Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Разработка критериев качества патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита

БЛАШКОВА СВЕТЛАНА ЛЬВОВНА

РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ КАЧЕСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2010

О,"

ею1

004617203

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицине! университет Федерального агентства по здравоохранению и социально развитию».

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор

Гиниятуллин Ирек Ибрагимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Павлов Анатолий Федорович;

доктор медицинских наук, профессор

Анохина Антонина Васильевна;

доктор медицинских наук, профессор

Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Нижегородская государственн медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

Защита диссертации состоится 2010 г. в -^час

на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казансю государственный медицинский университет Федерального агентства ] здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казак ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВЛ «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентст: по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казан ул. Бутлерова, д. 49 б.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.Д. Ситдикова

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблемы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний пародонта до настоящего времени привлекают пристальное внимание многих исследователей ввиду широкой распространенности данной патологии и недостаточной эффективности предлагаемых в настоящее время средств лечения (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Белоусов H.H., Буланов В.П., 2004; Иванов B.C., 2004; Цепов Л.М., Голева H.A., 2009; Armitage G.C., 1999; Bartold et al., 2009).

Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости (Хватова В.А., 2008;0рехова Л.Ю., 2009; Модина Т.Н., 2010).

Развитие пародонтита, с одной стороны, обусловлено нарушением баланса микрофлоры полости рта, с другой - ослаблением функций местных и общих механизмов защиты организма. Важнейшие открытия в медицине последних лет позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза клеток, клеточной альтерации различного генеза (Шаповалов В.Д., 2001; Цепов JIM., 2006). Они опосредуются системными реакциями, иммунологическими дисбалансами и определяются цитокиновой регуляцией (Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Булгакова А.И., 2004; Прилепская М.В., 2008; Лепилин A.B., Ерокина Н.Л., Захарова Н.Б., 2009). Эти механизмы обеспечиваются координированной деятельностью неспецифической защиты иммунитета, таких как лизоцим, фагоцитарные клетки, клетки Т-звена, участвующие в реакциях формирования клеточного иммунитета, а также В-лимфоцитов и их продуктов, молекул специфических иммуноглобулинов разных классов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Мирсаева Ф.З., Мирсаев Т.Р., Фарвазова Л.А, 2007; Перова М.А., Шубин М.Г., Козлов В.А., 2007).

Несмотря на значительные успехи в изучении воспалительных процессов при хроническом генерализованном пародонтите, недостаточно раскрытый

остаются вопросы характера и значений местных изменений цитокинового профиля ротовой жидкости, роли субпопуляций иммуноцитов и иммуноцитокинов. Очевидно, что необходима разработка новых эффективных методов лечения на основе комплексной оценки данных клинических и иммунологических обследований.

Вместе с тем эффективность оказания лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной диагностикой заболевания, компетентным подбором комплекса методов лечения и реабилитации, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий (Гажва С.И., Воронина А.И., 2009; Орехова Л.Ю., Осипова М.В., 2009; Bartold et al., 2003). Высокое качество лечения и реабилитации заболеваний пародонта обеспечивается соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом данных общего и соматического статуса. Следовательно, комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительных изменений в пародонте, нормализацию резистентности организма, гигиенического состояния полости рта, коррекцию метаболических, микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В .К., 2001; Соболева Л.А., 2004; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Царев В.Н., Николаев E.H., 2010).

В этой связи остается актуальной проблема совершенствования организации лечебно-профилактической помощи больным хроническим генерализованным пародонтитом, разработка и внедрение в практику врача-стоматолога основ протоколов патогенетического лечения на основе фундаментальных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование критериев качества для повышения эффективности патогенетического лечения больных хроническим

генерализованным пародонтитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность хронического генерализованного пародонтита у лиц взрослого населения г. Казани.

2. Оценить состояние местного иммунитета полости рта при хроническом генерализованном пародонтите в зависимости от изменений общего иммунного статуса пациентов.

3. Изучить частоту применения патогенетической терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения иммуномодулирующих препаратов «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин».

5. Разработать основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита.

6. Оценить эффективность применения разработанных основ протоколов для диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом с помощью метода повторного интервьюирования врачей-стоматологов и оценки содержания медицинских карт стоматологических больных.

7. Внедрить основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита в клиническую стоматологию.

ПРЕДМЕТ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Медицинская документация содержит данные 218 анкет «Анкета изучения качества лечения болезней пародонта», отражающих деятельность врачей-терапевтов в стоматологических поликлиниках и 700 сводных карт «Карта изучения качества деятельности врача-стоматолога при лечении больных пародонтитом», содержащие данные из амбулаторных карт стоматологических больных хроническим генерализованным пародонтитом. Объектом исследования явились 260 больных с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит», получавшие комплексное лечение в сочетании с назначением иммунотропных средств в зависимости от степени тяжести. Медицинские карты стоматологического больного, отражающие клиническую и иммунологическую картину на всех этапах лечения и реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. На основании данных клинико-эпидемиологических исследований определены структура и тенденция распространенности хронического генерализованного пародонтита у

лид взрослого населения г. Казани по половозрастным и территориальным признакам. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести среди взрослого населения г. Казани составила 26,6%, средней степени тяжести - 68,4%, тяжелой степени - 28,9%. Наиболее высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита выявлена мужчин в возрасте 35 — 44 лет (40,5%) и 45 - 54 лет (41,7%) .

На основании изученной обращаемости пациентов с пародонтитом впервы созданы основы планирования методов диагностики, лечения, реабилитации оказания пародонтологической помощи.

Впервые проведена оценка практической деятельности врачей-стоматолого при диагностике и лечении пародонтита. Установлена значимость назначени иммунологического обследования больным с заболеваниями пародонта.

Доказано возрастание содержания цитокинов ФНО-а, ИЛ-1(5 в ротово полости при всех степенях тяжести хронического генерализованног пародонтита. Показана возможность использования изменений содержали иммуноцитокинов Ш1-1Р, ФНО-а как метода оценки степени тяжест: пародонтита и критерия качества патогенетической терапии.

На основании результатов анкетного интервьюирования врачей-стоматолого проанализированы применяемые методы диагностики патогенетическог лечения и реабилитации больных пародонтитом. Научно обоснован мето, патогенетической терапии, показана целесообразность включения комплексную терапию иммунотропных средств «Имудон», «Полиоксидонию «Беталейкин».

Разработаны и предложены основы протоколов патогенетического леченю позволяющие оказывать дифференцированную помощь при различных степеня тяжести пародонтита.

Доказана клиническая эффективность разработанных протоколо диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТ] ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Значимость работы обусловлена тем, чт

разработанные методы комплексной оценки состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости и иммуноцитокинового статуса позволяют повысить качество диагностики и являются основой разработки дифференцированных подходов в назначении лечения. Содержащиеся в ней данные могут быть взяты за основу организации системы повышения качества оказания пародонтологической помощи. Результаты изучения распространенности хронического генерализованного пародонтита, анкетного интервьюирования, анализа содержания медицинских карт стоматологических больных направлены на дальнейшее совершенствование оказания пародонтологической помощи населению, включая дифференцированные подходы ведения больных с различными видами патологии пародонта на разных этапах лечения и реабилитации, позволяют существенно улучшить качество и исход лечения пациентов хроническим генерализованным пародонтитом. Разработаны и апробированы критерии, позволяющие оценить эффективность

иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от степени тяжести.

Материалы диссертационной работы явились основой для разработки протоколов лечения и реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом, что реально способствовало повышению качества оказываемой помощи, повысило эффективность работы врача-стоматолога. Разработаны методические пособия «Основы протоколов лечения и реабилитации больных с пародонтитом» (2010), «Основы диагностической и лечебной тактики ведения больных с пародонтитом» (2010), «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» (2010), утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Методические рекомендации «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» находятся на утверждении в Стоматологической Ассоциации России.

Практические рекомендации и материалы, опубликованные в методических пособиях, внедрены в работу государственных, частных стоматологических

поликлиник г. Казани и РТ: ОАО «Городскую стоматологию. Филиал № 2», О/, «Городскую стоматологию. Филиал № 3», ООО «Стоматологическу поликлинику № 5», «Стоматологическую поликлинику № 7», ОАО «Городску стоматологию, Филиал № 5», ОАО «Стоматологическую поликлинику № 9 МУЗ «Городскую поликлинику № 18», «Стоматологическую поликлинш КГМУ». В МБУЗ «Стоматологическую поликлинику» г. Нижнекамска и МБ\ «Алексеевскую ЦРБ», ООО «Стоматологические технологии» г. Ижевс «Стоматологическую поликлинику Ижевской государственной медицинскс академии Росздрава». Теоретические положения и результаты работы наход: применение в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии ГО ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и терапевтическс и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО «Казанская государственш медицинская академия».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Высокая распространенность хронического генерализованно1 пародонтита, большая трудоемкость, многообразие методов лечения и связаннь с этим трудности постановки диагноза, лечения и реабилитации обосновывай необходимость разработки основ протоколов диагностики и лечения.

2. Изменения показателей иммунного статуса у больных хронически генерализованным пародонтитом подтверждают значимость данного звена патогенезе заболевания.

3. Основой выбора способов и методов лечения является степень тяжест заболевания, коррелируемая с иммунологическими показателями, что определяет назначаемый курс лечения и последующую реабилитацию.

4. Предложенные основы протоколов патогенетического лечеш хронического генерализованного пародонтита могут служить критериям качества, а их применение способствует повышению эффективности диагностик] лечения и реабилитации больных, страдающих пародонтитом.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором осуществлялось планирование проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведе

анализ обзора отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования. Проведено изучение распространенности пародонтита, методов диагностики, частоты назначения иммунологического обследования, применения в комплексном лечения иммунотропных препаратов, реабилитации пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Проведена выборочная выкопировка данных, изучение медицинской документации. Выполнено анкетирование и экспертная оценка деятельности врачей-стоматологов. В результате по данным 218 анкет и оценки 700 амбулаторных карт стоматологического больного (форма № 043/У) были получены результаты о состоянии диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятиях, проводимых врачами. Проведено клинико-иммунологическое обследование и комплексное лечение 260 пациентов. На основании полученных результатов разработаны и внедрены в клиническую стоматологию «Основы протоколов патогенетического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом». Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, проводился лично автором.

СВЕДЕНИЯ ОБ АПРОБАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения работы были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов РТ, посвященной 50-летию стоматологического факультета КГМУ, Казань, 2000; Научно-практической конференции «Утробинские чтения», посвященной 85-летию Казанской медицинской академии, Казань, 2005; Всероссийской научно-практической конференции «Ресурсы социальной работы в XXI веке», Казань, 2006; Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2006; I Конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука - практике», Казань, 2007; Международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности», Махачкала, 2007; Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2007; Научно-практической конференции «Утробинские чтения», посвященной 110-

летию со дня рождения И.М. Утробина, Казань, 2007; XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2008; I Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2008; Российской конференции «Фармакология и токсикология фосфорорганических соединений и других биологически активных веществ», Казань, 2008; I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 2008; II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии, Кемерово, 2009; V Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования», Москва, 2009; Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», Казань, 2009; XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 2009; Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 2009; II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 2010; Международной научно-технической конференции «Наука и образование - 2010», Мурманск, 2010; научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Махачкала, 2010; Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований 2010», Одесса 2010. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников стоматологических кафедр Казанского государственного медицинского университета, Казань, 2010.

СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИКАЦИЯХ. Всего опубликованных работ - 74, по теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 работ

опубликованы в ведущих научных рецензируемых журналах, определенные Высшей аттестационной комиссией, 1 монография. Общий объем публикаций 12,4 у.п.л., в том числе авторский вклад 8,85 у.п.л. Опубликованные работы отражают основные положения диссертации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ, ЕЕ ОБЪЕМ. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав, содержащих материалы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, приложений.

Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 274 источника, в том числе 184 отечественных и 90 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящей работе в соответствии с поставленной целью и задачами были выделены основные этапы исследования, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования

№ Этапы исследования Методы исследования Объём материала

1 Изучение и определение распространенности хронического генерализованного пародонтита, структуры и возрастной динамики в г. Казани 1. Выборочная выкопировка данных. 2. Изучение медицинской документации. 3. Статистическая обработка материала. Изучено 700 амбулаторных карт стоматологического больного (форма № 043/У)

2 Оценка состояния местного и общего иммунного статуса пациентов при хроническом генерализованном пародонтите 1. В качестве скрининговой оценки количества и функциональной активности клеток иммунной системы исследовали маркеры СДЗ+, СД4+, СД8+; СД16+ (№£), величины иммуно-регуляторного индекса СД4+/СД8+ в перифериической крови. Групповая принадлежность лимфоцитов выявлялась при взаимодействии дифференцированных антигенов на поверхности лимфоцитов с моноклональными антителами. 260 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (157 женщин и 103 мужчины) с хроническим генерализованным паро-донтитом легкой, средней и тяжёлой степени тяжести и 50 практически здоровых лиц без патологии народонта (группа сравнения),

Индетификация дифференцированных антигенов проводилась методом проточной цитофлуориметрии. 2. Методом радиальной иммуно-дифузии по Манчини определяли уровни 1§А, ^М, ^О и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 3. Определялись уровни иммуно-цитокинов ИЛ-1(3, ФНО-а в слюне

3 Изучение частоты применения патогенетической терапии врачами-стоматологами у больных хроническим генерализованным пародонтитом. Изучение деятельности врачей-стоматологов при диагностике, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 1. Анкетное интервьюирование. 2. Экспертная оценка качества работы врача-стоматолога при диагностики, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. 3. Статистическая обработка Интервьюировано 218 врачей-стоматологов терапевтических отделений 10 стоматологических поликлиник г. Казани. Изучено 700 амбулаторных карт стоматологического больного (форма № 043/У)

4 Оценка влияния иммуномо-дулирующих препаратов «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин» на состояние пародонта и показатели местного и общего иммунитета при различных степенях тяжести хронического генерализованного пародонтита 1. Клинические методы: -сбор анамнеза,инструментальный осмотр полости рта; -гигиенические и пародонтологи-ческие индексы; -внутриротовая контрастная рентгенография альвеолярных отростков и ортопаптомография челюстей. 2. Исследование иммунного статуса: -методом проточной цитофлуориметрии с помощью моноклона-льных антител для определения уровней СДЗ+, СД4+, СД8+; СД16+0МК), СД4+/СД8+; -методом радиальной иммуно-дифузии по Манчини для определения концентрации уровней IgA, 1§М, 18С ; -определение ЦИК; -определение уровней иммуно-цитокинов ИЛ-1Р, ФНО-а в слюне 260 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (157 женщин и 103 мужчины) с хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжёлой степени тяжести и 50 практически здоровых лиц без патологии пародонта (группа сравнения)

5 Разработка и внедрение основ протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного 1. Клинические методы. 2. Соцально-экономичсские методы. 3. Социально-гигиенические методы. 4. Обобщение материала и его внедрение в научно-практическую Критерии качества в виде основ протоколов диагностики, лечения, реабилитации больных пародонтитом. Акты внедрения в практическую деятельность

пародонтита деятельность кафедр высших учебных заведений, учреждений и организаций

6 Определение медицинской эффективности применения разработанных основ протоколов патогенетического лечения и реабилитации больных хроническим генерализованным иародоититом 1. Метод повторного интервьюирования врачей-стоматологов. 2. Оценки содержания медицинских карт стоматологических больных Интервьюировано 218 врачей-стоматологов терапевтических отделений 10 стоматологических поликлиник г. Казани. Изучено 700 амбулаторных карт стоматологического больного (форма № 043/У)

Работа осуществлялась на базе кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Лабораторные исследования осуществлялись на базе ООО Предприятия «Лабмед», РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Иммунологические исследования проводились под научным консультированием д-ра мед. наук, профессора, заведующей кафедрой иммунологии и аллергологии В.Н. Цибулькиной.

Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе была изучена сеть государственных, частных стоматологических поликлиник г. Казани и РТ. Анализировалась деятельность врачей-стоматологов и данные медицинской документации. Методом системного подхода и системного анализа исследовали современные условия деятельности врача-стоматолога, осуществляющего пародонтологическую помощь. Применительно к данной работе системный подход к изучению подразумевал сопоставительный анализ состояния организации и характера пародонтологической помощи на разных уровнях ее оказания; использование для оценки пародонтологического статуса пациентов совокупности индексов; применение адекватных исследований статистических методик; анализ эффективности и качества всех составляющих лечебно-диагностического процесса, включая оценку качества профилактической помощи; рассмотрение пародонтологической помощи как составной части

стоматологической службы и системы здравоохранения в целом; использование системных принципов диагностики, лечения и реабилитации при разработке алгоритмов оказания помощи при наличии заболеваний пародонта.

На основании экспертной оценки содержания амбулаторных карт стоматологического больного определялась распространенность патологии пародонта среди обратившихся пациентов с различными жалобами в стоматологические поликлиники (объем исследования составил 1000 человек). Далее было проведено изучение контингента пациентов, обратившихся за специализированной пародонтологической помощью. Для этого была разработана специальная «Карта изучения качества деятельности врача-стоматолога при лечении больных пародонтитом». Анализ характера и объема пародонтологической помощи проводился путем выкопировки сведений из амбулаторных карт стоматологических больных, форма № 043/У, было заполнено 350 карт. Деятельность врачей-стоматологов-терапевтов изучалась методом анкетного интервьюирования.

На первом этапе было проанализировано 108 анкет врачей-стоматологов, осуществляющих диагностику и лечение пародонтита.

На втором этапе было обследовано 260 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжёлой степени тяжести и 50 практически здоровых лиц без патологии пародонта (группа сравнения), чьи результаты иммунологических исследований использованы в качестве контрольных образцов.

На третьем этапе была изучена частота применения патогенетической терапии врачами-стоматологами у больных хроническим генерализованным пародонтитом, а также деятельность врачей-стоматологов при диагностике, лечении и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Полученные результаты убедительно показали необходимость разработки патогенетически обоснованных показаний и противопоказаний для назначения эффективной иммунотропной терапии в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом. С этой целью были сформированы 3 группы

пациентов. Первую группу составили 88 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 45 пациентов, в комплексную терапию которых был включен прием «Имудона» сублингвально по 8 таблеток в день в течение 10 дней. Вторую подгруппу составили 43 пациента с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. Вторую группу составили 103 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 53 пациента, в комплексную терапию которых был включен прием «Полиоксидония» в виде таблеток для рассасывания по 12 мг 1 раз в день, 10 дней. Вторую подгруппу составили 50 пациентов с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. Третью группу составили 69 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 39 пациента, в комплексную терапию которых был включен «Беталейкин» в виде аппликаций на десну 100 нг в 1 мл, 5 дней. Вторую подгруппу составили 30 пациентов с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. Местное лечение ХГП включало обучение гигиене полости рта, ультразвуковой скейлинг (супра- и сублингвальный), местную медикаментозную обработку - инсталляцию в пародонтальные карманы растворов антисептиков (1% раствора бетадина, 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата, 0,01% раствора мирамистина). Избирательное пришлифовывание предшествовало хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение заключалось в проведении закрытого, открытого кюретажа, лоскутной операции, гингивэктомии под местным инъекционным обезболиванием раствором ультракаина ДС 1:200000 1,7 мл. После проведенного хирургического вмешательства накладывались твердые пародонтальные поваязки из репина, ссптопака или аутопака. В раннем послеоперационном периоде пациенты осматривались ежедневно, в позднем -1 раз в 3 - 4 дня. Швы снимались на 7 - 10-й день. Эффективность

разработанного комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита оценивали на основании клинических и иммунологических методов исследования. При клиническом обследовании состояния пародонта определяли гигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены по Грину-Вермильону), индекс ПМА (по Parma), позволяющий судить о тяжести заболевания и эффективности терапии, пародонтальный индекс [(ПИ) по Расселу], свидетельствующий о тяжести деструктивных процессов. Иммунологическое исследование заключалось в определении в периферической крови содержания субпопуляций лимфоцитов по СД-маркерам: СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+ (NK), соотношения СД4+/СД8+, уровня IgA, IgM, IgG и ЦИК. Определялись уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ФНО-а в слюне. Клинико-лабораторное исследование проводилось до лечения, через 10 дней, 3, 6, 12 месяцев после лечения. В результате исследования были разработаны протоколы в виде методических рекомендаций «Основы протоколов патогенетического лечения и реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом», которые были представлены врачам-стоматологам-терапевтам в стоматологических поликлиниках г. Казани для дальнейшего использования в своей лечебной практике. С целью определения клинической эффективности применения разработанных критериев качества и выявления изменений в показателях профессиональной деятельности врачей проводился повторный анализ 350 амбулаторных карт стоматологических больных форма № 043/У и анкетное интервьюирование 110 врачей-стоматологов терапевтических отделений стоматологических поликлиник г. Казани. Использование методологии системного подхода, совокупности разнообразных методов и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной целью была определена распространенность и структура пародонтита в г. Казани (рис.1).

I этап

II этап

42,2%

6.7%

5,6% 1^2%

|Щ|||42,8%

42,1%

43,7%

□ Острый пародонтит

Хронический локализованный пародонтит Хронический генерализованный пародонтит

||;1; Пародонтит в стадии обострения

ЩТТТТ] Пародонтит в стадии ремиссии Рис.1. Распространенность и структура различных форм пародонтита

Полученные результаты показали, что в (42,2±3,3)% случаев выявляется хронический локализованный и в (42,1±3,2)% - хронический генерализованный пародонтит. На II этапе (42,8±3,4)% врачей отмечали хронический локализованный и (43,7±3,4)% хронический генерализованный пародонтит, уровень обращаемости по поводу пародонтита достоверно не отличался на этапах наблюдения.

Проводился расчет показателей интенсивности развития пародонтита среди вошедших в исследование пациентов, обратившихся за помощью в стоматологические поликлиники г. Казани. Среди них были выделены возрастные группы: 15-24 года, 25 - 34 года, 35 - 44 года, 45 - 54 года, 55 лет и старше. Результаты исследования показали на достоверно неуклонный прирост пародонтита, который достигал своего максимума в старших возрастных группах от 35 - 44 лет [(40,5±3,2)% и (41,3±3,6)%] и 45-54-лет [(41,7±3,4)% и (42,1±3,8)%].

Результаты, представленные в табл. 2, основанные на анализе 700 амбулаторных карт пациентов, получивших лечение по поводу пародонтита, свидетельствуют о зависимости форм пародонтита от возраста. Было отмечено, что во всех возрастных группах на I и II этапе исследования особенно в возрасте

от 45 до 54 лет определяется преобладание хронического генерализованного пародонтита [(43,7±3,2)% и (45,4±3,7)%].

Таблица 2

Частота и структура всех форм пародонтита на I и II этапах внедрения

протоколов

Эта Группы Кол- Формы пародонтита %

пы вне дре ния пациентов во паци енто в Острый локализованн ый пародонтит Хронический локализованн ый пародонтит 1 Хронический генерализова нныи пародонтит Пародонтит в стадии обострения Пародонтит в стадии 1 ремиссии

I 15-24 20 4,2±0,4 41,7±3,4 40,1±3,1 7,9±0,3 6,1±0,3

II года 22 4,0±0,2 42,1 ±3,6 40,8±3,3 5,3±0,4 7,8±0,1

I 25-34 75 1,0±0,01 42,9±3,5 41,0±3,2 9,6±0,6 5,5±3,4

II года 76 1,6±0,04 43,2±3,6 42,1±3,1 5,9±0,3 7,2±6,3

I 35-44 96 - 42,6±3,3 43,1±3,4 12,3±0,9 2,0±1,2

II года 95 - 43,0±3,2 45,2±3,6 8,5±0,4 3,3±2,1

I 45-54 95 - 42,1±3,1 43,7±3,2 12,6±0,8 1,6±0,6

II года 93 - 43,2±3,4 45,4±3,7 4,2±0,2 7,2±6,8

I 55 и 64 - 40,9±3,1 42,7±3,4 14,3±0,7 2,1±1,3

II старше 64 - 41,6±3,2 43,9±3,6 6,1±0,2 8,4±6,2

I Всего: 350 0,8±0,01 42,2±3,3 42,1 ±3,2 11,3±0,7 3,5±2,4

II 350 1,2±0,04 42,8±3,4 43,7±3,4 6,7±0,3 5,6±4,1

В стоматологических поликлиниках г. Казани методом анкетного интервьюирования было опрошено 218 врачей-стоматологов терапевтических отделений.

Нами была разработана анкета, вопросы которой были посвящены определению показателей иммунитета, по которым проводилась оценка иммунного статуса пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Учитывая патогенез данного заболевания, нами были предложены показатели уровня лизоцима, уровня иммуноглобулинов 1§А, 1£М, циркулирующего иммунного комплекса, фагоцитарной активности нейтрофилов [интенсивности поглощения микробов фагоцитами (фагоцитарный индекс и фагоцитарное число)], цитокинового статуса (уровень иммуноцитокинов ФНО-а, ИЛ-1Р) и характеристика состояния Т- и В-систем иммунитета

[процентного и абсолютного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+)] и двух основных субпопуляций Т-хелперов (СД4+) и Т-супрессоров (С08+), уровня МС-клеток (СО 16+), соотношения СД4+/СД8+, уровня ^ А, 1§0, и ЦИК.

В результате анализа анкет было выявлено, что врачи-стоматологи мало информированы о необходимости данных исследований. При диагностике хронического генерализованного пародонтита только (20,0±1,8)% врачей-стоматологов проводили оценку иммунного статуса. При проведении обследования на I этапе исследования 21,7% врачей оценивали показатели лизоцима и 19,6% - уровень иммуноглобулинов, 23,8% определяли циркулирующие иммунные комплексы и 21,3% - фагоцитарную активность нейтрофилов, 13,6% врачей давали характеристику состояния Т- и В-систем иммунитета, 20,4% оценивали цитокиновый статус (рис. 2).

а I этап Ш И этап

1. Уровень лизоцима 4. Фагоцитарная активность нейтрофилов

2. Уровень иммуноглобулинов 5. Характеристика состояния Т- и В-систем

3.ЦИК 6. Цитокиновый статус

Рис. 2. Показатели определения иммунного статуса пациентов с лародонтитом на I и I!

этапах внедрения протоколов

Полученные результаты убедительно показали необходимость разработки патогенетически обоснованных показаний и противопоказаний для назначения эффективной иммунотропной терапии в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом.

Нами было обследовано 260 пациентов хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени тяжести и 50 практически здоровых лиц без патологии пародонта (группа сравнения), чьи результаты иммунологических исследований были использованы в качестве контрольных образцов. Падиенты находились на амбулаторном лечении в стоматологической поликлинике КГМУ. Возраст больных составил от 20 до 60 лет (157 женщин и 103 мужчины). Лечение больных проводилось комплексно с использованием традиционных схем. Клиническое состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов: гигиенического (Green-Wermillion), ПИ (Rüssel). С учетом иммунопатогенеза хронического генерализованного пародонтита определялись следующие показатели уровня иммуноцитокинов ФНО-а, ИЛ-lß. Были сформированы 3 группы пациентов.

Первую группу составили 88 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 45 пациентов, в комплексную терапию которых был включен прием «Имудона» сублингвально по 8 таблеток в день в течение 10 дней. Вторую подгруппу составили 43 пациента с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. Оценку терапевтической эффективности «Имудона» проводили по результатам динамического наблюдения за клинической картиной заболевания, значениям пародонтальных индексов и данным лабораторных исследований, определяемым до лечения, спустя 10 дней, 3, 6 и 12 месяцев после лечения.

Для оценки состояния местного иммунитета полости рта определяли содержание иммуноглобулинов slgA, IgA, IgG и уровень лизоцима, провоспалительных цитокинов ИЛ-lß, ФНО-а в слюне. Клинико-лабораторное исследование проводилось до лечения, спустя 10 дней, 3,6 и 12 месяцев после лечения.

Местную терапию начинали со снятия зубных отложений, проведения профессиональной гигиены полости рта, устранения травматической окклюзии с использованием избирательного пришлифовывания по Дженкельсону. По

показаниям после консервативного лечения было проведено хирургическое лечение - закрытый иоретаж.

Результаты проведенных клинических исследований свидетельствовали о высокой терапевтической эффективности препарата «Имудон» при лечении хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести. Субъективные ощущения больных и данные клинического осмотра полости рта подтверждаются результами пародонтальных индексов, представленных в табл. 3.

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных ХГП легкой степени тяжести

Индексы 1-я подгруппа- лечение «Имудоном»(п=45) 2-я подгруппа - стандартная терапия (п=43)

До лечения После лечения 3 мес 6 мес 12 мес До лечения После лечения 3 мес 6 мес 12 мес

Индекс гигиены по Грину- Вермиль ону 1,08 ±0,5 0,3 ±0,02* 0,4 ±0,03* 0,4 ±0,03* 0,5 ±0,1 * 1,09 ±0,4 0,80 ±0,06 0.80 ±0.06 0.81 ±0.02 1,89 ±0,05

ПМА в модифик ации Parma, % 21,3 ±0,6 1,4 ±0,02* 1,4 ±0,02* 1,4 ±0,02* 1,6 ±0,3 * 20,9 ±0,7 13,8 ±0,13 15.6 ±0.06 15.5 ±0.04 23,4 ±0,3

ПИ по Расселу 1,1 ±0,9 0,2 ±0,01* 02 ±0,01* 0,2 ±0,01* 0,3 ±0,2 * 1,2 ±0,8 0,6 ±0.02 0,8 ±0.4 1.1 ±0.5 1,5 ±0,4

* Достоверные различия по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

Визуально на 2-3-и сутки после начала лечения все пациенты отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта, ощущение свежести. Слизистая оболочка приобретала бледно-розовый цвет, десневые сосочки - правильную конфшурацию. «Имудон» оказывал выраженный противовоспалительный эффект на ткани пародонта, о чем свидетельствовали следующие изменения основных показателей состояния тканей пародонта: на фоне значительного уменьшения количества зубного налета индекс гигиены по Грину-Вермильону в среднем уменьшился в 3,6 раза (р<0,05), тогда как в подгруппе сравнения только в 1,3 раза; через 10 дней после начала

лечения у всех пациентов снизился показатель ПМА в 12 раз (р<0,05), тогда как в подгруппе сравнения только в 1,5 раза, а пародонтальный индекс (ПИ) изменился в 5,5 раза (р<0,05), тогда как в подгруппе сравнения только в 2 раза. Высокую эффективность лечения подтверждают данные отдаленных наблюдений через 3, 6 и 12 месяцев. Наблюдение в отдаленные сроки после проведенного комплексного лечения пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, где применялся «Имудон», показало, что во всех группах исследования сохранился хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен, запах изо рта. Результаты клинического обследования больных легкой степени хронического генерализованного пародонтита, где применялся «Имудон» через 6 и 12 месяцев, существенно не отличались от таковых, полученных непосредственно после завершения курса лечения. Индексы ГИ, ПМА и ПИ у пациентов основной подгруппы оставались на уровне, который определялся сразу после завершения курса лечения. Значительно изменились индексы ГИ, ПМА и ПИ у больных группы сравнения в сторону нарастания воспалительных явлений к 6 и 12 месяцам достигали исходных значений. У всех больных основной группы с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести, где применялся «Имудон», через 6 и 12 месяцев после начала курса проведенного лечения отмечалась стойкая ремиссия у 95,2% пациентов. При клиническом обследовании пациентов подгруппы сравнения нами были выявлены изменения в показателях всех индексов ГИ, ПМА и ПИ. Полная ремиссия заболевания наблюдалась у 56% от исходного состояния. При иммунологическом исследовании до начала лечения было выявлено достоверное снижение концентрации б^А и лизоцима в слюне (р<0,001). У всех пациентов было отмечено характерное для хронического воспалительного процесса повышение уровня цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а) при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). Было установлено, что «Имудон» понижает продукцию в ИЛ-1р в 1,5 раза, ФНО-а - в 1,8 раза. Терапевтический эффект

«Имудона» объясняется его влиянием на иммунную систему, выражающееся в увеличении фагоцитарной активности, повышении уровня лизоцима, стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител и ^А в слюне, понижении уровня ИЛ-1р, ФНО-а.

Вторую группу составили 103 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 53 пациента, в комплексную терапию которых был включен прием «Полиоксидония» в виде таблеток для рассасывания по 12 мг 1 раз в день, 10 дней. Вторую подгруппу составили 50 пациентов с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. В процессе наблюдения на 3 - 4-и сутки после начала лечения все пациенты отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта, ощущения дискомфорта. Слизистая оболочка приобретала бледно-розовый цвет, десневые сосочки - правильную конфигурацию. Субъективные ощущения больных и данные клинического осмотра полости рта подтверждают результаты, представленные в табл. 4.

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных с ХГП средней степени тяжести

Индексы 1-я подгруппа- лечение «Полиоксидонием» (п~53) 2-я подгруппа - стандартная терапия (п=50)

До лечения После лечения 3 мес 6 мес 12 мес До лечения После лечения 3 мес б мес 12 мес

Индекс гигиены по Грину-Вермильо «У 2,88 ±0,5 0,94 ±0,03* 0,94 ±0,03* 0,94 ±0,03* 1,14 ±0,1* 2,93 ±0,8 2,20 ±0,07 2,30 ±0.0 4 2,51 ±0.02 3,13 ±0,2

ПМА в модифнка щш Parma, % 51,3 ±0,6 25,4 ±0,02* 25,4 ±0,02* 25,4 ±0,02* 28,4 ±0,11* 50,9 ±0,9 43,7 ±0,03 45,6 ±0.0 6 47,5 ±0.04 52,3 ±1,2

ПИ по Расселу 4,1 ±0,8 1,1 ±0,11* и ±0,11* 1,1 ±0,11* 1,8 ±0,31* 4,2 ±0,6 2,1 ±0,02 3,5 ±0.8 3,8 ±0.5 4,1 ±0,7

* Достоверные различия по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

Объективно наблюдались следующие изменения основных показателей состояния тканей пародонта: на фоне значительного уменьшения количества зубного налета индекс гигиены по Грину-Вермильону в среднем уменьшился в 3 раза, тогда как в группе сравнения только в 1,3 раза (р<0,05), через 10 дней после начала лечения у всех пациентов снизился показатель ПМА в 2 раза (р<0,05), тогда как в группе сравнения только в 1,16 раза (р<0,05), а пародонтальный индекс (ПИ) изменился в 3,7 раза (р<0,05), тогда как в группе сравнения только в 2 раза (р<0,05). Анализ динамики клинической картины на фоне приема «Полиоксидония» через 3, 6 и 12 месяцев показал, что существенных изменений на этих сроках не было, контрольные показатели не отличались от таковых, полученных непосредственно после завершения основного курса лечения. У пациентов не было обнаружено зубных отложений, кровоточивости десен. Индексы ГИ, ПМА и ПИ у пациентов основной группы оставались на уровне, который определялся сразу после завершения курса лечения. Значительно изменились индексы ГИ, ПМА и ПИ у больных группы сравнения в сторону нарастания воспалительных явлений и к 6, 12 месяцам достигали исходных значений. У всех больных основной группы с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, где применялся «Полиоксидоний», через 3, 6, 12 месяцев после начала курса проведенного лечения отмечалась стойкая ремиссия у 98,2% пациентов. При клиническом обследовании пациентов группы сравнения через 3, 6, 12 месяцев нами были выявлены изменения в показателях всех индексов ГИ, ПМА и ГШ. Ремиссия заболевания через 6, 12 месяцев наблюдалась у 36% пациентов от исходного состояния.

Наблюдение пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, на отдаленных сроках после проведенного комплексного лечения с использованием «Полиоксидония» показало, что во всех группах исследования сохранился хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен, запах изо рта, значительно уменьшилась или исчезла подвижность зубов.

Комплекс показателей иммунного статуса дает возможность проследить как исходный уровень этого состояния, так и его динамику в процессе противовоспалительного лечения с использованием «Полиоксидония» (табл. 5).

Таблица 5

Иммунологические показатели у больных ХГП средней степени тяжести, %

Показатели Группа (п=53) с применением «Полиоксидония» Контроль (п=50)

до лечения после лечения (спустя 10 дней)

СДЗ+Т - лимфоциты 35,6±0,7* 41,4±1,2** 42,0±1,4

СД4+ Т - хелперы, % 23,4±1,2* 27,9±0,8** 28,8±0,9

СД8+Т- цитотоксические,% 19,0±0,81* 13,1±0,9** 12,59±0,6

СД16+ Ж-клетки , % 8,06±0,62* 17,83±0,43** 18,09±0,31

^ А, г/л 3,2±1,2* 2,2±0,4** 2,175±0.2

^ М, г/л 1,5±0,2 1,4±0,2 1,395±0,14

^ а г/л 14,3±1,3 13,9±1,3 13.363±0,89

№1-1(3, пг/мл 72,22±1,2* 40,12±0,69** 38,74±1,09

ФНО-а, пг/мл 58,2±0,23* 29,1±0,89** 22,3±0,59

* Достоверные различия данных до лечения по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

При исследовании иммунного статуса до начала лечения было выявлено снижение уровня общих СДЗ+ -Т клеток до 35,6±0,7 при значении в контрольной группе 42,0±1,4 (р<0,01), уровень СДЗ+СД4+Т-лимфоцитов (хелперы-индукторы) был ниже контрольных значений (28,8±0,9) и составил 23,4±1,2 (р<0,05), было отмечено увеличение содержания в крови СДЗ+СД8+лимфоцитов (цитотокси ческой популяции), что составило 19,0±0,81 в сравнении с контрольной группой - 12,59±0,6 (р<0,05). Уровень в крови СД16+ лимфоцитов (естественных киллеров) был снижен. Профиль сывороточных иммуноглобулинов ^Л превышал показатели в контрольной группе (2,175±0,2) и составлял 3,2±1,2; ^ М - 1,5±0,2 (в сравнении с контрольной группой 1,395±0,14),

1еС - 14,3±1,3 (в сравнении с контрольной группой 13,363±0,89). Почти у всех пациентов было обнаружено повышение уровня ЦИК, что отражает активность воспалительного процесса. Показатели иммунного статуса после проведенного 10-дневного курса иммунотерапии с использованием «Полиоксидония» отразили значительную активацию факторов клеточного и гуморального иммунитета с нарастанием СДЗ+Т-лимфоцитов, СД4+Т-лимфоцитов и МС-клеток (СД16+), снижение уровня повышенного ^А с сохранением нормальных уровней ^М, 1^0. Исследование содержания цитокинов в слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса. У всех пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени до лечения было отмечено характерное для хронического течения повышение уровня цитокинов (ИЛ-1р, ФНО-а) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). После курса «Полиоксидония» наблюдалось понижение содержания ИЛ-1(3 в 1,8 раза, ФНО-а в 2 раза, поэтому в отношении индукции синтеза цитокинов «Полиоксидоний» выступает как истинный иммуномодулирующий препарат.

Третью группу составили 69 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, которые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 39 пациента, в комплексную терапию которых был включен «Беталейкин» в виде аппликаций на десну 100 нг в 1 мл, 5 дней. Вторую подгруппу составили 30 пациентов с аналогичной патологией, получающие стандартное лечение, но без указанного препарата. В результате включения в комплексную терапию иммуномодулирующего препарата «Беталейкин» отмечена положительная динамика клинических показателей состояния пародонта. Все пациенты отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта, гноетечения из пародонтальных карманов. Клиническое исследование позволило выявить следующие изменения основных показателей состояния тканей пародонта: на фоне значительного уменьшения количества зубного налета индекс гигиены по Грину-Вермильону в среднем уменьшился в 2 раза, в конце первой недели у всех пациентов снизился показатель ПМА в 3,5 раза, а пародонтальный индекс (ПИ)

изменился в 2,26 раза. Высокую эффективность лечения подтверждают данные отдаленных наблюдений через 3, 6 и 12 месяцев (табл. 6).

Таблица 6

Динамика клинических показателей у больных ХГП тяжелой степени на фоне комплексной терапии с применением «Беталейкина»

Индексы Сроки лечения

до лечения после лечения 3 мес 6 мес 12 мес

Индекс гигиены по Грину-Вермильону 4,17±0,12 2,08±0,15* 0,94±0,13* 0,94±0,13* 0,98±0,2*

ПМАв модификации Parma, % 68,35±0,9 30,2±0,8* 8,8±0,7* 8,8±0,7* 9,1±0,12*

ПИ по Расселу 6Д±0,09 1,7±0,11* 0,56±0,12* 0,56±0,12* 0,7±0,42*

* Достоверные различия по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

При иммунологическом исследовании до начала лечения было выявлено снижение уровня СДЗ+ -Т клеток, обладающих рецепторами для антигенов, он составил 25,6±0,7 при норме 42,0±1,4 (р<0,01), СД4+ лимфоциты, относящиеся к популяции хелперов-индукторов, были ниже нормы (норма 28,8±0,9) и составили 17,4±1,2 (р<0,05); было отмечено увеличение содержания в крови СД8+лимфоцитов, относящихся к цитотоксической, супрессорной популяции, которые составляли 49,0±0,81 при норме 12,59±0,6 (р<0,05), соответственно уменьшилось соотношение регуляторных хелперных и супрессорных популяций СД4+/СД8+, что составляло в среднем 0,71±0,03. Уровень в крови СД16+ лимфоцитов - естественных киллеров, обладающих способностью разрушения собственных клеток, был снижен. Уровень превышал норму и составил 4,2±1,2 (норма 2,175±0,2), 1ёМ - 1,7±0,2 (норма 1,395±0,14), 1Ц0 15,3±1,3 (норма 13,363±0,89). Почти у всех пациентов были обнаружены ЦИК, которые считаются индикаторами активности иммунных процессов. Анализируя иммунограммы,

полученные после проведенной иммунотерапии (на 7-й день после начала применения «Беталейкина»), мы выявили значительную активацию факторов клеточного и гуморального иммунитета с тенденциями к нарастанию Т-лимфоцитов (СДЗ+, СД4+) и Ж-клеток (СД16+), снижению повышенных показателей ^А, ^М, и приближению их к норме.

Эффективность проведенной терапии хронического генерализованного пародонтита оценивалась по совокупности клинических и лабораторных данных через 3 и 6, 12 месяцев после окончания лечения. Изучение показателей цитокинового профиля проводились у всех больных в динамике (при обращении, на 5 - 7-й день лечения, 3, 6, 12-й месяц). В качестве группы контроля проведено исследование параметров цитокинового статуса у 50 практически здоровых лиц. Характерно, что у всех пациентов было отмечено закономерное для хронического воспалительного процесса повышение уровня цитокинов (ИЛ-1 р, ФНО-а) при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). На фоне лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени у всех пациентов регистрировали снижение концентрации ИЛ-1Р в 1,5 раза, ФНО-а в 1,8 раза (табл. 7).

Таблица 7

Иммунологические показатели у больных ХГП тяжелой степени тяжести, %

Показатели Группа (п=39) с применением «Беталейкина» Контроль (п=50)

до лечения после лечения (спустя 7 дней)

СДЗ+Т - лимфоциты 25,6±0,7 * 40,4±1,4** 42,0±1,4

СД4+ Т - хелперы, % 17,4±1,2* 25,9±0,8** 28,8±0,9

СД8+Т- цитотоксические,% 49,0±0,81* 15,1±0,9** 12,59±0,б

СД16+Ж-клетки,% 8,06±0,62* 16,83±0,33** 18,09±0,31

^ А, г/л 4,2±1,2* 2,9±0,4** 2,175±0,2

М, г/л 1,7±0,2 1,5±0,2 1,395±0,14

1ц О, г/л 15,3±1,3 13,9±1.3 13,363±0,89

ИЛ-1(3, пг/мл 61,84±1,2* 41,23±0,42** 38,74±1,09

ФНО-а, пг/мл 54,18±0,23* 30,1±0,49** 22,3±0,59

* Достоверные различия данных до лечения по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05).

Таким образом, установлена высокая клинико-иммунологическая эффективность препарата «Беталейкин» в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, местное применение препарата позволяет достигать высокой локальной концентрации действующего начала, целенаправленно воздействовать на инфекционный очаг и избегать нежелательных системных проявлений. Учитывая выраженное активирующее влияние «Беталейкина» на Т-клеточное звено иммунитета и его свойство влиять на уровень цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1(5), применение «Беталейкина» в лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени следует считать патогенетически обоснованным.

Для повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом были разработаны и внедрены основы протоколов патогенетического лечения (табл. 8). Анализ результатов анкетного интервьюирования врачей-стоматологов терапевтических отделений стоматологических поликлиник г. Казани и РТ, данных амбулаторных карт стоматологических больных, данных собственных исследований больных, получавших лечение по поводу хронического генерализованного пародонтита, позволил определить содержание основ протоколов. Методические рекомендации включали следующие разделы: организацию лечебно-диагностической помощи, диагностику и дифференциальную диагностику, обезболивание, принципы лечения, тактику лечения, патогенетическое лечение, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы лечения, реабилитацию, профилактику, диспансеризацию. В основах протоколов лечения пародонтита содержалась методика выбора тактики лечения в зависимости от степени

тяжести, от факторов и обстоятельств течения заболевания. Приведен алгоритм действия врача-стоматолога при диагностике и лечении хронического

генерализованного пародонтита.

Таблица 8

Алгоритм действий врача-стоматолога при диагностике и лечении пародонтита

Диагноз

Алгоритм диагностики

Алгоритм лечения

Алгоритм реабилитации

Хронический генерализова нный

пародонтит

легкой

степени

Сбор и анализ медицинского и стоматологического анамнеза. Внешний осмотр ЧЛО. Оценка пропорций лица, состояний кожных покровов и выраженности носогубных и подбородочных складок. Пальпация регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочные, шейные). Осмотр полости рта. Определение: глубины преддверия полости рта, соотношения свободной прикрепленной десны, наличия тяжей слизистой оболочки, уровня прикрепления уздечек, локализации очага. Выявление нарушений окклюзии и патологии прикуса. Диагностика кариеса, иекариозных поражений, качества пломб и ортопедических конструкций. Определение наличия и степени вовлечения фуркации в патологический процесс. Зондирование тканей пародонта с целью выявления кровоточивости и глубины пародонтальных карманов.

Выявление симптомов болезни: боль; неприятный запах; зубной налет: мягкие зубные отложения; твердые зубные отложения: наддесневыс, поддесневые; кровоточивость; гиперемия: артериальная (ярко-красная), венозная (цианоз); отек; наличие очагов некроза, изъязвлений, некротического налета; нарушение зубодесневого прикрепления;

пародонтальный карман до 4 мм; обнажение корня; патологическая подвижность: I степень - зуб смещается вестибулярно или орально по отношению к коронке

Получение

информированного

согласия.

Составление плана лечения.

Обучение пациента гигиене полости рта. Контроль гигиенического состояния полости рта на всех этапах лечения. Устранение мягкого зубного налета и предупреждение его образования. Удаление над- и поддесневых зубных отложений. Сглаживание и полирование поверхностей зубов. Пломбирование кариозных полостей II и V класса по Блэку с восстановлением контактных пунктов и анатомической формы зуба.

Выравнивание

окклюзионных

поверхностей путем

избирательного

пришлифовывания

зубов.

Устранение

функциональной

перегрузки отдельных

групп зубов при

наличии

некачественных

ортопедических

конструкций.

Ортодонтическое

лечение(по

показаниям).

Устранение вредных

Контрольные осмот после завершения лечения через 3,6,1 24 месяца. Оценка активности процесса в тканях пародонта, при необходимости -профессиональная гигиена полости рта. Контроль

иммунологических показателей. При необходимости назначение повторных курсов иммунокоррекции с назначением иммуномодулирую! го микробного препарата второго поколения лизата бактерий «Имудона:

соседнего зуба на 1мм; гиперестезия зубов. Индексная оценка, определяющая распространение бактериального налета, камня и степени воспаления, а также нуждаемости в лечении болезней пародонта. Рентгенологическая характеристика очагов поражения. Функциональные исследования (реопародонтография, капилляроскопия и капиллярография, микробиологические исследования, контактная биомикроскопия, проба Кулаженко, ультразвуковая допплерография, гнатодинамометрия, эхоостеотомия, полярография, фотоплятизмография, инфракрасная термовизиографня). Лабораторные методы обследования - клинический анализ крови и определение содержания глюкозы, биохимический анализ крови, изучение активности ферментов проводятся по показаниям. Оценка состояния резистентности организма, проводится с помощью методов определения неспецифических защитных факторов в слюне, сыворотке крови. Для установления характера иммунного статуса производят определение профиля иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов, СОЭ, основных групп иммуноцитокинов, фенотипирования лимфоцитов. Постановка диагноза__

привычек, травмирующих пародонт, аномалий положения зубов и прикуса.

Хирургическая санация полости рта. Коррекция мягких тканей преддверия полости рта. Проведение закрытого кюретажа. В зависимости от протяженности процесса выполняется в несколько посещений, посегментно — не более 6 зубов. Включение в комплексную терапию преператов местного и общего действия. Патогенентическое лечение с применением иммуномодулирующего микробного препарата второго поколения лизата бактерий «Имудона». Рекомендации по гигиене полости рта Контрольный осмотр и коррекция лечения

<ронический •снерализова нный

пародонтит

средней

степени

Сбор и анализ медицинского и стоматологического анамнеза. Внешний осмотр ЧЛО. Оценка пропорции лица, состояний кожных покровов и выраженности носогубных и подбородочных складок.

Пальпация регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочные, шейные). Осмотр полости рта. Определение глубины преддверия полости рта,

соотношения свободной и

прикрепленной десны,

наличия тяжей слизистой оболочки,

Получение

информированного

согласия.

Составление плана лечения.

Обучение пациента гигиене полости рта. Контроль гигиенического состояния полости рта на всех этапах лечения. Устранение мягкого зубного налета и предупреждение его образования. Удаление над- и поддесневых зубных

Повторные осмотры после первичного курса лечения, а также курсы поддерживающей терапии до достижения устойчивой ремиссии через 3, 6, 12,24 месяца. В случае достижения устойчивой ремиссии повторные курсы поддерживающей терапии -1 раз в 6 месяцев.

Оценка активности

уровня прикрепления уздечек, локализации очага. Выявление нарушений окклюзии и патологии прикуса. Диагностика кариеса, некариозных поражений, качества пломб и ортопедических конструкций. Определение наличия и степени вовлечения фуркации в патологический процесс. Зондирование тканей пародонта с целью выявления кровоточивости и глубины пародонтальных карманов.

Выявление симптомов болезни: боль; неприятный запах; зубной налет: мягкие зубные отложения твердые зубные отложения: наддесневые, поддесневые; кровоточивость; гиперемия: артериальная (ярко-красная), венозная (цианоз); отек; наличие очагов некроза, изъязвлений, некротического налета;

нарушение зубодесневого прикрепления;

пародонтальный карман до 5 мм; обнажение корня; патологическая подвижность: II степень - зуб смещается в тех же направлениях более чем на 1 мм или присоединяется подвижность в медиальном и дистальном направлениях;гноетечение; гиперестезия зубов. Индексная оценка, определяющая распространение бактериального налета, камня и степени воспаления, а также нуждаемости в лечении болезней пародонта. Рентгенологическая характеристика очагов поражения. Функциональные исследования (реопародонтография, капилляроскопия и капиллярография, микробиологические исследования, контактная биомикроскопия, проба Кулаженко, ультразвуковая допплерография, гнатодинамометрия, эхоостеотомия, полярография, фотоплятизмография, инфракрасная термовизиография). Лабораторные методы обследования: клинический анализ крови и определение содержания глюкозы, биохимический анализ

отложении. Сглаживание и полирование поверхностей зубов. Пломбирование кариозных полостей II и V класса по Блэку с восстановлением контактных пунктов и анатомической формы зуба.

Выравнивание

окклюзионных

поверхностей путем

избирательного

пришлифовывания

зубов.

Устранение

функциональной

перегрузки отдельных

групп зубов при

наличии

некачественных

ортопедических

конструкций.

Ортодонтическое

лечение(по

показаниям).

Устранение вредных

привычек,

травмирующих

пародонт, аномалий

положения зубов и

прикуса.

Хирургическая санация полости рта. Коррекция мягких тканей преддверия полости рта. Проведение открытого кюретажа. В зависимости от протяженности процесса выполняется в несколько посещений, посегментно - не более 6 зубов.

По показаниям -лоскутная операция. Местное и общее лечение.

Патогенентическое лечение с применением препарата - группы высокомолекулярного, химически чистого иммуномодулятора-«Полиоксидония». Рекомендации по

процесса в тканях

пародонта, при

необходимости -

профессиональная

гигиена полости рта.

Контроль

иммунологических

показателей.

При необходимости

назначение

повторных курсов

иммуно коррекции с

назначением

препарата группы

высокомолекулярш

химически чистого

иммуномодулятора-

«Полиоксидония».

крови, изучение активности ферментов проводятся по показаниям.

Оценка состояния резистентности организма, проводится с помощью методов определения неспецифических защитных факторов в слюне, сыворотке крови. Для установления характера иммунного статуса производят определение профиля иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов, СОЭ, основных групп иммуноцитокинов, фенотигшрования лимфоцитов. Постановка диагноза_

гигиене полости рта. Контрольный осмотр и коррекция лечения

Сбор и анализ медицинского и стоматологического анамнеза. Внешний осмотр ЧЛО. Оценка пропорции лица, состояний кожных покровов и выраженности носогубных и подбородочных складок.

Пальпация регионарных лимфатических узлов . (поднижнечелюстных, подбородочные, шейные). Осмотр полости рта. Определение глубины преддверия полости рта,

соотношения свободной и прикрепленной десны, наличия тяжей слизистой оболочки, уровня прикрепления уздечек, локализации очага. Выявление нарушений окклюзии и патологии прикуса. Диагностика кариеса, некариозных поражений, качества пломб и ортопедических конструкций. Определение наличия и степени вовлечения фуркации в патологический процесс. Зондирование тканей пародонта с целью выявления кровоточивости и глубины пародонтальных карманов.

Выявление симптомов болезни: боль; неприятный запах; зубной налет: мягкие зубные отложения; твердые зубные отложения, наддссневые, подцесневые; кровоточивость; гиперемия: артериальная (ярко-красная), венозная (цианоз); отек; наличие очагов некроза, изъязвлений, некротического налета;_ _

Получение

информированного

согласия.

Составление плана лечения.

Обучение пациента гигиене полости рта. Контроль гигиенического состояния полости рта на всех этапах лечения. Устранение мягкого зубного налета и предупреждение его образования. Удаление над- и поддесневых зубных отложений. Сглаживание и полирование поверхностей зубов. Пломбирование кариозных полостей II и V класса по Блэку с восстановлением контактных пунктов и анатомической формы зуба.

Выравнивание

окклюзионных

поверхностей путем

избирательного

пришлифовывания

зубов.

Устранение

функциональной

перегрузки отдельных

групп зубов при

наличии

некачественных

ортопедических

конструкций._

Повторные осмотры после первичного курса лечения, а также курсы поддерживающей терапии до достижения устойчивой ремиссии через 3,6,12,24 месяца. В случае достижения устойчивой ремиссии повторные курсы поддерживающей терапии - 1 раз в 6 месяцев. Оценка активности процесса в тканях пародонта, по показаниям -профессиональная гигиена полости рта. Контроль иммунологических показателей. При необходимости назначение повторных курсов иммунокоррекции с назначением иммуномодулирующе го препарата группы — лекарственная форма

рскомбинантного ИЛ-1 р Беталейкин.

нарушение зубодесиевого прикрепления;

пародонтальный карман: более 5 мм;

обнажение корня; патологическая подвижность: II степень - зуб смещается в тех же направлениях более чем на 1 мм или присоединяется подвижность в медиальном и дистальном направлениях, III степень -присоединяется подвижность в вертикальном направлении; гноетечение; гиперестезия зубов. Индексная оценка, определяющая распространение бактериального налета, камня и степени воспаления, а также нуждаемости в лечении болезней пародонта. Рентгенологическая характеристика очагов поражения. Функциональные исследования (реопародонтография, капилляроскопия и капиллярография, микробиологические исследования, контактная биомикроскопия, проба Кулаженко, ультразвуковая допплерография, гнатодинамометрия, эхоостеотомия, полярография, фотоплятизмография, инфракрасная термовизиография). Лабораторные методы обследования - клинический анализ крови и определение содержания глюкозы, биохимический анализ крови, изучение активности ферментов проводятся по показаниям. Оценка состояния резистентности организма, проводится с помощью методов определения неспецифических защитных факторов в слюне, сыворотке крови. Для установления характера иммунного статуса производят определение профиля иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов, СОЭ, основных групп иммуноцитокинов, . фенотипирования лимфоцитов. Постановка диагноза. _

Ортодонтическос лечение (по показаниям). Устранение вредных привычек, травмирующих пародонт, аномалий положения зубов и прикуса.

Хирургическая санация полости рта. Коррекция мягких тканей преддверия полости рта. Проведение лоскутной операции.

По показаниям местное и общее лечение с применением средств, стимулирующих репаративный остеогенез. Патогенентическое лечение с применением иммуномодулирующего препарата группы -лекарственная форма рекомбинантного ИЛ-1 р Беталейкина». Физиолечение. Рекомендации по гигиене полости рта. Контрольный осмотр и коррекция лечения. Консультация у других специалистов

В виде методических рекомендаций они были представлены врачам стоматологам-терапевтам в стоматологических поликлиниках г. Казани для

дальнейшего использования в своей лечебной практике. Протоколы наряду с клинико-диагностическими алгоритмами патогенетического лечения различных степеней тяжести пародонтита содержали обоснованные методики, выявляющие нарушения в различных звеньях иммунитета, результаты которых являлись показаниями для назначения иммунотропной терапии.

С целью определения клинической эффективности применения разработанных критериев качества и выявления изменений в показателях профессиональной деятельности врачей-стоматологов-терапевтов проводился повторный анализ амбулаторных карт стоматологических больных и повторное анкетное интервьюирование. После внедрения основ протоколов (56,1±5,1)% врачей стали считать необходимым оценку иммунного статуса больных с пародонтитом, 45,3% врачей оценивали показатели лизоцима и 41,7% - уровень иммуноглобулинов, 42,6% определяли циркулирующие иммунные комплексы, 43,5% - фагоцитарную активность нейтрофилов, 37,9% врачей давали характеристику состояния Т- и В-систем иммунитета, 39,7% оценивали цитокиновый статус. В связи с этим информированность врачей об оценке неспецифической резистентности организма при заболеваниях пародонта увеличилась до 41,3% (р<0,005), что повысило качество лечения и дало возможность сократить случаи безуспешного лечения на 5,44% (р<0,05).

Данные изучения амбулаторных карт коррелировали с показателями нкетного интервьюирования и выражались в достоверном повышении юказателей комплекса диагностических и лечебных мероприятий в результате недрения и использования наших методических рекомендаций в практическую ¡еятельность врачей-стоматологов.

Таким образом, информированность врачей о частоте применения методов ценки неспецифической резистентности организма при заболеваниях пародонта величилась до (56,1±5,1)% (р<0,005), что повысило качество лечения и дало озможность сократить случаи безуспешного лечения на 5,44% (р<0,05). )свещение механизмов развития данного заболевания и единого комплексного бследования пациентов, включающее в себя оценку состояния факторов

неспецифической защиты и иммунитета, позволяет сделать выбор средств фармакотерапии патогенетически обоснованным, а контроль над проводимыми манипуляциями более эффективным.

ВЫВОДЫ

1. В структуре воспалительных заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту - 42,2%. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести среди взрослого населения г. Казани составила 26,6%, средней степени тяжести - 68,4%, тяжелой степени - 28,9%. Наиболее высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита отмечается у мужчин в возрасте 35 - 44 лет (40,5%) и 45 - 54 лет (41,7%).

2. Установлена связь между показателями местного иммунитета полости рта при хроническом генерализованном пародонтите с изменениями показателей общего иммунного статуса пациентов. Отмечена тенденция к увеличению СДЗ+ СД8+лимфоцитов (цитотоксической популяции) периферической крови. Уровень в крови СД16+ лимфоцитов (естественных киллеров) был снижен. Профиль 1яА превышал показатели в группе сравнения. Было обнаружено повышение уровня ЦИК, что отражало активность воспалительного процесса. Исследование содержания цитокинов в слюне подтвердило активность воспалительного процесса. У всех пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени до лечения было отмечено характерное для хронического течения повышение уровня цитокинов (ИЛ-1 р, ФНО-а) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). При этом имела место прямая корреляционная зависимость (г=0,61; р<0,01) между степенью тяжести и изменениями иммунологических показателей.

3. Определена низкая частота применения патогенетической терапии врачами г. Казани. Было выявлено, что при диагностике хронического генерализованного пародонтита только 20,0% врачей-стоматологов проводили оценку иммунного статуса. При проведении обследования 21,7% врачей-стоматологов оценивали показатели лизоцима, 19,6% - уровень иммуноглобулинов, 23,8% определяли

циркулирующие иммунные комплексы, 21,3% - фагоцитарную активность нейтрофилов, 13,6% врачей-стоматологов давали характеристику состояния Т- и В-систем иммунитета, 20,4% оценивали цитокиновый статус.

4. Сравнительная оценка применения иммуномодулирующих препаратов в омплексном лечении больных ХГП показала, что наибольшую эффективность у ациентов легкой степени тяжести имел «Имудон», у пациентов средней степени яжести - «Полиоксидоний», у пациентов тяжелой степени - «Беталейкин», что пособствовало формированию полноценного иммунного ответа для завершения оспаления и сокращению сроков лечения.

5. Выявленные изменения иммунного статуса позволили разработать основы ротоколов патогенетического лечения и реабилитации в соответствие с чествующими нормативами лечения больных хроническим генерализованным ародонтитом, получили утверждение Министерства здравоохранения Республики атарстан и внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений гоматологических учреждений.

6. В ходе проведенного исследования установлена высокая клиническая |)фективность применения основ протоколов патогенетического лечения и габилитации в деятельности врача-стоматолога, отразившаяся в достоверном овышении качества проводимых лечебно-диагностических мероприятий, сразившихся в повышении информированности врачей на 22,2% (р<0,01) о эстановке диагноза соответственно МКБ-10; на 9,1% (р<0,01) о 1спространенности различных форм пародонтита; на 41,3% (р<0,005) об оценке ^специфической резистентности организма; на 26,3% (р<0,001) о применяемых етодах этиотропной терапии; на 25,7% (р<0,05) о местной терапии; на 27,4% |<0,001) о патогенетической терапии.

7. Разработка и внедрение основ протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита в клиническую стоматологию позволило существенно повысить качество лечения на 25,5%, сократить случаи безуспешного лечения на 5,44% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом наряду с клиническими методами оценки тяжести заболевания, прогнозирования его течения, оценки эффективности проводимого лечения и его оптимизации целесообразно определять концентрацию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНО-а) в динамике развития болезни.

2. Фармакологическая коррекция степени нарушений местного и общего иммунитета должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. В зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита предлагаются разработанные дифференцированные подходы к назначению иммунотропных средств:

-больным ХГП легкой степени тяжести при незначительных нарушениях местного иммунитета полости рта рекомендован прием иммуномодулятора микробного происхождения «Имудон»;

-больным ХГП средней степени тяжести рекомендован препарат из группы высокомолекулярных, химически чистых иммуномодуляторов «Полиоксидоний»;

-больным ХГП тяжелой степени тяжести рекомендовано применение рекомбинантного иммуномодулятора «Беталейкин» на фоне иммунологического мониторинга;

4. Оценку эффективности иммунотропной терапии необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев от её начала. В качестве критериев эффективности рекомендовано использование клинических индексов и иммунологических параметров.

5. Разработанные протоколы лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом являются основой для установления единых требований к порядку диагностики, лечения и реабилитации больных

пародонтитом в условиях стоматологического учреждения независимо от формы собственности.

6. Для достижения стойкой ремиссии и исключения осложнений после проведенного лечения следует применять весь комплекс реабилитационных мероприятий, контролировать их выполнение в период динамического наблюдения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блашкова, С. Л. Современные принципы оценки качества медицинской помощи в стоматологии / С. Л. Блашкова, Ф. В. Хузиханов, Л. Я. Саляхова // Вопросы стратегического управления здоровьем населения в современных экономических условиях: материалы Респ. науч.-практ. конф., Москва, 28 нояб. 2003 г. -М., 2003. - С. 152-153.

2. Блашкова, С. Л. Страхование профессиональной ответственности врачей-стоматологов как механизм защиты прав медицинских работников / С. Л. Блашкова, Л. Я. Саляхова, Ф. В. Хузиханов // Стоматологический форум 2003: материалы науч. конф - М., 2003. - С. 12-13.

3. Саляхова, Л. Я. Правовой режим медицинской услуги / Л. Я. Саляхова, С. С. Самойлова, С. Л. Блашкова // Актуальные вопросы стоматологии: материалы науч.-практ. конф. стоматологов РТ, посвящ. 50-летию стоматологического факультета КГМУ. - Казань, 2004. - С. 77-78.

4. Кривонос, С. М. Применение лечебно-профилактической стоматологической пасты «Lacalut AKTIV» при лечении больных гингивитом / С. М. Кривонос, С. Л. Блашкова, И. В. Жукова // Актуальные вопросы стоматологии: материалы науч.-практ. конф. стоматологов РТ, посвящ. 50-летию стоматологического факультета КГМУ. - Казань, 2004. - С. 53-54.

5. Блашкова, С. Л. Иммунный статус больных с заболеваниями пародонта / С. Л. Блашкова, И. И. Гиниятуллин, Н. А. Макарова // Утробинские чтения: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию Казанской медицинской академии. - Казань, 2005. - С. 184-185.

6. Макарова, Н. А. Медико-социологические основы в разработке протоколов лечения заболеваний пародонта / Н. А. Макарова, С. J1. Блашкова // Ресурсы социальной работы в XXI веке: материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Казань, 2006. - С.108-109.

7. Блашкова, С. J1. Показатели местного иммунитета полости рта у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом / С. Л. Блашкова, И. И. Гиниятуллин // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. 87. - С. 3.

8. Раупова, Г. Р. Возможность использования аутогенных фибробластов при лечении заболеваний пародонта / Г. Р. Раупова, С. Л. Блашкова // Молодые ученые в медицине: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2006. - С. 163164.

9. Комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта с применением иммуномодулятора полиоксидоний / С. Л. Блашкова [и др.] // Инновации в медицине: наука-практике: материалы I конф. с междунар. участием. - Казань, 2007. - С. 39-41.

10. Основы критериев качества лечения воспалительных заболеваний пародонта / С. Л. Блашкова [и др.] // Инновации в медицине: наука-практике: материалы I конф. с междунар. участием. - Казань, 2007. - С. 41-43.

11. Разработка основ протоколов лечения и реабилитации больных с хроническим пародонтитом / С. Л. Блашкова [и др.] // Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2007. - С. 23.

12. Макарова, Н. А. Структура распространенности болезней пародонта среди взрослого населения г. Казани / Н. А. Макарова, С. Л. Блашкова, А. Г. Сафиуллина // Молодые ученые в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2007.-С. 191-192.

13. Блашкова, С. Л. Результаты изучения тактики врачей-стоматологов при лечении распространенной патологии пародонта / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова, С. Б. Ковязина // Молодые ученые в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2007. - С. 186.

14. Блашкова, С. Л. Разработка основ протоколов лечения и реабилитации больных с хроническим локализованным пародонтитом / С. JI. Блашкова, Н. А. Макарова, Г. Р. Рувинская // Актуальные вопросы стоматологии: сб. науч. тр. - Краснодар, 2008. - С. 20-23.

15. Блашкова, С. JI. Разработка основ протоколов лечения и реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом / С. Л. Блашкова, И. И. Гиниятуллин, Н. А. Макарова // Утробинские чтения: материалы науч,-практ. конф., посвящ. 110-летию со дня рождения И. М. Утробина. - Казань, 2007. -С. 29-32.

16. Блашкова, С. Л. Повышение эффективности проведения местного обезболивания при вмешательствах на тканях пародонта / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова, Г. К. Кадикова // Вопросы современной стоматологии: сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 205-207.

17. Макарова, Н. А. Разработка и определение действенности протоколов лечения пародонтита в стоматологических поликлиниках г. Казани / Н. А. Макарова, С. Л. Блашкова // Молодые ученые в медицине: материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2008. - С. 144-145.

18. Блашкова, С. Л. Роль иммуномодулирующей терапии в пародонтологической практике / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы I Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2008. - С. 34-38.

19. Блашкова, С. Л. Разработка критериев эффективности лечения развивающихся форм болезней пародонта / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Здоровье человека в XXI веке: материалы I Рос. науч.-практ. конф. - Казань, 2008,-С. 125-127.

20. Блашкова, С. Л. Обоснование применения основ протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы II Рос. науч.-практ. конф., посвящ. памяти и 80-летию со дня рождения проф. X. М. Сайфуллиной. - Казань, 2009. - С. 9-12.

21. Блашкова, С. Л. Опыт внедрения методических пособий для занятий по самостоятельному обучению студентов на кафедре терапевтической стоматологии КГМУ по разделу «Пародонтология» / С. Л. Блашкова, Г. Р. Рувинская // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: материалы II Рос. науч.-практ. конф., посвящ. памяти и 80-летию со дня рождения проф. X. М. Сайфуллиной. - Казань, 2009. - С. 12-15.

22. Блашкова, С. Л. Распространенность пародонтита у взрослого населения г. Казани / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 5. - С. 737-738.

23. Макарова, Н. А. Актуальность внедрения «Основ протоколов лечения и реабилитации больных иародонтитом» в образовательный процесс / Н. А. Макарова, С. Л. Блашкова // Медицина в Кузбассе. — 2009. - № 2. -С. 108-109.

24. Блашкова, С. Л. Протокол ведения больных хроническим генерализованным пародонтитом / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Практическая медицина. - 2009. - №1. - С. 63-67.

25. Клюшкин, И. В. Результаты изучения тактики врачей-стоматологов при назначении иммунологического обследования больным с заболеваниями пародонта / И. В. Клюшкин, С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова //Фундаментальные исследования. — 2009. - № 7. - С.53-54.

26. Блашкова, С. Л. Разработка основ протоколов профилактики заболеваний пародонта / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Профилактическая медицина в России: истоки и современность: материалы Всерос. конф. с междунар. участием, посвящ. 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России. - Казань, 2009. - С. 28-29.

27. Блашкова, С. Л. Проблемы диагностических ошибок в пародонтологии / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Новые технологии в стоматологии: материалы XIV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2009, - С. 33-34.

28. Гиниятуллин, И. И. Оценка результативности клинического применения протоколов диагностики и лечения хронического генерализованного пародонтнта / И. И. Гиниятуллин, С. JI. Блашкова, Н. А. Макарова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2009. - № 4. - С. 41-44.

29. Блашкова, С. Л. Повышение эффективности местной анестезии у пациентов с заболеваниями пародонта с учетом психоэмоционального состояния / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 12-13.

30. Гиниятуллин, И. И. Применение протоколов лечения заболеваний пародонта у пациентов с учетом психоэмоционального состояния / И. И. Гиниятуллин, С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Неврологический вестник. - 2009. - Т. XLI, вып. 3. - С. 53-57.

31. Блашкова, С. Л. Вклад А. И. Евдокимова в развитие пародонтологии / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // История стоматологии: материалы III Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2009. - С. 41-43.

32. Блашкова, С. Л. Обоснование использования иммуномодулирующих препаратов при лечении хронического генерализованного пародонтита/ С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Современные направления теоретических и прикладных исследований: сб. науч. тр. по материалам Междунар. науч.-практ. конф. -Одесса, 2010. - Т. 32. - С. 3-5.

33. Блашкова, С. Л. Результаты изучения распространенности хронического генералзованного пародонтита у взрослого населения г. Казани/ С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // «Здоровье человека в XXI веке»: материалы II Рос. науч.-практ. конф. - Казань, 2010.-С.65-66.

34. Блашкова, С. Л. Возможности применения цптокпнов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита/ С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Клиническая стоматология. -2010. - № 54 (2).-С.80-82.

35. Блашкова, С. Л. Клинико-иммунологическая характеристика хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени / С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Институт стоматологии. - 2010. -№ 47 (2).- С. 54.

36. Гиниятуллин, И. И. Эффективность назначения иммунологического обследования при разработке основ протоколов патогенетического лечения хронического генерализованного пародонтита И. И. Гиниятуллин, С. Л. Блашкова, Н. А. Макарова // Общественное здоровье и здравоохранение. —2010. -№ 2. - С.37-39.

37. Мосеева, М. В. Оценка эффективности использования топически иммуномодуляторов в комплексе лечебно-профилактическо помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом М. В. Мосеева, С.Л. Блашкова, П. Ю.Садилова [и др.] //Медицински альманах. - 2010. -№ 3(12). - С.150-151.

38. Блашкова, С. Л. Критерии качества патогенетической терапг хронического генерализованного пародонтита: монография / С. Л. Блашкова, И.И. Гиниятуллин, Н. А. Макарова. -Казань: ИГМА-пресс, 2010. - 136 с.

39. Блашкова, С. Л. Применение полиоксидония в комплексно лечении хронического генерализованного пародонтита / С. Л. Блашкова, I А. Макарова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. 91, № 5. - С. 666 669.

Список сокращении

ХГ'П - хронический генерализованный пародонтит СД - кластеры дифференцировки лимфоцитов МК- клетки - натуральные киллеры ^ - иммуноглобулин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ИЛ-1 (3 - интерлейкин - 1Р

ФНО-а - фактор некроза опухоли - а

МКБ-10 -Международная классификация болезней-10-й пересмотр ГИ - гигиенический индекс

ПМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ПИ - пародонтальный индекс

Подписано в печать 17.11.2010. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Гарнитура «Тайме». Бумага ксероксная.

Усл. печ. л. 2,75. Заказ № 11/104. Печать ризографическая.

——'—" ■' ♦

Отпечатано с готового оригинал-макета в издательстве «ИГМА-пресс» ИП Маликовой И.Г. ОГРН 308169031500136 Казань, ул. Московская, д.31, офис 215. Тел. 526-03-69.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблемы этиологии, патогенеза и лечения заболеваний пародонта до настоящего времени привлекают пристальное внимание многих исследователей ввиду широкой распространенности данной патологии и недостаточной эффективности, предлагаемых в настоящее время средств лечения (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Белоусов H.H., Буланов В.П., 2004; Иванов B.C., 2004; Цепов Л.М., Голева H.A., 2009; Armitage G.C., 1999; Bartold РМ et al., 2009).

Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического пародонтита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты ротовой полости (Хватова В.А., 2008;0рехова Л.Ю., 2009; Модина Т.Н., 2010).

Развитие пародонтита, с одной стороны, обусловлено нарушением баланса микрофлоры полости рта, с другой - ослаблением функций местных и общих механизмов защиты организма. Важнейшие открытия в медицине последних лет позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза клеток, клеточной альтерации различного генеза (Шаповалов В.Д., 2001; Цепов Л.М., 2006). Они опосредуются системными реакциями, иммунологическими дисбалансами и определяются цитокиновой регуляцией (Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Булгакова А.И., 2004; Прилепская М.В., 2008; Лепилин A.B., Ерокина Н.Л., Захарова Н.Б., 2009). Эти. механизмы обеспечиваются координированной деятельностью неспецифической защиты иммунитета, таких как лизоцим, фагоцитарные клетки, клетки Т-звена, участвующие в реакциях формирования клеточного иммунитета, а также В-лимфоцитов и их продуктов, молекул специфических иммуноглобулинов разных классов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2005; Мирсаева Ф.З., Мирсаев Т.Р., Фарвазова Л.А, 2007; Перова М.А., Шубин М.Г., Козлов В.А., 2007).

Несмотря на значительные успехи в изучении воспалительных процессов при хроническом генерализованном пародонтите, недостаточно раскрытыми остаются/ вопросы характера и значений местных изменений цитокинового профиля ротовой жидкости, роли субпопуляций иммуноцитов и иммуноцитокинов. Очевидно, что необходима разработка новых эффективных методов лечения на основе комплексной оценки данных клинических и иммунологических обследований.

Вместе с тем эффективность оказания лечебно-профилактической помощи больным с патологией пародонта во многом определяется полноценной диагностикой заболевания, компетентным подбором комплекса методов лечения и реабилитации, обоснованным сочетанием терапевтических, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий (Гажва С.И., Воронина А.И., 2009; Орехова Л.Ю., Осипова М.В., 2009; Bartold et al., 2003). Высокое качество лечения и реабилитации заболеваний пародонта обеспечивается соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом данных общего и соматического статуса. Следовательно, комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительных изменений в пародонте, нормализацию резистентности организма, гигиенического состояния полости рта, коррекцию метаболических, микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Соболева Л.А., 2004; Григорьян A.C., Фролова O.A., 2006; Царев В.Н., Николаев E.H., 2010).

В этой связи остается актуальной проблема совершенствования организации лечебно-профилактической помощи больным хроническим генерализованным пародонтитом, разработка и внедрение в .практику врача-стоматолога основ протоколов патогенетического лечения на основе фундаментальных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование критериев качества для повышения эффективности патогенетического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность хронического генерализованного пародонтита у лиц взрослого населения г. Казани.

2. Оценить состояние - местного иммунитета полости рта при хроническом генерализованном пародонтите в зависимости от изменений общего иммунного статуса пациентов.

3. Изучить частоту применения патогенетической терапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

4. Дать сравнительную оценку эффективности применения иммуномодулирующих препаратов «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин».

5. Разработать основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита.

6. Оценить эффективность применения разработанных основ протоколов для диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом с помощью метода повторного интервьюирования врачей-стоматологов и оценки содержания медицинских карт стоматологических больных.

7. Внедрить основы протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита в клиническую стоматологию.

ПРЕДМЕТ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. Медицинская документация содержит данные 218 анкет «Анкета изучения качества лечения болезней пародонта», отражающих деятельность врачей-терапевтов в стоматологических поликлиниках и 700 сводных карт «Карта изучения качества деятельности врача-стоматолога при лечении больных пародонтитом», содержащие данные из амбулаторных карт стоматологических больных хроническим генерализованным пародонтитом. Объектом исследования явились 260 больных с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит», : получавшие комплексное лечение в сочетании с назначением иммунотропных средств в зависимости от степени тяжести. Медицинские карты стоматологического больного, отражающие клиническую и иммунологическую картину на всех этапах лечения и реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. На основании данных клинико-эпидемиологических исследований определены структура и тенденция распространенности хронического генерализованного пародонтита у лиц взрослого'населения г. Казани по половозрастным и« территориальным признакам. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести среди взрослого населения г. Казани составила 26,6%, средней степени тяжести — 68,4%, тяжелой степени — 28,9%. Наиболее высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита выявлена у мужчин в возрасте 35 - 44 лет (40,5%)и 45 - 54 лет (41,7%) .

На основании изученной обращаемости пациентов с пародонтитом впервые созданы основы планирования методов диагностики, лечения, реабилитации и оказания пародонтологической помощи.

Впервые проведена оценка практической деятельности врачей-стоматологов при диагностике и лечении пародонтита. Установлена значимость назначения иммунологического обследования больным с заболеваниями пародонта.

Доказано возрастание содержания цитокинов ФНО-а, ИЛ-1р в ротовой полости при всех степенях тяжести хронического генерализованного пародонтита. Показана возможность использования изменений содержания иммуноцитокинов ИЛ-1(3, ФНО-а как метода оценки степени тяжести пародонтита и критерия качества патогенетической терапии.

На основании результатов анкетного интервьюирования врачейстоматологов проанализированы применяемые методы диагностики патогенетического лечения и реабилитации, больных пародонтитом. Научно обоснован метод патогенетической терапии, показана целесообразность включения в комплексную терапию иммунотропных средств «Имудон», «Полиоксидоний», «Беталейкин».

Разработаны и предложены основы протоколов патогенетического лечения, позволяющие оказывать дифференцированную помощь при различных степенях тяжести пародонтита.

Доказана клиническая эффективность разработанных протоколов диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Значимость работы обусловлена тем, что разработанные методы комплексной оценки состояния иммунных механизмов защиты ротовой полости и иммуноцитокинового статуса позволяют повысить качество диагностики, и являются основой разработки дифференцированных подходов в назначении лечения. Содержащиеся в ней данные могут быть взяты за основу организации системы повышения качества оказания пародонтологической помощи. Результаты изучения распространенности хронического генерализованного пародонтита, анкетного интервьюирования, анализа содержания медицинских карт стоматологических больных направлены на дальнейшее совершенствование оказания пародонтологической помощи- населению, включая дифференцированные подходы ведения больных с различными видами патологии пародонта на разных этапах лечения и реабилитации, позволяют существенно улучшить качество и исход лечения пациентов хроническим генерализованным пародонтитом. Разработаны и апробированы критерии, позволяющие оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от степени тяжести.

Материалы диссертационной работы явились основой для разработки протоколов лечения и реабилитации, больных хроническим генерализованным пародонтитом, что реально способствовало повышению качества оказываемой помощи, повысило эффективность работы врача-стоматолога. Разработаны методические пособия «Основы протоколов лечения и реабилитации, больных с пародонтитом» (2010), «Основы диагностической и лечебной тактики ведения больных с пародонтитом» (2010), «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» (2010), утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан. Методические рекомендации «Основы протоколов патогенетического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом» находятся на утверждении в Стоматологической Ассоциации России.

Практические рекомендации и материалы, опубликованные в методических пособиях, внедрены в работу государственных, частных стоматологических поликлиник г. Казани и РТ: ОАО «Городскую стоматологию. Филиал № 2», ОАО «Городскую стоматологию. Филиал № 3», ООО «Стоматологическую поликлинику № 5», «Стоматологическую поликлинику № 7», ОАО «Городскую стоматологию, Филиал № 5», ОАО «Стоматологическую поликлинику № 9», МУЗ «Городскую поликлинику № 18», «Стоматологическую поликлинику КГМУ». В МБУЗ «Стоматологическую поликлинику» г. Нижнекамска и МБУЗ «Алексеевскую ЦРБ», ООО «Стоматологические технологии» г. Ижевск, «Стоматологическую поликлинику Ижевской государственной медицинской академии Росздрава». Теоретические положения и результаты работы находят применение в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».

ОСНОВНЬ1Е ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Высокая- распространенность хронического генерализованного пародонтита, большая трудоемкость, многообразие методов лечения и связанные с этим трудности постановки диагноза, лечения и реабилитации обосновывают необходимость разработки основ протоколов- диагностики и лечения;

2. Изменения "показателей: .иммунного статуса у больных хроническим генерализованным'пародонтитом подтверждают значимость, данного звена в патогенезе заболевания.

3. Основой выбора способов и метбдов лечения является степень тяжести заболевания, коррелируемая с иммунологическими показателями, что и определяет назначаемый курс лечения и последующую реабилитацию:

4. Предложенные основы протоколов патогенетического лечения хронического^ генерализованного пародонтита могут служить критериями качества, а их применение способствует повышению эффективности диагностики, лечения и «реабилитации больных, страдающих пародонтитом.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором осуществлялось, планирование и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведен анализ обзора отечественной и зарубежной литературы, сформулированы цель, задачи, этапы и методы исследования. Проведено изучение распространенности пародонтита, методов диагностики, частоты назначения иммунологического обследования, применения в комплексном' лечения иммунотропных препаратов, реабилитации пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Проведена выборочная выкопировка данных, изучение медицинской документации. Выполнено анкетирование и экспертная оценка деятельности врачей-стоматологов. В результате по данным 218 анкет и оценки 700 амбулаторных карт стоматологического больного (форма № 043/У) были получены результаты о состоянии диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятиях, проводимых врачами. Проведено клинико-иммунологическое обследование и комплексное лечение 260 пациентов. На основании полученных результатов разработаны и внедрены в клиническую стоматологию «Основы протоколов патогенетического лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом».' Анализ результатов, включая статистическую обработку данных, проводился лично автором.

СВЕДЕНИЯ ОБ АПРОБАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения» работы были представлены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов РТ, посвященной 50-летию стоматологического факультета КГМУ, Казань, 2000; Научно-практической конференции «Утробинские чтения», посвященной 85-летию Казанской медицинской академии, Казань, 2005; Всероссийской научно-практической конференции «Ресурсы социальной работы в XXI веке», Казань, 2006; Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2006; I Конференции с международным участием «Инновации в медицине: наука - практике», Казань, 2007; Международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: современные технологии, новые возможности», Махачкала, 2007; Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2007; Научно-практической конференции «Утробинские чтения», посвященной 110-летию со дня рождения И.М. Утробина, Казань, 2007; XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2008; I Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2008; Российской конференции «Фармакология и токсикология' фосфорорганических соединений и других биологически активных веществ», Казань, 2008; I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 2008; II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2009; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии, Кемерово, 2009; V Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования», Москва, 2009; Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», Казань, 2009; XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 2009; Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 2009; II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 2010; Международной научно-технической конференции «Наука и образование - 2010», Мурманск, 2010; научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Махачкала, 2010; Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований 2010», Одесса 2010. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников стоматологических кафедр Казанского государственного медицинского университета, Казань, 2010.

СВЕДЕНИЯ О ПУБЛИКАЦИЯХ. Всего опубликованных работ - 74, по теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 работ опубликованы в ведущих научных рецензируемых журналах, определенные Высшей аттестационной комиссией, 1 монография. Общий объем публикаций 12,4 у.п.л., в том числе авторский вклад 8,85 у.п.л. Опубликованные работы отражают основные положения диссертации.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ, ЕЕ ОБЪЕМ. Диссертационная работа I состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав, содержащих материалы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, приложений. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 274 источника, в том числе 184 отечественных и 90 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В, структуре воспалительных заболеваний'пародонта-одно из ведущих мест принадлежит хроническому генерализованному пародонтиту - 42,2%. Распространенность хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести среди взрослого населения г. Казани составила 26,6%, средней степени тяжести - 68,4%, тяжелой степени - 28,9%. Наиболее' высокая распространенность хронического генерализованного пародонтита отмечается у мужчин в возрасте 35-44 лет (40,5%) и 45 - 54 лет (41,7%).

2. Установлена связь между показателями местного иммунитета полости рта при хроническом генерализованном пародонтите с изменениями показателей общего иммунного статуса пациентов. Отмечена тенденция к увеличению СДЗ+ СД8+лимфоцитов (цитотоксической популяции) периферической крови. Уровень в крови СД16+ лимфоцитов (естественных киллеров) был снижен. Профиль ^А превышал показатели в группе сравнения. Было обнаружено повышение уровня ЦИК, что отражало активность воспалительного процесса. Исследование содержания цитокинов в слюне подтвердило активность воспалительного процесса. У всех пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени до лечения было отмечено характерное для хронического течения повышение уровня цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). При этом имела место прямая корреляционная зависимость (г=0,61; р<0,01) между степенью тяжести и изменениями иммунологических показателей.

3. Определена низкая частота применения патогенетической терапии врачами г. Казани. Было выявлено, что при диагностике хронического генерализованного пародонтита только 20,0% врачей-стоматологов проводили оценку иммунного статуса. При проведении обследования 21,7% врачей-стоматологов оценивали показатели лизоцима, 19,6% - уровень иммуноглобулинов, 23,8% определяли циркулирующие иммунные комплексы,

21,3% - фагоцитарную активность нейтрофилов, 13,6% врачей-стоматологов давали характеристику состояния Т- и В-систем иммунитета, 20,4% оценивали цитокиновый статус.

4. Сравнительная оценка применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении больных ХГП показала, что наибольшую эффективность у пациентов легкой степени тяжести имел «Имудон», у пациентов средней степени тяжести - «Полиоксидоний», у пациентов-тяжелой степени - «Беталейкин», что способствовало формированию полноценного иммунного ответа'для завершения воспаления и сокращению сроков лечения.

5. Выявленные изменения иммунного статуса позволили разработать основы протоколов патогенетического лечения и реабилитации в соответствие с существующими нормативами лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, получили утверждение Министерства здравоохранения Республики Татарстан и внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стоматологических учреждений.

6. В ходе проведенного исследования установлена высокая клиническая эффективность применения основ протоколов патогенетического лечения и реабилитации в деятельности врача-стоматолога, отразившаяся в достоверном повышении качества проводимых лечебно-диагностических мероприятий, выразившихся в повышении информированности врачей на 22,2% (р<0,01) о постановке диагноза соответственно - МКБ-10; на 9,1% (р<0,01) о распространенности различных форм пародонтита; на 41,3% (р<0,005) об оценке неспецифической резистентности организма; на 26,3% (р<0,001) о применяемых методах этиотропной терапии; на 25,7% (р<0,05) о местной терапии; на 27,4% (р<0,001) о патогенетической терапии. <7. Разработка и внедрение основ протоколов патогенетической терапии хронического генерализованного пародонтита в клиническую стоматологию позволило существенно повысить качество лечения на 25,5%, сократить случаи безуспешного лечения на 5,44% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом наряду с клиническими методами оценки тяжести заболевания, прогнозирования его течения, оценки эффективности проводимого лечения и его оптимизации целесообразно определять концентрацию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а) в динамике развития болезни.

2. Фармакологическая коррекция степени нарушений местного и общего иммунитета должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. В зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита предлагаются разработанные дифференцированные подходы к назначению иммунотропных средств:

-больным ХГП легкой степени тяжести при незначительных нарушениях местного иммунитета полости рта рекомендован прием иммуномодулятора микробного происхождения «Имудон»;

-больным ХГП средней степени тяжести рекомендован препарат из группы высокомолекулярных, химически чистых иммуномодуляторов «Полиоксидоний»;

-больным ХГП тяжелой степени тяжести рекомендовано применение рекомбинантного иммуномодулятора «Беталейкин» на фоне иммунологического мониторинга;

4. Оценку эффективности иммунотропной терапии необходимо проводить через 3, 6, 12 месяцев от её начала. В качестве критериев эффективности рекомендовано использование клинических индексов и иммунологических параметров.

5. Разработанные протоколы лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом являются основой для установления единых требований к порядку диагностики, лечения и реабилитации больных пародонтитом в условиях стоматологического учреждения независимо от формы собственности.

6. Для достижения стойкой ремиссии и исключения осложнений после проведенного лечения следует применять весь комплекс реабилитационных мероприятий, контролировать их выполнение в период динамического наблюдения.