Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки

На правах рукописи

00553399Ь

ДЖАБРАИЛОВА ДЖАМИЛАТ АБДУЛАЕВНА

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЛ РЕИНФУЗИЯ АУТОЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Москва-2013

005533996

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Данилов Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна Официальные оппоненты:

Зуев Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Жибурт Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор, проректор по научно-организационной работе Института усовершенствования врачей, главный трансфузиолог ФГУ «Национальный медико-хирургический центр» им. Н.И. Пирогова. Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « 2013 г. в У'У' часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 2, строение 4. С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект д.49.

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблемы профилактики и терапии интраоперационной кровопотери продолжают оставаться одними из наиболее актуальных в современной гинекологии. Несмотря на совершенствование оперативной техники, при многих гинекологических оперативных вмешательствах имеет место значительная кровопотеря (Адамян JI.B. и соавт., 2011; Liu W.M., 2008). Следует отметить, что гинекологические операции нередко проводятся у анемизированных больных, на фоне экстрагенитальных заболеваний (Данилов А.Ю.,2012).

Появившиеся в последние годы современные гемостатические средства и новые плазмозамещающие растворы позволили значительно повысить эффективность проводимой трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах в гинекологии. Однако до настоящего времени проблемой данной терапии является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения (Федорова Т.А., 2012; Bocci V. et al., 2010).

Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Проведенные исследования выявили отрицательные стороны возмещения кровопотери компонентами донорской крови у оперированных больных: опасность заражения вирусными инфекциями, возможность развития тяжелых гемотрансфузионных осложнений, метаболические реакции, значительные сдвиги в клеточном и гуморальных звеньях иммунитета. Поиск эффективных средств трансфузионной безопасности привел к разработке и внедрению альтернативных методов трансфузионной медицины - кровесберегающих технологий. Одним из наиболее значимых методов кровесбережения является интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА), полученных из операционной раны, для проведения которой используется аппараты, отвечающие всем требованиям безопасности (Жибурт Е.Б., 2011).

Однако, несмотря на необходимость проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при органосохраняющих операциях по поводу миомы матки, имеется крайне малое число сообщений об использовании данного метода у столь сложной категории больных. Цель исследования

Оценка эффективности и безопасности проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки, сопровождающегося значительной кровопотерей. Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ историй болезней гинекологических пациенток с интраоперационной кровопотерей свыше 500 мл, которым проводилось трансфузия донорских компонентов крови.

2. Провести сравнительную оценку методов определения интраоперационной кровопотери у гинекологических больных и определить показания к применению ИРА при гинекологических операциях.

3. Оценить влияние интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов на основные показатели периферической крови, системы гемостаза, биохимического статуса у оперированных женщин.

4. Определить особенности морфофункционального состояния эритроцитов периферической крови гинекологических больных до оперативного вмешательства, в реинфузате и после трансфузии аутоэритроцитов с использованием морфометрических и электрокинетических параметров клеток.

5. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у оперированных гинекологических больных в зависимости от методов кровевосполнения.

Научная новизна работы

В данной работе научно обосновано применение метода интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях (гистерэктомии, миомэктомии), сопровождающихся кровопотерей

4

свыше 20% ОЦК. Произведена сравнительная оценка объема кровопотери, определенного по индексу Альговера и аппаратным методом (Селл-сейвер).

Впервые произведена прижизненная компьютерная фазометрия эритроцитов в реинфузате' и в кровеносном русле пациентки до и после трансфузии аутоэритроцитов. Проведен сравнительный анализ показателей гемограммы, биохимических параметров крови, системы гемостаза, у оперированных женщин в зависимости от ауто - или гомологичной гемотрансфузии во время операции. Показана зависимость частоты осложнений послеоперационного периода от объема интраоперационной кровопотери. Проведенное исследование доказало, что применение ИРА позволяет отказаться или минимизировать использование донорских эритроцитов у пациенток с кровопотерей любого объема, в т.ч. сверхмассивной, избежать синдрома массивной гемотрансфузии и снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Теоретическая и практическая значимость

Разработаны показания и противопоказания к проведению ИРА при оперативных вмешательствах по поводу миомы матки. При гинекологических операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей, проведение реинфузии аутоэритроцитов позволяет отказаться или сократить использование донорских компонентов крови, снизить риск заражения вирусными инфекциями и развития гемотрансфузионных осложнений, уменьшить длительность пребывания в стационаре и улучшить качество жизни женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Миомэктомия у больных миомой матки больших размеров (14-24 недели гестации) сопровождается кровопотерей более 20% ОЦК, определенной аппаратным методом и по индексу Альговера и наблюдается более чем у 40% больных. Объем кровопотери в подгруппах с лапароскопическим доступом на 20% превышает объем кровопотери в подгруппах больных, оперированных лапаротомическим доступом.

5

Кровопотеря более 20% ОЦК требует переливания донорских эритроцитсодержащих сред в объеме большем, чем объем аутоэритроцитов, полученных на аппарате Селл-сейвер.

2. Применение ИРА при гинекологических операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей, способствует восстановлению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, показателей лейкоцитов и СОЭ на 1-5 сутки послеоперационного периода, не приводит к повышению уровня билирубина, ферментов крови и снижению общего белка. Аутоэритроциты, полученные во время аппаратной реинфузии, не обладают антикоагулянтной активностью.

3. Особенности морфофункционального состояния эритроцитов оперированных гинекологических больных с помощью экспресс-методов комьютерной фазометрии и микроэлектрофореза служат подтверждением эффективности и целесообразности проведения ИРА при гинекологических операциях, которая обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей циркулирующих эритроцитов, что способствует улучшению реологических свойств крови.

4. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является высокоэффективным и безопасным методом кровесбережения при оперативном лечении пациенток с множественной миомой матки, так как позволяет избежать трансфузии донорских эритроцитсодержащих сред, что способствует снижению частоты инфекционно-воспалительных осложнений, анемии среднетяжелой и тяжелой степени и сокращает пребывание в стационаре в среднем натрое суток. Реализация полученных результатов

Результаты исследования используются на курсах по тематическому усовершенствованию врачей на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также методика интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки

6

используется в клинической практике отделений оперативной гинекологии и гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21 декабря 2012 года, протокол №17. Диссертация рекомендована к защите. Публикации

По данной теме имеются 13 публикаций в отечественной печати, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК. Основные положения диссертации были доложены на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», г. Москва, 23-26 ноября 2010; на V Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты», Москва 18 мая 2012г. Личное участие автора в выполнении работы

Автор самостоятельно проводила все этапы исследования, анализ и обобщение полученных результатов. В процессе работы накоплен большой материал собственных исследований, включающий 187 клинических наблюдений больных миомой матки, из которых 97 пациентам автором была произведена интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. Все результаты проведенного исследования были подвергнуты автором тщательному анализу, систематизации и современным методам статистической обработки. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов и практических рекомендаций, изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 44 таблицы и 22 рисунка. Указатель литературы содержит 167 работ, в том числе 119 отечественных и 42 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, объем и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова в период с 2007 по 2012 гг.

Для выполнения данных задач нами были проанализированы результаты обследования и лечения 187 больных миомой матки в возрасте от 23 до 57 лет (средний возраст 41,7±6,6 лет). Все пациентки были разделены на 2 группы.

Основную группу составили 97 оперированных пациенток, у которых с целью восполнения кровопотери был применен метод интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в комплексе с инфузионно-трансфузионной терапией. Основная группа была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу (1а) составили 32 пациентки, оперированные лапароскопическим доступом. Вторую подгруппу (Ib) составили 65 женщин, у которых был применен лапаротомический доступ.

Сравнительную группу составили 90 оперированных

гинекологических пациенток, у которых с целью восполнения интраоперационной кровопотери во время или сразу после операции были перелиты компоненты донорской крови. Сравнительная группа была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу (IIa) составили 30 пациенток, оперированных лапароскопическим доступом. Вторую подгруппу (IIb) составили 60 женщин, у которых у которых был применен лапаротомический доступ.

Критерии включения: оперативное лечение в объеме миомэктомии или гистерэктомии у пациенток с множественной миомой матки, миомой матки больших размеров, с низким и интралигаментарным расположением

8

миоматозных узлов; редкие группы крови, при этом анемия - гемоглобин менее 90г/л, отягощенный гемотрансфузионный анамнез, отказ от переливания донорских компонентов. Критериями исключения являлись оперативные вмешательства у больных: с заболеваниями крови и дефектами системы гемостаза, со спаечным процессом в брюшной полости, при злокачественных опухолях.

Для выполнения поставленных цели и задач настоящего исследования, кроме клинико-анамнестического и гинекологического обследования больных, были использованы следующие специальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, выполнялось на приборах SSD - 1200 и - 2000 (Aloka С°, Ltd., Япония) конвексными датчиками с частотой 5 МГц при трансвагинальном исследование и 3,5 МГц при трансабдоминальном исследовании; кольпоскопическое исследование проводилось с помощью кольпоскопа OCS-3 (Olympus Optical С0, Япония); жидкостную гистероскопию проводили в условиях кратковременного внутривенного наркоза (с помощью жестких гистероскопов типа Hamou (30°) и Hopkins (30°) (Karl Storz GmbH & C°., Германия) с наружным диаметром 5 мм и гибких гистероскопов СРАз-10 (0°) (Olimpus, Япония); гистологическое исследование удалённых макропрепаратов проводили в лаборатории патоморфологии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ по стандартным методикам.

При проведении хирургических вмешательств использовали: телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL (Karl Storz GmbH & C°., Германия), электрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350, стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Stjrz GmbH & С°., Германия), шовные материалы #0 Vicril (Ethicon Inc., США), электроморцелляторы Steiner (Karl Storz GmbH & C\, Германия), Power Drive и Motor Drive (WISAPGmbH.. Германия Методы определения кровопотери: 1. Метод определения кровопотери по индексу Альговера

9

2. Аппаратный метод: при проведении интраоперационной реинфузии величину кровопотери оценивали на основании показаний аппарата Селл-сейвер при автоматическом режиме работы с получением эритровзвеси с гематокритом 60-65% по следующей формуле: ВК = 1,5 х V эр.х К, где ВК - величина кровопотери (мл), 1,5 - константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой эритровзвеси (гематокрит 60-65%, при гематокрите 30%-40% коэффициент 1.1-1.5), К — коэффициент потерь на гемолиз, потери вне раны и на операционном материале (в среднем 1,5).

Методика проведения интраоперационнои реинфузии аутоэритроцитов:

Принцип процедуры заключался в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцитарной взвеси (№ я 60%) обратно в сосудистое русло пациентки. Для проведения реинфузии использовали аппарат Селл-сейвер.

Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не превышало 100 мм.рт.ст. Кровь, аспирируемая из раны, смешивалась с раствором антикоагулянта, проходила сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собиралась в резервуар. Когда объем собранной крови становился адекватным объему резервуара, начиналась первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола). Отмывание продолжалось до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора не был полностью проведен через эритроциты. Все это время происходило центрифугирование. Заключительная фаза работы аппарата-опустошение колокола. Далее процесс повторялся до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет 3-5 минут. Реинфузия аутоэритроцитов осуществлялась с использованием лейкоцитарного фильтра и проводилась в течении шести часов после получения эритровзвеси.

Лабораторные методы исследования: определение

гемоконцентрационных показателей крови: гемоглобина, гематокрита,

количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов проводились на аппарате

Ю

"Digicell-800", микроскопическое исследование клеток - на бинокулярном микроскопе "Leica". Гемостазиологические методы исследования: тромбоэластография крови (ТЭГ) - исследование образца крови или плазмы с предварительной рекальцификацией раствором хлорида кальция (12,9%) проводилась на тромбоэластографе («Hellige», Германия); определение протромбинового индекса и концентрации фибриногена производилось на спектрофотометре «Behring Eliza-photometer» с помощью набора «Enzygnost-ТАТ» («Behringwerke», Германия). Биохимическое исследование крови включало: уровень общего белка, мочевины, глюкозы, кальция, натрия, хлора, креатинина, уровней прямого и непрямого билирубина, активность аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы и щелочной трансферазы, которые определяли по стандартным методикам на автоанализаторе фирмы «Tehnicon» (США). Компьютерная внтальная цнтоморфометрия клеток

Для оценки морфометрических и электрокинетических показателей эритроцитов использовали возможности нового отечественного аппаратно-программного комплекса (АПК) для клинической и лабораторной диагностики с цифровой обработкой изображения и биосенсорами нового типа, включающего модули витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии (КФМ) и компьютерного микроэлектрофореза (МЭ.Ф). Исследования морфофункционального состояния эритроцитов проводили в динамике до и после оперативного лечения, в реинфузате и после интраоперационной реинфузии в лаборатории компьютерной цитоморфометрии НКЦ геронтологии филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России (руководитель - д.м.н., проф. Василенко И.А.). Модуль КФМ представлял собой микроинтерферометр Линника на базе модифицированного и автоматизированного МИИ-4 (ЛОМО) с регистрацией фазы света путем модуляции опорной волны. Источник света - лазер с длиной волны бЗЗнм.

И

Метод микроэлектрофореза для оценки морфофункционалыюго состояния эритроцитов при помощи модуля аппаратно-программного комплекса включал прибор для компьютерного микроэлектрофореза («Цито-Эксперт», ТУ 9443-137-43674401-2005) для оценки изменения среднего эффективного электрического заряда и доли подвижных эритроцитов. Статистическая обработка клинического материала

Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Для количественных показателей определяли среднее значение (М), ошибку среднего (т), средне-квадратичное отклонение (5), медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-75%). Достоверность различий между группами оценивали по Ь-критерию Стьюдента или и-критерия Манна-Уитни (для показателей, не удовлетворяющих закону нормального распределения). Изменение количественных показателей в динамике оценивалось с помощью парного критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнение частот осуществлялось с помощью критерия Хи-квадрат. Различия считали достоверными при значении р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение

Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 187 больных миомой матки. Возраст пациенток колебался от 23 до 57 лет и в среднем составил 41,7±6,6 лет. Более половины больных составили пациентки старше 40 лет. Длительность заболевания миомой матки колебалась от 4 до 12 лет и в среднем составила 5,4±4,9 лет.

Анализ структуры экстрагенитальной патологии выявил существенное преобладание заболеваний органов пищеварения, что составило 33,2%. Другой экстрагенитальной патологией, с одинаковой частотой выявленной у больных обеих групп являлись заболевания органов кровообращения (31,0% - 33,2%) и дыхания (9,1% - 10%). Основными жалобами, предъявляемыми пациентками были боль внизу живота - 61%, менометроррагии - более

50%, нарушение мочеиспускания - 20%, слабость -18,2%, увеличение объема живота - 11,2% и бесплодие - 7%.

Показаниями к оперативному лечению были большие размеры миомы матки у 66,3% женщин. У 42,2% наблюдались нарушения функции соседних органов. Более чем у половины оперированных женщин наблюдалась множественная форма миомы матки. Величина матки во время операции варьировала от 10 до 30 недель беременности у больных всех групп и в среднем равнялась 17,4 неделям. Размеры опухоли более 15 недель были выявлены практически у каждой второй больной - 44,9% всех обследуемых групп.

Операция миомэктомия была произведена в 70,1% случаях у больных обеих групп. При этом миомэктомия со вскрытием полости матки в основной группе была произведена в 25,8% случаев, а без вскрытия полости матки практически в два раза чаще (44,3%). Таким образом, в группах обследованных больных отмечается преобладание операций, способствующих по своим техническим особенностям увеличению кровопотери, что и потребовало проведения интраоперацинной реинфузии аутоэритроцитов.

Длительность операции во всех группах варьировала от 80 до 220 минут и в среднем составила 145,2±30,2 мин. При этом в основной группе длительность операции составила в среднем 132,9±27,6 мин. Тогда как в группе сравнения она оказалась больше: 154,3±33,4 мин. В среднем длительность операции в подгруппе 1а и Па оказалась на 20 мин больше чем в подгруппе Ib и IIb - 124,6 ± 24,2 мин. (р<0,05).

Относительную кровопотерю в % от ОЦК оценивали на основании индекса Альговера: в основной и сравнительной группах больные с интраоперационной крово'потерей свыше 20% ОЦК составили более 40%. Объем кровопотери, определенный на основании индекса Альговера, в подгруппе 1а составил 27,5% ОЦК, что в среднем 1007,6±651,2 мл. В подгруппе Ib соответственно 22,1% ОЦК и составил в среднем 851,2±545,7 мл. В подгруппе IIa объем интраоперационной

13

кровопотери составил 27,9% ОЦК, что в среднем 1212,5±609,0 мл. В IIb соответственно 24,2% ОЦК и составил в среднем 867,5±523,1 мл.

Объем кровопотери в подгруппе 1а, определенный аппаратным методом составил 1025,9±709,6 мл, что достоверно превышает объем кровопотери в подгруппе lb - 826,7±672,2 мл (р<0,05). Максимальную долю пациенток (46,9%) в подгруппе 1а составили больные с объемом интраоперационной кровопотери более 1000мл. В подгруппе lb основную массу больных (52,3%) составили пациентки с объемом кровопотери от 500 до 1000мл (рис.1).

1 1400

£ 1200

а

о 1000

с

ш 800

0

g- 600

1 400

§ 200

о

Рис.1 Анализ кровопотери в исследуемых подгруппах больных

Объем реинфузированных аутоэритроцитов в основной группе колебался от 225 до 1500 мл, в среднем составил 467,4±327,8 мл. В подгруппе 1а средний объем реинфузированных аутоэритроцитов составил 498,3±290,8 мл с гематокритом в среднем 55,1±6,7 %. В подгруппе lb средний объем реинфузированных аутоэритроцитов составил 416,5±373,0 мл с гематокритом в среднем 56,3±7,4%.

Объем трансфузируемых донорских эритроцитов в подгруппе IIa сравнительной группы составил в среднем 517±204,3 мл, а в подгруппе IIb соответственно 460±247,2 мл, и оказался больше, чем объем реинфузированных аутоэритроцитов в соответствующих подгруппах 1а 498,3±290,8мл и lb 416,5±373 мл (рис.2).

__ _ , •

1212,51609,0(7 .

- ~

fast,2±545,7 Г Р7'5±523'1

I а (ЛС) II а (ЛС) I b (ПНЧ) II b (ПНЧ)

I а (ЛС) II а (ЛС) 1Ь(ПНЧ) II b (ПНЧ)

Рис.2 Объем реинфузированных аутоэритроцитов (1а, Ib) и донорских эритроцитов (IIa, IIb), мл

На втором этапе было изучено влияние трансфузионного обеспечения у оперированных больных на основные показатели гомеостаза. Было выявлено, что трансфузия аутоэритроцитов способствует восстановлению уровня гемоглобина до 102,2 г/л, гематокрита 33% эритроцитов до 3,74х10|2/л уже на 1-2 сутки послеоперационного периода. Использование донорских компонентов крови не приводит к восстановлению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в послеоперационном периоде до 10-11 суток наблюдения (89-90 г/л) (рис.3).

—•—1а (ЛС) -«-На (ЛС) нш-lb (ПНЧ) -*-ИЬ (ПНЧ)

120 110 100 90 80 70 60

111,7 109,3

109,5 ^^ _ 102,2 108,1

100,1 104,3 88,4 90,7

84 9 87,3 89,1

до операции

1-2 сутки

5-7 сутки

10-11 сутки

Рис.3. Изменение средних показателей гемоглобина до и после операции

После проведенной ИРА у больных основной группы имелось статистически значимое снижение количества лейкоцитов (р<0,05). СОЭ на

15

вторые сутки после оперативного вмешательства у больных всех групп составляла в среднем 10,2-12,1 мм/час. После проведенного лечения достоверное снижение СОЭ отмечено у женщин только основной группы (р<0,05), особенно в группе lb (8,2±6,3 мм/час). У пациенток сравнительной группы отмечалось статистически значимое повышение СОЭ (р<0,05).

Анализ биохимических показателей выявил, что после ИРА отмечено статистически значимое увеличение уровня общего белка с 58,7±7,1 до 67,4±6,9 г/л (р<0,05) и уровня железа 8,7±2,9 г/л. Тогда как в сравнительной группе наблюдалось достоверное снижение уровня общего белка до 60,1±3,2 г/л и железа до 8,0±0,7 г/л. Проведение ИРА во время операции, значительно улучшает функцию печени и почек, о чем свидетельствует достоверное снижение уровня AJIT, ACT и билирубина в основной группе в послеоперационном периоде (р<0,05). В тоже время трансфузия донорских компонентов крови существенно ухудшила изменения биохимических показателей крови, так как способствует повышению уровня билирубина, мочевины, АЛТ, ACT. При исследовании системы гемостаза было выявлено, что аутоэритроциты не обладают антикоагулянтной активностью, о чем свидетельствуют показатели тромбоэластограммы, характеризующие умеренно выраженную гиперкоагуляцию, соответственно сроку послеоперационного периода. В сравнительной группе наблюдалось значительное увеличение концентрации фибриногена с 3,6 г/л до 4,8 г/л, повышение ИТП до 21,8±9,6 услЕд на 10-11 сутки послеоперационного периода, что свидетельствовало о выраженной гиперкоагуляции и потребовало длительной профилактики тромботических осложнений.

На третьем этапе работы было изучено влияние интраоперационной

реинфузии аутоэритроцитов на показатели периферической крови обследованных

пациенток методом компьютерной витальной цитоморфометрии клеток с

привлечением экспресс-методов оценки морфомегрических и

электрокинетических показателей клеток (в до-, интра- и послеоперационном

периодах). Установлено, что фазово-интерференционные образы

16

подавляющего большинства живых «красных» клеток крови сохраняют классическую форму двояковогнутого диска. У пациенток обследованных групп до операции выявлена тенденция к увеличению среднего диаметра, периметра и площади циркулирующих эритроцитов при снижении средних значений фазовой высоты клеток. Тенденция увеличения диаметра, периметра и площади эритроцитов у пациенток с миомой матки демонстрирует повышенное содержание молодых незрелых эритроцитов и отражает некоторое увеличение уровня активности спонтанного эритропоэза в условиях компенсированной анемии. Снижение величин фазовой высоты и объема клеток указывают на появление признаков гипохромии.

Анализ морфологической структуры популяции эритроцитов показал, что у здоровых добровольцев содержание дискоцитов, эхиноцитов и сфероцитов составляет 73,5, 16,1 и 10,4 %, соответственно (рис.4). В группе обследованных пациенток с гинекологическими заболеваниями соотношение морфологических типов клеток изменялось: 63,9%, 19,5% и 16,6%, соответственно. Отношение числа всех трансформированных эритроцитов к абсолютному количеству дискоцитов - индекс трансформации - у этой группы (0,56) был значительно выше, чем у здоровых добровольцев (0,36), что количественно характеризует наличие и степень выраженности пойкилоцитоза.

80,0 -.-вд-

70,0 4-----------------63,9

Доноры Пациенты

ш Дискоциты и Эхиноциты ш Сфероцты

Рнс.4 Морфологическая структура популяции эритроцитов

Мы оценили динамику электрокинетических свойств эритроцитов у пациенток с миомой матки в процессе оперативного лечения с и без использования ИРА. В пробах крови анализировали изменения амплитуды колебаний эритроцитов и долю неподвижных клеток. Установлено, что до оперативного вмешательства у пациенток основной группы среднее число пригодных к обработке клеток составило 165,87±72,65, средняя амплитуда колебаний эритроцитов - 5,62±1,78 мкм, процент неподвижных эритроцитов - 29,21±7,92. В группе сравнения эти показатели практически не отличались. Известно, что наличие миомы матки в организме женщины сопровождается определенными нарушениями гомеостаза. Это анемия, волемические и метаболические расстройства. Хронические кровотечения очень быстро истощают адаптивные возможности организма женщины, в частности систем кроветворения, гемостаза и способствуют развитию хронической тканевой гипоксии.

В полученном интраоперационно реинфузате среднее число пригодных к обработке клеток составляло 339,40±125,53, средняя амплитуда колебаний эритроцитов - 15,43±4,17 мкм, процент неподвижных эритроцитов - всего 10,52±4,18. В послеоперационном периоде у пациенток, получивших ИРА, отмечено улучшение электрокинетических показателей данные показатели, соответственно, составили 331,25±98,0; 6,12±3,46 мкм, 36,23±6,92. У пациенток группы сравнения-229,33±12,4; 4,66±0,99 мкм, 46,62±8,81.

Таким образом, использование КФМ и МЭФ позволило количественно оценить уровень изменений электрокинетичских и морфометрических свойств эритроцитов у пациенток с гинекологическими заболеваниями до оперативного вмешательства и в процессе проведения лечения. Данные, полученные с помощью вышеуказанных подходов, являются взаимно дополняющими, и в режиме реального времени обеспечивают проведение объективного комплексного анализа морфофункционального состояния эритроцитарного звена гемопоэза (Василенко И.А., Гусаева Х.Н. 2010). Полученные результаты могут служить убедительным подтверждением

18

эффективности и целесообразности применение ИРА при гинекологических операциях, которая обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей циркулирующих эритроцитов, что способствует восстановлению реологических свойств крови и улучшению общего состояния пациенток в послеоперационном периоде.

Анализ течения послеоперационного периода в зависимости от трансфузионного обеспечения показал, что без осложнений послеоперационный период протекал в основной группе у 92% пациенток, в сравнительной группе у - 77%. Наиболее частым осложнением этого периода была анемия (рис.5). В основной группе анемия легкой и средней степени встречалась у 5% пациенток, тогда как в сравнительной группе у 68%>. В основной группе не было выраженной гиперкоагуляции, тромботических и инфекционно-воспалительных осложнений, а в группе сравнения наблюдалась выраженная гиперакоагуляция у 7% и инфекционно-воспалительные осложнения у 2% больных.

45 40 35 30

25_

20 15 10 5

0 . ^ умеренная большая массивная сверхмасснвная

□ анемия легкой ст. Ванемия средней ст.

Рис.5. Анемия, осложнившая течение послеоперационного периода у больных основной группы.

С целью детального изучения влияния ИРА на показатели периферической крови, гемостазиограммы и биохимического статуса все исследуемые пациентки основной группы (97 больных) в зависимости от уровня кровопотери были разделены на четыре подгруппы.

В I подгруппу (умеренная кровопотеря) вошли 28 (28,9%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 10 до 20% ОЦК. Объем кровопотери в группе колебался от 500 до 1200 мл и в среднем составил 890,67±104,56мл. Объем реинфузированных аутоэритроцитов колебался от 250 до 530 мл и составил 420,6±109,6мл.

Во II подгруппу (большая кровопотеря) вошли 42 (43,2%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря в пределах от 20 до 24% ОЦК. Объем кровопотери в группе колебался от 700 до 1400 мл и составил 1000±98,55 мл. Объем реинфузированных аутоэритроцитов колебался от 300 до 620 мл и составил 530,7±89,2мл.

В III подгруппу (массивная кровопотеря) вошли 25 (25,8%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря от 25 до 49% ОЦК. Объем кровопотери в группе колебался от 1200 до 2300 мл и составил 1646,15±231,65мл. Объем реинфузированных аутоэритроцитов колебался от 540 до 1000 мл и составил 787±122,20 мл.

В IV подгруппу (сверхмассивная кровопотеря) вошли 2 (2,1%) женщин, у которых отмечалась кровопотеря более 50% ОЦК. Объем кровопотери в группе колебался от 2500 до 3100 мл и составил 2850±342,57мл. Объем реинфузированных аутоэритроцитов колебался от 1002 до 1560 мл и составил 1203,1±115,4мл.

Анализ течения послеоперационного периода в зависимости от уровня интраоперационной кровопотери показал, что в подгруппах с умеренной и большой кровопотерей осложнений не было почти у 90% больных, тогда как в подгруппе с массивной кровопотерей только у 30%. Анемия была выявлена в среднем у 12% и 48% пациенток II и III подгрупп. Частота инфекционно-воспалительных осложнений в III и IV подгруппах составила 4% и 25%. В результате применения корреляционного анализа методом Пирсона была получена прямая умеренная зависимость между наличием анемии и объемом кровопотери (г=0,38;р<0,05). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить также прямую умеренную

¿V

зависимость между наличием осложнений инфекционно-воспалительного генеза и объемом кровопотери (г=0,32; р<0,05).

Послеоперационный койко-день в основной группе составил 9,6±3,9, тогда как в группе сравнения он оказался значительно больше и составил 12,3±5,4. Анализ продолжительности пребывания пациенток в стационаре в подгруппе 1а составил 9,6±3,2, в подгруппе Ib 9,5±5,6 и был достоверно больше в подгруппе IIa - 11,7±4,4 и в подгруппе IIb - 12,3±5.4 сравнительной группы. Проведенное исследование доказало, что применение ИРА позволяет отказаться или минимизировать использование донорских эритроцитов у пациенток со сверхмассивной кровопотерей, что позволяет избежать синдрома массивной гемотрансфузии, значительно улучшает течение послеоперационного периода и снижает количество осложнений при гинекологических операциях по поводу миомы матки, сопровождающихся значительной кровопотерей.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным и безопасным методом кровесбережения в оперативной гинекологии при кровопотере свыше 20% ОЦК. Строгое соблюдение показаний, противопоказаний и технологии проведения процедуры позволяет сократить или полностью отказаться от трансфузии донорских эритроцитсодержащих сред.

2. Абсолютными показаниями для использования интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в гинекологии являются оперативные вмешательства, с интраоперационной кровопотерей свыше 20% ОЦК.

3. Трансфузия аутоэритроцитов способствует восстановлению уровня гемоглобина до 110 г/л, гематокрита до 33% и эритроцитов до 3,74* 10'2/л на 1-2-е сутки послеоперационного периода. Использование донорских компонентов крови для коррекции интраоперационной кровопотери не приводит к восстановлению уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в послеоперационном периоде до 10-11 суток наблюдения.

21

4. Применение аутоэритроцитов при гинекологических операциях не приводит к нарушениям коагуляционных свойств крови, о чем свидетельствуют показатели плазменного звена гемостаза и данные тромбоэластограммы, указывающие на наличие гиперкоагуляции.

5. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов не приводит к повышению уровня билирубина, AJIT, ACT, ЩФ и снижению уровня общего белка. Переливание донорских эритроцитсодержащих сред приводит к повышению уровня билирубина, мочевины, AJIT, ACT, ЩФ и снижению уровня общего белка в послеоперационном периоде.

6. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов у больных миомой матки обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей свойств эритроцитов, о чем свидетельствуют показатели компьютерной фазометрии и микроэлектрофореза клеток.

7. Проведение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов при оперативных вмешательствах у больных миомой матки с объемом кровопотери более 20% ОЦК позволяет снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений до 10%, анемии среднетяжелой и тяжелой степени на 80%, что приводит к снижению послеоперационного койко-дня до 9,5±5,6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютными показаниями для проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях являются оперативные вмешательства, при которых интраоперационная кровопотеря составляет свыше 20% ОЦК: миомэктомии или гистерэктомии у пациенток с множественной миомой матки, миомой матки больших размеров, редкие группы крови, при этом анемия - гемоглобин менее 90 г/л, отягощенный гемотрансфузионный анамнез, отказ от переливания донорских компонентов крови.

2. Абсолютным противопоказанием для проведения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях является наличие в брюшной полости гнойного и/или кишечного содержимого, а так же наличие веществ, запрещенных к введению в кровеносное русло (йод, спирт, бетадин). Относительным противопоказанием являются оперативные вмешательства при злокачественных опухолях.

3. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки должна проводиться с помощью аппаратов Селл-сейвер. Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мл рт.ст.

Объем кровопотери определяется по формуле ВК = 1,5 х V эрх К Где ВК - величина кровопотери (мл)

1,5 - константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой эритровзвеси . К - коэффициент потерь на гемолиз, потери вне раны и на операционном материале (в среднем 1,5).

4. Трансфузия аутоэритроцитарной взвеси, полученной во время проведения реинфузии, должна производиться только с использованием микроагрегатных или лейкоцитарных фильтров в течение 6 часов после ее получения.

5. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при оперативном лечении больных миомой матки должна проводиться при обязательном контроле следующих лабораторных параметров: уровень гимоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов; гемостазиограмма перед операцией, во время кровотечения, в послеоперационном периоде; время образования сгустка по Ли-Уайту; биохимические параметры: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, КОС и газы крови, общий анализ мочи, почасовой диурез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова Т. А., Джабраилова Д. А. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при гинекологических операциях // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: тезисы междунар. конгресса. - М., 2006. - С.-51.

2. Рогачевский О.В., Джабраилова Д.А. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XIX междун. конгресса под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. - М., 2006.-С.23.

3. Федорова Т.А., Рагимов A.A., Богомазова И.В., Рогачевский О.В, Джабраилова Д.А. Современные технологии кровесбережения при абдоминальной гистерэктомии // Анестезиология и реаниматология. - 2007 -№6; С. 48-51.

4. Федорова Т.А. , Рогачевский О.В, Данилов А.Ю., Очан A.C., Джабраилова Д.А. Технологии кровесбережения в оперативной гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сборник научных трудов -М., 2007. - С.53-54.

5. Федорова Т.А., Данилов А.Ю., Стрельникова Е.В., Борзыкина О.М., Джабраилова Д,А. Технологии кровесбережения в оперативной гинекологии // Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине: материалы XI науч.-практ. конф. моек, общества гемафереза. - М.,- 2008. - С. 96.

6. Федорова Т.А. Богомазова И.В. Стрельникова Е.В. Рогачевский О.В. Данилов А.Ю., Джабраилова Д.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при абдоминальной гистерэктомии // Проблемы репродукции. - 2008. -специальный выпуск - С. 24-25.

7. Федорова Т.А., Богомазова И.В., Данилов А.Ю., Стрельникова Е.В., Джабраилова Д.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при

абдоминальной гистрэктомии у женщин с миомами матки больших размеров // Consilium medicum, хирургия. - 2008. - №2,- С.49-53.

8. Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Рогачевский О.В., Митря И.В., Джабраилова Д.А. Кровесберегающие технологии в акушерской практике // Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: материалы III Всеросс. образов, конгресса. — М., - 2010. - С. 122-123.

9. Данилов А.Ю., Джабраилова Д.А. Эффективность интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов у женщин при гистерэктомии // Проблемы женского здоровья. - 2011. - №4. - С. 42-46.

10. Джабраилова Д.А. Возможности применения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях // Гинекология.- 2011.- №6, том 13. - С. 54-57.

11. Джабраилова Д.А. Возможности применения интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях // Consilium medicum Гинекология.-2011. №6; том 13.-С. 23.

12. Джабраилова Д.А., Артемов Д.В. Применение экспресс-метода знакопеременного электрофореза в оценке интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов при гинекологических операциях // Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2012. - С.31- 33.

13. T.A.Fedorova, I.A. Vasilenko, D.A. Dzhabrailova, O.V. Rogachevskiy & A.U. Danilov Influence of Cell Salvage Duringe Myomectomy on Morphofunctional Parameters of Erythocytes of Peripheral Blood at the Patients // Abstracts of the 14th Annual NATA Symposium - Transfusion Medicine - Vienna, Austria, 2013. - №23-C. - 29.

Подписано в печать: 11.09.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 142 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495)363-78-90; www.reglet.ru