Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Открытая хирургическая коррекция осложненного митрального стеноза в условиях общей умеренной (30—28°С) гипотермической защиты

10 0 О ЙЪ

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

МЗ УССР

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ВААЫКА Евгений Николаевич

УДК 616.126.421—089.583.29

Открытая хирургическая коррекция осложненного трального стеноза в условиях общей умеренной (30—28°С) гипотврмнческой защиты

14.00.44 — СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1991

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения МЗ РСФСР.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

СССР

В. В. Пекарский.

В. И. Францев. Л. Л. Ситар.

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

/) [ЛкЫ

Защита диссертации состоится «..:./.......» ..........................................

N

1991 г. в......:...!.............часов на заседании Специализированного

совета Д 088.22.01 при Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии МЗ УССР (252601, г. Киев, ГСП-1, спуск Степана Разина, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ сердечно-сосудистой хирургии МЗ УССР.

Автореферат разослан «..П......» ............................ 1991 г.

Ученый секретарь Специализированного

совета, кандидат медицинских наук А. В. Руденко.

' . . ¿¡ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность хгооблет. Пройдет хирургического лечокся urr-радьного стеноза, пря кааущеЗся своей изученности, во иоает стахагься пплюсгьз решенной н остается актуальноЗ в кардаохи-рурган (Г.И.Цукераан с соавт. ,1980; H.U.Aískob о соавт.,1981, IS88; А.И.Царданкявнтос с соавт.,1981, 1986; В.С.Чзганов о соавт. ,1988). По частоте ш<Шдений ¿пттраяьныЗ стеноз - одно зз cama распространении! приобретенных заболезаязЭ сордца я встречается в 70-80£ от чнсла всех больных о порзявшва стирального клапана (Б.А.Коногянтенов,1981, 1988), являясь прпчз-ной штвалвдностя со значнтшаныиа трудояшз потеряет.

Реэавдое значение в сффектввностп лечешэт этого порока црн-вздаеагаг хцавлльяоау внбору хирургического визвательства. Особенно это полояэшга относится к ослогнешша фор'аи идеального стеноза: знутрщрэдсеряШ троибоз, кальциноз клапана, оддкла-панныо сращения, травштнческая (постхврургнческая) штральная недостаточность (Б.А.Константшов с соавт.,1981; Б.В.Патроз-схсгЗ,1988).

До настоящего вреивнн опврацней выбора щ>п кзтральноы стеноза является закрытая штральная комгсоуротомяя. Однако ино-гае хирурга {Г.А.Хосач,1978; В.В.Каров с соавт.,1980; К.В.1ап-КЕНД982; Serfling Н., Wamjce H.,19&7} :¿anteufíel-Ssoe£c Ь. е. a.,1970j Rao V. е. а.,1979; Koudelkova Е. е. а.,1953)» Еспользуя caiae совэршеншге шструмзнтн, пэ ыогут доставь адекватного устранения митрального стеноза залрыпм сзтодоа, а вис стой риск артериальных зиболЕЙ с послодрхцэй bhcoicoS ло~ ^альЕостьа, опасность возтпшовопзя травштячёсгоЗ митральной подостаточноств, неудовлетворенность отдааешшцд фувкцзональ-■■нана результатам, днктуют нзобжодагастъ перехода в отпятил ;

ахрурпиез

прзщг-дества отелигой коррекции ослозЕвшшх форн штраль-еого стеноза закетяаатся в следувдеи:

1) Ео.т.узиго радикально удалить любой по разкэраи тро^б из дэвогс предсердия в его ушка с риском артериальное; ашосдЗ во Брегн операции;

2) есть возиэляость тщательно осмотреть и оценить не только ашхтс^ческув, по с функциональную полноценность клапана' ' как до, так в после коррекции порока;

3) под прямьш контролен зрения возшзно выполнить наиболее радикальную и адекватную когшзсу^отоыию.и, что очень вагио, устранить подглапанные сращения и восстановить анатош-фунх-цзонадьвоа состояние клапана, то есть выполнить качественно кдапаносохраняющую операцию;

4) щш икээдэйся шш возникшей после закрытой игральной коыгссурогоыип травматической недостаточности возггсйно выгсол-ють шасгнку клапана; • -

5) при грубых анатомических пзианенняг клапана, не позволяющих осуществить пластическую операцию, шено выполнить • ■ цротезЕровашо ого.

Поскольку открытая хирургическая коррекций шсгрального стена га, выполкяаьая в условиям искусственного кроаообращеши (КК), до настоящего времени не наяда широкого применения еа? практике из-за технической сдозЕбсзет, развития опасных в труд-шуцравлявыых, специфических для ИК,ослогиенйй - цредставляет-ся вполне оправданной а своевреггаааой разработка неиерфуззгон-ных способов обеспечения "сухого" сердца при харургзческчси лечении этого порока.

Б этой связи результаты шоголетнюе исследований, шксшие-

ные в гашнике Шй патологии *еро2СОбращздаа Ш РСФСР 5 убаде-

о

телъно свидетельствует не только о допусттгэсгЕ открытой ха~ рургической коррекции ослогяеншг форм митрального стеноза ь условиях общей умеренной (30-28°С) гипотермической защггы (ГЗ) без ИК, но и о существенны преимуществах этой методики. Простота, надежность и безопасность обеспечения "сухого" сердца при реализации ГЗ является вескими факторами, подтвер-ждатщш необходимость продолжения изысканий в разработке • данной проблемы.

Рель и задачи исследования. Основной целью выполненного -исследования являлось установление причин а уодоваЗ, ограничиващтге выполнение- хирургической коррекции осложненных форы митрального стеноза В условиях искусственной гипотермии и на этой основе разработка более безопасного в эффввхявного способа открытой хирургической коррекции осложненного кв-рального стеноза в ус^в^ях неперфузнонной умеренной (30-28°) гипотермической защиты.4

Для достижения указанной цели бшш составлены одедуюиа задачи:

1. Выявить разрешающие возможности существупзих вариантсз хирургической коррекции осложненного митрального стеко^а на "сухом" сердце.

2. Установить показания и произопоказания к открытой хе-рургической коррекции митрального « &Есза з условиях общей умеренной (30-28°) ГЗ.

3. Разработать рациональный способ хирургического устранения митрального стеноза, обеспечивавший, с учетом возможных осложнений порока и клапанной деформации, выполнение операции в допустимые ГЗ сроки окклюзии.

4. Оценить разрешавдие возмогности умеренной (30-28°) ГЗ

при обеспечении безопасности, надежности и эффективности хи-рургачэ^аой хоррекхсаа осложненных форм митрального стеноза.

б. Установить причины ваблвдавшихся осложнений и неудач при внаоонангг открытой коррекция осложненных фору митральногосте-ноза в усдоаяях ГЗ.

Б. Изучить йшахайша и отдаленные результаты после открытой митральной ксыассуротоюи в условиях ГЗ.

Нздч^ц,аозязна рабрты. Впервые на основе комплексной оценка сашго крупного в нашей стране опыта (515 операдай) доказана за только прннцшкальная возможность выполнения открытой хирургической коррекции осложненных форм митрального стеноза в условиях умеренной (30-28°) ГЗ, но и показаны существенные црешу-щаства подобного подхода. Выработали показания и противопоказания к открытой хирургической коррекции осложненных форм митрального стеноза в условзях обцэй умеренной ГЗ. С учетом воз-мпдтанх проявлений ллапшзо! дзформаоди. разработана технология кдапядосохранягаед операнда» а з случаях необходимости протезирования клапана раз ¡забегая ссаооб фиасапта протеза, позволяющий в ограниченнее ораяи "сухого" дердца обеспечить надежное вншэа-ние протеза а мдзнп. оаах агсзнакновеяия паракладанных фистул (авторское оэзд^'агьство S SSC05I 1981 г). Выполнены интраопе-рационные и на эинллх &gaaàsaro послеоперационного периода исследования гемодинамика, метаболической активности и газового режима крови, позводзеш установить пределы и быструю обратимость возможных сдвигов. На этой основе разработаны методические приемы, позволяющие исключить осложнения, ранее считавшиеся неизбежными для условий неперфузионной гипотермии, и существенно увеличить.эффективность, надежность и безопасность.применяемой методики общей ГЗ. На основании выполненных исследований г

сначпгель~о тзазтаяч ¿лзрегагиз гоогзглсогл у:.*э-jzrsea ra, ".го позволило дслусЕать щпслэчецпо сердца аз хрово-ссргхвгпл до íO п-п. Енязлеян г^эетл п огр^зшчл-

хггззо условия'для «шолноепя ст:ф$гг03 гзтсзлмгоЗ ко^нсоурогс-•-гл-о пйяерфузиопнсй ГЗ, что есзводлло разработать л внедрить j;.-:;; гегзолагэтеюшх рзпвшй, сСлсгегг^хп п ускор.'л=зпг спорац;:э г ^.чгтззцзз; со дсотушой для йолоо nspcsoü rm^crrtpypr^íDcncü rcasrsci. Уточнены п'сбосзоваяи ссяоваке гзтодгпзсппо поясзэ-нл з сгногвши ведения ошрагрснного н üssaüssro всзлесз-зра-гпоепого изрЕсдоз. Обобщенн кзтозгггесггз иохстстзгя п^рургзчос-

рсабппггацшх болышх, •сэренесап отзротуэ гетралщтэ.яо-KscojpoTqss -а услсвотх сбдз2 «гзрепноЯ КЗ.' Новизну отрзлает

Г rSOtípSTDESÜ.

шрпостг». Больтая ргопрсогралоннссть i^rpasb-гхго стеноза с nopasesseij наиболее трудоспособной тастп пасз-;:.ггпг1Е едшюгвенЕнм радЕнальЕЫМ свсссбсм лоченля поторсго лз-,":ю™ся zspyprarecanil, заставляет лскать ¿этода, зтчпгользо

лсзнпе5хпщ8 эт^эктгшнссть работа кардаоггрургпчесяза цзнтрсв. БазработанЕан технолога* корреящш сслозленного ¿игрального .стеноза з условиях наперфузнсняоД укоренной ГЗ.надегза, £ф£ек-хгзна з з то- se время проста п лрзеилош для более пцроясго - црзг-кнеяш в Еардзохцрургзчэскпх централ стрелы. Эта fjeroio-ca сгхрывает новые п перспектявнио возможности а хзрургзл vsa-р^льшх пороков. Процесс отярытоЗ хнрурглческой глрреяцзп ос-летгезЕого нитратного стеноза з условсях 13 характеризуется более знсогой цротаво,детальностью труда лзрургяческой брягаян, ./тто зэзвсхшют значительно увеличить пропусщпэ способность еиерацгюннцх. Efe вызнзает согаеяий л эковошпосхой' гфЬзгст операций. до даняоЗ' иотодизо, гад saa декяпиаегся необходимость ' i' :

вспадьзовакня слогной' с 'дорогостоящей парфузнонной аппаратуры к средств ¡ушико-фнзЕологЕЧоского контроля адекватности пер-фузшз. Кроиа того, сшшается потребность в донорской крови, сокращается число ьэдщинского и технического персонала, обслуживавшего перфузионную технику и лабораторный контроль. '

Результаты настоящего исследования способствовали совершенствованию применяемой в НИИ патологии кровообращения Ю РСФСР методики хирургического лечения митрального стеноза на "сухом" сердце в условиях общей умеренной 15.

Разработанная методика открытой хирургической коррекции осложненного «игрального стенозЭ в условиях неперфузионной ГЗ применяется не только в НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР, но и в кардиохирургических центрах Омска, Томска, Красноярска, Пятигорска н в Новосибирской областной клинической больнице.

Внедрено десять рационализаторских предложений, реализация которых облегчает технологию операции, уменьшает возможности возникновения операционных и послеоперационных осложнений, снижает летальность, дает определенный экономический эффект.

Составленные методические рекомендации внедрены в учебную Программу мединститутов Новосибирска, Томска и Саратова. На защиту выносятся следующие основные положения: I. Открытую хирургическую коррекцию митрального стеноза, показанием к которой являются осложненные формы его (внутри-цредсердный тромбоз, кальциноз клапана, подалапанные сращения, травматическая митральная недостаточность), возможно успешно осуществить в условиях общей умеренной (30-28°С) ГЗ без искусственного кровообращения. Основным преимуществом данного метода обеспечения "сухого" сердца является простота, надежность, безопасность и экономичность, отсутствие перфузионных

осложнений; ¿южно оказать хирургическую потно» большему контингенту больных с осложненный митральным стенозом л бояьнш, который опасно использование ПК.

2. Успешное радикальное выполнение открытой хирургической коррекции осложненного митрального стеноза в условиях уиэрон-зой 13 возможно при использовании многокомпонентного анестезиологического пособия, учитывающего специфичность а последовательность этапов операционного периода с соблюдением разработанных принципиальных положений, необходимых для условий гипотерютеских окклюзий, а также учета особенностей ведения постокклюзионного и ближайшего послеоперационного периодов.

3. В условиях краниоцеребральной гипотермии (КЦГ) - варианта общей умеренной (30-28°С) ГЗ возможно успешно выполнить хирургическую коррекцию митрального стеноза при нзцанпЕвегхя

*

плане операции, требущац для ее продолзення экстренно услсвпй "сухого" сердца.

Апробация работы прошла на заседании Ученого совета НИИ патологии кровообращения НЗ РСФСР (1989 г.), Новосибврсксм областном научном обществе кардиологов п кардиохирургов (1989 г.). Основные положения диссертации доложены на:

- Всесоюзной конференции "Раннее выявление, диагностика, лечеше и реабилитация (в санаторно-курортных условиях) больных заболеваниями сердечно-сосудистой систены" (Новосибирск, 1976);

- Второй Всероссийский съезд кардиологов (Саратоз, 1977); ~ Совещания научного совета н Всероссийского общества

глрдзогогоз "Актуальные вопросы кардиология" (Краснодар, 1979);

- I ещгшсй конференции "КровоснабгеЕкг, ьЕ?аболз»ц и фупйг-

ЩШ оргшов црн реконструктивных операдЕ;;-/' 12г'(?зав, -1979);

»

- 1У Е23Р»202 Е0!2|арешшп ПрЕбакГЕЁСКЕХ хирургов "Неоюгоэ-вая хщ>ургЕЧ0«ак пошць" <Рига, 1983);

- 1У Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Соврем?иное состояние и перспективы развития хирургической- ■ пошщг: пое пороках и заболеваниях сердца и сосудов" (Киев, 1983);

- 3-й Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, ме-табоднзу е функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван, 1984);

- Республиканской научно-практической конференции "Септи-чаские эндокардиты в хирургии пороков сердца" (Новосибирск, 1986);

- У Всесоюзной конференция сердечно-сосудистых хирургов : "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии" (Москва,'' 1986); ' ;'"■.';. .

- 1У съезде кардиологов (Москва, 1986);

- Республиканской научно-практической конференции "Искусственная гипотермия в кардиомфургической клинике" (Новосибирск, 1987);

- Республиканской научно-црактической конференции "Септические эндокардиты в хвдургш пороков сердца" (Новосибирск, 1988).

Публикация. По теме диссертации опубликован) 68 работ,, из них 24 - в центральной печати.

Обье?» и структура работы. Диссертация изложена на 215 страницах «ашинописи и состоит из введения, шести глав; заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29рисункаш и17 таблицами. Список цитируемой литературы содержит 400 отечественных и 226 иностранных

источников. Прилозенпе - список 515 сяорлрспалша.

СОДЕКШий ?ALG?li

■ Материал к метод» кзсл<?до1ЦШ?я Выполненная работа является клзпачесх^л псследовадгса, основанном на анализе результатов хирургического леченая'515 бальных приобретенным митральным стенозом за пергод с 19S5 по 1985 года. Возраст оперированных от 12 до £0 лет. Наиболее часто митральный стеноз встречался у бозьзсзс з возрасте от до 50 лет (83,85?),' то есть страдает .этга зсрсжи сердца сшаз трудоспособная, часть населения. Нешст Cazo 322 (62,5%) а цузчан - 193 (37,5£). У. 3X0'- больных (60,2%) бал "час?шГ штт-ралышй стеноз и у 205 (39,8£) - ютральшЗ- пород с преобладанием стеноза. Нарушение кровообраценая II« сгадет окачено у 379 больных (73,5*), у остальных - 11^ п III стадг:- (Н.Д. Стр&^еско л В.Х.Василенко,1940). РвзкгЗ стслсз (А.Я.Базудоэ, 1958) имели 434 больных (84,2^). К.и2Пчссг.со качение дорога у 469 больных (91,6%) ссогветствозало 1У стадпз а у 46 (8,4*)-III стадии заболевания (А.Н.Балулев, H.A.Данзр,1955). Необходимо заметить, что больных с III стадией заболевания im стата оперировать.в условиях "сухого" сердца под уаэрепной ГЗ з ?о-,'чение последних 2-3 лет з связи с совершенствованием открытой з хирургической.техники. Кроив того, у шогнх гз епх (24 пациента) з анаинезе отмечались эпизода гаруаашя рязсиа сердечной деятельности (19 больных) з грекбознбаязггеезпа артериальные ослсгнонет (5 больных), что по позволяло годность© псклгчггь наличие внутрнпредсордного треггбоза. з левой предсердии

"пля его ушке обнаружены у £83 батыпгс Кальцпноз «иг-

рального клапана, язравевпаЗ з разяоЗ ctkssö (Г.Й.Цуквриав с

coasr, ,1572), sorpsr^ü^ у 2G3 больных (40,3>з). Подкдапаннне , сро^окла cóBapyzeim у 93 оперированных (19,1%).

Ооьт хгрургцчзсюз: вцо^агельогв: 478 больным. (92,8$) вн-подвека открытая митральная когшссуротомня, пз hez у 277 (53,7/0 открытая митральная комшзсуротомшг (ОМК) сочеталась . с троибзктошюй из левого цродсердия еде его ушка и 37. боль-(7,2¿) произведено протезирование митрального клапана в связи с выраяекшаз анатош-морфологическими изменениями его. В 2,3? случаев 0!¿K дополнялась аннулопластикой митрального клапана в связи с имевшейся митральной регургитацией.'

В 41 набладекЕИ были обнаругзды сопутствущис пороки: аортальный сгеноз - 4,2$; пороки трикуспидального клапана - 0,9% и вторичный дефект мехпредсердной перегородки - 0,3%.

407 больных (79,15?) оперированы в условиях общей умэренной 13 и 108 (20,92) - в условиях КЦГ.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы производилась с помощью комплексной методики "исследования, вклотапцей этапную динамическую оценку анамнеза, общеклинических и лабораторных методов, электрокардиографических (ЭКГ), фонокардиографяческих (ФКГ), эхокардиографических (ЭхоКГ), рентгенологических исследований с использованием электронно-оптЕческого преобразователя и цри необходимости - зондирова- ---неэ полостей сердца и магистральных сосудов, что позволяло судить.не только о размерах сердца в целом и его камер, но и о степени недостаточности митрального клапана и выраженности геноданамгческзх нарушений, а в сочетании о клиническими данными позволяли заподозрить наличие внутрицредсердаого тромбоза.'

Тяжесть доходного состояния больных подтверждалась тем,

ч:о по данным ЗКГ 86,2$ большее имели чорцательнув арЕпкзп, 7 360 (69,9%) выявлена выразенная а дистрофическая стадия гипертрофии правого жэлудочда и лиаь у 30,1% - отмечона умэ-ренная гипертрофия правого зелудочка, 27,4% больных юхалп ЕыраЕекные диффузные изменения шокарда. Рептгонояогачэскя ™олысо у 16,1$ больных сердочно-логочный коэффнпаэят составлял 0,50?, у остальных 83,Э% - коэффициент баз болоо 0,50£. Это свидетельствует, о том, что исходная тягесть состоялся, наличие вырааенных клшяеокнх проявлений заболозакэт с тяга-лыми нарушениями гемодннакла у большее с ослоядешшга форгга-

глттральвого стеноза способствовали увеличениа опорацзояно-го риска, но не являлись абсслитным протззопсказанпег? заполнения открытой коррекция в- условиях ГЗ без перфузия,

В процессе работы бшт пепользоваш следукщо цэтодшш:

1. ¿Ьучешш. вщпгрпеврдочной гомэдашшика энполнопо у 54 больных.

2. йзеледезаяпя газового состава крова а кислотно-основного состояния проведены у 23 больных. •

3. Законощрностн метаболических сдвигов л субстратное обеспечение миокарда исследовались у 214 больных.

4. Биоэлектрическая активность головного тазга после отярд-той митральной комиссуротомии в условиях ГЗ рогастрлровалась

у 15 больных.

5. ЭдёктроЕво-1ЭкроскошгчесЕов исследование предсерданх 1:ардпс;.аоцп?ов прсводояо у 31 больного.

6. Отдаленные результаты операций язучены в срока от в *зс до 17 лет. Прн этом проведена сравнительная оценка эффзкгав-пссгл открытой митральной комиссуротомни в условиях ГЗ (102 болътк) а закрытой легодаап прн нормотермзя (114 больных) .

А У

■ / ■ •.

■■■

Г .1 ■

L'i. '

tips':э того, у v2 башшк после 0М£ изучввэ физическое состой-». ш> с язьзааа велозргошгрических нагрузок.

.?,. Результаты исследований били обработаны' сгатЕсгнчесгл в СООТЗЗТСТВШХ с сзкоуэедащш.е Н.А.Влолшского (1951), ■ И.Г. Даурова, В.З.Чуднер (1982).

Розудьгятн ксследованта я.и^ обсузшегога .„Основные методические. лриеш воспроизведения общей умеренной Ш базировались иа еэ постоянной совершенствовании (И.Д. .Верещагин,1981). Это позволило в методике анестезиологического обеспечения открытых операций при ¿игральном стенозе в ус-ловаах умеренной (30-28°С) гши?,;.-}рмяи выделить 'два периода, отднчаэдтссся пранцишвдьныш подходами. Первый период, охва-тызащий 1965-1970 года, отражает начальный этап хирургического лечения осложненного митрального стеноза, когда о'беспе-чаше безопасности операций на открытом сердце в условиях бесперфузионной гипотермии (I вариант ГЗ) решалось о соблюдением следущих принципиальных положений: ыянишдьнай Пр а ¿дедикация, общее медленное (в темпе 18-30 мин/1°0) физическое охлаждение в условиях поверхностного эфирного наркоза, глубокой курарнзацяи ту барином (I мг/кг). и медикаментозного обесЛше-шя, вюшчаэдэго щэомедол таи шрфин (до 0,2 мг/кг), 10$ рао-таор глюкозы (0,5 г/кг сухого вещества) с инсулином (до 0,5 '" од/кг) и витаминами. Непосредственно перед окклюзией вводам 6% раствор бикарбоната натрия (3 мл/кг) с целью уменьшения цроявлений окклюзионного ацидоза. Для профилшстики фибрилляции желудочков сердца применяли 30° раствор этанола (0,5 ш 9S0 на I кг массы). С целью уменьшения опасности мпкротромбо-образованая и удлинения сроков окклюзии в единичных случаях применяли гепарин (0,5 мг/кг). Для охлаздения использовала

пузыри со дьдон, которые укладывали на жсх[ зз ср-оогсхпз шгпег-ральных сосудов. Общим подовеккеы для этого яеряеда было стремление к переводу больных на спонтанное дахаяно поело сяя-тзя остаточной кураризации прозериноа. Одиаго, вееттря ira короткие сроки окклюзии (в среднем 3,96+0,24 isa)» оставалась высокой опасность возникновения острых варувеййЗ сердечной деятельности. Так, среди 46 оперированных в усховяяж i ьаргл«-та 13, фибрилляция аедудочков сердца до оздазяет бкга заре-гэстрирована в 13,0? случаев и в 8.6* -поело сюза. а ярн'" сазженнЕ температуры низе 3I°C аезстагдя ensrcasas 10,8^ случаев.

Стремление выполнить радикальную я адекэатаую коррекцию порока, что естественно требовало более даштодашх сроков выключения сердца из щювообращенш, диктовало необходимость узе»

личения безопасности,^эффэктявноста з вадекноств искусствеюзоЗ 13, что а послугЕЯо поводом к лересЕотру л Езгзнетаэ некоторых католических положений в цринэняекй Езтодгке. С нахоояеввеи опыта обеспечения операций на "сухой" сердца яря митральном стенозе в условиях бесперфузионяой тнпотернин был разработан II варшнт ГЗ (И.П.Верещагш, 1981% Анестезиологическое обеспечение при II варианте ГЗ проводилось с соблюдением сяедуиЕгх принципиальных условий: общее ускоренное охзхаадокнв (I°С за а 7-8 ieh) осуществлялось ла фоне углубленного (III2 стадия) эфирного зхзркоза, юубокой курарзззцнв тубарЕноа (I иг/кг) к капельного -введения окскбутпрата Еатрая (100 ет/кг). Цедпоеиев-тозяое обеспечение вюшчало гакга введение дроперндола п феета-гкгга (по 0,2 мл/кг), лгнбо щрфнна (шйсто фэяташзла) в дозе до 0,5-1,0 иг/кг. В течониа всего периода активного охяаздевгя знутргвензо ввддаа 'Щб'-разгвор °гягаозг< (0,5 т/ют) с впеуязнои

(0,5 ед/Ег). Одш ¡к» ссйзагшагхз: г щшцнпаадшас. услсаий; дзя роагизаЕрп» £1 вцрзаага ГЗ является введаша

мпариаа (1,0 иг/кг) «опосредственно серед окклюзией, что яа-йяэтся. на только мерой прсфггактшш мщютромбообразовання., огдсннх проявлений коагудопатсй потребления:, но и способствует .продлению сроков ок?лазия с 3,96+0,24 Ш1Н црп I варианте ГЗ до 14,21+0,35 шш при II варианта в нсишьзованио системы заакуа-цж 2 возврата крови. Этот прлец дает йбзмоаность извлечь кровь ез полсстой сердца, сохранясь ее падноцашоать и осуществить послодуэдоо введение в сосудвстое русло бодьЕОГО после оконча-окхлкзвд, что позволило значительно уменьшать объем крозо-потера с 15,0+0,11 мд/кг ври I варианте ГЗ до 9,2+0,12 ш/кг при II варианте, а эхо ухе нееиозахнай и зконогшчеоюй фактор» так г^д нз требуется дополвательвого количества донорской кро-22. Важной, особенность» II варианта ГЗ является угдуйканаа ."ар-коза с целью вшсзнащш системы терморегуляции, так как о по-цсхью поверхностного аархоза эта задача била трудно разрешала. Чтобы избегать вдивш отрицатель ша последствий глубокого наркоза (набдагопрв&гше метаболические сдвига, возможность гисго-токакческого таврезданая параюяда.тозша органов, глубину наркоза ограцтатаяи прадедами Ш^, стадев, но при эхом стремилась судгсчГйй» уменьшать срок его экспозиции. Для этого использо- -Еакз такое хслсдовйэ воздействие, которое обеспечило ускоренное охяавденаа: мшссоколотнЗ лед укладывали на тело больного ши кгцеробральноэ эдиаздеше о помощью гяпогерш (температура к ыомзнту окклюзии а шщеводе составляла 31-32°С, мозга -28,5-29,5°С). Вса ати мероараятад способствовали значительному.увеличению алтагапоксичаской эффективности II варианта ГЗ и обеспечивали большую сохранность энергетичеоках ресурсов миокарда,

о дозволило удлгвгта бззснасшй врегшш, нсойяжз^ для радшсальной сткрыто.3 коррекция осложненного ет*рг>:ъ кого стоноза, до '0 пшут.

В Екозрвшшх случаям, при пзнеппсЕо:::^ еззр&ггз, корда зозппяавт необходимость Еродалгашу! операггзкого вг'сггателъ-с~~а в условиях "сухого" сердца, дасользовазг гпрвгку с^о'1 уггрвнзоЗ ГЗ - кранноцорефальдуо кзотеркпэ (103 операций) в Осковши показание« для экстрзгшого Ергкеаоапя йЗГ является обкаругение троибоза левого предсердия, лальщшоза кЕгральглго клапана," наличие или возникновение травматической кзгеая&поЗ недостаточности в процессе выполнения закрытой ¡жрадшей ко- • шгссуротокиз. Преимуществом КЦГ является вогсетость по^игп-чеЕян ее на лзйои этапе озерацди п даго при вскрнгоЗ грздаеП

хаштне, нэ мешая работе гцрургез п по гарупзя стврязэЕсзгз

»

операшоЕНого ноля. , .

Оонсзу работа составляет анализ резуяьтагез еявргамй кэ-ральноЗ кешгссуротсглз - 478 а цротозцроваЕШх ¿-трального яга-эана - 37 в условиях умеренной ГЗ, зшхознеянцг бдаазш с ссло неннкц ютраяьнки стенозом. Необходимо егшята, ^о црвиявг-йльео ваганм в швэЗ зирургической сразтпгэ С"лз счрглзг&етз г. кгкепадьзо возмонноку сохраненЕз собственного кяшпа бглгЕо-ро - вот почещ ¡гптральпая ко-шссуротоглгя сод ::осто,тсл

зрения; является основополагггзцей операцией црп отцрптоЗ Х5П сслогвеншЕ форм кзтральпого стеноза в услскж ггзргггсД ГЗ.

¡'згеязза свергшп зекявчагаоь з -згезг-срстеЗ гзр«сйе-бся©-. гГ '.орткогс.'^п го 5 ггегпзйжз. ДорЕзгрд зжзает

. "п-^'-'г^^э герва. На эадапЗ ¿хеш: его,, гад шст'гяу&ш, V.....~ : доргазш я в ейглдрк* оостояши ^л-шлруггг к

18 .

pasopaosrpüsasa, -юа-досизгаогоя ротация сердца кпередп ж лэ~. лоз кродсардпз пряйизается к хирургу. ВнутрндерЕкардаалъно. вздазтаг пезеез волу» веку, легочную артерию и аорту для под-додашх рознаовых турникетов. К моиенту выполнения ввутрисер-дэчеого этапа тешература в пищеводе больного енЕЕается до 30-23°С я дерзвтся на указанных цифрах до окончания окклюзии, В полость сердца вводят гепарш. Через 60 с после введения гетаргна нарекрызas? кровоток по сердцу, затягивая турнпсеты гга каглстрашае сосуда::. Ярокалызаюг стенку левого дредсер-для d кого вводят трубку система забора и возврата крови. После сиорееябйдя от крови левое предсердие широко вскрывают параллельно атрао-вэвтрикулярной борозде. Такой широкий кар-ддотодсай доступ позволяет свободно манипулировать в полости левого предсердая, способствует хорошей экспозиции миткального клгдаага.; Если шшется тромб в левом предсердии обтурируют митральное отверстие марлевой салфеткой дая срофзшктики артери-альяоЗ трогаЗоскболня, ípo¿:6 удаляат-шеста с организованной тро^ботнческой площадкой, стираясь не йрагиантировать его. Посла троибэкгоьЕШ полость левого предсердия тщательно и многократно прошвают 0,9£фкзаодошческим раствором, который удала- . иг вместе с кусочками тромба электроотсосом. Затей анестезиолог делает больному несколько форсированных вдохов, выталкивая, та-

образом, кусочки тромба из устьев легочнш: вен в левое предсердие, что такке является мерой профилактики тромбоэцболи-ческих осложнений. Затем тщательно осматривают асе элементн митрального клапана, оценивают его функционально-морфологшес-коа состояние, учитывая, что от полноценной оценки во многом зависит эффективность ж радикальность открытой коррекции миг-

л ■

рального стеноза, выполненной под прямым контролем зрения»

.Oórj створки боко^рун? и додтягппс.^ ;зyvn í"3» В результата кахягехеш егзсрс:: обо 5aE?4-;arr к

лугзэ да1$эреЕдцруэтся, появляется зоз'кхтггезг;» Tisrrrwo уг&гс:.

Е ОЦСНЕГЬ состояние яодразпзшпг с Ес-егссури, пэ доеодя 2 до fe -

дггь tee :îa3HBae:'Hs Фезеолсгечг-' ~ Хг-ЗО; Baiîoy' С» о. в. »1950; Вгс 1374). г.:ог.ет-npizBecïn нал сур GCrpni путсл 2НЕЗЛНЗП9 J 273 -pu не дкЗФэрешлвруззгся Ез-га sir- р дйоекцрозада калышозоп, ергз -г.:я ЕротЕЕСпогхогнЕглз дордага» от'— ^ рассечение. Подтягивая ксзтгжз с

ес"д ее з ЩЮТЕВОИОДСЕННе C?OpC~'

Сросспгзоя zcpso.n салг

о г'le;>;•_:-г

.........

. rr:

. - i ггггт; дэу-"1. гпззодгз:-m с "СрЕЕ 2»

л с' ".,JS?-i; Б.А.

еэ» uoroTT что без тояск будзт не гЦзЕглзнсй СБ.В.Ек;?-kcectsetesob с C02ST.,is8i; YccUÍ.'í к. е* e.,?s3tj oiresura к. о. а.,1933; Gentile R. е. 6», 1334), ИзбЕЛНЗаДЕЯ ЕОДЕЛгШЕГЕСГО еязаргга гиюлезиа S3-- бстааги (15,12). Поело оеоеченея oTEpurcS гзгжозрзггкэа ¡сгяэедедеяЕ.а с^Екагольной фунздз: !гзрап>пэ-

•ГО ЯД212ДЗ « ЯС^С^Ь» ЕГДЗ ЕЗЗДЭЕЗОЙ ЕЭрзЗ БЭр^ЕКУ ЛОаОГО

гелудсчЕа, C53.CI Г-сд ^злгззеэи нагвегаат 0„5% фззгаиогз--ssEsä раствор, ОгсутеггЕЗ гпягзязеши гащкостз Езрез союпуткв скорая здадада з "Ktcsij ^гэдеердая сзщетольстзуат об

г"ДЕгз-ессте зогззжзесЗ fijases гзграяьнсго гкапаза. Уишавт лете ярздсерДЕЗ c^pm^isssssr?« дзузрзднш? гшзорачпзжгаЕи пзем. ¿деЕпатнуп- сорд^гзр лззгфвямжь'. зссстаззадЕваат каосагоа сердца н иазрддоя па §ош согрованля н 1гедпна-

изагозегй сгкз^г^ш. Езрюд зоос^сгоалзшк сердечной дойтадь-. цостк. псс^j oiKp:j:oj кзтраяьнсЗ коызссуротолша длился от. 2 до 33 sas, oo<îtcsaî с орзкн::,; 4„EG+Q;25 кя, что ухазнвазт на s едгпзгхЕсгсга стотерют23ко2 загщтн.

Дадз гцра^зхроз галязааззп созга'ад выявить следуэдпз закапоизризстп: » рззультгто открытой штрадьЕОй кошвсуротс-tss jt^î га одерацтипкол с голе средне а даасенсз s левоя црзд-серда: спазпдссь in 20,2, значительно яорйалдзовалась фор:-з крпзсЗ. ДзастолнчаскнЁ градпект на шгтрадьном клапане существенно сюхзЕлся, что сгатдстЕческн достоверно, а в некоторых случаях начоз падностьа. Легочна^ гшертензия осталась на цра^-шш урозка, что согласуется с данными других исследователей, кайяэдавшзх ее обратное развитие через длительный промежуток врешнд после корренцЕа i3,3.Гуревич,1970; А.И.МозельДа-взтшгидзз,1972; Л.Ф.Дьяченко с соавт.,1974; В.И.Булынин,1976; Dickens J. е. а.,1957). Диасталическое давление в левом желудочке незначительно увеличилось н достигло в среднем 9,66 ым. рт. ст., что ш объясняем в первую очередь увеличением кровенаполнения левого келудочка после адекватной коррекции порока, но нельзя исключить влияние ишемической остановки сердца. В результате хроноинотропной стимуляции миокарда сердечный индекс увеличился на 27? на фоне недостоверного изменения общего пери-.-фергчаского сопротивления. Таким образом, полученные результаты операционной гемодинамики позволяют объективно оценить степень радикальности открытой митральной комиосуротомии и адекватность гкпотермичаской защиты.

При изучении особенностей газообмена установлено, что в начале охлаждения намечается тенденция к появлению газового алкалоза, который нарастает соответственно снижению температуры

на наследном г тале огслалде-сш прз ?е;.с:орату:о 23-^.п ертеркх составляет 7,54, в вено - 7,41.. рЛ., роако сшсг.сно лс-14,8 км. р?» с?, в артерия п - ¿'0,2 ггл. пт. ст. э воно. ется рО^, ко з артеро оно остается достаточно вигони -г\ р?, ст., э вадо погашается до 34 га. рт. ст. Иг; г Н1 су-•леотвензо не изгоняется. 0:-ЮЕге!иашя остается в прэдвля-с «<„•>-.•тглышх ведеткн - ЭЭ£ в артерш: л в г око. В конце оккого периода рН зепозвоЗ крозп на мзняется, в арторлальис?. ~ небольшой сдэнг в сторожу адлдоза за сто? гоикешш рС0? до 24 от. ст., р0? артериальной крсш вксскоэ - 235 рт, ст., 'г* генозной - несколько сшкево до 25,6 км. рг. ст. Дз$гз;пг буфферншс • озновашй но изменяется. И.'аат гасто енпдопиэ Ез п 111. Наиболее существенным является екллэкне скснтепзапз в артериальной нровя до 57,«, в венозной до 552. Это сзэдотолзсязуот о тем, что для подцарсалдя етнэдеятеяьностн сргшсзгз. ютлород используется из артериальной снстоны» ЭнергэтнческнЗ на '¿лам кхйхш составляет только 25-30/» от негодного. Период восстановлена! сердечной деятельноетз характеризуется пз&шепм енггеязиш рН в артериальной а, особенно, в венозной крова. Существенно сшсгаегся р02 з артериальной крови к яовкзаэтея в венозной. Возрастает количество кислил шгаболстов в вбнсзнс.2 кровз. Нэ и па нзнявтея. При согреванва больного восс лигается неходай уровень газообмена, усиливается энергегплес-1сл1х обмен. В древне сутня после операазш псказаталг кнелотпо-ссновного состояния п газового состава крови били з проделал горттЕвнкх вэлютн. Изучив полученные результата, коано заагэ-чгпг.ъ, что' уизрезвая лшетершя дейстзнтепьвЬ 'оказывает запатвоэ действие на больного во. время операция-н обеспечивает бззотас-. пс-о ■ вкжненно. сердца из кровообрзлеггал сролоа до 40 вин, при

имя еудестззишсс нзрусожй газоо&гзнз ко наступает.

Оцагп« розу.тьтатоз «эгаблгясскпх процессов свидетельствует О'З уыар-знннх изменениях субстратного обеспечения и окисли?ель-но-эиаргетичиского обгона шокарда до Е посла коррекции пзрзка, .. Так, асолодованЕЗ показателей гликогена, креатинфосфата (Ш) и аооргаяяческого фосфора (НЗ) показало, что средние величины тх. в йгоптагах левого предсердия: составили - до коррекции: глкко-ГОК 1541+225, КЗ - 4,98+0,49 и-Н5 - 6,66+0,30; после коррекции: глх-оген - 1951+84, КЗ - 4,65+0,28 и Н? - 7,12+0,21, то.есть гкгггетачзскяе потребности миокарда были в пределах разреаа-

возмогаюстей ГЗ. Подтверадерем этого бнли короткие сроки восстановления адекватной сердечной деятельности (4,80+0,26 ьин). Изучение лшццного обмена и глюкокортиноццной активности козк надпочечников показало развитие гилохолестеринемиЕ (3,73+ 0,3 шоль/л), сндаение уровня триглицеридов (0,60+0,17 толь/я) е возрастание содержания свободных гагркых кислот (0,52+0,17 1лкш>/л), усЕление стероццогенеза (П-ОКС = 201+28 мгк/л), что расценивается как компенсаторная реакция, направленная на сох-раыанЕЭ гомзостаза в период хирургического вмешательства. Усе- -ление функциональной активности коры надпочечников, отмеченное в первые сутки после операции (11-0КС=293+22 ыгк/л) указывает Еа необходшость дополнительных мероприятий, направленных на - - -скзхенЕв стрессовых воздействий в раннем послеоперационном периоде.' " :

Таким образом, при отафыгой митральной коыиссуротомии в условиях угарекной ГЗ удалось установить, что изменения метаболических процессов и газового состава крови зависят от теадера-турного фактора, особенностей фармакологического воздействия, продолжительности окклюзия г восстановительного периода. Одна-

КО дзяэ У большее С ТЯЕОЛКМ исход» .'¿¿1 сосгсышэа 2 нарушения® кровообращения кетаболетеекде варузшшя иссала узренный и временный характер, вкзвчая а ОТНОСЗТ&ДЬЕО СрОДОЛХН-тельные срока окклюзян. -

Пра исследования изменений биоэлектрической актстпоста головного лозга с аощздьв электроонцег|алогра1зпос2и)го (ЬЗГ) контроля оказалось, что умеренная ГЗ способствует сохралошго функциональной полноценности центральной нервной саствцы (ЩЕ!> после окклзозий сроком до 40 «га. Пра этом отеэчеяо, что я 6—3 минутам прекращения кровотока по сердцу происходят полноо прекращение. активности головного га зга а на Э2Г рзгдстркровалась нзоэлбктрнчвекая линия. Однако спустя 1,5-2 часа после восстановления кровообращения наблвдалссь появлепао аначало ггэдлез-ной нерегулярной активности а по «ре согрезаная больного я стабилизации гемодинамики биоэлектрическая актавЕость голевпо-го позга восстанавливалась полностью. Проявления эпцефалепатаз была зарегистрированы в 2,1% случаев с. норгаяазацдей неврологического статуса к 10-14 суткам. Пря асследованза ЭЗГ в отдаленные сроки аослэ операции (1,5 года) зарактер электрической активности головного нозга не отличался о? дооперацаоаной.

Проведенными алектронно-яикроскошгчесшша исследовангяца ¡зокарда левого предсердия установлены цорфологаческае пргонша гипертрофии его. Показано, что при длительном воздеЯстваа геззэ-дллл-'лаческой перегрузки гзпертрефля аерзаодэт з стадаэ локального изнашивания, когда колачоство основаух сскратателыасс структур кардаоиаоцигов - кзгсх£абрвлл эвачатадьяо уменьшается, что ГЛ3220ДНТ к снеезенэ гнастячесзой фуззцаа ялегад л астграалтз

* '•"^""СПРОрЕО-рогенэрагоранх везле^яоетей ез» то ость аодтвер-

• \ ггт »годеая- тяз.есть «эр^рювашяг. беегшк. Вняснено, что

в услоьнях ГЗ ЗАЗлрас^рустура ыаоцпт.ов. левого предсердии сох- • ронялась значгге.;." из -дучаа, чем при нориотермш (контрольная группа), vto в«д.таервдалось отсутствием острых лизионых поз-регаюшй сокоатЕседьЕого аппарата, в то время как при вормо-термЕЕ екзлесь участкл полной деструкции его. Анализ полученных исследований позволяет говорить о защитном действии гшо-терузп псе выполнении открытой митральной комиссуротомии у бсльнкх с осложненным митральны.« стенозом.

Из 478 больных с открытой митральной комиссуротомией, выполненной б условиях умеренной ИВ, у 213 (44,б£) имелись операциоЕ-кие (табл. I)s послеоперационшгэ (табл. 2) ослйянения, послу-хеншей причиной смерти 37 больных (7,72).

Таблица I

Операционные осложнения, возникшие цри открытой-миткальной комиссуротомни в условиях гшотермической : защиты

Ведя ослозяеш-Ё Количество • Умерло

.ЧИСЛО- % число %

"Незффеиивнов" сердце 24 5,0 Фибрилляция желудочков 14- 2,9 ■ , . ' Асистолия 7 1,6 Кровотечение 5 1,0 Эмболня сосудов головного мозга 4 0,8 Острая прогрессирующая

сердечная недостаточность 4 0,8 4 0,8

Хзфургические погрешности 7 1,6

Всего: . 65 13,7 4 0,8

* е»

Анализ полазал, что наиболее частядх операционными ооложне-ннями баян нарушения сердечной'деятельности типа "неэфйектив-ноэ" сердце, фибрилляция келудочков п асистолия - 45 (9,4,«). Эти осложнения, появляясь тотчас посла окончания оюиззиз, обычно после пржого тс с ала сердца, согревания его и медика- ° иентозной стимуляции трансформируются в адекватную сердечную деятельность, являясь, таким образом, одним из вариантов ее восстановления. Обратимость постокклюзпонных острых наруиений сердечной деятельности свидетельствует об адекватной защите сердца и безопасности операций в условиях умеренной ГЗ. Одним 'из сашх тяжелых и опасных осложнений бала прогрессирующая сердечная недостаточность, закончившаяся летальным исходом во всех случаях - 0,8;» наблюдений. Эмболия сосудов головного коз-га- отмочена у 4 больных (0,8$). В одной из этих случаев неврологические сияггсш через 5 суток претерпели обратное развитие и больная на 42 сутки поело операции была выписана. Остальные трое больных перенесли операцию, но умерли на 2-е, 3-й и 13-е сутки послеоперационного периода. Кровотечение, возникшее у 5 больных (1,0$) при ушивании левого предсердия, связано с выра-жэннкми деструктивными изменениями стенки предсердия. Основная техническая хирургическая погрешность - это разрыв задней .створки при разделении сросшихся коже сур дилятатором Дюбо, имевший место у 6 больных (1,2$). Разрывы сразу ае были ушиты с удовлетворительным послеоперационным течением. Эти случаи . явшшев убедительным подтверждением того, что открытую митральную комисоуротомию лучше всего выполнять острым путем.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте Я как причина смерти стоит сердечная недостаточность,, наблюдавшаяся у 67 больных (14,0/5). У 13 больных {2,7%) смерть наступи-

26 -j.з от острой црогрессирувдей сердечной недостаточности, что "составило 35,1$ среди всех укерпшх после открытой митральной кокиссуротомив.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения, возникшие после открытой митральной комисеуротоши в условиях гипотермической защиты

Вццы ослоанешй

Количество число %

Умерло число %

Сердечная недостаточность Легочные осложнения Кровотечение

Тромбоэмболия сосудов головного шзга

Деченочно-почечная недостаточность

«

Отек головного иозга

Обострение бактериального гядокардита

Дктйвация ревматического процесса

Гнойно-септические ослоЕНешя Всего:

67 35 13

II

14,0 13 7,3 I 2,7 6

2,7 0,2 1,2

2,3 8 1,6

14 2,9

9 1,8

51 10,6 2 0,4

II 2,3

21 4,3 3 0,6

232 47,2 33 6,7

Удельный вес легочных осложнений составил 7,3$ с одним летальным неходом. Больная погибла на 25-е сутки после операции от прогрессирующей дыхательной недостаточности. У 8 из 13 больных' с геморрагическшя осложнениями:, внутриплеврадьное кровотечение бкло обусловлено гелюстагаческсй недостаточностью. Из 6 согиб-(1,2$) от этого ослозщенш у 5 обнаружено есточвекозоэ кровотечение. Троибоэйболш сосудов головного шзга - одно из со,-

rus vsQYS-a. OCZU-SOT&, тагдалосз у II (2,3$) болыпзс, с'гз

Korrcfcr« ГЕ0±гс-сеЕт:лсс1ЕГ0 «имезатк вогнжлз у 21 больного (4,3%) с 3 лоталшет дсгсдамз. Ещз 2 болыгпс nor::l~i в сзязз с обостренном хротшеского бактерпальЕого эндокйрдгта и посяздукцзЗ гзнераляззцзоЗ процесса. s

H3odzo,5i"to от:::зт1П?ь чзткуэ твнцэнцЕЗ и снтгсбЕЕР лзтальностз. Так, еолл за пзрЕод с 1955 по 1975 годы скзртйость после открытой штрат&ноЗ коглнссуротсглш! в условиях ГЗ составляла 12,%, то за Еосйздщгэ 10 лет ока снизилась более чзм вдвое а ото несмотря на то, что количество указанных операций увеличилось еочти в 4 раза. Сягшзшгз летальности достигнуто за счет совершенствования хирургической техника открытой митральной комгзеу-'ротомнп е увеличения безопаонсстн и надежности ушренной пгзо-тэршгаеской защити.

Основнни показанием для протезирования митрального клапана при его стенозе, как и у многих хирургов Ш.Н.Шлекозокей с соавт.,1976; В.И.Щумзков с соавт.,1978; В.И.Буракозокпй,IS83; А.Б.Зорин с соавт.,1986; Б.А.Кородев с соавт.,1986; А.Н.Хайдал, 1986; Ю.И.МаШЕЭВ с Соавт. ,1986; Haiseth V, е. а., 1330; Vega j. е. а.,1981). был выраженный кальцпноз, то есть III степень по класс^икацш Г.И.Цукеркат с соазт. (1972). Нам удалось больным мнтральннм стенозом, ослсшненшш кальцинозом I и II степени - 176 (84,6$) выполнять глапаносохранявдуо операцию я только 32 больниц (15,4$) с III стадией кальцяноза были вынуждены протезировать митральный хслапая. Столь небольшой

."5

процент , больных с кальцинированным митральным стенозом, нувда-идихся в протезировании, соответствует литературным дан?ш;,г (Б.А.Королев с соавт. ,1983) и наглядно подтверждает цреи-у^ост-ва и широкие возможности открытой коррекции порока, возводящей

правильно выбрать оптимальную и окончательную хирургическую "тактику непосредственно после зрительной оценки анатсаю-с&унк-пзональкых изгдзЕаннй клапана. Кроме того, 3 больным протезировали ьЕтральный клапан нз-за грубых фиброзинх изменений его эдзионтов к 2-е связи с развившейся травшигаескоЗ недоста-гочиоои® после закрытой ютральной 'кодасоуротоши. Протезирование такае выполняли в условиях умеренной ГЗ. Торакогомия, кж г OLK, выполнялась слева в 5 кегреберье. Для,профилактика: кальциевой экбогаш левое предсердие шшонщювалп марлевой солисткой. Так как при митральном-стенозе полость левого.келу-до^гка не увеяивка, пашшщрте кшцы иссекали у самого основания. Исходя кз этих соображений - ж с целью предупреждения синдрома низкого сердечного выброса применяет в основном - у 32 больных {8&,5%) шзкоцрофЕДЬкые искусственные клапаны МКЧ-27.. Для сокращения времени окклюзии клапан"проливают заранее следующим: образом. На iанкету протеза накладывают швы суцракздной пттьэ 0,4 т тслцннсй таким образом, что образуется 12 петель-дубягквтур длиной 25-30 см тгпа гирляады (Е.Н.МеЕалкш с соавт., 1975). Каждую двойную нить проводят через фиброзное кольцо, ьксл со стороны левого желудочка, а выкод.- со стороны левого предсердия:. Концы двойекх нитей отсекают вместе с иглами и соседние кенду собой связывают, образовывая 12 П-образннг ешоб, кгдегно фиксируших протез в предсердной позиции. Для • укрепления esоб а для профилактики'парагдапанных фистул, используют отдельные синтетические прокладки ваш синтетические полоски (авторское свадегеяьство.& 850051.эа 1981 год).' Благодаря ука-' егетоду приему, не требуется глубокого захвата тканей фиброзного, кслша, приводящего к прошиванию огибающей ветви:левой коронной артерхЕ (Г.К.Цукермав с'соавт.,1976). 0£сутбтвис пара-

пластл.-.:^ Слагал ;/ ногзг белит: «гцяехзлзетэуот о нздсглости ипп^зялггэгэ способа Фзксащп искусственного плашка. У. в бега-1-г^; цротзззрезанпэ митрального клапана сочеталось с открытой трс:,:бэктс!:лей из лэвого цвздезрдид. Одзс:.у бслвнс:7 х:ро:.'.э гнт-рзлэкого протезирования еянолн-эно углгззллэ вторичного глзпцр'эд- ° сернисто дефзг.та. Ерэ.гл екзгвгш гаглстраяьянх сосудов прл гоотезированип глнтрального клапана хеолзбалесь от 16.до 40 мая, составив з среднем 29,84+0,97 нлн. Период восстаяовлэшп сердечной деятельности продолжался от 2 до 17 кнн, в сродней -6,6240,5$ ива. Операционной летальности из было. Операционные

послеоперационные осложнения наблэдались у 25 большее (67,5^), 7 (18,9$) из которых умерли в различные сро:;п поело операция. Основной причиной легальных исходов была прогрессирующая сердечная недостаточность, наблэдавлаяся у 4 больных (57,1$). Двое больных уперли от легочных осложнений. Причиной смерти одеого пациента был гипоксический отек мозга.

Исследование, отдаленных результатов открытой митральной ко-миссуротоши показало, что в 75% случаев отмечается повышение физической работоспособности. Низкие показатели ее у оставшейся части больных обусловлены не только исходной тяжестью состояния, но и неоправданно длительным щадящим режимом после операции, а также наличием сопутствующих хронических заболеваний. Сравнительный анализ отдаленных результатов после открытой митральной кониссуротомии в условиях ГЗ и закрытой комиссуротомни цри нормотермии позволяет утверждать, что они лучше при открытой коррекции под непосредственным контролем зрения: рестенозы возникают в 14,7$ случаев при открытой я в 23,6$ - при закрытой комиссуротомни; послеоперационная митральная недостаточность появляется у 4,9$ при открытой и у 7,3$ - цри закрытой

к уснзЕвается. ЗЕгевиаяся гзгральвая недостаточность у 3,9$ * больше: црк открытой я у 16,3/5 - црп защитой кошосуротоазш. С узрввешеа сроков после операцзш чдоло хороших результатов уменьшается в большей мэре после закрытой комиооурогошш л количество бодьшя, яугдазгчпхоя в повторной операции через 15 лет составляет 62,7^ после закрытой е 32,3$ - поело открытой ПЕтральЕой кскаосуротсглЕЕ. Летальность в отдаленные сроки после открытой шгральЕой ЕокассуротокЕЕ составила 11,6$ п после закрытой - 18,3$.

Результаты проведенного исследования позволяют надеяться» чю .при дагьнзЁибМ совершенствования технологии отбытой коррекций осяоеношшх форы КЕтрадьногс стеноза и методики нэпер-ёуспозной ГЕЕоторютеской загцтгы значительно снезетоя колкест-ео сслоенанпй а' летальность, становится очевэдшш перспектщ-еооть разргботкл этой проблема.

Б'ы'в ОДЫ

1. ПозазаЕлаа ддя открытой хцрургЕчеоаой■ зшррзкцди щррась-■ кого стеноса яшгогся оолознввшге Форш его (тротябоз левого

псэдсердея еле ушка, хсагьцЕноз клапана, подклапанныз сражения» артериальные троибоэибодне в анашезе).- Ее ослсшвнннй кптраль-еш стеноз с кеньшей отепзньд ззфургечеекого риска еозшено подвергать оперативному лечению ео закрытой кзтодпко.

2. ЬЬгтральЕая комиооуротсазя еод контролен зрения является основополагающей операцией, определяющей тактику при осложненных формах митрального стеноза е позволявцая шксепльпо сохранить целостность собственного клапана больного Е его функцио-Еальную полноценность.

3. Основным щюииущвоввом открытой шграяьной к омпосуротсшш являются ее 'большие корригЕрукцие возковноста, зшазкавдпеея в

гонгролщруемоя разделении ко^зюсур з йодклашшпых сращений, обеспечивающих максимально возшяное восстановление предсорд-но-яелудочкового отверстия и подвижности створок, как условий для нормализации гемодинамики.

4. Разделение комавсур и подкяаланных сращенпй необходимо

»

выполнять острым путем с целью повышения точности и радикальности: открытого вмешательства на митральном клапане.

5. Условия окклизш магистральных сосудов сердца на фона гипотермической защиты позволяют удалить любой по размерам тромб левого предсердия с минимальным риском артериальных тромбоэмболаЗ. В случае усилившейся ищ возникшей митральной недостаточности гзпотермяческая*защита позволяет выполнить пластику митрального клапана, а при грубых анатомических изменениях его - осуществить протезирование.

6. Современный вариант общей гипотермической защиты (30-28°С), применяемый яги,а, предоставляет возможность относительно безопасно выключать сердце из кровообращения на срок до 40 мин, что является достаточным для выполнения тромбэктомии, восстановления функции митрального клапана, либо протезирования его.

7. Показанием для применения краниоцеребральной ■галотермпп-варианта неглубокой гшотермической защиты является зкстренно изменившийся план операции, когда возникает необходимость про-долкения ее в уоловиях гипотермии и "сухого" сердца. Преимуществом КЦГ является возможность реализации гипотермия дало в условиях операционного пневмоторакса без риска нарушения стерильности операционного поля и полной независимости от деятельности хирургов.

8. При выполнении открытой митральной комиссуротомии зозиоз-но в 9,5% случаев возникновение фибрилляции желудочков, аоиото-

леи и состояния "неэффективного" сердца, которые являются следствием вшслачения сердца из кровообращения и характеризуются вноокой степенью обратимости, о чем свидетельствует низкой уровень епорагщогшй летальности (0,8$).

9. Назболоё частым поолееворадиошаш осложнением является сердёчшш недостаточность (14,0$), явившаяся основной причиной легальности (2,7$)*

10. Б отдаленней срок:; (от 6 неояцев до 17 дет) после открытой глтраяьной кошссурошин у 75$ больнах отмечено повышение фазцчсекой работоссооо&юагэ, однако толерантность к фазиче.ской ПоГруанй значительно ШЕЮ контрольной группы (здоровые лица), что свидогельсшз^е? об ограничении резерва адаптации к нагрузке у етЕ; ¿зе&Ше: е является однш из факторов, яветщруадвх трудо-ву» реабилитацию больных. .

11. Дальнейшая разработка проблемы открытой хирургической коррзкшш осложненных форм морального стеноза в условиях умеренной гшотергкчеокой защиты является перспективной и необходимой дня практического здрав сохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЦШ '

I. Еое больные с ослсянекшши фогдоами митрального стеноза (тромбоз левого прздсердия и его ушка, кальциноз клапана, наличие артериальных тромбозмболий в апаглнезе, усиление или вознек-Крвэние митральной недостаточности при выполнении закрытой шг~ Ь£,®ной когшссуротогсш) подяеват оперативному лечению на открытой сердце.

Методом обеспечения открытых операций при оолоанааноа шзр-ральШР стенозе колот быть гипотермическая защита (30-28°С), зозводЯййЗД выключать сердце из кровообращения на срок до 40 *лгаут. Разработанная наш технология открытого хирургического

* о

лечения осжееоепого Езхршйяого • стеноза в условиях неглубокой беалзрдуздонЕой гииотердоя убедитад&но доказывает, что этого времени вполне достаточно дщ радикальной коррекции указанного порока.

3. Лаа обеспечения эффзптидкой изотермической запиты яеоб- с ходило црцдзрзшзаться пргсвциаааданых пснгахешй: на фоне эфцр-еого наркоза (стадия Щ^) я последовательной фармакологической подготовка охааздеш® больных проводить в быстром темпе Ц°с за 7-8 юн) а обязательный введением гепарина (1,0 мг/кг) в подпеть сердца изрод озЕдазпе-З гзгзмтрадьных сосудоз. ° 4, Простота, бозопасдооть, эффактизаость гипотермическсй за-езтн Еозаодяз? вшашяа открыту» хцрургическув коррвкцд» ос-лояезяшго гзгрзеьеого стеноза практически во всех кардг.охирур-гечзсклх Еэптрах страш.

5. Радикальность п ой^актяаность открытой ютральной ксмис-суротоизз, вшюлляемоЗ в условиях неглубокой гЕгтотер'пчесг.ой за'дпти, достигается острым рассечением коцдссур я подхлаЕанннх орацкшй под-прямим контратак зрения.

8. Использование системы забора и возврата крова позволяет значительно (в 1,5-2 раза) уменьшить обьеа опврггоганаой крозо-Еотери.

?. Выход ез состояния гипотермии (ноиосредствешпхЛ послеоперационный период) должен протекать на фоне продзенной (13-2-1 часов) искусственной "вентиляция легких, согревания больного, контроля гегздия&чики, газового состава я кислотно-основного состояния крови.

. СПИСОК ОПтИКОВАБНЫХ РАБОТ ГО Т2.3 Л^-ЗССНГТА/ДЩ

I. Операционные и послеоперационные осложнения у бслыг-г стенозом и рестенозсм ¿игрального клапана.- Грудная хирургтя.

■ $4 '

1376, Л 4, с. 8-11» Соавтора* Е.Н»МешайКив, Е.П.Келан, 5.С.Щукин и др.

2. Первый опыт иселедойайия гемодинамики в шлом другие кровообращения посредством пролоа'Гйровайной затетергз&ща! легочной артерии .у больных, опержроЬаняых во доводу ®аи>-рального стеноза,' в ближайшем до а -послебперадионнш ВФ-риоде.- Раннее выявление, диагностика, -лечение л■реабилитация /в санаторно-курортных условиях/ больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Тезисы Всесоюзной кон-йеренции. Часть I. Новосибирск, 1976, с. 167-170. Соавторы: Е.П.Келан, О .С .Антонов, Б.С.Нарциссов и др. . "

3. Транссептальная пункция левого предсердшЛв диагностике пороков.- Раннее выявление, диагностика, лечение и реабилитация /в санаторно-курортных условиях/ больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы,. Тезисы Всесоюзной конференции. Часть,I. Новосибирск, Х976, с. 209-212. Соавторы: О.С.Антонов, В.С.Нарциссов, С.А.Резепин и др.

4. Влияние легочной гидертензии на показатели, «нергети-

ческого обмена миокарда больных митральным стенозом.- Те-

б

засы 2-го Всероссийского съезда кардиологов. Саратов, 1315 декабря 1977 т., с, 356-359. Соавторы: В.И.Терешана, • Г.О.Архипова, Н.В.Красов. "

5. Далекие в легочной артерии у больных митральным стенозов до, во время и после комиссургтошш по. данным длительного зондирования сердца.- Первая научная конференция "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" 1-3 июня 1979 г. Сборник научных трудов. Ереван, 1979, с., 95-97..Соавторы: Е.П.Келан', О.С.-Антоаов., Н,5.Красо?. '" др."

6, Длительная катетеоазаддя легочной артешш с цельд ая-

"* "о

уузшх лекарственных веществ и наблюдения за гемодинамикой в малом круге кровообращения у больных митральный стенозом, йндоваскулярная /катетерная/ терапия. Сборник научных трудов. Москва, 1979, с. 105-106. Соавторы: Е.П.Келин, О.С.Антонов, Н.В.Красоз п др.

7. Некоторые аспекты профилактики ревматизма у больных приобретенными пороками сердца после хирургической коррекции.- Актуальные вопросы кардиологии. Тезисы докладов к совещанию научного совета и-Всероссийского общеотва кардиологов. Краснодар, 1979, с. 191-193. Соавторы: А.М.Шургая, Е.П.Келин, М.Д.Короткова и др.

8.. Сравнительное исследование потребления кислорода легочной тканью а скелетной мышцей в условиях гипотермии у больных митральным пороком сердца.- Радикальная хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гапотермической защиту. Часть I. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1979, с, 37-38. Соавторы*. Т.Н.Трофимова, Г.Н.Окуне'ва, Е.П.Келин, ;Н,В,Красов| . ' '

9 , Хирургическая тактика при' травматической матральной не'доотаночностй.-Радйкальная хирургическая коррекция пороков сердца в.условиях гидотермической защиты. Часть I. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1979, с. 232-233. Соавторы 1 Е ,Н .Иешалшн:,. В .П .Келин, В .С .Щукин и др.

10. Хирургия пороков митрального клапана.- Гшотеру.пчес-кая защита в кардиохирургии. Ча£ть 2. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1980, с. 19-21. Соавторы: Е.КЛеаалклн, Е.П.Келин, Н.В.КрасЬв и др.'

IX. Лечение нарушений сердечного ритма у больных с плантарованЕши искусственными клапанами.-; Гипагермдпесяая

■..36' ■ . .

гздата б кардиохирургии. Часть 2. Сборник научных трудов.

Новосибирск, 1580, с. 45-46. Соавторы: Е.С.Редько, С.В.йва-

нова, В.С.Щукин и др. •

12. Состояние метаболизма у больных митральным стенозом, в условиях различных видов анестезии и связь с некоторыми нарушениями сердечно'й деятельности,- Гипотерьшческая защита в кардиохирургии. Часть 2. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1980, с. 165-166. Соавторы: А.И.Цикоза, В.И.Тере-«шаа, 3.М.Кириченко и др. . ; -

12, Гнойные ослойнения после кардиохирургическйх опера-, ций,- Гапотершческая защита в кардиохирургии. Часть 2. ■Сборник научных трудов. Новосибирск, 1980, с. 230-2БХ. Соавтора; Е.Н.Меюалкин, Н.М.Креылев, Е.П.Келин и др.

14. Трудоспособность больных митральным стенозом до и . после митральной комисоуротомии.- Кардиология, 1961, ¡Ь 2, с. 66-69, Соавторы:,Е.Н.Мешалкин, Е.П.Келин, Г,Н.Окунева и Ер. ...-'•.■■■■. •

. 15. Протезирование (¿игрального клапана в условиях гипо-термачеокой ьащкзы.- Гааотермическая защита а хирургии сердца. Сборник научных трудов. .Новосибирск, 1961, с, 33-37 Соавтора; Б.Н.Мешалкин, 'В.С,Щукин, Л,А«Дезятьяров а др.;

16. Тромбэктомия и открытая митральная комиссуротбмая в условиях хапотердаческой защиты,- Гавотераическая защита в хирургии сердца. Сборник научных .трупов, Новосибирск, 1981, с. 38-41, Соаеторы: Е.Н.Ыешалкаа, Л.А.Девятьяров,-В.С.Щукин а др. / ; . - / ..;• ■;..

17. Хирургическая коррекция травматической митральной недостаточности а условиях гадотермаческой" защиты.- гало- -.термическая защита в хирургии сердца. Сборник научных тру-

доз. Новосибирск,- 1981, с. 42-45. Соавторы: В.С.Щукин, а Л.А.Дезятьяроз, -Н.В.Красов, В.Н.Захаров.

IS. Суточные ритмы физиологических процессов з раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.-Гипотерывческая защита в хирургии сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, I2SX, с. 132-137. Соавторы: Г.Н.Оку-iesa, С.Л.Сергеева, Л.Т.Шевелева, В.С.Щукин.

19. Кал опыт дифференцированного лечения ревматизма у 5ольных митральными пороками сердца, оперированных в различных условиях анестезиологического обеспечения,- Патофизиологические особенности холодовой защиты организма в :ардиохирургии, Сборник научных трудов. Новосибирск, IS62,

80-82. Соавторы: А.Ы.Шургая, М.П.Короткова, Е.П.Келин др. ■ < ..';'■

20. Применение гипотермии при неотложных показаниях к ротезированшо клапанов сердца.- Неотложная хирургическая омощь. Тезисы ХУ научной конференции Прибалтийских хирур-оз. Ркга-ЕМЯ-1983, с. 232-2S3. Соавторы: Е.Н.Мешалкин, .С.Щукин, Л.А.Девятьяров и др.

27. Способ фиксации искусственного клапана сердца.-50бретательств'0 и рационализация в медицине. Республикан-сий сборник научных трудов. Москва, 1983, с. II3-II4. Соборы:- Б .Н.Мешалкой, Е.П.Келин, В.Н.Захаров.

22. Применение искусственного кровообращения при сривс ханизмов компенсации во времяя-операции на сердце.- Адак.-ция и коияенсацая при пороках сердца..Сборнкк научных удов. Новосибирск, 1983, с. 28-52. Соавтора: В.Н.Обухов, А.Стунаа, Б.С.Редько'и др..

23. Динамика, недостаточности кровообращения у больных

приобретенными пороками. сердца при комплексном дифйеренци рованном лечении ревматического.процесса до и после опера ц::и.- /адаптация и компенсация при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1983, с. 34-37. Соавторы: Л.!Л.Шургая, МЛ.Короткова, Л.А.Шмерлинг и др.

24. Сравнительная оценка эффективности митральной- коши суротомии, внподненвоа"в условиях гипотермии и закрытой ш тсдики.- Адаптация и.компенсация при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1983, с. 37-43. Соавторы: Р.Г.Кулешова, С.Б.Ленскпй, Э.Б.Тарасевич и др.

25. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана в условиях искусственного кровообращения.- Адаптация и компенсация при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1983, с. 46-49. Соавторы: Р.Г.Кулешова, В.Ы.Обухов, Й.П.Короткова и др.'

26. Структурные и метаболические' аспекты адаптации а компенсации при ревматических пороках сердца,- Адаптация и компенсация-при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1983, с. 103-106. Соавторы: Г.ГЛасовских,

Г¿Ф.Архилова, В.М.Кириченко и др.

27. Особенности хирургической тактики протезирования обкзБествленных клапанов сердца в условиях гапотермической защиты /28-30°/.- Современное состояние и перспективы развития хирургической помощи при пороках и заболеваниях сердца и сосудов. Тезисы 1У Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Киев, 7-9 декабря 1983. Москва, IS8S, с. II4-II6. Соавторы: Б,Н.Мещалкин, В.С.Щукин, E.H. Сергеев и др.

2£,.Оценка функциональных'.резервов, сердечно-сосудистой

системы больйых после операций'по поводу митрально-аортального стеноза.- Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Тезисы 3-й Всесоюзной научной конференции /12-14 июня/. Ереван-1984, с. S3-34. Соавторы: Г.Н.Окунева, Л.Б.Илюхина, П.Ф.Какостиков и др.

■ 29 .'(?слоннения. открытой митральной комиссуротоыии, выполненной в условиях экстренной краниоцеребральной гипотермии.-Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Тезисы 3-й Всесоюзной научной конференции Д2-14 июня/. Ереван-1984» с. 172-173. Соавторы: С.Е.Наумен-ко, Д.И.Азбель, В.С.Щукин.

■ 30. Иатраопер'адионная оценк§ гемодинамики у больных при митрально^кошссуротомии, выполненной в условиях кориотер-мии и общей гипот.ермической защиты.- Хирургическое лечение пороков сердца в условиях :гипотермии. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1984, с.• 36-41» Соавторы: АЛ.Козырь, Н.А.Кавчавцева,.Е^Ю.Филин.

31. Некоторые патофизиологические изменения у больных, оперированных в условиях' краниоцеребральной гипотермии. при изменившейся плане оперативного вмешательства.- хирургическое лечение пороков сердца а условиях гипотермии. Сборник-научных трудов. Новосибирск, 1984, о. .115-117. Соавтора:

С.Е.Наумекко, Д.И.Азбель.

32. Искусственное'кровообращение без донорской крови при коррекции слоеных пороков сердца.- Кровообращение /Ереван/, 1985, J& 3, с. 46-50. Соавторы: В.Н.Обухов, Е.А.Стун-аа, Л.Г.Боровских и др.

33. Некоторые воиросы колене ацни а паракомпенсации при митральном стенозе.- Компенсация а паракомпенсация при по- '

40 , -;

роках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1985,

с. 26-30. Соавторы: М.П.Короткова, А.Ц.Шургая, Н.И.Глотова.

34. Компенсаторные изменения тканевого дыхания периферической скелетной шца у больных приобретенными пороками сердца.- Компенсация и. ааракомпенсацая при.пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1985, с. Ь0-&5. Соавторы: Г.Н.Окунева, Т.М.Трофимова, Б.С.Щукин. .

55. Информативность показателей газообмена при нагрузочных тестах в оценке компенсации у больных со стенозом митрального клапана.- Компенсация а ааракомаенсадия при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1985, с. 50-55. Соавторы: Г..Н.0кунева, Л .Б.Илюхина, В. А.Миргородская.

56. Содержание иммуноглобулинов- в сыворотке крови больных после имплантации клапанов в условиях общей перфузии.-Компенсация и паракомпенсация при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1985, с. III-II4. Соавторы: Д.А.Шмерлинг, М.Ю.Фигурова, Р.Г.Кулешова.

Б7. Открытая хирургическая коррекция митрального стеноза в условиях общей умеренной /30-28°С/ гипотермии.- Методические рекомендации. Новосибирск, 1986, 17 с.''

38. Течение отдаленного допеоаерационного периода у больных с клапанным протезом, оперированных на фоне хронического септического эндокардита.- Септические эндокардиты в хирургии.пороков^сердца. Матераалы Ресаублаканской научно-практической конференции. Новосибирск, 1986, с. 94-105. Соавторы: Р.Г.Кулешова. , . ■

о

S9. Некоторые аспекты хирургического лечения, клапанных пороков сердца, ослоенснных кальцанозом.- Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. Материалы У Всесоюзной конференции сердечно-сосудастых хирургов, Москва, 1986, с.

' - ■ ' , ■ 41 '

136-137, Соавторы:. Е.Н.Мешалрпн, Л.А.Девятьяров, А..'«.Козырь, Г.М.Буашанова.

4Q. О кошенсации и паракомпенсации пра митральном стенозе,- Материалы 1У съезда кардиологов. Москва, 1986, с. 150. Соавторы: З.Н.Ыешалкин, М.П.Короткова, Н.И.Левина.

о

41. Возможности использования углубленной гипотерпическо'.: защиты при коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца.- Бесперфузионная углубленная гипотерыическад защита в кардиохирургии. Сборник научных трудов. Новосибирск, 198?, с. 40-44. Соавторы: Е.Н.Мешалкин, В.С.Щукин, Л.Г.Семенова.

42. Изменения гемодинамики у больных после открытой митральной комиссуротомии, выполненной в условиях гипотермии.-Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита в кардиохирургии. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1987, с.

137-139. Соавторы: М.П.Короткова, Т.Н.Шишкина, Э.Д.Богатина.

43. Ослоанения операционного и послеоперационного перио-довацри коррекции приобретенных пороков сердца в условиях гипотермической защиты.- Искусственная гипотермия в кардио-

: хирургической клинике . Тезисы Республиканской научно-практической конференций /21-23 сентября 1987 г./. Новосибирск, 1987, с. 38-40, Соавторы: A.B.Храпов,"Т.А.Шубкина, Л.Г.Семенова.

44. Экстренная краниоцеребральная гипотермия.- Искусственная гипотермия-в.-кардибхирургической клинике. Тезисы Республиканской-научно-практической-конференции /21-23 сентября 1987 г./. Новосибирск, Iï?87, с. 41-42. Соавторы: C.L, Науцекко. .

..•■•:45.-Динамика субклеточных изменений кардиомиоцитоз ;;р:: протезировании митрального клапана в условиях гипотермии Искусственная гипотермия в кардяохирургической клиника.

■. ¿р

Тезисы Республиканской, научно-практической лонференцпи /21-2с сентября ISS? т./. Новосибирск, 198?, с. 65-67. Соавторы: В.Q.ыаксииов, И.И.КоростншеЕская, Г.ГДасовских, B.C.

Цукин.

46. Возиоености профилактики легочной недостаточности у больных митральным .стенозом после хирургической коррекции порока сердца,- Искусствённая гипотермия в кардиохирурги-ческой клинике. Тезисы Республиканской научно-практической конференции /21-23 сентября 1287 г./. Новосибирск, 1987, с. 186-187. Соавторы: М.Н.Короткова, Г.В.Доролко, Л.В.Бек, В.П.Шакирова. . ' ' ~ .

47. О компенсации и паракомиенсации при митральном-и аортальной стенозах.- Искусственная гип-отермия б кардиохи-рургической клинике. Тезисы Республиканской научно-практической конференции /21-23 сентября 1987 г./. Новосибирск," 1987, с. 188-190. Соавторы:-Е .Н.Мешалкин, М.П.Короткова, И.Ю.Бравве.

48. Интраоперационная гемодинамика у -больных митральным стенозом, перенесших открытую и закрытую митральную коыис-суротоыию при гипо- и норштермии'.- Анестезиология и реаниматология, 1987, ß 5, с. 6-10. Соавторы: E.H.Меиалкин,. К.П.Верещагин, Н.А.Кавчавцева,' A.M.Козырь.

49. Экстракорпоральная детоксикация при активации септического процесса после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.- Септические эндокардиты'в-хирургии пороков сердца. Тезисы Республиканской научно-практической конференции /5-7 сентября 1288 г./. Новосибирск, 1988, с. 92-93. Соавторы: А.В.Гзшько, Л.Г.Боровских, В.С.Щукин, А.И. лозырь.

50. Первый опыт термометрии миокарда новым аппаратом во

9

О

время операций на "сухом" сердце.- Хирургическая коррекция пороков сердца а условиях геотермической защити. Сборни:-: научных трудов. Новосибирск, I58S, с. 66-SS. Соавторы: Е.Н.кЗеыалкин, З.Н.Обухов, В .Я .Черепанов, И.В.Обухов.

•51. Некоторые показатели теплообмена у больных порскай;: сердца до и после гипотермии.- Хирургическая коррекция по-

9

роков сердца в условиях гнпотермической защита. Сборник научных трудов. Новосибирск, IS68, с. 68-74. Соавтора: Л.У.Булатецкая, Г.Н.Окунеаа, В.Н.Лсмиворотов.

52. Хирургическая тактика при коррекции пороков митрального клапана, ослонневных кальцинозом.- Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гниот'ериической защити. Сборник научных трудов.-Новосибирск, IS88, с. 152-157. Соавторы: В.С.Щукин, А.В.Бобошко, Я.А.Девятьяров.

53. Обьемн кровопотери' и крозозамещения при операциях

с длительными окклюзиями у больных приобретенными пороками сердца в условиях гипотермической защита /28-SQ°C/.- Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гипотермической защиты. Сборник научных трудов. Новосибирск, I9E5, с. 162-135. Соавторы: Т.А.Шубкпна, Е.И.Кузнецова.

"54, Характеристика кислотно-оснозаого состояния, газового и электролитного баланса больных при операциях в условиях искусственного кровообращения с геыоднлэдаей.- Хирургическая коррекция пороков сердца в условиях гипотермической защиты. Сборник научных трудов. Новосибирск, IS88, с. X77-I84. Соавторы; E.H.Мешалкин, В.й.Обухов, Л.Г.Еорсв-ских, А.В.Гинько.

55. Физиологическая оценка компенсаторных и агракомаеа-саторных механизмов у больных митральным стеаозсм.- Пороки, сердца. Показания к хирургическому лечения и результата

у ''

■и :

хирургической: реабилитаций* Сборник научных трудов. Новосибирск, 1988, с. 47-50. Соавторы: Е.Н.Мешалкин, Г.Н.Окунева, Л.Е.Илвхина и др.

56. Изучение температурной зависимости скелетной мышцы и маокарда при умеренной гипотермии у больных пороками сердца.- Пороки сердца. Показания к хирургическому лечении и результаты хирургической реабилитации. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1966, с. 62-65. Соавторы: Е-.Е.Литасо-ва, Г.Н.Окунева, Т.М.Николаева, В.В.Ломиворотов.

57. олектрокно-микроскопическое исследование.предсерд-кых кардаомаоцитов ара коррекции осложненного митрального . стеноза.- Пороки сердца. Показания к хирургическому лечению и результаты хирургической реабилитации. Сборник научных трудов. Новосибирск,.1988, с. 98-103. Соавторы: В. Ыаксамов, И.М.Коростышевская, Г.ГЛасовских и др.

58. Оценка метаболического эффекта дигоксина у больных ревматическими пороками митрального клапана.-'Пороки серд- . ца. Показания к хирургическому лечении и результаты хирургической реабилитации. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1988, с. 170-173. Соавторы: Г.Ф.Архицова, В.И^Терешина, Г.П.ПазлеЕок. .. • .

59. Экстренные.клаааносохраняющае операции ара митральном стенозе в условиях кравиоцеребральной гипотермии.-Грудная хирургия, 19.88, К 5, с. 1.0-14. Соавторы: В.С.Щукин, С,Е.Науменко.

60. Открытая митральная комиссуротомия в условиях общей, умеренной /30-28°е/ гипотермии,- Кровообращение /Ереван/, 1986, й 6, с. Б0-Б4. Соавторы: Е.Н.Ыешалкнн, Р.Г.Кулешова, Ы.П.Короткова, С.Е.Науменко. .

61. Ыитохондраальнке реакции в гомогенате сердечной

ткани у бояькшс митральным сгенозсм.- Компенсация ц пара-компенсацйя при пороках сердца. Сборник научных трудов, Новосибирск, 1969, с. 159-165. Соавторы: В.И.Терешина, В.М.Кириченко, [Д.Е.Короткова.

62, Некоторые биохимические критерии энергетического обмена при реализации гидотермической защиты и различной глубине эфирной анестезии в хирургическом лечении сложных приобретенных пороков сердца.- Компенсация и паракошен-сация при пороках сердца. Сборник научных трудов. Новосибирск, 1989, с. 165-167. Соавторы: Г.А.Корепанова, А.В. Храпов, Л.А.Девятьярсв. . '

.а

63, Ультраструктура кардиомиоцитов пра протезировании митрального клапана в условиях бесперфузионной гипотермии.-Архив патологии,.1989, й 2, с. 9-15. Соавторы: В.Ф.Максимов, И.М.Коростышевская, Г.ГЛасовских, В.С.Щукин.

64, акстренная коррекция травматической митральной недостаточности в условиях краниоцеребральной гипотермии,-Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1989, й 10, с. 73-76. Соавтора; В.С.Цукил, С.Б.Науыенко, А.В.Воботко.

65, Различий В Перестройке ультраструктуры миоцитов Зредсердий а зелудочков на этапах коррекции митральных йОрайбВ бе^ДЦй,— Архив патологии, 1990, Д 4, с. 25-30. Соавторы: В.С.Щукин, В.Максимов, И.М.Коростшдевскад.

66, Диагностика''.субклеточных изменений миокарда на этапах коррекции, приобретенных митральных пороков в условиях гипотермия 27-29°С.- Методические рекомендации. Новосибирск, 1990, 20 с. Соавторы; В.Ф.Максимов, И.М.Коростшсв-ская, Г.ГЛасовских, В.С.Щукин. .