Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни

л ■ лмзг ' \

<" у х } « 4

■ I О У"

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи БЫКОВ Александр Викторович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород —

1992

Работа выполнена в Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный консультант — лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

П. М. Постолов

доктор медицинских наук, профессор

Э. И. Гальперин,

доктор медицинских наук, профессор

М. В. Кукош,

доктор медицинских наук профессор

А. И. Ковалев.

Ведущее учреждение — Всероссийским научный центр хирургии Российской Академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится_ 1992 г.

в_час. на заседании специализированного Ученого совета

Д084.39.02 при Нижегородском государственном медицинском институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан.___________1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, доцент

И. Д. Карев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лече-1Я желчнокаменной болезни (ЖКБ) вышла за клинические lMKii и приобрела социальный характер. Одной из главных эичнн этого явления стала распространенность заболева-1я. Так, по данным Национальной ассоциации США по ¡учению холелитиаза, более 20 миллионов американцев радают ЖКБ и ежегодно она выявляется у 1 млн человек, >ичем эти цифры считаются заниженными (Е. von Sonnen-Tg, А. Е. Hoffman, 1988). Специальные исследования гюд-ерждают аналогичную частоту ЖКБ в Европе, в том числе в нашей стране (X. X. /Мансуров, 1982; М. И. Кузин с соавт.. 184, 1985; М. В. Гринев, 1988; A. L. Ranofskv, 1978; GREPCO, >84). Кроме того, отмечена чрезвычайно неблагоприятная нденция к росту числа больных за счет категории лиц жилого и старческого возраста, составляющих так называ-!\'ю группу риска. Так, по материалам норвежских исследо-телей, уже у 35% субъектов в возрасте 40—49 лет выявляйся желчные камни, а после 60 лет эта цифра возрастает до % (J. F. Simeone et а 11989). Данные отечественных торов свидетельствуют о том, что доля пациентов старше лет достигла половины среди оперированных по поводу трого холецистита — ведущего осложнения ЖКБ (Б. А. Ко-лев, Д. Л. Пиковскнн, 1971, 1990; В. В. Виноградов, И. Зима, 1977; В. И. Стручков с соавт., 1978; И. И. Затева-н с соавт.. 1986; В. С. Савельев, Е. Г. Яблоков, 1986).

Основным метолом лечения ЖКБ на протяжении многих г является хирургическое вмешательство, результаты кото-го неоднозначны и не могут считаться удовлетворительны. В частности, в отечественной литературе регистрируется апазон от 0% летальных исходов после операции по поводу эпического калькулезного холецистита до 39% после эк-эенных и вынужденных операции v стариков (Ю. М. Деде-1 с соавт., 1983; Ю. С. Климов", 1984; В. К. Гостищев, И. Мисник, 1985; О. Б. Мплонов с соавт., 1986, 1988).

Частота синдрома после холецмстэктомии колеблется с 10 до 20%, причем ведущей причиной повторных операции н желчных путях является резидуальный холедохолитиг (А. М. Сазонов с соавт.. 1986; А. И. Нечай с соавт., 198' Э. И. Гальперин, И. И. Волкова, 1988; Л. В. Поташов с соавт 1989; В. К. Гостищев с соавт.. 1989; П. М. Постолов. Е. Н. Зк бина, 1989; В. В. Родионов с соавт.. 1990). Таким образо? противоречие между нарастающей частотой заболевани тяжестью контингента больных и отсутствием заметного пр< гресса в результатах лечения послужило в настоящее вре\ толчком к возникновению нового витка исследований Кс самой проблемы, так и путей ее решения.

В -этом плане большой интерес представляет изучен! тех новых подходов к диагностике и хирургическому лечени ЖКБ, которые формируются в течение последних лет и сч таются перспективными.

Следует подчеркнуть, что диагностический аспект пр обретает в настоящее время особое значение, как миннму по трем причинам. Первая из них — это распространенное заболевания, важность его раннего выявления и необход мость широкого использования простых и эффективнь скрпнинговых методов, в которых практическое здравоохр нение испытывает острую потребность и которые пока нед статочно разработаны. Вторая причина связана с трудност ми распознавания ЖКБ, особенно ее острых осложненш форм, у больных пожилого и старческого возраста, в увеличивающейся, как было уже отмечено, категории паи ентов, для которой характерно атипичное течение заболев ния. Тяжесть состояния таких больных зачастую дикту необходимость применения адекватных, но неннвазивш способов диагностики, которые приобретают первостепенн значение в экстренной хирургии ЖКБ. Большие надеж; возлагаются на ультразвуковое исследование, которое, г видимому, становится основой нового диагностического пс хода, однако очевидно, что необходимы дальнейшее накоп; ние. анализ и обобщение опыта в этом направлении.

Третья причина — принципиально новые требования получаемой информации (число, размер, состав конкрем* тов, степень проходимости пузырного протока и т. д которые возникли в связи с интенсивной разработкой и В1 дрением методов разрушения желчных камней. К важнейш из них, по-видимому, относятся ударно-волновая экст} корпоральная литотрипсия и контактное (прямое) раство]

ие камней, так как именно эти методы являются ядром ового, так называемого альтернативного подхода к лечению <КБ (Ю. М. Дедерер с соавт., 1990; L. J. Schoenfield et, al., 981; Н. J. Allen et al., 1985; T. Ponchon, 1988; G. Paumgartner, 989; T. Sauerbruch, 1989; A. G. Johnson, 1990; J. L. Thistle, 990). Идея ликвидации камней и сохранения при этом :елчного пузыря не только не нова, но, по-видимому, имеет эт же возраст, что и идея холецистэктомии. Ее заманчивость обуждала клиницистов периодически возвращаться к этой роблеме, однако только в настоящее время благодаря ^едрению в клиническую практику новейших технологий, эзволяющих осуществить быстрое и нетравматичное разру-ение камней, задача стала близка к своему решению, ледует подчеркнуть, что главный контраргумент — опас-эсть рецидива — теряет остроту. Доказано, что вероятность ?цидива у больных старше 60 лет (для которых из-за эвышенного операционного риска альтернативный подход аиболее приемлем) в несколько раз меньше, чем у лиц элодого и среднего возраста. Кроме того, существует реаль-кть противорецидивной терапии, причем, по мнению веду-их специалистов США, в ближайшие 5—10 лет будут )едложены эффективные медикаментозные методы предот-»ащения повторного образования камней после их разруше-1Я (J. L. Thistle, В. Т. Peterson, 1990).

Перспективность подхода к лечению ЖКБ, сутыо которо-являлась бы комбинация хирургических и неоперативных шемов, очевидна. Вместе с тем следует подчеркнуть, что 1чти не изучена возможность его использования у больных острой воспалительной патологией билиарной системы, эинимая во внимание то важнейшее обстоятельство, что ечественная хирургия-ЖКБ имеет в значительной степени гентный характер, следует полагать, что подобные иссле-вания являются приоритетными и имеют несомненное актическое значение. Подтверждают сказанное решения I Всероссийского съезда хирургов, в которых указывается необходимость скорейшего накопления опыта, так как по эму вопросу имеются лишь единичные публикации.

Что касается другого нового подхода к коррекции ЖКБ, его основой являются щадящие принципы в экстренной рургии желчных путей. Он нашел достаточно широкое зажение в литературе (О. Д. Лукичев, А\. И. Филимонов, S3; А. С. Ермолов с соавт., 1984; Ö. С. Кочнев с соавт., 1984; М. Буянов с соавт.. 1985, 1986; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Усти-

нов, 1985: В. С. Савельев с соавт., 1985; В. А. Козло* М. И. Прудков, 1987; 10. М. Панцырев с соавт., 1990; А. С- Бг лалыкин с соавт., 1990). Этот подход можно определить ка этапное лечение осложненных форм ЖКБ. Сущность ег заключается в замене срочной холецистэктомии (или холед< хотомии) превентивным декомпрессионным вмешательством выполняемым, как правило, под контролем эндоскопа ил ультразвукового сканирования. Эта процедура позволж в большинстве случаев надежно купировать острые воспал! тельные явления в желчных путях, после чего в планово порядке осуществляется их санация.

Внедрение этапного лечения позволило сократить чис,' срочных операций и снизить летальность в одной из наибол' тяжелых групп больных ЖКБ — у пациентов с повышенны операционным риском. Вместе с тем накопление опьг показало, что последующее радикальное вмешательство м жет быть выполнено далеко не во всех наблюдениях, ч' существенно снижает результативность подобной тактик Кроме того, недостаточно изучены и другие важные, вопрос связанные с завершением этапного лечения (сроки выполн ния, техника операций после декомпрессии желчных пут и т. д.), представляющие практический интерес.

В соответствии с изложенным целью настоящей рабо-явилось повышение качества диагностики и улучшение р зультатов хирургической коррекции ЖКБ, прежде всего осложненных форм, на основе усовершенствования сушестЕ ющих и дальнейшей разработки новых подходов к распозн ванию и лечению этого заболевания.

Для достижения намеченной цели были поставлю следующие задачи:

1) изучить результаты хирургического лечения калы лезного холецистита с учетом эволюции диагностическ и тактического подходов на основе материалов 25-летщ опыта клиники;

2) исследовать возможности ультразвукового сканиро! ния в диагностике холецистита и желчнокаменной болез] На основе полученных данных усовершенствовать принци ультразвуковой диагностики острого холецистита и желч1 каменной болезни, адаптируя их к современным требованн клинической практики;

3) разработать эффективный метод диагностики же. ных камней, позволяющий получить информацию о их сос ве, и прогнозировать эффективность их разрушения с

клцью контактных литолитических препаратов;

4) изучить особенности завершающего этапа хпрургиче-кого лечения калькулезного холецистита после лапароско-ической холецистостомии;

5) разработать метод комбинированного лечения острого алькулезного холецистита, включающий лапароскопичес-ую декомпрессию желчного пузыря и контактное растворе-ие желчных камней;

6) изучить возможность лечения резидуального холедо-олитиаза с помощью контактного растворения камней через аружный дренаж холедоха;

7) разработать диагностические и тактические алгорит-1ы хирургического и комбинированного лечения больных стрым калькулезным холециститом;

8) обосновать основные пути снижения летальности поле операций по поводу желчнокаменной болезни, используя ля этого метод компьютеризированной экспертной оценки.

Научная новизна. На основе хронологического и сравни-ельного анализа крупного клинического материала, превы-1ающего 5 тысяч первичных операций, выделены основные редпосылки и обоснована закономерность появления и альнейшей разработки новых подходов к диагностике и хи-ургическому лечению ЖКБ. помощью экспертной оценки, азнрующейся на оригинальных программах для ЭВМ, ран-сированы факторы, влияющие на снижение послеопераци-нной летальности.

г. целью повышения эффективности диагностики острого алькулезного холецистита, в том числе у больных с ати-ичной клинической картиной, предложены новые принципы льтразвуковой диагностики, основанные на визуальном вы-влении синдрома обтурации желчного пузыря.

Предложены новые диагностические разделительные ризнаки ЖКБ — тип холецистолитиаза и индивидуальная астворимость желчных камней, что позволяет существенно ополнить имеющиеся классификации ЖКБ, адаптируя их современным требованиям клинической практики.

Описай новый ультразвуковой тест-синдром, имеющий ажное дифференциально-диагностическое значение с распознании острых воспалительных заболеваний печени и :елчных путей (заявка на изобретение № 4914317/14 17270, риоритет от 25.02.91 г.).

Впервые разработан метод диагностики желчных кам-основанный на изучении кристаллических структур

Зака.) № 30

7

желчи, позволяющий определить состав камней, прогнозиро вать эффективность их литолиза и осуществлять индивидуальный подбор литолитических препаратов (заявка на изо бретение № 4708482/14/086087, положительное решение о 28.05.90 г.).

Впервые у больных ЖКБ, осложненной острым холеци ститом, использован разработанный нами метод комбиниро ванного лечения, основанный на сочетании хирургическо! декомпрессии желчного пузыря и последующего контактног растворения камней, позволяющий добиться излечения боль ного без полостного вмешательства. Апробирован в клиник первый отечественный литолитический препарат октаглин.

На этой основе предложена новая лечебная тактик после лапароскопической холецистостомии у больных остры: калькулезным холециститом.

В качестве особого типа операций на желчных путя выделены и детально рассмотрены завершающие вмешатель ства после лапароскопической холецистостомии. Дана ха рактеристика важных особенностей, касающихся сроков техники их выполнения.

На основе анализа результатов операционной ревизи желчных путей после лапароскопической холецистостоми обоснован новый подход к критериям отсроченных операци при остром холецистите. В качестве ключевого признак стихания приступа, свидетельствующего о разрешении воспг лительно-инфильтративных изменений в зоне желчных путе и появлении, таким образом, условий для выполнения позднс го (отсроченного) -вмешательства, предложена деблокад (исчезновение обтурации) желчного пузыря.

г. новых позиций, с учетом возможности эффективног контактного литолиза резидуальных камней протоков по; вергнуты анализу техника наружного дренирования желчны путей и показания к его выполнению.

Экспериментально обоснован новый принцип введени в желчные пути контактных литолитических препаратов.

Разработаны новые алгоритмы диагностики и лечени осложненного калькулезного холецистита.

Практическая ценность. Разработаны и внедрены практику принципы ультразвуковой диагностики острог холецистита, позволяющие точно прогнозировать течет воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыр и своевременно выполнять оперативное вмешательство.

Предложена эффективная методика ультразвуковой ди; гностики острого воспалительного поражения печени. осн<

данная на выявлении ультразвукового тест-синдрома «отек желчного пузыря», которая позволяет резко сократить сроки ээспознавания этой патологии, особенно у больных с неясной клинической картиной.

Доказана эффективность изучения кристаллических структур желчи не только для выявления желчнокаменной болезни, ио и определения состава и прогнозирования рас-гаоримости желчных камней. Простота метода и наглядность •олучаемой информации позволяют рекомендовать его для :крининговой диагностики.

Определены сроки и особенности завершающих опера-дин на желчных путях после лапароскопической холецисто-ггомии, имеющие важное практическое значение. Обоснован | сформулирован важный критерий своевременности выполнения отсроченных операций при остром холецистите.

Определены показания и противопоказания к контактно-• у растворению камней желчного пузыря и желчных протоков.

Разработана и апробирована в клинике техника введе-•ип з желчные пути литолитических препаратов, изучена .лиьическая картина, побочные эффекты и осложнения з процессе их введения.

Предложены методика компьютеризированной экспертной оценки для решения неформализуемых задач клиниче-:кого плана и оригинальные программы для ее реализации з практических целях.

Разработаны руководящие алгоритмы комбинированно-о лечения больных с острым калькулезным холециститом.

Положения, выносимые на защиту

1. Закономерность разработки новых подходов к диагно-:тике и хирургическому лечению ЖКБ, основанных на цадящих и органосохраняюших принципах коррекции этого (аболевания.

2. Важность сочетания ультразвукового сканирования •келчных путей с изучением кристаллических структур желчи <ак основы нового подхода к диагностике и классификации ■-ККБ, адаптированного к современным: требованиям, клини-!еской практики.

3. Целесообразность усовершенствования принципов шагностики острого холецистита и критериев выполнения )тсроченчых операций с учетом возможностей ультразвуково-"о исследования желчных путей.

4. Целесообразность выделения в качестве особого типа операций на желчных путях завершающих вмешательств после лапароскопической холецистостомии с учетом характерных признаков, касающихся сроков и техники их выполнения.

5. Необходимость и реальность разработки нового комбинированного подхода к лечению осложненных форм ЖКБ, включающего разрушение камней желчного пузыря и желчных протоков с помощью контактных растворителей, что значительно расширяет возможности коррекции этого заболевания и придает им новую перспективу.

6. Возможность формализованного обоснования путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ЖКБ на основе компьютеризированной экспертной оценки и ранжирования факторов, влияющих на уровень послеоперационной летальности.

7. Необходимость разработки новых подходов к классификации и алгоритмам лечения ЖКБ с учетом современных методов коррекции этого заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 44-й и 45-й научных сессиях Волгоградского медицинскогс института, заседаниях Волгоградского областного научногс общества хирургов (1989, 1991); Всесоюзном Менделеевском съезде химиков (ташкент, 1989); Всесоюзной конференции пс ультразвуковой диагностике (Москва, 1990); обсуждены на секционном заседании Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991); доложены на Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии» (Железноводск 1991); на Всесоюзной научной конференции «Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков» (тула, 1991), не I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчны:* путей (ташкент, 1991). Предварительная экспертиза диссер тацни проведена на расширенном заседании Волгоградское областного научного общества хирургов.

Внедрение результатов диссертации. Принципы ультра звуковой диагностики калькулезного холецистита, мето; комбинированного лечения ЖКБ при остром холецистит« с помощью контактного растворения камней желчного пузы ря, метод лечения резидуального холедохолитиаза с помощьк контактных литолитических .препаратов, метод диагностик* состава и растворимости желчных камней с помощью поля ризационной микроскопии желчи внедрены в работу хирурги

ческих отделений Волгоградского городского гастроэнтерологического центра, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, метод диагностики состава и растворимости желчных камней внедрен в работу хирургического отделения городской клинической больницы N° 50 г. Москвы, о чем свидетельствуют акты, утвержденные руководителями этих учреждений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 ра-эоты, из которых 20 — в центральной печати.

Объем и структура работы. Работа построена по монографическому типу, состоит из введения, 9 глав, заключения, зыводов, практических рекомендаций, списка литературы, зключаюшего 317 отечественных и 203 иностранных источника. Диссертация изложена на 303 страницах, пллюстрирова-\а 38 рисунками, содержит 43 таблицы.

Работа выполнена на второй кафедре хирургических Золезней Волгоградского ордена трудового Красного Знаме-ш медицинского института. Исследования желчных камней : помощью инфракрасной спектроскопии проводились в ИОХ 1мени Н. Д. Зелинского АН '"'"'"Р (зав. лабораторией — ■лен-корреспондент АН ''<"'"р> профессор Г. И. Никишин, юктор химических наук Э. Н. троянский), с помошью мектронной сканирующей микроскопии в НИН нефтехим-тпаратуры I г. Волгоград, зав. лабораторией В. Л. Миро-шик).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты оперативного лечения ЖКБ.

Предпосылки к разработке новых диагностических и лечебных подходов

Современные подходы к диагностике и хирургическому ечению ЖКБ — проблема, которую невозможно рассматри-ать без учета предшествующего развития основных положе-ий хирургии желчных путей. В связи с этим мы сочли елесообразным подвергнуть анализу собственный опыт кли-ики в этой области. Разработка вопросов хирургии ЖКБ течение многих лет позволяет считать этот опыт своего рода оделью, отражающей не только изменения' «хирургической

политики», но и объективные тенденции в этой области; эте тем более важно, что правильная оценка ведущих тенденций имеет исключительное значение в выборе новых перспектив.

С 1965 по 1989 год выполнено 5117 первичных операций включая 198 лапароскопических холецистостомии по повод\ острых и хронических форм ЖКБ. Было выделено двг периода с учетом того, что с 1982 года началось активное внедрение этапного лечения острого холецистита, что знаме новало принципиальные изменения хирургической тактики Анализ материала свидетельствует о том, что появление эти> изменений было неслучайным и диктовалось практическо( целесообразностью.

Так, например, с 1965 по 1971 год оперировано 1022 боль ных с острыми и хроническими формами ЖКБ. Суммарна? летальность составила 4%, причем прослеживалась пряма? зависимость уровня летальности от тяжести морфологиче ских изменений в желчном пузыре и вида операций: от 0% при хроническом калькулезном холецистите до 8,1% пр! гангрене желчного пузыря.

Несмотря на это индекс плановости не превышал 20— 25%, то есть хирургия ЖКБ носила практически ургентньп характер. С течением времени ситуация не менялась. Анали: 78 наблюдений умерших после операций в период с 1974 т 1981 год говорит о том, что в структуре летальности преобла дали острые осложненные формы заболевания, летальны исходы наблюдались главным образом у пожилых и стари ков, а причины смерти почти в половине случаев был1 обусловлены сопутствующей патологией.

Как показывают исследования сотрудников нашей кли ники, внедрение этапной тактики позволило уменьшить ле тальность в тех группах больных, которых они наблюдал (Г. И. Жидовинов, 1986; А. Н. Овчаров, 1989). Вместе с те: при сопоставлении картины хирургического лечения ЖКБ п выделенным периодам видно, что она изменилась лишь п форме (практически исчезла операционная холецистостоми? сократилось число операций на протоках), но не по результг там: существенного снижения послеоперационной летальнс сти не произошло (табл. 1).

таким образом, был обоснован тезис о нсобходимост поиска более эффективных путей улучшения результато лечения. Наши данные подтверждают также тот факт, чт в фокусе проблемы находятся вопросы коррекции остры осложненных форм ЖКБ в гериартрической группе больны: Из этого вытекает приоритетность таких направлений п(

1ска, как изучение высокоинфор.мативных и неинвазивных методов диагностики, а 'также разработка новых, более универсальных подходов к хирургическому лечению заболевания.

Таблица 1

Структура, характер и исходы операций у больных ЖКБ до и после внедрения этапного лечения острого холецистита

Характер операции Число больных и послеоперационная летальность

1965—1981 гг. I период 1982—1989 гг. II период

Холецистэктомия 1747 (1,4%) 1605 (1,7%)

в том числе с дренажем пузырного протока 1397 (1,1%) 1023 (1,0%)

Холицистэктомия с вмешательством на желчных протоках 906 (5,7%) 394 (8,4%)

Эперацнонная холецистостомия 240 (12,9%) 27 (14,8%)

Зссго 2893 (3,6%) 2026 (3,2%)

Диагностика холецистита и желчных камней. Решая шагностический аспект проблемы, мы прежде всего изучили возможности ультразвукового сканирования желчных путей, тринимая во внимание уникальные особенности этого метода. За три года (1987—1989) ультразвуковое сканирование (УЗ'") эрганов брюшной полости и забрюшинного пространства зыполнено более чем 16,5 тысячи пациентам. УЗ'" проводи-юсь на аппарате '"АЛ 32В «тошиба» линейными датчиками : частотой 3,5 и 5 мгц. Патология выявлена у 10418 человек, тричем у 7620 из них (73%) обнаружены признаки воспалительных заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной ■келезы.

Очевидно, что в диагностике калькулезного холецистита тервостепенное значение имеет распознавание его деструктивных форм. Вместе с тем полученные нами данные обследо-¡ания 1428 больных острым холециститом показывают, что (астота ультразвуковых патогномоничных симптомов дест-)укции желчного пузыря сравнительно невелика и колеблет-:я от 2 до 16%. таким образом, в тех многочисленных 1аблюдениях. где имеет место обычный флегмонозный холе-

цистит, информации, получаемой подобным образом, може быть недостаточно, особенно если надо ответить на вопрос о степени деструктивных изменений или прогнозирован течение воспалительного процесса./' другой стороны, доказа но, что хирургической, то есть потенциально деструктивно? формой острого холецистита, является обтурационный холе цистит (Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1970, 1984, 1985 1990). Следовательно, верификация этого диагноза с по мощью УЗС решила бы задачу. Было проведено детальное сопоставление ультразвуковых и операционных данных, по лученных во время экстренных и срочных вмешательств которое показало, что надежной основой заключения «остры? обтурационный калькулезный холецистит» является триад; ультразвуковых симптомов: увеличение продольного размерг желчного пузыря до 100 и более мм, утолщение его стенки д( 4 и более мм и наличие фиксированной гиперэхоструктурь с акустической теныо в шейке желчного пузыря. По нашем) мнению, эти результаты имеют принципиальное значение так как позволяют говорить о совершенствовании и унифика ции принципов ультразвуковой диагностики холецистита Отпадает необходимость поиска каких-то новых признако! деструктивного процесса. Для решения вопроса об операцш или эндоскопической декомпрессии достаточно ультразвуко вой информации о том, сохраняется или разрешается блока да желчного пузыря.

Целенаправленная разработка вопросов ультразвуково/ семиотики при заболеваниях органов гепатопанкреатобили арной зоны позволила нам выделить и описать важньи в дифференциально-диагностическом плане ультразвуково1 симптомокомплекс, заключающийся в характерных измене ниях со стороны желчного пузыря. Они состояли в.следую щем: контуры пузыря определялись очень нечетко, его по лость была заполнена резко отечной слизистой, котора; визуализировалась, как гиперэхогенная - масса с эхонега тивной исчерченностью, просвет пузыря был щелевидньп либо отсутствовал. Сопоставление этих изменений с клиниче скими или лабораторными данными показало, что синдром отека желчного пузыря является патогномоничным для на чальной стадии вирусного гепатита, причем он отчетлив' определяется как при желтушной, так и при безжелтушно формах этого заболевания. Выявление данного синдром, с помощью УЗС позволяет значительно ускорить срок проведения дифференциального диагноза при острых желту хах неясного происхождения и других сложных ситуациях.

I Характерной особенностью, отличающей современную диагностику ЖКБ, является потребность в обязательных дополнительных сведениях, касающихся числа, размеров 1 состава камней, что связано с интенсивным внедрением методов их разрушения.

Сочетание таких важнейших параметров, как число 1 размер конкрементов желчного пузыря, мы определили как гип холецистолитиаза. Учитывая отсутствие в отечественной чнтературе сообщений о распространенности среди больных >ККБ различных типов холецистолитиаза, мы провели такое (сследование.

Проанализированы результаты УЗ'" жёлчных путей у ?394 пациентов с симптомными камнями. При этом все 1аблюдения разделены на две большие группы в зависимо-:ти от наличия единичных (одиночных) или множественных самней желчного пузыря. Затем каждая из групп была юдразделена на 4 подгруппы в соответствии с размером самней. таким образом, наша классификация насчитывает ! типов холецистолитиаза (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика различных типов холецистолитиаза в зависимости от размеров и количества камней желчного пузыря

Размер камней Тип холецистолитиаза

Тип А, единичные (одиноч ные) Тип Б, множественные

\енее 5 мм I А I Б

—10 мм II А II Б

0—15 мм III А III Б

олое 15 мм в диаметре IV А IV Б

Оказалось, что встречаемость тина А составила 46, типа — 54%. В группе больных с острым холециститом из 38 человек чаше всего (44%) наблюдались множественные онкременты размером 5—10 мм, затем единичные крупные амии (23%). В группе больных с хроническим холециститом з 1756 человек это соотношение несколько изменялось пользу единичных крупных камней. Полученные данные меют безусловно ориентировочный характер, однако они

Заказ 30

15

свидетельствуют о том, что из двух основных методов разру^ шения камней — ударно-волновой литотрипсии и контактно^ го литолиза — для применения последнего имеется гораздо больше предпосылок.

Что касается состава камней, то он также является ключевым моментом, определяющим возможность и эффективность альтернативного лечения. Определение состава камней до начала лечения, без исследования самих конкрементов,— задача, которая к настоящему времени решается с помощью таких сложных и дорогих методов, как компьютерная томография, да и то лишь частично. Оптимальными являлись бы способы, сочетающие в себе экономичность эффективность, простоту для широких скрининговых исследований. Учитывая эти требования, мы изучили возможности метода поляризационной микроскопии желчи. Данные, полученные с его помощью у 200 больных, сопоставлялись с результатами инфракрасной спектроскопии камней. Оказа лось, что картина текстур желчи позволяет судить о состав« камней с точностью до 90%. Наибольшее диагностическое значение имеют три вида кристаллических структур 1) твердые кристаллы холестерина; 2) микросферолпты кар боната кальция; 3) микролиты пигмента. При распределен!!! наблюдений по составу камней оказалось, что у большинствг имеют место холестериновые конкременты, затем идут сме шанные, а чисто пигментные и особенно известковые встреча ются гораздо реже. Изучая природу кристаллических струк тур желчи, в том числе и с помощью сканирующей электрон ной микроскопии камней, мы нашли, что эти структурь являются микрочастицами конкрементов. Далее предполо жили, что, наблюдая воздействие на них различных раство рителей, можно прогнозировать растворимость камня в це лом. Гипотеза подтвердилась. таким образом, нами бы. предложен и апробирован оригинальный метод диагностик! состава и растворимости камней, позволяющий осуществляв также индивидуальный подбор литолитических препарато! и признанный изобретением.

Комбинированное лечение осложненных форм ЖКБ Несмотря на внедрение щадящих и альтернативных методо] лечения, полостная операция на желчных путях остаетс: главным способом коррекции ЖКБ, определяя и при этапно! тактике конечный результат. Холецистэктомия — это на столько хорошо проработанная область исследований, чт< даже небольшие элементы нового здесь представляют инте

<ес. В соответствии с этим следует обратить внимание на то. 1то появился особый тип вмешательств. Это завершающие шерацин после превентивной декомпрессионной холецисто-:томии. Отсутствие, специальных публикаций на эту тему оворит, по-видимому, о том, что многие хирурги не считают 1ти операции чем-то примечательным, хотя наш опыт показы-¡ает, что они имеют ряд особенностей, касающихся сроков I техники выполнения, которые не следует игнорировать. Но лавное заключается, по нашему мнению, в другом. Подоб-1ые операции впервые дают возможность абсолютно досто-1ерно оценить влияние декомпрессии на течение острого юспалительного процесса в желчном п\зыре, а это позволяет, наконец, определить правильные критерии отсроченных >пераций. Ведь хорошо известен факт, когда через две недели юсле полного стихания приступа холецистита в зоне желч-1ых путей обнаруживаются тяжелые гнойно-деструктивные вменения. Высказывается предположение, что латентное ечение гнойного холецистита связано с применением мощ-1ых антибиотиков, а также иммунодепрессией, возникающей ' больных пожилого и старческого возраста, однако ключе-1ым здесь является, по нашему мнению, другой аспект. 1 таких случаях, как показывают данные исследований, ыполненных ранее в нашей клинике, на фоне клинического лагополучия сохраняется обтурация желчного пузыря В. И. Круч, 1975).

Используя эти данные в качества .контрольных, мы аблюдалн 117 больных пожилого и старческого возраста.

которых приступ острого обтурационного калькулезного олецистита был купирован лапароскопической холецисто-томиен. В планируемые сроки, в среднем через 2 недели осле микрохолецистостомии, на фоне достоверной декомп-ессии оперировано 68 человек. Во время операций детально зучались воспалительные изменения в зоне желчных путей. Три гистологическом исследовании удаленных пузырей в 5 случаях отмечены флегмонозные и„1и гангренозные изме-ения, однако ни в одном наблюдении не выявлено признаков кстрапузырного распространения процесса в виде плотных нфильтрзтов или гнойников.

Приведенные материалы однозначно свидетельствуют пользу того, что главным критерием стихания острого риступа должны быть не только клинпко-лабораторные оказатели, но и достоверные признаки разрешения обтура-ии желчного пузыря. Очевидно, что методом выбора для ыявления этого критерия может быть только динамическое

ультразвуковое сканирование. Следует также признать, что наиболее надежным способом ликвидации блокады желчного пузыря является его хирургическая декомпрессия.

Завершающие операции удается выполнить у большинства больных, тем не менее число пациентов, выписывающихся без операции, растет. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск. Несмотря на то, что наиболее тяжелые больные не оперируются, летальность даже после плановых завершающих операций достигает, по нашим данным, 7—8%, что говорит о целесообразности сужения показаний к хирургическому лечению у этой категории больных. Однако прогресси-рование заболевания создает в этих случаях тупиковую ситуацию. Выходом было бы применение методов разрушения камней, но опыта их использования у больных острым, тем более деструктивным холециститом в мировой практике почти нет.

Опираясь на собственные и литературные данные, экспериментальные исследования сотрудников нашей клиники (П. М. Постолов с соавт., 1988), мы применили для разрушения камней желчного пузыря и желчных протоков при остром холецистите в качестве базового средства первый отечественный препарат октаглин, являющийся аналогом моно-октаноина, однако обладающий гораздо более низкой вязкостью, чем американский «Кампул-8210». Это важное свойстве позволяло вводить' его в желчевыводящие пути без какого-либо специального оборудования, обеспечивающего постоянный подогрев, контроль вязкости и т. д.

В качестве вспомогательных литолитических препаратоЕ использовались растворы цитрата натрия и динатриево? соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, так как известно что эти вещества позволяют повысить эффективность кон тактного растворения камней с примесью кальция и пигмеи та.

Попытка разрушения камней предпринята у 53 паци ентов, в том числе у 27 больных с острым холециститох и 26 больных с резидуальным холедохолитиазом. Показан!« к лечению с помощью растворителей определялись главны\ образом размером камней, который, судя по данным литера туры, не должен превышать 10—15 мм. Каждый больной дс и после окончания лечения подвергался комплексному обсле дованию, включающему: детальную оценку клинических проявлений, лабораторные исследования крови и мочи, УЗ'

желчных путей, холефистулографию, фиброгастродуодено-скопию.

Лечение больных с острым обтурационным калькулез-ным холециститом начиналось в среднем через 2 недели после лапароскопического дренирования желчного пузыря. Намеченный курс литолиза удалось провести полностью у 21 больного. Для суждения о его эффективности использовалось комплексное обследование, основой которого до извлечения дренажа являлась холефистулография, в ряде наблюдений — УЗГ". К признакам, свидетельствующим о развитии процесса разрушения камней, относили: уменьшение числа камней, уменьшение размеров камней, выделение фрагментов камней по дренажной трубке, уменьшение акустической плотности камней. Эффект растворения камней считался полным при исчезновении рентгенологических и акустических теней камней.

Общая доза препаратов на курс лечения составила в среднем около 1 —1,5 л, сроки лечения — примерно 2,5— 3 недели. Эффект полного литолиза достигнут у 14 больных, причем в 3 из 5 наблюдений, где имелось сочетание кальку-лезного холецистита, холедохолитиаза, удалось через лапара-скопическую холецистостому растворить не только камни желчного пузыря, но и камни желчных протоков. Отсутствие эффекта зафиксировано в 7 наблюдениях. Обе группы больных были сопоставлены по таким критериям, как тип холецистолитиаза и состав камней. Результаты анализа свидетельствуют о том, что, по-видимому, основными факторами, обусловившими неэффективность растворения, явились размер камней, превышающий 15 мм, и наличие в их составе примеси билирубината кальция.

Принято считать, что одним из главных факторов, способствующих рецидиву камнеобразования, является воспалительный процесс в желчных путях. Именно поэтому возможности подобных методов при острых, а тем более деструктивных формах холецистита оцениваются скептически. Полученные нами данные позволяют отвергнуть однозначно негативную точку зрения по этому вопросу. Так, мы наблюдали больную 72 лет с рецидивирующим гнойным кальку-тезным холециститом, по поводу которого ей дважды в течение года выполнялась лапароскопическая холецистостомия, ю из-за предельного операционного риска операция не троизводилась. При обследовании через полтора года после эффективного литолиза УЗС не выявило камней, инфузионно-<апельная холангиография показала вполне удовлетвори-

тельную сократительную функцию желчного пузыря, а пузырная желчь оказалась нелитогенной. таким образом, существует принципиальная возможность излечения больного с ЖКБ, осложненной гнойно-воспалительным процессом в желчных путях без полостного вмешательства на основе так называемого комбинированного лечения. Очевидно, что необходимо интенсивное накопление опыта в этом направлении, так как только при этом условии могут быть определены истинные возможности нового подхода и перспективы развития хирургии, дополненной альтернативными способами коррекции ЖКБ.

Анализируя понятие комбинированного лечения ЖКБ, можно видеть, что в него вполне укладывается сочетание холецистэктомии с последующим неоперативным удалением или разрушением резидуальных камней протоков.

Контактный литолиз камней протоков предпринят v 26 больных. Лечение начиналось в среднем через месяц после холецистэктомии. Введение литолитических препаратов осуществлялось по дренажу пузырного протока — в 13 наблюдениях, по т-образному дренажу — в 9, дренаж Вишневскоп использовался у 2 больных, ЛХ\—у одного больного и чрес-кожная холангиостома — у одной больной. Планируемый курс лечения удалось провести у 23 пациентов. Сроки лечения и общие дозы растворителей варьировали в широких пределах: соответственно от 6 до 35 суток и от 330 дс 2750 мл. Учитывая различный характер патологии в обен.\ группах больных, мы предполагали, что, например, дл> разрушения множественных камней желчного пузыря потре буются гораздо большие сроки и дозы препаратов, чем дл> ликвидации резидуальных камней протоков, иной будет клиническая картина в процессе лечения. Однако при cono ставлении этих параметров выявлена их аналогичное™ (табл. 3). Что касается клинико-биохимических показателей то они в большинстве и тех и других наблюдений явны> изменений не претерпевали.

Ликвидация резидуального холедохолитиаза достигнут; в 18 наблюдениях. Анализ результатов позволил предполо жить, что факторами, прогностически неблагоприятным! в отношении эффекта растворения, могут являться: наличи« множественных камней, а также примесь в их состав« извести или пигмента. Возможность успешного лизиса рези дуальных камней может быть реализована только при нали

Таблица 3 Основные параметры разрушения желчных камней с помощью контактного литолиза

Параметры Камни желчного пузыря Камни желчных протоков Т

п М±гп п М±т

Общая доза препаратов (в мл) 21 996 ±143 23 148+114 0,83

Суточная доза препаратов (в мл) 21 48±7 23 69 ±5 2,3

Сроки лечения (в сутках) 21 22 ±2 23 18±2 1,3

чип наружного дренажа желчных путей. таким образом, важное практическое значение приобретают такие вопросы, как оценка пригодности наиболее распространенных в хирургии желчных путей наружных дренажей для введения литолитических препаратов, показания к дренированию, а также узловые моменты его техники. Наши наблюдения, в частности, свидетельствуют о том, что тонкий дренаж пузырного протока может быть с успехом использован не только для декомпрессии желчных путей, но и для введения контактных растворителей. таким образом, внедрение этого метода с целью коррекции резидуального холедохолитиаза создает оправданные предпосылки для расширения показаний к дренированию холедоха через культю пузырного протока. В связи с этим практическую значимость вновь приобретают вопросы техники этого этапа холецистэктомии.

Метод контактного литолиза камней желчного пузыря часто определяют как нехирургический. Это не совсем верно, ибо для его осуществления необходимо небольшое, но оперативное вмешательство — катетеризация желчного пузыря, выполняемая под эндоскопическим ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При хронических формах ЖКБ такое вмешательство является довольно сложным, увеличение сроков стояния катетера до нескольких дней значительно повышает риск желчеистечения. Таким образом, к существенным недостаткам метода относится его инва-зивность и реальная угроза осложнений, для ликвидации которых необходимо полостное хирургическое вмешательство. Последнее крайне нежелательно для больных с повышенным операционным риском. Решением вопроса была

разработка способа, сочетающего в себе иеинвазнвность и возможность использования контактных растворителей Нами было сформулировано и проверено в условиях эксперимента предположение о возможности введения в желчевыво-дящие пути контактного растворителя с помощью липосом. При этом мы опирались на результаты многочисленных экспериментальных исследований, свидетельствующих о том что основными областями локализации введенных в организм липосом (независимо от пути введения) являются печень и »селезенка. Попадающие в печень липосомы включаются в купферовские клетки и гепатоциты. Клинические исследования указывают на быстрое накопление их печенью и выведение с желчью. В связи с вышеизложенным нами была предпринята попытка включить в липосомы контактный растворитель (октаглин). Для приготовления липосом, предназначенных для транспорта октаглина в печень, в качестве основного компонента использовался сфингомиелин. Были получены липосомы с октаглином, размеры которых колебались от 680,7 до 1200,8 нм. '"тепень включения октаглина составила 45%.

Для изучения фармакокинетики полученного липосо-мального октаглина применяли метод радиоактивной метки В качестве экспериментальных животных использовали, белых мышей. Оказалось, что при пероральном введении липосомального октаглина он накапливается печенью и выделяется в желчь. Полученные результаты можно рассматривать как основу экспериментального обоснования новогс принципа контактного растворения желчных камней.

Определенным препятствием на пути внедрения комбинированного подхода к коррекции ЖКБ является недостаточная информированность широкого круга врачей, а также отсутствие рабочей классификации и тактических алгорит мов лечения ЖКБ, особенно ее осложненных форм, учитывающих возможность применения методов разрушения камней.

Основные позиции такой классификации (учитывая лите ратурные и собственные данные) можно представить следую щим образом:

1. Течение заболевания (бесприсгупное, редкие приступы, частые приступы, осложнения).

2. Форма воспаления в желчном пузыре (хронически} холецистит, острый простой, острый обтурационный, в ton' числе флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит).

3. Проходимость пузырного протока (сохранена, наруше-[а, отсутствует).

4. Сократительная функция желчного пузыря (сохранена, нижена, отсутствует).

5. Камни:

1) желчного пузыря (тип холецистолитиаза, состав, растворимость);

2) желчных протоков (число, размер, состав, растворимость) .

6. Наличие наружного дренажа желчных путей (холан-иостома, холецистостома, холедохостома).

Наши наблюдения и данные литературы позволяют акже впервые предложить варианты руководящих диалогических и тактических алгоритмов при основном осложне-ии ЖКБ — остром холецистите (рис. 1, 2).

Пути снижения послеоперационной летальности. Оцени-ая результативность используемых методов диагностики лечения ЖКБ, мы изучили в качестве основного критерия экой интегративный показатель, как колебания послеопера-ионной летальности (ПОЛ)' за 10-летний период работы линнки (1980—1989 гг.) . Проанализированы динамика ирургической активности при остром холецистите, доля ольных старше 60 лет среди оперированных, показатель эздней госпитализации, доля больных с осложненным холе-иститом среди оперированных, индекс плановости опера-1Вного лечения. В эти годы были последовательно внедрены ■апное лечение осложненного холецистита, УЗС желчных утей, методы разрушения камней, но только начиная с )88 года мы наблюдали выраженную тенденцию к уменьшено ПОЛ, которая снизилась при остром холецистите впер->1е до 1,2%, а при ЖКБ в целом до 0,8%.

Анализ причин такого снижения летальности является 1ень сложной многокритериальной задачей и относится классу так называемых неформализуемых проблем. Для ее мнения мы использовали компьютеризированную эксперт-/ю оценку, основой которой являлись наша модификация юцедуры метода Дельфи и пакет оригинальных программ !я ЭВМ. В качестве экспертов выступили 19 хирургов шники. Результаты математической обработки мнений спертов позволили ранжировать факторы, повлиявшие на иженне летальности следующим образом (табл. 4).

Исходя из средних величин рангов оцениваемых факто-1В, можно видеть, что определяющее значение придается

Клиника ООХ-

УЗС: диагноз ООХ и ЖКБ подтвержден

Нет

I

Обследование

Да

I

ЭКЛТ, контактное растворение камней

Да

Обтурацня разрешилась

Да *

Высокий операционный риск, отказ больного от операции

I

Нет .

I

Операция на желчных путях

Нет -

Высокий операционный риск

Нет

I

Операция на желчных путях

-Да

ЛХС

ЭКЛТ + контактное

растворение ]

►Камни 15 мм

I

Нет

I

Контактное растворение

Рис !. Тактический алгоритм при остром обтурационном калькулезном холецистите в условиях комбинированного лечения ЖКБ (на основании собственных и литературных данных). ЭКЛТ — экстракорпоральная литотрипсия; ЛХС — лапароскопическая холецистостомия; ООХ — острый обтурационный холецистит.

растворение с учетом индивидуальной растворимости

конкрементов \

Нет

Число камней не более трех

I

Да

I

Контактное растворение

I

Эффективно \

Да

Нет

—* Нет

I

Контактное растворе-ние+ЭКЛТ

с камнями после ЛХС

I

Холефистуло-графия

I

Камни

I

менее 15 мм

I

Да \

ПМЖ I

холестериновые

I

Да

Контактное растворение октаглином

Нет

15—30 мм Нет -

Нет

ЭКЛТ +контактное растворение с индивидуальным подбором ли-толитических препаратов

-- Да

I

Число камней не более трех Да*'"

I

ПМЖ

холестериновые

I

Да

I

эклт

Рис. 2. Диагностический и тактический алгоритмы в условиях использования контактного растворения и ЭКЛТ камней желчного пузыря после его декомпрессии у больных острым холециститом (на основании собственных

и литературных данных). ПМЖ — поляризационная микроскопия желчи.

(О

Сл

Таблица

Данные экспертной оценки значимости факторов по их влиянию на снижение ПОЛ при желчнокаменной болезни

Статистические показатели

Оцениваемые факторы среднее значение (ранг) коэффициент согласия дисперсия

Повышение качества дооперацион-ной диагностики за счет внедрения УЗС желчных путей 3,74 0,85 0,30

Внедрение тактики двухэтапного лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском 3,58 0,84 0,35

Строгое соблюдение принципа соответствия между квалификацией хирурга и сложностью предстоящей операции 3,37 0,78 0,55

Привлечение внимания хирургов к проблеме повышения их информированности 3,16 0,72 0,76

Внедрение растворения резидуаль-ных камней холедоха для избежания операции на желчных путях 2,84 0,69 0,76

Выполнение в качестве второго этапа у наиболее тяжелых больных нехирургических завершающих вмешательств (растворение камней желчного пузыря, пломбировка полости желчного пузыря) 2,79 0,70 0,69

Улучшение организации работы отделений 2,53 0,63 0,88

Случайные факторы 1,74 0,59 0,51

<ем из них. Это дооперационная диагностика с помощью ЗС желчных путей, двухэтапная тактика лечения острого )лецистита у больных с повышенным операционным риском строгость соблюдения принципа соответствия между уров-;.м квалификации оператора и сложностью предстоящего 1ешательства, а также тяжестью состояния больного. На >актике этот принцип был реализован, главным образом, за 1ет ограничения круга хирургов, оперирующих осложненные эрмы ЖКБ. Обращает на себя внимание тот факт, что лделение указанных трех факторов в качестве основных юизошло с наиболее высокой степенью согласованности, аким образом, к одинаковым выводам пришли как хирурги, нимающиеся научной разработкой проблемы, так и прак-ческие врачи. По нашему мнению, это связано с тем, что ¡е категории экспертов имели непосредственную возмож-)сть оценить эффективность внедрения отмеченных ими ггодов диагностики и лечения в клиническую практику, эгласно мнениям всех экспертов, появление УЗС открывает шкальные возможности дооперационной диагностики. Что сается ЛХС, то ее роль прежде всего в том, что она позво-[ет избегать у ряда больны.х с повышенным операци-ным риском операций на высоте приступа, дающих макси-¡льную летальность. Указывалось также на важную роль пароскопии, предваряющей микроходецистостомию. 'оче-ние УЗ'" и лапароскопии позволяет избежать ошибок диагностике прежде всего в той группе больных, где эти тбк\\ наиболее вероятны.

Следует отметить, что результаты экспертной оценки гласуются с теми нашими данными, которые требовали ъяснения. так, было не совсем понятным уменьшение ложненных форм острого холецистита среди оперирован-IX на фоне увеличения группы больных пожилого и старче-ого возраста, а также роста числа больных, госпитализиро-нных в клинику позже 24 часов от начала приступа, шако логично считать это следствием повышения эффек-вности дооперационной диагностики. При этом происходит еличение доли своевременных срочных операций, которые полняются до развития тяжелых экстрапузырных ослож-ний.

Следует также отметить, что до внедрения УЗ'! верифи-ция дооперационного диагноза у больных острым холеци-1То.м осуществлялась только с помошыо лапароскопии, торая применялась у довольно ограниченного контингента

больных. Появление УЗС позволило достоверно обосновь вать диагноз при обследовании каждого больного, поступак шего в стационар, используя этот метод столько раз, скольк того требовала диагностическая ситуация. Как показывай: наши данные, информативность УЗГ" возрастала по мер накопления визуального опыта и составляла к 1989 год в плане распознавания деструктивных форм холецистит 97%.

Что касается ранжирования других факторов, то след ус отметить важное значение, которое придается экспертам такому моменту, как привлечение внимания хирургов к про( леме, их информированности относительно научных разрабс ток. Очевидно, что эти параметры являются неотъемлемы атрибутом работы специализированной клиники. Влиянь методов нехирургического завершения лечения больных с п< мощью контактного растворения желчных камней оценеь как умеренное. Основной причиной сдержанности оценс являлась ограниченность применения этих методов у больнь с ЖКБ в настоящее время.

Обобщая материалы диссертации и резюмируя изл( женное, можно заключить, что современные подходы к ко| рекции ЖКБ и прежде всего ее острых осложненных фор должны базироваться, по-видимому, на комбинации опер; тивных и неоперативных методов, а также опираться ь более совершенные способы диагностики. В качестве таю вых, по нашему мнению, можно рассматривать ультразвук вое сканирование желчных путей и исследование текст\ желчи. Вместе с тем следует отдавать себе отчет в том, ч" в настоящее время структура комбинированного лечебно! подхода такова, что основным методом остается хирургич ское вмешательство, а альтернативные варианты дополн ют и расширяют его возможности, имея пока тактическ! значение. Изменится ли это соотношение в будушем, покаж; только целенаправленное накопление- опыта и дальнейшг разработка этих вопросов.

ВЫВОДЫ

1. Хронаюгический анализ 25-летнего материала клин кн. составляющего 5144 первичные операции по пово. желчнокаменной болезни, свидетельствует об отсутствии 1 протяжении многих лет позитивных тенденций в результат; хирургического лечения этого заболевания, несмотря I

звершенствование диагностики, тактики и техники хирургн-гских вмешательств. 'Согласно материалам клиники, острый элецистит является в последние годы основной причиной пераций по поводу ЖКБ, причем около 50% среди оперируе-ых составляют больные пожилого и старческого возраста.

2. Ультразвуковая диагностика острого калькулезного элециетита, основанная на выявлении синдрома обтурации елчного пузыря, позволяет прогнозировать течение воспа-ятельно-деструктивного процесса в желчном пузыре, что Зеспечивает своевременность выполнения . хирургического иешательства. Характерными ультразвуковыми признака-и синдрома обтурации желчного пузыря являются: увеличе-ле его продольного размера до 100 мм и более; утолщение •енки до 4 мм и более; наличие гиперэхоплотной структуры области шейки пузыря.

3. В условиях применения методов разрушения камней ■шествующие классификации ЖКБ необходимо дополнить 1 кимп диагностическими характеристиками, как тип холе-1Столитиаза, состав и растворимость камней. '' учетом жазаний к контактному лизису конкрементов желчного /зыря монооктаноином целесообразно выделение двух типов )лецистолитиаза (единичные и множественные камни), каж->1й из которых в зависимости от размера конкрементов 1едует подразделить на четыре группы (мелкие, средние. >упные и очень крупные камни). Наиболее распростра-■нным типом холецистолитиаза среди больных желчека-?нной болезнью является тип ВП — множественные камни |едних размеров.

4. Визуальное изучение кристаллических структур желчи >зволяет с высокой степенью достоверности не только ,1являть наличие конкрементов, но и определять их состав, ктворимость и осуществлять индивидуальный подбор лито-1тических препаратов.

5. Завершающие операции после лапароскопической >лецистостомии целесообразно рассматривать как особый п вмешательств, сочетающих в себе черты первичных

повторных операций, а также имеющих особенности, саю;ипеся сроков и техники выполнения.

6. Сравнительное изучение интраоперационных измене-■ й желчных путей во время завершающих операций позво-ет сделать вывод, что стихание гнойно-воспалительного оцесса в зоне желчных путей и. следовательно, оптималь-1е условия для выполнения поздних или отсроченных опера-

ций при остром калькулезном холецистите наступают тогдг когда исчезает блокада (обтурация) желчного пузыря. таки: образом, ключевым критерием стихания острого приступ холецистита должны быть не только и не столько клиниче ские проявления, сколько достоверные признаки разрешени обтурации желчного пузыря. Методом выбора для выявле ния этого критерия является динамическое ультразвуково исследование.

7. Существует возможность контактного растворени монооктаноином . (октаглином) камней желчного пузыря желчных протоков у больных острым холециститом. Введени литолитических препаратов может быть осуществлено чере лапароскопическую холецистостому на фоне стихания воспг лительно-деструктивного процесса в желчном пузыре.

8. Сроки эффективного литолиза камней желчного пузь ря составляют около трех недель, резидуальных камне протоков — около двух недель, общие объемы доз введенны препаратов, основной комбинацией которых являлся монс октаноин (октаглин),— соответственно около 1000 и 1500 мл.

9. Экспериментально доказана возможность приготовлс ния липосомальной формы монооктаноина (октаглина). Л1 посомальный октаглин после его перорального введени в желудочно-кишечный тракт мышей в значительных ко! центрациях поступает в желчь.

10. Компьютеризированной экспертной оценкой уст; новлено, что среди факторов, обусловливающих существеннс снижение уровня послеоперационной летальности у больнь ЖКБ, первые три позиции занимают: адекватность доопер; ционной диагностики, основой которой является динамич! ское ультразвуковое сканирование желчных путей; сокращ' ние числа экстренных и срочных операций у больных пожил! го и старческого возраста путем замены их в случг отсутствия противопоказаний щадящими декомпрессионнь ми лапароскопическими вмешательствами и строгое соблн дение принципа правильного выбора хирурга.

ПРАКТИЧЕГЖИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При прогнозировании течения острого приступа холецисти-з достоверная информация может быть получена в резуль-1те динамического ультразвукового исследования желчных /тей, позволяющего достаточно точно определить, разрешайся или нет блокада (обтурация) желчного пузыря.

2. При выявлении камней желчного пузыря в результате 1ьтразвукового или рентгенологического исследования це-'сообразно выделять тип холецистолитиаза, ориентируясь ) число и размеры конкрементов.

3. Перед выполнением отсроченной операции следует 1еть информацию о том, разрешилась или нет блокада >бтурация) желчного пузыря. такая информация может .1ть получена только в результате ультразвукового исследо-|ния. В случае сохранения обтурации высока вероятность 1личия к моменту операции гнойных или воспалительно-[фильтративных изменений в зоне желчных путей. Это >жет значительно осложнить ход вмешательства, что не-ходимо учитывать при выборе оперирующего хирурга.

4. При определении срока выполнения завершающего еративного вмешательства после лапароскопической холе-стостомии целесообразно учитывать, что признаки выра-?нного воспаления в желчном пузыре исчезают примерно рез две недели при условии его постоянной и адекватной компрессии. тем не менее при решении этого вопроса обходим строго индивидуальный подход.

5. Выбор доступа для завершающей операции в значи-тьной степени определяется выраженностью воспалитель-IX изменений в области холецистостомы. Предпочтитель-м является срединный доступ с обходом пупка и последую-!м использованием ранорасширителей Сигала.

6. У больных с признаками «острого живота» и неясной инической картиной при ультразвуковом сканировании ганов брюшной полости должно проводиться целенаправ-^ное исследование желчного пузыря. При этом могут быть явлены характерные изменения: нечеткость контуров, ис-шовение или щелевидный его просвет за счет резкого Зухания слизистой. Эти изменения, определяемые нами < ультразвуковой синдром отека желчного пузыря, явля-ся типичными для острого диффузного воспалительно-поражения печени.

7. Лапароскопическое дренирование желчного пузыр следует выполнять, учитывая возможность последуюшег разрушения камней и вымывания их фрагментов: целеа образным является использование прямых дренажей с нг дежным фиксирующим устройством и внутренним диаметро не менее 3 мм.

8. Определяя показания к наружному дренировани желчных протоков, во время операции необходимо учитывай возможность эффективного литолнза резидуальных камней.

9. Приступая к контактному разрушению камней жел> ного пузыря и желчных протоков с помощью монооктаноиь (октаглина) как основного литолитического препарата, сл дует учитывать, что прогностически неблагоприятными плане эффекта литолиза признаками являются: раз.\п конкрементов, превышающий 15 мм, их известковый и.г пигментный характер. тем не менее, принимая во внимаш особенности механизма их разрушения, у больных с мелки\ конкремечгами любого состава лечение целесообразно нач нать с попытки контактного растворения.

10. В качестве основного метода контроля эффективн сти разрушения камней при наличии наружного дренах желчных путей целесообразно использовать фистулографи после извлечения дренажа и в более отдаленные сроки ультразвуковое исследование.

11. Повышение хирургической активности при желчн каменной болезни и остром холецистите как путь снижен: послеоперационной летальности будет эффективным п соблюдении ряда условий. К важнейшим из них следу отнести: адекватную дооперационную диагностику, основ которой должно являться ультразвуковое исследование; сн жение числа экстренных и срочных полостных вмешательс у больных с высоким операционным риском за счет заме] их щадящими декомпрессионными вмешательствами и CTf roe соблюдение принципа правильного выбора оперирующе хирурга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние неспецифического иммунитета у больных механическом лтухой // Актуальные вопросы хирургической гепатологии и гастроэнте-югии / Под ред. Д. Л. Пиковского.— Волгоград, 1975.— С. 92—95.

2. Комплексная оценка состояния больных с дренажем грудного лфатического протока // Рак желудка / Под ред. В. С. Савельева,

П. Коваленко, А. К. Панкова.— Москва, 1977.— С. 124—125 (В соавт. I. Л. Пиковским, Б. В. Алексеевым).

3. Способ суммарной оценки нескольких биохимических показате-I // Проблемы клинической и экспериментальной медицины.— Волго-д, 1980,—С. 34—47.

4. Растворение камней желчного пузыря у двух больных с предельно :оким операционным риском // Хирургия.— 1988.— № 10.— С. 29—

(В соавт. с П. М. Постоловым, Г. В. Ковалевым, Г. И. Никишиным, П. Троянским, В. В. Мизинцевым, С. С. Нестеровым, В. Ю. Новокщеновым, Г. Мишиным).

5. Растворение резидуальных камней желчных протоков в ранние ки после операции // Хирургия.— 1989.— № 12.— С. 67—71 (В соавт. I. М. Постоловым, С. С. Нестеровым, С. Г. Мишиным).

6. Ультразвуковая семиотика и диагностика острого холецистн-// Хирургия,— 1990,—№ 2.—С. 21—23 (В соавт. с П. М. Постоловым. П. Калмыковой, Г. Г. Гальчук).

7. Диагностика нарушений лимфообращения при хирургических забо-аниях // Хирургия,— 1990,—№ 5,—С. 149—153.

8. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике холевых и воспалительных процессов органов гепатопанкреатодуоде-[ьной зоны // Актуальные проблемы организации и повышения качества тразвуковой диагностики опухолей.— Материалы всесоюзной научной ференции / Под ред. С. А. Бальтера.— Москва, 1990.— С. 72—73 (В со. с О. П. Калмыковой, Г. Г. Гальчук).

9. Исследование кристаллических структур желчи в диагностике 1чнокаменной болезни // Вестник хирургии.— 1990.— № 10.— С. 22— (В соавт. с П. М. Постоловым, С. Г. Мишиным).

10. Метод индивидуального подбора холелитолитических препаратов 1ечении желчнокаменной болезни // Хирургия.— 1990.— № 12.— С. 3— В соавт. с П. М. Постоловым, С. Г. Мишиным, В. А. Голубом).

11. Лечебная тактика после лапароскопической холецистостомии у ьных острым холециститом // Хирургия.— 1991.— № 1.— С. 76—79 соавт. с П. М. Постоловым, Г. И. Жидовиновым, А. Н. Овчаровым, С. Нестеровым).

12. Исследование кристаллических структур желчи в диагностик!: гава желчных камней и прогнозировании возможности их растворе

// Хирургия,— 1991.—№ 2,—С- 7—12 (В соавт. с П. М. Постоловым, Г. Мишиным, Г. И. Никишиным, Э. Н. Троянским. В. В. Мизинцевым)

13. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению острот ецистнта /,/ «Острые хирургические заболевания брюшной полости».--исы докладов пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции неотложной хирургии.— Ростов-на-Дону, 1991.— С. 300—30! (В соавт. I. ДА. Постоловым, А. Н. Овчаровым, С. С. Нестеровым, В. А. Голубом, III. Бурчуладзе, С. Г. Мишиным).

14. Новые методы скрининг-диагностики и лечения желчнокаме^ болезни // Методы исследования и лечения, аппаратные системы и Э1 в гастроэнтерологии.— Материалы Всесоюзной конференции.— Желез! водск—Ессентуки, 1991.— С. 222—223 (В соавт. с П. М. Постолов! С. Г. Мишиным).

15. Контактное растворение желчных камней // Диагностика и ле ние доброкачественных заболеваний желчных протоков.— Материалы В союзной конференции.— Тула, 1991.— С. 390—391 (В соавт. с П. М. Посто, вым, С. С. Нестеровым, С. Г. Мишиным, В. А. Голубом, Н. 111. Бурчуладзе).

16. Эндоскопическая катетеризация желчного пузыря для растворе! желчных камней // V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана. Тезисы докладов и сообщений, 1991.— Ч. 2.— С. 154—155 (В соавт, П. М. Постоловым, Г. И. Жидовиновым, А. Н. Овчаровым).

17. Контактное растворение камней желчного пузыря // Хирургия 1991.— № 9.— С. 71—76 (В соавт. с П. М. Постоловым, С. С. Нестеров!

B. А. Голубом, С. Г. Мишиным, Н. Ш. Бурчуладзе).

18. Способ ультразвуковой диагностики вирусного гепатита // Тез1 докладов I съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагност! в медицине. Москва, 1991.— С. 95 (В соавт. с О. П. Калмыковой, Г. Г. Га чук).

19. Ошибки ультразвуковой диагностики заболеваний органов брк ной полости // Хирургия,—1991,—№ 10,—С. 130—135 (В соавт. П. М. Постоловым, К. С. Житниковой, Е. Н. Зюбиной, О. П. КалмыкоЕ Г. Г. Гальчук).

20. Пути повышения эффективности коррекции печеночной недос точности у больных с механической желтухой // Проблемы эколог инфекционной и неинфекционной патологии гепатобилиарной системь Материалы Республиканской научно-практической конференции.— Аш бал. 1991.—С. 214—215 (В соавт. с Г. И. Жидовиновым).

21. Контактное растворение камней желчного пузыря и желч! протоков в двухэтапном лечении осложненного холецистита // Там ж(

C. 217—219 (В соавт. с П. М. Постоловым, Г. И. Жидовиновым, К. С. Жит ковой, В. А. Голубом).

22. Исследование кристаллических структур и литогенности желчи и после контактного растворения желчных камней // Там же.— С. 21 217 (В соавт. с С. Г. Мишиным, Н. Ш. Бурчуладзе).

23. Способ лечения желчнокаменной болезни. Заявка на изобрете № 4708482/14/086087, положительное решение от 28.05.90 г. (В соавт П. М. Постоловым, С. Г. Мишиным).