Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Развитие детей раннего возраста с внутриутробным заражением (инфицированием)



¿-од

На правах рукописи

\ '¡О' .У

БОГДАНОВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВНУТРИУТРОБНЫМ ЗАРАЖЕНИЕМ (ИНФИЦИРОВАНИЕМ)

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедрах: детских болезней N 1 и патологической анатомии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.В.Эрман

Научный консультант: член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор

А.В.Цинзерлинг

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И.Калиничева, доктор медицинских наук, профессор В.Л.Пайков

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "УЗ" 199^г.

в -/Умчас на заседании диссертационного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии /194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д. 2/.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета доцент А.Я.Трубина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Внутриутробным инфекциям принадлежит центральное место среди многочисленных проблей перинатальной медицины (Шабалов Н.П. и соавт., 1996; Баринский Ю.И., 1996; Marrin М. et al, 1988; Nelson К.В. et al, 1990).

Наибольшее значение в настоящее время в условиях России имеют инфекции, вызываемые вирусами группы герпес, хламидия-ми, микоплаэмами. Важность проблемы обусловлена чрезвычайно широким их распространением, длительным рецидивирующим течением, с возможностью развития тяжелых осложнений и последствий для здоровья будущего потомства. Названные инфекции характеризуются способностью нерегулярной продукции инфекционных частиц в организме и обострениями хронической соматической патологии воспалительного характера. Инфекционный процесс может протекать как в тяжелой диссеминированной форме, так и в среднетяжелой и легкой. Наибольшее распространение имеет субклиническое бессимптомное течение инфекционного процесса. Последние две формы особенно трудно диагностируются вследствие стертости клинической картины заболевания, невыраженности изменений показателей гуморального иммунитета и часто отрицательных результатов при использовании методов классической вирусологии и бактериологии (Вельтищев Ю.Е., Балева Л.С., Видута О.Д., 1995) .

Вирусологические и микробиологические исследования (А1-ford Ch.R., Pass R.F., 1981) свидетельствуют, что до 10% детей инфицируется внутриутробно, но лишь у 10% из них развивается инфекционная болезнь, у остальных внутриутробное инфицирование в периоде новорожденное™ протекает бессимптомно. По данным комитета экспертов ВОЗ (серия технических документов N 660, 1984), около 1,5% всех новорожденных антенатально инфицированы вирусом цитомегалии, 3% - интранатально инфицировано хламидияни, 0,3% - вирусом простого герпеса.

Наиболее значимой является проблема ранней диагностики и прогнозирования соматического и нервно-психического развития детей, перенесших внутриутробное инфицирование (Miller Э. et al, 1988; Whitley R.J. et al, 1988; Jason J.M. et al, 1989; Kulhanjian 0., Soroush V., 1992), поскольку влияние инфекци-

онных агентов не ограничивается только периодом новорожденное™, а может проявляться через многие месяцы и годы после рождения (Blythe М.З. et al, 1988; Raborn G.W. et al, 1988; Riva С. et al, 1988; Williamson W.D. et al, 1992). Однако, несмотря на большое число исследований по данной проблеме, истинная распространенность внутриутробных инфекций, а тем более инфицированности в настоящее время не выявлена. Согласно данным различных авторов, частота перинатального инфицирования колеблется в очень широких пределах и составляет 2,5-60% от всех детей, рожденных инфицированными женщинами (Цинзерлинг A.B., Мельникова Б.Г., 1990; Juszczyk J., Marcin-kowski К., 1988; Weston P.3. et al, 1989; Griffin M.P. et al, 1990; Krohn M.A. et al, 1995).

В связи с высоким уровнем абортов, низкой культурой репродуктивного поведения населения России, слабой профилактической работой среди девушек в добрачный период, высокой общей заболеваемостью среди них, состояние здоровья беременных и в прежние годы не было хорошим. Но даже простой анализ официальных статистических показателей показывает, что их здоровье становится из года в год хуже. Ближайший прогноз не вызывает сомнения в том, что нас ожидает дальнейшее ухудшение здоровья беременных, обращающихся за помощью в акушерские стационары (Ваганов H.H., 1992).

В этой связи возникла необходимость провести динамическое наблюдение за детьми раннего возраста с верифицированным диагнозом внутриутробного инфицирования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение особенностей течения анте-, интра- и постна-тального периодов развития, степени влияния различных факторов на здоровье детей с внутриутробным инфицированием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и этиологию инфицирования женщин, последов и новорожденных детей.

2. Определить причины, содействующие внутриутробному ин-

фицированию.

3. Оценить особенности течения анте-, интра- и постна-тального периодов развития внутриутробно инфицированных детей, в том числе нервно-психического и физического.

4. Изучить заболеваемость детей с внутриутробным инфицированием .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведено комплексное клинико-серологическое обследование беременных и их новорожденных детей и гистологическое исследование плацент. Установлено 100% инфицирование женщин с отягощенным течением беременности (ВПГ, микоплазмы, ЦМВ, хла-мидии) и развитием инфекционных плацентитов в 99X случаев.

Основными причинами, приводящими к антенатальному заражении плода, являются хроническая субкомпенсированная или декомпенсированная плацентарная недостаточность (75% наблюдений) и инфекционное поражение всех оболочек плода одним и тем же возбудителем.

При инфекционном процессе в организме беременной, обусловленном Chlamydia trachomatis, заражение плода происходит в 84%, ЦМВ - 51%, Mycoplasma hominis - 52£, Mycoplasma pneumoniae - 20% наблюдений.

Отмечена высокая достоверность гистологического и серологического методов при определении этиологии воспалительного процесса (р<0,001).

По результатам исследования установлены критерии внутриутробного инфицирования новорожденных.

Выявлено, что нарушения нервно-психического развития, уровень заболеваемости выше у антенатально инфицированных детей, чем у неинфицированных, причем наиболее значимая патология выявляется у детей, чье развитие протекало с явлениями хронической плацентарной недостаточности.

Отмечено, что по данным катамнеза (до 1,5 лет) физическое развитие детей с антенатальным инфицированием не нарушено.

- б -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована необходимость санации беременных с очагами инфекции, особенно в мочеполовой сфере, что позволит снизить частоту внутриутробного инфицирования и заболеваемость детей. Отмечена большая вероятность того, что угроза прерывания беременности обусловлена инфекцией урогенитального тракта, в связи с чем следует считать целесообразным соответствующее обследование женщин. Уточнены вопросы прогнозирования патологии плода при наличии факторов риска у матери. Доказана преобладавшая роль микоплазменной инфекции в этиологии антенатального инфицирования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинико-лабораторное обследование матери и новорожденного позволяет прогнозировать манифестацию инфекционного процесса у антенатально инфицированных детей.

2. Дети с антенатальным инфицированием относятся к группе часто болеющих. Нервно-психическое развитие этих детей характеризуется в раннем детстве нарушением темпов моторного развития и задержкой речи.

3. Физическое развитие антенатально инфицированных детей в раннем возрасте протекает без существенных отклонений.

4. Высокая частота функциональных отклонений у антенатально инфицированных детей требует проведения реабилитационных мероприятий до полной нормализации неврологического статуса .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на городской научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей" (апрель 1995), на международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (октябрь 1996),на Европейском конгрессе ШМОТ по инфекциям, передающимся половым путем (Париж, октябрь 1996), на научно-практических конференциях врачей родильного дома N12 в 1995 - 1996 гг. и на кафедральном заседании в 1996 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на Л/О стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,раздела собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 работу отечественных и 156 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ клинического и лабораторного обследования 111 детей в возрасте от 0 до 1,5 лет и их матерей. У всех женщин отмечалось отягощенное течение беременности.

Всем детям проводилось клиническое (общесоматическое и неврологическое) обследование, исследование клинических анализов крови в 1-ые и 3-й сутки жизни по общепринятым в отечественных педиатрических клиниках схемам.

При осмотре новорожденного оценивали степень зрелости, гестационный возраст и задержку внутриутробного развития (по табл. Дементьевой Г.М., Короткой Е.В., 1981, Дубовича Л., 1970) выявляли пороки развития, стигмы дизэмбриогенеза.

При изучении неврологического статуса ребенка обращалось внимание на его состояние, спонтанную двигательную активность, характер и интенсивность крика, реакцию на осмотр, наличие судорог и тремора, состояние мышечного тонуса, периос-тальных и сухожильных рефлексов, функции черепно-мозговых нервов, физиологических, безусловных рефлексов; поверхностную чувствительность , вегетативно-висцеральные функции. Отдельно изучались очаговая неврологическая симптоматика в виде асимметрии краниальной иннервации, мышечного тонуса, периосталь-ных и сухожшпных рефлексов и рефлексов новорожденного.

Динамическая оценка состояния ЦНС проводилась по схемам, предложенным Е.Н.Мастюковой и Л.Т.Журбой (1981) учитывая время редукции физиологических безусловных рефлексов и влияние

тонических рефлексов на формирование произвольной двигательной активности, а также речевых и психических функций.

Для оценки нервно-психических функций и соматического статуса ребенка условно было выделено 7 периодов: 1 - до 1 нес.; П - 1-3 мес.; Ш - 3-6 иес.; IV - 6-9 мес.; V - 9-12 нес.; VI - 12-15 мес.; Vn - 15-18 мес.

Количество детей, обследованных в различных возрастных периодах представлена в табл. 1.

Таблица 1

Возрастной период 1 П Ш IV V VI vn

Количество детей 111 104 102 102 101 89 54

При наличии той или иной патологии дети были консультированы узкими специалистами (кардиоревматологом, аллергологом , гастроэнтерологом, нефрологом, гематологом и др.).

При каждом очередной обследовании проводилась антропометрия с оценкой физического развития, с использованием цен-тильных таблиц, разработанных в СПбПМА (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1991). Для каждого ребенка определялись гармоничность физического развития и соматотип.

В связи с преобладанием у большинства детей неврологической симптоматики, в возрасте до 3 мес. им было проведено первичное нейросонографическое исследование на серийных ультразвуковых аппаратах Aloka-бЗО (Япония), Meridian JJonson and Sonson (США), Siemens (ФРГ) секторальными датчиками с частотой 2,5; 5; 7,5 мГц, в кабинете ультразвуковой диагностики СПбГПМА совместно с к.м.н. М.Г.Млодек.

Использованная методика обследования мозга включала сканирование в горизонтальной, сагитальной, фронтальной плоскостях через большой родничок с обязательной визуализацией всех отделов боковых желудочков, Ш желудочка, водопровода, области IV желудочка, а также субарахноидального пространства и цистерн (Медведев М.В., Зыкин Б.И., 1991; Стрижаков А.Н. и со-

авт., 1990). оценка размеров желудочков мозга и субарахнои-дального пространства была основана на качественной и количественной характеристиках. Измеряли абсолютные размеры желудочков мозга, межполушарной щели, инородных образований, оценивали индекс передних рогов. Патологическими считались увеличение абсолютных размеров боковых желудочков на 2 мм по сравнению с нормой; Ш желудочка и межполушарной щели более 5 мм; субарахноидального пространства более 2 мм; индекса передних рогов больше 30X. При необходимости исследование повторялось в динамике. По показаниям проводились электроэнцефалография, экстракраниальная допплеросонография, термографическое исследование позвоночника, рентгенография, электрокардиография, ультразвуковое исследование внутренних органов, диагностика дисбактериоза.

Наряду с клиническими данными (по отношению к женщине) использовались результаты патологоанатомических (цитология мазков из влагалища, цервикального канала, уретры, макро- и микроскопического исследования последов по методике, предложенной А.П.Миловановым, 1987), икмунофюоресцентных анализов мазков-соскобов последа, выполненных в отделе детской патологии Городского патологоанатомического бюро и СПбГПМА (зав.член-корр. РАМН, проф. А.В.Цинзерлинг), а также результаты иммуноферментного и серологического исследования крови рожениц и пуповинной крови ее ребенка на наличие специфических иммуноглобулинов класса М и в к цигомегаловирусной, ми-коплазменной и хламидийной инфекциям и определение титра антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 типов. Учет результатов проводился качественным (для микоплазменной инфекции) и количественным (для цитомегаловирусной и хламидийной инфекциям) методами. Реакция считалась положительной, если уровень антител к хла-мидиям был выше 60% и к цитомегаловирусу - 35% и выше. Диагностическим для женщин считался титр 1:20 и выше. При оценке внутриутробного инфицирования диагностическим являлся четырехкратный прирост титра антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 типов в пуповинной крови по сравнению с материнским уровнем. Исследования крови были выполнены в вирусологической лаборатории клинической больницы СПбГПМА (зав. к.м.н. С.П. Выдуккина).

Новорожденные дети на основании результатов серологического и иммуноферментного исследований пуповинной крови были разделены на две группы. В первую вошли 52 ребенка (46,8%), у которых на момент рождения , были обнаружены специфические Ig класса М и четырехкратный прирост тигра Ат по отношению к материнским - серопозитивные. Во вторую группу - 59 детей (53,2%), у которых на момент рождения в пуповинной крови не были определены диагностические Ig и титр Ат - серонегатив-ные. С учетом задач, поставленных в работе, проводилось сравнение этих групп.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональной ЭВМ типа IBM PC (AT)336, используя программу abases и пакет прикладных программ Cork Technology Park. Model Farm R., Cork Ireland. Определяли средние арифметические значения (M±m). Достоверность различия признаков оценивалась с вычисление t-критерия Стыодента и F-критерия Фишера.

Для определения силы и характера связей качественных

признаков использовался анализ таблиц сопряженности с вычис-2

лением критерия X .

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Частота и структура внутриутробного инфицирования.Основные причины, содействующие внутриутробному инфицированию,

По результатам серологического и иммуноферментного исследований было установлено, что женщины с отягощенным течением беременности в 100% случаев являются инфицированными. Из них: ВПГ-1 и 2 типов инфицировано 90% (ВПГ-1 типа + ВПГ-2 типа - 70,2%, ВПГ-1 типа - 17,1%, ВПГ-2 - 2,7%), микоплазмами -90% (Mycoplasma hominis - 13,5%, Mycoplasma pneumoniae -26,1%, Mycoplasma hominis + Mycoplasma pneumoniae - 50,4%), Chlamydia trachomatis - 17,1%, обострение или первичное инфицирование ЦМВ было отмечено у 21 женщины (18,9%). Сочетанное инфицирование микоплазмами и вирусами простого герпеса зарегистрировано у 98 беременных из 111 (88,2%).

Наличие инфекции в организме женщин способствует развитию у них патологии урогенитального тракта (61,3%), отягоще-

нию акушерско-гинекологического анамнеза (59,4%), патологии со стороны соматической (60,4%) и эндокринной, систем (29,7%).. Основной причиной акушерско-гинекологической патологии явились воспалительные заболевания гениталий, которые были зарегистрированы в 75,7% случаях после медицинского аборта. Отмечено частое сочетание воспалительных заболеваний гениталий с нарушением репродуктивной функции женщин в виде дисфункции яичников, самопроизвольных выкидышей, бесплодия, склерокисто-за.

Показано, что эрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яичников, мертворождение, самопроизвольный выкидыш, патологическое течение родов (в анамнезе), лейкоцитурия, пиелонефрит, кольпит, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, развитие преэклампсии в родах чаще возникает у женщин, инфицированных Mycoplasma hominis или (и) Chlamydia trachomatis (р<0,05-0,01).

С помощью серологического и гистологического исследований (достоверность которых р<0,001) был установлен возбудитель - микоплазма, наиболее часто вызывающий развитие плацен-тита как самостоятельно (23,4%), так и в сочетании с вирусами и бактериями (64,8%). Общее количество плацентитов было отмечено у 110 женщин (99,1%), из них сочетанные плацентиты отмечены У 77 (70,3%).

Разнообразные отрицательные моменты анамнеза жизни, беременности приводят к изменениям в последе, существенно нарушая его функцию. Основываясь на данных анамнеза, мы определили факторы, способствующие развитию острой или хронической плацентарной недостаточности. Данные представлены в габл.2.

Как видно из представленной таблицы наиболее значимыми факторами в развитии хронической плацентарной недостаточности явились: нарушение репродуктивной функции женщин, патологическая прибавка веса, патология желудочно-кишечного тракта и слабость родовой деятельности (р<0,01). Нам удалось отметить, что из возбудителей, вызывающих инфекцию урогенитального тракта, наиболее часто к хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности приводят ВПГ-1 типа (63,1%),Chlamidia trachomatis (52,6%) и микоплазмы (47-48%). Определено,что

Таблица 2

Факторы риска антенатального и интранатального периодов, способствующие нарушению барьерной функции плаценты

Хроническая плацентарная недостаточность

с острой декокпенса субкомпенсированная декомпенсированная

цией п=15 п=47 п=12

1 2 3

хронический ад- хронический аднек- мочекаменная

нехсит* сит* болезнь*

фибромиома матки** осложненный искус- раннее излитие

бесплодие* ственный аборт* околоплодных вод*

патологическия эндометрит* слабость родовой

прибавка веса** патологическая деятельности**

патология желу- прибавка веса**

дочно-кишечного многоводие*

тракта* патология желудоч-

но-кишечного

тракта**

вегето-сосудистая

дистония по гипото-

ническому типу*

мочекаменная

болезнь*

раннее излитие око-

лоплодных вод*

слабость родовой

деятельности*

родостимуляция*

кесарево сечение*

* статистическая достоверность р<0,05

** статистическая достоверность р<0,01

при наличии в организме беременных двух или трех возбудителей значительно чаще происходят грубые нарушения барьерных функций последа.

С высокой статистической достоверностью (р<0,001) были определены основные причины, приводящие к антенатальному заражению плода - это хроническая субкомпенсированная или де-компенсированная плацентарная недостаточность, которая наблюдалась в 75% случаев, и инфекционное поражение всех оболочек последа одним и тем же возбудителем. Так, при поражении хла-мидияни всех оболочек последа (15 из 23) антенатальное инфицирование было у 14. При поражении микоплазмами только деци-дуальной оболочки (24 из 98) антенатальное заражение зарегистрировано у 1 ребенка. К другим причинам относятся осложненный медицинский аборт, который встречался в 46,2% случаев у матерей, родивших антенатально инфицированных детей по сравнению с 15,2% у женщин, которые родили неинфицированных детей; длительное бесплодие в анамнезе, отмеченное в 1 группе в 15,4% по сравнению с 6,7% во П группе; осложненная соматическая (69,2% против 52,5%) и эндокринная (36,5% против 23,7%) патология; пиелонефрит (51,9% против 35,6%), респираторная вирусная инфекция во время беременности (48,0% против 35,6%), ОПГ-гестоз (48,0% против 35,6%) и угроза прерывания беременности (63,6% против 45,7%).

В результате серологического и иммуноферментного исследования было установлено, что при инфекционном процессе в организме беременной, вызванном Mycoplasma hominis, заражение плода происходит в 52,7% (от числа инфицированных женщин); Mycoplasma pneumoniae в 20,3%; ВПГ в 9%; ЦМВ в 57,1%; Chlamydia trachomatis в 84,2%. Такой высокий процент заражения хла-мидиями является статистически достоверным (pcO.OOl).

Было показано, что в пуповинной крови в 1/3 случаях определяются Ат к нескольким возбудителям. Так, к двум возбудителям Ат определялись в 19,2% случаях, к трем - в 5,7%, к четырем - в 1,9%. Наиболее часто отмечено сочетание специфического IgM к миколлазмам и нарастание титра Ат к ВПГ, что соответствует высокой частоте инфицированности беременных и развитию у них инфекционных плацентитов, вызванных этими возбу-

дителями. Структура внутриутробного инфицирования в группе серопозитивных детей представлена следующим образом: инфицировано Mycoplasma hominis - 55,7%; Mycoplasma pneumoniae -32,7%; Chlamydia trachomatis - 30,7%; ЦМВ - 2325; ВПГ - 17,3% детей.

2. Особенности течения интра- и раннего неонатального периодов развития внутриутробно инфицированных детей.

Из особенностей интранатального периода было отмечено, что дети из группы СП чаще рождались в результате стремительных или затяжных родов (25,0% против 18,,%), на фоне слабости родовой деятельности (46,1% против 15,2%) и родостимуляции (42,3% против 8,4%), преждевременного излития околоплодных вод (80,7% против 66,1%), с низкой оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах (5,7% против 3,4%), тугим обвитием пуповины (9,6% против 3,4%), задержкой внутриутробного развития, особенно по гипотрофическому типу (11,5% против 5,1%), родовой опухолью (15,4% против 6,7%), кефалогематомой (5,7% против 0%), гемангиомами (9,6% против 6,7%), по сравнению с детьня из группы СН.

Нами была установлена высокая степень достоверности того, что у женщин, антенатально инфицировавших своих детей, значительно чаще развивается слабость родовой деятельности и требуется прибегать к родостимуляции (р<0,01).

Средние показатели массы и длиты тела новорожденных, а также их росто-весовые коэффициенты не имели существенных различий.

Неоднократно указывалось, что у новорожденных с внутриутробным инфицированием в раннем неонатальном периоде возможен срыв реакций адаптации. При оценке этого периода в жизни детей, мы отметили, что общее количество пациентов с признаками инфекционного процесса в группе СП составило 40 (76,9%) из 52, в группе СН - 32 (54,2%), что явилось статистически значимым (р<0,05). Проявления антенатального инфицирования зарегистрированы в виде конъюнктивита (21,2%), диспепсических (55,7%) и бронхолегочных (5,7%) нарушений, выраженной икте-ричности кожных покровов (38,5%). Симптомы инфекционного про-

цесса, отмеченные у детей из группы СН, не исключает интрана-тального пути заражения. Было отмечено, что манифестация клинического процесса чаще происходит у детей, чье внутриутробное развитие протекает в условиях субкомпенсированной или де-компенсированной плацентарной недостаточности. Нарушение функции плаценты приводит к замедлению созревания и развития плода, снижает его сопротивляемость и тем самым способствует анте- и интранатальному заражению.

Важное значение имеет и тот факт, что в результате прямого или опосредованного действия возбудителя, как было показано раньше, развивается плацентарная недостаточность, которая в свою очередь способствует развитию хронической гипоксии плода. Поэтому большой интерес вызывает неврологическая симптоматика, которая была выявлена у 48 из 52 детей группы СП (92,3%) и у 49 из 59 детей группы СН (83%), так как обследованные нами дети в той или иной степени безусловно перенесли гипоксию. В нашей работе нарушения со стороны нервной системы (перинатальная энцефалопатия) представлены тремя синдромами: синдром угнетения (СП - 7,7%, СН - 5,1%), синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (СП - 61,5%, СН - 54,2%), синдром двигательных нарушений (СП - 73%, СН - 52,:%).

Самым частым проявлением синдрома двигательных нарушений в острый период была диффузная мышечная гипотония или снижение мышечного тонуса верхних конечностей относительно нижних. Причинами развития данного синдрома в группе СП явилась длительная внутриутробная гипоксия, усугубившаяся в родах, в группе СН изменения в ЦНС чаще возникали остро. Доказательством этому может служить тот факт, что у 39 детей из группы СП (75%) внутриутробное развитие протекало в условиях хронической субкомпенсированной или декомпенсированной плацентарной недостаточности по сравнению с 20 (33,9%) из группы СН, а также и то, что гипоксия плода в родах чаще возникала у СН детей - 45,7%, рожденных на фоне остро развившейся декомпенсации плацентарных функций против 15,2% у СП детей.

3. Динамика нервно-психического развития детей с антенатальным инфицированием.

Наиболее частым синдромом восстановительного периода пе-

ринатальной энцефалопатии оставался синдром двигательных нарушений, который в первом триместре 1-го года был зарегистрирован в 94,1% случаев у детей из группы СП и в 73,6% в группе СН. К 12-15 нес. он сохранился в 58-60% случаях в обеих группах за счет диффузной мышечной гипотонии, единичных элементов пирамидной недостаточности, стойкого дефицита тонкой моторики, проявляющейся несовершенной координацией, неупорядоч-ностью движений, а также их избытком, то есть синдром минимальной мозговой дисфункции. В течение первого полугодия синдром двигательных нарушений четко коррелировал с задержкой статико-моторных функций, отмеченной в 72,5% случаях в группе СП и в 52,8-45,3% в группе СН за счет более позднего приобретения возрастных навыков. К 12-15 иес. грубая задержка развития отмечалась лишь у одного антенатально инфицированного ЦМВ и энтеровирусами ребенка (2,2%). У остальных детей на фоне проводимой терапии задержка статико-моторного развития практически полностью купировалась.

Астеноневротический и вегето-висцеральный синдром в первом триместре встречались в бб,б%-72,5% в группе СП и в 47,2-67,9% в группе СН. К 12-15 мес. частота данных синдромов уменьшилась практически в 2-2,5 раза. Несколько чаще во втором полугодии встречался вегето-висцеральнгый синдром, возможно за счет сопутствующей соматической патологии.

При первичном осмотре в 1,5-3 мес. гидроцефальный синдром в 2,5 раза чаще был диагностирован у детей из группы СП (70,6%), нежели у детей из группы СН (33,9%). Данный синдром был подтвержден при НСГ исследовании.

Наиболее частыми изменениями при НСГ исследовании явились: расширение субарахноидального пространства, вентрикуло-мегалия или их сочетание, определявшиеся суммарно у СП детей в 79%, у СН детей в 50% случаев. Различные структурные изменения головного мозга могли возникнуть внутриутробно или в родах, а также явиться следствием непосредственного действия возбудителя или гипоксии. Нами было отмечено, что изменения в структуре головного мозга чаще определялись у детей, рожденных при нарушенной компенсаторной функции плаценты. Например, расширение желудочков мозга и субарахноидального

пространства было в 100% случаев у детей из группы СП по сравнению с 30% в группе СН при остро развившейся декомпенсации плацентарной недостаточности и в 64,3% случаях по сравнению с 50% при иронической субкомпенсированной ее форме. При компенсированной форме плацентарной недостаточности патологические результаты при НСГ исследовании были определены в 85,7% случаях в группе СП по сравнению с 37,5% в группе СН детей, что не исключает постнатального влияния инфекционного агента.

Благодаря высокой нейропластичности головного мозга только 5 детей из группы СП в один год имели изменения в структуре головного мозга в виде сообщающейся резорбтивной гидроцефалии, кист, вентрикуломегалии и уплотнений в подкорковых ганглиях, атрофии коры больших полушарий.

Задержка развития речи в 12-15 мес. зарегистрирована в 95% в группе СП и в 69,7% в группе СН детей. В нашей работе мы также отметили связь между стойким дефицитом тонкой моторики и задержкой развития речи.

Динамика нервно-психического развития серопозитивных и серонегативных детей представлена на рис.1.

4. Оценка заболеваемости и физического развития детей с антенатальным инфицированием.

Проявления акте- и (или) интранатального инфицирования, которые манифестировали в первые дни жизни продолжают сохраняться или проявляться в течение первого месяца жизни. Установлено, что малые формы инфекционного процесса в неонаталь-ном периоде развиваются значительно чаще у детей из группы СП, чем из группы СН. Было также отмечено, что поражение печени, бронхопневмония, омфалит, коньюнкгивит развиваются чаще у детей, внутриутробное развитие которых протекало в условиях субкомпенсированной плацентарной недостаточности (р<0,05).

Оценивая заболеваемость детей в течение первых полутора лет жизни мы установили, что максимальная частота поражения желудочно-кишечного тракта приходится на первый месяц жизни и выявляется в группе СП в 52,9%, в группе СН детей в28,3%. К 12-15 мес. частота заболевания желудочно-кишечного тракта в

%! 90" 80" 70~ 60" 50" 40" 30" 20" 10"

0

12

Синдромы:

15

18 мес.

1 - астеноневротический

2 - вегето-висцеральный

3 - двигательных нарушений

12 15 18 мес.

4 - гидроцефальный

5 - задержка моторного развития

6 - задержка предречевого и

речевого развития

Рис.1. Возрастная динамика нервно-психического развития серопозитивных (• и серонегативных (------) детей

группе СП снижается до 19,6%, в группе СН до 6,9%. Поражение желудочно-кишечного тракта в виде энероколита и ферментативной недостаточности в 3-6 раз чаще наблюдались в группе СП, чем в группе СН детей.

Частота экссудативно-катарального диатеза или аллерго-дерматита с возрастом увеличивается с 43,1% до 76,1% в группе СП и с 22,6% до 48,3% в группе СН. В группе СП эта патология в 1,5-2 раза встречается чаще, период ремиссии короче и незначительные эндо- или экзогенные факторы вызывают более тяжелое обострение, чем в группе СН детей. Отмечено, что к году страдали аллергодерматитом 80,3% детей из группы СП и 63,8% детей из группы СН, имевшие выраженную токсическую эритему в родильном доме. Сочетанное поражение желудочно-кишечного тракта и кожи было выявлено в 89% случаев в обеих группах.

Гематологические изменения в виде анемии наиболее часто выявлялись в З-б нес. в группе СП (44,8%) и в 9-12 мес. в группе СН (65,2%). С возрастом число детей, страдающих анемией (Нв 100-110 г/л), увеличивается. Нейтропения в 3-4 раза чаще встречалась у СП детей, чем у СН.

Дети из группы СП значительно чаще были подвержены респираторным инфекциям, чем дети из группы СН (р<0,05-0,01). Пик заболеваемости приходится на второе полугодие (6-9 мес.) и составляет в группе СП - 75,5%, в группе СН - 54,7%. Течение респираторно-вирусных инфекций у СП детей носило затяжной характер с развитием осложнений в виде бронхита, пневмонии, отита.

Было установлено, что ОРЗ на первом году жизни чаще возникали у СП детей, перенесших острую или хроническую гипоксию. В группе СН четкой связи в отношении частоты вирусных заболеваний и степени нарушения функции плаценты не выявлено.

Число детей с функциональным систолическим шумом на протяжении первого года увеличивалось в обеих группах (СП с 35,5% до 52,1%, СН с 18,8% до 60,5%). Патологический характер шума, требующий дальнейшего наблюдения имели 9 детей (19,6%) из группы СП и 6 (13,9%) из группы СН.

Патология со стороны мочевыделительной системы представлена следующим образом: периодическая лейкоцитурия, которая в

первом триместре с одинаковой частотой была выявлена в обеих группах (16,3%-1б,7%). В дальнейшем, у СП детей (17,4%) лей-коцитурия отмечалась чаще, чек у СН (6,9%), в основной, за счет развития специфических вульвовагинитов (микоплазменных и хламидиозных) (р<0,05). Несмотря на довольно высокий процент детей с леЯкоцитурией на диспансерном учете у нефролога на первом году жизни находилась сравнительно небольшая группа.

Данные о динамике заболеваемости и ее структуре в группах обследованных детей представлены на рис. 2.

Оценивая физическое развитие обследованных детей, мы отметили, что 65-75% детей в обеих группах имеют мезосоматичес-кий тип развития.

Количество детей с гармоничным физическим развитием в группе СП было до 15 мес. несколько меньше, чем в группе СН и колебалось от 60 до 70%.

Данные о динамике соматотипа и гармоничности физического развития обследованных детей представлены на рис. 3-4.

ВЫВОДЫ

1. При отягощенном течении беременности в группе обследованных женщин отмечено 100% инфицирование (микоплазмами, хламиднями, вирусами) с закономерным формированием инфекционных плацентитов в 99% и хронической плацентарной недостаточности в 66,6%. Антенатальное заражение плода происходит лишь в 46,8% случаев.

2. Наиболее контагиозным возбудителем является хламидия трахоматис, поражающая плод в 84,2% случаев при инфицировании беременной данным агентом.

3. Антенатальное инфицирование плода происходит при поражении всех оболочек последа и при нарушении его барьерной функции в виде субконпенсированной плацентарной недостаточности, которая отмечена в 42,3% наблюдений.

4. Наличие хронической субкомпенсированной и декомпенси-рованной плацентарной недостаточности приводит к гипоксии и задержке внутриутробного развития.

5. Рождение антенатально инфицированных детей чаще сопровождается патологическим течением родового акта.

%| %)

1 - экссудативный диатез 5 - нейтропения

2 - дисфункция желудочно-кишечного тракта 6 - систолический шум

3-рахит 7 - респираторно-вирусные

4-анемия заболевания

Рис.2. Возрастная динамика заболеваемости в группах серопозитивных (-)

и серонегативных (------) детей

I - микросоматический П - мезосоматический Ш - макросоматический

Рис.3. Динамика соматотипа серопозитивных(-)

и серонегативных (------) детей

I - гармоничное П - дисгармоничное Ш - резко дисгармоничное

Рис.4. Динамика гармоничности физического

развития серопозитивных(-) и

серонегативных (------) детей

6. В неонатальном периоде внутриутробно инфицированные дети характеризуются наличиен синдрома дезадаптации (манифестация малых инфекционных форм - 77%, неврологические нарушения - 92%).

7. Нервно-психическое развитие детей с антенатальным инфицированием характеризуется отсутствием грубых органических нарушений. Наиболее часто обнаруживается задержка статико-мо-торных функций в первом полугодии жизни (72,5%) и речевого развития - во втором (95%).

8. Внутриутробно инфицированные дети подвержены частым респираторным заболеваниям на первом году жизни. Пик заболеваемости приходится на второе полугодие (6-9 мес.). Течение респираторно-вирусных инфекций носит затяжной характер. Наиболее уязвимыми органами - мишенями у антенатально инфицированных детей являются желудочно-кишечный тракт и мочевыдели-тельная система.

9. Физическое развитие внутриутробно инфицированных детей в раннем детстве протекает без существенных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам женских консультаций наряду с общим обследованием беременных "высокого риска" необходимо проводить исследования на предмет внутриутробных инфекций, используя современные методики их обнаружения.

2. Последы всех женщин с отягощенным анамнезом должны быть гистологически исследованы на предмет инфекционного пла-центита, с выделением локализации воспалительного процесса и степени нарушения функции плаценты.

3. Дети, матери которых имели отягощенный анамнез, патологию течения беременности, пораженный послед с локализацией инфекционно-воспалительного процесса во всех оболочках и грубым нарушением функции последа, должны быть выделены в группу "высокого риска' и обследованы на предмет инфицирования, даже

при отсутствии у них клинической картины инфекционного процесса.

4. Дети с незначительными неврологическими нарушениями, но имеющие отягощенный анамнез, должны быть выделены в группу

"высокого риска" и обследованы на предмет инфицирования.

5. При установлении факта инфицированности необходимо полное неврологическое обследование с консультацией психоневролога, окулиста и логопеда.

6. Инфицированные дети должны находиться на диспансерном учете с ежемесячным контролем анализов мочи и крови, проведением УЗИ почек и осмотром детского гинеколога по показаниям.

7. Продолжительность диспансерного наблюдения внутриутробно инфицированных детей должна составлять не менее 3-х лет.

8. При атипичном течении соматического заболевания необходимо проводить контроль на внутриутробное инфицирование с последующим проведением этиотропной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характер поражения желудочно-кишечного тракта у детей с перинатальным инфицированием. // Материалы научно-практической конференции Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей. - СПб. - 1995. - с.43-44.

2. Перинатальные факторы инфицирования и их влияние на дальнейшее развитие новорожденного ребенка. //Материалы научно-практической конференции Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей. СПб.- 1995. - с.44-47 (соавт. Еу-кетова А.Б., Выдумкина С.П.).

3. О некоторых инфекционных заболеваниях беременной женщины и ее плода/ребенка. //Материалы 1-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - Москва, октябрь. -1995. - с.39 (соавт. Цинзерлинг А.В., Букетова А.Б.).

4. Внутриутробное инфицирование новорожденных и их последующее развитие. //Материалы Международной научно-практической конференции. Современная перинатология и перинатологи-ческие аспекты патологии детского возраста. - СПб. - 1996. -т.1. - с.15-16 (соавт. Цинзерлинг А.В., Эрман Л.В., Цинзерлинг В.А.).

5. Most common stl in St.Petersburg as causes of placen-tites and intrauterinal infections. // European congress on STDs. - Paris France. - 1996. - p. 41 (Zinserling V.A., Shas-tina G.V., Vydumkina S.P.).