Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Формирование донорских кадров с учетом современных требований биологической безопасности гемотрансфузий в условиях Южно-Казахстанского региона

РГЗ од

бимурзаев

галымжан нурманович 2 9 Я Н В 2004

Формирование донорских кадров с учетом современных требований биологической безопасности гемотрансфузий в условиях Южно-Казахстанского региона

14.00.29. - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003 г.

На правах рукописи

БИМУРЗАЕВ ГАЛЫМЖАН НУРМАНОВИЧ

Формирование донорских кадров с учетом современных требований биологической безопасности гемотрансфузнй в условиях Южно-Казахстанского региона

14.00.29. - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии Крови РАМН и Южно-Казахстанском центре крови Республики Казахстан.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Александр Олегович доктор медицинских наук Сейдинов Шора Мусалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Жеребцов Лев Аркадьевич

Ведущее учреждение - Г. У. Российский научный Центр Хирургии РАМН.

Защита состоится "_" "_" 2003 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета № Д 208.050.01. при Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте детской гематологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Адрес:

117513, г Москва, Ленинский проспект 117, корп. 2, этаж 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ МЗ РФ

Автореферат разослан "_" "__" 2003 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Чернов В.М.

Общая характеристика работы

L......

Актуальность проблемы. • J

Биобезопасность определяется как опасность для здоровья и жизни человека, связанная с воздействием на него агентов (патогенов) биологической природы. Из чего последовало, что биологическая безопасность означает предотвращение ущерба и достижение защищенности каждого человека, общества и государства от потенциальных и реально существующих биологических угроз (В.И.Покровский, 2002 г.).

Донор человеческой крови представляет собой сложный биологический объект, который может включить в себя и огромное число других биологических объектов (вирусы, микробы и др.). Группы доноров образуют биопопуляционную среду, потенциально биоопасную по многофакторным причинам (А.О.Гаврилов, Н.А.Сагатбаева, 2002г.).

Впервые вопрос о кадровых донорах был поставлен Э.Р.Гессе в 1925 году и позднее Н.Н.Еланским в 1926. За последнее столетие XX века донорство проделало большой путь развития от единичных случаев до вовлечения в ряды доноров широких масс населения. Были разработаны наиболее эффективные методы агитации, выработаны показания и противопоказания для взятия крови у доноров, предусматривающие отсутствие нанесения донору какого-либо вреда, установлены дозы и интервалы между донациями. Эти исследования полностью позволили осуществить идею: "Никакого вреда донору -максимум пользы больному" (А.А.Багдасаров, 1959 г.).

Потребности лечебно-профилактических учреждений в компонентах и препаратах крови остаются высокими, что подтверждает роль и значение донорства и службы крови в целом. Современные расчеты ведущих специалистов (В.А.Аграненко, А.Г.Румянцев, 1982-2002 гг.; О.К.Гаврилов, 1982 г.; В.В.Кочемасов 1995 г.; Е.Б.Жибурт, Ю.Л.Шевченко, 2000 г.) свидетельствуют, что для полного обеспечения медицинских учреждений гемотрансфузионными средами биологической природы (донорской) необходимо, чтобы ежегодно сдавали кровь не менее пятидесяти человек на тысячу населения в год, что составляет 25 миллилитров на одного человека. В настоящее время такой показатель не достигнут ни в одной стране мира.

С развитием вирусологии, бактериологии, трансфузиологии, генетики, иммунологии и ряда других фундаментальных биологических наук выявляются факторы, в серьезной степени ограничивающие донорские ресурсы. Происходит рост таких инфекционных заболеваний, как гепатиты, СПИД, малярия, туберкулез, сифилис и др. (В.В.Покровский, 2002 г.; Д.К.Львов, 2002г.).

В связи с этим, изучение состояния здоровья донорских кадров, потенциальных доноров (населения), выявление наиболее значимых

з

факторов, определяющих процесс формирования донорского ресурса на современном этапе развития медицины, является актуальной темой для научного' исследования. Не изученными являются вопросы мотивации участия населения Южно-Казахстанского региона в донорском движении, роль государства, религиозных конфессий в формировании донорских кадров.

Все это определило актуальность настоящего исследования, определило его целесообразность в современных условиях и позволило сформировать цель работы.

Цель исследования:

Провести оценку степени риска донорства крови по основным показателям заболеваемости населения и доноров гемотрансмиссивнными инфекциями.

Выявить факторы, влияющие на биобезопасность гемотрансфузий при формировании донорских кадров на примере деятельности Службы крови Южно-Казахстанского региона Республики Казахстан.

Сформулированы следующие задачи:

1. Изучить структуру населения Южно-Казахстанской области Республики Казахстан и провести оценку полученных данных с точки зрения возможности определения объёмов заготовки донорской крови для работы службы крови региона.

2. Провести анализ заболеваемости населения ЮжноКазахстанской области Республики Казахстан некоторыми видами гемотрансмиссивных инфекций и, опираясь на полученные данные, дать экспертную оценку с точки зрения биобезопасности деятельности Службы крови в части формирования донорского движения.

3. Оценить структуру стационарных лечебно-профилактических учреждений и Службы крови Южно-Казахстанской области Республики Казахстан с точки зрения биобезопасности гематологической трансплантологии.

4. Проанализировать главные структурные характеристики донорских кадров Южно-Казахстанской области Республики Казахстан и дать оценку био безопасности донорского движения.

5. Определить частоту выявляемое™ некоторых гемотрансмиссивных инфекций у доноров ЮжноКазахстанской области Республики Казахстан.

6. Изучить динамику объёмов заготовки крови и влияние этого показателя на развитие донорского движения в ЮжноКазахстанской области Республики Казахстан.

Научная новизна: данного исследования заключается в том, что впервые . в Республике Казахстан поставлена проблема биобезопасности донорства крови и ее компонентов и определена ее многофакторность. Научно обоснована концепция биобезопасности

4

донорства, как важная биологическая проблема. Показано, что степень риска применения гемокомпонентной терапии в клинической практике в динамике развития трансфузиологии возрастает. Показано, что увеличение степени риска гемотрансфузий напрямую зависит от донорского движения и состояния здоровья доноров и населения.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования могут быть использованы в работе служб крови Российской Федерации и Республики Казахстан. Картирование регионов обслуживания центров крови по биобезопасности донорства полезно в деле улучшения качества работы отделений и центров переливания крови.

Практические рекомендации применимы для работы кабинетов переливания крови, осуществляющих работу с донорами крови, плазмы крови, и выполняющих аутотрансфузионные технологии.

Настоящее исследование необходимо для работы отделений переливания крови, станций переливания крови, крупных областных и региональных центров крови, а также органам управления здравоохранения, осуществляющим планирование и контроль за деятельностью службы крови.

Апробация работы состоялась 20 мая 2003 года на заседании научно-практической конференции Южно-Казахстанского центра крови и Научно-исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови РАМН, г. Шымкент Республики Казахстан. Отдельные материалы работы докладывались на:

• Ежегодной научно-практической конференции НИИК Хирургии Крови и врачей г. Подольска 2002 г. (г. Подольск Московской обл.);

• Одиннадцатой научной конференции Московского общества Гемафереза (май 2003 г.), г. Москва;

• Ежегодной научной конференции "Кровосберегающие технологии", «Бескровная хирургия» 2003 г., г. Сочи, Российская Федерация.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в сборниках научных трудов и рецензируемых журналах Республики Казахстан и Российской Федерации.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 210 литературных источников, из них 107 российских и казахстанских, и 103 зарубежных. Диссертация содержит 27 таблиц и 7 рисунков.

Работа выполнена в Южно-Казахстанском центре крови г. Шымкент и Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии Крови РАМН.

Содержание работы

Обзор литературного материала (Глава 1).

В обзоре литературного материала приведены сведения об истории развития донорского движения и становлении проблемы развития донорства, начиная с упоминания о постановке вопроса формирования донорских кадров, как научной проблемы. В обзоре литературы отмечены основные этапы развития донорства в мировой практике и расставлены акценты на появлении проблем, связанных с биоопасностыо и биобезопасностью донорства крови и её компонентов и препаратов. Отдельно рассмотрены вопросы биобезопасности гематологической трансплантологии в целом и показано, что как научное направление эта проблема не выделена. Подробно дана история развития донорского движения в Республике Казахстан и Южно-Казахстанском регионе. Анализ литературы показал, что в достаточной мере вопрос биобезопасности донорства не изучен, что стало основанием для рассмотрения донорского движения как биологической проблемы, содержащей в себе значимые для человечества существующие и потенциально имеющиеся проблемы биобезопасности и биоопасности.

Характеристика объектов и базы исследования (Глава 21

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования для научного анализа было избрано несколько объектов исследования -население Южно-Казахстанского региона республики Казахстан, доноры крови и ее компонентов избранного региона, деятельность службы крови Южно-Казахстанской области и двух центров крови -Туркестанского и Южно-Казахстанского. Базой исследований был выбран Южно-Казахстанский центр крови, суммирующий и контролирующий деятельность отдельных подразделений Службы крови Южно-Казахстанского региона Республики Казахстан. В работе представлен анализ материалов государственной отчетности по данным Госкомстата Республики Казахстан и учетной документации отделений и центров крови Южно-Казахстанского региона.

Южно-Казахстанский регион, административно обозначенный как Южно-Казахстанская область, представляет собой типичный среднеазиатский регион, где имеющиеся особенности состояния здоровья населения, обусловленные краевой патологией, схожи с другими, пограничными областями бывших республик, входивших в состав СССР. Тер;ритория области 117,3 тысячи квадратных километров, 4% от территории Казахстана; население составляет 1.978.339 человек по данным переписи населения, проведенной в 1999 году, что составляет более 15% от всего населения. Несмотря на небольшую плотность населения менее 2-х человек на квадратный километр, по Казахстану - Южно-Казахстанская область представляет

б

собой сравнительно густо населенный район. Около 80% населения составляют казахи, славянских народов - менее 10%.

Ранговое распределение населения Южно-Казахстанской области Республики Казахстан по национальности (по данным переписи населения на 1999 год)

Таблица 1.

№ Национальность Общее число % к общему числу

1. Казахи 1340889 77,9%

2. Узбеки 332202 16,792%

3. Русские 162098 8,194%

4. Азерб айджанцы 24732 1,251%

5. Татары 23672 1,197%

6. Таджики 21370 1,081%

7. Турки 18665 0,94%

8. Украинцы 13039 0,659%

9. Корейцы 9780 0,495%

10. Курды 6661 0,337%

11. Ненцы 5261 0,266%

12. Уйгуры 2260 0,115%

13. Чеченцы 1685 0,086%

14. Греки 1312 0,067%

15. Белорусы 985 0,050%

16. Киргизы 682 0,035%

17. Армяне 682 0,035%

18. Молдаване 561 0,029%

19. Другие национальности 9227 0,467%

На территории Южно-Казахстанской области три крупных города, где проживает 680 тысяч человек, что составляет 34,373% от всего населения региона. Взрослое население составляет 57,104%, лиц

пожилого возраста старше 60 лет - 18%. Таким образом, в качестве потенциальных доноров можно рассматривать популяцию около 1 миллиона человек.

Методика исследования

Методика исследования состояла из нескольких этапов и основывалась на углубленном исследовании показателей заболеваемости населения, доноров гемотрансмиссивными инфекциями, изучении демографических характеристик населения и доноров, а также национальной принадлежности, мотиваций к кроводачам и ряд других показателей.

Исследования проводились с использованием результирующих учетно-статистических материалов Санитарной службы ЮжноКазахстанского региона, 21 отделения переливания крови и двух центров крови.

1. При этом на первом этапе по материалам государственной переписи населения составлена общая демографическая картина населения по Южно-Казахстанскому региону в целом и по отдельным территориальным образованиям (районам) (акиматам).

2. Второй этап исследования, который основывался на изучении и анализе документов Санитарно-эпидемиологической службы, обеспечил получение данных о заболеваемости населения ЮжноКазахстанского региона гемотранс-миссивнными инфекциями за последние два года (сифилисом, СПИДом, гепатитом В, гепатитом С).

3. Третий этап исследования опирался на результаты работы отделений переливания крови и Центров крови, где изучались вопросы выявляемое™ гемотрансмиссивнных инфекций у доноров, изучались демографические показатели и характеристики доноров, и их особенности. По анонимным анкетам и экспертным оценкам определялась мотивация доноров к донациям. Сравнивались генофондовые показатели населения и доноров.

4. На заключительном четвертом этапе исследования выявлялись группы факторов, оказывающих влияние на биоопасность и биобезопасность донорства.

В процессе исследования использовались исторический анализ, обзор литературы и официальных документов, системный подход, метод экспертной оценки, математико-статистические методы. При этом на протяжении всего исследования проводились расчеты специальных статистических показателей (полученных путем обработки значительных информационных массивов). Использовалось построение таблиц, картограмм, графиков. Определен объем репрезентативной выборочной совокупности по формуле для бесповторной выборки, где за величину генеральной совокупности было принято все население Южно-Казахстанского региона. Второй генеральной совокупностью стало количество доноров крови и ее компонентов в Южно-Казахстанском регионе. В процессе работы проводились дробление и перегруппировки

8

информационных массивов в пределах генеральных совокупностей для достижения поставленной цели и задач исследования.

Результаты собственных исследований (Глава 3).

В этой главе приведены результаты собственных исследований. При ранговом распределении населения Южно-Казахстанского региона показано, что основу населения составляют казахи, которых 77,9%; славянских народов чуть меньше 10% (русских 8,194%, украинцев 0,659%, белорусов 0,050%). Этот факт будет иметь существенное значение впоследствии при демографических исследованиях групп доноров крови и ее компонентов, а также участие церкви в пропаганде донорства.

Отдельные районы (акиматы) значительно отлетаются друг от друга по численности населения. Так, например, в Шымкенте 415,9 тысяч жителей, а в Сузакском районе - 48,6 тыс. человек, однако по занимаемой площади соотношение обратное, что свидетельствует о неоднородности и различной плотности населения в различных акиматах.

По возрасту и полу население Южно-Казахстанского региона распределилось в соответствии с данными таблицами 2.

Распределение населения Южно-Казахстанской области по возрасту

Таблица 2.

№ Возраст Общее число Средний годовой показатель % к общ.числу жителей

1 Взрослые 1168000 1160800 57,104% .

2 Подростки 122100 121300 ■ 5,921%

3 Дети 755000 750100 -36,912%' '

Всего: 2045400 2032200 100%

Расчёты показали, что в качестве потенциальных доноров крови и её компонентов в Южно-Казахстанском регионе Республики Казахстан можно рассматривать биопопуляцию в размере 800-900 тысяч человек (около 1 миллиона человек).

С целью определения биориска, связанного с проблемой гемотрансмиссивных инфекций, определена заболеваемость населения Южно-Казахстанского региона вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и сифилисом. Показано, что общая заболеваемость вирусными гепатитами среди взрослого населения в 2001-2002' годах колебалась от 176,53 до 109,75 на 100 тысяч населения, а у детей до 14 лет - от 4}5,45 до 237,86 на 100 тысяч детей. Заболеваемость гепатитом А в те же годы исследования, по общему показателю, составила - соответственно 166,09 в 2001 г. и 102,04 в 2002 г. среди взрослого населения, и 405,43 и 233,96 среди детского. В этой главе

рассмотрены данные о заболеваемости гепатитами по отдельным акиматам, в результате чего выявлены наиболее неблагоприятные регионы по заболеваемости гепатитами (Толебийский, Тюлькубасский районы, г. Кентау).

Носителей ВИЧ инфекции в 2001 году в Южно-Казахстанской области выявлено 185 человек, в 2002 году - 92, среди детей носительство ВИЧ не выявлялось. Заболеваемость сифилисом по годам исследования среди населения Южного Казахстана составляла 109,06 в 2001 году и 105,1 в 2002.

Выявляемость наличия гемотрансмиссивных инфекций в популяции доноров в Южно-Казахстанском регионе в динамике за последние пять лет представлена в таблице 3. Показан устойчиво высокий процент (от 3% до 4%), а в последние годы среди доноров стали выявляться носители ВИЧ инфекции.

Частота выявления гемотрансмиссивных инфекций у доноров Южно-Казахстанской области Республики Казахстан в дииамике (1998-2002 гг.)

Таблица 3

№ Год Число наблюдений нвс вгс ВИЧ

Об щее чис ло % Общее число % Общее число %

1 1998 16187 622 3,8 483 2,9 - -

2. 1999 16926 426 2,6 483 2,9 - -

3. 2000 16879 574 3,4 660 3,9 - -

4. 2001 14882 518 3,4 577 3,8 2 0,013

5. 2002 • 14210 549 3,8 464 3,2 7 0,05

В связи с положительными тестами на наличие сифилиса от донаций было отстранено суммарно 1539 человек (колебания от 210 до 337 человек в год), что составляло, в среднем, 1,971 %. Количество забракованного биоматериала (крови, плазмы) по всем тестируемым инфекциям доходило до 12,6%. Это свидетельствует о том, что состояние здоровья доноров, привлекаемых к донациям крови, не менее чем в 15% случаев опасно в плане получения заражённого материала. Объём заготовки крови определялся планом и в динамике увеличился с 8630,3 литра в 1997 году до 11373,7 литров в 2001 году. По возрасту доноры распределились в соответствии с данными, приведёнными в таблице 4.

Демографический портрет доноров Южно-Казахстанской области Республики Казахстан

Таблица 4.

№ Возраст доноров Всего донаций % к общему числу

1. 17 65 0,117%

2. 18-20 3281 5,895%

3. 21-30 15399 27,667%

4. 31-40 17759 31,907%

5. 41-50 14524 26,094%

6. 51-60 4310 7,743%

7. 60 и более 321 0,577%

ВСЕГО 55659 100%

Как свидетельствуют данные таблицы, более 80% доноров составляют лица от 20 до 50 лет. Социальный состав доноров приводится в таблице 5.

Социальный портрет доноров Южно-Казахстанской области' Республики Казахстан на 2002 г.

_Таблица 5.

№ Социальное положение доноров Число донаций % к общему числу

1. Интеллигенция . 2939 5,2%

2. Рабочие 11659 20% •

3. Военные 2742 4,9%

4. Студенты 1963 3,5%

5. Временно не работающие 36356 65%

Всего 55659 100%

Обсуждение полученных результатов (Глава 4).

Приведённые результаты являются итогом пятилетнего формирования донорских кадров в условиях работы Службы крови Южно-Казахстанской области Республики Казахстан в рамках выполнения программы научно-исследовательских работ по биобезопасности гематологической трансплантологии, проводимой в НИИК Хирургии Крови и Южно-Казахстанском центре крови.

Как следует из предыдущих глав настоящего исследования; бьша установлена и проанализирована структура населения ЮжноКазахстанской области республики Казахстан,) сделано ранговое распределение населения по отдельным территориальным образованиям и показаны основные демографические характеристики,

п

имеющие важное значение в определении количества потенциальных доноров.

Приведены данные о заболеваемости населения тремя видами гемотрансмиссивных инфекций (гепатит, ВИЧ, сифилис).

С целью определения реальных объемов потребления заготавливаемой крови исследована оснащенность лечебно-профилактических учреждений Южно-Казахстанской области койками и их территориальное размещение.

Показана структура Службы крови Южно-Казахстанской области и детально обозначены ключевые результаты ее деятельности в части решения проблем и задач донорского обеспечения. Роль структурно- демографических показателей в вопросах формирования донорских кадров.

Огромное территориальное пространство, на котором проживает население Южно-Казахстанской области, низкая скученность людей определяют порядок формирования донорских кадров, влияют на их структуру и число. В местах большей концентрации населения располагается большое количество лечебно-профилактических учреждений, что обуславливает постоянно увеличивающийся спрос на лечебные компоненты, производимые службой крови. В городах сконцентрировано 30% населения региона, а производство компонентов и заготовка крови составляет 80 и более процентов по отдельным годам наблюдения. Колебания составляют от 82,202% до 84,535%, данные представлены на рисунке 1.

Г I

кровь, заготавливаемая в городах кровь, заготавливаемая в регионах 84,38% 84,54% 86,64% 82,20%

5,05°/ 1998г. 1999г.

7,80%

2000г. 2001г.

Рисунок 1. Соотношение объемов заготовки крови в крупных городах и регионах с малой плотностью населения (по годам наблюдений и по показателю общего объема заготовки крови).

Как видно из диаграммы, основной объем заготовки донорской крови происходит в крупных городах, имеющих оснащенные центры крови, т.е. в г. Шымкенте и г. Туркестане.

Однако возникает ряд вопросов, на которые необходимо ответить в исследовании:

1. Из какого числа населения заготавливаются эти объемы?

2. Есть ли соответствие между объемами заготовки и потребителями (коечным фондом)?

3. Имеются ли признаки или факторы организационного порядка, влияющие на биобезопасность населения?

Отвечая на первый вопрос, необходимо сопоставить ряд цифр. Так, в крупных городах проживает 30% населения региона, а крови заготавливается более 80% из общего объема заготовленной крови.

В Шымкенте и Туркестане развернуто 2995 коек при общем коечном фонде региона 11763 коек, таким образом, городская коечная сеть составляет 25,52% и является потребителем более 80% заготавливаемой крови.

Все это свидетельствует о том, что на 25% коек, сконцентрированных в крупных лечебно-профилактических учреждениях, применение гемотрансфузионных технологических приемов происходит в три раза чаще, что не может не сказаться на степени биориска и частоте возникновения проблем, связанных с гемотрансфузиями. Эти объективные обстоятельства и факты позволяют сделать вывод, что биориск для реципиентов в крупных городах, где значительно чаще используются гемотрансфузионные технологии в лечении больных, в три раза выше, чем в регионах, использующих эти технологии реже.

В перерасчете на одну койку, в городских условиях в ЮжноКазахстанской области используется 3,3 литра цельной крови в год, в регионах - 0,215 литров.

Таким образом, риск возникновения гемотрансфузионных осложнений для сельского населения Южно-Казахстанского региона, только по показателям объема применения трансфузионных технологий, в 6,5 раза ниже, чем в городских условиях. Риск получения гемотрансфузионных осложнений или заражения

гемотрансмиссивными инфекциями у населения, проживающего в сельской местности Южно-Казахстанской области Республики Казахстан значительно ниже, чем у граждан, проживающих в крупных населенных пунктах. Это обусловлено тем, что в сельской местности лечебно-профилактические учреждения значительно реже и в меньшем объеме используют трансфузионныё методы лечения, базирующиеся на применении донорских компонентов крови.

Совершенно очевидно, что структурно-демографические показатели в процессе формирования донорских кадров имеют существенное значение. В небольших поселках человеческий (донорский) ресурс ясно

виден. Медицинский персонал, осуществляющий небольшие заготовки - от 100 до 200 литров в год, в большинстве своем знает доноров лично, им известен состав семьи донора, его род занятий, положение в обществе и многое другое. В крупных городах, личностные и социальные характеристики доноров мало известны медицинскому персоналу станций или центров крови, в силу этого повышается риск пропуска заболеваний, опасных для здоровья реципиента.

По нашим данным и данным литературных источников (Голосова Т.В., Туполева Т.А., Сомова A.B., 1998), отмечаются серьезные изменения, произошедшие в донорском движении: сокращается количество безвозмездных доноров и увеличивается популяция активных (платных) доноров. Именно среди этой категории людей чаще встречаются лица, страдающие венерическими заболеваниями и наркоманией, хроническим гепатитом и ВИЧ-инфекцией.

Все чаще в кроводачах участвуют субъекты из социально неблагоцолучных слоев общества. Появилась новая категория доноров - "родственников", где истинные родственники составляют 67%, а остальные привлечены истинными родственниками больного за вознаграждение.

Таким образом, структурно-демографическое распределение населения, как ресурсообеспечение процессов изготовления лечебных средств из крови человека, является определяющим в вопросах организации службы крови, требует оптимального формирования крупных центров с высоким качеством лабораторной диагностики, мобильных выездных бригад, а также целой сети небольших отделений переливания крови, или "мини-банков" крови. Роль заболеваемости населения гемотрансмиссивными инфекциями в определении биориска донорства.

Для любого биологического объекта другой биологический объект биоопасен. Так для человека, как биообъекта, опасными являются прионы, вирусы, бактерии, животные, люди. Любой из названных выше субъектов может прекратить нормальное развитие отдельного из них. -

В связи с тем, что донор и его трансплантаты (эритроциты, лейкоциты, белки плазмы, РНК, ДНК) сами по себе могут быть опасными для реципиента, донор может быть источником или переносчиком известных и неизвестных инфекций.

Поэтому, изучение динамики заболеваемости населения гемотрансмиссивными инфекциями и получение данных специалистами службы крови крайне важно в планировании донорского движения. Информация об уменьшении или увеличении числа больных гепатитом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией в отдельных регионах позволяет Проводить своевременные профилактические и диагностические мероприятия по выявлению инфицированных доноров.

Взаимодействие службы крови и санитарной службы страны в деле формирования донорских кадров выходит на первый план в части обеспечения биобезопасности гемотрансфузий.

По данным многих ученых, заболеваемость вирусными инфекциями существенно влияет на биобезопасность человечества, опосредованно сказывается на службе крови в целом. В Средней Азии и в Республике Казахстан вирусные гепатиты являются важнейшей проблемой инфекционной патологии, и представляют большую -опасность для службы крови в целом. b'ívü ;

Крупнейшие спеш1алисты-вирусологи неоднократно поднимали проблему вирусобезопасности на международных конференциях (Achuryci S.K., et al., 1995; Arankalle V.A.,1995; Zhuand H., 1995; Akahane Y., 1993; Andjaparidze A.G.,1993; Buti M., et al. 1993; Choo Q-L., et al. 1993; Esteban R.,1990; Fagan E.A., et al. 1993; Germ J.L. 1993; Hunt Т.К., et al. 1995; Houghton M., et al. 1993; Krawaynski K., et al. 1995; Kaito M., et al. 1994; Kane M.M., et al. 1993; Mirokami M., et al.1993; McOmish F., et al. 1994; O'Urson N., et al.1993; Purcelli R.N., et al.1988; Quaranta J.F., et al.1993; Rizzetto M., et al.1988; Thaweboon S., et al. 1994; Van Doom L.J., et al. 1995; Zhuang H.1995 и многие другие).

Поднятая ими проблема вирусной безопасности не смогла сказаться на организации донорства. Все доноры обследуются на вирусоносительство.

Заболеваемость населения вирусными гепатитами является индикатором общей биобезопасности населения.

Проведенные нами исследования заболеваемости населения гемотрансмиссивными инфекциями позволили разделить ЮжноКазахстанский регион на три группы по степени риска получения донорской крови.

Первую группу, высокой степени риска, составили регионы, где показатель заболеваемости, был выше среднего по ЮжноКазахстанской области. К ним были отнесены Ордабасинский, Сайрамский, Сузакский, Толебийский, Тюлькубасский районы, города Кентау, Туркестан и Шымкент, население которых составило 415.9+181.5+82.7+89.2+109.0+48.6+231.0+83.6 = 1.242.5 человек.

Вторую группу, средней степени риска, составили регионы, где показатель заболеваемости был около средних величин: Арысский, Казыгуртский, Отрарский, Шардаринский районы с населением 62.1+92.8+55.2+67.9 = 278 тыс. человек.

Третью группу, низкой степени риска, составили районы с показателем заболеваемости вирусным гепатитом менее средней величины. К ним были отнесены Байдибекский, Махтааральский, Сарыагашский с населением 51.7+250.0+223.9 = 525.6 тыс. человек.

На рисунке 2 представлено распределение регионов ЮжноКазахстанской области по степени биориска для донорства.

Высокая Е23 Средняя ИВ Низкая И""^

Рисунок 2. Распределение населения Южно-Казахстанской области Республики Казахстан по степени биориска донорства.

Анализируя эти данные, следует подчеркнуть, что высокая степень риска, обозначенная нами в исследовании, соответствует регионам с высокой плотностью населения, что соответствует основным законам эпидемиологии.

Таким образом, в результате анализа эпидемиологической обстановки выявлены наиболее опасные регионы, в которых вероятность получения гемотрансмиссивных инфекций объективно выше, чем в других.

Региональная оснащенность коечным фондом лечебно-г профилактических учреждений и роль этого фактора в профилактике биобезопасности донорского движения

Различные регионы Южно-Казахстанской области по-разному обеспечены стационарной медицинской помощью.

Сузакский, Байдибекский, Отрарский, Арысский районы, город Кентау с общей численностью населения в 303.4 располагают 6-7 койками на 1000 человек.

Города Шымкент и Туркестан, а также Толебийский и Тюлькубасский районы, с общей численностью населения 595.6 располагают 5 койками на 1000 населения.

Остальные районы, практически с миллионным населением, обеспечены стационарной помощью в размере 4 койки на 1000 человек. Несмотря на то, что Управлением Здравоохранения было подготовлено постановление Акима области ДЗ №806 от 31.10.2001 года и ДЗ №443 от 11.08.1999 года о донорстве, днях донора, объем информационной подготовки населения о донорстве не мог в полном объеме улучшить обстановку в вопросах разъяснения гражданам основ донорского движения и биобезопасности донорства, так как показатель оснащенности населения стационарной медицинской помощью полностью отражает мощность и возможность медицины в целом.

Оснащенность населения Южно-Казахстанской области республики Казахстан стационарной медицинской помощью представлена на рисунке 3.

I

14.83%

га 303.4 а 946.4 га 795.6

Рисунок 3. Оснащенность населения Южно-Казахстанской области Республики Казахстан стационарной медицинской помощью.

Как видно из диаграммы, половина населения региона имеет низкий показатель оснащенности стационарной медицинской помощью.

Объем заготовки крови в регионах с коечным фондом 4 на 1000 человек

Таблица 6.

Название района Коек Заготовка

Махтааральский 3 на 1000 500

Сайрамский 110

Сарыагашский 60

Казыгуртский 37

Ордабасинский 50

Шардаринский 61

ВСЕГО: 818 литров

Объем заготовки крови в регионах с коечным фондом 5 на 1000 человек

Таблица 7.

Название района Коек Заготовка

г. Шымкент 6300

г. Туркестан 286.

Толебийский р-н 254

Тюлькубасский р-н 207

ВСЕГО: 7000 литров

Объем заготовки крови в регионах с коечным фондом 6-7 на 1000 человек Таблица 8.

Название района Коек Заготовка

Сузакский 315

Байдибекский 265

Отрарский 55

Арысский 62

г. Кентау 82

ВСЕГО: 779 литров

Как видно из таблиц, взаимосвязи между оснащенностью населения стационарной медицинской помощью и объемом заготовки крови (работы с донорами) не выявлено. Выявляется прямая зависимость от концентрации (плотности) населения.

В результате проведенного наблюдения выявлено следующее:

• Более половины населения Южно-Казахстанского региона не информировано о донорском движении и не участвует в нем.

• Не задействовано в донорском движении население, с точки зрения биобезопасности, наиболее здоровое, с низкими показателями заболеваемости трансмиссивными инфекциями.

Структурные особенности службы крови в обеспечении бнобезопасности донорства

Рассматривая использование донорской крови, плазмы, клеток, как лечебных компонентов в терапии больных, нельзя забывать о том, что в этом взаимодействии принимают участие несколько биологических объектов. Любой биологический объект может быть опасен для другого биообъекта, в данном случае донор и реципиент.

В службе крови в настоящее время нет специального структурного подразделения, разрабатывающего вопросы биобезопасности, а также контролирующего, анализирующего, предпринимающего

определенные действия по ее обеспечению. Эти функции, в целом, возложены на всю службу. В ряде вопросов эти функции выполняет санитарно-эпидемиологическая служба.

Рассматривая структурные особенности Службы крови в ракурсе биобезопасности донорства, прежде всего, необходимо определить ее реальные возможности в этом деле, к ним относятся:

1. Государственное регулирование.

2. Функциональная многопрофильность.

3. Широко разветвленная сеть учреждений.

4. Оснащенность транспортом, связью и другими техническими средствами.

5. Широкая возможность взаимодействия с общественными организациями,

религиозными конфессиями и др.

6. Доступность использования прессы, телевидения, радио в деле пропаганды донорства и разъяснению населения необходимости этого движения.

После приобретения государством суверенитета возник ряд трудностей в донорском движении:

- экономические и социальные проблемы отрицательно повлияли на состояние здоровья населения;

- рост инфекционных заболеваний (СПИД, гепатит, сифилис, туберкулез и др.) привел к снижению количества доноров;

- отсутствует закон о донорстве;

- отсутствуют льготы донорам в день сдачи крови;

- отсутствует заинтересованность работодателей в участии работников их предприятий в донорстве.

В условиях увеличивающейся с каждым годом потребности в крови, ее компонентах и препаратах, при отсутствии возможности государства в полной мере финансировать службу крови, особое значение приобретает изучение социально-гигиенического портрета донора, мотивов сдачи им крови. Для упорядочения организации донорства крови в Южно-Казахстанской области вышли решения Акима области "Об утверждении плана, графика и проведения Дней и недели донора в области от 02.08.1999 г. и от 31.10.2001 г., приказы ДЗ №806 от 3.12.2001 г. иДЗ№443 от 11.08.1999 г.

На основании распоряжения Акима Южно-Казахстанской области вышли приказы Акимов городов и районов ЮКО с графиком проведения Дней и недели донора, что позволило увеличить количество доноров.

Следует отметить, что с 1993 по 1999 г.г. служба крови ЮКО испытывала недостаток в донорских кадрах. С целью координации деятельности всех исполнительных структур службы крови в 1997 г. в ЮКО при областном центре крови был организован комитет по пропаганде донорства. Для привлечения населения к участию в донорстве были разработаны три приоритетных направления деятельности службы крови, направленные на пропаганду донорства всеми доступными средствами: решения Акима области, городов и районов, участие Общества Красного креста и Красного полумесяца, проповеди священнослужителей, средства массовой информации (телевидение, радио и газеты), выпуск поощрительных грамот, сувениров для доноров; усиление санитарно-просветительной работы среди пациентов и их родственников в лечебно-профилактических учреждениях.

Реализация представленной программы позволила не только увеличить показатели донорства и кроводач, но и укомплектовать донорские кадры только безвозмездными донорами. Результаты исследования показали, что ряды доноров увеличились и в настоящее время показатель донорства в ЮКО, выраженный в процентном соотношении общего числа доноров ко всей численности населения, составляет 1,53%. Тем не менее, показатель донорства в области несколько ниже, чем тот же показатель в северных областях республики.

Другим показателем, позволяющим оценить уровень развития системы донорства в стране, является количество кроводач в расчете на 1000 населения в год. Данный показатель в ЮКО, в среднем, в 2001 г. составил 13, что также существенно выше в сравнении с аналогичными показателями предыдущих годов.

На основании анонимного анкетирования нами была изучена социально-гигиеническая характеристика доноров, состоящих на учете в едином донорском центре при областном центре крови.

20

Выявлено, что за период с 1997 по 2002 гг. число донорских кадров, сдающих кровь в течение года, достоверно возросло в 1,5 раза. В КЖО казахи составляют 67,7%, русские, украинцы, белорусы и др. -3% населения. В то же время в донации участвовало 53,5% русских, украинцев, белорусов, корейцев и других, а участие казахов в донорстве составило 4,5%. Понятие о том, что мусульманам давать кровь нельзя, видимо, сыграло определенную роль.

Установлено, что большая часть донорских кадров представлена мужчинами (82,3%). Удельный вес доноров-женщин за исследуемый период времени увеличился с 14,9% до 17,7%. Средний возраст обследованных доноров составил 39,8±0,06 лет. Выявлено, что в возрастной группе 20-29 лет мужчины-доноры сдают кровь достоверно в 1,6 раза чаще, чем женщины, а в возрасте до 20 лет - в 2,1 раза.

В свою очередь, в возрастных группах старше 40 лет имеет место некоторое превышение удельного веса женщин-доноров по сравнению с мужчинами. Среди доноров 5,2% работников умственного труда, 20% рабочих, 4,9%) военных, 3,5% студентов, 65%> - временно не работают.

Обследованные доноры в основном проживают в городах (70,3%). Основная масса временно не работающих являются донорами из-за нужды в деньгах. Изучение семейного положения показало, что 78,7% доноров состоит в браке, и в большинстве случаев, живут отдельно от родителей (86,6%) в благоприятных жилищных условиях (76,7%). Анализ структуры семей исследованных доноров выявил, что 79,7% представлены супружескими парами с детьми. Существенную роль при изучении социально-гигиенической характеристики обследуемого контингента играет анализ отдыха, физической активности, степени выраженности вредных привычек, характера питания и других индивидуальных особенностей человека.

В большинстве случаев (73,8%) доноры имеют полноценный ночной отдых, а нарушение сна достоверно чаще встречаются у лиц старших возрастных групп. Основная часть доноров в возрасте старше 29 лет, как и все население ЮКО, имеет низкий уровень физической активности, ведет малоподвижный образ жизни (83,7% и 89,4%). Установлена высокая распространенность курения, преимущественно среди доноров-мужчин (74,5%), а среди доноров-женщин число курящих в 4 раза меньше и составляет 18,6%.

Анализ выявляемости гемотрансмиссивных инфекций у доноров, в определении биобезопасности донорства.

Как показали исследования, число выявляемых доноров с вирусной инфекцией (гепатит В,С) не превышает 4% по гепатиту В, 4% по гепатиту С. В последние годы стали появляться доноры ВИЧ-инфицированные, так в 2001 году по Южно-Казахстанской области их было 2 (0,013%), а в 2003 году семь человек (0,05%).

Было проведено исследование частоты выявляемое™ гемотрансмиссивных инфекций в условиях работы центра крови и выездных бригад в отдаленные регионы.

Обследование крови проводилось в едином лабораторном центре. Исследования показали, что в регионах выявляемость гемотрансмиссивных инфекций статистически достоверно в три раза ниже, чем в группах доноров, посещающих центр крови.

Частота выявления гемотрансмиссивных инфекций является индикатором общего санитарно-эпидемиологического фона.

Суммарная оценка заболеваемости населения гепатитом, сифилисом и ВИЧ-инфекцией по регионам, подтверждение службы крови через показатель частоты выявляемое™ гемотрансмиссивных инфекций у доноров, позволили сформулировать концепцию о степени биориска донорства и разделить регионы Южно-Казахстанской области на три категории:

1. Зоны биориска донорства низкой степени.

2. Зоны биориска донорства средней степени.

З.Зоны биориска донорства высокой степени.

Критериями разделения регионов на зоны биориска по степеням стали следующие нормативные показатели:

1. Заболеваемость гепатитами.

2.Частота выявления гепатита В у доноров.

3. Частота выявления гепатита С у доноров.

4. Частота выявления сифилиса у доноров.

5. Частота выявления ВИЧ-инфекции.

Суммирование данных по эпидемиологическим критериям позволила составить карту регионов с разделением их по биориску донорства.

Фактор увеличения объемов заготовки донорской крови, как причина увеличения биориска гемотрансфузий.

Опыт мировой практики Службы крови продемонстрировал ряд примеров, когда измененная централизация службы крови в крупных банках приводила к эпидемическим, неконтролируемым ситуациям (США, Франция).

Анализируя динамику изменений объемов заготовки донорской крови в Южно-Казахстанском регионе, следует обратить внимание на то, что увеличение объемов заготовки идет за счет двух крупных центров крови, в большей степени за счет Шымкентского центра крови. Такая ситуация повышает степень риска биоопасных результатов с учетом того, что сама эпидобстановка в донорской среде неблагоприятная. Другим фактором, повышающим биориск, является то, что в сложившейся ситуации экономики отмечаются перебои с подачей электроэнергии, вызывая критические ситуации по обязательному запасу и по карантинизации.

Это позволяет заключить, что измененная централизация заготовки крови в крупных банках представляет собой определенный биориск. Социальный состав донорских кадров и биобезопасность донорства.

Как показали исследования в предыдущей главе, по данным анонимного анкетирования при более чем 50 тысяч исследований, по социальному положению доноры распределились в соответствии с рисунком 4.

I

20%

О 60% временно не работают

□ 20% рабочие

□ 5.2% интеллигенция

□ 4,9% военные О 3.5.% студенты

Рисунок 4. Распределение доноров Южно-Казахстанской области республики Казахстан по социальному признаку

Как видно из диаграммы, наибольшее число доноров - временно неработающие люди. До распада СССР это была самая малочисленная группа доноров. В настоящий момент исследование этой социальной группы затруднено, однако ясно одно, что большинство этих лиц привлекаются истинными родственниками, которые делают донорам денежное вознаграждение.

Выводы.

1. Изучение структурных показателей населения ЮжноКазахстанской области Республики Казахстан показало, что основу населения региона составляют казахи (77,9%). При этом общее количество населения колеблется в пределах двух миллионов человек. По территории региона население распределено неравномерно. Взрослое население, рассматриваемое как потенциальные доноры, составляет 57,104%), что дает возможность определить максимальный объем

- заготовки крови в принятом нормативе 17 миллилитров на одного человека, в 14 тысяч литров цельной крови в год.

2. Формирование донорских кадров в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан происходит на фоне высокой заболеваемости населения гемотрансмиссивными инфекциями (гепатитом, сифилисом и ВИЧ-инфекцией). Наиболее высокие показатели, значительно превышающие средние величины, характерны для городского населения и акиматов с высокой плотностью проживания людей.

3. Структура Службы крови Южно-Казахстанской области Республики Казахстан представляет собой широко разветвленную сеть отделений переливания крови и двух центров крови, соответствует структуре стационарных лечебно-профилактических учреждений области, пропорционально распределена по отдельным регионам.

4. Изучение социально-демографических показателей состава донорских кадров в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан показало, что к 2002 году сформированный контингент доноров был представлен лицами в возрасте от 20 до 50 лет (82,5%>). По социальному пополнению 65% доноров составляют люди, временно не работающие, 20% - рабочие, остальные 15% - студенты, интеллигенция и военные. Большую часть доноров составляют мужчины (82,3%).

5. Обращает на себя внимание то, что при исследовании распределения доноров и реципиентов по национальной принадлежности, установлено, что в Южно-Казахстанской области наибольшее количество донаций крови осуществляется лицами славянских национальностей (53,5%), в то же время реципиентами компонентов крови являются казахи, число которых превышает 80%.

6. По групповой принадлежности и резус-фактору сформулированный к 2002 году донорский состав ЮжноКазахстанской области распределился следующим образом: доноров ODD (I) - 34,43%, AD(II) - 30,98%, ВП (111) - 27,64%, АВо (IV) - 6,95%). Резус-положительных доноров было 90,86%, резус-отрицательных - 9,14%.

7. В ходе исследования установлено, что общая доля забракованной крови, в связи с положительными реакциями на

24

гемотрансмиссивные инфекции, в Южно-Казахстанской области достигает 12%. Число доноров, отстраненных от донаций в связи с заболеванием сифилисом, колеблется в отдельные годы наблюдения от 0,8% до 1,5%. Число граждан, отстраненных от донаций, имеющих антитела к гепатиту С, может достигать 5%, а к гепатиту В - 6%.

8. Полученные данные свидетельствуют о том, что объем заготовки крови в Южно-Казахстанской области к 2001 году увеличился на 30%) по сравнению с 1987-1998 гг. и достиг 13,7 миллилитров на 1 жителя и 1000 миллилитров на 1 госпитальную койку за счет увеличения числа безвозмездных .доноров, число которых увеличилось на 18%> и за счет увеличения объемов заготовки крови от одного донора.

Практические рекомендации.

1. При формировании донорских кадров необходимо учитывать общую эпидемиологическую обстановку в регионах, подведомственных деятельности Службы крови, по основным показателям заболеваемости населения гемотрансмиссивными инфекциями, рассматривая их как маркёры биобезопасности донорства и гематологической трансплантологии.

2. Целесообразно вести постоянный , мониторинг заболеваемости населения по отдельным регионам зоны действия Службы крови. ;

3. В практической работе, при формировании донорских кадров, необходимо проводить постоянный анализ кадрового состава доноров по демографическим, социальным, мотнвационным критериям.

4. Настоящее исследование определило необходимость дальнейшего углублённого исследования проблем биобезопасности донорства, биобезопасности гематологической трансплантологии, с постановкой вопросов биосовместимости популяций реципиентов и доноров, населения.

5. Целесообразно формировать в Службе крови самостоятельные подразделения с возложением на них функций разработки и анализа биобезопасности гематологической трансплантологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.К проблеме профилактики посттрансфузионных осложнений./ Проблемы социальной медицины и управления здравоохранения. Алматы , 2001 г., №22, с. 106-108. (соавт. Сейдинов Ш.М., Исабекова М.Ш., Жаримбет A.A.)

2. Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика доноров Южно-Казахстанской области /Проблемы социальной медицины и управления здравоохранения. Алматы, 2002 г.,№25, с. 74-75.

3. История развития донорства в Южно-Казахстанской области /Проблемы социальной медицины и управления здравоохранения. Алматы, 2002 г., №25, с.84-86. ( соавт. Сагатбаева H.A., Сейдинов Ш.М).

4. Современные организационные и медико-технологические приёмы трансфузиологического обеспечения в малых хирургических стационарах./Труды одиннадцатой конференции Московского общества гемафереза. 2003 г., Москва, с. 128-129. (соавт. Гаврилов

A.О., Сейдинов Ш.М., Сагатбаева H.A., Жаримбетов A.A., Кузнецов

B.Н.

5. К вопросу о безопасности аутотрансфузий. Труды одиннадцатой конференции Московского общества гемафереза. 2003 г., с.128-129. (соавт. Гаврилов А.О., Сагатбаева H.A., Сейдинов Ш.М.)

6. Безопасность гемотрансфузионной терапии. /Вестник ЮжноКазахстанской государственной медицинской академии, 2002,№10-11, с.94-95. (соавт. Сейдинов Ш.М., Бекжанова Г.М., Анарметова З.Т., Урманов М.У.).

7. Расчёт годовой потребности в аутодонациях для системообразующей ортопедо-травматологической службы. /Бескровная хирургия. Тезисы доклладов, Сочи 2003 г., с.25-26. (соавт. Королёв M.JL, Сагатбаева H.A., Сейдинов Ш.М., Гаврилов А.О.).

8.Оценка современных медико-технических характеристик заготовки аутокрови с применением новых отечественных аппаратных систем. /Бескровная хирургия. Тезисы доклада, Сочи, 2003 г., с.27-28. (соавт. Королёв M.JL, Сагатбаева H.A., Жаримбет A.A., Сейдинов Ш.М., Гаврилов А.О.).

9. Доноры крови и компонентов крови как биопопуляция. /Сборник научных работ НИИК Хирургии Крови РАМН, г. Подольск Московской обл. 2003 г. с. 23-25.(соавт. Гаврилов А.О., Сагатбаева H.A., Сейдинов Ш.М.)

10. Показатели заболеваемости населения Южно-Казахстанской области гемотрансмиссивными инфекциями в динамике./Сборник научных работ НИИК Хирургии Крови РАМН,г. Подольск Московской обл., 2003 г.,с. 26-27. (соавт. Сейдинов Ш.М., Сагатбаева H.A.)

11.. Некоторые аспекты генетической опасности гематологической трансплантологии. /Сборник научных работ НИИК Хирургии Крови РАМН, г. Подольск Московской обл. 2003 г., с. 28-31.(соавт. Гаврилов А.О., Сагатбаева H.A., Сейдинов Ш.М.)