Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Полиморбидность у людей пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией

На правах рукописи

ПЕРЕЛЫГИН Константин Владимирович

ПОЛИМОРБИДНОСТЬ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.30 - геронтология и гериатрия

7 НОЯ 2013 005537061

Санкт-Петербург - 2013

005537061

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Прощаев Кирилл Иванович

Официальные оппоненты:

Арьев Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава РФ;

Осадчук Михаил Александрович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

Шишкин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой факультетской терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита состоится «25» ноября 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3).

Автореферат разослан «24» октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Л.С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время актуальной является проблема демографического постарения. По данным ВОЗ, в общей численности населения планеты в 1950 г. люди старше 50 лет составляли 214 млн. человек, в 1975 г. - 350 млн. человек, в 2000 г. - 590 млн., а к 2015 г. по прогнозам экспертов их будет 1 млрд. 100 млн. человек. Это составит более 15% всего населения Земли. Таким образом, современная демографическая ситуация характеризуется прогрессирующим постарением населения, причем возрастает удельный вес людей старше 75 лет.

По данным разных авторов, в России насчитывается около 30 млн. пенсионеров, что составляет около 20% населения. При этом нарастает доля лиц старше 80 лет, по данным статистики, их более 3,2 млн. человек. [Максимова Т.В., 2002; Журавлева Т.П., 2007; Лавлинская Л.И., 2012; Иогёат А.. е1 а1., 2012]. Проблема демографического постарения населения актуализирует вопросы, связанные со здравоохранением и социальной сферой, в частности, развитием гериатрической службы, охраной здоровья людей, старшей возрастной группы, профилактикой инвалидности, созданием системы реабилитации, занятости, социального обеспечения [Поляков П.И. и соавт., 2012; Майк К.Ь„ Майк т., 2006].

Для лиц пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность [Коркушко О.В., 1997; Ильницкий А.Н., 2003, 2008; Лазебник Л.Б. и соавт, 2002, 2007]. Очень часто встречается вариант полиморбидности, когда патологическими процессами затронуты разные системы организма пожилого человека, а клиническая картина проявляется поражением главным образом неврологической сферы как одной из наиболее чувствительных в плане обеспечения восприятия качества жизни [Чефранова Ж.Ю., 2012]. Одной из значимых функций, которая может поражаться при самых разнообразных заболеваниях, является вестибулярная. Она может нарушаться при соматической, прежде всего сосудистой, патологии, при собственно неврологических заболеваниях, при оториноларингологической патологии и т.д. [Бабияк В. П., Митрофанов В. В., 2003; Еремина Н.В., 2000; Таварткиладзе Г.А., Дмитриева Н.В., 2006]. В свою очередь, при вестибулярном раздражении запускается цепь вегетативных и соматических изменений [Жилина М.Я., 1981, 1986; Троян В.И. и соавт., 2005]. Как известно, функциональная связь анализаторов по принципу прямой и обратной связи (благодаря кортикализации функции) обеспечивает общую координацию организма для достижения адекватной реакции. В то же время, сердечно-сосудистые реакции у пожилых пациентов с полиморбидной патологией, затрагивающие процессы вестибулярного раздражения, изучены недостаточно.

Сегодня остается нерешенным ряд вопросов организационного и методического плана при оказании гериатрической помощи при синдроме полиморбидности [Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; 2007]. Все вышеизложенное обуславливает необходимость проведения клинико-эпидемологического и

медико-социального исследования по изучению вопросов оказания помощи людям старшей возрастной группы с вестибулярной дисфункцией.

Цель работы — провести клинико-эпидемологическое и медико-социальное исследование полиморбидности у лиц пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией, с целью повышения качества медицинской помощи данной возрастной категории.

Задачи исследования:

1 .Провести клинико-эпидемиологическое исследование

распространенности полиморбидности у пациентов пожилого возраста, страдающих вестибулярной дисфункцией.

2. Выявить наиболее распространенные социально и клинически значимые варианты полиморбидности у пациентов старше 60 лет, имеющих вестибулярную дисфункцию.

3. Оценить влияние полиморбидной патологии на качество жизни пациентов пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией.

4. Провести анализ влияния полиморбидной патологии на формирование биологического возраста и процессы преждевременного старения у лиц, имеющих вестибулярную дисфункцию.

5. Изучить возрастные функциональные особенности сердечно-сосудистой системы как синдрома полиморбидной патологии пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией.

6. Определить факторы, которые реально определяют качество медицинской помощи лицам старше 60 лет, страдающих вестибулярной дисфункцией.

7. Определить и обосновать пути оптимизации гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией с целью повышения ее медицинской, медико-социальной и социальной эффективности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Вероятность развития вестибулярной дисфункции повышается с возрастом ввиду развития полиморбидности, одной из наиболее распространенных клинически и социально значимых форм которой является сочетание кардиологической патологии - артериальной гипертензии и атеросклероза — и оториноларингологических заболеваний, в частности вестибулярной дисфункции.

2. Вестибулярная дисфункция является фактором нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как независимый фактор риска усугубления имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте.

3. Вестибулярная дисфункция в пожилом возрасте оказывает отрицательное воздействие на течение как изолированной, так и полиморбидной патологии, что выражается в повышении риска развития ишемических кардиальных эпизодов и дисбалансе в регуляции систолического, диастолического и пульсового артериального давления.

4. Вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте.

5. Вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов, как пожилого, так и среднего возраста, причем в наибольшей степени это влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

6. Факторы медицинского (профессиональный уровень врача, исходное состояние здоровья пожилого пациента и пр.), социального (осведомленность пожилого пациента о медицинской помощи, его отношение к своему здоровью и т.д.) и экономического (распределение ресурсов между подразделениями поликлиники и больницы, объем финансирования службы и др.) характера достоверно определяют уровень достижения этапной и конечной результативности помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией.

7. Разработанные критерии оценки результативности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, объединенные в четыре группы (критерии адекватности оториноларингологической помощи; критерии, ее эффективности; критерии, отражающие состояние здоровья пожилого пациента; критерии оценки клинико-социального статуса пациента), позволяют полно оценить все его компоненты и определить, за счет факторы, снижающие результативность оториноларингологической помощи.

8. Включение пирибедила в комплексную схему лечения и реабилитации больных с синдромом вестибулярной дисфункции как одного из ведущих синдромов при полиморбидной патологии, позволяет в большей мере стабилизировать сердечно-сосудистые показатели и показатели качества жизни, чем при применении общепринятых схем лечения и реабилитации.

Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование распространенности вестибулярной дисфункции при полиморбидной патологии в гериатрической практике. Показано, она является клиническим маркером полиморбидной патологии в пожилом возрасте. Доказано, что вестибулярная дисфункция является причиной нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и может рассматриваться как фактор, усугубляющий течение сердечно-сосудистых заболеваний.

Достоверно показано, что вестибулярная дисфункция центрального и смешанного генеза сопряжена с процессами преждевременного старения, как в пожилом, так и в среднем возрасте, причем наибольший дисбаланс биологического и паспортного возраста наблюдается при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в среднем возрасте. При этом вестибулярная дисфункция любого генеза является фактором снижения качества жизни пациентов, как пожилого, так и среднего возраста. В наибольшей степени это

влияние проявляется при вестибулярной дисфункции смешанного генеза в пожилом возрасте.

Впервые с позиций системного анализа изучено состояние регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у пожилых людей в континууме «здоровье — монопатология — развитие вестибулярной дисфункции вследствие монопричины - полиморбидность - развитие вестибулярной дисфункции смешанного генеза - усугубление полиморбидности».

Разработаны и научно обоснованы интегрированные реабилитационные программы для лечения больных пожилого возраста с формами полиморбидности, проявляющимися вестибулярной дисфункцией, представленные тремя модулями — лечение основных заболеваний, медикаментозная сосудистая реабилитация, тренировка вестибулярной функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни. Впервые показано, что применение пирибедила в лечебно-реабилитационных мероприятиях у пациентов с полиморбидной патологией, клиническим проявлением которой является синдром вестибулярной дисфункции, является патогенетически обоснованным и клинически значимым.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности вестибулярной дисфункции как маркера полиморбидности в пожилом возрасте могут использоваться при составлении новых и совершенствовании имеющихся групповых программ диспансеризации, первичной и вторичной профилактики. Полученные данные о состоянии сердечно-сосудистой системы при вестибулярной дисфункции позволяют уточнить факториальную концепцию развития и прогрессирования соматических заболеваний у пациентов данной возрастной категории. Выявленные механизмы формирования полиморбидности при вестибулярной дисфункции позволяют разрабатывать индивидуальные программы профилактики и реабилитации при полиморбидной патологии у лиц старше й возрастной группы.

Применение разработанных критериев для оценки результативности гериатрической помощи пожилым пациентам с вестибулярной дисфункцией позволяет с единых позиций оценивать этот вид помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях и адекватно оптимизировать его применение с целью повышения результативности. Использование предложенных алгоритмов врачебной помощи позволяет повысить медицинскую эффективность благодаря предотвращению применения неадекватных и неэффективных компонентов помощи и возможных осложнений. Внедрение результатов исследования в практику позволяет добиться повышения качества и социальной эффективности гериатрической помощи вследствие увеличения доли случаев, оказывающих позитивное влияние на процесс восстановления нарушенных функций у пациентов пожилого возраста.

Предложенные пути оптимизации гериатрической помощи повышают показатели качества жизни, а также удовлетворенность самих пациентов. Внедрение разработанных принципов клинико-организационного мониторинга биологического возраста и качества жизни позволяют улучшить показатели

клинико-социального течения полиморбидной патологии у пожилых пациентов с синдромом вестибулярной дисфункции.

Связь с научно-исследовательской работой института. Диссертационная работа является научной темой, выполненной по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Апробация и реализация результатов. Результаты диссертации доложены и обсуждены на конференции «Сочетанная патология в амбулаторной практике» (Украина, Киев, 2007); конференции учреждений ведомственного здравоохранения (Беларусь, Новополоцк, 2008), Весенней геронтологической конференции (Белгород, 2009); конференции «Амбулаторная терапия и частная практика» (Москва, 2009); конференции «Актуальные проблемы терапии» (Украина, Харьков, 2009); Геронтологических чтениях - 2010, 2012 (Белгород, 2010, 2012), конференции «Гериатрический день в Брно» (Чехия, Брно, 2011). Основные результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических организаций гг. Санкт-Петербурга, Белгорода, Москвы, используются в научной и педагогической деятельности Полоцкого государственного университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 43 работы, из них 20 статей в журналах из перечня ВАК Минобразования РФ, 9 статей в других журналах и сборниках, 14 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 4 приложений. Текст диссертации представлен на 264 страницах и содержит 10 таблиц, 42 рисунка. Список литературы включает 429 источников, из них - 364 отечественных и 55 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было многоцентровым и включало в себя следующие этапы: 1) клинико-эпидемиологическое исследование по изучению полиморбидной патологии, ассоциированной с вестибулярной дисфункцией; 2) изучение медико-социального статуса пациентов с данным синдромом; 3) изучение сердечно-сосудистой регуляции при вестибулярной дисфункции как одном из ведущих клинических синдромов полиморбидности в гериатрической практике; 4) изучение медико-организационных аспектов медицинской помощи при данной патологии; 5) разработка и внедрение реабилитационных программ для пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией.

Первый этап представлял собой клинико-эпидемнологический анализ распространенности полиморбидности среди пациентов с высоким риском развития вестибулярной дисфункции. Эта часть работы представляла собой ретроспективное исследование, проведенное путем анализа

медицинской документации. Сплошным методом сформировали выборку из 120827 амбулаторных пациентов в возрасте от 20 до 74 лет (табл. 1).

Таблица 1

_Характеристика клинико-эпидемиологического исследования_

Возраст пациентов, лет Отобрано пациентов для исследования

20-39 44765

40-59 42409

60-74 33653

Всего 120827

Изучали распространенность одиночной и сочетанной патологии у пациентов в возрастных группах 20-39 лет, 40-59 лет, 60-74 года. При этом анализ был произведен в отношение 44765 чел. в возрасте 20-39 лет, 42409 чел. в возрасте 40-59 лет и 33 653 чел. пожилого возраста в возрасте 60-74 лет. Люди старческого возраста (75 лет и старше) не были включены в настоящее исследование в связи с тем, что вследствие возрастных патофизиологических особенностей и особенностей заболеваемости в их отношении требуется проведение отдельных исследований.

Для изучения медико-социального статуса пациентов и функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией (2-й этап) было сформировано 4 группы из 217 чел. среднего возраста (114 мужчин и 103 женщины в возрасте от 40 до 49 лет, средний возраст 45,4+2,0 года) и 4 аналогичных группы из 208 чел. пожилого возраста (108 мужчин и 100 женщин в возрасте от 60 до 69 лет, средний возраст 65,4+2,2 года).

Группы людей среднего возраста

1.1. Здоровые люди среднего возраста: 56 чел. (мужчин - 29, женщин - 27) от 40 до 49 лет, средний возраст 45,9+1,9 года.

1.2. Пациенты среднего возраста с вестибулярной дисфункцией периферического генеза: 48 чел. (мужчин - 29, женщин - 19) от 40 до 49 лет, средний возраст 45,4+2,2 года.

1.3. Пациенты среднего возраста с вестибулярной дисфункцией центрального генеза: 58 чел. (мужчин - 28, женщин - 30) от 40 до 49 лет, средний возраст 45,1+1,1 года.

1.4. Пациенты среднего возраста с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза: 55 чел. (мужчин - 28, женщин - 27) от 40 до 49 лет, средний возраст 45,0+2,1 года.

Группы людей пожилого возраста

2.1. Здоровые люди пожилого возраста: 38 чел. (мужчин - 15, женщин - 23) от 60 до 69 лет, средний возраст 66,1+1,2 года.

2.2. Пациенты пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией периферического генеза: 53 чел. (мужчин - 33, женщин - 20) от 60 до 69 лет, средний возраст 65,3+2,1 года.

2.3. Пациенты пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией центрального генеза: 59 чел. (мужчин - 23, женщин - 36) от 60 до 69 лет, средний возраст 64,2+1,9 года.

2.4. Пациенты пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза: 59 чел. (мужчин - 37, женщин - 21) от 60 до 69 лет, средний возраст 65,7+1,9 года.

Причинами периферической вестибулярной дисфункции были заболевания внутреннего уха. Причинами данного синдрома центрального генеза явились сосудистые нарушения, ассоциированные с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов головного мозга. Причинами вестибулярной дисфункции смешанного генеза явилось сочетание указанных выше состояний.

Диагностика клинических состояний проводилась в соответствии с действующими национальными рекомендациями. Качество жизни оценивалось по опроснику SF-36; определение биологического возраста проводилось по методике НИИ геронтологии НАМИ Украины (г. Киев).

Изучение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у пациентов с наличием/отсутствием вестибулярной дисфункции (3-й этап) проводилось путем бифункционального мониторирования показателей артериального давления (АД) и параметров электрокардиографии (ЭКГ) в указанных выше группах по методологии, предложенной Кузнецовой

H.И. и соавт. (2008).

Медико-организационное исследование по выявлению факторов, влияющих на качество гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, было проведено в отношении лиц, включенных в группы 1.2, 1.3,

I.4, 2.2, 2.3 и 2.4. (4-й этап). При этом использовались методы экспертных оценок, выкопировки данных из медицинской документации и текущего динамического наблюдения за применяемыми медицинскими технологиями.

На завершающем этапе были разработаны лечебно-реабилитационные программы для пожилых пациентов при вестибулярной дисфункции, ассоциированной с возрастной полиморбидностью (5-й этап). При этом проведена оценка эффективности реабилитации при дополнении комплексного лечения препаратом пирибедил в отношение пациентов из группы 2.4. Всем больным до начала лечения и после него проведена акуметрия, вестибулометрия, оценка качества жизни по опроснику SF-36.

Статистический анализ результатов исследования включал расчет интенсивных и экстенсивных показателей средних величин, определение достоверности различий средних и относительных величин по критерию Стьюдента, проведение корреляционного анализа, при этом также применяли метод Аптона, рейтинг-шкалирование признаков по B.C. Глушанко (1991).

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЯВЛЕНИЯ ПОЛИМОРБИДНОСТИ ПРИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Хронические оториноларингологические заболевания, приводящие к развитию вестибулярной дисфункции, по поводу которых осуществлялось диспансерное наблюдение, были зарегистрированы у 13479 из 120827 чел. (или в 11,2% случаев). Наиболее часто в качестве сопутствующей патологии регистрировались сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия - у 4220 чел. (31,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) (все формы) - у 1253 чел. (9,3%), - прочие сердечно-сосудистые заболевания - у 2033 чел. (15,1%). С возрастом степень полиморбидности возрастала (табл. 2, 3).

Таблица 2

Степень полиморбидности у пациентов различных возрастных групп с хроническими оториноларингологическими заболеваниями, предрасполагающими к развитию вестибулярной дисфункции

Воз- Кол-во Кол-во зареги- Кол-во Индекс

раст наблю- стрированных зарегистрированных поли-

пациен- дений, оторино- соматических заболеваний морбид-

тов, чел ларинго- у оторино- ности

лет логических больных ларингологических больных

20-39 44765 3418 420 0,13+1=1,13

40-59 42409 4022 5611 1,40+1=2,40*

60-74 33653 6039 19107 3,16+1=4,16*,#

Всего 120827 13479 25138 1,86+1=2,86

* р<0,05 по сравнению с группой 20-39 лет; р<0,05 по сравнению с группой 40-59 лет.

Таблица 3

Распространенность сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хроническими оториноларингологическими заболеваниями, предрасполагающими к развитию вестибулярной дисфункции

Возраст пациентов лет Кол-во наблюдений, чел Зарегистрировано заболеваний Кол-во заболеваний на 1 пациента

20-39 3418 300 0,09

40-59 4022 2160 0,54*

60-74 6039 5046 0,84*,*

Всего 13479 7506 0,56

* р<0,05 по сравнению с группой 20-39 лет;

* р<0,05 по сравнению с группой 40-59 лет.

Таким образом, наиболее часто оториноларингологическая патология, предрасполагающая к вестибулярной патологии, сочеталась с артериальной гипертензией. Это позволило считать вестибулярную дисфункцию ведущим синдромом, ассоциированным с полиморбидной патологией в гериатрической практике.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ: КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ

В ходе исследования было выявлено влияние вестибулярной дисфункции на качество жизни и биологический возраст. Так достоверно доказано снижение показателей качества жизни (ролевого функционирования (ЯР), физического функционирования (РР), психологического здоровья (МН) и (ЯЕ) ролевого эмоционального функционирования) при периферическом генезе данного синдрома в группах пациентов среднего и пожилого возраста (р<0,05 (табл. 4). У пациентов среднего возраста также достоверно снижался и показатель социального функционирования (ЯИ) (р<0,05). У лиц старшего возраста по последнему показателю достоверных изменений не происходило. Этот показатель изначально был снижен даже при отсутствии вестибулярной дисфункции. Было достоверно доказано отсутствие влияния вестибулярных нарушений периферической природы на биологический возраст.

Наличие вестибулярной дисфункции центрального генеза достоверно снижало качество жизни по таким показателям, как ИР, РР, МН, ЯЕ у лиц пожилого и среднего возраста(р<0,05). Кроме того, достоверно снижался показатель БР у пациентов среднего возраста (р<0,05). При этом отсутствовали изменения по показателю 8Р у лиц старшего возраста, что, очевидно, объяснялось его изначальным возрастным снижением. При этом по всем показателям, кроме БР, различия были достоверны по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц пожилого возраста (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение по таким показателям качества жизни как общее здоровье (ОН), боль (Р) и жизнеспособность (УТ). Причем эти изменения были более выраженными, чем при вестибулярной дисфункции периферического генеза (р<0,05). Такая закономерность отмечалась во всех возрастных группах. Вестибулярная дисфункция центрального генеза была достоверно сопряжена с дисбалансом биологического возраста во всей выборке независимо от возраста(р<0,05). Наличие вестибулярной дисфункции смешанного генеза достоверно снижало качество жизни по всем показателям опросника БР-Зб (р<0,05). Эти показатели были достоверно ниже по сравнению с аналогичными в группе здоровых лиц и пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического и центрального генеза (р<0,05). Исключение составил только критерий боли. Следовательно, при вестибулярной дисфункции смешанного генеза по большинству критериев качества жизни изменения были достоверно более выраженным, чем при вестибулярной дисфункции периферического и центрального генеза(р<0,05). При этом вестибулярная дисфункция смешанного генеза была достоверно сопряжена с дисбалансом биологического возраста во всех возрастных группах (р<0,05).

Таблица 4

Качество жизни и соотношение биологического и паспортного возрастов у _больных с вестибулярной дисфункцией_

Показатели Люди среднего возраста Люди пожилого возраста

Здоровые Генез вестибулярной дисфункции Здоровые Генез вестибулярной дисфункции

Периф. Центр. Смеш. Периф. Центр. Смеш.

Общее здоровье (<ЗН) 97,2+0,2 95,2+2,2 85,1+2,3 # 69,2+4,7 #,## 96,2+0,6 95,3+2,1 84,2+1,9 49,3+3,0 #,##

Ролевое функционирование (ЯР) 98,7+0,3 91,6+0,4 # 90,2+0,3 # 71,3+2,3 97,1+1,1 89,5+2,2 # 88,6+2,3 56,5+2,5

Боль (Р) 99,4+0,1 99,2+0,2 90,4+0,4 # 81,5+1,2 98,4+1,1 98,2+0,5 90,0+0,7 70,1+4,2#

Физическое функ ционир. (РР) 96,4+1,2 90,3+1,7 # 89,1+1,6 й 62,4+4,1 й,й# 95,7+1,4 89,9+1,6 # 88,7+1,4 54,2+2,9 #,##

Жизнеспо собность (VI) 97,1+1,2 95,2+1,7 84,3+3,1 # 66,0+4,2 96,9+1,4 94,9+1,9 85,1+2,6 47,2+4,8

Психологическое здоровье (МН) 95,0+2,2 91,1+0,3 # 90,4+0,8 # 70,2+2,6 96,2+2,5 91,0+0,4 # 90,2+1,1 51,3+3,7

Ролевое эмоц. функц. №) 98,1+0,6 92,2+0,7 # 91,0+2,0 # 68,4+4,7 97,2+0,6 91,1+1,6 # 90,3+1,4 54,5+3,6 #,#й

Соц. фун-кционир. № 94,2+0,3 88,2+0,6 й 87,4+1,5 # 66,9+3,2 й,й# 87,1+1,2 * 87,2+0,4 87,1+0,5 52,4+2,5

Биол. возраст 46,4+2,2 46,7+2,3 50,2+1,4 о 54,8+2,2 0,00 66,7+2,1 65,6+2,4 71,0+0,9 0,000 72,2+2,5 0,00

Паспорт, возраст 45,9+1,9 45,4+2,2 45,1+1,1 45,0+2,1 66,1+1,2 65,3+2,1 64,2+1,9 65,7+1,9

* - р<0,05 по сравнению с аналогичной подгруппой среднего возраста

# - р<0,05 по сравнению со здоровыми людьми своего возраста

## - р<0,05 между пациентами с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза и пациентами с другими видами вестибулярной дисфункции ° - р<0,05 между паспортным и биологическим возрастом

00 - р<0,05 между биологическим возрастом у пациентов возраста с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза и у пациентов с другими видами вестибулярной дисфункции

000 - р<0,05 между биологическим возрастом у пациентов пожилого возраста с вестибулярной дисфункцией центрального генеза и у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией вследствие оториноларингологической патологией

РЕЗУЛЬТАТЫ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и циркадных ритмов артериального давления у пациентов с вестибулярной дисфункцией и без нее

Для среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД и ДАД закономерности, выявленные при суточном мониторировании артериального давления (СМАД), не отличались от таковых, полученных при анализе офисного АД. Пожилые пациенты с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза достоверно отличались от пациентов обеих групп сравнения по всем средним величинам АД. Они имели достоверно более низкий уровень среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД по сравнению с группой больных с вестибулярной дисфункцией центрального генеза(р<0,05) и более высокий уровень по сравнению с группой пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза. Пульсовое АД (ПД) за все периоды суток было достоверно более высоким у лиц с вестибулярной дисфункцией центрального генеза (р<0,05). У пациентов с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза пульсовое давление было достоверно ниже (р<0,05), чем в группе больных с вестибулярной дисфункцией центрального генеза, и, в то же время, достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза. Следует также отметить, что в группе пациентов с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза вариабельность САД (ВарСАД) за день и ночь была достоверно выше, чем в обеих группах сравнения.

Таким образом, у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального и периферического генезов имеют место нарушения суточного ритма САД и ДАД, повышение скорости утреннего подъема САД и ДАД, а у лиц с вестибулярной дисфункцией смешанного генеза, кроме того, повышение ВарСАД.

Особенности формирования ишемических эпизодов у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией

Используя данные бифункционального мониторирования ЭКГ и АД, мы проанализировали влияние уровня АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на формирование эпизодов ишемии миокарда у пациентов с вестибулярной дисфункцией при вестибулярной дисфункции центрального и периферического генеза. При центральном генезе вестибулярной дисфункции подавляющее большинство зарегистрированных ишемических эпизодов (ИЭ) были безболевыми. При этом у пожилых пациентов ИЭ наступали при ЧСС,

достоверно меньшей, чем у лиц среднего возраста(95,2±1,7 и 108,6±2,3 уд/мин соответственно, р<0,05). Ведущим механизмом формирования ишемии в большинстве ИЭ (72,2%), зарегистрированных у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза, было достоверное повышение уровня САД, ЧСС и, соответственно, двойного произведения (ДП) (таблица 5). При этом в доишемическом периоде у пожилых больных прирост ЧСС и, особенно ДП, был выражен в большей мере, чем прирост ДАД, и повышение ДА Д. Изначально нормальные уровни АД обусловлены тем, что пациенты, включенные в исследование, получали адекватную и эффективную антигипертензивную терапию.

Таблица 5

Уровни артериального давления, частоты сердечных сокращений и двойного

произведения в ишемических эпизодах, развившихся на фоне повышения артериального давления у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией

центрального генеза

Пока- Вне- До- Ишем. Пост- Р Р Р Р Р Р

затели ишем. ишем. пер. ишем.

пер. (1) пер. (2) (3) пер. (4) 1-2 1-3 2-3 3-4 1-4 2-4

САД, 124,2 130,7 145,8 130,1 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

мм ±1,5 ±2,3 ±2,2 ±2,0

рт.ст

ДАД, 85,2 90,2 92,7 88,9 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

мм ±0,2 ±0,6 ±1,0 ±0,6

рт.ст

Рср., 98,2 103,3 110,2 103,6 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

мм ±0,8 ±1,1 ±1,1 ±0,9

рт.ст

ЧСС, 74,4 78,9 95,2 80,2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

уд/мин ±0,8 ±1,1 ±1,7 ±1,2

ДП 80,0 ±1,3 102,3 ±1,9 133,6 ±2,4 103,4 ±1,9 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Следует отметить, что у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза, в 27,8% случаев ИЭ развивались на фоне достоверного снижения АД, как САД, так и ДАД, а также Рср. (табл. 6). Уже в доишемическом периоде начиналось снижение САД, ДАД и Рср., и снижение Рср. по отношению к внеишемическому периоду достигало статистической значимости. В процессе формирования эпизода ишемии снижение АД прогрессировало, и в момент ишемии уровень САД, ДАД и Рср. был достоверно ниже, чем во внеишемическом периоде. В постишемическом периоде САД, ДАД и Рср. начинали повышаться, не достигая, однако, внеишемического уровня. С учетом того, что эти ИЭ были связаны как со снижением САД, так и ДАД, причем в момент ишемии уровни АД не достигали

значений, принятых как критерии гипотонии при СМАД, можно предположить, что причиной их возникновения был индивидуально избыточный гипотензивный эффект препаратов, принятых пациентом.

Таблица 6

Гемодинамические показатели в ишемических эпизодах, развившихся на фоне снижения артериального давления у пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза

Вне- До- Ишем. Пост- Р Р Р Р Р Р

Пока- шнем. шлем. перио ишем.

затели перио перио Д(3) период 1-2 1-3 2-3 3-4 1-4 2-4

дО) Л (2) (4)

САД, 130,2 118,2 110,3 118,3 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

мм рт.ст ±2,1 ±2,4 ±2,8 ±4,1

ДАД, 90,4 83,9 77,3 84,5 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

мм рт.ст ±1,0 ±0,8 ±2,4 ±2,4

Рср., 103,1 95,1 86,4 94,0 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

мм рт.ст ±1,9 ±1,6 ±1,8 ±2,9

ЧСС, 77,2 77,5 86,9 79,2 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

уд/мин ±1,6 ±2,9 ±3,4 ±1,8

ДП 99,3 92,5 95,6 91,9 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

±2,8 ±2,9 ±3,6 ±3,8

У пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза большая часть ишемических эпизодов (92,3%) развивались в результате повышения потребления миокардом кислорода на фоне возрастания ЧСС, АД и ДП, уровни которых в момент ишемии были достоверно выше этих показателей во внеишемическом и доишемическом периодах. Динамика АД и ЧСС в эпизодах ишемии, развившихся на фоне повышения АД у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального и периферического генезов принципиально не отличалась. Несмотря на достоверно более низкие уровни САД, ДАД и Рср. в момент ишемии у лиц с вестибулярной дисфункцией периферического генеза по сравнению с пациентами с вестибулярной дисфункцией центрального генеза, степень прироста САД, ЧСС и ДП, критическая для развития ишемии, была сопоставимой в обеих группах (18,3, 26,2 и 15,4% соответственно). Однако, если у пациентов с вестибулярной дисфункцией центрального генеза снижение Рср. уже в доишемическом периоде было статистически значимым по сравнению с внеишемическим периодом, у пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического генеза уровни САД, ДАД и Рср. во внеишемическом и доишемическом периодах достоверно не различались.

Таким образом, высокие показатели САД, ДАД, ПД сопряжены с вестибулярной дисфункцией центрального генеза, что обусловлено наличием у этих пациентов артериальной гипертензии. Более низкие показатели

характерны для вестибулярной дисфункции периферического генеза. В целом, гемодинамический профиль при вестибулярной дисфункции периферического генеза более благоприятный, чем при вестибулярной дисфункции центрального генеза. В то же время, как видно из таблицы 7, наиболее неблагоприятным в гемодинамическом плане является вестибулярная дисфункция смешанного генеза вследствие синдрома взаимоотягощения. Причем пожилой возраст является дополнительным фактором риска при возникновении гемодинамических инцидентов по сравнению со средним возрастом.

Таблица 7

Частота гемодинамических инцидентов в зависимости от возраста и типа __вестибулярной дисфункции_

Пока- Средний возраст Пожилой возраст

затель Генез вестибулярной Генез вестибулярной

дисфункции дисфункции

Периф. Центр. Смеш. Периф. Центр. Смеш.

Частота 32,2 44,0 52,6 40,0 58,4 70,3

(%) ±1,5 +2,7* +0,9*,** ±1,1# +2,9*,# ±2,2*,**,#

* - р<0,05 по сравнению с пациентами с вестибулярной дисфункцией периферического генеза

** - р<0,05 по сравнению с пациентами с вестибулярной дисфункцией центрального и периферического генеза

# - р<0,05 между группами пациентов пожилого возраста и группами пациентов среднего возраста

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ С ВЕСТИБУЛЯРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Применение медицинских технологий оказания помощи больным с вестибулярной дисфункцией в поликлинике

Характеристика гериатрической помощи пожилым пациентам, обратившимся по поводу ухудшения течения -заболевания. Изучено 197 случаев оказания гериатрической помощи пациентам с хроническими заболеваниями оториноларингологической сферы, являющихся причинами вестибулярной дисфункции. Анализ экспертной оценки, что только 7,1% (14 случаев) исследуемых медицинских технологий было признано отличными, хорошими - 51,8% (102 случаев), удовлетворительными - 35,5 % (70 случаев) и неудовлетворительными - 5,6 % (11 случаев). При анализе адекватности

помощи было выявлено следующее. Из 197 случаев адекватные технологии были применены в 21,3% случаев (42 наблюдения), частично адекватные - в 60,4% случаев (119 наблюдений) и неадекватные - в 18,3% случаев (36 наблюдений).

При этом были выявлены достоверные сопряженности между степенями эффективности и адекватности примененных оториноларингологических технологий при лечении пожилых больных в поликлинике. Было показано, что эффективность гериатрической помощи зависела от степени адекватности медицинских подходов(р<0,05). Помимо этого выделены внешние факторы, влияющие на качество оказываемой помощи. В частности, позднее обращение пациента и несвоевременное направление пациента к врачу-специалисту являются причинами низкой эффективности оториноларингологической помощи в гериатрической практике(р<0,05).

В ходе исследования мы детализировали позиции, определяющие высокую степень адекватности примененных технологий оказания гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией. В частности, это оценка неврологического статуса; полный сбор анамнеза заболевания; своевременное назначение и проведение повторных осмотров; рациональная медикаментозная терапия; правильная экспертиза трудоспособности (у работающих пенсионеров); рациональная медикаментозная терапия (при наличии показаний); рациональная немедикаментозная терапия; проведение заключительного осмотра в полном объеме; проведение оценки сочетанной патологии (рис. 1).

Технологии были признаны неадекватными в случае нерациональной медикаментозной терапии, отсутствия оценки неврологического статуса, отсутствия рекомендаций по немедикаментозной терапии и контроля артериального давления, несвоевременной госпитализации (в случае наличия показаний к ней).

Характеристика диспансеризации пожилых пациентов с вестибулярной дисфункцией. В ходе проведения исследования был изучен 131 случай диспансеризации пациентов старше 60 лет (рис. 2). Анализ экспертной оценки показал, что 64,1% (84 случая) было признано отличными, хорошими -26,7% (35 случаев), удовлетворительными - 35,5 % (70 случаев) и неудовлетворительными - 9,2 % (12 случаев).

Из 131 анализируемых случаев диспансеризации больных старшей возрастной группы адекватными технологии были признаны в 61,1% случаев (80 наблюдения), частично адекватными - в 25,9% случаев (34 наблюдений) и неадекватными - в 13,0% случаев (17 наблюдений).

■ Оценка неврологического статуса

0 Полный сборанамнеза заболевания

□ Своевременное назначение и проведение повторных осмотров о Правильная экспертиза трудоспособности

■ Рациональная медикаментозная терапия

□ Рациональная немедикаментозная терапия

в Проведение заключительного осмотра в полном объеме а Проведение оценки сочетанной патологии_

* - величина вероятности «р» рассчитана с точностью до 10"16 при помощи анализа таблиц сопряженности по методу Аптона. На основе этих значений признаки расположены по рейтингу. Если полученное значение вероятности оказывается менее 0,00005, то в описании приводится величина р = 0,0000, т.е. в данной таблице и во всех последующих приводятся только первые (ведущие) после запятой цифры указанного значения.

Рис. 1. Рейтинг-шкала характеристики полной адекватности амбулаторно-поликлинической помощи пожилым паг\иентам с вестибулярной дисфункцией, обратившихся по поводу ухудшения течения основного заболевания.

Была достоверно доказана полная зависимость эффективности диспансеризации от качества примененных технологий (р<0,05). При этом выявлены внешние факторы, влияющие на полноту диспансеризации, в частности, это нерегулярная явка пациента к врачу, несвоевременная явка или отсутствие явки (р<0,05).

Анализ случаев диспансеризации пациентов с вестибулярной дисфункцией в гериатрической практике показал, что эффективность проводимых мероприятий зависит от нескольких позиций: назначение рациональных медикаментозных мероприятий по профилактике и реабилитации, проведение осмотра неврологом, проведение осмотра терапевтом, проведение осмотра оториноларингологом, своевременное назначение и проведение повторных осмотров, рациональное назначение

лабораторно-инструментального обследования, наличие рекомендаций по немедикаментозной терапии.

Факторами, снижающими качество диспансеризации, были дефекты в назначении немедикаментозных мероприятий по профилактике и реабилитации, дефекты в назначении медикаментозных мероприятий по профилактике и реабилитации, отсутствие осмотра терапевтом, неврологом, неправильное назначение частоты осмотров в рамках диспансеризации, отсутствие осмотра оториноларингологом, нерациональная немедикаментозная терапия.

Полная адекватность

□ Назначение рациональных медикаментозных мероприятий по профилактике и реабилитации

■ Проведение осмотра невологом а Провдение осмотра терапевтом

О Провдение осмотра оториноларингологом

■ Своевременное назначение и проведение повторных осмотров а Рациональное назначение обследования

° Наличие рекомендаций по немедикаментозной терапии_

Рис. 2. Рейтинг-шкала характеристики полной адекватности диспансеризации пожилых па!{иентов с вестибулярной дисфункцией.

Применение медицинских технологий оказания помощи пожилым больным с вестибулярной дисфункцией в стационаре. Был проведен анализ 216 случаев оказания стационарной помощи с целью определения ее эффективности (рис. 3). При этом 114 пациентов получали хирургическое лечение, 102 - консервативное. Экспертная оценка показала, что отличными были 14,4% (31 случай) исследуемых медицинских технологий, хорошими -50,5% (109 случаев), удовлетворительными - 26,3% (57 случаев) и неудовлетворительными - 8,8% (19 случаев). При этом адекватные технологии были применены в 27,3% случаев (59 наблюдений), частично адекватные - в 59,3% случаев (128 наблюдений) и неадекватные - в 13,4% случаев (29 наблюдений).

Было достоверно показано, что качество стационарной гериатрической помощи напрямую зависит от степени эффективности и адекватности примененных технологий (р<0,05) (рис. 3). В ходе проведения исследования выявлена корреляция между эффективностью стационарной помощи и такими позициями, как позднее обращение пациента и несвоевременное направление пациента из поликлиники в стационар (р<0,05). Именно эти факторы влияют на своевременность начала помощи, и, следовательно, ее эффективность в целом.

0,0014 0,0012 0,001 0,0008 0,0006 0,0004 0,0002 0

Полная адекватность

□ Рациональная медикаментозная терапия

■ Проведение осмотров в полном объеме

□ Проведение осмотров своевременно

с Проведение оценки неврологического статуса

■ Проведение компьютерной томографии (при наличии показаний)

□ Наличие осмотра оториноларингологом

■ Обеспечениеконсультации врачом-терапевтом

□ Обеспечениеконсультации заведующимотделением_

* для случаев применения хирургических методов лечения

Рис. 3. Рейтинг-шкала полной адекватности стационарной гериатрической помощи пожилым больным с вестибулярной дисфункцией.

Оценка степени адекватности оториноларингологической гериатрической помощи при вестибулярной дисфункции позволила выявить ряд закономерностей, определяющих эффективность всех примененных технологий, в частности, рациональная медикаментозная терапия, проведение первичного, периодических осмотров и осмотра при выписке в полном объеме, проведение первичного, периодического осмотров своевременно, проведение оценки неврологического статуса, проведение компьютерной томографии (при наличии показаний), наличие осмотра оториноларингологом, обеспечение консультации врачом-терапевтом, обеспечение консультации заведующим отделением (р<0,05).

Стационарная помощь была признана неадекватной, если не проводились первичные, периодические осмотры и осмотры в полном объеме при выписке, не было оценки неврологического статуса, отсутствовали компьютерная томография (при наличии показаний), осмотр оториноларинголога, консультации врача-терапевта, консультации заведующего отделением, медикаментозная терапия являлась нерациональной (р<0,05).

Анализ этапной адекватности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией

Анализ данных, представленных выше, позволяет констатировать доказанность следующих позиций:

1) в основе достижения эффективности гериатрической помощи пациентам с вестибулярной дисфункцией, прежде всего, лежит обеспечение высокой степени адекватности применяемых медицинских технологий;

2) адекватность медицинской помощи в целом определяется адекватностью различных ее компонентов на различных этапах.

Таким образом, центральным звеном в достижении качества медицинской гериатрической помощи при наличии вестибулярной дисфункции следует считать процесс достижения этапной адекватности. В связи с этим целесообразно рассмотреть воздействие ряда потенциальных факторов на процесс достижения результативности в процессе оказания помощи.

Из представленных в предыдущих главах данных следует, что важными компонентами в процессе оказания помощи является своевременность и полнота врачебных осмотров, в частности, показано, что при несвоевременности помощи осмотр осуществлялся не в полном объеме (р=0,0248), врачом не давалась оценка данным обследования (р=0,0132). Причинами низкого качеств были излишняя торопливость врача (р=0,0028) и малые временные возможности (р=0,0000). Это приводило в дальнейшем к ошибкам в назначении медикаментозных (р=0,0216), немедикаментозных (р=0,0333) и диагностических (р=0,0298) мероприятий. Причем ошибки были сопряжены с невнимательностью врача (р=0,0001).

Нами были систематизированы причины низкой эффективности врачебных осмотров. Их можно разделить на две группы. Непосредственно связанные с лечащим врачом: недостаточная квалификация (р=0,0000); особенности отношения к профессиональным обязанностям (р=0,0002); сложившийся неверный стереотип к проведению осмотра (р=0,0046). Вторая группа - причины, связанные с организацией гериатрической помощи: экстренность ситуации (р=0,0323), связанная с этим излишняя торопливость врача (р=0,0023); сложившийся неверный стереотип в проведении осмотра (р=0,0156). Выявлены факты неполного врачебного осмотра при оказании амбулаторной помощи в случаях проведения диспансеризации по поводу соматического заболевания (р=0,0140), по поводу неврологического заболевания (р=0,0258), при оказании стационарной помощи при легком состоянии пациента (р=0,0455). Таким образом, можно сделать вывод о том, что отсутствует настороженность врача в отношении скрытой патологии или атипичного ее течения, а также отсутствует полное понимание необходимости системного обследования даже при ясности клинической ситуации.

Проведенный анализ лечебно-диагностических мероприятий позволил выявить основные причины дефектов в тактике ведения и диагностики пациентов, в частности, непосредственно связанные с лечащим врачом: невнимательность врача (р=0,0001), недостаточная квалификация врача (р=0,0003), стремление врача перестраховаться (р=0,0324), неправильная оценка врачом состояния пациента (р=0,0328), недобросовестное отношение врача к обязанностям (р=0,0331). Ряд факторов связаны с организацией помощи и условиями ее оказания на предыдущих этапах: неполный объем осмотра (р=0,0013), несвоевременность осмотра (р=0,0040), необоснованное снижение кратности осмотров (р=0,0113), экстренность ситуации (р=0,0197); неназначение консультации смежных специалистов (р=0,0214), заведующего отделением (р=0,0255), перепоручение работы врачам-стажерам без должного контроля со стороны врача-куратора (р=0,0379). Кроме этого, были показаны факторы, связанные с дефицитом ресурсов: материально-технических -недостаточная оснащенность подразделений (р=0,0038), нехватка медикаментов в больнице (р=0,0157); финансовых - недостаточное финансирование лечебного учреждения (р=0,0122); недостаточное материальное благосостояние пожилого пациента (р=0,0384).

ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

На основе вышеприведенных данных и экспертных оценок мы выявили наиболее значимые компоненты программ реабилитации пожилых больных с вестибулярной дисфункцией, они представлены пятью модулями:

1) лечение основных заболеваний,

2) медикаментозная сосудистая реабилитация,

3)тренировка вестибулярной функции,

4) клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни,

5) клинико-организационный мониторинг качества помощи.

В целом следует отметить, что реабилитация данной категории больных остается одним из актуальных и приоритетных направлений в современной неврологической, оториноларингологической практике и терапевтической практике. Лечебно-реабилитационная тактика традиционно основывалась на знаниях об этиологии и патогенезе вестибулярных расстройств. Однако отсутствие единой концепции развития нарушений в функциональной системе равновесия приводило к многообразию методов консервативного лечения заболевания без учета полиморбидности. С учетом вклада вестибулярной дисфункцией в реализацию феномена полиморбидности у лиц старшей возрастной группы, мы провели оценку эффективности применения препарата пирибедил в реабилитации таких больных в отношение 43 пациентов из основной группы исследования при вестибулярной дисфункцией смешанного генеза, средний возраст составил 65,5+2,1 года. Оставшиеся 52 пациента (контрольная подгруппа, средний возраст 65,9+1,6 года) получали стандартные лечебно-реабилитационные мероприятия (использование медикаментозных средств, улучшающих гемомикроциркуляцию и обменные процессы мозга, занятия лечебной физкультурой), а также лечение соматической патологии. Пациенты основной подгруппы дополнительно получали проноран (пирибедил) в таблетках по 50 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня. Использование в комплексной схеме лечения пирибедила ни у одного участника основной группы не вызвало ухудшения вестибулярной симптоматики.

У пациентов, которые получали пирибедил, улучшился гемодинамический профиль по показателям САД и ЧСС. Так, при неизменности в объеме и характера принимаемой антигипертензивной терапии, произошло достоверное снижение САД с 160,2+2,2 мм рт.ст. до 149,2+2,1 мм рт.ст. (р<0,05), ЧСС с 87,2+2,4 уд/мин до 76,3+1,9 уд/мин (р<0,05) (рис. 4). В отношение ДАД имела место лишь положительная тенденция: до лечения ДАД составляло 94,2+2,1 мм рт.ст., после - 88,3+2,7 мм рт.ст. (р>0,05). В то же время у пожилых пациентов, не принимавших пирибедил, за период наблюдения не произошло каких-либо достоверных изменений со стороны гемодинамики. Так, до лечения САД составляло 159,3+2,7 мм рт.ст., после -157,2+3,1 мм рт.ст. (р>0,05), ДАД до лечения составляло 93,1+1,8 мм рт.ст., после - 92,2+1,9 мм рт.ст. (р>0,05), ЧСС до лечения составляла 83,2+2,6 уд/мин, после - 84,1+2,5 уд/мин (р>0,05) (рис. 5).

Для характеристики выраженности жалоб и субъективных ощущений, связанных с вкладом периферического уровня в развитие вестибулярной дисфункции, нами была использована оценочная шкала в баллах. У пожилых пациентов положительная динамика состояния слуховой функции и уменьшение интенсивности шума в ушах отмечены уже на 6-7-е сутки лечения,

аналогичные изменения у больных контрольной группы наблюдались на 10-й день.

200

До терапии После терапии

* р<0,05 по сравнению с контрольной группой

** р<0,05 в динамике реализации реабилитационных программ

Рис. 4. Динамика систолического артериального давления (мм рт.ст.) у больных с вестибулярной дисфункцией в про11ессе реализации реабилитационных программ.

1001

До терапии После терапии

* р<0,05 по сравнению с контрольной группой

** р<0,05 в динамике реализации реабилитационных программ

Рис. 5. Динамика частоты сердечных сокращений (мин') у больных с вестибулярной дисфункцией в процессе реализации реабилитационных программ.

Для оценки показателя качества жизни больных основной группы при наличии патологии смешанного генеза нами использовался неспецифический опросник ББ-Зб, позволяющий определить физический и психологический компоненты здоровья больного. Согласно проведенному анализу у этих больных отмечено улучшение по показателю общего здоровья (вН) с 42,5±3,7 до 56,4±6,2 балла. Психологический компонент здоровья возрос за счет повышения степени социальной активности (БР) на 9,3±2,3 балла, жизненной активности больного (УТ) на 5,4±1,9 балла и его эмоционального состояния.

В контрольной группе аналогичные изменения качества жизни как основного критерия эффективности проводимых реабилитационных мероприятий характеризовались меньшими значениями и наблюдались у меньшего количества больных.

Включение пирибедила в комплексную схему лечения больных вестибулярной дисфункцией смешанного генеза позволило добиться улучшения гемодинамических параметров, большего улучшения слуховой

функции и показателей качества жизни.

* * *

Таким образом, один из вариантов развития полиморбидности в пожилом возрасте происходит путем запуска следующего каскада полиморбидности: «здоровье - монопатология - развитие вестибулярной дисфункции вследствие монопричины - полиморбидность - развитие вестибулярной дисфункции смешанного генеза - усугубление полиморбидности». Диагностическая и лечебная тактика в отношении этого контингента больных должна строиться с учетом наличия вестибулярной дисфункции как ведущего синдрома полиморбидности.

ВЫВОДЫ

1. При клинико-эпидемиологическом изучении распространенности полиморбидной патологии у 120 827 пациентов разных возрастов хронические заболевания как причины вестибулярной дисфункции периферического генеза были зарегистрированы в 13479 случаях, что составляло 11,2%, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости в популяции данной группы заболеваний. Причем для людей старших возрастных групп эта проблема является более значимой: среди 33653 лиц с заболеваниями, приводящими к вестибулярной дисфункции периферического генеза, полиморбидные состояния были зарегистрированы у 19107 человек, т.е. 56,7% случаев.

2. При выделении когорты больных пожилого возраста с заболеваниями, приводящими к вестибулярной дисфункции периферического генеза численностью в 6039 человек выявлено, что наиболее частой сопутствующей патологией были болезни сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, нарушения обмена веществ. При этом самой часто регистрируемой

нозологической формой явилась артериальная гипертензия - фактор риска вестибулярной дисфункции центрального генеза, которая была диагностирована у 3220 (63,8%) пациентов пожилого возраста. В итоге вестибулярная дисфункция явилась одним из наиболее распространенных полиморбидных синдромов.

3. Вестибулярная дисфункция как периферического, так и центрального генезов достоверно приводит к снижению качества жизни у пациентов пожилого возраста, причем наиболее негативное воздействие на медико-социальный статус пациента оказывает вестибулярная дисфункция смешанного генеза.

4. Наличие вестибулярной дисфункции смешанного и центрального генезов сопряжено с процессами преждевременного старения. Так, биологический возраст у пациентов при смешанном генезе патологии был 72,2+2,5 года, при этом он достоверно опережал паспортный, который составил 65,7+1,9 года. При этом биологический возраст пациентов пожилого возраста при вестибулярной дисфункции смешанного генеза не отличался от такового при центральном механизме развития патологии и был достоверно выше, чем у пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией.

5. Выявлен различный характер сопряженности характера вестибулярной дисфункции и реакции показателей системного сосудистого тонуса в пожилом возрасте: при смешанном генезе данной патологии определен самый низкий уровень систолического и диастолического, среднего артериального давления, самый высокий уровень суточной вариабельности систолического давления, что свидетельствует о необходимости проведения дифференцированной антигипертензивной терапии при различных видах вестибулярной дисфункции.

6. Использование пирибедила в комплексной схеме терапии и реабилитации пожилых больных, имеющих вестибулярные расстройства смешанного генеза, позволяет обеспечить положительное влияние на гемодиамический профиль (снижение систолического артериального давления в среднем на И мм рт.ст., урежение частоты сердечных сокращений в среднем на 6 уд/мин, снижения количества гемодинамических инцидентов на 17%), показателей качества жизни (улучшение по шкале ББ-Зб в среднем на 13%) по сравнению с традиционными схемами без использования пирибедила.

7. На качество медицинской помощи лицам старшей возрастной группы с изученной полиморбидной патологией влияет взаимосвязанный комплекс факторов, включающий в себя личностные качества врача, причины связанные с его профессиональной деятельностью, причины связанные с процессом организации гериатрической помощи; экономические причины; ситуационные причины.

8. Оптимизация гериатрической помощи пациентам с полиморбидной патологией, ведущим проявлением которой является вестибулярная дисфункция, основана на внедрении интегрированных реабилитационных программ, ориентированных на лечение основного заболевания, проведение медикаментозной сосудистой реабилитации, тренировку вестибулярной

функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни, клинико-организационный мониторинг качества этой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В пожилом возрасте целесообразно учитывать, что наиболее часто заболевания, приводящие к вестибулярной дисфункции периферического генеза, сочетаются с артериальной гипертензией, причем в этом случае наиболее частыми субъективными проявлениями заболевания являются такие, как головная боль, головокружение, шум в голове, тяжесть в голове, шум в ушах заложенность в ушах, мелькание шушек перед глазами, тошнота, пошатывание при ходьбе. В связи с тем, что вестибулярная дисфункция является ведущим синдромом при полиморбидной патологии, в терапевтической (кардиологической), неврологической и оториноларингологической гериатрической практике целесообразно дополнять лечебно-диагностический процесс специальными методами диагностики и лечения.

2. При организации медицинской помощи лицам старшей возрастной группы при наличии полиморбидности целесообразно учитывать следующие причины снижения ее качества: невнимательность врача, недостаточная квалификация врача, стремление врача перестраховаться, неправильная оценка лечащим врачом состояния пациента, недобросовестное отношение врача к обязанностям; неполный объем осмотра, несвоевременность осмотра, необоснованное снижение кратности осмотров, экстренность ситуации; неназначение консультации смежных специалистов, заведующего отделением, перепоручение работы врачам-стажерам без должного контроля со стороны врача-куратора; недостаточная оснащенность подразделений, нехватка медикаментов в больнице; финансовых - недостаточное финансирование лечебного учреждения; недостаточное материальное благосостояние пожилого пациента.

3. Внедрение медико-организационных мероприятий по оптимизации гериатрической помощи при наличии вестибулярной дисфункции, ассоциированной с полиморбидной патологией, рационально проводить по следующим направлениям: лечение основного заболевания, проведение медикаментозной сосудистой реабилитации, тренировка вестибулярной функции, клинико-организационный мониторинг биологического возраста и качества жизни, клинико-организационный мониторинг качества гериатрической помощи. При этом в медикаментозный компонент лечебно-реабилитационных программ у пациентов с вестибулярной дисфункцией целесообразно включать пирибедил как препарат, влияющий на ключевой компонент формирования полиморбидности у этого контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Критерии оценки качества стационарной помощи пожилым больным с отоларингологической патологией / Л.Ю. Варавина, К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, Д.С. Медведев, К.В. Перелыгин // Успехи геронтологии. -2010.-Т. 23.-№ 1. -С.149-153.

2. Перелыгин, К.В. Особенности вестибулярной функции у пожилых больных сенсоневральной тугоухостью / К.В. Перелыгин // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2010. — № 4.-С. 398-400.

3. Перелыгин, К.В. Влияние вестибулярной дисфункции на биологический возраст / К.В. Перелыгин //Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4. - С. 38-42.

4. Физиотерапия в системе оказания медицинской помощи пожилым / К.И. Прощаев, Д.С. Медведев, Г.И. Гурко, К.В. Перелыгин, Н.М. Куницына // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2010.-№4.-С. 420-422.

5. Нейроиммуноэндокринные эффекты этанола в развитии патологии внутренних органов / С.И. Рапопорт, И.М. Кветной, А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, Н.И. Жернакова, А. Пожарскис, Д.С. Медведев, Г.И. Гурко, К.В. Перелыгин // Клиническая медицина. - 2012. - № 3. - С.40 -44.

6. Перелыгин, К.В. Сенсоневральная тугоухость и вестибулярная функция у пожилых / К.В.Перелыгин // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. — Вып. 12/1-С. 82-86.

7. Основные клинические синдромы в гериатрической практике / С.Г. Горелик, А.Н. Ильницкий, Я.В. Журавлева, К.В. Перелыгин. Г.И. Гурко //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. - №22 (117). - Вып. 16/1- С. 100-104.

8. Реализация бригадного принципа как одно из направлений кадровой политики в организации работы врачей с гериатрическими пациентами// Н.И. Жернакова, А.Н. Ильницкий, И.С. Захарова, Д.С. Медведев, К.В. Перелыгин, Г.И. Гурко, Н.М. Позднякова, Н.М. Куницына / Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация.-2011,- №4(99).- Вып. 13/1-С. 162-165.

9. К вопросу о медицинской реабилитации пожилых лиц, ранее работавших в экстремальных условиях / А.Н. Ильницкий, С.У. Мурсалов, Г.И. Гурко, К.В. Перелыгин, Д.С. Медведев //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2010 . - № 16 (87).-Вып. 11.-С. 90-93.

ю. Особенности ведения пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А.Н. Ильницкий, Г.И. Гурко, Н.И.

Жернакова, И.С. Захарова, К.В. Перелыгин, Д.С. Медведев, М.М. Киселевич, А. Пожаркис // Клиническая медицина. - 2012. - № 2. - С.36-39.

п. К вопросу об оценке качества оториноларингологической помощи пожилым больным / Н.М. Куницына, К.В. Перелыгин, Л.Ю. Варавина, С.Л. Сперанский // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2010. - № 4. - С. 292-294.

12. Куницына, Н.М. Медицинская реабилитация и профилактика инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста и новые экономические условия в здравоохранении / Н.М. Куницына, К.В. Перелыгин, Г.И. Гурко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -2011.-№ 4 (99) Вып. 13/1-С.171-175.

13. К вопросу об анализе качества жизни и биологического возраста у людей пожилого возраста / Н.М. Куницына, К.В. Перелыгин, К.И. Жиглатова, Г.И. Гурко // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 6. - С. 89-93.

и. Эффективность этапной профилактики инвалидности у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертензией / Н.М. Куницына, К.В. Перелыгин, Э.В. Фесенко, Д.С. Медведев // Фундаментальные исследования. -2011,-№9.-С. 93-95.

15. Медико-организационные принципы реабилитационно-профилактической работы с пациентами пожилого возраста / Г.Н. Совенко, В.В. Фесенко, O.A. Борисов, O.A. Болховитина, К.В. Перелыгин, Д.С. Медведев, Г.И. Гурко, Н.М. Куницына // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -

2010. -№22(93). - Вып. 12/1. - С. 10-12.

16. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии / Э.В. Фесенко, Я.С. Коновалов, Д.В. Аксенов, К.В. Перелыгин // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -

2011. - №22 (117). - Вып. 16/1 - С. 95-99.

п. Полиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии. / Э.В. Фесенко, А.Г. Поведа, В.А. Поведа, К.Д. Артеага, Е.В. Юдина, К.В. Перелыгин, Э.В. Мудраковская, Я.С. Коновалов, В.В. Фесенко // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2012. -Вып. 19/1-С. 95-99.

18. Исследование проблем, возникающих у пожилых при приеме лекарственных препаратов / Э.В. Фесенко, К.В. Перелыгин. А.Г. Поведа, В.А. Поведа, К.Д. Артеага, В.В. Фесенко // Современные проблемы науки и образования. — 2012. - №2 [электронный журнал].

19. Медико-социальные особенности нарушения функции передвижения: психологические особенности личности человека / A.C. Вашура, В.В. Фесенко, А.Н., Ильницкий А.Е. Литвинов, В.В. Кривецкий, К.В. Перелыгин, Э.В. Фесенко // Современные проблемы науки и образования. -2013.-№3.- [электронный журнал].

20. Патофизиологические и клинические аспекты биомеханики передвижения у пожилых людей / A.C. Вашура, В.В. Фесенко, А.Н. Ильницкий, В.В. Кривецкий, К.В. Перелыгин, А.Е. Литвинов, Э.В. Фесенко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3 [электронный журнал].

Статьи в других журналах и сборниках

21. Добриня, Т.С. Возможности применения пирибедила (пронорана) в лечение сочетанных расстройств в амбулаторной практике / Т.С. Добриня, К.В. Перелыгин // Современные проблемы реабилитации: Сб. науч. тр. Полоцкого государственного университета. - Новополоцк: Изд-во ПГУ, 2010. - С. 100-103.

22. Ильниг/кий, А.Н. Разработка инновационных реабилитационных программ для людей пожилого возраста / А.Н. Ильницкий, В.В. Поташков, К.В. Перелыгин // Современные проблемы реабилитации: Сб. науч. тр. Полоцкого государственного университета. — Новополоцк: Изд-во ПГУ, 2010. — С. 58-62.

23. Перелыгин, К.В. Результаты бифункционального мониторирования сердечно-сосудистой деятельности у пожилых больных с вестибулярной дисфункцией различного генеза / К.В. Перелыгин // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2011. - № 4. - С.20-23.

24. Перелыгин, К.В. Влияние вестибулярной дисфункции периферического генеза на функционирование сердечно-сосудистой системы у людей пожилого возраста / К.В. Перелыгин // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2011. - № 4. - С.32-35.

25. Поташков, В.В. Вестибулярная дисфункция и способы ее реабилитации / В.В. Поташков, К.В. Перелыгин // Современные проблемы реабилитации: Сб. науч. тр. Полоцкого государственного университета. -Новополоцк: Изд-во ПГУ, 2010. - С. 69-73

26. Инновационные технологии создания терапевтической среды для пожилых и старых людей как способ обеспечения их активного долголетия / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, С.У. Мурсалов, Е. Кокеш, Г.И. Гурко, К.В. Перелыгин //Сб. статей - матер, конф. «Проблемы обеспечения долголетия». -СПб.-2010.-С. 134-138.

27. Неврологические проявления старения и их коррекция / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, К.В. Перелыгин // Психические расстройства в общей медицине. -2011. -N 2. - С.39-42.

28. Реализация бригадного принципа как одно из направлений кадровой политики в организации работы врачей с гериатрическими пациентами / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, М.М. Кисилевич, М.А. Чижова, Д.С. Медведев, К.В. Перелыгин, Г.И. Гурко, И.С. Захарова // Сб. науч. тр. ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении РФ». - М. - 2010. - С. 91-94

29. Полиморбидность как актуальная проблема современной гериатрии / К.И. Прощаев, Г.Н. Совенко, М.М. Кисилевич, М.А. Чижова, Д.С. Медведев, К.В. Перелыгин // Матер, респуб. науч.-практ. конф., посвященной дню

пожилых людей «Ассоциированные с возрастом заболевания в клинической практике». - Минск. - 2010. - С. 110-112.

Тезисы докладов

30. Бессарабов, В.И. Научное обоснование клинико-эпидемиологических исследований по проблеме полиморбидности в оториноларингологической практике / В.И. Бессарабов, К.В. Перелыгин // Сочетанная патология в амбулаторной практике: Мат. конф. - Киев: ОГП-центр, 2007. - С. 24

31. Добриня, Т.С. Вестиублярная дисфункция: кто ведет пациента? / Т.С. Добриня, К.В. Перелыгин // Конф. учреждений ведомственного здравоохранения. - Новополоцк: Полимир, 2008. - С. 16.

32. Йовчева, А.Ю. Возможности бифункционального мониторирования в оценке состояния больных с полиморбидной патологией / А.Ю. Йовчева, К.В. Перелыгин // Актуальные проблемы терапии: Матер, конф. - Харьков, 2009. -С. 17-18.

33. Кутщына, Н.М. Подходы к оценке качество ЛОР-помощи / Н.М. Куницына, К.В. Перелыгин, Л.Ю. Варавина // Конф. «Амбулаторная терапия и частная практика». - М.: Ваша клиника, 2009. - С. 22.

34. Перелыгин, К.В. Вестибулярная дисфункция как оториноларингологическая проблема // К.В. Перелыгин // Конф.учреждений ведомственного здравоохранения. - Новополоцк: Полимир, 2008. - С. 30.

35. Перелыгин, К.В. Проноран в обеспечении качества жизни больных пожилого возраста / К.В. Перелыгин // Конференция «Амбулаторная терапия и частная практика». - М.: Ваша клиника, 2009. - С. 12.

36. Перелыгин, К.В. Полиморбидность в оториноларингологической практике / К.В. Перелыгин // Актуальные проблемы терапии: Мат. конф. -Харьков, 2009.-С. 17-18.

37. Перелыгин, К.В. Медикаментозные препараты в лечении вестибулярных расстройств различного генеза / К.В. Перелыгин // Актуальные проблемы терапии: Матер, конф. - Харьков, 2009. - С. 17-18.

38. Перелыгин, К.В. Клиническая эпидемиология полиморбидности в практике поликлинического ЛОР-врача / К.В. Перелыгин //Сочетанная патология в амбулаторной практике: Мат. конф. - Киев: ОГП-центр, 2007. - С. 41.

39. Перелыгин, К.В. Проблемы сочетания оториноларингологической патологии в поликлинической практике / К.В. Перелыгин, Алексеева Н.В. // Сочетанная патология в амбулаторной практике: Матер, конф. — Киев: ОГП-центр, 2007. - С. 44.

40. Перелыгин, К.В. Диспансеризация хронических больных пожилого возраста в ЛОР-кабинете ведомственной поликлиники / К.В. Перелыгин, Т.Ф. Игнатьевская / // Конференция учреждений ведомственного здравоохранения. -Новополоцк: Полимир, 2008. - С. 36.

41. Перелыгии, K.B. Особенности формирования биологического возраста у пациентов с вестибулярными расстройствами различного генеза / К.В. Перелыгин, Н.М. Позднякова // Конф. «Амбулаторная терапия и частная практика». - М.: Ваша клиника, 2009. - С. 18.

42. Prashchayeu, К. Vestibular dysfunction in geriatrics practice / К. Prashchayeu, К. Perelygin // Geriatricky den v Brne. - Brno: MU LF, 2010. - P. B5.

43. Prashchayeu, K. Biological age in patient with vestibular dysfunction / K. Prashchayeu, K. Perelygin // Geriatricky den v Brne. - Brno: MU LF, 2010. - P. C34.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия

ВарСАД- вариабельность систолического артериального давления

ВП - воздушное проведение

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЭ - ишемический эпизод

КП - костное проведение

ПД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мориторирование артериального давления

СрСАД - среднее систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

GH - шкала качества жизни «общее здоровье»

МН - шкала качества жизни «психологическое здоровье»

Р - шкала качества жизни «боль»

Рср - среднее гемодинамическое давление

PF - шкала качества жизни «физическое функционирование»

RE -шкала качества жизни «ролевое эмоциональное функционирование»

RP - шкала качества жизни «ролевое функционирование»

SF - шкала качества жизни «социальное функционирование»

VT - шкала качества жизни «жизнеспособность»

Список цитируемых источников Бабияк В.И., Митрофанов В.В., Вестиб. и слух. нар. при остеохондр. (моногр.), Киев, 2003; Василенко Ю.С., Мат.конф. 2004; Войтенко В.П., Кровозб. та гемостаз, 1997, № 2; Крюков А.И. и соавт., Мат.конф., 2005; Еремина Н.В., Здравоохр., 2000, № 2; Жилина М.Я., Невролог, проявл. при гиперт.б-ни (моногр.), 1986; Журавлева Т.П., Мир медицины, 2007, № 11; Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Мат.конф., 2007; Ильницкий А.Н., Вопросы курорт., 2008, № 3; Ильницкий А.Н., Вопр. орг. и информ. здрав., 2008, № 4; Кузнецова Н.И., Мат. конф., 2008; Коркушко О.В., Кровозб. та гемостаз, 1996, № 1; Лавлинская Л.И., Геронт.журнал им. Купревича, 2012, Т. 3, № 1-2; Лазебник Л.Б., Мат.конф., 2007; Лазебник Л.Б., Вопр. гастр., 2008, № 5; Максимова Т.В., Вопросы орг. и инф. здрав., 1992, № 6; Пальчун В.Т., Нов. оторинолар., 2005, № 1; Поляков П.И. и соавт., Геронт.журнал им. Купревича, 2012, Т. 3, № 1-2; Таварткиладзе Г.А., Дмитриева Н.В., Мат.конф., 2006; Троян В.И. и соавт., Рос. оторинолар., 2005, № 4; Чефранова Ж.Ю., 2012; Mauk K.L., Mauk J.M., Adv. Publ. Health, 2002, Vol. 32, № 3; Nordam A., et al., Annals Otorinolar., 2003, Vol. 11, №7.

Перелыгин Константин Владимирович ПОЛИМОРБИДНОСТЬ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ // Автореф.

дисс.... доктора мед. наук.: 14.01.30. - СПб., 2013. - 33 с._

Подписано в печать « 08» июля 2014. Формат 60484 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 114._

Отпечатано с готового оригииал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.