Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование управления первичной медико-санитарной помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти

О1

На правах рукописи

Булдакова Татьяна Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩЬЮ В УСЛОВИЯХ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЙ МЕЖДУ УРОВНЯМИ ВЛАСТИ (на примере г.Хабаровска)

14.02.03. — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск

2012

005042898

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:

Д.м.н., профессор Капитоненко Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Киселев Сергей Николаевич

«Дальневосточный государственный медицинский университет» Мин-здравсоцразвития России, декан стоматологического факультета

Д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО Лебедев Александр Александрович

«Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» мая 2012 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

Автореферат разослан « »_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный этап реформы здравоохранения Российской Федерации обусловлен вступлением в силу Федеральных законов № 313-ФЭ, № 326-ФЭ и № 323-ФЭ, которые вносят существенные изменения в систему управления организации медицинской помощи. Ключевым моментом законодательных изменений является передача полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи с муниципального на государственный уровень власти, что, прежде всего, затрагивает систему управления муниципальным здравоохранением.

Первичная медико-санитарная помощь (далее ПМСП) является основой системы здравоохранения, приоритетное укрепление и развитие которой определено Всемирной организацией здравоохранения на Международной конференции в Алма-Ате в 1978 году и сохраняет свою актуальность в настоящее время (Кузнецов С.И. с соавт.,2008; Денисов И.Н., Черниенко Е.И., 2009; Шишкин C.B., Шейман И.М., 2009; Вялков А.И. с соавт., 2009; статья 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ, Stefanie Ettelt; 2006, Margaret Chan, 2008). От уровня качества и доступности медицинской помощи, именно на этом этапе, зависят показатели здоровья населения, характеризующие эффективность системы здравоохранения в целом (Указ Президента РФ № 1137, Игнатьева Р.К. с соавт., 2005: Стародубов В.И., 2006; В.И.Шевский с соавт., 2008; Комаров Ю.М., 2008; Улумбекова Г.Э., 2010).

Реализация масштабных государственных целевых программ (Национальный проект «Здоровье», пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее пилотный проект), региональная программа «Модернизация здравоохранения») внесли значительный вклад в развитие ресурсной базы учреждений здравоохранения первичного звена (Кузнецов С.И., 2008; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009; Шапиро И.А. с соавт., 2009; Черниенко Е.И., Лаврищева Г.А., 2011; Мухарямова Л.М с соавт., 2011; Голикова Т.А., 2011). Следствием таких существенных вложений государства в укрепление ресурсной базы учреждений здравоохранения, оказывающих ПМСП, долж-

но стать качественное изменение уровня оказания медицинской помощи, а также улучшение демографической ситуации и показателей здоровья населения.

Результаты исследований, затрагивающих оценку состояния здоровья населения под влиянием государственных программ в РФ, указывают на то, что за последние годы наметились положительные тенденции в повышении рождаемости, снижении общей смертности и смертности лиц в трудоспособном возрасте от управляемых причин, увеличении продолжительности жизни. Однако целевой уровень основных медико-демографических показателей социально-экономического развития страны еще не достигнут (Сафонов O.A., 2008; Нигма-тулин Б.И., 2009; Равдугина Т.Г., 2009; Калыгин А.Б., 2010; Капитоненко H.A., Дьяченко В.Г., 2010; Пригорнев В.Б., Дьяченко В.Г., Руссу Е.Ю., 2010; Дьяченко В.Г., 2011).

Другим, не менее важным результатом государственных мер по укреплению первичного звена здравоохранения, должна стать удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинских услуг (Погребняк Е.В. с соавт., 2006; Вишневский А.Г., Бобылев С.Н.,2008; Голикова Т.А., 2008; Кудряков А.Ю., 2010; R. Fitzpatrick, 1991; Gadallah M, 2003; Iliyasu Z, 2010). Результаты социологических исследований во всех регионах РФ указывают на низкий уровень данного показателя (ВЦИОМ, 2006; Улумбекова Г.Э, 2010; Серегина И.Ф., 2009, Минздрасоцразвития РФ, 2010). Это свидетельствует о недостаточной эффективности управления системой здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях (Стожаров В.В. с соавт., 2004; Дьяченко В.Г., 2005; Разворот-нева C.B. с соавт., 2009; Стародубов В.И., 2010; Дьяченко В.Г., 2011).

Таким образом, особенностью современного этапа является многократно возросший объем ресурсов, направленных государством в систему здравоохранения, которое сопровождается появлением позитивной динамики в показателях здоровья и удовлетворенности населения, которые, однако, продолжают отставать от стран с развитой экономикой. Главную роль в эффективности деятельности системы здравоохранения в условиях возросшего ресурсного обеспечения играет система управления, которая должна учитывать риски, связанные с зако-

нсщательными изменениями по передаче организации медицинской помощи, в том числе ПМСГТ, с муниципального на государственный уровень власти.

В то же время вопросы, связанные с разработкой управленческого инструментария для выявления факторов, оказывающих негативное влияние на удовлетворенность населения медицинской помощью, является малоизученным вопросом (Сабурина Т.А., 2000; Астафьев JI.M., 2005; Решетников A.B., 2005, 2007; Канина И.Р., 2009; Кудряков Ю.А., 2010; Решетников A.B., 2011).

Научные исследования, проводящие комплексную оценку уровня развития системы здравоохранения крупных городов под влиянием целевых государственных программ, позволяющие обосновать методические подходы к оценке эффективности деятельности системы ПМСП, а также сформулировать риски для конечного результата деятельности этой системы в условиях разграничения полномочий между государственным и муниципальным уровнями власти, отсутствуют.

Вышеуказанные аспекты определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, в условиях разграничения полномочий между субъектом Российской Федерации и муниципальными образованиями (на примере г.Хабаровска).

Задачи исследования:

1 .Дать комплексную оценку демографической ситуации и состояния здоровья и населения муниципального образования «Городской округ «Город Хабаровск».

2.Изучить организационную и функциональную структуру системы муниципального здравоохранения г.Хабаровска и проанализировать подходы к управлению системой.

3.Провести анализ ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с оценкой влияния госу-

дарственных целевых программ, реализуемых на уровне муниципального образования (на примере г.Хабаровска).

^Проанализировать взаимосвязь между показателями здоровья населения, ресурсным обеспечением муниципального здравоохранения и управленческими решениями.

5.Провести анализ действующих подходов к оценке эффективности системы муниципального здравоохранения, включая организацию первичной медико-санитарной помощи (на примере Дальневосточного федерального округа).

6.Разработать новый управленческий инструментарий для выявления факторов, влияющих на удовлетворенность населения первичной медико-санитарной помощью, для последующего управленческого воздействия.

7.На основе системного анализа данных, полученных в ходе исследования, сформулировать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью.

Научная новизна. Впервые проведен анализ взаимосвязи между показателями здоровья населения и управленческими решениями, направленными на эффективное использование ресурсов муниципального образования и дополнительных ресурсов, предоставленных муниципальным образованиям в рамках государственных целевых программ (на примере г.Хабаровска).

Проведен анализ результатов показателей оценки органов местного самоуправления, утвержденных Указом Президента РФ от 28.04.2008 № 607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов» (далее Указ Президента РФ № 607) с позиции влияния на повышение эффективности деятельности системы здравоохранения на примере крупных муниципальных образований Дальневосточного федерального округа.

Разработан управленческий инструментарий, который позволяет влиять на факторы, от которых зависит удовлетворенность населения первичной медико-санитарной помощью. Анкета, положенная в основу социологических опросов

населения, и методика ее применения разработана автором и прошла экспертизу на кафедре социологии ФГБОУ ВПО «Дальневосточный институт - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации».

Сформулированы и обоснованы риски, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоровья населения, возникающие в связи с передачей полномочий по ее организации с муниципального на государственный уровень власти.

Разработаны и научно обоснованы концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, в условиях разграничения полномочий по ее организации между государственным и муниципальным уровнями власти.

Практическая значимость исследования заключается в том, что накопленный и систематизированный фактический материал о состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения, входящих в систему первичной медико-санитарной помощи, позволяет использовать его для эффективного планирования ресурсного обеспечения системы, независимо от уровня власти, исполняющего полномочия по её организации.

Разработана методика социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, которая используются в практической деятельности руководителями муниципальных учреждений здравоохранения г.Хабаровска, в том числе городской поликлиники № 5, городской поликлиники № 16, детской городской поликлиники № 17, клинико-диагностического центра, а также органом управления здравоохранения г.Хабаровска, как эффективный инструмент влияния на факторы удовлетворенности населения медицинской помощью.

Информация о выявленных рисках, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоро-

вья населения, позволят органам власти принять своевременные меры по их предотвращению.

Сформулированные концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленной на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, помогут на любом уровне власти выработать оптимальное управленческое решение и стратегию организации первичной медико-санитарной помощи.

Основные результаты, полученные в ходе исследования, были положены в основу решений коллегий при Мэре города Хабаровска «О мерах по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи населению г.Хабаровска» (2002 год), «Об утверждении Концепции развития муниципального здравоохранения на 2005-2010 годы» (2004 год), «Об улучшении работы по развитию профилактических направлений деятельности муниципальных учреждений здравоохранения г.Хабаровска» (2005 год), «О материально-технической базе муниципальных учреждений здравоохранения и мерах по ее развитию» (2007 год), «О мерах по повышению доступности медицинской помощи населению. Итоги реализации программы информатизации отрасли» (2010 год).

Основные научно-методические результаты исследования используются в учебном процессе последипломной подготовки специалистов здравоохранения на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в образовательной деятельности ФГБОУ ВПО «Дальневосточный институт - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации». Имеется 6 актов внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установление приоритета первичной медико-санитарной помощи среди других подсистем (стационарная и скорая медицинская помощь), организация которых относилась к полномочиям муниципалитета, является обоснованным.

Первоочередное направление ресурсов в эту систему приводит к формированию положительных трендов в показателях здоровья.

2.Эффективная реализация государственных целевых программ на муниципальном уровне требует направления большей части дополнительных федеральных ресурсов в учреждения здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, как главного приоритета муниципального здравоохранения.

3.Удовлетворенность медицинской помощью является следствием ряда факторов управляемого характера. Результаты социологического опроса населения об удовлетворенности медицинской помощью, полученные по разработанной нами методике, являются индикатором эффективности деятельности системы здравоохранения и инструментом для принятия управленческих решений.

4.Переход полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи с муниципального на государственный уровень власти создает риски, которые влияют на результат деятельности первичной медико-санитарной помощи по улучшению показателей здоровья населения.

5.Концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью в условиях передачи полномочий по её организации с муниципального на государственный уровень власти, позволяют оценить степень её приоритетности среди возросшего количества видов медицинской помощи, управление которыми осуществляется на уровне субъекта РФ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях:

- VII международный конгресс «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», г.Хабаровск, 2008;

- Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении», МИ ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова г.Якутск, 2010;

- Научно-практическая конференция «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», г.Владивосток, 2010;

- Медицинские советы управления здравоохранения администрации г. Хабаровска по вопросам доступности и качества медико-социальной помощи (2007; 2008; 2009; 2010);

- Итоговые медицинские советы по результатам деятельности отрасли муниципального здравоохранения г. Хабаровска (2008, 2009; 2010;2011);

- Конференция, посвященная 10-летию со дня основания института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, 2011 г.;

- II Конгресс врачей первичного звена здравоохранения, VII Конференция врачей общей практики (семейных врачей) Юга России, г.Ростов-наДону, 2011;

- Коллегия министерства здравоохранения Хабаровского края об итогах деятельности отрасли здравоохранения в 2011 году, 2012.

Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений. Список использованной литературы включает 274 источника (198 отечественных и 76 -иностранных авторов). Основной текст диссертации представлен на 198 страницах, содержит 55 таблиц, 25 рисунков. Полная программа исследования представлена на рисунке 1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулирована цель и задачи исследования, изложена научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Цель исследования: научно обосновать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью, в условиях разграничения полномочий между субъектом Российской Фе-деоации и муниципальными обоазованиями (на поимеое г. Хабаровска4).

1.Датъ комплексную оценку демографической ситуации и состояния здоровья и населения

2. Изучить организационную и функциональную структуру системы муниципального здравоохранения и проанализировать подходы к управлению системой

3. Провести анализ ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, оказывающих ПМСП, с оценкой влияния государственных целевых программ, реализуемых на уровне муниципального образования

Задачи иссле- у дования

4. Проанализировать взаимосвязь между показателями здоровья населения, ресурсным обеспечением муниципального здравоохранения и управленческими решениями

5. Провести анализ действующих подходов к оценке эффективности системы муниципального здравоохранения, включая организацию ПМСП (на примере ДФО)

6.Разработать новый управленческий инструментарий для выявления факторов, влияющих на удовлетворенность населения ПМСП, для последующего управленческого воздействия

7.На основе системного анализа данных» полученных в ходе исследования, сформулировать концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью

Методы исследования Информационно-аналитический Сравнительного анализа Статистический

Системного анализа

Многофакторного анализа Социологический Экспертных оценок

Предмет исследования Объект исследования Объем исследования Система организации оказания ПМСП в г.Хабаровске

Муниципальные учреждения здравоохранения города Хабаровска, оказывающие ПМСП, технологии управления системой оказания ПМСП; демографические показатели и показатели здоровья населения, показатели эффективности деятельности муниципального сектора здравоохранения 9 субъектов Российской Федерации в ДФО, население г.Хабаровска, получающее ПМСП, показатели ресурсного обеспечения

15 форм государственной статистической отчетности за период с 2000 по 2011 год, отчетность УЗО о состоянии обеспечения материально-техническими и кадровыми ресурсами МУЗ г.Хабаровска за 2000 - 2011 годы, 2548 анкет социологического опроса населения г.Хабаровска с 2008 по 2011 год, доклады глав 9 муниципальных образований субъектов РФ в ДФО за 2009 год.

Рис.1.Программа исследования

Первая глава «Тенденции развития организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации и Хабаровском крае»

посвящена обзору литературы и официальных источников по подходам к орга-

низации ПМСП в Российской Федерации и в Хабаровском крае, проанализированы законодательные основы отечественной системы здравоохранения, проблемы в организации ПМСП и подходы к их решению.

Во второй главе «Материал и методы исследования» представлены материалы, методы, объекты, объем исследования. Схема, отражающая семь этапов исследования деятельности муниципального здравоохранения г.Хабаровска

за период с 2000 по 2011 год представлена на рисунке 2.

Этап Объекты Методы Объем /период

1. Анализ законодательной базы Законы, подзаконные акты, нормативно-распорядительные документы Информационно-аналитический 18 документов, 1990-2011 годы

2. Анализ демографических показателей и показателей здоровья населения Демографические показатели и показатели здоровья населения Статистический 15 форм государственной отчетности за период 2000-2011 годы, информация федеральной и краевой служб госстатистики

3 .Анализ системы управления ПМСП Система организации и технологии управления системой ПМСП Информационно-аналитический, статистический и многофакторный анализ Публикации отечественных и зарубежных авторов, приказы МЗ и СР РФ по организации ПМСП

Анализ ресурсного эбеспечения и взаимосвязи с показателями здоровья Состояние ресурсного обеспечения МУЗ (активная и пассивная части основных фондов, кадры) Информационно-аналитический, статистический Отчеты УЗО о состоянии МТБ за период 2000-2011 годы, отчеты о реализации НП "Здоровье" за 2006-2011 годы, база данных АИС ММИ

З.Анализ показателей эффективности системы здравоохранения Показатели эффективности системы здравоохранения Информационно-аналитический, статистический и многофакторный анализ Указы Президента РФ № 607, 825, распоряжение Правительства ХК № 8-р, информация о критериях эффективности в публикациях, фактические данные о показателях 9 МО ЦФО

б. Разработка и апро-эация методики оценки удовлетворенности ПМСП Пациенты МУЗ, факторы, влияющие на удовлетворенность ПМСП Социологический, статистический, системный анализ Результаты социологических исследований в МУЗ г.Хабаровска за 2008-2010 годы (1948 анкет), публикации о социологических исследованиях ВЦИОМ, ФС Росздравнадзора, ХК ФОМС. МЗ и СР РФ и др.

7. Научное обоснование концептуальных подходов для формирования программы совершенствования системы управления ПМСП Материалы диссертации, документы о концепциях и стратегиях развития здравоохранения Системный анализ метод экспертных оценок 21 нормативно-распорядительный документ Правительства ХК, Хабаровской городской Думы, администрации г.Хабаровска

Рис.2.Схема исследования

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 2007», SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc.,USA), версия 10.0.5.

Комплекс разработанных методологических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

В третьей главе «Анализ взаимосвязи между показателями здоровья населения, ресурсным обеспечением системы первичной медико-санитарной помощи и управленческими решениями (на примере г.Хабаровска)» проанализированы демографическая ситуация и показатели здоровья населения г.Хабаровска, выявлены негативные тенденции в период с 2000 до 2003 года: рост общей смертности с 13,7 до 15,5 на 100 тыс.чел., младенческой смертности - с 14,1 до 15,0 на 1000 родившихся живыми, смертности трудоспособного населения - с 718,2 до 830,3 на 100 тыс. чел.; ожидаемая продолжительности жизни жителей города обоего пола снизилась с 65,62 лет до 64,49 лет (-1,13 лет).

В структуру муниципального здравоохранения городского округа «Город Хабаровск» для исполнения возложенных полномочий в указанный период входили 36 медицинских учреждений, в том числе 10 стационаров, 3 родильных дома, 18 амбулаторно-поликлинических учреждений, 2 дома ребенка, станция скорой медицинской помощи, детский санаторий «Амурский». Кроме этого, на территории г.Хабаровска ПМСП оказывалась в 17 амбулаторно-поликлинических учреждениях краевого и ведомственного подчинения, с которыми требовалось координация.

При анализе состояния материально технической базы (далее МТБ) и объема финансовых вложений выявлено, что в общем объеме финансирования отрасли из муниципального бюджета доля затрат на развитие МТБ муниципальных учреждений в 2002 году составляла 15,5%, при этом доля расходов на амбу-латорно-поликлинические учреждения -37,8%, стационары - 55,6%, скорую медицинскую помощь-6,6%. В ремонте нуждались 89,1% зданий (147 из 165 зданий), оснащенность медицинским оборудованием в соответствии со стандартами

оказания медицинской помощи составляла 30,4% (1826 из 6005 единиц), из которых 841 единица имела 100% износ или 46,1%.

Выявленная ситуация в показателях здоровья населения и МТБ учреждений муниципального здравоохранения послужила основанием для разработки концептуального подхода к управлению системой, результатом которой стало управленческое решение о выборе ПМСП в качестве главного приоритета для вложения муниципальных ресурсов. Решение муниципалитета было созвучно с решением об укреплении первичного звена здравоохранения РФ, принятым на государственном уровне в рамках Национального проекта «Здоровье». Доля дополнительных средств федерального бюджета в консолидированном бюджете муниципального здравоохранения г.Хабаровска составляла в разные годы от 7,9 % до 18,7%. При этом большая часть средств направлялась также в учреждения, оказывающие ПМСП (в 2006 году - 94,3%: 203,6 млн. руб. из 215,9 млн.руб.; в 2007 году - 83,3%: 206,6 млн. руб. из 247,9 млн. руб.)

Это позволило в короткие сроки существенно улучшить МТБ именно этих учреждений здравоохранения и создать в них условия, необходимые для наращивания объемов профилактической помощи. За период с 2005 по 2011 год целевые вложения федерального и городского бюджетов позволили достоверно снизить долю зданий муниципальных учреждений здравоохранения, требующих ремонта на 64,5 % в целом (со 75 до 17 зданий), а в части зданий амбулаторно-поликлинических учреждений - на 70% (с 45 до 5 зданий). Доля диагностического оборудования, используемого для скринингов заболеваний и имеющего 100% износ, достоверно уменьшилась на 20,7%. В результате в амбулаторно-поликлинических учреждениях существенно увеличен объем диагностических исследований: рентгенологических - на 67%, ультразвуковых в 4 раза, эндоскопических исследований - на 33%, лабораторных на - 9,0%. Стандарт оснащения медицинским оборудованием этих учреждений достиг 100%. Доплаты специалистам участковой службы позволили после максимального спада в 2004-2005 годах к 2011 году повысить укомплектованность штатов врачей участковых те-

рапевтов до 72,2%, в группе участковых педиатров — до 90,8%, в группе врачей общей практики - до 66,7%.

Принятые решения в отношении приоритетных учреждений для направления ресурсов привели к улучшению показателей здоровья населения.

Младенческая смертность с 11,3 в 2004 году снизилась в 2011 году до 7,4 на 1000 родившихся живыми. За счет снижения общей смертности с 15,5 в 2004 году до 12,7 на 100 000 населения в 2011 году, на фоне повышения рождаемости, впервые за 20 лет зарегистрирован естественный прирост +0,2. За указанный период прирост ожидаемой продолжительности жизни жителей города обоего пола составил + 3,43 лет.

Полученные данные позволяют говорить о том, что управленческое решение, принятое на основе научно обоснованных подходов, позволило правильно определить приоритет ПМСП для направления ресурсов, что, в конечном итоге, позитивно повлияло на показатели эффективности системы муниципального здравоохранения в целом.

В четвертой главе «Анализ действующей системы оценки эффективности муниципального образования в области здравоохранения и обоснование новых подходов к управлению факторами, влияющими на удовлетворенность населения первичной медико-санитарной помощью» представлены результаты исследования, направленного в первую очередь на анализ 28 показателей, утвержденных Указом Президента РФ № 607, мониторинг которых на территории РФ стал первым шагом на пути внедрения системы оценки эффективности местного самоуправления по всем исполняемым полномочиями, в том числе по организации здравоохранения.

Применяя стандартный метод бальной сформирован рейтинг крупных городов ДФО, являющихся столицами субъектов РФ, в зависимости от фактически достигнутых показателей в 2009 году (рис.3).

С точки зрения управления использование перечисленных показателей позволяет выявить «сильных» и «слабых» участников системы. В то же время данные показатели не всегда сопоставимы, так как сравниваемые субъекты

имеют различную сеть медицинских учреждений, что оказывает влияние на оценку показателей деятельности, характеризующих ресурсы и объемы медицинской помощи, что позволяет сделать вывод об актуальности дальших исследований в этой области.

192

Рисунок 3. Рейтинг городов-столиц ДФО по итогам оценки в 2009 году Отдельно из показателей, утвержденных Указом Президента РФ № 607, выделен показатель удовлетворенности населения медицинской помощью, для оценки которого единая методика отсутствует. Нами разработан управленческий инструментарий, который позволяет оценить на только степень удовлетворенность медицинской помощью, но и определить факторы, влияющие на него для последующей коррекции с помощью управленческих решений. Основным инструментарием методики является анкета, состоящая из 39 вопросов, сгруппированных в смысловые блоки, что позволяет сформировать результаты по 6 оценочным показателям (табл.1).

Таблица 1

Наименование оценочного показателя Сокращенное наименование оценочного показателя

Удовлетворенность населения амбулаторно-поликлинической медицинской помощью, оказываемой в МУЗ Удовлетворенность

Доступность амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в МУЗ Доступность

Качество амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в МУЗ Качество

Доверительные отношения между врачом амбула-торно-поликлинического МУЗ и пациентом Комплаенс

Управление процессом организации деятельности коллектива МУЗ, направленной на готовность оперативно решить проблему пациента на месте Управление

Рейтинг отдельных МУЗ в шкале, составленной по каждому показателю Рейтинг

Методика предполагает проведение опроса в один и тот же период года (ноябре-декабре), в одних и тех же амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказывающих ПМСГТ, в объеме репрезентативной выборки. В течение 2008 года методика апробирована, откорректирована и, начиная с 2009 года, применена в стандартных условиях. Итоги анкетирования позволили: выявить «слабых» участников системы оказания ПМСП путем построения рейтингов ЛПУ и определить факторы, негативно влияющие на удовлетворенность населения медицинской помощью (табл.2).

Таблица 2

Наименование оценочного показателя 2009 2010 2011

абс. (кол-во ПОЗИТИВНЫХ ответов) Р±т {удельный вес позитивных ответов) абс. (кол-во позитивных ответов) Р±П1 (удельный вес позитивных ответов) абс. (кол-во позитивных ответов) Р±ГП (удельный вес позитивных ответов)

Удовлетворенность результатом медицинской услуги

Доступность 2 504 54,71±0,74 2716 56,74±0,72 3196 63,16±0,68

Качество 2 999 64,26±0,70 3 205 66,14±0,68 3345 71,95±0,66

Всего 5 503 59,53±0,51 5921 61,47±0,50 6541 67,37±0,48

Удовлетворенность процессом оказания медицинской услуги

Комплаенс 793 62,34±1,36 804 62,42±1,35 845 70,42±1,32

Управление 350 42,58±1,72 502 52,46±1,61 455 37,92±1,40

Всего 1 143 54,58±1,09 1 306 58,17±1,04 1300 54,17±1,02

Удовлетворенность (интегральный показатель) 6646 58,62±0,46 7227 60,84±0,45 7841 64,75±0,43

За период с 2009 по 2011 год зарегистрирована достоверная положительная

динамика как интегрального показателя в целом на 6,14% (р<0,05), так и отдельных оценочных показателей. В зависимости от выявленных проблем, были разработаны мероприятия, направленные на их коррекцию в деятельности только тех ЛПУ, которые в рейтинге занимали последние места или в динамике ухудшили показатели. Полученные результаты позволяют говорить, что данная методика может быть использована для оценки показателя удовлетворенности населения медицинской помощью, утвержденного Указом Президента РФ № 607.

В пятой главе «Научное обоснование концептуальных походов к формированию программы мероприятий по совершенствованию системы

управления первичной медико-санитарной помощью в условиях разграничения полномочий между субъектом Российской Федерации и муниципальными образованиями» предложены концептуальные подходы и их пошаговое использование при формировании программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления ПМСП. Шаг 1 - определение целей с использованием метода системного анализа данных, полученных на предыдущих этапах исследования, путем построения причинно-следственных диаграмм К.Ишикавы: «дерева проблем» с последующим переформулированием в «дерево целей». Шаг 2 - оценка причин смертности от наиболее распространенных заболеваний, вносящих наибольший вклад в потерю трудового потенциала по методике, предложенной В.В.Двойриным и Е.М. Акселем. В г.Хабаровске структура и ранги утраченного потенциала трудоспособного населения в 2003 году выглядела следующим образом (рис.4).

Рисунок 4. Нозологическая структура утраченного трудового потенциала .

Шаг 3 - выбор приоритетного вида медицинской помощи среди всех, относящихся к полномочиям МО, с использованием метода экспертных оценок, позволил присвоить лидирующее ранговое место амбулаторно-поликлиническому виду медицинской помощи, влияющему на снижение смертности от заболеваний (табл.3).

Шаг 4 -направление потока средств муниципалитета и дополнительных средств государственных программ в учреждения, оказывающие ПМСП на ам-булаторно-поликлиническом уровне. Фактические данные по данному этапу исследования представлены в главе 3.

45,2%

50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30,0% 25,о% 2С-,0% 15.0% 10,0% 5,0% 0,0%

1

2

3

Сильные стороны Слабые стороны

1. Концентрация в Хабаровске крупных ЛПУ, деятельность которых охватывает все профили оказания медицинской помощи. 2.Наличие в городе образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования по подготовке медицинских кадров. 3.Концентрация на одной территории структур управления системой здравоохранения, включающей организацию и финансирование медицинской помощи. 4. Наличие высококвалифицированного кадрового потенциала отрасли и высших образовательных учреждений. 5. Наличие эффективной системы межведомственного взаимодействия с другими структурами в области охраны здоровья граждан 1. Недостаточная координация органов управления здравоохранением разной ведомственной подчиненности и частного сектора здравоохранения, что приводит: к дублированию отдельных видов медицинской помощи и к дисбалансу участия ЛПУ разной ведомственной подчиненности в Территориальной программе государственных гарантий 2. Отсутствует Концепция развития системы здравоохранения г.Хабаровска в новых условиях исполнения полномочий по организации медицинской помощи на государственном уровне. 3.Разорванность связи науки и практики в государственном управлении системой здравоохранения и ее стратегическом развитии.

Возможности Риски

1. Формирование эффективной государственной региональной политики в сфере охраны здоровья граждан через оптимальное распределение функций по исполнению полномочий по организации ПМСП между уровнями власти - создание условий для приоритетного направления ресурсов системы в ПМСП и расширения объемов профилактической медицинской помощи населению - создание условий для участия в оказании профилактической помощи населению ЛПУ разной ведомственной подчиненности на конкурентной основе; - стимулирование привлечения и закрепления медицинских кадров. 2.Повышение качества и доступности медицинской помощи населению на основе внедрения стандартов и регулярного мониторинга удовлетворенности населения медицинской помощью в разрезе факторов, влияющих на нее, и участников процесса оказания ПМСП- 1. Вливаясь в общую систему здравоохранения, ПМСП, как вид медицинской помощи, попадает в условия конкурентной борьбы за ресурсы с другими видами медицинской помощи системы здравоохранения. Появляется риск утраты приоритета ПМСП при ресурсном обеспечении, что скажется на показателях здоровья населения 2.Снижение объемов и сокращение видов профилактических услуг, оказываемых в системе ПМСП, при уходе от ранее существовавшего подхода по формированию государственного задания по этим видам медицинской помощи учредителем на уровне МО. 3.Утрата системы влияния на факторы удовлетворенности медицинской помощью в рамках использования на уровне МО методики социологического опроса, позволяющего обеспечить их своевременную коррекцию. 4.Разрыв сложившихся связей межведомственного взаимодействия между муниципальным и государственным уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан, медицинского сопровождения отдельных государственных функций 5. Снижение эффективности управления организацией медицинской помощи на территории г.Хабаровска за счет многократного увеличения нагрузки на управленческий аппарат министерства здравоохранения Хабаровского края

Шаг 5 - оценка эффективности деятельности системы разными способами, включая разработанный нами инструментарий оценки удовлетворенности населения медицинской помощью.

Таблица 3

Группа заболеваний Виды медицинской помощи, направленные на снижение заболеваемости и смертности (профилактика)

амбулаторно-поликлиническая стационарная скорая медицинская помощь

Злокачественные новообразования 5 10 13

Болезни системы кровообращения, в т.ч.: 5 10 13

инфаркт миокарда 5 13 14

инфаркт мозга 5 10 13

артериальная гипертония 5 13 14

хроническая сердечная недостаточность 5 10 13

Травмы и отравления* - - -

Суммарная оценка экспертов 30 66 80

Приоритет 1 2 3

* Специализированные отделения для оказания травматологической помощи развернуты на базе краевой клинической больницы № 2

Шаг 6 - принятие внесение изменений в сформированные подходы в целях совершенствования системы управления первичной медико-санитарной помощью в новых условиях. Для обоснования подходов к реализации программы мероприятий в условиях исполнения вступившего в силу нового законодательства (ФЗ № 313, ФЗ № 326, Ф3№ 323, ФЗ № 83, Закон Хабаровского края № 144) использован SWOT-анализ факторов развития системы здравоохранения города Хабаровска (табл.4).

В заключении подведены итоги исследования.

ВЫВОДЫ

1. В структуре потерь трудового потенциала в г.Хабаровске I место занимают утраченные годы жизни в трудоспособном возрасте вследствие случаев смерти от травм и отравлений - 41,3%; II место - от заболеваний сердечнососудистой системы - 26,1% и III месте - от злокачественных новообразований 7,8% от общего количества утраченных человеко/лет (р<0,05).

2. Приоритетность влияния отдельных видов медицинской помощи, организация которых относилась к полномочиям муниципалитета, распределяется следующим образом: амбулаторно-поликлиническая помощь —I место; стационарная — II место; скорая медицинская помощь —III место.

3. Увеличение доли ресурсов, направленных на развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения г.Хабаровска, оказывающих первичную медико-санитарную помощь до 70% в сочетании с дополнительными федеральными средствами по государственным целевым программам (Национальный проект «Здоровье», пилотный проект, региональная программа «Модернизация здравоохранения»), направленными в эти же учреждения (до 94,3% от общего объема федеральных средств) позволило в короткие сроки создать условия для увеличения объемов профилактической медицинской помощи, в том числе скринингов трудоспособного населения, направленных на раннее выявление заболеваний максимально влияющих на снижение трудового потенциала города: объем рентгенологических исследований с 2005 года вырос на 67%, ультразвуковых - в 4 раза, эндоскопических - на 33%, лабораторных - на 9,0% (1X0,05).

4. За период с 2005 года по 2010 год в г.Хабаровске показатель смертности трудоспособного населения достоверно снизился на 29% (с 927,9 в 2005 г. до 658,4 в 2010 г. на 100 тыс.чел.), в том числе от болезней сердечно-сосудистой системы - на 34,8%, злокачественных новообразований - на 13,4%. Потери трудового потенциала также достоверно снизились на 28,4 % (с 51791 утраченных человеко/лет трудоспособности населения в 2005 году до 37064 в 2010 году), том числе болезней сердечно-сосудистой системы - на 29,8%, злокачественных новообразований — на 21,1%. Тенденции к снижению указанных показателей совпадают с ростом вложений в материально-техническую базу, что позволяет в амбулаторно-поликлинических учреждениях создать необходимые условия для оказания профилактических видов медицинской помощи.

5. Внедрение разработанного управленческого инструментария, по выявлению факторов, влияющих на удовлетворенность населения медицинской помощью, обеспечило достоверный рост показателя интегрального показателя удовлетворенности за три года на 6,14% (с 58,62 %в 2009 году до 64,75% в 2011 ГОДУ)-

6. Переход полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощью формирует как минимум три риска для сохранения достигнутого уровня медицинской помощи в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: система ПМСП попадает в условия конкуренции за ресурсы с другими видами медицинской помощи, организация которых осуществляется на государственном уровне; возникает риск снижения объемов и видов медицинской профилактики при переходе уровне формирования государственного задания учредителем с муниципального на региональный, а также риск утраты управленческого воздействия на факторы удовлетворенности медицинской помощью в рамках использования на уровне муниципального образования методики социологического опроса, позволяющего обеспечить их своевременную коррекцию.

7. Концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью в условиях передачи полномочий по её организации с муниципального на государственный уровень власти, позволяют оценить степень её приоритетности среди возросшего количества видов медицинской помощи, управление которыми осуществляется на уровне субъекта РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенного исследования подготовлены следующие рекомендации.

Рекомендовать руководителям органов государственной власти, органов управления здравоохранением субъектов РФ, Хабаровского края и муниципальных образований:

1.Использовать накопленный и систематизированный фактический материал о состоянии материально-технической базы учреждений здравоохранения, входящих в систему первичной медико-санитарной помощи, для эффективного планирования ресурсного обеспечения системы, не зависимо от уровня власти, исполняющего полномочия по её организации.

2.Использовать разработанный управленческий инструментарий, основанный на социологических опросах населения, для выявления факторов, влияющих на удовлетворенность населения медицинской помощью и их коррекции путем управленческих воздействий, а также для оценки данного показателя при исполнении Указа Президента № 607.

2.Использовать сформулированные концептуальные подходы к формированию программы мероприятий, направленных на совершенствование системы управления первичной медико-санитарной помощью в условиях передачи полномочий по её организации с муниципального на государственный уровень власти, при разработке программ развития системы здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Булдакова, Т.Н. Организация подростковой службы г.Хабаровска. Модель оказания помощи подросткам в детской поликлинике [Текст] / Т.И. Булдакова, Г.А. Аристова // Дальневосточный медицинский журнал - 2001. - № 2 -С. 16-20.

2. Шапиро, И.А. О предварительных результатах работы муниципальных учреждений здравоохранения г.Хабаровска в условиях подушевого финансирования [Текст] / И.А. Шапиро, Т.М. Скорик, Т.И. Булдакова //Здравоохранение Дальнего Востока. - 2004.(09) - № 1 — С 2-7.

3. Репина, Г.Д. Актуальные вопросы повышения эффективности управления муниципальными учреждениями здравоохранения с использованием информационных технологий / Г.Д. Репина, E.JI. Топоровская, H.A. Капитоненко, Т.И. Булдакова // Информационно-аналитический вестник: Социальные аспекты здоровья населения. - 2009. - № 2. - [Электронный ресурс] //Доступ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/119/30/lang.ru/.

4. Репина, Г.Д. Оценка эффективности клинико-экспертной деятельности на уровне муниципального образования [Текст] / Г.Д. Репина, H.A. Капитоненко, Т.И. Булдакова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. -№3 - С. 102-106.

5. Булдакова, Т.И. Организация первичной медико-санитарной (амбулаторно-поликлинической) помощи в оценках жителей г. Хабаровска [Текст] / Т.И. Булдакова, Ю.В. Березутский, Г.Д. Репина // Дальневосточный медицинский журнал - 2009. - №4. - С. 117-119.

6. Шапиро, И.А Использование программно-целевого подхода в ресурсном обеспечении муниципальной системы здравоохранения [Текст] / И.А. Шапиро, Т.И. Булдакова, М.Н. Багаткин //Муниципальное здравоохранение. — 2010,-№2-С 15-19.

7. Булдакова, Т.И. Правовые основы и проблемы национального проекта «Здоровье» [Текст] / Т.И. Булдакова, Д.С. Савков, В.М. Савкова, Н.А Капито-ненко//Дальневосточный медицинский журнал. —2010.-№1 - С. 106-109.

8. Отставных, Д.В. Опыт использования информационных технологий в повышении эффективности управления процессом льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Хабаровска / Д.В.Отставных, Т.И. Булдакова, И.А.Шапиро // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2010. - № 1. - [Электронный ресурс] //Доступ: http://www.fesmu.ru/voz/20101/2010108.aspx.

9. Булдакова, Т.И. Оценка удовлетворенности населения города Хабаровска медицинской помощью как механизм для принятия управленческих решений, направленных на улучшение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи [Текст] / Т.И. Булдакова, И.А.Шапиро, H.A. Капито-ненко И Сборник статей II Конгресса врачей первичного звена здравоохранения, VII Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России, г.Ростов-на-Дону, 2011. - С.76-84

10. Булдакова, Т.И. Реформирование муниципального здравоохранения г. Хабаровска, итоги и перспективы развития / Т.И. Булдакова/ Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. — 2012. - № 1. -[Электронный ресурс] //Доступ: http://www.fesmu.ru/voz/20121/2012104. aspx.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДФО - Дальневосточный Федеральный округ

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МО — муниципальное образование

МТБ — материально-техническая база

МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения

ОПСО - оценочные показатели социологического опроса

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

РФ - Российская Федерация

УЗО - управление здравоохранения администрации г.Хабаровска ХК - Хабаровский край