Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Разработка принципов лекарственной помощи гериатрическим пациентам

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВА ЕКАТЕРИНА ВАСИЛЬЕВНА

РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ГЕРИАТРИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТАМ (НА ПРИМЕРЕ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ)

Специальность: 14.04.03 - организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва-2012

005018723

Работа выполнена на кафедре управления и экономики фармации факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Официальные оппоненты:

Дорофеева Валерия Валерьевна - доктор фармацевтических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации медицинского факультета

Глембоцкая Галина Тихоновна - доктор фармацевтических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры организации и экономики фармации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 27 апреля 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат размещен на сайте \vww.rudn. ги

Автореферат разослан «</_$» марта 2012 г.

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Мошкова Людмила Васильевна доктор медицинских наук, профессор Муравьев Юрий Владимирович

Научный консультант:

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.203.19

А.В. Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из наиболее важных и неотложных проблем, стоящих перед мировым сообществом, является проблема постарения населения как в отдельно взятой стране, так и в мире в целом. Ожидается, что лиц в возрасте старше 60 лет в период с 2000 по 2050 г.г.увеличится в 2 раза. В России, согласно прогнозам, в ближайшее десятилетие в возрастную категорию лиц старше трудоспособного возраста войдет каждый третий россиянин. Данная демографическая тенденция крайне неблагоприятно сказывается на экономике страны и обусловливает существенный рост затрат на медицинскую и фармацевтическую помощь людям пожилого и старческого возраста при хроническом дефиците финансовых средств в системе здравоохранения.

Среди наиболее перспективных стратегий, направленных на смягчение негативного воздействия демографических тенденций, специалисты рассматривают стратегию повышения качества и технологичности социальной, медицинской и фармацевтической помощи людям пожилого и старческого возраста, что позволило бы продлить период их трудоспособности (Улумбекова Г.Э., 2011). Для фармации это означает необходимость решения острой проблемы совершенствования лекарственной и информационно-консультационной помощи сегменту потребителей, составляющему более 20%, а в перспективе - более 25% населения России. Социально-экономические, психологические, физиологические и медицинские особенности данного контингента пациентов требуют интенсивного развития гериатрической фармации, основы которой в нашей стране были заложены еще в 1980-е гг. и, следовательно, нуждаются в модернизации.

Глобальный процесс постарения населения считается одной из причин увеличения количества людей, страдающих ревматическими заболеваниями (РЗ), которые часто приводят к инвалидности и потере трудоспособности. К наиболее тяжелым и распространенным РЗ относится ревматоидный артрит (РА), лечение которого требует высоких затрат от системы здравоохранения, социальной системы и самого пожилого больного.

Советскими и российскими учеными более чем за 20-летний период был изучен ряд организационно-экономических аспектов лекарственного обеспечения гериатрических пациентов, включая анализ ассортимента лекарственных средств (ЛС) для гериатрических больных, в том числе страдающих РА, с целью рационального использования ЛС, определение потребности в них и др. В частности, поиску новых эффективных решений в данном направлении посвящены работы ведущих ученых: Андреевой И.Н., Гацана В.В., Дремовой Н.Б., Комиссинской И.Г., Максимкиной Е.А., Парфейникова С.А., Ряженова В.В., Сбоевой С.Г., Тухбатулиной Р.Т., и др. Однако системное обобщение результатов этих исследований не проводилось, их разрозненность и нерегулярность не позволяли создать единую теоретико-методическую основу для принятия рациональных управленческих решений в сфере лекарственной помощи пожилым и престарелым людям, в связи с чем многие проблемы в данной области до сих пор остаются нерешенными.

Вышеизложенное предопределило выбор темы, цель и задачи исследования. Цель работы: обоснование и разработка принципов совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам как области комплексного научно-практического фармацевтического знания, связанного со здоровьем данной категории больных (на примере пациентов с РА).

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи: 1) изучить и охарактеризовать современное состояние и проблемы медицинской и лекарственной помощи гериатрическим пациентам, в том числе с РА, как модельной нозологией; выявить тенденции развития гериатрической фармации в России и за рубежом;

2) с применением социологических методов выявить характеристики гериатрических пациентов как потребителей фармацевтических товаров и услуг и обосновать необходимость дифференциации фармацевтической помощи (ФП) для данной категории больных;

3) изучить фактическую фармакотерапию гериатрических пациентов, в том числе с РА, на различных этапах лечения и выявить ее специфику;

4) провести маркетинговый анализ лекарственного ресурса российского рынка противоревматических J1C;

5) обосновать и сформировать рациональный ассортимент противоревматических JIC для использования в аптечных организациях ;

6) научно обосновать принципы совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам, в том числе с РА, и предложить структурную модель ее совершенствования;

7) разработать концептуальную модель дифференцированного информационного обеспечения гериатрических пациентов как потребителей ЛС.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтической науки. Диссертационная работа соответствует плановой тематике научных исследований Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации факультета.

Предмет исследования - специфические проблемы ФП пациентам пожилого и старческого возраста, требующие интенсификации развития гериатрической фармации.

Методологическую основу исследования составили: диалектический метод, системный и программно-целевой подход, идеология специализированной ФП по Helper С. и Strand L., законодательные и нормативные акты РФ в области здравоохранения, труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам лекарственного обеспечения пациентов пожилого и старческого возраста.

Объектами исследования явились статистические и аналитические показатели заболеваемости гериатрических пациентов ревматическими заболеваниями, в том числе РА, анкеты потребителей фармацевтических товаров и услуг (137 анкет) и фармацевтических специалистов, обслуживающих гериатрических пациентов (41 анкета), истории болезней пациентов стационара (100), анкеты экспертной оценки для врачей и провизоров (14 и 17), показатели развития отечественного фармацевтического рынка противоревматических J1C (база данных Центра маркетинговых исследований «Фармэксперт» за 2007-2009гг.), массивы отечественных публикаций по исследованиям потребителей фармацевтических товаров и услуг и исследованиям в области УЭФ (соответственно, 252 и 2097 публикаций за 1971-2007 гг.).

В процессе исследования использованы методы логического, ретроспективного, сравнительного, маркетингового, наукометрического и контент-анализа; социологические (анкетирование, экспертные оценки), статистические и математико-статистические, моделирование. Результаты исследования обработаны с применением стандартного программного обеспечения для ПЭВМ.

Научная новизна. Теоретическая новизна исследований заключается в том, что с применением комплекса современных научных методов впервые разработана концептуальная модель развития гериатрической фармации как специализированной области фармацевтического научно-практического и учебного знания, ориентированной на повышение качества жизни гериатрических пациентов, связанного со здоровьем.

Предложенная модель включает: 1) специализацию фармацевтического знания в соответствии с выявленными глобальными тенденциями развития фармации; 2) концепцию гериатрической фармации, в том числе определение понятия, предметную область,

цель и задачи этой сферы деятельности фармацевтических специалистов; 3) принципы и направления совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам; 4) концепцию дифференцированного информационного обеспечения специалистов и населения в системе ФП гериатрическим пациентам; 5) концепцию фармацевтической безопасности и фармацевтического здоровья населения как этического критерия эффективности ФП гериатрическим пациентам.

В результате экспериментальных исследований:

- с применением социологического и математико-статистического метода: 1) доказано существование статистически значимых различий между пациентами в возрасте до и старше 60 лет по основополагающим медицинским (структура заболеваемости - соответственно 1,45 и 2,3 заболевания на 1 чел.) и фармацевтическим характеристикам (структура потребления - соответственно 2,73 и 5,6 ЛС на 1 чел.); 2) выявлено, что респонденты старше 60 лет существенно чаще, чем респонденты более молодого возраста, после назначения ЛС врачом, доверяют рекламе в средствах массовой информации (СМИ), а также полагаются на собственное мнение; полученные данные указывают на высокий риск возникновения неблагоприятных реакций при фармакотерапии в популяции гериатрических больных и на необходимость оптимизации их информационно-консультационного обслуживания в аптечной организации;

- путем опроса экспертов - аптечных работников с высшим и средним фармацевтическим образованием: 1) выявлен факт недостаточных знаний специалистов о структуре реальной потребности гериатрических пациентов в ЛС; 2) установлено, что в трети аптечных организаций не предусмотрены специализированные услуги для пациентов пожилого и старческого возраста, что свидетельствует о необходимости обучения (специализации) провизоров и фармацевтов работе с гериатрическими пациентами;

-на основе контент-анализа историй болезней стационарных больных с РА: 1) сформированы социально-демографический, медицинский и лекарственный профили гериатрических пациентов с РА; 2) определены особенности фактической фармакотерапии этой категории больных, заключающиеся в использовании для лечения большинства пациентов (61,5%) ЛС из 4 фармакотерапевтических групп и более, что повышает риск развития неблагоприятных реакций вследствие взаимодействий ЛС; 3) установлено, что стоимости лечения больного РА, заболевшего до 60 и после 60 лет, сопоставимы, так как эффективное лечение данного заболевания (ремиссия и минимальная активность) достигается только применением современных эффективных ЛС;

- на основе маркетингового исследования выявлены структурные и динамические характеристики целевого сегмента российского фармацевтического рынка противоревматических ЛС, в натуральном (упаковки) и денежном выражении (рубли), в аспекте рынка в целом, в том числе в оптовом и госпитального секторах, а также секторе обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП); установлен высокий темп роста (до 31% в год) оптовых продаж в денежном и небольшой (6,6%) - в натуральном выражении;

- методами экспертных оценок (высококвалифицированные врачи-ревматологи и провизоры аптечных организаций) и ранжирования изучены параметры конкурентоспособности противоревматических ЛС (приверженность больного к лечению; эффективность ЛС, взаимодействие с другими ЛС, побочные эффекты, возможность самостоятельного применения ЛС пациентом, стоимость и др.); выявлены различия мнений врачей и провизоров в оценке значимости всех параметров, кроме эффективности ЛС, признанной обеими группами экспертов наиболее значимым параметром конкурентоспособности; установлено также, что причиной низкой комплаентности пациентов с РА врачи считают необходимость лечить не только РА, но и сопутствующие болезни, а провизоры - высокую стоимость ЛС;

- разработан методический подход к формированию рационального перечня противоревматических препаратов, включающий: 1) выявление и экспертную оценку ЛС, наиболее часто назначаемых врачами-ревматологами, 2) выявление и экспертную оценку противоревматических ЛС, пользующихся наибольшим спросом в аптеке, 3) ранжирование полученных перечней и расчет суммарного ранга по позициям, 4) формирование окончательного ассортиментного перечня из ЛС с наибольшим суммарным рангом;

- с использованием предложенного методического подхода для аптечных организаций разработан ассортиментный перечень ЛС, наиболее часто назначаемый врачами гериатрическим пациентам с РА, который насчитывает 10 противоревматических ЛС (из исходных 30), наиболее эффективных и безопасных;

- с целью снижения риска возникновения проблем фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста определена предметная область учебной дисциплины «Гериатрическая фармация» и конкретизированы задачи подготовки соответствующих специалистов.

Практичсская значимость и внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований позволяют совершенствовать ФП гериатрическим пациентам, в том числе с РА, на основе предложенных принципов оптимизации лекарственного и информационно-консультационного обеспечения с учетом особенностей фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста, а также вносят вклад в фармацевтическое научно-практическое и учебное знание о потребителях фармацевтических товаров и услуг.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в фармацевтическую практику, в учебный процесс:

-методические рекомендации «Выбор стратегии аптечной организации по формированию лекарственного ассортимента для гериатрических больных» (утверждены Ре-дакционно-издательским советом ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов); акты внедрения: от центральной аптеки «Медицинский центр управления делами Мэра и Правительства Москвы» (15.03.11 г.); ООО «Казанские аптеки» (18. 03.11); ГОУ ВПО «Казанский ГМУ» Росздрава (14.03.11); ГОУ ВПО «Курский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (17.03.11); ГОУ ВПО «Ярославская ГМА» Минздрав-соцразвития РФ (14.03.11); ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (15.04.11); ГОУ ВПО «Владивостокский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (11.05.11); ГОУ ВПО «Омская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (03.03.11);

-методические рекомендации «Аптечные информационные услуги для пожилых пациентов с ревматоидным артритом» (утверждены РИС ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов); акты внедрения: от ФГАОУ ВПО «Белго-родкий государственный национальный университет» (от 24.11.11 г.); ГБОУ ВПО «Новосибирский ГМУ» (11.10.11); ГБОУ ДПО «Иркутская ГМА последипломного образования» (11.11.11); ООО «Нордмедсервис», г. Мурманск (01.11.11); ГБОУ ВПО «Курский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (21.10.11); ГБОУ ВПО «Кубанский ГМУ» (02.11.11);

-методическое пособие «Информация о лекарственных формах в аптечной практике» (утверждено РИС ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов); акты внедрения: от ГОП ВПО «Пермская ГФА» Минздравсоцразвития РФ (от 23.04.09 г.); ГОУ ВПО «Рязанский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (24.04.09); ГОУ ВПО «Иркутский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (24.04.11);

-методическое пособие «Российские исследования по управлению и экономике фармации (1999-2009 гг.)» (утверждено РИС ФПК медицинских работников Российского университета дружбы народов); акты внедрения: ГОУ ВПО «Тюменская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (от 01.09.10 г.); ГОУ ВПО «Нижегородская ГМА» Минздравсоцразвития РФ (01.09.10); ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ

6

(07.10.10); ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный университет» (22.10.10); ГОУ ВПО «Башкирский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ (04.09.10).

Положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся: -результаты социологического исследования гериатрических пациентов - потребителей фармацевтических товаров и услуг и аптечных работников;

-результаты изучения историй болезни стационарных гериатрических пациентов с

РА;

-аналитические характеристики российского рынка противоревматических ЛС; -методический подход к формированию рационального аптечного ассортимента противоревматических препаратов;

-концептуальные основы совершенствования лекарственной и информационно-консультационной помощи гериатрическим пациентам и развития гериатрической фармации в России.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (Москва, декабрь 2011), Х1У-ХУШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007-2011), 3-ей международной конференции «Фармацевтическая биоэтика» (Москва, 2007), научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию фармацевтического факультета Ярославской ГМА «Современные вопросы теории и практики лекарствоведения» (Ярославль, 2007), V межрегиональной научно-практической конференции «Повышение эффективности аптечного бизнеса с помощью маркетинговых инструментов» (Владивосток, 2008), международной научно-практической конференции «Кластерные подходы в современной фармации и фармацевтическом образовании» (Белгород, 2008), Российской научно-практической конференции «Современное состояние и пути оптимизации лекарственного обеспечения населения» (Пермь, 2008), 65-66-й региональной конференции «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2010-2011).

Личное участие автора. Основная часть исследования (более 85% общего объема) выполнено лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных с соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие в проведенных исследованиях.

Публикации. По результатам научных исследований опубликовано 25 печатных работ, в том числе 7 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав теоретических и экспериментальных исследований, выводов, изложенных на 140 страницах компьютерного текста, 6 приложений; содержит 36 таблиц и 37 рисунков. Библиографический список включает 207 источников, в том числе 67 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Современное состояние медицинской и лекарственной помощи гериатрическим пациентам в России и за рубежом

Анализ литературы показал, что в настоящее время во всех высокоразвитых странах наблюдается тенденция к стремительному постарению населения. Констатируется, что по мере дальнейшего увеличения численности пожилых среди населения, их доля в общей потребности в медицинской и социальной помощи будет расти. В возрасте от 60 до 75 лет, как правило, у каждого гериатрического пациента регистрируется 4-6 заболеваний, а после 75 лет - более 7. Заболеваемость опорно-двигательного аппарата у лиц по-

7

жилого и старческого возраста по основным классам болезней входит в десять наиболее распространенных заболеваний.

В этом классе болезней РЗ характеризуются широкой распространенностью, прогрессирующим течением со склонностью к хронизации, приводящей к потере трудоспособности и ранней инвалидности больных. Специалисты отмечают, что РЗ по уровню своего негативного влияния на современное общество находятся на одном из первых мест. К наиболее распространенным и тяжелым РЗ относится РА, которым страдает около 1,5% населения мира, а в возрастной группе от 55 до 75 лет его распространенность достигает 4,5 %. С возрастом заболеваемость РА увеличивается. В пожилом возрасте заболевание начинается у 15-29% больных, среди лиц старше 60 лет уровень заболеваемости становится максимальным. Одна из причин неблагоприятного прогноза при РА -длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может назначить адекватную терапию. На лечение больных расходуются огромные средства, существенно превышающие бюджет других хронических заболеваний.

Анализ отечественных публикаций по фармацевтическим аспектам профессиональной помощи гериатрическим пациентам показал, что несмотря на достаточно большой удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста в структуре населения СССР, а затем - Российской Федерации, целенаправленных исследований такого рода проводилось мало.

В крупнейших зарубежных странах активно проводятся исследования рационального лекарственного обеспечения и фармакотерапии гериатрических пациентов. Изучение зарубежных публикаций показало, что на мировом уровне гериатрическая фармация представляет собой состоявшуюся и развивающуюся научно-практическую дисциплину, направленную на профилактику и уменьшение проблем фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста, на повышение качества их жизни, связанного со здоровьем.

Изучение профильной литературы показало, что в России ранее проводилось недостаточно исследований по совершенствованию лекарственной помощи гериатрическим пациентам как области комплексного научно-практического и учебного фармацевтического знания, связанного со здоровьем данной популяции больных, не изучались особенности фармакотерапии гериатрических больных с РА, не сформированы основы такой научно-практической дисциплины, как гериатрическая фармация, что подчеркивает необходимость и целесообразность выполнения нашего исследования.

Глава 2. Исследование факторов, влияющих на потребность в оптимизации фармацевтической помощи гериатрическим пациентам

С учетом результатов анализа научной литературы, а также поставленных цели и задач настоящей работы, нами была сформирована комплексная программа исследований, включающая три этапа, в ходе реализации которых на основе разноплановых методических подходов сформированы стратегические направления оптимизации лекарственной помощи гериатрическим пациентам, в том числе с РА.

На I этапе с применением исторического, логического, статистического (наукометрического) методов и контент-анализа предусматривалось провести качественный и количественный анализ исследований по проблемам, касающимся лекарственной помощи гериатрическим пациентам, в том числе сегменту пациентов, страдающих РА, а также характеристик состояния и тенденции развития гериатрической фармации в России и за рубежом.

Цель этапа II заключалась в обосновании необходимости совершенствования лекарственной помощи для популяции гериатрических пациентов в целом и для сегмента гериатрических пациентов с РА, в частности, предусматривалось выполнение комплекса исследований с применением социологического опроса, методов экспертной оценки,

маркетингового анализа, статистического и др. В качестве логического завершения второго этапа предполагалось определение проблем лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста на амбулаторной ступени, а также определение специфических особенностей фармакотерапии при лечении РА в условиях стационара.

Результаты выполнения этапов I и II служили основой для реализации III этапа, цель которого состояла в разработке принципов совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам и современной отечественной концепции гериатрической фармации. С использованием комплекса методов (логический, контент-анализ, моделирование) было необходимо разработать структурную модель и сформулировать концептуальные основы совершенствования лекарственной помощи для популяции гериатрических больных и для сегмента пациентов с РА, отвечающие современным моделям фармацевтической практики.

Результаты реализации программы исследования характеризуются далее.

Проведенное нами методом наукометрии (статистический анализ массивов публикаций) предварительное исследование состояния изучаемой проблемы показало, что гериатрический пациент как потребитель фармацевтических товаров и услуг изучался лишь с учетом конкретной нозологии. В связи с этим, прежде всего, было необходимо определить социально-демографический, медицинский, фармацевтический, коммуникационный профиль гериатрических пациентов как популяции, независимо от имеющихся заболеваний, и выявить факторы, формирующие качественную и количественную сторону потребности этой популяции в специализированной ФП, которую оказывают специалисты аптечных организаций.

С этой целью нами был проведен социологический опрос 137 посетителей аптек г. Москвы и Московской области (случайная бесповторная выборка). Респонденты были разделены на две группы: 1 группа - пациенты в возрасте до 59 лет включительно (64 чел.; 46,72%) и 2 группа- пациенты в возрасте от 60 лет и старше (73 чел.; 53,28%).

Социально-демографические характеристики респондентов из обеих групп приведены на рис. 1.

женщины 78,12%

семья из 3 чел. 18,49%

пенсионеры. работающие

>я из 2 чел. 10,92%

пенсионеры, неработающие 23,44%

семейные 41,60%

горожане 78,13%

женщины 65,75%

семья из 3 чел. 5,04%

семья из 2 чел.: 31,93%

пенсионеры, работающие 31,51%

К

д • т^ . пенсионеры

\

семенные 45,26%

неработающие » ' 68.49% ЧЧ /

Горожане 79,45%

Рисунок 1 - Социально-демографические профили респондентов в разных возрастных группах (а - до 59 лет, б - от 60 лет и старше)

В результате проведенных исследований выявлены различия в основополагающих медицинских (структура заболеваний) и фармацевтических (структура потребления) характеристиках между группами, которые, в частности, касались:

- нозологического статуса - среднее число заболеваний на 1 респондента в I группе составило 1,45, а во 2 группе - 2,3; для респондентов от 60 лет и старше характерно большее разнообразие болезней - 28 позиций против 16 в группе до 59 лет;

- поведенческого статуса - большинство пациентов от 60 лет и старше приходят в аптеку несколько раз в месяц, а большинство респондентов до 59 лет - 1 раз в месяц;

- лекарственного статуса - на 1 пациента от 60 лет и старше приходится в среднем 5,56 ЛС против 2,73 ЛС в группе до 59 лет;

- коммуникационного статуса - для обеих групп респондентов врач - представитель основной референтной группы, влияющей на выбор и приобретение ЛС, при этом респонденты от 60 лет и старше существенно чаще, чем более молодые респонденты, доверяют рекламе в СМИ, основывая на ней свой выбор JIC, а также чаще полагаются на собственное мнение.

Покупательский статус обеих групп респондентов, во-первых, был сходным, во-вторых, невысоким - половину опрошенных в возрасте до 59 лет и две трети лиц пожилого и старческого возраста не всегда устраивает стоимость необходимого им ЛС. Почти половина респондентов в целом указали желательную (следовательно, соответствующую их финансовым возможностям) стоимость ЛС до 100 рублей за упаковку.

Выявленные факты позволяют заключить, что существуют определенные проблемы в лекарственном и информационном обслуживании гериатрических пациентов специалистами аптечных организаций. Для решения этих проблем необходима разработка современных концептуальных и методических решений и особых форм работы с пациентами пожилого и старческого возраста.

На следующей стадии исследования было выявлено отношение фармацевтических работников к проблемам обслуживания гериатрических пациентов. В качестве экспертов были привлечены фармацевты и провизоры (41 чел.), среди них и руководители высшего и среднего звена, и рядовые сотрудники. Компетентность экспертов оценивали по балльной шкале: низкий уровень - 3-5, средний - 6-8, высокий - 9-11 баллов. Эксперты со средним и высоким уровнем компетентности составили абсолютное большинство (88%), что позволяет считать квалифицированным мнение экспертной группы в целом.

Для определения уровня знаний фармацевтических работников об ассортименте ЛС, приобретаемых гериатрическими пациентами, проведено сравнение перечня 20 ЛС, которые в свободной форме могли назвать эксперты, с перечнем 20 ЛС, чаще всего приобретаемых пациентами от 60 лет и старше, и названных ими. Установлено, что наименования ЛС совпадали лишь в 10 случаях из 20. Этот факт указывает на недостаточные знания экспертов о структуре потребления ЛС гериатрическими пациентами и, следовательно, о реальных потребностях в препаратах у этого сегмента потребителей.

К наиболее эффективным мерам, позволяющим улучшить качество обслуживания гериатрических пациентов в аптеке, большинство экспертов (71%) отнесли организацию доставки ЛС на дом, 63% экспертов - повышение профессионального уровня специалистов, обслуживающих таких больных; 46% - создание специализированных гериатрических отделов. Организацию специализированных гериатрических аптек сочли перспективной мерой лишь 2,4% экспертов. Следовательно, эксперты при выборе способа улучшения обслуживания пожилых пациентов учитывают реальные возможности аптечных организаций в современных условиях и отмечают наиболее вероятные для осуществления меры, хотя и не самые эффективные в свете мировых тенденций в данной области.

Представляют интерес выявленные нами данные о том, что конкретно делается в аптечных организациях по повышению качества обслуживания гериатрических пациентов. Чаще всего (39% ответов) эксперты сообщали о предоставлении пожилым потребителям в их аптеке 5%-й скидки на товары аптечного ассортимента (рис. 2). Однако вторым по частоте ответом (27% экспертов) был вариант «ничего не делается», т.е. почти треть аптечных организаций не принимает во внимание ни рост контингента потребителей пожилого и старческого, ни специфику состояния их физического и психического здоровья.

Рисунок 2 - Услуги, предоставляемые гериатрическим пациентам в аптечных организациях

Среди практикуемых особых форм обслуживания эксперты отметили доставку ЛС на дом (12%), консультации аптечных специалистов по телефону (12%), наличие в штате провизора-информатора и прием заказов по телефону (по 7,3%), наличие в ассортименте аптеки недорогих ЛС, пользующихся повышенным спросом у пожилых пациентов (2,4% экспертов).

Полученные данные показывают, что ориентированными на эффективную ФП гериатрическим пациентам можно назвать лишь две из перечисленных услуг - доставку ЛС на дом и наличие недорогих препаратов в аптечном ассортименте.

По мнению экспертов, для улучшения системы лекарственного обеспечения лиц пожилого и старческого возраста наиболее действенные меры носят экономический характер. В частности, за увеличение государственных расходов на социальное обеспечение высказались 82,9% экспертов, в поддержку расширения льготного и бесплатного отпуска ЛС - 65,8%, за снижение цен на все ЛС для данного контингента больных - 56% экспертов. Почти треть (26,8%) экспертов рассматривают важную, с профессиональной точки зрения, интеграцию деятельности аптек, ЛПУ и социальных служб как фактор, способствующий совершенствованию лекарственного обеспечения гериатрических больных. Кроме того, 85,3% экспертов высказались за необходимость специализированной подготовки фармацевтов и провизоров для работы с гериатрическими пациентами.

На следующей стадии был проведен контент-анализ 100 историй болезни гериатрических пациентов, проходивших лечение в клинике Научно-исследовательского института ревматологии (НИИР) РАМН в 2009 г.

Согласно сформированному нами социально-демографическому портрету, средний возраст госпитализированного гериатрического пациента с РА составлял 67,23± 2,31 лет; соотношение мужчин и женщин - 1/8 (11 мужчин, 89 женщин). По социальному статусу все больные - это пенсионеры (100%), работающие пенсионеры - 10%; большинство (75%) пациентов имеют инвалидность, в основном (61%) второй группы.

Анализ параметров медицинского профиля показал, что диагноз РА был впервые поставлен пациенту в возрасте минимум 39 лет, максимум - в возрасте 76 лет, чаще всего в возрасте 64 и 68 лет. Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), отмечены у 56 % больных. Для сравнительного анализа изучаемая группа пациентов в зависимости от длительности заболевания

РА была подразделена на 2 подгруппы: I - пациенты, заболевшие РА в возрасте до 60 лет (55 чел.; 2 мужчин, 53 женщины), II - пациенты, заболевшие РА после 60 лет (45 чел.; 10 мужчин, 35 женщин). Длительность пребывания больных в стационаре для больных из I-й подгруппы составляла в среднем 18 дней, из Н-й- 19 дней; продолжительность пребывания конкретных больных колебалась от 7 до 36 дней.

Проведенный нами сравнительный анализ лекарственной терапии показал, что больные из обеих подгрупп получали стандартную противоревматическую терапию. Установлено, что базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали примерно одинаковое количество больных из I и II подгруппы - 83,5% и 82,8 % соответственно; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) чаще назначались пациентам из II подгруппы - 76,6% и 87,9% соответственно; глюкокортикоиды (ГК) назначались больным из обеих подгрупп практически в 100% случаев. Установлено, что при лечении РА, помимо фармакотерапевтического, применялись и другие методы (лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и др.).

Следует заметить, что для гериатрических пациентов с РА нет специальных стандартов лечения, поэтому в разных ЛПУ терапия таких больных проводится по стандартам для взрослого населения, в соответствии с клиническими рекомендациями и формулярной системой, а также стандартом медицинской помощи больным РА (утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2007 № 41).

Анализ ЛС по картам больных, пролеченных в клинике НИИР РАМН, показал, что при активном РА препаратом выбора был метотрексат, который рассматривают как «золотой» стандарт терапии. При недостаточной эффективности метотрексата назначается лефлуномид, который также входит в стандарты терапии РА. Для лечения более тяжелых форм РА, устойчивых к метотрексату и другим БПВП, применяют принципиально новую группу ЛС, получивших название «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Однако терапия ГИБП имеет ряд ограничений медицинского и экономического характера, что существенно сдерживает ее распространение в нашей стране. Кроме того, ГИБП обычно применяются в комбинации с метотрексатом или другим синтетическим БПВП.

В результате экономической оценки лекарственной помощи, оказанной больным с РА, по их медицинским картам установлено, что средняя стоимость ЛС на курс лечения одного пациента выражается сопоставимыми величинами для обеих подгрупп. Так, стоимость ЛС для гериатрического пациента из подгруппы I составила 2865,30 руб., из П-й подгруппы - 3232,17 руб. Это объясняется тем, что эффективное лечение данного заболевания (ремиссия и минимальная активность) достигается только благодаря применению современных и эффективных ЛС.

Таким образом, на основании проведенных исследований доказана объективная необходимость оптимизации ФП как для популяции гериатрических пациентов в целом, так и в разрезе конкретных нозологий. Установлено, что среди факторов, повышающих риск осложнений фармакотерапии гериатрических пациентов, наиболее важными являются: 1 )полиморбидность пациентов, приводящая к полипрагмазии, риску развития нежелательных взаимодействий и побочных действий ЛС; 2) высокий уровень доверия пожилых людей рекламе в СМИ и собственному опыту; 3) недостаточные знания специалистов аптечных организаций о реальных потребностях гериатрических пациентов в ЛС и о работе с такими пациентами; 4) низкий уровень развития дополнительных, в том числе информационно-консультационных услуг в аптеках.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в первую очередь должны совершенствоваться такие аспекты специализированной ФП, как лекарственная и информационно-консультационная помощь гериатрическим пациентам.

Глава 3. Разработка методических подходов к совершенствованию лекарственной помощи гериатрическим больным с ревматоидным артритом

На следующем этапе наших исследований был изучен лекарственный ресурс противоревматических препаратов на отечественном фармацевтическом рынке. Для анализа использовалась база данных противоревматических ЛС аналитического центра «Фарм-эксперт». При этом был реализован разработанный нами методический подход, который предусматривал анализ объема оптовых продаж ЛС в денежном (руб.) и натуральном (упаковки, шт.) выражении, а также продажи в аспекте различных лекарственных форм и отдельных ЛС из разных ФТГ, наиболее часто используемых в фармакотерапии модельной нозологии (НПВП, БПВП, ГК, антиостеопорозные ЛС), на разных уровнях фармацевтического рынка (рынок в целом, в том числе оптовый и госпитальный секторы, а также сектор льготного лекарственного обеспечения) за период 2007-2009 гг.

Установлено, что рынок противоревматических препаратов в указанный период был представлен препаратами из 10 классов по АТХ (АТС) - классификации, 37 МНН и 159 торговыми наименованиями. Прирост объема оптовых продаж противоревматических ЛС с 2007 по 2009 гг. составил 26-31,1%, а темпы роста количества проданных упаковок выросли соответственно с 2,0% до 6,6% (табл. 1).

Таблица 1 - Динамика рынка противоревматических JIC за 2007-2009гг.

Год Объем оптовых продаж (млн. руб.) Темпы роста (%) Количество проданных упаковок (млн. шт.) Темпы роста (%)

2007 11730,34 - 281,27 ■ -

2008 14734,54 26,0 286,89 2,0

2009 18808, 31,1 305,96 6,6

Ассортимент лекарственных форм на фармацевтическом рынке представлен очень широко. Так, выявлены противоревматические препараты в форме таблеток (в том числе покрытых оболочкой и жевательных), капсул, суппозиториев, мазей, растворов для внутримышечного и внутривенного введения, гелей для наружного применения, спреев назальных, гранул для приготовления суспензий, кремов для наружного применения и др. -всего 10 классов лекарственных форм.

Анализ российского рынка противоревматических ЛС свидетельствует об их широком использовании на общем фармацевтическом рынке, в том числе в оптовом и госпитальном секторах, а также в секторе ОНЛП. Выявленные характеристики состояния и динамики рынка подтверждают рост потребности гериатрических пациентов с РА в противоревматических ЛС, а также отмеченную раннее демографическую ситуацию - увеличение в России, как и в других странах мира, числа пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих РЗ.

Для разработки методических подходов, связанных с оптимизацией лекарственной помощи пожилым и престарелым людям, на следующем этапе исследований была проведена экспертная оценка медицинскими и фармацевтическими работниками номенклатуры противоревматических ЛС, используемых для лечения РА (метод анкетирования). К исследованиям были привлечены две группы экспертов: 14 врачей (терапевты, ревматологи) и 17 провизоров, которые оценивали ЛС для лечения РА с разных профессиональных позиций. Далее мы сопоставили оценку ЛС, применяемых для лечения РА, обеими группами специалистов и тем самым выявили объективную картину использования ассортимента ЛС при лечении РА. Предложенный экспертам перечень противоревматических ЛС, состоявший из 30 наименований ЛС, был разработан на основе контент-анализа нормативных документов и 100 историй болезни гериатрических пациентов, проходивших стационарное лечение в НИИР РАМН в 2009 г. Перечень представлен в табл. 2.

Компетентность экспертов оценивалась по специальной методике, согласно которой сначала определяли частные коэффициенты (полнота использования номенклатуры противоревматических ЛС, имеющихся на фармацевтическом рынке, осведомленности эксперта, приобретенного опыта и др.), затем рассчитывался общий коэффициент компетентности путем суммирования полученных ранее коэффициентов.

Таблица 2 - Перечень противоревматических ЛС

Фармакотерапевтическая группа Название препарата (МНН)

«Простые» анальгетики парацетамол

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорнокси-кам, мелоксикам, метамизол натрия, пироксикам, нимесу-лид, целекоксиб, напроксен, индометацин, флурбипрофен

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, сульфасалазин

Глюкокортикоиды (ГК) преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, гидрокортизон, триамцинолон, дексаметазон

Антиостеопорозные средства кальцитонин, колекальциферол

Селективный иммунодепрес-сант. Моноклональные антитела к ФИО инфликсимаб

При обработке анкет экспертов были проанализированы и ранжированы ответы о параметрах конкурентоспособности противоревматических средств, которые прежде всего учитывались специалистами при выборе ЛС. Согласованность мнений экспертов определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Результаты сопоставления данных, полученных по экспертным оценкам обеих групп специалистов, представлены в табл. 3.

Таблица 3 - Ранги параметров конкурентоспособности противоревматических ЛС для

двух групп экспертов

№ Параметры конкурентоспособности Ранг по степени важности

п/п для врачей для провизоров

1. Эффективность 9 9

2. Высокая комплаентность 7,5 5

3. Взаимодействие с другими препаратами 7,5 1

4. Возможность самостоятельного применения больными 6 7

5. Стоимость 5 8

6. Отсутствие побочных эффектов 4 6

7. Страна производитель 3 4

8. Форма выпуска и дозировка 2 2

9. Способ применения 1 3

Как показано в табл. 3, для обеих групп экспертов главным параметром конкурентоспособности противоревматических ЛС является эффективность при приеме препарата. Следующими по важности, по мнению врачей-экспертов, являются такие потребительские свойства, как высокая комплаентность (приверженность больного к лечению), редкие взаимодействия с другими препаратами, возможность самостоятельного применения больными и отсутствие побочных эффектов. Для провизоров параметры конкурен-

тоспособности, кроме эффективности ЛС, несколько иные. Так, на 2-м месте после эффективности, по их мнению, стоит стоимость препарата, на 3-м - возможность самостоятельного применения препарата пациентом, далее - отсутствие побочных эффектов, а также высокая комплаентность и другие параметры.

Для выявления факторов, оказывающих влияние на комплаентность, следовательно, и на конечные результаты оказания медицинской и лекарственной помощи экспертам было предложено оценить в баллах (от 0 до 10) такие параметры, как индивидуальное назначение с учетом сопутствующих заболеваний, побочные эффекты, высокая цена и трудности приобретения (табл. 4).

Таблица 4 - Оценка факторов, влияющих на комплаентность, разными группами экспертов

№ Причины низкой комплаентности Ранг по степени важности

п/п для врачей для провизоров

1. Высокая цена 1 4

2. Трудности приобретения 2 3

3. Побочные эффекты 3 2

4. Индивидуальное назначение с учетом сопутствующих заболеваний 4 1

Установлено, что главным фактором, влияющим на комплаентность, врачи считают индивидуальное назначение ЛС с учетом сопутствующих заболеваний. Кроме того, как показал анализ используемого при лечении РА ассортимента, многие ЛС обладают большим количеством побочных эффектов; врачи поставили этот параметр на 2-е место. Оценки, сделанные экспертами-провизорами, смещены в сторону параметров, которые были несущественными для врачей. Это объясняется тем, что высокая цена на ЛС часто является причиной, по которой больные отказываются от приобретения прописанного врачом ЛС и покупают препараты более дешевые, но обладающие большим количеством побочных эффектов. Вероятно, именно поэтому провизоры поставили трудности приобретения ЛС из-за высокой цены на 2-е место, а побочные эффекты - на 3-ю позицию.

На основании проведенной экспертной оценки исходного перечня, состоящего из 30 ЛС, показано, что чаще всего назначаются врачами и запрашиваются в аптеках лишь 16 ЛС. При этом перечни часто назначаемых препаратов и пользующихся наибольшим спросом у пациентов совпали только по 4 наименованиям ЛС (диклофенак, мелоксикам, колекальциферол, нимесулид), а по занимаемому месту и рангу ЛС перечни полностью различались. Самое большое число баллов (у врачей по частоте назначений и у провизоров по спросу) получили такие препараты, как диклофенак, нимесулид, мелоксикам (НПВП). Наивысшие оценки у провизоров по спросу, но низкие оценки у врачей по назначению получили такие препараты, как парацетамол («простые» анальгетики), ибу-профен, кетопрофен, кеторолак, метамизол натрия, индометацин (НПВП). Данные о препаратах, пользующихся наибольшим спросом, подтверждаются и данными о количестве упаковок этих ЛС, реализуемых за месяц в аптеке.

Проведенный экспертный анализ позволил сформировать рациональный перечень препаратов, наиболее часто назначаемых врачами и насчитывающий 10 противоревматических ЛС. Установлено, что ЛС из данного перечня пользуются достаточно высоким спросом и характеризуются большим объемом продаж.

Таким образом, разработан методический подход к оптимизации лекарственной помощи гериатрическим пациентам с РА, сформирован рациональный ассортиментный перечень наиболее часто назначаемых врачами противоревматических ЛС. На основании полученных результатов нами подготовлены методические рекомендации, содержащие

также блок научной информации о взаимодействии и побочном действии противоревматических препаратов, предназначенный для квалифицированного информирования пациента аптечным работником о возможных осложнениях фармакотерапии. Методические рекомендации используются в работе аптечных организаций.

Глава 4. Пути совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам

Обобщение результатов проведенных нами теоретических и экспериментальных исследований, изучение прогрессивного зарубежного опыта показывает, что перспективным способом решения проблем гериатрических пациентов является развитие в нашей стране гериатрической фармации и, соответственно, подготовка аптечного работника к междисциплинарному взаимодействию с медицинскими работниками, обслуживающим персоналом, пациентами и их родственниками, т.е. к оказанию специализированной ФП

С учетом существующих подходов нами разработана концепция гериатрической фармации, содержащая ключевое понятие, описание предметной области, цели и задачи.

Под гериатрической фармацией мы понимаем научно-практическую область фармацевтической деятельности, предметом которой является оптимизация лекарственного обеспечения и фармакотерапии гериатрических пациентов. Гериатрическая фармация рассматривается как мультидисциплинарная область фармации, интегрирующая медицинские, социальные, экономические, психологические, фармацевтические знания, концепции и методы, присущие управлению и экономике фармации, фармакоэкономике, фармацевтической технологии и биофармации, фармацевтической информации и др. (рис. 3).

С позиций разработанной нами концепции гериатрической фармации как актуального направления научно-практической фармацевтической деятельности, далее с использованием современных организационно-методических подходов были определены основные направления и сформирована структурная модель совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам, в том числе с РА.

Методические принципы формирования модели: системность, обоснованность, учет потребностей (интересов) гериатрических пациентов, концептуальная проработка отдельных элементов модели, соответствие современному уровню фармацевтической науки и практики.

В структурной модели представлено четыре основных направления: политическое (управленческое), организационное, образовательное (учебное) и информационное.

Целью политического, или управленческого, направления является формирование и реализация политики фармацевтической безопасности населения России, что обеспечивается посредством разработки, принятия и проведения мер по выявлению, предотвращению и устранению потенциальных угроз, связанных с ЛС, для здоровья гериатрической популяции. К числу таких угроз нами отнесены, прежде всего, риски, связанные с нерациональным и неправильным применением ЛС (нежелательные побочные реакции, взаимодействия ЛС) и возникающие из-за недостаточной информированности пациентов о таких рисках и о требованиях соблюдать правила применения ЛС. Средством контроля этого направления является мониторинг фармацевтической безопасности по совокупности параметров.

Развитие организационного направления ориентировано на создание в России специализированной службы гериатрической фармации, что достигается, учитывая результаты нашего исследования, путем расширения сети гериатрических аптек; создания в аптеках, обслуживающих население, специализированных отделов по обслуживанию гериатрических пациентов, а также путем развития специализированной ФП данной категории потребителей фармацевтических товаров и услуг. Контроль реализации этого направления осуществляется на основе мониторинга потребностей гериатрических пациен-

16

тов в ЛС и мониторинге проблем фармакотерапии на амбулаторной и стационарной ступенях медицинской помощи.

Рисунок 3 - Концепция гериатрической фармации

Первоочередным, по нашему мнению и результатам опроса фармацевтических работников, направлением совершенствования лекарственной помощи пациентам пожилого и старческого возраста в свете социально-демографических тенденций в России является усиленная подготовка специалистов в области гериатрической фармации. Соответственно, важной задачей является разработка и введение образовательного стандарта по специальности «Гериатрическая фармация» для системы последипломного и дополнительного профессионального образования. С целью выявления потребностей системы здравоохранения в специалистах по гериатрической фармации и последующего контроля за развитием направления в модели также предусмотрено проведение мониторинга.

Четвертое направление - информационное. Результаты нашего исследования однозначно указывают на необходимость дифференцированного подхода к информационному обеспечению в сфере распределения и применения ЛС не только по признаку «специалисты здравоохранения /население», но и по ряду иных сегментационных признаков, в частности, по возрасту и нозологии. Особенно важно применять этот принцип при лекарственной помощи гериатрическим пациентам.

Политические подходы, в частности, разработка и принятие государственных программ по улучшению состояния здоровья и продлению периода трудоспособности населения предпенсионного и пенсионного возраста, должны, по нашему мнению, базироваться на единой идеологии, включающей такие фармацевтические аспекты, как фармацевтическая безопасность и фармацевтическое здоровье населения. В результате логико-семантического анализа существующих подходов к определению фармацевтической безопасности нами предложена обобщенная формулировка этого понятия. Фармацевтическая безопасность - это совокупность мер по выявлению и предотвращению потенциальных угроз для здоровья населения, обусловленных нехваткой, недоступностью, не-

доброкачественностью, подделкой ЛС, а также неправильным их применением и применением в преступных целях.

В сформированной далее концепции фармацевтической безопасности главным аспектом защитных мер выступает здоровье населения страны. При этом целесообразно, исходя из элементов общности (сходства) задач, рассматривать фармацевтическую безопасность как часть системы национальной безопасности, дополняющую систему здравоохранения, а не конкурирующую с ней. Действенность системы фармацевтической безопасности, по нашему мнению, должна оцениваться по ряду критериев, зависящих от рассматриваемого аспекта проблемы - экономического, медицинского, информационного, юридического, фармацевтического. Наряду с критериями специального, профессионального характера целесообразно применять и более общий критерий, суммирующий оценки профессионального вклада в обеспечение фармацевтической безопасности. Такую функцию, на наш взгляд, должен выполнять этический критерий - «фармацевтическое здоровье населения», рассматриваемый в качестве стратегической цели фармацевтической деятельности как в сфере фармацевтической безопасности (защита человека от угроз, связанных с ЛС), так и в сфере здравоохранения (традиционная лекарственная помощь, лекарственное обеспечение).

Проведенный нами логический, наукометрический и контент-анализ накопленных в мировой и российской фармации научно-практических решений позволил констатировать: в течение 1980-1990-х гг. фактически произошла специализация фармацевтического знания и фармации в целом. Это означает, что существовавшая долгое время система фармацевтического знания закономерно перешла в качественно иное состояние, разделившись на ряд подсистем с разными предметными областями. Специализация фармации является следствием сложившихся функциональных областей фармацевтической деятельности, в основном соответствующих законодательно установленным этапам обращения ЛС, начиная от создания ЛС и заканчивая их использованием.

Как показало исследование, структуру системы специализированного фармацевтического знания образуют четыре подсистемы, выделенные на основе одного из следующих признаков: функциональная область фармацевтической деятельности (например, общественная, госпитальная, клиническая, промышленная фармация), тип ЛС (например, гомеопатическая, ветеринарная фармация), тип потребителей фармацевтических товаров и услуг (гериатрическая и педиатрическая фармация), фармацевтическая деятельность вне системы здравоохранения (например, военная фармация). Ввиду того, что процессы информации и коммуникации связывают между собой все функциональные области фармацевтической деятельности, специалисты, владеющие знаниями и методами фармацевтической информации, необходимы во всех этих областях.

Таким образом, охарактеризованная выше концепция специализации фармации определяет место гериатрической фармации в общей структуре фармацевтического научно-практического и учебного знания.

С учетом этого на следующем этапе нашего исследования были конкретизированы предметная область и сформированы основные темы учебного курса по специальности «Гериатрическая фармация». В результате исследования установлено, что в предложенном нами учебном курсе специалист должен получить знания по таким областям, как социально-демографические, физиологические, психологические и медицинские аспекты старения; ЛС, применяемые в гериатрии; ФП гериатрическим пациентам (особенности гериатрических пациентов как потребителей ЛС; информационно-консультационные услуги для гериатрических больных; индивидуальная ФП как технология оптимизации фармакотерапии у гериатрических пациентов и др.). Центральной задачей будущих гериатрических фармацевтов является менеджмент комплексных проблем в процессе фармакотерапии в целом. Фармацевтические работники, имеющие специализацию по гериат-

18

рической фармации, могут существенно снизить риск возникновения проблем фармакотерапии у пожилых пациентов и тем самым - способствовать сокращению расходов здравоохранения.

Как видно из вышеизложенного содержания учебного курса, большое место в деятельности специалиста, работающего с пожилыми пациентами, отводится информированию и консультированию. Одна из важнейших профессиональных обязанностей специалиста аптеки заключается в предоставлении пациенту обязательной информации о ЛС, под которой понимаются сведения, необходимые и достаточные для правильного и безопасного применения ЛС пациентом. Актуальной задачей на современном этапе также является обеспечение самих специалистов аптечных организаций не только обязательной информацией о ЛС, но и информацией о правильном применении различных, особенно так называемых возрастных лекарственных форм, так как именно от этого в большой мере зависит, насколько эффективным и безопасным для пациента окажется принятое им ЛС. Использование этих сведений в аптечной практике позволит за счет предоставления более полной информации о правильном введении лекарственной формы в организм повысить качество оказываемых информационно-консультационных услуг и эффективность фармакотерапии.

Предложенная нами концепция фармацевтической безопасности предусматривает, что для обеспечения фармацевтического здоровья граждан, во-первых, пациенты должны обладать фармацевтическими знаниями в объеме, требуемом для правильного и безопасного применения ЛС, это означает организацию эффективной системы фармацевтического просвещения населения. Во-вторых, для пациентов должна быть доступна достоверная информация о ЛС, т.е. должна быть организована эффективная система информационного обеспечения специалистов, работающих в аптеках, и действенная система информационно-консультационных аптечных услуг, предоставляемых этими специалистами населению.

Выявленные в нашем исследовании различающиеся потребности в информации о ЛС у разных сегментов потребителей, в частности, у гериатрических пациентов, обусловливают целесообразность дифференцированного подхода к их информационному обеспечению, а также к информационному обеспечению специалистов аптечных организаций. Исходя из этого, нами разработана концептуальная модель дифференцированного информационного обеспечения гериатрических потребителей ЛС (рис. 4). Эта модель может быть использована работниками аптечных организаций для информационного обслуживания и других категорий потребителей ЛС. Применение дифференцированного подхода к информационному обеспечению специалистов и населения позволит повысить релевантность предоставляемой информации и специализировать информационно-консультационные услуги, оказываемые в аптечной организации, что согласуется с современными и перспективными моделями фармацевтической практики.

Результаты данного этапа исследования обобщены в двух методических пособиях для специалистов аптечных организаций и учебных заведений фармацевтического профиля.

Проведенные исследования позволяют заключить, что совершенствование лекарственной и информационно-консультационной помощи гериатрическим пациентам должно базироваться на следующих принципах: 1) формирование и реализация политики фармацевтической безопасности; 2) разработка образовательного стандарта по специальности «Гериатрическая фармация» и целенаправленная подготовка специалистов в данной области; 3) открытие в крупных и средних аптеках специализированных отделов для посетителей пожилого и старческого возраста; 4) разработка стандарта обслуживания гериатрических пациентов в аптеке; 5) изучение особенностей и проблем фармакотерапии гериатрических пациентов с конкретной нозологией; разработка стандартов специализиро-

19

ванной (популяционной и индивидуальной) ФП гериатрическим пациентам с конкретной нозологией.

Ф1 - Экономические факторы

Развитие сферы аптечных услуг

Высокий спрос на информационные услуги

Ф2 - Политические факторы_

Обеспечение фармацевтического здоровья населения

ФЗ - Фармацевтические факторы

Помощь пациенту и врачу в проведении фармакотерапии

Развитие ассортимента информационных услуг аптечной организации Просвещение потребителей ЛС по вопросам правильного обращения с ЛС (применение, хранение, утилизация) Обеспечение качественными ЛС .. - + -

Обеспечение достоверной и релевантной информацией о ЛС

* 1

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ J

Разные информационные потребности

Потребители ЛС по нозологическому признаку (ЛС из разных фармакологических и фармакотерапевтических групп)

Потребители ЛС по половозрастному признаку

Потребители ЛС по фармакоте-рапевтическому признаку (ЛС из конкретной фармакол. или фар-макотерапевт. группы)

Ф4 - Медико-социологические факторы

Существующие принципы сегментации потребителей фармацевтических товаров и услуг, в том числе потребителей ЛС

Рисунок 4 - Концептуальная модель дифференцированного информационного обеспечения гериатрических потребителей ЛС

Реализация этих принципов позволит аптечным организациям качественно и высокотехнологично удовлетворять потребности значительного и растущего сегмента потребителей в необходимых фармацевтических товарах и услугах.

ВЫВОДЫ

1.В результате изучения и систематизации отечественных и зарубежных научных публикаций выявлены основные направления и проблемы оказания медицинской и лекарственной помощи гериатрическим больным, в том числе с РЗ. В России отмечается высокая распространенность РЗ и, в частности, РА у пожилых пациентов, что ведет к утрате работоспособности и ранней инвалидности, связанной с недостаточной эффективностью и качеством медико-социальной помощи. Установлено, что в современной России выполнено недоста-

точное число работ по поиску новых эффективных решений в сфере лекарственной помощи гериатрическим пациентам с различными заболеваниями; не проводились целенаправленные исследования по обоснованию и разработке принципов совершенствования лекарственной помощи этой категории пациентов с позиций специализированной ФП.

2. В результате социологического исследования выявлены социально-демографические, медицинские, фармацевтические и информационно-коммуникационные характеристики пациентов пожилого и старческого возраста. Установлены различия между гериатрическими пациентами (от 60 лет и старше) и посетителями аптеки из возрастной группы до 59 лет включительно по ключевым характеристикам - нозологическому статусу (в среднем 2,3 и 1,45 заболеваний на 1 чел., соответственно), лекарственному статусу (в среднем 5,56 и 2,73 ЛС на 1 чел., соответственно), а также по поведенческому и коммуникационному статусу. Полученные данные указывают на необходимость особого подхода к обслуживанию гериатрических пациентов.

3. С применением экспертных оценок форм обслуживания гериатрических пациентов в аптечных организациях установлено, что к наиболее эффективным мерам, позволяющим улучшить качество обслуживания гериатрических пациентов в аптеке, большинство фармацевтических работников (71%) отнесли организацию доставки Л С на дом, почти две трети экспертов (63%) - повышение профессионального уровня специалистов, обслуживающих таких больных; немного менее половины (46%) - создание специализированных отделов для гериатрических больных. По мнению экспертов, для улучшения системы лекарственной помощи лицам пожилого и старческого возраста наиболее действенные меры носят экономический характер.

4. На основании контент-анализа 100 историй болезни стационарных больных сформирован социально-демографический и медицинский портрет гериатрического пациента с РА: это пенсионеры (100%), в основном женщины, средний возраст 67,23 ± 2,31 лет, большинство имеют инвалидность (75%), практически у всех отмечаются сопутствующие заболевания (ИБС и АГ). Выявлен высокий риск появления проблем фармакотерапии у пациентов с РА, так как 84,12% пациентов принимали одновременно Л С из трех и более ФТГ, а 61,5% - из четырех и более ФТГ. Следовательно, фармакотерапия этой категории гериатрических пациентов имеет специфику и требует повышенного внимания к рациональности и безопасности применения ЛС при оказании им медицинской и лекарственной помощи.

5. Путем анализа частоты врачебных назначений выявлено, что при активном РА препаратом выбора является метотрексат. При его недостаточной эффективности назначается лефлуномид. Для лечения более тяжелых форм РА, устойчивых к метотрексату и другим БПВП, применяют принципиально новую группу препаратов - «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Стоимость лечения больного РА, заболевшего до 60 и после 60 лет, сопоставима, так как эффективное лечение данного заболевания (ремиссия и минимальная активность) достигается только применением современных эффективных ЛС.

6. В результате маркетингового исследования установлено, что ассортимент российского рынка противоревматических ЛС представлен препаратами из 10 классов по АТХ-классификации, 37 МНН и 159 торговыми наименованиями от 50 зарубежных и около 100 отечественных производителей; характеризуется разнообразием лекарственных форм. За период 2007-2009 гг. темпы роста объема оптовых продаж противоревматических ЛС достигли 31,1% в год в денежном и 6,6% в натуральном (число упаковок) выражении, что указывает на рост заболеваемости РЗ и РА, в том числе среди гериатрических пациентов, и рост потребления препаратов данной группы.

7. С использованием метода экспертных оценок изучено мнение врачей-ревматологов и провизоров аптечных организации о значимости ряда параметров конкурентоспособности при выборе ЛС для лечения РА. Эксперты из обеих групп признали наиболее значимым параметром эффективность противоревматического ЛС. Значимость других параметров (ком-

21

плаентность, взаимодействие с другими ЛС, побочные эффекты, возможность самостоятельного применения, стоимость и др.) экспертами-врачами и экспертами-провизорами была оценена по-разному. На основании полученных результатов предложен методический подход к формированию рационального аптечного ассортимента противоревматических JIC и подготовлен такой перечень, включающий 10 наименований препаратов.

8. На основе системного анализа специфических особенностей фармакотерапии гериатрических пациентов и оказываемой им ФП разработана современная концепция гериатрической фармации как мультидисциплинарной области фармации, интегрирующей медицинские, социальные, экономические, психологические и фармацевтические знания; определены предметная область и задачи учебной дисциплины «Гериатрическая фармация». Концепция позволяет принимать оперативные и стратегические управленческие решения по оптимизации ФП гериатрическим пациентам.

9. В результате проведенных исследований выявлены доминантные проблемы в системе оказания лекарственной помощи гериатрическим пациентам и предложена структурная модель совершенствования лекарственной помощи этой категории пациентов, включающая четыре основных направления: политическое (управленческое), организационное, образовательное и информационное. Разработана концепция фармацевтической безопасности, согласно которой фармацевтическое здоровье населения предложено рассматривать в качестве стратегической цели и этического критерия фармацевтической деятельности.

10. С применением теории стратегического менеджмента, системного и программно-целевого подходов, а также информационно-коммуникационного статуса гериатрических пациентов, в том числе с РА, разработана концептуальная модель дифференцированного информационного обеспечения потребителей JIC, включающая развитие сферы аптечных услуг (экономические факторы), обеспечение фармацевтического здоровья населения (политические факторы), помощь пациенту и врачу в проведении фармакотерапии (фармацевтические факторы), сегментацию потребителей JIC (медико-социологические факторы).

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Мошкова, Л .В. Правовые основы региональной лекарственной политики /Л.В. Мошкова, A.B. Батуров, Е.В.Трегьякова, И.В. Воронович //Человек и лекарство: Тез. докл. XIV Рос. нац. контр. -М., 2007.-С.306.

2. Мошкова, Л.В. Фармацевтическая безопасность и фармацевтическое здоровье нации / Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых, Е.В.Третьякова, И.В. Воронович //Фармацевтическая биоэтика: Мат-лы 3-ей междунар. конф. (18 апреля 2007 г., Москва). - М„ 2007. - С. 76-77.

3. Третьякова, Е.В. Роль информации в фармакотерапии артрита у пациентов старших возрастных групп /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Современные вопросы теории и практики лекарствоведения: Мат-лы науч.-пракг. конф. с междунар. участием, посвящ. 25-летию фармац. фак-та Ярославской госуд. мед. академии. - Ярославль: Найс, 2007. - С. 331-334.

4. Мошкова, Л.В. Наукометрический анализ отечественных организационно-экономических исследований в фармации (1971-2006 гг.) /Л.В. Мошкова., Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова //Вестник РУДН. Сер. Медицина. - 2007. - № 7. - С. 138-144.

5. Мошкова, Л.В. Некоторые аспекты регулирования фармацевтического сектора в Европе /Л.В. Мошкова, И.В. Воронович, Е.В.Третьякова //Вестник РУДН. Сер. Медицина. - 2007. - № 7. - С. 145-148.

6. Третьякова, Е.В. Концепция дифференцированного информационного обеспечения потребителей лекарственных средств //Стратегия развития российской фармации: Мат-лы конф. в рамках XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» (17-18 апреля 2008 г., Москва). - М., 2008. -С. 102-105.

7. Третьякова, Е.В. Принципы социального маркетинга в информационном обеспечении потребителей лекарственных средств /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова //Повышение эффективности аптечного бизнеса с помощью маркетинговых инструментов: Сб. мат-лов V межрегион, на-

уч.-практ. конф. (10-12 сентября 2008 г., Владивосток). - Владивосток, 2008. - С.22-23.

8. Мошкова, Л.В. Значение информации о лекарственной форме для качества фармацевтических информационно-консультационных услуг /Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова //Аптека-2008: Мат-лы науч. программы. - М., 2008,- С.54-56.

9. Третьякова, Е.В. Российские исследования потребителей фармацевтических товаров и услуг: наукометрическая оценка /Е.В.Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Новая аптека (Эффективное управление). - 2008. - №10. - С.58-62.

Ю.Третьякова, Е.В. Российские исследования потребителей фармацевтических товаров и услуг: наукометрическая оценка (4.2) /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Новая аптека (Эффективное управление). -2008. -№11.- С.65-68.

П.Третьякова, Е. В. Характеристика отечественных исследований потребителей фармацевтических товаров и услуг /Е.В. Третьякова, Л. В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Кластерные подходы в современной фармации и фармац. образовании: Сб. мат-лов междунар. науч,-практ. конф. (20-21 ноября 200S г., Белгород,). - Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. - С.34-38.

12. Коржавых, Э.А. Методика выявления структуры концепта «Потребители фармацевтических товаров и услуг» /Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова // Кластерные подходы в современной фармации и фармац. образовании: Сб. мат-лов междунар. науч.-практ. конф. (20-21 ноября 2008 г., Белгород). - Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. - С. 100-103.

Н.Третьякова, Е.В. Принципы сегментации потребителей фармацевтических товаров и услуг /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Современное состояние и пути оптимизации лекарственного обеспечения населения: Мат-лы Рос. науч.-практ. конф. (13-15 ноября 2008 г., Пермь,) - Пермь, 2008. - С. 149-151.

14. Мошкова, Л.В. Информация о лекарственных формах в аптечной практике: Метод, пособие /Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова. - М., 2009.-90 с.

15. Третьякова, Е.В. Изучение особенностей больных ревматоидным артритом /Е.В.Третьякова, Л.В. Мошкова //Человек и лекарство: Тез.докл. XVI Рос. нац. контр. - М., 2009. - С.492.

16. Мошкова, Л.В. Основные направления специализации фармации (4.1) /Л.В. Мошкова, ЭЛ. Коржавых, Е.В. Третьякова // Новая аптека (Эффективное управление). - 2009. -№ 7. - С.60-63.

17. Мошкова, Л.В. Основные направления специализации фармации (4.2) /Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова //Новая аптека (Эффективное управление). - 2009. - № 8,- С.61-66.

18.Третьякова, Е.В. Разработка современной концепции гериатрической фармации /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сб. науч. Тр. ПГФА. Вып.65. - Пятигорск, 2010. - С. 762-764.

19.Третьякова, Е.В. Основные аспекты подготовки фармацевтических работников в области гериатрической фармации /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых. //Человек и лекарство: Тез. докл.XVII Рос. нац. конф. - М., 2010. - С. 18.

20. Мошкова, Л.В. Российские исследования по управлению и экономике фармации (19912009 гг.): Метод, пособие /Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых, Е.В. Третьякова. - М., 2010. - 97 с.

21.Третьякова, Е.В. Подготовка специалистов в области гериатрической фармации /Е.В. Третьякова, Л.В.Мошкова, Э.А. Коржавых //Фармация. - 2010. - №6. - С.42-44.

22.Третьякова, Е.В. Выбор стратегии аптечной организации по формированию лекарственного ассортимента для гериатрических больных: Метод, рек. /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Ю.В. Муравьев. - М., 2011. - 20 с.

23. Третьякова, Е.В. Основные направления развития гериатрической фармации за рубежом /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых //Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сб. науч. тр. ПГФА. Вып. 66. - Пятигорск, 2011. - С.858-860.

24. Третьякова, Е.В. Оценка медицинскими и фармацевтическими работниками номенклатуры противоревматических лекарственных средств /Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова, Ю.В. Муравьев //Человек и лекарство: Тез.докл. XVIII Рос. нац. конгр. -М., 2011. -С.643-644.

25. Третьякова, Е. В. Аптечные информационные услуги для пожилых пациентов с ревмато-

идным артритом: Метод, рек. /Е.В.Третьякова, Л.В. Мошкова, Э.А. Коржавых. - М., 2011. - 38с. Третьякова Екатерина Васильевна (Россия)

Разработка принципов лекарственной помощи гериатрическим пациентам (на примере больных, страдающих ревматоидным артритом)

Проведен анализ современного состояния медицинской и лекарственной помощи, оказываемой гериатрическим пациентам, в том числе больным ревматоидным артритом. Доказана необходимость совершенствования лекарственного и информационного обеспечения фармакотерапии с учетом возраста пациента. Разработаны методические подходы к оптимизации лекарственной помощи гериатрическим больным с ревматоидным артритом на основе выявления особенностей социально-демографических, медицинских и фармацевтических характеристик потребителей пожилого и старческого возраста. Выявлено отношение фармацевтических работников к проблемам обслуживания гериатрических пациентов и разработана концепция гериатрической фармации. Исследованы факторы, влияющие на потребности в лекарственной помощи гериатрических пациентов с ревматоидным артритом в амбулаторных и стационарных условиях. Проведена оценка лекарственного ресурса для лечения ревматоидного артрита. Предложены пути совершенствования лекарственной помощи гериатрическим пациентам, разработана структурная модель и концептуальные основы ее совершенствования с использованием дифференцированного информационного обеспечения потребителей лекарственных средств.

Tretyakova Ekaterina (Russia)

Development of the principles of drug using geriatric patients (for example, patients suffering from rheumatoid arthritis)

The analysis of the current state of medical and medicinal assistance to geriatric patients, including patients with rheumatoid arthritis was done. The necessity to improve drug and information management (pharmacotherapy), taking into account the patient's age. Methodological approaches to optimize the drug by geriatric patients with rheumatoid arthritis based on the identification of socio-demographic characteristics, medical and pharmaceutical characteristics of consumers elderly. Revealed the ratio of workers to the problems of pharmaceutical care geriatric patients and developed the concept of geriatric pharmacy. The factors affecting the demand for pharmaceutical care of geriatric patients with rheumatoid arthritis in an outpatient and inpatient settings. An assessment of the medicinal resources for the treatment of rheumatoid arthritis. Ways of improving the drug by geriatric patients, developed a structural model and framework for its improvement with the use of differentiated consumer information provision of medicines.

Подписано в печать: 23.03.2012 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 81 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru