Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

005533243

ПОБЕДА ПАДИЛЬЯ АНГЕЛИКА ГАБРИЭЛА

ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 СЕН ¿и и

Санкт-Петербург - 2013

005533243

Работа выполнена на медицинском факультете ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и факультете психологии и социальных наук Университета полуострова Санта-Елена (г. Санта-Елена, Эквадор)___

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прощаев Кирилл Иванович

Официальные оппоненты:

Козлов Кирилл Ленарович, доктор медицинских наук, профессор Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, руководитель лаборатории возрастной патологии сердечнососудистой системы;

Иванова Маиса Афанасьевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения организации лечебно-профилактической помощи.

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема приверженности к проводимой лекарственной терапии является одной из наиболее широко обсуждаемых в современной научной и практической медицине [OsterbergL., BlaschkeT., 2005; Olivo V., Piña M., 2009].Известно, что в условиях необходимости постоянного, пожизненного применения медикаментозной терапии, особенно при сердечно-сосудистой патологии, пациенты нередко не соблюдают рекомендации лечащего врача вследствие длительности приема препаратов, отсутствия быстрого эффекта, сложности его измерения, боязни побочных эффектов. По этому вопросу существует немало исследований, практических рекомендаций по вопросу повышения приверженности к проводимой лекарственной терапии [Сытый В.П., 2012; Armitage G., 2007].

Вместе с тем, совершенно особенной и фактически малоизученной проблемой является приверженность к проводимой лекарственной терапии людей старших возрастных групп [Arranz Requejo M.I., 2010]. Актуальным вопросом является изучение того, каким образом на приверженность влияют сугубо возрастные факторы: снижение памяти, гериатрические особенности пищеварительной системы, особенности коммуникации врача с пожилым человеком, его экономический статус и пр. Знание указанного круга вопросов позволит не только выявить состояние приверженности к проводимой лекарственной терапии, но и научно обосновать пути ее повышения, что в конечном итоге позволит добиться улучшения состояния человека пожилого возраста, повысить качество его жизни [Шабалин В.Н., 2004; Tibirifa Е. и соавт., 2007; Yassuda M.S., 2012].

Цель исследования

Цель исследования - выявить особенности приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста для разработки мероприятий по повышению приверженности к терапии и увеличению эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Выявить проблемные аспекты применения лекарственной терапии, ассоциированные с возрастом, во взаимосвязи с нозологическими формами, сопровождающими их синдромами и последствиями болезней.

2. Изучить состояние приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста в реальной клинической практике.

3. Выявить ведущие причины снижения приверженности к лекарственной терапии при основных нозологических формах, встречающихся у людей пожилого возраста.

4. Оценить влияние лекарственных форм, назначаемых врачами людям пожилого возраста, на степень приверженности пациентов к медикаментозной терапии.

5. Научно обосновать пути повышения приверженности к лекарственной терапии у людей пожилого возраста, обеспечивающие увеличение степени эффективности назначенного лечения.

Научная новизна работы В диссертации впервые выявлены проблемы, с которыми сталкивается человек пожилого возраста, принимающий лекарственную терапию, а именно: снижение памяти, суставной синдром, неудобные для приема таблетированные лекарственные формы, экономическая несостоятельность.

Выявлена значимость формы лекарственного препарата, которая должна отвечать принципу удобности для использования при возрастных изменениях органов и систем. Показано, что наиболее проблемными формами в пожилом возрасте являются глазные капли, инъекционные формы, а также таблетированные препараты во флаконах.

Впервые показано, что основными факторами, достоверно снижающими приверженность к лекарственной терапии, в гериатрической практике являются побочные эффекты медикаментов, снижение памяти, боли в суставах, большой объем и размеры таблетированных лекарственных форм, полипрагмазия, медицинская неграмотность пациентов пожилого возраста, физические трудности, связанные с состоянием пациентов пожилого возраста, экономическая несостоятельность пациентов пожилого возраста.

Разработаны конкретные пути повышения приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого и старческого возраста, заключающиеся в применении комплекса мер, направленных на нивелирование влияния возрастного снижения памяти, суставного синдрома, неудобных для пациента лекарственные формы, поливрагмазии, низкой доступности препаратов в связи с общесоматическими проблемами пациента.

Практическая значимость Полученные в результате исследования данные имеют принципиальное значение для повышения качества оказываемой гериатрической помощи, так как учет причин снижения приверженности к проводимой медикаментозной терапии позволит улучшить восприятие лечения пожилыми пациентами, что повысит их

тщательность в отношении выполнения рекомендаций врача и закономерно улучшит состояние.

Внедрение предложенных мер по повышению приверженности пациентов пожилого возраста к назначенной лекарственной терапии при наиболее распространенных заболеваниях в пожилом возрасте -артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, остеоартрозе, сахарном диабете 2 типа, болезни хронической обструктивной болезни легких - позволят специалистам практического здравоохранения повысить качество ведения данного контингента пациентов и эффективность назначаемого медикаментозного лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Снижение приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста встречается в среднем в 53% случаев (в частности, при артериальной гипертензии снижение приверженности наблюдается у 52,0% больных, при сахарном диабете 2 типа - у 27,8% больных, при заболеваниях, сопровождающихся суставным синдромом - у 71,6%пациентов) и является более выраженным, чем у пациентов среднего возраста.

2. Снижение приверженности к лекарственной терапии в пожилом возрасте определяется преимущественно такими факторами как ухудшение памяти, суставной синдром, неудобные для приема пожилым пациентом лекарственные формы, боязнь пожилыми пациентами побочных эффектов, полипрагмазия, экономическая несостоятельность.

3. Отдельное значительное место в снижении приверженности к лекарственной терапии занимают проблемы формы лекарственного препарата, причем в наибольшей степени снижение приверженности пациентов пожилого возраста к лекарственной терапии имеет место при применении глазных капель, инъекционных форм препаратов, таблетированных препаратов во флаконах.

4. Общие пути повышения приверженности к применяемой лекарственной терапии в пожилом возрасте заключаются в первоочередном воздействии на факторы возрастного снижения памяти, суставной синдром, низкую доступность препаратов в связи с общесоматическими проблемами, в замене врачом неудобных для пациента лекарственных форм, полипрагмазию, причем в зависимости от ведущей нозологической формы необходимо применение дополнительных специальных мероприятий.

Связь с научно-исследовательской работой университета

Диссертационная работа является научной темой, выполняемой по основному плану НИР ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», работа поддержана грантом Университета полуострова Санта-Елена, Эквадор (per. № 10-06-215).

Апробация и реализация результатов диссертации Результаты исследований, включенных в диссертацию, доложены и обсуждены на следующих научных съездах, конференциях, симпозиумах, совещаниях: на 3-й и 5-й международных научно-практических конференциях «Геронтологические чтения- 2010, 2012» (Белгород, 2010, 2012); на международной конференции «Научный взгляд на геронтологию» (Эквадор, Санта Елена, 2011); на международной конференции «Актуальные проблемы геронтологии» (Эквадор, Манаби, 2011); конференции, посвященной юбилею кафедры поликлинической терапии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2012).

Результаты исследования используются в практической деятельности Белгородской городской клинической больницы №1, многопрофильного медицинского центра «Поколение» (г. Белгород), многопрофильного медицинского центра «Ваша клиника» (г. Москва), в учебно-педагогическом процессе Белгородского государственного национального исследовательского университета, Полоцкого государственного университета.

Личный вклад автора Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор непосредственно производил сбор данных, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Личный вклад автора составляет 85%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в т.ч. 5 статей в научных журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, 4 статьи в прочих журналах и сборниках научных трудов, 11 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из оглавления, введения, общей характеристики работы, основной части, состоящей из пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа представлена на 137 страницах, содержит 16 таблиц, 15

рисунков и список использованной литературы, включающий 144 источника (в т.ч. 66 на иностранных языках).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование выполнено на примере городской популяции Республики Эквадор. На основании обзора литературы по проблемам демографии старения, геронтологии и гериатрии показано, что в этой стране демографические процессы полностью соответствуют общемировым тенденциям демографического перехода, когда в связи с социо-культурными и промышленными факторами имеет место снижение смертности и увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении, при этом происходит снижение уровня рождаемости. Это закономерно отражается на удельном весе лиц пожилого возраста в популяции, который имеет устойчивую тенденцию к росту. Кроме того, проблемы гериатрического сегмента населения заключаются в необходимости поиска новых форм профилактики и лечения таких распространенных заболеваний как остеоартроз, остеопороз, болезнь Альцгеймера и прочих. Вышеизложенное позволяет утверждать, что закономерности демографических изменений и особенности популяции людей пожилого возраста в Эквадоре носят общецивилизационный характер.

Материал и методы исследования

В работе проанализированы данные, полученные при проведении опроса, осмотра и клинического наблюдения пожилых людей в Республике Эквадор с июня 2009 г. по сентябрь 2011 г.в городах Ла Либертад, Салинас, Санта-Елена (провинция Санта-Елена), город Кито, столица Республики Эквадор (провинция Пичинча). Базами исследования явились: некоммерческие центры социальной поддержки при клинике «Баете» (провинция Санта-Елена); государственный геронтологический центр (провинция Санта-Елена); государственный дом для пожилых (Кито, провинция Пичинча). Всего было обследовано 111 пожилых пациентов, возраст респондентов варьировал от 60 до 74 лет (средний возраст 67,2+3,2 года), мужчин -49 чел., женщин - 62 чел. Эти пациенты составили основную группу. Контрольную группу составили пациенты среднего возраста, получавшие лечение в амбулаторных центрах клиники «Баете» (провинция Санта-Елена). Всего было обследовано 88 пациентов среднего возраста, возраст респондентов варьировал от 40 до 49 лет (средний возраст 47,1+2,8 года), мужчин - 46 чел., женщин - 42 чел.

В исследование не включались пациенты, требующие постороннего ухода, а также с психическими заболеваниями,

сопровождающимися интеллектуально-мнестическим снижением, онкологическими и тяжелыми гематологическими заболеваниями. Также в исследование не были включены пациенты старческого возраста, т.к. особенности структуры заболеваний и возрастных изменений требуют отдельных подходовк изучению приверженности к лекарственной терапии у пациентов этой возрастной группы.

Распределение пациентов по нозологическим формам. Из прошедших опрос и обследование 111 пациентов пожилого возраста 50 пациентов (45,0%) страдали артериальной гипертензией, 26 (23,4%) пациентов имели остеоартроз различных локализаций, 18 пожилых людей страдали сахарным диабетом 2 типа (16,2%), столько же (18 чел., или 16,2%) имели зарегистрированные формы ишемической болезни сердца, остеопороз был зафиксирован в 12 случаях (10,8%), хроническая обструктивная болезнь легких - в 8 случаях (7,2%), 8 пациентов имели болезнь Альцгеймера (7,2%), 7 - ревматоидный полиартирт (6,3%), 7 пациентов имели нейросенсорную тугоухость (6,3%), зарегистрированная гиперхолестеринемия как

самостоятельное заболевание была у 6 пациентов (5,4%), неалкогольный стеатогепатит зарегистрирован в 6 случаях (5,4%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы -в 4 случаях (3,6%), железодефицитная анемия - также в 4 случаях (10,8%), миопия была отмечена в 12 случаях (10,8%), хронический гастрит - в 3 случаях (2,7%), хронический отит - в 3 случаях (2,7%), другие нозологические формы были зарегистрированыу 37 пациентов (33,3%). Таким образом, у 111 больных пожилого возраста, включенных в исследование, было зарегистрировано 229 заболеваний, индекс полиморбидности составил 2,06.

Из прошедших опрос и обследование 88 пациентов среднего возраста 26 пациентов (29,5%) страдали артериальной гипертензией, 13 (14,7%) пациентов имели остеоартроз различных локализаций, 7 человек страдали сахарным диабетом 2 типа (7,9%), 12 чел., или 13,6%) имели зарегистрированные формы ишемической болезни сердца, остеопороз был зафиксирован в 3 случаях (3,4%), хроническая обструктивная болезнь легких - в 6 случаях (6,8%), 4 пациента имели ревматоидный полиартирт (4,5%), 3 пациента - нейросенсорную тугоухость (3,4%), зарегистрированная гиперхолестеринемия как самостоятельное заболевание была у 4 пациентов (4,5%), неалкогольный стеатогепатит зарегистрирован в 5 случаях (5,7%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы - в 3 случаях (3,4%), железодефицитная анемия - в 4 случаях (4,5%), миопия была отмечена в 9 случаях (10,2%), хронический гастрит - в 6 случаях (6,8%), хронический отит - в 3 случаях (3,4%), другие нозологические формы были зарегистрированы у 12 пациентов (13,6%). Таким

образом, у 88 больных среднего возраста, включенных в исследование, было зарегистрировано 107 заболеваний,, индекс полиморбидности составил 1,22.

Данная ситуация соответствовала среднестатистическим уровням заболеваемости в соответствующих возрастных группах.

Диагностика заболеваний. Диагностика данных заболеваний проводилась в соответствии с действующими рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Национальными рекомендациями Министерства здравоохранения Республики Эквадор, принципиально не отличающихся от действующих подходов к диагностике соответствующих заболеваний на территории Российской Федерации.

Методика интервьюирования. Интервьюирование пожилых пациентов на предмет приверженности к принимаемой терапии проводилось по оригинальной анкете и включало в себя вопросы открытого типа (рассчитанные на расширенный и долгий ответ собеседника), которые позволяли пожилым пациентам точнее выразить отдельные проблемы, возникающие при приёме отдельных лекарственных форм.

Вопросы анкеты были адресованы пожилым людям, принимающим рецептурные препараты, с целью выявления проблем при лечении разными лекарственными формами, при этом особым образом подчеркивались трудности, возникающие при применении той или иной формы препарата.

Анкета включала в себя детальные вопросы о различных производственных формах препаратов, принимаемых пожилыми пациентами (таблетки в пластинах, таблетки во флаконах, шипучие таблетки, капли для внутреннего приёма, глазные капли, инъекции, ингаляторы, гели и кремы, клеи для кожи) с целью выявления наиболее неудобной для применения лекарственной формы.

Экспертная оценка. Результаты опроса пациентов были подвергнуты экспертной оценке. Для этого сформирована экспертная группа, состоящая из 5 специалистов-геронтологов, главная цель которой состояла в разработке путей повышения приверженности людей пожилого возраста к проводимой медикаментозной терапии.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы 6.0. Достоверность различий

между исследуемыми группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента, хи-квадрат. Для разработки путей повышения приверженности людей пожилого возраста к проводимой лекарственной терапии применен метод анализа таблиц

сопряженности (Аптона). Статистически достоверными считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было обнаружено, что при основных нозологических формах при одних и тех же заболеваниях степень приверженности к назначаемой врачом терапии была достоверно выше у людей среднего возраста (табл. 1). Общая степень приверженности к терапии у людей пожилого возраста составила 53,2% и была достоверно ниже, чем у пациентов среднего возраста (78,4%), р<0,05.

Таблица 1

Приверженность к терапии у людей разных возрастов при ведущих нозологических формах

Ведущие нозологические формы Степень приверженности к терапии Р

Пациенты среднего возраста (чел./%) Пациенты пожилого возраста (чел./%)

Артериальная гипертензия 19 из 26 (73,1%) 24 из 50 (48,0%) <0,05

Ишемическая болезнь сердца И из 12(91,7%) 12 из 18 (66,7%) <0,05

Остеоартроз 9 из 13 (69,2%) 10 из 26 (38,4%) <0,05

Сахарный диабет 2 типа 7 из 7 (100%) 13 из 18 (72,2%) <0,05

Хроническая обструктивная болезнь легких 4 из 6 (66,7%) 3 из 8 (37,5%) <0,05

Общая степень приверженности 69 из 88 (78,4%) 59 из 111 (53,2%) <0,05

В ходе интервьюирования пациентов пожилого возраста выявлено, что проведение им лекарственной терапии сопровождалось значительным количеством проблем, отличных от проблем, возникающих у пациентов среднего возраста (рис. 1).

□ Средний возраст

33,3 *

* р<0,05 по сравнению с лицами среднего возраста

Рис. 1. Основные ассоциированные с возрастом проблемы применения лекарственной терапии (доля лиц, у которых эти проблемы возникали, в %) .

Так, в пожилом возрасте достоверно чаще способствовали снижению приверженности к терапии по сравнению' с пациентами среднего возраста (р<0,05) такие факторы как боязнь побочных эффектов терапии, забывчивость при приеме медикаментов, наличие суставного синдрома и прочих физических трудностей, затрудняющих прием медикаментов, неудобный размер таблетированных форм, экономическая несостоятельность пациентов, необходимость приема большого количества препаратов (полипрагмазия), медицинская неграмотность пациента.

В связи с выявленными возрастными особенностями в формировании приверженности к терапии и степени ее выраженности, мы решили детализировать ряж характеристик, присущих пациентам пожилого возраста.

Выявлено, что не только возраст и возраст-ассоциированные особенности физикального и психического статуса являлись самостоятельными факторами снижения приверженности к назначаемой медикаментозной терапии. Самостоятельным фактором, влияющим на степень приверженности к терапии, могут быть и формы лекарственных средств, назначаемых врачом. На рис. 2 показано, что наиболее часто в пожилом возрасте приверженность снижалась при назначении таких лекарственных форм как глазные

капли, инъекционные формы препаратов, препараты, содержащиеся во флаконах и непосредственно таблетированные формы препаратов.

I

Пластыри ШЯ 5,40% Мази 5,40%

Ингаляторы НИ 6,30% Инъекции Капли в глаза Оральные капли Ш и луч ие та блетки Флаконы Таблетки

39,63%

35,13%

18,91%

Рис. 2. Частота возникновения проблем, снижающих приверженность к медикаментозной терапии у пациентов пожилого возраста при приеме лекарственных форм (в % от числа назначения той или иной лекарственной формы).

Выявлено, что указанные проблемы находятся в основе снижения приверженности пациентов пожилого возраста к проводимой лекарственной терапии. При этом причины снижения приверженности разнятся в зависимости от нозологических форм.

Так, выявлено, что при артериальной гипертензииъ пожилом возрасте важны «забывчивость» при приеме препаратов, %2 = 7,9; наличие сопутствующего остеоартроза с болевым синдромом, что нарушало тонную моторику пальцев рук и приводило к затруднениям при извлечении препарата из фабричной упаковки, %2 = 7,6; большие размеры таблетированных лекарственных форм, что создавало объективные 1рудности при глотании, ^ = 7,5; опасения побочного действия лекарств из-за полипрагмазии, х2 = 7,4; невозможность приобретения препаратов из-за экономических трудностей, = 7,3, р<0,05 (табл. 2).

Таблица 2

Основные причины снижения приверженности пожилых больных к принимаемой медикаментозной терапии при артериальной

Причина снижения прив ерженности Значение У2 Достоверность (Р)

«Забывчивость» при приеме препаратов 7,9 <0,05

Наличие сопутствующего остеоартроза 7,6 <0,05

Большие размеры таблетированных лекарственных форм 7,5 <0,05

Полипрагмазия 7,4 <0,05

Экономические трудности 7,3 <0,05

При ревматоидном артрите - суставной болевой синдром, /2 = 8,2; «забывчивость» при приеме медикаментов, -¿= 8,0; нарушение функции опорно-двигательного аппарата и низкая, в этой связи, доступность аптеки, х2 = 7,9; боязнь полипрагмазии, х2 = 7,7; большие размеры таблетированных лекарственных форм, = 7,6, р<0,05. На фоне остеоартроза достоверно значимыми были такие факторы как суставной болевой синдром и сопутствующее ему нарушение тонкой моторики пальцев кисти, /2 = 7,9; «забывчивость» при приеме препаратов, = 7,8; боязнь развития побочных эффектов, %2 = 7,7; причины экономического плана, = 7,6; боязнь последствий полипрагмазии, /2 = 7,4, р<0,05 (табл. 3).

Таблица 3

Основные причины снижения приверженности пожилых больных к принимаемой медикаментозной терапии при остеоартрозе_

Причина снижения приверженности Значение г2 Достоверность (Р)

Суставной болевой синдром 7,9 <0,05

«Забывчивость» при приеме медикаментов 7,8 <0,05

Боязнь побочных эффектов 7,7 <0,05

Экономические причины 7,6 <0,05

Боязнь последствий полипрагмазии 7,4 <0,05

При сахарном диабете 2 типа причинами снижения приверженности были «забывчивость» при приеме медикаментов на фоне разных степеней диабетической энцефалопатии, = 8,1;

большие размеры принимаемых медикаментов в виде таблеток, /2 = 7,9; наличие полипрагмазии, % = 7,7; боязнь побочных эффектов назначенного медикаментозного лечения, х2 = 7,5, р<0,05. При остеопорозе - «забывчивость» при приеме медикаментов, = 7,9; страх перед побочными эффектами медикаментов, - 7,7; болевой суставной синдром, %2 = 7,7; ограничение физической подвижности и низкая, в этой связи, доступность аптеки, % = 7,6, р<0,05. При болезни Альцгеймера - «забывчивость» при приеме медикаментов, у^ = 8,2; трудности восприятия информации о медикаментозной терапии, = 8,2; суставной болевой синдром на фоне сопутствующего остеоартроза, %2= 8,1; низкая доступность аптеки и медикаментов, % = 7,9, р<0,05. При других нозологических формах приверженность к терапии снижалась по следующим причинам: нейросенсорная тугоухость - «забывчивость» при приеме медикаментов, х2 = 8,1; суставной болевой синдром, х2 = 7,9; большие размеры и объем таблетированных лекарственных форм, х2 = 7,7, р<0,05; хронический гастрит и неалкогольный стеатогепатоз - «забывчивость» при приеме медикаментов, % = 8,0; боязнь побочных эффектов медикаментозной терапии, % = 7,9; наличие экономических сложностей при приобретении лекарственных средств, х2 = 7,7, р<0,05; доброкачественная гиперплазия предстательной железы «забывчивость» при приеме медикаментов, х2 = 8,0; низкая доступность медикаментов в связи с нарушением функции мочевыделительной системы и опорно-двигательного аппарата, х2 ™ 7,8, р<0,05; миопия высокой степени - «забывчивость» при приеме медикаментов, х2 = 7,8; страх возникновения побочных эффектов, х2 = 7,6; трудности в установлении контактов с пациентом, % = 7,5, р<0,05.

На основании изложенных данных и при их экспертной оценке были разработаны пути повышения приверженности людей пожилого возраста к лекарственной терапии и оценена их клиническая и медико-социальная эффективность. Методом экспертной оценки в каждом случае оценивались индивидуальные причины снижения приверженности пожилого пациента к лекарственной терапии, разрабатывалась и осуществлялась индивидуальная программа повышения приверженности, проводилось сравнение клинической эффективности и степени приверженности через 3 месяца после начала реализации индивидуальной программы.

В таблице 5 представлены мероприятия по повышению приверженности к лекарственной терапии при наличии у пожилых людей такого фактора как снижение памяти. Наиболее действенными мероприятиями являются следующие: обучение пациента использованию специальных контейнеров для таблетированных препаратов; применение системы оповещения пациента с помощью

звукового или светового сигнала; обучение пациента связывать прием лекарств с событиями, периодически повторяющимися в течение дня; обеспечение досконального инструктажа пациента по вопросу дозировки, времени и другими особенностями приема лекарства; обеспечение информирования пациента о доступности схемы назначенного лечения (табл. 5).

Важными компонентами повышения приверженности к терапии является комплекс мероприятий по нивелированию отрицательных последствий суставного синдрома являлись следующие: обеспечение помощи пациенту со стороны медицинского персонала, родственников или социальных работников (р=0,0017); подбор лекарственных форм, адекватных общему состоянию пациента, включая наличие суставного синдрома (р=0,0034); тщательный сбор анамнеза, детальное изучение статуса с целью выявления суставного синдрома, который может явиться помехой для применения лекарственной терапии (р=0,0042).

Таблица 5

Основные мероприятия для повышения приверженности пожилых больных к медикаментозной терапии при возрастном

снижении памяти

. Содержание мероприятия Достоверность сопряженности с повышением приверженности к терапии и клинической эффективностью (р)

Обучение пациента использованию специальных контейнеров для таблетированных препаратов 0,0012

Применение системы оповещения пациента с помощью звукового или светового сигнала 0,0024

Обучение пациента связывать прием лекарств с событиями, периодически повторяющимися в течение дня 0,0035

Обеспечение досконального инструктажа пациента по вопросу дозировки, времени и другими особенностями приема лекарства 0,0041

Обеспечение информирования пациента о доступности схемы назначенного лечения 0,0045

При возникновении сложностей, связанных с размерами и объемом лекарственных таблетированных форм, в плане повышения приверженности к терапии, достоверно значение имеют мероприятия, представленные в таблице 6. Исследование показало, что наиболее эффективными мероприятиями были по повышению приверженности при неудобных для применения таблетированных препаратах были следюущие: замена врачом назначенных форм лекарственных

препаратов на другие, более удобные для применения в пожилом возрасте; применение таблетированных форм с разделительной полосой для удобства деления пожилыми людьми; мониторинг применения пожилыми людьми таблетированных препаратов в случае применения нескольких их наименований.

В плане повышения приверженности к терапии важно также снижение рисков, связанных с восприятием пациентом пожилого полипрагмазии. В частности, при полипрагмазии эффективными являются такие мероприятия как обеспечение информированности врача о новых лекарственных препаратах с целью проведения более адекватного лечения пожилого человека (р=0,0023); регулярный пересмотр схем терапии специалистами для устранения излишних препаратов (р=0,0034); при назначении терапии предпочтение целесообразно отдавать комбинированным препаратам (р=0,0035).

Таблица б

Основные мероприятия для повышения приверженности пожилых больных к медикаментозной терапии при неудобных

Содержание мероприятия Достоверность сопряженности с повышением приверженности к терапии и клинической эффективностью (Р)

Замена таблетированных лекарственных форм из сложно открываемых флаконов и трудно вскрываемых блистеров на таблетированные формы из легко открывающихся флаконов и упаковок, удобных для применения в пожилом возрасте 0,0020

Применение таблетированных форм с разделительной полосой для удобства деления пожилыми людьми 0,0025

Мониторинг средним медицинским персоналом применения пожилыми людьми назначенных врачом таблетированных препаратов в случае применения нескольких их наименований 0,0031

Замена больших таблетированных лекарственных форм на шипучие формы, удобные для применения в пожилом возрасте 0,0038

Преодолению экономического фактора снижения приверженности к терапии могут способствовать следующие мероприятия. По результатам экспертных оценок, в данном случае важно обеспечение лечебно-профилактических учреждений специалистами-информаторами (р=0,0025), которые снабжали бы врачей информацией о стоимости различных лекарственных средств, а также данными о наличии препаратов в аптечной сети, что даст возможность пожилым людям пользоваться доступными для них лекарственными средствами. Кроме того, одним из вариантов снижения стоимости терапии пожилого человека может являться применение непатентованных лекарственных препаратов, которые по стоимости являются более доступными, чем патентованные (р=0,0032).

При низком уровне физического функционирования, затрудняющего передвижение пациента и доступность препаратов, целесообразно для ухода за пожилыми людьми на дому подготовить специально обученный медицинский либо социальный персонал, который мог бы доставить пациенту необходимые лекарства, сделать нужные процедуры, проследить за регулярным приемом лекарств (р=0,0022).

Нами оценена эффективность внедрения программ повышения приверженности пожилых людей к лекарственной терапии и их клинической эффективности путем анализа динамики основных показателей течения заболевания до использования программ повышения приверженности к терапии и через 3 месяца от начала их реализации (табл. 7).

В большинстве случаев реализация программ привела к повышению степени приверженности пожилых больных к назначенному медикаментозному лечению и клинической эффективности. Так, при артериальной гипертензии степень приверженности к терапии достоверно выросла с 48,0 до 82,0% (р<0,05), при этом произошло достоверное снижение САД у пациентов со 179,2+5,2 мм рт.ст. до 151,4+3,2 мм рт.ст. (р<0,05). Достоверного снижения САД не произошло, что можно объяснить коротким сроком наблюдения.

У пожилых больных с ишемической болезнью сердца приверженности к терапии возросла с 66,7 до 94,4% (р<0,05). При этом достоверно (р<0,05) снизилась потребность в нитроглицерине -3,2+0,1 до 0,7+0,1 таблеток в сути и уровень общего холестерина в сыворотке крови с 7,6+0,3 до 5,3+0,2 ммоль/л.

Таблица 7

Клиническая эффективность программ по повышению приверженности пожилых больных к лекарственной терапии

Показатель Динамика показателя в процессе реализации программ повышения приверженности к терапии Р

До реализации | Через 3 месяца

Артериальная гипертензия

Приверженность (чел./%) 24 из 50 (48,0%) 41 из 50 (82,0%) <0,05

САД, мм рт.ст. 179,2+5,2 мм рт.ст. 151,4+3,2 мм рт.ст. <0,05

ДАД, мм рт.ст. 102,4+5,1 мм рт.ст. 96,2+4,3 мм рт.ст. >0,05

Ишемическая болезнь сердца

Приверженность (чел./%) 12 из 18 (66,7%) 17 из 18(94,4%) <0,05

Потребность в нитроглицерине, таб. / сут. 3,2+0,1 0,7+0,1 <0,05

Уровень пшерхолестернемии по показателю ОХ, ммоль/л 7,6+0,3 5,3+0,2 <0,05

Остеоартроз

Приверженность (чел./%) 10 из 26 (38,4%) 18 из 26 (69,2%) <0,05

Выраженность боли (по 10-балльной аналоговой шкале), баллы 8,2+1,1 4,2+0,8 <0,05

Потребность в НПВС (таб./нед.) 10,2+2,2 8,6+3,1 >0,05

Сахарный диабет 2 типа

Приверженность (чел./%) 13 из 18 (72,2%) 18 из 18(100,0%) <0,05

Уровень тощаковой глюкозы (моль/л) 10,9+2,2 7,2+1,7 <0,05

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких 3 из 8 (37,5%) 7 из 8 (87,5%) <0,05

Частота вызовов скорой помощи за последние 3 мес., раз 6,2+0,3 1,6±0,3 <0,05

Общая степень приверженности 59 из 111 (53,2%) 91 из 111 (81,9%) <0,05

У пожилых больных с ишемической болезнью сердца приверженности к терапии возросла с 66,7 до 94,4% (р<0,05). При этом достоверно (р<0,05) снизилась потребность в нитрглицерине -3,2+0,1 до 0,7+0,1 таблеток в сути и уровень ОХ в сыворотке крови с 7,6+0,3 до 5,3+0,2 ммоль/л.

У больных пожилого возраста, страдающих остеоартрозом, на фоне достоверно выросшей приверженности к терапии с 38,4% до 69,2% (р<0,05) достоверно снизилась выраженность боли по 10-балльной аналоговой шкале с 8,2+1,1 до 4,2+0,8 баллов (р<0,05) при наметившейся недостверной тендецнии к снижению в потребности в НПВС.

У больных пожилого возраста с сахарным диабетом 2 типа достоверное повышение приверженности к терапии с 72,2% до 100% (р<0,05) привело к достоверному снижению уровня тощаковой глюкозы в капиллярной крови с 10,9+2,2 до 7,2+1,7 ммоль/л.

При хронической обструктивной болезни легких достоверное повышение приверженности к терапии с 37,5% до 87,5% (р<0,05) коррелировало со достоверным снижением частоты вызовов скорой помощи за последние 3 мес. - 6,2+0,3 и 1,6+0,3 соответственно (р<0,05). .

В итоге общая степень приверженности к терапии у людей пожилого возраста достоверно (р<0,05) возросла с 53,2% до 81,9% и перестала отличаться от таковой у больных среднего возраста (78,4%). Это, соответственно, сопровождалось положительной динамикой ключевых показателей, отражающих тяжесть течения ведущих заболеваний, характерных для людей пожилого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работе выявлены общие принципы снижения приверженности к лекарственной терапии среди гериатрического контингента пациентов. К ним, прежде всего, следует отнести такие как побочные эффекты принимаемых медикаментов; снижение памяти, когда пожилые пациенты забывают принимать препараты, что снижает их эффективность и уменьшает степень приверженности к принимаемой медикаментозной терапии; боли в суставах, затрудняющие извлечение препарата из фабричной упаковки; большой объем и размеры таблетированных лекарственных форм, что затрудняет глотание; экономический фактор, то есть недостаток средств для приобретения необходимых медикаментов; назначение врачом большого количества препаратов, что справедливо расценивается пациентом как проявление полипрагмазии;

медицинская неграмотность пациентов пожилого возраста; физические трудности, ухудшающие возможность приема медикаментов.

Разработаны и апробированы основные мероприятия, направленные на повышение приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста. Они заключаются в следующем.

При возрастном снижении памяти: обучение пациента использованию специальных контейнеров для таблетированных препаратов; применение системы оповещения пациента с помощью звукового или светового сигнала; обучение пациента связывать прием лекарств с событиями, периодически повторяющимися в течение дня; обеспечение досконального инструктажа пациента по вопросу дозировки, времени и другими особенностями приема лекарства; обеспечение информирования пациента о доступности схемы назначенного лечения.

При суставном синдроме: обеспечение помощи пациенту со стороны медицинского персонала, родственников или социальных работников; подбор лекарственных форм, адекватных общему состоянию пациента, включая наличие суставного синдрома; тщательный сбор анамнеза, детальное изучение статуса с целью выявления суставного синдрома, который может явиться помехой для применения лекарственной терапии.

При неудобных для применения (больших) таблетированных препаратах: замена врачом назначенных форм лекарственных препаратов на другие, более удобные для применения в пожилом возрасте; применение таблетированных форм с разделительной полосой для удобства деления пожилыми людьми; мониторинг применения пожилыми людьми таблетированных препаратов в случае применения нескольких их наименований.

При экономических трудностях у пациента пожилого возраста: обеспечение лечебно-профилактических учреждений специалистами-информаторами, которые снабжали бы врачей информацией о стоимости различных лекарственных средств; применение непатентованных лекарственных препаратов, которые по стоимости являются более доступными, чем патентованные.

При полипрагмазии: обеспечение информированности врача о новых лекарственных препаратах с целью проведения более адекватного лечения пожилого человека; регулярный пересмотр схем терапии специалистами для устранения излишних препаратов; при назначении терапии предпочтение целесообразно отдавать комбинированным препаратам.

При снижении доступности препаратов в связи с физической слабостью: подготовка специально обученного медицинского либо социального персонала, который мог бы доставить пациенту необходимые лекарства, сделать нужные процедуры, проследить за регулярным приемом лекарств.

Внедрение данных мероприятий в реальную клиническую практику позволило повысить приверженность к терапии людей пожилого возраста до уровня таковой у людей среднего возраста, что сопровождалось значимыми позитивными клиническими эффектами.

ВЫВОДЫ

1. У людей пожилого возраста степень приверженности к лекарственной терапии составляет 53,2% и является достоверно более низкой, чем у пациентов среднего возраста, у которых этот показатель составляет 78,4%. Это позволяет считать пожилой возраст самостоятельным фактором снижения степени приверженности к назначаемой врачом лекарственной терапии.

2.У людей пожилого возраста наиболее значимыми причинами снижения степени приверженности к лекарственной терапии являются такие факторы как боязнь побочных эффектов терапии (в 3,6% случаев), забывчивость при приеме медикаментов (33,3%), наличие суставного синдрома и прочих физических трудностей, затрудняющих прием медикаментов (18,9%), неудобный размер таблетированных форм (8,1%), экономическая несостоятельность пациентов (7,5%), необходимость приема большого количества препаратов (полипрагмазия) (5,6%), медицинская неграмотность пациента (1,8%). При этом эти факторы встречаются достоверно чаще среди пациентов пожилого возраста, чем среди пациентов среднего возраста.

3.В пожилом возрасте, помимо самого возраста и возраст-ассоциированных особенностей физикального и психического статуса являлись, самостоятельными факторами снижения приверженности к медикаментозной терапии могут быть формы лекарственных средств, назначаемых врачом. Наиболее часто в пожилом возрасте приверженность снижается при назначении таких лекарственных форм как глазные капли, инъекционные формы препаратов, препараты, содержащиеся во флаконах и непосредственно таблетированные формы препаратов.

4.Разработка мероприятий, направленных на повышение приверженности к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста, должна основываться на воздействии на ведущие причины снижения приверженности к терапии, представленные тремя группами: 1) связанные с возрастом пациента (например, возрастное

снижение памяти); 2) связанные с наличием у пациента того или иного заболевания (например, суставной синдром или другое физическое ограничение, препятствующее нормальному приему лекарственного препарата); 3) связанные с психологическими особенностями пожилого пациента (например, боязнь побочных эффектов, боязнь приема больших количеств препаратов); 4) социально-экономические причины (экономическая

несостоятельность, медицинская неграмотность пожилого пациента).

5.Разработка целевых программ для пожилых людей по повышение степени их приверженности к терапии позволяет повысить приверженности к терапии с 53,2% до 81,9%, что соответствует уровню приверженности у пациентов среднего возраста и достичь позитивных органопротективных клинических эффектов, заключающихся при артериальной гипертензии в снижении артериального давления, при ишемической болезни сердца - в снижении потребности в нитроглицерине и снижении уровня общего холестерина в сыворотке крове, при остеоартрозе — в снижении выраженности болевого синдрома, при сахарном диабете 2 типа — в снижении уровня тощаковой глюкозы в капиллярной крови, при хронической обструктивной болезни легких — в снижении частоты обострений, требующих экстренной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возрастном снижении памяти целесообразно применение следующих мер по повышению приверженности к терапии: обучение пациента использованию специальных контейнеров для таблетированных препаратов; применение системы оповещения пациента с помощью звукового или светового сигнала; обучение пациента связывать прием лекарств с событиями, периодически повторяющимися в течение дня; обеспечение досконального инструктажа пациента по вопросу дозировки, времени и другими особенностями приема лекарства; обеспечение информирования пациента о доступности схемы назначенного лечения.

2. При суставном синдроме целесообразно применение следующих мер по повышению приверженности к терапии: обеспечение помощи пациенту со стороны медицинского персонала, родственников или социальных работников; подбор лекарственных форм, адекватных общему состоянию пациента, включая наличие суставного синдрома; тщательный сбор анамнеза, детальное изучение статуса с целью выявления суставного синдрома, который может явиться помехой для применения лекарственной терапии.

3. При неудобных для применения (больших) таблетированных препаратах целесообразно внедрение следующих мер: замена врачом

назначенных форм лекарственных препаратов на другие, более удобные для применения в пожилом возрасте; применение таблетированных форм с разделительной полосой для удобства деления пожилыми людьми; мониторинг применения пожилыми людьми таблетированных препаратов в случае применения нескольких их наименований.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах из перечня ВАК

1. Исследование проблем, возникающие у пожилых людей при приеме лекарственных средств / К. Артеага, Э.В. Фесенко, В.В. Фесенко, А. Повела. В. Поведа, Э.В. Перелыгин // Современные проблемы науки и образования. — 2012. -№ 2 [электронный журнал].

2. Кардиоваскулярная патология и связанное с ней преждевременное старение в контексте мирового развития / Х.К. Мартинес, Ю.Ф Дуке, Е.А. Лысова,

A. Поведа. К. Артеага // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина и Фармация. (Геронтология и гериатрия). -2011. - Вып. 13/1. - С. 41-44.

3. Полиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии / А. Поведа. В. Поведа, К. Артеага, В.В. Фесенко, Э.В. Фесенко, К.В. Перелыгин, Е.В Юдина, Э.В. Мудраковская, Я.С. Коновалов// Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина и Фармация (Геронтология и гериатрия). - 2012. - Выпуск 18/1 - С. 12-16.

4. Демографическая ситуация в странах латинской Америки: реалии, перспективы и готовность медицинских служб к работе в новых демографических условиях / К.И. Прощаев, Х.К. Мартинес., А.Г. Поведа. К.Д. Артеага., Ю.Ф Дуке.,

B.А. Поведа // Научные ведемости Белгородского государственного университета. Медицина и Фармация Геронтология и гериатрия). - 2010. - Выпуск 12/1 - С. 2227.

5. Поведа, А. Программы повышения приверженности пожилых больных к лекарственной терапии и их клиническая эффективность / А. Поведа // Современные проблемы науки и образования. — 2013. - № 6 [электронный журнал].

Статьи в других журналах

6. Поведа. А. Приверженность к терапии у пожилых больных с артериальной гипертензией и пути ее повышения / А. Поведа // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2013. - № 3. - С. 18-22.

7. Поведа. А. Клиническая эффективность реализации программ по повышению приверженности пожилых людей к фармакотерапии / А. Поведа // Геронтология. - 2013. - № 2. - С. 21-24.

Статьи в сборниках

8. Малейченко, Е.В. Актуальные аспекты старения населения Эквадора / Е.В. Малейченко, А. Поведа. В. Поведа, К. Артеага, Франко X// Ежегодный сборник научных трудов Белгородского государственного университета. — Белгород, 2011. - С. 150-152.

9. Малейченко Е.В. Приверженность пожилых к фармакотерапии в Эквадоре // Малейченко Е.В, А. Поведа, В. Поведа, Ф. Поведа, К. Артеага. Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук: Мат.П Международной студенческой научно практической конф. - Белгород. 2012. - С. 70-76.

Тезисы докладов

10. Артеага, К Влияние образа жизни и факторов риска на здоровье пожилого населения в Эквадоре / К. Артеага, А. Повела. В. Поведа, Пономаренко Т.А. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011. - № 4. - Приложение 1 -С. 32.

11 Артеага, К. Медико-социальные аспекты болезни чагаса в Эквадоре. Российский национальный конгресс кардиологов / К. Артеага, А. Поведа. Е.В. Аносова, К.И. Прощаев, В. Поведа // Материалы Российского национального конгресса. - М., 2011. - С. 156-157.

12Артеага, К. Хроническая сердечная недостаточность у пожилого населения Эквадора / К. Артеага, А. Поведа. Рыбак К.Ю., В. Поведа // Геронтологический журнал им В. Ф. Купревича. - 2012. - Том 3, № 1-2. (Мат. 5-й Межд. научно-практ. конф. «Геронтологические чтения - 2012») . - С. 39-40.

\Ъ.Поведа. А. Возрастные пирамиды в Эквадоре / А. Поведа. В. Поведа // Геронтологический журнал им. В. Ф. Купревича (Мат. 3-й Международной научно-практической конфренции «Геронтологические чтения-2010»), - 2010 - № 2. С. 82-83.

\А.Поведа, А. Проблемы приема лекарственных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста в Эквадоре / А. Поведа. К. Артеага, В. Поведа, Ф. Поведа // Геронтологический журнал им В. Ф. Купревича. - 2012. - Том 3, № 1-2. (Мат. 5-й Межд. научно-практ. конф. «Геронтологические чтения-2012») . - С. 39-40.

15.Поведа, В. Инвалидность у пожилых людей в Эквадоре / В. Поведа, А. Поведа. К. Артеага // Геронтологический журнал им В. Ф. Купревича. - 2012. -Том 3, № 1-2. (Мат. 5-й Межд. научно-практ. конф. «Геронтологические чтения -2012»). - С. 92-93

16Лрощаев, К.И. Медико-организационные проблемы оказания помощи больным пожилого возраста с пневмонией в Эквадоре / К.И. Прощаев, А. Поведа. К. Артеага, В.Поведа, Ф. Поведа // Современный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность: Мат. конф. - Белгород. 2011. - С. 64-66.

17Лрощаев, К.И. Медико-организационные проблемы оказания помощи больным пожилого возраста с сердечнососудистыми заболеваниями в Эквадоре // К.И. Прощаев, А. Поведа. В. Поведа, К.Артеага. Совеременный взгляд на болезни внутренних органов и полиморбидность: Мат. конф. - Белгород. 2011. - С. 66-67.

МЛоведа. А. Пожилой человек и общество / А. Поведа // Мат. конф. «Научный взгляд на геронтологию», Санта-Елена, Эквадор, 11 июня 2011 г. - С. 32. [исп].

19.Поведа, А. Как повить качество жизни людей третьего возраста? /А. Поведа // Мат. конф. «Актуальные проблемы геронтологии», Манаби, Эквадор, 18 июня 2011 г. - С. 11. [исп.].

20. Поведа. А. Приверженность пожилых людей к фармакотерапии: реалии клинической практики / А. Поведа, К.И. Прощаев, JI.H. Аргвлиани // Мат. научно-практ. конф., посвященные юбилею кафедры поликлинической терапии Курского гос. мед.университета. - Курск: Изд-во КГМУ, 2012. - С. 34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДАД — диастолическое артериальное давление НПВС - нестероидные противовоспалительные средства САД - систолическое артериальное давление ОХ - общий холестерин

СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

Шабалин В.Н. Здравоохр. Рос. Федерации, 2004, 5: 3-6; Сытый В.П. Медицина, 2012, 5: 16-18; Armitage J. Lancet, 2007, 370 (18): 1781-1790; Arranz Requejo M.I. La población mundial. Características generales. Problemática derivada del envejecimiento demográfico en países ricos, 2010: 14; Olivo V., Piña M., Santiago de Chile. Ril editors, 2009: 19-31; OsterbergL., BlaschkeT., New England Journal Medicine, 2005, 5 (5), 487-497; Tibirifa E. et al. Microvascular Research, 2007, 73 (2), 107-112; Yassuda M.S., J. Nutr. Health Aging, 2012, 16 (1): 55-61.

ПОБЕДА ПАДИЛЬЯ Ангелика Габриэла ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дисс. ... канд.

мед. наук.: 14.01.30. - СПб., 2013. - 24 С.

Подписано в печать «09» июля 2013. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 103. Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт-Экспресс" 197376, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5, лит. А