Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Развитие донорского гемафереза в вооруженных силах Российской Федерации

На правах рукописи

РГБ ОД

попова

Наталья Николаевна

развитие донорского гемафереза в вооруженных силах российской федерации

Специальность: 14.00.29 - гематология и переливание крови

авто реферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант . .*, . доктор медицинских наук Е.Б.Жибурт

Официальные оппоненгы: доктор медицинских наук профессор И.Г.Дуткевич доктор медицинских наук профессор В.Т.Плешаков доктор медицинских наук Н.Н.Шихвердиев

Ведущая организация - Кировский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии

Защита состоится 1999 г. в V У часов на

заседании диссертационного совета Д 084.19.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан " ^ " С*^ 1999 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА кандидат медицинских наук

в.с.быков

Актуальность работы Донорский гемаферез - получение крови и ее компонентов для' лечебного применения, является основой деятельности учреждений службы крови и метода гемотрансфузии.

Становление лечебного метода переливания крови тесно связано с развитием военной медицины. Благодаря опыту военно-полевой хирургии, к ' концу XIX в. были накоплены убедительные данные о том, что гемотрансфузия является единственным способом спасения жизни раненых с тяжелой кровопотерей, шоком, гнойно-сегггическими осложнениями. Важнейшими аспектами проблемы переливания крови являются вопросы заготовки крови (источники получения и методы взятия крови, консервирование и хранение). Среди исследований отечественных авторов, посвященных трансфузиологии, видное место занимают работы военных медиков. В связи с 200-летием Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии важно выяснить роль ее ученых в становлении и развитии отечественной военной трансфузиологии -науки о трансфузиологическом обеспечении раненых на этапах медицинской эвакуации.

На организацию гемафереза в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) оказывают влияние общие закономерности развития трансфузиологии (совершенствование донорства, организационно-штатной структуры и оснащенности станций переливания крови, повышение квалификации персонала и др.) и специфические военно-медицинские обстоятельства, обусловленные особенностями построения лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

В настоящее время в ВС РФ оказание медицинской помощи организовано по территориальному принципу. В связи с этим резко возросла потребность в компонентах и препаратах крови военных лечебных учреждений (начиная с

уровня базового госпиталя). Необходимо разработать принципы организации гемафереза, в соответствии с которыми возможно рациональное использование сил и средств службы крови для эффективного трансфузиологического обеспечения пострадавшими больных.

Совершенствование организации донорства в ВС РФ является актуальным аспектом развития гемафереза. В условиях снижения' популярности безвозмездного донорства, возрастания количества платных доноров в стране и армии увеличивается риск возникновения гемотрансмиссявных инфекционных осложнений.

Снабжение гемотрансфузионными средствами лечебных учреждений, развернутых в районе локального вооруженного конфликта, в значительной мере зависит от эффективности работы службы крови. Опыт медицинской службы ВС РФ в Афганистане и Чечне показал, что в таких условиях на организацию гемафереза существенное влияние оказывает построение лечебно-эвакуационных мероприятий. При отсутствии централизованных поставок гемотрансфузионных средств заготовку крови приходится проводить силами персонала лечебного учреждения. В этих условиях существенно возрастает значимость подготовки медицинских специалистов по вопросам военной трансфузиологии. Необходимы научные данные для разработки предложений по организации гемафереза в чрезвычайных обстоятельствах.

Основой трансфузионной терапии пострадавших является дифференцированное применение компонентов и препаратов крови. Однако при лечении раненых в военных медицинских учреждениях, развернутых в районе вооруженного конфликта, часто применяется цельная кровь. В связи с этим, исследование эффективности трансфузий зритроцитосодержащих средств при лечении острой кровопотери является важным элементом в

разработке принципов организации гемафереза в чрезвычайных обстоятельствах.

Таким образом, имеются существенные предпосылки для проведения всестороннего изучения факторов и условий, оказывающих влияние на развитие донорского гемафереза в учреждениях службы крови ВС РФ.

Целью работы является совершенствование организации донорского гемафереза в учрежденипх службы крови Вооруженных Сил Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Разработка и обоснование принципов организации донорского гемафереза в ВС РФ.

2. Выяснение роли ученых Военно-медицинской академии в развитии отечественной военной трансфузиологии.

3. Исследование особенностей применения геиотрансфузионных средств при лечении боевой хирургической травмы.

4. Оптимизация процесса подготовки военных врачей по трансфузиологии. Научная новизна. На основании анализа опыта работы Научно-

исследовательской лаборагории-Ценгра крови и тканей Военно-медицинской академии и службы крови военных округов и флотов показано направление развития гемафереза в ВС с учетом требований системы территориального медицинского обеспечения зойск.

Обоснована приоритетная роль ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии в развитии отечественной военной трансфузиологии, создании службы крови Вооруженных Сил.

Впервые проанализированы этапы развития службы крови ВС и состояние

производственной деятельности станций переливания крови военных округов и

гг.Ч^Н

флотов, отделений переливания крови госпиталей. Установлена тесная зависимость развития донорского гемафереза в ВС РФ от состояния донорства в стране и войсках. Показана необходимость соответствия организационно-штатной структуры и материально-технического оснащения учреждений и подразделений службы крови решаемым задачам по обеспечению военных лечебных учреждений гемотрансфузионными средствами.

Выявлено, что при организации трансфузиологической помощи раненым в локальных военных конфликтах необходимо учитывать построение лечебно-эвакуационных мероприятий. Установлена необходимость введения в штат военных госпиталей, развернутых в зоне боевых действий, отделения переливания крови.

Анализ программ подготовки слушателей Военно-медицинской академии выявил необходимость совершенствования обучения по военной трансфузиологии. Разработан проект учебно-методического пособия "Организация донорства и заготовка крови в воинской части" для слушателей академии, военно-медицинских институтов. Усовершенствованы программы подготовки по военной трансфузиологии клинических ординаторов и слушателей факультета переподготовки и повышения квалификации врачебного состава академии.

Практическая значимость работы и ее реализация. Предложенные новые принципы организации гемафереза в Вооруженных Силах Российской Федерации являются необходимым условием оптимального трансфузиологического обеспечения военных лечебных учреждений в мирное и военное время. Полученные данные об основополагающем значении трудов ученых Военно-медицинской академии в развитии отечественной военной трансфузиологии способствуют формированию у военных врачей, слушателей

академии и военно-медицинских институтов глубокой заинтересованности проблемой трансфузиологического обеспечения больных и пострадавших. Результаты изучения состояния донорства в ВС РФ позволяют дифференцированно, с учетом принципов территориального медицинского обеспечения войск, подходить к организации гемафереза в учреждениях и подразделения службы крови. Совершенствование подготовки военных врачей по вопросам организации заготовки донорской крови в войсках обеспечит дальнейшее развитие донорства крови и ее компонентов в ВС РФ.

Результаты работы использованы при подготовке:

- "Руководства по военной трансфузиологии": М., 1991;

- методических рекомендаций "Организация заготовки крови и ее компонентов с применением полимерных контейнеров": М., 1983;

методических рекомендаций "Организация работы отделения криоконсервирования клеток крови и костного мозга ("банка крови"): М., 1991;

- методических рекомендаций "Получение лейкоцитоконцентрата с помощью фракционаторов крови ФК-3,5, РК-0,5 и его применение в военных лечебных учреждениях": М., 1996;

- проекта учебно-методического пособия "Организация донорства и заготовки крови в воинской части";

- программ обучения по военной трансфузиологии клинических ординаторов и слушателей факультета переподготовки и повышения квалификации врачебного состава в Военно-медицинской академии.

Основные материалы исследования доложены на 15 научно-практических конференциях. Результаты опубликованы в 48 печатных работах. По теме работы внедрены 13 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67 таблицами. Список литературы включает 35 2 отечественных и 82 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ученые Военно-медицинской академии внесли выдающийся вклад в развитие отечественной военной трансфузиологии.

2. Принципами дальнейшего развития гемафереза в ВС РФ являются совершенствование организации донорства, организационно-штатной структуры учреждений службы крови и их технического оснащения.

3. Организация гемафереза в военных лечебных учреждениях, развернутых в зоне локального вооруженного конфликта, позволяет проводить эффективную трансфузиологическую помощь раненым (при отсутствии централизованного снабжения гемотрансфузионными средствами).

4. Необходимым условием развития гемафереза в системе территориального медицинского обеспечения войск является совершенствование подготовки медицинских слэциалистов по вопросам военной трансфузиологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом для изучения вклада специалистов Военно-медицинской академии в развитие отечественной военной трансфузиологии послужили диссертационные исследования и публикации, выполненные в период с середины XIX в. по настоящее время.

Состояние донорства в Вооруженных Сипах страны оценивали по данным анкетирования доноров-военнослужащих (6403 чел.), командиров (188 чел.) и сотрудников медицинской службы (219 чел.) воинских частей, в которых проводилась заготовка крови (табл. 1).

Таблица 1

Контингент участников опроса о состоянии донорства в Вооруженных Силах

Годы

Контингент опрошенных, чел ----- Всего

1990-1991 1992-1994 1998

Доноры-военнослужащие

Командиры частей и подразделений Начальники медицинской службы частей Сотрудники медицинской службы частей

Всего

Динамику развития и современные особенности производственной деятельности учреждений и подразделений службы крови изучали по материалам отчетов начальников станций переливания крови округов и флотов, Военно-медицинской академии, отделений переливания крови госпиталей центрального подчинения (1965-1997 г.г.).

Изучены истории болезни раненых в период боевых действий в Афганистане (328 чел.) и Чечне (126 чел.), получавших трансфузиологическую помощь. Расчет потребности в гемотрансфузионных средствах при огнестрельных ранениях прозодили методом экспертной оценки. В комплексном исследовании участвовали ведущие специалисты хирургических кафедр Военно-медицинской академии (военно-полевой хирургии, Ъг.ЧНЧ

204В 2023

115 22 90

2046 2250

2334 73 25 82 2514

6403 188 47 172 6810

абдоминальной хирургии, торакальной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, термических поражений, военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии), имеющие большой опыт лечения пострадавших с боевой хирургической травмой.

В качестве модели изучения. эффективности применения гемотрансфузионных средств при лечении раненых были использованы заболевания, синдромосходные с боевой хирургической травмой. Исследования проводили в клиниках Военно-медицинской академии в 19891995 г. г.

Проанализированы результаты лечебной эффективности трансфузий (табл. 2):

Таблица 2

Характеристика больных, получавших трансфузии донорской крови (1), эритроцитосодержащих компонентов (2)

Вид патологии — Группы больных 1 2

Рак легкого 188

Доброкачественные новообразования легкого 13

Хронические неспецифические воспаления легкого 22

Термические поражения 15

Тяжелая сочетанная травма 30

Всего больных 223 45

1. Донорской крови в объеме 1-2 л (1 группа) и более 2 л (II группа) у больных (223 чел.) с тяжелой хирургической патологией легких, находившихся

на лечении в клинике торакальной хирургии в 1989-1990 г.г. Производили следующие оперативные вмешательства: пульмонэктомию - 98, частичную резекцию легких - 101, торакотомию - 24.

2. Эритроцитоконцентрата (I группа) и эрнтроцитной массы (II группа -контрольная) при тяжелой сочетанной механической (в клинике военно-полевой хирургии - 15 чел.) и ожоговой травме (в клинике термических поражений - 30 чел.).

В качестве контрольной группы при трансфузиях ЭК, использовали больных с аналогичной патологией, получавших трансфузии эру.троцитной массы (ЭМ) в 1989-1990 гг. - II группа.

Кровь и компоненты заготавливали на станции переливания крови Военно-медицинской академии в полимерные гемоконтейнеры на растворе "Глюгицир" и использовали для переливания в первые 7 суток хранения (7,1+0,5 суток).

Характеристика эритроцитокоицентрата (ЭК). Компонент получали методом центрифугирования дозы донорской крови (500 мл) в день заготовки или через сутки со скоростью 3000 об/мин в течение 7 минут. Поэтапно удаляли плазму (240-250 мл) и лейкотромбоцитарную пленку с подлежащими эритроцитами (48-50 мл). Это позволяло изъять 50,6+0,35% лейкоцитов и 83,3+0,4% тромбоцитов, содержавшихся в дозе крови. ЭК имел объем 199±24 мл, содержал 1,6±0,24х1012 эритроцитов, 0,09+0,009 г/п свободного гемоглобина, 1,23+0,21x109 лейкоцитов и 16,2+6,3x10® тромбоцитов.

Анализировали показания к переливанию ЭК, величину до - и интраоперационной кровопотери, степень анемизации, трансфузиологический анамнез. Гемотрансфузионные средства (ЭК, плазма, альбумин) перепивали на

различных этапах лечения (до и после операции, после выведения из шока, на 7-10 сутки, после окончания лечения).

Пострадавшие с термическими поражениями были однородны по степени тяжести термической травмы - общая площадь ожога составляла не менее 20% поверхности тела, глубокого поражения - не менее 10%.

Пострадавшие с сочетанной травмой имели повреждения головы, органов грудной и брюшной полостей.

Лабораторные исследования проводили до операции и в различные периоды после оперативного вмешательства. Перечень лабораторных исследований:

1. Морфологический состав крови унифицированными методами:

- подсчет эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в счетной камере Горяева;

- определение скорости оседания эритроците®;

- морфологическое исследование форменных элементов крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы;

- нейтрофильный сдвиг (%) рассчитывался по сумме миелоцитов, юных, палочкоядерных нейтрофилов;

- определение содержания гемоглобина (гемоглобинцианидный метод).

2. Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле:

„„„ С +- 2 П

ЛИИ --,

(М + Л ИЭ + 1)

где - С - % сегментоядерных нейтрофилов; П - палочкоядерных нейтрофилов; М - моноцитов; Л - лимфоцитов; Э - эозинофилов.

3. Определение биохимических показателей автоматизированным методом.

4. При трансфузиях цельной крови у больных с легочной патологией дополнительно определяли объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП), объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) с помощью красителя Эвэнса (Т-1824); - альвеолярное мертвое пространство (АМП) спирографическим методом; - суточный и минутный диурез, содержание белка в моче, выделительную функцию почек (клубочковую фильтрацию по объему выделяющейся жидкости в единицу времени) - по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга, мл/мин),

В ходе трансфузий крови и эритроцитоконцентрата оценивали переносимость больными их однократных и повторных введений (наличие жалоб, температурной реакции, озноба), динамику общего состояния и показателей циркулирующего эритрона. У ожоговых больных характер репаратисных процессов в ране: напичие отечности, гиперемии, отделяемого и грануляций.

Цифровой материал проанализирован методами математической статистики на персональном компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Excel 5.0.

результаты исследований

Установлено, что к 1997 г. замедлилось снижение числа доноров в ВС РФ, имевшее место в 1991-1995 г.г. (табл. 3). Среди доноров-военнослужащих срочной службы половину составляют первичные доноры (50,3% - в 1990 г. и 47,4% - в 1998 г.). Большинство доноров считает, что донорство должно быть платным (в 1990 г. - 89%, з 1998 г. - 73%). В 1998 г. почти треть доноров (39%) предпочитали давать кровь (1991 г. -21%). В два раза сократилось число лиц, Чг. ЧЧч

которые не видят разницы между донорством крови или компонентов (36%) за счет увеличения в 4 раза числа потенциальных доноров, желающих дать плазму (21% в 1998 г. и 5,6% - в 1990) и клетки крови (4% - в 1998 г. и 0% - в 1990 г.).

Таблица 3

Изменение числа доноров в некоторых округах, флотах в 1990-1997 г.г. (в % к 1990 г.)

Округ (флот)

ДВО ЛенВО МВО СибВО ЗабВО СКВО СФ ТОФ

1991 63,7 92,2 99,1 111,0 75,8 98,0 115,0 94,8

1993 57,9 52,2 56,1 61,9 22,2 53,8 76,7 55,7

1995 67,5 51,8 78,8 76,1 52,2 58,4 46,5 31,8

1997 70,6 60,7 92.5 91,9 65,7 56,8 60,6 32,2

Среди причин отказа от участия в донорстве в 1998 г. на первом месте стоит неудовлетворенность предоставлением предусмотренных льгот. Неожиданным является мнение сотрудников медицинской службы воинских частей о том, что кроводача в дозе 400 мл (24%) и участие в донорстве (27,4%) могут оказать вредное влияние на здоровье военнослужащих.

Боязнь заражения инфекционными заболеваниями у военнослужащих, по мнению командиров, встречалась в 33%. Однако, сами военнослужащие (13,7%) и медицинские специалисты (11,9%) считали эту причину менее важной. Это свидетельствует о недостаточной подготовке медицинских работникам по вопросам организации донорства в ВС РФ.

Одним из важных факторов успешного развития донорства в армии является положительное отношение лиц, обязанных проводить пропаганду

донорства и организовывать заготовку крови: командиров частей и подразделений руководства и сотрудников медицинской службы частей. В 1998 г. положительное отношение к донорству среди командования частей (74,4%)и руководства медицинской службы частей (88,6%) оставалось на прежнем уровне.

Однако, лично дали кровь 74% командиров и 45% медиков, несмотря на то, что только 34% строевых офицеров и 22% медиков считали, что у них имелись противопоказания к донорству.

Среди предложений по активизации донорства в частях на первом месте, по мнению командования и сотрудников медицинской службы, стоят оплата и предоставление других материальных льгот донорам. Положительную роль должно играть привлечение к пропаганде, агитации и организации донорства заместителей командиров по воспитательной работе, материальное поощрение командования частей за образцовую организацию донорства.

Срывы заготовки крови в части в 1998 г. чаще всего (около 40%) были связаны с неблагоприятной эпидемической обстановкой и нежеланием личного состава (21%) давать кровь безвозмездно.

Изучение причин снижения донорской активности, позволило выделить следующие негативные факторы:

1. Сокращение, расформирование и неукомплектованность воинских частей личным составом.

2. Отказ потенциальных доноров давать кровь безвозмездно.

3. Неудовлетворенность доноров предоставляемыми льготами.

4. Нежелание части сотрудников медицинской службы частей и командования участвовать в организации донорства, личным примером стимулировать донорскую активность.

5. Ухудшение эпидемичаскяГг обстаноокм в ряде воинских частей.

Организация донорства и его структура зависят, прежде всего, от потребности военных лечебных учреждений в гемотрансфузионных средствах. В 1998 г. в военных лечебных учреждениях было перелито только 2,6% заготовленной консервированной крови. Развитие медицинских технологий, современные принципы гемокомпонентной терапии, рост потребности в плазме, тромбоцитах ставят вопрос о формировании доноров компонентов из числа активных доноров крови, доноров-родственников и друзей больных. Фракционирование на компоненты дозы цельной крови ведет к возникновению избытков эритроцитосодержащих компонентов. Если в 1990 г. количество эритроцитной массы, перелитой больным, составляло 50,3% от объема производства, то в 1997 г, этот показатель снизился до 34,5%.

Создание в 1963 г. самостоятельной службы крови ВС коренным образом изменило обеспечение кровью и ее производными военных лечебных учреждений. В настоящее время военно-медицинская служба почти полностью отказалась от закупки крови в гражданских учреждениях службы крови. В целом по ВС, 92% консервированной крови перерабгггывается на компоненты. Донорство компонентов, начиная с 1995 г.,сохранилось только в ОПК ГВКГ (235 чел. в 1997 г.) и на СПК ВМедА (544 чел. в 1997 г.).

С 1996 г. на военных СПК прекращена заготовка нативной плазмы, 47% плазмы выпускают в виде свежезамороженной (СЗЛ) из крови сроком хранения до 8 часов. В 1990 г. впервые в ВС на СПК ВМедА был налажен скрининг антибактериальных антител в плазме доноров. Снижение объема выпуска иммунной плазмы (ИП) с 1993 г. в 2 раза связано как с уменьшением числа доноров, вакцинированных стафилококковым анатоксином, так и высокой ценой реагентов для скрининга крови на наличие противомикробных антител.

Дефицит СЗП в 1997 г. составил около 3 тыс л, а ИП - около 160 л. Методом донорского плазм&фереза СЗП кроме ГВКГ и ВМедА заготавливают на СПК СибВО (329 л) и УрВО (650 л).

Техническое оснащение учреждений службы крови требует совершенствования. Некомплект рефрижераторных центрифуг составлял в 1998 г. 38%, электроморозильников на - 20° С -29%, на - 50° С - 53%. Это существенным образом отражается на внедрении современных методов гемафереза. "Банки крови" активно функционируют только в ГВКГ и ВМедА несмотря на большие трудности с обеспечением жидким азотом и регентами для криоконсервирования клеток крови.

Таким образом, в условиях реформирования армии, сложной социально-экономической обстановки, ухудшения здоровья населения дальнейшее развитие гемафереза связано с совершенствованием организации донорства. Обязательным условием заготовки крови и ее компонентов в учреждениях и подразделениях службы крови должно быть надежное обеспечение инфекционной безопасности.

Результаты анализа деятельности службы кроаи ВС убедительно свидетельствуют о наличии целостной системы обеспечения военных лечебных учреждений гемотрансфузионными средствами. Одной из главных задач является поддержание готовности лечебных учреждений к оказанию медицинской помощи раненым и пострадавшим. Эффективность трансфузиологического обеспечения раненых на этапах медицинской эвакуации существенно зависит от организации гемафереза.

Опыт медицинской службы показал, что нельзя полностью рассчитывать на централизованное снабжение гемотрансфузионными средствами военных лечебных учреждений в зоне локального вооруженного конфликта. В

Афганистане это проявилось наиболее ярко в связи с климатическими особенностями и недостатками энергообеспечения госпиталей. В Чечне близость ряда медицинских учреждений к району боевых действий не позволяла доставлять эритроцитосодержащие компоненты крови. В таких условиях наиболее целесообразной являлась заготовка цельной крови на местах. Это обусловливает необходимость введения в штат военных госпиталей, развернутых в зоне локального вооруженного конфликта, отделения переливания крови, задачей которого должна являться заготовка крови от доноров экстренного резерва из числа военнослужащих.

Помимо структуры ранений на расход гемотрансфузионных средств влияют характер боевых действий и построение лечебно эвакуационных мероприятий. Для Афганистана была характерна преимущественно позиционная война и ранняя эвакуация раненых. Для Чечни - непрерывное изменение обстановки.

В среднем, доля цельной крови в трансфузиологическом обеспечении раненого в Афганистане составляла 16,5% (от 15% для раненых в голову до 24% при сочетанных ранениях), плазмы и альбумина - 12,8%, кристаллоидных растворов - 43,1%, коллоидных - 27%. Опыт оказания медицинской помощи показал, что эффективное трансфузиологическое обеспечение может быть организовано за счет заготовки крови на местах и централизованных поставок сухой плазмы, альбумина, протеина. В течение всего периода боевых действий источником донорской крови для лечения раненых были военнослужащие близлежащих частей.

Опыт медицинского обеспечения в Чечне показал, что снабжение военных лечебных учреждений, дислоцированных в зоне вооруженного конфликта, основывалось на централизованных поставкахполучении их

из учреждений МЗ РФ, заготовки в необходимых случаях крови от доноров экстренного резерва непосредственно в медицинских отрядах и госпиталях. В содержании инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) раненых в Чечне преобладала компонентная терапия: эригроцитная масса, замороженная плазма. При оказании специализированной медицинской помощи раненым в крупных госпиталях (ВМедА, госпитали центрального подчинения, окружные) использовали также отмытые свежие и декриоконсервированные эритроцпты, иммунную плазму, тромбоциты.

Изучение эффективности трансфузий эритроцитосодержащих сред (крови, эритроцитного концентрата и эритроцигной массы) при лечении заболеваний, синдромосходных с боевой хирургической травмой, не выявило существенных преимуществ какой-либо среды при терапии острой кровопотери (>1,5 л). Однако, трансфузии значительных объемов цельной крови (>2 л) сопровождались тенденцией к снижению содержания фибриногена. Выявлено некоторое преимущество трансфузий ЭК. У пострадавших с сочетанной травмой, получавших переливания ЭК установлена тенденция к уменьшению величины альвеолярного мертвого пространства по сравнению с реципиентами эригроцитной массы. Это является, по-видимому, результатом удаления примеси лейкоцитов, лучшими реологическими свойствами среды.

Материалы исследований показали, что организация гемафереза в лечебных учреждениях, развернутых в зоне локального вооруженного конфликта, существенно зависит от построения лечебно-эвакуационных мероприятий, потребности в гемотрансфузионных средствах, наличия сил и средств службы крови, подготовки медицинского персонала.

Установлено, что ученые Военно-медицинской академии внесли существенный вклад в развитие военной трансфузиологии. Приоритетными

направлениями являются разработка организационно-штатной структуры военной службы крови в мирное и военное время, донорство крови и ее компонентов, заготовка крови о воинской части, долгосрочное хранение гемотрансфузионных средств, совершенствование программ

трансфузиологического обеспечения лечения при заболеваниях, синдромосходных с боевой хирургической травмой, подготовка кадров:

1. Подготовлены первое в стране руководство "Переливание крови", 1926 г.; "Руководство по переливанию крови", 1940 г.; "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей", 1959 г.; "Пособие по службе крови Вооруженных Сил", 1978 г.; "Пособие по службе крови", 1980 г.; "Заготовка и переливание крови и кровезаменителей в военное время", 1986 г.; "Руководство по военной трансфузиологил", 1991 г.

2. Обоснованы теоретически и внедрены в практику методы заготовки, лабораторной обработки, хранения, транспортирования и применения гемотрансфузионных средств: первое в стране переливание крови на войне (1876-1877 г.г.); первое переливание крови с учетом групповой совместимости крови донора и реципиента (1919 г.); взятие донорской и посмертной крови в выездных условиях; криоконсервирование биообъектов и создание "банков крови".

3. Разработаны принципы организации, становления, развития и деятельности службы крови Вооруженных Сил.

4. Изучены особенности проведения инфузионно-трансфузионной терапии при оказании помощи раненым и больным на этапах медицинской эвакуации, в очагах катастроф.

5. Разработаны принципы, техника получения и клиническое применение посмертных крови, костного мозга, тканевых трансплантатов.

6. Организовано и проведено шесть научно-практических конференций с участием отечественных и зарубежных специалистов.

7. Научно-практическая деятельность осуществляется в тесном взаимодействии с ведущими научно-исследовательскими институтами гематологии и трансфузиологии страны, учреждениями службы крови различных ведомств.

Додипломная подготовка слушатели факультетов по военной трансфузиологии в Военно-медицинской академии на хирургических кафедрах проходит по единой программе. Ведущими темами занятий являются основы изосерологии, методы и техника гемотрансфузий; диагностика, клиника и трансфузиологическое лечение острой кровопотери и шока в мирное время и на этапах эвакуации. Также рассматривается организация службы крови в мирное и военное время. Уделяется внимание вопросам использования аутокрови, организации работы нештатного пункта заготовки и переливания крови в военном лечебном учреждении. Занятия проходят под руководством преподавателей соответствующих клинических кафедр без привлечения специалистов НИЛ-Центра крови и тканей. Специфика организации донорства и заготовки крови в воинских частях (военных учебных заведения) - одной из обязанностей выпускника академии, не находит должного отражения в учебных программах. С учетом требований современных официальных документов, регламентирующих деятельность службы крови ВС, нами разработан проект учебно-методического пособия "Организация донорства и заготовки крови в воинской части". Пособие позволит квалифицированно выполнять одну из задач войскового звена медицинской службы и будет способствовать дальнейшему развитию гемафереза в ВС.

Постдипломное образование клинических ординаторов - будущих начальников военных СПК и переподготовка и повышение квалификации врачей учреждений и подразделений проводятся дифференцированно с учетом функциональных обязанностей медицинского персанала. Необходимо предусмотреть два направления подготовки врачей - для станций переливания крови с акцентом на современные достижения производственной трансфузиологии и специалистов военных лечебных лечебных учреждений, ответственных за эффективную трансфузиологическую помощь больным и пострадавшим.

Таким образом, развитие гемафереза в ВС РФ связано с внедрением новых приципов его организации, улучшением технического оснащения станций переливания крови и подготовки медицинского персонала.

выводы

1. Труды ученых Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии имеют основополагающее значение для развития отечественной военной трансфузиологии. Разработанные ими принципы трансфузиологического обеспечения этапов медицинской эвакуации сыграли решающую роль в повышении эффективности лечении раненых в Великую Отечественную войну и локальных войнах конца XX в. Накопленный опыт позволил создать службу крови в Вооруженных Силах.

2. Принципами дальнейшего совершенствования гемафереза в ВС РФ являются:

- развитие донорства крови;

- активизация донорства компонентов крови;

- надежное обеспечение безопасности гемафереза;

- широкое внедрение метода плазмоцитафереза в работу станций и отделений переливания крови;

- современное техническое оснащение учреждений службы крови; .

-высокая квалификация персонала.

3. Организация гемафереза в ВС РФ должна соответствовать системе территориального медицинского обеспечения войск. В гарнизонных госпиталях целесообразно заготавливать цельную донорскую кровь. На станциях переливания крови округов, флотов, в окружных и базовых госпиталях необходимо развивать получение крови и ее компонентов. В госпиталях центрального подчинения и Военно-медицинской академии, оказывающих специализированную медицинскую помощь следует преимущественно проводить заготовку компонентов крови.

4. При организации гемафереза в медицинских учреждениях, развернутых в районе локального вооруженного конфликта, необходимо учитывать построение лечебно-эвакуационных мероприятий. При отсутствии централизованных поставок гемотрансфузионных средств проводить заготовку крови от доноров экстренного резерва. Целесообразно введение в состав лечебного учреждения штатного отделения переливания крови.

5. Основными направлениями аетивизацми донорства в ВС РФ являются:

- совершенствование агитации и пропаганды положительного влияния донорства на здоровье военнослужащих;

- формирование у командиров подразделений и частей, сотрудников медицинской службы чувства высокой социальной ответственности за организацию донорства среди военнослужащих;

- разработка современных форм и методов агитационно-разъяснительной работы среди потенциальных доноров.

6. При организации гемафереза в чрезвычайных условиях и маневре объемом медицинской помощи необходимо предусмотреть возможность заготовки и применения цельной донорской крови при лечении острой массивной кровопотери у раненых.

7. Важнейшим аспектом развития гемафереза является совершенствование подготовки медицинского персонала ВС по вопросам военной траксфузиологии. Обучение в клинической ординатуре должно предшествовать назначению специалистов на должность начальника военной станции переливания крови. Для дальнейшего совершенствования методической базы подготовки военных специалистов целесообразно подготовить новое издание "Руководства по военной трансфузиологии".

практические рекомендации

1. Проведение гемафереза в ВС РФ организовать с учетом территориальной системы медицинского обеспечения войск.

- на окружном уровне развивать заготовку компонентов крови доноров, аутодоноров;

- на зональном уровне интенсифицировать получение крови и ее компонентов;

- на гарнизонном уровне максимальное внимание сосредоточить на вопросах безопасности при заготовке крови от доноров экстренного резерва.

2. В интересах развития гемафереза совершенствовать организационно-штатную структуру службы крови ВС РФ. Ввести в штат:

- военных станций переливания крови и отделений переливания крови госпиталей центрального подчинения - отделение плазмоцитафереза;

- базовых военных госпиталей - отделение переливания крови.

Предусматривать при развертывании военного лечебного учреждения в

зоне локального вооруженного конфликта отделение переливания крови.

3. Для совершенствования донорства в войсках активизировать пропаганду и агитацию безопасности донорства для здоровья военнослужащих, его значения для повышения боеготовности части персоналом медицинской службы воинских частей, учреждений службы крови, а также командирами всех уровней.

4. Результаты трансфузионной терапии заболеваний, синдромосходных с боевой хирургической травмой, использовать для повышения эффективности применения гемотрансфуэионных средств при лечении раненых.

5. При подготовке слушателей Военно-медицинской академии, военно-медицинских институтов, военных врачей по трансфузиологии исторические материалы о роли ученых Военно-медицинской академии в развитии метода переливания крови использовать для формирования глубокой заинтересованности проблемой трансфузиологического обеспечения раненых на этапах медицинской эвакуации.

6. Издать учебно-методическое пособие "Организация донорства и заготовки крови в воинской части", переиздать "Руководство по военной трансфузиологии".

основные публикации по теме диссертации

1. Организация заготовки донорской крови и ее компонентов с применением полимерных контейнеров / Метод, рекомендации. М., МО СССР, 1983.-- 23 с. (соаат. Попов С.Д. и др.).

2. Оптимизация проведения плазмафереза на аппарате "Гемонетикс-30 С"// Тезисы докл. Всесоюзн. конференции "Гравитационная хирургия крови". -М„ 1983.- С,43-44 (соавт. Попов С.Д. и др.).

3. Актуальные вопросы предупреждения реакций и осложнений у доноров//Акгуапьные вопросы совершенствования диагностики ,и лечения (деонтологические вопросы),- Л., ВМеда, 1989. - С.64-65 (соавт. Калеко С.П. и ДР-)-

4. Руководство по военной трансфузиологии/Под ред Э.АНечаева.-ЦВМУ МО СССР.-М., 1991. -280 с. (соавт. Калеко СП- и др.).

5. Организация работы отделения криоконсервирования клеток крови и костного мозга/Метод, рекомендации.-М., 1991.-19 с. (соавт. Багаутдинов Ш.М. и ДР-)-

6. Гемокомпонентная терапия анемии в условиях многопрофильного военного госпиталя //Материалы научно-практической конференции, посвященной 1190-летию Смоленского военного госпиталя - Смоленск, 1994. -С.22-23 (соавгт. Данильченко В.В. м др.).

7. Метод замораживания эритроцитов при температуре -80° С //Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -СПб.,1994. - С. 15-16 (соавт. Багаутдинов Ш.М. и др.).

8. Применение новой трансфуэионной среды - концентрата эритроцитов в лечебной пракгике//Акгуальные вопросы диагностики и лечения. - Л., ВМедА, 1995. -С.418 (соавт. Калеко С.П. и др.).

9. Оптимизация производственной работы станции переливания крови/Яамже. - С.442 (соавт. Калеко С П. и др.).

10. Получение лейкоцитоконцентрата с помощью фракционаторов крови ФК-3,5, РК-0,5 и его применение в военных лечебных учреждениях/Метод рекомендации. М.,1995. -44 с. (соавт. Данильченко В.В. и др.).

11. Обеспечение иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии//Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии. - СПб., 1995. -С.414-415 (соазт. Данильченко В.В. и др.).

12. К вопросу о получении и клиническом применении концентрата зритроцитов//Там же. -С.222 (соавт. Сидоркевич C.B. и др.).

13. Об аутосенсибилизации у иммунных доноров//Там же. - С.53 (соавт. Рыжков C.B. и др.).

14. Получение лейкоцитоконцентрата на отечественных фракционаторахЛМедицинские технологии. - СПб., 1995. - N5. - С.34-37 (соавт. Рыжков C.B. и др.).

15. Применение иммунных гемокомпонентов в военно-морских лечебных учреждениях//Материапы научно-практической конференции, посвященной 60-летию госпиталя СФ. - Североморск, 1996. - С.19 (соавт. Жибурт Е.Б. и др.).

16. Совершенствование дискретного плазмоцитаферезэ//Новое в трансфузиологии. - М., 1998. - Вып.21. - С.57-59 (соавт. Жибурт Е.Б. и др.).

17. Анти-НВ-антитела у доноров крови и сотрудников службы крови//Там же. - С.81-86 (соавт. Жибурт Е.Б. и др.).

18. Совершенствование технологии ручного плазмафереза//Медицинские технологии. - СПб., 1998. - N3. - C.34-3S (соавт. Жибурт Е.Б. и др.).

19. Актуальные вопросы службы крови в войсковом звене//Материалы Всероссийской научно-практической конференции 'Трансфузиология и служба крови". М., 1998. - С.101 (соавт. Кузьмин Н.С. и др.).

20. Состояние и перспективы военной службы крови на Камчатке //Там же. - С.112 (соавт. Солдатов Н.Я. и др.).

21. Проблема трансфузиологии в медицинских журналах//Там же. - С. 129 (соавт. Бондарчук Ю.В. и др.).

22. Организация гемокомпонентной терапии в чрезвычайных и экстремальных ситуациях/ГГам же. - С.94 (соавт. Жибурт Е.Б. и др.).

23. Разработка и опыт совершенствования системы заготовки компонентов из донорской крови/ЛГам же. - С.57 (соавт. Сидоркевич C.B. и др.).

24. К вопросу о номенклатуре компонентов крови и их стандартизации/Л"ам же,- С.63 (соавт. Сидоркевич C.B. и др.).

25. Военная медицина и проблемы трансфузиологического обеспечения в экстремальной ситуации//Тамже. - С.113 (соавт. Сидоркевич C.B. и др.).

26. Актуальные вопросы межведомственной организации трансфузионной медицины в чрезвычайных условиях//Там же. - С. 111 (соавт. Сидоркевич C.B. и др.).

27. Аутогемотрансфузия в военной медицины (вклад учены Военно-медицинской академии в разработку вопросов аутогемотрансфузии)//Клиническая медицина и патологическая физиология. -СПб.,1998. - N3-4. -С.22-26 (соавт. Матвеев С.А. и др.).

28. Организация гемокомпонентной терапии в чрезвычайных ситуациях//5-й национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 1998. - С.438 (соавт. Жибурт Е. Б. и др ).

29. Развитие трансфузиологии в Военно-медицинской академии//Материалы 1-го международного съезда-конференции историков медицины.-М.,1998. - С.134-136 (соавт. Данильченко В.В. и др.).

30. Обязанности врача части по вопросам службы крови//ВМЖ- Т.319,Ы5. -С.32-33.