Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Нарушения ликвороциркуляции и особенности консервативного и хирургического лечения у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией

ФАТЫХОВА ЭЛЬЗА ФАГИЛОВНА

НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ И ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва 2011

005003688

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Данилов Валерий Иванович

профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Пикуза Ольга Ивановна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Кириллович Горелышев

доктор медицинских наук Жанна Борисовна Семёнова

Ведущая организация: ФГУ Российский научно-исследовательский

нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова

Защита состоится 2011 г. в 13.00 час. на заседании

диссертационного совета Д Чш.025.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН Адрес: 125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Черекаев В.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПР - врожденные пороки развития

ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДЦП- детский церебральный паралич

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗПМР - задержка психомоторного развития

ИППП - инфекции, передающиеся половым путём

КТ - компьютерная томография

РКТ - рентгено-компьютерный томограф

MP - магнитно-резонансный томограф

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ- нейросонография

ПЦР- полимеразно-цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

Ig G - иммуноглобулин G

Ig М - иммуноглобулин М

Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Нарушения ликвороциркуляции являются наиболее актуальной проблемой в детской нейрохирургии и привлекают к себе внимание нейрохирургов, неврологов, педиатров. Значительную часть нарушений ликвороциркуляции занимает гидроцефалия (Гескилл С., 1996; Гегте H.A., 1999).

Причины развития нарушений ликвороциркуляции могут быть как врожденными, так и приобретенными. Нарушения продукции, циркуляции и резорбции ликвора могут возникать вследствие травмы, объемных образований в головном мозге, кровоизлияний, воспалительных процессов, пороков развития центральной нервной системы.

По данным литературы (Базина М.И., 1995; Игнатенкова Т.В., 2006) большое значение в развитии нарушений ликвороциркуляции имеет инфекционное поражение плода, приводящее к развитию неполноценной метаболической и морфо-функциональной основы мозга.

Внутриутробным инфекциям принадлежит важная роль в формировании большинства пороков развития центральной нервной системы

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. В период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода (Орджоникидзе Н.В., 2001). Заражение плода и инфекционный процесс может начаться во внутриутробном периоде, во время родов, либо постнатально. По данным зарубежных авторов (Mäher С., Haran М., Farrell D., 1994) ВУИ развивается у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми. По данным отечественных авторов (Симакова М.Г., Смирнова B.C., Дурова A.A., 1995) частота ВУИ колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей.

По данным литературы спектр возбудителей ВУИ очень широк. Это вирусы (герпеса, краснухи, гепатита В, цитомегалии, гриппа и др.), микоплазмы, бактерии (хламидии, стрептококки, кишечная палочка, бледная трепонема и др.), простейшие (главным образом токсоплазмы), грибы рода Candida. Вероятность ВУИ значительно увеличивают факторы, способствующие возникновению хронической плацентарной недостаточности (токсикозы беременных, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость плода и матери и т.д.), хронические урогенитальные заболевания матери.

До сих пор недостаточно изучена роль возбудителей внутриутробной инфекции в формировании нарушений ликвороциркуляции, малоизученна корреляция между видом возбудителя и вариантами нарушений ликвороциркуляции. Требует уточнения специфичность клинической картины расстройств ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробным инфицированием. Нуждаются в оптимизации лечебные мероприятия данных нарушений.

Все вышеизложенное определило необходимость изучения нарушений ликвороциркуляции и особенностей их лечения у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.

Цель исследования

Изучить варианты нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией и оптимизировать их комплексное лечение.

Задачи исследования

1.Исследовать варианты и особенности нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.

2.Изучить возбудителей при нарушениях ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

3.Уточнить клиническую картину нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

4.Разработать алгоритмы лечения нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

Научная новизна

Установлено, что у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией встречаются все варианты нарушений ликвороциркуляции. Часто наблюдаются сочетания этих нарушений. Характерны субдуральные скопления.

Спектр возбудителей внутриутробной инфекции широк. Возможно сочетание нескольких инфекционных агентов.

Разработан алгоритм дифференцированного лечения нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией, который при своевременной адекватной лекарственной терапии позволяет нормализовать ликвороциркуляцию и избежать хирургического лечения.

Практическая значимость

Ранняя диагностика внутриутробной инфекции позволяет своевременно проводить успешную этиопатогенетическую терапию, избежав у части пациентов использования хирургических пособий.

Положения, выносимые на защиту

¡.Расстройства ликвороциркуляции при внутриутробных инфекциях включают все возможные варианты и их сочетания, характерны ассоциации с аномалиями развития и патологическими изменениями ЦНС.

2. Нарушения ликвороциркуляции могут вызвать любые возбудители внутриутробной инфекции, однако преобладает группа герпес вирусов.

3. У детей с внутриутробной инфекцией клиническая картина нарушений ликвороциркуляции часто сочетается с проявлениями патологии других органов и систем.

4. Комплексное лечение нарушений ликвороциркуляции у детей с внутриутробной инфекцией позволяет стать летальность и инвалидизацию пациентов. Ранняя этиотропная терапия инфекционного процесса позволяет у части пациентов избежать ликворошунтирующих операций.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения, отделения хирургии детей раннего возраста Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Казанского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 134 страницах, включает введение, 4 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, список литературы из 120 публикаций, в том числе 80 отечественных и 40 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 9 рисунками.

Глава 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах комплексного обследования 210 пациентов, находившихся на лечении в отделении нейрохирургии и педиатрическом отделении Детской Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 1995 по 2005 годы.

Для изучения поставленных задач было обследовано 70 детей грудного возраста с различными нарушениями ликвороциркуляции (гидроцефалия, поликистоз мозга, наружные субдуральные скопления, арахноидальные кисты), возникшими и протекавшими на фоне ВУИ.

Для исследования особенностей нарушений ликвороциркуляции на фоне ВУИ были обследованы 70 детей с ликвородинамическими нарушениями, обусловленными другими причинами.

Для выяснения факторов риска, приводящих к возникновению нарушений ликвороциркуляции обследовано 70 пациентов с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции.

Из 210 больных детей мужского пола было 129, женского - 81.

По возрасту пациенты распределены на 2 группы: новорожденные (0-28 дней), дети младенческого возраста (28 дней - 1 год).

Клинико-инструментальное обследование

Всем детям проводилось комплексное обследование по алгоритму, включающему: изучение акушерского анамнеза матери, анализ клинических проявлений, нейровизуализацию (нейросонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию) и лабораторную диагностику с оценкой специфических тестов к возбудителям.

Клинический метод

Для сбора информации была использована выкопировка данных из истории развития новорожденного (форма №097/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), истории развития ребенка (форма № 112/у). Катамнез прослежен на протяжении первого года после выписки из стационара.

Проводилась оценка особенностей интранатального и постнатального периодов, соматического и неврологического статуса. Для общей оценки состояния младенцев применялась модифицированная шкала комы Глазго (неонатальная ШКГ). Неврологический осмотр осуществлялся по адаптированной схеме, в основу которой были положены традиционные методики обследования новорожденных (Журба Л.Т., Мастюкова Е. М.,1981; Пальчик А.Б., 1995, 1997; Гузева В.И., 1998; Скоромец А.П., 2001; Барашнев Ю.И., 2001; Volpe J.J., 2001).

Помимо неврологического статуса оценивалось состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Проводились консультации специалистов: невролога, уролога, педиатра-неонатолога, офтальмолога, кардиолога, эндокринолога).

Инструментальные методы

Для установления характера и степени ликвородинамических нарушений пациентам всех групп в 100% выполнялось нейросонография, у 70% детей выполнялось РКТ головного мозга, у 30% - МРТ головного мозга.

Визуализация структур головного, спинного мозга, краниовертебрального перехода осуществлялось с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии на аппаратах фирмы TOSHIBA. Напряженность магнитного поля МР-томографа 0,5 тесла. МР-исследование проводилось в стандартных Ti и Тгрежимах.

В динамике всем детям выполнялась нейросонография. Сонографическое

исследование выполнялось на аппарате ACUSON датчиками 5 и 7 МГц через большой родничок в стандартных проекциях и через височную кость.

Лабораторный метод

Первичное обследование детей с целью этиологической верификации ВУИ выполнено на базе лабораторного отделения ДРКБ, а также отделений лабораторной диагностики клиник «Лабмед» и «Биомед» г. Казани.

Диагностику развивающейся при ВУИ дизиммуноглобулинемии проводили определением уровня общих иммуноглобулинов класса А, М и G.

Диагностику герпетической инфекции, ЦМВ и вируса Эпнггейн-Бара проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) плазмы крови, ЦСЖ, мочи и определения ИФА сыворотки крови для определения титра антигерпетических антител классов G, М в парных сыворотках с учетом авидности антител. Применяли иммуноферментные тест-системы «Вектор - ВПГ - IgG/IgM - стрип» фирмы «Vector-Best» (г.Новосибирск)

Краснуху выявляли с учетом акушерского анамнеза, дополненного ИФА методом для определения титра антител классов G, М в парных сыворотках крови с учетом авидности антител. Также применяли иммуноферментные тест-системы фирмы «Vector-Best» (г.Новосибирск).

Для определения уреаплазменной и микоплазменной инфекции использовали метод

ПЦР.

Диагностику хламидиоза проводили методом ИФА сыворотки крови, использовали для определения титра антихламидийных антител классов А, М, G, а также методом ПЦР.

Для диагностики бактериальной и грибковой инфекции выполняли посев флоры на специальные среды (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры).

Изучение анамнестических данных

С целью анализа состояния здоровья будущих матерей во время беременности проводилась оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, структуры урогенитальных инфекций, анализ характера течения беременности и родов. Обследованные женщины во время беременности проживали и наблюдались в женских консультациях на территории Республики Татарстан, их возраст колебался от 17 до 40 лет.

Статистический метод

Статистический анализ данных проводился на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exel, Statistica.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Варианты нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией

Первой задачей исследования было уточнить варианты нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.

По данным нейровизуализации у пациентов с ВУИ были выявлены следующие варианты нарушений ликвороциркуляции (таб.1).

Таблица 1

Варианты и частота нарушений ликвороциркуляции у обследованных пациентов

Варианты нарушений ликвороциркуляции Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами

Абсолютное число %* Абсолютное число %*

Окклюзионная гидроцефалия 37 52,86 % 45 64,28%

Сообщающаяся гидроцефалия 26 37,14 % 22 31,43 %

Ликворные субдуральные скопления 11 15,71 % 1 1,43%

Арахноидальные кисты 10 14,29 % 5 7,14 %

Поликистоз 8 11,43% 8 11,43 %

У пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ преобладала гидроцефалия, которая наиболее часто носила окклюзионный характер (52,86%). Сообщающаяся гидроцефалия была у 37,14% пациентов. Меньше всего было сложных нарушений ликвороциркуляции, связанных с поликистозом мозга (11,43%).

У 22 пациентов (31,4%) было сочетание вариантов нарушения ликвороциркуляции.

Ликворные субдуральные скопления преобладали у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ - в 15,71%, у пациентов с другими причинами нарушений ликвороциркуляции они были лишь у 1,43%. Количество пациентов с вторичной кистозной дегенерацией (поликистозом) было одинаковым в обеих группах - по 11,4%.

Помимо нарушений ликвороциркуляции современные методы нейровизуализации позволили оценить состояние структур головного мозга.

При ВУИ также наблюдались сопутствующие поражения ЦНС (таб.2).

Сопутствующие патологические изменения головного мозга

Варианты патологических состояний Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами Число пациентов с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции

ВЖК 27 19 5

Ишемически- гипоксическое поражение 22 13 34

Внутримозговое кровоизлияние 13 2 11

Менингоэнцефалит 23 2 10

Вентрикулит 24 8 3

Эмпиема головного мозга 1 1 -

Кальдинаты в веществе головного мозга 5 1 1

Паренхиматозная киста 6 9 4

Сочетание нескольких патологических изменений 35 15 23

Отсутствие сопутствующих патологических состояний ЦНС 7 28 7

Из 70 пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ лишь у 7 пациентов (10%) не было сопутствующих патологических изменений ЦНС. У 35 пациентов отмечалось сочетание нескольких патологических состояний (от 2 до 4).

В группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ преобладали воспалительные изменения и внутричерепные кровоизлияния, в то время как в группе с изолированной ВУИ большую часть составляли ишемически-гипоксическое поражения. У пациентов, не имеющих ВУИ, у 28 (40%) детей было лишь изолированное нарушение ликвороциркуляции.

У пациентов всех групп были выявлены также аномалии развития ЦНС.

Таблица 3

Варианты аномалий ЦНС

Варианты аномалий Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами Число пациентов с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции

Аномалия Арнольда - Киари 11 15,71% 7 10% - -

Гипоплазия мозжечка 14 20% 7 10% 3 4,29%

Гипоплазия мозолистого тела 13 18,57% 4 5,71% 2 2,86%

Арахноидальная киста 10 14,29% 5 7,14% - -

Аномалия Денди -Уокера 2 2,86% - - - -

Голопрозэнцефалия 1 1,43% - - - -

Гидроанэнцефалия 1 1,43% - - - -

Спинномозговая грыжа 5 7,14% 12 17,14% - -

Микроцефалия, вторичный краниостеноз - - - - 5 7,14%

Итого: 57 81,43% 35 50% 10 14,29%

В группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ чаще встречалась гипоплазия мозжечка, менее часто - гипоплазия мозолистого тела.

Максимальное количество аномалий развития было у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ - 81,43% наблюдений. В группе с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленных другими причинами, аномалии развития были в 50% наблюдениях. Минимальное количество аномалий было в группе с изолированной ВУИ -14,29%.

Таким образом, по данным нашего исследования у детей с внутриутробной инфекцией встречаются все варианты нарушений ликвороциркуляции. Характерным является преобладание сочетаний вариантов нарушений ликвороциркуляции - у 31,4% пациентов, а также ликворных субдуральных скоплений - у 15,7%.

3.2 Этиология нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста

Второй задачей исследования было изучение возбудителей внутриутробной инфекции у детей с нарушениями ликвороциркуляции.

Верификация возбудителя инфекционного процесса в группах с наличием ВУИ проводилась на основании различных лабораторных методов. У части пациентов для более точной верификации применяли несколько методик исследования (иммуноферментный анализ, метод ПЦР). При проведении ИФА диагностики при наличии сомнительных результатов брали парные сыворотки с интервалом в 2-4 недели. При отсутствии точной верификации возбудителя, но при наличии клинических проявлений и повышении неспецифических лабораторных показателей (неспецифических иммуноглобулинов) диагностировали ВУИ неясной этиологии.

По данным проведенных лабораторных исследований у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции, возникших на фоне ВУИ, выявлялось определённое соотношение возбудителей с вариантами нарушений ликвороциркуляции.

Таблица 4

Состояние ликвороциркуляции у пациентов на фоне различных возбудителей ВУИ

Варианты нарушений ликвороциркуляции ВПГ « о 2 § 8 и (2 ЦМВ Краснуха Хламидиоз Микоплазма Микстинфекция ВУИ неясной этиологии

Поликистоз 1 - 2 - - - 4 1

Ликворное субдуральное скопление 1 2 3 1 - - 2 2

Окклюзионная гидроцефалия 6 3 7 - - 2 6 13

Сообщающаяся гидроцефалия 1 7 4 1 2 - 5 6

Арахноидальная киста - 1 4 - - 1 - 4

Всего (в %)*: 9,78 14,13 21,74 2,17 2,17 3,26 18,48 28,26

* - учитывались все варианты (включая сочетание расстройств нарушений ликвороциркуляции).

Этиологический фактор не был дифференцирован (ВУИ неясной этиологии) - у 28,3% пациентов. На втором месте по частоте ЦМВ инфекция - 21,7% пациентов. Микст-инфекция, как сочетание 2 и более инфекционных агентов была у 18,5% детей. При микст - инфекции отмечалось максимальное количество пациентов с поликистозом мозга. Наименьшее воздействие вызвали краснуха, микоплазменная инфекция и хламидиоз, несмотря на достаточно большую распространенность двух последних инфекций.

У пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ патологические состояния головного мозга также подверглись анализу по этиологическому фактору.

Наиболее часто патологические изменения головного мозга были вызваны микст инфекцией, на втором месте ВУИ недифференцированной этиологии - у 41,4%, а также достаточно часто патологические состояния были вызваны группой герпес вирусов - 27,2% (при ЦМВ) и 20% (при ВПГ).

При сравнении возбудителей в обеих группах с ВУИ патологические изменения и пороки чаще вызывали: микст - инфекция, ЦМВ - инфекция и ВУИ недифференцированной этиологии.

33 Клиническая картина нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией

Третьей задачей нашего исследования было уточнить клиническую картину нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

По особенностям клинической картины у детей с нарушениями ликвороциркуляции можно предположить о наличии внутриутробной инфекции.

Во всех группах определялась средняя масса при рождении. В группах с нарушениями ликвороциркуляции особой разницы в средней массе пациентов не было, чуть ниже была масса у пациентов с изолированной внутриутробной инфекцией.

Косвенными признаками ВУИ было наличие задержки внутриутробного развития (ЗВУР). В среднем у 30% пациентов во всех группах наблюдалась ЗВУР по гипотрофически-гипопластическому типу. В обеих группах с ВУИ преобладал диспластический тип ЗВУР, но среди пациентов с нарушениями ликвороциркуляции таких детей было в 2 раза больше (8,6%).

В обеих группах с ВУИ отмечалось преобладание детей с недоношенностью при сроках гестации 28-32 нед. и 34-37 нед.

У пациентов в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ наиболее частыми клиническими проявлениями ВУИ были такие симптомы, как мраморность кожных покровов (у 44,3% пациентов) и их икгеричность (у 28,6%), лимфоаденопатия (у 28,6%). Менее выраженными проявлениями со стороны ЦНС были синдром угнетения и микроцефалия (по 1,4%). Чаще симптомы проявлялись у пациентов с ЦМВ инфекцией (у 38,6%), а также у пациентов с наличием ВУИ неверифицированной этиологии (у 35,7%) и с микст - инфекцией (у 25,7%).

У пациентов с изолированной ВУИ наиболее частым проявлением явилась икгеричность (у 40% пациентов, мраморность кожных покровов (у 25,8% пациентов) и синдром угнетения (у 31,4%). Микроцефалия также была лишь у 1,4% детей. Схожим было и распределение по этиологическому фактору: на первом месте ЦМВ инфекция (у 47,1%), на втором месте также ВУИ неясной этиологии (у 41,4%). На третьем месте - микоплазменная инфекция (у 22,9%). Наименьшее количество внешних проявлений отмечалось при краснухе и токсоплазмозе (по 4,2%).

Помимо сопутствующей патологии органов и систем во всех группах у детей изучался неврологический дефицит (см. таб. 5).

Основным неврологическим синдромом в группах с нарушениями ликвороциркуляции была интракраниальная гипертензия в виде быстрого прироста окружности головы, выбухания родничка, расхождения швов (71,4% и 90% соответственно).

Максимальные нарушения были обусловлены поражением глазодвигательных нервов и проявлялись в виде сходящегося или расходящегося косоглазия, симптома Грефе. Преобладание нарушений функций ЧМН было в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ и в группе с изолированной ВУИ (48,6% и 22,9% соответственно).

Неврологический дефицит у обследованных пациентов

Неврологические нарушения Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ Число пациентов с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами Число пациентов с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции

Судорожный синдром 29 41,4% 9 12,9% 15 21,4

Синдром интракраниальной гипертензии 50 71,4% 63 90% - -

Менингеальный синдром 19 27,1% 6 8,6% 10 14,3

Бульбарная симптоматика 8 11,4% - - 9 12,9

Нарушения ЧМН 34 48,6% 12 17,1% 16 22,9

Пирамидные нарушения 63 90% 37 52,9% 59 84,3

Экстрапирамидные нарушения 1 1,4% 3 4,3% 2 2,9

Нарушения чувствительности 4 5,7% 1 1,4% - -

Бульбарная симптоматика в виде апноэ или нарушения акта глотания за счет страдания каудальной группы нервов была лишь в группах с ВУИ (11,4% и 12,9%).

При изучении двигательной сферы наиболее часто в группах с ВУИ встречались пирамидные нарушения (90% и 84,3% соответственно), в группе с изолированными нарушениями ликвороциркуляции двигательные нарушения были у 52,9% пациентов. Степень выраженности была - от наличия пирамидной недостаточности до спастического тетер апареза.

В группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ степень неврологических проявлений была больше. В этой группе у 41,1% пациентов наблюдался судорожный синдром, а также у 27,1% - менингеальный синдром. Наименьшее количество неврологических наблюдений было в группе с изолированной ВУИ.

В группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ неврологические проявления были чаще у пациентов с ВУИ недифференцированной этиологии, ЦМВ и микст инфекции (30,8%, 18,3% и 16,3% соответственно).

Течение внутриутробной инфекции также сочеталось с патологией со стороны других органов и систем. При распределении по нозологии в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ чаще была пневмония на фоне пневмопатий и ателектазов (в 60% наблюдений), а также менее часто наблюдался геморрагический синдром (в 11,4%), длительная лихорадка без признаков септикопиемии (в 2,9% наблюдений) (таб.6).

Сопутствующая патология систем организма на фоне ВУИ

Сопутствующая патология Число пациентов с нарушением ликвороциркуляции на фоне ВУИ Число пациентов с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции

Поражение гепатолиенальной системы 34 48,6% 36 51,4%

Нарушения слуха 3 4,3% - -

Поражение глаз 15 21,4% 12 17,1%

Поражение МПС 14 20% 16 22,9%

Пневмония на фоне пневмопатий, ателектазов 42 60% 33 47,1%

Аномалии развития сердечно-сосудистой системы 24 34,3% 36 51,4%

Сепсис, септикопиемия 10 14,3% 8 11,4%

Геморрагический синдром 8 11,4% 13 18,6%

Длительная лихорадка без явлений септикопиемии 2 2,9% 8 11,4%

Асептический некроз - - 1 1,4%

Эндокринные нарушения 2 2,9% 3 4,3%

Аномалия опорно-двигательного аппарата - - 4 5,7%

Всего: 154 170

*- % по отношению к 70 пациентам (учитывались все варианты, включая сочетания).

Аномалии развития сердечно-сосудистой системы во всех группах была представлена врожденными пороками сердца (наиболее часто открытым овальным окном и открытым артериальным протоком).

Аномалии опорно-двигательного аппарата чаще были представлены врожденной косолапостью, дисплазией тазобедренных суставов.

3.4 Акушерско-гинекологический анамнез

При изучении акушерско - гинекологического анамнеза матерей обследуемых пациентов 53,9 % изучаемой выборки составили женщины в возрасте 20-30 лет.

Важную роль в диагностике ВУИ играет пренатальная диагностика инфекционного процесса у беременных. Диагностика ВУИ связана с определенными трудностями. Не все матери антенатально обследовались на ВУИ в условиях женской консультации. Во всех группах наиболее частым является лишь забор мазка на ЗППП. Проведение диагностики методом ПЦР было минимальным (см. таб. 7). У матерей пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ 51,43 % наблюдений беременность была первой по счету. Первородящие женщины составили 65,71%.

При изучении акушерского анамнеза обращали внимание на течение предыдущих беременностей и родов. У пациентов с ВУИ в обеих группах отмечалось самопроизвольное прерывание беременности, по всей видимости, связанное с наличием инфекционного агента: у 14,3% в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ и 17,1% матерей в группе с изолированной ВУИ. В группе с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами, не было ни одного выкидыша во время предыдущих беременностей.

Помимо выкидышей в группах с ВУИ отмечалось преобладание преждевременных родов во время предыдущих беременностей. Максимальное количество патологии беременностей наблюдалось в группе детей с ВУИ без признаков нарушений ликворо циркуляции.

Таблица 7

Исследование матерей на ВУИ во время беременности

Матери обследуемых пациентов Мазок на ЗППП Проведение серологических исследований на ВУИ Анализы на ПЦР к возбудителям ВУИ Нет данных или в ж/к не состояла

Матери детей с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ 48 (68,6%) 17 (24,29%) 1 (1,43%) 4 (5,7%)

Матери детей с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими причинами 26 (37,1%) 3 (4,29%) 1 (1,43%) 40(57,1%)

Матери детей с ВУИ 48 (68,6%) 11 (15,71%) 1 (1,43%) 10(14,3%)

Учитывалось также наличие связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и урогенитальными инфекциями (хронический и гестационный пиелонефрит, цистит, бакгериурия, кольпит, эндоцервицит, сальпингоофорит, бактериальный вагиноз, ИППП). Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища, инфекционных процессов в шейке матки, а также наличие инфекций мочевых путей было преимущественно в группах с ВУИ (по 28,57% в обеих группах).

У 20% матерей в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ были выявлены вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.

Тщательно изучалось течение настоящей беременности во всех триместрах. Наличие инфекционного процесса у матерей во время беременности наблюдалось преимущественно у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ. На втором месте, по наличию инфекционного процесса у матерей во время беременности, пациенты с течением ВУИ без ликворо динамических нарушений.

По данным антенатального УЗИ признаки неблагополучия протекающей беременности наблюдались приблизительно в 30% в группах с ВУИ и лишь 14,3% в группе с изолированными нарушениями ликвородинамики.

Пациенты с ВУИ более чем в половине всех наблюдений были от преждевременных родов. В группе с изолированным нарушением ликвороциркуляции процент преждевременных родов также высок (40%), но меньше чем в двух других группах. Наименьший средний срок гестации в группе с ВУИ без нарушений ликвороциркуляции был 28,4 недели. В группах с нарушениями ликвороциркуляции средний срок гестации был - 36 недель.

3.5 Алгоритмы лечения нарушений ликвороциркуляции на фоне ВУИ

При разработке алгоритма лечения пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ учитывался не только патогенез, но и этиология развития патологического процесса.

При нарушениях ликвороциркуляции на фоне ВУИ первым этапом лечения была специфическая этиотропная терапия. В группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ этиотропную терапию получили 46 пациентов (65,7%). У 24 оставшихся пациентов, в том числе у 9 пациентов (12,85%) с ВУИ недифференцированной этиологии была проведена противовоспалительная и неспецифическая иммунотерапия. Одновременно с целью уменьшения интракраниальной гипертензии проводилась дегидратационная терапия (диакарб, лазикс) в сочетании с коррекцией препаратами калия в течение 2-х недель, а также выполнялись разгрузочные пункции или при необходимости санации ликвора (ВЖК, вентрикулит) наружное дренирование.

Таблица 8

Проведение специфической терапии при ВУИ

Обследуемые пациенты ВПГ ГО 0 1 8 « £ цмв Краснуха Хламидиоз Микоплазма Микстинфекция ВУИ неясной этиологии

Пациенты с

нарушениями 10 6 12 4 4 10 9

ликвороциркуляции

на фоне ВУИ

Пациенты с ВУИ 2 2 24 - 2 6 9 6

У 23 пациентов (32,85%) с наличием ликвородинамических нарушений на фоне специфической терапии отмечался положительный эффект в виде регресса признаков интракраниальной гипертензии. Пациенты были выписаны домой без признаков интракраниальной гипертензии. Были прослежены катамнестические данные в течение 3 последующих лет - шунтирующие операции в течение данного срока этим пациентам не потребовались.

Таблица 9

Исходы у пациентов в группе с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ

Исходы ВПГ Токсоплазмоз цмв Краснуха Хламидиоз Микоплазма Микстинфекция ВУИ неясной этиологии

Положительная

динамика

ликвородинамических 2 3 4 _ 2 _ 5 7

нарушений на фоне

терапии ВУИ

Летальные исходы - - - - - - 1 3

При отсутствии положительного эффекта на фоне терапии ВУИ и сохраняющегося гапертензионного синдрома проводилось хирургическое лечение. У 29 (41,42%) пациентов хирургическая коррекция нарушений ликвороциркуляции выполнялась после терапии ВУИ. Необходимыми условиями хирургической коррекции нарушений ликвородинамики являлись нормальные показатели ликвора. При проведении шунтирующей операции выбор типа шунта производился на основании результатов ликворотензометрии.

Таблица 10

Хирургическое лечение ликвородинамических расстройств у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ

Варианты вмешательств Поликистоз мозга Ликворные субдуральные скопления Окклюзионная гидроцефалия Сообщающаяся гидроцефалия Арахноидальные кисты

Дренирование ликворных пространств в связи с вентрикулитом, ВЖК Наружный дренаж 1 5 15 2 -

Вентрикулярные разгрузочные пункции 1 - 3 2 -

Шунтирующая операция без первичного лечения ВУИ ВПС 1 - 5 6 -

Субдуперитонео-стомия - 3 - - -

Оперативное вмешательство после лечения ВУИ ВПС 8 - 13 3 -

ВСГС 1 - 3 1 -

У 15 (21,43%) детей консервативная терапия ВУИ не проводилась. У этих пациентов в связи с выраженной интракраниальной гипертензией первым этапом выполнялась шунтирующая операция.

У 24 (34,28%) пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ был вентрикулит. При наличии вентрикулита в сочетании с нарастающей гипертензией проводилась терапия инфекционного процесса, а также наружное дренирование с интратекальным введением антибактериальных препаратов. После санации ликвора при прогрессировании признаков интраркниальной гипертензии проводилась имплантация шунта.

Родители 2 пациентов (2,86%) отказались от дальнейшего лечения.

Летальность составила 5,7%. У всех погибших пациентов был вентрикулит. У 3 пациентов выполнялось наружное дренирование. Одному пациенту проводились разгрузочные вентрикулярные пункции с введением антибиотика интратекально. Двум пациентам после санации был установлен вентрикулоперитонеальный шунт, однако,

отмечалась повторная вспышка вентрикулита. Ухудшение у всех детей

наблюдалось в связи с развитием генерализованных воспалительных изменений.

У пациентов в группе с изолированными нарушениями ликвороциркуляции при прогрессировании шпракраниальной гипертензии выполнялась хирургическая коррекция с помощью имплантации ликворошунтирующих систем (см. таб. 11).

У пациентов с изолированной ВУИ этиопатогенегическая терапия была проведена у 51 (72,85%) пациентов. У остальных пациентов осуществлялась симптоматическая терапия. Отмечался 1 (1,43%) летальный исход у пациента с врожденным хламидиозом, рожденного от матери с Luis.

Таблица 11

Исходы у пациентов в группе с нарушениями ликвороциркуляции, обусловленными другими факторами

Исходы Поликисгоз мозга Ликворные субдуральные скопления Окклюзионная гидроцефалия Сообщающаяся гидроцефалия Арахноидальные кисты

Положительная динамика после оперативного вмешательства 2 - 41 6 1

Отказ от лечения - - - 4 -

Оперативное вмешательство не показано 1 - - - 1

Летальные исходы - - - - -

ВЫВОДЫ

1. Внутриутробная инфекция может быть причиной различных вариантов нарушений ликвороциркуляции, требующих лекарственного и хирургического лечения. Часто встречаются их сочетания. Особенностью нарушений ликвороциркуляции, обусловленных ВУИ, является высокая частота ликворных субдуральных скоплений.

2. Спектр возбудителей внутриутробной инфекции, приводящих к развитию нарушений ликвороциркуляции, широк. Наиболее частыми возбудителями были ЦМВ инфекция и микст-инфекция.

3. Клиническая картина нарушений ликвороциркуляции на фоне внутриутробной инфекции характеризуется симптомами внутричерепной гипертензии в сочетании с признаками патологических изменений и аномалий головного мозга, других органов и систем.

4. Разработанный алгоритм этиопатологического лечения нарушений ликвороциркуляции у пациентов с ВУИ, позволил в 32,85% наблюдений избежать хирургических пособий в связи с нормализацией процессов ликвороциркуляции. Хирургическая коррекция нарушений ликвороциркуляции проводилась у 21,43% пациентов до терапии ВУИ и у 41,42% - после терапии ВУИ и была эффективной в 100% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика лечения пациентов с нарушениями ликвороциркуляции должна определяться этиологическим фактором. При наличии у ребенка внутриутробной инфекции, а также при наличии симптомов поражения центральной нервной системы и признаков интракраниальной гипертензии необходимо выявление инфекционного агента для проведения этиотропной терапии инфекционного процесса, что позволяет избежать у части пациентов хирургического вмешательства в связи с нормализацией процессов ликвороциркуляции. При необходимости хирургического лечения у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ комплексная этиопатогенетическая терапия позволяет добиться снижения осложнений в послеоперационном периоде.

С целью снижения частоты рождаемости пациентов с патологией ЦНС на фоне течения инфекционного процесса необходимо проведение планового обследования женщин репродуктивного возраста на наличие ВУИ. Для повышения качества диагностики и расширения спектра верифицируемых возбудителей важно улучшение оснащения клинических лабораторий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ «НАРУШЕНИЯ ЛИКВОРОЦИРКУЛЯЦИИ И ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО II ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»

1. Фатыхова Э.Ф., Рашитов Л.Ф. Причины дисфункции ликворошунтируклцих систем. // В кн.: V Всероссийская студенческая научная конференция по детской хирургии, анестезиологии и реанимации. Казань, 1998, 74.

2. Данилов В .И., Иванов B.C., Пашаев Б.Ю., Левин М.С., Фатыхова Э.Ф. Гидроцефалия как спутник спинно-мозговых грыж.// Материалы юбилейной конференции детской хирургии, посвященной 70-летшо кафедры хирургических болезней РГМУ. Москва, 2001г.

3. Иванов B.C., Данилов В.И., Алексеев А.Г., Пашаев Б.Ю., Левин М.С., Фатыхова Э.Ф. Опыт лечения гидроцефалии в детской практике.// Материалы юбилейной конференции детской хирургии, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней РГМУ. Москва, 2001г.

4. Иванов B.C., Шакиров И.Д., Пашаев Б.Ю., B.C. Филатов, Бариев Э.Р., Ямалов Д.Р., Газизова Л.Ф., Фатыхова Э.Ф. Попытка использования эстракорпоральных методов детоксикации (ЭКД) (плазмоферез и УФО крови) в комплексном лечении вентрикулитов у детей.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных больниц Российской Федерации. Казань, 2002г.

5. Карпухин Е.В., Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Левин М.С., Серов С.Н., Филатов B.C., Бариев Э.Р., Фатыхова Э.Ф. Проблема лечения гидроцефалии в детской практике.// Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2002г.

6. Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Филатов B.C., Бариев Э.Р., Фатыхова Э.Ф., Пигалова С.А., Махмутова Л.Н. Принципы лечения гидроцефалии в детской практике.// Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003г.

7. Карпухин Е.В., Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Фатыхова Э.Ф., Филатов B.C., Бариев Э.Р. Хирургическое лечение различных вариантов гидроцефалии у детей Л Медико-фармацевтический вестник Татарстана (лечебная часть), № 36 (168) от 22.09.04г„ 2

8. Иванов B.C., Данилов В.И., Филатов B.C., Фатыхова Э.Ф., Пашаев Б.Ю., Бариев Э.Р. Дисфункция шунтирующих систем и их своевременная диагностика.// Медико-фармацевтический вестник Татарстана (лечебная часть), № 36 (168) от 22.09.04г„ 4-5

9. Пашаев Б.Ю., Иванов B.C., Данилов В.И., Филатов B.C., Бариев Э.Р., Фатыхова Э.Ф. Сравнительный анализ хирургических методов лечения постгеморрагической водянки у новорожденных.// Медико-фармацевтический вестник Татарстана (лечебная часть), № 36 (168) от 22.09.04г., 2

Ю.Иванов B.C., Данилов В.И., Пашаев Б.Ю., Фатыхова Э.Ф., Бариев Э.Р. , Филатов B.C. Тактика лечения гидроцефалии у детей.//Детская больница, 2006, №4 (26), .9-12.

П.Данилов В.И., Иванов B.C., Фатыхова Э.Ф., Бариев Э.Р., Филатов B.C. Анализ нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией7/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», г. С.Петербург, 2007г.

12. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И., Иванов B.C., Филатов B.C., Бариев Э.Р. Нарушения ликвороциркуляции у детей грудного возраста на фоне внутриутробной инфекции и без неё.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», г. С.-Петербург, 2009г.

13. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И., Иванов B.C., Филатов B.C., Бариев Э.Р. Нарушения ликвороциркуляции у детей с внутриутробной инфекцией.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», г. С.-Петербург, 2009г.

14. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И., Иванов B.C., Филатов B.C., Бариев Э.Р. Комплексное лечение у детей с нарушениями ликвороциркуляции на фоне внутриутробной инфекции.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», г. С.-Петербург, 2009г.

15. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И., Иванов B.C., Филатов B.C., Бариев Э.Р. Комплексное лечение у детей с нарушениями ликвороциркуляции на фоне внутриутробной инфекции.// V Съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. - Уфа, 23-25 июня 2009.

16. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И, Пикуза О.И., Иванов B.C. Нарушения ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.// Неврологическом вестник им. В.М. Бехтерева, - 2010 - Т. ХЬП, вып. 2 - .23-28.

17. Фатыхова Э.Ф. Нарушения ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.//. Вестник Российского государственного медицинского университета, - 2011 - вып. 1 - .262.

18. Фатыхова Э.Ф., Данилов В.И., Иванов B.C., Филатов B.C., Газизов А.Г. Нарушения ликвороциркуляции и особенности их лечения у детей с внутриутробной инфекцией.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции по детской нейрохирургии, г. Казань, 2011 г

Отпечатано в типографии «Первый печатный двор» г. Казань, ул. Университетская д. 11, тел. 236-69-79 Подписано в печать 19.10.2011 г. Заказ № 234. Тираж 150 экз. Формат 60x841/16 Бумага офсетная. Печать ризография.

Актуальность исследования

Нарушения ликвороциркуляции являются наиболее актуальной проблемой в детской нейрохирургии и привлекают к себе внимание неврологов, нейрохирургов, педиатров. Значительную часть нарушений ликвороциркуляции занимает гидроцефалия (1-4 на 1000 живых новорожденных) [16, 18]. Нарушения ликвороциркуляции характеризуются дисбалансом между продукцией и резорбцией цереброспинальной жидкости, а также обусловлены препятствием для перемещения ликвора в желудочковой системе и субарахноидальных пространствах.

Причины развития нарушений ликвороциркуляции могут быть как врожденными, так и приобретенными. Нарушения продукции, циркуляции и резорбции ликвора могут возникать вследствие воспалительных процессов, травмы, объемных образований в головном мозге, кровоизлияний и пороков развития центральной нервной системы.

По данным литературы последних лет [5, 27] большое значение в развитии нарушений ликвороциркуляции имеет инфекционное поражение плода, приводящее к развитию неполноценной метаболической и морфо-функциональной основы мозга. Гипертензионно-гидроцефальный синдром в структуре перинатальных поражений ЦНС составляет 60,7% - 75,5%.

Внутриутробным инфекциям принадлежит важная роль в формировании большинства пороков развития центральной нервной системы, в том числе и нарушений ликвороциркуляции. Ещё в 1986 г. БеггеН Е. при изучении частоты различных факторов в развитии гидроцефалии наиболее частой причиной указывал токсоплазмоз [92].

Хроническая вялотекущая нейроинфекция приводит к медленному диффузному поражению вещества мозга, угнетению работы гематоэнцефалического барьера, нарушению микроциркуляции в хориоидальных сплетениях, к нарушению обратной абсорбции (всасыванию) ликвора, к разрушению миелиновых оболочек аксонов, а также ведет к возникновению ликворной дисциркуляции [21].

Внутриутробная инфекция не только вызывает неврологические и психические дефекты у ребёнка, но в дальнейшем развитие хронической инфекции может поддерживать и утяжелять их степень. Именно внутриутробные инфекции часто являются истинной причиной широко распространенных патологических состояний, которые диагностируют, как «внутриутробная гипоксия», «асфиксия», «родовая травма» [69].

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. В период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Поскольку беременность является классической "моделью" физиологической иммуносупрессии, сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным [57]. Заражение плода и инфекционный процесс может начаться во внутриутробном периоде, во время родов, либо постнатально. По данным зарубежных авторов ВУИ развивается у 27,4-36,6% детей, рожденных живыми [104]. По данным отечественных авторов частота ВУИ колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей [69].

Спектр возбудителей ВУИ очень широк. Это вирусы (герпеса, краснухи, гепатита В, цитомегалии, гриппа и др.), микоплазмы, бактерии (хламидии, стрептококки, кишечная палочка, бледная трепонема и др.), простейшие (главным образом токсоплазмы), грибы рода Candida. Вероятность ВУИ значительно увеличивают факторы риска, способствующие возникновению хронической плацентарной недостаточности (токсикозы беременных, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость плода и матери и т.д.), хронические урогенитальные заболевания матери.

До сих пор недостаточно изучена роль возбудителей внутриутробной инфекции в формировании нарушений ликвороциркуляции, малоизученна корреляция между видом возбудителя и вариантами нарушений ликвороциркуляции. Требует уточнения специфичность клинической картины расстройств ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробным инфицированием. Нуждаются в оптимизации лечебные мероприятия данных нарушений.

Все' вышеизложенное определило необходимость изучения нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.

Цель исследования

Изучить варианты нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией и оптимизировать их комплексное лечение.

Задачи исследования

1. Исследовать варианты и особенности нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией.

2. Изучить возбудителей при нарушениях ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

3. Уточнить клиническую картину нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

4. Разработать алгоритмы лечения нарушений ликвороциркуляции, обусловленных внутриутробной инфекцией.

Научная новизна

У детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией встречаются все варианты нарушений ликвороциркуляции. Часто наблюдаются сочетания этих нарушений. Характерны субдуральные скопления.

Спектр возбудителей внутриутробной инфекции широк. Возможно сочетание нескольких инфекционных агентов.

Разработан алгоритм дифференцированного лечения нарушений ликвороциркуляции у детей грудного возраста с внутриутробной инфекцией, который при своевременной адекватной лекарственной терапии позволяет нормализовать ликвороциркуляцию и избежать хирургического лечения.

Практическая значимость

Ранняя диагностика внутриутробной инфекции позволяет своевременно проводить успешную этиопатогенетическую терапию, избежав у части пациентов использования хирургических пособий.

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства ликвороциркуляции при внутриутробных инфекциях включают все возможные варианты и их сочетания, характерны ассоциации с аномалиями развития и патологическими изменениями ЦНС.

2. Нарушения ликвороциркуляции могут вызвать любые возбудители внутриутробной инфекции, однако преобладает группа герпес вирусов.

3. У детей с внутриутробной инфекцией клиническая картина нарушений ликвороциркуляции часто сочетается с проявлениями патологии других органов и систем.

4. Комплексное лечение нарушений ликвороциркуляции у детей с внутриутробной инфекцией позволяет снизить летальность и инвалидизацию пациентов. Ранняя этиотропная терапия инфекционного процесса позволяет у части пациентов избежать ликворошунтирующих операций.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения, отделения хирургии детей раннего возраста Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Казанского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 странице, включает введение, 4 главы, обсуждение полученных результатов, выводы, список литературы из 120 публикаций, в том числе 80 отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внутриутробная инфекция может являться причиной различных вариантов нарушений ликвороциркуляции, требующих лекарственного и хирургического лечения. Часто встречаются их сочетания. Особенностью нарушений ликвороциркуляции, обусловленных ВУИ, является высокая частота ликворных субдуральных скоплений.

2. Спектр возбудителей внутриутробной инфекции, приводящих к развитию нарушений ликвороциркуляции, широк. Наиболее частыми возбудителями были ЦМВ инфекция и микст-инфекция.

3. Клиническая картина нарушений ликвороциркуляции на фоне внутриутробной инфекции характеризуется симптомами внутричерепной гипертензии в сочетании с признаками патологических изменений и аномалий головного мозга и других органов и систем.

4. Разработанный алгоритм этиопатологического лечения нарушений ликвороциркуляции у пациентов с ВУИ, позволил в 32,85% наблюдений избежать хирургических пособий в связи с нормализацией процессов ликвороциркуляции. Хирургическая коррекция нарушений ликвороциркуляции проводилась у 21,43% пациентов до терапии ВУИ и у 41,42% - после терапии ВУИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика лечения пациентов с нарушениями ликвороциркуляции должна определяться этиологическим фактором. При наличии у ребенка внутриутробной инфекции, а также при наличии симптомов поражения центральной нервной системы и признаков интракраниальной гипертензии необходимо выявление инфекционного агента для проведения этиотропной терапии инфекционного процесса, что позволяет избежать у части пациентов хирургического вмешательства в связи с нормализацией процессов ликвороциркуляции. При необходимости хирургического лечения у пациентов с нарушениями ликвороциркуляции на фоне ВУИ комплексная этиопатогенетическая терапия позволяет добиться снижения осложнений в послеоперационном периоде.

С целью снижения частоты рождаемости пациентов с патологией ЦНС на фоне течения инфекционного процесса необходимо проведение планового обследования женщин репродуктивного возраста на наличие ВУИ. Для повышения качества диагностики и расширения спектра верифицируемых возбудителей важно улучшение оснащения лабораторий.