Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация профилактики рождения детей с внутриутробным инфицированием

2 7

На правах рукописи

СМИРНОВА

Ирина Ивановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2002

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Т.П. Васильева

Л. В. Посисеева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

В. П. Краснова О.В.Сивочалова

Ведущее учреждение - Российский университет

Дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_» _2002 г. в

_часов на заседании диссертационного совета К 208.028.01 при

Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В. Н. Городкова МЗ РФ по адресу:

153731, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И. А. Панова

Р . х, с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена неблагоприятными тенденциями показателей здоровья новорожденных за счет формирования различных форм перинатальной патологии. При этом в последние годы многими исследователями указывается на рост частоты такой патологии как внутриутробное инфицирование ребенка [Башмакова Н.В., 1996; Евсюкова И.И., 1997; Радзинский В.Е., 1992].

В проведенных исследованиях получены факты, свидетельствующие о значимости в формировании данной формы перинатальной патологии различных социально-гигиенических факторов, заболеваний у матери, осложнений беременности и родов. В то же время не рассматривалась значимость факторов, возникающих со стороны семьи в целом, в том числе образа жизни семьи, психологического, социально-экономического состояния и других характеристик семьи и ее медицинского обеспечения к началу геста-ционного периода и в его процессе. Необходимость данного подхода обусловлена тем.что в любом случае с момента начала внутриутробного развития ребенка создается семья, которая может быть неполной (мать и ребенок) или малой полной семьей (мать-отец и ребенок), и оценивать эффективность профилактики внутриутробного инфицирования ребенка наиболее оптимально с позиций семейного подхода. Наличие данной информации создаст научную основу оптимизации медико-организационных подходов к профилактике данной формы перинатальной патологии.

В этой связи целью исследования является усовершенствование медико-организационных подходов профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. Изучить состояние и тенденции частоты внутриутробного инфицирования ребенка на территориальном уровне (по данным Ивановской области за 1998-2000гг).

2. Дать оценку медико-социальной характеристики здоровья, условий и образа жизни семей с внутриутробным инфицированием ребенка, погибшего в перинатальный период и живого, в сравнении с семьями, имевшими рождение здорового и практически здорового ребенка.

3. Провести анализ влияния социально-гигиенических, медико-биологических факторов, компонентов образа жизни семьи на формирование внутриутобного инфицирования у ребенка, дать количественную оценку силы влияния и распространенности факторов риска на популяционном уровне в современных социально-экономических условиях.

4. Дать экспертную оценку качества медицинского обеспечения профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье в современных условиях.

5. Научно обосновать и разработать предложения по оптимизации медико-организационной технологии профилактики внутриутробного инфицирования ребенка и оценить их эффективность. Исследование проводилось в соответствии с планом НИР Ива-

новского НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова МЗ РФ на базе Ивановской области и ориентировано на оптимизацию медико-организационных подходов профилактики внутриутробных инфекций у детей, направленных на нивелирование действия факторов риска со стороны матери, отца и семьи в целом.

Научна я новизна:

1. Впервые установлены в семьях новые факторы риска медико-социального и медико-организационного характера, ранговая оценка по силе их влияния и распространенность в популяции семей, родивших ребенка с внутриутробным инфицированием на уровне территорий.

2. Установлен социальный портрет семей, родивших здоровых и больных с внутриутробным инфицированием детей (оставшихся живых и погибших в перинатальный период).

3. Выявлены факторы риска гибели детей в семье в перинатальный период, родившихся с внутриутробным инфицированием.

4. Научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по усовершенствованию организации профилактики реализации риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном уровне и гибели его в перинатальный период, включающий новую шкалу факторов риска, систему информирования семьи и медицинских работников об этих факторах, организацию ведомственной системы контроля качества профилактики развития данной формы перинатальной патологии и выбор мер управления профилактикой с учетом степени риска.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный комплекс мероприятий, включающий шкалу индивидуального прогноза риска внутриутробного инфицирования ребенка, шкалу индивидуального прогноза риска гибели ребенка с внутриутробным инфицированием в перинатальный период, тест-карту оценки информированности семьи и медицинских работников по вопросам прогнозирования риска внутриутробного инфицирования ребенка, может быть использован в разных территориях страны при работе с семьей, планирующей рождение ребенка.

Внедрение результатов в практику

На Федеральном уровне:

1. Дополнение экспертной системы прогноза и контроля качества профилактики внутриутробных инфекций в автоматизированном мониторинге здоровья и качества медицинского обеспечения беременных (сертификат МЗ РФ № 192) 2. Адресное информирование специалистов на республиканском семинаре "Новые технологии профилактики и реабилитации нарушения репродуктивного здоровья семьи" (46 чел., 1998-1999). 3. Адресное информирование специалистов на республиканском семинаре "Автоматизированные технологии в акушерстве и педиатрии" (20 чел., 1999);

На территориальном уровне:

1 .Обучение специалистов на семинаре по оптимизации медико-организационных подходов в профилактике внутриутробных инфекций у детей. 2. Информационное письмо "Распространенность факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном уровне ( по данным Ивановской области ), 3. Внедрение шкалы прогноза внутриутробной инфекции у ребенка в семье и системы информирования женщин с риском развития данной патологии у ребенка в работу акушеров-гинекологов женских консультаций области. 4. Внедрение в учебный процесс методики комплексной оценки факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка, контроля качества профилактики реализации этого риска на кафедре акушерства и гинекологии ИГМА.

Апробация работы

Материалы исследования докладывались на научно-практических конференциях (Иваново, 1997, Москва,1998), на республиканских семинарах по охране здоровья семьи, (1998, 1999), по автоматизированным технологиям в акушерстве и педиатрии (1998). Опубликовано - 5 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование внутриутробного инфицирования у ребенка и гибель его в перинатальный период происходит на фоне действия комплекса социально-гигиенических, медико-биологических факторов, возникающих со стороны матери и отца ребенка, а также семьи в целом, прогноз воздействия которых может быть оценен предложенными количественными критериями.

2. Оценка эффективности профилактики внутриутробной инфекции у ребенка на территориальном уровне должна ориентироваться на предложенные среднемноголетние показатели уровней факторов риска развития данной патологии в общей популяции родившихся, определяемые мониторинговой системой слежения.

3. Основой оптимизации медико-организационных подходов профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном уровне может явиться система разработанных медико-организационных мероприятий, ориентированных на оптимизацию прогноза риска внутриутробных инфекций у ребенка и гибели его в перинатальный период, экспертизу качества этапной медицинской профилактики реализации этого риска с использованием критериев количественной оценки, оптимизацию мер по повышению медицинской активности семьи в профилактике данной патологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и базы исследования, четырех глав собственных исследований, предложений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 250 источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан анализ отечественных и зарубежных исследований, проведенных по проблеме.

Во второй главе изложена программа и методика исследования.

Проведенное исследование посвящено актуальной проблеме — профилактике внутриутробных инфекций у детей. Научным обоснованием поиска путей совершенствования медико-организационных подходов профилактики развития данной формы перинатальной патологии может явиться получение теоретических данных о социально-гигиенической, медико-биологической, психологической характеристиках семей, в которых родились дети с внутриутробным инфицированием, а также данные о качестве медицинского обеспечения этих семей на этапе подготовки к рождению данного ребенка и в гестаци-онный период его развития, что определило цель и задачи исследования. Базой проведенного исследования явилась система здравоохранения Ивановской области. Программа комплексного социально-гигиенического исследования основана на применении комплекса методов соответственно четырем этапам наблюдения. На первом этапе наблюдения изучена частота развития внутриутробных инфекций в популяции родившихся детей (по данным Ивановской области за 19972000 гг) с использованием автоматизированной базы данных программы «Медстат» с расчетом интенсивных показателей заболеваемости новорожденных, болезней перинатального периода в динамике по годам наблюдения, что явилось основой для подтверждения актуальности проводимого исследования. На втором этапе изучены социально - гигиеническая характеристика, условия и образ жизни, репродуктивное поведение, здоровье семей, в которых родились здоровые дети и с внутриутробным инфицированием, в том числе погибшие в перинатальный период. Программа сбора информации включала использование метода опроса по анкете «Социально - гигиеническое исследование семей имевших рождение ребенка здорового и с внутриутробной инфекцией». В анкете содержались вопросы, характеризующие условия быта, труда, социальное положение, социальную защищенность семьи, образ жизни, соматическое и репродуктивное здоровье родителей ребенка, семьи в целом, а также данные о репродуктивном поведении родителей ребенка, об акушерской патологии, возникшей у матери данного ребенка в период беременности и родов. Методика сбора информации основана на опросе вставших на учет беременных женщин в женских консультациях Ивановской области и внесенных в базу данных автоматизированного мониторинга за период с 1995 по 2000 гг. Объем выборочной совокупности составил: 110 семей с рождением ребенка с внутриутробным инфицированием, 100 семей с рождением здорового ребенка и 77 семей, имевших перинатальные потери в связи с внутриутробным инфицированием ребенка. Программа третьего этапа исследования включала получение данных мониторинговым методом наблюдения о частоте формирова-

ния внутриутробного инфицирования ребенка в семье при наличии и отсутствии разных факторов. Объем выборочной совокупности составил 3581 семью, в которой имелось рождение ребенка в 1998 календарном году по г. Иваново. При анализе учитывались 125 факторов, по которым на втором этапе исследования установлены достоверные различия в частоте их регистрации в семьях с рождением здорового ребенка и с внутриутробным инфицированием. Программа обработки данных включала расчет интенсивных показателей частоты регистрации внутриутробных инфекций в группах сравнения ( с наличием и с отсутствием того или иного фактора). На четвертом этапе исследования дана экспертная оценка качества медицинского обеспечения женщин во время беременности, у которых родился ребенок с внутриутробным инфицированием. Базой исследования определена система здравоохранения г.Иваново в 1999 году. Экспертизе подвергнуто 110 случаев рождения детей с внутриутробными инфекциями, результаты вносились в «Карту экспертной оценки случая рождения ребенка с внутриутробным инфицированием». Кроме того, на этом же этапе изучена результативность профилактики развития внутриутробных инфекций у ребенка в семье на территориальном уровне мониторинговым методом наблюдения (по Ивановской области за 1996, 1997, 1998 гг). Из общей популяции беременных за каждый год наблюдения экспертным методом в автоматизированном режиме отобраны беременные с риском развития внутриутробного инфицирования ребенка и из их числа случаи рождения ребенка с внутриутробной инфекцией. Это позволило рассчитать специальный показатель - частоту реализации риска внутриутробного инфицирования ребенка ( в процентах от общего числа беременных состоящих в группе риска на развитие данной патологии) и показатель перинатальной смертности. Данные, полученные на третьем и четвертом этапах исследования, составили основу разработки комплекса мероприятий по оптимизации медицинской профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном уровне, и оценку их эффективности в условиях проведенного на этом же этапе организационного эксперимента.

Установлено, что в динамике последних лет среди болезней перинатального периода внутриутробные инфекции выросли в 1,2 раза (с 4,8 % в 1998 г. до 5,3 % в 1999 г.) и не имеют тенденции к снижению (5,3 % - 2000 г.), что определяет актуальность исследования.

В третьей главе дан медико-социальный портрет семей с внутриутробным инфицированием. В социально — гигиенической характеристике семей с внутриутробным инфицированием ребенка отмечено преобладание неблагоприятных компонентов по сравнению с семьями, имевшими рождение здорового ребенка. Так, социальная незащищенность отмечена у 33 % семей, имевших рождение ребенка с внутриутробным инфицированием (против 4 % в группе семей, имевших рождение здорового ребенка), причем число таких семей в случаях перинатальных потерь от внутриутробного инфицирование было в 1,3 раза выше, чем в случаях внутриутробного инфицирования ребенка, оставшегося живым ( 37,5 и 29 % соответственно). Установлена низкая медицинская активность, высокая частота отказов женщины от ликвидации вредных привычек к курению и приему алкоголя в семьях,

имевших рождение ребенка с внутриутробным инфицированием (13% и 1 % у семей с рождением здорового ребенка и 20 % и 5 % соответственно).

Репродуктивное поведение большинства семей, имевших рождение ребенка с внутриутробным инфицированием характеризовалось наличием комплекса данных характеристик, свидетельствующих об отказе этих семей от планирования наступления беременности с исходом рождения данного ребенка, так число семей с непланируемым характером беременности среди имевших рождения ребенка с внутриутробным инфицированием составило 34 %, против 6 % с рождением здорового ребенка. При этом на фоне непланируемого наступления беременности внутрисемейный конфликт по деторождению имел место у 10 % первых семей и ни в одном случае у вторых, осенне-зимний период вынашивания беременности (у 10% и у 4% соответственно). Медицинские аборты в анамнезе в 1 группе семей в 55 % случаев, во 2-ой в 20 %. Отмечено нарушение репродуктивного здоровья у семей, имевших рождение внутриутробного инфицированного ребенка с большей частотой, чем у семей, имевших здорового ребенка (65,2 % против 20,0 %). За счет большей частоты невынашивания беременности (35 % и 0 %), воспалительных заболеваний гениталий у женщины-матери ребенка (31% и 19%), патологии шейки матки (32 % и 3 %), прерываний беременности в поздние сроки (55 % и 0 %), кольпитов (43 % и 1 %). Установлены существенные различия в состоянии соматического здоровья родителей у детей с внутриутробным инфицированием и у детей родившихся здоровыми. Так, 60,5 % женщин в семьях, имевших рождение ребенка с внутриутробной инфекцией, относились к группе часто и длительно болеющих, (против 10% в группе с рождением здорового ребенка), 34% имели очаги хронической инфекции (против 10%), 20% - хронический пиелонефрит (против 10 %). Выявлено, что течение беременности у женщин, от которых родились дети с внутриутробным инфицированием, характеризовалось более частым развитием по сравнению с рождением здорового ребенка многоводия (20 % и 0 %), гестоза (55 % и 31 %), анемии беременных (37% и 12%), обострений хронического пиелонефрита (43 % и 1 %), вирусной инфекции в 1 триместре беременности (48% и 20%), во 2 и 3 триместрах (38% и 10%). Таким образом, анализ социально-гигиенической, медико-биологической характеристик репродуктивного и соматического здоровья, репродуктивного поведения семей, имевших рождение ребенка с внутриутробным инфицированием, а также течения беременности и родов у женщин-матерей этих детей, показал наличие значительного числа медико-социальных проблем, что обуславливает оценку их с позиций значимости для поиска факторов риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семье.

В четвертой главе изложены выявленные внутри и внесемейные социально-гигиенические факторы риска формирования внутриутробного инфицирования детей. По данным мониторингового наблюдения родившихся на популяционном уровне выявлены достоверные различия в частоте развития внутриутробных инфекций у детей по таким социально-гигиеническим факторам, как неустойчивое положение ма-

тери к началу беременности (15,94 и 2,54%), нежеланный ребенок (6,76 и 4,38 %), возраст матери в раннем (6,6 и 3,0 %), и позднем репродуктивном периоде (1,5 и 0,2%), курение матери (6,74 и 1,08%), принадлежность к социальной группе учащихся (7,58 и 2,8 %), социальная незащищенность (9,12 и 2,2%), вынашивание беременности в осенне-зимнем периоде (10,62 и 2,44%), в зоне межнационального конфликта (6,09 и 3,9 %). Среди факторов, возникающих в связи с репродуктивным здоровьем и репродуктивным поведением, достоверно влияющими определены такие как аборты перед данными родами (6,42 и 1,8%), короткий интервал от предыдущей беременности (менее 1 года) - 6,68 и 2,2 % четвертая и более беременность (7,06 и 0,4 %), воспалительный процесс в матке и придатках (8,5 % и 2,6 %), самопроизвольные прерывания беременностей (7,62 и 1,4%), недонашивание в анамнезе (6,34 и 3,9 %), случаи гибели предыдущих детей в перинатальный период (6,6 и 1,7%), амниоцентез в поздние сроки при предыдущей беременности (6,4 и 1,7%). Выявлено достоверное влияние на частоту развития внутриутробного инфицирования у ребенка таких факторов со стороны соматического здоровья семьи как частые ОРВИ в анамнезе (24,96 и 2,2 %), нарушения обмена (ожирение - 6,9 и 2,2 % или дефицит массы тела — 6,6 и 3,5 %), острые инфекции во время беременности (26,34 и 2,3 %), среди факторов, возникающих во время беременности, выявлено влияние на частоту развития внутриутробного инфицирования ребенка таких факторов как угроза прерывания беременности в 1 триместре (19,2 и 4,4 %). Выявлено достоверное влияние на выживаемость в перинатальный период детей с внутриутробным инфицированием таких факторов как вредные привычки у матери к приему алкоголя, производственные вредности, осенне-зимний период вынашивания беременности, непланируе-мый характер данной беременности, возраст матери до 18 лет, аборты два и более перед данными родами, короткий интервал (менее одного года) после предыдущей беременности, операция на матке, нарушение менструальной функции, частые ОРВИ в анамнезе, анемия, острые инфекции во время беременности. Распространенность факторов риска в популяции родивших женщин имеет внутри и межгрупповые различия. Среди факторов риска из социально-гигиенической группы наибольшую распространенность на популяционном уровне в современных социально-экономических условиях имели такие как неустойчивое семейное положение матери к началу беременности (436,27 %), нежеланный ребенок (135,59 %), осенне-зимний период вынашивания беременности (242,37 %), пассивное курение матери ребенка (345,76%), социальная незащищенность (151,19%), ранний и поздний репродуктивный возраст матери (223,74 %) против таких как неполное образование матери (13,56 %), учащиеся (95 %).

В пятой главе проведен анализ качества профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье в современных социально-экономических условиях. По итогам экспертного анализа качества медицинской профилактики внутриутробного инфицирования ребенка выявлено, что клинико-диагностический алгоритм выполнялся у 61,5 % семей, что определило показатель «Уровень качества выполнения диагностических мероприятий» - 0,6. Низкая частота выполне-

ния медико-генетического консультирования (7,0 %), социально-психологического консультирования (30,7 %), консультирования у нефролога (10%), уролога (0%). Из необходимого объема диагностических мероприятий со 100% выполнением было 16% мероприятий, с частотой 80-90 % — 23 % мероприятий, с частотой 20-60 % — 0 % мероприятий, с частотой до 10%-38% мероприятий, с частотой до 1,0%-23% мероприятий. Из лабораторно-функциональных исследований, включенных в стандарт, выполнялось 86 % видов. При этом отмечено, что не выполнялись методы, уточняющие наличие факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье со стороны мочеполовой системы, хламидийной инфекции, токсоплазмоза. В структуре выполняемых лабораторно-функциональных методов диагностики факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка наибольшую долю имели методы, используемые со 100% частотой (37 %) и с частотой до 1 % (26 %) против 0 % с частотой от 80 до 90%, 14% с частотой от 10 до 80%, 23% с частотой до 1 %. Установлено, что из 17 видов профилактических мероприятий у беременных из группы риска на развитие внутриутробного инфицирования ребенка в семье с частотой от 50,0 до 80,0 % выполнено каждое десятое мероприятие (11,7%), большинство мероприятий выполнялось с частотой от 1,0% до 50%. 100% выполнения не имело ни одно мероприятие. Показатель «Уровень качества» составил 0,5. При этом экспертиза выполнения профилактических мероприятий показала, что главным образом, выполнялись мероприятия по стимулированию метаболических процессов, в то время как санация факторов риска, связанных с наличием очагов инфекции, была недостаточной. Так, курсы противовоспалительной терапии проводились в 1,0-3,0% иммунокор-рекции в 10 % случаев. Установлено, что результативность профилактики внутриутробной инфекции у ребенка характеризуются ее снижением в динамике последних лет, о чем свидетельствуют роль индекса - частоты реализации риска развития этой патологии (с 36 % в 1996г. до 38 % в 1998г.) По частоте регистрации на популяционном уровне среди социально-гигиенических факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье наибольшую долю составили факторы с низким (до 50 сл. на 1000 семей) уровнем — 65,23 % и с высоким уровнем распространенности (выше 100 сл, на 1000 семей) - 26,08 % против 8,69 % при среднем уровне. Установлено, что среди факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье, связанных с репродуктивным поведением родителей ребенка, наибольшую распространенность в популяции современных беременных имели такие факторы как аборты 3 и более перед данными родами (74,95 сл. на 1000 семей), короткий интервал (менее 1 года) после предыдущей беременности (48,81 сл. на 1000 семей), четвертая и более беременность (92,2 сл. на 1000), непланируемый характер беременности (135,59 сл. на 1000 семей). Среди факторов, связанных с репродуктивным здоровьем матери и отца, имели значения такие как патология шейки матки (316,27 сл. на 1000 семей), самопроизвольные прерывания предыдущей беременности (109,99 сл. на 1000 семей), воспаления матки и придатков (183,39 сл. на 1000 семей), случаи перинатальной гибели предыдущих детей (46,612 сл. на 1000 семей), бесплодие

в супружеской паре перед данной беременностью (48,14 сл. на 1000 семей), амниоцентез в поздние сроки при предыдущей беременности (31,19 сл. на 1000). В структуре факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье, возникающих в связи с репродуктивным поведением и репродуктивным здоровьем родителей ребенка, наибольшую долю составили факторы с низким уровнем распространенности (до 50 сл. на 1000 семей) — 77,43% против 16,12% при среднем (от 50 до 100 сл. на 1000 семей) и 6,45% при высоком уровне распространенности (выше 100 сл. на 1000 семей). Выявлено, что наибольшую распространенность среди наиболее значимых в формировании внутриутробного инфицирования детей в семье на популяци-онном уровне в современных условиях имели такие факторы как нарушения обмена (ожирение или дефицит массы тела), патология щитовидной железы, заболевания мочевыводящей системы, заболевания органов дыхания у женщины-матери ребенка, анемия беременных, заболевания органов пищеварения, заболевания желчевыводящих путей, а так же перенесенные инфекции (краснуха, хламидии, ЦМВ), хронический тонзиллит, специфические инфекции у матери в период антенатального этапа (туберкулез, сифилис, СПИД), принадлежность женщины-матери данного ребенка к группе ДБЧ во время беременности. В структуре факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье, возникающих в связи с соматическим здоровьем родителей ребенка, по уровню регистрации их на популяционном уровне наибольшую долю составили факторы с низким уровнем распространенности (до 50 сл. на 1000 семей) - 91,8% против 5,41 % при среднем (от 50 до 100 сл. на 1000 семей) и 2,79% при высоком уровне распространенности (вышеЮО сл. на 1000 семей).

В шестой главе представлен комплекс предложений по оптимизации медико-организационных подходов профилактики внутриутробных инфекций у детей в семье и их эффективность. Наибольшую распространенность среди факторов, возникающих во время беременности, с высоким весовым индексом в популяции современных беременных женщин имели такие факторы риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье как угроза прерывания беременности в 1 тр., угроза прерывания во 2 тр., анемия беременных, кольпит, инфекции мочевы-водящих путей.

В структуре этих факторов по уровню регистрации на популяционном уровне наибольшую долю составили факторы с высоким уровнем распространенности (выше 100 сл. на 1000 семей) - 41,66% против 33,33 % при среднем (от 50 до 100 сл. на 1000 семей) и 25,01 % при низком уровне распространенности (ниже 50 сл. на 1000 семей). Полученные данные о различиях в значимости факторов риска на формирование внутриутробного инфицирования ребенка в семье, об их распространенности в популяции беременных к началу зачатия и к концу беременности, а также данные о направлениях снижения качества выполнения медицинской технологии профилактики риска реализации данной патологии у ребенка составили основу поиска путей оптимизации качества профилактической помощи данным семьям, которые были сформированы по двум направлениям, а именно:

1. Совершенствование системы управления медицинскими факторами риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном и индивидуальном уровнях.

2. Совершенствование системы управления ролью семьи в профилактике факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка, возникающими в семье.

Тактика реализации первого направления «Совершенствование системы управления медицинскими факторами риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном и индивидуальном уровнях» включала совершенствование:

— системы прогностической оценки риска развития внутриутробных инфекций у ребенка в семье и их выживаемости в перинатальный период;

— системы управляющего воздействия на факторы, определяющие развитие внутриутробной инфекции у ребенка в семье;

— системы экспертного контроля за качеством медицинской профилактики внутриутробного инфицирования ребенка в семье на индивидуальном и территориальном уровне.

Основу предложенных мероприятий по оптимизации прогностической системы оценки риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семье и его гибели в перинатальный период составили данные о новых факторах риска и количественной оценки силы их влияния, что обобщено в виде шкалы прогноза риска данной патологии у ребенка. В мероприятия по оптимизации системы управляющего воздействия на факторы, определяющие развитие внутриутробных инфекций у ребенка в семье, включены предложения по:

— оптимизации организационной структуры системы управления факторами риска внутриутробных инфекций у ребенка на территориальном уровне;

— оптимизации медицинского стандарта профилактики внутриутробных инфекций у ребенка в семье;

— оптимизации системы контроля качества профилактики внутриутробных инфекций у ребенка в семье.

В организационную структуру системы на амбулаторном уровне включены дополнительно такие новые организационные формы как областной центр реабилитации репродуктивного здоровья подростков, областной центр социально-психологической помощи семье и детям, городской урологический центр и отделение реабилитации репродуктивной функции в супружеской паре в составе перинатального центра. Отдельным блоком в организационную структуру включены органы контроля качества медицинской помощи, которые представлены консультативно-экспертными комиссиями, создаваемыми на базе женской консультации, детской поликлиники и поликлиники для взрослых. Оптимизация медицинской технологии профилактики внутриутробного инфицирования ребенка проведена за счет дополнения медицинского стандарта соответственно выделенным в ходе проведенного исследования факторами риска развития данной патологии. В стандарт дополнительно введены такие меры управления как : 1) экспертиза и коррекция социального состояния семьи; 2) экспертиза и коррекция состояния психологической функции семьи; 3) экспертиза и

коррекция медицинской активности семьи в перинатальной профилактике; 4) выявление и санация очагов инфекции у всех членов семьи, совместно проживающих с матерью данного ребенка. Существенным компонентом стандарта являются меры коррекции социально-психологических факторов, прежде всего внутрисемейного конфликта по деторождению. Проведение этих мероприятий целесообразно организовать с использованием таких организационных структур как центр социально-психологической помощи семье и детям, службы психологов в центрах планирования семьи, а также службы занятости населения, социального обеспечения. Алгоритм предложенной технологии медицинской профилактики основан на принципах этапности и комплексности, что отражено на принципиальной схеме системы управления факторами, определяющими развитие внутриутробного инфицирования ребенка в семье.

На этапе превентивной профилактики, включающем период подготовки семьи к зачатию ребенка, проводится диагностический скрининг по выявлению факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка и оценка силы их влияния, а так же максимально возможная коррекция этого влияния. Особое внимание на этом этапе уделяется семьям, имеющим такой фактор риска как «рождение предыдущего ребенка с внутриутробным инфицированием». Контроль за качеством выполнения стандарта осуществляется терапевтической и акушерской консультативно-экспертными комиссиями. Критериями эффективности медицинской профилактики риска рождения детей с внутриутробным инфицированием на данном этапе определены: 1. Полнота выявления семей с риском внутриутробного инфицирования ребенка до зачатия (в процентах от числа семей, имевших рождение ребенка с внутриутробной инфекцией в данном календарном году). 2. Полнота проведения мер коррекции в семьях из групп риска на рождение ребенка с внутриутробным инфицированием (в процентах к числу семей, состоящих в группе риска). 3. Полнота санации факторов риска развития внутриутробного инфицирования у ребенка (в процентах число семей с санированными факторами риска к числу семей, имевших данные факторы риска).

На этапе текущей профилактики внутриутробного инфицирования ребенка, включающем период от зачатия до рождения ребенка, проводятся мероприятия по дополнительному выявлению факторов риска, переоценке степени риска, коррекции факторов риска на уровне семьи в целом. Контроль качества медицинской профилактики на этом этапе осуществляется педиатрической и акушерской консультативно-экспертными комиссиями. Для оценки эффективности данного этапа медицинской профилактики развития внутриутробного инфицирования ребенка в семье целесообразно использованием следующих критериев: 1. Полнота выявления семей с риском развития внутриутробного инфицирования ребенка (число семей с выявленным в процентах риском от числа семей, имевших рождение ребенка с внутриутробной инфекцией). 2. Полнота выполнения диагностических мероприятий (числа семей с выполненными в полном объеме диагностическими мероприятиями в процентах от общего числа семей, включенных в группу риска). 3. Полнота выполнения лечебных мероприятий (число

семей с выполненными в полном объеме лечебными мероприятиями в процентах от общего числа семей, включенных в группу риска). 4. Частота реализации риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семьях из группы риска (число семей, имевших рождение ребенка с внутриутробным инфицированием, от общего числа семей, имевших риск развития данной патологии в процентах).

Тактика реализации второго направления «Совершенствование системы управления ролью семьи в профилактике факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка, возникающими в семье» включает комплекс мероприятий: 1) оценка информированности семьи о факторах риска развития внутриутробных инфекций у ребенка, 2) оценка информированности семьи о медико-социальных мерах профилактики внутриутробных инфекций у ребенка, 3) оценка и коррекция мотивации семьи к участию в профилактике развития внутриутробных инфекций у ребенка. Для оценки информированности предложено использование специальных тест-карт и информационных материалов по перинатальной профилактике.

По итогам проведенного научно-организационного эксперимента определено, что предложенные мероприятия по оптимизации профилактики рождения детей с внутриутробным инфицированием в семье обеспечивают достижение медико-социальной и экономической эффективности. Индекс - частота реализации риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семьях, имеющих данный риск, имел положительную динамику: 1998 г. - 38 %, 1999 г. - 32 %, 2000 г. - 30 %, 2001 г. - 28 %. Общее число предотвращенных случаев рождения детей с внутриутробными инфекциями за два года составило 20 случаев по г. Иваново, что обеспечило экономический эффект (60 тысяч рублей за счет снижения затрат на диагностический скрининг по внутриутробной инфекции у детей после рождения).

ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиенический портрет семей с рождением ребенка с внутриутробной инфекцией характеризуется преобладанием неблагоприятных медико-социальных компонентов по сравнению с семьями, имевшими рождение здорового ребенка. Так, социальная незащищенность отмечена у 33 % семей против 4 % соответственно, низкая медицинская активность у 40 % и 11%, сохранение привычки к курению у 13 и 1 %, к алкоголю - у 20 и 5 %, более низкий уровень образования у 16 % женщин и 24 % соответственно.

2. Репродуктивное поведение у большинства семей с рождением ребенка с внутриутробной инфекцией характеризовалось неплановым наступлением данной беременности (34 % против 6 % с рождением здорового ребенка), наличием внутрисемейного конфликта по деторождению (10,0 и 0,0 %), осенне-зимним периодом вынашивания беременности (10,0 и 4,0 %), искусственными прерываниями предыдущих беременностей (55,0 % и 20,0 %), в т.ч. прерываний беременности в поздние сроки (55,0 и 0 %).

3. Репродуктивное здоровье семей, имевших рождение больного ребенка, имело большую частоту нарушений, чем у семей с рождением здорового ребенка (62,5 % и 20,0 %) за счет большей частоты невынашивания беременности (35,0 и 0 %), воспалительных процессов гениталий у матери ребенка (31,0 и 19,0%), патологии шейки матки (32,0 и 3%), кольпитов (43,0% и 1,0%) в анамнезе, а также осложнений данной беременности многоводибм (20,0 и 0,0%) и гбстозом (55,0 и 31.0 %).

4. Соматическое здоровье родителей детей с внутриутробными инфекциями и детей, родившихся здоровыми, имело существенные различия к началу беременности по частоте отнесения к группе часто и длительно болеющих (60,5 % и 10,0 %), наличию очагов хронической инфекции (34,0 и 10%), хронического пиелонефрита (20,0 и 10,0%), развитию во время беременности анемии (37,0 и 12,0 %), обострений хронического пиелонефрита (43,0 и 1,0%), острых респираторно-вирусных инфекций в 1 триместре беременности (48,0 % и 20,0 %), во 2 и 3 триместрах (38,0 % и 10,0 %).

5. Развитие внутриутробных инфекций у детей в современных условиях имеет связь с 56 факторами риска медико-социального и медико-организационного характера, среди которых наиболее значимыми являются: 3 и более аборта перед данной беременностью, воспалительные процессы матки и придатков, кольпиты, самопроизвольные и искусственные прерывания предыдущих беременностей, а также сохранение в течение беременности неустойчивого семейного положения у матери, внутрисемейной конфликтности по деторождению, социальной незащищенности, вредной привычки к курению и приему алкоголя, осенне-зимний период вынашивания, короткий интервал от предыдущей беременности, повторная острая инфекция и повторная угроза прерывания во время данной беременности, отсутствие медицинской реабилитации хронической патологии легких, почек и органов пищеварения перед данной беременностью, ранний и поздний репродуктивный возраст матери.

6. На выживаемость в перинатальный период детей с внутриутробной инфекцией в современных условиях с наибольшей • силой влияют такие социально-гигиенические и социально-экономические факторы как вредные привычки у матери к приему алкоголя, производственные вредности (химические, ядовитые вещества и др.), осенне-зимний период вынашивания беременности, непланируемый характер данной беременности, а также такие медико-биологические факторы как возраст матери до 18 лет и старше 40 лет, аборты 2 и более перед данными родами, короткий интервал (менее 1 года) после предыдущей беременности, самопроизвольные выкидыши 2 и более, четвертая более беременность, бесплодие в супружеской паре перед данной беременностью, операции на матке, нарушения менструальной функции, амниоцентез, частые ОРВИ в анамнезе; анемия, сахарный диабет, заболевания печени, гестационный пиелонефрит, острые и хронические инфекции во время беременности, в том числе специфические (краснуха, хламидии, ЦМВ, туберкулез, сифилис,

СПИД), специфические инфекции у отца, недоношенность, задержка внутриутробного развития.

7. Распространенность факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в популяции беременных имеет внутри- и межгрупповые различия. Показатель достоверно выше по группам: социальные факторы - (1748,95 %о) и возникающие во время беременности -(1837,62 %о). При этом у большего числа семей регистрируются такие факторы риска как неустойчивое семейное положение (436,27 %о), пассивное курение матери (345.76 %о), осенне-зимний период вынашивания беременности (242,37 %о), нежеланный ребенок (135,45 %о), социальная незащищенность (151,19 %о), кольпит (345,76 %о), угроза прерывания беременности (435,94 %о), многоводие (437,3 %о), острые инфекции (127,8 %о).

8. Качество медицинской профилактики внутриутробных инфекций у ребенка в семье снижается действием неблагоприятных медико-организационных факторов. Выявлено, что диагностический алгоритм выполнялся в 61,5% семей, имевших ребенка с внутриутробной инфекцией, причем 100% выполнение во всех случаях имели только 16 % мероприятий, из профилактических мероприятий лишь каждое десятое выполнялось с частотой 50-100%, остальные - с частотой до 50,0 %. Показатель уровня качества профилактики составил 0,5. Результативность профилактики внутриутробной инфекции у ребенка в семье в динамике последних лет характеризуется ее снижением, о чем свидетельствует рост индекса частоты реализации риска развития этой патологии у беременных из группы риска (36,0% в 1996 году и 38 % в 1998 г.).

9. Предложенные мероприятия по оптимизации профилактики рождения детей с внутриутробным инфицированием в семье, включающие меры по совершенствованию системы управления медицинскими факторами риска на территориальном и индивидуальном уровнях, по повышению роли семьи в профилактике этой патологии, обеспечивают достижение медико-социальной и экономической эффективности. Индекс частоты реализации риска развития внутриутробного инфицирования ребенка в семьях, имеющих данный риск, имел положительную динамику: 1998 г. - 38%, 1999 г. - 32%, 2000 г. - 30%, 2001 г. - 28 %. Общее число предотвращенных случаев рождения детей с внутриутробным инфицированием за два года составило 26 случаев по г. Иваново, что обеспечило экономический эффект (60 тысяч рублей за счет снижения затрат на диагностический скрининг по внутриутробной инфекции у детей после рождения).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам управления здравоохранением:

— при планировании мероприятий по улучшению качества профилактики рождения детей с внутриутробным инфицированием целесообразно их выделение отдельным блоком в территориальных программах ("Безопасное материнство", "Здоровый ребенок" и до.):

— основу медико-организационных мероприятий по улучшению профилактики рождения в семье детей с внутриутробным инфицированием должны составить меры по оптимизации системы прогноза данной формы перинатальной патологии с выявлением степени риска на количественной основе по предложенной шкале оценки;

— в практику работы родильных обьединений и детских поликлиник с детьми, имеющими внутриутробное инфицирование, целесообразно внедрение шкалы прогноза выживаемости этих детей в перинатальный период, направив коррегирующие мероприятия у беременных в группе риска на развитие внутриутробного инфицирования на санацию факторов риска, включенных в данную шкалу;

— организовать ведение мониторинга медико-социальной эффективности профилактики внутриутробного инфицирования ребенка с расчетом индекса реализации риска развития данной патологии у беременных группы риска и перинатальной смертности у детей с данной патологией.

2. Врачам акушерам-гинекологам, семейным врачам, педиатрам детских поликлиник при работе с семьями, планирующими рождение ребенка:

— целесообразно проведение оценки риска рождения ребенка с внутриутробной инфекцией еще на этапе преконцепционной профилактики с проведением при необходимости профилактических мероприятий;

— для повышения эффективности профилактических мероприятий в семьях с риском рождения ребенка с внутриутробным инфицированием необходимо проведение мер по формированию медицинской активности данной семьи в профилактике данной патологии, в участии по санации внутрисемейных факторов риска;

— при проведении прогноза риска внутриутробного инфицирования ребенка при рождении и его выживаемости целесообразно использовать предложенные шкалы прогноза.

3. Заведующим женскими консультациями, детскими поликлиниками, а также заведующим отделениями новорожденных при организации контроля качества профилактики рождения детей с внутриутробным инфицированием, а также перинатальной гибели этих детей в систему экспертной оценки необходимо включить проведение поэтапной экспертизы, а именно: на антенатальном этапе (при взятии на учет беременной и перед родами), на раннем неонатальном этапе -сразу после рождения. При этом особое внимание следует уделять не только правильности определения факторов риска, но и планируемым мероприятиям по их санации.

Список опубликованных работ

1. Моторина Л.Л., Смирнова И.И. К вопросу о роли инфекционного фактора при преждевременных родах.//Новые технологии охраны здоровья семьи: Сборник трудов - Иваново, 1997 г. с. 65.

2. Борзова Н.Ю., Малышкина А.И. Смирнова И.И. Состояние здоровья супругов с перинатальной гибелью детей от внутриутробной инфекции./Дезисы докладов III Российского форума "Мать и Дитя". Москва, 2001 г. с. 601.

3. Смирнова И.И., Васильева Т.П. Факторы риска внутриутробного инфицирования плода.//Проблемы городского здравоохранения: Сборник трудов -Санкт-Петербург, 2001 г.

4. Информационное письмо "Распространенность факторов риска внутриутробного инфицирования ребенка в семье на территориальном уровне". Иваново, 2001 г.

5. Информационное письмо "Совершенствование медико-социальной помощи беременным с риском внутриутробных инфекций у ребенка". Иваново, 2002 г.

Тираж 100 экз. Заказ 522

Формат бумаги 60x84 1\16 Печать плоская

Отпечатано в OMT МИБИФ 153003, г.Иваново, ул.Рабфаковская, 34, 38-37-36