Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Разрушение желчных камней с помощью контактных литолитических препаратов при остром холецистите и холеохолитиазе (техника и результаты)

(' П !1

! * ^ Ч /

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГОЛУБ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

РАЗРУШЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНЫХ ЛИТОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ И Х0ЛЕД0Х0ЛИТИАЗЕ ( техника и результаты )

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 1992

Работа выполнена в Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научные руководители - лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор П.М.Постолов, кандидат медицинских наук А.В.Быков

доктор медицинских наук, профессор Г.И.Жидовинов, доктор медицинский наук, главный научный сотрудник Всероссийского научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук А.Д.Тимоаин.

Ведущее учреждение - Московский стоматологический медицинский институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "<у" ¿О 1992 г.

К 084.57.02 при Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Адрес института: г. Волгоград, ул. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного

совета, к.м.н., доцент А.А.Полянцев.

Официальные оппоненты

заседании Специализированного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ } АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. 1елчнокаменная болезнь (1КБ) - од____^на из самых частых причин абдоминальных операций, однако результаты ее хирургического лечения оставляют желать лучшего (Б.А.Королев, Ю.М.Аврорвв, 1974; Х.Х.Мансуров, 1982; Ю.М.Дедерер с со-авт., 1983; Ю.С.Климов, 1984,1988; М.И.Кузин с соавт., 1984, 1985; О.Б.Милонов с соавт., 1986,1988; М.В.Гринев, 1988).

Высокая частота "синдрома после холецистэктомии", требующего выполнения повторных оперативных вмешательств, отмечена у . 7,8-17% больных (А.И.Нечай с соавт., 1987; Э.И.Гальперин, Н.И. Волков, 1988; В.К.Гостищев с соавт., 1989; П.М.Постолов, Е.Н.Зю-бина, 1989; В.В.Родионов с соавт., 1990).

Неудовлетворительными являются и непосредственные итоги коррекции 1КБ, прежде всего у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском (М.И.Кузин, А.А.Адамян, 1985; В.В.Виноградов с соавт., 1989; В.В.Родионов с соавт, 1990, Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990).

Высокая послеоперационная летальность, особенно в группе пожилых и стариков, удельный вес которой неуклонно растет, отсутствие позитивной тенденции в результатах - вот главные мотивы поиска дополнительных методов коррекции этого заболевания.

В настоящее время наблюдается новый виток исследований, посвященных так называемым альтернативным способам лечения SKB. Главные из них основаны на разрушении желчных камней с помощью новейших технологий, позволяющих добиваться эффекта благодаря сфокусированной ударной волне или воздействию контактных лито-литических препаратов (Ю.М.Дедерер с соавт., 1990; L.J.Schoen-field et а 1., 1981; H.J.Allen et al., 19d5; T.Sauerbruch, 1989; A.G.Johnson, 1990; J.L.Thistle, 1990). Данные этих исследований отражены в многочисленных публикациях зарубежных авторов, в то

время как в отечественной клинической практике такой опыт начинает накапливаться (Л.В.Поташов с соавт., 1990; М.А.Алиев с соавт., 1990; А.С.Балалыкин с соавт., 1991; В.Д.Федоров с соавт., 1991; Ю.Г.Старков, 1992).

Чрезвычайно важным в этом плане является вопрос о возможности применения методов разрушения камней в условиях экстренной хирургии 1КБ, которая, судя по работам отечественных авторов, определяет картину хирургического лечения этого заболевания в нашей стране (Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1971, 1990; В.В.Виноградов, П.И.Зима, 1977; В.И.Стручков с соавт., 1978; В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, 1986).

В клинике хирургических болезней К? 2 Волгоградского медицинского института в течение ряда лет проведен ряд приоритетных исследований, посвященных проблеме включения методов разрушения желчных камней в систему хирургического лечения 1КБ. В качестве технологии разрушения избран контактный литолиз. Изучены в эксперименте свойства первого отечественного препарата октаглина. Получено разрешение на его применение в клинике (П.М.Постолов с соавт.,1987; В.Ю.Новокщенов, 1989). Разработаны способы диагностики состава желчных камней, проанализированы первые результаты контактного литолиза у больных острым холециститом, рези-дуальным холедохолитиазом (П.М.Постолов с соавт., 1988,1989; С.Г.Мишин, 1990; С.С.Нестеров, 1991), предложена общая концепция современных подходов к диагностике и хирургическому лечению острых, осложненных форм 1КБ, включающая методы разрушения камней (А.В.Быков, 1992).

Вместе с тем, по мере накопления опыта,оказалось, что некоторые важные вопросы требуют дальнейшего изучения. К ним относятся: разработка оптимальной техники разрушения камней, коррекция побочных явлений, возможность повышения результатив-

ности метода.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения острого холецистита, холедохолитиаза с помощью разработки, усовершенствования и включения в схему лечения этих заболеваний метода контактного растворения желчных камней.

В соответствии с поставленной целью, задачами работы явились :

1. Оценка декомпрессионных наружных дренажей желчного пузыря и., желчных протоков как путей введения литолитических препаратов.

2. Изучение особенностей техники введения литолитических препаратов в зависимости от характера патологии и вида дренажа желчных путей.

3. Исследование клинической картины в процессе разрушения камней у больных острым холециститом и холедохолитиазом.

4. Изучение побочных явлений и осложнений, возникающих в процессе лечения, путей их профилактики и коррекции.

5. Оценка результатов и возможности повышения эффективности метода.

6. Уточнение показаний и противопоказаний к лечению острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза с помощью литолити-ческого воздействия на конкременты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые разработаны оптимальные параметры разрушения желчных камней при остром холецистите, холедохолитиазе монооктаноином (октаглином) как основным веществом в комбинации литолитических препаратов.

Изучены возможности различных дренажей желчевыводящих путей как путей введения литолитических препаратов.

На значительном клиническом материале детально исследована клинико-лабораторная характеристика состояния больных в процессе разрушения камней.

Впервые осуществлена сравнительная оценка различных методик контактного литолиза желчных камней.

Предложен новый способ разрушения конкрементов с помощью сочетанного воздействия на желчные камни контактных литолитичес-ких препаратов и ультразвука.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. 1. Детально изучены клинические проявления, побочные эффекты, осложнения в процессе разрушения желчных камней с помощью контактных растворителей, предложены меры их коррекции и профилактики.

2. Изучены особенности техники разрушения конкрементов литолитическими препаратами в зависимости от характера патологического процесса в желчных путях и вида наружного дренажа.

3. На основе анализа результатов контактного литолиза уточнены показания к его проведению при остром холецистите и холедо-холитиазе.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ. 1. Целесообразность включения в схему хирургического лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском и холедохолитиазом метода разрушения желчных камней с помощью монооктаноина (октаглина) как базового препарата.

2. Необходимость дифференцированного подхода к технике контактного литолиза, позволяющего уменьшить количество и выраженность патологических клинических проявлений и повысить результативность метода.

3. Возможность повышения эффективности метода контактного литолиза путем его сочетания с дистанционным ультразвуковым воздействием на конкременты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 45-й, 47-й научных сессиях Волгоградского медицинского института (1990, 1992), на 55-й молодежной научной конференции Башкирского меди-

цинского института (1990), на Всесоюзной научной конференции "Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков" (Тула, 1991), на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991). Предварительная апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургических болезней Р 1 и Р 2, хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Волгоградского медицинского института.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты исследования нашли применение в гастроэнтерологическом и хирургических отделениях городского гастроэнтерологического центра г. Волгограда.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 18 ^ страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 6 глав (в том числе обзор литературы), заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию, включающую отечественных и 10 6 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 1У рисунками, содержит 21 таблицу. Работа выполнена на второй кафедре хирургических болезней Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. Исследование желчных камней с помощью инфракрасной спектроскопии производились в физико-химической лаборатории Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени политехнического института.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу диссертации положены результаты лечения 763 больных, оперированных по поводу острых и осложненных форм 1КБ. В целях многопланового анализа клинического материала были выделены следующие группы больных.

Первая группа, в которую вошли 609 наблюдений. Всем пациентам выполнялись различные виды стандартных операций: экстренных,

срочных и отсроченных по поводу острого калькулезного холецистита. Целью анализа этой группы наблюдений являлась оценка общей картины стандартного хирургического лечения острого холецистита в период с 1.01.1988 г. по 1.07.1991 г.

Вторая группа больных состояла из 91 больного острым холециститом пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска, которая определялась основной патологией, возрастом и сопутствующими заболеваниями. Купирование приступа острого холецистита осуществлялось с помощью лапароскопической хо-лецистостомии (ЛХС). ЛХС выполнялась по разработанной в клинике методике (Г.ИЛидовинов, 1986; А.Н.Овчаров, 1989). В дальнейшем у 57 больных выполнены различные оперативные вмешательства (табл. 1). В 34 наблюдениях операции не выполнялись в основном в связи с высоким операционным риском.

Таблица 1

Характер операций у больных острым холециститом во второй группе

Возраст и характеристика основной патологии

Характер операций до Ш лет после Ш лет Всего (умерло)

острый обту-рационный холецистит острый простой холецистит острый обту-рационный холецистит острый простой холецистит

Холецистэктомия 7 - 25 2 34(7)

Холецистэктомия с вмешательством на протоках 5 2 13 20(1)

Операционная холецистосто- мия . . 3 3

Лапароскопическая холецисто-стомия 3 31 34(1)

Всего 12 5 72 2 91(9)

В третью группу вошли 30 больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска после ЛХС, которым проводилось разрушение конкрементов с помощью контактных литолитических пре-

паратов. Степень операционного риска у больных во второй и третьей группах оценивалась по классификации Н.Н.Малиновского с соавт. (1973) и представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степень операционного риска во второй и третьей группах больных острьм холециститом

Степень операционно-наркозного риска

Возраст больных до во лет | после во лет"

Всего

Третья степень 6

Четвертая степень 13

Пятая степень 2

Всего 21

71 29 100

6 84 31 121

Изучение второй и третьей групп больных проводилось в связи с разработкой метода контактного литолиза и уточнения показаний к его применению у пациентов с повышенным операционным риском.

В четвертую группу вошли 32 больных с резидуальным холедо-холитиазом и один больной с изолированным холедохолитиазом после ЛХС. Целью исследования этой группы больных являлась разработка предложенного нами метода разрушения конкрементов в желчных протоках после различных вмешательств на желчевыводящих путях. В качестве путей для введения литолитических препаратов использовались наружные дренажи желчных протоков (табл. 3).

Учитывая важность третьей и четвертой групп больных, мы детально изучили их клиническую характеристику (табл. 4).

В качестве контактных литолитических препаратов применялись монооктаноин (октаглин) как базовое вещество, а также как дополнительные растворители - 4% раствор цитрата натрия и 1% раствор этилендиаминтетраацетата (ЭДТА).

При разработке техники введения препаратов мы опирались на результаты экспериментальных исследований сотрудников нашей клиники, а также на данные литературы.

Таблица 3

Вид наружного дренажа желчных протоков и сроки начала применения контактных растворителей после холецистэктомии

Вид наружного дренажа желчных Число боль- Сроки начала применения контак растворителей после операи тных ИИ

протоков ных до 1Ь дней от 1Э до 25 дней от 2Ъ до 40 дней более 40 дней

Дренаж пузырного протока по Холстеду-Пиковскому 16 2 5 6 3

Т-образный дренаж Кера 12 1 7 2 2

Дренаж Вишневского 3 - - 2 1

Чрескожная холангио-стома 1 1 - - -

Лапароскопическая холецистостома 1 - 1 - -

Всего 33 4 13 10 6

Таблица 4

Характер основной и сопутствующей патологии у больных острым холециститом, резцдуальшм холедохолитиазом (третья и четвертая группы)

Число Характер сопутствующей патологии

Характер основной патологии больных сердечно-сосудистые заболевания заболевания органов дыхания урологические заболевания прочие заболевания Всего

Острый обтурацион-ный калькулезный холецистит 18 17 11 4 10 42

Острый простой калькулезный холецистит 5 5 4 8 17

Острый обтурацион-ный холецистит и холедохолитиаз 7 7 3 1 2 13

Резидуальный холедохолитиаз 33 19 5 3 4 31

Для комплексного обследования больных во время лечения контактными растворителями применялись клинико-лабораторные и рентгенологические методы исследования, ультразвуковое сканирование, поляризационная микроскопия желчи. Состав конкрементов определялся при помощи инфракрасной спектроскопии.

Данные клинико-лабораторного обследования пациентов регистрировались в специально разработанной индивидуальной карте больного. Ежедневно фиксировались пульс, артериальное давление, частота дыхания, жалобы больных. Выраженность клинических проявлений в процессе применения литолитических препаратов оценивалась по трехстепенной шкале: слабо, умеренно и сильно выраженный симптом. В течение первых двух недель применения контактных растворителей у больных с интервалом в три дня исследовались общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови.

Фиброгастроскопическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с обязательным осмотром фате-рова соска выполнялось всем больным до и после применения контактных растворителей, а если возникала необходимость, то и в процессе лечения.

Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей производилось с использованием рентгенотелевизионной установки. В качестве контрастных препаратов использовались водорастворимые йодистые вещества 25-30% концентрации. Иногда применялись менее концентрированные растворы, не "забивающие" тени конкрементов и обеспечивающие равномерное распределение препарата в желчном пузыре. Степень разведения контраста возрастала по мере увеличения диаметра исследуемого отдела желчных путей и уменьшения размера обнаруживаемых конкрементов. Лелчный пузырь при тугом заполнении исследовался Ъ-1% водным раствором контрастных препаратов. Ведущее место в детальной диагностике состояния желчевыводящих протоков принадлежало прямой холангиографии.

Первое рентгенологическое исследование желчевыводящих путей выполнялось в среднем через 7 дней после ЛХС. Прямая холефисту-лография использовалась для выявления количества и величины конкрементов, наличия блокады пузырного протока, холедохолитиаза и для контроля эффективности применения контактных растворителей. Первое контрольное обследование выполнялось через 6-9 суток после начала введения препаратов. В среднем каждому больному производилось от двух до четырех контрольных обследований.

Ультразвуковое сканирование (УЗС) желчевыводящих путей выполнялось с помощью аппарата САЛ-32Б фирмы "Тошиба" линейными датчиками 3,5 и 5 МГц. Оно осуществлялось с диагностической целью и для контроля за эффективностью разрушения камней контактными растворителями в желчном пузыре. Первое контрольное обследование выполнялось через 10-14 дней после начала введения препаратов, а за весь курс лечения 2-3 раза. Перед исследованием желчный пузырь заполнялся желчью или физиологическим раствором. Мелкие конкременты выявлялись при полипозиционном исследовании и после изменения мощности посылаемого ультразвукового сигнала.

Определение состава желчных камней позволяло прогнозировать возможность и эффективность применения контактных растворителей. Состав и растворимость камней определялись при помощи поляризационной микроскопии кристаллических структур желчи. Наибольшее диагностическое значение имели твердые кристаллы холестерина, микросферолиты карбоната кальция и гранулы билируби-ната кальция. В большинстве наблюдений выявлялись холестериновые конкременты, затем смешанные, а чисто пигментные или известковые камни встречались гораздо реже. Растворимость конкрементов контактными литолитиками определялась по воздействию на кристаллические структуры желчи различных литолитических препаратов (П.М.Постолов с соавт., 1990; С.Г.Мишин, 1990).

Изучение состава конкрементов с помощью инфракрасного

спектрометра "5ресогс1 М-82" производилось с целью анализа эффективности литолитической терапии.

Статистическую обработку цифрового материала производили методом вариационной статистики с применением критерия Стьюден-та, критерия Уайта (Вилкоксона для несопряженных совокупностей) и четырехклеточной таблицы корреляции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов стандартного хирургического лечения острого калькулезного холецистита за 1988-1991 г. показал, что уровень послеоперационной летальности снизился до 1,3%. Наши данные согласуются с выводами А.В.Быкова (1992), показавшего на примере двадцатипятилетнего материала нашей клиники, что это снижение является закономерным следствием широкого внедрения прежде всего таких эффективных методов диагностики, как ультразвуковое сканирование желчных путей.

Что касается исходов операций в группе больных с повышенным операционным риском, то в наших наблюдениях летальность даже после этапных вмешательств достигает 9-10%.

Следует также подчеркнуть, что более чем у трети больных после лапароскопической холецистостомии завершающие операции не выполнялись из-за высокого риска.

Полученные нами данные полностью соответствуют результатам предыдущих исследований, выполненных в нашей клинике в этом направлении, и свидетельствуют о стабильности картины хирургического лечения острых, осложненных форм ЖКБ, и необходимости разработки дополнительных методов, повышающих эффективность коррекции этого заболевания.

Попытка разрушения желчных камней с помощью контактных лито-литических препаратов предпринята у 63 больных острыми и осложненными формами ЙКБ.

- 12 -

У 30 больных после ЛХС был применен монооктаноин (МО) для разрушения конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Мужчин было 12, женщин 18. Средний возраст больных составил около 68 лет.

Одним из критериев для применения контактных растворителей у больных с ЛХС являлся высокий операционный риск. Он был обусловлен возрастом, характером основной и выраженностью сопутствующей патологии, которая ни в одном наблюдении не была представлена одним заболеванием, а их комбинацией. Сердечно-сосудистые заболевания являлись ведущими в 29 наблюдениях, в 18 случаях они сочетались с легочной патологией, у 5 больных с заболеваниями мочеполовой системы, в 4 наблюдениях с патологией желез внутренней секреции и у 5 больных с заболеваниями желудочнокишечного тракта. Другие патологические процессы органов и систем выявлены у 11 больных. Операционный риск четвертой степени выявлен у 20 больных, а пятой степени в 10 наблюдениях.

Вторым критерием при определении показаний к применению контактных растворителей стал размер конкрементов. Опираясь на собственные и литературные данные, экспериментальные исследования сотрудников нашей клиники (П.М.Постолов с соавт., 1988), мы старались отбирать больных, у которых размеры конкрементов не превышали 15 мм в диаметре, но в 5 наблюдениях предприняты попытки разрушить конкременты большего диаметра. У трех больных конкременты были представлены одним камнем, а в двух случаях их было от двух до пяти. В трех наблюдениях выявлены конкременты размером от 11 до 15 мм. У одного больного был выявлен одиночный камень и в двух - множественные. Остальные конкременты были менее 10 мм, причем в 20 наблюдениях они были множественные.

Третьим критерием при определении возможности использования литолитических препаратов стал состав конкрементов и наличие эффективной комбинации контактных растворителей, способной лизи-

ровать данные конкременты по результатам поляризационной микроскопии желчи. В 14 наблюдениях выявлены холестериновые конкременты, холестериново-известковые у 7 больных, холестериново-пигмент-ные в 4 случаях и холестериново-пигментно-известковые у 4 больных. Пигментные камни обнаружены у одного больного. Предполагаемая эффективная комбинация литолитических препаратов выявлена у 24 больных. Высокий операционный риск, возраст и небольшие размеры конкрементов обусловили применение контактных растворителей у остальных 6 больных.

Одной из важнейших групп больных в наших исследованиях являлись 33 пациента с резидуальными камнями желчных протоков. В этой группе показания к применению метода контактного растворения камней по существу определялись их наличием в желчных протоках. Мужчин было 5, женщин 28. Средний возраст больных составил в среднем 55 лет. В 17 наблюдениях больным выполнялась холецистэктомия с дренажем культи пузырного протока по Холстеду-Пиковскому, в 3 наблюдениях холедохолитотомия, в 12 случаях холецистэктомия сочеталась с различными операциями на протоках и у одного больного выявлен одиночный камень в холедохе после ЛХС.

У 19 больных выявлены тяжелые сопутствующие заболевания, которые в основном были представлены сердечно-сосудистой патологией. Операционный риск третьей степени выявлен у 16 больных, четвертой степени в 8 наблюдениях и пятой степени в 9 случаях.

Анализ наблюдений показал, что основной причиной оставления камней в протоках являлась недостаточная интраоперационная ревизия желчных путей. Как правило, после операции в желчевыво-дящих протоках оставлялись конкременты небольшого размера, наиболее трудно диагностируемые. Единичные конкременты размером до 10 мм в диаметре выявлены у 17 больных, от 11 до 15 мм в 5 наблюдениях. Одиночные конкременты (от 2 до 5) диаметром менее 10 мм

выявлены в 9 наблюдениях и в одном случае размером 12 мм. В одном наблюдении также вывлены множественные конкременты диаметром 5 мм.

По данным поляризационной микроскопии желчи у больных предполагалось наличие холестериновых конкрементов в 19 наблюдениях, холестериново-известковых - у 4 больных, холестериново-пигмент-ных в 4 случаях и холестериново-пигментно-известковых у 6 больных. Эффективное действие литолитических препаратов предсказывалось у 27 больных.

Введение контактных растворителей в желчный пузырь начиналось через 5-48 дней после ЛХС, что в среднем составило около 2,5 недель. Разрушение конкрементов в желчном пузыре у 21 больного осуществлялось через холецистостомический дренаж фракционным способом. В зависимости от самочувствия больных введение препаратов осуществлялось от 2 до 6 раз в сутки. Разовая доза препарата зависела от емкости желчного пузыря и определялась во время его санации растворами антисептиков. Она варьировала от 5 до 85 мл, а суточное количество - от 20 до 270 мл МО. В группе больных, где достигнуто полное разрушение конкрементов, среднее количество использованного МО составило около 1100 мл в течение 2,5 недель. В группе больных с частичным или с полным отсутствием эффекта оно составило в среднем 970 мл за один месяц.

Введение литолитических препаратов фракционным способом сопровождалось развитием ряда патологических симптомов и осложнений. Наиболее часто встречалась триада патологических симптомов: боль в животе, тошнота и рвота. В большинстве наблюдений боли возникали в правом подреберье и носили тупой, распирающий характер и часто сопровождались тошнотой, а изредка рвотой. По-видимому, это было связано с повышением давления в желчевы-водящих путях, что особенно наглядно отмечалось у больных с "отключенным" желчным пузырем. В ряде наблюдений умеренные боли

возникали в промежутке между введениями препаратов без видимой причины. Возможно, это происходило в результате спастических сокращений стенок желчевыводящих путей и кишок в ответ на поступление в их просвет литолитических препаратов или мигрирующих продуктов дезинтеграции камней, так как введение спазмолитиков эффективно купировало эти боли. Большинство осложнений также возникало у больных при введении препаратов фракционным способом. В основном у больных отмечались воспалительные явления вокруг холецистостомического дренажа в связи с подтеканием вокруг него желчи и контактных растворителей. Выраженные нарушения гер-метизма привели к выпадению дренажей в 6 наблюдениях. В дальнейшем в двух случаях произведено вскрытие флегмон передней брюшной стенки, двум больным выполнены полостные операции по поводу околопузырных абсцессов, а в остальных наблюдениях консервативными мероприятиями удалось купировать воспалительный процесс. Можно выделить три основных фактора, приводящих к нарушению герметизма ЛХС. Во-первых, это длительное нахождение дренажей в полости желчного пузыря, в среднем около 4-5 недель. Во-вторых, дренажи использовались не для пассивного оттока желчи, а для нагнетания контактных растворителей без контроля давления в полости желчного пузыря. Это привело к перерастяжению и попаданию содержимого желчного пузыря по свищевому ходу в подкожную клетчатку. В-третьих, нарушение герметизма могло произойти в результате недостаточного отграничения свищевого хода от свободной брюшной полости при дренировании желчного пузыря после его деблокады.

Ряд рационализаторских предложений позволил усовершенствовать процесс введения литолитических препаратов в результате применения инфузионного способа. К холецистостомическому дренажу подсоединялся манометр Вальдмана и определялось давление в полости желчного пузыря, при котором появлялись первые неприят-

ные ощущения в правом подреберье. Уровень этого давления в последующем обозначался как"порог болевой чувствительности". Изучение параметров показало, что во всех наблюдениях он не превышал 260 мм вод. ст. В последующем флакон с литолитиком устанавливался таким образом, что верхний уровень препарата во флаконе располагался ниже отметки "порога болевой чувствительности" на манометре Вальдмана. Как правило, эта разница составляла 20-30 мм вод. ст. На основании закона сообщающихся сосудов в желчевыводящих путях обеспечивался подпороговый уровень гидростатического давления. Скорость введения литолитических препаратов определялась разностьк давлений в желчевыводящих путях и давлением во флаконе с литоли-тическим препаратом. Изучение особенностей техники введения выявило оптимальную разницу этих давлений. Она не должна превышать 10-15 мм вод. ст., так как только при таких условиях создавалось оптимальное количество препаратов в желчевыводящих путях. Уменьшение дебита препарата через пузырный проток вызывало выравнивание давлений в полости желчного пузыря и во флаконе, а скорость поступления препаратов самостоятельно уменьшалась. Созданный саморегулирующийся способ введения контактных растворителей позволил осуществлять индивидуальный подход к лечению больных. Введение литолитических препаратов инфузионным способом осуществлялось у 7 больных. Суточное количество МО колебалось от 20 до 100 мл. Среднее количество препарата, используемого для растворения конкрементов в желчном пузыре, уменьшилось и составило в среднем 750 мл в течение 2,5 недель.

В процессе применения контактных растворителей производилась клинико-лабораторная оценка состояния больных. В большинстве наблюдений это состояние при остром холецистите было стабилизированным, но тяжелым, что было обусловлено возрастом и сопутствующей патологией. Клинические проявления острого холецистита во всех случаях были полностью купированы. По холецистостомическому дре-

нажу отделялась чистая желчь. Анализ наблюдений показал, что для этого у большинства больных понадобилось в среднем 2-2,5 недели. Изучение клинической картины выявило, что основными симптомами, развивавшимися в процессе лечения контактными растворителями, являлись боль, тошнота и рвота. Однако у большинства больных эти симптомы не были выражены, но у 5 больных из-за болей лечение прерывалось на несколько дней. Введение литолитических препаратов инфузионным способом позволило сократить выраженность и частоту патологических клинических симптомов в два раза. Лабораторные по-, казатели, как правило, особых изменений не претерпевали.

В группе больных с резидуальным холедохолитиазом введение контактных растворителей в желчевыводящие протоки осуществлялось непрерывно. В 12 наблюдениях оно производилось инфузионно-капель-ным способом. За сутки больным вводилось от 10 до 100 мл препаратов, а общее количество за весь курс лечения колебалось от 700 до 2750 мл, что в среднем составило 1300 мл в течение 2,5 недель. Патологические симптомы у больных с холедохолитиазом встречались чаще и выраженнее, что зависело от степени нарушения пассажа желчи через фатеров сосок. Ликвидировать эти проявления удалось введением литолитических препаратов инфузионным способом. Введение препаратов этим способом осуществлялось у 17 больных. Техника введения препаратов не отличалась от таковой при разрушении камней в желчном пузыре. Однако "порог болевой чувствительности" во всех наблюдениях не превышал 220 мм вод. ст. Суточное количество МО колебалось от 20 до 100 мл, а общее количество от 330 до 1675 мл, что в среднем уменьшилось по сравнению с инфузионно-капельным способом и составило около 890 мл в течение 2-2,5 недель.

Анализ клинической картины у больных с резидуальным холедохолитиазом показал, что в большинстве наблюдений процесс применения контактных растворителей сопровождался развитием болей в пра-

вом подреберье, тошнотой и рвотой. У больных с острым холециститом эти симптомы встречались менее чаще и вырахеннее, так как при резидуальном холедохолитиазе легче развивалась желчная гипер-тензия во время введения литолитических препаратов. Инфузионный способ введения контактных растворителей сократил в два раза частоту и выраженность побочных клинических проявлений. Лабораторные исследования не выявили в процессе применения литолитических препаратов существенных изменений.

Контроль за результатами лечения больных осуществлялся с помощью холефистулографии и УЗС. Признаками, свидетельствующими о развитии процесса разрушения камней, являлись: уменьшение размера и числа конкрементов, восстановление проходимости пузырного протока и холедоха, исчезновение теней конкрементов, появление теней "новых" камней.

Эффективность применения контактных растворителей у больных острым деструктивным холециститом после ЛХС оценивалась по трехстепенной шкале: полное разрушение, частичное и отсутствие эффекта. Планируемый курс лечения удалось провести 23 больным с острым холециститом. Полное разрушение конкрементов достигнуто в 15 наблюдениях. Следует подчеркнуть, что наилучшие результаты разрушения конкрементов в обеих группах пациентов получены при размере камней не более 10 мм в диаметре. С увеличением размера конкрементов до 15 мм эффективность растворителей падала, а при размере камней более 15 мм в большинстве наблюдений эффект от действия литолитических препаратов практически отсутствовал.

Что касается группы больных с резидуальным холедохолитиазом, то полное разрушение конкрементов констатировано в 19 из 23 наблюдений.

Дальнейшее улучшение результатов в этом направлении было получено при одновременном сочетанном воздействии на конкременты растворами литолитических препаратов и ультразвуковыми волнами.

Стендовые опыты, проведенные с конкрементами, взятыми у одного и того же больного из желчного пузыря,показали, что камень смешанного состава диаметром 10 мм, опущенный в сосуд с МО, разрушался в течение 15 минут до мелких частиц при воздействии на него ультразвуковыми волнами с частотой 0,88 МГц и мощностью 1 Вт/см2. В контрольном опыте конкремент, опущенный в МО,не подвергался видимому разрушению в течение 5 суток. Не отмечено и разрушения конкрементов, опущенных в физиологический раствор при таком же воздействии на них ультразвуковыми волнами. Для определения локализации конкрементов в желчевыводящих путях производили холефистулографию с использованием рентгенотелевизионной установки и отмечали проекцию этих камней на переднюю брюшную стенку точками. В последующем на эти точки устанавливался излучатель ультразвуковых волн эффективной площадью 4 смг. В качестве источника ультразвуковых волн использовался физиотерапевтический аппарат для ультразвуковой терапии УЗТ-1.01Ф с частотой ультразвуковых колебаний 0,88 МГц и мощностью 1 Вт/см2. Воздействие ультразвуковыми волнами осуществлялось в течение 15 минут 9-12 дней.

В результате применения сочетанного способа впервые удалось разрушить камень желчного пузыря смешанного состава диаметром 37 мм. Для этого использовано 1245 мл МО, 240 мл этилендиамин-тетраацетата и 35 мл цитрата натрия. В другом наблюдении зафиксировано частичное разрушение множественных конкрементов меньшего диаметра, но состоящих из билирубината кальция.

Во всех наблюдениях (4) у больных с холедохолитиазом сочетан-ным способом достигнуто полное разрушение конкрементов. Для этого использовано от 64 до 440 мл МО, что в среднем составило 230 мл в течение 8 дней.

Таким образом, изучение разработанного нами метода разрушения желчных камней с помощью литолитических препаратов показало, что его применение является не только возможным, но и эффективным у

больных с острым деструктивным калькулезным холециститом и холе-дохолитиазом. При этом обязательными условиями являйся наличие адекватных наружных дренажей, а также купирование острого воспаления с помощью декомпрессии желчных путей. Важное значение имеют особенности техники введения препаратов, оптимизация которой позволяет повысить результативность лечения.

Изучение вопроса о показаниях к контактному литолизу свидетельствует о том, что он может быть с успехом применен у 25% больных группы риска с острым осложненным холециститом и в большинстве наблюдений у пациентов с резидуальным холедохолитиазом.

ВЫВОДЫ

1. Ликвидация холецистолитиаза с помощью комбинации контактных литолитических препаратов, основой которых является моноокта-ноин (октаглин), может быть осуществлена у больных острым холециститом после декомпрессии и стихания гнойного воспаления в желчном пузыре.

2. Холецистостомический дренаж желчного пузыря диаметром не менее 3 мм, а также дренажи Кера, Вишневского, Холстеда-Пиковско-го могут быть использованы для разрушения желчных камней с помощь монооктаноина (октаглина), этилендиаминтетраацетата, цитрата натрия. Наиболее безопасным путем введения этих литолитических препаратов в желчный пузырь является лапароскопический дренаж, введенный в полость желчного пузыря на высоте приступа острого обтурационного холецистита.

3. Наиболее частыми симптомами при разрушении камней желчног пузыря и желчных протоков литолитическими препаратами являются снижение аппетита, тошнота и боли в верхнем отделе живота. В боль шинстве наблюдений это связано с повышением давления в желчевыво-дящих путях.

4. Осложнения, возникающие в процессе контактного литолиза,

чаще встречаются у больных острым деструктивным холециститом и связаны, как правило, не с воздействием на организм больного самих препаратов, а с процессом их введения в желчные пути.

5. Эффективность контактного литолиза зависит от возможности полноценного использования дренажа желчных путей в течение необходимого времени, размеров и состава камней. Прогностически неблагоприятными факторами являются размер камней, превышающий 15-20 мм, а также наличие в их составе примеси пигмента.

6. Эффективные литолитические дозы монооктаноина, как базового препарата для камней желчного пузыря составили в среднем 1000 мл, для камней желчных протоков - 1100 мл, средние сроки полной ликвидации камней 2-2,5 недели. Совершенствование способов введения контактных растворителей позволило сократить их количество и сроки лечения.

7. Использование инфузионного способа введения литолитических препаратов в желчевыводящие пути позволяет уменьшить частоту

возникновения и выраженность болевого синдрома, диспептических с

растройств и повысить результативность лечения.

8. Разрушение желчных камней больших размеров может быть достигнуто за счет сочетанного воздействия контактных литолитических препаратов и ультразвука.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение контактных литолитических препаратов (монооктаноина, этилендиаминтетраацетата, цитрата натрия) для разрушения камней желчного пузыря у больных острым обтурационным холециститом следует начинать через 2-2,5 недели после лапароскопической декомпрессии желчного пузыря.

2. Для разрушения камней желчного пузыря контактными литоли-тическими препаратами можно использовать как фракционный, так и инфузионный способы введения, учитывая при этом наличие или отсут-

ствие блокады желчного пузыря.

3. Для разрушения резидуальных камней желчевыводящих протоков через наружные дренажи следует использовать не фракционный,

а инфузионный способ введения с постоянным контролем давления в желчевыводящих путях.

4. С целью профилактики нарушений герметизма дренажа желчевыводящих путей, используемого для введения препаратов, целесообразно раннее начало лечения, тщательный уход за холецисто- и холе-дохостомой и контроль давления в желчевыводящих путях в процессе лечения.

5. Для коррекции и профилактики болевого синдрома, тошноты и рвоты в процессе введения литолитических препаратов целесообразно превентивное назначение спазмолитиков и анальгетиков, а также кон1: роль за давлением в желчных путях (не выше 260 мм вод. ст. в желчном пузыре и 220 мм вод. ст. в холедохе) и отделяемым по дренажу.

6. Контроль полноты разрушения камней желчного пузыря следует осуществлять с помощью ультразвукового сканирования и фистуло-холецистографии, а камней желчных протоков с помощью фистулохолан-гиографии.

7. При наружном дренировании магистральных желчевыводящих путей во время операции следует учитывать возможность использования дренажей для введения контактных литолитических препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контактное растворение желчных камней // "Вопросы теоретической и практической медицины".-Тезисы докладов 55 молодежной конференции БГМИ.-Уфа,1990.-С.54-*55 (В соавт. с В.П.Ткаченко, Н.Ш.Бурчуладзе, М.В.Шукшиной).

2. Метод индивидуального подбора холелитолитических препаратов в лечении желчнокаменной болезни // Хирургия.-1990.10.-С.3 6 (В соавт. с П.М.Постоловым, А.В.Быковым, С.Г.Мишиным).

- 23 -

3. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению острого холецистита // "Острые хирургические заболевания брюшной полости".-Тезисы докладов пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии.-Ростов-на-Дону,1991.-С.300-301 (В соавт. с П.М.Постоловым, А.В.Быковым, А.Н.Овчаровым, С.С.Нестеровым, Н.Ш.Бурчуладзе, С.Г.Мишиным).

4. Контактное растворение желчных камней // "Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков.-Материалы Всесоюзной конференции.-Тула,1991.-С.390-391 (В соавт. с П.М.Постоловым, А.В.Быковым, С.С.Нестеровым, С.Г.Мишиным, Н.Ш.Бурчуладзе ).

5. Контактное растворение камней желчного пузыря // Хирургия.-1991.-К? 9.-С.71-76 (В соавт. с П.М.Постоловым, А.В.Быковым, С.С.Нестеровым, С.Г.Мишиным, Н.Ш.Бурчуладзе).