Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Факторы риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца

На правах рукописи

СТАРЖЕВСКАЯ ЛАРИСА ЕВГЕНЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители. доктор медицинских неук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Морова Наталия Александровна Цеханович Валерий Николаевич

Семенов Игорь Иванович Голевцова Зарета Шамиловна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская Государственная медицинская академия Министерств? здравоохранения Российской Федерации», (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится 15 июня 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss2002@mail.m С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава" Автореферат разослан 13 мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ленько Е.В.

J? ö о о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одна из главных проблем в кардиохирургии сегодня - своевременный отбор больных с приобретенными пороками сердца на операцию и оптимизация сроков кардиохирургического вмешательства с учетом факторов хирургического риска [Р.Г. Кулешова с соавт., 1995, JI.A. Бокерия, 2003]. Это связано с большой распространенностью приобретенных пороков сердца, в том числе пороков митрального клапана. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему [E.H. Мешалкин с соавт., 1981, В.И. Маколкин, 1986]. Быстрое прогрессирование заболевания и малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургической коррекции таких пороков, а своевременность направления больного на оперативное вмешательство зачастую обеспечивает эффект этого вмешательства [E.H. Мешалкин, 1988, A.A. Александровский с соавт., 2002, JI.A. Бокерия с соавт., 2003].

Хирургическое лечение митральных пороков сердца применяется в течение 40 лет и имеет хорошие результаты. Ранняя послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 1.6 до 8.3% [В.А. Прелатов с соавт., 2000, N.Radovanovic, 2001]. Однако существует группа больных, которых можно выделить в группу особого риска. Это пациенты с длительным анамнезом, резким митральным стенозом, сниженной сократительной способностью миокарда, высокой легочной гипертензией, сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность в этой группе повышается до 37.1%. [В.А. Сурков, 2001]. В литературе имеются сведения о прогнозировании течения раннего и отдаленного периодов протезирования митрального клапана [ЮЛ. Шевченко с соавт., 1998, H.A. Морова, 1999, В.Н. Цеханович с соавт., 1999, Pansini S., 1990]. Тем не менее, факторы риска могут менять значимость в разные периоды времени и в разных популяциях. С развитием новых медицинских технологий некоторые факторы риска теряют свое влияние на уровень хирургической летальности, а другие сохраняют свою актуальность. Отдаленные результаты у больных после митрального протезирования, осложненного кальцинозом 3 степени, тромбозом левого предсердия, атриомегалией, высокой легочной гипертензией свидетельствуют о достаточной эффективности операции, однако, исходно тяжелое состояние этих больных в большинстве своем оставляет их в исходном функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца NYHA [И.Ф. Пойдо с

соавт., 2000]. Изучение изменения геометрии камер сердца у больных с приобретенными пороками показало, что операции, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования до начала патологического, обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца [Л.В. Попов, 2001]. Причинами большого числа «запущенных» случаев среди больных, отобранных на операцию, могут быть: позднее обращение самого больного, низкое качество лечебно-профилактических осмотров, позднее направление к специалисту, неправильная оцен-

ка тяжести состояния пациента. Необоснованно длительное терапевтическое лечение больных с митральными пороками сердца приводит к прогрес-сированию порока и сердечной недостаточности, что в свою очередь снижает толерантность к оперативному лечению [Д.С. Гулямов, 2001]. Наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к специалистам по хирургии сердца до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга [Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2000]. В последние годы появилось новое социальное .явление - миграция населения из районов, где не везде возможна диагностика и квалифицированная медицинская помощь. В связи с этим поступает достаточно много декомпенсированных пациентов со значительным риском операции, а зачастую неоперабельных, с хронической инвалидизацией миокарда. Кроме того, материальные затруднения большинства населения заставляют пациентов откладывать оперативное лечение.

В свете имеющихся возможностей выбора протеза митрального клапана, анестезиологического обеспечения, предоперационной медикаментозной подготовки представляет актуальность многофакторная оценка степени хирургического риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца.

Таким образом, актуальность предпринятого исследования определяется следующим.

1. Большим количеством пациентов с митральными пороками, которых можно отнести к IV ФК и высокой послеоперационной летальностью пациентов из группы риска.

2. Противоречивостью литературных данных, посвященных изучению факторов риска при митральном протезировании.

3. Отсутствием компьютерной системы оценки степени хирургического риска, позволяющей оценить неотложность показаний к операции и оптимизировать этот процесс.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования. Усовершенствовать отбор больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение путем комплексной оценки факторов риска. Задачи исследования:

1. Выделить факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца.

2. На основании полученных данных разработать информационно-вычислительную программу, позволяющую оценивать степень хирургического риска при митральном протезировании.

3. Оценить возможности использования и результаты применения данной программы для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Научная новизна. Впервые разработана новая стратегия отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе комплексной оценки факторов потенциального риска при митральном про. „►«.«» I ' * ♦ ,» , , , 1 I4

5 . $. «* *•■

тезировании и предложена компьютерная программа оценки степени хирургического риска, позволяющая облегчить и улучшить процесс принятия клинических решений.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургичес-ких отделений и центров для оптимизации сроков хирургического лечения и своевременного направления пациентов с митральными пороками на операцию, снижения хирургической летальности и сокращения сроков госпитального периода.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского Кардиохирургического Центра; изданы методические рекомендации «Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию». Внедрение результатов работы позволило своевременно направлять больных на оперативное лечение, уменьшило число «запущенных» пациентов, снизило хирургическую летальность после операций митрального протезирования на 15%, сократило продолжительность послеоперационного лечения на 3-5 дней и затраты на лечение на одного больного в послеоперационном периоде на 8-10 тысяч рублей. Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами хирургического риска при протезировании митрального клапана являются:

а) возраст 60 лет и старше;

б) наличие хронических легочных заболеваний;

в) длительность ухудшения заболевания 2 года и более;

г) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделю;

д) нарушение ритма по типу мерцательной аритмии;

е) удлинение электрической систолы желудочков;

ж) уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2;

з) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4;

и) кальциноз митрального клапана 2-3 степени;

к) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.; л) увеличение полости левого желудочка в диастолу 6,5 см и более и в

систолу более 4 см; м) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78; н) систолическое укорочение 1,7 см и менее; о) утолщение межжелудочковой перегородки более 1,1 см; п) снижение фракции выброса до 50% и ниже;

р) продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и пережатия аорты более 80 минут.

2. Предложенная информационно-вычислительная (компьютерная) система прогнозирования позволяет оценить степень хирургического риска и выделить группы больных низкого, среднего и высокого риска.

3. Степень хирургического риска коррелирует о тяжестью патологических отклонений и моЯсйт быть использована для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003; Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии ОГМА, 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 58 таблиц, 28 рисунков и содержит список литературы из 230 наименований, среди которых 129 отечественных и 101 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных

В исследование включено 206 пациентов с митральными пороками сердца (63 человека с преобладанием митрального стеноза, 48 человек с преобладанием митральной недостаточности и 95 человек со стенозом и недостаточностью митрального клапана), прооперированных в Омском Кар-диохирургическом Центре с 1994 по 2002 год. У всех больных диагностированы изолированные пороки митрального клапана с незначительно выраженными гемодинамическими изменениями на других клапанах сердца. Средний возраст обследованных составил 45,23±0,73 лет, в пределах от 13 до 68 лет. Среди обследованных было 87 мужчин (42,2%) и 119 женщин (57,8%). У большинства больных причиной заболевания был ревматизм -169 человек, что составило 82%.

Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной анестезии и искусственного кровообращения с гипотермической перфузией. Время искусственного кровообращения колебалось от 49 до 311 минут и в среднем составило 116,49±2,90 минут. Время окклюзии аорты колебалось от 41 до 137 минут и в среднем составило 70,87±1,19 минут.

Контрольную группу составили 200 человек, не имеющие кардиальной патологии. В группу апробации предложенной системы прогнозирования вошли 50 пациентов. В группу умерших включены 25 пациентов.

Всего в исследование включено 456 пациентов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинические методы включали сбор анамнеза, обследование сердечно-сосудистой системы.

При сборе анамнеза у пациентов выясняли давность ухудшения заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных эпизодов эмбо-

лий в артериальное русло, приступов удушья, нарушения ритма, объем выполняемой работы, необходимость и периодичность приема мочегонных, наличие хирургических вмешательств по поводу этого или других заболеваний.

Инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы включало:

1. Электрокардиографию (ЭКГ), которая проводилась по традиционной методике в 12 отведениях с помощью электрокардиографов MINGOGRAF-420 фирмы «SIEMENS - ELEMA» (Швеция), MEDILOG - EXCEL фирмы «OXFORD» (Англия). Измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС), интервалы, амплитуда зубцов, подсчитывалась степень удлинения интервала QRST в процентах, сумма зубцов R и S в VI и V6, в V2h V5.

2. Эхокардиографию (ЭхоКГ), которая осуществлялась в двухмерном режиме с помощью аппарата ULTRAMARK - 9 HDI фирмы «ATL» (США) с цветной допплерографией.

Исследование левого желудочка включало:

1) измерение конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размеров (КСР) из парастернального доступа по короткой оси;

2) измерение толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу (ЗСЛЖд, МЖПд) из парастернальной позиции;

3) определение расчетных показателей: систолического укорочения (см) по формуле: КДР ЛЖ - КСР ЛЖ, фракции выброса ЛЖ (ФВ, %), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекса ММЛЖ (ММИ ЛЖ, г/м2), индекса относительной толщины стенок левого желудочка (2H/D), характеризующего соответствие гипертрофии сердечной мышцы растяжению камер сердца, предсердно-желудочкового отношения по формуле: ЛП/КДР ЛЖ.

Исследование митрального клапана включало М-модальное, двухмерное и допплеровское (в том числе цветное) сканирование из парастернального и апикального доступа в различных позициях. Оценивались площадь митрального отверстия (МО) планиметрически из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ и с помощью допплеровского исследования максимальной скорости трансмитрального кровотока (по величине времени полуспада градиента давления); степень диастолического градиента между левым предсердием и желудочком - по максимальной скорости раннего трансмитрального кровотока, степень митральной регургитации методом цветного допплеровского сканирования. Регургитацию 1 степени диагностировали при распространении струи регургитации в полость левого предсердия менее, чем на 2 см; если поток проникает в полость левого предсердия более, чем на половину его длины, достигает задней стенки, заходит в ушко левого предсердия или в легочные вены, то это указывает на тяжелую митральную недостаточность (4 степени). Степень калыданоза классифицировали согласно рекомендациям НЦССХ им А.Н.Бакулева, в соответствии

с которыми выделяют три степени кальциноза митрального клапана: 1 степень - кальций располагается по свободным краям створок или в комиссу-рах отдельными узлами; 2 степень - кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо; 3 степень - переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

Исследование левого предсердия включало измерение переднезаднего (поперечного) размера левого предсердия в диастолу из парастернальной позиции.

Для математического анализа использованы 46 качественных и количественных переменных (таблица 1).

Таблица 1

Типы данных, использованных в исследовании

Наименование переменной, единицы измерения Тип переменной

Смерть больного в послеоперационном периоде (умер, не умер) качественный альтернативный

Возраст, лет количественный

Пол (есть, нет) качественный альтернативный

Индекс массы тела, кг/м7 количественный

Вид порока (стеноз, недостаточность, сочетанный порок) качественный номинативный

Ожирение (есть, нет) качественный альтернативный

Диабет (есть, нет) качественный альтернативный

ХОЗЛ (есть, нет) качественный альтернативный

АГ (есть, нет) качественный альтернативный

Реоперация (есть, нет) качественный альтернативный

Рецидивирующая ОЛЖН (есть, нет) качественный альтернативный

Этиология порока (ревматизм, бактериальный эндокардит и др.) качественный номинативный

НК (ФК по ЫУНА) - 2-й - 4-й классы качественный порядковый

Давность ухудшения, мес. количественный

Кратность приёма мочегонных, раз в неделю количественный

АД систолическое, мм. рт. ст. количественный

Гепатомегалия (есть, нет) качественный альтернативный

ЧСС перед операцией, сердечных сокращений/мин. количественный

Мерцательная аритмия (есть, нет) качественный альтернативный

ДОвТ - откл. от должн., % количественный

Величина Яу, + 8у6, мм количественный

Величина + Эу,, мм количественный

Величина Яу5 + 8у2, мм количественный

Грансмитральн ГД мм рт ст количественный

Площадь МО, см^ количественный

Размер клапана, см количественный

КЛ/МО количественный

(Степень митральной регургнтации (от нулевой до 4-й) качественный порядковый

(Степень кальциноза митрального клапана (от нулевой до 3-й) качественный порядковый

ЛГ (давл. в ЛА) мм. рт. ст. количественный

ЛП, см количественный

КДРЛЖ, см количественный

ЛП/КДРЛЖ количественный

ЛП/клапан количественный

КДР ЛЖУклапан количественный

КСР ЛЖ, см количественный

КСР ЛЖ/клапан количественный

Систолическое укорочение ЛЖ, см количественный

МЖП (диаст.), см количественный

ЗСЛЖ (диаст ), см количественный

Фракция выбросу % количественный

ММИ количественный

2НЮ количественный

ИК, мин. количественный

Окклюзия, мин количественный

Искусственный клапан (дисковый, двустворчатый отечественного производства, двустворчатый импортный) качественный номинативный

Разнообразие типов исходных данных обусловило разнообразие примененных в ходе анализа методов статистической оценки - были использованы четырехпольные и многопольные (полихорические) таблицы сопряженности, корреляционный анализ и дисперсионный анализ (ANOVA). Оценка статистической значимости проводилась с использованием информационной статистики (I-статистик и) Кульбака, t-статистики Стьюдента (Госсета) и F-статистики Фишера. Средние значения исследуемых результативных признаков по градациям представлялись в виде М±т, где М - средняя арифметическая результативного признака, а ш - его стандартная математическая ошибка.

Нулевая гипотеза (т.е. гипотеза об отсутствии связи между признаками) при использовании любых методов математической статистики отклонялась при вероятности статистической ошибки первого рода (а) менее 0,05 (5 %).

Исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе проводилось сравнение методом «случай-контроль» группы «здоровых», или контрольной группы, т. е. пациентов без митрального порока и группы пациентов, оперированных по поводу митрального порока по исследуемым показателям.

На втором этапе изучались факторы хирургического риска при митральном протезировании и их зависимость от вида митрального порока.

На третьем этапе была проведена разработка информационно-вычислительной nporpáMMbi определения риска смерти в послеоперационном периоде больных, оперированных по поводу митрального порока. Для расчета риска летальности в послеоперационном периоде была использована формула Байеса [JT. Ластед, 1971].

На четвертом, заключительном, этапе проведена апробация разработанной информационно-вычислительной программы определения хирургического риска у группы больных.

Для математической обработки данных были использованы программа Microsoft Excel из стандартного пакета Microsoft Office, а также пакеты статистических программ Statgraph 2.1 и Statistica 6.0.

Математический анализ и составление информационно-вычислительной программы проведено совместно со старшим научным сотрудником Омского филиала Института Математики СО РАН, кандидатом физико-математических наук, доцентом Нартовым Борисом Кимовичем и врачом по общей гигиене отдела социально-гигиенического мониторинга г. Омска Не-скиным Тимофеем Аркадьевичем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Факторы хирургического риска при митральном протезировании

Проведенное на первом этапе работы сравнение группы оперированных пациентов и лиц без кардиальной патологии показало различие по следую-

Таблица2

Сравнительная характеристика больных с митральными пороками и группы «здоровых» по стандартизованным значениям ряда исследуемых показателей

Показатели Здоровые Больные Чл ЛЛВ

АД сист , мм рт ст 124,29 122,54 0,04 0,01

АД диаст, мм рт ст 78,82 76,54 0,10 0,02

ЧСС, уд /мин 70,02 89,68 0,52 0,07

Ритм сердца, % лиц с аритмией 0,00 53,76 0,57 0,19

ОЯвТ, % откл от должн 28,88 70,03 0,41 0,04

ЯУ1 + 8У6 2,89 4,25 0,18 0,03

ЯУ6 + 8У( 18,46 19,49 0,05 0,13

ЯУ5 + 25,24 28,35 0,12 0,19

ЛП, см 3,23 5,14 0,84 0,02

КДР ЛЖ, см 4,77 5,31 0,41 0,02

ЛП/КДРЛЖ 0,68 0,98 0,77 0,03

КСР ЛЖ, см 3,03 3,53 0,46 0,02

Систолическое укорочение ЛЖ, см 1,74 1,77 0,04 0,01

МЖП (диаст.), см 0,93 0,97 0,16 0,05

ЗСЛЖ (диаст.), см 0,92 0,96 0,16 0,05

Фракция выброса, % 65,46 60,51 037 0,03

ММИ 98,09 132,35 0,46 0,06

2Н/0 0,39 0,37 0,11 0,04

Примечания:

1. Стандартизация проводилась в 3-х возрастных группах: до 39 лет, 40-59 лет и от 60 лет и старше исходя из предположения о равной численности этих групп с указанием силы (по криволинейному корреляционному отношению Пирсона г]) и статистической достоверности влияния принадлежности к той или иной группе и его взаимодействия с возрастным фактором.

2 Жирным шрифтом выделены статистически значимые (а < 0,05) корреляционные отношения.

щим параметрам: уровню диастолического артериального давления, частоте сердечных сокращений, наличию удлинения электрической систолы желудочков, увеличению полостей левых отделов сердца и гипертрофии стенок левого желудочка, показателям индекса массы миокарда и относительной толщины стенок левого желудочка. В группе «здоровых» также достоверно выше была фракция выброса и не было нарушений ритма (таблица 2).

При сравнении 2-х групп оперированных больных - выживших и умерших - выявлены различия по многим показателям. В группе умерших больные были достоверно старше по возрасту, у них был длительнее период ухудшения заболевания и время ИК. В группе умерших также чаще встречались мерцательная аритмия, ХОЗЛ, легочная гипертензия и достоверно ниже была фракция выброса (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительные уровни признаков у выживших и умерших прооперированных больных

Показатель среди выживших, (М±т); п=181 среди умерших, (М±т); п=25 Величина криволинейного корреляционного отношения (Лх\ доли единицы 95 %-ый доверительный интервал криволинейного корреляционного отношения а

Ожирение, доля единицы 0,22±0,03 0,12±0,07 0,08 - -

сахарный диабет, доля единицы 0,01±0,01 0,04±0,04 0,08 - -

ХОЗЛ, доля единицы 0,07±0,02 0,20±0,08 0,15 0,06-Ю,20 <0,05

АГ, доля единицы 0,13±0,02 0,08±0,06 0,05 - -

Ритм сердца, % 48,62±3,73 72,00±9,17 0,15 0,07-ю,20 <0,05

реоперация, доля единицы 0,36±0,04 0,56±0,10 0,13 - -

рецидив порока, доля единицы 0,10±0,02 0,20±0,08 0,10 - -

Возраст, лет 44,38±0,77 51,40*1,99 0,22 0,17-0,26 <0,01

давность ухудшения, мес. 11,19±0,57 14,88±1,76 0,15 0,07-И),21 <0,05

легочная гипертензия, мм. рг ст. 48,48±1,00 54,60±3,23 0,14 0,05-Ю,20 <0,05

фракция выброса, % 61,03±0,59 57,20±2,01 0,15 0,07-0,20 <0,05

мми 130,85±3,14 131,82±10,18 0,01 -

2НЯ> 0,35±0,00 0,38±0,02 0,12 - -

окклюзия, мин. 70,22±1,27 75,83±3,26 0,11 - -

ИК 110,69±2,41 160,25*14,07 0,38 0,36-0,41 <0,001

Примечание: знак «-» означает отсутствие статистически значимой связи (а > 0,05)

По наличию таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипер-тензия, сахарный диабет, ожирение, повторные операции на сердце, а также индексу массы тела и относительной толщины стенок левого желудочка, времени пережатия аорты группы выживших и умерших не различались.

По функциональному классу недостаточности кровообращения достоверных отличий в обеих группах не выявлено, но тяжесть заболевания, наряду с функциональным классом и даже более объективно, отражает необходимость приема диуретиков. В группе умерших более трети больных вынуждены были принимать мочегонные более 4 раз в неделю, что достоверно больше, чем в группе выживших (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная структура (в %) групп выживших и умерших больных

по кратности приёма диуретиков

Количество приемов диуретиков выжившие, п=181 умершие, п=25 все, п=206

не принимал 21,5 4,0 19,4

1-4 раза в неделю 61,9 60,0 61,7

более 4 раз в неделю 16,6 36,0 18,9

всего 100,0 100,0 100,0

<г>=0,20; а<0,05

Выявлена зависимость ряда показателей от вида митрального порока. - При митральном стенозе был более длительным период ухудшения (табл. 5).

Таблица 5

Стандартизованные средние значения длительности ухудшения в зависимости от вида митрального порока

Вид порока Средняя длительность ухудшения, мес.

стеноз 14,50

недостаточность 10,37

сочетанный порок 13,30

Примечание: стандартизация проводилась по фактору летальности, исходя из предположения о равной численности выживших и умерших больных.

- Мерцательная аритмия чаще встречалась при сочетанном митральном пороке (табл. 6).

Таблица 6

Распространенность нарушения ритма у больных с митральными пороками

Показатель Вид порока митрального клапана Величина криволинейного корреляционного отношения (7д), доли единицы а

стеноз, (М±т) недостаточность, (М±ш) сочетанный порок, (М±т)

Доля лиц с нарушением ритма сердца, % 47,62±6,34 35,42±6,98 62,11±5,00 0,22 <0,01

- Легочная гипертензия регистрировалась достоверно чаще при митральном стенозе. В группе умерших пациентов она присутствовала у всех больных (табл. 7).

Таблица 7

Наличие легочной гипертензии (в%) у выживших и умерших больных

Вид порока выжившие умершие

стеноз 74,55±5,93 100,00±0,00

недостаточность 46,67*7,52 66,67*33,33

сочетанный порок 58,02±5,52 85,71±9,71

При исследовании взаимосвязи между отдельными показателями гемодинамики, линейными и стругаурно-геометрическими показателями левого желудочка у больных с митральными пороками обнаружена прямая корреляция между площадью МО и размерами ЛЖ в систолу и в диастолу и с ММИ, а также обратная зависимость между трансмитральным градиентом, который отражает степень стеноза митрального клапана, и КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, индекса 2НЛЭ и площади митрального отверстия, что соответствует процессам ремоделирования левого желудочка [Н.А. Морова, 2001]. Присутствие корреляции между площадью МО и размерами ЛЖ при сочетан-ном поражении митрального клапана и ее отсутствие при пороках с преобладанием недостаточности говорит об условности деления пациентов на такие группы (табл. 8)

Таблица 8

Сила и статистическая значимость связи между некоторыми показателями у больных, оперированных по поводу сочетанного порока митрального клапана

Показатели Площадь митрального отверстия ТМГД

КДР ЛЩлев. жел. диаст.) <М7 -оде

КСР ЛЖ (лев жел. сист.) 0,28 -032

ЛП (лев. предсердие) -0,03 0,09

ММИ 0,34 -0,20

2Н/Л -0,22 0,16

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые (а < 0,05) корреляционные отношения.

Для построения математической модели определения операционного риска исследовалось влияние всех изучаемых факторов на летальность в послеоперационном периоде. Сила и статистическая значимость влияния этих факторов на послеоперационную летальность представлены в таблице (табл. 9).

Таблица 9

Сила и статистическая значимость влияния изучаемых факторов на летальность в послеоперационном периоде

Фактор Величина криволинейного корреляционного отношения (ч<), доли единицы 95 %-ыЙ доверительный интервал криволинейного корреляционного отношения а

Период времени(1994-1997,1998-2002) 0,04 - -

Возраст, лет 0,25 0,18-0,30 <0,01

Пол 0,02 -

Индекс массы тела, кг/м' 0,04 - -

Вид порока 0,13 - -

Ожирение 0,08 - -

Диабет 0,08 - -

ХОЗЛ 0,15 0,06-Ю,20 <0,05

АГ 0,05 - -

Реоперация 0,13 - -

Рецидивирующая ОЛЖН 0,10 - -

Этиология порока 0,02 - -

НК (ФК по ЫУНА) 0,08 - -

Давность ухудшения, мес 0,14 0,02-Ю, 19 <0,05

Кратность приема мочегонных 0,20 ОДОЮ,26 <0,05

АД систолическое 0,01 - -

Гепатомегалия 0,08 - -

ЧСС перед операцией 0,03 - -

Ритм сердца 0,15 0,07-Ю,20 <0,05

ЭЮТ-откл отдолжн,% 0,18 0,11+0,22 <0,05

ЛУ| + вУ« 0,02 - -

Яув + БУ, 0,08 - -

+ 8У2 0,04 - -

Грансмитральннй ГД, мм/рст 0,15 - -

Площадь МО, см1 0,19 от0,26 <0,05

Размер клапага, см 0,10 - -

КЛ/МО 0,29 0,24-Ю,33 <0,001

Степень митральной регургитации 0,11 - -

Кальцишз МК 0,20 0,14+0,24 <0,01

ЛГ (давл. в ЛА мм/рст) 0,19 0,13+0,23 <0,01

ЯП, см 0,01 - -

КДР ЛЖ, см* 0,45 0,36+0,52 <0,01

ЛП/КДРЛЖ 0,07 - -

ЛП/клапан 0,14 0,01+0,19 <0,05

КДР ЛЖ/клапан 0,01 - -

КСРЛЖ, см* 0,35 0,21-Ю,45 <0,05

КСР ЛЖ/клапан 0,08 - -

Систолическое укорочение ЛЖ, см 0,16 0,08-Ю,21 <0,05

МЖП (диаст.), см 0,19 0,14+0,24 <0,01

0,06 - -

Фракция выброса, % 0,14 0,04-0,20 <0,05

ММИ 0.14 - -

2Н/0 0,07 - -

ИК, мин 0,35 0,31-ю, 39 <0,001

Экклюзия, мин. 0,14 0,04+0,20 <0,05

Вид искусственного клапана 0,12 - -

Примечание: знак «-» означает отсутствие статистически значимой связи (а > 0,05). * рассчитывалось только для больных с митральной недостаточностью

Результаты работы показали, что факторами риска при митральном протезировании являются:

1) возраст 60 лет и старше;

2) наличие в анамнезе ХОЗЛ;

3) длительность ухудшения 2 года и более;

4) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделю;

5) нарушение ритма по типу мерцательной аритмии;

6) удлинение электрической систолы желудочков;

7) резкий стеноз митрального клапана (площадь МО <1 см2);

8) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4;

9) кальциноз МК 2-3 степени;

10) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.;

11) увеличение КДР ЛЖ до 6,5 см и более и КСР ЛЖ более 4 см;

12) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78;

13) систолическое укорочение 1,7 см и менее;

14) утолщение МЖП более 1,1 см;

15) снижение фракции выброса до 50% и ниже;

16) длительный период ИК (более 150 минут) и пережатия аорты (более 80 минут).

2. Прогнозирование хирургического риска

На основании выявленных факторов риска была разработана информационно-вычислительная программа определения риска смерти больных, оперированных по поводу митрального порока в послеоперационном периоде. Для расчета риска летальности была использована формула Байеса, с помощью которой оценены все факторы, статистически достоверно влияющие на риск смерти, т.к. сильной корреляции между ними не было (табл.10).

С помощью данной информационно-вычислительной программы был оценен риск у оперированных больных. Оказалось, что в группе выживших средний риск летальности составил 7,06%, а в группе умерших -* 39,79% (табл. 11).

Все пациенты были распределены на три группы в зависимости от рассчитанной величины риска операционной летальности - с низким « риском (до 5 %), средним риском (5-10%) и высоким риском (свыше 10%). Критериями деления больных на эти группы послужили средние данные послеоперационной летальности по данным литературы (табл.12).

В группе выживших 77,34% больных имели низкий риск, а в группе умерших 68% пациентов имели высокий риск, но в то же время остальные 32% больных имели низкий риск. Это связано с тем, что хирургическое лечение — многофакторный процесс, при котором невозможно осуществить прогнозирование с вероятностью 100%.

Таблица 10

Сила и статистическая значимость связей между показателями, значимо влияющими на уровень летальности в послеоперационном периоде

Показатели Возр аст, лет хоз л Дав ноет ь ухуд шен ия, мес Крат ноет ь прие ма моче гонн ых Рит м серд ца (ДО Т-откл от дол жн, % Пло щад ь МО, см2 КЛ/ МО Каль цино 3 МК ЛГ (дав л. в ЛА мм/р ст) КДР ЛЖ, см* лп/ клап ан КСР ЛЖ, см* Сист укор -е ЛЖ, см мж п (диа ст), см Фра кция выб роса

Возраст, лет * 0,20 0,04 0,11 0,14 -0,01 0,09 0,01 0,03 0,14 -0,03 0,09 0,01 -0,05 0,11 -0,04

ХОЗЛ 0,20 * 0,01 0,09 0,06 0,05 -0,09 0,10 0,06 0,16 0,04 0,04| -0,07 -0,07 0,05 -0,05

Давность ухудшения, мес 0,04 0,01 * 0,08 0,19 0,10 -0,05 0,12 0,12 0,04 -0,06 0,09 0,01 -0,08 -0,04 -0,04

Кратность приема мочегонных 0,11 0,09 0,08 • 0,24 0,22 ■0,36 0,20 0,19 0,49 0,12 0,19 0,07 -0,14 -0,05 -0,17

Ритм сердца 0,14 0,06 0,15 0,24 • 0,03 -0,04 0,02 0,27 0,15 -0,04 0,26 0,09 -0,15 -0,05 -0,26

(ДОТ-откл. от должн, % -0,01 0,05 0,10 0,22 0,03 • -0,03 0,09 0,16 0,17 -0,05 -0,06 -0,05 0,03 0,18 -0,10

Площадь МО, см2 0,09 -0,09 -0,05 -0,36 -0,04 -0,03 * -0,40 -0,38 -0,23 0,11 -0,18 0,18 0,22 -0,09 0,03

кл/мо 0,01 0,10 0,12 0,20 0,02 0,05 -0,40 * 0,18 0,11 0,03 0,22 0,01 0,04 0,13 0,00

Кальциноз МК 0,03 0,06 0,12 0,19 0,27 0,16 -0,38 0,18 * 0,35 ■0,27 0,20 -0,14 -0,25 0,04 -0,13

ЛГ (давл. в ЛА мм рт. ст.) 0,14 0,16 0,04 0,49 0,15 0,17 -0,23 0,11 0,35 * -0,16 0,12 -0,10 -0,12 0,12 -0,09

КДРЛЖ, см* -0,03 0,04 -0,06 0,12 -0,04 -0,05 0,11 0,03 -0,27 ■0,16 » 0,04 0,36 0,28 -0,01 -0,01

ЛП/клапан 0,05 0,04 0,09 0,19 0,26 -0,06 -0,18 0,22 0,20 0,12 0,04 * 0,07 0,02 0,04 г0,06

КСРЛЖ, см* 0,01 -0,07 0,01 0,07 0,09 -0,05 0,18 0,01 -0,14 -0,10 036 0,07 * 0,06 ■0,04 -0,43

Сист укор-е ЛЖ, см -0,05 -0,07 -0,08 -0,14 -0,15 0,03 0,22 0,04 -0,25 -0,12 0,28 0,02 0,06 * -0,01 0,30

МЖП (диаст.), см 0,11 0,05 -0,04 -0,05 -0,05 0,18 -0,09 0,13 0,04 0,12 -0,01 0,04 -0,04 -0,01 * -0,08

Фракция выброса, % -0,04 -0,05 -0,04 -0,17 -0,26 -0,10 0,03 0,00 -0,13 -0,09 -0,01 -0,06 -0,43 0,30 -0,08 *

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые коэффициенты сопряжённости (а < 0,05)

Таблица 11

Сравнительная характеристика (на основании средней арифметической (М) и медианы (Ме)) групп больных митральными пороками по величине теоретического риска смерти (в %), рассчитанного по теореме Байеса

Группы больных Ме М

Оперированные, умершие в послеоперационном периоде 31,60 39,79

Оперированные, выжившие в послеоперационном периоде 0,66 7,06

Таблица 12

Распределение оперированных больных по группам риска.

Низкий риск Средний риск Высокий риск

(< 5,0 %) (5,0-10,0 %) (>10,0%)

выжившие 140 (77,34%) 15 26

умершие 8 0 17 (68%)

всего 148 15 43

<р=0,43; а<0,001

Данная информационно-вычислительная программа апробирована у 23 пациентов, амбулаторно наблюдающихся в поликлинике нашего центра и не нуждающихся на данный момент в оперативном лечении, средний риск послеоперационной летальности составил у них 0,23%, что говорит об очень малом риске и возможной отсрочке операции.

Щ ф^пя««.. распределен™ — нормальное распределение

Рис. 1. Распределение поликлинических больных в послеоперационном периоде по величинам теоретического риска смерти (в %), рассчитанного по формуле Байеса

27 больных были отобраны на операцию. Средний риск у них составил 14,65%. Шесть пациентов из числа прооперированных умерли. Среди пациентов с низким риском (их было 14 человек) выжили все. Из 2-х больных со средним риском умер один. Остальные 5 умерших пациентов были из группы высокого хирургического риска (табл. 13).

Таблица 13

Распределение больных из группы апробации по риску

Низкий риск Средний риск Высокий риск

(< 5,0 %) (5,0-10,0 %) (>10,0%)

выжившие 14 1 б

умершие •0 1 5

всего 14 2 И

«7=0,59; а<0,01

Чувствительность данной программы составляет 83,3%, специфичность 71,4%, прогностичность положительного результата (смертельного исхода) - 45,5%, прогностичность отрицательного результата - 93,7%.

Таким образом, апробация информационно-вычислительной программы показала возможность ее использования для оценки степени хирургического риска.

На основании оценки факторов риска и исхода прогнозирования возможен выбор оптимального срока оперативного лечения. При совокупном риске менее 5% и небольшом наборе факторов риска операцию можно отложить с учетом постоянного диспансерного наблюдения больного кардиохирургом поликлиники. При среднем риске (5-10%) следует предлагать операцию и объяснять ее большую эффективность до развития признаков ремоделирования левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, легочной гипертензии, выраженного кальциноза митрального клапана и сужения митрального отверстия. При совокупном риске более 10% показания являются абсолютными, и операцию следует предлагать безотлагательно. В таких случаях перед операцией необходимо проведение медикаментозной подготовки, направленной на уменьшение признаков сердечной недостаточности, степени легочной гипертензии для улучшения прогноза операции. При очень высоком риске (более 50%) показания к операции должны приниматься коллегиально, с учетом клинического состояния больного и технических возможностей клиники.

Таким образом, выделение факторов риска и прогнозирование исхода операции позволяет оптимизировать сроки оперативного лечения и улучшить результаты протезирования митрального клапана.

выводы

1. Усовершенствование отбора больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение может основываться на анализе клинических и струкгурно-гемодинамических показателей, достоверно увеличивающих риск хирургического лечения.

2. На исход хирургического лечения при митральном протезировании статистически достоверно оказывают влияние возраст 60 лет и старше, наличие в анамнезе хронических легочных заболеваний, длительность ухудшения заболевания 2 года и более, необходимость приема диуретиков более 4 раз в неделю, удлинение электрической систолы желудочков, нарушение ритма по типу мерцания-трепетания предсердий, уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2, отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4, кальциноз митрального клапана 2 и 3 степени, легочная гипертензия более 40 мм рт.ст., увеличение полости левого желудочка в систолу более 4,0 см и в диастолу 6,5 см и более, отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78, систолическое укорочение 1,7 см и менее, гипертрофия межжелудочковой перегородки более 1,1 см, снижение фракции выброса до 50% и ниже, продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и окклюзии аорты более 80 минут.

3. Информационно-вычислительная программа, разработанная на основе оценки совокупности признаков, позволяет оценивать хирургический риск при митральном протезировании с высокой долей вероятности.

4. Совокупность факторов риска коррелирует с выраженностью патологических отклонений и ее оценка с помощью информационно-вычислительной программы позволяет выработать тактику ведения пациента. У пациентов с совокупным риском менее 5% патологические отклонения выражены незначительно, и операция может быть отложена; при совокупном риске более 10% показания к операции являются абсолютными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эхокардиографическое исследование больным с митральными пороками сердца должно проводиться ежегодно для изучения динамики таких показателей, как площадь митрального отверстия, кальциноз митрального клапана, толщина межжелудочковой перегородки, систолический и ди-астолический размеры левого желудочка с целью проведения хирургического вмешательства до появления факторов риска. Пациентам, имеющим конечно-систолический размер левого желудочка более 4,0 см и конечно-диастолический 6,5 см и более, хирургическое вмешательство следует проводить безотлагательно во избежания развития необратимого патологического ремоделирования.

2. Пациентам, имеющим в анамнезе X03JI, показано проведение эхо-кардиографии для оценки состояния митрального клапана.

3. Хирургическое лечение должно быть предпринято до развития мерцательной аритмии и легочной гипертензии. При появлении этих симптомов операция должна быть произведена незамедлительно.

4. Учитывая, что при ФВ 50% и менее хирургический риск повышается, следует предлагать оперативное лечение безотлагательно при значениях ФВ, приближающихся к этим значениям (55-51%).

5. В дооперационном периоде следует оценивать продолжительность интервала ОТ и при его удлинении проводить медикаментозное лечение (например, солями магния), а также исключить препараты, влияющие на этот показатель.

6. Пациентам с совокупным хирургическим риском менее 5% операция может быть отложена, т.к. патологические отклонения выражены незначительно, с последующим контролем у кардиохирурга через 6-12 месяцев. При риске от 5% до 10% оперативное лечение откладывать не следует, хотя при определенных обстоятельствах это можно сделать при динамическом наблюдении через 3 месяца. При совокупном риске более 10% показания являются абсолютными и операцию следует предлагать безотлагательно.

7. Прогнозирование высокого риска хирургического лечения митрального порока сердца на основе разработанной информационно-вычислительной программы требует проведения корригирующих мероприятий в предоперационном периоде (например, адекватная терапия сердечной недостаточности), а также выработки оптимальной тактики хирургического лечения в плане сокращения времени искусственного кровообращения, выбора протеза митрального клапана, особых мер защиты миокарда и анестезиологического пособия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цеханович В .Н. Результаты хирургического лечения митрально-аортальных пороков сердца / В.Н. Цеханович, В.А. Самойлов, P.E. Пацер, В.А. Федоров, О.Ю. Пиданов, A.B. Тимошенко, М.Н. Тюканов, В.В. Ромашкин, С.Ю. Четвериков, В.А. Цепенщиков, М.Ю. Лебедев, O.A. Прохоров, Г.Я. Лепихина, H.A. Морова, Э.П. Морозова, Л.Е. Старжевская // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященных 80-летию Омской клинической больницы. -Омск, 2000.-С. 251-253.

2. Старжевская Л.Е. Компьютерная экспертная система для оценки хирургического риска у больных с митральными пороками сердца / Л.Е. Старжевская, H.A. Морова, В.В. Гольтяпин, H.A. Семиколенова // Тезисы докладов Российского Национального конгресса кардиологов 9-11 октября2001.-Москва, 2001.-С. 355.

3. Старжевская Л.Е. Факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца / Л.Е. Старжевская, Н.А Морова // Тезисы док-

ладов и сообщений Седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых // Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 25-27 мая 2003. - С. 31.

4. Старжевская JI.E. Многофакторная оценка степени хирургического риска у больных с митральными пороками сердца/JI.E. Старжевская, H.A. Морова, В.Н. Цеханович // Сборник тезисов X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием 27-28 ноября 2003. - Тюмень, 2003. - С. 108.

5. Старжевская JT.E. Оптимизация отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе применения компьютерной системы оценки хирургического риска / Л.Е.Стражевская, H. А -Морова, В.Н.Цеханович // От исследований к стандартам лечения : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003.-С.302.

6. Старжевская Л.Е. Компьютерная программа оценки степени хирургического риска при митральном протезировании / Л.Е. Старжевская, H.A. Морова, В.Н. Цеханович // Тезисы докладов VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VIII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, VI Всероссийского симпозиума «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости у детей», IV Международного симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» 5-7 февраля 2004. - СПб., 2004 // Вестник Аритмологии.- 2004. - № 35. - С. 164.

7. Старжевская Л.Е. Задачи прогнозирования степени хирургического риска и выбора оптимального срока оперативного лечения при митральном протезировании / Л.Е. Старжевская, H.A. Морова, В.Н. Цеханович, Б.К. Нартов // Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика E.H. Мешалкина, с международным участием 19-22 мая 2004. Новосибирск. 2004. - С. 51.

8. Федоров В.А. Опыт хирургической коррекции пороков сердца отечественными клапанами МЕДИНЖ-2 / Федоров В.А., Цеханович В.Н., Морова H.A., Пацер P.E., Храпова Н.В., Старжевская Л.Е., Поморова О.В. // Тезисы докладов Четвертых научных чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина, с международным участием, 19-22 мая 2004 г.- Новосибирск.- 2004. - С.27.

9. Цеханович В.Н. Прогностические критерии острой сердечной недостаточности у больных с митральными пороками сердца / В.Н. Цеханович, Л.Е. Старжевская, H.A. Морова // Российская кардиология: от центра к регионам : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Томск, 2004,- С.517.

10. Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию / Л.Е. Старжевская, H.A. Морова, В.Н. Цеханович // Методические рекомендации. - Омск, 2005. - 24 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИК - искусственное кровообращение

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МА - мерцательная аритмия

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММИ - индекс массы миокарда

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МН - митральная недостаточность

МО - митральное отверстие

МС - митральный стеноз

НК - недостаточность кровообращения

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ППТ - площадь поверхности тела

ТМГД - трансмитральный градиент давления

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

2Н/Л - индекс относительной толщины стенок левого желудочка

ГЧУНА - Нью-Йоркская сердечная ассоциация

Соискатель / Л.Е. Старжевская

На правах рукописи

СТАРЖЕВСКАЯ ЛАРИСА ЕВГЕНЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА НА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МИТРАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 11.05.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

IM0889

РНБ Русский фонд

20064 5888

Митральные пороки сердца являются одними из наиболее распространенных заболеваний [1, 4, 18, 37, 63, 66]. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему [37, 52, 63, 115]. Быстрое прогрессирование заболевания и малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургической коррекции таких пороков, а своевременность направления больного на оперативное вмешательство определяет эффект этого вмешательства [1,14, 32, 48, 97].

Несмотря на огромные успехи, достигнутые при помощи современных инструментальных (в том числе инвазивных) методов исследования, основой клинической диагностики митральных пороков сердца остается обычное клиническое обследование. В большинстве случаев анализ данных анамнеза, результаты физикального исследования, а также данные электрокардиографического, эхокардиографического и рентгенологического исследований при условии их компетентной оценки позволяют поставить правильный и своевременный диагноз [63].

Хирургическое лечение митральных пороков сердца применяется в течение 40 лет и имеет хорошие результаты. В 2000 году, согласно данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, в РФ выполнено 2287 митральных протезирований [13]. Ранняя послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 1,6 до 8,3% [23, 132]. Однако существует группа больных, которых можно выделить в группу особого риска. Это пациенты с длительным анамнезом, выраженным митральным стенозом, сниженной сократительной способностью миокарда, высокой легочной гипертензией, сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность в этой группе повышается до 37,1%. [78]. В литературе имеются сведения о прогнозировании течения раннего и отдаленного периодов протезирования митрального клапана [21, 69, 70, 125, 126, 128, 173, 201, 225]. Тем не менее факторы риска могут менять свою значимость в разное время и в разных популяциях. С развитием новых медицинских технологий некоторые факторы риска теряют свое влияние на уровень хирургической летальности, а другие сохраняют свою актуальность. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана, осложненного кальцинозом 3 степени, тромбозом левого предсердия, атриомегалией, высокой легочной гипертензией, свидетельствуют о достаточной эффективности операции, однако первоначально тяжелое состояние этих больных в большинстве своем оставляет их в исходном функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [85]. Такие факторы риска, как возраст старше 70 лет, выраженная сердечная недостаточность (IV ФК по NYHA) со снижением фракции выброса менее 45%, повышение давления в легочной артерии более 70 мм рт.ст. ухудшают прогноз исхода оперативного вмешательства [76, 108, 149, 155, 170, 174, 179, 184, 189, 202].

Анализ летальности показал зависимость результатов коррекции порока от тяжести дооперационного состояния пациентов. Изучение изменения геометрии камер сердца у больных с приобретенными пороками показало, что операции, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования до начала патологического, обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца [87]. Причинами большого числа «запущенных» случаев среди больных, отобранных на операцию, могут быть: позднее обращение самого больного, низкое качество лечебно-профилактических осмотров, позднее направление к специалисту, неправильная оценка тяжести состояния пациента. Необоснованно длительное терапевтическое лечение больных с митральными пороками сердца приводит к прогрессированию порока и сердечной недостаточности, что в свою очередь снижает толерантность к оперативному лечению [93]. Наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к специалистам по хирургии сердца до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга [13].

В последние годы появилось новое социальное явление — миграция населения из районов, где не всегда возможна своевременная диагностика и квалифицированная медицинская помощь. В связи с этим поступает достаточно много декомпенсированных пациентов с высоким риском летального исхода операции, зачастую неоперабельных. Кроме того, часто материальные затруднения заставляют пациентов откладывать оперативное лечение.

В свете имеющихся возможностей выбора протеза митрального клапана, анестезиологического обеспечения, предоперационной медикаментозной подготовки представляет актуальность многофакторная оценка степени хирургического риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца.

Цель исследования. Усовершенствовать отбор больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение путем комплексной оценки факторов риска.

Задачи исследования:

1. Выделить факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца.

2. На основании полученных данных разработать информационно-вычислительную программу, позволяющую оценивать степень хирургического риска при митральном протезировании.

3. Оценить возможности использования и результаты применения данной программы для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Научная новизна. Впервые разработана новая стратегия отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе комплексной оценки факторов потенциального риска при митральном протезировании и предложена компьютерная программа оценки степени хирургического риска, позволяющая облегчить и улучшить процесс принятия клинических решений.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургических отделений и центров для оптимизации сроков хирургического лечения и своевременного направления пациентов с митральными пороками на операцию, снижения хирургической летальности и сокращения сроков госпитального периода.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского Кардиохирургического Центра; изданы методические рекомендации «Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию». Внедрение результатов работы позволило своевременно направлять больных на оперативное лечение, уменьшило число «запущенных» пациентов, снизило хирургическую летальность после операций митрального протезирования на 15%, сократило продолжительность послеоперационного лечения на 3-5 дней и затраты на лечение одного больного в послеоперационном периоде на 8 - 10 тысяч рублей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами хирургического риска при протезировании митрального клапана являются: а) возраст 60 лет и старше; б) наличие хронических легочных заболеваний; в) длительность ухудшения заболевания 2 года и более; г) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделю; д) нарушение ритма по типу мерцательной аритмии; е) удлинение электрической систолы желудочков; ж) уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2; з) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4; и) кальциноз митрального клапана 2-3 степени; к) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.; л) увеличение полости левого желудочка в диастолу 6,5 см и более и в систолу более 4 см; м) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78; н) систолическое укорочение 1,7 см и менее; о) утолщение межжелудочковой перегородки более 1,1 см; п) снижение фракции выброса до 50% и ниже; р) продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и пережатия аорты более 80 минут.

2. Предложенная информационно-вычислительная (компьютерная) система прогнозирования позволяет оценить степень хирургического риска и выделить группы больных низкого, среднего и высокого риска.

3. Степень хирургического риска коррелирует с тяжестью патологических отклонений и может быть использована для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003; Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии ОГМА, 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 58 таблиц и 28 рисунков.

выводы

1. Усовершенствование отбора больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение может основываться на анализе клинических и структурно-гемодинамических показателей, достоверно увеличивающих риск хирургического лечения.

2. На исход хирургического лечения при митральном протезировании статистически достоверно оказывают влияние возраст 60 лет и старше, наличие в анамнезе хронических легочных заболеваний, длительность ухудшения заболевания 2 года и более, необходимость приема диуретиков более 4 раз в неделю, удлинение электрической систолы желудочков, нарушение ритма по типу мерцания-трепетания предсердий, уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2, отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4, кальциноз митрального клапана 2 и 3 степени, легочная гипертензия более 40 мм рт.ст., увеличение полости левого желудочка в систолу более 4,0 см и в диастолу 6,5 см и более, отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78, систолическое укорочение 1,7 см и менее, гипертрофия межжелудочковой перегородки более 1,1 см, снижение фракции выброса до 50% и ниже, продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и окклюзии аорты более 80 минут.

3. Информационно-вычислительная программа, разработанная на основе оценки совокупности признаков, позволяет оценивать хирургический риск при митральном протезировании с высокой долей вероятности.

4. Совокупность факторов риска коррелирует с выраженностью патологических отклонений и ее оценка с помощью информационно-вычислительной программы позволяет выработать тактику ведения пациента. У пациентов с совокупным риском менее 5% патологические отклонения выражены незначительно, и операция может быть отложена; при совокупном риске более 10% показания к операции являются абсолютными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эхокардиографическое исследование больным с митральными пороками сердца должно проводиться ежегодно для изучения динамики таких показателей, как площадь митрального отверстия, кальциноз митрального клапана, толщина межжелудочковой перегородки, систолический и диастолический размеры левого желудочка с целью проведения хирургического вмешательства до появления факторов риска. Пациентам, имеющим конечно-систолический размер левого желудочка более 4,0 см и конечно-диастолический 6,5 см и более, хирургическое вмешательство следует проводить безотлагательно во избежания развития необратимого патологического ремоделирования.

2. Пациентам, имеющим в анамнезе ХОЗЛ, показано проведение эхокардиографии для оценки состояния митрального клапана.

3. Хирургическое лечение должно быть предпринято до развития мерцательной аритмии и легочной гипертензии. При появлении этих симптомов операция должна быть произведена незамедлительно.

4. Учитывая, что при ФВ 50% и менее хирургический риск повышается, следует предлагать оперативное лечение безотлагательно при значениях ФВ, приближающихся к этим значениям (55-51%).

5. В дооперационном периоде следует оценивать продолжительность интервала QT и при его удлинении проводить медикаментозное лечение (например, солями магния), а также исключить препараты, влияющие на этот показатель.

6. Пациентам с совокупным хирургическим риском менее 5% операция может быть отложена, т.к. патологические отклонения выражены незначительно, с последующим контролем у кардиохирурга через 6-12 месяцев. При риске от 5% до 10% оперативное лечение откладывать не следует, хотя при определенных обстоятельствах это можно сделать при динамическом наблюдении через 3 месяца. При совокупном риске более

10% показания являются абсолютными и операцию следует предлагать безотлагательно.

7. Прогнозирование высокого риска хирургического лечения митрального порока сердца на основе разработанной информационно-вычислительной программы требует проведения корригирующих мероприятий в предоперационном периоде (например, адекватная терапия сердечной недостаточности), а также выработки оптимальной тактики хирургического лечения в плане сокращения времени искусственного кровообращения, выбора протеза митрального клапана, особых мер защиты миокарда и анестезиологического пособия.