Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка способа диагностики начального кариеса и его применение для оценки эффективности реминерализирующей терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. АКАД. А.А.БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи - ПУТИНЦЕВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ

РАЗРАБОТКА СПОСОБА ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕМИНЕРАЛИЗУЩЕЙ ТЕРАПИИ

14-.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Одесского медицинского института им.Н.И.Пирогова и лаборатории биохимии Одесского научно-исслсдоватсльского института стоматологии Минздрава Украины.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор Синицын Р.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор мед. наук, проф. А.П.Грохольский доктор мед. наук, проф. Л.И.Урбанович Ведущая организация - Санкт-Петербургский ордена

Ленина ГИДУВ

Защита состоится "_"_1992г. в_час

на заседании специализированного совета Д.088.13.04 при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А.А.Богомольца по адресу: 252057 , Киев - 57, ул. Зоологическая, I.

С диссертацией ыохно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института, ул. Зоологическая, I«—

Автореферат разослан У' " г.

Ученый секретарь специализированного совета д.ы.н., профессор

Л.А.Хоменко

атяыгл-л --------

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Разработка эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ранних стадий кариеса зубов является одной из важнейших задач современной стоматологии. Эффективность лечения очаговой деми-зерализации эмали, которая характеризуется разрывом связи между эрганической и минеральной субстанциями твердых тканей зуба и сопровождается нарушением минерального и белкового обмена,во многом зависит.от своевременной диагностики заболевания (А.А.Прохончуков, [964; Р.Г.Синицын,1968; Г.Н;Пахоиов,1974; В.К.Леон1ьев,1977;П.А.Ле-ГС,1980; Е.Б.Боровский, В.К.Леонтьев,1991).

Известно, что клинически начальный кариес зубов проявляется в зиде меловидных и/пигментированных пятен различной величины,размеров:, конфигураций. Вариабильность клинических проявлений начальной зтадии кариеса зубов, сходство их с патологией твердых тканей зу-5а некариозного происхождения создает немалые трудности в диагностике этих заболеваний.

Для диагностики начального кариеса зубов предложены различные зпособы, основанные на определении сопротивления тканей зуба электрическому току, оценке эффектов трайсиллкминации и люминесценции, 1инамике титра кислотообразующих бактерий, активности ферментов роговой жидкости и зубного налета, способности к сорбции.различных {расителей деминерализованной эыалью(И.О.Новик,1951; Н.А.Кодола,1956 I.Ф.Беликов и др.,1959; В.Ф.Кускова,1968; Р.1ЧСиницын,1967;Л.А.Ак-замит,1973,1978; А.Ф.Павлов, 1974Д 975,1977; М.И.Грошиков и др., [976; Л.В.Моро'зова и др.,1985; А.П.Левицкий и др.,1987\МЗ>сМегис а£- . ,1969; *£РШ!сЬеё(1 аё. ,1975; С.&ИЯШе .,1978;

у.Х.Ф^&зз е£. .1979).

Однако применение большинства этих методов в силу различных причин ограничено. Это в известной мере относится и к методу виталь-юго окрашивания твердых тканей зуба,.разработанного Л.А.Аксамит (1973). Предложенный способ несложен, легко воспроизводим, но, к зожалению, не позволяет с достаточной точностью количественно оценивать степень деминерализации эмали, особенно на ранних стадиях патологического процесса.В этой связи одной из важнейших задач современной стоматологии является разработка прецизионных способов ранней диагностики очаговой деминерализации эмали и эффективных методов устранения структурных изменений путем воздействия на процессы решнерализации в твердых тканях зубов(Р.Г.Синицын,1968,1970;

Г.Н.Пахомов,1974; В.К.Леонтьев,1982; Е.В.Боровский, В.К.Леонтьев, 1991).

Цели и задачи исследования«,

Целью настоящего исследования является повышение эффективности диагностики начальных стадий кариеса зубов и обоснование возможных путей их профилактики и лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Разработать способ диагностики начального кариеса и, основываясь на результатах лабораторных исследований, обосновать целесообразность его применения в клинической практике.

2. Применить в клинике разрабохааный способ диагностики для оценки эффективности реыинерализующей терапии начального кариеса.

3. Определить характер некоторых метаболических изменений в зубах, слюне и других тканях экспериментальных животных и слюне человека на ранних стадиях кариеса зубов.

Научная новизна.

Разработан новый способ определения степени деминерализации эмали, существенно повышающий точность диагностики начальных стадий кариеса зубов, улучшающий качественную оценку эффективности реыинерализующей терапии, способствующий снижению осложненных форы заболевания и уменьшению временных и материальных затрат на их ле-чение(а.с. N° 1649429). Изучен характер метаболических изменений в тканях крыс и слюне больных при начальном кариесе и предложены возможные пути их коррекции, основанные на местном применении яацациг-та, витамина ^ и их комбинаций. Впервые установлено, что намацит, витамин и их комбинация обладают достаточно высокой кариеспро-филактической эффективностью, оказывают выраженное нормализующее действие аа метаболизм и процессы реминерализации в твердых тканях зубов(а.с.. ¡¡2412786).........

Практическая ценность работы.

Предложен метод диагностики начального кариеса зубов, .рснован-ный на определении уровня деминерализации эмали по изменению интенсивности сорбции красителя. Сконструировано устройство для определения интенсивности сорбции красителя деминерализованной эмалью, предложен простой способ перевода определяемых коэффициентов интегрального отражения (КИО) в условные единицы (УЕ), позволяющий сопоставлять полученные данные с результатами визуальной оценки традиционным методом. Разработав метод профилактики кариеса зубов и -лечения начальных стадий заболевания аппликациями намацита ,нама-

цита и витамина Д2 и установлена их высокая '.кариеспрофилактическая эффективность. Сравнительная оценка эффективности реминерализующей терапии предложенным и традиционным методами выявила значительные расхождения в результатах оценки степени деминерализации эмали. Количество таких расхождений с увеличением срока наблюдения (1-3 года) возрастает с 52% до 71%. Разработанный метод диагностики в 2-3 раза повышает точность полученных результатов, особенно на ранних стадиях кариозного процесса.

Внедрение результатов исслодоваян» в практику.

Разработанный метод диагностики, способ профилактики и лечения начального кариеса зубов внедрены в профильных стоматологических учреждениях г.г. Одессы, Николаева, Львова и Одесской области, используются в учебной процессе на кафедрах терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста, на курсах ФУВ Одесского мединститута, информации и стажировки при Одесском НИИ стоматологии. Результаты исследований изложены в методических рекомендациях "Организация первичной профилактики стоматологических заболеваний у организованных контингеатов детского населения" (1987); "Диагностика и организация профилактики доклинических стадий кариеса и гипе-рестензии твердых тканей зуба" (1989).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Обоснование и разработка способа диагностики начального кариеса, основанного на определении степени деминерализации эмали, и его применение для оценки эффективности реминерализующей терапии.

2. Характер некоторых метаболических процессов при кариесе.

3. Экспериментальная и клиническая оценка эффективности применения намацита для профилактики кариеса зубов.

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии Одесского медицинского института им.Н.И.Пирогова (I986-1991), заседаниях Одесского областного научного общества стоматологов (I986—1991)t конференции молодых ученых (Одес са, 1986), научно-практических конференциях (Запорожье, 1987; Днепропетровск, 1988), УШ Всесоюзном съезде стоматологов (Волгоград, 1987), УП съезде стоматологов УССР (Львов, 1989).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 методические рекомендации , получено 2 авторских свидетельства, оформлено 4- рационализаторских предложения.

Структура и объем работы.

Диссертации состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 342 источника (из них 102 - иностранных авторов.)- Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицой и 4 рисунками.

_ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клиническую апробацию способа диагностики начального кариеса осуществляли в процессе плановой стоматологической санации 679 школьников (7-16 лет) и 702 студентов (17-30 лет) в течение нескольких лет. При обследовании' выявляли перенесенные и сопутствующие заболевания, определяли распространенность и интенсивность поранения постоянных зубов кариесом (КПУ31КПУп),.локализацию процесса, индекс гигиены (по Федорову-Володкиной, 1968).

В процессе первичного обследования у 450 пациентов выявлено 1686 очагов деминерализации эмали, классифицируемых как начальный кариес. В зависимости от методов аппликации реминерализующих средств больные были распределены на 5 групп: 1-я (фторлак - 97), 2-я {Ъ?° раствор ремодента - 87), 3-я (контроль - 108), 4-я.(5% раствор на-мацита - 72), 5-я (3$ ремодентсодержащий лак - 86).

Школьникам и студентам всех групп два раза в год (весной и осеньв).санировали полость рта, регистрировали динамику прироста кариеса. Непосредственно до и после реминерализующей терапии производили забор слюны для проведения .биохимических исследований по методике В.К.Леонтьева, Ю.А.Петровича (1976).

Объектом экспериментальных исследований служили крысы линии "Вистар" (150), которые содержались на кариесогенной диете Стефани-580 в течение 30 дней. С целью коррекции метаболических нарушений у кивотных и профилактики кариеса применены намацит (25), витамин Д. (25), которые вводили в пищевой рацион или питьевую воду. Две группы животных, получавших обычный рацион вивария (25) и диету Стефани-580 (25), служили контролем. Визуальную оценку и регистрацию кариозных поражений производили на основании данных микроскопии (Ю.А.Фе доров и М.Г.Бугаева, 1967).

В качестве противокариозного средства использован намацит (карбосишулин), содержащий бикарбонат и цитрат натрия, сульфатные

соли марганца, магния и цинка. Препарат, разработанный под руководством академика АН Украины М.Ф.Гулого в Институте биохимии им.А.В.Палладипа, широко применяется в медицинской практике для лечения анемий (Л.В.Тимошенко и др., 1980), рахита (Е.Ы.Лукьянова и др., 1980), ацидоза ( ¿¿agt 1974), алоксанового диа-

бета (Н.Ф. Шевцова и др., 1980; А.А.Щербак и др., 1981), парадоп--тита (В.А.Пахомова и др., 1986). Нами предложен способ профилактики и лечения кариеса зубов, основанный на использовании намацита

(карбостимулина) и витамина вводимых однократно в течение недель (намацит - 0,1 и витамин ~ 0,005% раствор по 1500 МЕ; а.с. 1й 1412786).

Радиоизотопным методом изучали характер нарушения минерального и белкового обмена в минерализованных тканях крыс (зубы, альвеолярные отростки, бедренная кость). Для этой цели использовали радиоизотопы ^Р и I4G - глицин. Процент включения.изотопов проводили на установке Б-4 с торцевым счетчиком СБТ-13. Вносили соответствующие поправки на фон и самопоглощение тканей. Для корот-коживущего.изотопа вносили поправку на естественный радиоактивный распад.

У больных определяли резистентность эмали зубов по Т.Л.Реди-. новой :(1982) реьшнерализующий.потенциал слюны по П.А.Леусу (1981), определяли pH и вязкость слюны. Активность кислой и щелочной фосфа-таз.исследовали по методу O.A. -ßetfaLL е£а£.(19Ч6)в модификации

A.П.Левицкого и др.,(1973), содержание кальция в слюне определяли титрометрическим методом с применением мурексида по В.Г.Колбу и

B.С.Камышникову (1976), фосфора в пробах - поG.i&ccco ^G-.täeii (1966).

При статической обработке полученных данных использовали критерий Стьюдента.

Объем и характер клинико-лабораторных исследований представлен в табл.1.

Таблица I

' Общая характеристика клипико-лабораторных исследований.....

п/п ; ■ Вид исследований :Число обсле .дованных

I : 2 3

I. Определение интенсивности сорбции йрасителя а/ стандартным способом б/ разработанным методом 450 450

2. Опродолонио индекса гигионы по Фодорову-Володкиной 450

3. Определеиие резистентности эмали 59

4. Определение рН, вязкости, реминерализующего потенциала слюны '135

5. Определение содержания неорганического фосфора и кальция в слюне:

а/ у больных с начальным кариесом 135

б/ у экспериментальных животных 82

6. Исследование активности фосфатаз слюны у больных

с начальным кариесом 135

7. Исследование минерального (фосфорно-кальциевого) и белкового обмена радиоизогопным методом у крыс 108

8. Изучение противокариозной эффективности апробируемых препаратов у экспериментальных животных

aJ намацит 25

б/витамин Д? 25

в/ намацит в комбинации с витамином Д?

г/ фтористый натрий 25

9. Изучение противокариозной эффективности ремилерализу-ющи* средств у больных с начальным кариесом

' * а/ фторлак 9 7

б/ аппликации % раствора ремодента 87

в/ аппликации 5% раствора намацита 72

г/ % реыодентосодержащий лак 86

д/ контроль 108

Результаты исследований и их обсуждение.

Экспериментальными исследованиями установлено, что введение в кариесогенный рацион лечебных средств приводит к заметному уменьшению поражаеыости зубов кариесом.

Наиболее выраженный кариесопрофилактический.эффект (83,9%) и, соответственно, низкие показатели интенсивности кариесаСКПд-- 1,6+0,3) отмечены у животных, которым вводили намацит. Несколько более высокие показатели интенсивности кариеса и.менее выраженный кариеспрофилактический эффект установлены у крыс,'получавших вита? мин Д2. (КПЦ - 2,8+0,4'; 72,0/5), намацит и витамин Д2(КПп - 2,7+0,3; 72,9%). Слабее'всего кариеспрофилактический эффект был выражен при использовании фтористого натрия (КПп- 3,9+0,7; 60,2%).

С целью обоснования целесообразности применения средств коррекций проведено сравнительное исследование гомеостатических показателей в различных тканях экспериментальных животных.' Установлено, что у крыс, находящихся на кариесоге'аной диете, отмечается

заметное онижение содержания.кальция в слюне по сравнению с ии-. тактными животными (с 8,24+0,12 до 6,37+0,44 mi$, р<£0,001). Применение средств коррекции эффекта практически не оказывало. Содержание фосфора в слюне крыс, находившихся на кариосогонной диете (0,93+0,05 ит$>) было выше, чем у патентных животных (0,65+ +0,08 mi$, р<0,01). Влияние ке апробируемых средств на уровень содержания фосфора проявляется по-разному. Практически в 2 раза повышает содержание фосфора в слюпе витамин Д2 0,79+0,06 ui^S) и в 1,3 раза его сочетание с памацитом .(1,26+0,02 mi$). Под влиянием же намацита и фторида натрия происходит некоторое снижение содержания фосфора в слюпе по сравнению с показателями у животных, получавших кариесогенную диету без добавок.

Кариесогенная диета резко снижает соотношение Са/?в.слюне . по сравнению с условиями нормы (с 12,85+1,40 до 6,9+0,09-mi^; р<0,001). При этом у животных, получавших витамин Д2,' отмечается снижение этого показателя, почти вдвое (3,55+0,03 ит%; р<0^001). Влияние сочетанного применения витамина Д2 с намацитом проявлялось значительно слабее ( 5,13+0,03 В то же время у крыс, полу-,

чавших намацит и фтористый натрий, хотя и отмечено снижение соотг-ношения. Са/Р в слюне (до 7,31+0,04 mi$ и 9,80+1,06 ui^: соответственно) по сравнению с интактными животными (12,85+1,40 mi$), но тем не менее эти показатели.сохранялись на более высоком уровне, чем у животных, получавших чистый кариесогенный рацион (6,09+0,09mi$. р<0,001). . .

Проведенные исследования подтверждают данные В.К.Леоптьева (1982, 1983), согласно которым снижение содержания кальция, повышение содержания неорганического фосфора и снижение отношения Са/Р в слюне свидетельствуют о нормализации процессов в ротовой полости за счет компенсации избытка органических кислот и торможения.разрушительного действия сахарозной диеты на твердые ткани зубов. Действительно, при кариесогенаой диете исследуемые препараты существенного влияния на уровень содержания кальция в слюне не оказывали, но приводили к снижению отношения Са/Р, а, соответственно, и к снижению интенсивности кариозного процесса. Очевидно, столь выраженное изменение уровней содержания кальция и фосфора при потреблении сахарозного рациона может быть связано с ускорением их утилизации тканями, как это наблюдается при защелачивании. Это сопровождается их вымыванием.из: костных тканей и включением в обменные процессы мягких тканей.

Полученные данные дополняют результаты изотопных исследований

по включению 32Р и ^.С - .глицина». |в твердые ткани зубов,

альвеолярные отростки и бедрецную~кос5ь экспериментальных животных.

Установлено, что у животных, находящихся на кариесогенной диете, отмечалось существенное по отношению к контролю уменьшение включения ^Са в альвеолярные отростки верхней челюсти и бедренную кость. Уровень же включений радиоизотопа в твердые :ткайй"'зуба и альвеолярные отростки нижней челюсти сохранялся без. изменений. Из всех испытанных препаратов наиболее_выраженнш5 влиянием обладает намацит.

Кариесогенная диета оказывала неоднозначное влияние на степень-накопления ^Р в различных тканях животных. Интенсивность включения ^Р в твердые ткани зубов нижней челюсти сохранилась-на прежнем уровне, в ткани зубов и альвеолярные отростки верхней че-_люсти заметно повысилась, а.в бедренную кость и альвеолярные отростки нижней челюсти снизилась. Намацит по сравнению с другими апро-. бируемши средствами вызывает наиболее выраженное.понижение накопления ^Р в зубах верхней и нижней челюсти, альвеолярных отростках нижней челюсти и бедренной кости. Практически одинаковый эффект ■ . на включение ^Р в альвеолярные отростки.верхней челюсти и бедренную кость оказывают намацит и витамин Д^, а в твердые ткани зубов нижней челюсти - намацит и фторид натрия.

Иная тенденция характерна для включения глицина - ^С. На фо-V не кариесогенного рациона происходило выр_ажение накопления изото-? па во всех тканях, кроме бедренной кости. Применение средств коррекции способствовало уменьшению его накопления в большей части исследуемых тканей. Фторид натрия и намацит не оказывали заметного влияния на уровень включения * чЗ в твердые ткани зубов верхней челюсти и бедренную кость.

Результаты радиоизотопных исследований позволяют все апробируемые средства по их действию расположить в следующей убывающей последовательности: намацит, комбинация наиацита с витамином витамин и фтористый натрий.

С целью повышения точности определения очаговой деминерализации эмали при начальном кариесе разработан новый способ диагностики.

Способ заключается в определении степени сорбции красителя путем изменения с помощью разработанного нами устройства коэффициента интегрального отражения.(КИО) окрашенной кариозной эмали (а.с. й 1649429). Устройство содержит оптический,'приемный, измерительный и регистрирующий блоки. Для большего удобства, и с целью

сопоставления, дации с результатами, полученными стандартным методом (Л.А.Аксамит, 1973), шкалу измерительного прибора градуировали и переводили коэффициенты интегрального отражения (КИО) в условные единицы (УЕ). Строили номограмму зависимости КИО от интенсивности окраиивания эмали."В<качестве эталона применяли Ю-польяую оттеночную шкалу синего цвета. Первое поле оценочной шкалы оценивали в 10 УЕ, второе » 20 УЕ и т.д. до последнего поля, которое . соответствовало 100 УЕ. При значении от I до 30 УЕ диагностировали легкую (I), от 31 до 60 УЕ - среднюю, (П) и от 61 до 100 УЕ - высокую (Ш)степень деминерализации эмали.

Разработанный способ диагностики начального кариеса зубов реализуется следующим образом.

С поверхности зубов, подлежащих исследованию, удаляют отложения, зубы изолируют от слюны и высушивают. На подготовленную поверхность тампоном наносят 2% водный раствор мстилопового синего и через 2 минуты краситель удаляют. Рабочую часть световода(рисЛ) помещают на исследуемую поверхность, плотно прижимая бленду (5) к эмали (6).

При работе устройства (рис.1) световой поток от источника I . проходит через светофильтр 2 и попадает на зеркальную пластину 10, а также в верхнюю не прикрытую зеркалом часть гибкого световода. Свет, отражаясь от верхней поверхности зеркала, поступает на компенсационный фотодиод 3 и затем по верхней части световода попадает на исследуемую поверхность эмали 6. Отраженный от поверхности зуба свет поступает на торец световода, в том числе и на не использованную для освещения вторую половину волокон, а по нш - на нижнюю поверхность зеркальной пластина 10 и.отбрасывается на фотодиод 8. Разность тока на фотодиодах усиливается электронной схемой 9 и регистрируется на шкале миллиамперметра 7.

В лабораторных условиях изучена чувствительность разработанного метода в сравнении с аналогом. Объектом исследования служили 250 интактных постоянных зубов, удаленных по показаниям у лиц од-, ной возрастной группы, которые предварительно обрабатывали солянокислым буфером (pH 0,49) по Т.Л.Рединовой и др.,(1982).

После iO-шнугной промывки в дистиллированной воде зубы высу-шивалй, поверхность эмали окрашивали в течение 60 с 2% водным раствором метиленового синего,после чего избыток красителя удаляли фильтровальной бумагой. Интенсивность сорбции красителя определяли в трех точках на вестибулярных поверхностях зубов стандартным и разработанным методами.

Установлено,.что интактная эмаль практически не окрашивается мстиленовьш синиы. Интенсивность сорбции красителя, определяемая разработанным методом, составила 0,5+0,05 УЕ, а стандартным вообщо не определялась.

Функциональная схема устройства для диагностики кариеса зубов

______Рис.. I.

Интенсивность сорбции красителя деминерализованной эмали, определяемая стандартным методом, остается практически стабильной ь первые три срока наблюдения: после 15-, 30-, 60-секунднсй деминерализации. И только после обработки эмали буферным раствором в течение I2Q с отмечается увеличение этого показателя (42,1+2,1%) п сравнению с исходным (33,4+2,2%) на-8,1$, что свидетельствует о за метном усилении сорбции красителя. Иные данные получены при исполь зовании разработанного способа оценки степени деминерализации эмали. Если после 15- и 30-секундной обработки эмали солянокислым буфером интенсивность сорбции красителя составила 13,9+0,4 УЕ и 19,6+0,7 УЕ, то в третий (60 с) и четвертый (120 с) сроки исслед( вания она возросла до38,1+1,0 УЕ и 56,1+1,3 УЕ соответственно.-К моменту завершения исследования этот показатель, следовательно, увеличился в 4- раза по отношению к исходному уровню (табл.2).

" .'Таблица 2 Интенсивность сорбции эмалью зубов чоловека 2% водного раствора метиленового синего (в % и УЕ)

№ л/л :Время деми-:Количест :нерализации:во зубов : (сек) : Метод диагностики Станда|тный разработанный • • Р

I 15 56 33,4+2,2 13,9+0,4 < 0,001

2 30 54 38,3+2,4 19,6+0,7 < 0,001

3 60 54 38,7+2,1 38,3+1,0 > 0,05

4 120 56 42,1+2,1 56,1+1,3 < 0,001

5 Контроль 30 не определяется 0,5+0,05 < 0,001

Следовательно,) интенсивность сорбции красителя находится в прямой зависимости от Степени деминерализации эмали. Увеличение времени воздействия деминерализующего раствора приводит к повышению проницаемости эмали.

Приведенные исследования обосновывают возможность применения разработанного способа для определения степени очаговой деминерализации эмали при диагностике начального кариеса.

Объектом клинических наблюдений в течение 3-х лет служили 679 шйольников (7-16 лет) и 702 студента (17-30 лет), которых осматривали и санировали 2 раза в течение года.

При обследовании 164 учащихся 1-й группы у 97 (59,1+5,0$) ■ диагностировали 456 кариозных.пятен. В качестве ремиверализующвго средства использовали фторлак. При этом установлены примерно равные исходные показатели деминерализации эмали средней. (Л).степени, определяемые стандартным (49,8+2,3$) и разработанным(53,3+2,р>0,05) методами. 3 то se время предложенным методом при первоначальном, обследовании диагностировано значительно меньше случаев I (15,8+1,2% и 28,9+2,1^, р<0,001).и соответственно намного больше случаев Ш. (30,9+2,2$ и 21,3+1,%, р<0,01) степени деминерализации эмали.

" При первичном обследовании 202 школьников 2-й группы,.которым производили аппликации 3% раствора ремодента, у 87 (43,1+5,3$) диагностировано 347 кариозных пятен. Предложенным методом установлено более чем в 2 раза меньше случаев деминерализации эмали 1-ой исходной степени (12,1+1,8$ и 28,0+2,4$, р<0,01) при отсутствии различий в количественных показателях П-й и Ш-й степеней.

Среди 267 пациентов 3-й группы (контроль) выявлено 108 лиц (40,4+4,7%) с признаками начальных кариозных поражений (410).При этом установлены замотные различия в диагностике исходного уровня поражаемости начальным кариесом. С помощью разработанного метода rio сравнению со стандартным выявлено значительно меньше случаев I (15,4+1,8% и 44,6+2,5$, р<0,01) и намного больше случаев П(58,8+ +2,4% и 44,9+2,6$, р<0,01) и Ш (28,8+2,2% и 10,5+1,5%, р<0,01) си пеней деминерализации эмали.

Из 375 обследованных больных 4-й группы у 72 (19,2+4,6%) диагностирован начальный кариес (223). Лечение проводили аппликациями 5% раствора намацита. Если заметных различий в результатах диагноз тики деминерализации эмали высокой (Ш) степени при использовании обоих методов не установлено, то в отношении 1-ой и П-ой степеней они проявляются достаточно отчетливо. Разработанным методом диагно! тировано значительно меньше случаев I (17,5+2,5% и 45,7+3,8%, р<0,001) и намного больше случаев П (68,2+3,1% и 38,1+3,3%,р<0,0( степеней деминерализации эмали.

При первичном обследовании 293 пациентов 5-й группы у 86 (29,4+4,9%) выявлен начальный кариес (250). Пораженные зубы обрабатывали 3% ремодентсодсркащиы лаком. При определении исходного уровня деминерализации эмали установлены заметные различия в зависимости от способа диагностики. С помощью разработанного метода.I(24,8+ +2,7/о) степень диагностирована значительно реже,а П(56,8+3,1%) и Ш(18,4+2,5%) намного чаще,.чем при.использовании традиционного способа (54,8+3,1%; 34,4+3,0%; 10,8+2,0$ соответственно,р<0,05-0,ООГ

Таким образом, диапазон чувствительности разработанного метод; диагностики позволяет определять с более высокой точностью степень деминерализации эмали при начальном кариесе. Эти данные нашли подтверждение при оценке эффективности реминерализующей терапии начал; ного кариеса. Результаты лечения оценивали в динамике через 12, 24 и 36 месяцев. '

Диагностические показатели, полученные в различные сроки набл: дения с помощью разработанного и стандартного методов, оказались неоднозначными.

Установлено, что с увеличением срока наблюдения количество расхождений в диагнозе начального кариеса заметно возрастает(табл..

Таблица 3

Количество расхождений в диагнозах начального кариеса при использовании стандартного и разработанного.методов

Метод воздействия (аппликации)

Сроки наблюдения

I год

Исхо«-1,П,Ш:Всего дный:степе+ уро-:ни де* венымине-" :рали-гзации

2 года

Исхо{-1,П,:Все-дный:Ш сте' го уро-:пени: веньгдеми* :нера+ . :лиза* :ции :

3 года

ИсхоЯ,П,:Все-дный:Ш сте го уро-:пени: вень:деми* :нера* :лиза* :цин :

Фторлак

3% раствор реиодента

Контроль

5% роетвор нанацита

3% ремодентсодер-аащий лак

Всего

2 3

3 12

7

I

3'

I

13

4 25

I 3

2 II

7 6

5 7 2 23 34 10

7 5

25

2 35

Расхождения отмечены как при оценке исходных уровней, так и динамики легкой (I), средней (П). и высокой (III) степеней деминерализации эмали. Если при обследовании больных через I год установлено в общей сложности 25 таких расхождений, то по истечении 3-х лет их количество увеличилось до 35. По отношению к первому сроку обследования (I год) общее количество несовпавших диагнозов возросло соответственно на 36% (2 года) и 40% (3 года). Одновременно выяснилось, что за 2 года число расхождений при определении исходного уровня деминерализации несколько снизилось: с 12 (I год) до 10 (3 года). В , то же время установлена четко выраженная общая тенденция увеличения со временем количества несовпадений диагнозов, которое обусловлено различиями в оценке динамики патологического процесса на уровне всех трех степеней его активности. Так, через 1год расхождения в диагностике 1-ой, П-ой, Ш-ей степеней деминерализации эмали отмечены в 13, через 2 года - в 23 и спустя 3 года - в 25 случаях. Следовательно, по отношению к общему количеству удельный вес расхождений в : диагнозах очаговой деминерализации эмали 1-ой, П-ой, и Ш-ей степеней возрос с 52$ (I год) до 68% (2 года) и 71% (3 года). При этом разработанным методом в отличие от традиционного способа определялась более легкая или, наоборот, более выраженная степень деми-

2

9

нерализации эмали.

Результаты клинических наблюдений убедительно свидетельствуй! о преимуществах предложенного"метода определения начальных структурных нарушений в эмали и их динамики под влиянием различных воздействий. Все примененные методы лечения начального кариеса в той или иной степени обеспечивали положительных .исход.во.все сроки наблюдения. В то же время их эффективность неоднозначна. Установленные различия должны быть отнесены не только за счет характера лечебного воздействия, но и за счет метаболических изменений в ротовой жидкости, развивающихся при кариозном процессе.

В этой связи известный интерес представляет динамика изменений показателей рН, вязкости и реыинерализуюцих свойств ротовой жидкости, а также содержания в ней кальция и фосфора, активности.кислой и щелочной фосфатазы под влиянием реыинерализующей терапии.

Установлено, что все примененные реминерализующие средства практически в равной степени способствовали нормализации рН и вязкости ротовой жидкости, а таете повншали содержание кальция по сравнению с исходным уровнем. Относительно быстро нормализуется содержание в слюне неорганического фосфора под воздействием фторлака и препаратов, содержащих реиодент. Влияние намацита проявляется слабее.

При снижении содержания .минеральных компонентов в слюне и активации кариозного процесса наблюдается компенсаторное повышение активности щелочной'и понижение кислой фосфатазы. Применение всех лечебных средств, за исключением фторлака, способствовало повышению активности кислой фосфатазы, .в то время как наиболее выраженное влияние на снижение активности щелочной.фосфатазы оказывали ремодент-содержащий лак и 5% раствор намацита.

При изучении ыикрокристаллизующих свойств ротовой жидкости.' . установлено, что у находившихся под наблюдением пациентов до лечения преобладали нитевидные кристаллы (33,3-38,9%). После воздействия препаратами реминерализующего действия превалировали кристаллы древовидной (46,2-50,0%) и гигантской (13,9-27,7%) форы, что свидетельствует об усилении минерализующих свойств слюны и повышении резистентности твердых тканей зубов.

ВЫВОДЫ

I. Разработан метод диагностики начального кариеса, основанный на определении степени деминерализации эмали зубов путем изме-

рения коэффициента интегрального отражения (КИО) обработанной красителем ткани.

2. Сконструировано устройство для определения но коэффициенту интегрального отражения (КИО) интенсивности сорбции красителя деминерализованной эмалью. Установлено, что интенсивность сорбции красителя находится в прямой зависимости от степени деминерализации эмали. Предложен простой способ перевода КИО в условные единицы (УЕ), позволяющих сопоставить полученные данные с результатами визуальной оценки.степени деминерализации эмали традиционным методом.

3. Разработанный метод диагностики начального кариеса, основанный на количественном определении степени деминерализации эмали, в 2-3 раза повышает точность результатов исследований и может служить надежным критерием оценки эффективности ремпнерализующей терапии.

Установлены существенные различия в показателях диагностики первой, второй н третьей степеней деминерализации эмали предложенным и стандартным методами. С увеличением времени наблюдения в процессе ремпнерализующей терапии количество диагностических расхождений при определении степени деминерализации эмали предложенным и стандартным методами возрастает по сглоиениа к общему числу.иесов-павших.диагнозов с 52% (I год) до 68% (2 года) и 71% (3 года).

5. Предложен и апробирован способ профилактики кариеса зубов

и лечения начальных стадий намацитом. Применение намацнта в условиях эксперимента обеспечивает достаточно высокий кариеспрофилактический эффект.(83,9).

6. Введение в кариесогенный рацион крыс намацита, витамина Д2, фторида натрия, комбинации витамина Д2 и намацита не оказывает заметного влияния на уровень содержания кальция в слюне. Установлено существенное повышение концентрации фосфора в слюне животных, получающих пищевые добавки с витамином Д2, витамином Д2 и намацитом. Наиболее выраженное влияние на нормализацию соотношения Са/Р в слюне экспериментальных животных оказывают фторид натрия и намацит.

7. Радиоизотопныш исследованиями установлено, что коррегирую-. щее действие апробированных реминерализующих средств (фторид натрия, витамин Д2, намацит) имеет определенную направленность и отличается по скорости включения ^Са, Р и в твердые ткани зубов, альвеолярные отростки и бедренные кости животных. Наиболее выраженное коррегирующее воздействие на включение радиоизотопов в минерализованные ткани оказывают намацит, а также комбинация намацита с витамином д2.

8. Намацит, ремодент и фторлак практически в равной степени оказывали нормализующее влияние на pH и вязкость ротовой жидкости,

а также способствовали заметному повышению в ней содержания кальт-ция. Под воздействием фторлака и препаратов, содержащих ремодент, относительно быстро нормализуется содержание в слюне неорганического фосфора, влияние намацита проявляется слабее.

9. Реминерализующая терапия оказывает коррегирующее влияние на активность фосфатаз ротовой жидкости: активность,кислой фосфата-зы под воздействием аппликации 5% раствора намацита, 3$ раствора ремодента и 3% реиодентсодернащего лака возрастает, а щелочной фос-фатазы (5$ раствор намацита, 3$ ремодентсодержащий лак) снижается. Одновременно происходит увеличение кристаллов гигантской (до 13,9-27,7$) и древовидной (до 46,2-50,0$) форы, что указывает на усиление минерализующей способности ротовой жидкости и повышение резистентности ""твердых тканей зубов под влиянием реминерализующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике начального кариеса необходимо учитывать степень деминерализации эмали, а при оценке эффективности реминерализующей терапии - динамику кариозного процесса на ранних стадиях развития.

2. Степень деминерализации эмали, предварительно окрашенной

2$ раствором метиленового синего, определяют с помощью устройства и ' выражают в коэффициентах интегрального отражения (КИО).

3. С целью сопоставления результатов определения степени деминерализации эмали разработанным и традиционными методами предложен простой способ перевода коэффициентов интегрального отражения (КИО) обработанной красителем ткани в условные единицы (УЕ).

4. Разработанный метод диагностики начального кариеса позволяет объективно оценивать динамику процесса минерализации эмали

и своевременно осуществлять необходимые лечебно-профилактические вмешательства для повышения резистентности тканей зубов.

5. Предложен оригинальный метод профилактики кариеса намацитом. Оптимальным для этой цели является 5$ водный раствор намацита,применяемый в виде аппликаций.-

6. Показатели вязкости, рН и реминерализующего потенциала слюны могут служить косвенными критериями резистентности твердых тканей зубов в процессе реминерализующей терапии.

7. Применение на практике разработанного способа определения степени деминерализации эмали существенно повышает точность диаг-

востики начального кариеса и способствует снижению роста осложненных форы заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Влияние различных' доЗавок на"показато'ли минерального обмена белых крыс прй.'сахарозной диет^/Дёп'.'"в Укр.НИИНТИ 10.06.86 г., 1316 - УК 86. /соавт.Руденко М.М., Пахомова З.А./

2. Современные принципы и методы профилактики кариеса зубов //В сб.гТезисы докладов Областной научно-профилактической стоматологической конференции. - Запорожье. - 1987. - С.Э./Сшшцын Р.Г., Бас A.A./

3. Разработка и клинико-экспериментальная оценка эффективности применения устройств для введения-в ткани кариеспрофилактичес-ких средств //Новое в терапевтической, детской и хирургической, стоматологии. Тезисы УШ Всесоюзного съезда стоматологов, г- Т.2.

- Москва. - 1987. - С.134-136. /соавт.Синицын Р.Г., Бас A.A. и др./

4. Организация первичной профилактики стоматологических заболеваний у организованных контингенхов детского населения //Метод, рекомендации/соавт. Удовицкая Е.Б., Синицын Р.Г. и др./

5. Реминерализующая терапия начального кариеса зубов //В сб.: Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. - Днепропетровск. -.1988. - С.84-85./соавт. Руденко U.U., Синицын Р.Г., Пахомова.В.А./

6. Исследование минерального цикла при различных формах кариеса //Профилактика и лечение болезней.зубов.и парадонта. Научные труды. - Т.69. - Казань. - 1988. - С.38-43./соавт. Руденко М.М., Пахомова В.А./

7. Эффективность методов профилактики кариеса зубов в зависимости от способа введения реминерализующих средств.//Комплексное лечение и профилактика стоматологических.заболеваний..Материалы УП съезда стоматологов УССР. - Киев. - 1989. - С.272-273./соавт.Бас А.А Жалоба.А.Н. и др. /

8. Коррекция минерального и белкового обмена при кариесе зубов у крыс анаболическими препаратами .и витамином^ //Физиологический журнал. - Киев..-.1989. - Т.35. - fö I. - С.35-37./соавт. Руденко LI. 1,5., Левицкий А.П., Генесина Т.И. /

9. Диагностика и организация профилактики доклинических стадий кариеса и гиперестезии твердых тканей зуба //Метод, рекомендации /соавт. Булавина H.A., Жеребко А.Н., Потийко В.И. /

10. Способ коррекции фосфорно-кальциевого обмена у экспери-

ментальных, .животных: Рац.предложение й 1008 //Одесса: ОНИ. - 1985./ /соавт..Руденко U.M., Пахомова В.А. /

. II..Кариеспрофилактичсская зубная nacra: Рац.предложение E.II85 //Одесса: ОНИ. - 1987. /соавт. Руденко U.M., Пахомова В.А. и др./

12. Устройство для втирания лекарственных веществ и.полировки зубов: Рац.предложение №.1478.//Одесса: БРИЗ 030. - 1987./соавт. Макаренко В.Ф., Воржов H.H./

13. Реминерализующий лак пролонгированного действия: Рац.предложений № 1338.//0десса: ОНИ. - 1988./соавт. Руденко М.!1.,Касьяг нова Т.А. и др./ . ■ .

14. Способ лечения и профилактики кариеса зубов. A.C. te I4I2786 /соавт. .Руденко U.M.,. Пахомова В.А. и др. / ...

15. Способ.определения степени деминерализации эиали. A.c. Kî 1649429/соавт. Синицын Р.Г., Жалоба А.Н. и др./

16. Способ определения степени деминерализации эмали и его применение для диагностики начального кариеса зубов //Новые методы диагностики и результаты.их внедрения в стоматологическую практику. .Труды ЦНИИС:.М., .1991. - C.I2-I4./соавт. Синицын Р.Г.,

Бао A.A., Жалоба А.Н. /