Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Разрешающие возможности клинико-функциональной диагностики ранних стадий митрального стеноза при обосновании хирургического лечения

РТ5 Ой

£ '1ЛЙО!вОЙ1ЁЙРС1{КЙ НАУЧНО-ИС СЛЕДОВАТЕЛЬСКИ! ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ 1.13 РФ

На правах рукописи

ИВАНЦОВА Ольга Анатольевна

РАЗРЕШАЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНЖО-ФУНКЦИОНАЛБНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ СТАДИЙ ШТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА ПРИ ОБОСНОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск,1993

Работа выполнена в Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.С.Щукин

старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук И.Б.Покровская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Г.А.Моргунов

доктор медицинских наук Н.Н.Аверко

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского(Москва).

Защита диосертации состоится " ^ " ¿'¿¿г/г'Л 199^г. в часов на заседании Специализированного совета К 084.47.01 при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (адрес: 630055, г.Новосибирск,55, ул.Речкуновская,15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Ученый секретарь Специализированного фл/Р^ОСЛс^ совета, доктор медицинских наук,профессор В.Н.Обухов

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Несмотря на то,что в хирургическом лечении митрального стеноза достигнут прогресс,тем не менее результаты коррекции данной патологии не отвечают в полной мере запросам кардиохирургии сегодняшнего дня. Практика показывает, что специализированная хирургическая помощь больным оказывается нередко с опозданием, поскольку около 70$ пациентов к моменту операции полностью утрачивают свою трудоспособность, а положительные исходы оперативных вмешательств при митральном стенозе варьируют в пределах 70-90$, причем составляют их не только хорошие, но и удовлетворительные результаты (Б.А.Королев с соавт.* 1967, 1981; Г.И.Цукерман,1976; А.В.Шотт с соавт.,1978; Б.А.Константинов с соавт.,1981; В.Г.Азатян,1985; Н.Н.Малиновский с соавт., 1988; Зс1ш1с1'Ь-НаЪе1пап1 е.а., 1985; 1<акапо е.а., 1987; Аос1е1поог е.а.,1989).

К.И.Данилова (1979), Б.А.Королев с соавт.(1976,1979,1981), В.М.Буянов с соавт.(1981), Д.Н.Богоев с соавт.(1987), Ф.Г.Углов с соавт.(1988) наглядно продемонстрировали,что реабилитационный потенциал хирургических вмешательств на митральном клапане может быть существенно улучшен за счет своевременной коррекции порока.

Полностью признавая большую роль предупреждения вторичных изменений в мыггце сердца и жизненно важных органах, тем не менее следует учитывать и тот факт, что результаты хирургического лечения митрального стеноза во многом зависят от исходной выраженности дезорганизации формирующих его клапанных структур. Так,согласно данным А.В.Бобошко (1987), кальциноз митрального клапана при Ш стадии порока, считающейся абсолютно показанной для хирургического лечения, достигает нередко грубых степеней выраженности и составляет 16,1%, а подклапанные деформации встречаются в

2С$ наблюдений.

Появление грубой дезорганизация морфоструктуры митрального клапана обосновывает выполнение сложных реконструктивно-пласти-ческих вмешательств и даже замены пораженного клапана искусственным протезом (Б.А.Константинов,1979,1981; Н.Н.Малиновский и соавт.,1988; В.С.Щукин с соавт.,1991; ВагпЬогзЪ е.а.,1976). До недавнего времени данные операции выполнялись вынужденно из-за отсутствия возможности дооперационной верификации состояния элементов пораженного митрального клапана. Иная возможность открывается с разработкой и внедрением в практическое здравоохранение современных методов обследования, способннх детализировать не только функциональные возможности миокарда, но и достаточно объективно вскрывать анатомический субстрат митрального шлюза,обеспечивая необходимую полноту топического диагноза. Тем самым представляется возможность для дифференцированного отбора больных на своевременное оперативное лечение в более ранних стадиях развития "митральной" болезни.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - изучить разрешающие возможности клиниксмфункциональной диагностики ранних стадий митрального стеноза и разработать критерии отбора больных на хирургическое лечение. Задачи исследования:

1. Уточнить разрешающие возможности клинической диагностики ранних стадий митрального стеноза.

2. Изучить морфологическую архитектонику митрального клапана на ранних стадиях формирования стеноза методом одномерной эхокардиографии.

3. Оценить динамику функциональных исследований на ранних стадиях митрального стеноза.

4. Разработать клинико-функциональные критерии отбора боль-

ных митральным стенозом на оперативное лечение на ранних стадиях заболевания.

5. Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных с. ранними-стадиями митрального стеноза.

Научная новизна.

Настоящая работа является первым комплексным анализом результатов клинико-функционалыюго исследования больных с ранними стадиями митрального стеноза. Основываясь на достаточном клиническом материале, дана оценка разрешающих возможностей различных методов клинико-функционального обследования при формирующемся шлюзе на уровне левого атрио-вентрикулярного отверстия. Сопоставление результатов исследования придает высокую степень диагностической достоверности митрального стеноза. Научный анализ позволил разработать критерии отбора на превентивное хирургическое лечение с ввделением трех групп во П стадии течения порока. В работе подробно рассмотрена и изучена корреляция хирургической коррекции и клинической реабилитации в зависимости от морфофункцио-нальной архитектоники левого келудочка и его клапанного аппарата.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования явились основой новых клинико-функционалышх обоснований в разработке показаний к превентивной хирургической коррекции в ранних стадиях формирующегося алюза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Практическое значение положений состоит в том, что своевременная клиническая реабилитация, включающая хирургическую коррекцию порока, значительно улучшает клинические и функциональные результаты у больных митральным стенозом.-

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Одномерная эхокардиография обеспечивает высокие разрешающие дифференциально-диагностические возможности при анатомичес-

ком формировании шлюза на уровне левого атрио-вентрикулярного отверстия.

2. Больным со П стадией митрального стеноза необходимо диспансерное наблюдение с электрофункциональным контролем(зхокардио-графия, велоэргометрия), как основополагающего метода, констати-рузоцего клиническое течение и проявление гемодинамических особенностей- порока.

3. Дифференциальная комплексная клиническая оценка больных

П стадией обосновывает проявления стенозирования левого атрио-вентрикулярного отверстия и определяет этапность формирования порока, позволяющих выделение клинико-функциональных групп с рекомендациями на превентивное хирургическое лечение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Республиканской научно-практической конференции(Новосибирск, 1989) ; на Ученом совете Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (1992 г.); на заседании'Областного общества кардиологов и кардиохирургов (Новосибирск,1993).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано пять научных работ в центральной печати и сборниках НИИПК МЗ РФ, методические рекомендации, утвержденные МЗ России "Критерии отбора на операцию больных митральным стенозом в ранних стадиях" (Новосибирск, 1991).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включающего 190 названий отечественных и 93 иностранных источников) и приложения. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками и графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу настоящей работы положен анализ данных, цо,лученных за 1987-1991 гг. в НИИПК МЗ РФ при обследовашш 140 больных митральным стенозом, 88 из которых были госпитализированы в клинику Института и подвергнуты хирургическому лечению. Из общего числа обследованных у 60 пациентов имелась П стадия митрального стеноза (А.Н.Бакулев,Е.А.Дамир,1956), считающаяся "традиционно" нехирургической. 50 больных относились к Ш стадии порока, 30 - к 1У стадии, причем последняя группа больных включена в анализ для детализации причин поздней обращаемости их в кардиохирургические центры.

Среди обследованных больных преобладали лица женского пола (88,6$); средний возраст пациентов при П стадии порока был достоверно меньше, чем при 17 стадии: 36+1,2 'и 45+1,0 лет соответственно (табл.1).

Таблица I

Распределение больных по клиническому состоянию и возрасту

Стадии Возраст больных, годы Средний возраст, годы

я»- кг 17-21 взрос- взрослый лый ж. 36-60 22-35 м. 36-60 пожилой ж.56-75 м.61-75 плл пах

П(п=60) I 27 32 - 21 52 36+1,2

Ш(п=50) - 16 34 - 25 56 39+0,9

1У(п=30) - 4 22 4 32 58 45+1,0

Всем больным проведено комплексное клинико-функциональное обследование, учитывающее особенности их субъективного состояния, данные электрокардиографического (ЭКГ), рентгенологического исследования, спировелоэргометрии. Завершающим этапом обследовашш на поликлиническом уровне являлась эхокардиография(ЭХОКГ),

которая, исходя из учета возможностей периферийных учреждении, производилась на общедоступных отечественных аппаратах, дающих одномерное изображение. В части наблюдений разрешающие возможности одномерной ЭХОКГ были проверены с помощью двухмерной ЭХОКГ (табл.2). Кроме того, в 88 случаях ЭХОКГ-данные были сопоставлены с интраоперационными находками, что максимально объективизировало достоверность выполненного исследования.

Таблица 2 Методы и объем исследования

Количество больных

Методики митральным стенозом

П ст. Ш ст. 1У ст.

Электрокардиография 60 50 30

Флюорография в четырех стан- 60 50 30

дарных проекциях

Рентгеноскопия 60 50 30

Использование электронно-оп- 15

тического преобразователя - 20

Одномерная ЭХОКГ 60 50 30

Двухмерная ЭХОКГ 20 - -

Спировелоэргометрия 28 12 -

Клинические проявления'митрального стеноза применительно

к его исходной тяжести учитывались на основании жалоб, анамнеза заболевания,данных пальпации, перкуссии, аускультации. Оценка ЭКГ осуществлялась с учетом следующих показателей: отклонения электрической оси сердца; изменений зубца Р, как признака,отражающего степень гипертрофии левого предсердия; характеристики степени гипертрофии правого желудочка по соотношению зубцов желудочкового комплекса (И.В.Покровская,1983); характеристики ритма сердечных сокращений. Анализировались рентгенологические критерии выраженности стеноза митрального клапана: левое предсердие, правые отделы сердца, левый желудочек и состояние легочно-

сосудистого рисунка. Кардиометркя производилась согласно расчетным формулам И.Х.Рабкина и Э.А.Григоряна (1973), П.Н.Мазаева с соавт. (1985). Наличие кальцификации митрального клапана определялось путем рентгеноскопии, дополняемой использованием электронно-оптического преобразователя.

Физическая работоспособность больных исследовалась методом непрерывных,ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре фирмы "Eleraa". Оценивалась толерантность больных к физической нагрузке и рассчитывались показатели,характеризующие мощность, эффективность, мобильность и степень реализации потенциальных возможностей функциональных и энергетических систем по ряду параметров, согласно методик расчета Н.М.Амосова и Н.Н.Бендет(1984), К.Л.Андерсен с соавт.(1982), В.Л.Волового с соавт.(1985), S.А.Пи-роговой с соавт.(1986). Изучались в покое и при физической нагрузке основные гемодинамические показатели, касающиеся частоты сердечных сокращений (ЧСС).артериального давления (АД).ударного объема сердца (УО).минутного объема кровообращения (МОК),общего периферического сопротивления (ОПС).

ЭХОКГ-исследование производилось на аппарате "УЗКАР-З",обеспечивающего одномерную М-эхокардиографию, и "Toshiba".выполняющего .двухмерную эхокардиографию. Для оценки состояния анатомического субстрата порока учитывались: особенности движения створок, скорость раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клалана (ее,мм/сек), детали морфологической характеристики створок,включая калыщноз, состояние подклапанных структур, величина диастолического расхождения створок митрального.клапана.

Сократительная способность миокарда левого желудочка оценивалась по: конечному диастолическому и конечному систолическому размеру полости левого желудочка, конечному диастолическому и конечному систолическому объему полости левого желудочка, ударному

объему полости левого желудочка, сердечному индексу, индексу сократимости, фракции изгнания, максимальной скорости сокращения и максимальной скорости расслабления задней стенки левого желудочка.

Результаты исследования подвергнуты общепринятым методам статистической обработки на ЭВМ с использованием критерия Стыодента.

Результаты исследования.

Анализ клинической симптоматологии порока и данных функциональных методов исследования позволил выявить ряд признаков, совокупность которых позволяет достаточно объективно разделить больных П стадией митрального стеноза на группы. Это деление осуществлялось с учетом потребности решения вопросов хирургического лечения; обоснованием к доказанности хирургической коррекции служили не только тяжесть функциональных нарушении;, но и выраженность морфологических изменений элементов митрального клапана, дальнейшее прогрессировать которых могло явиться поводом к выполнению сложных реконструктивно-пластических вмешательств и возможно замены функционально непригодного клапана протезом.

В I группу, где оперативное лечение порока не показано, еощ-ли 26(43,3$) человек; 24(40$) пациента объединены во 2 группу,где хирургическое вмешательство временно может быть отложено; 3 группа больных (10 чел.,16,7$) составлена на основании показанности хирургической коррекции митрального клапана.

Одшка при физическом напряжении присутствовала у 30,7$ больных I группы, 33,3$ - больных 2 группы и 30$ - больных 3 группы. Не более надежными критериями в разделении больных по группам являются и другие субъективные проявления митрального стеноза на ранних этапах его формирования (табл.3). Выраженность клинической симптоматики порока четко не коррелирует с данными функциональных методов исследования, которые полнее характеризуют состояние сократительной способности миокарда и пораженного клапана.

Таблица 3

Субъективные проявления митрального клапана

Митральный стеноз П ст.

Субъективная -7—-г—-г—- Ш стадия

симптоматика I £Р» 2 гр. 3 гр. ^ччил

порока п=2Б п=24 п=Ю п=50

абс. % абс. % абс. % абс.

Отсутствие жалоб в покое 13

Кардиалгии 9

Одышка при физической нагрузке 8

Астенический сиццром 4

Кашель,покашливание при физической нагрузке

Кровохарканье

50,0 12 50,0 4 40 -

34,5 9 37,5 5 50 14 28

30,7 8 33,3 4 40 23 46

15,4 6 25,0 5 50 28 56

- 32 64

— 7 14

Таблица 4

Электрокардиографическая картина больных митральным стенозом

Митральный стеноз П ст. ^

Электрокардиографи- т ? рп 3 г Ш стадия

ческие критерии п=1£' п=50

абс . % абс. % абс. % абс. %

Ориентация электрической оси сердца:-отклонена влево I 3,8 2 8,3 I 10 4 8

-не отклонена 17 65,4 10 41,7 I 10 13 26

-вертикальная 8 30,8 II 45,8 7 70 .20 40

-отклонена вправо - I 4,2 I 10 13 26

Гипертрофия левого предсердия: - незначительная 15 57,7 16 66,7 6 60 20 40

- умеренная - 3 12,5 3 30 24 48

- выраженная - - - 6 12

Гипертрофия правого желу-дочка:-незначительная I ст. _ - 2 20 16 32

-умеренная П ст. - - - 8 16

-выраженная Ш ст. - - - 3 6

Нарушение внутрижелудочко-вой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса 4 15,4 5 20,8 3 30 16 32

Динамика ЭКГ-картины у больных ранними стадиями митрального стеноза достаточно специфична и может ориентировать в условном разделении больных на клинико-функциональные группы (табл.4). Так, отклонение электрической оси сердца вправо начинает регистрироваться со 2 группы больных. В 3 группе этот признак встречается в два раза чаще, чем в предыдущей. Аналогичная картина просматривается и при изучении степени гипертрофии левого предсердия: если у больных I группы она отсутствовала, либо была незначительной, то среди пациентов, составляющих 2 группу, гипертрофия левого предсердия могла достигать практически в каждом восьмом наблюдении умеренной степени выраженности. В пределах 3 группы умеренная степень ее регистрировалась в каждом третьем наблюдении. В свою очередь, гипертрофия правого предсердия имела место только в 3 груше, где ее частота достигала 20$. В два раза чаще, чем в предыдущих группах, встречалась в 3 группе неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Таким образом, результаты исследований позволяют заключить, что- такой простой метод обследования, как ЭКГ, ориентирует на обнаружение определенной группы больных в пределах П стадии митрального стеноза, хирургическая коррекция у которых наиболее вероятна. Несмотря на то, что все больные со П стадией порока требуют постоянного и систематического наблюдения, тем не менее обнаружение отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии левого предсердия и правого желудочка должно настораживать в отношении наличия грубых изменений клапанного аппарата, имеющих место в 3 группе больных, где хирургическая коррекция,безусловно, оправдана.

Не менее важны рентгенологические признаки в верификации больных в пределах П стадии митрального стеноза (табл.5). Так,неизмененный легочно-сосудистый рисунок встречался, как правило, среди больных I группы и полностью отсутствовал в 3. Сосудистый

Таблица 5

Рентгенологическая картина на ранних стадиях митрального стеноза

Митральный стеноз П ст. МС

Рентгенологические признаки I п = гр. --2Ё и со п т э. и и 1 СЩШ1 п=50

абс ■ • % абс «г ¡0 абс. </ абс . $

Состояние легочно-сосу-дистого рисунка: - неизмененный 15 57,7 3 12,5

- изменен по типу застоя II 42,3 15 62,5 4 40 22 44

- изменен по типу сосудистого барьера — 6 25,0 6 60 28 56

Сердечно-легочный коэфю.: - до 0,5 17 65,4 10 41,7 3 30 18 36

- 0,5-0,55 8 30,8 12 50,0 5 50 25 50

- 0,56 и более I 3,8 2 8,3 2 20 7 14

Радиус отклонения пищевода увеличенным левым предсердием: - малый 3-6 см 9 34,6 20 83,3 8 80 35 70

- средний 6-7 см - - - 13 26

- болнлой 7 см - - - 2 4

Увеличение правого яелу-дочка — 5 20,8 7 70 35 70

Кальциноз митрального клапана - - - 8 16

барьер, в свою очередь, начинал выявляться только со 2 группы и

в 3 группе уже присутствовал более чем в половине наблюдений.

Только у 34,6$ больных I группы определялось увеличешю левого предсердия, отклоняющего контрастированный пищевод не более чем по дуте малого радиуса, а у остальных больных умеренно выраженный стеноз митрального клапана компенсировался гиперфункцией левого предсердия и полость его в итоге оставалась неувеличенной. 2 и 3 группы сопровождались дилятацией левого предсердия, поэтому отклонение пищевода по дуге малого радиуса достигало соответственно 83,3 и 80$. Совершенно очевидно, что данный рентгонологи-

ческий признак в совокупности с другими критериями может достаточно надежно использоваться для дифференциации между первой и двумя последующими группами больных.

Для этих же целей может быть использован и такой рентгенологический признак, как увеличение правого желудочка. У больных I группы он отсутствовал полностью, во 2 - выявляется у каждого пятого пациента, а в 3 - почти в 2/3 наблюдений. Рентгенологическое определение начальных степеней кальциноза при митральном стенозе П стадии порока не представляет практической ценности ввиду низкой разрешающей способности метода.

ЭХОКГ-исследование существенно дополняет вышеуказанные методы и является завершающим на поликлиническом этапе обследования. Существует ряд ЭХОКГ-признаков, который вне зависимости от данных клинического и параклинического обследования позволяет вццелить 3 группу больных при П стадии митрального стеноза и обеспечивает тем самым их отбор для своевременного хирургического лечения. К числу таких признаков относятся: грубый фиброз створок, наличие подклапанных сращений, кальциноз митрального клапана, а также четко обозначившееся в динамике снижение сократительной способности миокарда. Перечисленные признаки могут проявить себя изолированно, однако чаще они встречаются ввиде комбинации и не оставляют сомнения в необходимости ранней хирургической коррекции порока, предупреждающей дальнейшую дезорганизацию структур митрального клапана.

Грубый фиброз митрального клапана проявляется наличием в области передней и задней створок дополнительных эхо-сигналов. Они имеют различную, как правило, повышенную плотность и потому выглядят в виде ярких линий, количество которых достигает три-пять и более.

Для кальцификации митрального клапана характерно появление

на фоне значительно утолщенных створок клапана интенсивно отражающих структур. При распространении кальциноза со створок на фиброзное кольцо выявляется дополнительная узкая полоса эхо-сигналов, близко расположенная и идущая параллельно пораженному клапану. ЭХОКГ-картина кальциноза митрального клапана зависит от степени выраженности последнего: I степень - проявляется наличием дополнительных эхо-сигналов от митрального клапана, интенсивность которых несколько вше, чем интенсивность прилежащих структур; при П степени обнаруживается дополнительная тень или сочетание нескольских утолщенных линий в проекции митрального клапана, интенсивность эхо-сигнала от которых в значительной мере отличается от элементов митрального клапана; при Ш степени регистрируется конгломерат эхо-сигналов, идущих от створок MiTi)aib;tti.':o илалана, при этом в ряде наблюдений невозможно даже измерить диастолическое открытие створок.

Для подклапанного стеноза типично наличие дополнительных линейных эхо-сигналов позади задней створки клапана или в виде дополнительных линий в систолу ближе к выходному отделу левого желудочка.

Сократительная способность миокарда на одномерных отечественных аппаратах может быть рассчитана при использовании формул Teichoiz,Gibson,Pombo . Необходимо отметить, что данные формулы введены в компьютер зарубежных эхокардиографов, что делает полученный материал однородным и легко сопоставимым с другими результатами.

При отсутствии вышеперечисленных морфологических изменений больные со П стадией митрального стеноза составляют либо 2, либо I группы, и здесь ключевым моментом в их детализации становятся данные клинического ж параклинического исследования.

Изучение гемодинамических показателей в покое и при физичес-

кой нагрузке у 37 больных со П и И стадией митрального стеноза позволило выделить четыре категории лиц в зависимости от типа нарушения кровообращения: эукинетический {32%), переходный от эукинеткческого к гиперкинетическому (22$), гиперкинетический (30$), гипокинетический (16$).

Установлено, что у больных с эукинетическим типом кровообращения (П стадия митрального стеноза - 67$, Ш стадия - 33$) нормальные параметры гемодинамики не обеспечивают адекватный газообмен. Б итоге выявляется ограничение физической работоспособности, снижение коэффициента полезного действия работы и ударного объема сердца.

При переходе от эукинетического к гиперкинетическому типу кровообращения (П стадия порока - 63$, Ш стадия - 37$) складывается наиболее оптимальный вариант гемодинамики, способствующий поддержанию достаточного газообмена и повышенных показателей эффективной работоспособности.

При гиперкинетическом типе кровообращения (П стадия заболевания - 64$, Ш стадия - 36$) увеличение МОК достигается тахикардией с одновременным возрастанием ударного объема сердца. Этот путь компенсации шпзза кровотоку на уровне левого атрио-вентри-кулярного отверстия следует рассматривать как существенное напряжение резервных возможностей организма, сопровождаемое дополнительными энергетическими ограничениями, что,естественно,снижает физическую работоспособность таких болышх и эффективность выполненной ими работы.

Самой неблагоприятной оказалась категория лиц с гипокинетическим типом кровообраще1шя. Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на то, что среди них превалировали пациенты с Ш стадией митрального стеноза (66$), тем не менее каждый третий случай (34$) был представлен ранними формами порока.

Таким образом, проведенный натяг анализ позволяет заключить, что часть больных на ранних стадиях митрального стеноза по тяжести функциональных расстройств оказывается близкой к Ш стадии порока, необходимость хирургической коррекции которой общеприз-нана. На основании проведенного клинико-функционального исследования удалось выработать четкие обоснования тактических подходов по отношению к больным на ранних этапах стенозирования митрального клапана (табл.6).

I. Случаи,где хирургическая коррекция порока не показана

Субъективная симптоматика отсутствует в покое либо незначительна. Электрокардиографически в большинстве наблюдений регистрируется неотклоненная электрическая ось сердца. Признаки гипертрофии левого предсердия не выявляются, либо имеют незначительную степень выраженности. Гипертрофии правого желудочка нет. Нарушение внутрижелудочковой проводимости наблюдается в единичных случаях (15,4^).

Рентгенологическое проявление состояния легочно-сосудистого рисунка характеризуется обычной его картиной. Встречаемое в части наблюдений его усиление проявляется только застоем. Левое предсердие зачастую радиуса не формирует либо он приближается к малому. Признаки увеличения правого желудочка, а также кальци-фикация клапанных структур отсутствуют.

Согласно ЭХОКГ-данным особенности движения створок свидетельствуют о наличии стенозирования митрального клапана, в том числе и незначительного, прявляясь дискордантным либо двухфазным их смещением. Диастолическое расхождение створок митрального клапана составляет не менее 17,9+0,69 мм, а скорость раннего диастоди-ческого прикрытия передней створки митрального клапана снижается незначительно - в среднем до 29,7+1,3 мм/сек. Фиброзные измене-

Таблица 6

Внутристадийная превентивная дифференциация митрального стеноза,%

Диагностические критерии

операция не показана

временно может операция быть отложена показана

Субъективная симптоматика:

- отсутствует в покое

- кардиалгии

- одышка при выраженной физической нагрузке

- астенический синдром Электрокардиографические:

а) ориентация электр.оси сердца:

- не отклонена

- отклонена влево

- вертикальная

- отклонена вправо

б) гипертрофия левого предсердия: - незначительная

- умеренная

в) гипертрофия правого желудочка: - незначительная I ст.

- умеренная П ст.

- выраженная III ст.

г) неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Рентгенологические:

а) легочно-сосудистый рисунок:

- не изменен

- застой

- сосудистый барьер

б) сердечно-легочн.коэффициент

- до 0.5

- 0,5-0,55

- более 0,56

в) радиус отклонений пищевода:

- малый

- средний

- большой

г) увеличение правого желудочка

д) кальциноз Эхокардиограйические:

а) движение створок митр.клапана

- .однонаправленное

- двухфазное

- разнонаправленное

б) диастолкческое расхождение створок, мм 17,9+0,69

в) скорость EF,мм/сек 29,7+ 1,3

г) фиброз створок^езначительн. 53,8

умеренный 46,2 грубый(выраж)

д) кальциноз створок митр.клал.

е) подклапанные сращения

ж) размеры левого предсерд.,см 3,6+0,87

50,0 34,5

30,7

15,4

65,4 3,8 30,8

57,7

15,4

57,7 42,3

65,4 30,8 3,8

34,6

57,7 34,6 7,7

50,0 37,5

33,3

25,0

41.7 8,3

45.8 4,2

66,7 12,5

20,8

12,5 62,5 25,0

50,0 41,7 8,3

83,3

20,8

83,3 16,7

13,6+0,39 23,0+1,61

12, S

79,2 8,3

3,7+0,08

40 50

40

50

10 10 70 10

60 30

20

30

40

30 50 20

80 70

100

11,3+0,36 17,1+1,66

60 40 50 60

3,91+0,13

ния створок митрального клапана представляются незначительными или умеренно выраженными, однако они никогда не достигают грубых; степеней. Кальцификация митрального клапана, подклапанные сращения отсутствуют. Размеры левого предсердия близки к нормальным. Нет сколь-либо существенного снижения сократительной способности миокарда.

П. Случаи,где хирургическое лечешге временно может быть отложено

Субъективная симптоматика порока также может отсутствовать в покое. Еалобы в основном проявляются при достаточно выраженном физическом напряжении. В части наблюдений может встречаться смещение электрической оси сердца вправо, хотя у большинства больных ее ориентация такая же, как и в I группе. Появляется умеренная степень гипертрофии левого предсердия, однако незначительное ее проявление так же как и отсутствие тлеет место в большинстве наблюдений. Возрастает удельный вес числа нарушений проводимости по правому желудочку. Гипертрофия правого желудочка не регистрируется.

Легочно-сосудистый рисунок редко остается неизмененным.Преобладает его усиление по типу застоя, а в каждом пятом наблюдении формируется сосудистый барьер. Зачастую контрастированньы пищевод отклоняется по дуге малого радиуса. Могут присутствовать признаки увеличения правого желудочка. Кальциноз митрального клапана не дифференцируется.

ЭХСКГ-исследование уже не выявляет дискордантного движения створок. Зачастую оно однонаправленное. Диастолическое расхождение створок составляет в среднем 13,6+0,39 мм. Снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана происходит до 23,0+1,61 ым/сек. Начинает появляться более выра-

женная дезорганизация створок. Однако кальциноз и подклапанше сращения продолжают отсутствовать. Показатели, характеризующие сократительную способность миокарда, как и в I группе, не претерпевают существенных изменений. Средние размеры левого предсердия несколько возрастают, хотя и недостоверно, по сравнению с I группой.

И. Случаи, где операция показана

Субъективная симптоматика существенной ценности не имеет, так как больше составляют единую клшшко-функциональную группу, объединенную классификацией А.Н.Бакулева и Е.А.Дашр во П стадию митрального стеноза. По данным ЭКГ нарастает число наблюдений с отклонением электрической оси сердца вправо, с умеренно выраженной гипертрофией левого предсердия и нарушением проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса. В кавдом пятом случае регистрируются признаки гипертрофии правого желудочка.

Изменение легочно-сосудистого рисунка сосудистым барьером встречается более чем в половине наблюдений. Кроме того,нормальный легочно-сосудистый рисунок практически в данной группе не определяется. Увеличение левого предсердия по дуге малого радиуса, так же как и признаки увеличения правого желудочка,имеют место в большинстве наблюдений. Показатели, характеризующие насосную функцию миокарда левого желудочка, свидетельствуют о достаточном функциональном резерве сердечной мышцы. Однако нельзя не отметить тот факт, что на фоне снижения минутного объема сердца отчетливо имеет тенденцию к приближению к нижней границе нормы индекс сократимости миокарда. Падает значение максимальной скорости сокращения задней стенки левого желудочка, чего не наблюдалось в предыдущих группах.

ЭХСКГ-ки регистрируется только однонаправленное движение

створок митрального клапана. При этом скорость раннего диастоли-ческого прикрытия передней створки митрального клапана снижается до 17,1+1,66 мм/сек. Дгасголическое расхождение створок составляет в среднем 11,3+0,36 мл. Прогрессируют фиброзные изменения створок, грубые формы которых встречаются более чем в 1/3 случаев (40$). В каждом втором наблюдении начинает регистрироваться каль-циноз митрального клапана и в еще болыпем числе наблюдений - под-клапанный стеноз (60$). Размеры левого предсердия значительной диагностической ценности не имеют, но они больше, чем в предыдущей группе.

Таким образом, предложенные критерии позволяют производить достаточно надежный отбор больных с ранними стадиями митрального стеноза на оперативное лечение, являясь инструментом для принятия конкретных тактических решений применительно к больным, составляющим П стадию митрального стеноза (по классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир). Раннее и динамическое наблюдение за данными пациентами с обязательным использованием ЭХОКГ позволит выявить начало грубого перерождения элементов митрального клапана.

Обоснованность высказанных положений подтверждается отдаленными результатами хирургического лечения восьми больных, составляющих 3 группу П стадии митрального стеноза. Всем этим больным выполнена закрытая митральная инструментальная чрезжелудочковая комиссуротомия. У половины больных был отмечен, хотя и незначительный (I степени) кальциноз створок митрального клапана. Под-клапанное стенозирование стало формироваться у шести больных. Четверо пациентов имело выраженный фиброз створок. Динамическое наблвдение в отдаленные сроки, достигающие два-три года, показало, что простое хирургическое пособие у данной категории лиц нормализовало функцию митрального клапана. У всех этих больных регистрировались отличные результаты, причем ЭХОКГ-контроль по-

назад, что устранение шлюза кровотоку на уровне левого атрио-вентрикулярного отверстия приостанавливало морфологическую дезорганизацию элементов митрального клапана, чего не удалось выявить при более поздних стадиях порока.

ВЫВОДЫ

1. При установлении топического диагноза при ранних стадиях формирования шлюза на уровне левого атрио-вентрикулярного отверстия общеклинические методы позволяют предполагать харагс-тер анатомической дезорганизации клапанных структур и обосновывать необходимость включения более информативных диагностических электрофункциональных методов.

2. Ранние анатомические проявления формирующегося митрального стеноза с высокой разрешающей возможностью диагностируются общедоступными эхокардиографами в одноплоскостном изображении, обеспечивая своевременность выявления порока в поликлинических условиях.

3. Среди больных со П стадией митрального стеноза встречается грубая дезорганизация клапанных структур, проявляющаяся выраженным фиброзом (6,7$), кальцинозом (8,3$), внутркжелудоч-ковым (подклапанным) стенозом (10$).

4. Результаты клинико-функццонального исследования и сопряженных процессов у больных П стадией порока представляют обоснованным выделение превентивной внутристадийной дифференциации:

I - хирургическое вмешательство не показано; П - хирургическое вмешательство может быть отложено; И - хирургическое вмешательство показано.

5. Анализ отдаленных результатов после превентивной хирургической коррекцш! митрального стеноза подтверждает выраженную положительную клиническую динамику в комплексном лечении боль-

них с ранними стадиями порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление больных с митральным стенозом долено начинаться на поликлиническом этапе по месту жительства, для чего необходима более тщательная диспансеризация больных с ревматическим анамнезом и особенно при подозрении на митральный порок.

2. При диспансерном наблвдении больных в комплексе методов контроля клинического состояния необходимо включать ЗКГ- и ЗХ0КГ-исследования, рентгенологическое с кардиометрией и велоэргометрл-ческий тест, которые необходимо проводить не менее одного раза в полгода.

3. Выявленные больные с начальными стадиями митрального стеноза должны направляться в кардиохирургические центры, где осуществляется дальнейший контроль, включающий все необходимые методы обследования.

4. Своевременное выявление ранних стадий митрального стеноза по месту жительства путем использования комплексного клинико-фун-кционального обследования позволит сократить число "запущенных" стадий порока, а превентивное хирургическое лечение предупреждает дальнейшую дезорганизацию клапанного аппарата, обеспечивая высокий клинический реабилитационный потенциал данного контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Состояние диспансеризации больных приобретенными пороками митрального клапана// Пороки сердца.Показания к хирургическому лечению и результаты хирургической реабилитации,- Новосибирск, 1988.- С.17-21(соавт.: И.В.Покровская,Р.Г.Кулешова,B.C.Щукин).

2. Рентгенологические аспекты компенсаторных механизмов в

ранних стадиях митрального стеноза// Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков с .рдца.- Новосибирск,1989,- С.22-24 (соавт.: Э.Д.Богатина, Э.Б.Тарасевич, И.Б.Покровская).

3. Клинико-физиологическая оценка механизмов компенсации

и паракомпенсации у больных митральным стенозом// Кардиология.-1990.- К 8.- С.41-44 (соавт.: Е.Е.Литасова, Г.Н.Окунева, Л.Б.Илюхина и др.).

4. Эргометрические критерии оценки эффекта физической реабилитации больных после открытой митральной комиссуротомии//Хи-рургическая реабилитация больных пороками сердца в условиях бесперфузионной углубленной гипотермической защиты.- Новосибирск,

1990.- С.72-78 (соавт.; Г.Н.Окунева, Л.Б.Илюхина, Р.Г.Кулешова и др.).

5. Ранняя диагностика хирургической стадии митрального стеноза// Хирургическая реабилитация больных в условиях гипотермической защиты с учетом динамизма пороков сердца.- Новосибирск,

1991.- С.174-180 (соавт.: И.В.Покровская, И.Ю.Бравве).

6. Критерии отбора на операцию больных митральным стенозом

в ранних стадиях// Методические рекомендации.- Новосибирск,1991.-12 с.(соавт.: И.В.Покровская, Р.Г.Кулешова, В.С.Щукин.И.Ю.БранвеХ

Подписано в печать 29.04.93 г. Заказ № 139

Формат бумаги 60x90, объем I п.л. Тираж 100 экз.

Опытный завод ПТСиС, г.Новосибирск,58, ул.Русская,39