Научное обоснование стратегии развития здравоохранения в условиях автономного округа

Вильгельм, Виктор Давыдович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование стратегии развития здравоохранения в условиях автономного округа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вильгельм, Виктор Давыдович Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование стратегии развития здравоохранения в условиях автономного округа

На правах рукописи

ВИЛЬГЕЛЬМ Виктор Давидович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ АВТОНОМНОГО ОКРУГА

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

P.A. Хальфин

доктор медицинских наук, профессор В.О. Щепин

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

A.JI. Линденбратен

- доктор медицинских наук, профессор

B.Ю. Семенов

Ведущая организация - Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 27 июня 2002 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « 27 » мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

/Vrrtg оэ(z Рвъ -Мр - 6 У),

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Роль здравоохранения в последние годы рассматривается в качестве важнейшего фактора национальной безопасности и как сфера жизнеобеспечения общества. Большое значение в данном аспекте имеет утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 17.12.97 № 1300 Концепция национальной безопасности Российской Федерации, которая определяет здоровье населения основой безопасности страны.

В настоящее время в России произошла децентрализация государственного управления, включая управление здравоохранением. Вертикаль административного подчинения органов здравоохранения была разрушена, а государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональную и муниципальные системы. При этом разграничение компетенции между этими органами власти в области здравоохранения было непродуманным и не вполне четким.

Это коснулось и Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), когда он в 1993 году выделился в самостоятельный субъект Федеращш. Как таковой системы здравоохранения в этот период не было. Наблюдался низкий уровень состояния здоровья населения, особенно у лиц коренных народностей Севера, в том числе высокий уровень материнской, младенческой смертности, высокий уровень инфекционной заболеваемости, а также низкий уровень оказания медицинской помощи, что связано с отсутствием большинства видов специализированной медицинской помощи, недостаточным обеспечением населения стационарной помощью, дефицитом врачебных кадров, слабой материально-технической базой лечебно-профилактических учреждений. Это особенно остро ощущалось в данном регионе, который характеризуется следующими особенностями: климато-географическими условиями, низкой плотностью населения, отсутствием транспортных связей, национальными особенностями (кочевой образ жизни части коренного населения,

их традиции и образ жизни), вахтовым методом работы, возрастным составом населения, высокой миграцией и др.

Учитывая уникальность состава населения Ханты-Мансийского автономного округа, достаточно благоприятную медико-демографическую ситуацию, традиционно сложившуюся модель системы оказания медицинской помощи с относительно низким объемом коечного фонда и существенным приоритетом поликлинического звена, а также сравнительно высокий социально-экономический уровень региона, особенно возрастает роль стратегического управления.

Современная ситуация в здравоохранении Ханты-Мансийского округа характеризуется сложностью и противоречивостью. Наблюдаются выраженные территориальные и социальные различия в состоянии здоровья населения. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%). Городское население значительно преобладает над сельским (91,2%). Относительно высокий уровень рождаемости (11,3%о) при низком показателе смертности (6,8%о) дают положительный естественный прирост населения (4,5%о), что выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. Наблюдается тенденция к некоторому постарению населения. Выше, чем в целом по округу, остаются показатели общей и младенческой смертности коренного населения.

Особый интерес представляет выявление факторов, определяющих устойчивые, достигающие полутора-двух раз, различия в показателях, характеризующих медико-демографическую обстановку в отдельных административно-территориальных образованиях округа.

Только с учетом специфики современной ситуации внедрение в практику работы медицинских учреждений стратегического планирования как важнейшего института управления позволит решить многие проблемы развития и повышения эффективности функционирования системы здравоохране-

ния (Щепин О.П., 1999; Филатов В.Б., 1996; Хальфин P.A., 1998; Вялков А.И., 1999).

Все это требует научного обоснования, проведения комплексных социально-гигиенических исследований, разработки окружных целевых программ и Концепции развития здравоохранения округа в целом. В соответствии с этим целыо настоящего исследования явилась разработка стратегии развития здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа на основе углубленного анализа показателей здоровья населения и состояния ресурсной базы отрасли здравоохранения.

Для выполнения цели исследования поставлены следующие задачи:

1) анализ российского и международного опыта оптимизации механизмов стратегического управления охраной здоровья населения;

2) изучение динамики медико-демографической ситуации, ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности системы здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа в ¡990-2000 гг.;

3) выявление причин дифференциации состояния здоровья населения по административно-территориальным образованиям округа и путей их нивелирования;

4) разработка стратегии здравоохранения автономного округа.

Объектом исследования явилась система здравоохранения Ханты-

Мансийского автономного округа.

Предмет исследования - резервы повышения эффективности региональной стратегии управления системой охраны здоровья.

Единицей наблюдения явились административно-территориальные образования Ханты-Мансийского автономного округа.

В работе использованы следующие методы: социально-гигиенический, медико-демографический, информационно-аналитический, математико-статистический, а также методы организационного эксперимента, сравнительного и системного анализа.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение динамики социально-экономического положения, демографической ситуации и состояния здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа в разрезе административно-территориальных образований за период 1990-2000 гг. Впервые изучены вопросы взаимосвязи развития здравоохранения округа с получением территорией статуса субъекта Российской Федерации. Проанализирована ресурсная база системы здравоохранения и эффективность ее использования. Разработаны концептуальные подходы к оптимизации стратегического управления здравоохранением автономного округа, направленной на охрану и укрепление здоровья населения.

Практическая значимость. Материалы настоящего исследования использованы в деятельности Правительства и Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа. Разработаны рекомендации по построению модели стратегического управления здравоохранением ка сходных территориях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Оценка динамики медико-демографической ситуации и деятельности системы здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа в 90-е годы.

2) Механизмы сглаживания территориальных различий в состоянии здоровья населения.

3) Оптимизация стратегического управления здравоохранением автономного округа.

Апробация результатов исследований. Материалы исследования неоднократно докладывались на научно-практических конференциях и международных симпозиумах. Опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в монографии.

Диссертация апробирована на заседании НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко 25 января 2002 г.

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения; залитического обзора принципов стратегического управления региональной 1Стемой здравоохранения; характеристики базы и методов исследования; 3 гав, содержащих основные результаты собственных исследований; заклго-:ния; выводов и предложений; списка литературы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, со-гржит 11 таблиц, иллюстрирована 40 рисунками и графиками.

Содержание работы.

В первой главе анализируются стратегические подходы к развитию ггионалъной системы здравоохранения.

Исследования ряда отечественных и зарубежных ученых показывают, го деятельность современных организаций настолько сложна, и внешние ;ловия меняются так стремительно, что старый стиль управления не дает 1же удовлетворительных результатов. Наиболее серьезные проблемы не-эзможно решите изолированно, так как они действительно носят системный ipактер и связаны с остальными сложной сетью зависимостей (Хальфин .А., 2001; Каира Ф., 2000; Brown R.A.S., 1973; Field M.G., 1980).

Принятая государством концепция саморазвития регионов па этапе эансформации социально-экономической системы привела к значительной ггионалыюй дифференциации и асимметрии, сильным негативным послед-гвиям в развитии периферийных территорий. За короткий период россий-<ое здравоохранение как единая система обеспечения населения доступной качественной медицинской помощью превратилась во множество неуправ-яемых территориальных фрагментов замкнутого типа, в которых медицин-ше обслуживание, его доступность и качество стали заметно различаться; од прямой угрозой оказалось обеспечение конституционных прав граждан в бласти охраны здоровья.

Российский север принадлежит к тем регионам страны, где особенно шетна сложность принятия управленческих решений - как в силу опреде-

ч/

ленной «обнаженности» внутренних структурных, системных связей, так и i силу жесткого переплетения острейших взаимосвязанных традиционных i современных проблем. Первые обусловлены природно-географической сре дой, историей освоения и спецификой формирования населения Севера, по требительской ведомственной политикой прежних государственных струк тур. Вхождение Российского Севера в рыночные отношения не только усугу било существовавшие проблемы, но и породило новые: падение жизненноп уровня северян, возникновение и рост безработицы, отток квалифицирован ных кадров и др. Причем северяне во многих отношениях оказались боле! ущемленными, чем жители других регионов России по целому ряду жизнен но важных показателей: жилищно-коммунальные и бытовые условия, меди цинское обслуживание, условия работы, материальное положение, снабже ние продовольственными и промышленными товарами, возможности прове дения отпуска, культурного досуга, обеспеченность детскими учреждениям] и т.д.

Во второй главе представлены основные этапы исследования и дан характеристика базы исследования.

Настоящее исследование по анализу резервов повышения эффективнс сти управления системой здравоохранения Ханты-Мансийского автономног округа и влияния принимаемых решений на состояние здоровья населени проводилось в пять этапов следующего содержания:

Первый этап включал сбор материала по теме исследования в отечсст венных и зарубежных научно-медицинских публикациях, документах Bet мирной организации здравоохранения и других международных организ; ций. Изучено 155 литературных источников (в том числе 34 зарубежных ai торов).

Второй этап включал обработку материалов, характеризующих демс графическую ситуацию; состояние здоровья населения Ханты-Мансийско1 автономного округа; состояние и основные показатели деятельности сети mi дицинских учреждений. Проанализирована динамика показателей рождаем!

сти, смертности, заболеваемости, ресурсного и кадрового обеспечения, обеспеченности медицинской помощью и эффективности ее оказания в регионе за период 1990-2000 гг. Выявлены основные тенденции и проведено их сопоставление с процессами, наблюдаемыми в Тюменской области и по России в целом.

Третий этап состоял в исследовании причин существенных различий основных медико-демографических показателей в субъектах округа и факторов, способствующих их нивелированию. Для углубленного анализа были выбраны гг. Лангепас и Мегион, находящиеся на западе Нижневартовского района ХМАО в непосредственной близости друг от друга, но на протяжении всего анализируемого периода существенно различающиеся медико-демографическими характеристиками при единой возрастно-половой структуре населения.

Четвертый этап включал разработку стратегии управления системой здравоохранения, а также критериев оценки ее эффективности. Особое внимание уделялось изучению роли целевых программ в развитии отрасли. Материалы о их содержании, объемах финансирования и ходе реализации получены из Управления здравоохранением ХМАО.

Пятый этап включал обобщение материалов исследования, определение выводов, разработку предложений и рекомендаций по оптимизации стратегии управления.

Ханты-Мансийский автономный округ при относительно небольшой численности населения (среди российских регионов в 2000 г. он находится на 37 месте) лидирует среди субъектов Российской Федерации по доле в промышленном производстве и по валовому региональному продукту, являясь основной топливно-энергетической базой страны. Стержень его экономики составляет нефтегазодобывающий комплекс.

В связи с промышленным освоением территории Ханты-Мансийского автономного округа неуклонно возрастала доля приезжего населения, корен-

ные малочисленные народы сегодня составляют около 2% всего населения округа.

Ханты-Мансийский автономный округ в законодательном порядке приравнен к районам Крайнего Севера. Ряд обусловленных географическим положением природно-климатических факторов, опосредованно приводящих организм человека в состояние стрессового напряжения, сбою в работе адаптационных систем, способствуют тем самым возникновению различного рода патологических состояний (Бакунин В.В., Козин В.В., 1996; Козин В.В., Москвина H.H., 2000).

Выделение Ханты-Мансийского автономного округа из состава Тюменской области и получение им статуса самостоятельного субъекта Российской Федерации произошло в 1993 г. - в разгар снижения уровня жизни и основных показателей здоровья больших групп населения, связанного с радикальными социально-экономическими преобразованиями в стране.

Сравнение динамики данных статистического наблюдения по ХМАО. Тюменской области и по Российской Федерации в целом, позволяет отмстить, что социальная, экономическая, политическая позиция Правительства автономного округа позитивно влияет на происходящие здесь медако-демографические процессы.

Высокий социально-экономический уровень ХМАО, низкая доля населения пенсионного возраста (7%) и преобладание городского населения (более 90%) создает благоприятные предпосылки для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения.

Третья глава посвящена особенностям состояния здоровья населения и здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа.

Численность населения ХМАО на протяжении 90-х годов увеличилась на 5,1%, при том, что в Тюменской области соответствующий показатель почти вдвое ниже (2,8%), а по России в целом продолжается сокращение численности населения (-1,4%). Численность населения ХМАО на 01.01.200'. г. составило 1401,9 тыс. человек.

Медико-демографическая ситуация в округе в значительной степени определяется высокой долей лиц трудоспособного возраста в структуре населения и значительным преобладанием городского населения над сельским. Если по Российской Федерации в целом жители городов составляют 73-74%, а в Тюменской области - 76-77% общей численности населения, то в ХМАО -91%.

Падение рождаемости на протяжении 90-х годов в России повсеместно привело к существенному сокращению доли лиц младше трудоспособного возраста. Если в 1991 г. в ХМАО она составляла почти треть, то в 2000 г. -менее четверти. Но это все еще превышает значение соответствующего показателя по Тюменской области и России в целом (соответственно 23,2% и 20%).

Удельный вес трудоспособного населения неизменно увеличивается. В ХМАО, начиная с 1998 г., он превышает две трети, а в Тюменской области к 2000 г. достиг 65,6%. В целом по России вплоть до 1995 г. сохранялся стабильный уровень 56,5-56,7% и только с 1996 г. началось постепенное увеличение (рис. 1).

—о— ХМАО —■— Тюменская область —Россия

По мере освоения Севера все более многочисленным становится пришлое население. В связи с бурным развитием нефтегазодобывающей про-

мышленности за последние тридцать лет население округа увеличилось более чем на 1 млн. человек. Основной прирост населения (82%) приходился на миграцию, интенсивность которой была чрезвычайно высокой: валовый миграционный оборот достигал 20%. Однако многие приезжают и вскоре уезжают, уезжает и часть населения, у которой закончился срок трудового договора. Только 20 человек из 100 прибывших оставались в регионе.

В Ханты-Мансийском автономном округе рождаемость в 1,7 раза превышает смертность. После резкого падения, начиная с 1993 г. рождаемость в ХМАО стабилизировалась на уровне 11%о, что превышает значение среднероссийского показателя (8,7%о) на 30%. Тенденция к росту рождаемости сохраняется, и уровень ее в 2001 г. составил 12,296о.

Динамика показателя общей смертности по округу повторяет общероссийскую тенденцию, но на значительно более низком уровне: стремительный рост вплоть до 1994 г. сменяется временным снижением, а в 1999 г. намечается новый подъем с ускорением в 2000 г. При этом темпы прироста этого показателя за анализируемый период в ХМАО почти вдвое выше, чем среднероссийские (65,9% против 37,5%). В Тюменской же области уровень смертности в 2000 г. увеличился по сравнению с 1990 г. на 47,6% (рис. 2). Уровень смертности в 2001 г. в ХМАО составил 7,1%о.

о—ХМАО —*—Тюменская область —Л—Россия I

годы

Рис. 2. Динамика общей смертности

Низкая доля лиц преклонного возраста в ХМАО определяет особенности распределения случаев смерти по отдельным причинам. Так, смертность от болезней системы кровообращения в 2000 г. составила в Ханты-Мансийском автономном округе 261,1 на 100 ООО населения, что в 3,2 раза ниже, чем в России (852,2 на 100 000). При этом на долю болезней системы кровообращения в структуре смертности населения Ханты-Мансийского автономного округа приходится 38,4%, в то время как в России - 55,3%. Смертность населения Ханты-Мансийского автономного округа от злокачественных новообразований в 2000 г. составила 90,9 на 100 000 населения, в России - 204,4, Несмотря на то, что показатели смертности населения Ханты-Мансийского автономного округа от внешних причин находятся приблизительно на одном уровне с показателями по России (194,4 и 211,7 на 100 000 населения соответственно), доля их в структуре смертности населения различна (27,9% и 13,7% соответственно), что также отражает возрастные особенности населения округа.

В результате значительных усилий медицинских работников в ХМАО показатели младенческой и перинатальной смертности, начиная с 1996 г. становятся ниже, чем по Сибирскому региону и Российской Федерации в целом (табл. 1). Уровень младенческой смертности в 2001 г. продолжал снижаться и составил 9,6%о.

Таблица 1

Младенческая смертность и перинатальная смертность

Годы Темп

1990 I 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 I 1999 I 2000 (%)

Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми)

ХМАО 17,0 18,6 19,8 24,3 17,9 22,5 16,1 13,8 12,6 12,9 10,2 -40,0

Тюменская обл. 18,4 18,9 19,1 22,1 18,2 21,3 16,2 16,0 14,2 13,9 13,3 -27,7

Россия 17,4 17,8 18,0 19,9 18,6 18,1 17,4 17,2 16,5 16,9 15,3 -12,1

Перинатальная смертность (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

ХМАО 17,5 18,4 17,8 20,3 14,8 18,6 14,5 13,3 12,2 10,1 10,2 -41,7

Тюменская обл. 17,6 17,7 17,6 18,0 15,6 16,0 13,1 13,1 11,4 10,5 10,2 -42,0

Россия 17,9 17,5 17,2 17.4 17,0 15.8 15.9 15.8 15.0 14,2 13,2 -26,3

- 12В ХМАО малочисленные народности севера (МНС) представляют собой одну из самых социально незащищенных групп населения. Среди главных причин такого положения: тяжелые бытовые условия, недостаточный учет этнического своеобразия МНС, его традиций, обычаев.

В 90-е годы наблюдались негативные явления в естественном движении коренного населения (табл. 2).

Таблица 2

Демографические процессы в Ханты-Мансийском АО (на 1000 населения)

Годы Рождаемость Общая смертность Младенческая смертность Естест при венный рост

всего МНС всего МНС всего МНС всего МНС

1990 16,7 30,4 4,1 10,5 17,0 32,9 12,5 19,7

1995 10,5 17,3 6,6 12,1 21,1 48,6 4,0 5,2

1999 10,9 17,2 6,1 10,3 11,7 20,0 4,8 6,9

Сохраняется высокий уровень младенческой смертности, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу. На фоне значительного снижения рождаемости отмечается рост общей смертности, а в отдельные годы по некоторым территориям округа уровень смертности среди МНС превышал рождаемость.

Показатели общей заболеваемости среди коренного населения в 1,1 раза ниже, чем в целом по округу. Объясняется это не высоким уровнем здоровья МНС, а низкой обращаемостью за медицинской помощью. В результате низкого социального уровня население МНС не обеспечено полноценным питанием, отсутствует возможность приобретения лекарственных средств и проезда в ЛПУ для консультации и лечения.

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений ХМАО в расчете на 10 000 населения после незначительного снижения в 1996-1998 гг. к концу анализируемого периода вышла на среднероссийский уровень и превзошла его, увеличившись за 10 лет на 36%, причем это связано не только

с вводом новых учреждений здравоохранения, но и с паспортизацией существующих. Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г., колеблется в диапазоне 96-100 на 10 ООО населения, что на 1020% ниже среднероссийского уровня. Коечный фонд в ХМАО до сих пор используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10-20 дней меньше, чем в среднем по России (290-300 дней против 300-315).

Обеспеченность врачами в 2001 г. составила в ХМАО 41,2 на 10 000 населения, в России - 41,9; средним медицинским персоналом - соответственно 120,0 и 95,5.

В суровых климатических условиях многие заболевания характеризуются ранним началом, неспецифичностью симптоматики, большей распространенностью нарушения функционального состояния организма, чем в других климатических зонах. Все больший удельный вес в общей и профессиональной патологии приобретают болезни системного перенапряжения, в частности, сердечно-сосудистая патология, болезни периферического, нервно-мышечного и костно-суставного аппаратов и др. В неблагоприятном климате северных регионов отмечается снижение порога вредного воздействия на организм человека производственно-экологических факторов и уменьшение функциональных возможностей организма для восстановления нарушений гомеостаза, вызванных этими факторами.

Заболеваемость переселенцев из других регионов страны возрастает по мере увеличения медико-географической контрастности. Ключевым звеном адаптации на Севере является уровень кислородного режима, переносимость гипоксии, уровень окислительно-восстановительных процессов.

Уровень заболеваемости населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2000 г. составил по данным обращаемости у взрослых 1210,3 случаев на 1000 населения, подростков - 1839,8%о, у детей - 2202,2 %о.

Рост показателей заболеваемости за ряд лет наблюдается практически по всем классам болезней. Основную часть в структуре заболеваемости всего населения составляют болезни органов дыхания (30,4%), пищеварения

(10,2%), костно-мышечной системы (7,8%), травмы и отравления (7,5%), инфекционные болезни (8%). Продолжается рост социально-значимой патологии - онкологических заболеваний, туберкулеза, наркозависимости, увеличивается распространенность ВИЧ-инфекции. На высоком уровне сохраняется заболеваемость сифилисом и другими венерическими заболеваниями.

' Уровень госпитализации в 2001 г. составил 22,4 случая на 100 человек, что совпадает с показателем в целом по стране.

Объем оказания скорой медицинской помощи на протяжении длительного периода оставался в ХМАО ниже среднероссийского уровня, но в 2000 г. превысил его почти на 10%. В 2001 г. число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь, составило 389,5 на 1000 человек (Россия -362,7%о).

Высокие уровни заболеваемости населения ХМАО приобретают негативную окраску и в свете того, что в этот регион приезжают в основном лица молодого возраста с хорошим уровнем здоровья. Население округа формируется в значительной степени за счет контингента, приезжающего на предприятия добычи нефти и газа, в том числе и вахтовым методом. За последние 5 лет число приезжих составляло от 30 до 40 тысяч человек ежегодно. Люди пенсионного возраста, а также лица с плохими характеристиками здоровья стараются покинуть этот регион и выехать на «материк», что, с одной стороны, позитивно сказывается на показателях смертности, но, с другой стороны, негативно отражается на состоянии здоровья населения страны.

В четвертой главе анализируются территориальные различия в управлении системой здравоохранения на муниципальном уровне. Для выявления факторов, влияющих на состояние здоровья населения, отобраны два города с различными показателями смертности и заболеваемости. Уровень общей смертности на протяжении 1990-2000 гг. в г. Мегион неизменно выше, чем в г. Лангепас. Причем если в 1990 г. эта разница составляла 20,5%, то в 2000 г. она достигла 82%.

Различия в динамике обращаемости за медицинской помощью за анализируемый период не столь существенны, и не соответствуют колебаниям в уровне смертности. Максимальная распространенность заболеваний, зарегистрированная в г. Мегион в 1999 г. (1556,9%о), превышает соответствующее значение в г. Лангепас (1123,9) на 38,5%. 1997 и 1998 гг. отмечены более чем двукратным различием коэффициентов смертности: 2,6-2,7%о в г. Лангепас против 5,7-5,8%о в г. Мегион, а соотношение уровней общей заболеваемости при этом прямо противоположно: в 1997 г. в этом отношении г. Лангепас лидирует (1287%о против 1043,0%о), а в 1998 г. - уступает (989,0%„ против 1283,2%о).

Немалую роль в своевременном выявлении патологии и предотвращении преждевременной смертности играют профилактические осмотры. Характерно, что в г. Лангепас уже начиная с 1991 г. удельный вес осмотренных от числа подлежащих периодическим профилактическим осмотрам составляет 95-98%, в то время как в г. Мегион максимальное значение, достигнутое в 1999 г. - 93,9%, а до 1998 гг. оно не превышало 84%.

Показателен и тот факт, что востребованность услуг скорой медицинской помощи, в 1991-1993 г. была выше в г. Лангепас (максимальный разрыв составил в 1992 г. 16,1%: 414,0 на 1000 населения против 356,5), но уже начиная с 1994 г. значение этого показателя здесь не превышало 324,5%о, а в г. Мегион в 1995, 1997 и 1998 гг. оно превысило 400%о (рис. 3).

Г. Мегион отличают высокие уровни больничной летальности, а также высокие показатели заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями, травмами и отравлениями, болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями и низкий охват населения профилактическими осмотрами. Все это является следствием ослабления контроля над

> к s

X О)

, © о го

о о о

го X

414,0

-г. Лангепас -о- г. Мегион

421,0 az¡,7

337,2

318,7

231,3 т 277,6 263,2

-1-1-Г— I -1-1--г—-1-1-1---

1990 1991 1992 1993 1994 1995 199S 1997 1998 1999 2000

ГОДЫ

Рис. 3. Динамика числа лиц, которым оказана скорая медицинская помощь в гг. Лангепас и Мегион

эпидемиологической обстановкой, ригидности ресурсного и кадрового потенциала, неадекватных подходов к управлению муниципальным здравоохранением. В то же время руководство муниципальной системы здравоохранения г. Лангепас отличается стабильностью состава, высоким профессиональным уровнем, что обеспечивает адекватность стратегии и тактики управления. Это, в частности, проявляется в концентрации усилий и средств на приоритетных направлениях деятельности и отрегулированном механизме обратной связи. Немаловажно и то, что окружные целевые программы получают ^финансовую поддержку из муниципального бюджета только в г. Лангепас.

Пятая глава посвящена стратегии здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа. Разработка стратегических позиций в здравоохранении на уровне территории обусловлена проявляющимися тенденциями в состоянии здоровья населения, необходимостью обеспечения программ снижения заболеваемости, формирования стоимостных харакгери-

стик реализуемых программ, потребностями развития территориального здравоохранения и предусматривает поэтапное решение основных задач, направленность которых находится в тесной связи с принципами и методическими приемами программно-целевого планирования.

Стратегически значимыми являются программы развития амбулатор-но-поликлинической помощи населению как прерогативы реформирования медицинского обеспечения с усилением ее доступности, социальной и профилактической направленности; достижение сбалансированности в соотношении стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев с ориентацией на расширение последнего; активное использование стационарозаме-щающих форм обслуживания; оптимизация сферы деятельности врача общей практики с усилением диагностической и профилактической функций, ориентация на рациональную в пользу первичной медико-санитарной помощи реструктуризацию системы охраны здоровья, направленной на конкретного пациента.

Приоритетные направления развития здравоохранения сводятся к следующему:

1) Укрепление здоровья работающего населения, снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, предотвращение экономических потерь, связанных с преждевременной смертностью и стойкой потерей трудоспособности.

2) При сохранении и поддержании высокого уровеня рождаемости, перенесение акцента на качественный компонент - увеличение количества детей, родившихся здоровыми.

3) Охрана репродуктивного здоровья населения округа.

4) Ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний.

5) Охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населеншо округа.

Перечисленные направления лежат в основе формирования системы

окружных и муниципальных целевых комплексных программ.

В настоящее время в Ханты-Мансийском автономном округе реализуется шесть федеральных целевых программ: «Анти СПИД»; «Неотложные меры борьбы с туберкулезом»; «Сахарный диабет»; «Вакцинопрофилакти-ка»; «Безопасное материнство»; «Дети инвалиды». За 2001 г. при реализации программных мероприятий освоено 17 млн. 724 тыс. рублей. Доля средств федерального бюджета составила 19%, остальная часть - средства окружного бюджета и бюджета окружного ФОМС (доля округа - 10%, доля ОМС -71%).

Стратегия охраны здоровья, проводимая в Ханты-Мансийском автономном округе, пока не позволила в должной степени стабилизировать эпидемиологическую обстановку, оптимизировать использование коечного фонда, повысить доступность специализированной медицинской помощи, развить экономически целесообразные формы медицинского обслуживания населения, оптимизировать структуру медицинских кадров. Однако неуклонное повышение профессиональной эффективности медицинской помощи и экономической целесообразности используемых форм организации и методов работы уже обеспечило положительную динамику младенческой и материнской смертности, рост обращаемости за медицинской помощью, развитие кадрового потенциала.

Выводы и предложения 1. Ханты-Мансийский автономный округ характеризуется достаточно благоприятной медико-демографической ситуацией: относительно высоким уровнем рождаемости (11,3 на 1000 населения, в Тюменской области - 10,6%о), низкими показателями общей смертности (6,8 случаев на 1000 населения, в Тюменской области - 9,3%о), положительным естественным приростом населения (+4,5), низким показателем младенческой смертности (в 2000 г. 10,2 случаев на 1000 родившихся живыми, в 2001 году - 8,9%о, в Тюменской облас-

ти - 13,3%о), нюким уровнем материнской смертности (в 2000 г. -25,7 на 100 ООО родившихся живыми, в 2001 году - 19,0, в Тюменской области - 40,9). Все это выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%), что в значительной мере объясняет демографические показатели.

2. Уровень заболеваемости населения Ханты-Мансийского автономного округа составил по данным обращаемости у взрослых 1210,3 случаев на 1000 населения, подростков - 1839,8%о, у детей - 2202,2 %о. Рост показателей заболеваемости за ряд лет наблюдается практически по всем классам болезней. В формировании показателей общей заболеваемости ведущую роль играют болезни органов дыхания (444,7 %о, что составляет 30,4% всех случаев), пищеварения (149,0%о или 10,2%), инфекционные и паразитарные болезни (117,2%о или 8%).

Население ХМАО - это в основном (90%) пришлое население, на север, в экстремальные условия едут трудоспособные люди, обладающие крепким здоровьем, для которых чрезвычайно валены проблемы адаптации.

3.. Малочисленные народы севера отличают негативные явления в естественном движении населения. Среди причин смерти коренных жителей на первом месте находятся травматизм и несчастные случаи, бытовые и производственные травмы, самоубийства. Сохраняется высокий уровень младенческой смертности, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу. Показатели общей заболеваемости среди коренного населения в 1,1 раза ниже, чем в целом по округу. Объясняется это не высоким уровнем здоровья малочисленные народы севера, а низкой обращаемостью за медицинской помощью.

-204. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений ХМАО в расчете на 10 ООО населения после незначительного снижения в 1996-1998 гг. в настоящее время вышла на среднероссийский уровень и превзошла его, увеличившись за 10 лет на 36%. Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г., колеблется в диапазоне 96-100 на 10 000 населения, что на 10-20% ниже среднероссийского уровня. Коечный фонд в ХМАО используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10-20 дней меньше, чем в среднем по России (290-300 дней против 300-315). Обеспеченность врачами в 2001 г. составила в ХМАО 41,2 на 10 000 населения, в России - 41,9; средним медицинским персоналом - соответственно 120,0 и 95,5. За 2000 г. расходы на здравоохранение по округу составили 6 млрд. 857 млн. 214 тыс. руб. В сравнении с соответствующим периодом предыдущего года расходы увеличились на 200%. Затраты на одного жителя по округу составили 5011 руб. (1999 г.-2430 руб.).

5. Эффективность функционирования системы здравоохранения определяется уровнем контроля над эпидемиологической ситуацией; масштабами профилактической деятельности; маневренностью ресурсного потенциала; профессиональным уровнем и стабильностью кадрового состава; отрегулированностью механизма обратной связи.

6. Окружные и муниципальные целевые комплексные программы должны быть сформированы на основе следующих приоритетных направлений:

- укрепление здоровья работающего населения, снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, предотвращение экономических потерь, связанных с преждевременной смертностью к стойкой потерей трудоспособности;

- при сохранении и поддержании высокого уровня рождаемости, перенесение акцента на качественный компонент - увеличение

-21 -

количества детей, родившихся здоровыми;

- ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний;

- охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населению округа.

7. Стратегия здравоохранения автономного округа строится на основе обеспечения прав населения, в том числе коренного, на получение гарантированных объемов бесплатных медицинских услуг, на сохранение реальной доступности с учетом особенностей округа и современных требований качества оказания медицинской помощи. Реализация данной стратегии осуществляется за счет:

- внедрения в практику здравоохранения научно-обоснованных инновационных медицинских, организационно-управленческих, финансово-экономических технологий;

- рационального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов;

- приближения медицинской помощи к населению сельских районов, местам проживания и ведения традиционного хозяйствования коренного населения округа;

- повышения профилактической направленности здравоохранения в части охраны здоровья работающих, обеспечения рождения здоровых детей, сохранения здоровья в детском и подростковом возрасте, а также ограничения распространения социально значимых заболеваний;

- комплексного масштабного внедрения общеврачебных практик, стационарозамещающих технологий, а также экономических механизмов (подушевого нормирования, частичного или полного фондодержания, оплаты труда с учетом объема и качества работы, введения материальных стимулов).

8. Совершенствование управления здравоохранением округа обеспе-

чивает:

- регулярную процедуру стратегического анализа и планирования с выделением целей и стратегий каждого уровня управления в системе здравоохранения;

- совершенствование организационно-функциональное взаимодействие как внутри отрасли здравоохранения, так и в рамках межведомственной кооперации;

- оптимизацию форм и методов управления ресурсами и финансовыми потоками;

- создание системы повышения качества медицинской помощи.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Вильгельм В.Д. Малоинвазивную амбулаторно-поликлиническую хирургию на службу коренному населению отдаленных районов Ханты-Мансийского автономного округа // Уральское медицинское обозрение.-1997.-№ 4.-С. 19-20.

2. Вильгельм В.Д., Долгшщев В.И. Региональная политика здравоохранения в Ханты-Мансийском автономном округе / Медицина и охрана здоровья. Тюмень, 1997.-С.З-5.

3. Вильгельм В.Д., Хаснуллин В.А. Основы коррекции дизадаптивных , расстройств у жителей Ханты-Мансийского автономного округа. Новосибирец;, 1997.-209 с.

4. Вильгельм В.Д., Соловьев B.C. Здоровье жителей Ханты-Мансийского автономного округа в энциклопедии / Сборник научных трудов научно-практической конференции «Региональные энциклопедии в системе знаний территорий». Тюмень, 1998.-С. 42-44.

5. Вильгельм В.Д., Соловьев B.C. Медицинские проблемы в региональных энциклопедиях / Сборник научных трудов Всероссийской конфе-

ренции «Региональные энциклопедии: Методология. Опыт. Перспективы». Москва. Тюмень, 2001.-С. 51-53.

6. Вильгельм В.Д. Здравоохранение Ханты-Мансийского автономного округа I Энциклопедия «Югория». Словакия, 2000.-С. 353-356.

7. Вильгельм В.Д., Хальфин P.A., Какорина Е.П., Роговина А.Г. Стратегия здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа // Проблемы управления здравоохранением.-2002.-№ 1(2).-С. 67-71.

Оглавление диссертации Вильгельм, Виктор Давыдович :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗВИТИЮ 7 РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (по данным литературных источников)

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ И МЕТОДЫ 32 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика Ханты-Мансийского 32 автономного округа

2.2. Методика исследования

Глава 3. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И 39 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

3.1. Медико-демографическая ситуация

3.2. Особенности формирования здоровья населения 51 автономного округа

3.3. Современные проблемы малочисленных 74 народностей севера

3.4. Ресурсы системы здравоохранения

Глава 4. ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 86 УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

Глава 5. СТРАТЕГИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

5.1. Реализация программ

5.2. Стратегические подходы к проблемам 117 управления

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Вильгельм, Виктор Давыдович, автореферат

Рекомендации ВОЗ об обеспечении достижения каждым человеком такого уровня здоровья, которое позволит ему жить продуктивно в социальном и экономическом плане при максимальной продолжительности жизни, требуют для своего воплощения разработки конкретных организационных и экономических механизмов и их адаптации к региональной специфике

Учитывая уникальность состава населения Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), достаточно благоприятную медико-демографическую ситуацию, традиционно сложившуюся модель системы оказания медицинской помощи с относительно низким объемом коечного фонда и существенным приоритетом поликлинического звена, а также сравнительно высокий социально-экономический уровень региона, особенно возрастает роль стратегического управления

Современная ситуация в здравоохранении Ханты-Мансийского округа характеризуется сложностью и противоречивостью Наблюдаются выраженные территориальные и социальные различия в состоянии здоровья населения. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%). Городское население значительно преобладает над сельским (91,2%). Относительно высокий уровень рождаемости (11,3%о) при низком показателе смертности (6,8%о) дают положительный естественный прирост населения (4,5%о), что выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. Наблюдается тенденция к некоторому постарению населения. Выше, чем в целом по округу, остаются показатели общей и младенческой смертности коренного населения.

Классический научный инструментарий социальной гигиены и организации здравоохранения, к которому, в первую очередь, отнесен статистический метод в приложении к крайне разбалансированным системам, каковой в настоящее время является система здравоохранения, по всей видимости, не может корректно использоваться для принятия оперативных управленческих решений. В лучшем случае, с определенной долей запаздывания он лишь позволяет отобразить текущее критическое состояние конкретной системы

Лишь при относительной стабилизации системы, даже в неоптимальном ее состоянии, удается корректно оценить результативность принятого управленческого решения 1

Только с учетом указанной специфики современной ситуации внедрение в практику работы медицинских учреждений стратегического планирования как важнейшего института управления позволит решить многие проблемы развития и повышения эффективности функционирования системы здравоохранения (Щепин ОП, 1999, Филатов В Б, 1996, Хальфин РА, 1998; ВялковА И, 1999)

Цель работы заключается в разработке стратегии развития здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа на основе углубленного анализа показателей здоровья населения и состояния ресурсной базы отрасли здравоохранения.

1 Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации М , 2001 -353 С.

-5В задачи исследования входило:

4) разработка стратегии здравоохранения автономного округа.

Объектом исследования явилась система здравоохранения Ханты

Мансийского автономного округа.

Единицей наблюдения явились административно-территориальные образования Ханты-Мансийского аьтономного округа.

Апробация работы. Материалы исследования неоднократно докладывались на научно-практических конференциях и международных симпозиумах. Опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту.

2) Механизмы сглаживания территориальных различий в состоянии здоровья населения.

3) Оптимизация стратегического управления здравоохранением автономного округа.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения; аналитического обзора принципов стратегического управления региональной системой здравоохранения, характеристики базы и методов исследования, 3 глзв, содержащих основные результаты собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование стратегии развития здравоохранения в условиях автономного округа"

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Ханты-Мансийский автономный округ характеризуется достаточно благоприятной медико-демографической ситуацией: относительно высоким уровнем рождаемости (11,3 на 1 ООО населения, в Тюменской области - 10,6%о), низкими показателями общей смертности (6,8 случаев на 1000 населения, в Тюменской области - 9,3%о), положительным естественным приростом населения (+4,5), низким показателем младенческой смертности (в 2000 г. 10,2 случаев на 1000 родившихся живыми, в 2001 году - 8,9%о, в Тюменской области - 13,3%о), низким уровнем материнской смертности (в 2000 г. - на 100 000 родившихся живыми, в 2001 году - 19,0, в Тюменской области - 40,9). Все это выгодно отличает округ от территорий Сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации. В структуре населения высока доля лиц трудоспособного возраста (68,7%), что в значительной мере объясняет демографические показатели.

2 Уровень заболеваемости населения Ханты-Мансийского автономного округа составил по данным обращаемости у взрослых 1210,3 случаев на 1000 населения, подростков - 1839,8%о, у детей - 2202,2 %о. Рост показателей заболеваемости за ряд лет наблюдается практически по всем классам болезней. В формировании показателей общей заболеваемости ведущую роль играют болезни органов дыхания (444,7 %0, что составляет 30,4% всех случаев), пищеварения (149,0%о или 10,2%), инфекционные и паразитарные болезни (117,2%о или 8%)

3 Малочисленные народы севера отличают негативные явления в естественном движении населения. Среди причин смерти коренных жителей на первом месте находятся травматизм и несчастные случаи, бытовые и производственные травмы, самоубийства. Сохраняется высокий уровень младенческой смертности, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу Показатели общей заболеваемости среди коренного населения в 1,1 раза ниже, чем в целом по округу. Объясняется это не высоким уровнем здоровья малочисленные народы севера, а низкой обращаемостью за медицинской помощью

4 Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений ХМАО в расчете на 10 ООО населения после незначительного снижения в 1996-1998 гг. в настоящее время вышла на среднероссийский уровень и превзошла его, увеличившись за 10 лет на 36% Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г , колеблется в диапазоне 96-100 на 10 000 населения, что на 10-20% ниже среднероссийского уровня Коечный фонд в ХМАО используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10-20 дней меньше, чем в среднем по России (290-300 дней против 300-315). Обеспеченность врачами в 2001 г. составила в ХМАО 41,2 на 10 000 населения, в России - 41,9; средним медицинским персоналом - соответственно 120,0 и 95,5. За 2000 г. расходы на здравоохранение по округу составили 6 млрд. 857 млн. 214 тыс руб. В сравнении с соответствующим периодом предыдущего года расходы увеличились на 200%. Затраты на одного жителя по округу составили 5011 руб. (1999 г. - 2430 руб.).

5 Эффективность функционирования системы здравоохранения определяется уровнем контроля над эпидемиологической ситуацией; масштабами профилактической деятельности; маневренностью ресурсного потенциала; профессиональным уровнем и стабильностью кадрового состава; отрегулированностью механизма обратной связи.

6 Окружные и муниципальные целевые комплексные программы должны быть сформированы на основе следующих приоритетных направлений.

- укрепление здоровья работающего населения, снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, предотвращение экономических потерь, связанных с преждевременной смертностью и стойкой потерей трудоспособности;

- при сохранении и поддержании высокого уровня рождаемости, перенесение акцента на качественный компонент - увеличение количества детей, родившихся здоровыми;

- ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний;

- охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населению округа

7 Стратегия здравоохранения автономного округа строится на основе обеспечения прав населения, в том числе коренного, на получение гарантированных объемов бесплатных медицинских услуг, на сохранение реальной доступности с учетом особенностей округа и современных требований качества оказания медицинской помощи. Реализация данной стратегии осуществляется за счет.

- рационального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов;

- приближения медицинской помощи к населению сельских районов, местам проживания и ведения традиционного хозяйствования коренного населения округа,

Совершенствование управления здравоохранением округа обеспечивает

- регулярную процедуру стратегического анализа и планирования с выделением целей и стратегий каждого уровня управления в системе здравоохранения,

- совершенствование организационно-функциональное взаимодействие как внутри отрасли здравоохранения, так и в рамках межведомственной кооперации,

- оптимизацию форм и методов управления ресурсами и финансовыми потоками;

- создание системы повышения качества медицинской помощи.

- 129-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как таковой системы здравоохранения в этот период не было Наблюдался низкий уровень состояния здоровья, особенно у лиц коренных народностей Севера, в том числе высокий уровень материнской, младенческой смертности, высокий уровень инфекционной заболеваемости, а также низкий уровень оказания медицинской помощи, что связано с отсутствием большинства видов специализированной медицинской помощи, недостаточным обеспечением населения стационарной помощью, дефицитом врачебных кадров, слабой материально-технической базой лечебно-профилактических учреждений. Это особенно остро ощущалось в данном регионе, который характеризуется следующими особенностями: климато-географическими условиями, низкой плотностью населения, отсутствием транспортных связей, национальными особенностями (кочевой образ жизни части коренного населения, их традиции и образ жизни), вахтовым методом работы, возрастным составом населения, высокой миграцией и др.

В этих условиях необходимо было развивать всю инфраструктуру автономного округа, в том числе создавать оптимальную модель системы здравоохранения, сохранив при этом государственный принцип и прежде существовавшие связи с Тюменскими областными учреждениями.

Сравнение динамики данных статистического наблюдения по ХМАО, Тюменской области и по Российской Федерации в целом, позволяет отметить, что социальная, экономическая, политическая позиция Правительства автономного округа позитивно влияет на происходящие здесь медико-демографические процессы.

Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО) при относительно небольшой численности населения (среди российских регионов в 2000 г. он находится на 37 месте) лидирует среди субъектов Российской Федерации по доле в промышленном производстве и по валовому региональному продукту, являясь основной топливно-энергетической базой страны Стержень его экономики составляет нефтегазодобывающий комплекс В связи с промышленным освоением территории Ханты-Мансийского автономного округа неуклонно возрастала доля приезжего населения, коренные малочисленные народы сегодня составляют около 2% всего населения округа

26 апреля 1995 г. был принят Устав (Основной Закон) Ханты-Мансийского автономного округа, который определил права граждан, в том числе и на охрану здоровья.

В Ханты-Мансийском автономном округе рождаемость превышает смертность, и в отличие от обстановки в целом по России, доля населения пенсионного возраста, несмотря на тенденцию к увеличению, не превышает 7,5%.

На протяжении всего кризисного периода в ХМАО сохраняется относительно высокий уровень рождаемости (начиная с 1993 г , он составляет 11%о против 8-9%о в среднем по России) при низком показателе смертности (6-7%о против 14-15%о), что выгодно отличает округ от территорий сибирского региона и большинства субъектов Российской Федерации.

Несмотря на то, что показатели смертности населения Ханты-Мансийского автономного округа от внешних причин находятся приблизительно на одном уровне с показателями по России (194,4 и 211,7 на 100 000 населения соответственно), доля их в структуре смертности населения неодинакова (27,9% и 13,7% соответственно), что также отражает возрастную структуру населения округа.

В целом за 10 лет материнская смертность в ХМАО сократилась почти в 4,5 раза, в Тюменской области - в 1,6 раза. Сохраняется высокий уровень младенческой смертности среди малочисленных народностей севера, который в разные годы от 2 до 4 раз превышает данный показатель в целом по округу.

По естественному приросту округ занимает третье место среди субъектов Российской Федерации: в 2000 г. он составил 6127 человек (4,5 человека на 1000 населения). Численность населения ХМАО на протяжении 90-х годов увеличилась на 5,1%. Плотность населения . человека на I кв км

Ханты-Мансийский автономный округ в законодательном порядке приравнен к районам Крайнего Севера В экстремальных условиях Севера проблема здоровья становится жизненно важной в большей степени, чем в других районах России Сам по себе климат Северного региона с воздействием на человека таких факторов, как длительный холодовый период, выраженный ветровой режим, низкое содержание влаги в воздухе, световая апериодичность, гелиомагнитные возмущения и др , требуют от человека высокой физиологической и социальной цены

Медико-демографическая ситуация в округе, в значительной степени, определяется высокой долей лиц трудоспособного возраста в структуре населения. Соответственно возрастает и доля экономически активного населения Численность экономически активного населения на 1 01 2001 г составила 840,3 тыс. человек - 60,8% постоянного населения округа. В 1,7 раза за анализируемый период выросла в ХМАО доля пенсионеров с 4,2% в 1991 г до 7,3% в 2000 г.

Городское население значительно преобладает над сельским Если по Российской Федерации в целом жители городов составляют 73-74%, а в Тюменской области - 76-77% общей численности населения, то в ХМАО - 91%.

Следует сказать, что поскольку население ХМАО - это пришлое население, то на север, в экстремальные условия едут в основном лица, обладающие крепким здоровьем. На сегодняшний день почти 90% населения Ханты-Мансийского автономного округа являются мигрантами, для которых проблемы адаптации чрезвычайно важны.

Управление системой здравоохранения округа осложняется существенной дифференциацией медико-демографической ситуации в разрезе муниципальных образований округа и негативными тенденциями в демографии коренного населения.

Медицинская помощь населению оказывается преимущественно сетью медико-санитарных частей, городских больниц, здравпунктов и ФАПов В настоящее время в округе функционирует 277 лечебно-профилактических учреждений, на базе которых развернуто 13782 койки и амбулаторно-поликлиническая сеть на 34137 посещений в смену

На 1 жителя ХМАО приходится 11,4 посещений в год против 10,5 в среднем по Тюменской области и 9,4 в целом по России Обеспеченность больничными койками населения округа, начиная с 1992 г , колеблется в диапазоне 96-100 на 10 000 населения, что на 10-20% ниже среднероссийского уровня. Темпы его сокращения почти втрое ниже общероссийских. При этом коечный фонд в ХМАО до сих пор используется недостаточно эффективно: работа койки остается на 10-20 дней меньше, чем в среднем по России. Сопоставление имеющегося коечного фонда с рекомендуемым нормативом, определенными методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации по формированию программы Государственных гарантий, свидетельствует о избытке коек педиатрического, терапевтического, дерматологического, гинекологического, инфекционного и акушерского профиля. Обеспеченность туберкулезными койками составляет 3,4 на 10 тыс населения, на 1 койку приходится 7 больных туберкулезом. Госпитализируются в основном больные с тяжелыми формами туберкулеза.

Самым важным элементом лечебного процесса являются трудовые ресурсы. Прежде всего медицинский персонал На 01.01.2001 г. общая численность работающих в учреждениях здравоохранения составила 32976 человек, то есть около 5% всех трудовых ресурсов округа. Обеспеченность врачами на 10 000 населения составила 36,7, средним медицинским персоналом - 111,3.

За последние годы произошел рост заболеваемости населения по всем классам болезней, особенно по классу болезней органов пищеварения (в 1,6 раза), костно-мышечной системы (в 1,5 раза), кровообращения (в 1,5 раза) В среднем по округу в два раза возросла распространенность врожденных аномалий Продолжается рост социально значимой патологии - онкологических заболеваний (в 1,3 паза), туберкулеза (в 1,2 раза), наркозависимости (в 1,4 раза) Стремительно увеличивается число ВИЧ-инфицированных Среди регионов России ХМАО находится на 4 месте по распространенности ВИЧ-инфекции после Иркутской, Калининградской и Московской областей Каждый 400-ый житель округа поражен ВИЧ, а в таких городах, как Мегион, Нефтеюганск - каждый сотый На высоком уровне сохраняется заболеваемость сифилисом и другими заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем. В формировании показателей общей заболеваемости населения ХМАО ведущую роль играют болезни органов дыхания (444,7%о), болезни органов пищеварения (149,0%о), инфекционные и паразитарные болезни (117,2%о).

Эпидемическую ситуацию по дифтерии в округе можно охарактеризовать как благополучную. В результате действия программы «Вакцинопрофи-лактика на 1997-1998 годы» удалось снизить показатель заболеваемости с 5,0 в 1997 г. до 0,95 на 100 ООО населения в 1998 г.

По сравнению со взрослым населением более быстрыми темпами происходит рост заболеваемости у детей и подростков, среди которых свыше 80% имеют хроническую патологию к моменту окончания школы. Различные виды заболеваний ежегодно регистрируются у 94% беременных женщин

Практическая реализация задач северной медицины характеризуется рядом организационных особенностей, которые учитывают специфику северных земель, в том числе их территориальную расчлененность, трудность транспортного сообщения, суровый климат, недостаточную обустроенность населенных пунктов, большое количество временных поселений, особенности гигиены труда, отдыха, быта и т п , что влечет за собой необходимость совершенствования нормативных показателей, материального и кадрового обеспечения медицинских и профилактических мероприятий

До обретения ХМАО статуса субъекта Российской Федерации существовавшая система здравоохранения не предусматривала оказание специализированных видов медицинской помощи в ЛПУ округа Для внедрения данных видов помощи потребовались значительные материальные вложения на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, оснащение их современным оборудованием Однако в условиях социально-экономической дестабилизации ключевым моментом региональной политики в области охраны здоровья населения является не наращивание ресурсного потенциала, а обеспечение гибкости организационной структуры, ее способности к адаптации и самосовершенствованию

В настоящее время квалифицированные и специализированные виды медицинской помощи стали доступными для жителей села и национальных поселков благодаря круглогодичной работе бригад окружной передвижной поликлиники, имеющих возможность для клинических, биохимических, ультразвуковых, функциональных, флюорографических и эндоскопических исследований.

Систематическое повышение эффективности медицинской помощи, оптимизация форм и методов работы в округе, развитие межведомственной кооперации в области охраны здоровья уже обеспечило положительную динамику младенческой и материнской смертности, рост обращаемости за медицинской помощью, развитие кадрового потенциала.

Управление системой здравоохранения округа осложняется значительной дифференциацией медико-демографической ситуации в разрезе административно-территориальных образований: наблюдаемые полутора-двухкратные различия в уровне общей смертности в соседних городах с аналогичным составом населения и социально-экономической инфраструктурой зависят, как показывает углубленный анализ, от стабильности и уровня кадрового потенциала, объема профилактических мероприятий, эффективности контроля эпидемиологической обстановки.

Разработка региональной политики строится на комплексном анализе медико-демографических процессов, изучении динамики здоровья населения, оценке социально-экономической ситуации как ведущего фактора формирования здоровья и важнейшего внешнего условия реализации реформы, а также на оценке состояния и прогнозе возможностей ресурсной базы здравоохранения Многоаспектность задач стратегического управления требует создания адекватной многоуровневой системы информационного обеспечения, использования современных технологий организации процесса подготовки и принятия стратегических управленческих решений, программно-целевого подхода к их реализации

Развитию здравоохранения ХМАО, в значительной степени, способствуют окружные и муниципальные целевые комплексные программы, многие из которых выходят за пределы отраслевых полномочий

Приоритетные направления развития здравоохранения сводятся к следующему:

3) Охрана репродуктивного здоровья населения округа.

4) Ограничение роста распространенности социально значимых заболеваний.

5) Охрана здоровья и совершенствование организации медицинской помощи коренному населению округа.

Перечисленные направления лежат в основе формирования системы окружных и муниципальных целевых комплексных программ

В настоящее время в Ханты-Мансийском автономном округе реализуется шесть федеральных целевых программ «Анти СПИД»; «Неотложные меры борьбы с туберкулезом»; «Сахарный диабет»; «Вакцинопрофилакти-ка»; «Безопасное материнство»; «Дети инвалиды»

Стратегически значимыми становятся программы развития амбупатор-но-поликлинической помощи населению как прерогативы реформирования медицинского обеспечения с усилением ее доступности, социальной и профилактической направленности; достижение сбалансированности в соотношении стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев с ориентацией на расширение последнего; активное использование стационарозаме-щающих форм обслуживания; оптимизация сферы деятельности врача общей практики с усилением диагностической и профилактической функций, ориентация на рациональную в пользу первичной медико-санитарной помощи реструктуризацию системы охраны здоровья, направленной на конкретного пациента.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Вильгельм, Виктор Давыдович

1. Абросимова Ю.Е., Ушаков В.Л., Бугакова Т.И. Подходы к оценке здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды и созданию программ оздоровления городов // Здравоохранение Российской Федерации-1994.-№ 5.-С. 19.

2. Авцын А.П. Адаптация и дизадаптация с позиции патолога // Клиническая медицина-1974.-№ 5.-С. 3-15.

3. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачев А.Г., Милованов А.П. Патология человека на севере. М., 1985.-415 С.

4. Артюнина Г.П. Проблемы профессиональной патологии малочисленных народов Севера // СОЦИС.-1994.-№ 7 -С. 74-78.

5. Афанасьев В.Г. Общество: системность, познание управление М , 1981.-432 С.

6. Бакулин В В., Козин В В География Ханты-Мансийского автономного округа -М,-1996,-102 С

7. Бартон А., Эдхолм О. Человек в условиях холода (Физиологические и патологические явления, возникающие при действии низких температур). М., 1957.

8. Блейк Роберт, Роджерс Моутон, Джейн С. Научные методы управления. Пер с англ. Киев, 1990 -247 С

9. Блохин А.б. Организационные и функциональные структуры регионального здравоохранения в условиях формирования его альтернативных форм // Здравоохранение Российской Федерации -1989 -№ 9 -С.7.

10. Большедворский В В. Влияние экологического фактора на здоровье аборигенного и пришлого населения Заполярья // СОЦИС -1994 -№ 7 -С. 68-73.

11. Вильгельм В.Д. Малоинвазивную амбулаторно-поликлиническую хирургию на службу коренному населению отдаленных районов Ханты-Мансийского автономного округа // Уральское медицинское обозрение-1997 -№4.-с. 19-20.

12. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления. М„ 1998.-479 С.

13. Воробьев Е В. с соавт. Опыт оздоровления населения от гельминтозов в Ханты-Мансийском автономном округе // Медицинская паразитология и паразитарные болезни -1998.-№ З.-С. 51-54.

14. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук М., 1999 -44 С

15. Вялков А И с соавт Система стандартизации в здравоохранении прошлое, настоящее, будущее // Вестник ОМС -2000 -№ 1

16. Галкин Р А с соавт Маркетинг, лизинг, логистика в здравоохранении Самара-Санкт-петербург, 1998 -С 32

17. Гаспарян С А Моделирование в управлении здравоохранением Ч Республиканский сборник научных трудов М 2-й МГМИ, 1990 -С 311

18. Герасименко НФ Реформа здравоохранения некоторые итоги и перспективы // Экономика здравоохранения -1997 -№ 1 -С 5-7

19. Гончаренко В J1 Научные основы государственного управления системой охраны здоровья населения Российской Федерации в условияхстановления рыночной экономики. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М , 1999 -66 С.

20. Гройсман В.А. Научные основы современных информационных технологий в управг -мии лечебно-профилактическими учреждениями. Автореферат джхц.ации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2000.-48 С.

21. Долгинцев В.И., Вильгельм В.Д. Региональная политика здравоохранения в Ханты-Мансийском автономном округе / Медицина и охрана здоровья. Тюмень, 1997.-С. 3-5.

22. Ермилова Н Е. Методическое обеспечение планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1995 -24 С

23. Жаркович Г. с соавт. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. М , 1998.-С 18-19

24. Зайдфудим П X Социальная реабилитация населения в районах Российского Севера // СОЦИС -1994 -№ 7 -С 19-28

25. Захаров Г Я ., Яковлев В В К методике расчета показателей здоровья населения при переходе на программно-целевое планирование // Здравоохранение Российской Федерации -1992 -№ 6 -С 29

26. Захаров И А. Научное обоснование оптимизации планирования и финансового обеспечения региональных систем оказания медицинской помощи Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук М,1997 -45 С

27. Захаров И.А., Новокрещенова И Г , Тупарина Т В Современные подходы к оценке потребности и планированию стационарной помощи Развитие стационарной помощи в период реформ здравоохранения в России. Сборник научных трудов МЗ РФ М , 1996 -С. 36

28. Захаров И.А. с соавт. Качество медицинской помощи Саратов, 1997

29. Зуевский В.П. Экологическая ситуация и медицинские проблемы в Ханты-Мансийском автономном округе / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Сургут 2000».-Ч 1-2000.-С. 59-64.

30. Игнатьев М Б., Вильгельм В.Д. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В в Ханты-Мансийском автономном округе // Уральское медицинское обозрение -1998.-№ 1.-С. 42-44.

31. Ильин А.И. Научное обоснование программы планирования развития амбулаторно-поликлинической помощи населению на региональном уровне. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1998.-22 С

32. Индейкин Е.Н. с соавт. Больницы, врачи, фармацевты М , 1992

33. Кадыров Ф.Н. Экономические методы управления научно-техническим прогрессом в здравоохранении. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук СПб, 1997 -40 С

34. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск, 1980 -190 С

35. Какорина Е.П Социально-гигиенические особенности формирования здоровья населения в современных условиях Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук М , 1999 -33 1 С

36. Капитоненко Н А. Научное обоснование и обеспечение реализации основных направлений реформы здравоохранения на региональном уровне. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1999.-47 С.

37. Капра Ф. Системное управление в 90-е годы / Концептуальные основы управления. Вып. 1 М , 2000 -С 10-17

38. Кичигин А.В. с соавт. Единая информационная система ОМС Ханты-Мансийского автономного округа // Медицинское страхование -1996 -Т. 15.-№ З.-С. 36-41.

39. Князева Г.П. Краткий обзор направлений деятельности медико-генетической службы в Ханты-Мансийском автономном округе / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Сургут 2000».-Ч. 1 -2000.-С. 68-78.

40. Князева Г.П., Ахматшин А.Ю., Гильнич Н.А., Гаврилова Е.А. Опыт проведения перинатальной диагностики в Ханты-Мансийском автономном округе / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Сургут 2000» -Ч. 2.-2000.-С. 42-43.

41. Князева Г.П., Лаврентьева Г И. К вопросу цитогенетической перинатальной диагностики в Ханты-Мансийском автономном округе / Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Сургут 2000».-Ч. 2 -2000.-С 43-45

42. Козин В В , Москвина Н Н Дробное ланшафтное районирование Ханты-Мансийского автономного округа / Проблемы географии и экологии Западной Сибири Тюмень, 1998 -С 47-52

43. Колпаков М.Г. Биоритмологические исследования механизмов адаптации / Адаптация и проблемы общей патологии Т 2 Новосибирск, 1974.-С. 30-33

44. Комаров Ю.М Как правильно использовать зарубежный опыт и рекомендации ВОЗ // Медициьский вестник -1995 -№ 5 -С 23

45. Контрольные показатели для руководства в работе по достижению здоровья для всех к 2000 г Женева: ВОЗ -С 247

46. Концепция развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в Российской Федерации: Материалы 3-ей

47. Российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэконо-минформ» М, 1996 -С 14

48. Ч Кривощеков С Г , Осипович В В , Квашнина С И Здоровье человека в условиях вахтового труда на Крайнем Севере // СОЦИС -1994 -№ 7 -С 79-82

49. Кубашка Я С , Поляков И В , Зеленская Т М Состояние и перспективы развития сестринского дела в крупной больнице СПб , 2000

50. Кузнецова О Макрорегион контрастов к анализу социально-экономических различий субъектов РФ Сибири и Дальнего Востока // Российский экономический журнал -2001 -№ 7 -С 40-53

51. Латфуллин Г Основные тенденции и концепции управления на стыке веков / Концептуальные основы управления Вып 1 М , 2000 -С 119125

52. Лисицын Ю П Стратегия охраны здоровья народа // Нижегородский медицинский журнал -1991 -№ I -С 24

53. Логвиненко НА, Ерошкина ТВ Перспективы совершенствования планирования и прогнозирования здрвоохранения Матер1ал1 Всеук-раюко! науково-практучно! конференцп Житомир, 1992 -С 75

54. Максимов Е.К. Социально-гигиеническое обоснование оптимизации медицинской помощи населению республики Саха (Якутия) в современных условиях. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1999.-24 С.

55. Марачев А.Г. Север как природная экстремальная зона / Патология человека на Севере. М., 1985.-С. 32-33.

56. Мерсер Д. IBM. Управление в самой преуспевающей корпорации мира. М„ 1991.-205 С.

57. Местные органы власти: социально-экономические аспекты деятельности. Сборник обзоров. М., 1993 -143 С

58. Милованов А.П. Экзогенная флюктуирующая гипоксия Севера / основные аспекты географической патологии на Крайнем Севере Норильск, 1976 -С 56-58

59. Мильнер Б.З , рапопорт В С , Эвенко М И Системный подход к организации здравоохранения М , 1983 -115 С

60. Минакир П А Экономическое развитие региона программный подход М , 1983 -223 С

61. Моргачев В Н Формы и методы территориального управления в США и Канаде М , 1987 -195 С

62. Москвина Н Н , Козин В В Ландшафтное районирование Ханты-Мансийского автономного округа Ханты-Мансийск, 2001 -37 С

63. Найговзина Н Б , Ковалевский М А Система здравоохранения в Российской Федерации организационно-правовые аспекты М , 1999

64. Некрасов Н Н Региональная политика М, 1978 -225 С

65. Новые экономические отношения в здравоохранении // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им НА Семашко-1993 -№ 3-С 41

66. Овчаров В.К. Использование показателей здоровья населения при разработке специальных и экономических нормативов здравоохранения Сборник научных трудов. Ижевск, 1990 -С 15.

67. Овчаров В.К. Исследование показателей здоровья населения и их роль в формировании программ здравоохранения // Советское здравоохранение- 1990.-Nb 7.-С. 21.

68. Овчаров В.К. Современные социально-экономические условия и здоровье населения // Вестник Российской Академии медицинских наук -1997.-№ 1.-С. 51-59.

69. Овчаров В.К. Опыт, трудности становления и перспективы развития службы врача общей практики // Семейный врач -1998 -май, № 2 -С 27-33.

70. Овчаров В.К., Максимова Т.М., Игнатьева Р К с соавт Современные проблемы здоровья населения // Бюллетень НИИ им. НА Семашко -1994 -Вып. З.-С. 70-93.

71. Овчаров В.К., Ройтман М П., Семенов В Ю Экономические эксперименты в здравоохранении // Советское здравоохранение -1987 -№ 9 -С 5-11

72. Овчаров В К , Щепин В О Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены и история медицины -1996 -№ 4 -С 24-32

73. Овчаров К А. Социально-гигиеническое исследование по охране здоровья нефтяников Западной Сибири Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук М , 1985 -25 С

74. Отварухина Ю.Ю. Вопросы стратегического планирования развития здравоохранения в регионах / Проблемы совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения. Сборник научных трудов. СПб., 2000 -С 122-125

75. Павлов Ю.М. Региональная политика капиталистических государств М„ 1970.-327 С.

76. Паркинсон С., Норкот Д. Искусство управления. СПб, 1992 -143 С.

77. Пика А.И., богоявленский Д.Д современные проблемы развития народностей Севера СССР: Докладная записка в Госкомтруд СССР М., 1989.

78. Пика А.И., Прохоров Б.Б. Большие проблемы малых народов // Коммунист-1987.-№ 16 -С 76-83.

79. Потапов А.И., Устюшин Б.В., Шушкова Т.С. Социально-гигиенические аспекты здоровья и реабилитации северян // СОЦИС -1994.-№ 7.-С. 86-89.

80. Прохоров Б.Б. Экология человека. Социально-демографические аспекты М„ 1991-111 С

81. Пузыня К Ф О концепции и содержании подготовки экономистов-менеджеров для здравоохранения / Проблемы совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения. Сборник научных трудов. СПб , 2000 -С 148155

82. Пустовой И В Социально-экономические проблемы международного здравоохранения и совершенствования планирования в СССР Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1983.-42 С.

83. Пустовой И.В., Кравченко Н А., Леонтьев В.Я. Теория и методы планирования здравоохранения в СССР М., 1982.-70 С.

84. Пушкин В.Г., Урсул А Д. Системное мышление и управление М , 1994.-185 С.

85. Семенов В.Ю., Куртюкова М.И., Дмитриева Н.В. Реформа здравоохранения в Великобритании // Здравоохранение Российской Федерации-1991 -№ 12.-С. 19.

86. Скосарева Г А. с соавт. Дизадаптивные механизмы формирования акушерско-гинекологической патологии у женщин Ханты-Мансийского автономного округа / Бюллетень Сибирского отделения РАМН -1996.-№ 1.-С. 77-80.

87. Совершенствование управления системой здравоохранения в Российской Федерации. М., 2001 -353 С.

88. Современные диагностические технологии в практике здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа (Материалы конференции «Сургут 1999») // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири»,-1999 -№ 3 -С 22-26

89. Соловьев B.C., Вильгельм В.Д Здоровье жителей Ханты-Мансийского округа в энциклопедии / Сборник научных трудов научно-практической конференции «Региональные энциклопедии в системе знаний территорий» Тюмень, 1998 -С 42-44

90. Соловьев В С , Вильгельм В.Д Медицинские проблемы в региональных энциклопедиях / Сборник научных трудов всероссийской конференции «Региональные энциклопедии: методология, опыт, перспективы» М., 2001.-С. 51-53.

91. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада. М., 1997 -60 С.

92. Стародубов В.И. с соавт. Методические подходы к разработке стратегических и текущих планов здравоохранения в Российской Федерации. М., 2000.-135 С.

93. Ю2.Торбин О Н. О целевой комплексной программе по профилактике заболеваний, передающихся половым путем в Ханты-Мансийском автономном округе на 1996-2005 гг. // Заболевания, передающиеся половым путем-1998.-№ 4.-С. 42-45.

94. Филатов В.Б. Стратегическое планирование в управлении здравоохранением на территориальном уровне. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1996.-48 С.

95. Филатов В.Б. Некоторые методические аспекты регионального анализа потерь в здоровье населения Комплексные гигиенические исследования здоровья сельского населения Сибири Новокузнецк, 1992 -2 С

96. Фоули Р. Еще один неповторимый вид Экологические аспекты эволюции человека. М., 1990

97. Фундаментальные основы полшики здравоохранения М, 1999 -351 С.

98. Хальфин Р.А Научное обосн. шие региональной модели стратегического управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (на примере Свердловской области) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук М , 1998 -60 С

99. Хальфин Р.А. Принципы стратегического планирования в здравоохранении / Сборник докладов на расширенном заседании коллегии

100. Министерства здравоохранения Российской Федерации 20-21 марта 2001 года «О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года» М., 2001.-С. 84-85.

101. ПО. Хуснулин В.И., Вильгельм В.Д., Непомнящий Г.И. с соавт. Основы коррекции дизадаптивных расстройств у жителей Ханты-Мансийского автономного округа / Межрегиональная ассоциация «Сибирское соглашение». Новосибирск, 1997.-203 С.

102. Хуснулин В.И., Казначеев В.П., Вильгельм В.Д. Современные проблемы стресса и патологии у жителей Ханты-Мансийского автономного округа. Новосибирск, 1996.-192 С

103. Шеметов П.В. Элементы научного управления Новосибирск, 1992 -192 С.

104. Щепин О.П., Трегубое Ю.Г., Манвельян Л.В. Об основных элементах системы управления эффективностью и качеством лечебнопрофилактической помощи // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А Семашко -1993 -Вып 4-С 41

105. Щепин О П , Филатов В Б , Погорелов Я Д , Нечаев В С Региональное здравоохранение России пути реформирования и развития // Проблемы социальной гигиены и история медицины -1999 -№ 1 -С 3-12

106. Ямщиков АС Необходимость разработки Концепции развития здравоохранения при формировании региональной программы экономической безопасности / Здравоохранение -2001 -№ 7 -С 19-24

107. Ярменчук А Д менеджеру здравоохранения теория искусства управления Киев, 1991 -195 С

108. An Introduction to Health Economics (ed by Sophie Witter and Tim Ensor)-Chichester Wiley-1997

109. September 19869 Geneva9 Council for International Organizations of Medical Sciences, c/o WHO, 1987

110. Berwick D M and Knapp M G Theory and practice for measuring health care quality Health Care Financing Review, Annual Supplement, 1987 -P 49-55

111. Bledon RJ, Donelan К The Public and the Emerginh Debate over National Insurance // New England Journal of Medicine -1990 -V 232 -P 208

112. Brown R A S The Changing naqtional health Service -London and Boston, 1973 -P 70-83

113. Caze AM, Champion FP, Champion-Daviller MN Approch du marketing hospitaller par les cadres paramedicaux // Techn hosp-1989 -Vol 44 -T 521 -P 542

114. Corney R The views of clients to a general practice attachment Scheme and to a local authority Social work intake team // Soc Sci Med -1983 -Vol 17 -P 1549

115. Donabedian A. The quest for quality health care: whose choice 9 Whose responsibility ? // Mount Sinai Journal of Medicine -1989 № 56.-P 50, 406-422.

116. Drummond M., Stodard G., Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of health Care Programmes -Oxford -1987

117. Erwin N.E. et al. Development of a public health nursing quality assessment measure // Quality Review Bulletin, 1989 № 15.-P. 138-143

118. Field M.G. The Health System and Policy a Contemporary American Dialectic // Social Science and Medicine, 1980.-V 14a.-№ 5 -P 401

119. Formulating strategies for health for all by the year 2000 -Geneva WHO, 1979.-59 p.

120. Framework for the analysis of country (HFA) policies -Copenhagen^ WHO EURO, 1987 -32 p

121. Global Strategy for Health for All by the year 2000 -geneva WHO, 1981 -90 p

122. Ham Chr Govei ing the health sector, power and policy making in the English and Swedish health Services // The Milbank Quaterly -1988 -Vol 66-Noz-P 389

123. Health policy assessment Free of Intern workshop in Goteborg Sweden Febr 26-Mar 1 -1990 -Stocholm, 1991 -136 P

124. Health projections in Europe Methods and applications / WHO Reg office for Europe Copenhagen WHO, 1986 -306 P

125. Health promotion at the community level Newbary park etc , Sage, 1990 -320 P

126. Health system development for the future / Report for the hoc working group//WHO document EB 100/1997 Geneva WHO, 1997 -P 17-22

127. Holingsworth J R , et al. State intervention in medical care Conseqences for Britain, France, Sweden and the United States: 1890-1970 Ithaka, 1990.-X.-266 P.-Gff1./

128. Ikegami N. The economics of Health care in Japan // Science-1992 -Vol 258.-P. 614.

129. Jajich-Toth C., Roper B.W. Americans. View on health care: study in contradictions // Hlth. Aff.-1990.-№ 9.-P. 149.

130. Lee K., Mills A. Policy making and planning in health sector London, 1982.-201 p.

131. Lorie P., Murray-Clark S. History of the future A chronology N Y , 1989.-224 p.

132. Milton J. Remer, Ruth J. Roemer. Health Care Systems and comparative manpower policies.-N Y., 1981.-441 p.

133. Noack H., Abelin T. Conceptual and methodological aspects of measurement in health and health promotion -Copenhagen, 1987 -P 89102.

134. Priester R. A value framework for Health system reform // Health Affairs -1992 -P. 84-107.

135. Schnider M. Health care in the EC member states Amsterdam, 1992 -251 P.

136. Segovia J , Bartlett R.F , Edwards AC An empirical analysis of the dimensions of health status measures // Soc. Sci Med 1989 -Vol 29 -P 781.

137. Smith R. The future of health care systems // BMJ -1997 -V 314-№ 7093 -P 1495-1496

138. Social Security in the Nordic Countries -Copenhagen, 1994.-P. 111-1 55

139. Stazz P The Logics of Health Care Reform Whittle Direct Books, 1992 -83 P.

140. Wagswtaff A., et al. On the measurement of inequalities in health // Soc Sci. Med.-1991 -V. 33.-P. 545-557.

141. Woodwarol M., Francis L.M.A. Statistics for Health, management and research -London, 1988.-6 346 P.