Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Амбулаторно-поликлиническая гериатрическая помощь в условиях государственного и частного здравоохранения

На правах рукописи

КУНИЦЫНА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО И ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532773

Москва-2013

005532773

Работа выполнена в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Прощаев Кирилл Иванович

Официальные оппоненты:

Сырцова Людмила Ефимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здравоохранения и профилактической медицины ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова МЗ РФ Иванова Маиса Афанасьевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ Якушин Михаил Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора по научной работе Филиала ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ «Научно-клинический центр геронтологии»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» МЗ РФ

диссертационного совет.. _____________ , 1ервый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ по адресу:119021, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 1, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинский ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ по адресу:! 17998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » dZftf_2013 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время состояние общественного здоровья в Российской Федерации и странах СНГ характеризуется отрицательным естественным приростом, высокими уровнями смертности и инвалидности. Отмечается снижение удельного веса острых и увеличение количества хронических неинфекционных заболеваний. С возрастом доля лиц, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, значительно возрастает по сравнению с молодыми. Одновременно в обществе становится значительным удельный вес лиц пожилого и старческого возраста. В сложившихся условиях повышается значимость служб здравоохранения, имеющих не только лечебную, но и профилактическую, саногенную направленность и ориентированных на оказание помощи лицам старших возрастных групп (Лазебник Л.Б., 2007; Мареев В.Ю. и соавт., 2007; Пузанова О.Г., 2012; Шабалин В.Н., 2009).

Экономические изменения, наблюдаемые в последние десятилетия в Российской Федерации, существенно повлияли на степень государственной поддержки социальной сферы и системы здравоохранения. В условиях преодоления экономического кризиса государство предпринимает все возможные усилия для сохранения стабильности системы оказания медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста (Серегина И.Ф., 2010; Шамшурина Н.Г., Иорданян A.B., 2011). В то же время предоставление социальных гарантий в прежних размерах не представляется возможным. С одной стороны, государство делегирует ряд полномочий регионам и муниципальным образованиям; в то же время, официально разделяя государственную и муниципальную собственность, с точки зрения права на собственность и на ведение хозяйственной деятельности учреждения здравоохранения этих видов собственности остаются идентичными и по своей сути представляют государственные учреждения (Конституция РФ, ч. 2 ст. 8; ГК РФ, п. 1. ст. 212, п. 3 ст. 213, п. 2 ст. 299; Иванец Г.И. и соавт., 2007; Райзберг Б.А. и соавт., 2007). Одновременно в обществе наблюдаются процессы по неуклонному развитию частного (коммерческого) здравоохранения. Более того, формируется довольно значительная доля людей, в т.ч. и старше трудоспособного возраста, готовых и имеющих возможность получать медицинские услуги в этих учреждениях. При этом неизменным должно оставаться обеспечение качества медицинской помощи (Кучеренко В.З., Мыльникова А.И., 1991; Щепин О.П. и соавт., 1996,2000; Корнилова М.В., 2011).

В связи с этим, обеспечение потребности населения в качественной гериатрической помощи может быть достигнуто развитием и адекватным использованием всех составляющих отечественной системы здравоохранения - как государственных, так и частных лечебно-профилактических учреждений (Арабчиков К.Н, 2008, 2009, 2010).

Как известно, около 90% людей пожилого и старческого возраста получают медицинскую помощь в учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля. Именно поликлиникам принадлежит ведущая роль в обеспечении

профилактических и реабилитационных программ (Алексеева Н.Ю., 2012; Ades P.A. и соавт., 1997; МсМагепА.А. и соавт, 1997; Doessel D.P., 2007).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных вопросам организации гериатрической помощи и оценке ее эффективности, к настоящему времени не проведено масштабных исследований по сравнительному анализу помощи людям пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях. Отсутствуют работы по сравнительной оценке клинической эффективности тех или иных медицинских технологий в государственных и частных поликлиниках. Вопросы оценки и повышения качества помощи пожилым и старым людям в частных учреждениях практически не изучены. Все изложенное предопределяет потребность в проведении исследований по клиническому и медико-организационному анализу эффективности гериатрической и амбулаторно-поликлинической помощи в государственных и частных учреждениях, и разработке рекомендации по ее дальнейшему развитию.

Цель исследования: провести сравнительный медико-организационный и клинический анализ амбулаторно-поликлинической гериатрической помощи в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях и на этой основе определить пути дальнейшего совершенствования гериатрической помощи.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать, апробировать и внедрить методику сравнительного анализа гериатрической амбулаторно-поликлинической помощи в государственных и частных учреждениях здравоохранения.

2. Провести клинический анализ эффективности гериатрической помощи в государственных поликлиниках при основной социально значимой патологии.

3. Провести клинический анализ эффективности гериатрической помощи в частных поликлиниках.

4. Провести медико-организационный анализ эффективности гериатрической помощи в государственных поликлиниках при основной социально значимой патологии.

5. Провести медико-организационный анализ эффективности гериатрической помощи в частных поликлиниках.

6. Обосновать принципы менеджмента и маркетинга в деятельности государственных и частных лечебно-профилактических учреждений, работающих с пациентами старших возрастных групп.

7. Научно обосновать пути развития и механизмы взаимодействия на региональном уровне государственных и частных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пациентам старших возрастных групп.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведено комплексное клинико-организационное сравнительное исследование по изучению гериатрической помощи в государственных и частных амбулаторно-поликлинических учреждениях на основании разработанной оригинальной методики.

Впервые показаны различия в эффективности гериатрической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в зависимости от формы собственности. Выявлено, что при равной клинической эффективности в отношении непосредственных результатов лечения, вопросы обеспечения долгосрочной эффективности решаются по-разному: в государственных учреждениях более приоритетным является обеспечение первичной, вторичной и третичной профилактики на популяционном уровне, а в частных - проведение индивидуализированной личностно ориентированной вторичной профилактики хронических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

Впервые установлена взаимосвязь между компонентами сервисной составляющей гериатрической помощи, отражающей ее доступность, в частности, время ожидания записи на прием, период ожидания в очереди, удовлетворенность сервисом при получении помощи, в обеспечении улучшения показателей, отражающих качество жизни, связанное со здоровьем, у лиц старших возрастных групп.

Выявлены клинические и медико-организационные факторы, влияющие на эффективность медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста и на этой основе разработаны и представлены дифференцированные управленческие подходы к совершенствованию гериатрической помощи в государственных и частных амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Впервые проведено изучение маркетинговых принципов деятельности учреждений различных форм собственности при оказании медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста, раскрыты особенности конкурентной среды на рынке медицинских услуг.

Впервые представлены организационные механизмы взаимодействия государственных и частных медицинских учреждений в обеспечении медицинской помощью людей пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволят добиться реальной интеграции различных составляющих гериатрической помощи в разделах профилактика, диагностика, лечение, реабилитация и медико-социальная экспертиза в деятельности государственных и частных медицинских учреждений на региональном уровне.

Внедрение путей оптимизации гериатрической помощи позволит повысить ее клиническую эффективность на базе государственных и частных учреждений здравоохранения; интегрировать мероприятия вторичной профилактики хронических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности; повысить качество жизни пожилых и старых больных, связанное со здоровьем.

Внедрение принципов управления и маркетинга будет способствовать повышению качества анализа проблемной ситуации при оказании гериатрической помощи, выявлению дефектов управленческим персоналом разного уровня; повышению экономической эффективности мероприятий при оказании

гериатрической помощи; повышению качества и эффективности медицинского обеспечения лиц старших возрастных групп.

В целом, внедрение системы интегрированной медицинской помощи с взаимодействием учреждений разной формы собственности на уровне регионов будет способствовать рациональному и эффективному использованию бюджетных средств при расходах на здравоохранение.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение оригинальной методики сравнительного анализа деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения государственной и частной форм собственности в отношении помощи пожилым и старым гражданам, которая заключается в комплексной многомерной оценке клинической, медико-социальной, сервисной, управленческой и маркетинговой деятельности, позволяет получить полное представление об эффективности и перспективах развития учреждений здравоохранения.

2. Клиническая эффективность деятельности учреждений государственной и частной форм собственности не носит достоверных отличий и зависит от сроков обращения за медицинской помощью, качества постановки диагноза и проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий людям пожилого и старческого возраста.

3. Медико-социальная эффективность деятельности учреждений государственной и частной форм собственности находится в разных оценочных плоскостях, при этом в государственных учреждениях оценка деятельности проводится на популяционном и когортном уровнях, а в частных учреждениях -носит личностно ориентированный характер.

4. Управленческие подходы к деятельности учреждений разных форм собственности по отношению к больным разного профиля пожилого и старческого возраста заключаются в оптимизации нормирования табельного оснащения; детализации формулярных перечней медикаментов с точки зрения герофармакологии; принципах управления качеством деятельности с позиций геропатоморфоза заболеваний и характерных возрастных особенностей пожилых и старых людей.

5. Пути развития и интеграции государственных и частных учреждений здравоохранения на региональном уровне заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая интегрирует методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, проводимые в учреждениях разных форм собственности в отношении пожилых и старых пациентов, в единые медицинские технологии.

Связь с научно-исследовательской работой университета

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Результаты диссертации доложены и обсуждены на: межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АМН СССР, профессора A.A. Минха, межвузовской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (2006), II международной научно-практической конференции «Инновации в медицине» (2008), Геронтологических чтениях - 2008, 2009, 2011 (Белгород, 2008, 2009, 2011), научно-практической конференции «Частная медицина и современные экономические условия» (Украина, Киев, 2008), республиканской конференции «Амбулаторная служба на современном этапе» (Беларусь, Новополоцк, 2008), национальной конференции «Гериатрический день в Брно» (Чехия, Брно, 2010), других региональных конференциях и совещаниях.

Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций гг. Москвы, Санкт-Петербурга, Белгорода, Старого Оскола; используются в научной и педагогической деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии, Белгородского государственного университета, Полоцкого государственного университета.

Личный вклад автора

Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор являлся непосредственным организатором и руководителем медико-орагнизационного эксперимента по созданию и внедрению интегрированной региональной (в Белгородской области) модели работы государственных и частных учреждений при оказании гериатрической помощи. Автор непосредственно производил сбор данных, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Личный вклад автора составляет 85%.

Соответствие паспорту специальности

Диссертационное исследование соответствует паспорту специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение (в части п.1. «Исследование теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения, теорий и концепций развития здравоохранения, условий и образа жизни населения, социально-гигиенических проблем», п. 3 «Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи», п. 5 «Исследование медико-социальных и этических аспектов деятельности медицинских работников»).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 работы: 2 монографии, 21 статья в журналах (из них 18 в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ), 4 статьи в сборниках научных трудов, 3 методических пособия, 14 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Текст диссертации представлен на 255 страницах и содержит 1 блок-схему, 28 таблицы, 19 рисунков. Список литературы включает 378 источников, из них - 222 отечественных и 156 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Базами исследования явились поликлиники для взрослых № 1, 4, 6, 7 города Белгорода, стоматологические поликлиники №1,2 города Белгорода, медицинские центры «Поколение» гг. Белгорода и Старого Оскола, медицинский центр «Ваша клиника» г. Москвы, городские поликлиники №1,2 Старого Оскола.

Дефиниции (определения), используемые в настоящей работе.

Под государственными поликлиниками мы понимали амбулаторно-поликлинические учреждения, которые на момент исследования находились в государственной или муниципальной форме собственности. В рамках настоящего исследования мы не разделяли эти понятия, т.к. несмотря на то, что Конституцией Российской Федерации (ч. 2 ст. 8) и ГК РФ (п. 1 ст. 212) эти формы собственности выделяются отдельно, с точки зрения права собственности и права хозяйственного ведения они на сегодняшний день являются идентичными и упоминаются в связке-параллели (цит. «государственная (муниципальная) собственность») (п. 3 ст. 213, п. 2 ст. 299 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под частными поликлиниками мы понимали амбулаторно-поликлинические учреждения, находившиеся на момент проведения исследования в частной собственности (ч. 2 ст. 8 Конституции Российской Федерации, п. 1 ст. 212 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Под медицинской технологией мы понимали «динамически взаимосвязанное клиническое, лабораторное, инструментальное, функционально-диагностическое, лекарственное, немедикаментозное, реабилитационное, организационно-методическое, а также сервисного лечебно-диагностического процесса, которое представляет собой определенный набор и последовательность законченных действий (операций) и процедур (сумма операций)» (цит. по Цыбин А.К. и соавт., 2000). Использованные в работе методические подходы к изучению качества медицинских технологий были предложены B.C. Глушанко и соавт. (1999, 2000), которые под адекватностью медицинских технологий подразумевают «соответствие осуществляемых в конкретной ситуации мероприятий сложившимся общепринятым подходам к действиям в подобных случаях», под эффективностью медицинских технологий - «достигнутые в ходе оказания помощи медицинский, социальный и экономические эффекты».

Исследование включало следующие этапы (блок-схема 1).

Блок-схема 1

Программа изучения качества гериатрической помощи в учреждениях различной формы

собственности

№ п/п Наименование этапа Задачи Содержание Объем выборки Источники и методы получения информации

1 Сравнительный анализ реализации медицинских технологий при оказании помощи пожилым и старым людям в государственных и частных поликлиниках Сравнительный анализ реализации медицинских технологий при оказании помощи пожилым и старым людям в государственных и частных поликлиниках 1. Изучение клинической эффективности помощи пациентам терапевтического, офтальмологического и стоматологического профилей. 2. Изучение медико-социальной эффективности помощи. 3. Изучение качества жизни пациентов. 4. Изучение сервисной составляющей. 1593 случая оказания помощи (761 пациент - среднего возраста, 832 пациента - пожилого и старческого возраста) Непосредственное динамическое клиническое наблюдение, выкопировка данных из медицинской документации, хронометрирование, экспертные оценки, анкетирование и интервьюирование пациентов

2 Сравнительный анализ клинической и медико-социальной эффективности стационарзамещающих гериатрических технологий в учреждениях различных форм собственности. Изучить клинические, медико- организационные и медико-социальные отличия рсализиации стационарзамещающ их(дневной стационар) гериатрических амбулаторных технологий в поликлиниках различных форм собственности 1. Изучение клинической эффективности помощи пациентам дневных стационаров. 2. Изучение медико-социальной эффективности помощи. 3. Изучение качества жизни пациентов. 4. Изучение сервисной составляющей. 179 пациентов(91 пациент - среднего возраста, 88 пациентов - пожилого и старческого возраста) Непосредственное динамическое клиническое наблюдение, выкопировка данных из медицинской документации, хронометрирование, анкетирование и интервьюирование пациентов

3 Оценка адекватности и эффективности медицинских технологий при оказании гериатрической помощи в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях Дать сравнительную оценку адекватности и эффективности медицинских технологий при оказании гериатрической помощи в поликлиниках различных форм собственности 1. Оценка адекватности медицинских технологии в государственных поликлиниках. 2. Оценка адекватности медицинских технологий в частных поликлиниках. 3. Оценка адекватности медицинских технологий в государственных поликлиниках. 4. Оценка эффективности медицинских технологий в частных поликлиниках. 832 случая оказания помощи людям пожилого и старческого возраста Непосредствен ное динамическое клиническое наблюдение за медицинскими технологиями, экспертные оценки.

4 Изучение принципов управления и маркетинга при оказании гериатрической помощи. Изучить отличительные особенности принципов управления и маркетинга при оказании гериатрической помощи. 1. Изучение общих вопросов управления медицинской помощью больным пожилого и старческого возраста 2. Изучение особенностей постановки целей и задач в учреждениях разных форм собственности 3. Выявление особенностей планирования в учреждениях разных форм собственности 4. Изучение организации управления гериатрической помощи в различных учреждениях 5. Определение места гериатрической помощи как услуги в современных условиях развития рынка медицинских услуг 7. Маркетинговое исследование удовлетворенности пациентов культурой обслуживания. 5-летний анализ деятельности государственных и частных поликлиник, включенных в исследование, 3823 случая оказания медицинской помощи Мониторинг за деятельностью учреждений, учетная и отчетная документация, экспертные оценки.

5 Разработка путей совершенствования медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности. Разработать и апробировать пути совершенствования медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности путем создания и реализации интегрирующих программ оказания помощи 1. Разработка путей совершенствования медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности. 2. Разработка интегрирующей программы взаимодействия государственных и частных поликлиник по оказания помощи людям пожилого и старческого возраста на региональном уровне. 3. Внедрение программы в практику региона. 4. Оценка результативности внедрения программы. Система здравоохранения региона (на примере Белгородской области) Организационн ый эксперимент, экспертные оценки

1-й этап- сравнительный медицинских технологий при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пожилым и старым людям в государственных и частных поликлиниках. Данный этап исследования был проведен в отношении пациентов терапевтического, офтальмологического и стоматологического профилей.

Изучено оказание медицинской помощи 1593 пациентам.

Все пациенты были разделены на 4 группы.

В группу пациентов 1А (первая контрольная группа) было включено 402 пациента среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликлиниках (из них - 131 терапевтического, 119 офтальмологического и 152 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,2+2,2 года, мужчин - 196, женщин - 206 человек.

В группу пациентов 1Б (первая исследуемая группа) было включено 404 пациента пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в государственных поликлиниках (из них - 147 терапевтического, 133 офтальмологического и 124 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 60 до 84 лет, средний возраст 72,1+5,8 лет, мужчин - 188, женщин - 216 человек.

В группу пациентов 2А (вторая контрольная группа) было включено 359 пациентов среднего возраста, получивших амбулаторную помощь в частных поликлиниках (из них - 126 терапевтического, 111 офтальмологического и 122 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 45,0+3,1 года, мужчин - 170, женщин - 189 человек.

В группу пациентов 2Б (вторая исследуемая группа) было включено 428 пациентов пожилого и старческого возраста, получивших амбулаторную помощь в частных поликлиниках (из них - 136 терапевтического, 141 офтальмологического и 143 стоматологического профилей); возраст пациентов составил от 60 до 86 лет, средний возраст 71,9+5,4 года, мужчин - 201, женщин - 227 человек.

Клиническую эффективность медицинских технологий при оказании помощи больным терапевтического профиля пожилого и старческого возраста оценивали на примере пациентов с артериальной гипертензией путем оценки нижеприведенных параметров до начала исследования и через шесть месяцев после начала исследования: систолическое артериальное давление (АД) (в мм. рт.ст., путем клинического измерения), диастолическое АД (в мм рт.ст., путем клинического измерения), частота сердечных сокращений (ЧСС) (в мин" путем анализа электрокардиограммы (ЭКГ)), уровень холестерина в сыворотке крови (в мг/л, путем биохимического измерения). Также оценивали средние дозы холестеринснижающих препаратов, назначенных врачом (в мг, путем анализа медицинской документации, в настоящем исследовании назначался симвастатин), средние дозы ингибиторов антиотензинпревращающего фермента (АПФ), назначенных врачом (в мг, путем анализа медицинской документации, в настоящем исследовании назначался эналаприл, мг), приверженность к лечению (в баллах по 5-балльной визуальной аналоговой шкале врачом исследователем по результатам опроса пациентов).

il

Динамику медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля в течение одного года определяли по данным медицинской документации в начале исследования, за предыдущий год и через один год после начала исследования. Оценку динамики проводили по следующим показателям: количество обострений, количество госпитализаций, количество обострений с временной нетрудоспособностью (ВН) (для работающих пенсионеров), количество обращений в поликлинику, средняя продолжительность одного случая ВН (для работающих пенсионеров).

Динамику показателей КЖ (качество жизни) у больных пожилого и старческого возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике, оценивали по опроснику КЖ жизни ЭБ-Зб в начале исследования и через один месяц после начала лечения.

Были изучены следующие показатели, характеризующие сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы: очередь на прием (в днях), определяли путем анализа медицинской документации; время ожидания приема в поликлинике (в минутах), определяли путем хронометрирования; удовлетворенность сервисом (в баллах), определяли путем анкетирования пациентов по 5-балльной визуальной аналоговой шкале.

2-й этап - сравнительный анализ клинической и медико-социальной эффективности стационарзамещающих гериатрических технологий (дневной стационар) в учреждениях различных форм собственности. По данным отчетной документации был проведен сравнительный анализ возрастной, половой и профессиональной характеристики пациентов, направляемых в дневные стационары государственных и частных лечебно-профилактических учреждений. По данным медицинской документации был проведен сравнительный анализ спектра диагностических и лечебно-реабилитационных (медикаментозных и немедикаментозных мероприятий), выполненных пациентам пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях. Проанализирован массив информации в 3682 случая.

Была проведена оценка деятельности дневных стационаров по следующим показателям: средняя длительность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях), вариабельность пребывания (по данным медицинской документации, в койко-днях, оценивали минимальную и максимальную продолжительности пребывания 95% случаев, при этом при изучении этого показателя 5% крайних значений не учитывали), очередь при направлении в дневной стационар (по данным документации, в календарных днях), кратность осмотра врачом (по данным хронометрирования, количество осмотров в день), длительность пребывания в дневном стационаре в день (по данным хронометрирования, в часах).

Клиническую эффективность лечения в дневных стационарах пациентов пожилого и старческого возраста оценивали следующим образом. Изучали динамику физической работоспособности (по данным велоэргометрического теста, в кгм/мин), динамику теста с 6-минутной ходьбой (в метрах), динамику фракции

выброса (по данным эхокардиографин), динамику функционального состояния по значениям «улучшение нарушенных функций», «без динамики», «ухудшение нарушенных функций». Указанные показатели изучали перед поступлением в дневной стационар и через один месяц после выписки.

Все пациенты были разделены на 4 группы.

В группу пациентов 1А (первая контрольная группа) вошло 43 пациента среднего возраста; возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,2+3,8 года, мужчин -22, женщин -21 человек.

В группу пациентов 1Б (первая исследуемая группа) вошло 42 пациента пожилого и старческого возраста; возраст пациентов составил от 60 до 76 лет, средний возраст 68,2+2,4 лет, мужчин - 22, женщин - 20 человек.

В группу пациентов 2А (вторая контрольная группа) вошло 48 пациентов среднего возраста, возраст пациентов составил от 40 до 49 лет, средний возраст 44,8+2,9 года, мужчин - 24, женщин - 24 человека.

В группу пациентов 2Б (вторая исследуемая группа) вошло 46 пациентов пожилого и старческого возраста, возраст пациентов составил от 60 до 73 лет, средний возраст 67,4+4,1 года, мужчин - 20, женщин - 26 человек. Динамику качества жизни изучали до и после лечения в дневном стационаре с одномесячным интервалом по опроснику БР-Зб.

3-й этап исследования - оценка адекватности и эффективности медицинских технологий при оказании гериатрической помощи в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях на примере 404 случаев в государственных учреждениях и 428 случаев в частных, которая была проведена на основании экспертной оценки текущей медицинской документации.

4-й этап - изучение принципов управления и маркетинга при оказании гериатрической помощи на основе метода экспертных оценок.

5-й этап - разработка путей совершенствования медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в учреждениях различных форм собственности. Изучали следующие свойства системы оказания помощи: эмерджентность, аддитивность, синергичность, мультипликативность, устойчивость, адаптивность, централизованность, обособленность и совместимость. Показатели оценивали экспертным путем по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Градация оценок была следующей: 0-2,0 - очень низкая; 2,1-4,0 - низкая; 4,1-6,0 - средняя; 6,1-8,0 -высокая; 8,1-10 - очень высокая. Также оценивали различные виды связей в системе управления гериатрической помощи (по направлению, по иерархии, по отношению к рассматриваемой системе, по взаимности) с оценкой по аналогичной шкале.

Для работы по 3, 4 и 5 блокам была создана экспертная группа из трех докторов медицинских наук и двух кандидатов медицинских наук.

Статистическая обработка результатов исследования включала применение следующих методов: расчет средних абсолютных и относительных величин с расчетом ошибки средней; определение характера распределения с применением метода х2; измерение силы влияния различных факторов на вариабельность явлений, признаков посредством факторного и дисперсионного анализа; оценка значимости

различий двух совокупностей с применением критерия t Стьюдента (разность показателей считалась достоверной при t> 2, р<0,05). Материалы, содержащиеся в формализованных программах исследования, были внесены в электронные таблицы «Excel», математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ медицинской помощи лицам пожилого н старческого возраста в государственных и частных учреждениях

Ниже представлен сравнительный анализ медицинской помощи лицам пожилого возраста на примере терапевтической и офтальмологической служб как наиболее значимых в гериатрической практике.

Сравнительный анализ эффективности терапевтической помощи в государственных и частных учреждениях Клиническая эффективность. При изучении клинической эффективности медицинских технологий при оказании помощи больным терапевтического профиля пожилого и старческого возраста (на примере артериальной гипертензии) (табл.1) было выявлено, что среднее систолическое АД у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках до оказания медицинской помощи составляло 173,2+2,3 мм.рт.ст., после оказания медицинской помощи 156,4+2,3 мм.рт.ст.; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял до оказания медицинской помощи 171,2+3,1 мм.рт.ст., после -154,0+3,0 мм.рт.ст. Достоверных отличий между группами не выявлено (р>0,05). Средние значения диастолического АД у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках до оказания медицинской помощи составляли 102,2+2,1 мм.рт.ст., после - 89,0+1,2 мм.рт.ст.; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял до оказания медицинской помощи 104,4+2,2 мм.рт.ст., после - 88,8+0,4 мм.рт.ст. Достоверных отличий между группами не выявлено (р>0,05). Средние значения ЧСС у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках до оказания медицинской помощи составляли 88,2+3,1 уд/мин, после оказания медицинской помощи 68,2+0,7 уд/мин; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял до оказания медицинской помощи 87,2+0,9 уд/мин, после - 66,1+2,0 уд/мин. Достоверных отличий между группами не выявлено (р>0,05). Средний уровень холестерина у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках до оказания медицинской помощи составлял 7,2+1,2 ммоль/л, после - 6,6+ 1,4 ммоль/л; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель до оказания медицинской помощи был 7,7+0,05 ммоль/л, после - 5,1+0,1 ммоль/л. Уровень

холестерина был достоверно ниже у пациентов, получавших медицинскую помощь в частных поликлиниках, чем у пациентов в государственных поликлиниках (р<0,05). Средние дозы холестеринснижающих препаратов, назначенных врачом (симвастатин) для пациентов пожилого и старческого возраста, в государственных поликлиниках составляли 11,8+0,1 мг; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях эта доза составляла 21,2+2,4 мг. Доза холестеринснижающего препарата была достоверно выше в частных учреждениях, чем в государственных (р<0,05). Средние дозы ингибиторов АПФ, назначенных врачом (эналаприл) для пациентов пожилого и старческого возраста, в государственных поликлиниках составляли 13,4+2,0 мг; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях эта доза была 14,1+1,9 мг. Достоверных различий в дозировке ингибиторов АПФ на примере эналаприла в государственных и частных поликлиниках не было выявлено (р>0,05). Приверженность лечению (по 5-балльной шкале) у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных учреждениях составляла 3,22+0,24 балла, для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях составляла 4,14+0,12 балла. Приверженность лечения в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Таблица 1

Клиническая эффективность медицинских технологий при оказании помощи больным терапевтического профиля пожилого и старческого возраста (на примере

Показатели Группа1Б Группа 2Б

До После До После

Систолическое АД 173,2+2,3 156,4+2,3* * 171,2+3,1 154,0+3,0**

Диастолическое АД 102,2+2,1 89,0+1,2** 104,4+2,2 88,8+0,4**

ЧСС 88,2+3,1 68,2+0,7** 87,2+0,9 66,1+2,0**

Холестерин 7,2+1,2 6,6+1,4 7,7+0,5 5,1+0,1*,**

Средние дозы холестеринснижающих препаратов, назначенных врачом (симвастатин, мг) 11,8+0,1 21,2+2,4*

Средние дозы ингибиторов АПФ, назначенных врачом (эналаприл, мг) 13,4+2,0 14,1+1,9

Приверженность к лечению (баллы, по 5-балльной шкале) 3,22+0,24 4,14+0,12*

* р<0,05 - различия достоверны ме **р<0,05 —достоверная динамика

Медико-социальная эффективность. При изучении динамики медико-социальных показателей течения хронических заболеваний терапевтического профиля за один год (табл. 2) было выявлено, что у пациентов среднего возраста в государственных учреждениях количество обострений было 2,34+0,02; у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках - 2,32+0,03; у пациентов среднего возраста в частных поликлиниках количество обострений составляло 2,22+0,02; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках - 2,36+0,01. Достоверных отличий по этому показателю между группами пациентов не было выявлено (р>0,05).

Количество госпитализаций для пациентов среднего возраста в государственных поликлиниках составляло 0,97+0,04; для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках это показатель составлял 0,96+0,05; для пациентов среднего возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 0,56±0,01; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 0,44+0,01.

Количество госпитализаций для пациентов среднего возраста в государственных поликлиниках было достоверно выше, чем в частных (р<0,05). Такая же закономерность по этому показателю получена и в отношении пациентов пожилого и старческого возраста (р<0,05).

Таблица 2

Динамика медико-социальных показателей течения хронических заболеваний

терапевтического профиля в течение одного года

Медико-социальные показатели течения заболеваний Группы пациентов

1А 1Б 2А 2Б

Количество обострений 2,34 ±0,02 2,32 ±0,03 2,22 ±0,02 2,36 ±0,01

Количество госпитализаций 0,97 ±0,04 0,96 ±0,05 0,56 ±0,01* 0,44 ±0,01*

Количество обострений с ВН (для работающих пенсионеров, в днях) 1,68 ±0,21 1,67 ±0,03 1,65 ±0,02 1,62 ±0,03

Количество обращений в поликлинику 2,01 ±0,02 4,67 ±0,04** 2,24 ±0,03 2,36 ±0,02*

Ср.продолжительность 1 случая ВН (для работающих, в днях) 12,32 ±0,27 12,16 ±0,24 12,19 ±0,22 11,98 ±0,16

* р<0,05 -различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б ** р<0,05-различия достоверны между группами 1Би 1А, 2Б и2А

Количество обострений заболеваний с ВН для пациента среднего возраста в государственных поликлиниках составляло 1,68+0,21; для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках этот показатель составлял 1,67+0,03; для пациентов среднего возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 1,65+0,02; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках этот показатель составлял 1,62+0,03. Достоверных отличий

по количеству обострений с временной нетрудоспособностью между группами не выявлено (р>0,05). Пациенты среднего возраста обращались в государственные поликлиники за помощью 2,01±0,02 раза, пациенты пожилого и старческого возраста обращались в государственные поликлиники 4,67+0,04 раза; пациенты среднего возраста обращались в частные поликлиники 2,24+0,03 раза; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных поликлиниках тот же показатель составлял 2,36+0,02. Пациенты пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках обращались за медицинской помощью достоверно чаще, чем пациенты среднего возраста (р<0,05).

Средняя продолжительность одного случая ВН (в отношении пенсионеров - для работающих) для пациентов среднего возраста в государственных учреждениях составляла 12,32+0,27 дня. Для пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках тот же показатель составлял 12,16+0,24 дня; для пациентов среднего возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 12,19+0,22 дня; для пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях тот же показатель составлял 11,98+0,16 дня. Достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Количество обращений у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках была достоверно выше, чем у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях (р<0,05).

Качество жизни. Результаты изучения динамики показателей КЖ (шкала БР-36) у больных пожилого и старческого возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика показателей качества жизни у больных пожилого и старческого

возраста терапевтического профиля, проходивших лечение в поликлинике

Показатель шкалы ББ-Зб Группа 1Б Группа 2Б

До После До После

Общее здоровье 59,2+3,1 72,8+2,0* 58,8+0,9 80,0+2,0*

Ролевое функционирование 68,3+5,4 72,5+6,1 71,5+5,0 74,7+6,2

Боль 54,6+2,1 75,2+2,9* 59,3+2,4 72,8+3,4*

Физическое функционирование 66,1±3,3 69,2+2,1 69,1+4,6 70,3+2,0

Жизнеспособность 50,3+2,1 70,8+1,0* 52,2+2,6 76,4+2,5*

Психологическое здоровье 51,3+2,3 64,1+3,9* 52,4+2,4 82,3+1,2*,**

Ролевое эмоциональное функционирование 52,0+2,2 56,8+2,3 55,5+0,7 74,2+2,9*,**

Социальное функционирование 59,8+3,4 79,9+0,8* 58,5+2,9 82,4+4,0*

* р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения

** р<0,05 по сравнению между группами 2Б и 1Б после лечения

Сервисная составляющая терапевтической помощи. Результаты изучения показателей, характеризующих сервисную составляющую терапевтической поликлинической службы, представлены в табл.4.

Таблица 4

Показатели, характеризующие сервисную составляющую терапевтической

Показатель Группы пациентов

1А 1Б 2А 2Б

Очередь на прием (дней) 0,1+0,01 0,1±0,01 0,07+0,02 0,09+0,02

Время ожидания приема в поликлинике(мин) 26,5+3,2 24,8+2,9 7,2+1,8* 7,0+1,6*

Время приема 1 пациента (мин) 8,0+0,9 13,2+1,1** 22,2+2,4* 23,3+2,9*,**

Удовлетворенность сервисом (балл) 3,0+0,06 3,8+0,09** 4,7+0,09* 4,6+0,02*

* р<0,05-различия достоверны Л1вжду группами 2А и 1А, 2Б и 1Б ** р<0]05 -различия достоверны между группами 1Б и 1А, 2Б и 2А

Сравнительный анализ офтальмологической помощи в государственных и частных учреждениях

Клиническая эффективность. При изучении клинической эффективности медицинских технологий при оказании помощи больным офтальмологического профиля пожилого и старческого возраста (на примере обострения хронического аллергического конъюнктивита) было выявлено, что исчезновение ощущения «песка в глазах» у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках составляло 8,2+2,1 дня; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 8,0+2,4 дня. Достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05). Исчезновение слезотечения у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках составляло 3,8+0,02 дня; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 4,0+1,2 дня (р>0,05). Исчезновение покраснения конъюнктивы у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках составляло 8,7+3,2 дня; у пациентов пожилого и старческого возраста в коммерческих учреждениях этот показатель составил 8,5+2,8 дня (р>0,05). Исчезновение отечности век у пациентов пожилого и старческого возраста в государственных поликлиниках составляло 3,5+0,6 дня; у пациентов пожилого и старческого возраста в частных учреждениях этот показатель составлял 3,7+0,8 дня. (р>0,05).

Медико-социальная эффективность. Результаты сравнительной характеристики медико-социальной эффективности офтальмологической помощи представлены в табл. 5.

Таблица 5

Динамика медико-социальных показателей течения хронических заболеваний

Медико-социальные показатели течения заболеваний Группы пациентов

1А 1Б 2А 2Б

Количество обострений 2,85 ±0,03 2,92 ±0,04 2,43 ±0,01 2,38 ±0,02

Количество госпитализаций 1,12 ±0,02 1,23 ±0,04 0,26 ±0,01* 0,24 ±0,02*

Количество обострений с ВН (для работающих пенсионеров, в днях) 1,92 ±0,05 2,02 ±0,06 1,87 ±0,02 1,99 ±0,09

Количество обращений в поликлинику 5,22 ±0,04 5,92 ±0,83 4,98 ±0,02* 5,76 ±1,02*

Средняя продолжительность 1 случая ВН (для работающих пенсионеров, в днях) 13,21 ±3,16 12,24 ±4,45 11,85 ±4,21 12,02 ±3,69

* р<0,05 - различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б Динамика качества жизни. Результаты изучения динамики показателей КЖ по шкале ЭР-36 у больных пожилого и старческого возраста офтальмологического профиля представлены в табл. 6.

Таблица б

Динамика показателей качества жизни у больных пожилого и старческого

Показатель шкалы БР-Зб Группа 1Б Группа 2Б

До После До После

Общее здоровье 69,4+2,9 80,7+1,0* 67,5+1,1 81,2+1,9*

Ролевое функционирование 59,4+1,2 77,8+2,0* 61,2+2,1 78,5+2,8*

Боль 68,3+1,0 90,1+1,8* 66,4+2,1 88,3+2,2*

Физическое функционирование 75,2+3,2 75,2+2,9 73,2+5,9 75,5+9,3

Жизнеспособность 76,2+3,1 77,2+2,0 72,2+4,3 73,9+3,9

Психологическое здоровье 50,2+1,0 66,2+2,1* 50,3+1,4 85,8+1,3*,**

Ролевое эмоциональное функционирование 49,2+2,0 57,7+1,4* 50,3+0,8 73,3+1,6*,**

Социальное функционирование 66,6+2,2 87,3+1,4* 67,0+2,3 86,8+1,1*

* р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения

** р<0,05 по сравнению между группами 2Б и 1Б после лечения

Сервисная составляющая офтальмологической помощи. Результаты изучения показателей, характеризующих сервисную составляющую офтальмологической поликлинической помощи, представлены в табл. 6.

Таблица 7

Показатели, характеризующие сервисную составляющую офтачъмологической

поликлинической службы

Показатель Группы пациентов

1А 1Б 2А 2Б

Очередь на прием (дни) 1,9+0,02 3,1+0,02** 0,26+0,02* 0,27+0,02*

Время ожидания приема в поликлинике (мин.) 22,5+2,9 25,6+1,3 8,3+0,2* 6,4+2,2*

Время приема 1 пациента (мин.) 6,1+0,2 12,1 + 1,4** 19,2+2,0* 25,2+3,6*,**

Удовлетворенность сервисом (баллы) 3,0+0,22 4,1+0,13** 4,8+0,02* 4,9+0,02*

* р<0,05 -различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Би 1Б ** р<0,05- различия достоверны между группами 1Б и 1А, 2Б и 2А

Сравнительная характеристика дефектов ведения пациентов пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях

При изучении дефектов ведения пациентов пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях было выявлено, что дефекты анамнеза, отсутствие полного описания жалоб в государственных поликлиниках составляли 2,4+0,2%, в частных 2,5+0,1%.

Отсутствие описания динамики симптомов от момента их возникновения в государственных поликлиниках составляли 23,8+1,6%, в частных поликлиниках 15,4+1,3%; перенесенных заболеваний, травм в государственных поликлиниках составляло 6,5+0,3%, в частных поликлиниках - 6,6±0,2%; характера, сроков и результативности мероприятий до настоящего обращения в государственных поликлиниках - 14,2+1,3%, в частных поликлиниках - 28,6+1,4%; оценки общего статуса в государственных поликлиниках составляло 8,2+1,9%, в частных поликлиниках 8,3+0,8%; перечня выявленных патологических изменений в государственных поликлиниках - 1,9+0,1%, в частных поликлиниках - 1,8±0,3%.

Неполная формулировка диагноза в государственных поликлиниках имела место в 26,3+2,8% случаях, в частных поликлиниках 14,5+0,7%. Отсутствие обоснования диагноза встречалось в государственных учреждениях в 12,4+1,6% случаев, в частных - 12,0+0,9%.

Не были приняты меры по уточнению диагноза в государственных учреждениях в 12,2+1,8% случаев, в частных поликлиниках 12,4±0,7%. Отсутствие описания задач при привлечении консультантов в государственных учреждениях было выявлено в 28,5+2,4% случаев, в частных поликлиниках в 14,4+1,3% случаев р<0,05.

Трудности в решении вопроса о трудоспособности (у работающих пенсионеров), несмотря на наличие признаков ВН, в государственных поликлиниках встречались в 2,4+0,1% случаев, в частных поликлиниках - в 6+0,1% случаев, р<0,05.

Необоснованная выдача документа об освобождении от работы в государственных учреждениях имела место быть в 5,5+0,1% случаев, в частных учреждениях в 1,1+0,1% случаев, р<0,05.

Сроки ВН не соответствовали степени выраженности патологического процесса в государственных поликлиниках в 3,8+0,1% случаев, в частных поликлиниках в 3,9+0,2%, отсутствие выявления признаков инвалидности в государственных поликлиниках встречалось в 9,8+0,4% случаев, в частных поликлиниках 0,6+0,02%, р<0,05. Отсутствие выполнения стандартов амбулаторного обследования и профилактики инвалидности в государственных учреждениях имело место в 9,8+0,4% случаев, в частных учреждениях в 9,5+0,7% случаев.

Сравнительный анализ клинической и меднко-социальной эффективности стационарзамещающих технологий в учреждениях разных форм собственности

Сравнительная характеристика возрастного контингента пациентов, направляемых в дневные стационары государственных и частных учреждений

Возрастная структура пациентов, направляемых в дневной стационар государственных амбулаторно-поликлинических учреждений, была таковой: 15-19 лет - 3,0%, 20 - 24 года - 2,4%, 25 - 29 лет - 5,1%, 30 - 34 года - 7,1%, 35 - 39 лет -6,2%, 40 - 44 года - 5,5%, 45 - 49 лет - 14,1%, 50 - 54 года - 20,2%, 55 - 59 лет - 11,1%, 60 - 64 года - 7,5%, 65 - 69 лет - 13,4%, 70 лет и более - 4,4%.

При анализе возрастной структуры пациентов, направляемых в дневной стационар негосударственных амбулаторно-поликлинических учреждений, обращал на себя внимание достоверно более высокий удельный вес лиц пожилого возраста, по сравнению с государственными учреждениями (р<0,05): 15 - 19 лет - 0,9%, 20 - 24 года - 1,1%, 25 - 29 лет - 1,6%, 30 - 34 года - 2,1%, 35 - 39 лет - 3,1%, 40 - 44 года -4,9%, 45 - 49 лет - 10,3%, 50 - 54 года - 10,9%, 55 - 59 лет - 11,2%, 60 - 64 года -22,4%, 65 - 69 лет - 20,9%, 70 лет и более - 10,6%.

Сравнительный анализ показателей деятельности дневных стационаров государственных и частных учреждений

Как известно, традиционным критерием оценки качества организации деятельности стационаров, в том числе дневных, является средняя длительность пребывания больных. В нашем исследовании этот показатель составлял примерно одинаковое значение для всех групп пациентов: для пожилых пациентов государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - 10,2 койко-дней, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - 10,1, для пожилых пациентов частных ЛПУ - 10,4, для пациентов среднего возраста - 9,9 (р>0,05). В связи с этим, по этому показателю невозможно было выявить отличия в организации деятельности дневных стационаров. Поэтому нами изучена

вариабельность длительности пребывания больных в дневном стационаре путем рассмотрения минимальных и максимальных сроков пребывания, при этом не принимая во внимание 5% крайних случаев.

Выявлено, что для пожилых пациентов государственных ЛПУ вариабельность пребывания в дневном стационаре составляла от 9 до 12 койко-дней, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - от 8 до 13, для пожилых пациентов частных ЛПУ — от 4 до 17, для пациентов среднего возраста - от 4 до 14. Таким образом, вариабельность пребывания пациентов в дневных стационарах частных ЛПУ была достоверно выше (р<0,05) как для пациентов среднего, так пожилого и старческого возраста, что свидетельствовало о больших возможностях в управлении ресурсами данной службы.

В государственных ЛПУ имела место значительная очередь на госпитализацию - для пожилых пациентов государственных ЛПУ она составляла 12,8+0,4 дня, для пациентов среднего возраста - 5,9+0,2 дня, причем пожилые пациенты ожидали место в дневном стационаре достоверно чаще, чем пациенты среднего возраста (р<0,05). В частных ЛПУ очередь на госпитализацию в дневной стационар практически отсутствовала - для пожилых пациентов частных ЛПУ этот показатель составлял от 0,4+0,02 дня, для пациентов среднего возраста — 0,3+0,01 дня. При этом этот показатель был достоверно меньше, чем для государственных ЛПУ (р<0,05).

Кратность осмотра врачом составляла для пожилых пациентов государственных ЛПУ 1,1 раза в день, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ - также 1,1, для пожилых пациентов частных ЛПУ - 1,9, для пациентов среднего возраста - 1,2.

Ежедневная продолжительность пребывания больного в дневном стационаре составляла для пожилых пациентов государственных ЛПУ 3,1+0,1 часа, для пациентов среднего возраста государственных ЛПУ — 2,9+0,2, для пожилых пациентов частных ЛПУ — 3,9+0,2, для пациентов среднего возраста - 3,0+0,1.

Таким образом, кратность осмотра врачом и ежедневная продолжительность пребывания в дневном стационаре пожилых и старых больных, находящихся на лечении в частных ЛПУ, была выше как по сравнению с пациентами среднего возраста частных ЛПУ (р<0,05), так и по сравнению с пожилыми больными государственных учреждений (р<0,05).

Сравнительный анализ эффективности лечения в дневных стационарах государственных и частных учреждений

В пожилом возрасте у пациентов государственных учреждений до направления в дневной стационар показатель физической работоспособности составлял 542,2+7,3 кгм/мин, после лечения - 672,4+3,4 кгм/мин (у пациентов среднего возраста соответственно 582,4+4,5 и 714,4+3,8 кгм/мин), р<0,05.

В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в частных учреждениях, до направления в дневной стационар показатель физической работоспособности составлял 556,7+6,0 кгм/мин, после лечения — 658,8+5,1 кгм/мин (в среднем возрасте соответственно 578,3+4,6 и 710,4+4,9 кгм/мин), р<0,05.

У пожилых пациентов государственных учреждений до направления в дневной стационар показатель теста с 6-минутной ходьбой составлял 352,2+6,4 м, после лечения - 449,4+3,3 м (в среднем возрасте соответственно 400,2+4,3 и 474,4+2,9 м), р<0,05. В группе пациентов пожилого возраста, которые лечились в частных учреждениях, до направления в дневной стационар показатель теста с 6-минутной ходьбой составлял 358,6±5,5 м, после лечения - 459,0±4,0 м (у пациентов среднего возраста соответственно 388,2+3,0 и 480,1+4,4 м), р<0,05.

У пациентов пожилого возраста, которые лечились в государственных учреждениях, до направления в дневной стационар показатель фракции выброса составлял 40,2+0,4%, после лечения - 42,4+1,1% (у пациентов среднего возраста -

41,3+2,3% и 41,4+2,5%), р>0,05.

В группе пациентов пожилого возраста, получавших лечение в частных учреждениях, до направления в дневной стационар показатель фракции выброса составлял 40,4+0,7%, после лечения - 41,0+3,0% (у пациентов среднего возраста соответственно 41,8+2,0% и 41,9+2,4%), р>0,05.

У пациентов пожилого и старческого возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре государственных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 82,2% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 17,0% случаев, ухудшение - 0,8%. У пациентов среднего возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре государственных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 84,1% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 15,2% случаев, ухудшение - 0,7%.

У пациентов пожилого и старческого возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре частных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 83,6%) пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 15,8% случаев, ухудшение - 0,6%. У пациентов среднего возраста, которые проходили лечение в дневном стационаре частных ЛПУ, состояние нарушенных функций улучшилось у 85,1% пациентов, отсутствие восстановления функций имело место в 14,6% случаев, ухудшение - 0,3%.

Сравнительный анализ качества жизни пациентов в процессе лечения в дневных стационарах государственных и частных учреждений

В государственных учреждениях как у пациентов среднего, так пожилого и старческого возраста при завершении лечения по мере улучшения состояния отмечалась положительная динамика КЖ по следующим показателям: было достигнуто достоверное уменьшение болевого синдрома, улучшились физическое и социальное функционирование (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем для этих показателей).

В частных учреждениях, также как и в государственных учреждениях, как у пациентов среднего, так пожилого и старческого возраста, по мере улучшения состояния отмечалась положительная динамика КЖ по следующим показателям: достоверное уменьшение болевого синдрома, улучшение «физического и социального функционирования» (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем для этих показателей). По этим показателям динамика была идентичной результатам лечения в государственных учреждениях. А вот по показателям «психологического

здоровья» и «ролевого эмоционального функционирования» в частных учреждениях, в отличие от государственных, во всех возрастных группах была отмечена положительная динамика (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем и с результатами лечения в государственных учреждениях).

При проведении исследования нами выявлено, что дневной стационар частных учреждений является более доступной формой получения помощи для пациентов старших возрастных групп, чем дневной стационар государственных учреждений.

Это подтверждается тем, что в частных учреждениях имеет место достоверно более высокая доля работающих пенсионеров в структуре пациентов, проходивших лечение. Кроме того, частные учреждения предлагают больший спектр направления деятельности, так, в частных учреждениях достоверно выше доля пациентов офтальмологического профиля. Достоверных отличий в частоте назначений тех или иных методов обследования при направлении в дневной стационар между государственными и частными учреждениями не наблюдалось, за исключением некоторых методов (например, холтеровского мониторирования), что может быть объяснено нехваткой оборудования в государственных ЛПУ.

Анализ медикаментозной терапии показал, что спектр лекарственных средств, назначаемых пациентам в дневном стационаре, в целом не имеет достоверных различий в государственных и частных ЛПУ. Однако в государственных учреждениях применение немедикаментозных методов находит в целом большее применение. При этом из немедикаментозных методов пожилым пациентам в государственных учреждениях чаще назначаются лечебная физкультура и методы аппаратной физиотерапии, а в частных — массаж, иглорефлексотерапия и психотерапия.

Полученные данные свидетельствуют о наличии различий в подходах к организации деятельности дневных стационаров учреждений разной формы собственности, обусловленных материально-техническими условиями функционирования, разным контингентом пациентов, в том числе по возрастному признаку.

Оценка эффективности и адекватности гериатрической помощи в учреждениях

разных форм собственности

Характеристика компонентов качества гериатрической помощи в государственных учреждениях

Нами изучено 404 случая оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с острыми и обострениями хронических заболеваний.

Анализ экспертной оценки примененных медицинских технологий показал, что только 6,9% (28 случаев) от общего числа изученных было признано отличными, хорошими - 53,1% (215 случаев), удовлетворительными — 30% (121 случай) и неудовлетворительными - 10 % (40 случаев).

При оценке адекватности помощи было выявлено следующее. Из 404 случаев оказания геронтологической помощи пожилым пациентам адекватные технологии были применены в 20,8% случаев (84 наблюдения), частично адекватные — в 60,4% случаев (244 наблюдения) и неадекватные — в 18,8% случаев (76 наблюдений).

При этом нами были выявлены достоверные сопряженности между степенями эффективности и адекватности примененных различных технологий при лечении пожилых больных в поликлинике. Так, отличная эффективность гериатрической помощи была достоверно сопряжена с применением адекватных технологий, хорошая эффективность - с применением адекватных и частично адекватных технологий, удовлетворительная эффективность - с применением частично адекватных технологий, неудовлетворительная эффективность - с применением неадекватных технологий (р<0,05).

Помимо адекватности применения технологий, эффективность геронтологической помощи определялась рядом внешних факторов. В частности, удовлетворительная эффективность помощи была сопряжена с такой позицией как позднее обращение пациента, а неудовлетворительная эффективность - с такими позициями как позднее обращение пациента и несвоевременное направление пациента к другим специалистам (р<0,05).

С учетом значимого вклада адекватности применения медицинских технологий при лечении пожилых пациентов с различной патологией, мы детализировали позиции, определяющие ту или иную степень адекватности. Были выявлены следующие сопряженности (табл. 7).

Таблица 8

Рейтинг-шкалы характеристик различных степеней адекватности амбулаторно-поликлинической помощи пожилым пациентам с острыми и обострением

Степень адекватности Рейтинг Характеристика р

Полная адекватность 1 Полный сбор анамнеза заболевания 0,0001

2 Измерение АД и ЧСС 0,0008

3 Проведение офтальмоскопии 0,0012

11 Измерение внутриглазного давления 0,0176

Неадекватность 1 Не измерение АД и ЧСС 0,0000

2 Нерациональная антибиотикотерапия 0,0001

5 Не измерение остроты зрения и рефракции 0,0098

6 Не проведение осмотра лимфоузлов при первичном осмотре 0,0200

—-- „ц.

- величина верихтниити чу» рисичшиипи («учпуич^ " • ч-^ ............... ..........1

сопряженности по методу Антона. На основе этих значений признаки расположены по рейтингу. Если полученное значение вероятности оказывается менее 0,00005, то в описании приводится величина р = 0,0000, т.е. в данной таблице и во всех последующих приводятся только первые (ведущие) после запятой цифры указанного значения.

Анализ удовлетворенности пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, сервисной составляющей амбулаторно-поликлинической помощи показал высокую степень сопряженности с адекватностью и эффективностью. При этом 404 пожилых пациента 160 (42%) были полностью удовлетворены медицинской помощью, 181 (44,8%) - частично удовлетворены и 63 (15,6%) - не удовлетворены.

Удовлетворенность амбулаторно-поликлинической помощью у пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, формировалась такими составляющими как удовлетворенность характером первичного осмотра, его продолжительностью, удовлетворенность характером беседы с врачом во время первичного осмотра и ее продолжительностью, возможность свободного выбора врача, удовлетворенность продолжительностью и характером беседы с врачом при заключительном осмотре, характером и продолжительностью самого заключительного осмотра, удовлетворенность операцией и ее обезболиванием (в случае малого хирургического вмешательства), удовлетворенность сроками лечения.

Характеристика компонентов качества гериатрической помощи в частных учреждениях

Изучено 428 случаев оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с острыми и обострениями хронических заболеваний.

Анализ экспертной оценки примененных медицинских технологий показал, что 12,2% (52 случая) от общего числа изученных было признано отличными, хорошими - 64,9% (278 случаев), удовлетворительными - 16,4 % (70 случаев) и неудовлетворительными - 6,5 % (28 случаев) (рис. 14).

При анализе адекватности помощи было выявлено следующее. Из 428 случаев оказания гериатрической помощи пожилым пациентам адекватные технологии были применены в 60,3% случаев (258 наблюдений), частично адекватные - в 31,1% случаев (133 наблюдения) и неадекватные — в 8,6% случаев (37 наблюдений).

При этом были выявлены достоверные сопряженности между степенями эффективности и адекватности примененных медицинских технологий при лечении пожилых больных в поликлинике.

Так, отличная эффективность гериатрической помощи была достоверно сопряжена с применением адекватных технологий, хорошая эффективность — с применением адекватных и частично адекватных технологий, удовлетворительная эффективность - с применением частично адекватных технологий, неудовлетворительная эффективность - с применением неадекватных технологий (р<0,05).

Кроме того, удовлетворительная эффективность помощи была сопряжена с такой позицией как позднее обращение пациента, а неудовлетворительная эффективность - с такими позициями как позднее обращение пациента и несвоевременное направление пациента к узкоспециализированному врачу другим специалистом (р<0,05).

Нами выявлено, что полную адекватность медицинских технологий определяли следующие позиции: полный сбор анамнеза заболевания; проведение внешнего осмотра при первичном осмотре; проведение осмотра лимфоузлов при первичном осмотре; своевременное назначение и проведение повторных осмотров; определение АД и ЧСС; аускультация сердца и легких; определение уровня глюкозы крови; осмотр и пальпация живота; рациональная медикаментозная терапия; первичный осмотр полости рта; определение остроты зрения; определение внутриглазного давления; определение полей зрения; проведение офтальмоскопии; правильная экспертиза трудоспособности (у работающих пенсионеров); правильная хирургическая тактика (при наличии показаний); рациональная немедикаментозная терапия; проведение заключительного осмотра в полном объеме; проведение оценки сопутствующей патологии.

К частичному снижению адекватности приводили дефекты в проведении экспертизы трудоспособности (у работающих пенсионеров), не определение остроты зрения и рефракции, не проведение офтальмоскопии, не измерение АД и ЧСС, не проведение осмотра полости рта и глотки, не проведение осмотра лимфоузлов при первичном осмотре, нерациональная медикаментозная терапия, нерациональная немедикаментозная терапия.

Неадекватные технологии были сопряжены с такими позициями как нерациональная антибиотикотерапия, не измерение АД и ЧСС, не проведение офтальмоскопии, не измерение внутриглазного давления, не измерение остроты зрения и рефракции, не проведение осмотра полости рта, не проведение осмотра лимфоузлов при первичном осмотре.

Анализ удовлетворенности пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, амбулаторно-поликлинической помощью, показал высокую степень сопряженности с адекватностью и эффективностью. При этом 321 пожилой пациент (75%) был полностью удовлетворен гериатрической помощью, 93 (21,7%) - частично удовлетворены и 14 (3,3%) - не удовлетворены.

Удовлетворенность амбулаторно-поликлинической помощью в учреждении частной формы собственности у пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, формировалась такими составляющими как удовлетворенность характером первичного осмотра, его продолжительностью, удовлетворенность характером беседы с врачом во время первичного осмотра и ее продолжительностью, возможность свободного выбора врача, удовлетворенность продолжительностью и характером беседы с врачом при заключительном осмотре, характером и продолжительностью самого заключительного осмотра, удовлетворенность операцией и ее обезболиванием (в случае хирургического лечения), удовлетворенность сроками лечения.

Адекватность гериатрической помощи как единой системы мероприятий в учреждениях государственной и частной форм собственности

Полученные нами в ходе исследования данные дают возможность констатировать три позиции:

- в основе достижения эффективности гериатрической помощи прежде всего находится обеспечение высокой степени адекватности применяемых медицинских технологий;

- адекватность медицинской помощи в целом определялась адекватностью различных ее компонентов в учреждениях различных форм собственности;

- степень удовлетворенности пациентов была достоверно сопряжена со степенью эффективности и адекватности помощи.

Центральным звеном в достижении качества медицинской помощи в гериатрической практике следует считать процесс достижения адекватности, единой для учреждений всех форм собственности. В связи с этим целесообразно рассмотреть воздействие ряда потенциальных факторов на процесс достижения результативности в процессе оказания помощи.

Нами показано, что важными компонентами в процессе оказания гериатрической помощи является своевременность и полнота врачебных осмотров.

Выявлено, что при несвоевременных осмотрах осмотр осуществлялся не в полном объеме (р=0,0212), врачом не давалась оценка данным обследования (р=0,0128). Это было обусловлено излишней торопливостью врача (р=0,0189) и малыми временными возможностями (р=0,0003). На последующих этапах достоверно чаще допускались ошибки в назначении медикаментозных (р=0,0166), немедикаментозных (р=0,0318) и диагностических (р=0,0202) мероприятий. Причем ошибки были сопряжены с невнимательностью врача (р=0,0004).

При анализе причин проведения осмотров не в полном объеме были выявлены следующие достоверные сопряженности. Эти причины можно разделить на две группы.

Первую группу составили причины, связанные непосредственно с врачом: недостаточная квалификация врача (р=0,0002); особенности отношения врача к обязанностям (р=0,0005); сложившийся неверный стереотип к проведению осмотра (р=0,0104).

Вторая группа - причины, связанные с организацией гериатрической помощи: экстренность ситуации (р=0,0214), сопряженная с излишней торопливостью врача (р=0,0028) и сложившимся неверным стереотипом в проведении осмотра (р=0,0241). Обращает на себя внимание тот факт, что случаи неполного осмотра имели место при оказании амбулаторной помощи в случаях проведения диспансеризации по поводу соматического заболевания (р=0,0130), по поводу заболевания (р=0,0104). Это может свидетельствовать об отсутствии настороженности врача в отношении у пациента скрытой патологии или атипичного ее течения и недостаточного понимания необходимости полного обследования даже при ясности клинической ситуации.

При анализе лечебно-диагностических мероприятий в учреждениях всех форм собственности были выявлены следующие достоверные сопряженности.

Наиболее значимыми причинами дефектов в лечебно-диагностической тактике были следующие:

1) связанные непосредственно с врачом: невнимательность врача (р=0,0004), недостаточная квалификация врача (р=0,0005), стремление врача перестраховаться (р=0,0204), неправильная оценка врачом состояния пациента (р=0,0268), недобросовестное отношение врача к обязанностям (р=0,0287);

2) связанные с организацией помощи и условиями ее оказания на предыдущих этапах: неполный объем осмотра (0,0024), несвоевременность осмотра (р=0,0044), необоснованное снижение кратности осмотров (р=0,0165); экстренность ситуации (р=0,0167); не назначение консультации смежных специалистов (р=0,0225), заведующего отделением (р=0,026) перепоручение работы врачам-стажерам без должного контроля со стороны врача-куратора (р=0,0301);

3) связанные с ограниченным количеством ресурсов: материально-технических - недостаточная оснащенность подразделений (р=0,0040), нехватка медикаментов в больнице (р=0,0202); финансовых - недостаточное финансирование лечебного учреждения (р=0,0205); недостаточное материальное благосостояние пожилого пациента (р=0,0384).

В результате анализа сопряженностей между различными характеристиками лечебно-диагностических компонентов при оказании гериатрической помощи были выявлены следующие закономерности. Наиболее часто дефекты в диагностике заболеваний и в лечебной тактике наблюдались в следующих случаях: при амбулаторном лечении острых воспалительных процессов различных органов у неработающих пожилых пациентов (р=0,0288); при отсутствии у пациентов сопутствующей соматической патологии (р=0,0292).

Причины снижения адекватности гериатрической помощи в учреждениях разных форм собственности

Нами выявлено, что все причины, которые негативно влияют на адекватность гериатрической помощи, можно классифицировать следующим образом.

Первая группа причин связана непосредственно с личностными качествами врача: стремление перестраховаться; особенности отношения врача к обязанностям; излишняя торопливость.

Вторую группу составляют характеристики врача, связанные с его профессиональной деятельностью: недостаточный профессиональный уровень; сложившийся за годы работы неправильный стереотип при оказании помощи на различных этапах.

Третья группа - это причины, связанные с процессом организации гериатрической помощи: малые временные возможности в связи с несвоевременным осмотром; перепоручение работы врачам-стажерам без должного контроля со стороны врача-куратора; необоснованное не назначение консультаций врачей-специалистов и заведующего отделением.

Четвертая группа - экономические причины: финансовые проблемы лечебно-профилактического учреждения; материально-техническая недооснащенность отделений; недостаточное количество или отсутствие необходимых медикаментов; низкий материальный достаток пожилого пациента.

Пятую группу составляют ситуационные причины. Они связаны с особенностями ситуаций, с которыми сталкивается врач: экстренность ситуации; кажущаяся легкость и типичность ситуации; кажущаяся тяжесть и непредсказуемость ситуации.

Воздействие вышеперечисленных причин на процесс достижения высокой степени адекватности характеризуется следующими особенностями: комплексностью, многонаправленностью, взаимообусловленностью.

Комплексность воздействия проявляется в том, что на один и тот же технологический этап гериатрической помощи могут оказывать влияние одновременно несколько причин, например: проведение осмотра не в полном объеме может быть обусловлено одновременно экстренностью ситуации и недостаточной квалификацией врача.

Многонаправленность обусловлена возможностью влияния одной и той же причины на различные технологические этапы гериатрической помощи. Так, недостаточная квалификация врача может способствовать проведению первичного осмотра не в полном объеме и неправильной хирургической тактике на этапе оперативного вмешательства.

Взаимообусловленность причин связана с тем, что один и тот же фактор может влиять на процесс оказания гериатрической помощи, вызывая проявление другого, например: недостаточное финансирование больницы определяет отсутствие необходимых медикаментов, что в свою очередь приводит к дефектам в медикаментозных назначениях и лечебной тактике в целом, или: кажущийся недостаток времени в экстренной ситуации способствует проявлению такой черты характера врача как излишняя торопливость.

Нами показано, что гериатрическая помощь пожилым пациентам с острыми и обострениями хронических заболеваний как в частных, так и в государственных поликлиниках была эффективна в том случае, когда применялись адекватные и частично адекватные технологии. Так, в частных поликлиниках эффективность была отличной в 12,2% случаев, а в государственных 6,9%. Неудовлетворительная эффективность имела место в 6,5% случаев в частных поликлиниках и в 10% случаях в государственных. При анализе адекватности гериатрической помощи было выявлено следующее: адекватные технологии применялись в 20,8% случаях в государственных поликлиниках, что более чем в 2 раза меньше по сравнению с частными учреждениями, где применение адекватных технологий имело место в 60,3% случаях. Что касается применения частично адекватных технологий, то здесь была совершенно противоположная ситуация. В частных учреждениях они применялись в 31,1% случаях, а в государственных в 60,4%, что соответственно в 2 раза ниже.

При сравнении удовлетворенностью сервисной составляющей медицинской помощью, как в государственных учреждениях, так и частных, пожилые пациенты особо обращали внимание на характер и продолжительность первичного осмотра, на характер беседы врача с пациентом при первичном осмотре. Кроме этого в

государственных учреждениях пациенты пожилого возраста также обращали внимание на характер заключительной беседы.

Принципы управления и маркетинга в системе гериатрической помощи Управление гериатрической помощью Особенности постановки целей и задач в учреждениях разных форм собственности

Полученные нами данные свидетельствуют, что во всех исследуемых группах цель оказания медицинской помощи лицам как среднего, так и пожилого и старческого возраста совпадала - улучшение медико-социальных показателей здоровья людей и обеспечение качества помощи: для группы 1Б - % = 8,9, р<0,05; для группы 1А - х2= 7,9, р<0,05; для группы 2Б - %2= 8,6, р<0,05; для группы 2А - х = 8,2, р<0,05.

В то же время, для достижения это цели в отношении разных групп пациентов в учреждениях различной принадлежности ставились различные задачи.

Так, в государственных медицинских учреждениях в отношении пациентов пожилого и старческого возраста были поставлены следующие задачи (группа 1Б): 2_

1. улучшение показателей физической работоспособности, х ~ 7,8, р<0,05,

2. повышение уровня повседневной активности, включая бытовую активность и профессиональную деятельность (для работающих пенсионеров), % = 7,6, р<0,05, 2_

3. улучшение или стабилизация физикального статуса, % - 8,2, р<0,05,

4. повышение уровня знаний пациента о своем заболевании (на основе занятий в

«школах больных»), %г= 6,9, р<0,05,

5. уменьшение влияния факторов риска, снижение вредных привычек, а также сопутствующих состояний и заболеваний, оказывающих влияние на течение основной патологии, по поводу которой проводятся реабилитационные мероприятия: курение (прекращение, снижение интенсивности), % = 7,1, Р<0,05; снижение артериального давления, %2= 8,7, р<0,05; снижение или стабилизация (при уменьшенной) массы тела, х 2 = 7,1, р<0,05; повышение уровня физической активности, %2 = 7,3, р<0,05; нормализация стереотипа питания, х = 7,1, р<0,05; повышение приверженности к лекарственной терапии и реабилитационным мероприятиям, % 2 = 7,2, р<0,05; уменьшение продолжительности сроков ВН (у работающих пенсионеров), х 2 = 7,1, р<0,05; снижение госпитализированной заболеваемости, %г = 6,5, р<0,05; снижение частоты обострений, %2 = 7,6, р<0,05; 6) предупреждение заболеваний у здоровых и практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний, %2 = 6,9, р<0,05.

В государственных медицинских учреждениях в отношении пациентов среднего возраста (группа 1 А) были поставлены следующие задачи:

1. улучшение показателей физической работоспособности, % = 7,2, р<0,05,

2. повышение уровня повседневной активности, включая бытовую активность и профессиональную деятельность (для работающих пенсионеров), % 2 = 7,2, р<0,05,

3. улучшение или стабилизация физикального статуса, х' = 7,9, р<0,05,

4. повышение уровня знаний пациента о своем заболевании (на основе занятий в «школах больных»), %2= 6,8, р<0,05,

5. уменьшение влияния факторов риска, снижение вредных привычек, а также сопутствующих состояний и заболеваний, оказывающих влияние на течение основной патологии, по поводу которой проводятся реабилитационные мероприятия: курение (прекращение, снижение интенсивности), % ' = 7,3, р<0,05; снижение артериального давления, %2= 8,2, р<0,05; снижение или стабилизация (при уменьшенной) массы тела, % 2 = 7,4, р<0,05; повышение уровня физической активности, х 2 = 7,1, р<0,05; нормализация стереотипа питания, %2 = 7,2, р<0,05; повышение приверженности к лекарственной терапии и реабилитационным мероприятиям, %2 = 7,8, р<0,05; уменьшение продолжительности сроков ВН, х2 = 7,4, р<0,05; снижение госпитализированной заболеваемости, х " = 7,2, р<0,05; снижение частоты обострений, % 2 = 7,5, р<0,05; снижение показателей инвалидности, % 2 = 7,7, р<0,05; предупреждение заболеваний у здоровых и практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний, %2=7,3, р<0,05.

В частных медицинских учреждениях в отношении пациентов пожилого и старческого возраста были поставлены следующие задачи (группа 2Б):

1. улучшение показателей физической работоспособности, у2 = 7,5, р<0,05,

2. повышение уровня повседневной активности, включая бытовую активность и профессиональную деятельность (для работающих пенсионеров), х2 = 7,4, р<0,05,

3. улучшение или стабилизация физикального статуса, %2= 8,0, р<0,05,

4. повышение уровня знаний пациента о своем заболевании (на основе индивидуальных занятий), х' = 7,4, р<0,05,

5. уменьшение влияния факторов риска, снижение вредных привычек, а также сопутствующих состояний и заболеваний, оказывающих влияние на течение основной патологии, по поводу которой проводятся реабилитационные мероприятия: курение (прекращение, снижение интенсивности), % 2 = 7,3, р<0,05; снижение артериального давления, %2= 8,2, р<0,05; снижение или стабилизация (при уменьшенной) массы тела, х 2 = 7,4, р<0,05; повышение уровня физической активности, х2 = 7,7, р<0,05; нормализация стереотипа питания, %2 = 6,9, р<0,05; повышение приверженности к лекарственной терапии и реабилитационным мероприятиям, %2~ 8,2, р<0,05,

6. дифференцированное влияние на ВН (у работающих пенсионеров) -уменьшение ВН для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение ВН для лиц с реальной угрозой инвалидности, х2= 7,4, р<0,05,

7. дифференцированное влияние на госпитализированную заболеваемость -уменьшение для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение для лиц с реальной угрозой инвалидности, %~ = 7,0, р<0,05,

8. снижение частоты обострений, %2=1,5, р<0,05,

9. повышение КЖ в разделах физическая работоспособность, психологическая, социальная, семейная составляющие, %2 = 9,2, р<0,05,

10. снижение показателей инвалидности, %2= 7,5, р<0,05.

В частных медицинских учреждениях в отношении пациентов среднего возраста были поставлены следующие задачи (группа 2А):

1. улучшение показателей физической работоспособности,у~ ~ 8,5, р<0,05,

2. повышение уровня повседневной активности, включая бытовую активность и профессиональную деятельность, 8,3, р<0,05,

3. улучшение или стабилизация физикального статуса, 8,1, р<0,05,

4. повышение уровня знаний пациента о своем заболевании (на основе индивидуальных занятий), %2 = 7,7, р<0,05,

5. уменьшение влияния факторов риска, снижение вредных привычек, а также сопутствующих состояний и заболеваний, оказывающих влияние на течение основной патологии, по поводу которой проводятся реабилитационные мероприятия: курение (прекращение, снижение интенсивности), х ' ~ ^,7, р<0,05; снижение артериального давления, %2~ 8,8, р<0,05; снижение или стабилизация (при уменьшенной) массы тела, % 2 = 7,0, р<0,05; повышение уровня физической активности, %2 = 7,6, р<0,05; нормализация стереотипа питания, %2 = "7 Л, р<0,05; повышение приверженности к лекарственной терапии и реабилита ционным мероприятиям, = 8,0, р<0,05,

6. дифференцированное влияние на ВН - уменьшение ВН для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение ВН для лиц с реальной у грозой инвалидности, %2= 7,3, р<0,05,

7. дифференцированное влияние на госпитализированную заболеваемость -уменьшение для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение для ль'Ц с реальной угрозой инвалидности, х,2 = 7,2, р<0,05,

8. снижение частоты обострений, %2= 7,9, р<0,05,

9. повышение КЖ в разделах физическая работоспособность, психологическая, социальная, семейная составляющие, %2= 8,9, р<0,05.

10. снижение показателей инвалидности, %2= 7,5, р<0,05.

Таким образом, несмотря на постановку общей цели и совпадение большинства задач для достижения цели, существуют различия в способах (задачах) достижения поставленной цели в зависимости от возраста пациентов и формы собственности ЛПУ, что обуславливает различность результата.

Так, в государственных учреждениях задача по снижению инвалидности была поставлена только в отношении лиц среднего возраста. В частных учреждениях такая задача ставилась как по отношению к лицам среднего, так и пожилого и старческого возраста. При этом существовали разные позиции в отношении показателей ВН и госпитализированной заболеваемости. Если государственные учреждения стремились снизить уровень ВН и госпитализированной заболеваемости, то в частных учреждениях был иной подход, дифференцированный: уменьшение ВН для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение ВН для лиц с реальной угрозой инвалидности, уменьшение госпитализированной

заболеваемости для лиц с потенциальной угрозой инвалидности и увеличение для лиц с реальной угрозой инвалидности. Задача по повышению уровня знаний пациентов о своем заболевании в государственных учреждениях была ориентирована на реализацию групповых занятий («школ»), в частных — на индивидуальную работу. В частных учреждениях одной из задач являлась работа по повышению КЖ в разделах физическая работоспособность, психологическая, социальная, семейная составляющие. В государственных учреждениях как самостоятельная такая задача не вырисовывалась. В то же время, государственные учреждения, в отличие от частных, были ориентированы не только на оказание помощи больным людям, но и на предупреждение заболеваний у здоровых и практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний. Причем, это положение справедливо как в отношении лиц среднего, так и пожилого и старческого возраста.

Особенности планирования в учреждениях разных форм собственности Нами выявлены различия в планировании деятельности государственных и частных учреждений. Так, в отношении групп испытуемых 1Б, 1А, 2Б, 2А значимость в планировании лечебно-диагностической деятельности имела факторную нагрузку соответственно 0,772, 0,651, 0,959, 0,913, а профилактической деятельности - 0,228, 0,349, 0,041, 0,087.

Анализ данных показывает, что в отношении всех групп лечебно-диагностическая деятельность достоверно преобладала над профилактической (р<0,05). В то же время, факторная нагрузка профилактической деятельности в государственных учреждениях была выше, чем в частных, как при работе с людьми среднего, так и пожилого и старческого возраста (р<0,05). При этом в государственных учреждениях профилактическая работа имела большую факторную нагрузку при работе с пациентами среднего возраста, чем старческого и пожилого возраста (р<0,05).

Организация управления гериатрической помощью в учреждениях разных форм собственности Для правильной организации работы важно выявить ее масштабность и сложность. Эффективное функционирование системы в случае адекватного соотношения централизации управления службой и осуществления департаментализации.

Централизация позволяет добиться увеличения синергии, улучшения координации между этапами, предотвращения ошибок стратегического планирования на нижних уровнях управления.

Департаментализация представляет собой процесс организационного обособления, что позволяет увеличить эффективность в данном конкретном направлении деятельности. Изучение централизации и департаментализации позволяет определить масштаб управляемости. При наличии четкой централизации как в государственных, так и в частных учреждениях процесс департаментализации выглядел по-разному. Если в частных учреждениях процесс департаментализации начинал реализовываться только на уровне специализированных служб, то в

государственных учреждениях этот процесс начинался уже с уровня управления, что приводило к увеличению в системе не только горизонтальных, но и, в первую очередь, вертикальных связей. В итоге, при наличии одинакового количества горизонтальных связей (государственное учреждение / частное учреждение = 1,1), количество вертикальных связей больше в государственном учреждении (государственное учреждение / частное учреждение = 3,8). Соответственно, соотношение вертикальных и горизонтальных связей было больше в государственных учреждениях, чем в частных: 0,3 и 2,0 соответственно.

В связи с этим, если в отношении частных учреждений вычислить показатель масштаба управляемости не представляло сложностей, то в отношении государственных учреждений стало для ряда уровней иерархии управления невозможным.

В нашем исследовании в частных учреждениях масштаб управляемости в иерархии «главный врач / заместители» составлял 1,0, в государственных - 3,2 (р<0,05), в иерархии «заведующий отделением (кабинетом) / врач» в частных учреждениях показатель составлял 5,2, в государственных - 5,3 (р>0,05), в иерархии «заместитель главного врача / заведующий отделением (кабинетом) показатель составлял в частных учреждениях 5,6, в отношении государственных учреждений этот показатель высчитать было проблематично. Такая ситуация повлияла и на экспертную оценку эффективности структуры ЛПУ в отношении основных групп пациентов (табл. 8).

Таблица 9

Экспертная оценка эффективности структуры

лечебно-профилактических учреждений разной формы собственности

Показатель Группа пациентов

1Б 1А 2Б 2А

Ясность и четкость поставленных перед подразделением целей 4,7+0,2 6,3±0,1** 9,2+0,1* 9,1+0,1 *

Ориентация на задачи 8,4+0,1 8,4+0,2 8,2+0,3 8,5+0,3

Ориентация на людей 5,2+0,2 6,7+0,1** 9,4+0,2* 9,3+0,1*

Скорость обратной связи 6,2+0,1 4,4+0,2* 8,1 ±0,1* 8,3+0,2*

* - р<0,05 между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б ** - р<0,05 между группами 1Б и 1А

Маркетинг и гериатрическая помощь Место гериатрической помощи в современных условиях развития рынка медицинских услуг Маркетинговое исследование мы проводили с учетом подходов, предложенных А.Н. Ильницким (2007).

Мы разделили пациентов по основным потребностям на т.н. верхнем уровне сегментирования рынка, разбив все мероприятия на Згруппы:

1. Медицинские услуги по сохранению жизни («маркетинговый сегмент жизни») — анестезиолого-реанимационная помощь, 3,7, р<0,05.

2. Медицинские услуги, направленные на восстановление здоровья, сохранение и поддержание определенного уровня здоровья, жизнедеятельности и социальных функций, х2= 8,0, р<0,05.

2.1 .Лечение острых или обострения хронических заболеваний;

2.2.Профилактика инвалидности и медицинская реабилитация больных.

2.3.Медицинская реабилитация инвалидов.

3. Медицинские услуги, направленные на сохранение и поддержание состояния здоровья, например, иммунопрофилактика, первичная профилактика заболеваний и пр., х2= 5,1, р<0,05.

Таким образом, на рынке медицинских услуг значимое место занимают медицинские услуги, направленные на восстановление здоровья, сохранение и поддержание определенного уровня здоровья, жизнедеятельности и социальных функций. При этом, лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия как услуга могут оказываться на всех этапах организации медицинской помощи, что не характерно для других видов услуг. Это подчеркивает значимость этих вариантов гериатрической помощи.

Маркетинговое исследование удовлетворенности пациентов культурой обслуживания в учреждениях разной формы собственности

Мы провели маркетинговое исследование удовлетворенности больных культурой обслуживания. Пациентам было предложено анонимно заполнить анкету изучения мнения населения о работе поликлинических учреждений.

Анализ обращений в государственные поликлинические учреждения (группы 1А и 1Б) показал следующее. По поводу заболевания в поликлинику обратилось 60,2% респондентов, для профилактического осмотра - 21,8%, получения каких-либо документов (справки, свидетельства и пр.) - 6,3%. Для прохождения мероприятий медицинской реабилитации в поликлинику обратилось 11,7% больных из числа анкетированных. Выявлено, что работой регистратуры было удовлетворено 72,3% посетителей, не удовлетворено -27,7%. Имели место значительные временные потери при обращении в регистратуру - до 10 минут у 38,1%, от 10 до 20 минут - 27,9%, от 20 до 30 минут - 23,5%, более 30 минут - 10,5%. Наличие грубости, бестактности, невнимательности со стороны регистраторов отметили 24,4% опрошенных. При обращении в поликлинику труднее всего было записаться на прием к врачу-неврологу (34,3%), окулисту (41,7%), кардиологу (17,8%), трудности при записи на прием к терапевту отметили 2,1% опрошенных. Работа специалистов поликлиник удовлетворяла 72,3% респондентов.

Среди причин неудовлетворенности назывались следующие: врачом уделялось недостаточно времени - 21,2%, недостаточно внимательное отношение врача к проблемам пациента - 5,2%, недостаточная (по мнению больного) квалификация врача - 3,4%, отсутствие достаточной со стороны врача информации по поводу здоровья — 13,9%, неудовлетворенность качеством лечения и реабилитации — 4,6%.Имели место значительные затраты на ожидание приема врача — до 10 минут —

13,2%, от 10 до 20 минут - 17,8%, от 20 до 30 минут - 35,2%, от 30 до 40 минут -17,9%, более 40 минут - 16,0%.

Анализ обращений в частные поликлинические учреждения (группы 2А и 2Б) показал следующее. По поводу заболевания в поликлинику обратилось 77,3% респондентов (больше, чем в государственные учреждения, р<0,05), для профилактического осмотра - 12,7% (меньше, чем в государственные учреждения, р<0,05), получения каких-либо документов (справки, свидетельства и пр.) - 0,2% (меньше, чем в государственные учреждения, р<0,05). Для прохождения мероприятий медицинской реабилитации в поликлинику обратилось 9,8% больных из числа анкетированных. Выявлено, что работой регистратуры было удовлетворено 98,2% посетителей (больше, чем в государственных учреждениях, р<0,05), не удовлетворено - 1,8% (меньше, чем в государственных учреждениях, р<0,05). В отличие от государственных учреждений, временных потерь при обращении в регистратуру не было. Наличие грубости, бестактности, невнимательности со стороны регистраторов отметило 0,8% опрошенных (меньше, чем в государственных учреждениях, р<0,05). Также, в отличие от государственных учреждений, трудностей в записи на прием к врачам отмечено не было.

Работа специалистов поликлиник удовлетворяла 96,3% респондентов (больше, чем в государственных учреждениях, р<0,05). Среди причин неудовлетворенности назывались следующие: высокая цена за прием - 5,8% (такая причина в государственных учреждениях не указывалась), недостаточно внимательное отношение врача к проблемам пациента - 0,8% (меньше, чем в государственных учреждениях, р<0,05) , недостаточная (по мнению больного) квалификация врача -0,8% (меньше, чем в государственных учреждениях, р<0,05), отсутствие достаточной со стороны врача информации по поводу здоровья - 2,4% (меньше, чем в государственных учреждениях, р<0,05), неудовлетворенность качеством лечения и реабилитации - 0,8% (больше, чем в государственных учреждениях, р<0,05) . В частных учреждениях затрат на ожидание приема врачей, в отличие от государственных учреждений, не было зарегистрировано.

Таким образом, следует отметить, что в частных учреждениях имело место более позитивное восприятие пациентами системы организации медицинской помощи. Представленные данные маркетингового исследования позволили выявить негативные стороны работы поликлиник, отмеченные потребителями, что должно стать предпосылкой для принятия должностными лицами соответствующих управленческих решений по оптимизации работы регистратуры, сокращению времени ожидания приема и пр.

Особенности сегмента рынка гериатрических услуг

Сегмент рынка медицинских услуг «гериатрия», согласно полученным данным, имеет следующие характерные особенности.

1. Гериатрическая помощь является непривлекательным сегментом в плане производственной миссии здравоохранения, х = 8,5> р<0,05. Это связано с тем, что медицинский и экономический эффект проявляется не сразу после ее окончания, а спустя некоторое время. Он определяется по снижению количества дней ВН (у

работающих пенсионеров), продолжительности случая нетрудоспособности, частоты госпитализаций и пр. Для их определения нужен довольно значительный (не менее полугода) период времени.

2. Потребности потенциального пользователя гериатрических лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных услуг в большой степени зависят от его личных, индивидуальных, культурных и других особенностей, наличия у него рентных установок, конкретных медико-социальных проблем, с которыми сталкивается личность, 8,4, р<0,05.

3. Большая доля потребностей потенциальных пользователей гериатрических услуг относится к разряду отрицательных или скрытых, х2 = 8,1, р<0,05. Пациента пожилого и старческого возраста достаточно сложно «заставить» заниматься ЛФК, для чего он должен прикладывать определенные волевые и физические усилия, да еще в ситуации, когда эффект от этих занятий наступит спустя какое-то время, когда они не обладают симптоматическим эффектом (например, не снижают выраженность болевого синдрома при остеоартрозе). Даже при наличии у больного потребности в улучшении показателей собственной жизнедеятельности, сохранении и поддержании здоровья, чему способствует ЛФК, на проведение этого метода у него может иметь место отрицательная или скрытая положительная потребность.

4. Высокая значимость создания установки на получение услуг у больных пожилого возраста с целью перевода отрицательных и скрытых потребностей в положительные и открытые, х2 = 7,6, р<0,05. По этой причине в маркетинговой деятельности в сегменте рынка геронтологических услуг большое значение имеет грамотная организация медико-образовательной работы, терапевтического обучения.

5. Высокая степень дифференциации пациентов в рамках данного сегмента. Потребителями гериатрических услуг являются люди разных возрастов (пожилые, старые, долгожители), с различными заболеваниями и их сочетанием, степенью их выраженности и пр., х2= 8,8, р<0,05.

6. Пациенты - потенциальные потребители гериатрических услуг - испытывают сильное влияние немедицинских (социальных) факторов, х2 = 8,7, р<0,05.

Подходы к регулированию спроса и предложений на рынке гериатрических услуг

При проведении исследования нами сформулированы следующие подходы к регулированию спроса и предложений на рынке медицинских услуг, которые предлагаются людям пожилого возраста.

Формирование потребности в гериатрических услугах.

Активное формирование потребности пациентов может быть достигнуто посредством:

• осмысливания медико-социальных проблем, вскрытия их роли и механизма влияния на возникновение нужд потребителя в медицинских услугах с позиций их реабилитационной направленности, х2= 8,2, р<0,05.

• формирования определенного мнения в среде потребителей, х=7,7, р<0,05.

• проведением целевого сегментирования рынка, х2= 7,6, р<0,05.

Формирование предложений на рынке медицинских услуг предусматривает выполнение следующих позиций:

• изучение медико-социальных проблем (заболеваемость, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, первичный выход на инвалидность и пр.), выявление пациентов, которые имеют потребность в получении геронтологических услуг, Х2= 8,2, р<0,05.

• разработка и внедрение стандартов гериатрических услуг, х -7,6, р<0,05.

• введение системы квалификационного ранжирования, % =7,8, р<0,05. Необходимость ее введения заключается в том, что маркетинговые отношения подразумевают «товарный» обмен между пациентом и врачом. Условно говоря, пациент в той или иной форме платит врачу за предоставленную гериатрическую услугу. Уровень вознаграждения находится в прямой зависимости от качества предоставленной услуги, которое можно установить согласно стандарту ведения больного и уровня квалификации предоставившего услугу врача.

Регулирование спроса. Этот раздел наиболее близко подходит к финансовым взаимоотношениям пациента и ЛПУ. Регулирование спроса включает в себя:

• стимулирование потребителя лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных услуг гериатрического профиля, обеспечивающееся адекватным взаимоотношением между платежеспособностью пациента и стоимостью конкретной услуги, х2 = 7,9, р<0,05,

• регулирование цены на услугу посредством поиска соответствия между содержанием медицинской процедуры и ее стоимостными характеристиками, х~ = 9,8, р<0,05,

• сертификация лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных услуг гериатрического профиля, достижение законодательно оформленного соответствия между медицинской процедурой и ее эффективностью, Х2=7,6, р<0,05.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что несмотря на постановку общей цели и совпадение большинства задач у учреждений здравоохранения разной формы собственности, существуют различия в способах достижения поставленной цели, что обуславливает различность результата. Это диктует необходимость разработки единых интегративных схем, объединяющих положительные стороны государственного и частного здравоохранения в единую систему оказания гериатрической помощи.

Пути совершенствования гериатрической помощи

в учреждениях разной формы собственности Основные свойства системы гериатрической помощи

При проведении исследования нами изучены основные свойства системы оказания геронтологической помощи: эмерджептность, аддитивность, синергичность, мультипликативность, устойчивость, адаптивность,

централизованность, обособленность, совместимость.

При изучении эмерджентности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство системы было оценено экспертами в 5,6+0,3 балла (средний уровень), в частных - в 9,0±0,2 балла (высокий уровень). Эмерджентность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Нами было выявлено, что в государственных учреждениях свойство аддитивности было оценено экспертами в 6,7+0,2 балла (высокий уровень), в частных 8,8+0,1 балла (очень высокий уровень). Аддитивность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

В государственных учреждениях свойство синергичности было оценено экспертами в 6,3+0,3 балла (высокий уровень), в частных в 6,6+0,2 балла (высокий уровень). Достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

При изучении мультипликативности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных 8,7+0,1 балла (очень высокий уровень). Мультипликативность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Свойство устойчивости в государственных учреждениях было оценено экспертами в 6,1+0,2 балла (высокий уровень), в частных 6,6+0,4 (высокий уровень). Достоверных отличий между государственными и коммерческими учреждениями выявлено не было (р>0,05).

При изучении адаптивности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство было оценено экспертами в 7,3+0,3 балла (высокий уровень), в частных учреждениях в 5,1±0,2 балла (средний уровень). Адаптивность в государственных учреждениях была достоверно выше, чем в частных (р<0,05).

Состояние централизованное™ в государственных учреждениях было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных 8,8+0,1 балла (очень высокий уровень). Централизованность в частных учреждениях было достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Обособленность была расценена экспертами в 3,2+0,2 балла (низкий уровень), в частных в 9,1+0,2 (очень высокий уровень). Обособленность частных учреждениях достоверно выше, чем в государственных (р<0,005).

При изучении свойства совместимости было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство системы было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных учреждениях в 6,1+0,2 балла (высокий уровень). При изучении совместимости, достоверных отличий не было выявлено (р>0,05).

Характеристика связей в системе гериатрической помощи При проведении исследования нами изучены основные связи в системе оказания гериатрической помощи.

При изучении характера связей по направлению было выявлено, что в государственных учреждениях прямые связи экспертами были оценены в 9,3+0,1 балла (очень сильные), в частных 9,7±0,2 (очень сильные); обратные связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 5,4+0,2 (средние), в

частных в 7,3+0,1 (сильные). Обратные связи были достоверно выше в частных учреждениях, чем в государственных (р<0,05).

В прямых связях достоверных отличий между государственными и частными не выявлено (р>0,05). При изучении характера связей по иерархии было выявлено, что в государственных учреждениях вертикальные связи экспертами оценены в 7,0+0,2 балла (сильные), в частных 9,0±0,3 (очень сильные); горизонтальные связи в государственных учреждениях экспертами оценены в 7,6+0,1 балла (сильные), в частных в 7,8+0,2 балла (сильные). Вертикальные связи были достоверно сильнее в частных учреждениях, чем в государственных (р<0,05). Характер горизонтальных связей достоверных отличий не имеет (р>0,05).

При изучении характера связей по отношению к рассматриваемой системе было выявлено, что в государственных учреждениях внутренние связи экспертами были оценены в 7,9+0,2 балла (сильные), в частных 8,1+0,7 балла (очень сильные); внешние связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 6,8+0,3 (сильные), в частных учреждениях в 4,0+0,1 балла (средние).

Внешние связи в частных учреждениях были достоверно сильнее, чем в государственных (р<0,05).

Внутренние связи в государственных и частных учреждениях достоверных отличий не имели (р>0,05). При изучении характера связей по взаимности было выявлено, что односторонние связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 6,6±0,4 балла (сильные), в частных учреждениях в 6,5+0,3 балла (сильные); двусторонние связи в государственных учреждениях экспертами оценены в 6,2+0,4 балла (сильные), в частных учреждениях в 6,6+1,0 балла (сильные). Достоверных отличий в государственных и частных учреждениях по характеру односторонних и двусторонних связей не выявлено(р>0,05).

Нами выявлено, что пути развития и интеграции государственных и частных учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая интегрирует методы лечения, профилактики и реабилитации, проводимые в учреждениях разной формы собственности, в единые медицинские технологии, обладающие высокой популяционной эффективностью.

Эффективность реализации региональной интегрированной модели оказания гериатрической помощи с участием учреждений различных форм

собственности

С 2011 г. в Белгородской области реализуется проект по участию частных учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования. Анализ количественных показателей показал, что частные учреждения здравоохранения обладают значительными потенциальными возможностями совмещения оказания медицинской помощи пациентам любого возраста, как на коммерческой основе, так и с привлечением средств обязательного медицинского

страхования. Внедрение интегрированной модели оказания гериатрической помощи на уровне региона позволяет оптимизировать оказание гериатрической помощи за счет регуляции потоков пациентов: снизить очередь в дневной стационар городских поликлиник на 14,2 %, увеличить доступность специализированных видов помощи (офтальмологической («хирургия одного дня») - на 62,2%, стоматологической - на 14,6%), снизить количество направлений в государственные стационарные учреждения больных терапевтического профиля на 5,1% за счет увеличения доли пролеченных в дневных стационарах, больных офтальмологического профиля - на 18,2% за счет увеличения доли пролеченных в отделения хирургии одного дня частных поликлиник.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная в диссертационном исследовании оригинальная методика изучения деятельности учреждений здравоохранения разной формы собственности в отношении гериатрического контингента пациентов включает в себя блоки комплексного изучения клинической эффективности, медико-социальной эффективности, динамики качества жизни, качества сервисной составляющей помощи, преимущественно ее доступности, различных медицинских служб, что позволяет организатору здравоохранения сделать объективные выводы о качестве оказываемой гериатрической помощи и принять конкретные меры по его повышению.

2. Амбулаторно-поликлинические учреждения государственной и частной форм собственности не имеют различий в уровне достижения улучшения клинического состояния при непосредственном обращении пациента, но в отношении долгосрочных задач, направленных на реализацию мер вторичной и третичной профилактики, клиническая эффективность достоверно выше в частных учреждениях (так, доля пожилых пациентов с контролируемой гиперхолестеринемией как долгосрочным фактором риска выше на 40,2%), что коррелирует прежде всего с более высокой приверженностью (в 1,8 раза) пожилых пациентов частных учреждений к лечению и реабилитации.

3. Медико-социальная эффективность деятельности учреждений разных форм собственности различна, при этом государственные учреждения в высокой степени ориентированы на предупреждение заболеваний у здоровых и практически здоровых лиц, а частные - на достижение быстрого и наглядного для пациента результата, что диктует целесообразность оценки деятельности учреждений частной формы собственности по показателям эффективности вторичной профилактики, а государственной формы собственности - показателям популяционных показателей здоровья населения.

4. Высокой клинической и медико-социальной эффективностью при всех формах собственности обладают стационарзамещающие технологии, причем в частных учреждениях дневные стационары более доступны для пациентов старших

возрастных групп (доля людей пожилого и старческого возраста среди пролеченных - 53,9% в частных поликлиниках и 23,5% в государственных поликлиниках; очередь на госпитализацию - 0,4+0,02 дня и 12,8+0,4 дня соответственно, р<0,05); позволяют применить больший спектр методов лечения и реабилитации по сравнению с государственными учреждениями.

5. Лечение и реабилитация в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех форм собственности способствуют повышению качества жизни пожилых пациентов, но по большинству параметров достоверно лучшие показатели достигаются в частных медицинских учреждениях (в частности, по показателям психологического здоровья на 19,6%, ролевого эмоционального функционирования - на 20,0%); сервисная составляющая геронтологической помощи, преимущественно ее доступность, в большей степени развита в частных учреждениях, причем вне зависимости от возраста (например, очередь ожидания приема меньше в 3,7 раза; продолжительность приема выше в 1,8 раза, удовлетворенность пациентов выше в 1,8 раза).

6. Программы управления и маркетинга для учреждений разных форм собственности должны составляться дифференцированно, при этом необходимо учитывать проблемы потребностей и запросов населения в отношении гериатрических услуг, обеспечивать формирование предложений на рынке медицинских услуг, регулировать спрос на применение методов, принятых в современной гериатрии.

7. Пути развития взаимодействия государственных и частных учреждений здравоохранения в области гериатрической помощи заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая обеспечивает формирование единых медицинских технологий, при этом доминирующую роль должна играть идеология взаимосочетания лично ориентированных и профилактических ценностей учреждений здравоохранения разной формы собственности. Внедрение интегрированной модели оказания гериатрической помощи на уровне региона позволяет оптимизировать оказание гериатрической помощи за счет регуляции потоков пациентов: снизить очередь в дневной стационар городских поликлиник на 14,2 %, увеличить доступность специализированных видов помощи (офтальмологической («хирургия одного дня») - на 62,2%, стоматологической - на 14,6%), снизить количество направлений в государственные стационарные учреждения больных терапевтического профиля на 5,1% за счет увеличения доли пролеченных в дневных стационарах, больных офтальмологического профиля - на 18,2% за счет увеличения доли пролеченных в отделениях хирургии одного дня частных поликлиник.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На региональном уровне со смешанным укладом учреждений здравоохранения при управлении отраслью целесообразно добиваться развития и интеграции государственных и частных учреждений здравоохранения по оказанию

медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста и формировать единую систему лечебно-реабилитационных мероприятий, которая интегрирует методы лечения, профилактики и реабилитации, проводимые в учреждениях разной формы собственности, в единые медицинские технологии, обладающие высокой популяционной эффективностью, при этом предоставив возможность частным поликлиникам работать в системе обязательного медицинского страхования.

2. При управлении гериатрическим направлением медицинской помощи в учреждениях разных форм собственности необходимо соблюдать: нормирование табельного оснащения; детализацию формулярных перечней медикаментов с точки зрения герофармакологии; принципы управления качеством деятельности с позиций геропатоморфоза патологии и характерных особенностей пожилых людей.

3. При оценке деятельности учреждений здравоохранения государственной формы собственности в отношении гериатрического сегмента населения необходимо ориентироваться на популяционные критерии; частной формы собственности — критерии, характеризующие эффективность вторичной профилактики хронических заболеваний.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дзугаев К.Г., Калининская A.A., Мещеряков Д.Г., Шляфер С.И., Куницына Н.М. Концепция кадровой политики в стоматологии. Методическое пособие. -Москва: МЗ РФ, МГМСУ, ЦНИИОИЗ: 2002.-26 с.

2. ДзугаевК.Г., Калининская A.A., Мещеряков Д.Г., Шляфер С.И., Плиев A.B., Дербаши М.И., Куницына Н.М. Организационные формы работы гигиениста стоматологического: Методическое пособие. - М: МЗ РФ, МГМСУ, ЦНИИОИЗ, 2002.-31с.

3. Мещеряков Д.Г., Дзугаев К.Г., Куницына Н.М. Организация и пути развития стоматологической помощи в России и за рубежом. Проблемы территориального здравоохранения // Сборник научных трудов, выпуск 6. - М: МЗ РФ, ЦНИИОИЗ, 2003. - С.35-39 .

4. Куницына Н.М. Задачи стоматологической службы в оказании помощи лицам старших возрастных групп // Сборник научных трудов Центра инноваицонных технологий - 2004. — Кировоград, 2004. - С. 51-55.

5. Куницына Н.М. Организация, объем и характер деятельности гигиениста стоматологического // Материалы Межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха, 23 сентября 2004 г., часть 4. - М: МЗ и СР РФ, МГМСУ, 2004. - С. 21-22.

6. Куницына Н.М., Мещеряков Д.Г., Дзугаев К.Г. Обеспеченность федеральных округов и субъектов Российской Федерации стоматологами - ортопедами // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях.

Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АМН СССР, профессора A.A. Минха. 23 сентября 2004 г., часть 2. М: МЗ и CP РФ, МГМСУ, 2004. — С. 31-33.

7. Эйгин Л.Е., Борисова E.H., Попова И.П. Куницына Н.М. Пути реформирования стоматологического образования в стране // Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А.А Минха, 23 сентября 2004 г., Часть 4. - М: МЗ и CP РФ, МГУМСУ, 2004. - С. 13-14.

8. Лакшин A.M., Дзугаев К.Г., Сорокин В.Н., Куницына Н.М. Социально-гигиеническое исследование медицинских кадров в ортопедической стоматологии и условий их труда. - Москва: МЗ РФ, МГМСУ, ЦНИИОИЗ. -2004. -14 с.

9. Мещеряков Д.Г., Калининская A.A., Куницына U.M. Объем и xapaicrep деятельности гигиениста стоматологического // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2004. - Т. 7, №6. - с. 32-34

Ю.Сорокин В.Н., Куницына Н.М. Проблемы развития стоматологической ортопедической помощи. - М: ЦНИИОИЗ, 2004. - 43 с.

11.Куницына Н.М., Мещеряков Д.Г. Профилактика в стоматологии //Российский стоматологический журнал. - 2005. - № 5. - С. 41-42.

12.Мещеряков Д.Г, Дзугаев К.Г., Куницына Н.М. Организация и объемы профилактической работы в стоматологии // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2005. - Выпуск 1. - С.110-113.

1 З.Мещеряков Д.Г., Калининская A.A., Васюкова B.C., Куницына Н.М. Организация работы и нормирование труда гигиениста стоматологического // Сестринское дело. - 2005. - № 7. - С. 19-21.

14.Куницына Н.М. Роль и место среднего медицинского персонала в стоматологии // Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены, 8 февраля 2006 г. - М: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2006. - С. 14-15.

15.Куницына Н.М. Частная практика в стоматологии // Материалы межвузовской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены, 8 февраля 2006г. - М: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2006. - С. 22.

16.Стародубов В.И., Калининская A.A., Дзугаев К.Г., Лакшин A.M., Матвеев Э.М., Мещеряков Д.Г., Шляфер С.И., Дзугаев В.К., Эйгин Л.Е., Тарасова Т.Н., Куницына Н.М. Медицинские кадры в стоматологии. «Медицина». - Москва. -2006. - 252 с.

17.Аксенов Д.В., Куницына Н.М., Прощаев К.И. Дневные стационары и их роль в реабилитации пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией // Материалы конференции «Амбулаторная служба на современном этапе». -Новополоцк, 2008. - С. 44.

18.Добрыня Т.С., Куницына Н.М., Прощаев К.И. Диспансеризация больных пожилого и старческого возраста // Материалы конференции «Амбулаторная служба на современном этапе». - Новополоцк, 2008. - С. 32.

19.Куницына Н.М. Опыт работы частной медицинской организации с пожилыми пациентами // Материалы конференции «Частная медицина и современные экономические условия». - Киев, 2008. — С. 23.

20.Куницына Н.М. Медико-организационная модель изучения деятельности организаций здравоохранения в области геронтологии и гериатрии // Материалы конференции «Частная медицина и современные экономические условия». — Киев, 2008.-С. 17.

21.Прощаев К.И., Куницына Н.М. Проблемы реабилитации больных пожилого и старческого возраста после инсульта и инфаркта миокарда // Материалы конференции «Амбулаторная служба на современном этапе». - Новополоцк, 2008.-С. 51.

22.Стародубцев В.Г., Куницына Н.М. Реформирование стоматологической помощи населению Белгородской области в современных условиях // Материалы И международной научно-практической конференции, 31 октября 2008 г.-С. 134-137.

23.Стародубцев В.Г., Куницына Н.М. Анализ основных показателей работы стоматологической помощи в Белгородской области // Материалы II международной научно-практической конференции, 31 октября 2008 г. -Белгород, 2008. - С.138-140.

24.Калининская A.A., Албегова З.М., Куницына Н.М. Новые формы профилактической работы в стоматологии // Российский стоматологический журнал. -2009. - JY» 4. - С.38-43.

25.Ильницкий А.Н., Гурко Г.И., Медведев Д.С., Мурсалов С.У., Алтухов A.A., Куницына Н.М. Депрессия у пожилых и возможности немедикаментозной терапии // Вестник российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2010. - № 4. - С. 220-222.

26.Перелыгин К.В., Варавина Л.Ю., Куницына Н.М. О факторах, определяющих удовлетворенность пожилых пациентов оториноларингологической помощью // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2010. - № 2. - С. 87-90.

27.Совенко Г.Н., Фесенко В.В., Борисов O.A., Болховитина O.A., Перелыгин К.В., Медведев Д.С., Гурко Г.И., Куницына Н.М. Медико-организационные принципы реабилитационно-профилактической работы с пациентами пожилого возраста // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - Серия Медицина. Фармация. — 2010. - Выпуск 12/1. - С. 1012.

28.Kunitzyna N. The problems of rehabilitation of elders // Geriatricky den v Brne -2010 (The Book of Abstracts). - Brno, 2010. - P. 63-64.

29.Prashchayeu K., Kunitzyna N.M. The chronic heart failure in elders and policlinic practice // Geriatricky den v Brne - 2010 (The Book of Abstracts). - Brno, 2010. - P. 102-103.

30.Жернакова Н.И., Ильницкий А.Н., Захарова И.С., Медведев Д.С., Перелыгнн К.В., Гурко Г.И., Позднякова Н.М., Куницына Н.М. Реализация брнгадного принципа как одно из направлений кадровой политики в организации работы врачей с гериатрическими пациентами // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармацня.-2011. - Выпуск 13/1. - С. 162-165.

31.Куницына Н.М. Профилактика инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста: вопросы маркетинга // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9, ч. 3. - С. 416-420.

32.Куницына Н.М., Гурко Г.И., Юдина Е.В., Ильницкий А.Н. Эффективность этапной профилактики инвалидности у пациентов старших возрастных групп с хронической обструктивной болезнью легких // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10, ч. 3. - С. 517-519.

33.Куницына Н.М., Ильницкий А.Н., Мартинес Гарсес Х.К. Медицинский маркетинг при профилактике инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2011. - Т.2, №1. -С. 54-55.

34.Куннцына Н.М., Люцко В.В., Фесенко Э.В., Юдина Е.В., Коновалов Я.С., Аксенов Д.В. Сравнительная эффективность дневных стационаров в государственных и частных учреждениях // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация.-2011.- Выпуск 16/1.-С. 87-94.

35.Куницына Н.М., Перелыгнн К.В., Жнглатова К.И., Гурко Г. И. К вопросу об аналнзе качества жизни и биологического возраста у людей пожилого возраста. // Фундаментальные исследования. — 2011. - № 6. - С. 89-93.

36.Куннцына Н.М., Перелыгнн К.В., Гурко Г.И. Медицинская реабилитация и профилактика инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста, и новые экономические условия в здравоохранении // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация.-2011. - Выпуск 13/1. - С. 171-176.

37.Куницына Н.М., Перелыгнн К.В., Фесенко Э.В., Медведев Д.С. Эффективность этапной профилактики инвалидности у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией // Фундаментальные исследования. - 2011. - JV® 9, ч. 1. - С. 93-95.

38.Лысова Е.А., Захарова И.С., Киселевич М.М., Юдина Е.В., Куницына Н.М., Козлов Л.В., Чнжова М.А., Мурсалов С.К. Качество жизни пациентов пожилого возраста при осложненной сердечно-сосудистой и неврологической патологии // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -2011, № 4. -Выпуск 13/1.-С. 143-147.

39.Медведев Д.С., Ильницкий А.Н., Дмитриева Т.В., Куницына Н.М. К вопросу эффективности применения миллиметровой терапии в реабилитации пожилых людей с язвенной болезнью двенадцатиперстной

кишки // Фундаментальные исследования. -2011. - № 7. - С. 108-110.

40.Денисов И.Н., Куннцына Н.М., Ильницкий А.Н., Фесенко В.В., Фесенко Э.В., Люцко В.В., Варавина Л.Ю. Маркетинг в здравоохранении и проблемы организации гериатрической службы // Современные проблемы науки и образования. - 2012. -№ 5 (электронный журнал)

41.Денисов И.Н., Куницына Н.М., Прощаев К.И., Фесенко В.В., Варавина Л.Ю., Фесенко Э.В., Люцко В.В. Особенности медико-социальной эффективности медицинской помощи пожилым людям в государственных и частных учреждениях здравоохранения. // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4 (электронный журнал)

42.Куницына Н.М. Некоторые вопросы управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь лицами пожилого и старческого возраста // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 55-58.

43.Куницына Н.М., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Юдина Е.В. Гериатрическая помощь в государственных и частных поликлиниках. - Белгород: Ветразь, 2012. -204 с.

44.Павлова Т.В., Бессмертный Д.В., Комисов A.A., Ильницкий А.Н., Куницына Н.М., Павлов И.А. Рак предстательной железы в структуре возрастной патологии // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 81-84.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

ВН временная нетрудоспособность

ГК Гражданский кодекс

КЖ качество жизни

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК лечебная физкультура

РФ Российская Федерация

ФВ фракция выброса

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Подписано в печать 11.07.2013 г. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0, уч. изд. л. 3,1. Заказ № 4903. Тираж 120 экз. Отпечатано в ЗАО «Белгородская областная типография», г. Белгород, пр. Б. Хмельницкого, 111а