Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная диагностика и методы хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложненных форм (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ИБИШОВ Шакир Фейруз оглы

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХАРЬКОВ 1992

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины (на кафедре хирургии с курсом проктологии).

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Б. М. Даценко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. В. Данилов

заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. С. Земсков

заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. Т. Зайцев

Ведущая организация — Российский медицинский университет им. Н. И. Пирогова (Москва).

Защита диссертации состоится « » 1992 г. в

час. на заседании специализированного совета Д 088.23.02 при Харьковском медицинском институте (310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент В. В. Кислица

' , ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

........"Актуальность темы. Острый калъкулезный холецистит относится

к-числу наиболее сло;.шых и во многом нерешенных проблем современной клинической хирургии. Ее актуальность определяется не сколько общим ростом заболеваемости с относительншл увеличением числа больных острым калъкулезньм холециститом старших возрастних групп, сколько 'неудовлетворительными результата!,m их лечения: средняя дая всех возрастных групп послеоперационная летальность при этом за-(Золевании составляет 4-6$, а у больных свыше 60 лет достигает 10-15% (В.Т.Зайцев и соавт., 1979; С.А.Боровков, IS84; В.С.Земсков и соавт., 1987; Б.А.Королев и Д.ЛЛиковскиы, 1990; Ю.М.Панцырев и соавт., 1990; Р, langlois et al. , 1985; T. Nakagama et al. , 1987; К. Melsaner et al.» 1989; ¿.r'. Roselaud, M, Osnes » 1989).

Причины неблагоприятных исходов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у болышх героптологической группы авторы связывают с сравнительно частш атипизмом его клинических проявлений, быстротой развития деструктивных изменений стенки »единого пузыря, ранним возникновением местных осложнений, завуалированных симптомами сопутствующей патологии и интоксикации, в связи с чем диагностика этого заболевания у пожилых болышх является болев слолшой (К.Д.Тоскдн и соавт., 1983; Ю.Г.Шапошников и соавт., 1983; В.М. Буянов и соавт., IS6S; М.В.Данилов и. соавт., I9C8). Определенный прогресс в решении этого Еопроса связан с внедрением в клиническую практику методов инструментальной диагностики острого калькулезного холецистита - ультразвукового исследования, ургент-ной лапароскопии, рентгенэндоскопических методов.

Широкие возможности инструментачышх методик в комплексной диагностике острого калькулезного холецистита и его осложненных форм до настоян1,его времени изучены недостаточно: не уточнены показания к их использованию, последовательность применения, а такке сравнительная информативность. В частности, не решены окончателъ-но вопросы, связанные с использованием УШ для оценки состояния печени, что имеет важное практическое значение, т.к. именно прогрессирующая печеночная недостаточность нередко лавдт в основе неблагоприятных исходов (В,А.Торицын и В.А.Федоров, 1982; С.П.Лу-. ценно и Н.Н.Милица, 1984).

Активный поиск путей улучшения результатов лечения острого калькулезного холецистита, особенно у больных пожилого и старческого Бозраста, выявил существенные преимущества дифференцированного подхода к выбору рациональной лечебной такт шеи (А.А.Шалимов и соавт., 1983; О.С.Кочневи соавт., 1984; Ю.М.Дедерер а Г.Г.Устинов, IS85; В.М.Буянов и соавт., 1986; Б.ГЛ.Даценко и соавт., 1988) с выделением "угрожаемой" группы больных повышенного операционно-анестезиологического риска (Э.И.Гальперин, 1983). Оперативное вмешательство на высоте приступа для этих больных непереносимо; при неэффективности-консервативной терапии им показана щадящая деком-прессяя желчных путей, обеспечивающая выведение из тяжелого общего состояния за счет подавления местного процесса и ликвидации интоксикации. Такая декомпрессия может быть обеспечена путем на-, ложения чресколной микрохолецистостомы под лапароскопическим ила эхографическим контролем, чрескокной гепагохолангиостсмы, а также эндоскопической папшшосфинктеротомии (с литотракцией или без нее), нередко дополняемой эндоскопическим назобилиарннм дренированием холедоха (Н.ЛЛСрьгаов и соавт., I9B6; В.С.Земсков и соавт., 1987; В.С.Савельев и.соавт., IS68; С.А.Шалимов и соавт., 1988; П.М.Постол ов и соавт., 1989; К.Н.Цацаниди и соаят., 1990; Ю.М.Панцырев и . соавт., 1990;. В.И.Пипия и соавт., I9S0; n. Nicoli et al. , 1984; F.. Dunham et al. , 1985; T. ITakagama et al., 1987;.H.M.A. Maz-zariello , 19.37; 'A.R.Hosselaud И М. Osnes, 1989 И Др.).

Успешная инструментальная декомпрессия желчных путей предопределяет возможность радикельной операции, которая становится выпешкмой после подавления местного воспалительного процесса, коррекции, сопутствующей патологии и углубленного дообследования. К сожалений, у части больных угрожаемой группы выполнению второго этапа оперативного лечения препятствует сохраняющаяся тяжесть их "состояния, а оставшиеся в желчном пузыре конкременты .создают опасность возникновения нового приступа острого холецистита (П.М.Пос-толов и соавт., 1988;Б.М.Даценко и соавт., 19ЭГ). Последнее обстоятельство определяет целесообразность растворения .нелчных камней через имеющийся холецистостокический дренаж после купирования острого приступа. Однако, используемые в этих целях препараты раст-•воряют, в основной, холестериновые камни, что позволяет добиться успеха лишь у 50-60/S бальных (Р.Х.Васшгьев, 1989; П.Ы.Постолов и . соглзт,., 1990; д.P. Hoimann et al., 1981; R. Tritapepe et al« 1964; M. .T. Shortsleeve et al. . IS64).

Неудовлетворительными остаются исходы хирургического леченая калькулезного холецистита в отдаленные сроки: у 8-20$ оперированных больных обнаруживается поетхолецистэктомический синдром, развитие которого длительное время связывали с патологией большого дуоденального сосочка, рецидивом образования кашей, техническими погрешностями во время операции и др. (В.Т.Зайцев и соавт., 1979; А.А.Абдуллаев, 1988; О.Б.Мялопов и соавт., 1988; t.v. Kalima и J. sjoberg , 1980; т.к. barmi , 1983). Меньше внимания удалялось нарушениям моторной функции двенадцатиперстной кишки, хотя в ряде работ указывалось на частое сочетание калькулезного холецистита с хроническими нарушениями дуоденальной проходимости (¡О.А.Нестеренко И-соавт., 1983; Л.П.Воробьев, 1984; Р.В.Куриш, 1988; Б.М.Дацешсо и соавт., 1990; К.Н. Koelesch et al. ,'l98I; C.R. Maorie .et al., 1982; W.A. Brough et al., -1984).

Установлено,также (В.П.Петров и соавт., 1988; М.А.Оейсембаев и соазт., 1988; Д.В.Усов и соавт., 1988; С.А.Доценко, 1988), что у.75-97$ перенесших холецистэктомию больных моторные нарушения функции двенадцатиперстной киши сохраняются, а у части (20-25$) больных - прогрессируют, вплоть до декошенспрованных форм дуоде-ностаза, что требует повторных операций (И.Г.Г'итаеов и соавт., 1988; Ю.Д.Торопов И соавт», 1988; Б.М.Даценко и соавт., 1990).

Консервативное лечение этих больных не всегда эффективно и дает кратковременную ремиссию (П.И.Постолов и Е.Н.Бюбина, IS89; А.А.Реут и соазт., 1990), а существующие методы хирургической коррекции функционального дуоденостаза после холецистэктомии излечивают лишь 25-30$ больных (М.1Д2ейсёмбаев~и"соавтГГ"1968).

Целью исследования явилась разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, направленных на повышение радикализма хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложненных форм, что обеспечивает улучшение непосредственных и отдаленных результатов. .

•- Задачи исследования; -

I,- Изучить возможности и сравнительную эффективность методов инструментальной диагностики острого калькулезного холецистита и его осложненных форм - У31, методов эндоскопического и рентгенэн-доскопического исследования: с. учетом информативности и инвазивяос-та уточнить показания к их применению, обосновать-рациональные пре-

делы диагностических возможностей кадцого метода и'очередность (последовательность) их использования.

2. Провести клиническое изучение лечебной эффективности инструментальных вмешательств при остром калькулезном холецистите

и его осложненных формах и обосновать целесообразность применения двухэташого хирургического лечения у бальных высокого операционного риска

- разработать способ чрескояной чреспеченочной микрохолеци-стостомна под контролем УЗИ для прояангированной декомпрессий желчных. путей у больных высокого операционного риска и оценить лечебную эффективность метода при деструктивном холецистите;

- изучить лечебную эффективность эндоскопической папиллосфинк-теротомии (о литотракцией шш без нее) и назобшшарного дренирования при осложненных формах острого калькулезного холецистита (кел-туха, холангит) у больных высокого операционного риска;

- разработать эффективный способ контактной (через микрохсяе-цйст.остому) химической латотрипсии конкрементов-желчного пузыря

у больных высокого операционного риска,

3. Проанализировать влияние применения инструментальных вмешательств при остром калькулезном холецистите и его осложненных формах у больных высокого операционного риска на общие результаты лечения этого заболевания..

4. Провести сравнительное изучение функционального состояния двенадцатиперстной киши при калькулезном холецистите у больных, оперированных в отсроченном порядке; обосновать целесообразность сочетаниях-операций, когда наряду с выполнением хсдецистэктомии производится коррекция нарушений дуоденальной проходимости.о целью повышения хирургического радикализма вмешательства в целом:. ..

- изучить характер и динамику морфо-функциональных.изменений двенадцатиперстной кишки при экспериментальном остром калькулезном холецистите; разработать методы хирургической коррекций в зависимости от характера и степени выраженности нарушений дуоденальной моторики; . •

- на основании комплексного изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки при калькулезном. холецистите до и после холецистэктомии разработать объективные критерии,, позволяющие определить ранние формы нарушения дуоденальной проходимости при этом заболевании;

- изучить в клинике функциональное состояние двенадцатиперстной кишки у бальных с постхалецистэктомическим синдромом; определить степень ее участия в клинических проявлениях постхсдецистэк-тошческого синдрома;

- внедрить в клиническую практику разработанные наш методы хирургической коррекции нарушения дуоденальной моторики при каль-кулезном холецистите и обосновать целесообразность их широкого применения на основании изучения отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. На основании результатов сравнительного изучения методов инструментальной диагностики острого калькулезного холецистита и его осложненных форм научно обоснованы (с учетом информативности и инвазивности) показания к их применению в рациональной последовательности: УБИ - гастродуоденоскопия с термометрией -эндоскопическая ретроградная панкреатшеохолангиография (по показаниям) - чрескожная чреспеченочная халангиография (по показамиям), что обеспечивает сокращение сроков обследования больных и повышение качества диагностики.

Целенаправленное Изучение возможностей метода УЗИ в оценке морфологических изменений печени при остром кажькулезном холецистите, с учетом длительности и характера его клинического течения, а также возникших осложнений (желтуха, холангпт), позволило разработать новый способ диагностики диффузных заболеваний печени (а.с. й Г56 47Б9), основанный на фотометрическом определении относительной интенсивности свечения изображения печени, а также способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени (а.с. № 1480810), основанный на факте изменения акустической плотности печеночной ткани в области ложе налчного пузыря и по ходу ветвей воротной вены при развитии диффузных заболеваний печени; информативность разработанных способов составила 87,5$.

Проведено изучение эндоскопической контактной внутридуоденаль-ной термометрии в диагностике острого холецистита. Информативность метода в диагностике деструктивных форм острого холецистита составила 94,8$. Впервые установлено, что сочетанное "использование методов УЗй -и' контактной внутридуоденальной термометрии позволяет нэ только установить диагноз острого калькулезного холецистита, но и определить клинико-морфалогическую форму заболевания. Методики не имеют.альтернативы для динамического контроля направленности течения местного процесса в условиях интенсивной консервативно," терапии

Доказана целееообразность применения двухэтапного хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом'высокого операционного риска с использованием на первом этапе лечебных инструментальных вмешательств. Выбор инструментального вмешательства определяется,в первую очередь,локализацией основного источника интоксикации: при прогрессировали гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре больным показана пункционная микрохолецистосто-мия, при келтухе и хопангите механического генеза - эндоскопические вмешательства, направленные на восстановление оттока келчи (пашл-лосфинктеротомия, литотракция, назобилиарное дренирование).

Разработан оригинальный способ чрескожной чреспеченочной мик-рохолецистостомии под контролем УЗИ для декомпрессий желчных путей при остром холецистите у больных угро;паемой группы, который имеет ряд преимуществ перед существующими в настоящее время (а.о. И 1318222).

Впервые теоретически обоснована и экспериментально разработана технология приготовления Хсяетрипсилита - оригинального растворителя желчных камней (а.с. по заявке К 4825031/14 от 28.06.91), обеспечивающая получение высоко эффективного литолитйческого средства с достаточно стабильными параметрами основных характеристик С химический состав, физико-химические и биофизические показатели, литолитяческая активность). На основе Хояетрйпсшщта разработан принципиально новый способ контактной химической литотрипсиа через микрохолецистоотому у бальных высокого операционного риска (а.с. по заявке В 4836059Д4 от 28.11.91).

Комплексное клинико-эксперименталъное. изучение морфо-функцио-нального ¡состояния двенадцатиперстной кишки при калькулезном холецистите до и в различные сроки после холецистэктомии позволило ' впервые выявить ряд объективных критериев по своевременной диагностике начальных форм нарушения дуоденальной проходимости. Установлено, что ранние признаки нарушения дуоденальной проходимости , встречаются у 28,1$ бальных калькулезным холециститом, которые составляют группу риска в плане развития функционального дуодено-стаза по мере увеличения сроков после холецистэктомии.

Разработаны обоснованные теоретически и экспериментально методы рациональной хирургической коррекции ранних форм нарушений дуоденальной проходимости путем парциальной серомиотомии при ги-перкинезии двенадцатиперстной кишки, а также путем спланхнивэкто-. мии с последующей электростамуляцией кишки при ее гипокинезии

(а.с. по заявке № 4791333/14 от 28.11.90). Применение предложенных способов хирургической коррекции нарушений дуоденальной моторики, дополняющих стандартную холецистэктомию, существенно повышает радикализм вмешательства, обеспечивая надежную профилактику отдельных форм постхолецистэктопического синдрома.

Правомочность теоретических и экспериментальных разработок, по обоснованному (данными комплексной диагностики) повышению радикализма хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложненных форм подтверждается положительным эффектом их клинического применения с" улучшением результатов лечения этой группы больных.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных.исследовании дая клинической практики предложен рациональный комплекс обследования и лечения больных острым калькулезным холециститом и осложненными формами этого заболевания с учетом характера местного процесса и тяжести общего состояния бальных. Изучены возможности метода УВД в комплексной диагностике острого калькулезного холецистита и его осложненных форм и определены основные "" эхографические критерии этого заболевания.

Предложен внсокоинформативный метод эндоскопической внутри-дуоденальной контактной термометрии для экстренной диагностики .острого холецистита и определения морфологической формы заболевания. - '

-Разработан способ эхографического определения морфологического состояния печени при калькулезном холецистите, основанный на фотометрическом определении относительной интенсивности свечения изображения печени, а также способ дифференциальной диагностики хронического гепатита а цирроза печени, основанный на факте изменения. акустической плотности печеночной ткани в области ложе желчного пузыря и по ходу ветвей воротной вены при развитии диффузных заболеваний печени, информативность которых составляет 8?,

, Предложен технически простой и мало инвазивннй способ чрес-кожной чреспеченочной микрохолецастостомии.под контролем УЗИ, обеспечивающий надежное дренирование желчного пузыря и практически исключающий возможность подтекания желчи в брюшную полость.

Разработан эффективный и легко доступный для воспроизведения способ приготовления высокоактивного растворителя желчных . камней. О учетом разработанной технологии получения Халетрипсилита из желчи больного желчнокаменной болезнью в процессе контактной

литотрипсии исключаются различного рода осложнения, связанные с индивидуальной непереносимостью и аллергизирующим действием.

Обоснованы показания к применении инструментальных вмешателняв с лечебной целью у больных острым калькулезным холециститом высокого операционного риска: при нарастающей интоксикации на почве прогрессирующей деструкции желчного пузыря им показано выполнение пуккциошгой микрохолецистостомии под контролем УЗИ;- в тех случаях, когда причиной эндотоксикоза являются желтуха и холангит, больным показаны эндоскопические вмешательства типа гапшлосфнякгеротомии, инструментальной литотракцин и назобилиарного дренирования.

Разработанные методы хирургической коррекции ранних форм нарушений дуоденальной проходимости при калькулезном холецистите позволяет повысить хирургический радикализм при отсроченных операциях и улучшить возможность профилактики постхолецистэктомическогб синдрома.

Основные положения, подлежащие обсуждению и защите:

1. При остром калькулезном холецистите, особенно в случаях

. стертой клинической картины заболевания и атипичном его течении, • а также при осложненных формах (желтуха, холангит) основное значение в комплексной диагностике приобретают, инструментальные методы исследования, примененные по показаниям и в рациональной последовательности с учетом их информативности и инвазивности.

2. Объем хирургического лечения при остром калькулезном холецистите определяется характером местного процесса, наличием осложнений и тяжестью общего состояния больных. У бальных выоокого опе-

. рационного риска целесообразной является тактика двухэтапного лечения с использованием на первом этапе инструментальных вмешательств: при прогрессировании местного процесса показана чрескожная чреспв-ченочная микрохолециотостомия, а при осложненных формах заболевания (желтуха, холангит) - инструментальные эндоскопические вмеша-тачьства (папиллосфинктеротомия, литотракция, назобалиарное дренирование); в отдельных случаях возможно сочетание микрохолецисто-. стомии с эндоскопическими вмешательствами.

3. Выполняемые о лечебной целью инструментальные вмешательства позволяют вывести больного острым калькулезным холециститом высокого операционного- риска из критического состояния за счет лодавле-

. няя местного гнойно-воспалительного процесса и ликвидации йнтокси-; каций. При невозможности выполнения этим больным радикальной опе-. рации даже в холодном периоде из-за серьёзных противопоказаний.

вы показано применение метода контактной химической литотрипсии через микрохолецастостому. Обоснованы преимущества разработанной нами методика растворения желчных камней с использованием в качестве литолитического средства Холетрипсилита, получаемого по оригинальной технологии из смеси желчи больного с хлороформом. В отличие от существующих литолитических средств Холетрипсилит отличается низкой токсичностью и обеспечивает растворение желчных кашей независимо от их состава.

4. Установленный'нами'факт частого сочетания калькулезного холецистита•с нарушением дуоденальной проходимости, которое нередко прогрессирует после удаления желчного пузыря, обосновал целесообразность при выполнении хояецистэктомии дополнять ее определенными вмешательствами,, направленными на коррекцию нарушений моторики двенадцатиперстной кишки. Определены оптимальные методики хирургической коррекции в зависимости от характера и степени выраженности нарушений дуоденальной моторики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции "Хирургия желчных путей и поджелудочной железы" (г.Запорожье, 1982), заседаниях Харьковского научного медицинского общества хирургов (1983, 1984, 1987, 1988, 1991), научных конференциях Харьковского областного медико-технического общества (1983, 1984, 1987), IX съезде хирургов Беларуссии (Витебск, 1985), Областной научно-практической конференция "Актуальные воп-. росы хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1985, 1987, 1989), Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия", научного совета "Хирургия" АМН СССР (Черновцы, 1987; Симферополь, 1988), ХУ1 съезде хирургов Украинской ССР (Одесса, 1988), Республиканской конференции "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения" (Харьков, 1990), Областной научно-практической конференции "Структурно-функциональные единицы органов: теоретические и прикладные аспекты" (Харьков, 1989), УП Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), научной конференции Главного врачебно-санитарного Управления МПС СССР "Использование физических методов в хирургии" (Харьков, 1991), У съезде хирургов .республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), Всесоюзной научной конференции "Хирургия Доброкачественных поранений желчных путей" (Тула, 1991), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991).

Внедрение. Разработанный комплекс диагностики и лечения ост-

poro калькулезного холецистита й его осложнений со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны внедрен в практику работы хирургически^ отделений клинической больницы В 2, № 17» №. 25, № 26 г.Харькова, Валкозской ЦРВ Харьковской области и Дорожной клиш-ческой больницы ст. Харьков.

По результатам работы издана (в соавторстве) монография 'Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии". Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс хирургических кафедр Харьковского института усовершенствования врачей и Харьковского медицинского института.

Публикации; По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе монография. Получено 7 авторских свидетельств на изобретение и 7 удостоверений на рационализаторское предложение. Исследования по разработке методов инструментальных вмешательств при остром холецистите отмечены Почетной грамотой Харьковского ШО (1991 г.).

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы, выполняемой Харьковским институтом усовершенствования врачей МЗ Украины по проблеме 'Клиника, диагностика, лечение и реабилитация больных с заболеваниями органов пищеварения".

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 377 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований,, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 133 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 316 наименований работ отечественных И 188 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ _

Материал и методы исследования. Работа содержит материалы комплексных экспериментальных и клинических исследований, проведенных совместно с Харьковским НИИ микробиологии вакцин и сывороток им. И,И.Мечникова, лабораторией аналитических и физикохимических исследований и лабораторией анаболических стероидов Харьковского ПИИ эндокринологии и химии гормонов, кафедрой физической химии Харьковского Государственного университета им..А.М.Горького, лабораторией применения ПАВ в нефтедобыче ШО "Синтез ПАВ" ВНйИПАВ, гДебекшо Белгородской. области, ЦНИЛ и кафедрой патологической' анатомии Харьковского института усовершенствования врачей ЙЗ Украины. ' ' ' '.

В серии экспериментальных, исследований на модели острого калысулезного холецистита (СКХ) изучена динамика 'морфо-функцио-нальных изменений двенадцатиперстной кишки (ДДК) до (после первого, четвертого и седьмого приступов СКХ) и в различные сроки после холецистэктомии (на 5 и 9 месяцы), и разработаны метода хирургической коррекции в зависимости от характера и степени выраженности нарушений дуоденальной моторики. Исследования проведены на 70 кроликах породы "шиншилла" и 23 беспородных собаках.

Хирургическую коррекцию нарушений моторики ДПК при ее гипер-кинезии выполняли путем "пунктирной" серомиотомзш. Преимуществом примененного наш способа сёромиотомии является то, что метод обеспечивает дозированное рассечение циркулярных мышц ДПК, что исключает опасность развитая резкого нарушения сократительной способности кишки. -Длина разрезов не додана превышать поперечный размер кишки, а расстояние между ними позволить наложение серо-серозных швов. Разрезы ушивались в поперечном направлении.

Хирургическую коррекцию нарушений моторики ДПК при ее гапоки-.незии выполняли путем спланхникэктомии, причем при гипокинезии . дистальных отделов ДПК•производилась левосторонняя спланхникэкто-мия, а при тотальной гипокинезии - двусторонняя.

Применение спланхникэктомии доя ликвидации гипокинезии ДК обосновано тем, что такого рода вмешательство позволяет резко ослабить тормозное влияние симпатических нервных ветвей и тем самым активизировать стимулирующее влияние парасимпатических нервов на моторику ДПК. Кроме того, хирургическая денервацпя кишки сопровождается стойким угнетением ритмических сегментарных сокращений, повышением пропульсивной перистальтики кишки и ее тонуса, что обеспечивает ускорение пассажа.

Спланхникэктомию производили из лапаротомного доступа.по методике А.А .Шалимова (1970). В случаях невозможности хирургической опланхникэктомии применяли методику спирт-новокаиновой блокады чревного сплетения (химическая невротомия) по ■В.В.Виноградову (1974).

Функциональное состояние дак у животных до-и посла операции изучалось с помощью алектродуоденографии и контрастного' рентгено--логического исследования по Капперу-Гречу ( IV.м. саррёг> 1966; Р. ОгеоЬ , 1970). '

В серии анатомических исследований на 55 трупах взрослых лю-' дей изучено морфо-функционаяьное состояние двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба (ДТИ) и связки Трейтца в норме (26 трупов) п при

патологии внепеченочных желчных путей (29 трупов). В первой серии исследований изучены условия пассажа пищи через ДГй в норме и при патологии внепеченочных желчных путей. С этой целью через привратник в ДПК проводили два зонда, один из которых, подключенный к аппарату Вальдмана, использовали. для контроля внутридуодеиального давления. С помощью.второго зонда ДПК медленно (капельно) заполняли водой, контролируя появление жидкости по третьему зонду, введенному через прокол в тощую кишку на 2-3 см дистальнее ДГИ. После этого исследовали влцяние пересечения связки Трейтца на условия опорожнения ДПК при гидродинамической пробе.

Во второй серии исследований на трупах людей изучено морфологическое состояние ДГИ и связки Трейтца как в норме, так и при патологии внепеченочных желчных путей.

Морфологическое исследование образцов тканей проводилось методом световой микроскопии. Материал фиксировался в 10^-ном растворе формалина. Препараты охфашивались гематоксшшн+эозином, по Ван-Гизону, для выявления липидов - Суданом - 3, для определения гликогена -. кармином по Бесту.

Материалом исследований по созданию специального состава, обладающего лит аттической активностью, явилась получаемая по разработанной нами технологии смесь хлороформа и желчи у 45 больных', желчнокаменной болезнью (2КБ). В качестве контроля исследована •смесь желчи с хлороформом у 29 больных, не страдающих ШСБ (с бескаменным холециститом, раком гепатопанкреатодуоденальной зоны, травмами печени и внепеченочных желчных протоков), а также дуоденальная келчь 12 больных гастроэнтерологического, профиля.

• Качественный состав каждого из полученных трех слоев смеси желчи с хлороформом (15 проб) изучался методом тонкослойной хроматографии' (ТСХ); в 10 пробах для уточнения количественных характеристик компонентов желчи, содержащихся в том или ином слое, ис- ■ пользованы стандартные биохимические методики. Количество лецитина (в 6 пробах) определяли методом экстракции. Для определения хлороформа в кавдом из трех слоев смеси желчи о хлороформом в 3 случаях использован метод газожидкостной хроматографии (DIX). В' 15 случаях определение хлороформа в эмульсионных средах (П фракция) проводилось, разработанным нами методом высаливания, основанным на коалесценции (расслоении) эмульсий при разбавлении их растворами электролитов (KCl).

Оценка литолитической активности проведена по стандартной методике с растворением смешанного камня диаметром 0,8-0,9 см в том или ином слое смеси пелчи с хлороформом в течение 24 часов (10 проб)

Токсичность каждой фракции (слоя) изучали по степени их повреждающего действия на однослойную культуру меток (по 5 проб), перевиваемых Hela (рак шайки ыатки), почки эмбриона теленка (ИГ) я первично трипсинизированиой кояяо-шлиечной ткани эмбриона человека (ФЗЧ), оценивая их токсичность методом световой микроскопии.

Для уточнения механизмов, определяющих литолитическуга активность и степень токсичности Холетрипсилита, были проведены целенаправленные исследования по изучению его химического состава. Физико-химических и биофизических свойств.

Химический состав Холетрипсилита изучен с использованием методов элементного анализа, стандартных.биохимических исследований, а также путем тонкослойной и газогддкостной хроматографии.

В комплексе биофизических исследований наиболее вачным явилось изучение характера млцеллообразования после смешивания желчи с хлороформом путем измерзния электропроводности смеси (кондукто-метрическое определение) с помощью стандартной установки Р-5058.

Для изучения типа эмульсии, к которой относится Холетрипсилит, проведены 2 серии стандартных исследований с использованием методики разведения эмульсии водой и хлороформом, а'также более точного способа - окрашивание эмульсии литотропным красителем (судан черный) с последующей световой микроскопией.

Литолитическая активность Холетрипсилита была определена в опытах " in vitro" в отношении классифицируемых визуально 4 видов желчных конкрементов. Вес отобранных для исследования холестериновых и смешанных камней составлял 30Ü+5 мг, кальциевых - 400±5 мг, пигментных - I00¿5 мг:' диаметр камней варьировал в пределах 10±1 ш. В качестве сравнения изучена литолитическая активность 25$ водной эмульсии хлороформа, что соответствует его содерканию в Холетрип-силите. Кинетику растворения конкрементов контролировали биохимически по росту концентрации холестерина и билирубина в исследуемом растворе;

Литолитическая активность Холетрипсилита изучена' также в опыте о использованием экспериментальной модели ЖБ на 12 кроликах порода ."Шиншилла" о массой тела от 2,5 до 3,0 кг и на 12 беспородных собаках обоего пола с массой тела от 6 до 10. кг. Все живот-

- 14 - . "

ные были разделены на три группы, в каждую из которых включено соответственно по 4 кролика и 4 собаки. Животным I (контрольной) группы в ЗШ ежедневно на протяжении 10 дней через хояецистостому вводили физиологический раствор (кроликам по 1,5 мл, собакам - 1ю 4 мл). Животным И группы по аналогичной методике вводили Холетрипсилит. Кивотнш Ш группы (основной) в ЗШ по аналогичной программе вводили Холетрипсилит, но предварительно (на этапе выполнения хо-лецистостомы) в него'помещали смешанные конкременты. Эффект растворения контролировали с помощью повторной фистулографии и холе-цистоскопии (через холецистостому у собак). По завершению опыта проводили гистологическое исследование Ш и прилегающих к нему органов пищеварительной системы.

"Острая" токсичность Ходетрапсилита изучена на 48 белых мышах весом 30-40 г (внутрибрюшинное введение) и на 96 белых крысах линии Вистар весом 250-260 г (внутрибрюшинное и подкожное введение). Холетрипсилит вводился однократно в возрастающих дозах с последующим наблюдением за животными в"течение 21 суток. Средне-смертельная доза (ЛД5ц) определялась по методу Кербера (1931 г.). ■ ■

В "хроническом" опыте на -20 белых крысах линии Вистар весом 250 г, 20 кроликах породы "Шиншилла" весом 2100-2500 г и 20 морских свинках весом 450-500 г изучено токсическое действие повторных, (в течение 1,5 мес.) введений Холетрипсилита на организм животных, влияние на функции жизненно.важных органов (ЦНС, дыхание, сердечнососудистая система, кровь, печень, почки, эндокринные органы). Кивотнш основной группы Холетрипсилит вводился перорально I раз в сутки в течение 45 дней в дозе 0,24 г/кг массы тела. Указанная доза в 3 раза превышает суточную дозу Холетрипсилита, вводимую в ШГ.больному массой 70 кг (0,08 г/кг).

На 20 морских свинках белой масти определялась степень и характер ^естно раздражающего действия Холетрипсилита.

Клинический раздел работы основан на анализе материала клинических наблюдений по. обследованию и лечению'3216 больных СКХ.и его • осложненными формами, находившихся на лечении за период 1982-1991г.г.

Диагноз СКХ устанавливали на' основании известных клинических критериев и данных вспомогательного обследования - лабораторного и инструментального. ....

. Лабораторные исследования выполнялись с использованием унифицированных методик, а также на биохимическом анализаторе "Корона" •' ■ фирш ЖБ, Швеция (печеночные.и почечные пробы). ' "

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществляли с помощью аппаратов Эхокамера ССД-256 и ССД-630 фирмы "Алока", Япония. Методика исследования соответствовала стандартной (А.С Логинов и сравт., 1980; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987).

УЗИ использовано такие для определения морфологического состояния печени при СКХ. Нами разработан оригинальный способ диагностики ди@узных заболеваний печени путем фотометрического определения интенсивности свечения ее.изображения на экране эхокамеры Са.с. № 156 4769). Способ основан на изменении волнового сопротивления ткани печени ультразвуку при развитии диффузных заболеваний печени, которые приводят к изменению интенсивности свечения ее изображения. Относительную интенсивность свечения вычисляем по формуле:

У - У о

у отн.--- -

Уд.- У

где У отн. - относительная интенсивность свечения печени, У . - интенсивность свечения печени, У^ - интенсивность свечения первой эталонной среды (подкожно-жировая клетчатка), У2 - интенсивность свечения второй эталонной среды (просвет воротной вены).

Выбор в качестве эталонных сред подкожно-жировой клетчатки (У^) и просвета воротной вены (Уд) связан с тем, что подкойно-яировая клетчатка, вследствие низкого волнового сопротивления и большой разницы о волновым сопротивлением граничащей с ней мышечной ткани, отображается на экране как полоса наибольшей яркости, а просвет воротной вены - как- одно из наиболее темных отображений (кровь является "идеальной" оредой для ультразвукового луча).

.Другим эхографическим признаком дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза является обнаруженный нами симптом зхопозитишюй паюсы ло заднему контуру Ш и по ходу ветвей воротной вены (а.с, № 1480810), обусловленная развитием соединительной ткани в области ложе КП й по ходу сосудов печени (воротная вена) . Нами установлено, 'что путем определения ширины этой полосы удается отдифференцировать хронически.1! гепатит от цирроза печени.

Достоверность разработанных способов изучена путем сопостав-

ления данных УЗЯ с результатами морфологических исследований био-итатов печени, подученных с помощью пушщионной биопсии.

Эндоскопические методы исследования применяли в случаях, когда при традиционном обследовании больных СКХ (включая УЗИ) не удавалось определить клянико-морфодогическую форму СКХ или установить причину осложнений заболевания в виде желтухи и холангита.

Иет од эндоскопической контактной внутэддущенальной электротермометрии (ЗСВЯГ) разработан нами на базе отечественной измери- . тельной аппаратуры для экстренной диагностики острого холецистита (ОХ) и определения морфологической формы заболевания. Исследования проведены с помощью вводимого в биопсийный канал эндоскопа специального термоэлектрического датчика, представляющего собой 2 изолированных термоэлектрода (медный и константановый), имеющие рабочий спай в торце гибкого корпуса. Под визуальным контролем.измерялась разность температур между передне-наружной и задне-внутренней стенками луковицы ЛПК. В качестве регистрирующего прибора использованы электронные вольтметры с цифровой индикацией - В7-2? и Ш-6800.

• Эндоскопическая "ревизия" большого дуоденального сосочка (БДС) как правило завершалась выполнением ряда инструментальных методик, применяемых как с диагностической, так и лечебной целью. Канширование БДС осуществляли, по стандартной методике с помощью фиброэндоскопа с боковым расположением смотрового окна-дуоденоскопа . (фирма " оНтриг ").

Эндоскопическая ретроградная панкреатикоходангиограйая (ЭРПХГ) осуществлялась с помощью рентгентелевизионной установки ' передвижного типа ТУР-1В (ГДР), удобной для применения в эндоскопическом кабинете. -

Чрескожную гепатохолангиохтаФию (ЧГХГ) выполняли по строгим показаниям, чаще - при технической невозможности выполнения.ЭРПХГ или неудачной попытке ее использования.

Опенку йункнионального состояния ДЖ при калькулезном холецистите (КХ) проводили на основании данных электродуоденографии по методу Н.АДукова и И.С.Иванова (1975), рентгенологического исследования, дуоденоманометрии, а также результатов качественно. го и количественного определения интенсивности дуоденогастрального рофлюкса (ДПР).

Качественное определение ДГР и изучение состояния слизистой ободочки желудка у больных КХ проводили методом фиброгастроскошш.

Дня количественной оценки интенсивности ДГР у больных КХ применяли методику определения щелочной фосфатазы в желудочном соке по Г.Г. .Иванову и В.А.Хомко (1976).

Больным с гипокинезией ДПК в послеоперационном периоде наряду с медикаментозным лечением проводили курс транскутшшой элекг-1 ростимуляции ДПК с помощью аппарата "Амплипульс-4". Применяемые при электростимуляции параметры были следующими: сила тока 5-15 МА, частота 20-25 Гц, длительность сеанса стимуляции от 3 до 15 мин. Курс лечения состоял из 5-15 сеансов.

Диагноз СЕСХ являлся показанием к срочному (в первые 24-48 часов) радикальному вмешательству в случаях операбельности больного. При.высоких степенях операционного риска лечение (КХ и его осложненных форм начинали с•использования малотравматичных инструментальных вмешательств, направленных на купирование острого приступа и ликвидации интоксикации.

Для определения степени операционного риска нами разработан комплекс критериев, прогностическая значимость которых установлена, данными литературы и опытом клиники. К фактора!.-! повышенного риска были отнесены: .

- старческий возраст бальных (старше 70 лет);

- тяжелая сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы я легких-в фазе декомпенсации;

- ранний (да 2 мес.) период после инсульта или инфаркта миокарда; - ' , .

- выраженная интоксикация (ЛИИ больше 9);

- прогрессирующая желтуха (билирубинемия выше 100 мкмоль/л);

- наличие холангита;

- выраженное поражение печеночной паренхимы (данные УБИ о '. применением разработанных нами способов, гипоальбуминемия (ниже

30$), гшюпротеинемия (ниже 40$); .

- выраженная почечная недостаточность .(мочевина крови больше 16 ммоль/л, креатинин крови больше 0,2 ммоль/л);

- острый панкреатит .•

При наличии у больного двух этих факторов операцию считали рискованной, а трех и более- факторов - непереносимой.

Лечение больных повышенного операционного риска начинали с -;'-■■ комплекса консервативных мероприятий, направленных на подавление инфекции п воспалительного процесса в местном очаге, ликвидацию интоксикации и коррекцию водно-алектродитного и белкового обмена,

а также лечение сопутствующей патологии (сердечная декомпенсация, диабет, аллергические состояния и др.)* Эффективность консервативной терапии контролировали путем.анализа динамики клинико-лабора-торных показателей, учитывая при этом, что интенсивное общее лечение - антибактериальное,.дезантоксикационное и т.д. может "нивелировать" проявления прогрессирующего местного процесса. Для динамического контроля направленности его течения повторно использовали УЗИ и методику ШКЭГ : при установлении факта прогрессировать про-, цесса в ЖП прибегали к чрескожной чреспеченочной микрохолецистосто-мии (ЧЧГЯС) под.контролем УЗИ. В тех случаях, когда нарастание эн-дотоксикоза было связано .с осложнениями СКХ.в виде желтухи и холан-гита, применяли эндоскопические вмешательства: эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в "чистом" виде или с литотракцией, эндоскопическое назобшгаарное дренирование (ЭНБД) в "чистом" виде или после ЭПСТ,

Наш разработан оригинальный способ ЧЧМЗ под контролем УЭД. который отличается простотой, безопасностью и надежностью выполнения (удостоверение на рац. предложение № 1904). ЧЧШС выполнялась под местной анестезией под постоянным контролем ультразвукового аппарата "Эхокамера ССД-256" фирмы "Алока", Япония. Обязательным условием успешного проведения процедуры являлось прохождение■пунк-циошого канала через пар§нхиму печени. 2П пунктировали иглой-проводником, которая разработана нами совместно с сотрудниками научно-исследовательского института низких температур (удостоверение на рац, предложение & 1933). Игла-проводник имеет небольшой диа- . метр (0,8 мм), что обеспечивает безопасность ее проведения через печень в полость ЖП под УЗИ контролем.

' При высоком стоянии печени применение указанного способа дренирования ЕП сопряжено с опасностью травмирования диафрагмы. В этих случаях для пункции КП использовали специальную изогнутую по дуге окружности иглу (а.с. й 1318222), длина которой составляет 18 см, ■наружный диаметр -'2,3 мм, внутренний - 2,1 мм. Через брюшную стенку (на 0,5 см ниже правой реберной дуги) к эхографически "намечен-: ной" точке поверхности печени иглу проводили в положении "вогнутостью" вверх, что исключало повреждение диафрагмы. Затем иглу поворачивали на 180° и в положении "вогнутостью" вниз проводили через паренхиму печени в 1П. Положение иглы в полости Ш контролировалось на экране. : : ,

Местное лечение ЙП (через дренажную трубку) осуществляли ЗС$

раствором паш1этш1еноксвда-4Ш с антибиотиками (левомицетин - Í%).

Чрескожная гепэтохолангиоотомия под эхографическим (реже рент-ген-телевизионнш) контролем выполнялась при СКХ в ед!шич!шх случаях: при неудаче ЭНБД (чаще метод использовался при лечении желтух опухолевого генеза), Пункцию внутрипеченочных желчных протоков производили в левой доле печени, т.к. они лучше визуализируются и более крупные. После пункции, по металлическому проводнику в проток вводили катетер, который факс провале я к колее,

ЖСТ в лечебных целях-проводилась с помощью дуоденоскопа с боковым расположением окна jf-B4 (фирглы " oiimpus "). В качестве источника высокочастотного тока был использован электрохирургический аппарат ves той же фирмы. Эндоскопическое рассечение БДЗ и интрамуральной части общего желчного протока (СЕЛ) осуществляли по стандартной методике с помощью пашшютош.

Для ЭНБД использовались полиэтиленовые катетеры .длиной 1,5 м и диаметром 1,5 ил с металлическим проводником внутри. После извлечения фиброскопа дренаж проводили через носовой ход и фиксировали к коже. -

Все полученные в цифровом выражении результаты были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента-Фяшера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализирован материал клинических наблюдений по диагностике и лечению больных (КХ и его осложненными формами, поступивших в стационар в течение I982-I99I г.г. За этот период госпитализировано 3216 больных,СКХ, из них старше 60 лет - 1564 (48,6$).

Все поступившие в стационар больше "подвергались комплексному обследованию, направленному на уточнение диагноза СКХ, выявление его осложнений со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зона, а также оценку общего состояния бальных с определением характера и степени выраженности сопутствующей патологии.

Проведенный нами анализ диагностической ценности основных клинико-лабораторных критериев в традиционной диагностике СКХ по-казалртаях информативность бйвает достаточной для постановки правильного диагноза у 70,2$ больных СКХ.

Метод УЗИ применен в комплексном обследовании 2 779 больных,, поступивших в клинику с подозрением на СКХ. Проведенный в сравни-

тельном аспекте анализ различных эхографических признаков СКХ показал, что основными критериями диагноза этого заболевания являются встречающиеся в различных сочетаниях увеличение поперечного : размера ЕП (более 3 см), утолщение его стенки (более 0,4 см), неровность контуров, наличие в области шейки пузыря неподвижного конкремента, болезненность в правом подреберье при надавливании датчиком. Специфическим эхографическим признаком деструктивного холецистита является "эхопрозрачная полоса", располагавшаяся за задней стенкой ЖП, появление которой свидетельствует о скоплении, выпота в области ложе пузыря. Сочетание всех указанных эхографи-. ческих признаков СКХ позволяет с большой достоверностью установить диагноз этого заболевания с помощью УЗИ. Установлено, что информативность метода УЗИ б диагностике СКХ составляет 99,5$, что соответствует данным литературы.

Метод УЗИ менее информативен в определении клияико-морфалогической формы СКХ, т.к. не позволяет достоверно судить- о глубине (степени) деструкции ЗШ.

Метод ЗЕК31 разработан наш для экстренной диагностики ОХ и определения клинико-морфологической форлы заболевания* Предварительное изучение температуры стенок ДПК как в норме, Так и при различных патологических.состояниях, включая СКХ, показало, что при ОХ целесообразным является исследование разности температур между передне-наружной стенкой, к которой прилежит ЕП, и зеркальной точкой задне-внутренней стенки луковицы ДПК. У больных контрольной группы (27 наблюдений) разность температур в указанных точках измерения практически отсутствовала, а у больных ОХ (152 наблюдений) имела место терюасимметрия, величина которой существенно зависала от клинико-морфологической формы заболевания. Так, при катаральном холецистите градиент температур составил 0,42+0,16°С (Р< 0,005) , при флегмонозном - 0,8I±.0,I8°C (Р < 0,05), а у больных о гангренозной формой фоспаления КП термоасимметрия достигла уровня 0,85t. 0,12 (Р <0,05). При деструктивном холецистите, осложненном пери-пузырным абсцессом, средняя температура передне-наружной стенки луковицы ДК была на 1,36±0,43°С выше, чем ее задне-внутренней стенки (Р< 0,05). Информативность метода ЗВКЗГ в диагностике деструктивных форм ОХ составила 94,8$. Метод, особенно в сочетании с УБИ, не имеет альтернативы для динамического контроля направленности течения местного процесса в условиях консервативной терапии бальных СКХ. . . -

Для исследования состояния печени у больных СКХ наш, наряду с анализом биохимических показателей крови С печеночные пробы), изучены возможности УЗИ в оценке ее морфологических характеристик.

Наряду со стандартными использован-ряд разработанных нами методик, позволяющих более углубленно И объективно судить о характере и выраженности морфо-структурных нарушений паренхимы органа. В частности, изучена информативность разработанного нами способа диагностики дисИузннх заболеваний печени (а.с. Т> 1564769), основанного на фотометрическом определении относительной интенсивности свечения ткани печени, а также способа дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени (а.с. й 1480810), основанного на факте изменения акустической плотности печеночной ткани в области ложе 211 и по ходу ветвей воротной вены при развитии диффузных заболеваний печени. • .'

Исследования показали, что в норме относительная интенсивность свечения ткани печени составила 0,09-0,15 усл.ед., при остром гепатите - 0,03-0,06 усл. ед., хроническом гепатите - 0,16-0,23 усл. ед., циррозе печени - 0,24-0,8 усл. ед., даровом гепатозе - 0,91,5 усл.ед. Установлено, что при хроническом гепатите по ходу ветвей воротной вены и в области ложе ЗШ определяется эхопозитивная полоса, шириной 0,4±0,1 см, а при циррозе печени ее ширина достигает 0,9±0,1 см.

С использованием стандартных и разработанных нами методик проведено УЗИ 1005 больным СКХ, У 14 из них обнаружен острый и у 126 -хронический гепатит,.у 40 - цирроз печени и у 84 - жировой гепатоз. При сопоставлении данных УЗИ и гистологического исследования биоп-татов печени, полученных пункционно во время проведения УЗИ (56 наблюдений), совпадение результатов зарегистрировано в 87,5% случаев. '

Изменения со стороны холедоха при комплексном обследовании (УЗИ, ЗИ1ХГ, ЧГХГ) больных СКХ обнаружены в 24,3$ случаев (782 из 3216 больных), что соответствует данным литературы. Холедохолитиаз обнаружен у 633 больных, Ътенозирующий палиллит (изолированный)•-у 50, сочетание холедохслитиаза со стенозирующим папдллитом - у 75, рубцовая стриктура холедоха (в прошлом бслыше перенесли резекцию желудка) - у 2, тубулярный стеноз холедоха на почве инду-ративного панкреатита - у 7, расширение внутрипеченочных желчных протоков на почве синдрома Мирицци - у 15. У 243 болышх из 782 имели место явления холангита, что составило 31,7$.

Установлено, что информативность метода У31 в установлении характера желтухи (механическая или паренхиматозная) составляет 97$, в определении причин желтухи - 69$, что связано с трудностями ультразвукового контроля состояния дистальных отделов хследоха. В этих случаях, для установления причин нарунения оттока желчи (желтуха, холангит), были использованы методы рентгенэндоскопии; информативность ЭИ1ХГ, выполненной 46 бальным, составила 95,6$; при невозможности выполнения этой методики болышм производилась ЧГХГ, информативность которой составила 83$.

Изменения поджелудочной целезы при СКХ обнаружены с помовшю УШ у. 576 (17,9$) больных. Острый отек 1Ш выявлен у 232 больных, в остальных случаях (344) у больных обнаружены признаки обострения хронического панкреатита. Сравнительно чалю (78,6$) изменения в ПЖ сочетались с холедохолитиазом или стенозом БДС.

Функциональное состояние двенадцатиперстной кишки изучено у 128 больных КХ, оперированных в отсроченном порядке. Основанием для проведения дополнительных исследований по изучении функционального состояния ДПК у этих больных послужили жалобы, характерные для хронических нарушений дуоденальной проходимости (2НДД): отрыжка воздухом, чувство распирания в подложечной области, периодическая рвота с желчью после приема жирной пищи и др.

Моторная активность ЛЖ методом электродуоденографии изучена .у 108 бальных этой группы. Нарушения дуоденальной моторики обнаружены у 90 (83,3$) больных КХ; гипертонус кишки выявлен у 53 бальных, гипотонус - у.22, дискоординация сокращений отдельных сегментов ДПК - у 15'.

Эвакуаторная деятельность ДШ методом контрастного рентгенологического исследования изучена нами у 128 больных КХ. Нормокине-зия выявлена у 32 больных, нарушение функции - у 96. В 14 наблюдениях нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК тлели органическую природу: проксимальный перидуоденит выявлен у 2 бальных, деформация нижнегоризонтальной части ДПК с образованием "дуоденальной двустволки" - У I, артериомезентериальная'компрессия - у I, высокая фиксация дуоденоеюнального изгиба - у 8, деформация дуоденоеюнального изгиба в виде двустволки - у 2.

У остальных 82 больных КХ нарушения моторно-эвакуаторной функции Д1К имели функциональный характер. Гиперкинезня нисходящего отдела ДГК выявлена у 23 болышх, гиперкииезия дистального отдела киидш - у 15, тотальная гиперкш'езия - у 16, гипокинезия дистального отдела кивки - У 14,.тотальная гипокинезия - у С.

Из 82 больных КХ у 22 гипер-'и гипокинетические формы нарушения моторики ДПК привели к ухудшению ее эвакуаторной функции. Во ' всех случаях при фиброгастроскопии у этих больных был выявлен выраженный ДГР с'признаками антралъного гастрита. Активность термолабильной фракции щелочной фосфатазы у этих больных была больше 20 мкмоль/100 мл. ■

При сравнительной оценке данных алектродуоденографии и.рентгенологического исследования совпадение их результатов отмечено у 100 больных из 108, что составляет 92,5$. У -остальных 8 больных КХ, у которых рентгенологически была диагностирована нормокияезия, при электродуоденографии выявлено усиление электрической активности стенки ДПК. '

Представленные результаты комплексного изучения функционального состояния ДПК у 128 больных КХ свидетельствуют, что у S6 из них (28,1$) обнаруживаются ранние признаки нарушения дуоденальной проходимости. Установлено, что у всех этих болышх клиническое проявление КХ характеризовалось -наличием частых приступов (7-12 приступов) и длительным анамнезом заболевания (в среднем 8,5 года).

Аналогичные данные также были палучейы при изучении морфо-функционалыюго состояния ДПК у животных.с экспериментальной моделью КХ. Исследования показали, что после однократного приступа ОХ морфо-функциональное состояние ДЖ существенно не изменяется. После 4 приступа ОХ во всех случаях у животных отмечалось наруше-. ние морфо-функционального состояния ДПК различной интенсивности. Более грубые нарушения морфо-функционального состояния ДЖ были выявлены у животных, перенесших 7 приступов ОХ.

Комплексное изучение морфо-функционального состояния ДПК у 25 животных с экспериментальной моделью КХ через 5 и 9 мео. после холецистэктомии показало, что обратимость этих нарушений находилась в четкой зависимости от длительности существования патологического процесса в ÏÏÏÏ. "Ранняя" холецистэктомия, выполненная 6 животным после 1-2 приступов ОХ, обеспечила их выздоровление и сопровождалась восстановлением морфо-функционального состояния ДПК. -Из 19 животных, перенесших 4-7 приступов ОХ, только у 2 (10,5$) после операции отмечалась нормализация-морфо-функционального состояния ДПК. У остальных 17 (89,5$) животных гипо- и гиперкинетические формы нарушений моторика ДПК сохранялись также после холецистэктомии, а у 5 (26,3$) из них даже прогрессировали.

Проведенные анатомические исследования по изучению морфо-функционального состояния ДГИ ъ связки Трейтда в норме и при па- -тологии внепеченочных желчных путей показали, что у (Зольных с хронической патологией внепеченочных йалчных путей развиваются фиброзные изменения в связке Трейтца и спаечный процесс в зоне ДШ, что ведет к ограничению подвижности ДГИ, ■ повышению внутридуоде-нального давления и возникновению ДГР. Мобилизация ДГИ путем пересечения связки Трейтца и спаек во всех случаях улучшала эвакуацию из ДОК. .

По данным комплексного клинико-экспериментального изучения функционального состояния ДК при КХ разработаны объективные критерии, позволяющие определить ранние формы, нарушений дуоденальной проходимости. К ранним (компенсированным) признакам нарушений ыо-торно-эвакуаторной функции ДК у (Зольных КХ'отнесены: наличие маятникообразных движений в дистальных отделах ДПК, антиперистальтика с забрасыванием содержимого из дистальных отделов ДПК в вышележащие части или в желудок, задержка контрастной массы в-ДПК на 1,5-2 мин., повышение активности термолабильной фракции щелочной йосфатазы в желудочном содеркимом больше 20 мкмсльДОО 'мл. Указанные признаки могут сопровождаться как усилением электрической активности стенки ДПК, так и ее снижением.

■ Результаты динамического наблюдения за функциональным состоянием ДПК при КХ до-и после операции .'показали,. что больные с ранлиш признаками нарушений дуоденальной проходимости составляют группу риска в плане развития функционального дуоденостаза по мере увеличения сроков после холецистэктомии.

. Оптимизация комплексной диагностики.СКХ и его осложненных форм с использованием наших разработок позволила обосновать дифференцированный подход к выбору рациональной лечебной тактики при этом заболеваний. '

Результаты лечения больных СКХ и осложненными формами этого заболевания проанализированы в сравнительном аспекте до (контрольная группа больных) и после (основная.группа больных) внедрения в практическую работу комплекса инструментальных методов, которые выполнены нами как с диагностической, так и с лечебной целью.

Следует отметить, что 626 ( 47,7$) больных контрольной я 938 (48,9$) больных основной группы составили лица пожилого и старческого возраста. Также установлено, что в структуре контрольной группы больные высокого операционного риска составили 23,5$, а в струк-

туре основной группы - 24,7$. Указанные данные свидетельствуют о сопоставимости сравниваемых групп по исследуемому показателю.

Контрольную группу составили 1300 больных СКХ и его осложненными формами, находившихся в клинике за период с 1982 по 1985 г.г. В основу тактики лечения этих больных бшш положены принципы ранних оперативных вмешательств: больше подлежали радикальному хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний) в первые 24-48 час. с'момента заболевания. Больные высокого операционного риска получали консервативное лечение, безуспешность которого заставляла' прибегать к вынужденным операциям; При выявлении нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК у болышх.КХ считали, что указанные изменения носят, функциональный характер и претерпевают обратное развитие после удаления воспаленного ЗШ.

Радикально оперированы 552.(42,4$) яз.-1300 бальных (табл. I); умерло 28 (5,1$), осложнения после операции отмечены у 50 (9,1$),

• • . Таблица I

Результаты хирургического лечения СКХ у бальных контрольной группы ■ ■ •

Операции (сроки.от ! Число ! Число ! Число начала заболевания): ! бальных ! . умерших ! осложнений

Экстренные (первые сутки) 31 (5,6$) 4 (12,9$) 6 (16,7$)

Срочные (24-48 час.) ■ 168 (30,5$) 3 (1,7$) 6 (3,5$)

Ранние ' (3-5 сутки) 145 (26,3$) 2 (1,3$) 7(4,8$)

Вынужденные (3-8 сутки) _ . 128 ( 23,1$) 18 (14,1$) 28 (21,1$)

Отсроченные (4-6 нед.) 80 (14,5$) I (1,2$) 3 (3,7$

Всего: 552 (100$) 28 (5,1%) 50 (9,1$)

Проведенный нами анализ данных табл. I для внясчения основных причин ноблагоприятпЕХ исходов радикального хирургического лечения

больных СКХ показал, что наиболее высоким процентом неудач сопровождаются операции, выполненные р порядке вынужденных вмешательств^ на 3-8 сутки от начала заболевания. Подавляющее большинство боль. ных этой группы составляли лица понилого и старческого возраста, > страдающие различной сопутствующей патологией. Стремление купировать у них приступ СКХ средствами консервативной терапии не во всех случаях.было оправданным: неэффективность'лечения, т.е. про-грессирсвание местного процесса и осложнений заболевания (желту- . ха, холангит, панкреатит) заставляли оперировать этих больных на фоне нарастающе:! декомпенсации сниженных функциональных резервов организма. Послеоперационная летальность, среди этих больных составила 14,1%, что существенно выше относительно больных оперированных в* ранние сроки С послеоперационная летальность - 1,3°') или в холодном периоде (послеоперационная летальность - 1,2%).

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения СКХ у 50 больных контрольной группы, поступивших в различные после операции сроки по поводу постхолецистэктомического синдрома (ПХЗС)* установлено, что у 31 (62$) из них симптомокомплекс заболеваний был обусловлен нарушением функционального состояния ДПК; ЫХЭС, обусловленной другими причинами, выявлен только у 19 (38^)' больных этой группы. , .

Основную группу составили'1916.'больных СКХ и'осложненными формами этого, заболевания, находившихся на лечении в клинике с 1986 по 1991 г. включительно. При выборе тактики лечения этих больных учитывались новые возможности,-связанные с внедрением в клиническую практику комплекса инструментальных'методов на базе УЗИ и эндоскопии, позволяющих выполнить малотравматичные вмешательства как в диагностических, так и лечебных целях.

Показанием к экстренной операции явились случаи острого деструктивного холецистита, осложненного перитонитом. Всем.остальным больным назначали комплексное консервативное лечение, в процессе которого осуществляли их дообследование как в отношении уточнения диагноза (показания к операции), так и оценки их общего состояния с определением степени тяжести сопутствующей патологии (противопоказания к операции).

При наличии показаний к операции и при общем удовлетворительном состоянии больных операцию производили в первые 24-48 часов (срочные операции) с момента заболевания. При поступлении больных на 3-4 сутки от начала заболевания, но в удовлетворительном общем

- 27 - . .

состояний, оперативное лечение стремились выполнять также в срочном порядке, классифицируя эти операции как ранние. Больным с высокой степенью операционного риска, при неэффективности консервативной терапии.в течение 12-24 часов, проводили двухэтапное лечение с использованием на первом этапе инструментальных вмешательств с лечебной целью.

Выбор метода инструментального вмешательства определялся основной причиной (источником) нарастающей интоксикации: при прогрессирующем деструктивном процеосе в ВП больным выполнялась ЧЧМХС под. контролем У£М, при прогрессирующей желтухе й холангите - эндоскопические инструментальные вмешательства ( ЭПСТ с литотракцией или. без нее, ЭНБД). По показаниям эндоскопические вмешательства сочетались с микрохолецистостомией.

При успехе консервативного лечения,направленного на подавление местного процесса и рассасывание перифокального инфильтрата,1 больных оперировали радикально в "холодном" (через 4-6 недель) периоде в порядке отсроченных операций. В эти же сроки оперировали больных высокого операционного риска, операбельность которых была обеспечена успехом консервативной терапии или применением инструментальных вмешательств с лечебной целью.

Больным этой группы проводилось всестороннее обследование, при котором особое внимание уделялось изучению функционального состояния ДПК. В случаях сочетаний КХ с ХЩЩ одномоментно с холецист-ектомией проводили хирургическую коррекцию нарушений дуоденальной проходимости. -■•'■.

Из 1916 больных основной группы радикагзно оперированы (табл.2)1 1226(63,9$); послеоперационная летальность составила 2,4$, осложнения отмечены у 66 (5,3$) больных. .

Представленные! в табл. 2 данные свидетельствуют, что большинство бальных (74,5$) основной группы были радикально оперированы в ранние- сроки с момента заболевания. Отмечено, значительное уменьшение числа вынужденных операций (6,1$) во втором периоде работы, что было связано с широким применением инструментальных вмешательств с лечебной целью у больных высокого операционного риска.

Консервативное лечение было проведено 910 больным основной . группы: 436 - в связи с отказом от операции и'474 - из-за наличия противопоказаний к ее выполнению (группа больных высокого операционного риска). Лечение оказалось неэффективным у 267.больных високос-го операционного риска. 75 из них оперированы радикально в порядке

Таблица 2

Результаты хирургического лечения (КХ у больных ооновной группы

Операции.(сроки от 1 Число ! Число ! Число начала заболевания)!" больных 1 ■ умерших 1 осложнений

Экстренные 92(7,6$) 12(13,4$) 14(15,2$) (первые часы)

Срочные -544 ( 44,3$) 6 (1,1$) ' 19 (3,4$)

(24-48 час.) .

Ранние 370 ( 30,2$) 5(1,3$) 16(4,3$)

(3-5 сут.)

Вынужденные • 75(6,1$) 5(6,6$) , 12(16,0$) . (3-8 сут.)

Отсроченные 145 (11,8$) 2 (1,4$) 5 (3,4$)

(4-6 нед.)

..........I

Всего: 1226 (100$) 30(2,4$) 66(5,3$)

вынужденных вмешательств из-за невозможности выполнения эндоскопических инструментальных вмешательств и з связи с техническими не-. удачами при их проведении. Послеоперационная летальность в этой группе составила 6,6$, число осложнений - 16$.

Инструментальные вмешательства с лечебной целью выполнены 192 больныл высокого операционного риска, у которых на фоне интенсивной консервативной терапии отмечено прогрессирование процесса.. ЧЧМХС под контролем УЗИ по разработанной нами методике выполнена 59 больным этой группы;п ал ожительныл лечебный эффект зарегистрирован у 55, (93,2$). Умерло 4 больных: в 2 наблюдениях неблагоприятный исход был связан с дефектами техники вмешательства, а у остальных (2) причиной смерти явились прогрессирующие сопутствующие заболевания.

Метод ЭПСТ применен в чистом виде или с последующей литотрак-цией 105 больным СКХ, осложненным желтухой и холангитом: у 46 из

Сравнительная однородность состава Холетрипсилита определила стабильность его основных физико-химических характеристик: плотность эмульсии (при п - 10) составила от 1,13 до 1,15 г/см3, уровень рН - 6,9-7,1. Абсолютная вязкость исследуемых образцов находилась в пределах 1,346 • Ю-6 - 1,356 • Ю"6 нс/м2, электропроводность - 1,38*10"? - 1,44,10~2 ом-1 'м-1.

При определении типа эмульсия установлено (п = 10),- что Холе-трипсилит хорошо смешивается с водой в любых соотношениях, что' позволяет отнести его в группу эмульсий I рода (типа "М/В"). При окрашивании эмульсии Суданом чернйм во всех случаях (п = 10) было установлено, что в■каждом поле зрения.на фоне гомогенной светлой жидкости обнаруживаются темно-синие; четко очерченные пузырьки (капельки хлороформа), размером от 20 до 50 мкм. Описанная картина соответствует известному стандарту прямой эмульсии (типа "М/В").

В результате биофизических исследований было получено более полное объяснение факту снижения токсичности и уточнены "взаимоотношения" хлороформа с компонентами желчи, а также раскрыт характер поверхностных явлений Холетрипсилита на границе с конкрементом.

Исследование процесса мицеллообразования показало, что по мере увеличения концентрации хлороформа в желчи до определенного уровня электропроводность растворов прогрессивно снижается, что объясняется фактом "блокирования" заряда существующих в желчи мицелл возрастающим количеством свободного хлороформа. После достижения "критической" концентрации свободного хлороформа в желчи система "желчь-хлороформ" трансформируется в качественно иное состояние за счет формирования новых мицелл с хлороформом* По мере роста их количества в коллоидной системе начинает соответственно возрастать электропроводность смеси. . . .

Результаты проведенных стендовых экспериментов по изучению литолитической активности Холетрипсилита свидетельствуют, что он обладает выраженной литолитической активностью в отношении .желчных камней. Скорость растворения смешанных, кальциевых и пигментных камней'в Холетрипсилите достоверно выше, чем их растворение в 25$-ной водной эмульсии хлороформа, что объясняется присутствием . в Холетрипсилите значительного количества естественных солюбили-заторов желчи. ' .

• При определении растворяющей емкости установлено, что в I мл Холетрипсилита за II (часов при температуре +37°С полностью раст- . воряются холестериновые камни весом 215^8 мг.

В серии модельных опытов на животных установлено, что с 3-4 суток местного лечения Холетрицсилитом отмечается начало фрагментации конкрементов с уменьшением их размеров; полное растворение камней зарегистрировано в интервале между 5 и 8 сутками леченая. Положительные результаты литотрипсии установлены во всех наблюдениях Ене зависимости от химического состава желчных камней.

При гистологическом изучении срезов стеши 231, холедоха и ДК установлено, что со стороны их слизистой оболочки обнаруживаются явления слабо выражешюй воспалительной реакции, которая раз-1 решается спонтанно -на 3-4 сутки после окончания введения Холетрип^ силита.

Стандартными фармакологическими исследованиями в "остром".и "хроническом" опыте на теплокровных животных (белые крысы, кролики, морские свинки) установлено, что Холетривсилит относится к классу практически безвредных веществ й не обладает аллергизирую-щим и местно раздраг^ающим действием на организм животных.

Клиническое изучение способа химической литотрипсии о использованием Холетрипсилита проведено у 15 больных СКХ высокого операционного риска. Зхографически у всех больных в 5Ш обнаруживались конкременты размерами от 0,4 до 1,0 см. Приготовленный из келчй больного Холетрилсолит вводили в ЕП после его промывания 20-30 мл 0,5^-ного раствора новокаина в количестве 1-2 мл в первые сутки, а с 2-3-го дня начинали двухразовое введение, растворителя по 2-3 'мл, при этом его суточная доза составляла'4-6 мл. Применение контактной литотрипсии осуществлялось на фоне комплексной терапии, направленной на ликвидацию интоксикации и 'коррекцию обменных процессов, лечение сопутствующей патологии. •

Положительные результаты лечения' Холетриг.силитом зарегистрированы у 13 (86,6$) из 15 больных; сроки полного растворения конкрементов варьировали от б до 12 суток, что определялось как размерами желчных камней, так'и, видимо, их химическим составом. Способ химической литотрипсии не; бил завершен по техническим причи-' нам у 2 больных; после трехкратного введения Холетрипсилита тонкая дренажная трубка оказалась "наглухо" забитой продуктами деградации конкрементов и попытки восстановить ее проходимость не увенчались успехом.' . .

Отсроченные (через 4-6 недель) операции выполнены 145 (II,8$) больным основной группы с послеоперационной летальностью 1,4$. Ери комплексном обследовании этих бальных у 36 из них бшш выявлены ранние признаки нарушения дуоденальной проходимости. Етим

больным, одновременно с холецистэктомией, произведена хирургическая коррекция нарушений дуоденальной проходимости. Рассечение деформирующих ДПК рубцов и спаек, выполнено 3 больным, операция Робинсона - I, операция Стронга Св изолированном виде) - 10, дуо-деногастропликация по поводу избыточной подвижности начальной части ДЖ-3. При'гипокинетических формах дуоденальной непроходимости (8 больных) одномоментно с холецистэктомией произведена операция спланхникэктомия с последующей электростшуляцией ДК в после- • операционном периоде (во всех случаях спланхникэктомия сочеталась операцией Стронга). При гипокинезии дисталышх отделов ДПК (5 больных) выполнена левосторонняя сцланхникэктоыия, при тотальной гипо-. кинезии (3 больных) - двусторонняя. 14 больным с ранними признаками нарушений дуоденальной проходимости на почве гиперкинезии ДПК выполнена сегментарная серомиотомия (у II бальных серомиотомия сочеталась операцией Стронга, а у 3 - дуоденогастроплшсг'цией).

Целесообразность применения в. качестве лечебного мероприятия операции сштнхникэктоыии при гипокинезии ДК, а серомиотомии -при ее гиперкинезии обоснована теоретически и клинически. Эффективность силанхникэктоши и сегментарной серомиотошш при ликвидации ранних форм ХНДП доказана экспериментально; новизна этих разработок подтверждена авторским свидетельством по заявке • гё 4791333 от 28.11.90.

Летальных исходов после коррегирующих операций не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 из 36 больных: у 2 больных возникло нагноение операционной раны, у I - острый панкреатит, купированный с .помдаю консервативных мероприятий.

Контрольное обследование .функционального состояния' ДПК у этих 36 больных проводилось через .10-12 мес. после операции. Во всех случаях отмечалось существенное улучшение моторно-эвакуатор-ной функции ДК. На алектродуоденограммах обнаруживалась значительная нормализация периодической деятельности, частоты и 'амплитуды быстрых и медленных электропотенциалов ДК. При рентгенологическом исследовании контрастное вещество покидало ДК в течение 45£,Ю;2 сек. При фиброгастроскопии ДГР выявлен.у 5 больных из 36, > который клинически не проявлялся. '

При сравнительной.оценке результатов хирургического лечения СКХ и его осложненных фор.1 у больных-контрольной и основной группы отмечается улучшение всех основных качественных показателей за второй период'работы. Послеоперационная летальность снизилась с

5,1$ до '2,4$, число послеоперационных .осложнений - с 9,15? до 5,3$ (при росте хирургической активности о:42,4% до 63,9$; в 1991 году хирургическая активнооть составила 69,4$). Значительно уменьшилось число вынужденных вмешательств: среди больных контрольной группы оно составляло 23,1$, а основной - 6,1$; послеоперационная Летальность при этих операциях снизилась с 14,1$ до 6,6$.

Улучшение показателей лечения СКХ и его .осложненных форм мы связываем с двумя основными причинами. Первой из них является рдст числа радикальных операций в ранние сроки: в. контрольной группе они выполнены 56,8$ больных, в основной - 74,5$. Второй, более важной, на наш взгляд, причиной является использование инструмен-.. тальных вмешательств при прогрессировании процесса у бальных высокого операционного риска. Применение этих лечебных манипуляций .позволяло в короткие сроки купировать острый приступ и ликвидировать причины наиболее серьезных осложнений СКХ в виде желтухи и. холангйта у больных выоокого операционного риска. Это позволило снизить "общую" летальность (послеоперационную и при консервативном лечении) с 5,1$ до 3,1$.

.■ВЫВОДЫ

1. Целенаправленная разработка проблемы острого калькулезного холецистита определила возможности существенного улучшения общих .

• результатов лечения этой группы больных путем совершенствования комплексной диагностики и повышения радикализма вмешательства. Комплексная диагностика острого калькулезного холецистита и его осложненных форм с привлечением инструментальных методов исследования позволяет у 99,8$ больных поставить правильный диагноз; с учетом информативности и йнвазивности методы инструментальной . диагностики должны использоваться-в рациональной последовательности: УЗИ - гастродуоденоскопия с прицельной контактной алектротор-мометрией - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (по показаниям) - чрескожная 'чреспеченочная холангиография (по показаниям).

2. Обоснована целесообразность использования метода-УЗИ в оценке морфологического состояния печени при -остром калькулезном холецистите. Разработан новый способ диагностики диффузных заболеваний печени (а.с. И 1564769), а также способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени (,а.с. '

К 1480810). Применение_ этих методик при У311 1005 больным острил

калькулезнш холециститом позволяло установить у 14 из них острый и у 126 хронический гепатит, у 40 - цирроз печени и у '84 -жировой гепатоз. Информативность УБИ с использованием стандартных и разработанных нами методик в диагностике морфоструктурннх изменений печени при' остром калькулезном холецистите составила 87,5$.

3. Разработан метод эндоскопической внутридуоденальной контактной электротермометрии для неотложной диагностики острого, холецистита, позволяющий определить клинико-морфологическую форму заболевания. С учетом информативности (94,8$) метод не имеет альтернативы для динамического контроля направленности течения' местного гнойно-воспалительного процесса в условиях консервативной терапии.

4. Применение УЗА для неотложной диагностики острого капьку-лезного холецистита у 2779 больных обеспечило получение правильного диагноза в 99,5$ случаев; информативность метода в установлении характера желтухи (механическая пли паренхиматозная) составила 97$, в определении причин желтухи - 69$ из-за трудности ультразвукового контроля состояния дистальных' отделов холедоха. В этих случаях для установления причин нарушения оттока ж алчи (желтуха, холангит) показано применение методов рентгенэндоскошш: информативность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, выполненной 46 бальным, составила 95,6$; при йёвозможности выполнения этой методики больным производится чрескожная гепатохолан-гиография, информативность которой составила 83$.

5. Разработаны принципы дифференцированного подхода к выбору рациональной лечебной тактики у больных острым калькулезнш холециститом и осложненными формами заболевания.- Больные острым калькулезнш холециститом оперируются. радикально в срочном порядке (в первые 24-48 часов), если по своему общему состоянию, с учетом сопутствующей патологии, они расценивается как операбельные. Для.больных высокого операционного риска более оправданной является тактика двухэтапного лечения, первым этапом которой (при неэффективности комплексной консервативной терапии) является применение инструментальных вмешательств с лечебной целью. Выбор метода инструментального вмешательства определяется основной причиной (источником) нарастающей интоксикации: при прогрессирующем деструктивном процессе в желчном пузыре больным показано выполнение' чрескожной чреспеченочной микрохолецястостомии, при прогрес-

• сирующей желтухе и холангиге - эндоскопические инструментальные •вмешательства с лечебной целью.

6. Разработан метод чресксаной чреспеченочной микрохсшецис- * тостомии под контролем УЗИ (а.с. I3I8222), обеспечивающий возможности местного лечения деструктивного холецистита с использованием 30$ раствора ПЭ0-400 с левомицетином (1$). Метод, примененный у 59 больных острым калькулезным холециститом высокого операционного риска, обеспечил в 93,2$ случаев купирование остро-то приступа и выведение больных из общего тяжелого состояния. При сохраняющихся у этих больных, противопоказаниях к радикальной операции по поводу калькулезного холецистита даже в холодном периоде,

' налаженная микрохолецист ост ома позволяет.осуществить контактную химическую литотршсию желчных, камней (а.с; по заявке К 4836059Д4 от 28.II.SI) с использованием созданного нами нового лит слит ическо-го средства Холетрипсцрита. По разработанному способу методика химической литотрипсии применена в клинике у 15 бальных острым калькулезным холециститом "угрожаемой" группы: эффект растворения камней достигнут у 13 (86,6$).

7. Разработана технология получения Холетрипсалита (а.с. по

• заявке i.; 4825031/14 от 28.06.91), обеспечивающая высокую стабильность его состава и физико-химических свойств. Установлено, что получаемый из смеси хлороформа с желчью больного желчнокаменной болезнью Холетрипсилит обладает выраженной литолитической актив-.ностью на желчные камни независимо от их состава за счет синер-гидного действия составляющих его компонентов - желчные кислоты, лецитин, хлороформ. Установлено также, что Холетрипсилит представляет собой эмульсию I рода, в которой хлороформ "упакован" внутри мицелл естественными солюбшшзаторами.желчи, что определяет его низкую токсичность.

8. Уточнены- показания к применению эндоскопических инструментальных вмешательств с лечебной целью у бальных острым калькулезным холециститом высокого операционного риска. Метод эндоско-

. пической папиллосфинктеротомии, примененный у 105 больных острым калькулезным' холециститом, осложненным желтухой (ТО) и холангитом (35), обеопечил положительный лечебный эффект у 104 (99,4$) больных (выраженный - у 69, частичный - у 35); использование метода позволило ликвидировать холеддхолитиаз у 58 больных. Эндоскопическое назобилиарное дренирование применено у 52 больных острым калькулезным холециститом, осложненным желтухой и. холангитом; у 24'

больных метод применен после эндоскопической паплллосфинктеротомии, у 28 - без рассечения папиллы. Установлено, что у 46 (88,4$) из 52 больных использование метода обеспечило в короткие сроки выраженный лечебный эффект при прогрессирующей желтухе (32) и хояангите (14); частичный эффёкт отмечен у 6 больных (2 больных погибли от холангитических абсцессов печени).

9. Обоснованы преимущества радикального хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом в плановом порядке

("холодном" периоде) с включением группы больных высокого операционного риска, операбельность которых обеспечена успехом консервативной терапии или применением инструментальных вмешательств с лечебной целью. Необходимым является дооперационное углубленное исследование этих больных с обязательным изучением моторно-эва-куаторной функции двенадцатиперстной кишки. Установлено, что у 28,1$ больных калькулезным холециститом имеют место ранние формы нарушения дуоденальной проходимости, которые после холецистэкто-мии прогрессируют. Целенаправленное выявление ранних форм нарушений дуоденальной проходимости определяет необходимость их коррекции при выполнении радикального зйрургичёского вмешательства: при ранних формах функциональной дуоденальной непроходимости по ги-■ перкинетическому типу холециотэктомия должна дополняться сешен-тарной серомиотомией двенадцатиперстной кишки; при гипокинетических формах дуоденальной непроходимости холециотэктомия должна сочетаться (с учетом протяженности поражения) со спланхникэктомией (левосторонней или двухсторонней) - а.с. по заявке të 4791333/14 от 28.11.90. При избыточной подвижности начальной части двенадцатиперстной кишки показана дуоденогастропликация. В случаях ограничения подвижности дуоденоеюнального изгиба за счет дистального перидуоденита и фиброза связки Трейтца холециотэктомия должна дополняться операцией Стронга.

10. Разработанные пути оптимизации комплексной диагностики

и дифференцированного лечения бальных острым калькулезным холециститом' и его осложненных форм обеспечили снижете общей послеопе-. -рационной летальности с 5,1$ до 2,4$ (прй росте хирургической ait-, тивности с 42,4$ до 63,9$; в 1991 году хирургическая активность составила 69,4$),' а число осложнений - с 9,1$ до 5,3$. ■ •'. :

праютшжие ржадщщш

' I. Возможности комплексной диагностики острого калькулезного холецистита и его осложненных форм, особенно в случаях стертой

клинической картины заболевания, существенно возрастают при использовании современных методов инструментального исследования. Инструментальную диагностику целесообразно начинать с УЗИ, которое должно применяться в первые часы госпитализации больных. Метод неинвазивен и высокоэффективен в распознавании острого каль-кулезного холецистита (информативность - 99,5$), а также его осложнений со стороны печени, желчных путей и поджелудочной железы (информативность УЗИ в установлении характера желтухи - 97$, причин желтухи - 69$). В процессе УЗИ необходимо, оценить состоя- . ниё печени (гепатит,, цирроз, гепатоз), что существенно облегчается с использованием. разработанных нами методик диагностики диффузных заболеваний печени. . ..'.,

Для уточнения клинико-морфологической формы острого холецистита больным показано выполнение эндоскопической внутридуоденаль-ной контактной электротермометрии по разработанной нами методике (информативность,- 94,8$). _ '

2. Для установления причин желтухи, если этот вопрос не удается разрешить с помощью УЗИ, больным показано выполнение рентген-эндоскопических исследований с диагностической целью: при дуоде-носкоши удается диагностировать вколоченный в папиллу камень, установить наличие рубцового стеноза папиллы, определить степень, нарушений оттока желчи и визуально оценить ее характеристики("мутная" желчь при гнойном-холангите). М'етод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиог'рафии позволяет диагностировать холедохоли-тиаз, рубцовые и опухолевые стриктуры холедоха с установлением точной локализации и протяженности патологического.процесса (информативность метода - 95,6$). При невозможности выполнения эндо- . скопической ретроградной панкреатохолангиографии больным показана . чрескожная гепатохолангиография (информативность - 83$). Достоинством эндоскопических вмешательств .является возможность их трансформаций из диагностических.в лечебные. .

3. Выбор рациональной тактики лечения больных острым кальку-лезннм холециститом, особенно в случаях осложненных форм заболевания, должен быть строго дифференцирован с учетом показаний к хирургическому, лечению л степени операбельности больного. Диагноз острого калькулезного холецистита является показанием к. срочной (в первые 24-48 час.) радикальной.операции, если по.известным критериям оценки его общего состояния больной расценивается как операбельный. Больним высокого операционного риска, устанавливаемого на основании разработанных показателей (критерии риска), в случае незффек-

тивности консервативной терапия в течение 12-24 часов, показано выполнение лечебных инструментальных вмешательств. Выбор метода такого рода вмешательств определяется основным источником эндогенной интоксикации: при прогрессировании местного процесса (деструктивный холецистит) больным выполняется чрескожная чреспеченочная мик-рохолецистостомия под контролем УЭД (лечебная эффективность - 93,2% при прогрессирующей желтухе и холангите - инструментальные эндоскопические вмешательства: папиллосфйнктеротомия (лечебная эффективность 99,4/3), назобнлиарное дренирование (лечебная э(|фвктшзность-88,4$); в отдельных случаях возможно сочетанное использование этих методик. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия показана в случаях невозможности выполнения эндоскопических инструментальных ' вмешательств или технических неудачах при их проведении.

Лечебные инструментальные вмешательства обеспечивают купирование в короткие сроки местного воспалительного процесса и выведение больных из тяжелого общего состояния; часть этих больных может быть оперирована в холодном периоде (тактика двухэтапного лечения больных острым холециститом высокого операционного риска).

4. В тех случаях, когда радикальное Хирургическое лечение острого калькулезного холецистита у болышх угрожаемой группы невыполнимо даже в холодном периоде, из-за сохршшющейся у них тяжелой сопутствующей патологии, для профилактики рецидива заболевания игл показана контактная химическая литотркпсия с использованием созданного наг,® нового литолитического средства - Холетрипсшшта, которое готовится из аутожелчи больного по разработанной нами технологии. ' •

Метод химической лптотрйпсии.обеспечивается ежедневным введением Холетрипсшшта по дренажной трубке в полость желчного.пузыря: в первые сутки - в количестве 1-2 мл, а. со вторых-третьих суток по 2-3 мл 2 раза в день.- После введения Холетрипсшшта дренажная трубка пережинается на 2 часа. .

5. При комплексном обследовании больных калькулезным холециститом, оперируемых в отсроченном порядке, обязательным является изучение функционального состояния двенадцатиперстной кишки для выявления ранних форм нарушений дуоденальной проходимости, хирургическая коррекция которых должна проводиться одномоментно с холе-цистэктомией. Выбор метода коррекции определяется характером и степенью выраженности нарушений дуоденальной моторики. При ранних формах дуоденальной непроходимости на почве гиперкинезии двенад-

цатиперстной кишки холзциотэктомия должна сочетаться с операцией гипа сегментарной серомиотомии, а на почве гипокинезии - с спланх-никэктомией. При избыточной подвижности начальной части двенадца- -типерстной кишки показана дуоденогастропликация. Ограничение подвижности дуоденоеюнального изгиба за счет дйстального перидуоде-нита и фиброза связки Трейтца у больных калькулезнны холециститом является показанием к "дополнении" холецистэктомии операцией Строн-> га.

. ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЩОНАЖЗАТОРСКИЕ ПРВДПОШШ '.ПО ТШЕ даССЕРТАЦИИ

1. Авторское свидетельство й 1318222. Способ чрескожной чреспеченочной микрохсшецистостомиа (22.02.1987 г.).

2. Авторское свидетельство № 1537229. Способ удаления кашей желчного пузыря (15.09.1989 г.).

3. Авторское свидетельство В 1480810. Способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени (22.01.1989 г.).

4. Авторское свидетельство К 1564^9. Способ диагностики диффузных заболеваний печени (15.01.1990 г.). ■ ' ,

5. Авторское свидетельство по заявке № 4791333. Способ лечения дуоденогастрального рефлюкса при кйлькулезном холецистите (28.11.1930 г.). •

6. Авторское свидетельство по заявке й 4625031. Способ выделения комплекса желчных кислот из желчи млекопитающих (28.06.1931г.).

' 7. Авторское свидетельство по заявке № 4836059. Способ растворения желчных камней (28.11.1991 г.).

8. Рацпредложение № 1004. Применение лазерной техники в хирургии острого деструктивного холецистита (I7-.02.I984 г.).

9. Рац.предложение К 1805, Способ интраоперационного определения нарушений проходимости дуоденоеюнального изгиба у больных калькулезннм холециститом (29.06.1989 г.).

10. Рац.предложение И 1806. Способ моделирования хронического рецидивирующего калькулезного холецистита (29.06.1989 г.).

11. Рац.предложение Д 1897, Способ хирургической коррекции гиперкинетической формы нарушений моторики двенадцатиперстной кишки при калькулезном холецистите (02.03.1990 г.).

12. Рацпредложение & 1904, Способ дренирования желчного пузыря (04.05.1990 г.).

13. Рацпредложение Js 1933. Модификация способа чрескожной микрохолецистостомии под контролем УШ (18.09.1990 г.).

14. Рацпредложение té 1953. Способ растворения желчных камней у (Зольных о обтурацней пузырного протока (23.10.1990 г.),

СПИССК ОПУБЛЖСВАНШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения И лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия желчных путей и поджелудочной железы (тез.докл. рёспубл, конф,). - Запорожье, 1982. - С. 27-28 (соавт. Даценко Б.М., Тимофеев В.В.).

2. Причины послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого Бозраста, опериррванных по поводу острого холецистита // Аннотированная программа науч. конф. молодых ученых УИУВ. -Харьков, 1982. - С. 27.

3. Возможности эхолокационного метода диагностики структурных изменений печени в связи с хирургической патологией желчных путей // Научно-технический прогресс в медицине (тез. докл. областной конф.) . - Харьков, ID83. - С. 22."

4. Сравнительная оценка ультразхографии и оральной холецис-тографии в диагностике желчнокаменной болезни // Аннотированная программа науч.. конф. молодых ученых УИУВ. - Харьков, 1983 - ■ С. 40-41.. '■'..'.

'5. Ультразвзиовая диагностика, заболеваний желчного пузыря // Вопросы ралней диагностики и современного консервативного и хирургического лечения заболеваний органов пищеварения (тез. докл. республ. конф.). - Андижан, 1984., - С. 43-45.

6. Лейкоцитарный индекс интоксикации при остром холецистите у лиц. пожилого .а старческого возраста // Аннотированная программа научн. конф. молодых ученых УИУВ. - Харьков, 1984. - С. 20-21 (соавт. Пулатов А.К., Махно А.С;).,

7. Применение ультразвуковой диагностики с целью повышения эффективности диспансеризации больных желчнокаменной болезнью

•// Сб. областного медико-технического общества. - Харьков, 1984. -С. 214. .. ;

8. Роль ультраэхографии в решении тактико-диагностических вопросов острого холецистита // Областная науч. конф. молодых ученых. - Харьков, 1984. - С. 53 (соавт. Мартыненко А.П.),

9. Чрескояно-чресгечегючная -микрохолецистостомия.под лаларо-.:

скопическим и эхолокацаонным контролем // IX съезд хирургов Белоруссии (тез. докл.) - Витебск, 1985. - С. 131-132 (соавт. Борис ешсо Б.М.).

10. бхссонографая в ранней диагностике острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Научно-технический прогресс в медицине (тез. докл. городской научн. конф.). - Харьков, ■ 1985. -С. 72.

11. Чрескожная чреслеченочная микрохолецистостомия под контролем эхографии // Научно-технический прогресс в медицине (тез, докл. городской Научн. конф.). - Харьков, 1985. - С. 71, (соавт. Борисенко Б.М.). ,

12. Эхосонография и эндоскопическая термометрия в диагностике заболеваний желчного пузыря и подаелудочной железы // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (тез. докл. областной науч. конф.). - Курск,-1985. - С. 86-87, '

13. Возможности эхографии в дифференциальной диагностике жалтухи различного генеза // Клинич. хирургия. - 1987. - № 9. -С. 43-44 (соавт. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Аламгир Кабир).

14. Новые возможности детоксикацаи при остром холецистите

у больных пожилого и старческого возраста // Проблемы детоксиКа-ции в клинической практике и экспериментальной медицине (тез. докл. областной конф.). - Харьков,. 1987.'- С. 17-18 (соавт. Борисенко Б.М., Гальперин МД., Белов С.Г.).

15. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем эхографии при осложненном холецистите // Сб. областного медико-технического общества. - Харьков.'- 1987. - С. 225-226 (соавт. Борисенко Б.М.).

16. Обоснование рациональной лечебной тактики при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста // Матер. Пленума Всесоюзн. проблемной комиссии "Неотложная'хирургия".научного совета "Хирургия" АМН СССР. - М., 1987. - С. 37-41 (соавт. Даценко Б.М., Борисенко Б.М.).

17. Метод эхосонографии в дифференциальной диагностике желтух // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (тез. докл. областной научн. конф.) .—Курск. — 1987. — С. 87—89 (соавт. Даценко Б.М., Тамм'Т.И., Кабир Аламгир). ' ■

.18, Опыт.работы городского гепатологического кабинета // Ш съезд инфекционистов УССР (тез. докл.). - Киев, 1988. - С. 82 (соавт. Ю.АДричевский, AJÍ .Дмитриев, Б Д.Гать перин,, Б.М.Даценко, М Д. Гальперин).

19. Диагностика и лечение острого холецистита у лиц пояпло--го и старческого возраста // Хирургия. - IS88. - !1 Р. - С. 27-33 (соявт. Даценно Б.М., Гальперин И.Л., Борисeimo Б.М.).

20. Оптимизация диагностики и лечения постхслецистрктомиче-ского синдрома. // ХУЛ съезд хирургов УССР (тез. докл.). - Киев, 1988. - С. 65-67 (соавт. Даценко E.H., Гальперин М.Л.,.Захарчен-ко Ю.Б.).

21. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости при каль-кулезном холецистите и его хирургическая коррекция // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (тез. докл. областной научн. конф. ). - Курск, 1989. - С. 70-V1. (соавт. Даценко Б.М., Петленко И.А.).

22. Возможности современной диагностики зелчнокаыенной болезни и ее осложнений со стороны печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и пути их профилактики // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (тез. докл. областной няуч. конф.).-Курск, 198Э. - С. 100-101 (соавт. Tai,к Т.Н., Иетленко H.A., Тимофеев В.В.).

23. Растворение камней желчного пузыря у больных острым холециститом с высоким .операционным риском // Научно-технический прогресс в медицине (тез. докл. областно:": конф.). - Харьков, 1989. -С. I20-121 (соавт. Дегтярев А.0.).

24. Функциональное состояние двенадцатиперстной кишки у больных калькулезным холециститом // Научно-технический прогресс в медицине (тез. докл. областной конф.). - Харьков, 1989. - С. 129-130 (соавт. Петленко И.А., Кукуй Я.А.).

25. Морфологические изменения в желчном пузыре при холеля--тотрипсии // Структурно^зункциональные единицы органов: теоретические и прикладные аспекты (тез. докл. областной научн. конф.). -Харьков, 1989. т С. 87-88 (соавт. Дегтярев А.О., Кукуй ЯД.).

26. Морфологические изменения двенадцатиперстной кишки при холецистите // Структурно-чфункцаональные единицы органов: теоретические и прикладные аспекты (тез. докл. областной научн. конф.). -Харьков, 1989. - С. 64-86 (соавт. Кукуй Я.А., Петленко И.А.).

27. Особенности диагностики и лечения острого холецистита, осложненного желтухой // Актуальные вопросы-абдоминальной хирургии (тез. ГС Всероссийского съезда хирургов). - Ленинград, 1989. -

С. 204-205 (соавт. Даценко Б.М., Гальперин М.Л., Петленко И.А., Сачко В.В.).

28. Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки при калькулезном холецистите // Клшшч. хирургия. - 1990. - J« 9, - С. 32-35 (соавт. Даценко Б.М., Иетлвнко И.А., Кукуй А.Я.).

29. Современная тактика лечения' острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Актуальные' вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости (Сб. научн-, трудов). - Харьков,.

1990. - С. 33-35 (соавт. Дегтярев А.О., Нестеров A.B., Пустовой А.И., Алъыутавакелъ А.К.).

. 30. Функциональное состояние двенадцатиперстной кишки при калькулезном холецистите // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости (Сб. научн. трудов). - Харьков, 1990. -С.27-29 (соавт. Даценко Б.М., Петленко H.A.).

31. Хирургическое лечение острого холецистита у больных группы повышенного риска // Хирургия. - 1991. - & 7. - С. 98-103 (соавт. Дах.знко Б.М., Дегтярев А.О., Аль Мутавакель AJC,).

32. Место эндоскопических методов в диагностике и выборе тактики лечения больных с нарушением дистальной проходимости хо-ледоха // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний »алчных протоков (тез. докл. Всесоюзн. конф,). - Тула, 1991. -С. 18-20 (соавт. Болоа О.Г., Захарченко D.E., Бардак А.Я.). '

33. Значение инструментальных методов исследования в комплбк-сной диагностике доброкачественных заболеваний желчных протоков

// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков (тез.-докл. Всесоюзн. конф.). - Тула, 1991. - С. 41-42' ' (соавт. Даценко Б.М., Захарченко Ю.Б,, Заиашанский И.Г., Нестеров A3., Абдель Кадер, Tawi Т.Н.).

34. Физические методы контроля дуоденальной моторики при калькулезном холецистите // Использование физических методов в хирургии (тез. докл. сетевой шучно-практ. конф.). - Харьков,

1991. - С. 33-34 (соавт. Петленко И.А.).

35. Этапное хирургическое лечение холангита, развившегося после холецистэктомии // У съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана (тез. докл.), часть I. - Ташкент, 1991. - С. 47-49 (соавт. Белов С.Г., Захарченко Ю.Б., Тамм Т.Н.).

36. Повторные операции на г;елчных путях при постхолецист-актомическом синдрома // У съезд хирургов республик Средней Азии И Казахстана (таз. докл.), часть I. - Ташкент, 1991, - С, 70-72 (соавт. Даценко Б.1.1., Дегтярев А.О., Захарчеико Ю.Б.).

37. Чресксшше вмешатальства под контролем УЗИ при хирурга-'

чосках заболеваний гепатопанкроатобилиарной зоны // Актуальные' вопросы хирургии печени, внепеченочных келчных путей и поджелудочной железы (Сб. научн. трудов). - Харьков, 1991. - 0 . 80-83 (соавт. Дегтярев А.О., Нестеров АД., Таим Т.И , Бардак АЛ., Кутепов С.Б.).

38. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостошгш. и микро-холедохостомия для химической литотрипсии у больных желчнокаменной болезнью с внсокда операционным риском // Матер, I Всесоюзн. конф. по хирургия печени и желчных путей,- Ташкент, 1991. —

С. 211-212 (ооавт. Даценко БЛ., Дегтярев А.О., Сачг.о З.В.),

39. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии» -Киев: Здоров'я, 1991. - 263 с. (соавт. Даценко Б.М.).

Ответственный »а выпуск Й, U ■ •/fr«-H/iU-t (С I-'

Подп. к псч. О*/,PS- Формат 60Х84'/ц. Бумага тип, Печать офсетна«. Усл. печ, ajfy Уч.-изд. л. / О Тираж /00 вкэ. Зак.:М /-Ki t1. Бесплатно.

Харьковское межвузовское арендное полиграфическое «р^лрхщие. 310093, Харьков, ул. Свердлова, 115.