Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональная активность лейкоцитов периферической крови при внутриутробной инфекции у новорожденных детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ Л\ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АГАФОНОВА Татьяна Аркадьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена па кафедре педиатрии с курсом перинатологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор Н. П. Шабалов; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И. С. Подосинников.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор А. В. Папаяи; заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор К. М. Сергеева.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится ч/У 1992 г. в «^часов

на заседании Специализированного педиатрического Ученого Совета шифр Д 084.12.01 Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент К. И. Пшеничная

Актуальность теш. Проблема диагностики внутриутробных инфекций (БУК) является одной из самых важных для неонатологов и педиатров: ВУИ стоит на втором - третьем месте как причина смерти новорожденных (Ивановская Т.Е. и соавт.,1986; Цинзерлинг A.B. и соавт., 1982; Hose J., 1983; De. JlLct-tCOS tt a£.,

1983) и составляет 10-26,8% всех смертей новорожденных в возрасте до двух месяцев (Ритова В.В. ,1976; Ja,$OrL J.U., QaX\/L& t/R,J987). Кроме того, она влечет за собой тяжелую патологии ШС и внутренних органов (Шабалов Н.П.,1988; Фадеева М.Л; и соавт.,1987; Лозовская Л.С. с соавт., 1987). Растущая частота ВУИ,выявляемых на секции, трудность диагностики, значение ВУИ для развития прижизненных поражений ЦНС и других жизненно важных органов у детей,'делают необходимым совершенствование методов их верификации.

В развитии ВУИ главенствующую роль играет иммунобиологическая защита организма больного ребенка. Этим объясняется необходимость использовать с диагностической целью, наряду с другими параметрами, иммунологические методы, в,частности, изучение функционального состояния полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и мононуклеаров .(Ж), а также уровень иммуноглобулинов различных классов в сыворотке. Однако сведения,- приводимые различными авторами в отношении хемотаксиса, информативности НСТ-теста, наличия сдвигов функциональных параметров ПМЯЛ и Ш при вирусных инфекциях достаточно противоречивы (Демин A.A., 1976; Самсыгина Г.А., Скоробогатова О.В., 1982; Федосеева Т.А., 1982; Русанова H.H. с соавт., 1985; Азова Е.А., 1987; JlLi&tt- JU.&., 1987) и требуют продолжения исследований в этой области. Результаты исследований могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических методов для выявления ВУИ у'новорожденных, для дифференциальной диагностики ВУИ и асфиксии, а также могут иметь прогностическое значение.

Цель- исследования. Выявить особенности клинического течения внутриутробной инфекции у новорожденных, вызванной различными возбудителями, и изменение показателей неспецифических факторов иммунитета для диагностики, оценки длительности антенатального инфекционного процесса и оптимизации терапии внутриутробной инфекции.

Задачи исследования: •'

I. Изучить функциональное состояние полиморфноядерных лейкоцитов и мононуклеаров периферической крови новорожденных при ВУИ

на основании их миграционной способности (хеыокинез.и хемотаксис), степени активации кислородзависиыого'метаболизма (по НСТ-тесту), бактерицидное™ '(по катионно-лизосомалъному тесту).

2. Оценить гуморальный иммунитет у новорожденных с БУИ по содержанию б крови иммуноглобулинов классов А, М и & и продукции.специфических антител, выявить-осоСЙнноста иммунологической реактивности новорожденных с постнаталъной инфекцией на фоне ВУИ.

3. Проанализировать отдаленные последствия перенесенной в периоде новорождецност-ВШ на развитие детей первого года жизни. .

Научная новизна

1. В работе на основании данных собственных'исследований и литературы разработан тест-скрининг (таблигщ экспресс-диагностики ВУИ) для выделения групп риска внутриутробного инфицирования и формирования групп новорожденных с ранней и поздней внутриутробной инфекцией.

2. Показано, что тяжесть иммунодефицитного состояния у новорожденных в значительной степени определяется сроками' внутриутробного инфицирований.

3.-На'основании проведенных в динамике .лабораторных обследований предложен тест для определения длительности течения ВУИ, основанный т изучении хемокинетической и хемотаксической активности лейкоцитов периферической крови.

4. Установлено, что динамика инфекционного процесса в небна-тальном и прстнатальном периодах коррелирует со степенью поражения эффекторного клеточного звена иммунитета.

Практическая значимость работы

1. Результаты исследования ПШШ и Ш при ВУИ могут быть использованы в комплексе с другими методам: "для постановки диагноза и дифференциальной диагностики ВУИ.

2. Характер изменения хемотаксиса и хемокинеза лейкоцитов не-' риферической крош может быть использован для прогнозирования течения и исхода заболевания.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Результаты работы доложены на Всесоюзной'школе-семинаре' "Внутриутробная инфекция плода и новорожденного" в г.Новосибирске (1988 г.). Данные диссертационной работы используются в лекционном материале для'врачей-курсантов на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей С1101Щ. Разработанные кливико-иымунологичес-кие критерии используются в качестве дополнительных при диагностике

внутриутробных инфекций и асфиксии в Санкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных ДГБ № I и отделениях патологии ново- ■ рожденных ДГБ & 17 г.С.-Петербурга;

Принято два рационализаторских предложения Ji 1218 от 12.10.88 г. и № 1279 о^ 14.06.89 г. в СПОТКЗПМИ,

Положения, выносимые на защиту

1. При ВУИ любой этиологии имеются нарушения функционального состояния ПМЯЛ и МП периферической крови - изменения хемотаксиса и хемокинеза, низкая лизосомальная секреция и высокий спонтанный НСТ-тест ПМЯЛ. Эти изменения являются стойкими и в постнатальноы периоде практически не имеют тенденции к нормализации и могут быть дополнительными и дифференциально-диагностическими тестами в диагностике ранней и поздней ВУИ.

2. Установлена корреляция между изменениями ПМШГи МН периферической крови, клиническим течением ВУИ и сроком заражения плода.

3. Изменения функциональных свойств нейтрофилов сопровождаются другими нарушениями иммунитета - высоким уровнем иммуноглобулинов М и А и низким уровнем йммуноглобулшов класса О.

Объем и структура диссертации-. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения,' обзора литера- л туры,, описания материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 работ отечественных и 179 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей,' II рисунками, 5 выписками из историй болезни новорожденных.

Содержание и методы исследования. В работе обследовано 87 новорожденных и 75 матерей. С ВУИ различного генеза и степени тяжести - 75 новорожденных-, с постнатальной бактериальной инфекцией 12 детей, не имевших признаков ВУИ в неонатальном периоде. Контроль-' нуа группу составили здоровые новорожденные, рожденные на сроке гестации 38-40 недель. Все исследования выполнены на 1-6 день жизни ребенка и в динамике-через 10-16 дней. Определение уровня осно-, вных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови детей проводилось однократно на 5-6 день жизни. Всего проведено 2162 исследования у -. детей.■Кровь получали путем венепункции периферических вен не ранее, чем через 2 ч. после кормления. Определение параметров функциональной активности лейкоцитов проводили через 2-3 ч. после взятия крови. Сыворотку для определения сывороточных иммуноглобулинов .

- 6 -

хранили при -20°С не более-2-х недель.

МН и ПМЯЛ выделяли путем центрифугирования на двойном градиенте плотности фиколл-урографин по методу Boy oten 5.Д962) в модификации Подосинникова И.С. и соавг.(1981). Метод позволяет выделить 85%-ШШ. и Э7% Ш. ' '

Оценка функциональной активнг>сти ШШ производилась на основании спонтанной (хемокинез) и специфически ориентированной (хемотаксис) подвижности; Спонтанная подвижность оценивалась по характеру двигательной активности и скорости перемещения клеток (Алмазов В.А.,1979), наблюдаемой с помощью фазово-контрастной микроскопии. Специфически ориентированное движение, обусловленное влиянием градиента хемотаксических факторов, изучалось с помощью модифицированной в лаборатории -иммунологии НИЦ педиатрического института г.Санкт-Петербурга камеры Бойдена. Учет хемотаксиса проводили с использованием водной иммерсии (общее увеличение в IQ00 раз). Учитывали абсолютное количество клеток, вовлеченных в хемотаксический ответ.

Активность кислородзависимой микробицидной системы определяли методом восстановления нитросинего тетразолия (НОТ), предложенного Рал! Ь-Н^1968) в модификации А.Н.Мйянского .с сотр. (1987). Реакция восстановления НСТ применялась в двух вариантах - спонтанная и . с клетками, стимулированными эндотоксином S.coti. Число положительно реагирующих ПМЯЛ в спонтанном НСТ-тесте отражает степень функциональной метаболической активности клеток, изучение ответной реакции ПЩЛ в условиях стимуляции позволяет судить о потенциальной . . способности клеток к фагоцитозу и мощности гексозоыонофосфатного шувга лейкоцитов, т.е. позволяет выявить э'нзиматические дефекты клеточного иммунитета, ведущие к дйсфагоцитозу.

Микробинидную кислороднезависимую систему ПМЯЛ изучали по определению активности в- клетках катионно-глизосоыальных белков (Пи-гаревский В.Е.,1978; Щубич Ы.Т.,1978). Для учета результатов подсчитывали после окраски диахромныш анионными красителями количее-. тво ПМЯЛ, содержащих ярко-зеленые лизосоыальные гранулы на 100 . сегментированных, лейкоцитов. '

Уровень основных "классов, иммуноглобулинов в сыворотке крови 'определяли по методу JUa-ircinL &.ДЭ65) путем радиальной иммуно-доффузии. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартно;.' сыворотки крови человека и ее разведений при помощи калибровочной кривой. Результаты выражали в г/л. .

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке при помощи параметрического критерия Стьюдента-Фишера.

Результаты исследования и обсуждение полученных данных Диагноз ВУИ ставился новорожденному на основании совокупности анамнестических, клиничес!£их и лабораторных данных. В 82,7$ случаев (у 62 больных из 75) возбудителя ВУИ удалось верифицировать. В качестве скрининг-теста использовалась дифференциально-диагностическая таблица, составленная совместно с аспирантом кафедры педиатрии ФУВ С.-Петербургского ПМИ Т.В.Баутиной и разработанная на ее основе таблица для проведения экспресс-диагностики ВУИ у новорожденных (см.табл.1). -

Анализ анамнеза матерей и клинического течения заболевания у новорожденных позволил разработать клинические критерии разделения больных на группы в зависимости от. сроков инфицирования по каждому виду ВУИ (условно группы "А" и "Б"). Группу„А"составили.дети, у которых заражение произошло, по-вадимому, в позднем фетальном периоде или интранатально. У них отмечено манифестное начало заболевания, отсутствие тяжелой'задержки внутриутробного развития и выраженной стигматизации, яркая клиническая картина острого инфекционного процесса с быстрой его генерализацией. Грушу„Б составили дети, у которых заражение произошло, по-видимому, в эмбриональном или раннем фетальном периоде. У них отмечались клинические проявления эмбриофетопатии - множественные стигмы дизэмбриогенеза, пороки развития, задержка внутриутробного развития по гипопластичес-кому и диспластическому варианту, торпидное течение заболевания, множественность поражения внутренних органов и систем, часто с клиническими проявлениями с первых часов жизни ребенка, чрезвычайно низкие.темпы выздоровления.

Внутриутробная герпетическая инфекция была выявлена у 18 (24%) детей больных ВУИ, Этиология заболевания устанавливались на оснбвании увеличения титра антител в парных сыворотках больного ребенка и его матери. Все дети родились доношенными. У всех больных наблюдалась генерализация инфекционного процесса, у двоих из них сопровождавшаяся кожными поражениями. В группу,,к"вошло 13 человек, в группу„Б,- 4. Г ребенок умер в возрасте 48 суток. 77% новорожденных из группы „А' родилось в состоянии гипоксии, в группе„Б - 83%. У'детей из группы,А доминировала неврологическая симптоматика. В периферической крови обнаруживали тромбоцитопению, лейкоцитоз и

Таблица I

Вычислительная таблица для проведения экспресс-диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных

Диагностический признак

Диагностический коэффициент

Информативность

I Гипербилирубинемия выше 205 ыкыоль/л 12 2,6

при отсутствии иммунологической не-

совместимости матери и ребенка

2 Геыатоспленомегалия 12 2Д

3 Геморрагический синдром 10 2,0

4 Склерема 10 1,9

.5 Выраженный 'бледно-серый колорит кожи 6 I,?

6 Подозрение на динамическую кишечную 4 1.4

непроходимость .

7 Анемия ■ 6 . 1.4

8 Моноцитоз более 1Ъ% , 1,0 1,2

9 Отечный синдром ■ 8 1,0

10 Ухудшение состояния в первые трое II ■ 0,9

суток жизни

II Прогрессирующий гидродефальный 10 ' 0,6

синдром

12 Инфекции мочеполовой системы у мате- 3 0,5

ри (острые и хронические)

13 ОРВИ и другие инфекции у матери во 2 0,4

второй половине беременности '

Способ применения: необходимо .суммировать все .диагностические ко-■ ' эффициенты, соответствующие найденным у больно-

го признакам. . •

При сумме баллов: 0-9 --диагноз ВУИ маловероятен,

10-15 - диагноз ВУИ ^ исключается, ' ' 16 и вше - диагноз ВУИ ставится со значительной вероятностью.

моноцитоз. У детей группы „Б" отмечена задержка внутриутробного развитая по диспластическому типу, гепатоспленомегалия, неврологическая симптоматика (с доминированием гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома двигательных нарушений), анемия, тромбоцитопе-ния, лейкопения и умеренный монодитоз. У детей группы„к"уровень

Зц А и Зд м был вше нормы, но ниже, чем в группе „б" Уровень в обеих группах был снижен по сравнению с нормой, но в группе„А" он был несколько выше, чем в группе„Б. Противогерпетические антитела в титре в 4 раза больше, чем у матери,выявляли уже в первую недела жизни ребенка, но юс уровень в группе„А был значительно нике, чем в группе„Б.

При внутриутробной герпетической инфекции выявлено нарушение активности полиморфноядерннх лейкоцитов периферической крови (см. табл.2; 3). В группе „А" высокий хемокинез нейтрофилов и мононукле-арных фагоцитов сочетался с низкими показателями хемотаксиса, В гр'уляе„Б" отмечено выраженное снижение обоих показателей. Выявленные нарушения клеточной подвижности носила стойкий характер на протяжении всего наблюдения; Показатели метаболической активности 1ШЛ по данныШСТ-теста были высокими при первичном исследовании . в'обеих группах больных, но в динамике наблюдения в группе.Б появлялась тенденция к их нормализации, а в группе»А, наоборот, выявлено еще большее повышение показателей метаболической активности нейтрофилов, сохраняющееся в динамике. Отмечена низкая бактерицидная активность лейкоцитов по данным катионно-лизосомальнсго теста в обеих группах. При наслоении вторичной бактериальной инфекции у детей обях групп отмечалась более высокие показатели НСТ-теста и более низкие - лизосомалъно-катионного.

Внутриутробная инфекция, вызванная вирусами респираторной ' группы, наблюдалась у 12 новорожденных (16$). Диагноз подтверждался выявлением специфических противовирусных антител в парных сыворотках новорожденных и их матерей. Среди возбудителей преобладали вирусы гриппа А и В. Все дети родились доношенными. У 4 новорожденных отмечена задержка развития по гипотрофичеекому типу. Половина детей родилась в состоянии острой гипоксии, 5 детей - в сочетанной гипоксии. У всех новорожденных отмечены симптомы внутриутробной вирусной инфекции с поражением органов дыхания и неврологическая симптоматика, а также у 8 человек- (66,&%) наблюдалась гепатомега- . лия, у 10 (83,3$) - геморрагический синдром,- у всех - тромбощто-

Таблица 2

функциональная активность лейкоцитов периферической крови при ВУИ различной этиологии у новорожденных группы "А" в раннем и-позднем-неонатальном периоде (х±$х)

Исследуемые яапаметш '

Герпес (п-=13).

Инфекция, вызванная цеслираторны-ми вирусами (i--=7)

ЮТ 7)

1/ккэплазмен- Токсоплазмен-иая инфекция нал инфекция - (а=5) (п. =2; '

lJUI

1Г.1Я.1

хгмэкикез . среда J.3»

vífrr íf Ai,., /э

60i 59+

J.35S

) 2,36±0, ) 2,52 j), 29:

,32¡

Píifs^ одр

£ a)S8,5+5,31*,.. a/ 93,4;i2,5?

C5a бЯ1о,9+§,95 6jI00,5±10,8s

среда 1УУ ■ - . „

хеыэкикез а)2,33+0,36§к a) 2,24±0,29!ве

crazaTSá 6J2,S5¿),341k-6) 2,34±Q,30£*

V aSe^SS- Й Ii:lgl:?B

a)84,5+9,62* a) 89,2¿I4,4* c;iOÍ,f±§,96K Ú) 94,5*15,2*

¿.iíi, p

а)3,02+p,38§¡í a)I,88+0,28Ü5 a )2,29+0,351*

б)2,28зр,40йя 6)1,675),373® б)0,375),05г

а)I00,7+I2.6s a)IIS;0±24,3* а)90,8+9,25* С )S4,5+II, 4 .6)108,б)134,е±5,25

3)94,3+18,QX а/121,8+17,QK а)94.6±7,35к „ tí)85,7±8,ás 6;B5,¿±I3,5S 6)II¿,5±I2,00X

■ a )I,98¿p, 32§s a )1,92¿G, 34Üs a . _ „

б)2,02*0,301* 6Д,80±Р,36ве 6ХЗ,39±р,01*

а )86,3+10, б¥ а )84,5+16,3?: a;49,6¿7f85|f 6)23,1+11,2* 6)8S,4jI9,2 е)97,1±р,30*

3)92,8*11,5* а)76,8±15,4* а )55,8+17,0% ■6}9G,4JI0,6K 6)86,4*17,2* 6)111,5+25,8®

. a)2QS4+2,5I* a)3I,50+2,60* 6526,93+3,85* б)27,Б8^,В2-4

а)28,29+2;77* a)3B,50+3,26|

б)28,50*5,18 б)32,75*4,40

катионно-жзо- а)5,07+0,66* a)3,85+0,3lt: --1-1 со:дальнкй тест 6)5,7133,37^ 6)4,57+0,64*

споит.

DTZuy:

6)20

а)30,86±3,7Й a)25,2I±5,37* a)3I,5¿S,50*

б)23,86*2,16 6)21,0054,55* б)1Э,5р,5Ск

а)4,43¿0,48^ а)5,40±С,40* а)4,5+0,50?'

б)4,57^, 69я 6)5,80*6,80 eklog.OO91

Пгиыечание: а) - ранний неонатальный пепиод (до 6 дня жизни)

б) - поздний неонатальный период (14-20 день жизни)

. " - ? с 0,05 по сравнению'со здоровыми детьми того же зозраста

ш - Р < 0,05 по сравнению с группой "Б"

о

, Таблица 3

Функциональная активность лейкоцитов периферической кроеи при ВУИ различной этиологии у новорожденных группы "Б" в раннем и'позднем неонатальном периоде (х±$х)

Исследуемые параметры

Герпес («С-4)

ПМЯЛ

ш

1Ш ИТ

ш ■

Щ

нет ш

нет ш

хемокинез среда 1УУ

ХТИ, % каземат ^а среда 1У9 ГШ,' % С 5а

среда 1УУ хемокинез среда 1УУ ХТИ, %

т

Инфекция, вызванная респираторными вирусами (п. =5)

к аЮ,3840,041 я 6)0,415,031

а)0,39-

б)0,405),0;

а)104,6±5,67* 3)106,9*10,8й

б)105,45,82х 6)124,5±В,¿й

а)92,7-

б)103,

а)0,37-

б)0,365; 04:

23 „ а)105,3±9,1:Н

а)0,24+0,03|э{ б ;0,385,041*

а)9710+14,Зй

,05х 6)108)82:1,0*

,0Е "4

^§,§±4,26*

«т^а

С5а среда 1УУ

спонТ. стимул.

а)32',50+8,625 а)22,50

б)25,255,21* б)26,0±

а)38,0+10,79^ а)17,80±1,84*

б)32,75±8,73 6)26,80^5,75

'пмспг катионно-ли-а)3,25^0,75а а )3,0+1, СО Ш,Ш зосомальный 6)4,25*1,75* 6)3.255,87*

тест

шзи

(п. =6)

Ыикоплазыен-ная инфекция (гг=5)

Токсоплазыен-ная инфекпдя (п. =4)

а )0,40+0,043 6)0,955,332

к а)0,361 ж б;0,б2±

к

021 121

4+9.

3)106,9*11,7* а»)96,9+4д3 „ а)Ю4,4+9,! 6)128,7513,1х б;89,1±7,Й:

6)112,9±8,б 6)107

а)0,325,04|ж

б)0,425,С51{

)0,

34^ 42ч

а)100,0+12,0д а>80,9±21,2П <3)109,22:2,4* б)94,5±20,2*

а}96,4±12,6*

6)98

,б|Г0.£

57* 37х

а)22,00±3,

б)19,005, а )27,00*2,77* 6,123,505,16х

а)7,00*1,15*

б)7,335,61^

2х

а)30,005,П*

б)28,00*4,40*

а;33,80±?,?3* б >31,001$,18*

а)5,41*1,69*

б)7,42*1.49*

а )91'4+13,0^

а )0,4340,05|» 6)0,405,021с

а)97,3±8,02*„ 6Я0о,45Д9

а)93.8+12,50; 6/102,9*9,98*

б)20,605,42й

а)26,00±4,24*

б)24,20±4,14*

а )7,6040,40? 6)7,505.42

Примечание: а) - ранний неонатальный период (.до 6 дня жизяи)

б) - поздний неонатальный период-(14-20 день жизни)

К 0,05 до сравнении со здоровыми детьми того же возраста

ш -Р < 0,05 по сравнению с группой "А"

пеняя. Уровень Зд Л и Эд 1.1 у детей групгш„А" и„Б был выше, а ниже, чем у здоровых детей.. Специфические противовирусные антитела у всех детей'были выявлены уже на 1-5 день жизни, причем," их титр в группе,б"был выше, чем в группе,,А. В дальнейшем у них наблюдалось -значительное нарастание титра антител, что в сочетании с клиническими проявлениями ука^вало на наличие активного инфекционного процесса в организме больного.

Бри исследовании параметров клеточной подвижности ШИЛ и Ш (см. табл.2; 3) отмечено, что их хемокинетическая активность у детей группы„А была повышена, а в группе„Б резко снижена. Хемотакси-ческая активность у всех детей была отчетливо снижена как на специфический, так и на неспецифичеокЕй хемоатрактанты. Уровень спонтанной метаболической активности 1ШЛ у всех больных детей был достоверно выше соответствующего показателя в контрольной группе, но у детей группы„Б отмечен парадоксальный, ответ на дополнительную бактериальную стимуляцию. Эти изменения носили стойкий .характер и сохранялись при обследования в динамики. Показатели катионно-лизо-сомального теста были низкими в обеих труппах.

Цитомегаловирусная внутриутробная шнйкпйя (ШШ) была выявлена у 13 .детей больных БУИ (1?$}. Этиологическим подтверждением . заболевания являлось обнаружение цитомегалических клеток в мазках осадка мочи. ! ребенок родился на сроке 36-37 недель, остальные -доношенными. Бее дети родились в состоянии гипоксии.

В 1руцпу„А" вошло 7 новорожденных с умеренно выраженным интоксикационным екчдромом с последующей быстрой генерализацией процесса, сопровождающейся полиморфизмом1патологических синдромов. Так, у 85,7$ детей-отмечена гелаюмегалия, у - поражение почек, у 57,1% - увеличение селезенки,.у 23,1$ -'нарушения в желудочно-кишечном тракте, у 71,4$ наблюдался геморрагический синдром, в 100$ случаев - тромбоцитопения. Изменения ВДС появлялись на 1-10 день жизни и обычно под влиянием лечения наблюдалось временное 1 улучшение состояния, однако ко второму месяцу жизни у больных формировался гидроцефально-гшертензионный синдром и задержка моторного и психического развития. '

■ -В группу,Б вошло 6 детей. У них органные поражения отмечались сразу после рождения. ЦЫВИ характеризовалась торпидным течением и очень низкими темпами репаративных процессов. Ранний неонатальнБЙ Период у всех детей протекал тяжело и характеризовался- поражением

ЦНО,. соответствовавшим подострому течении энцефалита, тяжелим гемо-' ррагическим синдромом на фоне выраженной тромбоцитолении и гепато-спленомёгалии. Темпы выздоровления были очень низкими.

Показано, что при внутриутробной ЦМВИ характерна корреляция между остротой инфекционного процесса и параметрами функциональной активности ПШЛ и Ш (см. табл.2, 3). При бурном течении заболевания отыечгется высокий хемокинез, низкий хемотаксис, высокий спонтанный НСТ-тест и низкий ответ на стимуляцию, нерегуж^уемая лизо-сомальная секреция, высокий уровень Щ М и Эд а. При торпидном течении инфекционного процесса - низкий,хемокинез, сочетающийся с отсутствием хештаксической активности, т.е. полная "клеточная слепота" лейкоцитов, выраженное нарушение метаболической активности нейтрофилов, более высокое содержание в сыворотке Зд М.

Внутриутробная микоплазменная инфекция выявлена у 13,3$ обследованных детей (10 человек). Диагноз подтвержден выявлением специфических антител к М; рпеито^саг. в титре 1:40 и выше, при низком титре антител у матери.

В группу,А*вошло 5 новорожденных. Все дети родились в состоянии острой гипоксии, с нормальной массой .тела без признаков дисмор-фо'генеза. В клинической картине заболевания превалировали симптомы пневмонии, а также отечный синдром.'Изменения в анализах мочи расценивались как "токсическая почка". Геморрагические расстройства . ■ выявлены в 60$ случаев, поражения печени - 80$. Неврологическая симптоматика хотя и присутствовала у всех детей, но не была доминирующей. Отставание физического развития у этих детей не было столь выраженным,как у детей с другими формами ВУИ. Последствия поражения ЦНО отличались меньшей степенью выраженности и коррегировались при .лечении. ; . • . ' • .

В группу„Б вошло 5 детей. Все дети родились в состоянии перинатальной гипоксии и отличались выраженной задержкой внутриутробного развития. Выраженная .неврологическая симптоматика (гидроцефаль-ный синдром, синдром раздражения ШС, тремор,. срыгивания) отмечалась

с первых часов после .рождения. У всех детей наблюдались гепато-силеноыегалия, выраженный геморрагический синдром и анемия. По нашим наблюдениям у этих детей инфекционный процесс к моменту рождения не был завершен, а носил подострый характер. .

Исследование функциональной актишос^и лейкоцитов периферической кроки показателей гуморального ш.иунлтета показало, что у

П

детей группы„А хеыокинез был значительно вше, а хемотаксис ниже нормы (см.табл.2, 3). Подобные изменения указывают на генерализацию процесса. У детей группы.Б оба показателя были значительно угнетены, таким образом, нейтрофилы .оказывались' неспособными препятствовать диссеминации инфекции. Дальнейшие исследования не отметили тенденции к.улучшению этих показателей, что.свидетельствовало о глубоком поражении фагоцитарного механизма зашиты. Показатель бактерицидной активности по данным спонтанного НСТ-теста в группе „А"был вша норши нейтрофилы адекватно реагировали на стимуляцию. Проводите терапия приводила к нормализации показателей НСТ-теста. В группе„Б"спонтанный НСТ-тест был ниже нормы и реакция на стимуляцию- была слабой. Показатели катионно-лизосомального теста.были одинаково низкими в обеих группах, но в1 группе»А.имелась тенденция к нормализации процесса. Уровень М был увеличен в обеих группах, а в группе„Б был увеличен также уровень С^А, что подтверждает предположение о раннем инфицировании новорожденного. Уровень

в группе,А"был близок к норме, а в групПейБ'снижен, что, видимо, отражает дефект гуморального ответа.

Внутриутробный токсоплазмо'з был выявлен у 6 новорожденных _{&%). Диагноз был оонован на обнаружении повышения титра антител в парных сыворотках больных и наличии токсоплазм в осадке ликвора. Все дети родились доношенными. В группу,А вошло 2 ребенка, у которых клинические симптомы появились на 5-7 сутки жизни. Дети родились в состоянии гипоксии, с нормальной'массой тела без пороков развития. Неврологические симптомы появились на 2 неделе жизни (признаки менингоэнцефалита). Ведущим симптомом у них была высокая температура тела,' экг^тема, постепенно нарастала гепатомега-лия, отмечено поражение почек с отеками. По мере угасания общеток-. сических симптомов выступала церебральная патология, приводящая к задержке психомоторного развития. В группу,Б вошло 4 новорожденных. У всех наблюдалась внутриутробная гипоксия и задержка внутриутроб-. ного развития. В раннем неонатальном периоде преобладала.неврологическая симптоматика,-поражение печени (гепатолиенальный синдром) с момента рождения и субфебрилъная температура. Клинические и лабораторные данные свидетельствовали о наличии у детей, подострого энцефалита. При внутриутробном токсоплазмозе установлены следующие нарушения функциональной активности лейкоцитов периферической крови (см.табл.2,- 3). В группе,А отмечен высокий хе'мокинез ПМЯЛ и

Ш, который сочетался с низкой хемотаксической активностью клеток. В динамике отмечено резкое снижение хемокинеза (что не выявлено при других видах ВУИ) и некоторая тенденция к повышению хемотаксиса. У детей группы„Б оба показателя были значительно снижены. Это >снижение имело стойкий характер и коррелировало с тяжестью заболевания. Показатели спонтанного НСГ-теста в обеих группах были повышены, стимуляция бактериальным эндотоксином со-£с у детей группы,А"при первичном исследовании дашла сдабый отве^ лейкоцитов, у детей группы„Б он был близок к контролю. В динамике исследования у детей группыд'появилась тенденция к нормализации НСТ-теста. У детей груплыяБ,'наоборот, наблюдалось ухудшение резервных возможностей клеток. Лизосомально-катионшй тест был снижен у детей обеих групп, но у детей группы„А более выражено, чем у детей груп-пы„Б" Уровень Зд М и А "у больных детей был повышен, а Зд А-снижен по сравнению со здоровыми детьми.

Из 75 детей, перенесших ВУИ в раннем неонатальном периоде,в течение первого года жизни 11,3% (6-человек) умерло. Проанализирован катамнез 41 ребенка в возрасте 9-12 месяцев. Екго результаты оказались неутешительными, так как практически у всех детей, несмотря на проводимую интенсивную терапию в периоде новорождекности, развитие проходило под существенным-воздействием последствий перенесенной БУИ. У всех детей были выявлены, отклонения в нейропсихи-

■ ческом развитии. Более'половины детей (51$) имели к году грубые органические поражения ЩС с двигательными, речевыми й психическими расстройствами: ДЦП - 21$ (10 человек), прогрессирующая гидро. цефалия - 14,8$ (? человек), олигофрения - 14,В$ (7 человек). Наиболее тяжелые последствия были при ЦМШ, токсоплазмозе и герпесе,

,причем,грубые поражения у детей группы^*были значительно чаще и' тяжелее, чем в группе,А. У одной трети обследованных детей.к концу года наблюдалось отставание в физическом развитии, особенно выраженное в группе„Б при.ЦМВИ. Все дети часто болели простудными заболеваниями. Частые и атипично протекающие интеркуррентные заболевания свидетельствуют.о сниженной и извращенной реактивности организма, причем,Формирование вторичного иммунодефицита происходит у детей яезаигсимо от этиологии ВУИ,

Пани исследования показали, что при ВУИ в наибольшей' степени

■ ■поражается'ШС и иммунная систпма..'

Ь работе отмочена однотипность нарушений при различных ыщчх

инфекции и непосредственная связь со сроком заражения плода во время беременности.

По сравнению с активность» хемокинеза здоровых новорожденных детей у больных БУИ группы "А" наблюдается активизация процесса на 5-6 день после рождения, причем, она наиболее выражена при ШВИ (3,02^0,38 по сравнению с 0,8±0,06) и наименее -: при внутриутробной инфекции, вызванной респираторными вирусами (1,70,±р,35). В динамике на 14-20 день у этих больных, кроме детей с внутриутробной инфекцией,.вызванной респираторными вирусами, отмечается некоторая тенденция к снижению этого показателя' (р > 0,05), в целом оставаясь значительно выше нормы. У больных внутриутробным токсоплазмо-зом отмечено резкое снижение показателей хемокинеза в динамике обследования (до 0,38-0,35). '

У'детей группы"Б" при веере формах ВУИ хемокинез, по сравнению со здоровыми детьми, снижен примерно в два раза (0,40 у больных ВУИ,по сравнению с 0,8 у здоровых детей). При обследовании на 14-20 день.хемокинез либо оставался на прежнем уровне, либо незначительно повышался; но оставался, по-прежнему, ниже, чем у здоровых детей. '.■'.-

Хемотаксический индекс (Ш) у всех детей с ВУИ, как группы "А", так и группы "Б", понижен в 2-3 раза как на специфический,' так и на неспецифический хемоатрактанты. Зто снижение сохраняется при повторном исследовании. Выявленный устойчивый клеточный дефект хемотаксической активности нейтрофилов и мононуклеаров периферической крови (клеточная "слепота") ■ является результатом повреждения рецепторов на поверхности.клеточных мембран этих клеток, и в основе его, по всей видимости,.лежит их адаптивная реакция на инфекцию. Каскадный характер вовлечения лейкоцитов в воспалительный про-, цесс неизбежно приводит к развитию деструкции. Препятствием к развитию Деструктивного процесса может быть только адаптивное снижение реактивности лейкоцитов вплоть до полной их "слепоты", что впервые было показано Т.А.Федосеевой (1982).-

■Таким ^образом,' при раннем внутриутробном инфицировании к клеточному дефекту добавляется расстройство локомоторной активности, что следует считать фактором повреждения.функции лейкоцитов при длительном течении ВН. Отмеченный факт торможения локомоторной функции лейкоцитов при раннем внутриутробном инфицировании следует считать важным дифференциально-диагностическим тестом при решении

• - 17 -

вопроса о сроках внутриутробного заражения.

Показатель НСТ-теста при всех формах ВУИ в обеих группах, по сравнению со здоровыми детьми, был повышен. Стимулирование П'лЯЛ практически у всех детей давало прирост, активности, однако в меньшей степени, чем в норме, а у части детей с ВУИ приводило к парадоксальному ответу, что указывает на истощение продукции перекис. ных'соединений и, следовательно, повреждение нейтрофилов. На глубокие изменения, происходящие в ШЯЛ при ВУИ различной#этиололш, указывает значительное снижение показателей катионно-лизосомально-го теста. Подобные.изменения, наряду сх другими показателями, также могут быть использованы для диагностики ВУИ,однако для определения сроков заражения его использовать нельзя.

При изучении закономерностей гуморального иммунитета при ВУИ различной этиологии нами отмечено увеличение уровня Ми А в сыворотке больных детей, причем, при раннем инфицировании он, как правило, был выше, чем'при заражении на поздних сроках беремен- • ности. Одновременно нами показано прогрессивное снижение уровня в группах„А"и„Б, что, в свою очередь, приводит к ^звитию постнатальной бактериальной и вирусной, инфекции в течение первого года жизни. .

При выявлении особенностей иммунологической реактивности новорожденных .с постнатальной бактериальной инфекцией на фоне' ВУИ показано, что как локализованная, так и генерализованная бактериальная инфекция на фоне ВУИ характеризуется адаптивными изменениями Функций подвижности лейкоцитов периферической |фови, развивается стой-■ кий клеточный дефект хемотаксиса и стимулируется хемокинетическая активность. У детей с локализованной постнатальной бактериальной инфекцией без ВУИ стимулируется хемокинетическая'активность, у части больных развивается клеточный .дефект хемотаксиса, но в целом, по .средним величинам, клеточной "слепоты", характерной для внутриутробной инфекции, не наблюдается.

ВЫВОДЫ

1. 'В раннем постнатальной периоде у детей с внутриутробной инфекцией имеется иммунодефицитноа состояние, характеризующееся нарушением еффекторного звера клеточного воспаления и дисиммуноглобули-ношей в виде:

а) стереотипности нарушений функционального состояния леккоцитов по параметрам подтаисности, метаболизма п ллзосомллыюа секрегьш

- 18 -

при ВУИ различной этиологии;

б) стойкого расстройства функвдй лейкоцитов при раннем и позднем заражении при различных.по этиологии ВУЙ;

в) расстройства хемокинетической активности, что может быть дифференциально-диагностическим тестом ранней и поздней ВУИ у новорожденных. ■ •

2. Торможение хемокинетической активности ПМЯЛ периферической крови (показатель хемокинеза.меньше 0,4) свидетельствует о ранней ВУИ, стимуляция хемокинетической активности ПМЯЛ периферической крови (показатель хемокинеза больше 0,7) - о поздней ВУИ.

3. Расстройство-метаболизма и лизосомальной се!феции ПМЯЛ у новорожденных с БУИ не может быть дафференвдально-даагно.стическим критерием раннего и позднего инфицирования. •

4. Особенностью иммунологической реактивности новорожденных с ВУИ является высокий уровень иммуноглобулинов класса М и А, с различной степенью нарушения урохая иммуноглобулинов класса &. Ранней ВУИ соответствуют'более выраженные проявления дисиммуногло-булинемии, что является одним из ведущих маркеров снижения резистентности организма новорожденного к бактериальным и вирусным заболеваниям. '

б. Головной мозг - наиболее часто поражаемый орган при ВУИ, которые можно рассматривать как важный причинный фактор формирования церебральной патологии человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем в повседневной клинической практике для экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики ВУИ использовать предложенные нами таблицы.'*

2. При диагностике ВУИ у новорожденных целесообразно по сово- ' купности анамнестических, клинических и рутинных дабораторных данных высказать суждение о сроке внутриутробного инфицирования. В специализированных'клиниках для лабораторного подтверждения сроков• внутриутробного инфицирования рекомендуем определять функциональное состояние нейтрофилов периферической крови, в частности, их ' хемокинетическую активность.

• 3. Все новорожденные с ВУИ должны быть рано осмотрены невропатологом, в контакте с которым неонатолог смог бы определить тактику лечения в -остром периоде и план реабилитации больного. ' •

' - 19. -

1. Оценка функции подвижности полиморфвоядерных лейкоцитов периферической крови при внутриутробных.инфекциях у новорожденных

//Матер. Ш съезда детских врачей Узбекистана: Тез. докл. - Ташкент,

i93a, - С. 141-142.(соавт. Т.В. Баутина).

i. Особенности развития детей с внутриутробными инфекциями

//Матер. П съезда педиатров Киргизии: Тез. докл. - Фрунае, 1999. -

С.129-130 (соавт. Т.В. Баутина). *

3. Изучение показателей иммунологической реактивности у новорожденных при внутриутробных инфекциях // Матер. ХП Всесоюзного

съезда детских врачей,,6-7 декабря: Тез. докл. - Москва, 1У38. - С.

22Й-223 (соавт. Т.В. Баутина).

4. Значение определения уровня альфа-фетопротеина у новорожденных при внутриутробных инфекциях //Матер, Ш сгезда детских врачей Узбекистана: Тез. докл. - Ташкент, 1'У38. - С.154-155 (соавт. Т.В. Баутина, A.A. Кравцова).

5. Особенности гуморального иммунитета и функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов у'новорожденных при внутриутробных инфекциях //Перинатальная патология и здоровье детей: Сборник науч. трудов под ред. проф. Н.П. Шабалова. - Ленинград, 1У38.С.15-19 (соавт, Т.В. Баутина),

Рационализаторские предложения» 1. Рационализаторское предложение № l-il3. Модификация вычислительного метода диагностики внутриутробных инфекций и асфиксии. Принято 12.10.1933 г. в ЛОЗКЗПМИ (соавт. Т.В.Баутина).

Ü. Рационализаторское предложение № 1479. Метод экспресс-диагностики .внутриутробных инфекций у новорожденных детей с помощью вычислительной таблицы. Принято l4.06.1Ä19 г. в Л01КЗШ.