Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение препарата Имудон в комплексной профилактике кариеса зубов у детей и подростков, проживающих в крупном индустриальном городе

На правах рукописи

КИТАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ИМУДОН В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНОМ ИНДУСТРИАЛЬНОМ ГОРОДЕ

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0Э4605792

Нижний Новгород —2010

004605792

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лукиных Людмила Михайловна

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Заславская Майя Исааковна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кисельникова Лариса Петровна

(Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава России, г.Москва)

доктор медицинских наук, профессор Адмакин Олег Иванович (Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г.Москва)

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет, г.Казань

Защита состоится « 18 » июня 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан « _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Дурново Е.А.

Актуальность проблемы

Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса зубов в различных регионах России колеблется в значительных пределах - от 60% до 98%. Несмотря на достижения в кариесологии, прирост кариеса повышается, что требует создания нового поколения профилактических мер (Авраамова О.Г. 1999; Леонтьев В.К., 1998; Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Mandel I.D., 1996). Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов являются основой для планирования программ профилактики в регионах (Кузьмина И.Н., 1996; Кузьмина Э.М., Зимина В.И., 2000; Косюга С.Ю., 2009; Кузьмина Э.М, 2009).

Полагают, что предпосылками высокого уровня заболеваемости кариесом в России являются низкая санитарная культура и отсутствие мотивации населения к профилактике стоматологических заболеваний (Лукиных Л.М., 2001). В связи с этим, наиболее важным звеном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике кариеса является массовая профилактическая работа, включающая гигиеническое воспитание населения, стоматологическое просвещение и обучение правилам гигиены полости рта (Скляр В.Е. и соавт., 1990; Кондратов А.И., 1990; 1995; Тушин Б.Г., 1995; Лукиных Л.М., 2001; Пахомов Г.Н., 2006; Okuno M. et.al., 1994).

Кариес является многофакторным заболеванием (Леонтьев В.К., Мамедова Л.А., 2000; Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Гамзаев Б.М., Ибрагимова Л.К., 2007; Allais G., 2008). Основной причиной развития кариеса является изменение в микробиоценозе ротовой полости, возникающие под влиянием различных местных и общих кариесогенных факторов (Allais G., 2008). В связи с этим, проводимые традиционные лечебные мероприятия, включающие иссечение поврежденной ткани и ее реставрацию, лишь дают возможность зубу функционировать, но не могут рассматриваться как радикальное лечение заболевания. Только этиопатогенетическое лечение и профилактика кариеса позволят сохранить здоровье нации (Лукиных Л.М., 2001).

Изучение роли микробов-резидентов в развитии кариеса позволяет выяснять этиопатогенез, осуществлять диагностику, прогнозирование, профилактику и рациональное лечение кариеса (Кузнецов Е.А. и соавт., 1996). Поскольку микробиоценоз полости рта находится под контролем факторов иммунитета ро^овЬ^у полости (Зеленова Е.Г., 2004), то на микрофлору можно воздействовать, используя^

иммуномодуляторы, такие как Имудон, которые способны стимулировать функць местного иммунитета (Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., 2000). Представляется, чт использование данного вида препаратов может опосредованно снижап агрессивность микробов-резидентов полости рта, в частности, кариесогенны бактерий.

Целью настоящего исследования явились разработка и анализ эффективное! комплексной программы профилактики кариеса зубов у детей 6-, 12- и 15-ти лет динамике возрастных изменений, основанной на включении в программ профилактики препарата Имудон.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и интенсивность кариеса зубов в динамш 10-летних наблюдений у детей 6-15-летнего возраста на этапах применен! препарата Имудон.

2. Изучить гигиеническое состояние полости рта у детей в 6, 12 и 15 лет, выявит уровень гигиенических знаний и умений. Исследовать взаимосвязь меж; качеством гигиены полости рта и уровнем заболеваемости кариесом в динамш возрастных изменений у детей.

3. Определить уровень содержания иммуноглобулинов (б1сА, ^в) и активное!

лизоцима в ротовой жидкости у детей в динамике возрастных изменений до и I этапах приема препарата Имудон.

4. Оценить эффективность действия противокариозных лечебно-профилактически

мероприятий с учетом коэффициента сбалансированности факторов местно) иммунитета (Кеб).

5. Оценить эффективность профессиональной гигиены полости рта, как регулярно]

мотивационного аспекта, при кариесе зубов различной интенсивности у детей 6-, 12-, 15-лет.

6. Оценить кариеспрофилактический эффект Имудона, определить его влияние I гигиеническое состояние полости рта и интенсивность поражения зуб< кариесом у детей и подростков.

Научная новизна

Впервые в масштабах города Нижнего Новгорода осуществлен ситуационнь анализ, в частности, проведено изучение распространенности и интенсивное'

кариеса зубов у детей, наблюдаемых в течение 10 лет, в динамике их возрастных изменений - в 6, 12 и 15-летнем возрасте.

Впервые в целях профилактики кариеса зубов предложен способ сочетания профессиональной гигиены полости рта с использованием иммуномодулятора Имудон и разработаны критерии оценки его эффективности.

Впервые доказана прямая зависимость между эффективностью противокариозных лечебно-профилактических мероприятий и изменением показателей иммунного статуса ротовой полости у детей 6, 12 и 15-летнего возраста.

Впервые показано увеличение длительности периода улучшения гигиенического состояния полости рта после проведения профессиональной гигиены в сочетании с приемом препарата Имудон.

Установлено, что реминерализующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема Имудона.

Практическая значимость

Даны рекомендации по гигиеническому воспитанию школьников с обязательным вовлечением в обучающий процесс их родителей и врачей-стоматологов. Разработана комплексная программа профилактики кариеса зубов у детей и подростков, основанная на сочетании профессиональной гигиены полости рта и использования иммуномодулятора Имудон.

Оценена эффективность лечебно-профилактических мероприятий, основанных на сочетании профессиональной гигиены полости рта и приема препарата Имудон, определена длительность гигиенического эффекта после данной процедуры у детей в 6, 12 и 15 лет.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ профилактики кариеса зубов у детей, основанный на сочетании профессиональной гигиены полости рта с приемом иммуномодулятора Имудон внедрен в клиническую стоматологическую практику и используется в стоматологической поликлинике ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании 10-летнего опыта исследований установлено, что применение Имудона стабилизирует улучшение гигиенического состояния полости рта, наступающее после профессиональной гигиены: до 6 месяцев у детей в возрасте 6-летнего возраста и до 1 года - в возрасте 12 и 15 лет.

2. Использование препарата Имудон целесообразно в комплексных противокариозных лечебно-профилактических мероприятиях, включающих профессиональную гигиену полости рта. Реминерализирующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема препарата Имудон.

3. Интегральный показатель сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) следует использовать для оценки эффективности стоматологических противокариозных лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002). Диссертация апробировалась на совместном заседании кафедр стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии 6 апреля 2010г. (протокол № 22).

Клиническое обследование детей и лечебно-профилактические мероприятия в течение 10 лет проводились автором лично. Оценка уровня иммуноглобулинов и активности лизоцима выполнены совместно с сотрудником иммунологической лаборатории ФГУ "Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий" Толкачевой Н.И. при непосредственном участии автора.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 201 отечественных и 89 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материал н методы исследования

В течение 10 лет под нашим постоянным динамическим наблюдением ежегодно находились 329 человек обоего пола (181 девочка и 148 мальчиков) -учащиеся общеобразовательных школ № 17 Приокского района, № 24 Советского района и № 176 Канавинского района г. Нижнего Новгорода. Осмотр, лечебно-профилактические мероприятия, а также наблюдение за стоматологическим уровнем здоровья детей проводились на разных этапах их взросления: соответственно в 6, 12 и 15-летнем возрасте. Результаты лечебно-профилактических мероприятий оценивались 6-тикратно в каждом возрасте (6, 12 и 15 лет): сразу же после проведения стоматологических манипуляций и в отдаленной перспективе -через 1, 3, 6, 12 месяцев и 1,5 года. Всего, за 10 лет наблюдений за группой школьников, нами были обработаны и проанализированы результаты 4968 клинических исследований.

Интенсивность поражения зубов кариесом у детей в возрасте 12 и 15 лет определялась по индексу КПУ (К-кариозный зуб, П-штомбированный, У-удаленный); для детей в возрасте 6 лет со сменным прикусом КПУ+кп, где к-кариозный временный зуб, п-пломбированный временный зуб. КПУ/КПУ+кп=0 соответствовало группе риска, КПУ/КПУ+кп=1-3 - компенсированная, КПУ/КПУ+кп=4-5 - субкомпенсированная, КПУ/КПУ+кп=6 и более декомпенсированная форма кариеса зубов.

Для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в 6 лет использовали индекс гигиены (ГИ), предложенный Ю.А. Федоровым и В.В. Володкиной (1976). Для характеристики гигиенического состояния полости рта школьников в 12 и 15 лет использовали упрощенный ГИ полости рта по J.C. Green, J.K. Vermillion (1964).

Оценку интенсивности процесса деминерализации поверхностного слоя эмали проводили по методу Л.А. Аксамит (1973) с помощью витального окрашивания участка деминерализированной эмали зуба. На деминерализированную эмаль наносили ватным тампоном каплю 2% раствора метиленового синего, через 30 секунд раствор тщательно удалялся сухими ватными тампонами. Для оценки интенсивности окрашивания использовали типографскую 10-польную оттеночную шкалу синего цвета, в которой наименее прокрашенная цветовая полоска была принята за 10%, а наиболее насыщенная - за 100% (Аксамит Л.А., 1973;

Рединова Т.Н. и соавт., 1982). Полученные показатели отражают интенсивное, процесса деминерализации в поверхностном слое эмали зубов. Всего был проведено прижизненное окрашивание in vivo 472 зубов.

Дня выявления факторов риска развития кариеса провели анкетирование дете и их родителей с использованием специально составленной анкеты «Гигиена) Через анкетирование также было проанализировано отношение пациентов разны возрастных групп к гигиене полости рта, уровень стоматологических знаний п вопросам профилактики стоматологических заболеваний.

Для оценки состояния местного иммунитета полости рта в динамик возрастных изменений определяли концентрацию иммуноглобулинов slgA, IgC IgA в ротовой жидкости по методу G. Mancini (1965) в модификаци Е.В. Чернохвостовой (1987), исследовано 6255 проб. Активность лизоцим определяли фотонефелометрическим методом по В.Г. Дорофейчук (1968 исследовано 2085 проб. Коэффициент сбалансированности факторов местног иммунитета (Кеб), как интегрированный показатель состояния местного иммунитет полости рта, определяли по методу Толкачевой Н.И. (1987).

ígG х 40

Кеб = _, где

IgA х 0,6 х Liz IgA и IgG - концентрация иммуноглобулинов в (г/л), Liz - активность лизоцима смешанной слюны в (%), 40% - условная норма активности лизоцима, 0,6 - условная норма соотношения IgG/ IgA у здоровых детей.

Кеб в пределах 0,1-1,0 указывало на отсутствие дисбаланса в содержа™ вышеуказанных иммунных факторов, эти пациенты составили группу здоровы: Кеб в диапазоне 1,1-2,0 означало пограничное состояние, категория этих пациенте классифицировались нами как группа риска. Кеб = 2,1 и выше показывало снижет защитной функции орального иммунитета, пациенты этой категории был определены нами в группу больных (Лукиных Л.М., 2001).

При проведении лечебно-профилактических мероприятий дети был разделены на три группы. Детям первой (контрольной) группы (123 человек! проводились: профессиональная и рациональная гигиена полости рта, санащ полости рта (лечение кариеса и его осложнений), реминерализирующая терапи обучение гигиене полости рта и контроль. Рациональная гигиена включала в се( использование зубных паст, содержащих соединения фтора и кальци

Реминерализирующая терапия проводилась с использованием препаратов: 3% раствора Ремодента (6-летним детям), Fluoridin Gel N5, Bifluorid 12 («Voco») (12- и 15-летним).

Во вторую (основную) группу (156 человек) вошли дети, которым, наряду с вышеперечисленным набором лечебно-профилактических мероприятий назначался курс приема препарата Имудон: ежедневно сублингвально, в течение 10 дней, 6 таблеток в день для детей в возрасте 6-12 лет и 8 таблеток в день для подростков 15 лет; согласно инструкции фирмы-производителя.

В третью группу (группа сравнения) были включены дети, не принимавшие участие в программе профилактики (50 человек). Детям этой группы были даны рекомендации по рациональной гигиене полости рта.

Лечебно-профилактические мероприятия (без Имудона или с Имудоном) проводили первично у детей (школьников) в возрасте 6 лет, затем каждые полтора года до достижения ими возраста 15 лет. В клинические группы (контрольная и основная) изначально отбирали пациентов со сходной степенью выраженности кариеса. Данные группы не имели существенных различий по анамнестическим данным, а также не имели сопутствующих патологий.

Дополнительные исследования по определению оптимальной частоты приема Имудона проводили на дополнительной группе школьников 6- и 12-лет. Всего было обследовано 72 человека (34 ребенка в возрасте 6 лет и 38 детей в возрасте 12 лет) -учащиеся общеобразовательной школы № 17 Приокского района г.Нижнего Новгорода, имеющих ГИ и КПУ/КПУ+кп, сходные с показателями в основной выборке. В дополнительной группе школьников Имудон назначался в том же режиме дозирования, что и в основной группе дважды: повторный прием проходил через 6 месяцев после первого приема. Результаты лечебно-профилактических мероприятий оценивались сразу же после проведения стоматологических манипуляций, а так же через 6 месяцев и 1 год.

Статистическую обработку проводили по общепринятой методике (Реброва О.Ю., 2003) с использованием компьютерных программ Exel и Stadia (версия 4.51). Рассчитывали выборочную среднюю и ее ошибку (М ± ш). Взаимосвязь параметров оценивалась методом корреляционного анализа, определяя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для сравнения выборочных средних использовали критерий Стьюдента (t). Различия расценивали как статистически значимые при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Результаты клинического обследования детей 6,12 и 15-летнего возраста в динамике возрастных изменений

Эпидемиологическое обследование учащихся трех школ города Нижнег Новгорода, проводимое в течение 10 лет, позволило выявить высокуг интенсивность и распространенность кариеса зубов у школьников; увеличивающуюся по мере их взросления. Так, распространенность кариеса зубов 6 лет составляла — 78,1% (временные зубы), 4,2% (постоянные зубы); в 12 лет 58,6%, в 15 лет - 78,2% (рис.1).

В возрасте 6 лет интенсивность кариеса по индексу КПУ+кп была 4,44±0,11 (с учетом кариеса молочных зубов), в 12 и 15 лет КПУ был равен 2,06±0,2 : 3,36±0,71 соответственно (рис.2).

Рис. 1. Распространенность кариеса у школьников общеобразовательных школ г. Н. Новгорода за 10-летний период наблюдения: до и через 1 год после проведения лечебно-профилактических мероприятий. | | - временные зубы - постоянные зубы

КПУ, КПУ+кп

1998 1999 2004 2005 2007 2008 год

Рис. 2. Интенсивность кариеса у школьников общеобразовательных школ

г. Н. Новгорода за 10-летний период наблюдения: до и через 1 год после проведения профессиональной и рациональной гигиены полости рта.

1998 1999 2004 2005 2007 2008 год

Рис. 3. Индекс гигиены у школьников общеобразовательных школ г. Н. Новгорода за 10-летний период наблюдения: до и через 1 год после проведения профессиональной и рациональной гигиены полости рта * - достоверные отличия относительно уровня 2007 (р<0,05)

На протяжении 10 лет обследования у всех детей наблюдалась прямая корреляция между показателями уровня гигиены полости рта и интенсивностью кариеса. Среднее значение индекса гигиены в 6 лет составляло 2,7 балла (по Ю.А. Федорову, В.В. Володкиной), в 12 лет и 15 лет (по J.C. Green, J.K. Vermillion) - 1,6 и 1,3 балла соответственно (рис.3). Состояние гигиены полости рта характеризовалось как удовлетворительное в возрасте 12 и 15 лет и как плохое - в 6 лет.

Процессы де- и реминерализации, их соотношение, позволили выявить четкую зависимость между гигиеной полости рта и состоянием поверхностного слоя эмали зубов у детей и подростков. Было установлено, что интенсивность деминерализации эмали зуба увеличивается по мере выраженности кариеса зубов и уменьшается с возрастом (табл. 1).

Таблица 1

Иитенсивностьдеминерализации эмали зуба по степени окрашивания (%) до и после проведения профессиональной гигиены полости рта и реминерализующей терапии (М ± ш)

Группы КПУ=0 КПУ=1-3 КПУ=4-5 КПУ=6 и более Р

6 лет: исходный уровень / после реминерализирующей терапии 50,2±0,6 35,2±0,3 54,0±0,5 40,1±0,6 65,6±0,4 45,2±0,3 75,3±0,3 53,1±0,3 <0,05

12 лет: исходный уровень / после реминерализирующей терапии 47,2±0,3 0 52,3±0,6 23,5±0,5 63,5±0,6 31,4±0,2 73,6±0,5 31,4±0,2 <0,05

15 лет. исходный уровень / после реминерализирующей терапии 45,1 ±0,6 0 50,3±0,3 0 58,7±0,6 22,7±0,6 71,8±0,3 32,8±0,3 <0,05

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Наиболее высокий уровень прокрашивания деминерализованных участк: эмали наблюдали у 6-летних детей с декомпенсированной формой кариеса зубе (75,3% по 10-польной оттеночной шкале). В то же время, интенсивноа деминерализации эмали у детей значительно снижалась после проведена профессиональной гигиены полости рта и реминерализующей терапии во все возрастных категориях (табл.1).

Анкетирование показало, что у детей в возрасте 6 лет отмечался низки уровень гигиенических знаний и умений и полное отсутствие мотивации к гигиe^ полости рта. В возрасте 12-ти и 15-ти лет гигиенические навыки и мотивация был недостаточны. Регулярно чистили зубы 12% детей в 6-летнем возрасте, 15% -12-летнем и 65% в 15 лет.

Профессиональная гигиена являлась наиболее сильным мотивирующи: фактором для школьников старших классов. Желание повторить процедур профессиональной чистки зубов высказали 9% детей в возрасте 6 лет, 22% дете в возрасте 12 лет и 85% подростков 15-ти лет. Установлено, что школьник 6-летнего возраста преимущественно ориентированы на зрительную и слуховуг мотивацию, 12-летнего возраста - зрительную, слуховую и тактильную, а 15-летнег возраста - на слуховую, тактильную и обонятельную мотивации.

Результаты оценки состояния местного иммунитета полости рта

У детей в течение всего периода наших наблюдений более высок, интенсивность кариеса зубов сочеталась с более низким уровнем секреторно! иммуноглобулина я^А и ослаблением активности лизоцима в ротовой жидкость отличия достоверны (р<0,05) относительно группы здоровых дете (КПУ/КПУ+кп=0) (рис.4, 5). Значения 1«А, существенно не менялись.

г/л

0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

12

15 лет

Рис. 4. Концентрация в^А у детей и подростков в динамике 10-летних наблюдений.

Показатель КПУ/КПУ+кп: Ц=0 Ц=1-5 =6 и более.

% -

50 ---1 -------------------------------------------- -

40 . -------------------------------------- -

30 -------------------

20 _ ____

10 ____ ____

0 lili_Л | I I_L_J__L_

6 12 15 лет

Рис. 5. Активность лизоцима у детей и подростков в динамике 10-летних наблюдений.

Показатель КПУ/КПУ+кп: Ц=0 0=1-5 Ц =6 и более.

Было установлено, что значение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета зависит от уровня КПУ/КПУ+кп и индекса гигиены полости рта. Так, в 6 лет повышение Кеб, указывающее на ослабление эффективности местного иммунитета полости рта, всегда сопровождалось увеличением показателей КПУ/КПУ+кп и ГИ, т.е. увеличением уровня кариеса и ухудшением гигиенического состояния ротовой полости. Та же зависимость наблюдалась у 12- и 15-летних.

При этом было отмечено, что уровень Кеб, в среднем, с возрастом снижался. Так, у 15-летних Кеб был ниже, чем в 6-летнем возрасте при тех же значениях КПУ. Это могло указывать на более стабильное и зрелое состояние местного иммунитета полости рта у школьников старших классов.

Проведение школьникам лечебно-профилактических мероприятий на основе профессиональной гигиены полости рта стимулировало восстановление баланса факторов местного иммунитета ротовой полости. Было установлено, что, после проведения лечебно-профилактических мероприятий, Кеб уменьшался во всех группах пациентов. Данный эффект сохранялся в течение 6 месяцев у всех школьников, не зависимо от возраста.

Использование комплекса лечебно-профилактических мероприятий в сочетании с профессиональной и рациональной гигиеной значительно улучшало гигиеническое состояние полости рта (снижало ГИ), которое сохранялось в течение длительного времени - до 3 месяцев у детей в возрасте 6 лет и до 6 месяцев - у 12- и 15-летних подростков. Отметим, что у здоровых пациентов и пациентов из группы риска стоматологическое состояние не претерпело изменений, а у детей и подростков с компенсированным, суб- и декомпенсированным статусом после лечебно-профилактических мероприятий было отмечено улучшение стоматологического состояния.

Оценка эффективности комплексной программы профилактики кариеса с использованием препарата Имудон у детей и подростков в динамике

10-летних наблюдений

10-летнее исследование стоматологического здоровья школьников показалс что использование Имудона в сочетании с профессиональной и рационально] гигиеной полости рта приводит к достоверно более длительному улучшении показателей гигиены полости рта (ГИ) в основной группе, по сравнению с группо] контроля, не получавшей Имудон: на протяжении 6 месяцев у 6-летних и н протяжении 1 года - у 12- и 15-летних детей (табл. 2).

Таблица:

Гигиенический индекс (ГИ) и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков после проведения профессиональной гигиены полости рта и применения Имудона, М ± т

Возраст/группы Контрольная группа Основная группа, принимающая Имудон

ГИ (баллы) КПУ/КПУ +кп ГИ (баллы) КПУ/КПУ +КП

6 лет; показатели: исходный уровень/ через 6 месяцев / через 1 год / через 1,5 года 2,75±0,46 4,44±0,02 2,72±0,53 4,43±0,03

2,34±0,29 4,56±0,08 1,81±0,16 * 4,47±0,09

2,66±0,27 5,09±0,09 * 2,56±0,35 4,75±0,19*/ **

2,83±0,09 5,58±0,18 * 2,68±0,07 5,36±0,13 *

12 лет; показатели: исходный уровень/ через 6 месяцев / через 1 год / через 1,5 года 1,68±0,13 2,06±0,02 1,51±0,19 2,03±0,04

1,39±0,05 * 2,09±0,02 1,13±0,03 */** 2,05±0,05

1,47±0,08 2,33±0,06 * 1,09±0,06 */** 2,10±0,05 **

1,55±0,31 2,49±0,13 * 1,47±0,15 2,31±0,07 *

15 лет; показатели: исходный уровень/ через 6 месяцев / через 1 год / через 1,5 года 1,35±0,06 3,36±0,01 1^2±0,06 3,38±0,06

1,15±0,03 * 3,43±0,05 1,0±0,01 */** 3,38±0,06

1,2±0,05 * 3,56±0,07 * 1,1 ±0,02 */** 3,41±0,05 **

1,28±0,08 3,71±0,15 * 1,24±0,05 3,51±0,07 *

Примечание: индекс гигиены рассчитывался по методу Федорова-Володкиной для

6-летних детей и методу Green-Vermillion для 12- и 15-летних. * - достоверные отличия относительно исходного уровня показателей (р<0,05) **- достоверные отличия относительно группы контроля (р<0,05)

Применение Имудона в основной группе также давало более эффективное снижение ГИ в указанный период времени по сравнению с группой контроля: в 2,3 раза у 6-летних, в 2,2 у 12-летних детей и в 1,7 раз у подростков в 15 лет.

Процесс формирования кариеса замедлялся в течение 6 месяцев после проведения лечебно-профилактических мероприятий как с Имудоном, так и без него (табл. 2). При этом, через год показатели в обеих группах возрастали по сравнению с исходными данными (р<0,05), однако, прирост кариеса был существенно ниже у детей в 12 и 15 лет, принимающих препарат Имудон (р<0,05).

Было проведено исследование влияния лечебно-профилактических мероприятий с приемом препарата Имудон на процессы де- и реминерализации эмали зубов. Мы установили, что реминерализирующая активность ротовой жидкости, при наличии кариеса в стадии белого пятна, резко возрастала при проведении лечебно-профилактических мероприятий (табл. 3).

Таблица 3

Динамика интенсивности окрашивания участка деминерализации эмали зубов после профессиональной гигиены полости рта и применения Имудона, М± ш

Группы Интенсивность окрашивания ( %)

исходные данные Через 3 суток через 5 суток через 7 суток через 10 суток

6 1 72,1±0,6* 50,3±0,3* 39,6±0,7* 27,3±0,2* 19,8±0,3*

лет 2 72,2±0,6* 46,2±0,2*/** 32,3±0,6*/** 21,6±0,2*/** 11,1±0,2*/**

3 73,4±0,7 72,7±0,5 73,1±0,6 72,2±0,3 72,0±0,6

12 1 63,0±0,5* 47,2±0,6* 34,5±0,3* 28,0±0,3* 22,3±0,7*

лет 2 62,8±0,9* 44,8±0,4*/** 30,1±0,2*/** 21,1±0,2*/** 13,5±0,5*/**

3 62,1±0,8 62,4±0,7 62,0±0,6 61,5±0,3 61,8±0,5

15 1 56,3±0,5* 41,4±0,3* 36,3±0,2* 29,3±0,5* 24,2±0,3*

лет 2 56,0±0,7* 39,7±0,3*/** 28,1±0,3*/** 19,1±0,4*/** 14,3±0,2*/**

3 56,2±0,6 55,8±0,6 56,2±0,5 56,1±0,6 56,0±03

1- контрольная группа; 2 - основная группа (Имудон); 3 - группа сравнения (без

профессиональной гигиены полости рта и реминерализирующей терапии). * - достоверные отличия показателей относительно группы сравнения (р<0,05) ** - достоверные отличия основной группы от группы контроля (р<0,05)

Было отмечено, что скорость реминерализацин поврежденных участков эмали зубов после проведения профессиональной гигиены полости рта и реминерализирующей терапии в основной группе детей, принимавших Имудон, была достоверно выше, чем в группе контроля. Через 10 суток, после проведения лечебно-профилактических мероприятий, интенсивность окрашивания поврежденных участков эмали зубов снижалась в 3,6 раза у 6-летних, в 2,8 раза у 12-летних и в 2,3 раза у 15-летних детей контрольной группы. В группе детей, принимавших Имудон, снижение интенсивности окрашивания было гораздо заметнее: у 6-летних в 6,5 раза, у 12-летних в 4,7 раза и в 3,9 раза у подростков в 15 лет (табл. 3).

Сочетание приема Имудона с профессиональной и рациональной гигиеной полости рта вызывало более существенное уменьшение очагов деминерализации и снижение процента суб- и декомпенсированной форм кариеса, чем лечебно-профилактические мероприятия без приема препарата Имудон у детей во всех возрастных категориях (табл. 3). Мы отметили также, что процесс восстановления эмали после проведения лечебно-профилактических мероприятий был более выражен у детей в 6 лет, и отражал тот факт, что, состояние эмали зубов у детей младшего возраста характеризуется большей пористостью и, соответственно, большей чувствительностью к факторам де- и реминерализацин. В то же время наибольший прирост реминерализирующей активности слюны после приема Имудона, по сравнению с группой контроля, был отмечен у 15-летних подростков. Это обстоятельство, по-видимому, связано с более высоким уровнем активных гуморальных факторов полости рта у школьников старшего возраста.

Лечебно-профилактические мероприятия в комплексе с профессиональной гигиеной полости рта как с использованием Имудона, так и без него, приводили к повышению активности лизоцима. Данное временное повышение активности фиксировалось на протяжении 1 месяца (рис.6). В дальнейшем (свыше 6 месяцев от начала лечебно-профилактических мероприятий), активность лизоцима во всех группах пациентов приближалась к исходному уровню. В то же время, прием Имудона дополнительно усиливал активность лизоцима; различия между контрольной и основной группой статистически достоверны (р<0,05).

Имудон усиливал синтез секреторного в^А и способствовал более эффективному восстановлению баланса факторов местного иммунитета полости рта (Кеб) у детей в основной группе, по сравнению с группой контроля (табл. 4). Так, у 6-летних детей, значение Кеб существенно снижалось на протяжении 6 месяцев.

17

50 40 30 20 10 О

Рис.6. Активность лизоцима до (1) и после (2- через 1 месяц; 3 - через 6 месяцев) проведения профессиональной гигиены полости рта и применения Имудона

- контрольная группа Q - основная группа (Имудон)

* -достоверные отличия показателей относительно исходного уровня (1) (р<0,05) ** - достоверные отличия показателей основной группы от показателей в контрольной группе (р<0,05)

Таблица 4

Уровень slgA и коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета после проведения профессиональной гигиены полости рта и применения Имудона, М ± m

"П

123 123

6 лет

123 123

12 лет

123 123

15 лет

Возраст/ группы Контрольная группа Основная группа, принимающая Имудон

slgA (г/л) Кеб slgA (г/л) Кеб

6 лет; показатели: исходный уровень / через 6 месяцев / через 1 год/ через 1,5 года 0,35±0,04 2,36±0,31 0,37±0,03 2,31±0,29

0,38±0,02 1,62±0,14 * 0,52±0,02 * 1,24±0,12*/**

0,39±0,04 2,18±0,23 0,39±0,03 1,79±0,16

0,41 ±0,03 2,23±0,14 0,37±0,05 2,15±0,27

12 лет; показатели: исходный уровень/ через 6 месяцев / через 1 год / через 1,5 года 0,40±0,02 2,84±0,21 0,39±0,06 2,87±0,26

0,39±0,04 2,07±0,21 0,54±0,06 * 1,12±0,28*/**

0,40±0,02 2,16±0,09 0,58±0,09* 0,99±0,15*/**

0,38±0,06 2,54±0,31 0,38±0,08 1,98±0,25

15 лет; показатели: исходный уровень/ через 6 месяцев / через 1 год / через 1,5 года 0,38±0,05 1,33±0,13 0,36±0,03 1,28±0,16

0,41±0,06 0,92±0,05 * 0,67±0,08 */** 0,36±0,06*/**

0,38±0,08 1,19±0,07 0,65±0,09* 0,51±0,08*/**

0,39±0,04 1,07±0,23 0,50±0,09 0,76±0,03*/**

* - достоверные отличия относительно исходного уровня показателей (р<0,05)

**- достоверные отличия относительно группы контроля (р<0,05)

Это снижение было более выражено в группе детей, принимавших Имудон, чем в группе контроля: в 1,86 и 1,46 раза соответственно. У 12- и 15-летних детей применение профессиональной и рациональной гигиены полости рта улучшало показатель Кеб в течение 6 месяцев, тогда как после введения в схему профилактики препарата Имудон снижение Кеб сохранялось уже в течение 1 года у 12-летних и в течение 1,5 лет у 15-летних. Таким образом, введение препарата Имудон в применяемую нами схему лечебно-профилактических мероприятий стабилизирует и существенно пролонгирует активность иммунитета полости рта.

Дополнительные исследования показали, что повторный прием Имудона через 6 месяцев у 6-летних детей позволил в течение 1 года поддерживать уровень КПУ/КПУ+кп и Кеб (табл. 5). Повторные курсы препарата Имудон в 12-летнем возрасте не приводили к существенному улучшению стоматологического здоровья по сравнению с детьми, принимавшими Имудон один раз в год. В связи с этим, нами был сделан вывод о целесообразности приема препарата Имудон в комплексе с лечебно-профилактическими противокариозными мероприятиями, включающими профессиональную и рациональную гигиену полости рта, каждые 6 месяцев у детей в возрасте от 6 лет, и один раз в год, начиная с 12-летнего возраста.

Таблица 5

Выраженность кариеса и коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета у детей после одного и двух курсов приема Имудона в год, М ± ш

Возраст / группы До лечебно-профилактических мероприятий (исходный уровень) После лечебно-профилактических мероприятий

через 6 месяцев через 1 год

КПУ, КПУ + кп 6 лет, прием Имудона: - однократный - два раза в год 4,43±0,03 4,40±0,02 4,47±0,09 4,43±0,06 4,75±0,19* 4,49±0,06*/ **

12 лет, прием Имудона: - однократный - два раза в год 2,03±0,04 2,04±0,0б 2,05±0,05 2,08±0,06 2,10±0,05 * 2,11±0,08 *

Кеб 6 лет, прием Имудона: - однократный - два раза в год 2,31±0,29 2,48±0,24 1,24±0,12* 1,32±0,09* 1,79±0,43 1,26±0,12*/**

12 лет, прием Имудона: - однократный - два раза в год 2,87±0,26 2,96±0,15 1,12±0,08* 1,27±0,0б* 1,31±0,15* 1,14±0,19*

* - достоверные отличия относительно исходного уровня показателей (р<0,05)

**- достоверные отличия относительно однократного приема Имудона (р<0,05)

19

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Огромные финансовые затраты на лечение кариеса зубов и его осложнений ставят перед Российской школой стоматологов задачу предупреждения этого заболевания в число первостепенных. С этой целью нами впервые было осуществлено динамическое наблюдение в течение 10 лет за стоматологическим уровнем здоровья у детей в возрасте от 6 до 15 лет с одновременным поэтапным проведением лечебно-профилактических противокариозных мероприятий.

Обследование, проводимое нами на протяжении 10 лет, показало высокую интенсивность и распространенность кариеса зубов у школьников г. Нижнего Новгорода, постоянно увеличивающуюся по мере их взросления. У детей всех возрастных групп наблюдалась прямая корреляция между интенсивностью кариеса и показателями уровня гигиены полости рта. Результаты также показали, что интенсивность поражения зубов кариесом (КПУ/КПУ+кп) у детей от 6 до 15 лет обнаруживает связь с концентрацией slgA, активностью лизоцима слюны и показателем Кеб.

Известно, что своевременно выявленные факторы риска позволяют предупредить заболевания зубов и улучшить здоровье полости рта (Кузьмина И.Н., 1996; Кузьмина Э.М., 1998; Луцкая, И.К., 1998; Равинская, A.A., 1998). Результаты анкетирования школьников и их эпидемиологическое обследование в динамике возрастных изменений выявили основной фактор риска - плохую гигиену полости рта и низкий уровень гигиенического воспитания детей в семье. Полученные нами результаты подтвердили мнение других исследователей, связывающих возникновение кариеса зубов с плохой гигиеной полости рта и с недостаточной информацией (Рождественская Н.В., 2000; Субботина A.B., 2000; Кисельникова Л.П., 2007), а также значимость обучения гигиене полости рта при проведении профилактических образовательных программ (Szczurek, D., 1996).

Нами было доказано, что санация, контролируемая рациональная гигиена полости рта, а также своевременная профессиональная гигиена позволяли улучшить состояние зубов у детей любого возраста, что проявлялось во временной приостановке у них нарастания индекса КПУ/КПУ+кп. Еще одним достоинством использования профессиональной гигиены в профилактических мероприятиях было то, что данная процедура формирует мотивацию к поддержанию хорошего гигиенического уровня у детей и подростков. Подобное стремление сохранить ощущение гладкости зубов мы расценивали как тактильную мотивацию, которая

определяла время, технику, кратность и качество чистки зубов, так как появляется критерий самоконтроля в виде чувства гладкости зубов.

Мы отметили, что проводимые нами противокариозные лечебно-профилактические мероприятия, включающие профессиональную и рациональную гигиену полости рта, давали оздоровительный эффект в сочетании со значительным улучшением эффективности работы местного иммунитета, что проявлялось в усилении синтеза секреторного slgA, повышении активности лизоцима слюны и восстановлении показателя Кеб у детей на всех этапах взросления. Улучшение показателей местного иммунитета после проведения санации полости рта подтверждается также работами других авторов (Беляков И.Н., 1997; Амиров Н.Х. и соавт., 1999; Ботвиньева В.В. и соавт., 1999; JI.M. Лукиных, 2001). Нами впервые было установлено, что восстановление баланса факторов местного иммунитета (Кеб) ротовой полости после проведения противокариозных лечебно-профилактических мероприятий поддерживалось в течение 6 месяцев у детей на всех этапах их взросления.

Кариес относится к многофакторным заболеваниям. В настоящее время имеются работы, в которых показана несомненная роль иммунных механизмов в предотвращении кариеса зубов (Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С., 1987; Овруцкий Г. Д., 1989; Овруцкий Г.Д. и соавт., 1991; Адмакин О.И., 2006). В связи с этим, нами было предложено использовать иммуномодулятор Имудон при проведении противокариозных лечебно-профилактических мероприятий, включающих профессиональную и рациональную гигиену полости рта.

Использование Имудона у детей основной группы в предложенной нами комплексной программе профилактики кариеса зубов приводило к достоверно более эффективному и длительному замедлению формирования кариеса, улучшению ГИ и функциональных показателей местного иммунитета полости рта (slgA, лизоцим, Кеб), чем у детей в контрольной группе. Все это подтверждало высокую эффективность разработанной нами комплексной программы профилактики кариеса с использованием Имудона и необходимость ее распространения среди школьников разного возраста.

Было также впервые доказано, что использование препарата Имудон после проведения профессиональной гигиены и реминерализирующей терапии в основной группе детей приводило к усилению реминерализации эмали зубов по сравнению с группой контроля. Это можно объяснить тем, что профессиональная и рациональная гигиена полости рта позволяют более тщательно очистить все поверхности зуба,

обеспечивая доступ к эмали компонентов слюны, способствующих реминерализации, а имудон-индуцированные факторы в ротовой жидкости замедляют формирование зубного налета, препятствующего реминерализации.

Таким образом, внедрение комплексной программы профилактики кариеса с использованием профессиональной и рациональной гигиены полости рта способно значительно улучшить стоматологический уровень здоровья детского населения, а введение в схему профилактики иммуномодулятора Имудон позволит пролонгировать положительный эффект от вышеуказанных стоматологических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. У обследованной группы детей распространенность кариеса зубов менялась в зависимости от возраста и составляла в 6 лет - 78,1% (временные зубы) и 4,2% (постоянные зубы), в 12 лет - 58,6%, в 15 лет - 78,2%. В возрасте 6 лет интенсивность кариеса по индексу КПУ+кп составляла 4,44±0,02, в 12 и 15 лет КПУ был равен 2,06± 0,02 и 3,36±0,01 соответственно.

2. Первичное обследование детей в возрасте 6 лет показало низкий уровень гигиенических знаний и умений и полное отсутствие мотивации к гигиене полости рта. В возрасте 12 и 15 лет гигиенические навыки и мотивация были недостаточны. На протяжении 10 лет у обследованных детей сохранялась корреляция между уровнем гигиены полости рта и выраженностью кариеса зубов по индексу КПУ/КПУ+кп.

3. У детей с 6 до 15 лет увеличение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ/КПУ+кп сопровождалось снижением уровня секреторного иммуноглобулина э!^ и ослаблением активности лизоцима в ротовой жидкости. Количество в^А и активность лизоцима при компенсированной, субкомпенсированной (КПУ/КПУ+кп=1-5) и декомпенсированной форме кариеса зубов (КПУ/КПУ+кп=6 и более) была достоверно выше уровня показателей у здоровых детей (КПУ/КПУ+кп=0) во всех возрастных группах.

4. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) у детей от 6 до 15 лет находился в прямой зависимости от выраженности кариеса (КПУ/КПУ+кп) и уровня гигиены полости рта. В 6 лет повышение Кеб, отражающее снижение активности иммунитета полости рта, сочеталось с

ухудшением гигиены полости рта; при КПУ/КПУ+кп=0, Кеб составлял 1,39±0,05, при КПУ+кп=1-5 - 2,28±0,02, а при КПУ+кп=6 и более - 2,51 ±0,05. Та же зависимость между Кеб и уровнями КПУ/КПУ+кп и ГИ отмечалась и в возрасте 12 и 15 лет.

5. Профессиональная гигиена полости рта формирует мотивацию к поддержанию хорошего гигиенического уровня ротовой полости у детей и подростков. Критерий оценки гигиенического состояния полости рта, проявляющийся в виде гладкости зубов, является наиболее сильным мотивирующим фактором у школьников старших классов.

27% детей гигиену полости рта и ее качество следует демонстрировать, 11%-объяснять, как правильно и качественно чистить зубы, а 62% детей -демонстрировать и объяснять одновременно.

6. Применение Имудона курсом, в течение 10 дней, усиливает и пролонгирует положительный эффект, наступающий после профессиональной гигиены полости рта, и увеличивает категорию пациентов, имеющих удовлетворительное состояние гигиены ротовой полости. Прием Имудона стабилизирует уровень гигиены полости рта в течение 6 месяцев у детей в возрасте 6 лет и до 1 года у подростков 12-ти и 15-летнего возраста.

7. Реминерализирующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема Имудона. Скорость реминерализации деминерализированных участков эмали зубов в группе, принимавшей Имудон, была достоверно выше, чем в контрольной группе, на каждом этапе взросления детей: в 6, 12 и 15 лет. В контрольной группе было отмечено снижение интенсивности окрашивания эмали через 10 суток в 3,6 раза у 6-летних, в 2,8 раза у 12-летних и в 2,3 раза у 15-летних детей. В группе с Имудоном через 10 суток было отмечено уменьшение интенсивности окрашивания эмали в 6,5, 4,7 и 3,9 раз у 6-, 12- и 15-летних соответственно.

8. Применение препарата Имудон способствует восстановлению баланса факторов местного иммунитета полости рта (Кеб), увеличивая концентрацию секреторного б^А и активность лизоцима в ротовой жидкости. Положительный эффект в отношении местного иммунитета полости рта после приема препарата Имудон сохраняется до 6 месяцев у детей в возрасте 6 лет, до 1 года - у 12-летних и до 1,5 лет-у 15-летних подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прием препарата Имудон в комплексной профилактике кариеса зубов у детей и подростков следует проводить после профессиональной гигиены полости рта.

2. Активно использовать для оптимизации рациональной гигиены полости рта мотивационные методы стоматологической просветительной работы в школах и стоматологических поликлиниках.

Рекомендовать для детей 6-летнего возраста зрительную и слуховую мотивации, 12-летнего возраста - зрительную, слуховую и тактильную мотивации, 15-летнего возраста - слуховую, тактильную и обонятельную мотивации.

3. Профилактический курс приема препарата Имудон в комплексной профилактике кариеса зубов у детей и подростков составляет 10 дней. Для детей от 6 до 11 лет прием Имудона рекомендуется каждые 6 месяцев, для подростков с 12 лет и старше - 1 раз в год.

4. Рекомендовать использовать интегральный показатель сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) для оценки эффективности стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.

5. Профессиональную гигиену следует проводить всем детям, не взирая на возраст, так как она не только улучшает гигиеническое состояние полости рта, но и стоматологический статус ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Китаева Е.В. Экономическая перспектива дальнейшего развития профилактики стоматологических заболеваний // Реабилитация больных с различной стоматологической патологией : сб. науч. тр., посвященный 10-летию стоматологического факультета РГМУ / JI.M. Лукиных, Е.В. Китаева. - Рязань, 2001.-С. 39-41.

2. Китаева Е.В. Что дешевле для России, реанимировать профилактику кариеса зубов или продолжать их реставрировать? // VII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов : материалы конференции / Л.М. Лукиных, Е.В. Китаева. - СПб., 2002. - С. 91.

3. Китаева Е.В. Использование препарата Имудон в профилактике тонзиллофарингитов у часто болеющих детей / Е.В. Китаева [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 271.

4. Китаева Б.В. Иммунологические аспекты применения препарата Имудон в комплексной терапии кариеса зубов детей и подростков / Е.В. Китаева, JI.M. Лукиных, М.И. Заславская // Клиническая стоматология. - 2009. - № 3. - С. 60-62.

5. Китаева Е.В. Оценка показателей секреторного иммунитета полости рта при кариесе зубов у детей и подростков различного возраста / Л.М. Лукиных, Е.В. Китаева // DENTAL FORUM. - 2009. - № 4. - С. 23.

6. Китаева Е.В. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета в оценке стоматологического статуса у детей / Л.М. Лукиных, Е.В. Китаева, М.И. Заславская, Н.И. Толкачева // DENTAL FORUM. - 2009. -№4.-С. 34-35.

7. Китаева Е.В. Значение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета при кариесе зубов у детей / Л.М. Лукиных, Е.В. Китаева, М.И. Заславская // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний : материалы VI научно-практической конференции с международным участием, посвященная 60-летию организации Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова на Рязанской земле и памяти д.м.н., профессора Н.В. Курякиной. - Рязань, 2009. - С. 148-152.

8. Китаева Е.В. Гигиенический индекс и состояние местного иммунитета полости рта у детей и подростков после проведения комплексной программы профилактики кариеса с использованием препарата Имудон / Л.М. Лукиных, Е.В. Китаева, М.И. Заславская // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч. тр. с международным участием. - Н.Новгород, 2010. - Вып. III,4.2.-С. 166-169.

Подписано в печать 11.05.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 481. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Пижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний. Распространенность кариеса зубов в различных регионах России колеблется в значительных пределах - от 60% до 98%. Несмотря на достижения в кариесологии, прирост кариеса повышается, что требует создания нового поколения профилактических мер [2, 83, 89, 261]. Данные по распространенности и интенсивности кариеса зубов являются основой для планирования программ профилактики в регионах [67, 69, 74].

Следует заметить, что эпидемиологическое обследование населения позволяет оценить интенсивность и распространенность кариеса, а также определить потребность в профилактике и лечении данного заболевания полости рта и качество стоматологической помощи. Эпидемиологический контроль позволяет сравнить состояние зубов у детей разных регионов, установить реальные цели для стоматологов и младшего медицинского персонала города, поставить конкретные задачи перед директорами школ и детских дошкольных учреждений, а также составить срочный и долгосрочный планы реализации комплексной программы профилактики [62, 63, 69, 70].

Ранее основной причиной неудовлетворительного состояния зубов у пациентов считали перегрузку врача-стоматолога и низкое качество стоматологического оборудования и материалов. Сегодня эргономика и научная организация труда подарили стоматологии современное оборудование и новые технологии, что, однако, не привело к снижению заболеваемости кариесом среди населения. Это дало повод предположить, что предпосылками высокого уровня заболеваемости кариесом в России являются низкая санитарная культура и отсутствие мотивации населения к профилактике стоматологических заболеваний. В связи с этим, повысить стоматологический уровень здоровья с минимальными экономическими затратами возможно только через массовую профилактическую работу, используя все доступные методы и средства [101].

Задачами профилактики кариеса являются устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, в частности, повышение устойчивости эмали и организма в целом к воздействию неблагоприятных факторов, а также оптимизация и интенсификация всех лечебно-профилактических стоматологических мероприятий. Основной задачей профилактической стоматологии является предупреждение образования кариозной полости. Наиболее важным звеном в осуществлении мероприятий по первичной профилактике кариеса является гигиеническое воспитание населения, стоматологическая просветительная работа и обучение правилам гигиены полости рта [59, 60, 89, 101,157, 175, 269].

Известно, что кариес является многофакторным заболеванием [39, 88, 89, 203, 204]. Полагают, что основной причиной развития кариеса является изменение в микробиоценозе ротовой полости, возникающие под влиянием различных местных и общих кариесогенных факторов [203]. В связи с этим, проводимые традиционные лечебные мероприятия не снижают остроту проблемы, поскольку иссечение поврежденной ткани и ее реставрация лишь дают возможность зубу функционировать, но не могут рассматриваться как радикальное лечение заболевания. Только этиопатогенетическое лечение и профилактика кариеса позволят сохранить здоровье нации [101].

Изучение роли микробов-резидентов в кариесогенезе позволяет выяснять этиопатогенез, осуществлять диагностику, прогнозирование, профилактику и рациональное лечение кариеса [66]. Поскольку, микробиоценоз полости рта находится под контролем факторов иммунитета ротовой полости [50], то на микрофлору можно воздействовать, используя иммуномодуляторы, такие как Имудон, способные стимулировать функции местного иммунитета [141]. Представляется, что использование данного вида препаратов может опосредованно снижать агрессивность микробов-резидентов, в частности кариесогенных бактерий.

Целью настоящего исследования явились разработка и анализ эффективности комплексной программы профилактики кариеса зубов у детей 6-, 12 и 15-ти лет в динамике возрастных изменений, основанной на включении в программу профилактики препарата Имудон.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и интенсивность кариеса зубов в динамике 10 летних наблюдений у детей б-15-летнего возраста на этапах применения препарата Имудон.

2. Изучить гигиеническое состояние полости рта у детей в 6, 12 и 15 лет, выявить уровень гигиенических знаний и умений. Исследовать взаимосвязь между качеством гигиены полости рта и уровнем заболеваемости кариесом в динамике возрастных изменений у детей.

3. Определить уровень содержания иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG) и активности лизоцима в ротовой жидкости у детей в динамике возрастных изменений до и на этапах приема препарата Имудон.

4. Оценить эффективность действия противокариозных лечебно-профилактических мероприятий с учетом коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб).

5. Оценить эффективность профессиональной гигиены полости рта, как регулярного мотивационного аспекта, при кариесе зубов различной интенсивности у детей в 6-, 12-, 15-лет.

6. Оценить кариеспрофилактический эффект Имудона, определить его влияние на гигиеническое состояние полости рта и интенсивность поражения зубов кариесом у детей и подростков.

Научная новизна

Впервые в масштабах города Нижнего Новгорода осуществлен ситуационный анализ, в частности, проведено изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей, наблюдаемых в течение 10 лет, в динамике их возрастных изменений - в 6, 12 и 15-летнем возрасте.

Впервые в целях профилактики кариеса зубов предложен способ сочетания профессиональной гигиены полости рта с использованием иммуномодулятора Имудон, и разработаны критерии оценки его эффективности.

Доказана прямая зависимость между эффективностью противокариозных лечебно-профилактических мероприятий и изменением показателей иммунного статуса ротовой полости у детей 6 , 12 и 15-летнего возраста.

Показано увеличение длительности периода улучшения гигиенического состояния полости рта после проведения профессиональной гигиены в сочетании с приемом Имудона.

Установлено, что реминерализирующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема Имудона.

Практическая значимость

Даны рекомендации по гигиеническому воспитанию школьников с обязательным вовлечением в обучающий процесс их родителей и врачей-стоматологов.

Разработана комплексная программа профилактики кариеса зубов у детей и подростков, основанная на сочетании профессиональной гигиены полости рта и использования иммуномодулятора Имудон.

Оценена эффективность лечебно-профилактических мероприятий, основанных на сочетании профессиональной гигиены полости рта и приема препарата Имудон, определена длительность гигиенического эффекта после данной процедуры у детей в 6, 12 и 15 лет.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ профилактики кариеса зубов у детей, основанный на сочетании профессиональной гигиены полости рта с приемом иммуномодулятора Имудон внедрен в клиническую стоматологическую практику и используется в стоматологической поликлинике ГОУ В ПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород).

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

На основании 10-летнего опыта исследований установлено, что применение Имудона стабилизирует улучшение гигиенического состояния полости рта, наступающее после профессиональной гигиены: до 6 месяцев у детей в возрасте 6-летнего возраста и до 1 года - в возрасте 12 и 15 лет.

Использование препарата Имудон целесообразно в комплексных противокариозных лечебно-профилактических мероприятиях, включающих профессиональную гигиену полости рта.

Реминерализирующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема Имудона.

Интегральный показатель сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) можно использовать для оценки эффективности стоматологических противокариозных лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2002). Диссертация апробировалась на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии и кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород) 6 апреля 2010г.; протокол № 22.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, в материалах международных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 201 отечественных и 89 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У обследованной группы детей распространенность кариеса зубов менялась в зависимости от возраста и составляла в 6 лет - 78,1% (временные зубы) и 4,2% (постоянные зубы), в 12 лет - 58,6%, в 15 лет - 78,2%. В возрасте 6 лет интенсивность кариеса по индексу КПУ+кп составляла 4,44+0,02, в 12 и 15 лет КПУ был равен 2,06+0,02 и 3,36+0,01 соответственно.

2. Первичное обследование детей в возрасте 6 лет показало низкий уровень гигиенических знаний и умений и полное отсутствие мотивации к гигиене полости рта. В возрасте 12 и 15 лет гигиенические навыки и мотивация были недостаточны. На протяжении 10 лет у обследованных детей сохранялась корреляция между уровнем гигиены полости рта и выраженностью кариеса зубов по индексу КПУ/КПУ+кп.

3. У детей с 6 до 15 лет увеличение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ/КПУ+кп сопровождалось снижением уровня секреторного иммуноглобулина slgA и ослаблением активности лизоцима в ротовой жидкости. Количество slgA и активность лизоцима при компенсированной, субкомпенсированной (КПУ/КПУ+кп=1-5) и декомпенсированной форме кариеса зубов (КПУ/КПУ+кп=6 и более) была достоверно выше уровня показателей у здоровых детей (КПУ/КПУ+кп=0) во всех возрастных группах.

4. Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) у детей от 6 до 15 лет находился в прямой зависимости от выраженности кариеса (КПУ/КПУ+кп) и уровня гигиены полости рта. В 6 лет повышение Кеб, отражающее снижение активности иммунитета полости рта, сочеталось с ухудшением гигиены полости рта; при КПУ/КПУ+кп=0, Кеб составлял 1,39+0,05, при КПУ+кп=1-5 - 2,28+0,02, а при КПУ+кп=6 и более - 2,51+0,05. Та же зависимость между Кеб и уровнями КПУ/КПУ+кп и ГИ отмечалась и в возрасте 12 и 15 лет.

5. Профессиональная гигиена полости рта формирует мотивацию к поддержанию хорошего гигиенического уровня ротовой полости у детей и подростков. Критерий оценки гигиенического состояния полости рта, проявляющийся в виде гладкости зубов, является наиболее сильным мотивирующим фактором у школьников старших классов.

27% детей гигиену полости рта и ее качество следует демонстрировать, 11%) - объяснять, как правильно и качественно чистить зубы, а 62% детей -демонстрировать и объяснять одновременно.

6. Применение Имудона курсом, в течение 10 дней, усиливает и пролонгирует положительный эффект, наступающий после профессиональной гигиены полости рта, и увеличивает категорию пациентов, имеющих удовлетворительное состояние гигиены ротовой полости. Прием Имудона стабилизирует уровень гигиены полости рта в течение 6 месяцев у детей в возрасте 6 лет и до 1 года у подростков 12-ти и 15-тилетнего возраста.

7. Реминерализирующая активность слюны, нарастающая после проведения профессиональной гигиены полости рта, значительно усиливается на фоне приема Имудона. Скорость реминерализации деминерализированных участков эмали зубов в группе, принимавшей Имудон, была достоверно выше, чем в контрольной группе, на каждом этапе взросления детей: в 6, 12 и 15 лет. В контрольной группе было отмечено снижение интенсивности окрашивания эмали через 10 суток в 3,6 раза у 6-летних, в 2,8 раза у 12-летних и в 2,3 раза у 15-летних детей. В группе с Имудоном через 10 суток было отмечено уменьшение интенсивности окрашивания эмали зубов в 6,5, 4,7 и 3,9 раз у 6-, 12- и 15-летних соответственно.

8. Применение препарата Имудон способствует восстановлению баланса факторов местного иммунитета полости рта (Кеб), увеличивая концентрацию секреторного slgA и активность лизоцима в ротовой жидкости. Положительный эффект в отношении местного иммунитета полости рта после приема препарата Имудон сохраняется до 6 месяцев у детей в возрасте 6 лет, до 1 года - у 12-летних и до 1,5 лет-у 15-летних подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прием препарата Имудон в комплексной профилактике кариеса зубов у детей и подростков следует проводить после профессиональной гигиены полости рта.

2. Активно использовать для оптимизации рациональной гигиены полости рта мотивационные методы стоматологической просветительной работы в школах и стоматологических поликлиниках.

Рекомендовать для детей 6-летнего возраста зрительную и слуховую мотивации, 12-летнего возраста - зрительную, слуховую и тактильную мотивации, 15-летнего возраста - слуховую, тактильную и обонятельную мотивации.

3. Профилактический курс приема препарата Имудон в комплексной профилактике кариеса зубов у детей и подростков составляет 10 дней. Для детей от 6 до 11 лет прием Имудона рекомендуется каждые 6 месяцев, для подростков с 12 лет и старше - 1 раз в год.

4. Рекомендовать использовать интегральный показатель сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) для оценки эффективности стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.

5. Профессиональную гигиену следует проводить всем детям, не взирая на возраст, так как она не только улучшает гигиеническое состояние полости рта, но и стоматологический статус ребенка.