Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностические критерии и комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита при циррозах печени

а правах рукописи

ЕРЕМИН Андрей Вячеславович

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.14 - стоматология 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г я ноя 2013

САРАТОВ - 2013

005540598

005540598

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леиилин Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра терапевтической стоматологии, профессор;

Осадчук Михаил Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», кафедра поликлинической терапии, заведующий.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан « ммсгфя 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В.

Защита состоится

года в

на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Хронический генерализованный пародонтит по клинической и социально-экономической значимости занимает важное место в структуре стоматологической патологии [Тарасова Ю.Г., Мосеева М.В., 2011; Hidhfield J., 2009]. Для хронического пародонтита в последние годы характерны неуклонный рост заболеваемости, несвоевременность диагностики, рефрактерное течение процесса, трудности в достижении стойкой ремиссии, связь с соматической патологией, что определяет актуальность повышения эффективности диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта [Лепилин A.B. и соавт., 2008; Зорина O.A. и соавт., 2012].

Циррозы печени имеют высокую распространенность, неуклонную тенденцию к росту заболеваемости и серьезный прогноз, что позволяет их по праву отнести к наиболее значимой патологии человека [Хазанов А.И. и соавт., 2007; Crombie I.K. et al., 2011]. Циррозы печени являются одной из основных причин смерти лиц трудоспособного возраста и составляют до 30 случаев на 100000 населения [Яковенко A.B. и соавт., 2012; Lefton H.B. et al., 2009]. При циррозе печени в патологический процесс вовлекается весь организм, в том числе и ротовая полость [Бурневич Э. и соавт., 2001; Гарбузенко Д.В., 2007; Топчеева О.Н. и соавт., 2009]. При циррозе печени имеется ряд механизмов, определяющих воспаления в пародонте: эндогенная интоксикация, иммунный и эндокринный дисбаланс, нарушения микроциркуляции, изменения минерального обмена, дефицит витаминов и микроэлементов [Цепов Л.М. и соавт., 2004; Мухорамова И.С., Корой П.В., 2013]. Воспалительно-деструктивные изменения пародонта, в свою очередь, способствуют эндотоксемии и становятся фактором риска декомпенсации патологии печени [Горбачева И.А., 2002].

Спектр патологии ротовой полости при циррозах печени включает поражение слизистой оболочки ротовой полости, слюнных желез, пародонта [Васильев А.Ю и соавт., 2003; Цепов Л.М., 2006; Sulka А. et al., 2006]. Однако данные о распространенности, представления о механизмах формирования хронического пародонтита при заболеваниях печени, об эффекте лечения немногочисленны [Фазылова Ю.В., 2004]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и механизмов формирования хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени.

Приоритет в современной концепции патогенеза генерализованного пародонтита отводится снижению резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии на фоне хронической соматической патологии [Цепов Л.М. и соавт., 2005]. Среди факторов защиты пародонта важное значение имеет состояние нейрогуморальной регуляции ротовой полости и иммунной системы [Осадчук М.А., Булкина Н.В., 2007; Culter C.W., Jotwani R., 2004]. Представляет интерес изучение роли дендритных клеток десны (CD35), клеток десны, продуцирующих серотонин и VEGF, как регуляторов иммунной защиты, микроциркуляции, регенерации в анализе механизмов формирования и оптимизации лечения пародонтита на фоне циррозов печени.

Дополнительно у пациентов с пародонтитом на фоне цирроза печени может быть использован медицинский озон, обладающий разнообразными биологическими эффектами (антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим) [Безрукова И.В., 2008; Gupta G., Mansi В., 2012].

В связи с вышеизложенным, очевидна актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и оптимизации лечения хронического пародонтитау пациентов с циррозами печени.

Цель исследования

Разработка новых диагностических, прогностических критериев хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением медицинского озона.

Задачи исследования

1. Определить частоту и клинические особенности различных вариантов хронического генерализованного пародонтита при циррозах печени.

2. Изучить инструментальные показатели костной прочности, выделить значимые факторы риска прогрессирования остеопении и резорбции альвеолярных отростков у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени.

3. Провести анализ биохимических показателей костного метаболизма в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени, сопоставить полученные результаты с этиологией и стадией патологического процесса в печени.

4. Определить плотность экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста и дендритных клеток у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сопоставлении с этиологией и стадией циррозов печени.

5. Оценить эффективность метода озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне циррозов печени.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все приведенные в работе данные получены лично автором, как на этапе постановки цели и задач исследования, разработки методических подходов, так и при клиническом обследовании и лечении пациентов с хроническим пародонтитом на фоне циррозов печени, при проведении инструментальных исследований, иммуноферментного анализа маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости и иммуногистохимического исследования десны, при статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов, при написании и опубликовании научных работ, при написании и оформлении рукописи диссертации, при апробации и презентациях результатов исследований на конференциях, съездах, конгрессах.

Научная новизна исследования

Определены характерные клинические проявления хронического генерализованного пародонтита в зависимости от класса и этиологии цирроза печени. Уточнен вклад системного остеопороза в развитии хронического пародонтита у пациентов с циррозами печени. Впервые при хроническом

пародонтите различной степени тяжести на фоне циррозов печени установлено диагностическое значение изменений в ротовой жидкости биохимических маркеров костного ремоделирования. Впервые показано значение изменений экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, СЭ35 и УССР, в формировании и течении хронического пародонтита на фоне циррозов печени. Впервые установлена связь указанных компонентов нейроэндокринной системы со степенью выраженности структурных изменений пародонта. Впервые выполнен анализ эффективности использования медицинского озона в комплексном лечении хронического пародонтита при циррозах печени.

Практическая ценность исследования

Предложены новые критерии диагностики и оценки эффективности лечения генерализованного пародонтита на фоне циррозов печени с учетом клинических, морфологических, микробиологических показателей, морфометрических показателей СЭ35 и . эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину, УЕОР, что позволяет оценить степень выраженности патологического процесса в пародонте при циррозах печени. У пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне циррозов печени для оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка, наряду с ортопантомографией, предложено определение в ротовой жидкости показателей костного метаболизма: остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа, зЯАМКЬ и остеопротегерина. Это позволяет выделить группы пациентов с высоким риском остеопороза и для проведения патогенетической терапии. Предложено применение полоскания ротовой полости озонированным раствором и аппликаций озонированного масла в комплексном лечении хронического пародонтита на фоне циррозов печени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие и тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени связаны с многокомпонентной бактериальной экспансией в ротовой полости, активацией резорбции костной ткани и нейроэндокринным дисбалансом. Степень выраженности структурных изменений пародонта связана с тяжестью патологического процесса в печени.

2. В формировании хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени имеет значение повышение экспрессии эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, и снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к СЭ35 и УЕОР. Снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к УЕОР и С035, является характерной морфологической особенностью пародонтита на фоне цирроза печени в отличие от пародонтита без фоновой соматической патологии.

3. Анализ содержания вЯАЫКЬ и остеопротегерина в ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите на фоне циррозов печени может служить ранним маркером расстройств костного гомеостаза и критерием эффективности лечения.

4. Включение медицинского озона в комплексную схему лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени индуцирует ремиссию хронического генерализованного пародонтита.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования опубликованы в учебном пособии для врачей-терапевтов «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы)», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2010). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр стоматологического и терапевтического профилей Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Методы исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева; ММУ «Стоматологическая поликлиника №3» и ММУ «Стоматологическая поликлиника №8» г. Саратова, стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева. По результатам диссертационного исследования получены 2 патента на полезные модели и изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009); 15-й,16-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2010, 2011); 16-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010); 11-м, 14-м Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург-Гастро» (Санкт-Петербург, 2009, 2012); совместной научной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов и терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства

здравоохранения России» (Саратов, 2013). По теме диссертации опубликованы 15 работ, из них - 4 в журнале перечня ВАК Минобрнауки РФ; получены 2 патента на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, главу, посвященную описанию материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический список. Работа представлена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 250 источников, из них 135 отечественных и 115 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводили в период с 2009 по 2013 гг. на базе гастроэнтерологических отделений Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева, МУЗ «Городской клинической больницы №5» г. Саратова и отделения терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники

Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России.

Обследованы 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) на фоне циррозов печени (ЦП). В группу сравнения включены 35 больных хроническим генерализованным пародонтитом без фоновой соматической патологии; контрольная группа представлена 25 практически здоровыми лицами. Средний возраст пациентов в основной группе - 51,30±0,65 года, в группе сравнения - 50,43±0,47 года, практически здоровых лиц- 47,58±0,45 года.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты, страдающие ХГП на фоне ЦП; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: зубочелюстные аномалии и деформации, наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая патология внутренних органов с хронической дыхательной или сердечной недостаточностью; ВИЧ-инфекция; активный туберкулез; сахарный диабет; очаговые поражения печени (киста, метастазы, гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиома); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные средства, тиреоидные гормоны); заболевания, влияющие на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко - Кушинга; ревматические болезни; синдром мальабсорбции; тяжелая почечная недостаточность); отказ больного от обследования.

При диагностике хронического пародонтита руководствовались классификацией и диагностическими критериями заболеваний пародонта, принятыми на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Инструментальное обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию.

Диагноз цирроза печени устанавливали на основании жалоб больных, изучения анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Вирусную этиологию ЦП определяли на основании положительных результатов исследования крови на маркеры HBV и HCV. Для определения алкогольного статуса пациента применяли тестирование CAGE, анкету постинтоксикационных алкогольных состояний, тест «сетка LeGo» [Огурцов П.П., Нужный В.Н., 2001]. Все пациенты по тяжести ЦП были разделены в соответствии с классификацией Child-Turcotte-Pugh: класс А - 46 (32,9%), класс В - 50 (35,7%), класс С - 44 (31,4%) пациента.

Методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции в зубном налете или в пародонтальных карманах изучены 5 пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Treponema denticola (МультиДент-5; НПФ «ГенЛаб», Россия).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии с помощью денситометра

«Prodigy-5» (Lunar, США). Проводили исследование маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости - концентрацию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания), уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Nordic Bioscience, Дания), остеопротегерина (OPG) и растворимого лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В (sRANKL) (Biomedica Medizinproduckte GmbH&Co KG, Австрия).

Материал для морфологических исследований забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином. Для идентификации эпителиоцитов десны, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF), маркеру дендритных клеток CD35 применяли моноклональные мышиные антитела к серотонину (1:100, Novocastra), к VEGF (Clone VG1, Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250), CD35 (1:100, Novocastra). Для морфометрии применяли компьютерную программу «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Оценивали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. Морфологические исследования выполнены в Отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного, за что автор выражает искреннюю признательность.

Все обследованные пациенты получали лечение заболеваний пародонта. Назначали индивидуальный гигиенический режим, выполняли профессиональную гигиену ротовой полости, проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию. Пациентам с хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов; метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Антибактериальную обработку выполняли в 3 посещения с интервалом 2 дня. Объем хирургической помощи при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж. В связи с нарушениями гемокоагуляции и повышенной кровоточивостью выполнение открытого кюретажа и лоскутных операций большинству из обследованных пациентов было противопоказано. По показаниям операции проводили отсроченно при восстановлении показателей гемостаза.

Терапия пациентов с циррозом печени основывается на общепринятой схеме, включающей гепатопротекторы (гептрал - 800 мг в сутки и урсодеоксихолевая кислота - 15 мг/кг/сутки; коррекцию портальной гипертензии (мочегонные средства — верошпирон 100-150 мг в сутки, бета-адреноблокаторы - анаприлин 20-40 мг в сутки); деконтаминацию кишечника (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), пребиотики (дюфалак - 30-60 мл 2 раза в день в непрерывном режиме).

Среди пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней и ЦП выделены 2 группы: группу А составили 62 пациента, которые получали стоматологическое лечение, терапию цирроза печени и воздействие на ткани пародонта методом

озонотерапии; группу В - 55 пациентов, которым проводили только стандартное стоматологическое лечение и терапию цирроза.

Для получения озонированных растворов использовали озонотерапевтический комплект «Квазар». Озонированную жидкость использовали в течение 10-30 минут после приготовления. Озонотерапия включала в себя обработку пародонтальных карманов с последующими полосканиями ротовой полости озонированным 0,9% - ным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней. Наряду с полосканиями рекомендовали аппликации озонированного вазелинового масла или слизистую десны 4-6 раз в день в течение 10 дней. Придерживались традиционных противопоказаний к проведению терапии медицинским озоном [Миненков A.A. и соавт., 2001]: ранний период после различных, в т.ч. внутренних кровотечений; геморрагический инсульт; гипертиреоз; тяжелая тромбоцитопения; аллергия на озон. Клинико-инструментальное и лабораторное обследования пациентов с ХГП и ЦП проводили исходно и через 14 дней от начала лечения (оценка стоматологического статуса). Контроль эффективности лечения проводили через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, иммуногистохимическое тестирование) и через 6 месяцев после его окончания.

Результаты исследований обрабатывали с использованием программных статистических пакетов «EXCEL» и ««Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате анализа клинических характеристик и данных инструментальных исследований тканей пародонта установлено, что тяжесть воспалительно-деструктивных изменений пародонтальных тканей коррелирует с классом цирроза печени. Поражение пародонта наиболее тяжело протекает на фоне ЦП класса С и характеризуется развитием генерализованного пародонтита средней степени тяжести у 52,3% и тяжелой степени - у 47,7% больных. При ЦП класса В чаще диагностирован пародонтит средней степени (62%) и тяжелой степени (26%), реже - пародонтит легкой степени тяжести (12%). ЦП класса А в 37% случаев ассоциирован с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, в 41,3% случаев - с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, в 21,7% - с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени (рис.1). Наиболее тяжело протекал пародонтит у пациентов с ЦП с синдромом холестаза: у этих пациентов отмечены высокий индекс кровоточивости десны и тяжелый воспалительно-деструктивный процесс в пародонте (рис.2). Зависимости тяжести поражения пародонта от этиологии ЦП нами не установлено.

К клиническим особенностям пародонтита у пациентов с ЦП относятся выраженные кровоточивость десны, резорбция альвеолярного отростка (табл.1).

Характеристика состояния пародонта пациентов с ХГП на фоне ЦП

Группа пациентов с ХГП и

Степень без соматической ЦП класс А, ЦП класс В, ЦП класс С,

Признак или симптом тяжести патологии, п=35 п=46 (17/19/10) п=50 (6/31/13) п=44 (-/23/21)

пародонтита (17/18/-)

М±т М±т М+т М+т

Индекс гигиены (УИГР) легкая 2,13±0,07 2,20±0,04 2,47±0,04* -

средняя 2,27±0,05 2,40±0,03* 2,5510,03* 2,6710,04*

тяжелая - 2,35±0,04 2,6010,03* 2,6210,04*

Степень кровоточивости десны легкая 1,88±0,07 2,29±0,11* 2,3710,06* -

средняя 2,19±0,11 2,48+0,10* 2,63±0,08* 2,7210,12**

тяжелая - 2,55±0,04 2,68±0,04 2,7510,03**

Рецессия десны легкая 1,72±0,03 2,58±0,04* 2,82+0,04*" -

средняя 3,25±0,04 4,12+0,05* 4,43+0,05** 4,79+0,05**»

тяжелая - 5,42+0,05 6,57+0,04 6,84+0,06*V

РМА легкая 41,80+1,72 44,22+1,37 47,56+1,45 -

средняя 55,43±2,15 58,36+1,29 60,32±1,79 57,8712,13

тяжелая - 63,50±2,37 62,85±2,33 70,2311,67

ПИ легкая 3,25±0,11 3,75±0,08* 3,89±0,08* -

средняя 4,82±0,15 5,42+0,12* 5,56±0,15* 5,7210,11*

тяжелая - 6,75±0,14 7,4710,12* 7,8410,13*

Индекс Фукса легкая 0,88±0,04 0,75+0,03* 0,65+0,04** -

средняя 0,70±0,04 0,62+0,03* 0,50+0,03** 0,48+0,04**

тяжелая - 0,43+0,04 0,40+0,04 0,37+0,03

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП без соматической патологии (р<0,05);

показатели имеют статистически значимые различия по сравнению с данными в группе пациентов с ХГП на фоне ЦП класса А (р<0,05); У- показатели имеют статистически значимые различия по сравнению с данными в группе пациентов с ХГП на фоне ЦП класса В (р<0,05).

ХГПл

ХГПс

ХГПт

Пациенты с ЦП класс С Пациенты с ЦП класс В Пациенты с ЦП класс А

Рис.1. Характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ЦП.

Рис.2. Клинические формы воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ЦП в зависимости от наличия синдрома холестаза.

Важно отметить значительные нарушения гигиены ротовой полости (по индексу УИГР), особенно у пациентов с ЦП классов В и С, что может быть связано как с поражением слюнных желез (синдром Шегрена при HCV- HBV-инфекции, поражение околоушных желез при алкоголизме), так и несоблюдением гигиены ротовой полости при печеночной энцефалопатии. Среди пациентов с пародонтитом на фоне алкогольного ЦП более значительными были рецессия десны и снижение индекса Фукса, что характеризовало степень резорбции альвеолярного отростка.

У пациентов с ХГП и ЦП в пародонтальных карманах обнаруживается смешанная анаэробная флора. Среди пациентов с ХГП без фоновой патологии частота выявления пародонтопатогенов была следующей: T.forsythensis (48,6%), P.gingivalis (48,6%), и T.denticola (45,7%), P.intermedia (34,3%), A.actinomycetemcomitans (2,9%). Частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов у пациентов с ЦП статистически значимо (р<0,05) превышала показатели в группе пациентов без фоновой соматической патологии. Из пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с пародонтитом и ЦП выявляли: T.forsythensis (67,4-79,5%), P.gingivalis (67,4-90%), и T.denticola (47,8-72%), P.intermedia (47,8-70,5%), A.actinomycetemcomitans (19,6-27,3%). Наиболее высокая частота пародонтопатогенной бактериальной экспансии обнаружена у пациентов с фоновым ЦП классов В и С.

Среди системных проявлений ЦП по частоте осложнений важное место занимает потеря МПКТ [Борсуков A.B., 2011]. Согласно результатам денситометрии у 78,6%) пациентов с ЦП пародонтит развивается на фоне снижения МПКТ осевого скелета в целом по типу остеопении (47,2%) или остеопороза (31,4%), нарастающего соответственно классу ЦП и тяжести заболевания пародонта. Резорбцию альвеолярного отростка при пародонтите на фоне ЦП можно расценить не только как итог воспалительно-деструктивных изменений в десне, но и как проявление генерализованного остеопороза. Выраженность резорбции альвеолярного отростка (по костному показателю Фукса) коррелировала с уровнем системного снижения МПКТ (по Т-критерию в области L1-4) (г=0,634, р<0,01).

Как факторы, имеющие значение в снижении МПКТ при ЦП, корреляционный анализ позволил выделить наличие холестатического синдрома и печеночно-клеточную недостаточность: выявлена корреляция показателя костной прочности (Т-критерий LI-4) с нарастанием активности щелочной фосфатазы крови (г= 0,637, р<0,01) и со снижением уровня альбумина крови (п= 0,580, р<0,01).

Хронический генерализованный пародонтит протекает наиболее тяжело у пациентов с ЦП с синдромом холестаза, что опосредовано нарастанием остеопенического синдрома, процессов резорбции костной ткани, в том числе и альвеолярных отростков. Более значительное поражение костной ткани при злоупотреблении алкоголем можно объяснить присущей данной хронической интоксикации мальабсорбции вследствие поражения поджелудочной железы и

тонкого кишечника, а также особенностями питания лиц, страдающих алкоголизмом, с дефицитом белков и минеральных веществ.

Анализ результатов изучения клинических проявлений, биохимических маркеров остеопении, показателей, полученных при денситометрии, позволил сделать вывод о высокой распространенности остеопении и остеопороза у пациентов с ЦП, частота и тяжесть которого зависит от этиологического фактора и класса ЦП. Для пациентов с ЦП наиболее характерным было поражение трабекулярной костной ткани (позвоночник), изолированное и сочетанное с кортикальной костной тканью; реже диагностировали изменение только кортикальной костной ткани (шейка бедра).

При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у пациентов с ЦП в ротовой жидкости повышен уровень С-терминального телопептида коллагена 1 типа и зНАМКЬ, уменьшено содержание остеокальцина и ОРв соответственно нарастанию степени тяжести как патологии печени, так и поражения пародонта (табл.2).

Таблица 2

Маркеры ремоделирования костной ткани в ротовой жидкости

у пациентов с ХГП и ЦП в зависимости от степени тяжести пародонтита

Параметры Практически здоровые лица, п=25 Пациенты с ХГП на фоне ЦП

ХГП легкой степени, п=23 ХГП средней степени, п=73 ХГП тяжелой степени, п=44

Остеокальцин, нг/мл 25,12±0,79 22,84±0,92 16,70±0,50*# 14,79±0,56*##

СЬ, нг/мл 0,23±0,02 0,30±0,02 0,37±0,02** 0,46=^,02**"

вЯАЫКЬ, пмоль/л 0,16±0,02 0,68±0,05* 1,56±0,04*# 2,13±0,06*##

ОРО, пг/мл 354,85±7,34 285,77±6,49* 170,55±5,80*# 140,33±6,73*##

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными у практически здоровых лиц (р<0,05); " - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП легкой степени тяжести (р<0,05); - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП легкой и средней степенями тяжести (р<0,05).

Проведенные исследования позволили оптимизировать диагностику костных изменений при пародонтите на фоне ЦП уже на ранних этапах, определяя уровень вИАЫКЬ и ОРС в ротовой жидкости. Также нами установлено, что уровень остеокальцина и СЬ в ротовой жидкости у пациентов с ЦП коррелирует со снижением МПКТ по Т-критерию в области Ь1-Ь4 (г= -0,637; р<0,01) и (г= 0,565; р<0,01) соответственно может быть использован как экспресс-тест наличия и тяжести остеопороза. Наиболее низкий уровень остеокальцина и ОРО и высокий уровень С-телопептида и вЯАМКЬ регистрировали при алкогольном ЦП, что, возможно, связано с

генерализованным нарушением метаболических процессов, мальабсорбцией и трофологической недостаточностью при злоупотреблении алкоголем.

Согласно результатам морфометрического анализа десны, повышение экспрессии серотонина в ткани десны соответствует тяжести поражения пародонта вне зависимости от фоновой патологии. Клинические проявления пародонтита на фоне ЦП и, в первую очередь, индексы РМА и ПИ коррелировали с увеличением площади экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину (г= 0,566 и 0,612, р<0,001) (табл.3).

Таблица 3

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к

серотонину, УЕвР, дендритных клеток у пациентов с ХГП и ЦП _в зависимости от степени тяжести пародонтита_

Параметры Практически здоровые лица, п=25 Пациенты с ХГП на фоне ЦП

ХГП легкой степени, п=23 ХГП средней степени, п=73 ХГП тяжелой степени, п=44

Серото НИН S,% 4,28±0,12 14,38±0,75* 20,36±0,95* # 22,57±0,89*#

оптич.пл отн., ед 0,25±0,03 0,40±0,05* 0,54±0,04* 0,58±0,03*

VEGF s,% 2,74±0,12 1,70±0,22* 1,13±0,17*# 0,66±0,08*##

оптич.пл отн., ед 0,22±0,03 0,30±0,04 0,20±0,03 0,18±0,03

ДК (CD35) s,% 7,34±0,05 4,21±0,49*# 1,56±0,23*# 0,92±0,05*й?

оптич.пл отн., ед 0,27±0,04 0,30±0,03 0,22±0,03 0,20±0,03

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными у практически здоровых лиц (р<0,05); #- показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП легкой степени тяжести (р<0,05); ## - показатели имеют статистически значимые различия с данными у пациентов с ХГП легкой и средней степеней тяжести (р<0,05).

Снижение экспрессии УЕвР и С035 (ДК) - характерная морфологическая особенность пародонтита на фоне ЦП, во многом определяющая развитие и тяжесть заболевания десны. Снижение экспрессии указанных маркеров в десне обуславливает нарушение ангиогенеза, снижение колонизационной резистентности десны, формирование многокомпонентных паразитоценозов пародонтальных карманов и более тяжелое течение пародонтита в этой группе.

Можно заключить, что формирование ХГП у пациентов с ЦП определяется влиянием комплекса местных и системных факторов, среди которых - нарушение гигиены ротовой полости; микробная агрессия на фоне снижения колонизационной резистентности десны и организма в целом; генерализованный остеопороз и местный нейрогуморальный дисбаланс, тесно связанные с тяжестью ЦП.

Пациенты с ХГП средней и тяжелой степеней на фоне ЦП обследованы в динамике лечения. Группу А составили 62 пациента, которые получали стоматологическое лечение, терапию ЦП и воздействие на ткани пародонта методом озонотерапии; группу В - 55 пациентов, которым проводились только стандартное стоматологическое лечение и терапию цирроза. Контрольная группа представлена 25 практически здоровыми лицами. Методика проведения озонотерапии описана в разделе «Материалы и методы исследования».

Применяли следующие критерии эффективности лечения: динамика индексной оценки состояния пародонта, данных ортопантомографии, маркеров ремоделирования костной ткани, экспрессии в ткани десны серотонина, ДК (CD35), VEGF. Пациенты обследованы динамически на фоне лечения на 14 - ый день, после окончания лечения через 2 месяца (опрос, клинико-лабораторное обследование, оценка ремоделирования костной ткани по данным маркеров в ротовой жидкости, морфометрический анализ изучаемых показателей в десне) и через 6 месяцев.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении пациентов с ХГП в сочетании с ЦП. Применение медицинского озона способствует более быстрому и полному клиническому восстановлению пародонта (по динамике индексной оценки) по сравнению с результатами только стандартной терапии. Обращает на себя внимание сохранение выраженной кровоточивости десневой борозды при зондировании, что связано с нарушением всех звеньев системы гемостаза на фоне ЦП.

Используя в оценке эффективности лечения клинические и инструментальные критерии заболевания, мы установили, что через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ЦП достигнута у 31 (68,2%) пациента группы В и достоверно чаще - у 55 (88,7%) пациентов группы А, р<0,05). Стабилизация течения ЦП имела место у 55 (88,7%) пациентов группы А и у 37 (84,1%) пациентов группы В, что коррелировало с достижением ремиссии заболевания пародонта.

Микробиологические исследования свидетельствуют о более выраженном антибактериальном эффекте комбинированного лечения ХПГ, включающего озонотерапию, по сравнению со стандартными схемами. У пациентов с ХГП средней или тяжелой степени тяжести на фоне ЦП, получавших в комплексном лечении озонотерапию, А. actinomycetemcomitans, Р.intermedia и T.denticola в содержимом пародонтальных карманов не обнаружены, а P.gingivalis и T.forsythensis выявлены у 10% и 12,5% пациентов соответственно. Среди больных ХГП и ЦП, получавших стандартную терапию, частота выявления А. actinomycetemcomitans не изменилась; распространенность других пародонтопатогенов после лечения несколько уменьшилась, но все еще оставалась высокой. Так, после лечения в группе В Р. gingivalis обнаруживали у 45,5% и 54,5%, T.forsythensis - у 36,4% и 45,5%, Р.intermedia и T.denticola - у 30,3% и 27,3% пациентов с ХГП средней и тяжелой степенями тяжести соответственно.

Более выраженные антибактериальный и противовоспалительный эффекты при сочетании озоиотерапии и антимикробного лекарственного воздействия способствуют активации репаративных процессов, уплотнению соединительной ткани десны и, как следствие, более значительному уменьшению глубины пародонтальных карманов. После комплексного лечения с озонотерапией глубина пародонтальных карманов уменьшалась в 1,8 раза и 2 раза соответственно при ХГП средней и тяжелой степеней тяжести, а при только стандартном лечении глубина пародонтальных карманов уменьшалась только в 1,3 и 1,4 раза соответственно (р<0,05).

По результатам исследования можно сделать вывод, что введение в комплексную терапию хронического пародонтита озонотерапии позволяет более эффективно снизить содержание НАИК-лиганда в ротовой жидкости. Так, через 2 месяца после лечения при пародонтите средней и тяжелой степеней отмечено увеличение содержания показателей, характеризующих остеосинтез -остеокальцина и ОРО, уменьшение уровня показателей, характеризующих резорбции костной ткани - эЯАЫКЬ и С-терминального телопептида коллагена 1 типа; положительная динамика показателей была статистически более значима в группе пациентов с ЦП и пародонтитом, получавших озонотерапию (табл.4). Вероятно, снижение активности костного метаболизма после проведенного лечения связано с уменьшением явлений воспаления, имеющих важное значение в генезе остеопороза при хроническом пародонтите [Атрушкевич В.Г., 2008].

Отчетливая клиническая эффективность лечения в сочетании с применением медицинского озона больных ХГП на фоне ЦП коррелировала с положительной динамикой морфологических характеристик десны. Площадь экспрессии серотонин-иммунопозитивных клеток после проведенного лечения уменьшалась в большей степени у пациентов, получавших озонотерапию. У пациентов с ХГП группы В, получавших стандартное лечение, экспрессия СЭ35 и УЕСР не изменялась и оставалась достоверно ниже контрольных значений, тогда как у пациентов с ХГП группы А, получавших озонотерапию, экспрессия УБвР соответствовала показателю в группе практически здоровых лиц; достоверно увеличивалась и экспрессия СБ35 (ДК), статистически значимо превосходя показатели у пациентов группы В (табл.5). Указанные изменения свидетельствуют об активации на фоне озонотерапии ангиогенеза и иммунной защиты, что потенцирует антибактериальный эффект озона и способствует репарации тканей пародонта в более короткие сроки.

Среди пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней на фоне ЦП, получавших только стандартную терапию, при клинико-инструментальном обследовании пародонта через 6 месяцев после лечения ремиссия констатирована в 32 (58,2%) случаев. Позитивная динамика или нормализация нейрогуморального гомеостаза, активация местной иммунной защиты и улучшение функции печени после комплексного лечения с озонотерапией создают благоприятные условия для стойкой ремиссии ХГП средней и тяжелой степеней у 52 (83,9%). Стабильная ремиссия заболевания пародонта имела место при отсутствии клинико-лабораторных признаков прогрессирования ЦП.

Маркеры ремоделироваиия костной ткани в ротовой жидкости у пациентов с ХГП и ЦП в динамике лечения

Группа пациентов Показатель

Остеокальцин, нг/мл СЬ, нг/мл вЯАЫКЬ, пмоль/л ОРО, пг/мл

Практически здоровые лица, п=25 25,12±0,79 0,23±0,02 0,16±0,02 354,85±7,34

Пациенты с ХГП сред, степени на фоне ЦП до лечения, п=73 16,70±0,50* 0,37±0,02* 1,56±0,04* 170,55±5,80*

группы А, п=40 19,85±0,27*4 0,30±0,03*А 0,53±0,04*А 298,37±3,37*А

группы В, п=33 17,23±0,38* 0,36±0,02* 1,18±0,05*А V 213,40±4,23*ж V

Пациенты с ХГП тяж. степени на фоне ЦП до лечения, п=44 14,79±0,56* 0,46±0,02* 2,13±0,06* 140,33±6,70*

группы А, п=22 18,78+0,87* А 0,32±0,03*А 0,76±0,04*А 262,49±4,73*А

группы В, п=22 16,61±0,45*У 0,41 ±0,03* У 1,47±0,05*А V 185,30±4,45*ж V

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ▲ - показатели имеют статистически значимые различия с данными до лечения (р<0,05); У - показатели в группе пациентов с ХГП группы В имеют статистически значимые различия с данными в группе пациентов с ХГП группы А (р<0,05).

Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к серотонину, УЕОИ и дендритных клеток

у пациентов с ХГП и ЦП в динамике лечения

Группа пациентов Показатель

Серотонин, Б, % УЕйР, Б, % ДК (С035), Б, %

Практически здоровые лица, п=25 4,28±0,12 2,74±0,12 7,34±0,05

Пациенты с ХГП сред, степени на фоне ЦП до лечения, п=73 20,36±0,95* 1,13±0,17* 1,56±0,23*

группы А, п=40 5,16±0,77А 2,55±0,38А 6,49±0,17*А

группы В, п=33 7,84±0,52*А V 1,27±0,26* V 1,87±0,19*У

Пациенты с ХГП тяж. степени на фоне ЦП до лечения, п=44 22,57±0,89* 0,66±0,08* 0,92±0,05*

группы А, п=22 6,53±0,60*А 2,48±0,42А 5,76±0,20*А

группы В, п=22 8,75±0,84*А V 0,93±0,08*¥ 1,15±0,06* V

Примечание: * - показатели имеют статистически значимые различия с данными в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ▲ - показатели имеют статистически значимые различия с данными до лечения (р<0,05); * - показатели в группе пациентов с ХГП группы В имеют статистически значимые различия с данными в группе пациентов с ХГП группы А (р<0,05).

Таким образом, данные, полученные в динамике лечения при сопоставлении клинико-лабораторных показателей у пациентов с ХГП на фоне ЦП, свидетельствуют о высокой эффективности медицинского озона. Комплексное лечение с включением в стандартную схему озонотерапии сопровождается отчетливой положительной динамикой клинических симптомов пародонтита, показателей костного ремоделирования в ротовой жидкости и нейрогуморального гомеостаза ротовой полости. Представленные результаты исследования позволяют заключить, что озонотерапия повышает эффективность медикаментозной терапии хронического пародонтита на фоне ЦП и может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при указанной патологии.

В итоге проведенной научно-исследовательской работы дополнены представления о клинических особенностях ХГП при ЦП, определены характер изменений метаболизма костной ткани и вклад остеопенического синдрома в развитие патологии пародонта при ЦП. Результаты исследований могут быть использованы для ранней диагностики и профилактики пародонтита у пациентов с ЦП. Для повышения эффективности лечения ХГП на фоне ЦП в качестве метода дополнительного воздействия предложена озонотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Клинические особенности хронического генерализованного пародонтита связаны с классом ЦП. Патология пародонта на фоне ЦП класса А представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой (37%), средней (41,3%) или тяжелой (21,7%) степенями тяжести; при ЦП класса В -хроническим пародонтитом легкой (12%), средней (62%) или тяжелой степенями тяжести (26%); у пациентов с ЦП класса С чаще регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (52,3%) или тяжелой степени (47,7%). К особенностям пародонтита на фоне ЦП относятся выраженная кровоточивость десны, высокая частота пародонтопатогенной бактериальной экспансии в пародонтальных карманах, значительная рецессия десны и резорбция костной ткани.

2. Тяжесть поражения пародонта у пациентов с ЦП связана с потерей МПКТ по типу остеопении (47,2%) или остеопороза (31,4%), нарастающего соответственно классу ЦП и тяжести заболевания пародонта. Степень резорбции альвеолярного отростка связана с системным снижением МПКТ (по Т-критерию в области Ь1-4, г=0,634). Наиболее тяжелые проявления генерализованного остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков характерны для пациентов с алкогольным поражением печени и ЦП с синдромом холестаза.

3. Для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ЦП характерны повышение уровня С-терминального телопептида коллагена 1 типа и зЯЛИКЬ, уменьшение содержания остеокальцина и остеопротегерина соответственно степени тяжести как патологии печени, так и поражения пародонта. Изменения маркеров ремоделирования костной ткани в

ротовой жидкости могут служить дополнительными диагностическими и прогностическими маркерами тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.

4. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ЦП возникает на фоне повышения экспрессии эпителиальных клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, и снижения экспрессии клеток, иммунопо-зитивных к С035 и УЕОР. Снижение экспрессии клеток, иммунопозитивных к УЕОР и СЭ35, является характерной морфологической особенностью пародонтита на фоне ЦП, тесно коррелирует с тяжестью поражения десны и может выступать в качестве диагностического критерия.

5. Ремиссия хронического генерализованного пародонтита на фоне ЦП при стандартной терапии ассоциирована с компенсацией ЦП и характеризуется уменьшением пародонтогенной бактериальной обсемененности, снижением активности резорбции костной ткани ротовой полости (по показателям зЯАЫКЬ и остеопротегерина в ротовой жидкости), снижением экспрессии серотонин-иммунопозитивных клеток при отсутствии изменений со стороны клеток, иммунопозитивных к СЭ35 и УЕОР. Сохраняющиеся пародонтопатогенная бактериальная экспансия и морфологические изменения способствуют рецидивированию пародонтита в течение 6 месяцев у 41,8% пациентов с ЦП.

6. Озонотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ЦП снижает сроки обострения заболевания пародонта, позволяет достичь эффективной эрадикации пародонтопатогенной микрофлоры, способствует снижению активности процессов резорбции костной ткани в ротовой полости, восстановлению экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, СВ35, УЕРО, и пролонгирует ремиссию пародонтита в течение 6 месяцев у 83,9% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью получения более полной информации о функциональном состоянии костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом в сочетании с ЦП рекомендуется использовать анализ содержания маркеров костного метаболизма в ротовой жидкости. вИАЫКЬ и остеопротегерин - чувствительные маркеры костного ремоделирования и раннего выявления расстройств костного гомеостаза.

2. Уровень остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в ротовой жидкости у пациентов с ЦП коррелирует со снижением минеральной плотности костной ткани по Т-критерию в области Ы-Ь4 и может быть предложен в качестве экспресс-теста наличия и тяжести остеопороза у пациентов с ЦП.

3. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ЦП целесообразно использовать морфометрический анализ экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, СБ35, УЕОР.

4. Включение в комплексное лечение озонотерапии (обработка пародонтальиых карманов с последующими полосканиями ротовой полости озонированным 0,9% - ным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день, в течение 10 дней, в сочетании с аппликациями озонированного вазелинового масла на слизистую десны 4-6 раз в день в течение 10 дней) позволяет купировать обострение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ЦП в более сжатые сроки; обеспечивает сохранение ремиссии в течение 6 месяцев у 83,9% пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Еремин, A.B. Клинические особенности и механизмы формирования воспалительных заболеваний пародонта при хронических диффузных заболеваниях печени / A.B. Еремин // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С.362-363.

2. Еремин, A.B. Особенности терапевтической и ортопедической стоматологической помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / A.B. Еремин, О.В. Еремин, И.В. Козлова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации : Материалы 3-го национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 118-119.

3. Патология пародонта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта / A.B. Лепилин, О.В. Еремин, A.B. Еремин, Л.А. Островская // Иародонтология. - 2008. - №4. - С.34-39.

4. Еремин, A.B. Некоторые аспекты терапевтического и ортопедического лечения патологии пародонта при хронических диффузных заболеваниях печени / A.B. Еремин, О.В. Еремин, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №2-3. - С.29.

5. Еремин, A.B. Уровень цитокинов ротовой жидкости в оценке эффективности терапевтического и ортопедического стоматологического лечения заболеваний пародонта при хронических диффузных заболеваниях печени / A.B. Еремин, О.В. Еремин, И.В. Козлова // Человек и лекарство: Материалы 16-го Российского национального конгресса - М., 2009. -С.97-98.

6. Еремин, A.B. Характеристика воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени / A.B. Еремин // Здоровье и образование в 21-м веке : Материалы 10-го Международного конгресса. - М., 2009. - С.584.

7. Еремин, A.B., Еремин О.В., Козлова И.В. Остеопенический синдром в формировании хронического пародонтита при хронических диффузных заболеваниях печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.22, №1. -Приложение №35. - С.90.

8. Еремин, A.B. Особенности протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими диффузными болезнями печени / A.B. Еремин, О.В. Еремин // Инновации в медицинском образовании и науке: докторантские и аспирантские чтения. - Саратов, 2010. - С.72-76.

9. Еремин, A.B. Оптимизация лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с циррозами печени / A.B. Еремин, И.В. Козлова, О.В. Еремин // Человек и лекарство : Материалы 17-го Российского национального конгресса- М., 2010. -С.106.

10. Некоторые механизмы развития остеопенического синдрома при циррозах печени / И.В. Козлова, О.В. Еремин, A.B. Еремин, В.В. Овсянникова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №4. -С.57-64.

11. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы). Учебное пособие для врачей, утв. УМО РФ / М.В. Сафонова, A.B. Еремин, Ю.Н. Мялина, Л.И. Пекарева. - Саратов, 2010. - 195с.

12. Еремин, A.B., Еремин О.В., Козлова И.В. Клинико-морфологическая характеристика пародонта при циррозах печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011,- №1. Приложение №37. - С.28.

13. Еремин, А.В Изменения в ротовой полости при циррозе печени / И.В. Козлова, A.B. Еремин, О.В. Еремин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №2-3.- С. 30.

14. Еремин, A.B. Материалы для протезирования дефектов зубных рядов при хронических гепатитах и циррозах печени / A.B. Еремин, М.В. Сафонова, О.В. Еремин // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. - С.18-21.

15. Подходы к протезированию дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими диффузными болезнями печени / О.В. Еремин, A.B. Лепилин, А.В.Еремин // Российский стоматологический журнал. - 2012. -№4. -С.26-29.

Изобретения

1. Пат. РФ, № 89103 /Устройство электродугового испарителя/ О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин. Заявл.01.06.2009. Опубл. 27.11.2009. Бюл. №33.

2. Пат. РФ, № 88966 /Устройство для экстракорпоральной физиогемотерапии/ О.В. Еремин, И.В. Козлова, A.B. Еремин. Заявл. 01.06.2009. Опубл. 27.11.2009. Бюл. №33.

Список принятых сокращений

ДК -дендритные клетки

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ПИ - пародонтальный индекс

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

УИГР - упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

ЦП - цирроз печени

A.actinomycetemcomitans - Actinobacillus actinomycetemcomitans

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

CL - С-терминальный телопептид коллагена 1 типа

OPG - остеопротегерин

P.gingivalis - Porphyromonas gingivalis

P.intermedia - Prevotella intermedia

RANKL - лиганд рецептора активатора ядерного фактора Kß -

T.forsythensis Tannerella forsythensis

T.denticola - Treponema denticola

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Научное издание ЕРЕМИН Андрей Вячеславович

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.14 - стоматология 14.01.04 - внутренние болезни

Подписано в печать 14.10.2013. Формат 60x84 1/16. Объем 1 печ. л.

_Заказ №328. Тираж 100._

Отпечатано в типографии И-Принт, г. Саратов, ул. Шелковичная, 186. Тел.: 56-32-42.