Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и хирургическая тактика лечения приобретенных пороков митрального клапана



АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

РОМАНОВ Эдуард Игоревич УДК 616.126.42-07-089

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.44—сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1990

/

Работа выполнена в Горьковском медицинском институте им. С. М. Кирова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Францев,

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Бусленко.

Ведущее учреждение—Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита состоится « 199 / г. в «_

на заседании специализированного совета Д.001.15.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8).

С диссертацией можно ознакомиться с библиотеке института.

Автореферат разослан «_

3 » ¿иЛъ^уиЯ 199_^г.

» часов

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ Актуальность проблемы» Больные с приобретенными пороками митрального клапана составляют основной контингент кардиохирурги-ческих центров и число операций у них не имеет тенденции, к. уменьшению. Процент запущенных и осложненных форм пороков сердца на протяжении десятилетий не меняется или снижается крайне медленно.. При митральном стенозе, самой частой хирургической патологии юа-рального клапана, больше 1У и У стадий па А.Н.Бакулеву и Е.А. Дамир составляют от 1/3 до 1/2 оперируемого контингента, хотя эффективность вмешательства в этих стадиях резко снижается, а риск, его возрастает /Н.М .Амосов и соавт., 1979,, Б .А .Королев, В. В. Карав, , 1983; Р.В.Асанов и соавт., 1983; М.С.Савичевский и аоав^., 1907/. При недостаточности митрального клапана и сочетанном пороке не менее 70% больных оперируются, в 1У функциональном классе па классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов /Б.А.Константинов и соавт., 1975, 1978; ГЛ.Цукерман и соавт., 1978, 1984; С.С. Добротин,'1984 /,. К ним следует добавить неоперабельных и нетранспортабельных больных терапевтических отделений, время для хирургического лечения которых тоже оказалось упущенным»

Научного анализа причин диагностических и тактических, ошибок догоспитального этапа,, приводящих к запоздалым операциям или к неоперабельности больных, практически не предпринималось ввиду разобщенности терапевтической, ревматологической и кардиохирурги-ческой помощи населению. Отсутствие четкого взаимодействия и единства взглядов врачей этих специальное гей на эффективность, терапевтического лечения,, показания к операции и сроки ее выполнения нз позволяют обеспечить каждому нуждающемуся больному с пороком сердца своевременную и наиболее эффективную операцию.

Интенсивная, разработка новых диагностических методик /количественная кино-АКГ, одно- и двухмерная ЗхоКГ, допплерэхокардио-графия / и новнх со'ерегающих методов хирургического лечения по-

о

роков штрального клапана делает весьма актуальный сравнение диагностической ценности инвазганых и неинвазивных методов исследования, изучение выживаемости больных и функциональных ре-аульааюв в отдаленные срони после различных хирургических, вмешательств. Большое значение в улучшении отдаленных- результата» оперативного лечения пороков имеет выявление причин неудовлетворительных исходов с целью совершенствован:« диспансеризации и реабилитации оперированных больных.

Цель исследования. Основная: цель научного исследования -совершенствование методов выявления,, диагностики и хирургической, помощи больным приобретенными пороками митрального клапана.

Задачи исследования^

1. Изучение час? оон и естественного течения приобретенных пороков митрального клапана в Горьковской. области в настоящее время»

2. Изучение причин диагностических, и тактических ошибок, приводящих к запоздалым операциям при пороках сердца и разработка путей их устранения,

3. Сравнение диагностических возможностей неинвазивных в инва-зивных методов исследования при пороках митрального клапана.

4. Изучение выживаемости больных и стабильности результатов операции в отдаленные сроки после закрытой, митральной комиссурото-мии и протезирования митрального клапана шаровым протезой с целью уточнения показаний в этим вмешательствам.

5. Разработка рациодальной системы выявления, лечения и диспансеризации больных приобретенными пороками митрального клапана до и после операции.

Научная новизна исследования. Комплексный, подход, к проблеме как к единому лвчебно-диагнсстическому процессу, начинающемуся с активного выявления больных врачами догоспитального этапа к до выбора метода оперативного вмешательства кардиохирургом, поз-

волил усовершенствовать систему диспансеризации больных, пороками сердца до и после операции с тем, чтобы она гарантировала им своевременное и наиболее эффективное хирургическое вмешательство, качественную реабилитацию и профилактику осложнений.

Клинико-статистические исследования впервые позволили оценить распространенность приобретенных Пороков сердца в Горьков-ской. области к ряд особенностей их. естественного течения в настоящее время, влияющих на диагностику и хирургическую тактику лечения. Выявлены наиболее частые причины диагностических, и тактических ошибок, приводящих к операциям в запущенных, стадиях^ болезни, и намечены пути их устранения»

На болшом клиническом материале с операционным подтверждением диагноза проведено сравнении диагностической, ценности клинико-рентгенсшогических. методов обследования и данных; зондирования полостей, сердца,, качественной и количественной кино-АКГ, ЗхоКГ и допплер-ЭхсКГ с оценкой их роли на разных этапах, обследования больных.

Впервые проведен актуарный анализ- 25-летней выживаемости больных и стабильности результатов после закрытой митральной комиссуротомии, изучено'влияние на них различных, факторов с целью определения, оптимальных кандидатов для этой операции.

Исследованы 17-летняя выживаемость и стабильность результатов после протезирования митрального клапана шаровым протезом МКЧ, причины летальных исходов и ухудшения функциональна результатов в отдаленные сроки с целью уточнения, показаний к операции и совершенствования диспансеризации больных.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили разработать конкретные мероприятия по совершенствованию выявления и диспансеризации больных приобретенными пороками митрального клапана и уменьшения среди оперируемых числа боль-

Ш с запущенными и осложненными фориаш; пороков. За последние года в Горьковскои кардиохирургаческом центре число больных с митральным стенозом, оперированных в II' стадии, па А.Е.Бакулеву и Е.А.Даыир, уменьшилось с 45 до 30%, а числа неоперабельных, больных - с 5 да 0,3$. Определение распространенности пороков и. некоторых особенностей их течения в настоящее время /продолжительность жизни в зависимости, от вида порока» пола, места жительства больных,, стадия порока и время выполнения операции / помогает сформировать группы населения повышенного риска, подлежащие первоочередному обследованию.

Анализ диагностических и тактических ошибок догоспитального этапа позволил разработать мероприятия по снижению их частоты и повышению квалификации врапей догоспитального этапа.

Проведенное сравнение диагностической ценности различных неинвазивных и инвазивных методов дает возмо;хность составить рациональный план обследования и. получить необходимую и достаточную информации для решения тактических во^осов при наименьшей затрате времени, и средств. Показано, что современные методы обследования позволяют оценить у большинства больных степень анатомо-гемодинамических нарушений и на них обосновывать показания к хирургическому лечению.

На основании изучения отдаленных исходов операций, включая актуарный анализ выживаемости больных и стабильности результатов, уточнены показания н закрытой митральной комиссуротомии и протезированию клапана шаровым протезом с целью достижения лучших результатов этих хирургических вмешательств.

Аналис летальности и причин ухудшения состояния оперированных больных в отдаленные сроки позволил разработать меры по профилактике осложнений и повышению качества реабилитации больных поело операции.

Реализация результатов работы. Результаты исследований, внедрены в клиническую практику поликлинического отделения и отделения приобретенных пороков сердца Горьковского межобластного кардиохирургического центра и кардиохирургического отделения городской клинической больницы Я? 5 и могут быть рекомендованы г использованию в других кардиохирургических центрах, страны»

Положения, вытекающие из работы, применяются в ревматологических диспансерах.Марийской, Мордовской.и Чувашской АССР, Горь— новской. Кировской и Ульяновской областей.

Материалы, диссертации исяольэуются при чтении лекций и пр®-ведении практических занятий со студентами старших курсов., с врачами факультета усовершенствования и при подготовке ьрачей -интернов в Горьковском медицинском институте им. С.М.Кирова.

Материалы работы использованы при написании учебно-методических пособий для студентов, и врачей-интернов "Пороки сердца /диагностика и показания к хирургическому лечению/" и "Приобретенные пороки сердца", методических рекомендаций для врачей. "Диспансеризация больных приобретенными пороками сердца до и после операции" и информационного письма "Допплерэхокардиогра-фия в диагностике пороков сердца".

Публикации и апробация работы- Научные результаты, полученные автором, отражены в 20 опубликованных.работах. Материалы и основные положения, диссертации доложены и обсуждение

I/ на Горьковском научном обществе рентгенологов /1980/; 2/ на научных обществах врачей и врачебных конференциях. /Горький, 1980, 1984, 1987; Саранск, 1984; Ульяновск, 1985; Йошкар-Ола, 1987 /;

3/ на заседании Горьковских ттаучных обществ кардиологов, ревматологов и терапевтов / 1988 /;

4/ на ВДНХ /экспонат "Ультразвуковая импульсно-догатлеров-ская локация сердца", свидетельство й? 22387 участника ВДНХ от 1.10.82 г./;

5/ на выставка "Медтехшка-82" /Горький, декабрь 1982 г. диплом I степени /;

6/ на Всесоюзной шкоде "Ультразвуковая, диагностическая аппаратура и ее применение в медицине" / Москва, 19-23 октября 1983 vj\,

7/ на семинарах "Физика и радиоэлектроника в медицине" / Горький,, январь IS63 г», декабрь 1983 г. /

8/ на Областной научно-технической конференции "Ультразаув в медицине /приборы и метода/ - Горький, 1983,

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для дальнейшего улучшения, результатов хирургического лечения приобретенных пороков митрального клапана необходимо создание единой для терапевтов, ревматологов и кардиохирургов системы выявления, лечение и реабилитации больных,, основными принципами которой являются: постоянное активное выявление больных- пороками сердца, обязательное эхокард«шграфическос обследование их и регулярные консультации кардиохирурга с целью своевременной постановки показаний к операции,

2. Современные неинв&зивные методы исследования позволяют у большинства больных пороками сердца оценить степень анатома-гемодинамических нарушений, на которых должны основываться показания к хирургическому вмешательству.

3. Закрытая митральная комиссуротомия является аффективной; паллиативной операцией при неосложненном митральном стенозе к показана больным с выраженным и резким стенозом без кальциаоза клапана II-III степени, тромбоза левого предсердия, к сопутствующей митральной регургитации.

4. Протезирование митрального клапана дает лучшие непосредственные и отдаленные результаты у бсльных, находящихся до

операции в III функциональном классе по сравнению с больными

в •

1У класса, что свидетельствует в пользу своеремеиных операций.

Структура работы. Диссертация, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 293 страницы машинописного текста, из них 222 -содержание диссертации, 71 страница - указатель литературы, содержаний 400 отечественных и 200 иностранных, источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами изучена следующая документация и обследованы следующие группы больных:

I/ 1151 врачебное свидетельство о смерти от хронических ревматических болезней сердца и активного ревматизма / больные, умершие в г. Горьком и Горьковской области в 1984 - 1986 годах/{

2/ протоколы операций трех групп больных па 1000 человек, последовательно оперированных в клинике госпитальной хирургия Горьковского медицинского института им. С.М. Кирова па поводу клапанных пороков сердца, начиная с января 1963, 1973 к 1983 годов / для изучения динамики возрастного и полового состава, формы и тяжести поражения митрального клапана /;

3/ сопроводительные документы 1200 больных, направленных на хирургическое лечение по поводу пороков митрального клапана в Горьковский межобластной кардиохирургический. центр / для изучения частоты и причин расхождения диагнозов при направлении и при поступлении больных в кардиохирургический центр с окончательным /;

4/ результаты клиника-инструментального обследования 425 больных приобретенными пороками митрального клапана, вклпчая зондирование полостей сердца у 242 и левую вентрикулокиногра-фию у 108 человек, в сопоставлении & операционными данными у 83',? из гох;

5/ результаты клинико-инструментального обследования 444 больных, перенесших вмешательства на митральном клапане / 180 человек через 20 - 25 лет после закрытой митральной комиссуротомик и 264 - после протезирования митрального клапана шаровым протезом МКЧ в сроки до 17 лет/ ;

6/ врачебные сообщения о состоянии 398 больных, перенесших в указанные сроки операции на митральном клапане / для оценки отдаленных результатов и актуарного анализа выживаемости больных после закрытой комкссуротомии и протезирования митрального клапана/.

Результаты исследования.

Среди 425 обследованных перед операцией больных преобладали женщины / 72,9% / наиболее трудоспособного возраста 21 - 50 лет/ 83/ь /. Митральный стеноз имелся у 267 /62,8%/, сочетайный митральный порок /стзноа и недостаточность/ - у 108 / 25,4$ /, недостаточность митрального клапана - у 50 / П,С%> / больных.

Кроме общеклинического обследования, больным проводилось 31СГ, ФКГ, рентгенологическое обследование, ЭхоКГ, ш показаниям - зондирование полостей сердца и кино-АКГ,

У 83$ больных диагноз подтвержден при хирургическом вмешательстве на митральном клапане / закрытая митральная номис-суротомия, протезирование митрального клапана, клапаносохра-няющие операции с искусственным кровообращением /.

Клинико-рентгенологическое обследование проведено 160 больным в сроки через 20-25 лет после митральной комиссуротоыии и 264 больным в сроки до 17 лет после протезирования митрального клапана шаровым протезом МКЧ. У 90% больных отдаленные результаты изучались при амбулаторном обследовании в кардиохирургическои

центре с применением клинико-рентгенологических методик, ЭКГ, ®Г и ЭхоКГ, определением протромбинового индекса у больных с протезом клапана. 10% больных госпитализировались при подозрении на наличие осложнений для. углубленна го обследования с посевами крови, определением ее биохимических показателей, зондированием полостей сердца, АКТ к т.д.

Статистическая обработка материала проводилась на микрокалькуляторе с программный устройством "Электроника БЗ - 34" и ЭВМ СМ-4 с использованием критерия Пирсона "хи-квадрат"г точного метода Фишера, актуарного анализа выживаемости больных и стабильности функциональных результатов операции, 1 -теста.

Частота и естественное течение пороков митрального клапана.

Ревматизм и приобретенные пороки сердца зарегистрированы у 1151 больного / 0,81$ /, умершего в г. Горьком и. Горьковской. области в 1984 - 1986 годах. Мужчин было 36,1%, женщин - 63,9$. Максимальное число больных - 975 / 84,7% / приходится на трудоспособный возраст от 20 до 64 лет, а 85,5% - на возраст старше 40 лет- С активным ревматизмом умерли 38 больных, средний возраст их - 56,9 года.

Приобретенные пороки сердца как заболевание, вызвавшее непосредственную причину смерти, названы в 522 врачебных свидетельствах о смерти за 1984 и 1966 годы /0,56%/. Указания на перенесенную операцию на сердце имелись у 33 / 6,3% / человек. Распределение больных по диагнозу и средний возраст в ка-здой группе представлены в таблице I, из которой видно, что при всех ^пороках митрального клапана больные умирали в среднем в начале шестого десятилетия жизни. Продолжительность предстоящей яизнк для лиц, достигших в 1984 г. 50-летнего возраста, составляла

Тай лада I

Диагноз в средний возраст 522 умерших от приобретенных пороков сердца

Виды пороков Число умерших Средний

абсол. % возрасг (лет)

Митральный стеноз . 40 7,7 52,0±2,37

Соч8ташшй порок митрального клапана 316 60,5 53,5±0,89

Недостаточность митрального клапана 16 3,1 57,9±3,79

Митрально-аортальные пороки 88 16,8 50,7±1,40

Аортальный стеноз 16 3,1 55,9±2,65

Сочетаний аортальный порок 37 7,1 49,3±1,89

Недостаточность аортального клапана 5 0,9 42,8±9,23

Митрально-трикуошацальный порок 2 0,4 58,0±2,0

Мвтрально-аортально-трикуспидальннй 0,4 40,0±12,0

порок 2

Всего 522 100,0 52,7±0,67

25 дат (21^3 для мужчин и 27,6 - для женщин)*. Таким образом, продолжительность жизни больных пороками митрального клапана в среднем на 25 мат меньше, чем у всего населения. среди городского наоеления женщины при всех пороках сердца проживают в ореднем на 7-10 лат больше мужчин, в оельской местности для пороков митрального клапана эта разница практически отсутствует.

Этиологическим фактором клапанных пороков у большинства умерших бил ревматизм (93,85?), у 3,255 - атеросклероз, у 2,8% -инфекционный эндокардит и у 0,25? - сифилитический аортит. Большинство больных умерло от сердечной недостаточности, которая

к

Вестник статистик«. - 1987. - X 3. - С. 79.

вместе о сердечно-лёгочной недостаточностью составила 78$ среди причин смерти. На втором «есте по частоте стоят острые нарушения мозгового кровообращения (II,7$), за ними следуют тромбоэмболии лёгочной артерии (4$)7острая коронарная недостаточность (2,7$), инфекционные осложнения и печаночно-почечная недостаточность (по 1,1%).

Тяжесть течения пороков сердца'а известной мэре характеризуется возрастом больных, подвергающихся оперативному лечению. Ми изучили динамику возрастного и полового состава в трёх группах по 1000 больных, последовательно оперированных в клиника госпитальной хирургии НИ им. С.М.Кирова по поводу приобретенных пороков сердца, начиная с января 1963, 1973 и 1983 годов. За истекшие 20 лат средний возраст оперированных больных во всех стадиях митрального стеноза увеличился у мужчин в среднем на 6,7 года, у женщин - на 8,1 года (разница статистически достоверна). При сочетанием, митральном пороке и недостаточности митрального клапана такой яркой динамики возрастного состава оперпро-"внпыэс больннх не отмечается.

Преобладание женщин в пооледнее десятилетие стало еще более выраженным, чем раньше (от 1:2,8 до 1:5,8). Особенно резкое преобладание их отмечается во П и Ш стадиях митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир (до 1:9,0 и 1:9,8). Напротив, среди оперированные по поводу стеноза с калыданозом П-Ш степени мужчин оказалось в 2 раза больше, чем аезнщип, что свидетельствует о неблагоприятном течении у них этого порока. Число больных, оперированных во П стадии митрального стеноза, возросло с 9% и 5,6% в первых гаух группах до 34,ЕЙ в последней, а число больных 17 стадией снизилось с 38,0$ во второй серии до 31,4$ в третьей. Больные 1У6 стапин порока составили в последней группе больннх

1,3%, что свидетельствует как о возросших возможностях анестезиологов и хирургов, так и о большом ещё числа запущенных форм равматичеокях пороков.

Дэгоопитаяьный этап: диагностические труднооти и тактические ошибки. Углубленное .изучение анамнеза и медицинской документации 150 больных пороками митрального клапана показало, что средняя продолжительность заболевания ревматизмом у них - 20,9 года (у женщин - 21,7 года, у мужчин - 17,7 года). У 62 из 150 (41,35?) длагноз ревматизма и порока сердца бил поставлен одновременно. Профилактику ревматизма прово/дяли регулярно 34,5% больных, нерегулярно - 46,9%, не проводили - 18,6% опрошенных. 27,3% лечились в стационарах не менее 2 раз в году, 53,8% - госпитализировались редко, 18,9% - на лечились в стационарах.

Диагноз порока сердца у большинства (71,2%) был поставлен терапевтами стационаров и поликлиник, а оперативное лечение рекомендовано ими только 20% больных, хотя недостаточность кровообращения ПБ-Ш стадии зарегистрировала у 53% вз 150 больных. На долю кошультантов-кардиогирургов, ревматологов и кардиологов приходится 21% поставленных диагнозов, операция же была рекомендована ими 76% больных. Следовательно, лачащие врачи чаще всего не берут на себя ответетвшность за рекомендацию оперативного лвчения, предоставляя это консультантам и специалистам, к которш больные попадают далеко не своевременно.

Могут лв консультанты обеспечить регулярный и своевременный осмотр всего контингента больных? Горьковский межобластной кар-диохирургичаский центр оказывает консультативную и хирургическую помощь в Волго-Вятском регионе с населением 14,5 млн. человек. Исходя из установленной частоты приобрети ант. пороков в 1%, иожно предположить, что в регионе проживают около 145 тысяч

больных троками сердца. Ежегодно Б карпиохирургическом центре и во время выездов на места консультируются 6,5-7 тыс. человек. Таким образом, специалисты кардиоцентра при современном объема работы смогут осмотреть каждого больного вв чаща I раза в 20 лат. Приведенные цифры показывают, что терапевты и ревматологи при отборе кандидатов на оперативное лечение на должны ждать в течение многих лет консультантов, а полагаться в первую очередь на своп знания, возможности и опыт. Врач должен нести личную моральную и юридическую ответственность за несвоевременное (запоздалое) направленна больного к кардиохирургу как за неоказание надлежащей медицинской помощи.

При сопоставлении диагнозов при направлении в поступлении в кардиохирургичасглй центр 1200 больных пороками митрачьного клапана с окончательна® расхождения выявлены у 29.2!? и 7,9$ соответственно (таблица 2)*

Таблица 2

Расхождение диагнозов при обследовании 1200 больных пороками митрального «лапана

Окончатаяьннй диагноз

Митральный стеноз П ст.

Митральный стеноз Ш ст.

Митральный стеноз 1У ст.

Митральный рестеноз

Сочеташый митральный порок

Недостаточность митпачьного клапана

Иитраяьно-аорталышэ пороки Всего

Всего : Расхоядшше диагнозов

больных: ------------

: при : при •.направлении ¡поступлении

319 71(22,2?» 15(4,7$)

305 96(31,5$) 60(15,7$)

389 165(42,4$) 12(3,1$)

87 2(2,3$) -

47 4(8,51) 3(5,4$)

16 6(37,55?) 1(6,2$)

37 7(18,9$) 4(10,8$)

1200 351(29,2$) 95(7,9")

а

Расхождение диагноза направившего лечебного учреждения с окончатаяьннм при митральном стенозе отмечено у 30,4$, причем частота расхондакий увеличивается по мере возрастания тяжести заболевания. Самое частое расхонданив диагнозов в этой груша больных - определение у больного митральным стенозом сочеташш-ГО (11,4?), комбинированного (5,9$), сложного (3,9$) или митрального порока без указания на преобладающее поражение (2,5$). Одной из причин подобной гипердиагностики сочетанного порока митрального клапана является вшлушиваниэ у 35,этих больных систолических шумов разной интенсивности - чаща всего на верхушке сердца, над основанием' его и в проекции трехстворчатого клапана. Частота этих шумов возрастает при кальциноза клапана, мерцательной аритмии, лёгочной гипертензии, сопутствующих недостаточности трехстворчатого клапана в аортальной стенозе *

Терапевты и ревматологи редко пользуются классификацией митрального стеноза А.Н.Бакулвва и Е.А.Дамир, но у 1,5$ больных на была указана степень недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и Б.Х.Ваоиленко, а у 3$ выявились расхождения в оценке её тянести.

У 4 из 16 больных недостаточностью митрального клапана при направлении бш поставлен диагноз комбинированного, у I - сложного митрального порока и у I подозревался дефект мешселудочко-вой перегородки.

Наиболее частое расхождение диагноза при поступлении о окончательным - это определение П стадии митрального стеноза вместо Ш стадии, гораздо реже - наоборот.

Причинами ошибочной диагностики пороков оердца на догоспитальном этапе ыоквт быть неуверенность врача в интерпретации аусьультативных данных, сохранение ранее выставленного диагноза

без учета динамики болезни, недостаточно псиное обследование больного. У многих большее не используются на догоспитальном этапе ФКГ и ЭхоКГ, а рентгеновские снимки не всегда выполняются при правильной постановке больного и бывают непригодны для анализа. Врач, не уворэнный в диагнозе, не может своевременно поставить показания к операции и, тем более, убедить больного в её необходимости. Недостаточный уровень санитарного просвещения ряда больных и недостатки индивидуальной работы с ними тоже ведут к необоснованной отсрочке операции. Показаниями для направления больного к кардиохирургу становится отсутствие эффекта от терапевтического лечения прогрессирующей серпечной недостаточности и возникающие осложнения порока, т.е. запущенные стадии болезни (1У стадия митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Да-мир, ШИП стадия нарушения кровообращения при других пороках митрального клапана). Благоприятное время для хирургического ле-чепяя оказывается упущении« у 1/3-1/2 больннх, что наносит непоправимый ущерб здоровью больннх и всему государству.

Неинвазивннэ методы диагностики пороков митрального клапана

А. Клиническое обследование

Анамнез. Четкие указания на ревматизм в анамнезе выявлены у 228 из 425 обследованных больных (53,6$). До 10 лот болели 45(19,7$) пациентов, 11-20 лет - 80(35,1$), 21-30 лет - 79(34,7%), свыше 30 лет - 24(10,5$). У 68$ больных без ревматического аномнеза имелись указания на перенесенные ранее ангины, острые респираторные заболевания, скарлатину или другие ревматические эквиваленты.

При митральном стенозе выявлена статистически достоверная связь стадии заболевания я длительности существования порока. Если при митральном стенозе П-Ш стадий по А.Н.Бакулеву и Е,А. Дамир длительность существования порока не про в шала 10 лет у 65,5$ (на Задев 5 лет - у 39,8$), то при 1У стадии порок оущесг-вовал не более 10 лет только у 29$ больных (р <0,001), а у 36,5$ он бшг диагностирован болве 20 и даже 30 лет назад. При недостаточности митрального клапана ревматический анамнез дос-мверно короче, чем при митральном стенозе.

Большинство обследованных больных (73,4$) отмечали ухудшение состояния в последние 1-3 года и связывали его с перенесёнными атаками ревматизма, воспалением лёгких, ОРЗ или другими заболеваниями, возникновением мерцательной аритмии, а у женщин - часто с беременностью и родами.

Жалобы. Одыпка при физической нагрузка (быстрая ходьба, подъём на 2-3 этаж,физическая работа) имелась у всех больше, ва иоключениеы трах детей с умеренной недостаточностью митрального клапана. Одыпка в покое чаще всего отмечалась у больных о выраженной недостаточностью ' митрального клапана о сочетаннш митральным пороком (12,1$ в 9,8$ соответственно), сопровождавшимися тяжелой недостаточностью кровообращения.

Сердцебиение и перебои в области сердца достоверно чаще отмечались у больных с выраженными формами митрального стеноза В недостаточности митрального клапана (87,6$ и 90,9$ соответственно), что можно связать с увеличением у них частоты и степени дилятадии левого предсердия.

Боли в области сердца при выраженной я резком стенозе встречаются реке, чем при умеренном (64 и 85,4$ соответственно), что иы объясняем снижением активности больных при прогрессировали

порока. При умеренной л выраженной рогуртагадал боль в области сердца отмечалась пациентами с одинаковой частотой (57,1% и 56,8%), что свидетельствует о небольшой дифференциально-диагностической ценности этого признака при оценка степени недостаточности митрального клапана.

Частота жалоб на кашель и приступы удушья возрастает по мерз прогресспроваивя митрального стеноза от 36,8% во П стадии до 53,6% в 17а сталли по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир. У больных 1Ул стапией стеноза кашель и приступы удушья встречаются режа (26,3%) из-эа резкого ограничения их активности в этой стадии заболевания. Частота этих жалоб у больных сочетанным пороком такая же , как при митральном стенозе, среди больных с выракенной митральной регургитацией она составила 54,5%.

Кровохарканье отмечали 12,5% бальных митральным стенозом, 26,8% - сочетании» пороком (р<0,02) и 19,1% больных - недостаточностью .митрального клапана.

Ауокультапия и ФКГ. Диастолический шулна верхутаке сердца выслушивался у всех 267 больных митральным стенозом. Оп носил характер пресястолического или усиливался перед I тоном у 88 из 156, имевших синусовый ритм (56,4%). 7силоние I тона'чаща всего встречалось при П-Ш стадиях митрального стеноза (от 56,4% среди наопарирошнных до 82,6% среди оперированных больных с выраженным стенозом). Усиление I тона достоверно реже встречалось у больных 176 стадией стеноза по сравнении с больными 1Уа стадия (45,6 и 76,8% соответственно, р<0,001).

Тон открытия митрального клапана зарегистрирован у 74% больных митральным стенозом, чаще у бальных без кальциноза створок, при хорошей их подвижности.

Средняя величина интервала 4-1 тон при умеренно!.; стеноза

ооставила 0,08 о (от 0,05 до 0,12 о), при вцраженном и резком -0,09 с (от 0,05 до 0,18 о). Средняя продолжительность интервала П тон - 03 составила соответственно 0,08 и 0,07 с (от 0,04 до 0,14 с). Ввиду отсутствия достоверных различий средних величин В широких колебаний вх в разных группах больных, следует призвать, что значение их в оценке тянести стеноза невелико.

Усиление П тона над легочной артерией выявлено у 62$ больных умеренным митральным стенозом и у 85$ больных выраженным в резким стенозом (р<0,01).

Систолические шумы при "чистом" митральном стенозе выолуши-валиоь у 35,2$ больных, чаще в запущенных стадиях порока (над трехстворчатым клапаном - у 15,3$, на верхушке сердца - у 4,6%').

При митральном стенозе с минимальной регургитацией (I степа-ви) у всех 66 больных на верхушке сердца выслушивался диасто-лшческий шум и у 56,1% - систолический. При сочетанном порока о рецургвтацвей П-Щ степени у всех больных имелись оба шума. У больных сочетанным пороком достоверно снижалась частота усиления I тона на верхушке сердца (о 60,6$ до 34,Й, р<0,008), а у 1?,4# больных I тон на верхушке бил ослаблен.

Недостаточность митрального клапана у всех больных проявлялась систоличеоквы шумом на верхушка сердца с проведением его в подмыпечную впадину, иногда до позвоночника, или на всю прсд-оерпную облаоть. Достоверно чаще при выраженной регургитации отмечалось осл/абление I тона на верхушке сердца (36,4 и 5,9$ при умеренной регургитации, р<0,05) и усиление П тона на лёгочной артерии (69,7 и 29,4$ соответственно, р<0,01).

Б, Рентгенологическое исследование

Умеренный или выраженный венозный застой с расширением со-

судов прикорновой зоны выявлен у 64 из 100 больных о митральным стенозом П степени, у 12 из них отмечалась гомогенизация корней о нечеткостью их структуры,у 19 имело место уменьшение диаметра сосудов нижних долей. Самыми частыми рентегнологическиш). находками явились увеличение размеров левого предсердия (81 человек)

В группе больных Ш стадией митрального стеноза по сравнению с больными П стадией достоверно чаще отмечался смешантый. застой в лёгких (67,4 и 13$ соответственно/ р<0,001), выбухание дуги лёгочной артерии (62,3 и 12$, р<0,001), увеличение поперечника сердечной тени (61,5 и 28$, р<0,001).

При рентгеноскопии с ЭОУ у больных Ш стадией митрального стеноза достоверно чаще выявлялся кальциноз митрального клапана, чем у больных П стадией (18,4$ и 4$ соответственно, р< 0,001).

Для больных 1У стадией митрального стеноза характерна картина резко выраженного заотоя в лёгких о широкими гомогенными корнями-, с округлыми тенями сосудов в ортогональной проекции. У больных 1УБ стадией преобладающий был смешанный и артериальный застой о обеднением периферии лёгких за счет сужения мелких ветвей лёгочной артерии. У всех имелась гипертрофия левого предсердия и правого желудочка, чаще, чем при Ш стадии, обтрдавалось увеличение размеров левого желудочка (22 и 7,4$ соответственно, р<0,05).

При рентгеноскопии с ЭОУ кальциноз митрального клапана выявлен у 25$ бальных, а шесте о операционными находнамв он составил 35 наблюдений из 116 (30,2$). Рентгенологические проявления сочетанного митрального порока близки описанным воте у больных митралънш стенс/зом. Венозный застой в лёгких имелся у 40,2$ больных, смешанный - у 51,4$.проимущественно артериальной - у

2,8$.

КГИ прев шал норму у 79,4$, выбухание дуги лёгочной артерии отмечено у 41,1$ больных. Величина левого предсердия зависела от объёма регургатащи - П и И степень увеличения его при умеренной недостаточности имелась у 56,1$ больных, при выраженной - у 97,6$. Увеличение левого яелудочка отмечено у 51,4$ больных -достоверно чаща, чем при "чистом" митральном стенозе (р<0,001).

При умеренной недостаточности митрального клапана венозный застой в лёгких отмечен у 47$ больных, а КТИ составил в среднем 52,2$. При выраженной недостаточности клапана венозный застой бшг у 42,4$, смешанный - у 48,5$, преимущественно артериальный - у 9,1$, а КТИ составил в среднем 64$ (разница статистически достоверна, р<0,001).

Увеличение размеров сердца при митральной надоетаточнооти происходит за счёт левого предсердия и левого желудочка. В правой косой проекции контраотированный пищевод отклонялся при выраженной недостаточности по дуге радиусом 7-Ю см (при митральном стенозе радиус дуги составлял 5-6 см).

В. Электрокардиография

Признак? перегрузки левого предсердия при митральном стенозе П и Ш стадий выявлены в 88 и 98,1$ случаев соответственно, гипертрофия правого яелудочка - у 42$ и 79,6$ больных (р<0,001). У больных Ш стадией отаноза чаще наблюдалось и отклонение электрической оси сердца вправо, чем у больные П стадией (51,9 и 13$ соответственно, р^0,001).

У всех больных 1У стадией, за исключением двухгимелась мерцательная аритмия. Гипертрофия правого желудочка и частичная блокада правой ножки пучка Гиса отмочены чаща, чем при И стадии

митрального стеноза (87,9% и 43,1%), по разница статистически недостоверна.

Признаки гипертрофии левого желудочка у больных 17 стадией стеноза отмечались чаще, чем у больных Ш стадией (21,6 и 3,7% со ответственно, р<0,00б). 7 части этих больных имелись ожирение, гипертоническая болезнь, хроническая ИБС в кардиосклероз, у других же при грубых клапанных изменениях нельзя было исключить небольшую степень митральной регургитации.

Среди больных сочетаниям митральным пороком синусовый ритм сохранился у 44,8%, причём достоверно чаще при минимальной регургитации, чем при выраяэнной недостаточности (69,7 в 9,8% соответственно, р <0,001). Гипертрофия правого желудочка встречалась так же част(^ как и при митральном стенозе (85% больных), гипертрофия левого тлудочка - достоверно чаще (39,2 и 21,6% при митральном стенозе 17 стадии, р<0,004).

У 17"больных с умеренной "чистой" недостаточностью митрального клапана был синусовый ритм, а у 22 из 33 больных с регурги-тациай П-17 степени имелась мерцательная аритмия (66,7%). Среднее значение угла альфа при уморенной недостаточности - 34,8°, при выраженной - 79,3°.

Гипертрофия левого предсердия выявлена у 6 из 17 больных с умеренной регургктанлей и у всех 12 больных с синусовым ритмом при выраяэнной недостаточности. Частота гипертрофии левого желудочка в первой подгруппе составила 41,2%, во второй - 72,7% (р<0,04); Не обнэругено достоверных отличий частоты гипертрофии правого желудочка и нарушений атриовентрикулярноЛ и внутрижелу-дочковой проводимости.

Г. Эхо- и дотттетохокардиограйия

Митральный стеноз с высокой степенью точности диагностируется по следующим признакам: I) однонаправленное диаотолическое движение створок митрального клапана, 2) выраженное снижение окорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, 3) снижение общей экскурсии движения митрального клапана, 4) уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана, 5) увеличение размера полости левого предсердия, 6) утолщение, слоистость и повышенная яркость изображения эхосиг-нала створок клапана при их значительном фиброза л кальцинозе.

Достоверным признаком митрального стеноза явилось однонаправленное диаотолическое движение пераиней и задней створок клапана, зарегистрированное у всех 200 больных этим пороком, прошедших ЭхоКГ обслакование. Скорость раннего диастолического закрытия передней створки в группе 25 больных с умеренным стенозом при норме 140-150 мы/с.составила в среднем 42±4 мм/с, при выраженном - 28+1,5 мм/с (25 человек) и при резком, стенозе - 13^1,0 мм/с (150 больных, р<0,001). У 30 оперированных больных с тонкими подвижными ствфками баз изменений подклаланных структур амплитуда диастолического открытия составила в среднем 20,2+0,45 мм, у 100 больных с фиброзно-утолщеннши ограниченно подвижными створками - 17,0±0,5 мл, у 70 больных о грубыми малоподвижными створками, выраженными подклапанними изменениями и кальци-нозом П-ffi степени - П,0±р,6 мм (р<0,05).

По мере нарастания степени утолщения и уплотнения створок и хорд, развития в них грубого фиброза и кальциноза увеличива-лась"тол/щшт" эхослгнала от .створок, усиливалась его интенсивность, появлялась вцраяшшая "слоистость".

При сочетанном митральном пороке (50 (Зольных) выявляются характерные ЭхоКГ признаки митрального стеноза. Отличительными чертами являются более выраженное увеличение левого предсердия, расширение полости левого желудочка, увеличение общей экскурсии митрального клапана.

Диагностика выраженной недостаточности митрального клапана основывается на таких косвенных ЭхоКГ признаках, как увеличение размеров левых отделов сердца, увеличение амплитуды движения их стенок и ыаюшлудочковой перегородки, возрастании ми/нутного объема и тнртрофия миокарда левого желудочка (25 больных).

Наш небольшой опыт двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ (50 больных) подтверждает высокую диагностическую ценность этих методик. Двухмерная ЭхоКГ позволяет визуализировать и измерять площадь отверстия митрального клапана. Однако в связи с конусообразной формой отзгазированного клапана возможна недооценка степени его оужения, если плоскость ультразвукового сечения проходит не в самой узкой части атривентрияулярпого отверстия.

Ценным дополнением одно- и двухмерной ЭхоКГ является допп-лер-ЭхоКГ, позволяющая оценить характер, направление и скорость кровотока в полостях сердца и сосудах. Митральный стеноз вызывает появление высокоскоростной диастолической отруи в отверстии митрального клапана и "возмущенных" потоков крови ним его ь полости левого жалудочка. При митральной регургитации такие потоки крови выявляются в полости левого предсердия в период систолы. На слух допплеровскиа сигналы высокоскростнцх и турбулентных потоков крови воспринимаются как грубые интенсивные ВИСОКОСА

частотные шумы. Чувтвительность допплер-ЭхоКГ в диагностике митрального стеноза и регургитации приближается к 100$.

Ноинваэивноо определенно скорости кровотока в полостях

оердца я сосудах открывает широкие возможности количественной оценки важнейших параметров гемодинамики (МО, УО, градиент давления мег.пу полостями при стенозе клапанов и др.).

Зондирование полостей сердца и киноанглокарлиография в диагностике пороков митрального клапана

Зондирование правых отделов сердца проведено 242 больным пороками митрального клапана (митральный стеноз - 127, сочатан-ный порок - 83, недостаточность митрального клзлана - 32 человека). У половины из них производилась также катетеризация левого желудочка и кино-вантрикулограйия о качественным и количественным анализом полученные результатов.

Нормальноа давление в легочной артерии достоверно чащо сохранялось у больных недостаточностью митрального клапана, чем при митральном станозе и сочетанием -порока (28,1 и 4,8$ соответственно, р <0,001) . У мужчин с митральным стенозом лёгочная гипэр-тензия чаще бьша выраяэнной и резкой (более 60 и 100 мм рт.ст.), чем у женщин с этим пороком (54,9 и 21,0$, р<0,001). Для сочэ-тайного митрального порока и недостаточности митрального клапана такой закономерности не обнаружено.

Общее лёгочное сопротивление у большинства больных во всех группах бита повышено: при митральном стенозе оно составляло в среднем 593,0 дан.с.см , при сочетанном пороке - 650,1 дин.с.см , при недостаточности митрального клапана - 442,9 дин.с.см .

Средние величины конечного пиастолического объёма левого желудочка при митральном стенозе И! стадии по А.Н.Бакулеву и Е.А. Памир соответствуют верхней границе нормы и несколько провыпагот её при митральном стенозе Г/ Сталин. Увеличения объёмной нагруз-

ки левого желудочка при регургитации 1-11 степени вшивает увеличение его КЦО и КСО по сравнению с "чистим" митральнш стенозом, в то время как общий УО и ФИ,изменяются мало. При регургитации П степени с сохранившимся синусовым ритмом достоверно увеличиваются КДО и общий УО по сравнению о показателями больных, имевших стеноз с регургитацией I степени.

Наиболее цеянши дифференциально-диагностическими признаками митральной регургитации I" степени по сравнению с рогурги-тацией П степени явились быстрота, интенсивность и длительность контрастирования левого предсердия при левой вентрикулографии. Больные о непостаточностью митрального клапана 1У степени отличались от больных с регургитацией Ш степени большим значениями КДО и КСО, УО и размеров левого предсердия.

Сравнение ЭхоКГ и кино-АКГ методов определения объёма левого желудочка сердца

При сравнении инвазивных и неинвазивных методов исследования следует учитывать, с одной стороны, их стоимость, трудоемкость и безопасность, а с другой - их диагностические возможности, информативность и степень точности. Мы сравнили реальные объёмы 20 бариево-гяпсовых слепков полооти левого желудочка

о

(от 25 до 130 см ) с рассчитанными по двум наиболее широко рас-

з

простреленными в зхокарднографии формулам: V = 1,047.0 и 7

V » —'-¿а— где и- передне-задний размер, а V - объём 2,4 + 0

полости левого желудочка. Коэффициент корреляции составил в первом случав 0,95+0,1, во втором - 0,93+0,1. Тесная корреляционная связь между кубом короткой оси левого же,дудочка и его объёмом слутлт основанием для определения объёма левого желудочка по его одной коротко!: оси.

В однородных группах больных мы оравняли значения короткой оои левого желудочка, определенные по киновентрикулограммам (100 больных пороками митрального клапана) и эхокардлографически (280 больных). %и эхокардиографическом определении короткая ось левого желупочка в диаотслу во всех группах больных оказалась на 3,5-12,7$ меньше, чем при кино-АКГ определении, а в систолу - на 4,8-18,4$ больше. Выявленные различия приводят к занижению величин ВДО в завышению КСО, и, как следствие этого, к занижению УО и ФИ левого желудочка.

Широко раопроотрананная эхокардиографическая формула "возведение в куб" основана на допущении, что короткая ось левого желудочка составляет 1/2 длинной оси л что это соотношение оохраняв то я в сиотолу и диастолу. Изучение соотношения осей левого желупочка у 153 больных пороками митрального и аортального клапанов показало, что в диастолу чоотношение короткой и длинной осей левого желудочка состанляет в среднем 0,61, в конце оисто-лы - 0,46..Мы очитаем поэтому, что формулой "возведение в куб" можно пользоваться только при объёмах левого желупочка, близких к нормальные, когда ооотношение ооей соответствует 1:2, В остальных случаях избежать значительного расхождения в определении объёмов позволяет использование переменного коэффициента, обратно пропорционального значению малой оси, как это имеет место в <* тчЗ

Формуле v » —Uü—. Сравнение объёмов левого желудочка, рас-2,4+D

считанных по этой формуле, дало коэффициент корреляции 0,87+0,17 о результатами киновентр!кулографии. Средние значения КСО по данным ЭхоКГ превшают полученные при вентрикулограпш результаты, в то время как КДО достаточно близки при определении обоими методами.

Отпапённта результата закрытой митральной комвсоуротошн через 20-25 лат посла опарадии

Из 461 больного, перенесшего закрытую митральную комиссу-ротомию 20-25 лет назад, выжили 286(62$), умарли в различные сроки 175(38$), повторно оперирован 141 .человек (30,6$), в том числа у 5 было выполнено по 3 закрытые комиссуротомии, а у 4 третьей операпдей было протезирование митрального клапана. Женщин было 342 (74$), мужчин - 119 (26$), средний возраст к моменту операции - 30,7 года (от 13 до 47 лат). В отдаленные сроки умерли 80 мужчин (67,2$) и 95 жвнщзн (27,8$), т.е. в 2,4 раза меньше.

Летальность среди больных П стадией митрального стеноза составила 14$, при Ш стадии - 34,1$, среди больных 1У стадией -57,0$ (р<0,01). Среди причин смерти на первом месте стоит сердечная недостаточность (43$), затем - острые нарушения мозгового кровообращения (27,9$) и инфекционные осложнения (7$), при повторных вмешательствах на сердце умарли 9,3$ больных.

По результатам актуарного анализа 25-летняя выживаемость женщин после закрытой митральной комиссуротомии составила 70$, мужчин - 30$ (р<0,001), Более неблагоприятное течение митрального стеноза у мужчин можно связать с большей частотой у них грубых изменений клапана (61,3 и 37,9$ соответственно, р<0,001),

25-латняя выживаемость больных при уморенных клапанных изменениях составила 70$, при грубых - 45,5$ (р<0,001). Вцкивае-мость больных, оперированных в возрасте до 25 лет, достоверно выше, чем у оперированных в более старшем возрасте (73 и 54$ соответственно, р<0,001). Особенно заметна разница выживаемости больных П и Е! стадий митрального стеноза по А.Н.Бакулегу и Е.А. Дамир по сравнению с больными, опарировгшнши в ГУ стадии (66 в

41$ соответственно, р <0,001), а также больных поело адекватной комиссуротомии по сравнению с теми, у кого на удалось постичь апе^атного устранения стеноза вследствие грубых изменений клапана (63 и 47$ соответственно, р<0,°01).

Неблагоприятное влияние на прогноз оказывает и недостаточность митрального клапана I, ража П степени, которая часта сопровождает грубые изменения клапана (65$ и 41$ соответственно при отсутствии и при наличии регургвтации, р<0,001).

25-латння выживаемость больных, пере несших повторные вмешательства на сердце, составила 80$, при выполнения-одной операции - 49$ (р<0,001).

При оценка функционального состояния 286, выживших больных ко П классу КЛЕНА отнесены 69 (24,1$), к Ш - 149 (52,Г$), к 1У - 68'(23,8$). В отличие от рцпа авторов (Б.А.Королев и соавт., 1979; Ю.С.Макаренко и соавт., 1983), не выявлено статистически достоверной зависимости функционального состояния больных от наличия обострений ревматизма поело операции и проведения его сезонной профилактики. Мы объясняем это большими сроками наблюдения и тем, что в прогрессировали клапанных изменений играют роль не только обострения ревматизма, но в внутрисердечнне нарушения гемодинамики, ведущие к отложению на створках и хордах фибрина и тромбоцитов, а такяо их опаянию, фиброзу и кальцинозу. Так, оредв выживших 20-21 год после комиссуротомии повторим вмешательства на клапане перенесли 31,6$ бальных, среди живших 22-24 года - 49,6$, среди живших 25 и более лет - 54,5$ (р< <0,003). Следовательно, прогрессироЕРние клапанных изменений вследствие нарушении внутрисерлечной гемодинамики и обострений ревматизма приводит с течаннем врэгани к необходимости повторных вмешательств у большого числа больных, стабильность функциональных результатов операции составила через 25 лет 38,К.

С увеличением срока после первой операции возрастает опасность тромбоза левого предсердия в тромбозмболических осложнений, развития грубого фиброза, кальциноза и митральной регурги-тация, которые служат показаниями к "открытой" коррекции порока или протезированию клапана.

Отдаленные результаты протезирования митрального клапана шаровым протезом ИЯ (17-летний опыт)

В клиника госпитальной хирургии ПЛИ им. С.М.Кирова с 1970 по 1987 г. первичное протезирование митрального клапана шаровым протезом ЮТ-25 произведено 523 больным (митральный стеноз и рестеноз - 182, сочетанный порок митрального клапана - 158 и недостаточность митрального клапана - 183). Лиц мужского пола было 243, женского - 280, возраст - от II по 55 лет. К Ш функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов относился 131 больной (25%), к.1У - 392 (75%). Кальциноз митрального клапана выявлен у 71,5% больных митральным стенозом, у 40,2% - сочетннным пороком и у 10% больных недостаточностью митрального клапана (р <0,001). Сопутствующие клапанные пороки имелись у 18% больных, мерцательная аритмия - у 80,1%, тромбоз левого предсердия - у 5,7%, инфекционный эндокардит - у 1,5% оперированных.

Протезирование митрального клапана выполнялось в условиях Ж, с 1979 г. - с применением комбинированной гипотервдчоской и фармакологической кардиошюгии. Коррекция патологии трехстворчатого клапана предпринята у 11,9% больных, у 14,9% пациентов операции бшш повторными. Операционная летальность в последние годы составляет 12,3-8,5%.

В срока до 17 лет после протезирования (средний арок наблв-

дения 4,3±0,8 года) из 381 перенесшего операцию умерли 78 (20,5$), причем 75,6$ летальных исхопнов приходятся на первые 5 лет после операции. Уровень летальности мужчин и женщин в отдаленные сроки достоверно не отличается. Летальность мужчин, оперированных по поводу митрального стеноза, меньше,чем после протезирования клапана у них по поеоду сочетанного порока и недостаточности клапана (10,3 и 20$ соответственно, р<0,04).

В отличие от больных, перенесших митральную комиссуротомиго, на первом месте в структуре летальности стоит не сердечная недостаточность (6,6$), а инфекционные (31,1$) и тромбоэмболичеокие осложнения (24,6$), появляются новые факторы риска, связанные с наличием протеза в организме бального и необходимостью постоянной антикоагулянтной терапии(тромбоз протеза - 8,2$, "внезапная" смерть - 8,2$, парапротезная фистула и кровотечение - по 3,3$).

5-, Ю- и 17-летняя .выживаемость больных после протезирования митрального клапана шаровым протезом МКЧ (без операционной летальности) составила соответственно 79,0¿2,I$, 67,5+2,4$ и 53.4+2,5$. Выживаемость женщин выше, чем мужчин (57,5¿3,4 и 48,4±3,8$), но разница статистически достоверна только для больных после протезирования клапана по поводу сочетанного митрального порока (63,5±6,0 и 34,0+6,0$, р<Г0,С01).

17-летняя выживаемость больных разных возрастных групп достоверно не отличается, протезирование клапана по поводу митрального стеноза дает более высокую выживаемость, чек у больных сочетании пороком (65,5+4,2 и 44,2+4,4$ соответственно, р<0,001).

Статистически достоверная разница выживаемости выявлена мезду больными,оперированными в И и 1У функциональных классах (69,0±3,7 и 48,8+3,0$ соответственно, р<0,001).

До операции в среднем функциональный класс 256 больных сос-

тавдял 3,7, в ороки от 0,5 до 17 лат после протазярования митрального клапана - 2,4. Таким образом, отмечено улучшение функционального класса перенесших протезирование митрального клапана в среднем на 1,3. В сроки от 5 до 17 лет происходит достоверное снижение, числа больных П функционального класса после протезирования клапана по поводу митрального отеноза и сочетанного митрального порока, соответственно увеличивается число больных, отнесенных при обследовании к Ш функциональному классу. Ухудшение результатов происходит за счев прогрессарования сердечной недостаточности и увеличения частоты мзр/цагельной аритмии, острых нарушений мозгового кровообращения, а также в связи о обострениями ревматического процесса и наличием сопутствующих пороков сердца. Лучшие отдаленные результаты получены у больных, относившихся до операции к Ш функциональному классу по оравнению о больными 1У функционального класса, причам разница становится статистически достоверной в сроки от 5 до 17 лет после операции. СтСииь-ность функциональных результатов операции составила 46,0%,

Комплексная система выявления, обследование и лочэния

больных пороками митрального клапана

Диспансеризация осуществляется всеми дечебно-профялактичео-кими учреждениями, отделениями (кабинетами), профилактики в соответствии с планом-графиком медосмотров закрепленных за ними контингентов населения. Комиссии из соответствующих . 'специалистов создаются по приказу областных (городских) отделов здравоохранения.

На догоопитальном этапе обычные методы клинического оболо-дования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ, флюорография, анализы крови и мочи) позволяют разделить лиц, прошедших диспансеризацию, на следующие группы: I) здоровыа; 2) практически зпоро-

вш, имеющие факторы риска ревматических заболеваний и приобретенных пороков оеряца; 3) больные ревматизмом и пороками сердца? 4) больные о оомнительным диагнозом, требующие обследования в специализированном учреждении.

Лечебно-профилактические мероприятия в отношении указанных групп:

Первая группа (здоровые): Контроль за условиями и режимом труда и отдыха; борьба с вредными привычками^пропаганда здорового образа жизни, закаливания, физической культуры и спорта; индивидуальная санитарно-просветительная работа. Обследование I раз в год с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний.

Вторая группа (имеющие факторы риска): Санация очагов хронической инфекции; санаторно-курортное лечение и другие оздоровительные мероприятия в отношении пациента и его ближайшего окружения; рекомендации в отношении трудоустройства, закаливания организма, режима и т.д. Эта группа лиц нуждается в осмотре 2 раза в год.

Третья группа: А - больные ревматизмом без сформировавшегося порока сердца: Диспансерное наблюдение у ревматолога или участкового терапевта; стационарное лечение обострении заболевания; круглогодичная бициллинопрофилактнка в течение 5 лет после первой атаки ревматизма или его рецидива (при отсутствии противопоказаний); санкция очагов хронической инфекции; санаторно-курортное лечение; борьба с факторами риска; трудоустройство; индивидуальная санитарно-просветительная рг.бота.

.Обследование больных лолгкно проводиться не монее 2 раз в гол для контроля за активностью ревматизма, динамикой заболевания п для коррекции лечебно-оздоровительных мероприятий. Крат-

ность осмотров возрастает в зависимости от активнейти процесса, давности атаки и характера течзния ревматизма.

Б- больные с пороками оаодго (кооперированные): При ревматической этиологии порока - круглогодичная бициллинопрофилакти-ка в течение 5 лет после первой атаки или рецидива ревматизма; санация очагов инфекции; профилактика сердечной недостаточности; санаторно-оздоровительныа мероприятия и трудоустройство.

При других этиологических факторах порока (инфекционный эндокардит, хроническая ИБС, склеротические или дегенеративные изменения клапанов, системная красная волчанка, оифилис, травма И др.) - зтиотропнов и симптоматическое лечение (включая стационарное ).

Для всех больных обязательна консультация кардиохирурга не менее 2 раз в гол для опте падания показании к операции и сроков её выполнения.

Больные, длительно и часто болеющие, которым необходимо длительное комплексное лечение и оздоровительные мероприятия, обследуются ежеквартально.

Больные в стадии декомпенсации кровообращения нудааютоя в стационарном лечении с целью подготовки к операции с последующей консультацией кардиохирурга.

В - больные, перенесшие операцию на оепдЦа; Непрерывное врачебное наблюдение; систематическое противоревматическое и дро-тиворацидивное лечение; систематическая терапия сердечной недостаточности ; беспрерывная пожизненная антнкоагулянтная терапия больных с механическими протезами клапанов пол контролем про-тромбинового индекса; профилактика септических осложнений; социальная, трудовая и психическая реабилитация; регулярный консультация кардиохирурга пля оценка отланошшх результатов, про-

филактики и лечения возможных осложнений.

Обследование не менее 1-2 раз в год.

Четвертая группа (больные с сомнительным диагнозом): Углублённое обследование с привлечением специалистов (ровматолог, кардиолог, кардиохирург и другие) о целью безотлагательного уточнения диагноза и определения тактики ведения больного. Сложные в диагностическом или тактическом отношении больные берутся под диспансерное наблюдение кардиокирургическим центром.

Хиотршческая тактика лечения приобретенных пороков митрального клапана

Современные методы исследования дают возможность определять .показания к операции при приобретенных пороках сердца не только по их косвенным проявлениям (жалобы, степень нарушения кровообращения), но исходя непосредственно из изменяющихся у больного анатомо-гемодинамических нарушений. Так, выраженный митральный стеноз (отверстие клапана менее 2 см2) и резкий (менее I сг/*) следует считать показанием к операции независимо от стадии нарушения кровообращения ввиду того, что постоянная гемодинами-ческая перегрузка сердца неизбежно ведет к прогрессированию сердечной недостаточности и ряду серьёзных осложнений, в том числе развитию грубых клапанных изменений и кальциноза, мерцательной аритмии, лёгочной гипертензии, тромбоэмболических осложнений и т.д. Низкая операционная летальность, достаточно стойкие хорошие отдаленные результаты, относительная техническая простота и низкая стоимость закрытой митральной яомиссуротошя позволяют рекомендовать её при выраженном и резком митральном стенозе уже во П сталии заболевания по Л.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир, по развития выраженных нарушений кровообращения по большому кругу и других

осложнений.

Грубые клапанные изменения, калщиноз П-1У степени, выраженная регургитация, особенно при повторных вмешательствах, тромбоз левого предсердия служат показаниями для операции в условиях искусственного кровообращения - реконструкции или, в случав невозможности сохранения собственного клапана больного -замене его механическим или биологическим протезом.

Для уменьшения числа диагностических и тактичедрх ошибок и улучшения результатов хирургического лечения пороков митрального клапана необходимо, чтобы все врачи, принимающие участив в лечении больного (терапевты, ревматологи, кардиохирурги), пользовались единой классификацией, определяющей тактику врача и нацеленной на своевременное хирургическое вмешательство. Исходя из вышеизложенного, мы предлагаем рабочую схему приобретвнннх пороков митрального клапана, основанную на тяжести анатомо-гемо-динамических нарушений и тесно связанную с показаниями к оперативному лечению (таблица 3).

Больные о компенсированным умеренным митральнш стенозом (отверстие клапана более 2 см^) подлежат диспансерному наблюдению и терапевтическому лечению, поскольку сердечная недостаточность у них может быть обусловлена миокардиальным фактором, а не механическим препятствием кровотоку. Операция показана при выраженном и резком митральном стенозе, который практически всегда сопровождается явлениями недостаточности кровообращения по малому или большому кругу.

Временным противопоказаниям к операции является обострение ревматизма П-Й степени активности. Однако при резких гемодинаыи-ческих нарушениях (активный застой в лёгких, отеки лёгких) откладывать операцию не слопует. После перенесенной артериальной

Таблица 3

Рабочая схема приобретенные пороков митрального клапана и показания к хирургическому лечению

Пороки митрального клапана

Митральный стеноз • умэрашшй выраженный резкий

Митральный стеноз с регургитацией I степени

Митралъннй стекоз с ре-гургитши П-В.' степени

Недостаточность митрального клапана I степени

Недостаточность митрального клапана П-1У степени

Показания к операции

При умеренном отенозе - терапевтическое лечение, при выраженном и резком - комяссурогомия, при разком фиброзе и калъцинозе -протезирование клапана

То же

Вальвулопластика или протезирование митрального клапана

Терапевтическое лечение

Вальвулопластика или протезирование митрального клапана

эмболии вмешательство откладывается на 2-3 месяца. При развитии резких изменении внутренних органов больных следует считать неоперабельными .

У женщин операция должна выполняться по наступления беременности, т.к. последняя увеличивает нагрузку на серпце и способствует прогрессированию недостаточности кроЕообршцзния. Берег екннх яенишн с выраженным и резким митральным стенозом необходимо подвергать оперативному лечению в сроки 18-24 недель.

Иногда операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке, если при высокой легочной гипертензии приступы сердечной .астыы или отек лёгких не удабтея купировать тера-певтпчоекккп среготк-аш. В этих случаях .'свалить с. операцией не следует, т.к. прп затянувшемся отеке лёгких ргск ен значительно возрастает.

При минимальной или умеренной, митральной регургитацин, которая компенсирована и хорошо переносится больным в течение длительного времени, оперативное лечение не показано. Операции подлежат выраженные формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругу /III и 1У классы NYHA/, причем функциональные результата и выживаемость в отдаленный сроки достоверно выше- у больных, опери^ ровшшых в III функциональном классе по сравнении с больными 1У класса. 'Ней не менее, еще довольна высокий риск хирургического вмешательства, отсутствие идеальных протезов митрального клапана и необходимость пожизненной антикоагулянтной. терапии ые позволяют в настоящее время расширять показания., к протезированию клапана за счет "легких" больных. Протезирование остается, вынужденной мерой в тех случаях,; когда сохранить собственный клапана на представляется возможный. В связи с этим в последние годы все большее применение находят клаланосохраняющие реконструктивные операции при коррекции различных пороков митрального клапана

выводи

1. Возраст 372 умерших в Горьковской области в 1904 -1986 г.. больных пороками митрального клапана /в средней. 54,2^0,8 года/ на 25 лет меньше средней, предстоящей, продолжительности жизни всего населения.

2. Диагностические ошибки догоспитального этапа выявлена у 29,2?) из 1200 больных пороками митрального клапана, чаще всего у пациентов, относящихся к IIJ и 1У функционаш.'ш классам.

3. Наиболее достоверными прцзшЬаии пороков сердца являются их пряше клапанные проявление, определяемые при аускультации /'liüV и охоКГ. йовершенстсовоние эч'их методик, включая двух-

верну» и доиплерзхокардиографию, позволит улучшить догоспитальную диагностик пороков сердца.

4. Зхокардиометрия по сравнению с количественной кино-АКГ у больных пороками сердца дает более низкие значения. УО и Ш левого желудочка в связи с рядом технических трудностей в методических допущений.

5» 25-летняя выживаемость после закрытой митральной eowisccj-роюшш составила 62?, стабильность хороших результатов - 38$. Ко II. и III функционадьним классам отнесены 76$ выжившие, чэго свидетельствует о достаточно высокой эффективности этого вмешательства у лиц с иеосложненньш митральным стенозом..

6. 17-летняя выживаемость после протезирования митрального клапана без, операционной летальности составила 53,4%, стабильность хороших, результатов - 46$. Ухудшение результатов в отдаленные сроки обусловлено тромбоэмбодическими и инфекционными осложнениями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и нарушениями ритма, профилактике которых должно уделяться, йервоочередное внимание при диспансеризации больных»

у» Диспансеризация больных приобретенными пороками сердца должна быть ориентирована на своевременное решение вопроса об операции, показаны, к которой необходимо основывать кв на косвенных проявлениях порока / жалобы, недостаточность кровообращения /, а на выявленных: у больного анатомо-гемо-динамических нарушениях. Внедрение атой методики в практику Горьковского кардиохирургического центра позволило снизить число запущенных и осложненных форм пороков с 45 до 30/ь, а число неоперабельных больных - с 5 до 0,3$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление приобретенных пороков сердца должно носить активный, поотоянный и целенаправленный характер, для чего нужно

проводить тщательное клиническое обследование при каждом обра-

любого

щении больного к врачу по поводу заболевания, при предварительных и периодических медицинских осмотрах школьников, учащихся ГТУ, студентов, допризывников, спортсменов, беременных женщин, рабочих, колхозников и служащих, пенсионеров, а на завершающем втале всеобщей диспансеризации - воего населения СССР.

2. Для выявления приобретенных пороков сердца в большинстве олучаав достаточно квалифицированной ауокультации, флюорографии, ЭКГ и ФКГ. Уточнение и детализация диагноза в неясных случаях безотлагательно проводится в ревматологических и кардиологических кабинетах и на госпитальном этапе о привлечением специалистов и дополнительных методов исследования»

3. Необходимо оснастить, все кабинеты и отделения функциональной диагностики, ревматологические и кардиологические отделения не только'аппаратами для регистрации. ЭКГ и ФКГ, но также эхокарлиографами ввиду ьыоокой информативности, безопасности р диагностической ценности этого исследования.

4. Все больные пороками оердш, имеющие признаки недостаточности кровообращения по малому или большому кругу, должны своевременно и регулярно на менее двух раз в год консультироваться в карпиохирургических центрах с целью определения показаний к опа-рации и сроков её выполнения.

3, Для уменьшения числа диагностических и тактических ошибок в лечении пороков сердца сое врачи, принимающие в нем участие, должны при поржи ват ьс я единых взглядов на номенклатуру и классификацию пороков, на возможности консервативного лечения и

показания к своевременному хирургическому вмешательству.

6. Врачам ревматологических (кардиологических) диспансеров и кабинэтов целесообразно проходить специализацию и усовершенствование в кардиохирургических центрах.

7. Карпиохирургические центры и их консультативные поликлиники должны увеличить свою пропускную способность, шире организовывать целевые осмотри бальных на местах и создавать банки ванных о всех обследованных больных с использованием АСУ диспансеризацией.

8. Консультатявнда поликлиникам кардиохирургических центров следует активнее участвовать в диспансеризации трудных для диагностики больных и всех перенесших операцию на сердце, оказывая врачам на местах всестороннюю методическую и консультативную псмощь.-

9. Больные, перенесшие операцию на сердце, должны регулярно провопить профилактику ревматизма и сердечной недостаточности, а после имплантации механических протезов клапанов - и ан-тикоагулянтную терапию под наблюдением ревматолога или кардиолога по месту жительства с осмотрами в кардисларургических центрах Я раза в год. Диспансеризация их должна предусматривать медицинскую, трудовую, ооциальную и психологическую реабилитацию.

Список опубликованных научных, работ по. теш диссертации

I. Рентгенологическое и ангаонардаографияьское исследование в диагностика кальцнноэа митрального клапана и. митральной ре-гувгитации. - В кн.: Клинические вопросы хирургии. Сборник научных статей под ред. ароф, АЛ. Широковой» Горький, 1973» •• С. 389 - 400. Соавт.: B.B.Kapod, Л.Л.Г^таковсная, СЛ1. Зо-рева.

2 г Исследование внутрисердечного кровотока методом импульсно-допнлеровской локации. Там. же, с. 57 - 63. Соавт.£ Н.В.Горячева, Е.Ф.Лукушкина.

3. Ультразвуковая импульсно-допплеровская локация, в диагностике заболеваний сер,ада /обзор литературы/г Кардиология. -I9&I. - Ii? II. - С. 116 - IIS. Соаьт.: Е.ФДукушшна, Е^.Го-ркчева.

4. Дифференциальная диагностика, функциональных шумов и некоторых пороков сердца с помощью ультразвуковой шпульсно-доп-глеровской локации // Кардиология. - 1983. - № 3. - С. 80 -84, Соавт.: Н.В.Горячева, Е.Ф. Лукушкина,. Е.А.Ефимова, А.Д.Мансфе~ льд.

5. Диагностика пороков сердца с помощью ультразвуковой иы-пулисно-допплеровской локации. - Б кн.г Ультразвуковая, диагностика. Сборник научных трудов. Горький, 1983. - С. 106-112» Соавт.: Е.Ф.Лукушкина, Н.В.Вдовина.

6. Ультразвуковое исследование внутрисердзчного кровотока методом импульсно-допплеровской локации. - В кн.; Проблемы создания технических средстз для диагностики и леченич сердечно-сосудистой системы. Тезисы докладов Всесоюзной конфе-

ренции.-Москва,. 1983. - С. 187 - 188. Соавт.: Е.Ф.Лукушкина, Е.А.Ефимова, Н.В.Вдовина.

7. Эхокардиография в обследовании болышх ревматическими пороками сердца. - В кн.: Совершенствование медицинского обеспечения войск /сил флота/ и подготовки военных врачей. Тезисы, докладов на научной конференции профессорско-преподавательского состава.. Горький, 1984. - С. 25-27. Соавт..: З.А.Горохова, Е.Н.Земскова.

8. Пороки сердца /диагностика и показания, к хирургическому лечению/. Учебно-методическое пособие для студентов и врачей-интернов. Горький, 1984. - 66 с. Соавт.: Б.А. Королев.

9. Сравнение ЭхоКГ и кино-ЖГ методов определения объема, левого желудочка сердца. - В кн.: Сердечно-сосудистая система

у детей в норме и патологии. Сборник научных трудов под ред. проф. Е.А.Ефимовой и В.В.Сафронова. Горький, 1985. - С. 27-32. Соавт.: З.Л.Горохова, К.Н.Земскова.

10. Разработка новой ультразвуковой аппаратуры и методы ее клинического применения. - В кн.: Совершенствование руководства медицинской наукой. Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 1985. - С. 132 - 133. Соавт.: Е.А.Ефимова, Н.В.Бдовина, Н.А.Осина.

11. Количественная киноангиокардиография в диагностике ревматических порогов митрального клапана //Кардиология. - 1985. -Р 12. - С. 44 - 47. Соавт.:. Б.А. Королев.

12. Значение ультразвуковой диагностики в хирургии приобретенных пороков сердца. - В кн.: Методы совершенствования хирургического лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов. Сборник научных трудов под ред. академика АМН СССР проф. В.Л.Королева и д.м.н. С.С.Добротина. Горький, 1966. -С.135-141.

13. Определение параметров центральной, гемодинамики с помощью дсппдерахокардиографии // Казанский мед» журнал.-1987, Т.68. -8? 1.-С. 57-60. Соавт.: Е.Ф.Лукуккина, Н,В.Вдовша, Е. А.Ефимов а, Р.Н.Орлов.

14. Выживаемость большее череа 20-25 дет по<$де митральной кошш-суротомии // Вести, хир. - 1987, Т. 139. - I? II» -С. 13-18. Соавт.; Б.А.Королев, В.В.Каров.

15. Приобретенные порока сердца /диагностика, хирургическая тактика и реабилитация оперированных больных/: Учебнь-иетодцчвское пособие ддя студентов и врачей-штернсв. Горький., 198В, - 52 с. Соавт.: Б.А.Королев, В.В.Каров.

16. Доплзрэхокардиография в диагностике пороков сердца: Информационное письмо. Горький» 1988, - 20 с, Соавт,: Е.ФДукушкина, Н.В.Вдовина, О.М.Дмитриева.

17. Отдаленные- наблюдения аа больными с шаровый протезом митрального клапана МКЧ-25 // Отдаленные результаты реконструктивной ■ хирургии сердца и. сосудов: Сборник научных трудов под общей ред. проф. И.К.Охстиыа. Горький, 1989. -С. 19-24, Соавт.: З.А.Горахо-ва, Е.Н.Земскова.

18. Диспансеризация больных приобретенными воронами сердца др и после операции : Методические рекомендации. Горький, 1982. -40 о. Соавт.: Б.А.Королев, В.В.Каров, С.С.Добротин.

19. Состояние компенсации кровообращения через 20-25 лет после митральной комиссуротомии // Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом пороков сердца. Тезисы республиканской, научно-практической конференции /12-14 сентября.1989 г./, Новосибирск , 1989. -С.ИЬ-П6. Соавт.: Б.А.Королев, В.В.Каров,

20. Шаровой протез М1СЧ в хирургическом лечении пороков митрально!*» клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, - 1990. -45 Ь. -С. 26-29. Соавт.: С.С.Добротин, Е.Н.Земскова, И.С.Добротана.

Подписано в печать 12.03.90г. ЯЦ 05739. Формат Шх84 1/16. Бумаге, писчая. Печать офсетная. Усл. печ. ?.,8 л.

Тира* 100 окэ. Заказ 655. __

Типография ГГУ, г. Горький, ул. Свердлова 37.