Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностики аутоиммунного тиреоидита

На прав 1х рукописи

ВАГАПОВА ГУЛЬНАР РИФАТОВНА

РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ НОВЫХ АЛГОРИТМОВ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапии 14 00 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2007

003161457

Работ t выполнена в ГО^ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социально^ развитию»

Научные к< »нсультанты доктор медицинских наук.

профессор Михайлов Марс Константинович доктор медицинских наук профессор Анчикова Лидия Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент Насруллаев Магомед Нухка-диевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федер шьного агентства по здравоохранению и социальном}' развитию».

доктср медицинских на} к, доцент Ибатуллин Мурат Мазгуто-вич, ГОУ ЗПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктср медицинских наук, доцент Мадянов Игорь Вячеславович. ГОУ «Инс гитут усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Ведущая организация ГОУ ВПО «Нижеюродская государственная ме щцинская академия Федерального агентства по здравоохранении и социальному развитию»

Защша состоится « J^» ноября 2007 г в_часов на заседании диссе} гационного совета Д 208 033 02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Муштари, д 11

С диксертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства ю здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, д 11)

Автореферат разослан « » CM^&dJj^_2007 г

Ученый секретарь

диссс ртационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ЕК Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема аутоиммунного тиреоиди-та (АИТ) до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения АИТ считается одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) после йоддефицитных состояний (Балаболкин М И, 1997) Его частота среди взрослого населения колеблется от 6 до 11% (Петунина Н А. 1997) Он занимает значительное место в структуре диффузного нетоксического зо,ба и является наиболее частой причиной развития первичного гицртиреоза (Касаткина Э П, 1999) Диагностика АИТ сопряжена с определенными трудностями в связи с низкой специфичностью применяющихся лабораторных и инструментальных методов исследования В соответствии с «Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита» «большими» диагносгическими признаками заболевания являются первичный гипотиреоз, наличие высоких титров антител (АТ) к ти-реоидной пероксидазе (ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии ЩЖ При отсутствии одного из «больших» диагностических признаков, диагноз АИТ носит вероятностный характер (Дедов ИИ и др . 2003) Однако АТ к ТПО являются малоспецифичными для АИТ и могут обнаруживаться как при других заболеваниях ЩЖ, так и у 3-26% здоровых лиц (КписЬеп К, 1999, Ьаёегаоп Р 2000) Особую трудность для диагностики представляют серонега-тивные варианты заболевания, протекающие без повышения содержания АТ к компонентам ЩЖ в сыворотке крови, составляющие более 50% случаев АИТ у детей (Касаткина Э П, 1999) Исследованиями ряда авторов было доказано присутствие в сыворотке крови больных аутоиммунными заболеваниями ЩЖ ДНК-связывающих АТ, проявляющих ДНКазную активность (Невинский Г А . 2000, Бреусов А А и др , 2001, Сучков С С , 2002) При ряде аутоиммунных заболеваний выявлена положительная корреляция между уровнем ДНКазной активности АТ и степенью выраженности клинических и лабораторных признаков аутоиммунного процесса (Бреусов А А и др, 2001, Сащенко Л П, 2001. Бунева В Н и др, 2003, АпсЗпеувкауа О А а а1, 2002, Иеут-вку в А е1 а1, 2003) В этом плане представляется целесообразным изучение концентрации АТ к ДНК и их ДНКазной активности при

АИТ До настоящего времени в литературе отсутствуют ссылки на исследования, в которых проводилась комплексная оценка соногра-фических. допплерографических, иммунологических и функциональных характеристик состояния ЩЖ при АИТ До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике АИТ В настоящее время продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения физиологических доз йода больным АИТ. проживающим в йоддефицитных регионах, что указывает на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди общей группы больных АИТ ту часть пациентов, которым было бы показано i применение препаратов йода Исходя из перечисленного выше, пред-

ставляется актуальной выработка дополнительных диагностических критериев АИТ на основе доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования ЩЖ (ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии), а также оценка диагностической значимости определения уровня AT к ДНК и их ДНКазной активности при данном заболевании

Цель исследования: разработать критерии и алгоритмы дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита на основании данных ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определения концентрации ДНК-связывающих аутоанти-• тел в сыворотке крови иммуноферментным методом и их ДНК-азной

р активности

Задачи исследования:

1 Разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании ультразвуковой допплерографии щитовидной железы Оценить зависимость показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса

2 Разработать оптимальную программу МРТ щитовидной железы Изучить MP-семиотику аутоиммунного тиреоидита с учетом кли-нико-морфологических вариантов его течения Оценить чувствительность определения средней и относительной интенсивности МР-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита

3 Изучить влияние физиологических доз йода на MP-характеристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите

4 Оценить чувствительность определения концентрации антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуно-ферментным методом для диагностики аутоиммунного тиреоидита Изучить зависимость содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса

5 Методом атомно-силовой микроскопии определить наличие каталитической активности у аутоантител к нативной ДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом

Научная новизна. Впервые изучены допплерографические признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита Показана высокая информативность ультразвукового исследования в режиме цветового доплеровского картирования для диагностики аутоиммунного тиреоидита Установлена зависимость допплерографических показателей от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы

Предложено теоретическое обоснование изменения ряда инструментальных параметров и введения дополнительных опций при проведении МРТ щитовидной железы, что позволило повысить качество изображения и диагностическую информативность исследования по сравнению со стандартной программой МРТ органов шеи

Впервые изучены MP-признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита Установлена чувствительность определения средней и относительной интенсивности MP-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита Показана зависимость величины интенсивности МР-сигнала тиреоидной паренхимы от типа морфологических изменений в щитоввдной железе при аутоиммунном тиреоидите Показана целесообразность и безопасность применения физиологических доз йода при аутоиммунном тиреоидите, развившемся на фоне эндемического зоба

Впервые проведена оценка информативности определения содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения AT к нДНК/АТ к дДНК для диагностики аутоиммунного тиреоидита Показана зависимость между содержанием ДНК-связывающих AT в сыворотке крови, степенью активности аутоиммунного воспаления и функцио-

нальным состоянием щитовидной железы Определена взаимосвязь между содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови и процессом аутоиммунной деструкции щитовидной железы с формированием гипотиреоза Показана динамика направленности ДНК-связывающих АТ в процессе естественного течения заболевания и на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов

Впервые для визуальной оценки механизма взаимодействия АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и молекул нативной ДНК применена атомно-силовая микроскопия (АСМ) Методом АСМ получены изображения комплексов ДНК-ДНК-гидролизующее антитело к нДНК Установлено наличие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и показан непро-цессивный механизм их взаимодействия с молекулами ДНК

Практическая значимость. Выделенные типы васкуляризации щитовидной железы наряду с определением показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики аутоиммунного тиреоидита

Описанные МР-признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита в совокупности с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы могут использоваться в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы Оптимизация протокола МРТ щитовидной железы обеспечила возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью, что значительно повысило информативность исследования по сравнению со стандартным протоколом Наличие положительной динамики показателей относительной интенсивности сигнала и размеров щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом, сочетающимся с эндемическим зобом, на фоне приема физиологических доз йода является доказательством необходимости и безопасности применения физиологических доз препаратов йода у этой категории больных

Определение содержания АТ к нДНК в сыворотке крови методом ИФА и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита Наличие положительной корреляционной зависимости между концентрацией АТ к ТПО и содержанием АТ к

нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом указывает на возможность их определения для оценки степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе Наличие положительной корреляционной зависимости между концентрацией ти-реотропного гормона и содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов при большом зобе, обусловленном аутоиммунным тиреоидитом Значительное повышение концентрации АТ к нДНК и коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК у больных аутоиммунным тиреоидитом с субклиническим гипотиреозом, а также наличие положительной динамики указанных показателей на фоне приема левотирок-сина предполагает возможность их использования в качестве дополнительных критериев необходимости назначения препаратов тиреоидных гормонов при субклинической гипофункции щитовидной железы

Полученные данные о ДНК-гидролизующей активности АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, могут внести вклад в понимание механизмов развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и служить методической основой для изучения патогенетической роли ДНК-абзимов при аутоиммунной патологии

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность НУЗ «Отделенческая больница на ст Казань» ОАО «РЖД», Республиканской клинической больницы №2 МЗ Республики Татарстан, ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», а также в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 8 (10) Всероссийском Симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической .эндокринологии» (Казань, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (Казань, 2000), 12-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия. 2000), 13-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2001), Дюков-ском семинаре по семейной медицине (Зальцбург, Австрия, 2001), Региональной научно-практической конференции «Новые методы луче-

s

вой диагностики» (Казань. 2001). Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Казань. 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань. 2002). Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и лечение узлового зоба» (Казань. 2002). Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), 16-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2004), Межрегиональной конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (Н Новгород, 2005). Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2006), VIII Европейском Конгрессе Эндокринологов (Глазго, Англия, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань. 2007), совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 2 учебных пособия

Положения, выносимые на защиту:

1 Применение ультразвуковой допплерографии щитовидной железы позволяет дифференцировать различные клинико-морфоло-гические варианты аутоиммунного тиреоидита по характеру васкуля-ризации тиреоидной паренхимы Определение скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоидите позволяет определять степень активности аутоиммунного процесса и оценивать функциональное состояние щитовидной железы

2 Протокол МРТ, оптимизированный для исследования щитовидной железы, обеспечивает улучшение пространственного разрешения и контрастности изображения за счет повышения отношения сигнал/шум Проведение МРТ в сочетании с определением относительной интенсивности сигнала щитовидной железы позволяет дифференцировать различные морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита от другой патологии щитовидной железы Применение МРТ щитовидной железы позволяет выделить группу больных ауто-

иммунным тиреоидитом которым показана терапия препаратами йода

3 Определение содержания АТ к нДНК в сыворотке крови им-муноферментным методом и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК позволяют проводить оценку степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе и дифференцировать аутоиммунный тиреоидиг от другой тиреоидной патологии неаутоиммунной природы

4 Атомно-силовая микроскопия позволяет определять наличие и оценивать механизм каталитической активности ДНК-связыва-ющих антител, выделенных из сьюоротки крови больных аутоиммунным тиреоидитом

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения^ обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 283 источника, из них 100 работ отечественных и 183 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 83 рисунками и 26 таблицами

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были больные и здоровые лица, находившиеся на амбулаторном обследовании в поликлинике НУЗ «Отделенческая больница на ст Казань» ОАО «РЖД», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан» и ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование было проведено 300 женщинам с различными клинико-мор-фологическими формами АИТ в возрасте от 18 до 50 лет Группы контроля формировались в зависимости от поставленных задач исследования и включали 50 практически здоровых женщин, не имевших патологии ЩЖ, 50 женщин с эндемическим эутиреоидным зобом (ЭЭЗ) и 15 женщин, страдавших системной красной волчанкой (СКВ), рандомизированных по возрасту и состоянию менструальной функции

Диагноз АИТ устанавливался на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦЦК), данных прицельной тон-

коигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, определения уровней AT к ТПО и AT к тиреоглобулину (ТГ), оценки функционального состояния ЩЖ. по содержанию тиреотропного юрмона (ТТГ), свободного тироксина (св Т4) и свободного трийодтиронина (св Тз) в сыворотке крови, которые определялись иммунохемилюми-нисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе «Immuhte» («Diagnoctic Products Corporation», Лос-Анжелес. США) Степень активности аутоиммунного процесса оценивалась по концентрации AT к ТПО в сыворотке крови В соответствии с этим выделялись минимальная активность аутоиммунного процесса (при уровне AT к ТПО от 30 до 100 ME/мл), умеренная активность (при уровне AT к ТПО от 100 до 500 ME/мл) и активная стадия АИТ (при уровне AT к ТПО более 500 ME/мл) Диагноз ЭЭЗ и СКВ устанавливался на основании общепринятых методов

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования проводилось на аппаратах Acusón 128 ХР/10 и Sequoia-512 (Siemens, Германия) с применением линейных датчиков 7,5-10 МГц Для вычисления объема ЩЖ в режиме 2D использовалась модифицированная формула J Brunne и др (1981) В режиме ЦДК оценивались характер и степень васкуляризации паренхимы ЩЖ В нижних щитовидных артериях (НЩА) определялись величины максимальной систолической скорости кровотока (Vmax), индекса пульсативности (PI) и индекса резистентности (RI)

Магнитно-резонансная томография щитовидной железы проводилась на 1,0 1 MP-томографе Signa Horizon LX MR/i (General Electric Medical Systems, США), оснащенном градиентной системой HiSpeed (амлшуда 23 мТл/м, скорость нарастания градиентов 77 мТл/м/мс) и версией программного обеспечения 9 1 Для исследования применялась фазированная поверхностная шейная катушка, последовательность FSE в Т1 и Т2 режимах, в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях Для определения объема ЩЖ применялась последовательность 3D FSP GR в Т1 режиме, в аксиальной проекции Для FSE Y2 последовательности использовались время повтора импульсной последовательности (TR) = 3000-5375 мсек, время-эхо (ТЕ) = 90-100 мсек, число эхо за одно возбуждение (ETL) = 12-16, ширина полосы пропускания радиочастот (Bw) = 15,63, матрица 512 х 256, толщина среза (ST) = 2 мм, число усреднений (NEX) = 4, поле зрения (FOV) = 20 см Для FSE TI последовательности применялись

TR = 400 - 575 мсек, ТЕ = 9 -13,4 мсек. ETL = 4-12, Bw = 15,63. матрица 256 х 192, ST = 2 мм. NEX = 4, FOV = 20 см В последовательностях FSE Т1 и Т2 применялись опции: Flow Compensation, Tailored RF, Variable Bandwidth, No Phase Wrap, Éxtended Dynamic Range, ZIP 512 Для 3D FSPGR T1 последовательности использовались ТЕ in phase, Prep Time 500 мсек, угол наклона импульса (FA) 30°, число слоев 1. количество срезов в слое 32 с ST = 3,5 мм, NEX - 1, матрица 256 х 256, FOV = 20 см Для подавления артефактов от пульсации сосудов шеи применялись полосы преднасыщения, расположенные сверху и снизу от ЩЖ Для исключения сигналов от жировых включений в тиреоидной ткани применялась методика подавления жира по химическому сдвигу - Fat saturation Для исключения артефактов наложения поле обзора FOV задавалось больших размеров, чем ширина отображаемого объекта Для исключения артефактов от движения пациентам было рекомендовано не совершать глотательных движений во время сканирования Относительная интенсивность сигнала ЩЖ (ОИС) вычислялась по формуле S Takashima и др (1995) как отношение разности средней интенсивности сигнала (СИС) тиреоидной ткани и фонового шума к разнице СИС кивательной мышцы и фонового шума СИС определялась на аксиальных срезах в Т1 и Т2 последовательностях в средней части долей ЩЖ и кивательных мышц шед Площадь области исследования составляла 1 см3 При помещении курсора над исследуемым изображением с помощью стандартного программного обеспечения выводилась величина СИС и стандартного отклонения МРТ ЩЖ проводилась только после цитологической верификации диагноза с помощью ПТАБ йод контролем УЗИ Для изучения влияние физиологических доз йбда на МР-характе-ристики ЩЖ 5 больным с гипертрофической формой АИТ в течение 6 месяцев назначались физиологические дозы йодида калия 100 мкг/сутки (коммерческий препарат «Иодомарин», фирма-производитель «Берлин Хеми» группа Менарини, Германия) В динамике (до и после завершения курса приема препаратов-йода) им проводилось ла-бораторно-инструментальное обследование, включавшее МРТ и УЗИ ЩЖ, определение титров AT к ТПО и AT к ТГ, оценку функционального состояния ЩЖ по содержанию ТТГ, св Т4 и св Тз в сыворотке крови

Определение уровня антител к нативной ДНК и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом

(ИФА) проводилось на автоматическом анализаторе «EL 808 Bio-Tek

Instruments, Inc.» («Diagnoctic Products Corporation». Лос-Анжелес. США) с использованием наборов «IgG-Antibodies to double-stranded DNA», «IgG-Antibodies to single-stranded DNA» для количественного определения антител класса IgG («Orgentec», Германия)

Изучение каталитических свойств антител к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоиди-том, методом атомно-силовой микроскопии Выделение из сыворотки крови AT к нДНК включало в себя высаливание IgG сульфатом аммония, гель-фильтрацию на Акрилексе-Рб, аффинную хроматографию на микрокристаллической нДНК-целлюлозе, подготовленной по методу RM Litman (1968) в модификации, предложенной ТА Невзоровой (2005) Гомогенность препаратов IgG на каждой стадии очистки исследовали электрофорезом (прибор для электрофореза АВГЭ-1, «Хийу калур», Эстония) в полиакриламидном геле (ППАГ) в присутствии додецилсульфата натрия с последующим окрашиванием белков нитратом серебра (Остерман ЛА, 1981) Оценку концентрации и характер взаимодействия выделенных IgG с нДНК проводили методом ИФА с использованием наборов «IgG-Antibodies to double-stranded DNA» для количественного определения AT класса IgG («Orgentec», Германия) на автоматическом анализаторе «Immulite» («Diagnoctic Products Corporation», Лос-Анжелес. США) ДНК-гвдро-лизующую активность сывороток крови больных АИТ, СКВ и здоровых лиц оценивали по превращению суперскрученной ДНК плазми-ды pBR-322 в кольцевую и линейную формы методом электрофореза в 0.7% агарозном геле с окрашиванием ДНК этидий бромидом и получением денситограмм, используя программу Scion Image 4 0 2 (beta) Гидролиз плазмидной ДНК pBR-322 исследуемыми сыворотками осуществляли в реакционной смеси, содержавшей 25 мМ Tns-НС1 буфером, pH 7,5. 5 мМ MgCl2 20-75 мкг/мл плазмидной ДНК pBR-322 (содержащей 60-80% суперскрученной формы ДНК) Гидролиз хромосомной ДНК эритроцитов цыплят («Reanal», Венгрия) антителами к нДНК, выделенными из сыворотки крови больных АИТ, оценивали методом АСМ Перед сканированием на АСМ исследуемые пробы разводили 25 мМ Tris-HCl буфером, pH 7,5, 5 мМ MgCl2 до концентрации 0,2-2,0 мкг/мл нДНК эритроцитов цыплят или 2,64,3 мкг/мл AT Исследуемые образцы в количестве 5 мкл наносили на свежесколотую пластину слюды (1x1 см) и инкубировали в течение 5 минут при комнатной температуре, далее промывали 1 мл деионизи-рованной стерильной воды и высушивали сначала струей сжатого

воздуха, а затем - над силикагелем Визуализацию поверхности исследуемых образцов проводили на атомно-силовом микроскопе Solver Р47Н (ЗАО «НТ-МДТ», Россия), сканер - 50 мкм со сканирующей головкой «Смена Б» Использовались кремниевые кантилеверы NSG11 (длиной - 100 мкм. радиусом кривизны острия - менее 10 нм, резонансной частотой колебаний зонда - 190-225 кГц, коэффициентом упругости 11,5 Н/м) (ЗАО «НТ-МДТ». Россия) Сканирование проводилось на воздухе при комнатной температуре контактным методом в режиме измерения топографии и распределения локальных сил трения и полуконтактным методом в режиме измерения топографии и постоянной высоты Сканирование осуществляли с разрешением 512 х 512 точек и рабочей амплитудой колебаний кангилевера 9-23 нм, подобранной экспериментально Обработку АСМ-изображений проводили с помощью программного обеспечения «Nova» RC 1 0 26 578 для зондовых микроскопов (ЗАО «НТ-МДТ», Россия) Определение длины молекул нДНК проводили с помощью программы «DNA Processing Aplication 2 6» Объем выборки контрольных групп составлял по 50 молекул нДНК, опытной - 100 молекул нДНК

Статистический анализ проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4 03 (Гланц CA, 1999) Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы, выборочные коэффициенты асимметрии и эксцесса с критическими значениями для нормального распределения Для описания признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану, 2,5 персентиль, 97,5 персентиль Данные в тексте представлены в виде Me (2,5П, 97,5П), где Me - медиана, 2,5П - и 97,5П- персентили Истинные параметры оценивали с помощью интервалов. 95% доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения Чувствительность критерия Стьюдента определяли, используя параметр нецентральности Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t критерий с поправкой Бонферрони Однородность дисперсий проверяли с помощью критерия Фишера Для множественных сравнений ассиметричных признаков применяли непараметрический критерий Крускала-Уолиса, после чего сравнивали попарно с помощью критерия Данна Различия считали достоверными при р<0,05 Для выявления зависимостей определяли выборочные ко-

эффициенты корреляции Пирсона (для линейной связи) и ранговый Спирмена (для нелинейной связи) Значимость коэффициентов корреляции оценивали с помощью I теста Определение чувствительности исследуемых показателей для диагностики АИТ проводили у больных с гистологически верифицированным диагнозом заболевания Выборочную чувствительность определяли как отношение числа пациентов, имевших значения исследуемого показателя выше верхней границы 95% доверительного интервала для значений нормы, к общему количеству больных АИТ, умноженное на 100 Для определения верхней и нижней границ истинной чувствительности строили 95% доверительный интервал на основе биноминального распределения для истинной доли (Акберова Н И , 2004)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Определение значения ультразвуковой допплерографии щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита

Оценка информативности ультразвуковой допплерографии щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита Методом УЗИ в режиме ЦДК обследовано 300 больных АИТ, 50 больных ЭЭЗ и 50 здоровых лиц

Васкуляризация неизмененной ЩЖ характеризовалась отсутствием цветовых сигналов, либо кровоток определялся в виде единичных цветных эхо-сигналов, локализовавшихся преимущественно по периферии или в толще среза Величина Ушах в НЩА составляла 0,22 м/сек (2,5П - 0,17, 97,5П - 0,29)

У больных ЭЭЗ характер васкуляризации ЩЖ и величина Ушах в НЩА, которая составляла 0,22 м/сек (2,5П - 0,14, 97,5П - 0,35), значимо не отличались от показателей контрольной группы здоровых лиц,

При ЦДК у больных АИТ было выявлено три типа васкуляризации ЩЖ Первый тип характеризовался диффузным усилением паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального и наблюдался в 66,7% случаев при диффузном варианте гипертрофической формы АИТ Второй тип отличался отсутствием или диффузным снижением паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного и встречался в 6,7% случаев при атрофической форме АИТ Третий тип васкуляризации ЩЖ при АИТ проявлялся усилением артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон соответствовавших участ-

кам лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и вокруг гиперэхогенных ложных узлов Этот тип кровотока наблюдался в 26,6% случаев при диффузно-узловом варианте гипертрофической формы АИТ и у больных с очаговой формой заболевания

Диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК при АИТ составила 89,42% Верхняя и нижняя границы 95% доверительного интер вал а для истинной чувствительности составили 64% и 91% со о тветст вен н о

Таким образом, АИТ характеризуется наличием нескольких типов васкуляризации паренхимы ЩЖ, соответствующих определенным клинимэ-морфологическим вариантам его течения

Определение зависимости гемодинамических показателей в НЩА от типа морфологических изменений в ЩЖ проводились у больных АИТ, находившихся в состоянии эутиреоза и минимальной активности аутоиммунного процесса ВеличинаУтах в НЩА при ат-рофической форме АИТ составила 0,21 м/сек (2,5П - 0,13, 97,5П -03), при очаговой форме АИТ - 0,27 м/сек (2,5П - 0,17,97,5П - 0,49) и при диффузном и диффузно-узловом вариантах гипертрофической формы АИТ - 0,26 м/сек (2,5П - 0,15,97,5П - 0,47) и 0,28 м/сек(2,5П -0,19,97,5П - 0,38) соответственно Показатели Ушах в НЩА при всех морфологических вариантах АИТ, кроме его атрофической формы, не отличались между собой и были выше (р<0,05 по критерию Данна) значений здоровых лиц и больных ЭЭЗ ВеличинаУтах в НЩА при атрофической форме АИТ не отличалась от показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ и была ниже (р<0,05 по фитерию Данна) значений Ушах в НЩА, наблюдавшихся при других морфологических вариантах АИТ

Таким образом, при условии одинакового состояния функции ЩЖи степени активности аутоиммунного процессау больных с разными клинико-морфологическими вариантами АИТ наблюдаются одинаковые величины Ушах в НЩА, что указывает на существенное влияние тиреоидной функции и аутоиммунного воспаления на гемо-динамические показатели

Изучение зависимости гемодинамических показателей в НЩА от функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите Для изучения влияния функционального состояния ЩЖ на значения гемодинамических показателей в НЩА все больные АИТ были разделены на группы в зависимости от уровней ТТГ и св Т4 Для исключения возможного влияния степени активности ауто-

иммунного воспаления на изучаемые показатели, исследования проводились у больных АИТ находившихся в стадии минимачьной активности аутоиммунного процесса По мере повышения функциональной активности ЩЖ было отмечено з'силение степени ее васку-ляризации и увеличение значений Ушах в НЩА Так, Ушах в НЩА при манифестном гипотиреозе составила 0,13 м/сек (2,5П - ОЛ, 97.5П - 0,19), при субклиническом гипотиреозе - 0.18 м/сек (2.5П - 0,10, 97,5П - 0,29). эутиреозе - 0,26 м/сек (2,5П - 0,15, 97.5П - 0,47), субклиническом гипертиреозе - 0,58 м/сек (2.5П - 0.39, 97.5П - 0,88) и манифестном тиреотоксикозе - 0,95 м/сек (2,5П - 0,55, 97,5П - 1,89) Показатели Ушах в НЩА у больных АИТ с манифестным и субклиническим гипертиреозом и с эутиреозом были выше, а з' больных с манифестным и субклиническим гипотиреозом - ниже (р<0.05 по критерию Данна) значений, определявшихся > здоровых лиц и больных ЭЭЗ

Для определения степени влияния функционального состояния ЩЖ на гемодинамические показатели в НЩА был проведен корреляционный анализ Для этого была сделана выборка из больных АИТ, имевших величину Ушах в НЩА более 0.3 м/сек. то есть выше значения 97.5 персентшя контрольной группы здоровых лиц Была выявлена значимая отрицательная нелинейная зависимость между величиной Ушах в НЩА и уровнем ТТГ в сыворотке крови (коэффициент корреляции Спирмена г5 = -0,254, р<0,001, I фактический - 3,657, I критический - 1,972) Повышение функциональной активности ЩЖ сопровождается увеличением значений Угаах в НЩА и снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови Полученные результаты согласуются с приведенными выше данными о наличии связи между функциональным состоянием ЩЖ и гемодинамическими показателями в НЩА при АИТ

Таким образом, при АИТ в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса степень васкуляризации ЩЖ и величина Ушах в НЩА определяются состоянием функциональной активности ЩЖ

Изучение зависимости гемодинамических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса у больных аутоиммунным тиреоидигом Определение зависимости гемодинамических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса проводилось в группах больных АИТ, разделенных по функциональном}' состоянию ЩЖ При АИТ в стадии эутиреоза. независимо от

степени активности аутоиммунного процесса, степень васкуляриза-ции ЩЖ и величина Ушах в НЩА были выше, чем у здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0.001 по критерию Данна) При минимальной активности аутоиммунного воспаления значения Ушах в НЩА составляли 0,26 м/сек (2,5П - 0,15, 97.5П - 0,47) и были ниже, показателей, наблюдавшихся при умеренной - 0.37 м/сек (2,5П - 0.23, 97,5П - 0,64) (р<0,05 по критерию Дана) и при выраженной активности аутоиммунного процесса - 0,53 м/сек (2.5П - 0,22, 97,5П - 1,41) (р<0,001 по критерию Данна)

Таким образом, при АИТ в стадии эутиреоза характер васкуля-ризации ЩЖ и величина Утах в НЩА определяются степенью активности аутоиммунного процесса

У больных АИТ, находившихся в стадии некомпенсированного гипотиреоза, Утах в НЩА при минимальной активности аутоиммунного воспаления составляла 0,13 м/сек (2,5П - 0,1, 97.5П - 0,19) и была ниже, чем у здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0,05 по критерию Данна ) Тогда как при умеренной и высокой активности аутоиммунного воспаления отмечалось повышение степени васкуляризации ЩЖ и значений Утах в НЩА, которые составляли 0,27 м/сек (2,5П -0,14, 97,5П - 0,60) и 0,29 м/сек (2,5П - 0,21, 97,5П - 0,86) соответственно и были выше показателей здоровых лиц, больных ЭЭЗ и больных АИТ с минимальной активностью аутоиммунного воспаления (р<0,05 по критерию Данна) У больных АИТ, находившихся в стадии субклинического гипотиреоза, наблюдалась аналогичная динамика васкуляризации ЩЖ и Утах в НЩА при изменении степени активности аутоиммунного воспаления

Таким образом, гиперваскуляризауция ЩЖ не является высоко специфичным признаком, характерным только для гипертиреоза, как это считалось ранее, а может наблюдаться и при эутиреозе или гипотиреозе на фоне активного аутоиммунного воспаления При АИТ наличие активного аутоиммунного воспаления изменяет прямую зависимость гемодинамических показателей в НЩА от функционального состояния ЩЖ Следовательно определение Утах в НЩА для оценки функциональной активности ЩЖ при АИТ допустимо только у пациентов, находящихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса

Описанная выше зависимость величины Утах в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса в ЩЖ не отмечалась в группах больных АИТ с субклиническим гипертиреозом и тиреотоксико-

зом Что, по-видимому, было обусловлено взаимным усилением влияния двух факторов, определяющих высокие показатели Утах в НЩА гиперфункции ЩЖ и активности аутоиммунного воспаления Так, у больных АИТ с тиреотоксикозом и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови менее 500 МЕ/мл V шах в НЩА составила 0.95 м/сек (2,5П - 0,55, 97,5П - 1,89) и не отличалась от аналогичного показателя при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл. - 0,98 м/сек (2.5П -0,54, 97,5П- 1,96)

Для определения степени влияния активности аутоиммунного воспаления на гемодинамические показатели в НЩА был проведен корреляционный анализ в выборке, составленной из больных АИТ, имевших величину Ушах в НЩА более 0,3 м/сек (значение 97,5 пер-сентиля контрольной группы здоровых лиц) Корреляционный анализ показал отсутствие значимой зависимости между величиной Утах в НЩА и уровнем АТ к ТГ в сыворотке крови Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о низкой специфичности АТ к ТГ при АИТ и отсутствии патогенетического значения этих антител в развитии заболевания Однако, корреляционный анализ выявил наличие значимой положительной нелинейной зависимости между показателями Утах в НЩА и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови (коэффициент корреляции Спирмена г5 = 0,259, р<0,001, г фактический - 3,771, I критический - 1,972), что согласуется с приведенными выше данными

Таким образом, активность аутоиммунного воспаления в ЩЖ при АИТ оказывает более значимое влияние на величину Утах в НЩА. чем ее функциональное состояние Следовательно, для правильной оценки функционального состояния ЩЖ данные ЦДК должны были быть соотнесены с результатами исследования гормонального профиля и показателей активности аутоиммунного воспаления

Определение величины Р1иМв НЩА у больных АИТ с разными клинико-морфологическими формами заболевания, с разным состоянием функции ЩЖ и активности аутоиммунного воспаления показало, отсутствие отличий в значениях перечисленных индексов, как между подгруппами больных АИТ, так и по сравнению со здоровыми лицами и больными ЭЭЗ

Определение значения МРТ щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита

Оптимизация стандартного протокола МРТ органов передней поверхности шеи для исследования щитовидной железы Анализ при-

чин, влияющих на интенсивность сигнала, разрешение и контрастность MP-изображений, позволил целенаправленно изменить ряд инструментальных параметров, таких как тип катушки, число срезов, толщину среза (ST), зазор между срезами (S), число усреднений изображений (NEX). размеры пикселя, размер матрицы и размер поля зрения (FOV) С этой же целью при обработке изображения были применены дополнительные опции Variable Bandwidth (VB), Extended Dynamic Range (EDR), Tailored RF (TRf), ZIP 512

Известно, что разрешение является одним из основных критериев качества изображения и считается высоким, когда структурные элементы, находящиеся на расстоянии 1 мм, различимы между собой Предлагаемый протокол исследования ЩЖ позволяет увеличить пространственное разрешение изображения за счет двух основных факторов во-первых - уменьшения толщины среза с 5 мм по стандартной методике до 2-3 мм и сокращения расстояния между срезами с 1 мм до 0,5 мм, во-вторых - повышения числа пикселей в матрице первичных данных со 192 до 256 по фазовой оси и с 256 до 512 по частотной оси Увеличение числа пикселей в матрице изображения до 256 и сокращение размеров поля зрения до 20 см в предлагаемом протоколе привело к уменьшению размеров пикселей до 0,4 мм по сравнению со стандартным протоколом, где размер пикселя составляет 1 мм В совокупности это дало возможность визуализации мелких тканевых структур щитовидной железы, имеющих размеры менее 1 мм Однако. увеличение числа точек данных в матрице изображения и уменьшение толщины среза привело к снижению интенсивности сигнала и величины отношения сигнал/шум (S/N) Известно, что величина отношения S/N напрямую связана с качеством изображения разрешением и контрастностью Отношение S/N должно быть достаточно высоким, чтобы допустить возможность улучшения пространственного разрешения за счет уменьшения размеров пикселя и толщины среза Повышение величины отношения S/N было достигнуто путем увеличения числа усреднений изображений (NEX) Степень повышения отношения S/N в результате усреднения сигнала пропорциональна квадратному корню числа NEX Увеличение числа сканов с 2 (по стандартному протоколу) до 4 с одной стороны привело к повышению отношения S/N в 2 раза и улучшению качества МР-изображения, но с другой стороны - вызвало увеличение продолжительности исследования Однако, применение последовательности Fast Spin Echo (FSE) позволило значительно сократить время исследования и полу-

чить изображения с высоким разрешением и отношением S/N Включение в протокол опции Variable Bandwidth (VB) ограничивающей диапазон частот, которые могут определяться MP-системой, позволило исключить сигналы случайных фоновых шумов, что наряду с использованием опции Extended Dynamic Range (EDR) также способствовало повышению отношения S/N Применение опции ZIP 512 позволило увеличить пространственное разрешение без снижения отношения S/N за счет сведения в ноль сигналов шума и ткани в точках с максимальным снижением интенсивности сигнала Следующей задачей, которую помогло решить применение предлагаемого протокола явилось совмещение высокого отношения S/N с высокой контрастностью, что было достигнуто применением усреднения сигнала, позволяющим максимально исключить влияние фонового шума Включение в протокол опции Tailored RF (TRf) способствовало повышению контрастности MP-изображения путем стабилизации амплитуды эхо в FSE последовательностях за счет изменения угла наклона первых двух рефокусирующих радиочастотных импульсов

Величина отношения S/N вычислялась по формуле S/N = (S -N)/N, где S-интенсивность сигнала в зоне интереса. N-интенсивность фонового шума Определение величины отношения S/N с помощью стандартного и предлагаемого протоколов МРТ ЩЖ проводилось в группе здоровых лиц без тиреоидной патологии В предлагаемом протоколе медиана отношения S/N на Т1ВИ составила 5.43 (2,5П -3,44, 97,5П - 9,60), на Т2ВИ - 2,10 (2,5П - 1,34, 97,5П - 3,41). что было выше (р<0,05 по критерию Данна) по сравнению со значениями, по-ттученными при использовании стандартного протокола исследования, которые составили 2,76 (2,5П - 1,88, 97,5П - 3,40) и 1.53 (2,5П -0,78, 97,5П - 2,20) соответственно

Таким образом, использование протокола МРТ, адаптированного для исследования ЩЖ, позволило получить изображения с высоким отношением S/N, хорошим пространственным разрешением и контрастностью

Оценка информативности МРТ щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита Методом МРТ обследовано 50 больных АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лиц

По данным МРТ при АИТ было выявлено несколько типов изменений в 1ДЖ, соответствующих определенным клинико-морфоло-гичеоким вариантам течения заболевания MP-изображения атрофи-ческой формы АИТ характеризовались уменьшением объема ЩЖ с

выраженной дольчатостью ее структуры Наличие структур гипоин-тенсивных на Т1ВИ и Т2ВИ было обусловлено участками коллагено-вого фиброза, а присутствие структур гипои'нтенсивных на Т1ВИ и гиперинтенсивных на Т2ВИ - зонами гиалинового фиброза Очаговая форма АИТ характеризовалась размытостью контуров и структуры пораженной доли, которая выглядела гипоинтенсивной в Т1- и гиперинтенсивной в Т2 режиме, что было обусловлено наличием воспалительного отека тиреоидной паренхимы При всех вариантах гипертрофической формы АИТ отмечалось два типа МР-йзменений ЩЖ Первый тип изменений наблюдался у 87,5% больных с гипертрофической формой АИТ и характеризовался увеличением 'тйреоидного объема, размытостью и дольчатостью стромы, преобладанием гипо-ивпгенсивных образований на Т1ВИ, соответствующих участкам кол-лагенового фиброза, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека, и преобладанием гиперинтенсивных сигналов на Т2ВИ; соответствующих участкам гиалинового фиброза и воспалительной Отека Второй тип изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 12,5% больных с гипертрофической формой АИТ и отличался наличйем множества гиперинтенсивных в Т1- и Т2 режимах точечных сигналов, обусловленных накоплением коллоида у больных АИТ, развившимся на фоне ЭЗ Четкий очаговый характер и размеры указанных сигналов, не превышавшие 5 мм, позволили дифференцировать их с участками гиалинового фиброза, которые имеют аналогичные сигнальные характеристики, но отличаются неправильной формой и разнообразными размерами Липидная этиология указанных образований была исключена с помощью применения методики подавления жира - Fat Saturation Выявление второго типа МР-изменений согласуется с данными морфологов, которые наряду с классическим вариантом АИТ выделяют хронический лимфоматозный струмит, который'составляет 3,58% от всех случаев АИТ, развивается на фоне предсуществующего зоба и характеризуется сочетанием гистологических изменений, свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидигу и ЭЗ

Таким образом, МР-признаки АИТ характеризуются неоднородностью изменений тиреоидной паренхимы, как в случае разных морфологических вариантов заболевания, так и в рамках одной гистологической формы Выявленные особенности МР-картины АИТ обусловлены сосуществованием и разной степенью выраженности нескольких патологических процессов в тиреоидной паренхиме (воспалительный отек, пролиферация или деструкция тиреоидного эпите-

лия. формирование разных типов фиброза, уменьшение или увеличение содержания коллоида и др ) Полученные данные согласуются с мнением WW Orrison (2000). который указывает на многовариантность морфологических изменений при АИТ и подчеркивает, что при визуализации указанное заболевание может имитировать любую ти-реоидную патологию, что должно учитываться в алгоритме дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ Полученные результаты указывают на наличие определенного параллелизма между данными УЗИ и МРТ ЩЖ при АИТ Однако, МРТ, благодаря возможности дифференциации тканевых структур по величине интенсивности сигнала в разных последовательностях, имеет более высокую информативность Об этом свидетельствует обнаружение двух типов МР-из-менений при гипертрофической форме АИТ, которые не выявлялись по данным УЗИ

Изучение зависимости показателей средней интенсивности сигнала тиреоидной ткани от морфологических изменений в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите Многообразие информации, в том числе и в цифровых значениях, которые предоставляет метод МРТ. вызывает определенные сложности при интерпретации полученных результатов Исходя из вышесказанного, возникает необходимость в выделении объективных MP-параметров, имеющих максимальную диагностическую чувствительность С этой целью была изучена диагностическая чувствительность определения СИС ЩЖ

У здоровых лиц СИС ЩЖ на Т1ВИ составила 103,45 (2,5П -74.16, 97,5П - 127,79). на Т2ВИ - 59,17 (2,5П - 40,32, 97,5П - 82,69)

У больных ЭЭЗ СИС на Т1ВИ составила 139,69 (2,5П - 127,47, 97.5П - 172,42), на Т2ВИ - 180,63 (2,5П - 162,14, 97.5П - 200,76)

В объединенной группе больных с разными клинико-морфо-логическими вариантами АИТ СИС ЩЖ на Т1ВИ составила 123,5 (2,5П - 88,47, 97,5П - 193,87), на Т2ВИ - 144,05 (2.5П - 101,65, 97,5П -201,52) Значения СИС ЩЖ в обеих последовательностях при ЭЭЗ и АИТ были выше значений здоровых лиц (р<0,05 по критерию Данна), но не отличались между собой Минимальные значения СИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ наблюдались у здоровых лиц, максимальные - у больных ЭЭЗ

Таким образом, определение СИС ЩЖ позволяет проводить дифференциальный диагноз между состоянием нормы и патологии, но не позволяет дифференцировать АИТ и ЭЭЗ

Поскольку СИС представляет собой интегральную величину, полученную при усреднении сигналов всех структурных элементов исследуемого объекта, расположенных в зоне интереса, то ее значения при АИТ зависят от степени гетерогенности патологических изменений в ЩЖ Так, СИС ЩЖ на Т1ВИ при атрофической форме АИТ составляла 158,79 (2,5П - 149,67, 97,5П - 195,58) при первом типе гипертрофической формы АИТ - 117,60 (2,5П - ПО,49. 97,5П -138,71). при втором типе гипертрофической формы АИТ - 131,75 (2,511 - 122,40, 97.5П - 151.54), при очаговой форме АИТ - 115,28 (2,5П - 85,85. 97,5П - 123,64) На Т1ВИ значения СИС ЩЖ здоровых лиц были ниже (р<0,05 по критерию Данна) показателей больных атрофической формой и вторым типом гипертрофической формы АИТ СИС ЩЖ на Т2ВИ при очаговой форме АИТ составила 132,47- (2,5П -111,97, 97,5П - 159,32), при первом и втором типах гипертрофической формы АИТ - 139,17 (2,5П - 102,80, 97,5П - 147$0),и 151,65 (2,5П -145,22, 97,5П - 158,56) соответственно, при атрофической форме заболевания - 181,33 (2,5П - 155,19, 97,5П - 207,Щ На Т2ВИ СИС ЩЖ при всех морфологических вариантах АИТ значимо отличалась от показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ (р<0,05 по критерию Данна) При проведении сравнения между группами больных с разными клинико-морфологическими вариантами АИТ, было отмечено, что только у пациентов с атрофической формой заболевания величина СИС ЩЖ в обеих последовательностях была значимо выше (р<0,05 по критерию Данна) показателей, определявшихся при других морфологических вариантах АИТ Тогда как значения СИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ при очаговой форме и всех типах гипертрофической формы АИТ различались между собой только по вариабельности распределения признака

Истинная чувствительность определения СИС ЩЖ для диагностики АИТ на Т1ВИ не превышала 60%, а на Т2ВИ достигала 93%

Таким образом, определение СИС ЩЖ на Т1ВИ не может быть рекомендовано для практической медицины в качестве диагностического критерия АИТ и должно соотноситься с результатами определения СИС на Т2ВИ, которое обладает высокой диагностической чувствительностью при АИТ

Изучение зависимости показателей относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани от морфологических изменений в щитовидной железе при аутоиммунном тиреоидите Для стандартизации данных МРТ было проведено определение ОИС ЩЖ

У здоровых лиц медиана ОИС ЩЖ на Т1ВИ составляла 1,18 (2,511 - 1,11, 97,5П - 1,30), на Т2ВИ - 2,78 (2,5П - 2,58, 97,5П - 4,08)

У пациенток с ЭЭЗ ОИС ЩЖ да Т1ВИ составляла 1,58 (2,5П -1,55, 97,5П - 1,85) и на Т2ВИ - 8,82 (2,5П - 8,26, 97,5П -11,14)

В объединенной группе больных с разными клинико-морфоло-гическими вариантами АИТ, указанные показатели составили 1,45 (2,5П - 1,37, 97,5П - 1,58) и 5,82 (2,5П - 5,01, 97,5П - 7,53) соответственно Во всех последовательностях значения ОИС ЩЖ при АИТ были выше, чем у здоровых лиц и ниже, чем у пациенток с ЭЭЗ (р<0,05 по критерию Данна)

Таким образом, определение ОИС ЩЖ позволяет дифференцировать состояние нормы и патологии, а так же проводить дифференциальную диагностику между АИТ и ЭЭЗ, и может быть рекомендовано для клинической практики в качестве дополнительного диагностического критерия АИТ

Сравнение величины ОИС ЩЖ здоровых лиц, больных ЭЭЗ и пациенток с разными клинико-морфологическими формами АИТ показало, что во всех последовательностях ОИС ЩЖ у здоровых лиц была ниже, чем у больных АИТ и ЭЭЗ (р<0,01 по критерию Данна) При ЭЭЗ наблюдались наиболее высокие показатели ОИС ЩЖ на Т1-и на Т2ВИ по сравнению со значениями здоровых лиц, больных очаговой формой АИТ и первым типом гипертрофической формы АИТ (р<0,01 по критерию Данна), а так же - больных атрофической формой и вторым типом гипертрофической формы АИТ (р<0,05 по критерию Фишера) При определении ОИС ЩЖ в группах больных АИТ с разными клинико-морфологическими формами заболевания было отмечено значимое повышение ее величины в обеих последовательностях по мере увеличения объема фиброзных изменений и повышения количества коллоида в тиреоидной ткани (р<0,05 критерию Данна) Так, величина ОИС ЩЖ при атрофической форме АИТ на Т1- и Т2ВИ составляла 1,57 (2,5П - 1,55, 97,5П - 1,64) и 7,48 (2,5П - 7,19, 97,5 П - 7,59) соответственно и была выше, чем у здоровых лиц и в группах больных с другими морфологическими формами АИТ (р<'0,05 по критерию Данна) У больных гипертрофической формой АИТ с наличием изменений второго типа ОИС ЩЖ на Т1ВИ составляла 1,53 (2,5П - 1,51, 97,5П - 1,54), на Т2ВИ - 7,12 (2,5П - 7,01, 97,5П - 7,18) и была выше соответствующих значений, определявшихся в группе здоровых лиц, больных с очаговой формой и гипертрофической формой АИТ первого типа (р<0,05 по критерию Данна) При ги-

пертрофической форме АИТ первого типа ОИС ЩЖ на Т1 ВИ составляла 1,43 (2,5П - 1.3, 97.5П - 1,49), на Т2ВИ - 5,4 (2,5П - 4,04, 97,5 П - 6,77) и была выше, чем у здоровых лиц (р<0,05 по критерию Данна), а так же отличалась на основании интервальной оценки по характеру распределения признака (р<0,05) от показателей больных очаговой формой АИТ. которые на Т1ВИ составляли 1.34 (2,5П -1,32, 97,5П - 1.45), на Т2ВИ - 5,05 (2,5П - 4,57, 97.5П - 6,25) Отсутствие значимых различий по критерию Данна показателей ОИС ЩЖ на Т1- и Т2ВИ у больных с очаговой формой и гипертрофической формой АИТ первого типа объясняется однотипностью морфологических изменений в зоне расположения курсора

Таким образом, у больных с разными клинико-морфологиче-скими формами АИТ величина ОИС ЩЖ во всех последовательностях выше, чем у здоровых лиц, но ниже, чем у пациентов с ЭЭЗ Максимальные значения ОИС ЩЖ отмечаются при атрофической форме и гипертрофической форме АИТ с наличием МР-изменений второго типа, средние - при гипертрофической форме АИТ с МР-изменениями первого типа и минимальные - при очаговой форме заболевания Истинная чувствительность определения ОИС ЩЖ для диагностики АИТ на Т1ВИ составляла 93%, на Т2ВИ - 99% Следовательно, определение ОИС ЩЖ может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических вариантов АИТ с другими заболеваниями ЩЖ

Изучение влияния физиологических доз йода на МР-характе-ристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите В литературе имеется множество данных о разном течении АИТ на фоне приема препаратов йода С этой точки зрения представляло интерес выявление при гипертрофической форме АИТ МР-изменений второго типа, характеризующихся сочетанием признаков свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидиту и ЭЗ Поскольку именно при этом морфологическом варианте АИТ может ожидаться положительный эффект от назначения физиологических доз йода, 5 пациенткам с наличием указанных МР-изменений был назначен Йодомарин в дозе 100 мкг в сутки курсом на 6 месяцев При парном сравнительном анализе МР-томограмм до и после приема физиологических доз йода у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде значительного уменьшения количества или полного исчезновения гиперинтенсивных точечных сигналов на Т1- и Т2ВИ, обусловленных отложением коллоида В динамике было отмечено значимое (р<0.01 по

критерию Данна) снижение ОИС ЩЖ на Т1ВИ с 1,53 (2,5П - 1,51, 97.5П - 1,54) до 1,39 (2,5П - 1,35, 97,5П - 1,42) и в Т2ВИ с 7,12 (2,5П -7,02, 97,5П - 7,18) до 6,23 (2,5П - 5,36, 97,5П - 6,70), что указывало на уменьшение степени выраженности воспалительного отека тиреоид-ной паренхимы Отмечалось значимое (р<0,01 по критерию Данна) сокращение объема ЩЖ, определявшегося как методом МРТ с 28,62 мл (2,5П - 21,02, 97,5П - 39.81) до 18,09 мл (2,5П - 15.36, 97,5П -20,45), так и методом УЗИ с 20,64 мл (2,5П - 17,01, 97,5П - 26,11) до 18,09 мл (2,5П - 15,36, 97,5П - 20,45) Было отмечено значимое (р<0,05 по критерию Данна) снижение концентрации ТТГ в сыворотке крови с 2,9 мкМЕ/мл (2,5П - 2,72, 97,5П - 3,29) до 2.3 мкМЕ/мл (2,5П - 1,75, 97,5П - 2,64), не выходившее за пределы референсных значений нормы Значимых различий концентрации св Т4, АТ к ТПО и ТГ которые, определялись до и после завершения приема препаратов йода не наблюдалось

Таким образом, наличие положительной динамики величины ОИС, размеров ЩЖ и концентрации ТТГ в сыворо'гке крови у больных со вторым типом гипертрофической формы АИТ, которая наблюдалась на фоне приема физиологических доз йода, является доказательством безопасности и необходимости применения физиологических доз йода у этой группы больных АИТ

Определение содержания в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом ДНК-связывающих АТ и их каталитической активности

Результаты определения антител к нДНК и дДНК в сыворотке крови у больных аутоиммунным тиреоидитом методом иммунофер-ментного анализа С целью разработки дополнительных лабораторных критериев для диагностики и дифференциальной диагностики АИТ на основании определения уровня АТ к нДНК и АТ к дДНК методом ИФА было проведено обследование 183 больных АИТ, 40 больных ЭЭЗ, 15 больных СКВ (положительный контроль) и 30 здоровых лиц (отрицательный контроль) Для исключения возможного влияния пола, возраста и состояния менструальной функции на результаты исследования, все обследуемые лица были равдомизирова-ны по указанным признакам Для исключения возможного влияния функционального состояния ЩЖ на исследуемые показатели, исследования проводились у больных АИТ, находившихся в стадии эути-реоза и разной степени активности аутоиммунного воспаления Медиана концентрации АТ к дДНК в группе больных АИТ составила 4,7

МЕ/мл (2,5П - 1,38. 97,5П - 10.72) и не отличалась от показателей здоровых лиц - 4,3 МЕ/мл (2,5П - 2,2, 97,5П - 6,73) и больных ЭЭЗ - 5,8 МЕ/мл (2,5П - 2,57, 97,5П - 9,6), но была ниже (р<0.05 по критерию Данна) значений, наблюдавшихся у больных СКВ - 12,8 МЕ/мл (2,5П - 10,27, 97,5П - 24,56) Чувствительность определения концентрации АТ к дДНК в сыворотке крови методом ИФА для диагностики АИТ составила менее 50%

Таким образом, определение содержания АТ к дДНК в сыворотке крови методом ИФА обладает низкой чувствительностью для диагностики АИТ и не может быть рекомендовано в качестве диагностического критерия данного заболевания

Медиана концентрации АТ к нДНК в группе больных АИТ составляла 6,3 МЕ/мл (2,5П - 1,78, 97.5П - 14,6) и была выше (р<0,05 по критерию Данна) показателей здоровых лиц - 2,5 МЕ/мл (2,5П - 1,34, 97,5П - 6,18) и больных ЭЭЗ - 3,9 МЕ/мл (2,5П - 1,57, 97,5П - 7,52), но ниже (р<0,05 по критерию Данна) значений АТ к нДНК, наблюдавшихся в группе больных СКВ - 25,8 МЕ/мл (2,5П - 14,85, 97,5П -35,44) Чувствительность определения АТ к нДНК для диагностики АИТ составила 94,5%

Таким образом, определение содержания АТ к нДНК в сыворотке крови методом ИФА позволяет дифференцировать АИТ от ЭЭЗ и от состояния нормы

Несмотря на то, что медиана концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ была достоверно выше значений, наблюдавшихся у здоровых лиц и больных ЭЭЗ, она не превышала верхнюю границу референсных значений нормы для используемой методики ИФА, которая составляла 20 МЕ/мл Поскольку известно, что относительные показатели имеют более высокую диагностическую чувствительность, то с целью повышения информативности исследования было проведено определение коэффициента отношения концентраций АТ к нДНК и АТ к дДНК (АТ к нДНК/АТ к дДНК) в сыворотке крови Медиана коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в группе больных АИТ составляла 1,31 (2.5П - 0,89, 97,5П -4,47) и не отличалась от значений больных СКВ, которые составляли 1,62 (2,5П - 1,29, 97.5П - 2,4), но была выше (р<0,05 по критерию Данна) показателей больных ЭЭЗ - 0,74 (2,5П - 0,3, 97,5П - 0,96) и здоровых лиц - 0,7 (2,5П - 0,36, 97,5П - 0,96) То есть, при АИТ и СКВ в популяции ДНК-связывающих АТ было выявлено изменение соотношения в пользу АТ к нДНК Для оценки диагностической чувстви-

тельности определения коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК при АИТ использовался метод построения 95% доверительных интервалов, который показал, что в 95% случаев у больных АИТ указанный коэффициент был выше единицы, а у здоровых лиц и больных ЭЭЗ - ниже единицы (р<0,05 по критерию Данна) Значимой разницы между величиной коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК, определявшегося группе здоровых лиц и больных ЭЭЗ не наблюдалось, так же как и между показателями, определявшимися при СКВ и АИТ

Таким образом, определение коэффициента отношения концентраций АТ к нДНК и АТ к дДНК в сыворотке крови является чувствительным критерием, позволяющим дифференцировать АИТ от ЭЭЗ и от состояния нормы

С целью выявления возможных изменений в содержании и в соотношении ДНК-связывающих АТ в процессе естественного течения АИТ, было проведено исследование зависимости концентрации АТ к дДНК и АТ к нДНК от функционального состояния ЩЖ, исходя из того, что гипотиреоз в подавляющем большинстве случаев развивается на поздних стадиях заболевания Анализ содержания АТ к дДНК в сыворотке крови не выявил значимых различий между показателями больных АИТ, ЭЭЗ и здоровых лиц, а так же между группами больных АИТ с разными функциональными состояниями ЩЖ Было выявлено значимое повышение концентрации АТ к нДНК у больных АИТ, находившихся в стадии эутиреоза, субклинического гипотиреоза, манифестного гипотиреоза и тиреотоксикоза по сравнению с их содержанием у больных ЭЭЗ и здоровых лиц (р<0,05 по критерию Данна) Так, концентрация АТ к нДНК у больных АИТ в стадии эутиреоза составила 6,3 МЕ/мл (2,5П - 1,78, 97,5П - 14,6), в стадии субклинического гипотиреоза - 6,25 МЕ/мл (2,5П - 2,23, 97,5П - 24,84), манифестного гипотиреоза - 6,46 МЕ/мл (2,5П - 1,99, 97,5П - 39,3), субклинического гипертиреоза - 5,22 МЕ/мл (2,5П - 2,76, 97,5П - 8,93) и тиреотоксикоза - 5,36 МЕ/мл (2,5П - 1,8, 97,5П - 16,73) При проведении сравнения по критерию Фишера было выявлено, что значения концентрации АТ к нДНК при АИТ, независимо от функционального состояния ЩЖ, отличались (р<0,05) от показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ При этом любые нарушения функционального состояния ЩЖ сопровождались увеличением вариабельности показателей АТ к нДНК в сторону повышения их значений Максимальная вариабельность исследуемых показателей наблюдалась в группах больных

АИТ с субклиническим и манифестным гипотиреозом

Анализ величины отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК выявил повышение указанного коэффициента во всех группах больных АИТ. независимо от функционального состояния ЩЖ, по сравнению с больными ЭЭЗ и здоровыми лицами (р<0,05 по критерию Дана) Максимальные значения указанного коэффициента отмечались у больных АИТ с субклиническим гипотиреозом и составляли 1.92 (2.5П - 1,14, 97,5П -3,85). минимальные значения наблюдались у больных АИТ с эутиреозом и составляли 1,31 (2,5П 0,89. 97.5П 4,47) Причем величина исследуемого коэффициента у больных АИТ с любыми нарушениями функции ЩЖ была сопоставима с его значениями, наблюдавшимися при СКВ

Таким образом, проведенные исследования показали наличие прямой зависимости между функциональным состоянием ЩЖ и содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ Определение состава ДНК-связывающих АТ у больных АИТ показало преобладание популяции АТ к нДНК у больных с субклиническим и манифестным гипотиреозом по сравнению с больными АИТ, находящимися в стадии эутиреоза Полученные результаты указывают на возможное участие АТ к нДНК в патогенезе аутоиммунной деструкции тиреоидной ткани с развитием гипотиреоза, что требует проведения дополнительных исследований

В ряде исследований было показано, что применение левотирок-сина у больных АИТ с гипотиреозом, помимо возмещения дефицита тиреоидных гормонов может приводить к снижению содержания ан-титиреоидных АТ в сыворотке крови Для изучения возможного влияния терапии препаратами тиреоидных гормонов на содержание ДНК-связывающих АТ было проведено исследование их динамики у больных АИТ, страдающих гипотиреозом, на фоне заместительной терапии левотироксином У больных АИТ с впервые выявленным, нелеченным гипотиреозом медиана концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови составляла 7,3 МЕ/мл (2,5П - 2,69, 97,5П - 37,48) Исследование уровня АТ к нДНК в зависимости от степени компенсации гипотиреоза выявило значимое (р<0,05 по критерию Данна) снижение концентрации АТ к нДНК у больных АИТ, находившихся в стадии медикаментозной компенсации гипотиреоза до 4,2 МЕ/мл (2,5П - 1,95, 97,5П - 13,0), сопоставимое с показателями здоровых лиц и больных ЭЭЗ Медиана концентрации АТ к нДНК у больных АИТ, находившихся в стадии неполной медикаментозной компенса-

ции гипотиреоза составляла 7,75 МЕ/мл (2.5П - 2.3. 97.5П - 43,2) и не отличалась от значений, наблюдавшихся у больных АИТ с впервые выявленным, не леченным гипотиреозом Более того, корреляционный анализ показал наличие линейной, положительной зависимости между уровнем ТТГ в сыворотке крови больных АИТ и содержанием АТ к нДНК (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,87, р<0,001, I фактический - 23,26,1 критический - 3,35)

Анализ содержания АТ к дДНК в сыворотке крови у больных АИТ с разной степенью медикаментозной компенсации гипотиреоза выявил наличие положительной динамики в виде снижения концентрации указанных АТ в сыворотке крови уже на начальном этапе заместительной терапии левотироксином и их дальнейшее снижение по мере достижения компенсации заболевания Медиана концентрации АТ к дДНК е. сыворотке крови больных АИТ с некомпенсированным гапотиреозом составляла 9,5 МЕ/мл (2,5П - 2,63. 97,5П - 13), субком-пенсированным гипотиреозом - 4,2 МЕ/мл (2,5П - 1,63, 97,5П - 17,95) и компенсированным гипотиреозом - 3,35 МЕ/мл (2,5П - 1,19, 97,5П -11) Корреляционный анализ выявил наличие линейной, положительной зависимости между уровнем ТТГ и содержанием АТ к дДНК в сыворотке крови больных АИТ (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,74, р<0,001,1 фактический -14,78, г критический - 3,35)

Таким образом, у больных АИТ, страдающих гипотиреозом, на фоне заместительной терапии левотироксином по мере достижения компенсации гипотиреоза наблюдается снижение концентрации ТТГ и ДНК- связывающих АТ в сыворотке крови Полученные результаты согласуются с предположением о возможном участии ДНК-связы-вающих АТ в патогенезе аутоиммунного гипотиреоза и указывают на наличие дополнительного положительного влияние тиреоидных гормонов на состояние аутоиммунитета наряду с их заместительной функцией Более того, значительное повышение концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови и коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК у больных. АИТ с субклиническим гипотиреозом, а также наличие положительной динамики в виде снижения значений указанных показателей на фоне приема левотироксина, предполагает возможность их использования в качестве дополнительных критериев при решении во'дроса о целесообразности назначения препаратов тиреоидных гормонов при субклинической гипофункции ЩЖ

Поскольку в ряде исследований было показано, что сывороточная концентрация АТ к нДНК положительно коррелирует с тяжестью

течения некоторых АИЗ, было проведено одределение содержания течения некоторых аутоиммунных заболеваний, было проведено определение содержания ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови больных АИТ с разной степенью активности аутоиммунного процесса Концентрация АТ к дДНК в группе больных АИТ с умеренной активностью аутоиммунного процесса составила - 3,63 МЕ/мл (2,5П -1,2. 97,5П - 11,69) и не отличалась от показателей АТ к дДНК в группе лиц с активной стадией аутоиммунного воспаления - 4,3 МЕ/мл (2,5П - 1,31, 97,5П - 25,42 Полученные данные согласуются с предположением ряда исследователей об отсутствии патогенетического значения АТ к дДНК в развитии АИЗ Концентрация АТ к нДНК при умеренной активности аутоиммунного воспаления составила 5,55 МЕ/мл (2,5П - 1,71, 97,5П - 23,79) и была выше (р<0,05 по критерию Данна) показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ, но не отличалась от значений АТ к нДНК, отмечавшихся у больных АИТ с активной стадией аутоиммунного воспаления, которые составляли 6,73 МЕ/мл (2,5П - 1,97, 97,5П - 46,76) Однако, исследование содержания АТ к нДНК в сыворотке крови в зависимости от степени активности аутоиммунного процесса у больных АИТ, разделенных по функциональному состоянию ЩЖ показало наличие значимых различий в группах больных с гипо- и гипертиреозом (р<0,05 по критерию Фишера с поправкой Бонферрони) В группе больных АИТ с гипотиреозом медиана концентрации АТ к нДНК у лиц с уровнем АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл составляла 5,6 МЕ/мл (2,5П - 2,02, 97,5П - 23,79), а,уровнем АТ к ТПО более 500 МЕ/МЛ - 7,3 МЕ/мл (2,5П - 2,01, 97,5П -,44,68) В группе больных АИТ с гипертиреозом аналогичные показатели составляли 5,13 МЕ/мл (2,5П - 4,03, 97,5П - 8,68) и 5,35 МЕ/мл (2,5П -1,8. 97.5П - 16,73) соответственно В группе больных АИТ, находившихся в стадии эутиреоза, отмечалась тенденция к подъему уровня АТ к нДНК при повышении активности аутоиммунного процесса Так, при уровне АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл значения АТ к нДНК составляли 5,8 МЕ/мл (2,5П - 1,7, 97,5П - 13,34), а при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/МЛ - 6,75 МЕ/мл (2,5П - 2,71, 97,5П - 16,03) Корреляционный анализ показал наличие положительной, нелинейной связи между концентрацией АТ к ТПО и АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ (коэффициент корреляции Спирмена rs =0,99, р<0,0001, t фактический - 120,67, t критический - 3,98), а также - наличие положительной, нелинейной связи между концентрацией АТ к ТГ и АТ к нДНК (коэффициент корреляции Спирмена rs = 0,789, р<0,001, t фак-

тический - 17,22, г критический - 1,97) Причем начиная со значений концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл и АТ к ТГ - выше 3000 МЕ/мл, корреляционная зависимость становится более сильной, о чем свидетельствует угол наклона линии тренда, который приближается к 45° Проведенные исследования указывают на наличие прямой зависимости между степенью активности аутоиммунного процесса и содержанием АТ к нДНК в сыворотке крови у больных АИТ

Таким образом, анализ содержания ДНК-связывающих АТ в сыворотке крови у больных с различными клинико-морфологическими вариантами АИТ показал целесообразность определения концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови методом ИФА и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для верификации диагноза тиреоидита Ха-шимото, а также для оценки степени активности аутоиммунного воспаления в ЩЖ и эффективности лечения левотироксином

Результаты исследования каталитических свойств АТ к нДНК. выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоиди-том методом аффинной хроматографии на ДНК-целлюлозе, с помощью атОмно-силовой микроскопии Электрофорез в ПААГ показал, что полученные фракции АТ к нДНК, выделенные из сыворотки крови больных АИТ методом аффинной хроматографии на ДНК-целлюлозе, представляют собой с молекулярной массой 150 кДа При проведении ИФА выделенные АТ класса взаимодействовали с нДНК и их содержание в препарате составило 12 МЕ/мл В сыворотке крови больных СКВ - положительный контроль, их концентрация' составляла 49 МЕ/мл, в группе отрицательного контроля - 4 МЕ/мл

Для оценки каталитической активности сывороток крови больных АИТ и АТ, выделенных из сыворотки крови больных АИТ, использовали два вида субстрата плазмидную ДНК рВГ1-322 и хромосомную ДНК эритроцитов цыплят На первом этапе методом электрофореза в агарозном геле была проведена оценка способности сывороток крови больных АИТ гидролизовать .суперскрученную плазмидную ДНК рВЫ-322 Реакцию гидролиза вели в присутствии ионов М§2+ при 37°С в течение 18 часов Для исключения возможного влияния сывороточных ДНКаз на гидролиз плазмидной ДНК, сыворотки крови здоровых лиц, больных СКВ и АИТ, предварительно подвергались прогреванию при +56°С в течение 40 минут После прогревания сыворотки крови здоровых доноров утрачивали способность превращать суперскрученную форму ДНК в кольцевую и линейную формы,

тогда как сыворотки больных СКВ и АИТ. сохраняли ДНК-гидро-тизующую способность Вторым этапод? методом АСМ была проведена оценка способности АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных АИТ. гидролизовать хромосомную ДНК эритроцитов цыплят Поскольку методом электрофореза было показано отсутствие ДНКазной активности сывороток крови здоровых доноров, то изз'че-ние каталитических свойств указанных препаратов методом АСМ не проводилось Исходя из того, что при АСМ макромолекулы не подвергаются жесткой обработке и сохраняют свою природную активность, предполагалось сохранение и ДНК-гидролизующих свойств исследуемых АТ Методом АСМ были получены изображения АТ класса выделенных из сыворотки крови больных АИТ (рис I) Молекулы АТ класса имели овальную форму с диаметром от 9,8 до 24,4 нм и высотой от 0,77 до 1.6 нм со средним значением 1,1 нм Были получены АСМ-изображения контрольных препаратов молекул хромосомной ДНК эритроцитов цыплят (рис. 2) Ширина фрагментов молекулы хромосомной ДНК на полученных изображениях варьировала от 9,8 до 20,2 нм со средним значением 15,3 нм, а высота - от 0.38 до 1.05 над со средним значением 0.71 нм Для определения способности выделенных АТ гидролизовать хромосомную ДНК была необходима их совместная инкубации при 37° С в течении 18 часов Для исключения возможного влияния процесса инкубации на изменение длинны молекул ДНК, не связанное со специфической ферментативной реакцией гидролиза фосфодиэфирных связей, методом АСМ было исследовано два препарата, содержавшие субстрат - молекулы хромосомной ДНК и активатор ферментативной реакции - ионы М£2~ Первый препарат подвергался инкубации при +37°С в течении 18 часов, второй - нет Медианы длинны молекул ДНК двух контрольных препаратов составили 665,75 нм (2.5П - 124,43, 97,5П -1987.66) и 806.0 нм (2.5П - 172.45. 97,5П - 1941.5) соответственно и не отличались между собой. Таким образом, инкубация не влияла на изменение длины молекул ДНК При исследовании взаимодействия АТ, выделенных у больных АИТ. с хромосомной ДНК было обнаружено появление низкомолекулярных фрагментов ДНК По сравнению с контрольными образцами длина молекул ДНК уменьшилась с 806.0 нм (2,5П - 172.45, 97,5П - 1941.5) до 295,15 нм (2,5П - 102,25, 97,5П -1171,27) (р<0.05 по критерию Данна), что свидетельствовало о гидро-лизующем действии исследуемых АТ на молекулы ДНК Причем ко-тичество коротких фрагментов ДНК повышалось по мере увеличения

Рис. I . АСМ-изображения на слюде антител класса к нативной ДИК, выделенных из сыворотки крови больных ^тоиммуннь1м тиреоидитом (у качал ы стрел ками), АСМ-иэображение получено в режиме поддержания постоянной амплитуды колебаний кан-[мл евф а.

Рис. 2. АСМ-изображения на слюде контрольных препаратов хромосомной ДИК эритроцитов цыплят ("Е.еапа1'\ Венгрия). АСМ-изображения получены в режиме регистрации изменения амплитуды колебаний кантилевера.

Ри с. 3 а, б. А МС-изображения на ст юд с хромосомной ДН К эритроцита в цып.! яг после ян кубапии при +37 'С в теч ение ! 8 часов с А Г класса IgG. выдел енными из сыворотки крови больных аутоиммунным Тир бандитом. АСМ-изображения получены в режиме регистрации изменения амплитуды колебаний кантилевера. А Г класса IgG \ и ДНК (у казаны стрел ками ) локализуются на конпах коротких и Средних по длине фрагментов молекул ДН К < рис. а), а также в центре длинных и фсаннх по длинё цепочек ДН К (рис. б).

продолжительности реакции Выявленная динамика уменьшения длины молекул ДНК в ходе реакции указывает на специфичность молекул АТ к определенной нуклеотидной последовательности ДНК Методом АСМ было показано, что после остановки реакции АТ класса располагаются на концах коротких и средних по длине молекул ДНК или в центре длинных и средних по длине молекул ДНК (рис За, б) Участок взаимодействия выделенных АТ к нДНК с хромосомной ДНК характеризовался большими размерами, чем свободная молекула ДНК его диаметр составлял 11,4-39,7 нм, а высота -0,47-1,9 нм Образовавшиеся иммунные комплексы АТ-ДНК отличались высокой стабильностью, то есть после осуществления гидролиза фосфодиэфирной связи не происходило освобождения молекулы ДНК от АТ, что указывает на непроцессивный механизм действия исследуемых АТ Считается, что при взаимодействии ДНК-абзимов с ДНК сначала происходит взаимодействие по механизмам, характерным для образования иммунных комплексов антиген-антитело, а в дальнейшем проявляются ферментативные свойства АТ

Таким образом, методом АСМ было установлено наличие гид-ролизующего действия АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных АИТ, на молекулы хромосомной ДНК и показано, что для их ДНКазной активности характерен непроцессивный механизм действия Наличие повреждающего действия ДНК-абзимов класса ^О на молекулы нативной ДНК указывает на их участие в патогенезе АИТ, что определяет их практическую значимость при разработке современных методов иммунодиагностики и иммунотерапии

Алгоритмы дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита, разработанные на основании данных проведенного исследования

На основании результатов проведенного исследования были разработаны дополнительные диагностические критерии и алгоритмы, способствующие дифференциальной диагностике АИТ и определению тактики его лечения (рис 5-7) Необходимо указать, что предлагаемые алгоритмы не отражают всех аспектов диагностики АИТ, поскольку в клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций

I Проведение УЗИ в режиме ЦДК с определением типа васкуля-ризации паренхимы ЩЖ и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях рекомендуется в следующих клинических случаях

1 В качестве дополнительного диагностического критерия АИТ при выявлении диффузных и очаговых изменений в ЩЖ Повышение показателей Ушах в ИЩА наряду с усилением васкуляризации вокруг гипоэхогенных участков, соответствующих зонам лимфо-плаз-моцигарной инфильтрации, и (или) вокруг ложных узловых образований смешанной эхогенности, соответствующих зонам пролиферации тиреоидной и соединительной ткани, наблюдается у 91% больных АИТ,

2 В качестве дополнительного критерия позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса у больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза У больных АИТ при концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови до 100 МЕ/мл величина Ушах в ИЩА повышается более 0,26 м/сек , при уровне АТ к ТПО от 100 до 500 МЕ/мл - более 0,37 м/сек и при уровне АТ к ТПО выше 500 МЕ/мл - более 0.53 м/сек,

3 В качестве дополнительного критерия позволяющего оценивать функциональное состояние ЩЖ у больных АИТ, находящихся в состоянии минимальной активности аутоиммунного процесса В 95% случаев в стадии некомпенсированного гипотиреоза величина Углах в ИЩА составляет 0,13 м/сек, субклинического гипотиреоза - 0,18 м/сек, эутиреоза - 0,26 м/сек, субклинического гипертиреоза - 0,58 м/сек, некомпенсированного тиреотоксикоза - 0,95 м/сек

П Определение концентрации АТ к нДНК и АТ к дДНК в сыворотке крови с вычислением коэффициента отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК рекомендуется в следующих клинических ситуациях

1 Для верификации диагноза АИТ при выявлении сонографиче-ских признаков аутоиммунной патологии на фоне отсутствия повышенных титров АТ к ТПО в сыворотке крови и (или) гипотиреоза Значения указанного коэффициента при наличии аутоиммунной патологи в 95% случаев будут выше единицы,

2 Для решения вопроса о целесообразности назначения и оценки адекватности заместительной терапии препаратами левотироксина при стойком субклиническом гипотиреозе, аутоиммунный генез которого был подтвержден наличием УЗ-признаков АИТ и повышенных тигров АТ к ТПО в сыворотке крови При значениях указанного коэффициента выше 1,9 показано назначение левотироксина Снижение показателей отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК ниже 1,3 свидетельствует об адекватности проводимой терапии,

Рис 4 Алгоритм диагностики очаговой формы аутоиммунного тиреоиди-

та

ТТГ - концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови, св Т4 -концентрация свободного тироксина в сыворотке крови, АТ к ТПО - концентрация антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, АТ к нДНК -концентрация антител к нативной ДНК в сьюоротке крови в МЕ/мл, АТ к дЦНК

- концентрация антител к денатурированой ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл к

- коэффициент отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК

Рис 5 Алгоритм диагностики атрофической формы аутоиммунного ти-реоидига

ТТГ - концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови, св Т4 -концентрация свободного тироксина в сыворотке крови, АТ к ТПО - концентрация антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, АТ к нДНК -концентрация антител к нативной ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, АТ к дДНК

- концентрация антител к денатурированой ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, к

- коэффициент отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК, Утах в НЩА - максимальная скорость систолического кровотока в нижних щитовидных артериях

Рис 6 Алгоритм диагностики гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита при наличии повышенных показателей паренхиматозного кровотока и максимальной скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях

ТТГ - концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови, св Т4 -концентрация свободного тироксина в сыворотке крови, АТ к ТПО - концентрация антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, АТ к нДНК -концентрация антител к нативной ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, АТ к дДНК - концентрация антител к денатурированной ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, к - коэффициент отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК, Утах в НЩА - максимальная скорость систолического кровотока в нижних щитовидных артериях, ЭЗ - эндемический зоб, ДТЗ - диффузный токсический зоб, МУТЗ - многоузловой токсический зоб, ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Рис 7 Алгоритм диагностики гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидигга при наличии сниженных или нормальных показателей паренхиматозного кровотока и максимальной скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях

ТТГ - концентрация тиреотропного гормона в сыворотке крови, св Т4 -концентрация свободного тироксина в сыворотке крови, АТ к ТТЮ - концентрация антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, АТ к нДНК -концентрация антител к нативной ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, АТ к дДНК - концентрация антител к денатурированной ДНК в сыворотке крови в МЕ/мл, к - коэффициент отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК, Ушах в НЩА - максимальная скорость систолического кровотока в нижних щитовидных артериях, ЭЗ - эндемический зоб, ДТЗ - диффузный токсический зоб, МУТЗ - многоузловой ') хзксический зоб, ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

3 Для решения вопроса о целесообразности назначения и в качестве критерия адекватности (наряду с определением объема ЩЖ и концентрации ТТГ в сыворотке крови) супрессивной терапии препаратами левотироксина в случаях значительного увеличения ЩЖ, вызванного АИТ При значениях указанного коэффициента выше 1,7 показано назначение левотироксина Снижение показателей отношения AT к нДНК/АТ к дДНК ниже 1,4 свидетельствует об адекватности проводимой терапии

III Проведение МРТ щитовидной железы с использованием оптимизированного протокола исследования и определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы показано

1 В качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия при изменении клинического течения и характера роста узловых образований, развившихся на фоне предсуществующе-го зоба, обусловленного АИТ В 93% случаев относительная интенсивность сигнала тиреоидной ткани на Т1ВИ у здоровых лиц составляет 1,18, у больных АИТ - 1,45. у больных ЭЭЗ - 1,58 В 99% случаев на Т2ВИ аналогичный показатель составляет 2,78. 5,82 и 8,82 соответственно,

2 При решении вопроса о целесообразности и безопасности применения физиологических доз йода больным АИТ, проживающим в йоддефицитном регионе и требующим проведения индивидуальной йодной профилактики Выявление второго типа MP-изменений тиреоидной паренхимы при гипертрофической форме АИТ с наличием множества гиперинтенсивных на Т1- и Т2ВИ точечных сигналов, обусловленых накоплением коллоида, указывает на сочетание АИТ с эндемическим зобом и необходимость применения препаратов йода

Выводы

1 Ультразвуковая допплерография при аутоиммунном тиреои-дите позволяет выделить три типа изменений кровотока в ткани щитовидной железы первый тип - диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального, второй тип - отсутствие или диффузное снижение паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного, третий тип - усиление артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон, соответствующих участкам лимфоплазмо-цитарной инфильтрации Истинная чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦЦК для диагностики аутоиммунного тиреои-дита составляет 91%

1 2 Повышение функциональной активности щитовидной железы и степени выраженности аутоиммунного воспаления сопровождается увеличением скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях Величина максимальной систолической скорости кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоиди-те в большей степени зависит от активности аутоиммунного процесса, чем от функционального состояния щитовидной железы Определение скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях с целью оценки функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите допустимо только у пациентов с минимальной активностью аутоиммунного процесса

3 Применение протокола МРТ, адаптированного для исследования щитовидной железы, позволяет получить повышение величины отношения сигнал/шум на Т1ВИ до 5,43 (2,5П - 3,44, 97.5П - 9,60) и на Т2ВИ - до 2,10 (2,5П - 1,34, 97,5П - 3,41), что обеспечивает высокое пространственное разрешение и контрастность МР-изображений Различные клинико-морфологические варианты аутоиммунного ти-реоидита имеют характерные MP-признаки Величина значений средней и относительной интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ определяется клинико-морфологическими вариантами течения аутоиммунного тиреоидига и повышается по мере увеличения объема фиброзных изменений в тиреоидной ткани Истинная чувствительность определения средней интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидига на Т1ВИ составляет 60%, что не позволяет использовать ее в качестве диагностического критерия аутоиммунного тиреоидига Истинная чувствительность определения относительной интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидига на Т1ВИ составляет 93%, на Т2ВИ - 99% Определение относительной интенсивности сигнала щитовидной железы может быть рекомендовано в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидига

4 Назначение препаратов йода в физиологических дозах больным аутоиммунным тиреоидитом с наличием коллоидных кист в щитовидной железе по данным МРТ приводит к снижению величины относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани на Т1- и Т2ВИ в результате редукции коллоидных образований и воспалительного отека паренхимы железы, не вызывая отрицательной динамики течения заболевания

5 Истинная чувствительность определения концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения АТ к нДНК / АТ к дДНК для диагностики аутоиммунного тиреондита составляет 94,5% и 100% соответственно, что делает возможным использование указанных показателей в качестве дополнительных лабораторных критериев для верификации диагноза заболеваний! Концентрация АТ к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом положительно коррелирует с содержанием АТ к Т'ПО и ТГ. и отрицательно - с уровнем ТТГ, что позволяет использовать определение АТ к нДНК для оценки степени активности аутоиммунного процесса и риска развития аутоиммунного гипотиреоза

6 Методом атомно-силовой микроскопии получены изображения комплексов ДНК и ДНК-гидролизующих антител к нативной ДНК, подтверждающие наличие ДНКазной активности у АТ к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом Установлено, что для ДНКазной активности антител к нативной ДНК характерен непроцессивный механизм действия

Практические рекомендации

1 Проведение УЗИ в режиме ЦДК с определением типа васку-ляризации паренхимы щитовидной железы и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного ти-реоидита, позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса и функциональное состояние щитовидной железы

2 Для повышения информативности МРТ щитовидной железы рекомендуется использование оптимизированного протокола, позволяющего получать МР-изображения с высоким пространственным разрешением и контрастностью

3 Проведение МРТ щитовидной железы с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего дифференцировать различные морфологические варианты заболевания от другой патологии щитовидной железы

4 Определение содержания АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и (или) отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего оценивать сге-

пень активности аутоиммунного процесса и дифференцировать аутоиммунный тиреоидит с другими заболеваниями щитовидной железы неаутоиммунной природы

5 Применение атомно-силовой микроскопии рекомендуется в качестве метода исследования ДНКазной активности ДНК-связываю-чцих АТ при аутоиммунных заболеваниях

6 Предлагаемые дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы диагностики аутоиммунного тиреоидита, разработанные на основании данных УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК, МРТ щитовидной железы и определения уровня АТ к ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом, рекомендуется включить в программы дополнительного профессионального образования и внедрить в практическую деятельность эндокринологов, врачей функциональной и лучевой диагностики

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Вагапова Г Р Зависимость скорости кровотока в нижних щитовидных артериях в режиме ЦДК от функционального состояния щитовидной железы и активности аутоиммунного процесса /Г Р Вагапова, Ф Т Хамзина, Л И Анчикова // Труды Международной конференции Ангиодоп - 99 «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине» - С-Петербург, 1999 - С 124

2 Вагапова Г Р Возможности цветового допплеровского 'картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г Р Вагапова, МК Михайлов, ФТ Хамзина //Труды III съезда специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - М, 1999 -С 143. Вагапова ГР Развитие узловых образований в щитовидной желез е у больных аутоиммунным тиреоидитом /Г Р Вагапова, Л И Анчикова, Ф Т Хамзина, Э Н Гурьев // Материалы Поволжско-Уральской научно-практ конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения» - Казань, 1999 - С 143-144

4 Анчикова Л И Применение цветного допплеровского картирования в диагностике и динамическом наблюдении за течением аут оиммунного тиреоидита /ЛИ Анчикова, Г Р Вагапова, Ф Т Хамзина, Э Н Гурьев //Материалы 8 (10) Всероссийского Симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» -М,1999 - С 20-26

5 Вагапова Г Р Лучевая диагностика аутоиммунного тиреоидита (ультразвуковое исследование в серой шкале, цветовая допплеро-

графия) учебное пособие /Г Р Вагапова, И М Михайлов - Казань, 2000 -27 с

6 Вагапова Г Р Роль цветного допплеровского картирования в диагностике аутоиммунного тиреоидита /Г Р Вагапова, Ф Т Хамзина //Материалы научно-практ конференции молодых ученых «Современные проблемы медицинской науки и практики» - Казань КГМА, 2000 - С 181-183

7 Вагапова Г Р Диагностические возможности цветового доп-леровского картирования при аутоиммунном тиреоидите /ГР Вагапова, Ф Т Хамзина //Российский ультразвуковой журнал «Эхография» - 2000 - № 4 - Т 1 - С 367

8 Вагапова Г Р Диагностические возможности цветового допплеровского картирования при узловых образованиях щитовидной железы /Г Р Вагапова. Ф Т Хамзина //Материалы ежегодной конференции Диагностической Медицинской Ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» - М , 2000 - С 69

9. Vagapova G R Types of vascularization of the thyroid gland in the different variants of Hashimotous thyroiditis /G R.Vagapova, M С Mikhaylov, F T Hamzina //Materials of 12 European Congress of Radiology -Vienna, 2000 -P 368

10 Vagapova G R Vascularization of thyroid gland and velocity of blqod in the inferior thyroid arteries changes in the findings during the course of Hashimotous thyroiditis /G R Vagapova, LI Anchikova, F T Hamzina //Materials of 12 л European Congress of Radiology - Vienna, 2000 -P 368

11 Вагапова Г P Цветовое допплеровское картирование в дифференциальной диагностике очаговой формы тиреоидита Хашимото и подострого тиреоидита /Г Р Вагапова, М К Михайлов, Ф Т Хамзина, М Г Тухбатуллин // Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов - Челябинск, 2001 - С 702

12 Vagapova G R Colour Doppler in the differential diagnosis of thyrotoxicosis /G R Vagapova, F T Hamzina //Materials of 13th European Congress of Radiology-Vienna, 2001 -P 125-126.

13 Вагапова Г P Динамическое наблюдение за течением подострого тиреоидита методом допплерографии /Г Р Вагапова, Ф Т Хамзина //Материалы научно-практ конференции, посвящ 40-летию Казанского эндокринологического диспансера Актуальные проблемы эндокринологии» -Казань Медицина, 2001 -С 36-37

14 Вагапова Г Р Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм тиреотоксикоза /Г Р Вагапова, Ф Т Хамзина

//Российский ультразвуковой журнал «Эхография» - М , 2002 - Т 3 -№3 - С 331-332

15 Анчикова Л И Опыт применения димефосфона при аутоиммунном тиреоидите /ЛИ Анчикова, Г Р Вагапова, Л Н Куршакова, Ф Т Хамзина // Материалы научно-практ конференции, посвящ 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан Современные проблемы развития регионального здравоохранения» - Казань Медицина, 2003 -С 162

16 Вагапова Г Р Варианты течения аутоиммунного тиреовдита в условиях дефицита йода по данным MP-томографии / Г Р Вагапова, Л И Анчикова, Ф Т Хамзина, И М Михайлов //Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» - С-Петербург, 2003 -Т 1 - С 50-53

17 Анчикова Л И Влияние димефосфона на поглощение радиоактивного йода-131 щитовидной железой /Л И Анчикова, АО Позд-няк, Г Р Вагапова //Материалы Всероссийской научно-практ конференции Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» - С-Петербург, 2003 - С 139-140

18 Vagapova G R The use of MRJ in differential diagnosis of different forms of Hashimoto thyroiditis /G R Vagapova, LI Anchikova, IM. Mikhailov //Materials of 16th European Congress of Radiolody - Vienna, 2005 -P 551-553

19 Анчикова Л И Возможности определения антител к ДНК в крови больных аутоиммунным тиреоидитом с помощью пьезоквар-цевого биосенсора /Л И Анчикова, О А Коновалова, А И Шагадади-на, Г Р Вагапова, Е Ю Подшивалина, К Ю Нагулин, В Г Винтер, М X Салахов //Ремедиум Эндокринология Спец вып для врачей -2005. - С 89-90

20 Анчикова Л И Применение пьезокварцевого наносенсора и атомно-силового микроскопа для диагностики аутоиммунного тирео-идита /Л И Анчикова, Д С Налимов, О А Коновалова, А И Шагада-дина, Г Р Вагапова, Е Ю Подшивалина, К Ю Нагулин, В Г Винтер, М X Салахов // Сборник статей Девятой международной молодежной научной школы «Конгерентная оптика и оптическая спектроскопия» -Казань,2005 - Вып 9 - С 212-216

21 Талантов В В Изучение патогенетического значения некоторых экологических (геохимическая ситуация) и производственных факторов в формировании патологии щитовидной железы в условиях йодной недостаточности /В В Талантов. Г Р Вагапова, Л И Анчико-

ва. А О Поздняк // Сборник трудов Академии наук Республики Татарстан - Казань. 2005 - С 11-12

22 Vagapova G R Application of new tccnology of anti-DNA antibodies detection m diagnostics of autoimmune thyrioditis / G R Vagapova, LI Anchikova, О A Konovalova, L I Sattarova, H f Podshivalma, V G Vmter. M H Salahov //Materials of 8* European Congress of Endocrinology - Glasgo, 2006 - P 843

23 Vagapova G R Application of MR1 m the differential diagnosis of different forms of Hashimoto's thyroiditis m patients from the iodine deficient region /G R Vagapova, IM Mikhaylov // Materials of 8fll European Congress of Endocrinology - Glasgo, 2006 - P 889

24 Анчикова Л И Современные подходы к лечению тиреоиди-тов учебное пособие /ЛИ Анчикова. Г Р Вагапова, Л Н Куршако-ва. Т В Никишова - Казань. 2006 - 47 с

25 Budnicov Н С DNA polyelectrolite complex as recognition elements for anti-DNA antibodies detection /Н С Budnicov, G A Evtugin, A V Porfireva, L I Anchicova, G R Vagapova, H J Podshivalma // Materials of International Congress on Analytical Sciences ICAS - Moscow, Russia, 2006 -V 1 -P 134

26 Подшивалина E Ю Каталитические антитела к ДНК у больных аутоиммунным тиреоидитом /Е Ю Подшивалина. Л И Анчикова, Г Р Вагапова. 3 И Абрамова // Материалы X Пущинской школы-конференции молодых ученых «Биология - наука XXI века» - М . 2006 - С 158

27 Подшивалина Е Ю Каталитическая активность антител к ДНК ) больных аутоиммунным тиреоидитом /Е Ю Подшивалина. Г Р Вагапова. Л И Анчикова, 3 И Абрамова // Сб научн трудов на-учно-практ конференции могодых ученых КГМА - Казань. 2006 - С 92-93

28 Вагапова ГР Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы / Г Р Вагапова, ИМ Михайлов//Медицинская визуализация -2006 -№3 -С 15-20

29 Вагапова Г Р Допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита / Г Р Вагапова. И М Михайлов. Ф Г Хамзина // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - № 3 - С 7784 30 Вагапова Г Р Актуальные проблемы диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита в йоддефицитном регионе / Г Р Вагапова // Общественное здоровье и здравоохранение - 2007 - Mai - С 72-77

31 Подшивалина Е Ю Изучение каталитической активности антител к ДНК при аутоиммунном тиреоидите методом агомно-силовой микроскопии /ЕЮ Подшивалина. О А Коновалова, Г' Р Вагапова //

Сб научн гр\дов научно-практ конференции молодых ученых КГМА'-Казань 2007 - С 149-150

32 Вагапова Г Р Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики аутоиммунного тиреоидита у пациентов из йод-дефицитного региона / ГР Вагапова, ИМ Михайлов // Каз мед журнал - 2007 - №3 - С 246-250

33 Хамзина Ф Т Применение цветовой допплерографии в диагностике аутоиммунного тиреоидита / Ф Т Хамзина. Г Р Вагапова // Каз мед журнал - 2007 - №3 - С 250-255

34 Подшивалина Е Ю Изучение ДНК-гидролизующей активности антител при аутоиммунном тиреоидите методом атомно-силовой микроскопии /ЕЮ Подшивалина, JIИ Анчикова, О А Коновалова, Г Р Вагапова [и др ] // Каз мед журнал - 2007 - Т 88 - №4 - С 6567

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АСМ - атомно-силовая микроскопия

дДНК - денатурированная ДНК

нДНК - нативная ДНК

НЩА - нижняя щитовидная артерия

ОИС - относительная интенсивность сигнала

СИС - средняя интенсивность сигнала

СКВ - системная красная волчанка

Т1ВИ - Т1- взвешенное изображение

Т2ВИ - Т2- взвешенное изображение

ЩЖ - щитовидная железа

ЦДК - цветовое доготаеровское картирование

ЭЭЗ - эндемический эутиреоидный зоб

PI - пульсативный ивдекс

RI - индекс резистентности

S/N - отношение сигнал/шум

Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока

Отпечатано в ООО «Печатный двор» 1 Казань, ул Журналисток, 1/1 б, оф 207

Тел 843-27274 <>9 Лицензия ПД №07-0215 о I 01 11 2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МП 1Р РФ Подписано к печати 28 06 2007 г Уел пл 20 Зака.! ШС-4280 Тираж 100 экз Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать ршография

Актуальность проблемы. Проблема аутоиммунного тиреоидита (АИТ) до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения.

АИТ считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЩЖ после йоддефицитных состояний (Балаболкин М.И., 1997). Частота АИТ среди взрослого населения колеблется от 6 до 11%, среди детей от 0,1 до 1,2% (Петунина Н.А., Герасимов Г.А., 1997). В структуре диффузного нетоксического зоба доля АИТ составляет 20-60% (Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И. М.И., 1999). АИТ страдают преимущественно женщины в возрасте 3060 лет, соотношение мужчин и женщин колеблется от 1 к 4 до 1 к 10. Заболевание имеет латентное, медленно прогрессирующее течение, является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза, частота которого в общей популяции практически совпадает с частотой манифестного АИТ (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2000).

Диагностика АИТ сопряжена с определенными трудностями в связи с низкой специфичностью применяющихся лабораторных и инструментальных методов исследования. В соответствии с «Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита», «большими» диагностическими признаками АИТ являются: первичный гипотиреоз, наличие высоких титров антител (AT) к ти-реоидной пероксидазе (ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии в виде диффузной гетерогенности и снижения эхогенности ЩЖ. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков, диагноз АИТ носит вероятностный характер (Дедов И.И. Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др., 2003). Однако AT к ТПО являются малоспецифичными для АИТ поскольку могут обнаруживаться при других заболеваниях ЩЖ и у 3-26% здоровых лиц (Кандрор В.И., 1997; Knudsen N., Bols В., Buelow I. et al.,

1999; Ladenson P.W., Singer P.A., Ain K.B. et aL, 2000). Особую трудность для верификации диагноза вызывают серонегативные варианты АИТ, протекающие без повышения титров AT к компонентам ЩЖ, составляющие более 50% случаев АИТ у детей (Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Пыков М.И., 1999).

Исследованиями ряда авторов было доказано присутствие в сыворотке крови больных АИЗ ЩЖ ДНК-связывающих AT, проявляющих ДНКазную активность (Невинский Г.А., Канышкова Т.Г., Бунева В.Н., 2000; Бреусов А.А., Гальвита А.В., Бензо Е.С. и др., 2001; Сучков С.С., Габибов А.В., Алек-берова З.С. и др., 2002). При ряде аутоиммунных заболеваний (АИЗ) была выявлена положительная корреляция между уровнем ДНКазной активности этих AT и степенью выраженности клинических и лабораторных признаков активности аутоиммунного воспаления (Бреусов А.А., Гальвита А.В., Бензо Е.С. и др., 2001; Сащенко Л.П., Хайдуков С.В., Козырь А.В. и др., 2001; Бунева В.Н., Кудрявцева А.Н., Гальвита А.В. и др., 2003; Andrievskaya О.А., Buneva V.N., Baranovskii A.G. et al., 2002; Nevinsky G.A., Buneva V.N., 2003). Наличие прямой зависимости между степенью каталитической и цитотокси-ческой активности ДНК-абзимов и выраженностью апоптоза предполагает их участие в патогенезе АИЗ (Сучков С.В., Габибов А.В., Алекберова З.С. и др., 2002; Levine J.S., Koh J.S., 1999; Courtney Р.А., Crockard A.D., Williamson К. et al., 1999). По мнению E.B. Сидорской, И.И. Генералова и А.Н. Окорокова (2000), определение уровня ДНКазной активности AT к ДНК можно рекомендовать в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики АИЗ ЩЖ. В этом плане определенный интерес представляют исследования AT к ДНК и их ДНКазной активности в зависимости от степени выраженности аутоиммунного процесса и функционального состояния ЩЖ при АИТ.

До настоящего времени отсутствуют четкие УЗИ критерии АИТ. Большинство клиницистов указывают на недостаточную информативность УЗИ в серой шкале для дифференциальной диагностики истинных узловых образований ЩЖ и ложных узлов, формирующихся при АИТ. Применение цветового доплеровского и энергетического картирования, импульсной доп-плерографии является перспективным комплексным методом в диагностике аутоиммунной патологии ЩЖ. Однако в литературе отсутствуют ссылки на исследования, в которых проводилась комплексная оценка сонографичеких, допплерографических, иммунологических и функциональных характеристик состояния ЩЖ при АИТ.

До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике АИТ. Несмотря на значительное количество работ, касающихся применения МРТ для диагностики очаговой и диффузной тиреоидной патологии, имеется только одно исследование S.Takashima, Н. Fukuda, N. Tomiyama и др. (1995), в котором проводится анализ MP картины АИТ в зависимости от морфологической структуры и функционального состояния ЩЖ. Другие исследования, в которых затрагивается проблема АИТ, носят описательный характер.

В настоящее время продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения препаратов йода больным АИТ, проживающим в йоддефи-цитных регионах. Большая часть исследователей считает, что у генетически предрасположенных лиц на фоне длительного и (или) избыточного приема препаратов йода может увеличиваться частота и тяжесть течения АИТ (Кан-дрор В.И., 2002; Волкова Н.И., 2006; Vitale М., Di Matola Т., D'Ascoli F. et al., 2000; Pearce E.N., Farwell A.P., Braverman L.E., 2003). Другие исследователи указывают на наличие положительной динамики АИТ на фоне применения физиологических доз йода (Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2001; Many М.С., 2006). Часть исследователей указывает на отсутствие как отрицательной, так и достоверной положительной динамики заболевания на фоне приема физиологических доз йода (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. и др., 2003; Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). Различия в течении АИТ на фоне приема физиологических доз йода подчеркивают гетерогенность его патогенеза и указывают на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди больных АИТ часть пациентов, которым было бы целесообразно применение препаратов йода.

Исходя из вышесказанного, представляется актуальной выработка дополнительных диагностических критериев АИТ на основе существующих и широко доступных в практическом здравоохранении неинвазивных лучевых методов исследования ЩЖ (УЗ-допплерографии и MP-томографии), а также оценка диагностической значимости определения уровня антител к ДНК и их ДНКазной активности у больных АИТ.

Цель исследования: разработать критерии и алгоритмы дифференциальной диагностики аутоиммунного тиреоидита на основании данных ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной томографии и определения концентрации аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и их ДНК-азной активности.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностические критерии аутоиммунного тиреоидита на основании ультразвуковой допплерографии щитовидной железы. Оценить зависимость показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса.

2. Разработать оптимальную программу МРТ щитовидной железы. Изучить MP-семиотику аутоиммунного тиреоидита с учетом клинико-морфо-логических вариантов его течения. Оценить чувствительность определения средней и относительной интенсивности MP-сигнала тиреоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита.

3. Изучить влияние физиологических доз йода на MP-характеристики щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите.

4. Оценить чувствительность определения концентрации антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Изучить зависимость содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом от функционального состояния щитовидной железы и степени активности аутоиммунного процесса.

5. Методом атомно-силовой микроскопии определить наличие каталитической активности у аутоантител к нативной ДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна. Впервые изучены допплерографические признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита. Показана высокая информативность ультразвукового исследования в режиме цветового доплеровского картирования для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Установлена зависимость допплерографических показателей от степени активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния щитовидной железы.

Предложено теоретическое обоснование изменения ряда инструментальных параметров и введения дополнительных опций при проведении МРТ щитовидной железы, что позволило повысить качество изображения и диагностическую информативность исследования по сравнению со стандартной программой МРТ органов шеи.

Впервые изучены MP-признаки различных клинико-морфоло-гических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита. Установлена чувствительность определения средней и относительной интенсивности MP-сигнала ти-реоидной ткани для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Показана зависимость величины интенсивности MP-сигнала тиреоидной паренхимы от типа морфологических изменений в щитовидной железе при аутоиммунном ти-реоидите. Показана целесообразность и безопасность применения физиологических доз йода при аутоиммунном тиреоидите, развившемся на фоне эндемического зоба.

Впервые проведена оценка информативности определения содержания антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуно-ферментным методом и отношения AT к нДНК/АТ к дДНК для диагностики аутоиммунного тиреоидита. Показана зависимость между содержанием

ДНК-связывающих AT в сыворотке крови, степенью активности аутоиммунного воспаления и функциональным состоянием щитовидной железы. Определена взаимосвязь между содержанием AT к нДНК в сыворотке крови и процессом аутоиммунной деструкции щитовидной железы с формированием гипотиреоза. Показана динамика направленности ДНК-связывающих AT в процессе естественного течения заболевания и на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов.

Впервые для визуальной оценки механизма взаимодействия AT к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и молекул нативной ДНК применена атомно-силовая микроскопия (АСМ). Методом АСМ получены изображения комплексов ДНК-ДНК-гидролизующее антитело к нДНК. Установлено наличие ДНКазной активности у AT к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, и показан непроцессивный механизм их взаимодействия с молекулами ДНК.

Практическая значимость. Выделенные типы васкуляризации щитовидной железы наряду с определением показателей скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях могут использоваться в качестве дополнительных критериев диагностики аутоиммунного тиреоидита.

Описанные MP-признаки различных клинико-морфологических вариантов течения аутоиммунного тиреоидита в совокупности с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы могут использоваться в качестве дополнительных критериев для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимизация протокола МРТ щитовидной железы обеспечила возможность получения MP-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью, что значительно повысило информативность исследования по сравнению со стандартным протоколом. Наличие положительной динамики показателей относительной интенсивности сигнала и размеров щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом, сочетающимся с эндемическим зобом, на фоне приема препаратов йода является доказательством необходимости и безопасности применения физиологических доз йода у этой категории больных.

Определение содержания AT к нДНК в сыворотке крови методом ИФА и (или) коэффициента отношения AT к нДНК/АТ к дДНК может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита. Наличие положительной корреляционной зависимости между концентрацией AT к ТПО и содержанием AT к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом указывает на возможность их определения для оценки степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе. Наличие положительной корреляционной зависимости между концентрацией тиреотропного гормона и содержанием AT к нДНК в сыворотке крови может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов при большом зобе, обусловленном аутоиммунным тиреоидитом. Значительное повышение концентрации AT к нДНК в сыворотке крови и коэффициента отношения AT к нДНК/АТ к дДНК у больных аутоиммунным тиреоидитом с субклиническим гипотиреозом, а также наличие положительной динамики в виде снижения указанных показателей на фоне приема левотироксина, предполагает возможность их использования в качестве дополнительных критериев для назначения препаратов тиреоидных гормонов при субклинической гипофункции щитовидной железы.

Полученные данные о ДНК-гидролизующей функции AT к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, могут внести вклад в понимание механизмов развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и служить методической основой для изучения патогенетической роли ДНК-абзимов при аутоиммунной патологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность НУЗ «Отделенческая больница на ст. Казань» ОАО «РЖД», ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2 МЗ Республики Татарстан», ГУ «Межрегиональный клиникодиагностический центр», а также в учебный процесс кафедр лучевой диагностики и эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: 8 (10) Всероссийском Симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Казань, 1999), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы медицинской науки и практики» (Казань, 2000), 12-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2000), 13-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2001), Дюковском семинаре по семейной медицине (Зальцбург, Австрия, 2001), Региональной научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Казань, 2001), Республиканской научно-практической конференции «Современные ультразвуковые технологии» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Новые методы лучевой диагностики» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и лечение узлового зоба» (Казань, 2002), Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), 16-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, Австрия, 2004), Межрегиональной конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба» (Н. Новгород, 2005), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2006), VIII Европейском Конгрессе Эндокринологов (Глазго, Англия, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 2 учебных пособия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение ультразвуковой допплерографии щитовидной железы позволяет дифференцировать различные клинико-морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита по характеру васкуляризации тиреоидной паренхимы. Определение скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоидите позволяет определять степень активности аутоиммунного процесса и оценивать функциональное состояние щитовидной железы.

2. Протокол МРТ, оптимизированный для исследования щитовидной железы, обеспечивает улучшение пространственного разрешения и контрастности изображения за счет повышения отношения сигнал/шум. Проведение МРТ в сочетании с определением относительной интенсивности сигнала щитовидной железы позволяет дифференцировать различные морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита от другой патологии щитовидной железы. Применение МРТ щитовидной железы позволяет выделить группу больных аутоиммунным тиреоидитом, которым показана терапия препаратами йода.

3. Определение содержания AT к нДНК в сыворотке крови иммуно-ферментным методом и (или) отношения AT к нДНК/АТ к дДНК позволяют проводить оценку степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе и дифференцировать аутоиммунный тиреоидит от другой тиреоидной патологии неаутоиммунной природы.

4. Атомно-силовая микроскопия позволяет определять наличие и оценивать механизм каталитической активности ДНК-связывающих антител, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом.

264 ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая допплерография при аутоиммунном тиреоидите позволяет выделить три типа изменений кровотока в ткани щитовидной железы: первый тип - диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального; второй тип - отсутствие или диффузное снижение паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного; третий тип - усиление артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон, соответствующих участкам лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Истинная чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК для диагностики аутоиммунного тиреоидита составляет 91%.

2. Повышение функциональной активности щитовидной железы и степени выраженности аутоиммунного воспаления сопровождается увеличением скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях. Величина максимальной систолической скорости кровотока в нижних щитовидных артериях при аутоиммунном тиреоидите в большей степени зависит от активности аутоиммунного процесса, чем от функционального состояния щитовидной железы. Определение скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях с целью оценки функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите допустимо только у пациентов с минимальной активностью аутоиммунного процесса.

3. Применение протокола МРТ, адаптированного для исследования щитовидной железы, позволяет получить повышение величины отношения сигнал/шум на Т1ВИ до 5,43 (2,5П - 3,44; 97,5П - 9,60) и на Т2ВИ - до 2,10 (2,5П - 1,34; 97,5П - 3,41), что обеспечивает высокое пространственное разрешение и контрастность MP-изображений. Различные клинико-морфологические варианты аутоиммунного тиреоидита имеют характерные MP-признаки. Величина значений средней и относительной интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1- и Т2ВИ определяется клинико-морфологическими вариантами течения аутоиммунного тиреоидита и повышается по мере увеличения объема фиброзных изменений в тиреоидной ткани. Истинная чувствительность определения средней интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита на Т1ВИ составляет 60%, что не позволяет использовать ее в качестве диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита. Истинная чувствительность определения относительной интенсивности сигнала щитовидной железы для диагностики аутоиммунного тиреоидита на Т1ВИ составляет 93%, на Т2ВИ - 99%. Определение относительной интенсивности сигнала щитовидной железы может быть рекомендовано в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита.

4. Назначение препаратов йода в физиологических дозах больным аутоиммунным тиреоидитом с наличием коллоидных кист в щитовидной железе по данным МРТ приводит к снижению величины относительной интенсивности сигнала тиреоидной ткани на Т1- и Т2ВИ в результате редукции коллоидных образований и воспалительного отека паренхимы железы, не вызывая отрицательной динамики течения заболевания.

5. Истинная чувствительность определения концентрации AT к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения AT к нДНК / AT к дДНК для диагностики аутоиммунного тиреоидита составляет 94,5% и 100% соответственно, что делает возможным использование указанных показателей в качестве дополнительных лабораторных критериев для верификации диагноза заболевания. Концентрация AT к нДНК в сыворотке крови больных аутоиммунным тиреоидитом положительно коррелирует с содержанием AT к ТПО и ТГ, и отрицательно - с уровнем ТТГ, что позволяет использовать определение AT к нДНК для оценки степени активности аутоиммунного процесса и риска развития аутоиммунного гипотиреоза.

6. Методом атомно-силовой микроскопии получены изображения комплексов ДНК и ДНК-гидролизующих антител к нативной ДНК, подтверждающие наличие ДНКазной активности у AT к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом. Установлено, что для ДНКазной активности антител к нативной ДНК характерен непроцессивный механизм действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение УЗИ в режиме ЦДК с определением типа васкуляризации паренхимы щитовидной железы и скорости систолического кровотока в нижних щитовидных артериях рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса и функциональное состояние щитовидной железы.

2. Для повышения информативности МРТ щитовидной железы рекомендуется использование оптимизированного протокола, позволяющего получать MP-изображения с высоким пространственным разрешением и контрастностью.

3. Проведение МРТ щитовидной железы с определением относительной интенсивности сигнала тиреоидной паренхимы рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего дифференцировать различные морфологические варианты заболевания от другой патологии щитовидной железы.

4. Определение содержания AT к нДНК в сыворотке крови иммуно-ферментным методом и (или) отношения AT к нДНК/АТ к дДНК рекомендуется в качестве дополнительного диагностического критерия аутоиммунного тиреоидита, позволяющего оценивать степень активности аутоиммунного процесса и дифференцировать аутоиммунный тиреоидит с другими заболеваниями щитовидной железы неаутоиммунной природы.

5. Применение атомно-силовой микроскопии рекомендуется в качестве метода исследования ДНКазной активности ДНК-связывающих AT при аутоиммунных заболеваниях.

6. Предлагаемые дифференциально-диагностические критерии и алгоритмы диагностики аутоиммунного тиреоидита, разработанные на основании данных УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК, МРТ щитовидной железы и определения уровня AT к ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом, рекомендуется включить в программы дополнительного профессионального образования и внедрить в практическую деятельность эндокринологов, врачей функциональной и лучевой диагностики.