Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Система комплексного лечения и реабилитации больных деформирующим остеоартрозом коленных суставов
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Дубровин, Григорий Менделевич :: 2003 :: Москва
Список сокращений и условных обозначений.
Введение.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Этиология и патогенез деформирующего артроза коленного сустава
1.2. Клиника и диагностика деформирующего артроза коленного сустава
1.3. Классификации и системы контроля оценки тяжести течения деформирующего гонартроза.
1.4. Консервативное лечение деформирующих гонартрозов.
1.4.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
1.4.2. Применение хондропротекторов.
1.4.3. Немедикаментозное лечение.
1.5. Хирургическое лечение деформирующих гонартрозов.
1.5.1. Артропластические операции
1.5.2. Остеотомии
ГЛАВА 2. СПОНГИОЗОТОМИИ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ ГОНАРТРОЗЕ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ)
2.1. Материал и методы исследования.
2.1.1 Общая характеристика.
2.1.2. Измерение внутрикостного давления у экспериментальных животных.
2.1.3. Экспериментальное моделирование деформирующего гонартроза
2.1.4. Экспериментальная субхондральная спонгиозотомия с мышечной имплантацией.
2.1.5. Экспериментальная субхондральная спонгиозотомия с кортикальной аутотрансплантацией.
2.1.6. Морфологическое исследование.
2.1.7. Статистический анализ.
2.2. Результаты экспериментальных исследований.
2.2.1. Динамика внутрикостного давления при различных видах спонгиозотомий у экспериментальных животных.
2.2.2. Результаты морфологического исследования мыщелков большеберцовой кости у экспериментальных животных
2.3. Обсуждение результатов экспериментального исследования.
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ И СИСТЕМА КОНТРОЛЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ГОНАРТРОЗА
3.1. Материалы и методы исследования.
3.1.1. Общая характеристика пациентов.
3.1.2. Методы обследования пациентов.
3.1.3. Классификация и «Скрининг-Система» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза.
3.1.4. Консервативное лечение деформирующего гонартроза, осложненного синовитом
3.1.5. Комплексная патогенетическая терапия ДГА
3.1.6. Реваскуляризирующие и декомпрессивные спонгиозотомии в хирургическом лечении ДГА.
3.1.7. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости с применением трансплантата на питающей ножке при варусной деформации коленного сустава.
3.2. Результаты клинических исследований и их обсуждение
3.2.1. Результаты лечения деформирующего гонартроза, осложненного синовитом, и их обсуждение.
3.2.2. Результаты комплексной патогенетической терапии ДГА и их обсуждение
3.2.3. Результаты хирургического лечения ДГА без нарушения оси конечности и их обсуждение
3.2.4. Результаты хирургического лечения ДГА с варусной деформацией коленного сустава и их обсуждение
ГЛАВА 4. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДГА.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Дубровин, Григорий Менделевич, автореферат
Актуальность темы. Деформирующий остеоартроз (ДОА) - группа заболеваний суставов, имеющих различную этиологию, но единый патогенез с близкими морфологическими и клиническими проявлениями, исходом которых является дегенерация гиалинового хряща и субхондрального слоя кости вплоть до полной потери толщины хрящевого покрытия суставной поверхности.
По данным различных авторов распространенность ДОА в России колеблется от 6,43% до 12% и увеличивается с возрастом (Бойко И.В., На>мова Т.М., Герасимова Л.Б., 2002), среди городского населения частота его составляет 22,7 на 1000 взрослых (Шапиро К.И. с соавт., 1987). В США и Европе согласно статистике около 12% взрослого населения страдают ДОА крупных суставов (Soren А., 1993). В период 1990 - 2020 гг. ожидается удвоение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет [220J. Поражения коленных суставов занимают второе место после коксартроза, и на их долю приходится до 33,3 % от всех деформирующих остеоартрозов [68, 95, 139].
Начало развития ДОА до 40 лет отмечено у 30,8%, лица трудоспособного возраста составляют от 36,2% до 66,7% (Агеева Г.С., 1984). Деформирующий остеоартроз входит в группу наиболее распространенных патологий среди профессиональных заболеваний опорно-двигательной системы, составляя в их структуре 7,1%.
Потребность в госпитализации при ДОА в структуре заболеваний костно-мышечной системы составляет 8% (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 2002). Деформирующий остеоартроз вызывает временную утрату трудоспособности в 37% случаев, стойкую утрату трудоспособности - в 2,8% случаев [44]. По данным Е.А. Никольской среди больных ДОА инвалиды II-III групп составили 13,9% [103].
Сегодня ДОА крупных суставов приходится считать неизлечимым заболеванием. Пока ортопедам при консервативном лечении не удается добиться регресса морфологических изменений в суставе, что является критерием полного излечения. Оперативное лечение направлено лишь на снижение анатомической и функциональной неполноценности пораженного сустава.
Поэтому в организации лечения ДОА крупных суставов ведущую роль играет диспансеризация больных, возможность объективно оценить тяжесть болезни и эффективность лечения в динамике.
Лучшим результатом консервативного лечения считается достижение стойкой ремиссии и отсутствие прогрессирования заболевания. Консервативный комплекс лечения ДОА обычно проводится в поликлинических отделениях хирургического (ортопедами, хирургами) и терапевтического (ревматологами) профиля. Отсутствие общепринятой системы оценки тяжести течения заболевания и программы его лечения значительно снижают эффект консервативной терапии ДОА. Разработка единых программ динамичного диспансерного наблюдения больных ДОА в амбулаторно-поликлинических учреждениях способствует значительному снижению уровня заболеваемости и временной утраты трудоспособности [44]. Н.А. Бурханова отмечает что, многолетнее наблюдение и повторные курсы комплексного лечения больных ДОА дали хорошие результаты у 78,3 % больных без синовита и у 61,3 % больных с синовитом [17].
Отсутствие общепринятой классификации заболевания затрудняет разработку системы комплексного лечения и диспансеризации больных с ДОА. Распространенной ранее среди ортопедов клинико-рентгенологической классификацией Н.С. Косинской [74, 75] в настоящее время пользуются все реже, так как в практике часто не существует четкой корреляции между клиническим течением и рентгенологическими проявлениями. В этой классификации не учитывается динамика течения заболевания. Не используются в ортопедии ревматологические классификации артрозов [131], так как они в большинстве случаев не учитывают стадии и тяжести заболевания. По этой же причине не находит применения в клинической практике Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10).
Основной недостаток существующих скрининговых систем исследования опорно-двигательного аппарата [50, 66, 131] заключается в громоздкости, субъективности и статичности, т. е. в отсутствии динамической оценки состояния пациента.
Для решения этой задачи необходима программа контроля, дающая интегральную оценку тяжести состояния больных ДОА, причем индивидуальная для различных локализаций патологического процесса.
Совершенствование комплекса лечения больных ДГА, сочетание патогенетических методов консервативного и оперативного лечения, создание единой "Скрининг-Системы" контроля тяжести течения и эффективности лечения заболевания позволит осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациентов, своевременно назначать адекватную терапию в зависимости от стадии заболевания и прогноза его развития и, тем самым, останавливать прогрессирование болезни, поддерживать трудоспособность больных.
Для решения этих проблем на базе Курского государственного медицинского университета проведено клинико-экспериментальное исследование. Результаты исследования обработаны и анализированы на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф КГМУ.
Цель исследования: улучшение результатов лечения деформирующего гонартроза путем разработки системы комплексного лечения и реабилитации больных деформирующим остеоартрозом коленных суставов, применения новых патогенетических методов консервативного и оперативного лечения, создания программного комплекса диспансерного наблюдения.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
1. Разработать «Скрининг-Систему» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза, согласующуюся с рабочей классификацией остеоартрозов.
2. Определить качественные и количественные показатели тяжести заболевания и эффективности лечения. Проследить динамику количественных показателей тяжести заболевания и на основе полученных данных установить прогностические типы течения деформирующего гонартроза.
3. Разработать методы патогенетического лечения деформирующего гонартроза, осложненного синовитом.
4. Разработать методы стимуляции хондропротективной терапии сочетанным действием поляризованного света и вибрационного массажа.
5. Изучить в эксперименте степень реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны при проведении различных видов спонгиозотомий.
6. Разработать методы оперативного лечения гонартроза, направленные на реваскуляризацию субхондральной зоны и нормализацию внутрикостного давления.
7. Разработать метод оперативной коррекции варусного гонартроза, обладающий реваскуляризирующим и декомпрессивным эффектом. Определить показания и изучить эффективность предложенных методов лечения.
8. В зависимости от формы ДГД определить преемственность лечения в основных звеньях ортопедической помощи, связав их с системой диспансеризации. Разработать практические рекомендации по диспансеризации больных с ДГА, и применению предложенных методов лечения.
Научная новизна. На основании комплексного обследования больных, всесторонней оценки результатов консервативного и оперативного методов лечения создана «Скрининг-Система» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза, позволяющая прогнозировать развитие заболевания, сравнивать эффективность различных методов лечения.
Впервые для лечения деформирующего артроза коленного сустава применен метод стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов поляризованным светом и вибромассажем (патент № 2182832, регистр. 27.05.02 г.; патент РФ № 2199301, регистр. 27.01.03 г.).
При ДГА, осложненном синовитом, с целью купирования последнего впервые применен метод «лимфопресса» (патент № 2203014, регистр. 27.04.03 г.) позволяющий купировать синовит без иммобилизации сустава и с минимальным количеством пункций.
На значительном клиническом материале при ДГА, осложненном синовитом, доказана целесообразность применения хондропротекторов с сочетанным внутрисуставным лазерным облучением.
Разработаны и применены новые методы оперативного лечения ДГА без нарушения оси конечности и с варусной деформацией коленного сустава, способствующие реваскуляризации и декомпрессии субхондральной области (патент РФ № 2158555, регистр. 10.11.00 г.; патент РФ № 2178680, регистр. 27.01.02 г.; патент РФ № 2201721, регистр. 10.04.03 г.). Показана высокая эффективность предложенных операций.
Практическая значимость работы. Для диспансерно! о наблюдения больных разработана «Скрининг-Система» контроля тяжести и эффективности лечения деформирующего гонартроза, создана компьютерная программа в среде Delphi 5.0 «Диспансеризация больных деформирующим гонартрозом».
Сочетанное применение вибрационного массажа, поляризованного света повышает эффективность лечения хондропротекторами при внутрисуставном введении. Разработанные и внедренные в клиническую практику методы сочетанной стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов сократили сроки амбулаторного лечения, увеличили сроки ремиссии, позволили проводить патогенетическое лечение хондропротекторами один раз в 2 года.
Применение «лимфопресса» при лечении ДГА, осложненного синовитом, позволило купировать синовит в более короткие сроки, с исключением иммобилизации сустава и минимальным количеством пункций.
Применение внутрисуставного лазерного облучения позволило применить патогенетическую хондропротективную терапию при ДГА, осложненных синовитом, а так же снизить лекарственную нагрузку в виде НПВП.
Применение предложенных оперативных методов лечения ДГА позволило увеличить период ремиссии за счет реваскуляризации субхондральной зоны, нормализации внутрисуставного давления ,< коррекции биомеханической оси конечности.
Разработанный и апробированный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил улучшить результаты лечения деформирующего гонартроза за счет увеличения периода ремиссии.
Реализация работы. «Скрининг - Система» контроля тяжести и эффективности лечения, программа диспансерного наблюдения больных с деформирующим гонартрозом, а так же разработанный комплекс патогенетических консервативных и оперативных методов лечения внедрены и используются в ГКБ № 4 г. Курска, медсанчасти № 125 г. Курчатова и ГУЗ ЦРБ г. Обоянь Курской области, МУЗ ГБ № 2 г. Белгорода, Волоконовской ЦРБ Белгородской области, Мценской ТМО Орловской области, Мурманской областной клинической больнице.
Результаты исследования включены в программу обучения при проведения циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Курского государственного медицинского университета.
По материалам работы подготовлены рекомендации для применения предложенных методов в практическом здравоохранении.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ортопедов-травматологов (Белгород, 2000 г.), заседаниях регионального Курского отделения ассоциации травматологов-ортопедов РФ (Курск, 2000, 2001, 2002 гг.), конференции хирургов поликлинического профиля (Мурманск, 2000 г.), конгрессе лимфологов России (Москва, 2000 г.), межкафедральном заседании хирургических кафедр Курского государственного медицинского университета (апрель, 2003 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, включая девять работ опубликованных в изданиях рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Получено шесть патентов РФ на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, указателя литературы и практических рекомендаций в виде приложения. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, 70 рисунками и клиническими примерами. Библиографический список содержит 242 источника, из них 149 отечественных и 93 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Система комплексного лечения и реабилитации больных деформирующим остеоартрозом коленных суставов"
ВЫВОДЫ
1. «Скрининг-Система» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза позволила проследить динамику заболевания, выявлять тенденцию развития процесса, контролировать эффективность терапии и на основе анализа корригировать проводимое лечение. Определение качественных (формы) и количественных (баллы) показателей тяжести заболевания позволило в количественном эквиваленте определить эффективность лечения на момент экспертизы и в динамике.
2. Определение типов графиков течения заболевания по «Скрининг-Системе» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза позволяет прогнозировать развитие болезни в течение 12 месяцев наблюдения, своевременно корригировать проводимую терапию или ставить показания к оперативному лечению.
3. Внутрисуставное лазерное облучение коленного сустава при лечении деформирующего гонартроза, осложненного синовитом позволяет купировать синовит в более короткие сроки (5-7 суток), без или с минимальным количеством пункций (1-2) коленного сустава и с существенным снижением лекарственной нагрузки в виде HITBIT. При деформирующих гонартрозах, осложненных синовитом показано назначение патогенетической хондропротективной терапии при условии сочетанного применения внутрисуставного лазерного облучения сустава.
4. Метод лимфопресса является патогенетически обоснованным при лечении деформирующего гонартроза, осложненного синовитом. Если лечение синовита не предусматривает проведение комплексной патогенетической терапии артроза, наиболее целесообразным является применение лимфопресса позволяющего без пункций, иммобилизации и дополнительной лекарственной нагрузки купировать воспалительный процесс.
5. Недостаточная эффективность хондропротекторов связана с включением их в комплексное лечение в период обострения заболевания, когда не работает диффузно-нагрузочный механизм питания суставного хряща и ограничены движений в суставе. Применение стимуляции действия хондропротекторов поляризованным светом и вибромассажем позволяет повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное применение поляризованного света и вибромассажа показало достоверно более высокий терапевтический эффект.
6. Экспериментальными исследованиями доказана возможность реваскуляризации и декомпрессии субхондральной области при применении спонгиозотомий с имплантацией передней большеберцовой мышцы и с кортикальной аутотрансплантацией в субхондральной зоне. Сравнение предложенных операций с субхондральной спонгиозотомией выявило более длительную стабилизацию внутрикостного давления на нормальном уровне и появление новых сосудов капиллярного типа в субхондральной области.
7. Субхондральная спонгиозотомия с имплантацией краевой порции передней большеберцовой мышцы обладает реваскуляризирующим и длительным декомпрессирующим эффектом и показана при латеральных компартмент гонартрозах без нарушения оси конечности.
8. Субхондральная спонгиозотомия с кортикальной аутотрансплантацией показана при ДГА без нарушения оси конечности как самостоятельное вмешательство и как этап других оперативных пособий. Операция позволяет достичь длительную ремиссию за счет реваскуляризирующего и декомпрессирующего эффектов.
9. Субхондральная спонгиозотомия обладает кратковременным декомпрессивным эффектом (до 6 - 12 месяцев) и применение ее как самостоятельного оперативного лечения является нецелесообразным.
10. Методом выбора при деформирующем гонартрозе с варусной деформацией оси конечности может быть предложенная нами высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости с аутотрансплантатом на питающей ножке. Ближайший клинический эффект применения указанной операции сопоставим со сравниваемой группой вальгизирующих шарнирных остеотомий большеберцовой кости. Длительная ремиссия в отдаленном периоде связана с реваскуляризирующим и декомпрессивным действием аутотрансплантата на питающей ножке.
11. В организации системы лечения ДОА приоритет принадлежит диспансеризации пациентов. Больные с компенсированной формой заболевания нуждаются в динамическом наблюдении, санаторном профилактическом лечении. Пациенты с субкомпенсированной формой должны обследоваться как минимум один раз в шесть месяцев и проходить амбулаторное превентивное лечение (вне зависимости от ремиссии) один раз в год. Неустойчивые (Т4) и восходящие (Т5) типы графиков течения заболевания требуют стационарного обследования и коррекции методов консервативного лечения или оперативного вмешательства. Пациенты с декомпенсированной формой ДОА нуждаются в стационарном лечении с решением вопроса об оперативном лечении заболевания. Компьютерный программный комплекс диспансерного наблюдения диспансерного наблюдения значительно облегчает врачу анализ полученных данных, позволяет визуализировать тяжесть и течение заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Деформирующий остеоартроз, несмотря на значительный интерес к нему ортопедов, ревматологов и других специалистов, является одним из самых проблемных заболеваний в ортопедии. До сих пор остается неясной этиология первичных ДОА. Большое количество научных исследований патогенеза ДОА пока не позволило разработать патогенетического лечения, способного добиться регресса морфологических изменений в суставе, что является критерием полного излечения.
Большая группа патогенетических лечебных средств хондропротекторов, имеющих теоретическое обоснование [126, 160, 173] и экспериментальное подтверждение их лечебного эффекта [140, 168, 200], при практическом применении вызывает разочарование [151, 199].
Оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию и декомпрессию субхондральной зоны, оказывает кратковременное действие [146].
Оптимальным результатом лечения считается достижение стойкой ремиссии и отсутствие прогрессирования заболевания. В организации лечения такой категории больных ведущую роль играет диспансеризация, позволяющая объективно оценить тяжесть болезни и эффективность лечения в динамике, определить прогноз течения заболевания, своевременно вносить коррективы в терапию и ставить показания к оперативному лечению [44]. Отсутствие стандартной системы оценки тяжести течения заболевания и эффективности лечения значительно снижают и без того невысокий эффект терапии ДОА.
К перечисленным проблемам можно добавить высокую частоту заболевания [124, 228] и прогнозируемое значительное увеличение числа заболевших в возрастной группе старше 50 лет [220], высокий процент заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста (от 36,2% до 66,7%) [9], большие экономические затраты связанные с лечением ДОА [44, 72]. Все это в совокупности делает проблему лечения ДОА чрезвычайно актуальной и социально значимой, определяет необходимость дальнейшего совершенствования системы комплексного лечения и реабилитации больных деформирующим остеоартрозом.
Деформирующий гонартроз по частоте занимает второе место после коксартроза и включает в себя все вышеперечисленные проблемы.
В настоящем исследовании, посвященном совершенствованию системы комплексного лечения и реабилитации больных деформирующим остеоартрозом коленных суставов, поставлены следующие задачи: о разработать «Скрининг-Систему» контроля тяжести течения и эффективности лечения деформирующего гонартроза, согласующуюся с рабочей классификацией остеоартрозов. о определить качественные и количественные показатели тяжести заболевания и эффективности лечения. Проследить динамику количественных показателей тяжести заболевания и на основе полученных данных установить прогностические типы течения и развития деформирующего гонартроза. о разработать методы патогенетического лечения деформирующего гонартроза, осложненного синовитом. о разработать методы стимуляции хондропротективной терапии сочешнным воздействием поляризованного света и вибрационного массажа, о изучить в эксперименте возможность реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны при проведении различных видов спонгиозотомий. о разработать методы оперативного лечения гонартроза, направленные на реваскуляризацию субхондральной зоны и нормализацию внутрикостного давления. о разработать метод оперативной коррекции варусного гонартроза, обладающий реваскуляризирующим и декомпрессивным эффектом. Определить показания и изучить эффективность предложенных методов лечения, о в зависимости от формы ДГА организационно определить преемственность лечения в основных звеньях ортопедической помощи (профилакторий, санаторий, поликлиника, стационар), связав их с системой диспансеризации.
Разработать практические рекомендации по диспансеризации больных с ДГА, и применению предложенных методов лечения.
Для работы с больными ДГА была использована модифицированная нами клиническая классификация ДОА, разработанная в Саратовском НИИ артрологии, которая концептуально ориентирована на функцию сустава и более конкретизирована добавлением субкомпенсированной формы [44].
Предложенная клиническая классификация проста, концептуально детерминирована, способна решать организационные задачи, т. е. вполне пригодна для повседневной практики ортопеда. Но, если врач ставит задачи оценить тяжесть, дать прогноз развития заболевания, определить эффективность лечения или сравнить различные группы больных, то требуется другая система, способная количественно определять состояние пациента в момент экспертизы. Причем, универсальная бальная система не может объединить оценку всех суставов конечностей в силу их анатомических и функциональных различий.
Нами разработана «Скрининг-Система» контроля тяжести и эффективности лечения деформирующего гонартроза, основным принципом которой является корреляция оцениваемого признака с функцией сустава, и, значит, с формой заболевания (табл. 3.6.).
По сумме баллов всех определенных критериев ДГА определяется количественный показатель тяжести заболевания и ее форма.
Для ДГА интервалы 1 - ( ">аллов представляют компенсированную, 1О -24 субкомпенсированную и 25 - 39 баллов декомпенсированную формы. Однако смысл оценочной таблицы не в точном определении клинической формы заболевания. Бальная оценка позволяет проследить динамику болезни внутри одной формы, выявить тенденцию развития заболевания и, в результате, определить прогноз и дать соответствующие рекомендации. В этом контексте теряется значение относительности оценки веса того или иного признака. Важным остается, как меняется в течение времени показатель тяжести заболевания. Таким образом, конечная цель бальной системы в оценке тяжести течения и эффективности лечения заболевания, что и подразумевает под собой диспансерный контроль.
Нами разработана карта динамического наблюдения диспансерного больного ДГА включающая текстовую часть, таблицу оценки тяжести заболевания и эффективности лечения и график течения заболевания. На основании этих базовых документов создана компьютерная программа диспансеризации больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава (Г.М. Дубровин, И.И. Рыжков). Основными анализируемыми критериями являются тяжесть заболевания и эффективность лечения. Программирование диспансерного наблюдения облегчает врачу анализ полученных данных, позволяет визуализировать тяжесть и течение заболевания.
Анализ карт диспансерного наблюдения 316 пациентов с ДГА на сроках не менее двух лет н. Злюдения позволил выявить определенные характерные типы графиков течения заболевания. Закономерности течения ДГА позволяют прогнозировать развитие заболевания, своевременно ставить показания к оперативному лечению.
Таким образом, система диспансерного контроля течения деформирующего артроза коленного сустава позволяет прослеживать динамику заболевания, выявлять тенденцию развития процесса, контролировать эффективность терапии и на основе анализа корригировать проводимое лечение. СС ДГА может найти применение, как в практическом здравоохранении, так и в научных исследованиях.
В нашем исследовании выявлено, что у 39,6% больных ДГА осложняется синовитом. Синовит указывает на обострение заболевания, является отображением неблагополучия синовиальной среды сустава, но одновременно является саногенической реакцией организма на очищение внутрисуставной среды.
Традиционная терапия синовита в виде пункций сустава, иммобилизации, подавления воспаления НПВП не может быть признана патогенетически обоснованной. Для лечения ДГА, осложненного синовитом, нами предложена патогенетическая теоапия, основанная на стимуляции естественного лимфатического дренажа. Применен метод внутрисуставного лазерного облучения и предложенный нами «лимфопресс» (патент № 2203014, регистр. 27.04.03 г.).
Изучение различных методов лечения синовитов у 108 больных ДГА выявило значительное преимущество патогенетических методов в виде минимального количества необходимых пункций сустава и значительного укорочения сроков купирования синовита. Одновременно удалось доказать возможность и целесообразность применения хондропротекторов на фоне синовита. Все это позволило нам отказаться от традиционных методов терапии и предложить следующую тактику.
При лечении ДГА, осложненного синовитом, целесообразно назначение внутрисуставного лазерного облучения с внутрисуставным введением хондропротекторов, назначением НПВП, ЛФК, массажа. Исключение составляет подозрение на воспалительный или гнойный характер синовита, который требует немедленной пункции с последующим цито- и бактериологическим исследованием.
Если лечение синовита не предусматривает проведение комплексной патогенетической терапии ДГА, наиболее целесообразным является применение лимфопресса, позволяющего без пункций и дополнительной лекарственной нагрузки быстро купировать воспалительный процесс.
Хондропротекторы являются средствами патогенетического воздействия на дегенеративно измененный хрящ, что доказано экспериментальными исследованиями [140, 168, 200]. Разочарование некоторых авторов клиническими результатами применения хондропротекторов [151, 199] побудило нас исследовать причины невысокой эффективности этих средств.
Исходным пунктом исследования было предположение, что низкая эффективность хондропротекторов связана с необходимостью включать их в комплексную терапию в период обострения заболевания, когда нарушен диффузно-нагрузочный механизм питания суставного хряща и ограничены движений в суставе. Для обеспечения действия хондропротекторов в этих условиях нами предложены методы стимуляции хондропротективного эффекта.
Нами предложена стимуляция хондропротекторов поляризованным светом и вибромассажем. В основе было известное их общее противовоспалительное и стимулирующие репарацию тканей действие.
Исследование было выполнено на 122 пациентах с ДГА I - III стадий. В первой контрольной группе проводилась традиционная внутрисуставная терапия алфлутопом. В остальных трех группах введение хондропротектора сопровождалось его стимуляцией поляризованным светом и вибромассажем по разработанным нами схемам (патент № 2182832, регистр. 27.05.02 г., положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2001102802/14(002737) от 30.01.01 г.).
Разработанная нами «Скрининг-Системе» контроля тяжести и эффективности лечения деформирующего гонартроза позволила количественно сравнить лечебный эффект в исследуемых группах (рис. 5.1). ''
101
86
4i
2-о
IV группа Щш^ III группа If II группа » I группа
12
24
36
Рис. 5.1. Динамика эффективности лечения В результате было выявлено отчетливое преимущество стимулирующей хондропротективной терапии, причем сочетанное применение поляризованного света и вибромассажа показало достоверно более высокий терапевтический эффект.
Распространенными методами оперативного лечения ДГА, направленными на прекращение или замедление развития заболевания за счет реваскуляризации субхондральной зоны и ее декомпрессии, являются остеотрепанации, остеоперфорации, спонгиозотомии и остеотомии. Общим недостатком является непродолжительный терапевтический эффект после этих вмешательств. Предположение о возможности пролонгировать эффективность этих операций за счет миоимплантации и кортикальной аутотрансплантации в субхондральной зоне потребовало экспериментального подтверждения.
Экспериментальное исследование проведено на 32 беспородных собаках. Сформированы четыре группы по 8 животных в каждой: первые две группы -контрольные, третья и четвертая - основные, в которых изучалась эффективность предложенных методов. В динамике исследовались ВКД субхондральной зоны большеберцовой кости и гистологические препараты хряща и субхондральной области заинтересованного сустава. Проведенные экспериментальные исследования подтвердили декомпрессивный и реваскуляризирующий эффект спонгиозотомии с имплантацией передней большеберцовой мышцы и спонгиозотомии с кортикальной аутотрансплантацией при лечении деформирующих гонартрозов. Это позволило предположить увеличение сроков ремиссии после предложенных операций и рекомендовать их к применению в клинической практике.
Нами с целью продления сроков ремиссии при оперативном лечении ДГА за счет реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны предложена спонгиозотомия с имплантацией краевой порции передней большеберцовой мышцы [патент РФ № 2178680, регистр. 27.01.02 г.] и субхондральная спонгиозотомия с кортикальной аутотрансплантацией (патент РФ № 2201721, регистр. 10.04.03 г.).
У 32 больных ДГА без нарушения оси конечности I, П, 111 стадии в суб-и декомпенсированной формах были выполнены предложенные оперативные вмешательства. Контрольной группой сравнения служили 13 пациентов, которым была выполнена стандартная спонгиозотомия или остеоперфорация субхондральной области. Сравнительный анализ проводился путем изучения ВКД субхондральной зоны и диспансерного наблюдения с использованием предложенной нами скрининговой системы контроля тяжести течения и эффективности лечения больных ДГА.
Проведенные клинические исследования позволили сделать следующие выводы.
Субхондральная спонгиозотомия обладает кратковременным декомпрессивным эффектом (до 6 - 12 месяцев) и применение ее как самостоятельное оперативное лечение не является целесообразным.
Спонгиозотомия с имплантацией краевой порции передней большеберцовой мышцы обладает реваскуляризирующим и длительным декомпрессирующим эффектом и может применяться при латеральных компартмент гонартрозах без нарушения оси конечности. Указанная операция может применяться как часть более сложного оперативного вмешательства при ДГА с клиникой гипертензионного эндостального синдрома с целью достижения длительного декомпрессирующего эффекта.
Субхондральной спонгиозотомии с кортикальной аутотрансплантацией показана при ДГА без нарушения оси конечности как самостоятельное вмешательстве и как этап других оперативных пособий. Операция позволяет достичь длительную ремиссию за счет реваскуляризирующего и декомпрессирующего эффектов.
При ДГА с нарушением оси конечности применяются корригирующие остеотомии. С целью пролонгирования реваскуляризации и декомпрессии субхондральной области нами предложена высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости с аутотрансплантатом на питающей ножке (патент на изобретение № 2158555, регистр. 10.11.00 г.). Предложенная операция выполнена у 11 пациентов с варусной деформацией коленного сустава. Группой сравнения (30 пациентов) были другие высокие субхондральные остеотомии, выполненные при той же патологии, в основном наиболее часто применяемая шарнирная остеотомия. Результаты оценивались по скрининговой системе контроля тяжести течения и эффективности лечения больных ДГА.
Результаты сравнительного анализа выявили приблизительно одинаковый ближайший клинический эффект проведенных остеотомий и более длительную ремиссию в отдаленном периоде за счет, по-видимому, реваскуляризирующего и декомпрессивного действия аутотрансплантата на питающей ножке. Это позволило рекомендовать высокую корригирующую остеотомию большеберцовой кости с аутотрансплантатом на питающей ножке как метод выбора лечения варусных гонартрозов.
Таким образом, в результате проведенного исследования была создана усовершенствованная программа диспансерного наблюдения больных ДГА, предложены новые методы консервативного и оперативного лечения, что, в целом, позволяет повысить эффективность системы комплексного лечения и реабилитации больных с деформирующим остеоартрозом коленных суставов
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Дубровин, Григорий Менделевич
1. Ас. 1377066 СССР Способ лечения артрозов/ В.П. Прохоров. 1988.- 8 с.
2. А. с. 929079 СССР Способ артропластики / В.В. Троценко. 1982.- 6 с.
3. А.с. 1039485 СССР Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава / А.П.Чернов. 1983.- 12с.
4. А.с. 1296177 СССР Способ лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических заболеваний органов опоры и движения / А.А. Мертон, И.О. Блумберг, М.К. Витола и др. // Открытия, изобретения.- 1987. № 10. -С. 33.
5. А.с. 1297835 СССР Способ лечения артроза коленного сустава / А.Б. Паскачев, А.И. Городниченко.- 1987.- 9 с.
6. А.с. 1814883 RU Способ лечения деформирующего гонартроза /Н.В. Корнилов, В.И. Карпцов, В.И. Савельев и др. 1993.- 7 с.
7. А.с. 839507 СССР Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Е.Т. Скляренко, М.Х. Хаддадин. 1981.- 10 с.
8. Агабабова, Э. Р. Принципы лечения остеоартроза / Э.Р. Агабабова // Клинич. ревматология. 1995. - № 4. - С. 3 -7.
9. Агеева, Г.С. Дегенеративные забопевания суставов и позвоночника / Г.С. Агеева, С. М. Корецкая, М. П. Родича // Науч. тр. ; Л., 1984. С. 79 - 85.
10. Алиханов, Б.А. Иммунный ответ на хондропротекторы при остеоартрозе / Б.А. Алиханов, П.Е. Беляков, С.Ю. Мельников // Клинич. геронтология. -2001.-Т. 7, №8.-С. 57.
11. Андрианов, В.Л. Применение трансплантатов на питающей ножке у детей и подростков при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава: Метод, рек. / В.Л. Андрианов, Е.С. Тихоненков. Л., 1988. - 16 с.
12. Ардатов, С. В. Комплексный подход к оперативному лечению больных с деформирующим гонартрозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Ардатов. Самара, 1997. - 188 с.
13. Артроскопические технологии в хирургическом лечении больных гонартрозом / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских , Я.Х. Гилев, А.Ю. Милюков // Тез. докл. VII Съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002.-Т. 1.-С. 375-376.
14. Астапенко, М. Г. Итоги длительного изучения механизмов дегенерации суставного хряща при первичном деформирующем остеоартрозе / М.Г. Астапенко, Т.Н. Копьева, Н.М. Фильчагин// Терапевт, арх . 1982. - № 6. -С. 115-121.
15. Астапенко, М. Г. О механизме деструкции суставного хряща при остеоартрозе / М.Г. Астапенко, Т.Н. Копьева, Н.М. Мазина // Деструкция суставов. Севастополь, 1987. - Т. 5. - С. 15.
16. Астапенко, М. Г. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза / М.Г. Астапенко, К.В. Баятова // Терапевт, арх. 1988. -№ 4. - С. 120- 123.
17. Бабаева, А. Р. Клиническое и патогенетическое значение исследования сывороточных гликозаминогликанов и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А.Р. Бабаева.- Волгоград, 1997. 45 с.
18. Бажанов, Н. Н. О диагностике и тактике лечения при остеоартрозе / Н.М. Бажанов, Н.В. Петухова// Клинич. медицина. 1993. - № 4. - С. 58-61.
19. Баяхметова, А. А. К механизму обезболивающего действия низкоинтенсивного лазерного излучения / А.А. Баяхметова // Актуальные проблемы медицины и здравоохранения. Алма-Ата, 1982. - С. 105.
20. Беневоленская, JI. И. Эпидемиология ревматических болезней / Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский. 'М.: Медицина, 1988. - 238 С.
21. Бененсон, Е. В. Иммунорегуляторные нарушения и пролиферативная активность Т- и В-лимфоцитов при остеоартрозе / Е.В. Бененсон, Е.Г. Цай, А.С. Табышалиева // Ревматология. 1989. - № 2. - С. 45-49.
22. Бехтер, Т. В. Эффективность применения радоновых ванн в местной водолечебнице Липовка у больных остеоартрозом / Т.В. Бехтер // Ревматология. -1990.- № 2. С. 61 - 64.
23. Бойко, И.В. Эпидемиологические данные о профессиональных заболеваниях опорно-двигательной системы в Ленинграде Санкт-Петербурге / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Травматология и ортопедия России. - 2002. - № 3. - С. 39 - 32.
24. Боринский, С. Ю. Комплексный подход к консервативному лечению деформирующего гонартроза в условиях дневного стационара: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Ю. Боринский. Самара, 1997. - 24 с.
25. Бурханова, Н. А. Оценка эффективности длительного диспансерного наблюдения и лечения больных деформирующим остеоартрозом // Терапевт, арх. 1985. - № 8. - С. 37.
26. Васечкин, В. И. Лечебный и гигиенический массаж / В.И. Васечкин // Минск, 1995. 70 с.
27. Беляева, Ю. В. Влияние лазерного излучения на синтез ДНК и деление клеток человека / Ю.В. Беляева, В.А. Мостовникова, И.В. Хохлов.// Известия АН БССР. -1981. № 3. - С. 73 - 75. - Сер.: Физ.-математ. науки.
28. Вербов, А. Ф. Основы лечебного массажа / А.Ф. Вербов. М.: Медицина, 1966.-С. 257.
29. Внутрисуставная и сочетанная лазеротерапия в комплексном лечении деформирующих гонартрозов / Г.М. Дубровин, Э.В. Кобзев, С. О. Масленников, Н.В. Стороженко // Сб. матер, зимнего Всерос. симп. "Коленный сустав". М., 1999. - С. 43 - 44.
30. Гаврюшенко, Н. С. Выявление и оценка роли артро-медуллярной связи в функционировании суставов человека (экспериментальное исследование) / Н.С. Гаврюшенко, В.Г. Булгаков // Вестн. травматологии и ортопедии. -2001.-№2.-С. 72-75.
31. Герасимов, А. М. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии / A.M. Герасимов, JI.H. Фурцева. М., 1984. - 236 с.
32. Героева, И. Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б. Героева, М.Б. Цыкунов // Вестн. травматологии и ортопедии.- 1994. № 3.-С. 51-56.
33. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-512 с.
34. Гордеева, А. И. Лечение л." ^ром больных коксартрозом / А.И. Гордеева, Д.Л. Акбердина // Тр. Казанск. НИИ травматологии и ортопедии. Л, 1983. -Т. 30.-С. 10-14.
35. Григорьян, А.С. Динамика структурных превращений аутотрансплантатов из теменной кости / А.С. Григорьян, В.И. Аизунков // Стоматология. 2000. -Т. 79, №6.-С. 6-10.
36. Гурьев, В. Н. Двухсторонний коксартроз и его оперативное лечение// Таллин: Валгус, 1984. 275 С.
37. Демьянов, В. М. Комплексная оценка нарушения статико-динамической функции и ее компенсации при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава: Метод, рек. / В.М. Демьянов, Е.Я. Гринштейн, Г.Г. Эпштейн. JI.,1985. - 19 с.
38. Джиллиленд, Б. К. Дегенеративные заболевания суставов/ Б.К. Джиллиленд // Внутренние болезни. М., 1996. - Кн. 7. - С. 497 - 502.
39. Диспансеризация и реабилитация больных деформирующим остеоартрозом: Метод, рек. / Б.С. Юшина, В.Г. Лухминская, С.Л. Румянцева, Н.Г. Байкулова Саратов, 1987. 16 с.
40. Диспансерный контроль за больными деформирующим гонартрозом / Г.М. Дубровин, П.В.Ковалев, Н.В.Стороженко, С.Н. Тихоненков // Вестн. травматологии и ортопедии. 2001. - № 3. - С. 48 - 53.
41. Домников, А. Д. Лазерная терапия гонартрозов и ее влияние на систему фактора Хагемана: Автореф. дисс. канд. мед. наук / А.Д. Домников. М., 1988.- 18 с.
42. Дубровин, Г.М. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости с применением трансплантата на- питающей ножке при варусной деформации коленного сустава. / Г.М. Дубровин // Вестн. травматологии ортопедии. 2002. - № 3. - С. 76 - 78.
43. Дубровский, В. И. Массаж традиционный и нетрадиционный / В.И. Дубровский. М.: Владо, 1999. - С. 256 - 257.
44. Ермак, Е.М. Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза / Е.М. Ермак // Sonoace international. 2003. -Vol. 11.-P. 87-91.
45. Еров, Н. К. Клиническая апробация диагностических критериев деформирующего остеоартроза / Н.К. Еров // Ревматология . 1986. - № 2. -С. 42 - 44.
46. Ерофеев, И. В. К вопросу о патогенезе деформирующего гонартроза / И.В. Ерофеев // Сб. матер. 3 конгр. РАО. М., 1999. - С. 46.
47. Еськин, Н. А. Ультразвуковые методы исследования в травматологии и ортопедии / Н.А. Еськин, А.И. Крупаткин, С.А. Горбатенко // Вестн. травматологии и ортопедии. 1996. - № 4. - С. 58.
48. Заболотных, И. И. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных и инвалидов с первичным деформирующим остеоартрозом / И.И. Заболотных. Ленинград, 1986.- 245 с.
49. Заболотных, И. И. Болезни суставов в пожилом возрасте / И.И. Заболотных, В.А. Заболотных. СПб.: Петрополис, 2000. - С. 10.
50. Заводовский, Б. В. Эффективность терапии хондропротекторами и уровень антител к ГАГ у больных остеоартрозом / Б.В. Заводовский, Е.А. Коваленко, А.В. Зборовский // Тез. докл. II Всерос. съезда ревматологов. Тула, 1997. -С. 65.
51. Зборовский, А. Б. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей / А.Б. Зборовский, А.Р. Бабаева // Терапевт, арх. 1997. -Т.69, № 5. - С. 82 - 84.
52. Зубов, А.А. Применение раствора нитроглицерина в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.А. Зубов. Рязань, 2000. - 19 с.
53. Иванов, Г. А. Хирургическое лечение деформирующего гонартроза / Г.А. Иванов // II Пленум ассоц. травматологов-ортопедов России. Ростов н/Д, 1996.-С. 115-117.
54. К вопросу о патогенезе деформирующго артроза коленного сустава / В.В. Пляцко, Т.Н. Печенова, Т.Т. Володина и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 3. - С. 45 - 49.
55. Каратеев, Д. Е. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза // Рус. мед. журн. 1997. -Т. 5, № 15. - С. 962 - 965.
56. Карчагин, В. А. Биологическое действие световой части теплового спектра. // Лучистая энергия и ее гигиеническое значение. Л., 1969. - С. 83 -85.
57. Кобзев, Э.В. Системы оценки исходов и контроля за течением травматической болезни/ Э.В. Кобзев// Травматология и ортопедия. 1986. -№ 7. - С. 58 - 59.
58. Коваленко, Е. А. Взаимосвязь уровня антител к гликозаминогликанам хряща у больных остеоартрозом с эффективностью лечения хондропротекторами: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е.А. Коваленко. — Волгоград, 1997. — 23 с.
59. Кожевников, Е. В. Внутрисуставное гелий неоновое лазерное облучение в комплексном лечении гонартроза: Автореф. дисс. канд. мед. наук./Е.В. Кожевников. - Новосибирск, 1995. - 23 с.
60. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей / М.А. Берглезов, В.И. Угнивенко, В.М. Надгериев и др. М., 1999. - 28 С.
61. Компьютерная томография феморо-пателлярного сочленения в норме и при привычном вывихе надколенника / Р.И. Габуния, З.С. Миронова, С.П. Миронов и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 12.-С. 20-23.
62. Копьева, Т. Н. Синовит при остеоартрозе / Т.Н. Копьева, М.Г. Астапенко, А.Г. Арутюнов // Ревматология. 1988. - № 4. - С. 47 - 52.
63. Корепанов, В. И. Руководство по лазерной терапии. / В.И. Корепанов.- М., 1995. -356 с.
64. Корж, А.А. Репаративная регенерация кости / А.А. Корж, A.M. Белоус, Е.Я. Панков. М., 1972.- 135 с.
65. Корнилов, Н. Н. Применение препарата «Циклоферон» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Н.Н. Корнилов. — СПб., 1999. 20 с.
66. Корнилов, Н.В. Актуальные вопросы организации травматолого-ортопедической помощи населению / Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро // Травматология и ортопедия России. 2002. - № 2. - С. 35 - 38.
67. Косинская, Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата / Н.С. Косинская. Л., 1961.- 196 с.
68. Косинская, Н. С. Рабочая классификация и общая характеристика поражений костносуставного аппарата / Н.С. Косинская, Д.Г. Рохлин.- М., 1961.- 55 с.
69. Котельников, Г. П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава / Г.П. Котельников. Самара, 1998. - 152 с.
70. Котельников, Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов. Самара, 1999. - 184 .
71. Кузьменко, В. В. Высокая поперечная остеотомия большеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом II стадии: Метод, рек./ В.В. Кузьменко, А.И. Городниченко. М., 1985.- 245 с.
72. Купканов, Д. Э. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава / Д.Э. Купканов. Тамбов, 1988. - 345 с.
73. Купчинов, Б. И. Биотрибология синовиальных суставов / Б.И. Купчинов, С.Ф. Ермаков, Е.Д. Белоенко. — Минск: Веды, 1997. — 272 с.
74. Кутепов, А. Г. О внутрикостной гипертензии при артрозе коленного сустава / А.Г. Кутепов // Ортопедия и травматология. 1975. - № 2. - С. 60 -62.
75. Лаврищева, Г. И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. -М, 1996.-208 с.
76. Лазерная артроскопическая хирургия дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава / С.В. Иванников, Н.А. Шестерня // УНСъезд травматологов-ортопедов России (18-20 сент: 2002 , г. Новосибирск). -Новосибирск, 2002. Т. 1. - С. 421 -422.
77. Лазеры в клинической медицине: Рук-во / Под ред. С.Д. Плетнева. М.: Медицина, 1996. - 428 с.
78. Лакин, Г. Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М., 1986. - 256 с.
79. Левенец, В. Н. О классификации повреждения суставного хряща коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№ . .- С. 64 - 66.
80. Левина, А. П. Комбинированная терапия с включением артепарона при околосуставных поражениях / А.П. Левина, Е.А. Мокрова, А.Р. Бабаева // Тез. докл. 2 Всерос. съезда ревматологов.- Тула, 1997. С. 104 - 105.
81. Леднев, В.Ю. Внутрикостная и внутрисуставная лазеротерапия в лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного и коленного суставов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Ю. Леднев.-Рязань, 2000. 25 с.
82. Леонова, Н. М. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / Н.М. ЛеоноваМ., 1994. 26 с.
83. Лукина, Г. В. Опыт применения препарата алфлутоп в лечении остеоартроза / Г.В. Лукина, Я.А. Сигидин // Клинич. ревматология. 1996. -№ 4. - С. 40 - 42.
84. Лучихина, Л. В. Препарат гиалуроновой кислоты при дегенеративных заболеваниях коленного сустава / Л.В. Лучихина, Н.Л. Мищенко // Клинич. фармакология и терапия. -1994. № 1. - С. 40 - 42.
85. Лучихина, Л.В. Этиология и патогенез остеоартроза: современные представления / Л.В. Лучихина // Рос. мед. журн. 2000. - № 1. - С. 44-48.
86. Мазина, Н.М. Изучение некоторых функциональных и физико-химических свойств лимфоцитов у больных деформирующим остеоартрозом / Н.М. Мазина, Ш.Х. Ахмед // Ревматология. 1983. - № 4 - С. 37-40.
87. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро и др.- СПб, 2001.- 160 с.
88. Назаров, Е. А. О внутрикостном кровообращении при гонартрозе / Е.А. Назаров // Сб. матер. Зимнего Всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав -XXI век».-М., 2000.-С. 140-141.
89. Назаров, Е.А. Внутрикостное кровяное давление / Е.А. Назаров, А.В. Селезнев // Вестн. травматологии и ортопедии. 2003. - № 1. - С. 91 - 95.
90. Насонова, В. А. Клиническая ревматология: Рук-во для врачей / В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. М.: Медицина, 1989. - С. 590-592.
91. Никитин, В. В. Диагностика, профилактика, лечение ранних форм гонартроза с использованием артроскопии / В.В. Никитин // Сб. матер. 3 конгр. РАО. М., 1999. - С. 44 - 45.
92. Никитин, В.В. Остеоартроз теоретические и практические аспекты / В.В. Никитин, И.В. Ерофеева, Р.И. Еникеев // VII Съезд травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 262 - 263.
93. Никольская, Б. А. Качество жизни у больных "ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом / Е.А. Никольская // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: Сб. науч. тр.- Тверь, 1992. С. 38 - 39.
94. О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, В.И. Казанцев, Н.И. Гордиевских // Гений ортопедии. 2000. - № 2. - С. 52 - 55.
95. Оганесян, О. В. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых / О.В. Оганесян. М., 1997. - 205 с.
96. Оноприенко, Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Г.А. Оноприенко.- М., 1993. 345с.
97. Оригинальная технология хондропротекции при аутоиммунном артрите (экспериментальное исследование) / И.И. Жаденов, В.А. Митрофанов, Н.М. Овчинникова и др.// VII Ci зд травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. Т. 1.-С. 417.
98. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К. Орлецкий и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. 2001. - № 2. - С.96 - 99.
99. Остеоартрозы. Пути фармакологической коррекции / Н.В. Дедух, И.А. Зупанец, В.Ф. Черных, С.М. Дроговоз. Харьков, 1992. - 140 с.
100. Павлова, В. Н. Синовиальная среда суставов / В.Н. Павлова. М.: Медицина, 1980. - С. 295 - 296.
101. Пат. 2051635 RU Способ артропластики латеральных отделов коленного сустава несвободным костно-хрящевым аутотрансплантатом / Н.В. Корнилов. 1992. - 5 с.
102. Пат. 2158555 RU Способ корригирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава / Г.М. Дубровин. 2000. - 14 с.
103. Патогенез и лечение болевого синдрома при деформирующем артрозе крупных суставов / Ю.Ф. Каменев, М.А. Берглезов, Н.Д. Батпенов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии. 1996. - № 4. - С. 48 - 52.
104. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации / А.В. Образцов, Е.П. Кохан, И.К. Заварина и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6, № 1. - С. 18.
105. Плотников, Г. А. Артроскопия коленного сустава при деформирующем остеоартрозе / Г.А. Плотников, С.Н. Нелепин, А.Г. Бояринов // Сб. матер. Зимнего Всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М., 2000. -С. 164- 165.
106. Пневмокомпрессия в профилактике и лечении хронических заболеваний сосудов конечностей: Метод, рек. / А.П. Беспалов, С.Г. Лев. М., 1991.-20 с.
107. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплятизмографии / В.И. Полищук, Л.Г. Терехова. М.: Медицина, 1983. - 175 с.
108. Полонский, А. К. Измерение оптических параметров тканей животных и человека при лазерном воздействии / А.К. Полонский, А.А. Древаль, Е.В. Голубенко // Биол. науки. 1984. - № 10. - С. 108 - 111.
109. Попов, В. А. Высокая корригирующая остеотомия болыиеберцовой кости при деформирующем артрозе коленного сустава / В.А. Попов // Ортопедия и травматология. 1980. - № 5. - С. 54 - 56.
110. Попов, В. А. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава: Дисс. д-ра мед. наук / В.А. Попов. Киев, 1987. - 446 с.
111. Попов, В. В. Клинико-экспериментальное исследование действия хондропротекторов на течение остеоартроза: Дисс. . канд. мед. наук / В.В. Попов.-М., 1988.-167 с.
112. Прохоренко, В.М. Профилактика и лечение деформирующего остеоартроза коленного сустава / В.М.Прохоренко, С.М. Фоменко // VII Съезд тавматологов-ортопедов России (18-20 сент.2002 г., г. Новосибирск). -Новосибирск, 2002. Т. 1. - С. 470.
113. Распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения / К.И. Шапиро, Г.В. Дьячкова, В.Г. Лухминская, С.Б. Благова // Актуал. вопр. ортопедии. Л., 1987. - С. 4 - 8.
114. Реамберин в терапии критических состояний / В.А. Исаков, Т.В. Сологуб, А.Л. Коваленко, М.Г. Романцов. СПб., 2001. - С. 157.
115. Редько, К. Г. Профилактика развития деформирующего артроза коленного сустава природными полисахаридами: Дисс. канд. мед. наук / К.Г. Редько. — СПб., 1996. — 170 с.
116. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. М., 1964. - Т. 2. - С. 495 - 510.
117. Роль артроскопии в выборе оптимального лечения заболеваний коленного сустава / Н.В. Загородний, В.А. Дирин, Ф.Л. Лазко, А.С. Канаев // Сб. матер. Зимнего Всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав XXI век». - М., 2000. -С.46-47.
118. Соков, JI.П. Деформирующие артрозы крупных суставов / Л.П. Соков, М.Ф. Романов. -М, 1991.- 120с.
119. Сорока, Н. Ф. Ревматоидный артрит. Проблемы диагностики и лечения / Н.Ф. Сорока, В.Е. Ягур. Минск: Беларусь, 2000. - 190 с.
120. Стерлинг, Дж. В. Секреты ревматологии / Дж.В. Стерлинг.-СПб. 1999. -767 с.
121. Тер-Вартаньян, С. X. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей / С.Х. Тер-Вартаньян, О.Б. Яременко, B.C. Худина. Киев, 1997. - 144 с.
122. Тутельян, С. К. Анатомо-функциональная оценка состояния нижних конечностей при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: (14.00.22) / С.К. Тутельян; Рос. АМН ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова. М., 1992. - 22 с.
123. Тюрин, А. М. Массаж традиционный и нетрадиционный / A.M. Тюрин. -СПб.: Питер, 1996.- 179 с.
124. Уратков, Е. Ф. Интегральная количественная характеристика отека конечностей с вычислением динамического показателя отека ДПО. / Е.Ф. Уратков // Инструкция ЦИТО. М., 1983.- 45 с.
125. Хитров, Н.А. Анализ сопутствующей соматической патологии при остеоартрозе / Н.А. Хитров // Клинич. геронтология. 2001. - Т. 7, № 8. - С. 64.
126. Хофман, X. Ф. Лечение гонартроза артепароном / Х.Ф. Хофман // Терапевт. арх. 1993. - № 5. - С. 72 - 74.
127. Хрящ / В.Н. Павлова, Т.Н. Копьева, Л.И. Слуцкий, Г.Г. Павлов. М.: Медицина, 1988. - 320 с.
128. Цветкова, Е. С. Хондропротективные препараты в терапии остеоартроза / Е.С. Цветкова, Э.Р. Агабабова, Н.А. Богомолова // Терапевт, арх. 1992. - Т. 64,№ . .-С. 59-61.
129. Циклоферон: итоги и перспективы клинического применения / Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов, А.Л. Коваленко и др. // Аннотированный сб. РАМН. -СПб., 1999.-С. 80.
130. Чернов, А.П. Хирургическое лечение деформаций коленного сустава при деформирующем гонартрозе/ А.П. Чернов, Е.В. Котельников. Самара, 2001.-254 с.
131. Шаргородский, B.C. Влияние биомеханических факторов на развитие и исходы лечения боковых искривлений коленного сустава: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: (14.00.22) / B.C. Шаргородский; Киев. НИИ ортопедии. Киев, 1965.- 19 с.
132. Шевцов, В. И. Влияние артериальной недостаточности конечности, туннелизации и трепанации кости на внутрикостное давление / В.И. Шевцов, B.C. Бунов, И.И. Гордиевских // Гений ортопедии. 1999. - № 2. -С. 51-56.
133. Щербань, О.Н. Особенности патогенеза и терапии деформирующего коксартроза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: (14.00.22) / О.Н. Щербань; Киев. НИИ ортопедии. Киев, 1975. - 37 с.
134. Эулдеринк, Ф. Деструкция сустава при дегенеративных и воспалительных суставных заболеваниях / Ф. Эулдеринк // Ревматология. 1989. - № 2. - С. 68 - 72.
135. Янковский, Г.А. Остеорецепция / Г.А. Янковский. Рига, 1982. - 312 с.
136. Abatangelo, G. Hyaluronan: biological role and function in articular joints / G. Abatangelo, O'Regan M. // Eur. J. Rheum. Inflam. 1995.- Vol. 15.- P. 9-16.
137. Adams, M. E. Hype aoout glucosamine / M.E. Adams // Lancet. 1999. - Vol. 354.-P. 353.
138. Adams, M. E. Hypertrophic repair of canine articular cartilage in osteoarthritis after anterior cruciate ligament transaction / M.E. Adams, K.D. Brandt // J. Rheumatol. — 1991. — N 18. — P. 428 435.
139. Altman, R. D. New directions in therapy of osteoarthritis / R.D. Altman, D.S. Howell, N.L. Gottlieb // Semin. Arthritis Rheum.- 1987.- Vol. 17, N 2. P. 1 - 2.
140. Altman, R. D. Prophilactic treatment of canine osteoarthritis with glycosaminoglycan polysulfuric acid ester / R.D. Altman, D.D. Dean, E. Muniz // Arth. Rheum. -1989. Vol. 32. - P. 759 - 766.
141. Anderson, I. F. Intramuscular Arteparon in osteoarhritis of the knee a double blind trial / I.F. Anderson // Sond. Akt. Rheumatol. -1982. - Vol. 7. - P. 164 -166.
142. Arnoldi, C.C. Intraosseous Engorgement-Pain Syndromes. The Pathomechanism of Pain / C.C. Arnoldi // Bone circulation and bone necrosis. Tulusa, 1989. - P. 253 - 259.
143. Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee / V. Listrat, X. Ayral, F. Patarnello et al. // Osteoarthritis Cartilage. 1997. - Vol. 5, N 3. - P. 153 - 160.
144. Bandi, N. Chondromalacia und femoropatellare Arthrose/ N. Bandi.- Stuffgart, 1972-P. 5-68.
145. Barclay, T.S. Glucosamine / T.S. Barclay, C. Tsourounis, G.M. McCart // Ann. Pharmacother. 1998. - Vol. 23, N 5. - P. 574 - 579.
146. Barret, A. J. Proteinases in joint disease / A.J. Barret // Kelley, W. N. Textbook of Rheumatology / W.N. Kelley. 1981.- Vol. 1. - P. 195 - 206.
147. Biomechanics of gait patients with varus gonarthrosis (osteoarthrosis of the knee)/ T.J. Schnitzer, D. Joder, D. Burkhard, T.P. Andriacchi // Rheum, in Europe. 1995. - Vol. 2. - P. 87 - 89.
148. Bird, H. A. Joint hypermobility leading to osteoarthritis and chondrocalcinosis / H.A. Bird, C.R. Tribe // Ann. Rheum. Dis.- 1978. Vol. 73. - P. 203 - 211.
149. Brandt, K.D. Transection of the anterior cruciate ligament in the dog: a model of osteoarthritis / K.D. Brandt // Semin. Arthrit. Rheum. 1991. - Vol. 21. - P. 2232.
150. Burkhardt, D. Laboratory evaluation of antiarthritis drugs as potential chondroprotective agents / D. Burkhardt, P. Ghosh // Semin. Arthritis Rheum. -1987.-Vol. 17, N2.-P. 3-5.
151. Campbel's Operative Orthopaedics / Ed. S. T. Canale. 9th ed. - Mosby, 1998. -Vol. 1.-1121 p.
152. Changes in the distribution of protein-polysaccharide complexes within the articular cartilage in experimental osteoarthrosis / N. Vidinov, V. Vasilev, F. Keller et al.//Z. Mikrosk. Anat. Forsch. 1990. - Vol. 104, N 1 - P. 140 -146.
153. Chondroprotection / J.H. Talbott, R.D. Altman, N.L. Gottlieb, D.S. Howell // Sem. Arthr. Rheum. 1987. - Vol. 17, N 2. - P. 1 -2.
154. Collagenase and collagenolytic activity in human osteoarthritis cartilage / J. P. Pelletier, J.M. Pelletier, D.S. Howell, et al.// Arth. Rheum. -1983. Vol. 26, N1. -P. 63 - 68.
155. Consequences and mechanisms of aggrecan degradation in arthritis cartilage/ L.S. Lohmander, M.W. Lark, I.D. Sundy, A.J. Grodzinsky //Rheum, in Europe. -1995.-Vol. 2.-P. 62 -65.
156. Cooper, C. Individual risk factors for symptomatic osteoarhritis of the knee / C. Cooper, T. Ac'Alindon, S. Snow // Osteoarthritis and Cartilage. 1993. - Vol. 1, Nl.-P. 16-17.
157. Coventry, M.B. Proximal tibial varus osteotomy for osteoarthritis of the lateral compartment of the knee / M.B. Coventry // }. Bone Jt Surg. 1987. - Vol.69, N l.-P. 32-38.
158. Da Camara, C.C. Glucosamine sulfate for osteoarthritis / C.C. Da Camara, G.V. Dowless // Ann. Pharmacother. 1998. - Vol. 32, N 5. - P. 580 - 587.
159. Depuydt, K. The stimulating effects of polarized light on wound healing / K. Depuydt // Presented at the 10th annual meeting of the European Association of Plastic Surgeons (EURAPS).- Madrid, 1999.- P.32.
160. Desmarais, M. H. L. Value of intra-articular injections in osteoarthritis / M.H.L. Desmarais // Ann. Rheum. Dis.- 1952. Vol. 11. - P. 277 - 281.
161. Doherty, M. Epidemiology of perifiral joint osteoarthritis / M. Doherty, P. Lanyon // Ann. Rheum. Dis.- 1996. Vol. 55. - P. 585 - 587.
162. Fassbender, H.G. Neue Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der Osteoarthrose / H.G. Fassbender, J. Zwick // Wien Med. Wschr. 1995. - Vol. 145, N 5. - P. 96 -98.
163. Felson, D. T. Weight and osteoarthritis / D.T. Felson // J. Rheumatol.- 1995. -Vol. 22. P. 7 - 9.
164. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study / T.D. Spector, F. Cicuttini, J. Baker et al. // Brit. Med. J. 1996. - Vol. 312. - P. 940 - 943.
165. Giebel, G. Die Tibialkopfosteotomie zur Behandlung der Gonarthrose / G. Giebel, H. Tscherne, M. Diaber // Orthopade. 1985. - Vol.14, N 3. - P. 144 -153.
166. Guidelines for the medical management of osteoarthritis / M. C. Hochberg, R.D. Altman, K.D. Brandt et al. // Arthr. Rheum. 1995. - Vol. 38, N 11. - P. 1535 -1546.
167. Hall, L. D. Can quantitative MRI follow the progression of OA? / L.D. Hall, P.J. Watson, J.A. Tyler //Clin. Rheumatol. 1996. - Vol. 15, N 5. - P.5419.
168. Harris W. Название статьи / W. Harris // J. Bone Jt Surg. 1969. - Vol. 51, № 4.-P. 737 -755.
169. Hochberg, M. C. Prognosis of osteoarhritis / M.C. Hochberg // Ann. Rheum. Dis. 1996. - Vol. 55. - P. 685 -688.
170. Inhibition of human elastase from polymorphonuclear leucocytes bya glycosaminoglycan polysulfate (arteparon)/ A. Baici, P. Salgam, K. Fehr, A. Boni // Biochem. Pharmacol.-1980. Vol.29. - P. 1723 - 1727.
171. Kalbhen, D.A. Chondroprotective und antiarthrotische eigenschaften von glykosaminoglykanpolysulfat ( GAGPS ) bei der tierexperimentellen gonarthrose / D.A. Kalbhen // Z. Rheumatol. 1982. - Vol. 41. - P. 219 - 229.
172. Kellgren, J. H. Radiological assessment of osteoarthrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lawrence // Ann. Rheum. Dis.- 1957. Vol.5. - P. 56-58.
173. Kelly, J. D. Hemicallotasis: A New Procedure for Arthritic Knees / J.D. Kelly // Medscape Orthopaedics & Sports Medicine. 1999. - Vol.3, N 4. - P. 34-40.
174. Kirkham, B. Interleukin -1, immune activation pathways, and different mechanisms in osteoarthritis and rheumatoid arthritis / B. Kirkham // Ann. Rheum. Dis.- 1991.- Vol. 50. P. 395 - 400.
175. Koshino, T. The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. Clinical and histological observations / T. Koshino, K. Tsuchija // Int. Orthop. -1979. -№3.- P. 37-45.
176. Kubasova, T. Investigations on the biological effect of polarized light / T. Kubasova // Photochemistry and Photobiology. 1988. - Vol.48, N 4. - P. 505509.
177. Kujala, U.M. Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters and shooters / U.M. Kujala, J. Kettunen, H. Paananen // Arthr. Rheum. 1995. -Vol. 38,N4.-P. 539-546.
178. Kuzmanova, S. Knee synovitis in osteoarthritis with arthroscopic grading / S. Kuzmanova, P. Solokov // Rheum, in Europe. - 1997. - Vol. 26, suppl 2. - P. 47.
179. Lohmander, L. S. Metalloproteinases, tissue inhibitor, and proteoglycan fragments in knee synovial fluid in human osteoarthritis / L.S. Lohmander, L.A. Hoerrner, M.W. Lark // Arthr. Rheum.- 1993. Vol. 2. - P. 181 - 189.
180. Lussier, A. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada / A. Lussier, A.A. Cividino, C.A. McFarlane // J. Rheum. 1996. - Vol. 23. - P. 1579- 1585.
181. March, L. M. N-of-1 trials comparing a nonsteroidal anti-inflammatory drug and paracetamol in osteoarthritis / L.M. March, L.M. Irwig, J.M. Schwartz// Brit. Med. J. 1994. - Vol. 309. - P. 1041 - 1045.
182. McCarty, M.F. Enhanced synovial production of hyaluronic acid may explain rapid clinical response to high-dose glucosamine in osteoarthritis / M.F. McCarry // Med. Hypotheses. 1998. - Vol. 50, N 6. - P. 507 - 510.
183. Metalloprotease activity, phospholipase A2 activity and cytokine concentration, in osteoarthritis synovial fluids / E. Vignon, J.C. Balblanc, P. Mathieu et al. // Osteoarthritis Cartilage. 1993. - Vol. 1, N 2. - P. 115-120.
184. Milachowski, K.A. Langzeitergebnisse der Tibiakopf-Pendelosteotomie bei der Varus- und Valgusgonarthrose des alteren Menschen / K.A. Milachwski, G. Wasmer // Z. Gerontol. 1987. - Vol. 20, N 2. - P. 103 - 106.
185. Monitoring of gonarthrosis using echography / V. Patella, B. Moretti, V. Pesce et. al. // Osteoarthritis and Cartilaje. 1993. - Vol. 1, N 1. - P. 61.
186. Montemerani, M. Menopause, oophorectomy, hysterectomy and the risk of the osteoarthritis / M. Montemerani, A. Fioravanti, C. Scola // Rheum.in Europe .1995. Vol. 24, suppl 3. - P.321.
187. Moskowitz, R.W. Experimentally induced degenerative joint lesions following partial meniscectomy in the rabbit / R.W. Moskowitz, W. Davis, J. Sammarco // Arthr. Rheum. 1973. - Vol. 16. - P. 397-405.
188. Muller, W. Concentrations of glycosaminoglycan polysulfate in serum, synovial fluid and cartilage after intramuscular injection to man / W. Muller, W. Dick, P. Panse // Therapiewoche. 1981. - Vol. 31. - P. 5902 - 5914.
189. Muller, W. In vivo study of the distribution, affinity to cartilage, and metabolism of glycosaminoglycan polysulfate ( GAGPS, arteparon) /W. Muller, P. Panse, S.Z. Brand // Rheumatol.- 1983. Vol. 42. - P. 355 - 361.
190. Myers, S.L. Synovial inflammation in patient with early OA of the knee / S.L. Myers, K.D. Brandt, I.W. Ehlich // J. Rheumatol. 1990. - Vol. 17, N12. - P. 1662- 1669.
191. Nuki, G. Osteoarthrosis. Some genetic approches / G. Nuki // J. Rheumatol.-1983. Vol. 10, suppl. 9. - P. 29 - 31.
192. Olijhoek, G. Drug effects on arthrosis (Comparison in rabbits of 3 modes of action) / G. Olijhoek, J. Drukker // Acta Orthop. Scand. 1988. - Vol. 59, N 2. -P. 186- 190.
193. Osteoarthritis in the elderly: clinical and radiological findings in 79 and 85 years olds / E. Bagge, A. Bjelle, S. Eden, A. Svanborg // Ann. Rheum. Dis.- 1991. -Vol. 50. P. 535 - 539.
194. Osteoarthrotic changes after acute transarticular load / R.C. Thompson, T.R. Oegema, J.L. Lewis, L. Wallace // J. Bone Jt. Surgery. 1991. - Vol. 73. - P. 990-1001.
195. Pavelka, K. Glycosaminoglycan polysulfuric acid (GAGPS) in the therapy osteoarthritis of the knee / K. Pavelka, Sedlackova M., Gatterova J. // Rheumatologia.- 2996. Vol. 1.- P. 88.
196. Pelletier, J. P. Osteoarthritis pathophysiology: role of cytokines and metalloproteases / J.P. Pelletier, J. Martel-Pelletier // Rheum, in Europe. 1995, suppl 2. - P. 59 - 60.
197. Peyron, J.G. A new approach to the treatment of osteoarthritis: viscosupplementatio-1 / J.G. Peyron // Osteoarthritis Cartilage. 1993. - Vol. 1, N 2.-P. 85-87.
198. Polle, A.P. The degradation of type II collagen in osteoarthritis / A.P. Polle, R.C. Billinghurst, M. Ionescu // Clin.Rheumatol. 1996. - Vol. 15, N5. - P. 522.
199. Polle, A.R. Markers of joint degradation / A.R. Polle // Degenerative and anflammatory processes in the joints. 1994. - P.34.
200. Polle, A.R. New perspectivies in cartilage degeneration in osteoarthritis / A.R. Polle, C. Billinghurst, F. Nelson // Rheum.in Europe. 1995. - suppl . - P.57-58.
201. Rejolec, V. Long-term studies of antiosteoarthritis drugs: an asessment / V. Rejolec//Semin. Arhtr. Rheum.- 1987.-Vol. 17, Suppl. 1. P. 35 - 53.
202. Reports of the consensus croups // Acta Orthop. Scand. 1998. - Vol. 69. - P. 69 - 80.
203. Rothman, K.J. A show of confidence / K.J. Rothman // N.Engl.J.Med. 1978.-Vol.299.-P. 1362-1363.
204. Russell, G. Metalloproteinases, cytokines and matrix degradation in arthritis/ G. Russel // Congress reports. -1993.- P. 57.
205. Schacht, E. Chondroprotection a perspective / E. Schacht // EULAR Bulletin. -1986 .- Vol.4. -P. 128 - 132.
206. Scott, I.E. Hyaluronan multum in parbo/ I.E. Scott // Eur.J.Rheum.Inflamm. -1995.-Vol.15,Nl.-P.3-8.
207. Sex hormones and rheumatic disease / M. Cutolo, B. Seriolo, F. De Cesari, S. Accardo // Rheumatology, state of the art. 1992. - P. 148 - 153.
208. Smith, M.D. / M.D. Smith, S. Triantofillou // J. Rheum. 1997. - Vol. 24, N 2. -P. 365-371.
209. Soren, A. Arthritis and related infection / A. Soren // Springer Verl.- 1993. -Vol.5.-P.448.
210. Texbook of Rheumatology / W.N. Kelley, E.D. Harris, S. Ruddy, C.B. Sledge. -1993.- 1936 p.
211. The disturbances of glycosaminoglycans turnover in periarticular affections and the possibilities of their correction / A.B. Zborovsky, A.R. Babaeva, E.A. Mokrova // Rheum, in Europe. 1996. - Vol. 25. - P. 85.
212. Tiku, M. L. / M.L. Tiku, R. Shah, G.T.Allison //J. Biol. Chem. 2000. - Vol. 275, № 26. - P. 20069 - 20076.
213. Traitement chirurgical conservateur de l'arthrose du genou / P. Maquet, M. Watillon, F. Burni et al. // Acta Jrthop. Belg. 1982. - Vol. 48, № 1. - P. 204 -261.
214. Turek, S. L. / S.L. Turek//Orthopedics.- 1989. Vol. 1. - P. 388.
215. Urycai, P. Chondroprotection in osteoarthritis / P. Urycai // Rheumatologia. -1995. Vol. 33, N 4. - P. 409 - 418.
216. Verbruggen, G. Glucosaminoglycan polysulfate (GAGPS) influnces the anatomical progression of osteoarthritis of the finger joints / G. Verbrugger, E.M. Veis // Osteoarthritis and Cartilage. 1993. - Vol. 1, N1. - P. 69.
217. Veys, E.M. Osteoarthritis of the human knee joint: the anatomical evolution over 3-years in placebo and arteparon- treated patients / E.M. Veys, G. Verbruggen // Clin. Rheumatol. 1996.- Vol.'l 5, N5. - P. 544.
218. Vingard, E. Osteoarthrosis of the hip in women and its relation to physical load at work and in the home / E. Vingard, L. Alfredsson, H. Malchau // Ann. Rheum. Dis.- 1997.- Vol. 56. P. 293 - 298.
219. Weill, D. Les osteotomies du genou dans le traitement de la gonarthrose. A propos d'une experience de douxe ans et de plus de 500 interventions / D. Weill, M. Schneider // Acta Orthop. Belf. 1982. - Vol. 48, № 1. - P. 131 - 138.
220. Weiss, С. Название статьи / С. Weiss, S. Mirow // Bone Jt Surg. 1972.- Vol. 54. - P. 954.
221. Williams, H.J. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two year study of treatment of osteoarthritis of the knee / H.J. Williams, J.R. Ward, M.J. Egger //Arthr. Rheum. 1993. - Vol. 36. - P. 1196 - 1206.
222. Yaron, M. Do cytokines play a role in the joint destruction in osteoathrosis? / M. Yaron // Rheumatology, state of the art. 1992. - P. 175 - 177.1.Of