Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Разработка системы лечения и создание условий стойкой ремиссии у больных деформирующим артрозом крупных суставов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН СЕМИПАЛАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

рге од

1 г № ю

На правах рукописи

БАТПЕНОВ Нурлан Джумагулович

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ СТОЙКОЙ РЕМИССИИ У БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗОМ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

(14.00.22—Травматология и ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Семипалатинск —

1996 г.

Работа выполнена в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздравмедпрома РФ и Акмолинском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских, наук, профессор Берглезов М. А. Доктор медицинских наук Каменев К). Ф.

Член-корр. АМН РК, д. м. п., профессор Абдуразаков У. А. Член-коор. АМН РК, д. м. н., профессор Султанбаев Т Ж Доктор медицинских наук, профессор Кожакматов С. К.

Ведущая организация — Карагандинский государственный медицинский институт.

Защита состоится 24 июня 1996 г. в 14.00 на заседании специализированного совета Д 09.03.02 при Семипалатинском государственном медицинском институте (490050, г. Семипалатинск, ул Абая, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМИ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ;

Ученый секретарь

специализированного совета

канд. мед. наук, доцент Оспанов К. Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Данные отечественной и зарубежной литературы и наши собственные наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что ни один из применяющихся в настоящее время методов лечения,остеартроза не в состоянии прервать течение патологического процесса. В лучшем случае с их помощью удается замедлить прогрессирование внутрисуставных изменений. Акцент на оперативный метод, который делался при лечении указанной категории больных в течение последних двух десятилетий, себя не оправдал. Оперативным методом далеко не всегда удается устранить пли воздействовать на основные механизмы дегенерации суставного хряща н тем самым обеспечить оптимальные условия для достижения , у больных состояния длительной ремиссии (Оганесян О. В., 1987, 1993; Троценко В. В., 1990, 1993; Багиров А. Б., 19УЗ). Еще в большей степени это касается консервативных методов, на низкую эффективность которых указываются все без исключения специалисты, серьезно занимающиеся данной проблемой (Имамалиев А. С., Зоря В. И., 1986; Корж А. А. с соавт., 1987, 1991; Кулиш Н. И,,,'1991; Назаров Е А., 1994).

Анализ состояний и перспектив разработки данной проблемы убеждает в том, что для эффективного проведения восстановительной терапии требуется обеспечение принципиально иного качества лечебного процесса, которое невозможно получить, используя общепринятые подходы. Перспективная система лечения, способная гарантировать очевидный прогресс в реабилитации больных деформирующим артрозом, может быть создана на основе уточнения патогенеза заболевания, прогноза течения патологического процесса н его регуляции, исходя из конкретных проявлений заболевания и индивидуального подхода к применению средств реабилитации.

Создание научно обоснованной системы лечения больных с деформирующим артрозом невозможно без хорошо налаженной связи и преемственности в работе между поликлиникой и стационаром. Только в этом случае оперативные и консервативные методы лечения будут рассматриваться как взаимопреемственные, а не альтернативные. Такой подход дает основание пересмотреть место амбулаторно-полнклинического звена в системе оказали \ специализированной помощи ортопедо-травматологическнм больным. Разработка и организация ортопедического лечения деформирующего остеоартроза на современном методическом и техни-

ческом уровне с соблюдением преемственности стационар-поликлиника являтся важным направлением современной травматологии н ортопедии.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных деформирующим остеоартрозом на основе преемственности стационар-поликлиника, комплексного воздействия на основные механизмы патологического процесса и индивидуального подхода к'применению средств реабилитации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать единую для всех этнологических форм и локализации заболевания классификацию типов деформирующих артрозов крупных суставов, применение которой в повседневной практической работе позволяло бы обосновать подходы к отбору больных на консервативное и оперативное лечение.

2. Провести анализ основных причин неэффективного лечения остеоартроза в амбулаторных условиях; определить основные факторы, влияющие на достижение состояния ремиссии, и их значение в се поддержании при различных типах заболевания па этапах стационар-поликлиника.

3. Разработать современную концепцию оптнмацни условии достижения и поддержания состояния ремиссии при деформирующем остеоартрозе крупных суставов ина основе ее положении обосновать критерии индивидуального подхода к применению различных средств реабилитации в поликлинической практике.

4. Изучить закономерности формирования болевого синдром') при деформирующем остеоартрозе и на этой основе разработать пригодные для применения в широкой клинической практике малотравматичные способы коррекции болевых ощущении как внутрисуставного, так и внесуставного происхождения.

5. Изучить эффективность методов биологической коррекции патологического процесса в суставе когерентными излучениями сверхнизких интенсивностей КВЧ-, ИК- и оптического диапазонов.

6. Дать клиническую оценку разработанной системе реабилитации больных остеоартрозом, обосновать периодичность диспансерного наблюдения при разных типах заболевания.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 408 больных (в возрасте от 17 до 73 лет) с деформирующим артрозом крупных суставов в клинических подразделениях ЦИТО им. Н. И. Приорова, в ортопедо-травматологическом отделении и в лечебно-консультативной поликлинике на базе областной клинической больницы г. Акмолы, а также в других поликлинических учреждениях этого города. Анализ многолетних

данных обращаемости за медицинской помощью только в одну ортопедическую поликлинику ЦИТО показывает, что ежегодно регистрируется от 1000 до 1200 первичных больных артрозом крупных суставов. При всех локализациях заболевания женщины обращались за помощью в три раза чаще, чем мужчины (3:1). Среди них лица с избыточным весом составляли 75%. Вследствие прогрессирующего течения заболевания у каждого второго больного отмечалось снижение трудоспособности, а у 14,5% пациентов наступила инвалидность.

Среди наблюдавшихся больных с поражением коленного сустава было 190 (46,6%) человек, тазобедренного — 10G (26%), плечевого — 52 (12,7%) и голеностопного — 60 (14,7%) человек. У 46 (11,3%) человек дегенеративно-дистрофический процесс имел' двусторонний характер. Этиологическими факторами, обуславливающими развитие артрозов, явились врожденная днсилазия суставов — у 94 (23%) больных, травма —у 104 (25,5%)', обменные заболевания субставов — у 210 (51,5%) больных.

Стабилизация патологического процесса .хирургическими методами проведена у 28 больных с I-II стадией заболевания и у 10 — с III стадией остеоартроза. У 123 больных в амбулаторных условиях и реже в условиях стационара проводилась коррекция болевых ощущений внутри-и внесуставного происхождения малотравматичными хирургическими методами, специально адаптированными для этих целей.

В работе использованы клинико-рентгенологнческин, артро-скопнческий, цитологический, электрофнзнологическнй, термометрический и статистические методы исследовании.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Впервые обобщен большой клинический материал, проведеь клинико-рентгенологпческий и статистический анализ структурных изменении и функциональных нарушений пораженного сустава с учетом интенсивности прогресснрования заболевания. Выделены единые для всех этнологических форм и локализаций заболевании типы деформирующих артрозов крупных суставов у взрослых, разработана тактическая классификация. Определены факторы риска, оказывающие непосредственное влияние на течение и исход заболевания.

Впервые установлена тенденция к разобщенности механизмов боли и дегенерации суставного хряща по мере прогресснрования заболевания и нарастания тяжести функциональных нарушений. Выделены два самостоятельных направления в лечении деформирующего остеоартроза: 1) стабилизация дегенеративно-дистрофических изменений в пораженном суставе и 2) коррекция болевых

ощущении. Для обеспечения стойкой ремиссии при данном заболевании обоснована необходимость сочетания лечебных мероприятии, относящихся к обоих направлениям реабилитации больных.

Впервые успешно решена многоцелевая задача создания оптимальных условии стабилизации дегенеративно-дистрофических изменений в пораженном суставе. Конкретизация условии достижения ремиссии у различных категорий больных остеоартрозом достигается благодаря использованию специально выполненных нами разработок:

— алгоритмов условии вероятностного поведения процесса при его неуправляемом течении;

— оценки эффективности лечебного действия средсги реабилитации, применяемых для местной терапии заболевания;

— критериев, индивидуального подхода к стабилизации внутрисуставных изменении (тип заболевания, степень компенсации процесса).

Обоснована зависимость степени компенсации внутрисуставных .изменений от условии жизнеобеспечения (питания) суставного хряща. Определены адекватные клиническим проявлениям патологического процесса (относительной компепсаиип-субкомпен-сацпн-декомпенсацни) комплексы средств для местной терапии деформирующего остеоартроза. Их применение ускоряет достижение состояния ремиссии, а в последующем позволяет пролонгировать функциональную адаптацию суставного хряща к внешним нагрузкам и ограничить темпы прогрессировать! впугрпсус тавиых изменений уровнем течения естественных пнволютнвпых процессов.

впервые экспериментально обоснована целесообразность применения при лечении деформирующего остеоартроза нового физического фактора — электромагнитного излучения низкой интенсивности миллиметрового диапазона (КВЧ-терапин), имитирующего параметры излучения клеток и тканей живого организма. Установлена возможность усиления лечебного действия указанного фактора при использовании его совместно с низкоэнергетичс-екпм лазерным излучением красного и ближнего инфракрасного диапазонов.

Впервые определены закономерности формирования болевого синдрома при деформирующем артрозе крупных суставов н его связь с функциональным состоянием параартпкулярных и мышечных тканей конечностей. В качестве самостоятельных компонентов болевого синдрома выделены 6 видов боли, из которых 5 имеют внесуставное происхождение. Установлена стадийность изменений тканевых структур в местах расположения алгических зон (обратимые функциональные и необратимые органические изменения). С учетом характера изменении п вида тканевых структур,

участвующих в формировании болевого синдрома, разработана рациональные способы коррекции болевой чувствительности при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработана научно обоснованная система оказания ортопедической помощи больным деформирующим остеоартрозом как з условиях поликлиники, так и стационара. Конкретизированы условия стабилизации процесса п компенсации изменений в суставе применительно к различным категориям больных деформирующим остероартрозом. Применение разработанной клиссификацин типов деформирующих артрозов крупных суставов позволило унифицировать вопросы тактики н лечения больных для всех этиологических форм и локализаций заболевания. Предложены оригинальные методы регуляции жизнедеятельности внутрисуставных тканевых структур когерентными излучениями сверхнизкой интенсивности КВЧ-, ПК- п оптического диапазонов.

На основании проведенных нами исследований патогенеза болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе для применения в широкой клинической практике определены рациональные методы инактивации болевых ощущений для каждого из б видов болей, встречающихся при этом заболевании. Консервативные методы показаны при функциональном (обратимом) характере изменений в местах расположения алгическнх зон. При необратимом характере изменений в пораженных тканях коррекция болевых ощущении достигалась с помощью адекватно подобранных для каждого конкретного клинического случая малотравматичных хирургических методов: периостальнон и костномозговой денер-вацнн, рассечения миофаецнальиых трнггерных точек, иссечения Рубцовых тяжей параартпкулярных тканей, фенестрацни широкой фасции бедра при коксартрозе.

Применение разработанной системы оказания ортопедической помощи больным деформирующим остеоартрозом крупных суставов с соблюдением преемственности стационар-поликлиника и применением всего комплекса лечебно-организационных мероприятии, необходимых для достижения устойчивой стабилизации процесса, обеспечивает оптимальный режим реабилитации пациентов. Эффективность системы подтверждается сравнительным анализом результатов лечения в контрольной и испытуемой группах для каждого из выделенных нами типов деформирующего остео-артроза. Общим для них является значительное увеличение продолжительности сроков ремиссии, выраженная положительная динамика восстановления опороспособности и двигательной активности конечности на фоне замедления прогрессировала внутрисуставных изменений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Классификация типов деформирующих артрозов крупных суставов.

2. Два самостоятельных направления в лечении остероартроза — стабилизация внесуставных изменении и коррекция болевой чувствительности тканевых структур( участвующих в формировании болевого синдрома.

3. Патогенез болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе и методы коррекции болевых ощущений как внутрисуставного, так и внесуставного происхождения.

4. Система лечения больных деформирующих артрозом крупных суставов.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

на:

— 1-й конференции Российской Ассоциации по изучению боли (Москва, 1993 г.);

— Семинаре ортопедов-травматологов лечебных учреждении врачебно-санитарного управления Министерства путей сообщения Российской Федерации (Москва, 1993 г.);

— Юбилейной научной конференции к 60-летшо кафедры травматологии, ортопедии и хирургии эстремальных ситуаций Российского государственного медицинского уипверсистета (Москва, 1993 г.);

— Всероссийской конференции «Амбулаторпо-травматологн-ческая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Йошкар-Ола, 1994 г.);

— «Круглом столе» в ЦИТО им. Н. Н. Приорова ведущих специалистов России в области информационно-волновых технологий (Москва, 1995);

— 10-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 1995 г.);

— Научно-практической конференции травматологов-ортопедов республики Казахстан, посвященной памяти К. А. Пальгова (Усть-Каменогорск, 1995 г.).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 11 рабог принято к печати. В журналах «Здравоохранение Казахстана» и «Хирургия Казахстана», в межвузовских сборниках научных трудов и материалах конференций и съездов травматологов-ортопедов Казахстана и Российской Федерации, в 6 обзорных научных

С

статьях отражены основные достижения по исследуемой проблеме. Подготовлены к публикации 2 методические рекомендации для практических врачей республики Казахстан и Российской Федерации. Получены 3 авторских свидетельства на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Общий объем диссертации — 207 страниц машинописного текста, кроме того она содержит 13 рисунков и 31 таблицу. Указатель литературы включает 249 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Типы деформирующего артроза крупных суставов

Анализ литературы показывает, что в настоящее время не существует единой классификации типов деформирующих артрозов крупных суставов,которая удовлетворяла бы клиницистов, занимающихся проблемой реабилитации указанной категории больных. Предлагавшиеся ранее относительно немногочисленные классификации деформирующего остеоартроза носят преимущественно этиологическую направленность и ограничены рамками отдельных суставов. Кроме того, они не позволяют ориентироваться в вопросах индивидуализации лечения ввиду отсутствия опережающей информации относительно дальнейшего прогрессироватьi заболевания.

Учитывая изложенное, памп для оценки тяжести имеющейся у больных патологии разработана классификация типов деформирующих артрозов крупных суставов (табл. 1), в которой для характеристики стадии заболевания (выраженности внутрисуставных .изменений) использованы римские цифры (I, II, III — но Н. С. Косипской), а для характеристики активности процесса — прописные буквы (А, Б, В). Активность патологического процесса определяли, используя численные коэффициенты, рассчитанные на основании балльной оценки некоторых клинических и рентгенологических признаков проявлений заболевания, отобранных на основании результатов эсиертного анализа более 30 различных факторов, влияющих на развитие патологического процесса. Эти данные позволили конкретизировать со времени динамику нарастания тяжести внутрисуставных изменении при разной степени активности патологического процесса.

Согласно приведенной классификации медленное прогрессировать патологического процесса имело место у 183 больных ос-теоартрозом, что составило 44,9% от общего числа пациентов, находившихся под нашим наблюдением. Больные с умеренно выраженным прогрессированием заболевания и высокой активностью патологического процесса составили 121, 104 чел., соответственно 29,7% и 25,4%. Различие в интенсивности нарастания дегенеративно-дистрофических изменений в пораженном суставе у различных категорий больных остеоартрозом свидетельствует о необходимости индивидуального подхода при выборе средств и методов стабилизации патологического процесса в суставном хряще, исходя из конкретных проявлений заболевания.

Таблица 1

Типы деформирующих артрозов крупных суставов

АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА

Стадия процесса

ГПГ'

III

тип заболевания

Л — медленное прогрессировать заболевания, 1А ПА ША для которого характерно торпидпое (замедленное) течение дегенеративно-дистрофического процесса, длительная сохранность компенсаторных возможностей пораженного сустава и медленный переход заболевания от одной стадии к другой. Продолжительность всего цикла развития заболевания — 20—25 и более лег.

Б — умеренно выраженное прогрессировать 1Б ПБ ШБ заболевания на фоне относительном компенсации структурных изменении в суставе. Продолжительность полного развития заболевания — 10—14 и более лет.

В — быстрое прогрессировать заболевания, 1В ПВ ШВ при котором патологический процесс характеризуется интенсивностью течения, недостаточным проявлением компенсаторных механизмов, быстрым переходом заболевания от одной стадии к другой. Продолжительность всего цикла развития заболевания — 2,5—3 года.

Принципы и методы стабилизации патологического процесса средствами консервативного лечения

Опыт показывает, что для построения лечебной тактики в отношении больных деформирующим остеоартрозом следует учитывать, в первую очередь активность и стадию процесса, а также степень компенсации внутрисуставных изменений. Практическую помощь в этом может оказать разделение больных на группы в зависимости от типа деформирующего артроза.

У больных 1-ой группы — с медленным прогресснрованием заболевания, которые составляли 44,9%, лечебная тактика сводится к применению консервативных мероприятий. На протяжении всего цикла развития заболевания практически все больные этой группы лечатся только амбулаторно, используя померепро-гресснрованпя патологического процесса весь арсенал лечебных возможностей поликлиники. Больные длительно компенсированы, при использовании патогенетически обоснованных воздействии хорошо поддаются консервативному лечению.

У больных 2-й группы — с умеренно выраженным прогрес-еированием заболевания, которые составляли 29,7%, лечебна;; тактика строится на основе преемственности в оказании ортопедической помощи на этапах полнклиника-стацпонар-поликлпппка. Консервативные мероприятия являются ведущими в лечении этой категории больных. Они преследуют цель добиться устойчиво!! компенсации внутрисуставных изменений и тем самым отдалить на максимально возможный срок перспективу хирургического лечения. Но даже после него больные продолжают лечение в уело виях поликлиники, которой отводится решающая роль в окончательной стабилизации процесса и поддержании достигнутой оперативными методами состояния ремиссии.

У больных 3-й группы — с быстрым прогресспрованнем заболевания, которые составляли 25,4%, стабилизация патологического процесса независимо от стадии заболевания достигается исключительно хирургическими методами. Некоторых больных оперируют дважды: вначале выполняют впесуставные операции, а через некоторое время, в связи с прогресспрованнем заболевания и нарастаниями болевого синдрома, — артродезили эндопроте-зирование. В любом случае применение консервативной терапии без предварительного использования у таких больных хирургических методов является ошибкой.

Серьезным тормозом при разработке индивидуальной тактики консервативного лечения больных остеоартрозом является неразработанность приоритетов в применении средств местной ре гулянии в зависимости от конкретной клинической ситуации. Опыт показывает, что условиями стабилизации патологического процесса и перевода его в фазу компенсации являются целенаправленные лечебные воздействия на систему трофических связей суставного хряща. Разделение средств реабилитации, используемых в поликлинической практике для местной регуляции патологического процесса, по степени выраженности лечебного действия на суставной хрящ и применение их в зависимости от степени компенсации изменений в суставе позволяет максимально индивидуализировать лечение больных в соответствии с особенностями заболевания.

Наибольшее влияние на суставной хрящ оказывают средства реабилитации прямого действия, непосредственно регулирующие процессы жизнедеятельности хрящевой ткани и синовиальной оболочки. Напротив, средства реабилитации непрямого действия влияют па суставной хрящ опосредованно через ряд промежуточных процессов, замыкающихся, в конечном итоге, на нораженпом суставе. Правильная клиническая оценка состояния больного в момент его обращения за медицинской помощью, соответствующий подбор и своевременная коррекция лечебных мероприятий опре-

деляют эффективность стабилизации патологического процесса и возможность достижения состояния ремиссии.

В клинической практике при определении режима реабилитации больных средствами консервативной терапии возможны три состояния патологического процесса в пораженном суставе: пол-поп компенсации, еубкомпепсацни и срыва компенсации (декомпенсации). Критерием разграничения указанных состояний является наличие воспалительного процесса в суставе при декомпеи-спрованном течении и его отсутствие при компенсированном. В последнем случае температура в области пораженных суставов снижена на 1—2 С в сравнении с нормой, что обусловлено нарушением мнкроциркуляции и отсутствием признаков активного воспаления. Применительно к каждому из состояний патологического процесса в суставе и с учетом действий на суставной хрящ лечебных факторов, применяемых в поликлинической практике с целью достижения ремиссии, нами разработан дифференцированный подход к выбору оптимальных схем восстановительного лечения (рис. 1).

•I А

-Il А

H

б

чшь;

Консервативный метод

декомпенсация

оперативный метод _______I

субкомпеисация

-го порядка

-ЕнзН

Т

11-го порядка

относительная компенсация

Воздействующие в лечебном режиме

Воздействующие в фи зиологичес-ком режиме

Средства реабилитации прямого действия

Средства реабилитации непрямого действия

Средства для местной регуляции патологического про цесса

_осношшс связи ______альтернативные связи

I3 и с. 1. Схема алгоритма отбора больных остеоартрозом на консервативную терапию и ее дифференцированное применение в зависимости ог степени компенсации внутрисуставных изменений.

В

В остром периоде заболевания в фазе декомпенсации стабилизация процесса может быть достигнута исключительно благодаря применению средств реабилитации прямого действия, которые назначают в полном объеме. В фазе субкомпеисацнп можно Ограничиться применением средств реабилитации непрямого действия, воздействующих на местную регуляцию в лечебном режиме (преформированные физические факторы — электрофорез лекарственных препаратов, фонофорез, магнитотерапия и др.). В случае полной компенсации процесса в качестве поддерживающей терапии лучше применять средства реабилитации непрямого действия, воздействующие на местную регуляцию в физиологическом режиме (различные виды массажа, гндрокннезотерапня, ЛФК, приемы постизометрической релаксации) (табл. 2).

Таблица 2 Зависимость способа стабилизации патологического процесса в суставном хряще от степени компенсации _ дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

СТЕПЕНЬ КОМПЕНСАЦИИ ПРОЦЕССА

относительная компенсация субкомпенсация декомпенсация

МЕТОДЫ РЕГУЛЯЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Активация местного кро- Активация местного кро- Прямое воздействие на вообращепия параартикудяр вообращения параартнку- систему жизнеобеепе-ных тканей с помощью раз- лярпых тканей с помо- чення суставного хря-лнчных видов массажа, шью преформировапных ща: ЛФК, бальнеотерапии, гид- лечебных физических фак-

рокинезогерашш, вытяже- торов — лекарствен- Информациошю-вол-ння и др. ный электрофорез (с хп- новые технологии коге-

Общие мероприятия — мотрипсином, мукосатом), рентными излучениями борьба с ожирением, гипо- микроволновая терапия', КВЧ-, ИК- и онтнческо-дпнамней,,гипокинезией, раз- фонофорез с гидрокорти- 10 диапазонов, грузка сустава тростью, нор-зоном, индукт.'-зрмия, маг- 2 Внутрисуставное вве-ыалнзац.ш иеиротрофичес- „итотерапия, диадинами- 7РНИv нлооппотекто ких „ обменно-эадокрнипых ЧССкие токи и др. При их D ^ Д^ат, и "

нарушении. При выражен- неэффективности назиача- Ленчем кистаоода пых изменениях в сустаие ют средства реабилита- BBt-^Hllt-M назначают хокдропротекго- Д1Ш прямого действия на з Локальное отрица-ры (руыалон, артенарон и суставной хрящ. Одновре- тельное давление др.), биостимуляторы хря- мено проводится коррек-

ща (стекловидное тело, ция болевых ощущений 4. При синовите — вну-алоэ, АТФ и др.); препараты, как внутрисуставного, так трисуставное введение устраняющие рефлекторный „ ВНесусташшго происхож- кортикостероидов. спазм мышц (скутамил С, дения для лечеция реак- ^

седуксен, ледоканп), у.чуч- ТИВ[ЮГ0 си(Ювита назна- Одновременно провощающие тканевое дыхание чают нсстероидные проти- Ди™ коррекция Оолс-(вптамшш гр. В), стнму.ш- ВОВоспалительные препа- пых ощущеий как вну-рующпе метаболизм в окру- короткими курсами трисуставного, так и

жающнх сустав мышечных диклофснак натрия (во- инесуставного проис-тканях (анаботические гор- льтарс!! 0ртофен), индо- хождения, моны — нераОол, ретаболил. лы(ые препараты и др. половые гормоны для введения непосредственно в эти мышцы).

В 1992—1995 годах по нашему совместно с проф. Берглёзо-вым М. Л. предложению и при участии Института лекарственных препаратов разработан и внедрен в клиническую практику новый препарат хондроксид, действующим началом которого является хондроптпнсульфат, получаемых из хрящевой ткани трахеи крупного рогатого скота. Препарат относится к замещающс-воссгано-внтельным 'средствам и оказывает стимулирующее действие на регенерацию хрящевой ткани. Клиническая апробация препарата, проведенная нами в условиях поликлиники г. Акмолы при лечении 2(5 больных деформирующим артрозом коленных (20) и голеностопных (8) суставов, позволила установить его выраженное хопдропротекторное действие. В процессе лечения у 23 (82,1%) больных отмечалось полное исчезновение и у 5 (17.9%) — уменьшение боли в области пораженных суставов. Ранее эти больные получали бальнеотерапию, грязелечение, различные медикаментозные препараты, однако выраженный терапевтический эффект отмечали только после применения хондрокенда. Это позволяе! рассматривать хондроксид в качестве аналога н заменителя доро-гостоящнхи дефицитных препаратов этого ряда (румалона, арте-паропа, серосода и др.). Практической рекомендацией при использовании хондрокенда в клинической практике является способ введения его в организм. Было установлено, что наибольший эффект 01 применения хондрокенда достигается при введении его в очаг поражения путем ультрафонофореза. Это позволяет сочетать многообразное действие ультразвука со специфическим действием препарата и повышает терапевтическую эффективность каждого из них.

Арсенал патогенетических средств лечения деформирующего остеоартроза может быть расширен за счет сравнительно нового лечебного фактора — электромагнитного излучения миллиметрового диапазона, которое, согласно данным литературы, играет исключительно важную роль в процессах жизнедеятельности организма в норме и патологии. Особенностью указанных излучений является их бноадекватность, связанная с использованием таких значений полей, которые наблюдаются при функционпрова нпн самого организма и его тканей. Учитывая это обстоятельство, нами был поставлен эксперимент па 21 кролике с цельюнзученит влияния КВЧ — излучений на синовиальную среду поврежденного сустава (удаление переднего рога внутреннего мениска-)-нанесение стандартной раны на внутреннем мыщелке большебер-цовой кости). * Выбор объекта исследования был обусловлен особой ролью синовиальной среды в развитии дегенератнвно-дистро-

* Эксперимент проведен при участии с. н. с. Багирова Н Б. Синовиальную жидкость исследовали в лаборатории биохимии ЦИТО, руководимой проф. Герасимовым Л. М.

фических изменений суставного хряща, так как его трофическио связи и жизнеобеспечение реализуются в системе хрящ-синовия. КВЧ — воздействие осуществляли ежедневно по 30 мин. в течение 8 суток. Активность воспалительного процесса в поврежденном суставе определяли, ориентируясь на уровень лпзосомных ферментов, поступающих в синовиальную жидкость из тканей сустава и мигрирующих в суставную полость лейкоцитов. Извлечение ее ввиду малого количества экссудата производили после предварительного введения в суставную полость 1 мл физиологического раствора. Полученный смыв суставной полости использовали для определения активности лпзосомных ферментов — кислой фосфотазы, р-глюкороиидазы ц ß-N-ацетилглкжозамииндазы (рис. 2).

Для удобства анализа полученных данных сравнивали результаты исследований 4 серий опытов: I серия — показатели активности лпзосомных ферментов интактного коленного сустава неопернрованных животных, II — показатели воспаления поврежденного сустава животных, иеподвергшнхея КВЧ — воздействию, III — показатели воспаления поврежденного сустава животных, подвергшихся КВЧ — воздействию, IV — показатели воспаления сустава коитлатеральной конечности животных, подвергшихся КВЧ — воздействию.

Обобщая данные эксперимента, можно выделить ряд характерных моментов, характеризующих лечебное действие КВЧ — терапии: 1) эффект КВЧ — воздействия проявляется как на местном уровне, так и на уровне всего организма в местах, удаленных от очага поражения; 2) при проведении КВЧ — терапии с воздействием на пораженный сустав местный эффект последействия превалирует над общим; 3) противовоспалительное действие при синовите достигается за счет избирательного влияния миллиметровых волн на активность определенных лпзосомных ферментоз синовиальной среды пораженных суставов. Ранее в исследованиях, проведенных в ЦИТО В. И. Говалло с соавт. (1991), было установлено, что под влиянием миллиметровых волн в цитоплазме клеток разных тканей активируется синтез цитокининов, оказывающих на клетки этой линии действие подобное фактору роста. Такое влияние КВЧ — излучения на состояние жизнедеятельности внутрисуставных структур свидетельствует о целесообразности применения миллиметровых волн для стабилизации дегенеративно-дистрофических изменений в суставном хряще при деформирующем остеоартрозе.

В настоящее время при использовании в клинике иенопизн-рующих излучений низкой интенсивности исходят из того, что различные длины воли последних имеют специфические точки приложения или мишени в организме. Считается, что изменяя

л о

1 1

1 О

9

7 6 5 ■1 3

2

р-И-ацетил глюкозаминидазз

кислая фасфо-таза

(Ь глюкорони-даза

Л

I II III IV I II III IV I II III IV

Серии эксперимента:

Ни с. 2. Активность лизосомшлх ферментов в смывах суставной полости кроликов.

I — интактиый сустав;

II — поврежденный сустав без лечения;

Ш — поврежденный сустав КВЧ—терапия;

А — КВЧ — терапия в I фазе процесса;

1> — КВЧ — терапия во М фазе процесса;

IV — сустав контрлатеральнон конечносги-{-КВЧ—воздействие

длину электомагиитного излучения можно направленно подбирать наиболее целесообразный для каждого конкретного клинического случая тип акцептора волн (белки, ферменты, клеточные мембраны и др.) и с его помощью корректировать биохимические нарушения на клеточном и субклеточном уровнях. Несомненно, что определение природы и направленности действия информацн-

онных сигналов волнового излучения самых различных диапазонов, включая КВЧ — диапазон, позволит более успешно применять их в клинике, ориентируясь на специфику биохимических нарушений в очаге поражения. Наш опыт свидетельствует, что воздействовать па процессы регуляции жизнедеятельности тканей в очаге поражения лучше всего удается в случаях, когда миллиметровое излучение применяется не в виде ионотерапии, а в сочетании с неионизирующими излучеиямн низкой интенсивности оптического и инфракрасного диапазонов.

Локальная активационная терапия когерентными излучениями К.ВЧ-, И«.- и оптического диапазонов применена нами у 170 больных остеоартрозом различной локализации, имевших сильные боли в суставе после незначительной статодинамической нагрузки на фоне резкого ограничения движений в суставе. У 112 (65,9%) больных под влиянием сочетаиного применения излучений отмечена положительная динамика лечения, что подтверждалось исчезновением или значительным уменьшением болей при ходьбе, улучшением походки, увеличением объема движений в пораженном суставе. У всех 170 лечившихся больных полностью или частично купированы явления снновита, что свидетельствовало о стабилизации патологического процесса в суставом хряще. Однако, как видно из приведенных данных, достижение стабилизации внутрисуставных изменений не всегда означает достижение обезболивающего эффекта. Отсутствие обезболивающего эффекта, отмеченное нами у 58 (34,1%) пациентов, было связано с наличием у больных болевых ощущений внссуставного происхождения, которые требовали иных подходов для своего устранения.

Стабилизация патологического процесса хирургическими методами

Стабилизация патологического процесса хирургическими методами проведена у 38 (9,3%) больных, которым выполнено 46 операций. Оперативному лечению подлежали больные с быстрым прогрессированнем заболевания независимо от стадий дегенеративно-дистрофического процесса, а также больные с выраженными анатомо-морфологпческнмп изменениями в суставе, сопровождающимися стойкими функциональными нарушениями (артрозы типа IIB, П1Б, IB, IIB, ШВ). Особенностью применения хирургических методов при остеоартрозе была их биомеханическая направленность, предусматривающая устранение или коррекцию аномалий (дисплазни) опорно-двигательного аппарата посттравматическнх деформаций или частичное изменение биомеханики пораженного сустава для снижения нагрузки на него. При начальных изменениях в суставе и незначительных функцно иальных нарушениях в пораженном сегменте конечности прнменя-

Ли различные внесуетавные операции, направленные на коррекцию имеющихся статодипамических нарушений. Радикальные операции типа артродеза пли эидопротезнрования выполняли преимущественно при выраженных анатомоморфологических изменениях в суставе, сопровождающихся сильными, не поддающимися консервативному лечению, болями и стойкими функциональными нарушениями конечности.

Хирургическая стабилизация патологического процесса при I стадии заболевания проведена у 6 (15,8%) больных, при II — у 22 (57,9%), при III стадии — у 10 (26,3%) больных. Непосредственные результаты оперативного лечения (до 1 года после операции) у всех наблюдавшихся больных были вполне удовлетворительными. В более поздние сроки наблюдения результат оперативного лечения был обратно пропорционален стадии процесса и возрасту больного. Однако, даже при наличии тяжелых форм заболевания постоянная и полноценная по качеству и разносторонности лечебных мероприятий реабилитация больных позволяла пролонгировать сроки ремиссии и благоприятные функциональные исходы, — до 5—8 и более лет.

Патогенез и лечение болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе

В основу исследования закономерностей формирования болевого синдрома при остеоартрозе были положены изменения суставного хряща и синовиальной оболочки по данным артроскопп-ческих исследований, проведенных у 43 больных с различной стадией гоиартроза, показатели костной хронаксни, которые определились у 113 больных остеоартрозом различной локализации, а также исследования в зависимости от появления и нарастания вне-суставных изменений от стадии патологического процесса, проведенные у 81 больного коксартрозом различной этиологии.

Было установлено, что лишь при начальных стадиях заболевания боли имеют артрогенное происхождение и обусловлены поражением синовиальной оболочки (епповнт, склероз). На поздних стадиях остеоартроза патомеханогенез болевого синдрома составляют последовательно развивающиеся изменения во всех тканевых структурах пораженной конечности, которые в связи с постоянным прогресспрованнсм заболевания постепенно трансформируются из проявлении компенсаторно-приспособительного характера в реакции патологической направленности, ведущие к резкому усилению нарушений функций конечности и проявлений болевого синдрома (рис. 3).

Непосредственной причиной появления внесуставных болей при этом заболевании являются остеорефлекториые нарушения и мышечный дисбаланс. По мере нарастания тяжести остеоартроза

формируется порочный круг постоянного воспроизведения и поддержания болевых ощущении в пораженном суставе и конечностн в целом. В структуре болевого синдрома различают артрогенпые («синовиальные»), эндостальпые (внутрикостные «венозные»), пе-

Дистрофические изменения в хряще

Субхонщшяьный

Йвражееи® синовиальной о^еяочки

(«вмш; стер«)

Аргрсгенкдоя {"шно-

внзшьезгш"! боль

Ммофащйш яаябеяь

Рис. 3. Схема патогенеза синдрома при деформирующем остероартрозе

рностальпые лигамепТние, миофасцпальные и фасциально-кансулярные боли. Все они объединены в единую патологическую алгнческую систему, которая в каждом конкретном случае реализует тот или и нон клинический вариант болевого синдрома с преобладанием одного или нескольких из перечисленных видов боли. Установлено, что без точной диагностики характера боли п применения адектавных применительно к каждому из перечисленных компонентов болевого синдрома методов лечения нельзя рассчитывать па успех противоболевой терапии у этой категории больных. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что у одного больного могут быть сразу несколько алгпческнх зон, локализующихся в различных тканевых структурах и находящихся па разной стадии структурных изменений.

При отсутствии грубых нарушений биомеханики сустава и функциональном (обратимом) характере поражения тканей мы-шсчно-связочного аппарата хороший результат лечения обычно достигали с помощью консервативных методов. При артрогенных болях лечение проводили по схеме, предусматривающей стабилизацию патологического процесса в суставном хряще. Это единственный вид болей, лечение которых согласуется с общепринятыми установками лечения деформирующего остеоартроза. При других впссуставных компонентах болевого синдрома выбор метода анальгезии зависел от того, какие триггерные пункты («генераторы боли») на момент обследования были наиболее активны и к >:акнч тканевым структурам они относились.

Эндостальные и периостальпые компоненты болевого синдрома, имеющие непосредственное отношение к остеонейрорецепцип, устраняли с помощью методов остеорефлексотерапии (внутри-костная электростимуляция остеорецепторов надкостницы, баро-рлздрлжеппе остеорецепторов костного мозга внутрпкосгным введением физиологического раствора). Из 135 больных, лечившихся указанными методами, полное устранение «ночных» (так называемых «венозных») болен достигнуто у 74 (54,8%) больных и частичное, не требовавшее применения анальгетиков — у 45 (33,4%). Положительная динамика лечения больных коррелировала с уменьшением показателей костной хронаксни. Причем уровень снижения хронаксни кости был тем выше, чем значительнее был эффект обезболивания, достигнутый с помощью методов остеорефлексотерапии. Отсутствие эффекта или незначительное улучшение отмечено у 16 (11,8%) пациентов при III стадии деформирующего остеоартроза.

Инактивацию миофасциальных и лнгаментных триггерных точек проводили путем повторных новоканпо-гидрокортизоно-вых инфильтрации болезненных уплотнений в мышцах и связках, сопряженных с патологией того или иного сустава. Как и в случае

с эндостальными и периостальными болями эффект от проводимого лечения был вполне благоприятен лишь при начальных стадиях развития патологического процесса, когда изменения в местах расположения алгических зон носили обратимый характер. В случаях, когда эти изменения приобретали необратимый характер (органическая стадия изменений в пораженных тканях), консервативные методы лечения болевого синдрома были бесперспектив ньши. У таких больных мы применяли малотравматичные оперативные вмешательства, адекватно подобранные к каждому из компонентов болевого синдрома.

Эндостальные боли устраняли с помощью костномозговой де-первации при проведении туннеллизацни (спонгнозотомпи) пли трепанации суставных концов артрозпого сустава с последующей экскохлеацнсц костномозговой субстанции. Указанные методы применяли прплечении 36 больных с деформирующим артрозом коленного (28) и тазобедренного (8) суставов. Полное обезболивание достигнуто в 77,3% наблюдений и значительное уменьшение выраженности болевого синдрома ■— в 22,7%.

Боли, исходящие из надкостницы, окаймляющей эпиметафи-зарную область суставных концов пораженного сустава, устраняли с помощью периостальной денервации путем экономной отслойки надкостницы. Метод применен при лечении 31 больного с деформирующим остеоартрозом различной локализации, аналь-гетический эффект достигнут у 83,9%.

Инактивацию мпофасциальных болей при деформирующем остеоартрозе проводили путем рассечения или иссечения болезненных мышечных уплотнений. Эффективность подобного лечешы составила 95,8%. Отдельную группу составили больные, у которых миофасциальиые боли были обусловлены поражением суставной капсулы тазобедренного сустава. С целью лечения таких болей у 12 больных произведено иссечение рубцовых тяжей в области суставной капсулы в виде фенестрации широкой фасции бедра. После оперативного вмешательства полного снятия болей ни у кого из пациентов не достигнуто, однако отмечено выраженное снижение интенсивности болевого синдрома, что позволило расцепить результат лечения как вполне удовлетворительный. Как видно из приведенных данных, малотравматичные хирургические методы коррекции болевой чувствительности при деформирующем остеоартрозе позволяют, не прибегая к радикальным оперативным вмешательствам, восстановить в предельно сжатые сроки трудоспособность больных п избавить их от мучительных болен. Они особенно показаны геронтологическпм больным или больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда другие методы хирургического лечения из-за травматпчностц оперативных вмешательств не могут быть выполнены.

Диспансерное наблюдение

В силу постоянного прогрессировать внутри- п внесуставных изменены! больные с деформирующим артрозом крупных суставов нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и профилактическом лечении. Для получения более точных представлении об особенностях течения заболевания и выделенных (но степени активности процесса) группах дпспаисерного наблюдения нами проанализирована зависимость продолжительности ремиссии и безболевого периода от типа деформирующего артроза коленного и тазобедренного суставов у больных испытуемой группы (77 чел.), которые па протяжении 1,5—2 лет получали профилактическое лечение по разработанной системе, и группы сравнения (137 чел.), в которой пациенты прибегали к лечению лишь в случае обострения заболевания. Было установлено, что с нарастанием тяжести заболевания у больных сокращается как продолжительность периода стабилизации патологического процесса в суставном хряще, так и продолжительность безболевого периода. Причем в пределах одного типа заболевания темпы укорочения безболевого периода были выше темпов сокращения продолжительности периода стабилизации. Боли в условиях относительной стабилизации процесса в суставе являлись следствием проявления впесуставных компонентов болевого синдрома. Вместе с тем у больных испытуемой группы, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших профилактическое лечение, продолжительность ремиссии и безболевого периода была в среднем па 25—30% выше, чем у больных группы сравнения. На основании проведенного анализа особенностей течения заболевания при разных типах деформирующих артрозов нами установлена периодичность диспансерного обследования больных на протяжении календарного года (табл. 3).

Таблица Э

Периодичность диспансерного наблюдения за больными с разными типами деформирующего остеоартроза

Периодичность диспансерного паРиодения

Тип заболевания

1\

ПЛ

ШЛ

1Б

МБ

III.Б

1В

11В

11Ш

1 раз в месяц _ .— .— .— ;— .— .— -{1 раз в квартал — — — •— ■— + + + •— ! раз в полугодие — — + 1— 4- •— — •—

1 раз в год + + — + — — _

Таким образом, для профилактики инвалидности н ее тяжести при деформирующем артрозе крупных суставов необходимы

своевременное выявление, диспансеризация, дифференцированно-активная терапия, предусматривающая меры по стабилизации патологического процесса и купированию болевого синдрома, медицинская и социально-трудовая реабилитация больных и инвалидов на ранних стадиях заболевания. Никто из больных остеоар-трозом не должен сниматься с диспансерного наблюдения, а лишь при изменении проявлении заболевания переводится из одной учетной группы в другую.

ВЫВОДЫ

!. Предложенная классификация типов деформирующих артрозов позволяет унифицировать вопросы тактики лечения больных для всех этнологических форм и локализаций заболевания. С ее помощью можно дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и способа реабилитации больных уже при первом обращении их в поликлинику за медицинской помощью.

2- Наиболее перспективными для консервативного лечения деформирующего остеоартроза являются больные с низкой и умеренно выраженной активностью дегенеративно-дистрофического процесса. У этой категории больных средства для консервативного лечения являются основными в обеспечении стабилизации процесса и поддержания длительной ремиссии заболевания. Бесперспективными для консервативной терапии являются больные с высокой активностью заболевания, у которых стабилизацию процесса можно достичь исключительно хирургическими методами. У больных этой группы применение консервативной терапии без предварительного использования хирургических методов является ошибкой.

3. Эффективность стабилизации патологического процесса при деформирующем остеоартрозе хирургическими методами определяется их биомеханической направленностью, предусматривающей устранение или коррекцию аномалий опорно-двигательного аппарата, посттравматических деформаций или частичное изменение биомеханики сустава для снижения нагрузки на него. Решение других задач лечения (борьба с болью, улучшение регионарного кровообращения в области сустава, стимуляция органотипической регенерации суставного хряща и др.), ранее также возлагавшихся на хирургический этап реабилитации больных, следует достигать преимущественно с помощью средств консервативного лечения, специально разработанных или усовершенствованных для этих целей.

4. Для правильного построения лечебной тактики больным, нуждающимся в проведении консервативной терапии, основное значение имеют активность патологического процесса, стадия заболевания и степень компенсации изменений в суставе. Успех консервативного лечения определяет индивидуальный подход к вы-22

бору средств реабилитации в зависимости от степени компенсации внутрисуставных изменений (относительная компенсаиия-субком-пснсанпя-декомпенсацпя).

5. Условием стабилизации патологического процесса и перевода его в фазу компенсации являются целенаправленные лечебные воздействия на систему трофических связей суставного хряща. В соответствии с этим принципом все средства реабилитации, применяемые в поликлинической практике для местной терапии Деформирующего остеоартроза, целесообразно разделить на 2 группы — прямого действия, если они непосредственно влияют на по-цессы жизнедеятельности суставного хряща и синовиальной оболочки и непрямого, когда имеет место опосредованное действие на трофику хряща. Средства реабилитации прямого действия должнь! применяться преимущественно как факторы альтернативные, назначаемые при отсутствии эффекта от лечения традиционными средствами.

6. К средствам прямого действия на суставной хрящ и пара-артикулярные ткани относится новый вид лечебного воздействия-па организм — информационно-волновые технологии, основанные на использовании в клинической практике сверхнизких интенсив-иостеи неионнзирующего излучения КВЧ-, И К- и оптического диапазонов. Они позволяют проводить регуляцию жизнедеятельности тканей, обеспечивая необходимые условия для их органотипиче-скон регенер'ации на весь период достигнутой ремиссии.

7. В основе патомеханогенеза болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе лежат последовательно развивающиеся изменения во всех тканевых структурах пораженной конечности. Артрогениый п внесуставной компоненты болевого синдрома образуют единую патологическую алгическую.систему, особенностями которой являются автономность функционирования без четко обозначенной зависимости от выраженности внутрисуставных изменении, постоянно меняющаяся структура болевого синдрома с преобладанием активности конкретных на момент обследования пациента триггерных пунктов боли, разномодульный характер афферентных импульсов, исходящих от различных тканевых структур костпо-мышечной системы и по-разному влияющих на субъективное восприятие пациентом боли.

8. Противоболевая терапия при деформирующем артрозе, за исключением лечения артрогенных болей, относится к симптоматическим, паллиативным методам лечения, которые не способны приостановить прогрессировать заболевания. Согласно к'атамне-стическим данным, продолжительность периода анальгезии' колеблется в зависимости от выраженности имеющихся у больных функциональных нарушений от 2—3 мес. до 1,5—2 лет и имеет тенденцию к постоянному укорочению по мере нарастания тяжести за-

болевания. В связи с этим -больные с деформирующим артрозом нуждаются в постоянном профилактическом лечении и диспансерном наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для целей организации, планирования и управления специализированной ортопедической помощи больным деформирующим остеоартрозом в условиях поликлиники целесообразно выделить 3 группы пациентов с различной интенсивностью нарастания дегенеративно-дистрофических изменений в суставе — с медленным, умеренно выраженным и быстрым прогрессированнем заболевания. Разделение деформирующих артрозов на 3 группы по их тяжести дает возможность дифференцированно подходить к назначению лечебных и профилактических мероприятий, ориентирует в выборе одноэгапного или этапного лечения, позволяет оптимально использовать лечебные возможности каждого из этапов реабилитации больных.

2. Лечение деформирующего остеоартроза является не разовым мероприятием, а представляет систему ортопедической помощи (общего и местного значения) больным на протяжении всей их жизни. Она включает различные методы и способы, применяемые параллельно или последовательно в зависимости от конкретной клинической ситуации.

3. Для полноценной органотипической регенерации суставного хряща, имеющей решающее значение в обеспечении благоприятного протекания заболевания, необходимо нейтрализовать или устранить действие факторов риска, связанных с образом и условиями жизни паи центов (борьба с ожирением, гиподинамией, гипокинезией, курением, исключение длительных статистических нагрузок на нижние конечности, переохлаждений, корреляция об-менно-эндокринных и нейротрофических нарушений, применение массажа, ЛФК, гидрокинезотерапии, а также биостимуляторов хряща и хондропротекторов при выраженных изменениях в суставе).

4. Больные с ШБ, IB, IIB и ШВ типами деформирующих артрозов с самого начала подлежат оперативному лечению. В случае, если своевременно не приняты меры по стабилизации процесса средствами оперативного лечения, указанные типы деформирующих артрозов ведут к стойкой инвалиднзацни больных.

: 5. При составлении тактического плана для выбора методов регуляции патологического. процесса в амбулаторных условиях целесообразно использовать следующую схему: при относительной компенсации процесса-зктнвация местного кровообращения пара-артикулярных тканей с помощью различных видов массажа, ЛФК, бальнеотерапии, гидрокинезотерапии. При выраженных измене-

ипях в суставе дополнительно назначают хондропротекторы и биостимуляторы хряща. При неполной компенсации (субкомп'еисации) процесса — активация местного кровообращения параартикуляр-ных тканей с помощью иреформнрованных лечебных физических факторов (лекарственный электрофорез, микроволновая терапия, нндуктот.срапия и др.). При их неэффективности назначают средства реабилитации прямого действия на суставной хрящ и одновременно с этим проводят коррекцию болевых ощущении методами остеорефлексотерапии- При срыве компенсации (декомпенсации) — прямое воздействие на систему жизнеобеспечения суставного хряща (внутрисуставное введение хондопротекторов в чередовании с кислородом, локальное отрицательное давление, информа-шюнно-волповая терапия когерентными излучениями КВЧ-, ИК-н оптического диапазонов.

о. Следует ограничить строгими показаниями внутрисуставное введение кортнкостерондов при синовитс. Достижение с их помощью биологически неполноценной «ложной» ремиссии в последующем проявляется выраженной в разной степени резистентностью к средствам консервативного лечения деформирующего остеоартроза.

7. Источниками болевых ощущений при деформирующем остео-артрозе могут стать самые различные тканевые структуры пораженной конечности (синовиальная оболочка, костный мозг, надкостница, мышцы, связки, фасции, капсула) по мере формирования п них так называемых триггерных зон, являющихся «генераторами» патологической болевой нмпулъеащш. При выборе метода их инактивации следует исходить из обратимости тканевых изменений в местах расположения алгичсских зон, используя консервативные методы при обратимом характере поражения тканей мьппечпо-связочпого аппарата и малотравматичные оперативные вмешательства — при необратимом. Успех проведения противоболевой терапии зависит от точной диагностики источника боли и адекватности применяемых методов инактивации анатомо-морфо-логичеекпх субстратов боли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каплан Л. В., Попова T. Н., Батпенов П. Д. Опыт эндопротсзирования при вертельных переломах у больных старших возрастных групп//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. тр. ЦИТО. — М., — 1980. — Вып. 22. — С. -!7—49.

2. Гурьев В. Н., Абдулхабиров М. А., Батпенов Н. Д. Оперативное лечение раздробленных переломо-вывихов головки плечевой кости//Повреждсния суставов; Межвуз. сб. науч. тр. — Алма-Ата, 1982. — С. 40-42.

3. Клинические аспекты оперативного лечения застарелых повреждений в зоне локтевого сустава/В. Н. Гурьев, Н. А. Шестерня, Н. Д. Батпенов и др //Повреждения суставов: Межвуз. сб. науч. тр. — Алма-Ата, 1982. — С. 42—44.

4. Батпенов Н. Д., Пожариский В. Ф. Устройство для репозиции отломков и вправления вывихов верхней конечности//Ортопедия> травматология и проте-зйрованим. — 1982. — №7. _ С. 51—52.

5. А. С. As 12C13S3 СССР, МКИ А 61 Б 17/58. Устройство для лечения переломов и вывихов верхней конечности. — № 3988671/28-14; Заявлено 24.12.85.; Опубл. .07.04 87.; Бюл. Да 13.

6. Разумов А. А., Батпенов Н. Д, Способ закрытого вправления бедра при врожденном вывихе у детей раннего возраста//Информ. листок, 1987. — Кч 143 — 3 с.

7. Диагностика и лечение застарелых разрывов наружно-боковых связок голеностопного сустава/Н. Д. Батпенов, М. А. Абдулхабиров, Л. М. Яковенко и др.//Консервативное и оперативное лечение повреждений и заболеваний суставов. — Новосибирск, 1988. — С. 69—63

8 А. С. До 1699-144 СССР, МКИ А 61 В 17/58. Устройство для остеосин. теза. _ № 4752748/14; Заявлено 25.10.89; Опубл. 23.12.94; Бюл. Xi 47 (соавт. Абдрахмапов А. Ж., Кадыров Ж. Н., Маслий А С. и др.).

9. Опыт организации работы в Москве Центра противоболевой терапии ' больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы/Ю. Ф. Каменев, В. М. Надгериев, Д. Е. Малаховский, Н. Д. Батпенов и др.//Востанови-тельнос лечение повреждений и заболеваний конечностей: Сб. науч. работ.— М„ 1993. — С. 17—18.

10. Лечение функциональных патологических состояний костно-мышечной системы с использованием манжеты для многоточечного вибрационного воздействия/М. А. Берглезов. 10. Ф. Каменев, Н. Д. Батпенов и др.//Восстановительное лечние повреждений и заболеваний конечностей: Сб. научи, работ. — М.; 1993. — С 104—105.

; 11. Лечение болевого синдрома при деформирующем артрозе крупных суставов/Н. Д. Батпенов, Ю. Ф. Каменев, Д. Е. Малаховский, В. М. Надгериев и др.//Патофизиология и фармакология боли (Эксперим, и клинические аспекты): Тез. докл. — М. — 1993. — С. 37.

12. Возможности информационно-энергетической медицины в лечении артралгий неясной этиологии/В. А. Лысиков, Ю. Ф. Каменев, Н. Д. Батпенов и др.//Патофизиология и фармакология боли (Эксперим. и клинические аспекты): Тез. докл. — М. — 1993. — С. 126.

13 Коррекция болевой чувствительности при компрессионных и тракцион-ных повреждениях конечностей/Ю. Ф. Каменев, Н. Д. Батпенов, Л. И. Писе-ева и др.//Патофизиология и фармакология боли (Эксперим. и клинические аспекты): Тез. докл. — М. — 1993. — С 41.

14. Патент № 1812973 СССР, МКИ А 61 В 17/5S. Устройство для компрессионного накостного остеосиитеза — ЛЬ 4878595/14; Заявлено 29.10.90; Опубл. 30.04.93; Бюл № 16 (соавт. Кадыров Ж. Н., Маслий A.C., Кадырова С. Н.).

15. Берглезов М. А., Батпенов Н. Д. Диспансеризация больных с днсплас-тичсским коксартрозом/1/Амбулаторная травматолого-ортопедическая нот

Muiub: Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигателыюй системы/Тез. докл — Йошкар-Ола, — 1994. — С. 10—11.

16. Автоматизированная система сложения за эффективностью лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов/Б. А. Каурой, М. А. Бсрглезов, 10. Ф. Каменев, II. Д. Батпеиов//Амбулаторная. трав-матолого-ортопсдическая помощь: Новое в лечении повреждений и заболеваний опорпо-двпгатслыюго аппарата: Тез. докл. — Пошкар-Ола — 1994. — С. 64—65.

17. Опыт лечения рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза вибро" тракцнопным устройством/М. А. Бсрглезов, Ю. Ф. Каменев, Н. Д. Батпеиов и др.//Вторая научно-практическая конференция Московского центра реабилитации больных и инвалидов.: Тез. докл — Москва, — 1994. —С. 42—43..

18. Батпеиов Н. Д, Каменев Ю. Ф., Теоретические и прикладные аспекты проблемы повышения эффективности лечебно-диагностических технологий информационно-энергетической направленности.: Аналитическая справка/Акмол. обл. межотрасл. ЦНТИ. — Акмола, — 1994. — 9 с.

19. Батпеиов 11. Д., Каменев 10. Ф., Ашимов К. Д. Миофасциально. и ос-теорефлекторные хирургические воздействия в лечении болевого синдрома в ор-топедо-травматологичсской практике//Экология и заболеваемость в регионе Северного Казахстана: Сб. науч. тр. — Акмола, 1994. — С. 180—184.

2U. Применение информационно-волновых технологии"! для регуляции жизнедеятельности тканей при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы/ Ю. Ф. Каменев, Н. Д. Батпеиов, В. А. Шитиков и др.//Механизмы действия сверхмалых доз: 2-й Мсждунар. симп.: Тез. докл. — А\. — 1995. —С. 131 —132.

21. Чернов В. II., Батпеиов И. Д., Каменев Ю. Ф. Биофеномен сверхслабых воздействии магнитных полей и электромагнитного излучения (успешное практическое использование в медицине)//Механизмы действия сверхмалых доз: 2-й Междунар. сниг.оз.: Тез. докл — М. — 1995. — С. 145—146.

22. КБЧ — стимуляция жизнедеятельности тканей в очаге поражения при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы/Ю. Ф. Каменев, В. А. Шитиков, Н. Д. Батпеиов и др.//Миллиметровые волны п медицине и биологии: 10-й Российский симп. с междунар. участ.: Тез. докл. — М., 1995. — С. 60—61.

23. Батпеиов II. Д., Булашева Л. И. Клиническая оценка применения ультрафонофореза хондорксида в лечении артрогенных болей при деформирующем остеоартрозе//Экологня окружающей среды и заболеваемость в регионе Северного Казахстана: Сб. науч. тр. — Акмола, 1995. — С. 121 — 123.

24 Батпеиов Н. Д. Лсчсбио-тактические аспекты достижения стойкой ремиссии при деформирующем артрозе крупных суставов в амбулаторно-поликли-иических условиях//Материалы IV научн.-практ. конф. травматологов-ортопе-

Респ. Казахстан, поев, памяти К. А. Пальгова, — Усть-Каменогорск, 1995. — С. 16— 23.

25. Батпеиов Н. Д., Бсрглезов М. А., Ангужин Б. К. Перностальная и кост-но-мозговая денервация в лечении болевого синдрома при остеоартрозе//Хи-рургия Казахстана. — 1996. — JVs 1—2. С. 69-71.

25. Батпеиов Н. Д. Научно-методические аспекты организации диспансерного наблюдения и профилактического лечения различных категорий больных деформирующим, остсартрозом: ч. 1.//Здравоохранение Казахстана. — 1995 — Д1> 4; — С. 18—21.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТ

1. «Устройство дтя .Течения переломов и вывихов верхней конечности». Авторское свидетельство № 1301393 А2 от 07.04.87 г.

2. «Устройство дтя остеосинтеза». Авторское свидетельство Л"» 1699444 от 23.12 91 г.

3. «Устройство для компрессионного накостного остеосинтеза». Патент № 1812973 от 30.01.93 г.

М А 3 М ¥ II Ы

Наук,астыц 1 р 1 буын артрозымыныц езгерушщ туракты ремиссиясын к,уру мен емдеудщ жуиесш тексеру.

408 наукаскд 1р 1 буындардыц артрозьшыц езгеруше байланыс-ты (17-ден 73 жаска шейшп) емдеудщ талдауы жург1зшедн

IрI буын тнп-п дегенеративтьдистрофнялы процесстерппц бел-сенд1л!гп1 есепке алып классификациялар тексеривд, ауру уакы-ты аралыгы мен ауру нотижесшщ кауттинк факторы апыкдалды.

Зерттеу барысында наукастыд етшр артрозы кезшдег1 ауру-дын дамуы нег1зделдк Муныц пепзделуше ею етюр артроздары ем-деудщ жеке багыттары усынылды, ярнп сырткы буын туракдылы-рынын езгеру1 мен тшшц ауруга сез1мталдырын рсттеу орб1р осы ауру кезшде кездесетш 6 турл1 ауру ушш ауру сез1мталдыгыныи утымды тосЫ аныкдалды.

Наукастагы Iр£ буын бузылуьш смхана-стацнонарында пайда-лану жэне барлык емдсуд1 уйымдастырудын, шараларынын жнна-рында тексерЬтген жуйешц ортопеднялы комекке керсетуд1 пан-даланудыц туракты процессше жету ушш наукастарды тшмд! тор-ттпен камтамасыз етедн

виММАКУ

Elaboration of treatment system and creation of conditions of stable remission of the patients witli deforming arthrosis of macro joints.

The treatment analysis of 408 patients (at tlie age of 17 up to 73) with deforming arthrosis of macro joints was carried out. The classification of tyties of deforming arthrosis of macro joints with regard of activity of defenerative-dystropliy process was developed, risk factors influenced on the process and termination of disease were defined. In the course of research the pathogenesis of algesic syndrome of deforming osteoathrosis was substantiated, on the base of winch two independent directions in the treatment of osteoarthrosis - stabilization of abarticular changes and correction of algesthesia of tissue structures - were offered; rational methods of inactivation of algesic sensation for each 6 types of pain met at this disease, were defined. Application of elaborated system of orthopedic aid for the patients with deforming osteoarthrosis of macro joints, keeping succession hospital-polyclinic and all complex of medical measures necessary for the achievement of stable process stabilization provides optimum regimen of patients' rehabilitation.

Изд-во «Жана-Арка», 1996 г. Заказ № 2827—100