Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава

••„г* Л Я

• I о V (I

На правах рукописи

1 ч 1-ШЛ 1ь97

КУПКЕНОВ Джевдет Энвербскович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 1997

Работа выполнена в 1 Республиканской клинической больнице МЗ Уд муртии при кафедре травматологии и ортопедии Ижевской медицинско1 академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И.ЕВСЕЕ1

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А .Н.ШИМЕЛРЕЦКИЙ

кандидат медицинских наук А.К.КАШКО

Ведущее учреждение:

Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита состоится ". /Я " СХ-ъу/?^ 1997 г. в Л? часов на заседании Диссертационного Совета Д. 084.39. 02. Нижегородской медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (603104,Нижний Новгород,ул. Медицинская,д.3а).

Автореферат разослан " ^ " --¿^Ц1 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.М.ЗИГМАНТОВИЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Деформирующий артроз коленного сустава, шляясь следствием дисплазии, травмы, ревматоидного поражения и метабо-шческих нарушений, встречается у 54,5% больных с дегенеративно-(истрофическими заболеваниями суставов и в 6,5% случаев приводит к инва-1ИДНОСТИ (К. И. Шапиро, 1977). Поэтому дальнейшее совершенствование ме-одов лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава яв-тстся перспективным и актуальным. Об этом свидетельствуют диссертацн-тные исследования, выполненные в различных клиниках за последние годы Белый, 1980, А. И. Городниченко, 1981, Л.Г. Ракита, 1980, М.Х. Хаддадин 981, В.А. Попов, 1987).

Консервативное лечение оказывает стойкий положительный эффект на ечение гонартроза лишь в начальных стадиях заболевания. В поздних стади-х консервативное лечение гонартроза дает невысокий эффект и не нриоста-[авливает прогрессирование болезни (P.A. Зулкарнеев, В.П. Прохоров, 1974). i связи с этим возрастает интерес к хирургическому лечению деформирующего артроза коленного сустава (В.П. Прохоров, 1982).

При деформирующем артрозе коленного сустава без вальгусных и варус-ых деформаций оси голени хорошо зарекомендовала себя операция субхон-ралыюй туннелизации суставных концов бедра и большеберцовой кости, редложенная Е.Т.Скляренко и М.Х.Хаддадиным в 1979 году (а. с. № 839507 ). 'убхондральная туннелизация является патогенетически обоснованной опера-ией при правильной биомеханической оси конечности и отсутствии воспали-ельных очагов в суставных концах, она восстанавливает микроциркулярное уело и улучшает обменные процессы (Е.Т.Скляренко, M. X. Хаддадин, 1981).

Другой операцией, которая находит все больше сторонников при дефор-ирующем артрозе, является надбугорковая остеотомия большеберцовой ости (Г.Я. Шапшал, 1973, В.А. Попов, 1984, М. В. Coventry, 1965, M.B. levas, 1969, W. R. Harris, J.P.Kostuik, 1970; H.Shoji, Y.lnsall, 1973 и др.). Из-;стны способ вальгизирующей остеотомии (В.А.Попов, 1981; а.с. № 856442), гособ лечения гонартроза с варусной деформацией голени (А.Н.Горячев,

В.А.Драчевский, 1982; а.с. №938963). Изданы методические рекомендации г проведению корригирующих операций при деформирующем артрозе коленшн сустава (О.В.Оганесян, О.А.Ушакова, 1981).

Кроме субхондральной туинелизации и надбугорковой остеотомии, пр оперативном лечении деформирующего артроза коленного сустава примеш ются "(1е1)пс1тепС (В.1У^пи850п, 1941), (удаление поврежденных мениско] гипертрофированного жирового тела, свободных внутрисуставных тел, кос] но-хрящевых разрастаний, резекция надколенника, синовэктомия) и мобил! зующис операции (А.Н.Шимбарецкнй, 1986), направленные на восстановлени нормального скольжения суставных поверхностей и разгибательного аппарат (артролиз, тендолиз, миолиз, капсуло- и фасциотомия, удлинение сухожили четырехглавой мышцы, транспозиция проксимальных точек разгибательног аппарата). Однако оценки эффективности этих методов в комплексном хиру( гическом лечении деформирующего артроза коленного сустава в доступно литературе нам не встретилось.

Учитывая псе выше сказанное, необходим комплексный подход к изуче нию проблемы гонартроза с разработкой обоснованных методов хирургичс ского лечения.

Цель исследования. Обосновать эффективность комплексного хирур гического лечения деформирующего артроза коленного сустава и предложит новые методы оперативной техники и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Провести комплексное хирургическое лечение больных с деформирую щим артрозом коленного сустава с выполнением внутрисуставных и внесу ставных операций.

2. Дать клиническую и функциональную оценку результатов лечения использованием гониометрии коленного сустава.

3. Разработать новый способ хирургической коррекции оси голени пр| деформирующем артрозе коленного сустава с варусными и вальгусными де формациями и изучить его клиническую эффективность.

4. Предложить эластический наколенник для реабилитации больных с деформирующим артрозом коленного сустава, позволяющий активно воздействовать на компоненты контрактуры.

Научная новизна. Решена практическая задача травматологии и ортопедии по хирургическому лечению поздних стадий деформирующего артроза коленного сустава с выполнением внутрисуставных и внесуставных операций.

Разработан новый способ лечения деформирующего артроза коленного сустава (а.с. №1192798) с выполнением в надбугорковой области разноразмерных соприкасающихся отверстий нарастающего диаметра от центра кнаружи, касательные к которым образуют стороны клина.

Предложено новое техническое устройство "наколенник" (а.с. №1243723) для реабилитации больных в послеоперационном периоде, содержащее эластическую шину с полужесткими кромками, элементами жесткости и фиксации, обеспечивающее регулирование усилий сжатия или растяжения по контуру коленного сустава.

Практическая ценность. Показана целесообразность хирургического лечения деформирующего артроза коленного сустава путем выполнения внутрисуставных (резекция дегенеративно измененных менисков, пластика нестабильных связок, дебридмент, синовэктомия, мобилизация) и внесуставных (субхондральная туннелизация, корригирующие надбугорковые остеотомии) операций.

В систему контроля за реабилитацией и восстановлением функции коленного сустава в послеоперационном периоде внедрена функциональная гониометрия с измерением коэффициентов амплитуды и фазы гониометрической кривой.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Только хирургическое лечение поздних стадий деформирующего артроза с включением внутрисуставных и внесуставных операций позволяет устранить основную причину его прогрсссирования с восстановлением двигательной н опорной функции конечности.

2. При хирургическом лечении и реабилитации больных с деформирующим артрозом коленного сустава с вальгусными или варусными деформациями оси голени, целесообразно применять разработанные нами способ надбу-горковой остеотомии (а.с. №1192798), эластический наколенник (ах. №1243723) и функциональную гониометрию коленного сустава.

Апробация. Основные научные положения и результаты исследования были доложены на: республиканской научно-практической конференции "Современные принципы лечения ортопедических больных", (г. Ижевск, 1983г.); выездном заседании республиканского общества травматологов-ортопедов Удмуртской АССР. (г.Глазов, 1984г.); межрайонной научно-практической конференции "Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Организация восстановительного лечения", (г. Ижевск, 1987г.); межобластной научно-практической конференции "Профилактика травматизма и

ТПЧПМ11ТПТТЛПШР№Ч0 ппллпши р ГП II.(Ч.'ПГ! МРЛМ НЛГТ1Т }|рцй1|№ В1П;Тт|Г¥ГТЯПНЫ\ . ^------ — . ~ . . ~. .. ------------------------------------- ------------------------—^ -1----J----------

повреждений у взрослых и детей" (г.Нижнекамск,1988г.); межобластной научно-практической конференции "Дорожно-транспортный травматизм, профилактика, тактика и результаты лечения пострадавших", (г. Ижевск,1989г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дни рождения профессора В.Д.Чаклина (г.Екатеринбург, 1992г.); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию травматологической службы Удмуртской Республики "Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии" (г.Ижевск, 1997г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получены два авторских свидетельства на изобретения: №1192798 "Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава", №1243723 "Наколенник" и рац. предложение № 59.83 "Устройство для функциональной гониометрии коленного суства". Издано одно информационное письмо для практических врачей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 244 страницах машинописи, включая 76 рисунков, 14 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и

приложения. Список литературы включает 155 отечественных и 122 зарубежных источников.

Материал и методы исследования. Работа выполнена как клиническое исследование. Проведено оперативное лечение 245 больных с деформирующим артрозом коленного сустава и сопутствующими ему повреждениями.

Содержание работы.

1. Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна, практическая ценность работы, приводятся сведения о реализации и апробации материалов диссертации.

2. В обзоре литературы по современным методам лечения деформирующего артроза коленного сустава приводятся основные сведения о консервативных и оперативных методах лечения деформирующего артроза коленного сустава. Однако консервативное лечение неспособно предупредить дальнейшее прогрессировать деформирующего артроза. Неудовлетворенность его результатами обусловила интерес к оперативным методам лечения. Несмотря на широкое применение эндопротезирования коленного сустава; надбугорковая корригирующая остеотомия до настоящего времени не потеряла свою актуальность.

В связи с этим возникла необходимость в разработке и клиническом обосновании хирургического лечения деформирующего артроза коленного сустава, направленного на профилактику и приостановление прогрессировать дегенеративно - дистрофического процесса.

3. Хирургическое лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава.

3.1. Общая характеристика клинических наблюдении. Настоящее исследование основано на результатах хирургического лечения 245 больных с деформирующим артрозом коленного сустава, находившихся на лечении в ортопедическом отделении I Республиканской клинической больнице г. Ижевска в период с 1983 по 1992 годы.

Мужчин было 140, женщин 105.Возраст больных от 16 до 67 лет.Большая часть больных (156) до операции в течение длительного времени получала консервативное лечение.

За основу определения тяжести дегенеративно-дистрофического изменения в суставе взята классификация Н. С. Косннской (1961), которая выделяет 3 стадии. С I стадией дегенеративно-дистрофического процесса был 51 больной, II стадией - 142, III стадией - 52 больных. У 61 больного выявлены различной степени выраженности варусные и вальгусные деформации оси конечности. Изучение клинико-рентгенологических данных показало, что с нарастанием тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе увеличивается количество осевых деформаций конечности, что в свою очередь является предрасполагающим фактором для дальнейшего прогрсссирования процесса.

Таким образом, одним из основных факторов, обуславливающих прогрес-сирование заболевания, является отклонение биомеханической оси голени от оси бедра, что указывает на необходимость раннего включения в комплексную терапию ортопедических и хирургических методов лечения.

3.2. Характеристика методов комплексного хирургического лечения деформирующего артроза коленного сустава. Объем и характер оперативных вмешательств у наблюдаемых нами 245 больных можно разделить на 2 основные qiyunbi: внутрисуставные и внесуставные оперативные вмешательства.

При выборе метода оперативного вмешательства учитывалась стадия дегенеративно-дистрофического процесса, состояние элементов стабилизирующих коленный сустав, наличие синовита, внутрисуставных тел и признаков дегенерации менисков, степень выраженности осевых нарушений конечности.

3.3. Внутрисуставные операции.

3.3.1. Резекция поврежденных и дегенерированных менисков. Удаление поврежденного или дегенерированного мениска, ограничивающего функцию коленного сустава рекомендуют широко отечественные к зарубежные авторы, как метод профилактики прогрсссирования гонартроза.

Хирургическое лечение повреждений менисков при гонартрозе предусматривает разрешение трех наиболее важных вопросов: устранение болевого синдрома; обеспечение восстановления функции коленного сустава; предупреждение прогрессирования заболевания.

За период с 1983 по 1992 годы в клинике по поводу застарелых повреждений и дегенеративных изменений менисков коленного сустава оперативно лечилось 89 человек. Их возраст от 16 до 62 лет. Давность заболевания составила от 6 месяцев до 12 лет. Деформирующий артроз I стадии выявлен у 39 больных, II стадии - 50 больных.

Патология внутреннего мениска диагностирована у 75 больных, наружного мениска -11, обоих менисков - у 3 больных.

Всем больным производили паракапсулярную резекцию менисков. Наряду с резекцией медиального мениска 2 больным произведено иссечение частично отслоенного хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей, удаление свободных костно-хрящевых тел у 5 больных, передняя синовэктомия у 3 больных, в 39 случаях - субхондральная туннелизация эпифизов бедренной и большеберцовой костей по методике Е.Т.Склярснко н М.Х.Хаддадина (1981).

Оперативные доступы для удаления менисков были применены следующие: Кузьмнна-Пайра, паракапсулярный, косой, поперечный разрезы.

Независимо от доступа и характера оперативных вмешательств, отсекали передний рог мениска с таким расчетом, чтобы не повредить волокон, идущих к передней крестообразной связке, а также не ослаблять поперечную связку коленного сустава и тем самым не нарушать фиксацию переднего рога латерального мениска. Тело мениска отсекали на расстоянии 2-3 мм от синовиальной оболочки и внутреннего слоя большеберцовой коллатеральной связки, задний рог - у места прикрепления к большеберцовой кости.

В послеоперационном периоде проводили иммобилизацию задней гонит-ной гипсовой повязкой в течение 4-6 дней. В первые 24-48 часов использовали давящую повязку на коленный сустав. Если в первые дни в суставе появлялся выпот, и больной отмечал распирание в суставе, производили пункцию, после чего накладывали тугую повязку. Функциональное лечение начинали со 2-3

дня. Оно включало в период иммобилизации изометрическое напряжение мышц бедра и голени, а после снятия гипсовой повязки - разработку движений в коленном, голеностопном суставах и пальцах стопы. С этого периода больные начинали ходить с помощью двух костылей. Дозированную опорную нагрузку разрешали через 2,5-3 недели, полную - через 5-6 недель.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексное консервативное лечение по поводу деформирующего артроза коленного сустава, включающее медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, парафиновые и грязевые аппликации, радоновые ванны; массаж мышц бедра и голени, ЛФК.

Отдаленные результаты оперативного лечения застарелых повреждений и дегенеративных изменении менисков коленного сустава свидетельствуют о хороших исходах. Из 89 оперированных нами больных - у 78 получены хорошие отдаленные результаты, у 11 - удовлетворительные.

Таким образом, наши клинические наблюдения подтвердили, что своевременное удаление поврежденных и дегенерированных менисков приостанавливает прогрессирование деформирующего артроза коленного сустава и позволяет комплексно реабилитировать больных.

3.3.2. Пластика связок коленного сустава. Повреждение крестообразных связок обуславливает неустойчивость коленного сустава в сагиттальной плоскости, представляет собой важный этиопатогенетичсский фактор гонартроза (М.Л. Абрамов, 1965 г.; В.Б. Ремизов, 1982 г.). В связи с этим мы считаем оправданным применение отдельными авторами ( И. А. Битюгов, В. С. Степанов, 1979 г. ) пластики передней и задней крестообразных связок оторванными менисками или трансплантатами из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (В.В. Никитин и др., 1981 г.). В плане лечения поегтравмати-ческого гонартроза авторы рассматривают эти операции как радикальные.

В клинике оперативное лечение проведено 10 больным с деформирующим артрозом коленного сустава и застарелым повреждением передней крестообразной связки и внутренней боковой. Давность травмы составила от 1 года до 10 лет.

Первая стадия дегенеративно- дистрофического процесса имелась у 3 больных, вторая стадия - у 7 больных.

В 5 случаях повреждение передней крестообразной связки сочеталось с разрывом внутреннего мениска, в одном случае с повреждением внутренней боковой связки.

Изолированная пластика только передней крестообразной связки выполнена 9 больным, а в одном случае проведено комплексное восстановление передней крестообразной и внутренней боковой связок. В 8 случаях применяли способ В. В. Никитина, (1981) , в 1 случае - фасциолавсанопластика, и в одном случае восстановление передней крестообразной связки костносухо-жильным аллотрансплантатом.

Обследование результатов лечения показало, что хорошие результаты получены в 8 случаях, удовлетворительные у 2 пациентов.

Таким образом, своевременное восстановление поврежденных связок позволяет приостановить прогрсссирование деформирующего артроза коленного сустава и восстановить его функцию.

3.3.3. Мобилизирующие операции. Мобилизирующие операции направлены на восстановление нормальною скольжения суставных поверхностей и разгибательного аппарата и включают артролиз, тендолиз, миолиз, капсуло- и фасцнотомию, удлинение сухожилия четырехглавой мышцы, транспозицию проксимальных точек разгибательного аппарата.

Стойкая разгибательная контрактура коленного сустава является нередким последствием переломов бедренной кости, вызванных тяжелой прямой травмой, длительной иммобилизацией и сопровождается прогрессироваинем деформирующего артроза.

Нами выполнена открытая мобилизация коленного сустава по поводу разгнбательной контрактуры у 34 больных в возрасте от 15 до 52 лет.

Причинами развития разгибательных контрактур коленного сустава послужили открытые переломы бедренной кости у 8 больных, закрытые переломы бедренной кости в средней и нижней трети у 14 больных, перелом надколенника у 1 больного, наличие одновременно переломов бедра и голени у 11

больных. Развитию контрактуры часто способствовали несовершенная фиксация отломков, требующая длительной иммобилизации конечности и травматичные оперативные доступы к бедренной кости.

У 4 больных клинико-рентгенологинески была I стадия деформирующего артроза, у 25 - II стадия, у 5 - III стадия, то есть преобладали больные с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими поражениями.

Для оперативного лечения разгибательных контрактур коленного сустава применен способ Горьковского НИИ травматологии и ортопедии (А.Н.Шимбарецкий, 1980), обеспечивающий мобилизацию головок четырехглавой мышцы бедра, способствующей восстановлению скользящего аппарата и препятствующей рецидиву спаечного процесса в раннем послеоперационном периоде. Данный способ позволяет проводить раннее функциональное лечение, с выполнением активных и пассивных движений в суставе уже со второго дня после оперативного вмешательства. Отдаленные результаты лечения изучены у 34 больных в сроки до 6 лет. Хорошие результаты получены у 31 больного, удовлетворительные результаты у 2 больных, неудовлетворительный у 1 больного.

Рецидивов контрактуры не было, деформирующий артроз коленного сустава не прогрессировал. Отдаленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности мобилизирующей операции у больных с посттравматическими разгибательными контрактурами коленного сустава и деформирующим артрозом.

Открытая мобилизация коленного сустава не только позволила восстановить онорно-двигательную функцию конечности, но и способствовала предупреждению нрогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе.

Большинство больных смогло вернуться к груду по прежней специальности.

3.3.4. Дебридмент. Важным этапом в совершенствовании хирургического лечения деформирующего артроза коленного сустава явилось применение методики "дебридмента", предложенной Magnusson (1941) и заключающейся в

удалении тканей, ограничивающих движения в суставе. При этом удаляются дегенеративно измененные мениски, иссекается подвергшийся деструкции гиалиновый хрящ, фиброзно-перерожденная синовиальная оболочка, уплотненное поднадколенниковое жировое тело, разволокненные крестообразные связки, резецируют остеофиты по краям суставных поверхностей и в области межмы-щелкового возвышения большеберцовой кости.

Операция дебридмента выполнена у 40 больных. Возраст больных от 18 до 67 лет.

Деформирующий артроз 1 стадии диагностирован у 5 больных , II стадии у 19 , П1 стадии у 16 больных по классификации Н. С. Косинской (1961). Давность травмы и развитие заболевания составила от 1 года до 20 лет.

У 26 больных с хорошими клиническими исходами жалоб не было, они вели активный образ жизни, функция коленного сустава не страдала, на рентгенограммах не отмечалось прогрессировать дегенеративно-дистрофического процесса.

Удовлетворительные исходы лечения отмечены у 14 больных при деформирующем артрозе II и III стадии, в основном после дебридмента с синовэк-томией.

Болевой синдром, гипотрофия мышц, ограничение движения у больных оставались ведущими в клинической картине заболевания. На основании клинических наблюдений мы считаем, что применение операции дебридмента показано лишь на ранних стадиях дегенеративно-дистрофического процесса у людей молодого н среднего возраста, когда заболевание находится в стадии компенсации, имеются грубые механические препятствия для функции и болевой синдром.

3.3.5. Аргродез коленного сустава. У 5 больных с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими изменениями, нестабильностью, деформацией, выраженным болевым синдромом со значительной атрофией мышц, восстановление опороспособности конечности было достигнуто с помощью стабилизирующей операции - артродеза.

Стабилизирующие операции в большинстве случаев дают хорошие результаты, так как после них больные приобретают опорную безболезненную конечность, не пользуются костылями, выполняют не только домашнюю работу, но и занимаются общественно полезным трудом ( М. Д. Михельман, 1968, Ю. Г. Абрамов, и B.C. Молочный, 1978). Противопоказанием к артродезу коленного сустава является деформирующий артроз других крупных суставов нижней конечности, а также дегенеративно-дистрофические поражения поясничного отдела позвоночника.

У всех оперированных нами больных дегенеративно-дистрофический процесс был III стадии с давностью заболевания от 10 до 20 лет.

Компрессионный артродез аппаратом Илизарова выполнен 3 больным, артродез коленного сустава с использованием 2 перекрещивающихся болтов -2 больным.

Средние сроки анкилозирования при использовании аппарата Илизарова составили 126 дней, а перекрещивающимися болтами - 139 дней.

Изучение сроков анкилозирования и отдаленных результатов лечения свидетельствуют о некоторых преимуществах артродеза с помощью аппарата Илизарова.

3.4. Внесуставные вмешательства.

3.4.1. Субхондральная туннелизация. Одним из ведущих моментов в патогенезе деформирующего артроза является нарушение микроциркуляции с последующим развитием застойных явлений с внугрикостной гипертензией, нарушением метаболизма и понижением механической прочности хряща и кости. Субхондральная туннелизация суставных концов имеет целью восстановить микроциркуляторное русло и обменные процессы в суставных концах, что приостанавливает прогрессирование нарушенных обменных процессов, сохраняет нормальную структуру и способность суставных концов к физиологической нагрузке. Субхондральная туннелизация является патогенетически обоснованным, весьма щадящим вмешательством для больного, так как при нем не нарушается целостность кости, не требуется иммобилизации, с первых дней после операции больные могут включать конечность в активную функ-

циго. Операция субхондральная туннелизацпя выполнялась по методике Е.Т.Скляренко и М.Х.Хаддадина (1981).

Нами проанализированы результаты лечения 62 больных с деформирующим артрозом коленного сустава, которым выполнена субхондральная туннелизацпя в клинике за период с 1984 по 1991 годы.

В анамнезе давность заболевания и травмы коленного сустава ог 1 до 20 лет. У 51 больного клинико-рентгенологнческая картина соответствовала II стадии, у 11 - III стадии дегенеративно-дистрофического процесса.

Изучение исходов лечения в сроки до 2 лет после операции показало, что у всех больных с первых же дней исчезает чувство тяжести в суставе, боли в состоянии покоя, а также при сгибании и ходьбе. Активные движения в суставе становятся свободнее.

Рентгенологические исследования показали отсутствие прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в суставе и улучшение структуры суставных концов, исчезновение остеопороза.

Субхондральная туннелизация на ранних стадиях заболевания является патогенетически обоснованной операцией, позволяющей устранить болевой синдром, внутрикостную гипертензшо, нормализовать структуру суставных концов, приостановить прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса.

Субхондральная туннелизация является методом выбора на ранних стадиях заболевания и может сочетаться с другими внутрисуставными вмешательствами при поздних стадиях дегенеративно-дистрофического процесса.

3 4.2. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава при вальгусных и варусных деформациях. Деформирующий гонартроз часто сопровождается варусной или вальгусной деформацией осп голени, которая может быть как первичной, так и вторичной, (Р.Д.Харитонов, 1977; Л-Р-Ласквоп, \V.Waugh, 1969). Примером первичной деформации является неправильно сросшийся перелом бедра или костей голени, что в свою очередь способствует развитию статического деформирующего артроза в коленном суставе (Н.Периг, 1970).

Совершенствование биомеханического направления в хирургическом лечении деформирующего артроза коленного сустава с осевыми деформациями привело к разработке большого количества способов корригирующих остеотомии бедренной и большеберцовой костей (А. Ж. Абдрахманов, А. С. Федоров, 1980; А. Ж. Абдрахманов, 1989; А. И. Городниченко, 1981; А. Н. Горячев, В.А. Драчевский, 1984; В.И. Евсеев, Д.Э. Купкенов, 1985; В.А.Попов, 1987; M.B.Coventry, 1965; 1973; 1984).

Анализ данных литературы показывает, что локализованную на больше-берцовой кости варусную деформацию коленного сустава целесообразно корригировать вальгизирующей остеотомией проксимальнее бугристости. Наиболее рациональным из известных способов высокой вальгизирующей костнопластической остеотомии большеберцовой кости считается способ. Duparc (1967), а из способов высокой вальгизирующей клиновидной остеотомии большеберцовой кости широкое распространение получила техника операции по Coventry (1965,1973).

В клинической практике наиболее широкое распространение получили высокая варизирующая клиновидная и полуцилиндрическая остеотомии большеберцовой кости.

По поводу деформирующего артроза П-Ш стадии с варусной и вальгусной деформацией коленного сустава нами произведена корригирующая надбугор-ковая фрезевая остеотомия большеберцовой кости 59 больным и 2 больным надмыщелковая корригирующая фрезевая остеотомия бедренной кости. Одной больной с двухсторонним патологическим процессом оперативное лечение выполнялось в 2 этапа: сначала на одной, затем с интервалом в один год, на другой конечности. Всего сделано 62 остеотомии у 61 больного.

Возраст больных варьировал от 20 до 67 лет, лица наиболее трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет) среди больных гонартрозом с осевыми нарушениями составили 25 человек, большинство больных являлись лицами женского пола - 41 человек. По частоте на первом месте стоит носттравматический гонартроз 39 (63,9%), на втором - идиопатический 13 (21,3%), на третьем - дис-пластический 3 (4,9%).

Наиболее высокий удельный вес составила продолжительность заболевания в пределах 6-10 лет у 21(34,4%) больного, 4-5 лет у 9(14,7%) больных н 2-3 лет у 13 (21,4%) больных.

Из 61 больного с деформирующим артрозом коленного сустава II стадия была в 39 случаях, Ш стадия - в 22.

На основании данных клинико-рентгенологического метода исследования установлены следующие показания к надбугорковой фрезевой остеотомии болыпеберцовой кости: 1) наличие болевого синдрома;

2) наличие варусной или вальгусной деформации коленного сустава;

3) отсутствие эффекта от комплексного консервативного лечения;

4) сохранение амплитуды движения в коленном суставе не менее 90°;

5) наличие характерной рентгенологической каргнны для деформирующего артроза II и III стадии, когда имеется неравномерное сужение суставной щели с изменением тнбиофеморального угла во фронтальной плоскости.

Нами разработана собственная методика корригирующей надбугорковой остеотомии болыпеберцовой кости (а.с. №1192798). Сущность се заключается в том, что клиновидную остеотомию болыпеберцовой кости с целью исправления оси конечности делают в надбугорковой области путем нанесения соприкасающихся отверстий нарастающего диаметра, касательные к которым образуют стороны клина. Операция проста в техническом исполнении и менее травматична в сравнении с другими. Операцию производили в положении больного лежа на спине при сгибании в коленном суставе до угла 90° (т.к. в этой позиции увеличивается расстояние от задней поверхности болыпеберцовой кости до сосудов и нервов, благодаря чему повреждения этих образований исключаются).

Способ осуществляется следующим образом: сначала производят остеотомию малоберцовой кости в верхней или средней трети. Затем опальным Г-образным доступом подходят к надбугорковой области, по передне-наружной поверхности большеберцовой кости отделяют надкостницу. Набором сверл в диаметре от 3 мм до 25-30 мм в зависимости от величины отклонения оси голени производят туннелизацию кости в надбугорковой области, туннели рас-

полагают параллельно суставной щели и касательно друг друга с сохранением костных мостиков. Общее направление туннелям придают форму клина, вершиной обращенной при вальгусной деформации кнаружи, при варусной -кнутри. Нарастающие по диаметру отверстия туннелей образуют границы планируемого для резекции костного клина. Для выполнения операции приходится хорошо мобилизовать собственную связку надколенника для отведения в обе стороны при выполнении центральных туннелей. Большая часть губчатого костного вещества удаляется в процессе сверления. Затем производят импрессию костных мостиков между туннелями по типу их слияния и надлома с исправлением биомеханической оси конечности, производят остеосинтез двумя металлическими скобами, обеспечивающими прочную и устойчивую фиксацию отломков, или аппаратом Илизарова, который дает возможность ранней функции сустава и нагрузки на конечность.Затем следует тщательная остановка кровотечения, рана дренируется резиновой трубкой или полоской и послойно зашиваегси.После операции конечноегь укладывается на шину Белера.

Для подбора сверл к операции нами предложены металлические шаблоны для выполнения остеотомии с различными углами от 5°до 30°.

По данному методу лечения гонартроза с 1983 до 1991 года выполнено 60 надбугорковых фрезевых остеотомий большеберцовой кости у 59 больных (в одном случае операция была двусторонней) и две надмыицелковые остеотомии бедра. У 46 больных определялись варусные и у 15 - вальгусные отклонения голени.

У 24 больных корригирующая надбугорковая остеотомия большеберцовой кости была дополнена другими видами оперативных вмешательств. Из них 13 больным произведены внутрисуставные операции: удаление поврежденных и дегенеративно измененных менисков и хондральных тел, енновэктомия. Лав-санопластлка боковых связок коленного сустава произведена 11 больным.У 5 больных дистальный отломок большеберцовой кости смещался кпереди по Маки-Банди для снятия ретропателлярного болевого синдрома.

Средний срок пребывании больных в стационаре составил 31,6 койко-дня, аппаратной фиксации 6-8 недель. Сроки нетрудоспособности при остеотомии у

больных со П стадией гонартроза составили 3,5- 4 месяца, III стадией - 4-4,5 месяцев. Анализ исходов фрезовой надбугорковой остеотомии болынеберцовой кости у больных с деформирующим артрозом II и III стадии со сроком наблюдения от 6 месяцев до 6 лет показал, что хорошие результаты были у 51 пациента (83,6%), удовлетворительные - у 8 (13,1%), и неудовлетворительные - у 2 (3,3%).

Таким образом, наше исследование показало эффективность и целесообразность хирургического лечения деформирующего артроза коленного сустава с осевыми нарушениями голени, предложенным методом фрезевой надбугорковой остеотомии. Это позволяет приостановить прогресснрование деформирующего артроза и восстановить нарушенную функцию сустава.

4. Функциональная гониометрия коленного сустава. Для дополнительной оценки поздних стадий деформирующего артроза коленного сустава мы применили функциональную гониометрию в динамике обычной ходьбы и в фазах активною сгибания и разгибания у 31 больного.

Для записи гониометрических кривых использовался созданный нами гониометр (рац. предложение № 59 от 1983г.) в виде шарнирного узла коленного сустава с потенциометром и двух шин (бедренной и голенн) с элементами фиксации. В качестве записывающего устройства используется серийный электрокардиограф марки "ЭК1Т-03М".

Гониометр поочередно закрепляют на правом и левом коленных суставах и предлагают больному сделать не менее 10 шагов и 10 активных сгибаний-разгибаний с максимально возможной амплитудой. В результате такой записи получают по две гониометрические кривые с каждого коленного сустава.

Анализ гониометрических кривых проводят путем измерения двух величин: амплитуды и фазы. Амплитуда - высота максимального отклонения гониометрической кривой вверх и вниз от нзоэлектрической линии, фаза - длина гониометрической кривой от начала до конца одного движения. Фазу и амплитуду измеряют на всех полученных гониометрических кривых, затем вычисляют коэффициенты. Ki-отнощение амплитуды при активном сгибании и разгибании к амплитуде при ходьбе, и Кг-отношение фазы при активном сгибании

и разгибании к фазе при ходьбе. Изучение функции коленных суставов методом гониометрии показало, что при ходьбе в здоровом суставе реализуется примерно 50% возможной подвижности (К1=2,0; К2=2,1). Анализ гониограмм показал улучшение активной функции коленного сустава после исправления осевой деформации: увеличение амплитуды и сокращение фазы опорности.

Функциональная гониометрия коленного сустава является важным дополнительным диагностическим методом, позволяющим дать оценку степени выраженности функциональных нарушений и проследить их динамику при оперативном лечении.

5. Эластический наколенник для послеоперационной реабилитации. При реабилитации больных после оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава применили эластический наколенник нашей конструкции (а. с. № 1243723). Наколенник содержит эластическую шину с полужесткими кромками, элементами жесткости и фиксации для обеспечения регулирования усилия сжатия или растяжения по контуру коленного сустава. На наружной стороне шины в центре и по краям установлены блоки с надетыми на них эластичными тягами с возможностью изменения их расположения на блоках. Наколенник используется следующим образом.

В зависимости от вида контрактуры сгибают или разгибают нижнюю конечность в коленном суставе. На переднюю поверхность коленного сустава накладывают шину так, чтобы узкая часть с элементами жесткости была расположена спереди оси конечности над надколенником. Боковые поверхности шины с гофрированной частью располагают на внутренней и наружной поверхностях коленного сустава и закрепляют наколенник вокруг бедра и голени с помощью элементов фиксации, располагая их на задней поверхности. Затем растягивают кольцевые эластичные тяги и надевают их на неподвижные блоки. В зависимости от биомеханической схемы, соответствующей виду повреждения сустава, выбирают вариант расположения кольцевых эластичных тяг на неподвижных блоках. Возможны следующие варианты расположения эластичных тяг : 1) сжатие переднего отдела и растяжение заднего;2) растяжение переднего отдела и сжатие заднего ; 3) равномерное растяжение;

4) сжатие наружного и растяжение внутреннего; 5) сжатие внутреннего и растяжение наружного.

В реабилитационном периоде наколенник был применен у 49 больных. Наши наблюдения показали, что использование наколенника позволяет улучшить опорную функцию конечности, ускорить восстановление устойчивости связочного аппарата, быстрее устранить сгибательные, разгибательные и смешанные контрактуры коленного сустава, а в целом повысить качество реабилитационного процесса. Все выше сказанное, позволяет рекомендовать эластический наколенник нашей конструкции в клиническую практику.

6. Заключение.

Подтверждена необходимость индивидуального хирургического подхода к каждому случаю деформирующего артроза коленного сустава и выбора методов операции с учетом ведущих патологических проявлений,

7. Выводы.

1. В поздних стадиях деформирующего артроза коленного сустава основой комплексной терапии является хирургическое лечение, которое включает как внутрисуставные, так и внесуставные операции.

2. Главной целью оперативного вмешательства при деформирующем артрозе коленного сустава является устранение причин прогресснрования дегенеративно-дистрофического процесса, нарушений двигательной и опорной функции конечности.

3. Внутрисуставные хирургические вмешательства, включающие резекцию менисков, пластику связок, удаление измененных тканей (синовиальной оболочки, жировых тел, костно-хрящевых разрастаний), мобилизацию сустава позволяют достичь улучшения трофики и функции пораженного артрозом коленного суегава.

4. Субхондральная гуннелизация снимает болевой синдром, нормализует структуру суставных концов и приостанавливает прогрессированне дегенеративно-дистрофического процесса.

5. Надбугорковая остеотомия большеберцовой кости по нашей методик« путем нанесения соприкасающихся фрезевых отверстий для удаления костногс клина малотравматична, легко выполнима и позволяет полностью устранить вальгусную или варусную деформацию оси голени, восстановить опорную функцию конечности, осуществить разгрузку пателлофеморального сочленения, исключить внутрисуставные переломы тонкого проксимального фрагмента большеберцовой кости, повреждение сосудов и нервов подколенной области, способствует надежному сцеплению костных фрагментов и при компрессионной фиксации начать раннее функциональное лечение.

6. При реабилитации больных после оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава целесообразно применять эластический наколенник нашей конструкции, активно воздействующий на компоненты контрактуры за счет регулируемых усилий сжатия и растяжения по контуру коленного сустава.

7. Комплексный хирургический подход при лечении деформирующего артроза коленного сустава с использованием внутрисуставных и внесуставных операций позволил в 82% случаев получить хорошие функциональные результаты и длительную, стойкую ремиссию с полным восстановлением трудоспособности.

Практические рекомендации.

1. При поздних стадиях деформирующего артроза коленного сустава основным компонентом хирургического лечения являются внутрисуставные и внесуставные операции, или их сочетание.

2. При деформирующем артрозе коленного сустава с варусными и валь-гусными нарушениями оси голени целесообразно выполнение корригирующей остеотомии большеберцовой кости путем наложения соприкасающихся фрезевых отверстий, имеющих форму клина, с последующей компрессионной фиксацией остеотомированных фрагментов.

3. Для оценки результатов оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава необходимо применять функциональную гониометрию при ходьбе и в положении активного сгибания и разгибания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, а.с. № 1192798 Бголл.: "Откр., изобр., пром. обр. и тов. знаки", 1985, № 43. с.32 (соавтор В.И.Евсеев).

2. Наколенник, а.с. № 1243723. Бюлл.: "Откр., изобр., пром. обр. и тов. знаки", 1986, № 26. с. 18 (соавтор В.И.Евсеев).

3. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава. -Тезисы докладов областной конференции травматологов-ортопедов 7-8 июня 1988г. В республ. сб." Профилактика травматизма и травматологическая помощь в сельской местности. Лечение внутрисуставных повреждений у взрослых и детей". Тамбов - 1988г., с.102-104.

4. Восстановление функции конечности при посттравматическом де-генративно-дистрофическом поражении коленного сустава. - Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Дорожно-транспортный травматизм, профилактика, тактика и результаты лечения пострадавших". В кн.: Клинические аспекты травматологии. Ижевск - 1989г., с.73-75.

5. Клиника, диагностика и оперативное лечение деформирующего артроза коленных суставов. - Информационное письмо, Ижевск - 1990г., 22.с.

6. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава. -Материалы Пленума правления научного медицинского общества травмаго-логов-ортопедов посвященного 100-летию со дня рождения члена-корр.АМНСССЦ заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.Д. Чаклина, Екатеринбург- 1992г., с. 72-73 (соавтор В.И. Евсеев).

7. Хирургическое лечение деформирующего артроза коленного сустава при вальгусных и варусных деформациях. Тезисы докладов межрегион, юбилейной науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. В кн.: Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии. Ижевск, 1897г. с. 71-73 (соавтор И.Э.Кункенов).

8. Повреждение менисков у больных с деформирующим гонартрозом. Тезисы докладов межрегнон. юбилейной науч.-практ. конф. травматологов-

ортопедов. В кн.: Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии. Ижевск, 1897г. с.74-75 (соавтор И.Э.Купкенов).

9. Хирургическое лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава. Тезисы докладов межрегион, юбилейной науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. В кн.: Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии. Ижевск, 1897г. с. 75-76 (соавтор И.Э.Купкенов).

10. Хирургическое лечение посттравматичсских разгибательных контрактур коленного сустава. Тезисы докладов межрегион, юбилейной науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. В кн.: Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии. Ижевск, 1897г. с. 81-82 (соавтор И.Э.Купкенов).

Список изобретений и рационализаторских предложений

1. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, а.с. №1192798,1983. (соавтор В.И. Евсеев).

2. Наколенник. - а.с. № 1243723,1985, (соавтор В.И, Евсеев).

3. Устройство для функциональной гониометрии коленного сустава. Удостоверение на рацпредложение № 59.83, выданное ИГМИ. (соавтор А.М. Романов).