Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка концепции управления здравоохранением и ее программная реализация в федеральном округе (по материалам Дальневосточного федерального округа)

Актуальность проблемы.

Последнее десятилетие привело к значительным изменениям социально-политического и экономического устройства Российской Федерации, совместно с которыми проходило и реформирование системы здравоохранения. В настоящее время здравоохранение России, территория которой неоднородна по кли-мато-географическим, социально-экономическим, медико-демографическим и многим другим характеристикам, построено по федеративному принципу, который сочетает в себе преимущества централизованной власти со сбалансированной самостоятельностью ее субъектов. Практической реализацией принципа федерализма является регионализация (Щепин О.П. и соавт., 1997-2000; Филатов В.Б., 1999; Щепин О.П., 1999; Вялков А.И., 1999-2002).

Несмотря на то, что децентрализация управления - один из основных элементов реформирования мирового и отечественного здравоохранения, разделение функций федеральных органов и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации требуют особого внимания (Шевченко Ю.Л., 2000).

Схема распределения предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной сфере между уровнями власти, являясь стройной и логичной по форме, крайне противоречива по существу. Возникают проблемы распределения полномочий в социальной сфере между всеми уровнями власти, наделение каждого уровня правами и ресурсами для осуществления самостоятельных и ответственных действий (Вялков А.И., 2000). Для основной части регионов характерно разнообразие климатических, ресурсных, человеческих и иных факторов и связанные с этим преобладающие уровни в системе здравоохранения (Захаров И.А., 1997; Щепин О.П. и соавт., 1997-2000; Щепин В.О., 2000).

Характерной чертой настоящего времени является то, что отрасль реформируется не системно, а фрагментарными изменениями своих компонентов с акцентом на краткосрочных мерах по решению отдельных, иногда частных проблем. Цена такого подхода - усиление политического, социального и экономического напряжения в отрасли и ухудшение в целом по России и ее регионам качества жизни населения, необходимого среди условий повышения экономической активности в стране (Щепин О.П., Нечаев B.C., 1997; Овчаров В.К., 1999). Кроме того, имеются значительные различия в отдельных субъектах федерации (Одинцова И.А., 2000; Шамсутдинов P.C., 2000). Это особенно актуально для территорий с низкой плотностью населения, к которым относятся субъекты федерации Дальневосточного федерального округа (ДВФО) (Вял-ков А.И., 1994-2002; Капитоненко H.A., 1999; Дьяченко В.Г., 2000; Онищенко Г.Г. исоавт.,2001,2002).

Потребностью сегодняшнего этапа развития страны становится не стимулирование децентрализации, а сбалансированное сохранение регулирующей роли государства для обеспечения оптимального соотношения рыночного саморегулирования и государственного управления (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2000). Необходимо четкое обоснование обязательств государства в сфере здравоохранения на всех уровнях управления и определение ответственности за их выполнение каждом из этих уровней (Вялков А.И., 2000, Шевченко Ю.Л., 2001).

Дальневосточный регион представляет собой "Тихоокеанский пояс" России, обеспечивая непосредственный выход в Мировой океан, реализацию ее глобальных интересов и прямой контакт со странами азиатско-тихоокеанского региона (Ишаев В.И., 1998, Галичанин E.H., Нечипорук A.B., 1999; Лексин В.Н. и соавт., 2001; Гранберг А.Г., 2003).

Масштабы и глубина огосударствления производственной и социальной сфер на Дальнем Востоке наиболее значительные среди других регионов России. Степень самодеятельности населения в освоении и обживании региона особенно низка, причинами чего являются суровые и экстремальные природно-климатические условия, отдаленность, слабое развитие и незавершенность коммуникаций. Исторически социохозяйственная система региона формировалась под патронажем государства и как только это г патронаж ослабевал, приток населения прекращался, хозяйственная жизнь замирала (В.К.Заусаев и соавт., 1998).

При всем накопленном за столетия опыте хозяйствования на Дальнем Востоке устойчивая жизнедеятельность человека на этой земле остается сложной проблемой. Учитывая тот факт, что в любом случае численность жителей Дальнего Востока будет несопоставима с народонаселением стран АТР, сохранить этот регион в составе России можно только реализуя установку на опережающее технологическое и социальное развитие.

Вышеизложенное подтверждает необходимость "включения" государственных механизмов интеграции как в целом по стране, так и между регионами. В условиях формирования единого политического и социально-экономического пространства в пределах федеральных округов нужна сбалансированная государственная политика в отношении регионов, которая с одной стороны, способствовала бы укреплению федерализма, а с другой - открывала простор для использования инициативы, преимуществ и возможностей регионов. В то же время должна действовать властная вертикаль с четким распределением прав, обязанностей и ответственности на каждом ее уровне, от федерального до муниципального.

Таким образом, необходимо проведение комплексных исследований, направленных на их изучение, анализ, разработку и внедрение в практику новых моделей управления здравоохранением макрорегионов, в роли которых сегодня выступают федеральные округа Российской Федерации.

Цель исследования.

Научное обоснование, разработка и программная реализация Концепции управления здравоохранением федерального округа.

Задачи исследования.

1. Комплексный анализ социально-экономического положения территорий, входящих в ДВФО.

2. Сравнительный анализ общей заболеваемости и смертности населения субъектов ДВФО.

3. Изучение и анализ структуры здравоохранения субъектов федерации в составе ДВФО.

4. Научная оценка нормативно-правового обеспечения регионального здравоохранения.

5. Сравнительный анализ сложившихся моделей управления здравоохранением субъектов федерации в составе ДВФО.

6. Сравнительная характеристика территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению территорий, входящих в ДВФО.

7. Научное обоснование и разработка концепции организации медицинской помощи населению и управления здравоохранением в ДВФО.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- проанализированы результаты реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» в субъектах входящих в ДВФО;

- разработаны предложения по совершенствованию законодательства Российской Федерации по разграничению предметов ведения и полномочий в области здравоохранения между федеральными, региональными и муниципальными уровнями управления; дана сравнительная характеристика моделей управления здравоохранением в округе,

- проведен сравнительный анализ выполнения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению территорий, входящих в ДВФО.

- разработаны предложения по оптимизации кадрового обеспечения системы здравоохранения территорий ДВФО;

- обоснованы методические подходы к разработке концепции управления здравоохранением ДВФО в условиях социально-экономических реформ;

- обоснована необходимость создания и разработана модель единой информационной системы здравоохранения ДВФО.

Научно-практическая значимость.

Материалы исследования использованы для подготовки докладов полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе Президенту Российской Федерации в 2001-2002 гг., при разработке решений Координационного совета по здравоохранению в ДВФО в 2001-2002 гг., используются органами управления здравоохранением субъектов федерации ДВФО в своей работе.

Полученные результаты позволили разработать методологию создания концепции реформирования управления здравоохранением Дальневосточного федерального округа в условиях социально-экономических реформ, основанную на разграничении предметов ведения и полномочий между федеральными, региональными и муниципальным уровнями управления, и перспективной модели управления здравоохранением округа.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета, для проведения циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Совершенствование законодательства по разграничь ию предметов ведения и полномочий между различными уровнями государственной власти является важнейшей составляющей реформы здравоохранения.

2. Формирование обратной связи управляющих и управляемых подсистем округа является основой государственного контроля за процессами реформирования здравоохранения.

3. Анализ использования средств федерального бюджета и федерального фонда ОМС в субъектах Федерации служит обоснованием принятия решений о необходимости и объемах выделения средств на последующие периоды.

4. Расширение функций представителей Министерства здравоохранения России в федеральных округах позволяет совершенствовать координационное управление здравоохранением в округе.

5. Создание единой интегрированной информационной системы здравоохранения ДВФО повышает эффективность деятельности здравоохранения.

6. Концепция управления здравоохранением ДВФО обеспечивает повышение эффективности реформы здравоохранения.

Апробация работы и публикации: Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на региональной учебно-методической конференции «Актуальные вопросы подготовки специалистов для здравоохранения Дальнего Востока» (Хабаровск, 2000), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии) (Биробиджан. 2000), заседаниях Координационного совета по здравоохранению в Дальневосточном федеральном округе (2001-2002 гг.), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения и внедрение передовых технологий в Дальневосточном регионе России и Китайской народной республике» (Биробиджан-Хэган, 2001 г.), научно-практической конференции "Клиническая фармакология на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Информационные технологии в управлении и учебном процессе ВУЗа» (Владивосток, 2000), ежегодной Российской научно-практической конференции "Реформа здравоохранения на региональном уровне", 1-й и 2-й научно-практических конференциях "Семейная медицина: проблемы и перспективы" (Хабаровск, 1998 и 2001), международной конференции "Социоэкономические и экологические проблемы устойчивого развития территорий с уникальными и экстремальными природными условиями" (Петропавловск-Камчатский, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001). Результаты научного исследования представлены в 41 печатной работе и монографии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной программе и методам исследования, 5 глав содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 439 источников, в том числе 338 отечественных и 101 зарубежных, приложения. Работа изложена на 362 страницах основного текста, содержит 36 таблиц, 12 рисунков.

Выводы.

1. Состояние системы общественного здравоохранения Сахалинской области можно оценить как стабильное.

2. В области уделяется большое внимание укреплению материально-технической базы здравоохранения, обновлению парка медицинской техники.

3. Значительный дефицит Программы государственных гарантий оказания населению Сахалинской области бесплатной медицинской помощи (42,4%) во многом обусловлен низким уровнем платежей на обяз ельное медицинское страхование неработающего населения.

4. Уровень обеспеченности врачами системы здпа юохранения Сахалинской области находится на низком уровне и продолжав снижаться.

5. Работа по привлечению и закреплению в области врачей ведется недостаточно, в первую очередь со стороны администраций муниципальных образований.

6. При сохраняющихся тенденциях в ближайшие 5-7 лет в области может наступить кадровый кризис в системе здравоохранения, в результате чего в некоторых муниципальных образованиях будет очень сложно обеспечивать и поддерживать на современном уровне медицинские технологии, что, в свою очередь, приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению.

7. Недостаточный уровень выездной работы областных специалистов в муниципальных образованиях области.

В 13 из 19 муниципальных образований имеется задолженность по выплате заработной платы медицинским работникам.

9. В области имеется избыточный коечный фонд (кроме г.Южно-Сахалинска).

10.Недостаточный уровень развития стационарозамещающих технологий.

11.Не ведется работа по реорганизации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей (семейной) практики.

12.В г. Корсаков преимущественно развиваются госпитальные виды помощи в ущерб менее затратным амбулаторно-поликлиническим.

300 Заключение

Большая часть территории Дальневосточного федерального округа относится к регионам с экстремальными и неблагоприятными природно-климатическими условиям проживания населения, которые оказывают сильное отрицательное воздействие на здоровье населения (повышенная заболеваемость, сокращение продолжительности жизни, снижение работоспособности и т.п.) и предъявляют повышенные требования к социальной инфраструктуре, объемам и структуре потребления населения.

Начиная с 90-х годов в субъектах федерации, входящих в состав ДВФО, отмечается устойчивое сокращение общей численности населения. Согласно нашим данным, за период с 1991 по 2001 г. она уменьшилась более чем на 1 млн. человек - на 12 %, в то время как в Российской Федерации - на 2,3 %.

Изменения в экономике Дальнего Востока и в целом по стране привели к негативным миграционным процессам, «вымыванию» населения, особенно сельской местности, ряд районов которой является приграничными. Сегодня все субъекты федерации Дальневосточного федерального округа теряют население в обмене с другими территориями страны. В общей сложности на долю миграции в уменьшении численности населения Дальнею Востока приходится основная часть - более 90 %.

Дальневосточный федеральный округ выделяется среди всех других округов России самыми неблагоприятными тенденциями миграционных процессов, что крайне негативно влияет на демографическую ситуацию. В отличие от Северо-Кавказского, Центрально-Черноземного, Центрального, Северо-Западного федеральных округов, которые постоянно подпитываются населением за счет миграционного прироста, здесь с начала 90-х годов не прекращается интенсивный отток населения. Причем интенсивность оттока здесь значительно выше, чем в Северном и Восточно-Сибирском федеральных округах. Особенно негативная ситуация наблюдается в Чукотском автономном округе, Корякском автономном округе, в Магаданской, Камчатской и Сахалинской областях, которые уже потеряли вследствие этого значительную часть своего населения. Анализ миграционных и демографических тенденций позволяет утверждать, что в ближайшие годы наиболее демографически неблагоприятным регионом России будет Дальневосточный федеральный округ с самой низкой продолжительностью жизни и значительной миграционной убылью населения.

Согласно демографическому прогнозу Госкомстата России тенденция снижения численности населения продолжится и в ближайшие годы как за с ет миграции, так и естественной убыли населения. Однако вопреки общим тенденциям для ДВФО в республике Саха (Якутия) имеется стабильный естественный прирост населения (3,3 промилле). Такое положение во многом определяется политикой органов исполнительной и законодательной власти Республики.

Высокая заболеваемость и смертность в трудоспособных возрастах не только мужчин, но и женщин, а также более высокая детская смертность обусловливают более низкую продолжительность жизни населения региона. При этом обращает на себя внимание отставание по продолжительности жизни женского населения.

Сложившаяся негативная ситуация с заболеваемостью детей и подростков формирует будущее неблагоприятное здоровье взрослого населения, что окажет негативное влияние на состояние здоровья последующих поколений и скажется на качестве собственных трудовых ресурсов ДВФО.

Обеспечение устойчивого экономического развития Дальнего Востока невозможно без соответствующего уровня развития трудовых ресурсов региона. Спад производства, его структурная перестройка и техническое перевооружение, финансовые затруднения, не всегда продуманные приватизация и акционирование предприятий привели к сокращению объемов промышленной продукции, а, следовательно, и к сокращению численности занятых в экономике. Проведенное нами исследование показывает, что в период 1992-2002 гг. численность экономически активного населения, занятого в экономике Дальнего Востока, уменьшилась более чем на 18 % (в целом по России - на 10 %).

Негативное влияние безработицы на экономику и людей очевидно. В результате потери работы в сознании человека разрушаются все традиционные ценности современного общества. Кроме того, прослеживается четкая связь между ростом безработицы и числом психических заболеваний, ростом разводов и самоубийств. Чрезвычайно негативным является воздействие безработицы на молодежь - растет преступность, наркомания, расширяется теневая экономика.

Для Дальневосточного федерального округа вопрос качества трудовых ресурсов является крайне важным, особенно в среднесрочной перспективе. Реализация утвержденной 19 марта 2002 года Правительством Российской Федерации новой редакции Федеральной президентской программы экономического и социального развития Дальнего Востока и Забайкалья в 2002-2010 годах позволит создать 600 тыс. новых рабочих мест. Однако миграция в этот макрорегион населения из других территорий России минимальна и при существующем положении вещей не возрастет в ближайшие годы. Поэтому необходимо государственное воздействие на развитие собственных трудовых ресурсов округа, в т.ч. и на повышение уровня здоровья населения, снижения смертности, особенно среди детей и населения в трудоспособном возрасте.

Сегодня главным фактором устойчивого развития общества становятся величина и качество человеческого капитала (знания, здоровье, мобильность). Поэтому увеличение вложений государства и стимулирование методами государственного регулирования вложения бизнеса в человека - стратегическая линия на повышение эффективности экономики. Это признание того, что реальное накопление происходит там, где обеспечивается увеличение удельного веса человеческого капитала в структуре общественного богатства. К("срием эффективности развития является увеличение расходов государства, предпринимателей и домашних хозяйств на накопление человеческого капитала. По нашим данным, в последние годы произошли отрицательные изменения в накопленном человеческом капитале в Дальневосточном федеральном округе. Очевидно, что при сохранении нынешних демографических тенденций переход к новому качеству роста невозможен, поскольку на естественную убыль кадров «накладывается» сокращение вложений в науку и образование, недостаточные вложения в здравоохранение. В связи с этим, сегодня необходимо повышение роли государства в контроле за развитием человеческого потенциала. Поэтому первоочередными являются такие задачи, как сохранение высоких качественных характеристик (уровня здоровья) населения, формирование условий для расширенного воспроизводства человеческого капитала. Значительную роль в этой работе должна сыграть система здравоохранения, оказывая значительное влияние на уровень здоровья населения и рождение будущего здорового потомства.

Данные наших исследований показывают, что значительное негативное влияние на состояние здоровья населения оказывает уровень жизни. Если в 1990 году в Дальневосточном федеральном округе доля затрат на питание в совокупных расходах семьи составляла около 30%, то сегодня она поднялась в среднем до 60-70%, а у трети населения, проживающего за порогом бедности, достигла 90% потребительских расходов и лишила их возможности удовлетворять даже самые элементарные потребности в обновлении гардероба, приобретении простейших товаров и бытовых предметов. Неблагоприятная ситуация в Дальневосточном федеральном округе усугубляется тем, что исторически в северных территориях региона отсутствует достаточно развитая социальная инфраструктура (в т.ч. и здравоохранения), способная компенсировать тяжелые условия жизнедеятельности людей.

Анализ ситуации показывает, что специфической дальневосточной проблемой, относящейся к социальной обеспеченности населения, является разрыв социальных связей. Возросшие в тысячи раз транспортные тарифы на железнодорожные и авиационные перевозки еде тали невозможным регулярные поездки в западные районы страны большинства дальневосточников. Оказались разорванными родственные связи, до минимума сокращены научные, профессиональные, культурные связи не только между центральными и Дальневосточными регионами России, но и в пределах Дальневосточного федерального округа. Это привело к разрыву единого социального пространства в России, все большей ориентацией управленческой, деловой и научно-образовательной элиты

Дальнего Востока на взаимодействие со странами Азиатско-Тихоокеанского региона. Сложность научного и образовательного обмена в области здравоохранения привела к организационной и технологической отсталости медицины на Дальнем Востоке.

На уровень финансирования здравоохранения и социальной сферы в целом определяющее влияние оказывает объем бюджетных доходов субъектов федерации и объем средств фондов обязательного медицинского страхования. Сложившаяся практика межбюджетных отношений в России крайне негативно отразилась на ресурсном обеспечении здравоохранения, что привело в первую очередь к свертыванию программ профилактики, разрушению системы оказания первичной медико-санитарной помощи, снижению качества и доступности медицинской помощи практически всему населению, но в наибольшей степени -проживающим за пределами административных центров субъектов федерации.

Аудиторские проверки в территориях ДВФО выявили, что расходы региональных бюджетов перегружены «нефинансируемыми федеральными мандатами» (заработная плата, социальные пособия и льготы), основная часть их собственных доходов формируется из отчислений от федеральных налогов. Имеется значительное различие между предписанными «сверху» расходными обязательствами и возможностями их финансирования за счет переданных «сверху» доходных источников Это позволяет региональным органам исполнительной и законодательной власти субъектов федерации перекладывать основную политическую и финансовую ответственность на федеральный центр. Недостаток полномочий по управлению общественными финансами ведет к «размыванию» ответственности за его результаты

Реальный бюджетный федерализм невозможен без четкого и законодательно закрепленного разграничения бюджетных полномочий - прав, обязанностей и ответственности федеральных, региональных и местных органов власти за принятие и выполнение решений по управлению общественными финансами. Дефицит региональных бюджетов, отсутствие четких сфер ответственности побуждают региональные и местные власти прибегать к использованию выборочного «секвестра» социальных обязательств, включающего и дефицитное финансирование территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Значительная часть бюджетных расходов на здравоохранение всегда будет связана с предметами совместного ведения Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. В связи с этим необходимо создание объективного и «прозрачного» механизма предоставления финансовой помощи бюджетам других уровней.

Одновременно необходимо существенно повысить ответственность региональных и местных властей за неэффективное управление и организацию работы системы здравоохранения. При невыполнении обязательств перед населением может и в установленных случаях должен вводиться режим внешнего (в т.ч. финансового) управления.

Проведенный нами анализ и мониторинг ситуации за последние 5-10 лет показывает, что проведение реформы здравоохранения в течение последних лет не принесло существенного улучшения работы системы в округе. Практически не ведется реформирование первичной медико-санитарной помощи, медленными темпами идет внедрение стационарозамещающих технологий. Средства, выделяемые на обновление основных фондов, не в состоянии в полной мере компенсировать их износ, продолжает разрушаться система медицинской помощи сельскому населению, растет число запущенных форм заболеваний и т.д. Изменения в здравоохранении Дальневосточного федерального округа, лроисшедшие за последние годы, производят двойственное впечатление.

С одной стороны, в отрасли продолжается реструктуризация коечного фонда, внедряются стационарозамещающие технологии в поликлиниках, проводится политика ресурсосбережения по линии фонда ОМС, производятся закупки дорогостоящего импортного медицинского оборудования и т.п.

С другой стороны, большинство мер по эффективному использованию ресурсов отрасли реализуется на уровне небольших муниципальных больниц и поликлиник, практически не затрагивая многопрофильные краевые и ведомственные учреждения, где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли.

Основные диагностические мощности сосредоточены в стационарах, в которых многие службы дублируются (гормональные, бактериологические лаборатории, дорогостоящее диагностическое оборудование). Оборудование зачастую не надлежащим образом загружено, часто простаивает из-за нехватки диагно-стикумов и расходуемых материалов. При этом нередко приходится сталкиваться с недостоверностью результатов обследования вследствие отсутствия единой системы контроля за работой приборов и распространения единых унифицированных методик в ЛПУ. В то же время, оборудование большинства поликлиник морально и физически устарело, лаборатории как правило маломощные, не способные удовлетворить диагностические потребности иногда в течение нескольких недель.

Наши исследования показывают, что продолжается перемещение ряда видов и объемов стационарной медицинской помощи из муниципальных участковых и центральных районных больниц в городские и краевые (областные) больницы, что приводит к росту неэффективного расходования финансовых ресурсов отрасли за счет большей себестоимости лечения на специализированных койках, увеличения расходов на транспортировку больных. К этому же приводит и рост числа запущенных и осложненных форм болезней вследствие поздней диагностики или осложнений некачественного лечения.

По-прежнему остается высокой в ДВФО нагрузка на скорую медицинскую помощь, объемы которой значительно превышают нормативы, определенные в программе госгарантий. Повсеместно в большинстве муниципальных образований из-за отсутствия финансовых средств в муниципальных бюджетах неудовлетворительно решаются вопросы приобретения и ремонта санитарного транспорта, не все автомобили СМП радиофицированы и оснащены необходимым медицинским оборудованием и аппаратурой.

По нашим данным, сформировалась сложная кадровая ситуация в отрасли здравоохранения ДВФО. В течение последних 5-7 лет нарушилась доступность населению отдаленных северных и большинства сельских районов многих видов медицинской помощи, в основе чего лежит значительный отток квалифицированных медицинских кадров - врачей, фельдшеров, медицинских сестер. Имеются и значительные структурные диспропорции обеспечения кадрами. В первую очередь это низкая обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом первичной медико-санитарной помощи населению (участковая служба), которая продолжает сокращаться быстрыми темпами. Особенно тяжелое положение сложилось в сельских муниципальных образованиях. В большинстве территориальных поликлиник дефицит участковых терапевтов и педиатров (физических лиц) превысил 30 % (а в ряде поликлиник он достигает 50 %). На фоне этого число узких специалистов превышает число участковых врачей (врачей общей практики), и эта тенденция продолжает нарастать. Более того, укомплектованность врачами приближается к критическому порогу даже в отдельных административных центрах субъектов федерации (г.Биробиджан, г.Южно-Сахалинск, г.Магадан).

Крайне низкий уровень заработной платы привел к тому, что в течение последних лет приток в поликлиники молодых врачей и участковых медицинских сестер резко сократился. Решение проблемы оттока кадров из первичного звена здравоохранения и укрепление этой структуры системы здравоохранения лежит в плоскости оперативного улучшения их социального (материального) положения с использованием прямых или косвенных методов (либо путем прямых доплат из специально созданного фонда, за счет создания условий, при которых врачи могли бы легально самостоятельно зарабатывать дополнительные средства). Сложившуюся кадровую ситуацию усложняет тот факт, что значительная часть врачей находится в пред- и пенсионном возрасте (до 1/3 всех врачей). Следовательно, при неизменной динамике процесса за счет естественной убыли специалистов через пять-семь лет здравоохранение округа столкнется с резким снижением числа врачей, причем уже не только в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Планирование видов и объемов медицинской помощи населению Дальнего Востока осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ госгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Однако остается очень высоким дефицит их реального финансового покрытия (от 13 до 50 % в отдельных территориях).

Наши исследования позволяют сделать заключение о том, что главными причинами системного кризиса отрасли являются, прежде всего, прогрессивное снижение реального финансирования учреждений и подразделений амбулатор-но-поликлинического профиля, несоответствие программ государственных гарантий территорий округа по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи федеральным нормативам, очень высокий износ значительной части основных фондов, надвигающийся кадровый коллапс учреждений здравоохранения отдаленных северных и сельских районов и пр. Данное положение является источником целого ряда последствий.

1. Вознаграждение производителей медицинских услуг по-прежнему не определяется результатами труда.

2. Необходимость проведения дальнейшей реструктуризации коечного фонда логически приводит к необходимости закрытия ряда ЛПУ, перепрофилирования других. Однако закрытие медицинских учреждений, даже если они излишние и убыточные, представляется крайне сложным политическим решением для региональных и местных властей и далеко не всегда это решение принимается.

3. Практически не действуют в отрасли экономические стимулы рыночного характера, которые создавали бы конкуренцию среди производителей медицинских услуг, а среди страховщиков - конкуренцию в борьбе за клиентов, повышая тем самым в целом эффективность и качество оказываемых услуг.

4. Существующая система определения стоимостных параметров и обеспечения качества предоставляемых услуг, основанная на "нормативах", не всегда соответствует реальным затратам на оказание медицинской помощи.

Для преодоления существующих проблем следует осуществить структурные изменения в сложившейся картине оказания услуг. Этого можно добиться за счет более рационального использования госпитального сектора, внедрения соответствующей, стимулирующей труд, системы возмещения расходов, а также за счет укрепления ЛПУ первичного звена. В прогнозе развития отрасли здравоохранения территорий необходимо отразить одну из важнейших задач их реформирования - обеспечение многоканальное™ финансирования. Следует прогнозировать финансовые показатели, входящие в состав сводного финансового баланса в разрезе субъекта Российской Федерации - размер бюджетных ассигнований, а также внебюджетных фондов (в частности фонда обязательного медицинского страхования), направляемых на финансирование здравоохранения.

Расчет этих показателей должен осуществляться на основе прогнозной численности населения; темпов роста валового внутреннего продукта; темпов роста потребительских цен; прогнозируемого фонда оплаты труда; аналитических материалов по исполнению бюджетов всех уровней; нормативов подушевого финансирования социально значимых расходов; отчислений в фонд обязательного медицинского страхования и др.

Рыночные реформы в России, переход к международной системе бухгалтерского учета привели к возрастанию роли аудита в работе различных организаций и учреждений, в т.ч. и для привлечения инвестиционных ресурсов. Однако по результатам нашего исследования до настоящего времени за пределами сферы применения аудита как основы финансовой прозрачности и эффективности использования средств остается отрасль здравоохранения. В тоже время, расходование государственных средств должно происходить в условиях прозрачности всех финансовых потоков и, по нашему мнению, требует акцентировать внимание на этой проблеме как научных, так и практических работников. Особенности работы отрасли здравоохранения в рыночных отношения (в первую очередь - это «спрос, стимулируемый производителем») диктует необходимость разработки на основе общепринятых принципов аудита системы медицинского аудита, включающего не только финансовые, бухгалтерские, но и медицинские, социальные и экономические результаты работы как отрасли в целом, так и ее отдельных учреждений.

Здравоохранение нуждается в дальнейшем реформировании, но проведение реформ без соответствующего правового обеспечения невозможно. За время реформ была сформирована определенная нормативно-правовая основа деятельности системы здравоохранения, в т.ч. - и его финансового обеспечения. Тем не менее, имеющиеся нормативно-правовые документы не охватывают всего правового поля, в котором действует здравоохранение. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не обеспечивают в полной мере регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. В соответствии с Конституцией Российской Федерации в стране самостоятельно развиваются отдельные системы здравоохранения - государственная, муниципальная и частная. Специальных законов, регулирующих вопросы их взаимодействия, принято не было, несмотря на то, что в развитие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации должен был быть разработан целый пакет отдельных законов.

По нашему мнению, необходим кодифицированный подход к формированию нормативной базы здравоохранения. Более того, в рамках такого подхода целесообразно было бы регламентировать деятельность и других отраслей народного хозяйства, прямо или косвенно участвующих или оказывающих влияние на здоровье населения. С этой точки зрения наиболее оптимальным было бы объединение действующих и разрабатываемых законов в рамках Кодекса законов об охране здоровья граждан.

Результаты нашего исследования показывают, что для дальнейшего проведения реформ, особенно в таких сложных макрорегионах, как Дальневосточный федеральный округ, требуется совершенствование системы управления здравоохранением. Поиски оптимальной для условий реформы структуры и функций органов управления здравоохранением идут уже давно. Однако неоднократные попытки сокращения численности аппарата управления здравоохранением, слияния и разделения управляющих структур не сделали его ни более компактным, ни более эффективным. До сих пор не удалось устранить субъективизм в определении функций и властных полномочий федеральных, региональных и муниципальных органов. Анализ показывает, что в целом деятельность системы управления всех уровней формируется и организуется эмпирически, методом проб и многочисленных ошибок. До сих пор нет полной ясности, кто, за что и какую несет ответственность за решение многих ключевых проблем системы здравоохранения. Сохраняется дублирование функций федеральных, региональных и муниципальных уровней управления отраслью, деятельность которых характеризуется низкой исполнительской дисциплиной при реализации уже принятых решений.

Систему здравоохранения России характеризуют как пространственно двумерную - центр и региональные подсистемы и, соответственно, управляющие воздействия вырабатываются в основном на 2-х уровнях. Однако существует еще и третья подсистема - муниципальная, где реализуется основной объем медицинской помощи населению. Теоретически все субъекты системы здравоохранения России решают проблемы на том уровне, на котором они возникают. Однако на практике имеется ряд ограничений: в муниципальных бюджетах нет средств для решения всех возникающих проблем; разные регионы для решения одних и тех же проблем обладают разными возможностями (материально-техническими, финансовыми, кадровыми, взаимоотношениями с органами исполнительной и законодательной власти к здравоохранению, квалификацией организаторов здравоохранения регионального уровня управления и т.д.).

Мы полагаем, что регионализация здравоохранения как фактор эффективного управления предполагает разделение властных и бюджетных полномочий между центром и регионами. Однако процесс выработки региональной политики в социальной сфере сталкивается с существенными проблемами.

1. Распределение предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной сфере между различными уровнями власти крайне противоречиво по существу, т.к. распределение социальных обязательств между федеральным, региональным и муниципальными уровнями государственного управления не соответствует источникам их финансового покрытия.

2. До настоящего времени не завершен процесс формирования минимальных социальных стандартов Российской Федерации, механизмов распределения полномочий и ответственности в социальной сфере.

3. Не реализуется Доктрина единого социального пространства Российской Федерации, причем не только в целом, но и в пределах одного субъекта федерации, и даже - в рамках одного муниципального образования.

4. В Российской Федерации 89 субъектов и они имеют огромные различия уровня социально-экономического развития, что ведет к необходимости группировки регионов по ряду параметров, разработки не единой для всех, а рамочной модели с дальнейшим дифференцированным подходом к реформированию и развитию отрасли.

5. Управление здравоохранением на региональном уровне произошло стихийно: отсутствуют стандартизованная структура и организация управления, методы и технология мониторинга, анализа, выработки решения.

6. Отсутствует эффективный механизм контроля выполнения решений, принятых на федеральном и региональном уровнях: постановлений Правительства Российской Федерации, решений коллегий и приказов Министерства здравоохранения, планов выполнения различных программ и т.д. Механизм оперативной корректировки принятых решений громоздкий и неповоротливый.

7. Сохраняющиеся элементы субъективизма при решении вопроса о выделении трансфертов из вышестоящего уровня бюджетной системы и субвенций федерального фонда ОМС.

8. Недостаточный контроль эффективности реализации федеральных целевых программ с точки зрения реального улучшения в состоянии здоровья населения и его отдельных групп-«мишеней» этих программ и т.д.

Сложно идет процесс реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе. Значительная часть мероприятий Концепции не выполнена в округе в том объеме, в котором была запланирована, а некоторые из них полностью не решены, и связано это не только с рядом социально-экономических условий, но и с недостаточной работой органов управления здравоохранением всех уровней.

Стихийное формирование региональных систем управления, отсутствие преемственности, когда смена регионального лидера (главы администрации, Президента республики) влечет за собой тотальную или субтотальную смену «команды» - руководителей высшего и среднего звена в региональных органах управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития отрасли в регионе, иногда резко отличающихся от реализованных в предшествующем периоде. Одним из вариантов решения данной проблемы могла бы стать разработка и внедрение самостоятельной федеральной программы повышения эффективности системы управления в здравоохранении и оптимизации медицинской помощи населению. Реформа здравоохранения нуждается в более широкой проработке методологического и организационного характера, нуждается в научном обосновании всего спектра преобразований системы здравоохранения, т.к. сегодня она уже выходит за пределы отдельных регионов на уровень сформированных Президентом Российской Федерации федеральных округов и вновь созданных окружных органов федеральных органов исполнительной власти. Однако назначенным Минздравом России своим представителям в федеральных округах определены в основном информационно-аналитические функции и организация работы Координационных советов по здравоохранению в федеральных округах. Кроме того, в принятых на расширенных заседаниях Коллегий Министерства здравоохранения РФ с учетом меняющихся социально экономических условий Планах мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на 2001-2005 годы и на период од 2010 года и Плане действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 г. им отведена небольшая роль в общей системе управления.

В то же время, за истекший период работы представителя Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе уже сформировалась основа для создания механизмов координационного управления, создан Дальневосточный окружной центр Минздрава России, формируется институт главных специалистов, создается координационный совет по последипломному образованию медицинских работников, активно работает Координационный совет по здравоохранению, налажено взаимодействие с аппаратом полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе и т.д. Разработаны и апробированы механизмы анализа работы региональных систем здравоохранения и выработки предложений (внешний аудит) по совершенствованию организации оказания медицинской помощи населению регионов округа в рамках работы в составе комплексных рабочих групп аппарата полномочного представителя Президента России в ДВФО. В течение 2000-2002 гг. в рамках функционирования структуры Представителя Министерства здравоохранения РФ в ДВФО проводился системный анализ отрасли здравоохранения в субъектах федерации округа на основании стандартного мониторинга, информационным источником которого стали официально утвержденные формы статистической отчетности и разработанная нами процедура экспертной оценки (аудита), которая предусматривала применение единых методов, форм отчетности и методик анализа. В основу экспертной оценки (аудита) положено несколько организационных принципов:

- планирование и осуществление процедуры аудита проходит при активном участии руководителей органов управления здравоохранением территориального, муниципального и учрежденческого уровня;

- информация, получаемая с помощью процедуры аудита, дает представление о количественной и качественной сторонах деятельности отрасли здравоохранения, об удовлетворенности населения медицинской помощью и в меньшей степени - о состоянии его здоровья;

- оперативное, в течение 2-4 недель после обследования, получение информации лицами, ответственными за принятие решений;

- предоставленная аналитическая информации по итогам процедуры аудита, в обязательном порядке используется руководителями в принятии управленческих решений и осуществления реальных действий, начиная от совершенствования подготовки кадров, кончая новыми проектами укрепления отрасли здравоохранения и выработкой общих, стратегических планов развития отрасли и др.

С помощью выше указанной методики в течение 2001 г. проводилась экспертная оценка деятельности здравоохранения шести субъектов ДВФО (Амурская, Камчатская, ЕАО, Магаданская и Сахалинская области и Приморский край), а в 2002 году - здравоохранения Республики Саха (Якутия) и др. Следует подчеркнуть, что при проведении системного анализа вырабатывалась согласованная позиция органов управления здравоохранением субъектов РФ, представителя Министерства здравоохранения РФ в ДВФО и сотрудников аппарата полномочного представителя Президента РФ по приоритетным направлениям в области охраны здоровья населения с учетом реальных возможностей территорий решать проблемные вопросы, совершенствовать медицинские и организационные технологии и т.п. Нам представляется, что за разработкой и внедрением в практику унифицированной процедуры экспертной оценки (аудита) функционирования систем здравоохранения различного уровня -будущее, поскольку эта процедура позволяет обеспечить быстрой и надежной, сформированной из разных источников, информацией специалистов по планированию и лиц, ответственных за принятие решений.

Тем не менее, для реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в ДВФО, повышения эффективности работы и использования ресурсов отрасли, ее структурную перестройку и обеспечение доступности, качества и безопасности медицинской помощи всему населению округа необходимо совершенствование системы управления с делегированием дополнительных полномочий на уровень Представителя Минздрава в ДВФО.

Мы считаем, что стратегической целью их деятельности должна быть реализация региональной политики федерального центра в округе, включающая в себя решение и таких задач, как обеспечение единства национальной политики здравоохранения на всей территории государства; обеспечение единого правового пространства системы здравоохранения, проведение эффективной региональной политики на основе территориальных особенностей, межрегиональная координация управления и организации медицинской помощи населению в федеральном округе, контроль за выполнением в регионах решений федеральных органов исполнительной власти, направленных на развитие системы здравоохранения, контроль за выполнением государственных гарантий в области здравоохранения и использования средств федерального бюджета, экспертиза и согласование федеральных инвестиционных проектов, координация деятельности и развитие федеральных научных и образовательных комплексов, совершенствование кадрового обеспечения здравоохранения, формирование государственного «портфеля» научных заказов, направленных на развитие здравоохранения округа, включение ведомственных медицинских систем в общую сеть регионального здравоохранения, координация работы главных специалистов Минздрава в Дальневосточном федеральном округе и др.

Для реализации новой модели управления здравоохранением Дальневосточного федерального округа нами отработан механизм формирования единого информационного пространства, координации, стратегического планирования и мониторинга. Создание единого информационного пространства здравоохранения округа с формированием стандартизованных горизонтальных и вертикальных потоков информации является крайне необходимым с учетом имеющихся климато-географических и транспортных условий макрорегиона. Включение в единое информационное пространство органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, центров Госсанэпиднадзора, научно-исследовательских институтов, библиотек медицинских ВУЗов позволит расширит доступность современной научной и практической медицинской информации для медицинских работников всех регионов ДВФО, будет способствовать повышению качества и безопасности медицинской помощи, развитию современных организационных и медицинских технологий, послужит основой для формирования единой интегрированной системы управления отраслью в Дальневосточном федеральном округе.

На основании проведенного анализа социально-экономических, медико-демографических и иных данных, полученных в нашем исследовании, для повышения эффективности управления системой здравоохранения в рамках Дальневосточного федерального округа нами разработано научное обоснование концепции реформирования управления здравоохранением в Дальневосточном федеральном округе - макрорегионе с низкой плотностью населения, реализация которой позволит объединить усилия федеральных, региональных и муниципальных органов и учреждений здравоохранения, повысить эффективность использования ресурсов отрасли и в целом совершенствовать организацию и оказание медицинской помощи населению, проживающему в одном из самых тяжелых в социально-экономическом отношении федеральных округов.

318