Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Катетерная баллонная митральная вальвулопластика и эхокардиография в хирургическом лечении митрального стеноза

На правах рукописи

Ильина Мария Викторовна

Категерная баллонная митральная вальвулопластика и эхокардиография в хирургическом лечении митрального стеноза

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Коков

Леонид Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, лауреат

Государственной премии Иванов Алексей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шахов Борис Евгеньевич

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии

им. А.В.Вишневского РАМН (адрес: 115093 г. Москва ул. Б.Серпуховская д. 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.

/32&г

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На сегодняшний день оперативная коррекция митрального стеноза (МС) является единственным способом эффективного лечения этого заболевания. Однако традиционные хирургические вмешательства травматичны и могут сопровождаться серьезными осложнениями. Развитие рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к появлению целого ряда малоинвазивных операций при патологии клапанов сердца. Одной из них является катетерная баллонная митральная вальвулопластика (КБМВ).

КБМВ была предложена профессором 1поие К. в 1984 году. С 1986 года применятся в России (Волынский Ю.Д. с соавт., 1989; Силин В.А., Сухов В.К., 1990). Первые результаты внедрения новой технологии в клиническую практику выявили достоинства метода, к которым относятся проведение операции без торакотомии, искусственной вентилляции легких, искусственного кровообращения, короткий период госпитализации и реабилитации, низкая стоимость. Теоретически неоспоримы преимущества малоинвазивной техники при беременности. Однако КБМВ пока не получила повсеместного распространения, так как мнения относительно показаний к КБМВ и ее эффективности, частоты осложнений достаточно противоречивы.

Заметные отличия результатов КБМВ в различных клиниках, и, как следствие этого, различная оценка ее эффективности во многом обусловлены неоднородным контингентом пациентов, направляемых на операцию из-за, отсутствия единых диагностических критериев степени поражения митрального клапана (МК). Если показания к закрытой митральной комиссуротомии везде примерно одинаковы, то результаты диагностики весьма различны. Для оценки эффективности КБМВ необходима стандартизованная диагностика с оценкой как анатомических изменений всех компонентов МК, так и внутрисердечной гемодинамики. Современная эхокардиография (ЭхоКГ) является высокоинформативным методом обследования, позволяющим получать большой объем информации о состоянии МК. Но следует подчеркнуть, что рутинный протокол ЭхоКГ обследования, принятый в кардиологии, без учета особенностей КБМВ, не может удовлетворить хирурга. Разработка деталей диагностики состояния всех компонентов митрального комплекса в свете возможностей КБМВ, отбор наиболее информативных показателей ЭхоКГ и сопоставлени^гюлученных данных с

РОС НАЦИОНД., ■> БИБЛИОТЕК •>

4

результатами хирургической коррекции позволят уточнить показания к КБМВ и улучшить результаты последней.

Возникновение осложнений при КБМВ регистрируют у 4,77,8% пациентов (Сухов В.К., 1990; Park S.H. et al., 2000; Prendergast B.D., Shaw S., 2000; Eltchanioff H. et al., 2000; Florees J. et al., 2003). Во многом это обусловлено особенностью выполнения КБМВ, когда отсутствует непосредственный визуального контроль за хирургическими манипуляциями. Транссептальная пункция является ключевым моментом в КБМВ: наиболее часто проблемы возникают именно при ее проведении (Сухов В.К., 1990; Ulusoy Borbuga N. et al., 2004; Kong X.Q. et al., 2002). При рентгеноскопии непосредственно межпредсердная перегородка, а, тем более, область овальной ямки не дифференцируются. ЭхоКГ позволяет визуализировать взаимное расположение пункционного катетера и вышеперечисленных структур, что облегчает проведение манипуляции и уменьшить число осложнений, а при их возникновении интраоперационная ЭхоКГ может способствовать своевременной диагностике и выбору оптимальной тактики лечения. Актуальным является и определение адекватности проведенного хирургического вмешательства, момента его завершения, изучение и прогнозирование результатов. Исходя из вышесказанного, всестороннее изучение возможностей ЭхоКГ применительно к задачам и особенностям КБМВ имеет большое научное и практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить возможности и сферу применения ЭхоКГ у больных с митральным стенозом в определении показаний к катетерной баллонной митральной вальвулопластике, проведении оперативного вмешательства и прогнозировании результатов хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить возможности и роль ЭхоКГ в неинвазивной диагностике митрального стеноза, и разработать систему комплексной оценки митрального порока с учетом состояния створок митрального клапана, подклапанных структур, полостей сердца и показателей гемодинамики.

2. Разработать принципы интраоперационного ЭхоКГ контроля за ходом рентгенохирургического вмешательства, методику оценки его результатов и диагностики осложнений.

3. Провести анализ результатов хирургического вмешательства на различных сроках после катетерной баллоной митральной вальвулопластики.

4. Изучить особенности гемодинамики и результаты катетерной баллонной вальвулопластики у с беременных с митральным стенозом.

5. Уточнить показания и противопоказания к катетерной баллоной вальвулопластике, принципы прогнозирования его результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка роли ЭхоКГ в диагностике митрального стеноза в свете выполнения катетрной баллонной вальвулопластики. Доказана необходимость и показаны возможности ассистирующей ЭхоКГ в проведении рентгеноэдоваскулярного вмешательства при митральном стенозе. Разработаны принципы диагностики осложнений и интраоперационной оценки эффективности хирургического вмешательства. Оценена роль транспищеводной ЭхоКГ. Изучены непосредственные и отдаленные результаты катетерной баллоной митральной вальвулопластики. На этой основе разработаны принципы предоперационной оценки состояния митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики, уточнены показания и противопоказания к катетерной баллонной вальвулопластике. Изучено состояние центральной гемодинамики у беременных с митральным стенозом. Определена возможность и эффективность проведения рентгенохирургического вмешательства при митральном стенозе у беременных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система предоперационной диагностики митрального стеноза с учетом особенностей проведения катетерной баллонной вальвулопластики дает возможность проводить целенаправленный отбор больных для малоинвазивного ренгенохирургического вмешательства. Разработаные методические аспекты интраоперационной ЭхоКГ, позволяют уменьшить вероятность возникновения осложнений при баллонной вальвулопластике, своевременно их диагностировать и выбирать оптимальную лечебную тактику. Применение ЭхоКГ для диагностики и при проведении рентгеноэндоваскулярного вмешательства у беременных с митральным стенозом позволяет уменьшить лучевую нагрузку на организм матери и плода. Коррекция митрального стеноза у беременных методом катетерной баллонной вальвулопластики позволяет провести период гестации и роды без осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ЭхоКГ позволяет неинвазивным путем до операции оценить все изменения митрального комплекса и внутрисердечной гемодинамики при митральном стенозе в объеме, необходимом для определения возможности проведения катетерной баллонной вальвулопластики.

2. Ранжированная система оценки изменений митрального клапана позволяет прогнозировать результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики и стабильность отдаленных результатов операции.

3. Интраоперационная ЭхоКГ должна являться обязательным компонентом проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства на митральном клапане. Ее применение позволяет облегчает проведение операции, уменьшить число осложнений, своевременно диагностировать их возникновение и планировать тактику оперативного вмешательства.

4. Катетерная баллонная вальвулопластика при точной диагностике изменений митрального клапана и их соответствии возможностям метода, позволяет успешно провести коррекцию митрального стеноза у большинства больных с хорошими непосредственными и стабильными отдаленными результатами.

5. Катетерная баллонная вальвулопластика является методом выбора при хирургической коррекции митрального стеноза у беременных и позволяет успешно доносить беременность и провести роды.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования успешно внедрены и применяются в повседневной клинической практике ГУ Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Центрального Военного Клинического Госпиталя им. А.А.Вишневского, г. Красногорск, Красноярской краевой клинической больнице и могут быть использованы в деятельности других кардиохирургических центров страны.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии, отдела хирургии сердца, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделения лучевой диагностики, отделения ультразвуковой диагностики ГУ Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 15 июня 2005 года. Результаты исследований доложены на

международном симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца» (Москва,1994), на II съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 1995), на международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии (Москва, 1995), VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Владимир, 1996), на 1-ой, 3-ей, 4-ой ежегодной сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997), на X Европейском конгрессе радиологов (Австрия, 1997), VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), на конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов (Москва, 2004)

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Объем диссертационной работы составляет 138 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы содержит 70 публикаций отечественных авторов и 180 иностранных.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Работа основана на анализе результатов операций КБМВ у 163 больных, выполненных в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН в 1989-2003 годах. Возраст пациентов колебался от 19 до 62 лет, в среднем 37,5±4,1 года. Женщин было 137 (84%), мужчин - 26 (16%). II функциональному классу по NYHA соответствовало состояние 7 пациентов (4,3%), III - 96 (58,9%), и 60 (36,8%) - IV. Согласно классификации МС по А.Н. Бакулеву и Е.А. Дамир ко II стадии развития заболевания были отнесены 34 больных (20,1%), к Ш - 74 (45,4%), к IV - 55 (33,7%). У 129 пациентов (79,1%) зафиксирован синусовый ритм. У 12 (7,4%) возникали пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, а у 22 (13,5%) - постоянная форма мерцательной аритмии.

31 больному ранее выполнена операция закрытая митральная комиссуротомия и одной пациентке протезирование аортального клапана.

31 пациентке оперативное вмешательство произведено в состоянии беременности на сроках 19-35 недель. Эти больные выделены в отдельную группу ввиду особенностей течения заболевания.

Больные были подвергнуты полному кардиологическому обследованию, включая фонокардиографию, электрокардиографию, рентгенографию (исключая беременных), трансторакальную ЭхоКГ, а у пациентов с мерцательной аритмией, чреспищеводную ЭхоКГ. Показания к выполнению КБМВ в начале работы соответствовали общепринятым к закрытой митральной комиссуротомии. По мере накопления опыта показания расширяли. Митральная регургитация более чем П степени, распространенный кальциноз и тромбоз левого предсердия являлись противопоказанием КБМВ.

Для уточнения показаний к баллонной вальвулопластике провели комплексную оценку нарушений, возникающих при МС. Степень изменений створок и подклапанных структур, наличие кальциноза, величину левого предсердия и митрального отверстия (МО) оценивали в баллах от 1 до 4. По сумме баллов определяли выраженность изменений вцелом. Выделяли 3 группы: минимально выраженные изменения - 5-7 баллов, умеренно выраженные изменения - 8-12 баллов, выраженные изменения - более 12 баллов.

ЭхоКГ выполняли до КБМВ, во время хирургического вмешательства, через 2-3 дня после операции и на отдаленных сроках Выделяли хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты.

К хорошему результату относили пациентов с увеличением площади МО не менее, чем в 2 раза по сравнению с исходной или более 2,0 см2, с разделением обеих комиссур, с хорошей подвижностью створок и снижением градиента давления на МК до 8 мм рт.ст.и менее.

Удовлетворительным результат считали при увеличение МО от 1,5 до 2,0см2, при этом трансмитральный градиент давления составил 8-12 мм рт. ст.

Неудовлетворительным результатом считали увеличение площади МО менее 1,5 см2, а трансмитральный градиент давления более 12 мм рт. ст. Разрыв створки МК, гемоперикард, потребовавший кардиохирургического вмешательства, относили к неудовлетворительным результатам.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием программного обеспечения EXCEL и ACCESS-2000 фирмы «Microsoft». Средние величины представлены

в виде M±m, различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при значениях р<0,05.

Результаты обследования до операция

Общеклинические методы обследования давали возможность установить наличие MC и косвенно определить его тяжесть. Но для планирования вида хирургического вмешательства этих данных было недостаточно. Лишь ЭхоКГ позволяла оценить выраженность и детали анатомических нарушений МК.

У подавляющего большинства больных (127 - 96,2%) выявлены разной степени выраженности фиброзные изменения створок МК. При этом у всех пациентов были обнаружены изменения подклапанных структур. На фоне фиброзных изменений у 30 пациентов (22,7%) выявлены очаги обызвествления створок МК. Кальциноз I ст. отмечен у 15 больных (11,4%), II ст.-у 12 пациентов (9,1%), III ст.- у 3 больных (2,3%). Площадь МО составляла от 0,64 до 2,1 см2. По результатам анализа выделены 4 группы пациентов в зависимости от величины МО. I - 2,0 см2 и больше, II- от 1,5 до 1.99 см2, III - от 1,0 до 1,49 см2, IV- до 1,0 см2. КI группе отнесено 4 (3%) пациента, ко II - 70 (53%), к П1-45 (34,1%), к IV - 13 пациентов (9,8%). Не выявлено однозначной зависимости между выраженностью фиброза створок МК и площадью МО. Фиброзные изменения подклапанных структур МК были более выражены у пациентов с большими степенями сужения митрального отверстия, но прямой связи здесь не отмечено.

Уменьшение площади МК приводило к существенному увеличению линейной скорости кровотока через МК до 3,5 м/с в отдельных наблюдениях. Трансмитральный градиент давления колебался от 12 до 54 мм рт. ст. Величина пикового градиента давления достоверно увеличивалась с уменьшением площади МО.

Чем меньше была плошадь МО, тем больше были размеры левого предсердия, которые варьировали от 47 до 62 мм. У 47 пациентов (28,8%) выявлена левая атриомегалия. Резкое замедление кровотока в левом предсердии приводило к появлению феномена спонтанного контрастирования, лучше регистрируемого при чреспищеводной ЭхоКГ.

Сужение МО вызывало изменения гемодинамики, которые отчетливо диагностировали методом ЭхоКГ. У 104 пациентов ( 78,8%) систолическое давление в легочной артерии превышало 35 мм рт. ст., а у 10 (7,6%) было больше 100 мм рт. ст. Степень легочной гипертензии прогрессивно возрастала с уменьшением площади МО. Нарушения внутрисердечной гемодинамики в конечном итоге отражались на насосной функции сердца. Если в начальных стадиях заболевания сердцу удавалось поддерживать

сердечный индекс на практически нормальном уровне за счет увеличения числа сердечных сокращений, то при Ш-1У стадиях заболевания отмечено его существенное снижение. Проявления сердечной недостаточности прогрессировали с нарастанием выраженности стеноза. Мерцательная аритмия еще более нарушала гемодинамику.

Обязательным при выполнении ЭхоКГ являлось определение наличия и выраженности митральной регургитации. Регургитацию от 1-П ст. выявили у 34 пациентов (25,7%). I степень регургитации не считали противопоказанием для проведения КБМВ. Регургитацию III степени считали абсолютно противопоказанной для КБМВ. К больным со II степенью митральной регургитации подходили индивидуально. Ее выявление являлось одним из показаний к проведению операции с искусственным кровообращением. Однако у пациентов с умеренно выраженными фиброзными изменениями МК, когда регургитация, главным образом, была обусловлена сращением створок по комиссурам, считали возможным проведение КБМВ. С подобными изменениями МК и регургитацией II ст КБМВ выполнена 11 пациентам (8,3%).

Методика ЭхоКГ обеспечения рентгеноэнодваскулярных вмешательств

Ультразвуковой прибор устанавливают слева от пациента у головного конца операционного стола. Специалист по ультразвуковой диагностике располагается рядом с аппаратом и осуществляет манипуляции левой рукой. Тем самым создается хорошая возможность проводить повторные исследования, не затрудняя действий оперирующего хирурга, который находится справа от больного.

До начала внутрисердечных манипуляций уточняют исходные параметры внутрисердечной гемодинамики. Далее обязательным этапом исследования является определение положения катетера при выполнении транссептальной пункции. При этом работа хирурга и специалиста лучевой диагностики осуществляется одновременно. Стандартное выполнение ЭхоКГ из парастернальной позиции во втором-четвертом межреберьях становится невозможным, т.к. ультразвуковой датчик загораживает изображение сердца при рентгеноскопии. Поэтому исследование проводят с верхушечной позиции в 4-х камерной проекции. Важно помочь хирургу установить кончик транссептальной иглы в область овальной ямки, корректируя его манипуляции, ориентируясь на ультразвуковое изображение.

После проведения транссептальной пункции необходимо определить местонахождение катетера. Если катетер не визуализируется с верхушечной позиции, следует перейти к стандартной парастернальной позиции, приостановив ход операции. Непосредственно вслед за этим проводят исследование полости перикарда на предмет выявления гемоперикарда. При диагностике последнего исследование проводят из разных позиций, поднимая, при необходимости, трубку рентгеновской установки Измерения проводят в динамике каждые 3-5 минут для оценки скорости накопления крови в полости перикарда. Одновременно выявляют наличие или отсутствие признаков тампонады сердца. Ориентируются на изменение размеров полостей сердца, характер движения межжелудочковой перегородки, скорость и связь с дыханием кровотока через атриовентрикулярные клапаны, характер движения стенок правого и левого желудочка. Накопление до 200 мл крови или появление признаков тампонады сердца являются показанием к проведению срочного дренирования пункционным методом или торакотомии и ушиванию перфорационного отверстия. При отсутствии осложнений на этапе транссептальной пункции полость перикарда контролируют через 15 минут.

При затруднениях в проведении катетера через суженное МО специалист по ЭхоКГ может помочь хирургу, следя за положением катетера на экране ультразвукового прибора. Эти исследования также проводят с верхушки сердца, чтобы не прерывать ход операции.

Дилатацию МО проводят постепенно, шаг за шагом увеличивая диаметр баллона. После каждой серии раздуваний баллона последний выводят из МК в левое предсердие и с помощью ДпКГ оценивают трансмитральный кровоток. При снижении пикового трансмитрального градиента давления до 5-8 мм рт. ст. КБМВ прекращают. Площадь МО вычисляют по времени полуспада градиента давления при расположении датчика параллельно трансмитральному потоку с верхушечной позиции. Из этого же положения оценивают динамику митральной регургитации. Ее появление или усиление до 2 степени является показанием к прекращению операции. Заключительное измерение площади МО выполняют по короткой оси в конце операции.

Непосредственные результаты КБМВ

Затруднения в локации межпредсердной перегородки отмечены в 2 наблюдениях, что было связано с конституциональными особенностями: тучные пациентки гиперстенического телосложения

с очень большими молочными железами. Локация с верхушки не давала четкого изображения взаимоотношения катетера и межпредсердной перегородки. В этих случаях проказано проведение чреспищеводдной ЭхоКГ. У остальных больных при тщательном позиционировании датчика удавалось получить изображение удовлетворительного качества.

Несмотря на контроль за положением кончика пункционной иглы в области овальной ямки, в 4 наблюдениях произошла перфорация стенок сердца (3,0%). Гемоперикард возник у 3 пациентов (2,3%). Скорость и объем кровопотери в этих случаях определяли дальнейшую тактику лечения. В одном наблюдении катетер после транссептальной пункции вышел на правый контур сердца и сразу был удален. Поступление крови в полость перикарда было незначительным и быстро прекратилось, сепарация листков перикарда за задней стенкой левого желудочка достигла лишь 3-5 мм. После динамического наблюдения повторная транссептальная пункция и КБМВ проведены без осложнений.

У второй пациентки после удаления катетера постепенно нарастал гемоперикард. Ввиду угрозы тампонады сердца, больная срочно переведена в кардиохирургическую операционную, где после срединной торакотомии ушито отверстие в правом предсердии, и произведена закрытая митральная комиссуротомия.

У третьего пациента после транссептальной пункции диагностировано прохождение катетера в восходящую аорту. Без удаления катетера больной переведен в операционную, где выполнены срочная торакотомия, ушивание отверстий в восходящей аорте и у основания ушка правого предсердия и митральная комиссуротомия.

В четвертом наблюдении при рентгеноскопии тень катетера после пункции определялась в проекции ЛП. Однако при ЭхоКГ лоцировать его в ЛП не удалось. При пробном введении контраста отмечено его длительное стояние непосредственно у кончика катетера. Таким образом выявлено, что катетер прошел вне полости перикарда в клетчатку ниже поперечного синуса. Ввиду отсутствия признаков кровотечения при ЭхоКГ контроле процедура КБМВ была продолжена без дальнейших осложнений.

Таким образом на этапе проведения транссептальной пункции возникло 4 осложнения (3,0%), из них у 2 (2,3%) потребовалось срочное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. При анализе причин возникновения осложнений выявлено, что у всех пациентов был резкий МС, левая атриомегалия. Межпредсердная перегородка была утолщена до 8-12 мм и выбухала

в полость правого предсердия. При проведении транссептальной пункции происходило соскальзывание кончика иглы с межпредсердной перегородки с перфорацией стенки правого предсердия и в одном наблюдении восходящей аорты. Три из приведенных четырех осложнений отмечены в начальный период освоения методики операции. После анализа осложнений была модифицирована техника транссептальной пункции с более низким выполнением прокола.

Почти у трети больных (47 человек - 28,8%) при предоперационом обследовании выявлено увеличение передне-заднего размера левого предсердия более 50 мм. Это создавало технические трудности при проведении катетера в левый желудочек. Эти трудности усугублялись выраженным сужением МО менее 1 см2, что наблюдали у 13 пациентов (9,8%). Одновременное сопоставление положения катетера при рентгеноскопии и ЭхоКГ, позволило у всех пациентов провести катетер через суженный МК.

Возможным и очень опасным осложнением КБМВ является перфорация стенки левого желудочка концом дилатационного катетера (Сухов В.К., 1990). После наполнения жидкостью баллона происходит его фиксация сросшимися створками и фиброзно-измененными подклапанными структурами МК. Если баллон установлен глубоко в полости левого желудочка, то сокращение верхушки может привести к перфорации стенки, что требует экстренного хирургического вмешательства. Это осложнение более вероятно при сужении подклапанного пространства и укорочении хорд, когда первая компрессия выполняется в подклапанном пространстве. В период накопления опыта стремились к немедленному максимальному разделению подклапанных структур баллонами большого диаметра. В дальнейшем техника дилатации была модифицирована. Первое раздувание баллона в подклапанном пространстве завершали, не стараясь добиться его максимального увеличения. Среди наших наблюдений отмечен один случай перфорации верхушки левого желудочка в начальный период наблюдений (0,8%). ЭхоКГ позволяет быстро диагностировать развитие гемоперикарда до появления его клинических признаков. При контрольной ЭхоКГ выявлено быстрое нарастание расслоения листков перикарда. Диагноз гемоперикарда поставлен еще до появления клинической симптоматики. Непосредственно в рентгеноперационной произведена экстренная торакотомия и перфорационное отверстие ушито.

Митральная регургитация I ст до хирургического вмешательства была зарегистрирована у 23 больных (17,4%). В ближайшем

послеоперационном периоде она осталась на прежнем уровне у 12 пациентов (9,1%). У 7 (5,3%) отмечено уменьшение митральной регургитации до 0 ст после адекватного разделения створок МК по комиссурам. У 5 больных (3,8%) регургитация усилилась до II ст, не влияя существенно на гемодинамику. У 1 (0,8%) пациентки возникла регургитация Ш ст вследствие разрыва передней створки с развитием острой сердечной недостаточности, которую удалось купировать консервативно. Через 2 месяца больной проведено протезирование митрального клапана Из 11 пациентов с исходной П ст недостаточности МК после операции у 4 (3,0%) она уменьшилась до I ст , у 1 до 0 ст (0,8%) и у остальных 6 (4,5%) осталась без изменений. У 11 пациентов (8,3%) без исходной недостаточности МК возникла регургитация I ст, и у 4 (3,0%) - II ст. Таким образом при исходной 1-П ст митральной регургитации у 30 из 34 пациентов (88,2%) отмечено ее уменьшение или изменений не зарегистрировано. Митральная регургитация появилась или усилилась у 20 из 132 пациентов (15,6%). Однако появление или усиление регургитации до 1-П ст существенно не сказывалось на внутрисердечной гемодинамике и не потребовало дополнительных лечебных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде. Только у 5 пациентов после проведения первого этапа баллонной дилатации в связи с появлением митральной регургитации II ст. от дальнейшего хирургического вмешательства отказались, хотя не было достигнуто полного разделения створок МК.

Анализ причин осложнений КБМВ показал, что их возникновение связано, в первую очередь, со степенью изменений створок и подклапанных структур МК и выраженностью сужения МО. Перфорация стенок сердца возникла только у больных 3-4 группы, у которых степень изменений МК превышала 15 баллов

Хороший ближайший результат КБМВ был достигнут у 110 больных (83,3%), удовлетворительный у 16 (12,1%), неудовлетворительный у 6 (4,5%). Площадь МО увеличилась более чем на 50-100% у подавляющего большинства пациентов. Среднее увеличение составило 81,8%. Площадь МО стала более 1,5 см2-95,5% больных. Конечный результат КБМВ во многом определялся предоперационным состоянием МК и степенью выраженности МС. Наиболее хорошие результаты достигнуты у пациентов с исходно большей площадью МО. Детально динамика данных ЭХОКГ при проведении КБМВ отражена в таблице 1.

Таблица 1

Данные ЭХОКГ до и в ближайшем периоде после КБМВ _

Площадь МО см2 Средняя площадь МО см1 ЕБ мм/с Градиент на МК мм рт. ст. Давление вЛА мм рт. ст. ЛП мм СИ л/мин/мг

до КБМВ 2,0 и более после КБМВ 2,1 ±0,1 3,2±0,2 26,1±2,3 45,1±2,9 14,9±1,3 5,8±0,3 31,2±2,1 29,8±2,2* 36,5±1,3 36,2±1,9* 3,1±1,2 3,2±1,8*

до КБМВ 2,0 и более после КБМВ 1,6±0,2 2,9±0,8 18,5±2,1 7,0±0,8 18,4±0,9 7,0±0,8 37,9±2,8 27,3±2,9 40,3±3,0 35,7±3,1* 3,0±1,4 3,2-Ы,1*

до КБМВ 1,0-1,49 после КБМВ 1,3±0,9 2,3±0,5 15,1±2,0 39,6±4,1 23,3±3,4 9,1 ±0,6 50,8±4,8 40,8±6,1 43,1±3,2 39,5±2,9* 2,7±0,9 2,8±0,7*

до КБМВ до 1,0 после КБМВ 0,8±0,2 1,7±0,7 8,0±0,8 28,4±2,9 24,9±3,1 8,2±0,7 55,2±5,1 38,1±4,9 46,8±4,9 42,6±3,0* 2,2±1,1 2,8±0,2

* различия недостоверны между группами до и после КБМВ при р>0,05

Отмечено увеличение площади МО, скорости раннего диастолического прикрытия передней створки МК, общей экскурсии передней створки, снижение пикового градиента давления. Увеличение скорости ЕР было более выраженным в группе с крайними степенями стеноза, однако абсолютные значения в конечном итоге были больше у пациентов с менее выраженными исхоными изменениями митрального аппарата. Трансмитральный градиент давления в среднем уменьшился более чем на 50% и стал меньше или равен 10 мм рт. ст. у 126 пациентов (95,5%).

Сразу после операции у большинства оперированных пациентов отмечено снижение давления в легочной артерии. Но у 4 из 10 пациентов с легочной гипертензией, превышающей 100 мм рт. ст., оно снизилось в течение суток только до 70 мм рт. ст.

После устранения МС отмечена тенденция к уменьшению размеров обоих предсердий и правого желудочка. Однако в процентном отношении эти изменения были мало выражены -передне-задний размер левого предсердия стал меньше в среднем на 8-12%..

Результатом устранения МС явилось увеличение сердечного выброса, что наиболее ярко отразилось в группе больных с сужением МК менее 1 см2 - на 27%. У остальных пациентов прирост СИ составил около 5%.

Сопоставление результатов КБМВ с выраженностью исходных морфологических нарушений всего митрального комплекса, которое оценивалось в баллах показало прямую зависимость эффективности операции от тяжести поражения МК. Послеоперационная площадь

МО у больных с минимально выраженными изменения в 5-7 баллов составила 3,3±0,2 см1, результат у всех 28 человек был признан хорошим. При сумме баллов 8-12 она оказалась несколько ниже -2,9±0,3 см2, что статистически недостоверно (р>0,05). Только у 3 пациентов из 58 получен удовлетворительный результат, у остальных хороший. В группе с выраженными изменениями МК более 12 баллов МО удалось дилатировать лишь до 1,6±0,4 см2 (р<0,05). Здесь только у 26 из 46 пациентов результат признан хорошим. У всех больных с исходным значением 17 и более баллов получены удовлетворительные и плохие результаты. Неудовлетворительные результаты зафиксированы при значениях 18 и более баллов. Одним из основных факторов, обуславливающих возможность восстановления близкой к нормальной анатомии МК, как видно из таблицы 1, была исходная степень сужения МО. Относительно большее увеличение площади МО достигнуто у больных с крайними степенями МС до 1 см2, в среднем на 112%. Во 2-3 группах, где площадь МО составляла от 1 до 2 см2, после КБМВ она увеличилась на 77 - 81%. А в 1 группе площадь увеличилась только на 53%. Однако у больных 4 группы МО не достигало нормальных размеров, что находило отражение в субоптимальной нормализации внутрисердечной гемодинамики. На эффективность проведения КБМВ оказывало большое влияние состояние подклапанного аппарата, в большей степени даже не утолщение и спаяние хордальных пучков, а их длина. При длине хорд менее 9 мм у всех больных КБМВ была малоэффективна.

Увеличение МО кровотоку приводило к нормализации внутрисердечной гемодинамики, что отражалось в улучшении клинического состояния больных. Пациенты уже в период нахождения в стационаре отмечали исчезновение одышки, сердцебиения, повышалась толерантность к физической нагрузке (таблица 2).

Таблица 2

Функциональный класс сердечной недостаточности по КУНА до и после КБМВ

Функциональный класс До КБМВ После КБМВ

кол-во % кол-во %

I 30 22,7%

II 6 4,5% 75 56,8%

III 78 59,1% 21 15,9%

IV 48 36,4% 5 3,8%

умер 1 0,8%

Уменьшение сердечной недостаточности и улучшение показателей функционального класса наблюдалось у подавляющего

большинства больных (более 90%). У 7 больных состояние не изменилось или ухудшилось, что у 2 из них было обусловлено интраоперационными осложнениями: перфорацией стенки сердца и гемоперикардом. У одной больной произошел разрыв передней створки МК. Остальные 4 пациента находились в исходно тяжелом состоянии с запущенным пороком. Проведенная КБМВ привела лишь к умеренному увеличению МО и мало выраженному улучшению внутрисердечной гемодинамики. Умерла 1 больная с недиагностированным тромбозом левого предсердия от тромбоэмболии в ближайшем послеоперационном периоде.

Анализ полученных результатов показал, что операционная травма при КБМВ значительно меньше, чем при традиционных методах коррекции МС. Достигнутые хорошие результаты у большинства пациентов, небольшое число осложнений и малая травматичность позволили расширить показания к проведению коррекции порока при наличии симптомов даже в случае умеренного митрального стеноза при площади МО до 2,0 см2.

Отдаленные результаты КБМВ

Отдаленные результаты КБМВ (исключая беременных) прослежены на сроках от 1 года до 12 лет у 99 (75,6%) больных из 131, выписанных из стационара. У большинства отмечена стабильность достигнутых результатов. Ухудшение состояния после КБМВ выявлено у 8 пациентов. У 3 из них вальвулопластика была успешной, ухудшение состояния произошло за счет рецидива ревматического процесса. У 5 КБМВ была мало эффективна В дальнейшем у них отмечено постепенное прогрессирование стеноза. Результатом явилось протезирование МК у 3 пациентов и повторная КБМВ у 1 больной. Среди наблюдаемых пациентов на отдаленных сроках летальных исходов не было.

Повторное проведение ЭхоКГ при динамическом наблюдении за пациентами после КБМВ позволило выявить определенные закономерности в патоморфологических процессах и изменении центральной гемодинамики (таблица 3).

Изменения показателей наблюдали, главным образом, у больных с исходно тяжелым поражением МК. У больных преимущественно третьей группы четко определялась тенденция к уменьшению площади МО и увеличивалась ригидность створок МК. Отражением этого явилось снижение скорости прикрытия передней створки МК. При этом постепеннно возрастал пиковый градиент давления на МК. При исходной площади МО более 1,5 см2 изменение морфометрических и гемодинамических показателей было

статистически недостоверно, что отражало стабильность достигнутых послеоперационных результатов. Состояние МК до операции, определенное в баллах, давало возможность прогнозировать результаты КБМВ. У всех пациентов с балльной оценкой 12 и меньше через 2-4 года после операции не менялись основные показатели, характеризующие морфологию МК и состояние внутрисердечной гемодинамики. Всем больным, которым на отдаленных сроках было выполнено повторное хирургическое вмешательство, состояние МК оценивалось до первой операции больше 15 баллов. Причем возникновение рестеноза МК и его усугубление развивалось, главным образом, за счет постепенного прогрессирования уже имевшихся фиброзных изменений створок и хорд МК, ограничивающих его подвижность. Площадь отверстия МК уменьшалась в меньшей степени.

Таблица 3

Выраженность МС и показатели ЭхоКГ на различных сроках после КБМВ

Группы б-х Показатели ЭХОКГ Сроки после КБМВ

непосредственно п/о через 1 год через 2 года через 4 года

площадь МО см 2 3,2±0,2 3,2±0,1* - -

1 V ЕР мм/с 45,1±2,9 44,2±4,0* - -

градиент МК мм рт.ст. 5,8±0,3 5,9±0,5* - -

диаметр ЛП мм 36,2±1,9 36,1±1,1* - -

площадь МО см 2 2,9±0,8 3,1±0,5* 3,1±0,6* 3,0±0,3*

2 V Ер мм/с 45,9±3,4 49,1±4,6* 51,4±4,4* 48,8±3,4*

градиент МК мм рт.сг. 7,0±0,8 7,3±0,7* 7,1 ±0,5* 7,2±0,6*

диаметр ЛП мм 35,7±3,1 35,2±1,5* 34,8±0,7* 34,6±1,0*

площадь МО см 2 2,3±0,4 2,2±0,3* 2,0±0,2* 1,9±0Л

3 V ЕР мм/с 39,6±4,1 37,9±3,9* 36,4±2,9 35,5±3,1

градиент МК мм рт.ст. 9,1 ±0,6 9,2±0,4* 9,2±0,5* 10,1 ±0,6*

диаметр ЛП мм 39,5±2,8 38,5±3,2* 40,1 ±3,9* 2,3±3,8*

площадь МО см 2 1,7*0,4 1,8±0,3* 1,7±0,3* -

4 V ЕР мм/с 28,4±2,9 29,1±3,0* 23,0±2,2 -

градиент МК мм рт.ст. 8,2 ±0,7 12,941,1 14,1±1,3 -

диаметр ЛП мм 42,6±3,0 44,1±4,1* 47,2±3,9 -

* различия между значениями сразу п/о и через 1,2,4 года недостоверны

при р>0,05

Диагностика и результаты катетерной митральной вальвулопластики у беременных с митральным стенозом

КБМВ выполнена 31 пациентке с МС в состоянии беременности. Срок беременности составил от 23 до 34 недель, средний - 28,1±1,9 недель. Возраст больных колебался от 19 до 39 лет, средний -28,2±2,9 лет. Отличительной чертой течения МС у беременных являлось наличие выраженных нарушений гемодинамики. Все больные находились в Ш или IV функциональных классах сердечной недостаточности по ТУГУНА с выраженными признаками недостаточности кровообращения. У 8 больных отмечено предъотечное состояние легких.

Площадь МО у этой категории больных составляла от 1,8 до 0,5 см2, средняя 1,26±0,07 см2. Пиковый градиент давления через МК варьировал от 15 до 54 мм рт. ст., составив в среднем 28,1±2,9 мм рт. ст. У беременных отмечали более выраженные симптомы застоя в малом круге кровообращения, чем у основной группы больных. При этом у всех беременных давление в легочной артерии было повышено от 40 мм до 135 мм рт. ст., в среднем 79,6±6,0 мм рт. ст. Отражением клинического проявления признаков сердечной недостаточности служил сниженный СИ у большинства пациенток в среднем до 2,6 л/мин/м2, хотя при беременности СИ превышает нормальные значения.

Первоначально показанием к КБМВ считали наличие клинических симптомов и сужение МО до 1,2 см2 и менее или бессимптомное течение МС, осложненное легочной гипертензией. В дальнейшем при выраженной клинике заболевания и сроке беременности более 20 недель КБМВ выполняли и при умеренном сужении МО до 2,0 см2, считая эту операцию профилактической из-за возможного дальнейшего ухудшения состояния.

Плановое хирургическое вмешательство предпринято у 23 пациенток (74,2%). У 8 (25,8%) КБМВ выполнена по срочным показаниям в связи с угрозой развития отека легких.

Особенностью проведения КБМВ у беременных явилось минимальное использование рентгеноскопии. Лучевую нагрузку на организм матери и плода.

старались уменьшить за счет ЭхоКГ. Среднее время рентгеноскопии у беременных составило 12,9±3,2 минуты, по сравнению с обычными пациентами, где лучевая нагрузка превышала 20-30 минут.

У большинства больных после успешной КБМВ отмечено быстрое улучшение клинического состояния, что отражала положительная динамика показателей ЭхоКГ, полученных уже на

операционном столе. У всех женщин удалось более чем на 50% увеличить площадь МО. Средние значения приближались к 3 см2. Пиковый трансмитральный градиент стал менее 10 мм рт. ст. У большинства характер движения створок МК приобрел М-образную форму. Возросли значения скорости ЕР. Сразу после операции СИ практически не менялся. Но на протяжении госпитального периода отмечено его прогрессивное увеличение, и к 4-5 суткам он возрос у большинства пациенток до значения более 5 л/мин/м2.

Несмотря на то, что средний возраст беременных был меньше, чем у пациентов в основной группе - 28,1±1,9 лет против 37,5±4,1 лет, выраженность легочной гипертензии у беременных женщин была существенно выше. Систолическое давление в легочной артерии равнялось в среднем 77,9±6,9 мм рт. ст. против 43,9±4,5 мм рт. ст. в основной группе. После устранения стеноза у беременных отмечено более быстрое и выраженное снижение давления в легочной артерии.

Во время КБМВ среди беременных выявлено одно осложнение при проведении транссептальной пункции - перфорация стенки левого предсердия. Однако ЭхоКГ контроль не показал нарастания гемоперикарда, и КБМВ была успешно завершена после повторной транссептальной пункции.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных возникло нарушение мозгового кровообращения по типу микротромбоэмболии, что выражалось в умерено выраженных нарушениях движений в левых конечностях. Консервативной терапией явления пареза были полностью купированы.

К моменту выписки функциональный статус у большинства женщин улучшился до II по КЛИНА. У всех пациенток за исключением одной исчезли признаки сердечно-легочной недостаточности. У всех больных беременность была доношена до конца. У большинства роды проходили естественным путем. Кесарево сечение проводили только по акушерским показаниям. Отмечена одна антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты. В силу специфичности контингента проследить результаты на отдаленных сроках удалось только у 16 из 31 пациентки (51,6%), поэтому результаты отдаленных наблюдений за этими пациентами не приводим.

ВЫВОДЫ

1. ЭхоКГ позволяет неинвазивным путем изучить состояние

внутрисердечной гемодинамики и получить точную

характеристику анатомических изменений митрального

комплекса при МС, достаточную для определения показаний к КБМВ и целенаправленного проведения

рентгенохирургического вмешательства.

2. КБМВ показана больным с тяжелым митральным стенозом при бессимптомном течении заболевания и с умеренным митральным стенозом площадью до 2,0 см2 при наличии симптомов и осложнений. Ее проведение возможно при беременности, осложнениях МС кальцинозом 1-И ст, митральной недостаточностью 1-П ст, высокой легочной гипертензией, мерцательной аритмией. Противопоказана КБМВ у больных с тромбозом левого предсердия и при значительном укорочении хорд менее 10 мм.

3. Использование балльной оценки анатомических изменений МК позволяет выделить группу больных, которым возможно проведение КБМВ и прогнозировать ее эффективность.

4. Интраоперационная ЭхоКГ является одним из компонентов проведения рентгенохирургической операции. Она облегчает ориентировку хирурга во время выполнения внутрисердечных манипуляций, позволяет своевременно диагностировать возникновение осложнений и принимать решения об оптимальной тактике их лечения. На основе полученных данных в реальном масштабе времени можно оценить эффективность оперативного вмешательства и обоснованно принять решение о его завершении.

5. Успешное проведение КБМВ возможно более чем у 90% больных с МС, которым показана закрытая митральная комиссуротомия. Хороший непосредственный результат достигнут у 83,3% пациентов. На отдаленных сроках у большинства пациентов сохраняется стабильность достигнутых результатов.

6. КБМВ у беременных с МС является наиболее оптимальным методом хирургического лечения. Возникающие во время хирургического вмешательства осложнения носят единичный характер и в подавляющем большинстве не таят угрозы для жизни матери и плода. Проведенная без серьезных осложнений КБМВ позволяет успешно доносить беременность, провести роды и не отражается на здоровье ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обосновании показаний к хирургическому лечению и выборе метода оперативной коррекции МС необходимо

учитывать не только степень сужения митрального отверстия, но и состояние створок МК и подклапанных структур.

2. Идеальными кандидатами на проведение КБМВ являются больные, у которых сумма баллов, отражающих изменения митрального комплекса равна 8 и менее. Успешное проведение КБМВ возможно при оценке до 14 баллов. КБМВ при сумме баллов 14-16 будет носить паллиативный характер и ее проведение показано при невозможности хирургической коррекции МС с искусственным кровообращением. Проведение КБМВ при сумме баллов более 16 нецелесообразно.

3. КБМВ необходимо проводить с использованием интраоперационной ЭхоКГ как ассистирующей методики к рентгеноскопии. Полость перикарда следует контролировать непосредственно после транссептальной пункции, каждые 10-15 минут после ее проведения и после завершения КБМВ.

4. После каждой серии раздуваний дилатационного баллона необходимо контролировать состояние створок МК и определять наличие митральной регургитации. При появлении регургитации II ст или более хирургическое вмешательство прекращают.

5. По завершении КБМВ показан контроль за состоянием межпредсердной перегородки с определением наличия и объема сброса крови через пункционное отверстие. В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием внутрисердечной гемодинамики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Коков Л.С., Фурсов А.Н., Пурецкий М.В., Ильина М.В.// Выбор показаний и прогнозирование результатов катетерной баллонной вальвулопластики при митральном стенозе по данным комплексной клинико-инструментальной ранжированной оценки состояния митрального клапана.// Тезисы научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении». М., 1993, с. 99-101.

2. Фурсов А.Н., Яковлев Б.В., Пурецкий М.В., Ильина М.В., Кайдаш А.Н.// Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных, подвергнутых катетерной баллонной вальвулопластике митрального клапана.// Международный симпозиум «Рентгенэндоваскулряная хирургия пороков сердца». М., 1994. с. 60-61.

3. Коков JI.C., Добросельская И.В., Ильина М.В., Саркисова Н.Д.// Анестезиологическое пособие при проведении катетерной баллонной вальвулопластике митрального стеноза.// Международный симпозиум «Рентгенэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М., 1994, с. 61-63.

4. Коков Л.С., Пурецкий М.В., Ильина М.В., Волынский Ю.Д., Горянина Н.К., Бейман А.Л., Белицкая С.Г., Немировский В.Б. // Катетрная баллонная вальвулопластика - альтернативный метод коррекции митрального стеноза у беременных.// Международный симпозиум «Рентгенэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М., 1994, с. 65-66.

5. Коков Л.С., Корнеев Н.В., Ильина М.В., Чернов М.Ю., Коротких А.Н., Казакова И.Г., Ходырева М.В. // Возможности трансторакальной и транспищеводной ЭхоКГ при обследовании больных митральным стенозом для проведения чрескожной баллонной вальвулопластики.// Международный симпозиум «Рентгенэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М., 1994, с. 26-28.

6. Волынский Ю.Д., Пурецкий М.В., Ильина М.В., Кайдаш А.Н.//Прогноз результатов при митральном стенозе по ранжированной оценке состояния митрального клапана.// Международный симпозиум «Рентгенэндоваскулярная хирургия пороков сердца». М., 1994, с. 28-29.

7. Volinsky J.D.,Kokov L.S., Puretsky M.V., Ilyina M.V., Fursov A.N. //Prognosis of CBV by range echocardiac estimation of stenosed mitral valve.// Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. Crete, 1994, p.56.

8. Volinsky J.D., Kokov L.S., Puretsky M.V., Ilyina M.V., Beilin A.N., Belitskaya S.G., Nemirovsky V.B.//CBV as an Alternative for mitral stenosis Correction in Pregnant Women.// Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. Crete, 1994, p. 78.

9. Коков Л.С., Ильина M.B., Фурсов A.H., Москвитина М.А. //Оценка риска катетерной баллонной митральной вальвулопластики и прогнозирования ее результатов по данным комплексного эхокардиографического исследования.// Материалы 2-го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995, с.58-59.

10. Коков J1.C., Ильина М.В., Фурсов А.Н., Москвитина М.А. //Катетерная баллонная вальвулопластика в хирургическом лечении митрального стеноза.// Материалы Международного

симпозиума по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. М., 1995, с. 60-61.

11. Коков Л.С., Ильина М.В., Белицкая И.Я., Немировский В.Б. //Техника и результаты рентгенхирургической коррекции ревматического митрального стеноза у беременных.// Первый съезд Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. М., 1995 с. 48-49.

12. Коков Л.С., Ильина М.В., Пурецкий М.В., Фурсов А.Н.,Волынский Ю.Д., Кайдаш А.Н.//Катетерная баллонная вальвулопластика - новые возможности в хирургическом лечении митрального стеноза.// Ж. «Вестник рентгенологии и радиологии». 1995,2, с. 5-9.

13. Коков Л.С., Ильина М.В., Фурсов А.Н. //Катетерная баллонная вальвулопластика при хирургическом лечении митрального стеноза.// Материалы 7-го Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Владимир, 1996, с. 105.

14. Коков Л.С., Ильина М.В. //Зависимость изменений внутрисердечной гемодинамики от формы митрального отверстия при стенозе.// В кн. «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». М., 1996, с. 137-138.

15. Kokov L.S., Ilyina M.V., Pulina N.N. //Dynamics of Thoracic Hypertension after Elimination of Mitral Stenosis.// Cardiovascular and Interventional Radiology. 1996,19,p.392.

16. Коков Л.С., Кайдаш А.Н., Горянина Н.К., Ильина М.В. //Катетерная баллонная вальвулопластика при митральном рестенозе.// Материалы 1-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М., 1997, с. 51.

17. Маркосян А.А., Москвитина М.А., Ильина М.В. //Состояние физической работоспособности у больных с митральным стенозом в отдаленном периоде после операции митральной катетерной вальвулопластики.// Материалы 1-ой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. М., 1997, с. 80.

18. Kokov L.S., Ilyina M.V., Nemirovsky V., Sviridova A., Pulina N., Salman N. //Chages of Pulmonary Pressure after CBMV.// In Annual 10-th Europen Congress of Radiology (ECR-97). Austria, 1997, p.164-165.

19. Kokov L.S., Kaidash A., Goryanina N.K., Ilyina M.V. //Catheter Balloon Valvuloplasty (CBV) at Mitral Restenosis.// Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. 1997, p. 180.

20. Коков Л.С., Москвитина М.А., Маркосян A.A., Ильина М.В., Фурсов А.Н. //Динамика и сравнительная оценка трудоспособности больных митральным стенозом после катетерной баллонной вальвулопластики и закрытой митральной комиссуротомии,// Материалы 3-ей ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. М., 1999, с. 80.

21. Коков Л.С., Сухов М.А., Ильина М.В., Маркосян A.A., Немировский В.Б. //Результаты применения катетерной баллонной вальвулопластики у 1300 больных митральным стенозом.// Материалы 4-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.НБакулева РАМН. М., 2000, с. 99.

22. Коков Л.С., Коростелев А.Н., Ильина М.В., Кочкина Т.А. //Оценка степени риска катетерной баллонной митральной вальвулопластики.// Материалы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000, с. 176.

23. Коков Л.С., Ильина М.В., Белицкая С.Г., Немировский В.Б., Крастин О.А.//Катетерная баллонная митральная вальвулопластика - альтернативный метод коррекции митрального стеноза у беременных.// Материалы I Всероссийского съезда интервенционных кардиоангиологов. М., 2002, с. 66.

24. Ильина М.В., Коков Л.С., Коростелев А.Н., Кочкина Т.А., Протопопов A.B., Тимошенко К.В., Демин В.В., Нуждина Т.В. //Катетерная баллонная митральная вальвулопластика под контролем эхокардиографии.// Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». М., 2004, с.71.

25. Ильина М.В. //Катетерная баллонная митральная вальвулопластка под контролем ЭхоКГ у беременных с митральным стенозом.// Съезд Центрального округа специалистов УЗ-диагностики. В журнале «Ультразвуковая диагностика». М., 2005,2,с.135.

Принято к исполнению 11/07/2005 Исполнено 12/07/2005

Заказ № 959 Тираж: 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www.autoreferat.nl

Hl 5 455

РНБ Русский фонд

2006-4 13282