Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопические методы лечения деформирующего артроза голеностопного сустава

На правах рукописи.

Лычагии Алексей Владимирович

Артроскопические методы лечения деформирующего артроза голеностопного сустава

14.00.22. - травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва '

2008

003453289

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кавалерский

Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Клюквин

Иван Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Иванников

Сергей Викторович Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «_» _2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московской медицинской

Академии им. И.М.Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Тельпухов

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

Актуальность темы.

Важное медицинское и социально-экономическое значение проблемы лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов обусловлено значительной частотой данной патологии и высокой степенью инвалндизацни, в связи, с чем актуально постоянное совершенствование методов ее лечения. Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава - заболевание, которое занимает одно из ведущих мест среди причин стойкой утраты трудоспособности и инвалидности.

Большинство исследователей расценивают эту патологию как полиэтиологический процесс, и наиболее значимыми этиологическими факторами считаются следующие: биомеханические, воспалительные, метаболические, эндокринные, ишемические.

Однако наиболее частой причиной развития деформирующего остео-артроза голеностопного сустава являются последствия острой или хронической травмы Количество повреждений голеностопного сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляют от б до 12% повреждений опорно-двигательного аппарата.

Повреждения голеностопного сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей - перелом лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыв больших фрагментов переднего и заднего края большеберцовой кости, разрушении дистального эпифиза большебер-цовой кости, занимают ведущее место в данной группе по тяжести повреждений. При такой травме неудовлетворительные исходы лечения, с развитием деформирующего артроза, по данным литературы достигают 25%.

Деформирующий артроз голеностопного сустава до настоящего времени является одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеванием, поражающим опорно-двигательный аппарат.

При этом внутрисуставные изменения служат отправной точкой в механизме развития взаимосвязанных анатомических и функциональных на-

рушений изначально на уровне голеностопного сустава, а затем и вышележащих структурах конечностей, таза и позвоночника.

Лечение и реабилитация больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава до настоящего времени представляет определенные сложности Традиционно применяемые консервативные методы лечения, включают в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапию, различные реабилитационные мероприятия, направленные на замедление или прекращение прогрессирования дегенеративных изменений в хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и воспаления, улучшение функции сустава. Однако весь арсенал консервативных мероприятий позволяет приостановить прогрессирование деформирующего артроза и субъективно улучшить состояние больного лишь на некоторое, порой весьма непродолжительное, время.

Лечение, предпринятое без учета характера и выраженности патологического процесса существенно не влияет на улучшение качества жизни больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава.

Среди современных технологий, позволяющих на качественно новом уровне подойти к проблеме диагностики и лечения патологии голеностопного сустава, особый интерес представляет артроскопия, позволяющая не только провести точную диагностику и дать детальную характеристику дегенеративно-дистрофическим изменениям, затронувших голеностопный сустав, но и провести комплекс лечебных мероприятий, позволяющих нормализовать внутрисуставную среду.

В то же время, артроскопия голеностопного сустава до сих пор не получила широкого распространения.

Таким образом, несмотря на распространенность деформирующего артроза голеностопного сустава, до настоящего времени не выработано четкой стратегии лечения, не используются в полной мере возможности современной медицины в отношении малоинвазивных технологий. В связи

с этим весьма актуальной представляется разработка системы лечебно-диагностнческих и реабилитационных мероприятий при остеоартрозах голеностопного сустава, основанной на комплексном подходе с учетом этиологии, стадий патологического процесса, степени поражения внутрисуставных структур, использовании возможностей артроскопии, поэтапном контроле за восстановлением функции сустава, позволяющей добиться улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения деформирующего артроза голеностопного сустава с использованием артроскопии, позволяющую улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов.

Задачи :

1. Изучить возможности артроскопического метода диагностики и лечения при деформирующем артрозе голеностопного сустава.

2. Определить показания и оценить результаты санационной артроскопии голеностопного сустава при его остеоартрозе.

3. Разработать диагностическую и лечебную тактику при переднем им-пинджмент синдроме голеностопного сустава.

4. Определить показания и оценить результаты артродезирования голеностопного сустава с использованием артроскопии.

5. Разработать систему комплексного лечения деформирующего артроза голеностопного сустава включающую, артроскопические методики и реабилитационные мероприятия.

Научная новизна

1. Впервые будут определены показания к выполнению артроскопиче-ских операций при деформирующем артрозе голеностопного сустава

с учетом стадии патологического процесса, включая санационные, корригирующие мероприятия и артродезирование

2. Будет создана система комплексного лечения пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава с использованием артрос-копии, медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

1. Использование артроскопии позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава и добиться существенного улучшения качества жизни.

2. Артроскопия голеностопного сустава при деформирующем артрозе может быть выполнена с использованием стандартного оборудования. Являясь высокоэффективным и безопасным методом, она позволяет избежать послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и пребывания в стационаре.

Положения, выносимые па защиту

1. Применение артроскопии в лечении деформирующего артроза голеностопного сустава позволяет существенно повысить эффективность лечения при минимальных сроках пребывания пациентов в стационаре.

2. Сочетание артроскопического метода с рациональной медикаментозной терапией и реабилитационными мероприятиями позволяет в короткие сроки добиться восстановления функции голеностопного сустава или значительного повышения качества жизни пациентов.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

1. На научно-практической конференции - Минимально-инвазивпые и эндоскопические технологии в травматологии и ортопедии - Ялта 2002

2. На научно-практической конференции с международным участием-Новые подходы в диагностике и лечении травм и заболеваний тазобедренного н коленного суставов. Киев, 2004

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ММА им И.М.Сеченова 27 июня 2008 года.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Предложенная методика лечения больных, страдающих деформирующим артрозом голеностопного сустава, внедрена и используется в ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ №67, институте ревматологии РАМН РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 154 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы содержит 232 источника, из них 98 отечественных и 134 - иностранных.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф.

Исследование выполнено в отделении травматологии №27, отделении ортопедии №51 ГКБ им. С.П. Боткина г.Москвы и отделении ортопедии института ревматологии РАМН РФ в период с 2000 по 2006 гг. Основана на анализе результатов лечения 32 больных страдающих деформирующим артрозом голеностопного сустава.

Из находившихся под наблюдением 32 больных было 18 мужчин и 14 женщин. Возраст больных колебался от 16 до 64 лет. Большинство пациентов (71,8%) находилось в возрасте от 21 до 60 лет (трудоспособный возраст).

У семерых пациентов профессиональная деятельность была связана с физическими нагрузками.

В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), магнитно-резонансная томография, артросколический

В исследуемой группе пациентов в большинстве случаев (71,9%) деформирующий артроз развился вследствие полученной травмы.

По результатам проведенного исследования определяли стадию деформирующего артроза. В наблюдаемых группах преобладали II (37,5%) и III (50%) стадии.

Рис.№1 Стадии деформирующего артроза у наблюдаемых больных

Для оценки функции голеностопного сустава была использована модифицированная шкала, разработанная Д.Д. Черкес-Заде с соавт., (1999г). Шкала включает 10 позиций, что позволяет дать объективную оценку биомеханических параметров, характеризующих функциональные возможности голеностопного сустава. Изучались такие показатели, как болевой синдром и наличие параартикулярного отека, двигательная активность, максимальная прогулочная дистанция, ходьба по поверхности, нарушение походки, амплитуда тыльного и подошвенного сгибания, инверсия и эверсия, стабильность сустава, прилегание стопы к поверхности при ходьбе, наличие признаков деформирующего артроза на рентгенограммах. Данные функционального исследования голеностопных суставов выражались в баллах по пятибалльной шкале. Каждая группа включает в себя от трех до пяти показателей, соответствующих системе оценок.

Согласно данной шкале, при общей сумме 45-50 баллов функция признавалось отличной, от 39 до 44 - хорошей. От 31 до 38 - удовлетворительной, ниже 30 баллов - неудовлетворительной.

В зависимости от стадии заболевания и степени функциональных нарушений была избранна различная лечебная тактика, в соответствие с чем пациенты были распределены по трем группам (табл.№1).

При I-II стадии заболевания мы стремились восстановить функцию сустава или существенно улучшить ее; при III стадии заболевания выполняли операцию артродезирования.

1 С i:i in» <або- Мею 1 i»p>piii<n ipi Hilf

лена г t i.-oio лечении (О 1НП|| IIIIIII

1

группа п= 10

группа п = 6

группа п= 16

1-11 стадия Санациовная арт- 31,7 баллов

роскопня («удовлетворит ельно»)

1-11 стадия Санационная арт- 32,4 баллов

с передним роскопия + («удовлетворительно») ичпинджмент Резекция остсофи-синдромом та

III стадия Артросконический 18,3 баллов

ар тродез («неудов летори гел ыю»)

Таблица№1. Распределение пациентов по группам. Все операции выполняли с использованием артроскопических методик. При выполнении артроскопии применяли антеромедиальный, антеролате-ральный и постериолатеральный доступы. Использование данных доступов позволило нам во всех случаях добиться достаточной визуализации и выполнить все необходимые манипуляции в рамках поставленных нами задач.

Лечение пациентов первой группы (санационная артроскопии).

В 1 группу вошло 10 пациентов с деформирующим артрозом голеностопного сустава I - II стадий.

Показанием к операции явилось: болевой синдром (все пациенты в исследуемой группе неоднократно проходили курсы консервативного лечения без эффекта), ограничение двигательной активности. Средний бальный показатель в этой группе составил 31,7, что находится в диапазоне «удовлетворительно». При рентгенологическом обследовании в данной группе пациентов выявлен деформирующий артроз I - II стадии, позволяло надеяться на улучшение или восстановление функции голеностопного сустава.

При выполнении санационной артроскопии мы применяли методы мануальной и петлевой дистракции.

В ходе санационной артроскопии выполняли коррекцию суставных поверхностей, удаление хондромных тел, иссечение и удаление спаек и гипертрофированной синовиальной оболочки, тунеллизацию дефектов хрящевого покрова.

Проведение этих мероприятий позволило улучшить состояние внутрисуставной среды голеностопного сустава.

В дальнейшем пациентам проводили курс реабилитационного лечения. Внешнюю иммобилизацию не применяли, пассивные движения в суставе разрешали на 2-е сутки после операции, активные на 7 сутки, полную нагрузку при наличии хондропатии 1-2 степеней через 2 недели после операции, при наличии хондропатии 3-4 степеней и выполненной тонелизации -через 5 недель с момента операции.

С целью дальнейшей коррекции синовиальной среды сустава в послеоперационном периоде внутрисуставно вводили препараты гиалуроновой кислоты (остенил, ферматрон, дьюралан) по рекомендованной схеме.

Оценка результатов функции голеностопного сустава у пациентов 1-ой группы показала, что уже через 8 недель после операции средний показатель улучшился в 1,3 раза, перейдя в диапазон «хорошо», а через б месяцев - в 1,46 раза перейдя в диапазон «отлично» (рис.2).

До лечения Через 8 Через 6 недель месяцев

Рисунок №2. Динамика средних показателей оценки функции голеностопного сустава у пациентов 1 группы (в баллах).

Следует отметить, что не только средний показатель, но и показатель функции голеностопного сустава у каждого пациента к б месяцам наблюдений перешел в диапазон «отлично».

Сроки пребывания пациентов в стационаре составил от 1 до 3 дней.

Результаты лечения пациентов 1-ой группы показали, что применяемый комплексный подход с использованием санационной артроскопии, внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде и ранней разработки движений в голеностопном суставе позволили добиться отличных результатов.

Лечение пациентов второй группы (санационная артросколия с резекцией остеофита).

Во вторую группу вошло б пациентов с передним импинджмент синдромом на фоне деформирующего артроза 1-11 стадии, при этом у 5 пациентов причиной развития патологических изменений явилась травма.

Показанием к операции явилось: болевой синдром (все пациенты в исследуемой группе неоднократно проходили курсы консервативного лечения без эффекта), ограничение двигательной активности. Средний бальный показатель в этой группе составил 32,4, что говорит о значительном нарушении функции. При рентгенологическом обследовании в данной группе пациентов выявлен деформирующий артроз I - II стадии, с наличием остеофита переднего края эпифиза берцовой кости.

Выявленные клиноко-рентгенологические изменения позволяли надеяться на восстановление или улучшение функции голеностопного сустава.

Основной задачей оперативного лечения считали резекцию переднего остеофита с целью увеличения объема движений в суставе и устранения механического ограничивающего и раздражающего фактора.

Для определения оптимального уровня резекции проводили сравнение с рентгенограммами противоположенного голеностопного сустава.

После выполнения операционных доступов выполняли диагностическую артроскопию голеностопного сустава. Осмотр полости сустава был, как правило, затруднен в связи с выраженным артрофиброзом переднего отдела, вследствие хронического синовита и наличия остеофита. Тогда сначала выполняли дебридмент переднего отдела сустава и резекцию остеофита, а затем продолжали ревизию.

Резекцию экзостозов выполняли мотошейвером или артроскопическим остеотомом.

После выполнения резекции производили детальный осмотр полости сустава для выявления возможных свободных тел или наличия сопутствующей внутрисуставной патологии, что определяло дальнейший ход операции и последующую тактику лечения.

В трех случаях наличие экзостоза вызывало реактивное воспаление синовиальной оболочки сустава; что повлекло необходимость выполнить парциальную синовэктомию.

Оценка функции голеностопного сустава у пациентов второй группы показала, что через 8 недель после операции средний показатель улучшился в 1,3 раза (на 9,9 баллов), перейдя в диапазон «хорошо», а через б месяцев наблюдения в 1,45 раза (на 14,7 баллов), переведя общую оценку в диапазон «отлично». (рнс.№3)

До лечения

Через 8 недель

Через 6 месяцев

Рисунок №3 Динамика средних показателей оценки функции голеностопного сустава у пациентов 2 группы (в баллах).

Сроки пребывания пациентов в стационаре составил от 2-х до 3-х дней. Результаты лечения пациентов 2-ой группы показали, что применяемый комплексный подход включающий артроскопическую резекцию остеофита, дебридменг суставных поверхностей и санирующие мероприятия,

внутрисуставные инъекции препаратов гналуроновои кислоты в послеоперационном периоде и раннюю разработку двнжеиии в голеностопном суставе позволило добиться отличных результатов.

В диапазон «отлично» перешлнк 6 месяцам наблюдения н индивидуальные оценки каждого пациента.

Лечение пациентов третьей группы (артроекопический артродез).

В 3-ю группу вошло 16 пациентов со III стадиен деформирующего артроза голеностопного сустава.

Показанием к операции явилось: выраженный болевой синдром со значительным нарушением функции (средний показатель в группе по балльной шкале функциональной оценки 27,4), резкое ограничение активности (все больные в этой группе передвигались с помощью костылей или на инвалидном кресле), резкое ограничение амплитуды движений в голеностопном суставе, рентгенологические признаки деформирующего артроза III стадии.

Этим больным мы выполнили артродез голеностопного сустава артрос-копическим методом.

Артроекопический артродез голеностопного сустава выполняли с использованием стандартных артроскопических инструментов и техники, операция состояла из трех этапов:

1 удаление всего гиалинового хряща и аваскуляризированной субхонд-ральной кости

2 установка стопы в нейтральную позицию

3 трансмаллеолярная фиксация двумя (иногда тремя) трансмаллеоляр-ными винтами.

Дистракцию осуществляли с помощью инвазивных приспособлений вследствие выраженной ригидности голеностопного сустава при III стадии

заболевания. Дистрактор накладывали по латеральной поверхности. Далее выполняли артроскопию с ревизией и дебридментом полости сустава.

После обработки суставных поверхностей до появления кровоточащих участков на протяжении всех соприкасающихся поверхностей, проводили две направляющие спицы для последующего введения кашолированных 7мм винтов чрезкожно в тело таранной кости' одна через метафизарную область малоберцовой кости, другая через метафизарную зону берцовой кости.

Далее определяли длину винтов и под контролем ЭОП вводили их по спице, обеспечивая компрессию и некоторое медиальное смещение. Раны зашивали синтетическим материалом, накладывали асептическую повязку, заднюю лонгету с мягкой подложкой или ортез.

Иммобилизацию продолжали до 8 недель. Этапный рентгенконтроль проводили через 4 недели. Если имелись рентгенологические признаки формирующегося анкилоза - разрешали дозированную нагрузку на конечность в ортезе или повязке. Нагрузку увеличивали поэтапно до полной к 8-ой неделе наблюдения, после этого проводили следующий рентгенконтроль. При наличии признаков сформированного анкилоза иммобилизацию прекращали и переводили пациента на ходьбу без дополнительной опоры. Всем пациентам рекомендовали стандартный курс ЛФК, направленный на предотвращение гипотрофии мышц нижней конечности.

У всех пациентов состоялся анкилоз в средние сроки 8,5 недель с восстановлением опорности конечности, что значительно лучше чем при выполнении артродеза традиционными «открытыми» методами. (рис.№4)

I 1

Рисунок №4. Сроки формирования анкилоза.

Пациенты, которым был выполнен артродез, до операции имели выраженное нарушение функции голеностопного сустава, а после операции эта функция отсутствовала. Поэтому в данной группе мы применяли объективную оценку состоятельности анкилоза по данным рентгенологического обследования. Кроме того мы оценивали такие параметры как походка, состояние мягких тканей области голеностопного сустава, наличие отека и его связь с физической нагрузкой, двигательная активность, необходимость использования опоры при ходьбе, необходимость использования ортопедической обуви, максимальная прогулочная дистанция. Каждый из показателей оценивали по пятибалльной шкале. В соответствии с получен-J ными баллами определяли результат лечения как «неудовлетворитель-

|

нын», «удовлетворительный», «хороший» и «отличный».

Средние показатели результатов у пациентов III группы показали, что у

всех пациентов был достигнут «отличный» (81.3%) или «хороший»

(18,7%) результат. i

Отдавая предпочтение артроскопическому методу артродезирования, мы руководствовались следующими преимуществами данного метода.

• малая травматичность метода;

• возможность проведения максимально ранней реабилитации;

• сокращение сроков стационарного лечения;

• отсутствие послеоперационного дискомфорта

• улучшение качества жизни

• применим к пациентам пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, сосудистыми, кожными, аутоиммунными и другими заболеваниями

Сроки пребывания пациентов в стационаре составил от 3-х до 5-и дней. Анализ результатов лечения показал, что применяемый метод артроскопи-ческого артродезирования является минимально травматичным, относительно данной патологии, высокоэффективным, экономически выгодным оперативным пособием, учитывая затраты лекарственных препаратов на лечение, сроки пребывания в стационаре и последующий реабилитационный период

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой причиной развития деформирующего артроза голеностопного сустава является механическая травма в сочетании с нерациональной лечебной тактикой в остром периоде и неполноценной реабилитацией.

2 Артроскопия голеностопного сустава позволяет полноценно и нетравматично выполнить широкий спектр воздействий - от ревизии и санации до артродезирования, причем пребывание этих пациентов в стационаре сводится к минимуму (в среднем 2,6 дня).

3. Санацнонная артроскопия, проводимая при деформирующем артрозе голеностопного сустава 1-Н стадий, позволила добиться 90% отличных и хороших результатов с полным восстановлением трудоспособности у всех пациентов.

4. При переднем импинджмент синдроме голеностопного сустава арт-роскопическая коррекция является методом выбора и позволяет добиться отличных и хороших результатов при I и II стадиях остеоарт-роза.

5. При деформирующем артрозе голеностопного сустава III стадии показано артродезирование. Использование артроскопнческих методик артродезирвания позволяет добиться у всех пациентов костного анкилоза в сроки до 8,5 недель.

6. Сочетание артроскопии с внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты и ранней реабилитацией позволяет добиться отличных и хороших результатов в 93,8% наблюдений и существенно повысить качество жизни у всех пациентов.

Практические рекомендации.

1. Для профилактики развития посттравматических артрозов голеностопного сустава следует в ранние сроки после травмы следует выполнять точную репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию переломов с ранней разработкой движений в суставе.

2. При лечении деформирующего артроза голеностопного сустава артроскопия является высокоэффективной методикой которую следует широко применять

3. При выполнении артроскопического артродеза голеностопного сустава следует применять инвазивные методы дистракции.

4. При переднем импинджмент синдроме голеностопного сустава арт-роскопия является практически единственным безопасным и эффективным методом лечения.

5. Пациентам с хондропатией II-IV степеней в послеоперационном периоде следует проводить курс внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты.

6. Артроскопическая обработка суставных поверхностей при артродези-ровании голеностопного сустава имеет безусловные преимущества перед «открытыми» методами, значительно снижая риск осложнений и несостоятельности артродеза.

Список публикаций по теме диссертации

1 Архипов C.B., Лычагин A.B., Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава // Вестник травматологии и ортопедии-2000-№4-С.64-67

2. Мусалатов Х.А., Архипов C.B., Лычагин A.B., Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний голеностопного сустава артроскопическим методом.// Съезд травматологов-ортопедов России, 7-й-Новосибирск, 2002-С.450

3. Архипов C.B., Лычагин A.B., Лечение деформирующего артроза голеностопного сустава артроскопическим методом.// Минимально-инвазивные и эндоскопические технологии в травматологии и ортопе-дии-Ялта 2002

4. Архипов C.B., Лычагнн А.В.,Артродезироваипе голеностопного сустава артроскопическнм методом.// Нучно-практическая конференция-Человек и его здоровье -СанктПетербург 2003

5. Лычагин A.B., Архипов C.B., Лечение переднего нмпинджмент синдрома голеностопного сустава артроскопическнм методом//Скорая медицинская помощь,V конгресс Российского артроскопического общества -Санкт-Петербург, с.-57, 2003

6. Архипов C.B., Лычагин A.B., Малоинвазивный метод артродезнровання голеностопного сустава.// Научно-практическая конференция-Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов-Курган, 2004

7. Кавалерский Г.М., Архипов С.В , Дрогни А Р., Лычагин А В., Артроде-зирование голеностопного сустава артроскопическнм методом.// Научно-практическая конференция с международным участием- Новые подходы в диагностике и лечении травм и заболевании тазобедренного и коленного суставов- Киев, 2004

8. Кавалерский Г.М., Архипов С.В , Дрогни А.Р., Лычагнн А.В , Малотравматичный метод артродезнровання голеностопного сустава // Пироговская студенческая научная конференция; Вестник РГМУ, 2005, №3 ст.42.

Подписано в печать 15.10.2008 г. Тираж 100 экз. Заказ № 1975АА Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел.: (495) 621-86-07 Факс: (495) 621-70-09 www.allaprint.ru