшиеся до и после применения комплекса оригинальных методик Кисловодском клиники Государственного НИИ курортологии. Количественные критерии: исследование болевого синдрома по ВАШ, астении - но Субъективной шкале оценки астении (MFI-20), мышечной силы - по 6-тибалльной шкале, когнитивных функций - по краткой шкале оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE). Качественные критерии: 3 степени кохлеовестибулярного синдрома по способности выполнять координаторные пробы, наличие либо отсутствие нарушений чувствительности (корешковых, сегментарных, проводниковых), нарушений рефлекторной сферы, радикулопатии, миелопатии, бульбарных нарушений, рефлекторно-мышечных, вегетативно-сосудистых и нейродистрофических синдромов. Для оценки динамики состояния пациента при клинико-неврологическом обследовании выработаны 4 варианта: отчётливое клиническое улучшение, умеренное улучшение, без динамики, ухудшение. Каждой категории соответствуют количественные и качественные изменения основных клинических синдромов, оцениваемых в динамике по баллам, степеням, наличию либо отсутствию до и после лечения. Динамика биохимических показателей, таких как уровень общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, протромбинового индекса, международного нормированного отношения в крови отсутствовала в основной и контрольной группах. Допплерографические признаки (гемодинамически значимые стенозы и гипоплазия позвоночной

артерии, патологическая извитость сосудов вертебралыю-базиляриого бассейна, нарушения венозного оттока, снижение кровотока в основной артерии, экстравазалыюе воздействие на позвоночные артерии, выраженная церебральная ангиодистония) также не менялись у пациентов основной и контрольной групп. Биохимические показатели и допплерографические признаки не могут быть критериями оценки эффективности схемы 3-хэтапного лечения спондилогенных неврологических расстройств.

4. Оценка динамики неврологических расстройств до и после санаторно-курортного лечения комплексом оригинальных методик Кисловодской клиники Государственного НИИ Курортологии ФМБА России показывает его высокую эффективность. Это видно при сопоставлении исходов лечения при длительном катамиестическом наблюдении (от 2 до 10 лет) за пациентами основной и контрольной групп. Так, в основной группе больных, получавших санаторно-курортное лечение, отчётливое клиническое улучшение отмечено у 77,27%, умеренное улучшение - у 20,0%, без динамики - у 1,82% и ухудшение было у 0,9%. В то же время в контрольной группе такие исходы были реже, соответственно: 56,86%; 35,29%; 2,94%; 5,1%.

5. Оптимальный срок повторного направления на санаторно-курортное лечение больных с шейными спондилогенными неврологическими синдромами составляет 12 месяцев. Курсы стационарного лечения таких пациентов следует проводить один-два раза в год, а при отчётливом клиническом улучшении - 1 раз в 2-3 года. Такие пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении и поддерживающей терапии между стационарным и санаторным этапами. Последовательное трёхэгапное лечение больных со спондилогенными шейными неврологическими синдромами, включая вертебрально-базилярную сосудисто-мозговую недостаточность, не предотвращает прогрессирование дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, однако способствует стабилизации, а нередко и обратному развитию неврологических синдромов,

стойкой ремиссии, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется диспансерное наблюдение больных с цервикальными спондилогенными неврологическими синдромами на всех стадиях развития патологического процесса. Лучший контроль динамики неврологической картины возможен при компьютерном ведении электронного архива.

2. В алгоритм обследования пациентов необходимо включать МРТ шейного отдела позвоночника. При подозрении на нестабильность позвоночных двигательных сегментов следует проводить шейную споидилографию с функциональными пробами. Для оценки церебральной гемодинамики необходимо выполнять УЗДГ и ТКДГ; для оценки атрофических изменений в головном мозге, а также при подозрении на другую патологию ЦНС (рассеянный склероз, новообразования головного мозга и другое) - МРТ или КТ головного мозга. Для исключения стенозов магистральных артерий головы, патологической извитости, сосудистых мальформаций следует проводить МРТ-ангиографию головного мозга и артерий шеи.

3. В лечении пациентов со спондилогенными неврологическими синдромами рекомендуется последовательно использовать трёхэтапную схему оказания помощи: неврологический стационар - санаторий-курорт -поликлиника или ангионеврологический центр. В начале лечения применяются стационарные курсы с использованием всего арсенала традиционных средств дважды в год, санаторий-курорт - 1 раз в год. При положительной динамике клинической картины периодичность стационарных курсов может увеличиваться, однако санаторно-курортное лечение следует повторять через 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Правдина, А.Н. Восстановительное лечение больных с радикуломиелоишемией. Методические рекомендации для врачей / И.И. Великанов, Д.И. Великанов, С.М. Бычснков, М.Р. Кипксева, А.Н. Правдина // Медицинская технология. - Пятигорск, 2006. - С. 23.

2. Правдина, А.Н. Реабилитационные комплексы при шейных спондилогенных радикуломиелоишемиях и нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / А.Н. Правдина, В.В. Никитина // В кн. Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. - СПб, 2003. - С. 127-129.

3. Правдина, А.Н. О терапии кавинтоном пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга / В.В. Никитина, А.Н. Правдина, О.В. Запатрина // Военно-медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 43-45.

4. Правдина, А.Н. Реабилитационные комплексы при спондилогенных шейных радикуломислобульбоишемиях (вертсбрально-базилярный бассейн) / А.Н. Правдина, A.A. Скоромец, К.Т. Алиев и др. И Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения» 27-28 сентября 2011 г. - СПб, 2011. - С. 95-98.

5. Правдина, А.Н. Новые реабилитационные комплексы при спондилогенных шейных радикуломиелобульбоишемиях (вертсбрально-базилярный бассейн) / А.Н. Правдина, A.A. Скоромец, Е.В. Бондаренко и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - №3. - С. 121-125.

6. Правдина, А.Н. О клинической картине нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне у детей / Е.В. Бондаренко, К.Т. Алиев, А.Н. Правдина и др. //Научно-практический журнал Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2011. - №2 (28). - С. 25-29.

Подписано в печать «13» января 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 324

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.