Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка и оценка эффективности модели организации диспансерного наблюдения за призывниками, больными аллергодерматозами

На правах рукописи

003450G39

Подгорнова Елена Сергеевна

РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПРИЗЫВНИКАМИ БОЛЬНЫМИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗАМИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОПТ2GG3

Новокузнецк - 2008

003450639

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Томск)

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук Хлынин Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Пестерев Пётр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Чеченин Геннадий Ионович

доктор медицинских наук, профессор Калиниченко Александр Викторович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Омск)

_часов на заседании

Зашита состоится <■№■» 2008 г. в /Л

диссертационного совета Д 001.056.01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан А>

Ученый секретарь диссертационного совета, д. м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Фактором возводимым, в связи с подготовкой молодёжи к военной службе, в ранг национальной безопасности, является здоровье юношей-подростков - очевидно, что подростки 80-90-х годов рождения будут определять экономический, интеллектуальный и оборонный потенциал общества и государства в XXI веке, воспроизводство и здоровье будущих поколений (Ядчук В.Н. и соавт., 2002). Из года в год уменьшается число лиц, годных к несению военной службы, за счёт резкого роста частоты хронических неинфекционных заболеваний (Ахмерова Г.С. и соавт., 2002).

Ежегодно более 32 тыс. призывников освобождается от призыва на военную службу и около 500 возвращается со сборных пунктов страны в связи с наличием у них заболеваний кожи (Куликов В.В., 2005). Преобладающими среди заболеваний кожи во всём мире являются аллергодерматозы, рост частоты и распространенности таких аллергических заболеваний кожи, как атопический дерматит и экзема, стал одной из самых актуальных проблем современной дерматологии. Атопический дерматит -хроническое рецидивирующее заболевание, затрагивающее приблизительно до 22% детского населения мира и до 3% взрослых (Ревякина В.А., 2001; Самцов A.B., 2002; Wozel G. et al., 2006). По данным официальной статистики в РФ заболеваемость атопическим дерматитом составляет в группе детей от 0 до 14 лет - 1,15%, у подростков - 0,84%, а у взрослых -0,19%. (Кубанова A.A., 2005).

Коренной перелом в создавшейся ситуации возможен только при организации чёткого контроля объёма и качества оказания медицинской помощи юношам на всех её этапах. Некачественная лечебно-оздоровительная работа при диспансеризации, первичной постановке на воинский учёт, призыве на военную службу грозит риском: неэффективного использования средств государства; возникновения врачебных ошибок; упущенной выгоды вследствие не призыва в армию (Куликов В.В., 2002).

Для разработки конструктивных решений, способствующих улучшению медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов и их полноценному оздоровлению, в последнее десятилетие уже проводился ряд исследований (Дьяченко В.Г. и соавт., 2000; Вялков А.И. и соавт., 2002; Куинджи H.H. и соавт., 2004). В современных условиях значительное внимание уделяется внедрению в практику рядового врача информационных технологий и оценке качества управления здравоохранением (Гройсман В.А., 2000; Нечаев B.C., 2003).

Вместе с тем проведённый анализ литературы показал, что, несмотря на высокую распространенность заболеваний кожи среди допризывников и призывников, многие вопросы их медицинского обеспечения выпали из поля зрения научной общественности. В первую очередь это относится к поиску эффективных организационно-методических направлений оптимизации медицинского обслуживания юношей, больных аллергодерматозами при их

подготовке к военной службе, повышения качества военно-экспертной работы среди данного контингента.

Цель исследования: разработать и дать комплексную оценку модели диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу для повышения укомплектованности Вооруженных Сил здоровым пополнением.

Задачи:

1. Изучить динамику распространённости заболеваний кожи у призывников Томской области, за период с 1996-2005 гг.

2. Провести социально-гигиеническое исследование уровня и структуры заболеваемости аллергодерматозами, а также системы диспансерного наблюдения за этими больными.

3. Научно обосновать и внедрить в Томской области организационную модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу, направленную как на снижение заболеваемости атопическим дерматитом и экземой, так и профилактику возвратов из войск.

4. Провести оценку эффективности модели и качества жизни больных аллергодерматозами, за период 2003-2005 гг.

Научная новизна. Впервые проведён углубленный медико-статистический анализ распространённости аллергодерматозов у лиц призывного возраста в Томской области в современных условиях. Предложена система профилактики заболеваемости аллергодерматозами на различных этапах подготовки и проведения призыва на военную службу. Разработана организационная модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу, основывающаяся на создании единого информационного банка данных, использовании инновационного метода прогнозирования течения аллергодерматозов, обучении врачей вопросам военно-врачебной экспертизы, что позволяет обеспечивать преемственность между районными и областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером.

Практическая значимость. Изданы методические рекомендации «Современные организационно-методологические и клинические подходы к вопросам диспансеризации юношей 15-17 лет, страдающих аллергодерматозами», которые внедрены в работу районных и областных военно-врачебных комиссий 9 субъектов Российской Федерации ЗападноСибирского региона. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачей дерматовенерологов, педиатров и других специалистов, принимающих участие в организации профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди юношей 15-17-ти летнего возраста (акт внедрения № 547 от 24.07.2007).

Разработанная организационная модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу успешно применяется в работе районных и областной военно-врачебных комиссий (акт внедрения № 241 от 21.11.2007, акт внедрения № 342 от 16.10.2007), кожно-венерологических кабинетов ЦРБ, ОГУЗ КВД Томской области (акт внедрения № 225 от 20.11.2007.), клиниках Томского военно-медицинского института (акт внедрения №.124 от 09.06.2008).

Для скрининг-диагностики, прогнозирования течения атопического дерматита и экземы и отбора в группы, нуждающихся в диспансерном наблюдении, успешно использован вегетативный резонансный тест (ВРТ) (патент на изобретение «Способ прогнозирования течения аллергодерматозов» № 2318489 от 10.03.2008).

Результаты диссертационного исследования используются при проведении инструкторско-методических сборов для врачей, участвующих в медицинском освидетельствовании призывников, организуемых 2 раза в год совместно с военным комиссариатом и Департаментом здравоохранения Томской области (акт внедрения № 37 от 23.01.2007, акт внедрения № 102 от 14.03.2007), а также на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава при проведении сертификационных циклов усовершенствования для организаторов здравоохранения и дерматовенерологов (акт внедрения № 53 от 26.09.2007, акт внедрения № 73 от 27.12.2007).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

-заседаниях кафедр организации здравоохранения и общественного здоровья, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Сиб ГМУ» (Томск 2005, 2006, 2007);

- научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск, 2003, 2005);

- конференции «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе» (Новосибирск, 2004);

-научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2005);

- научно-практической конференции «Как избежать врачебных ошибок» (Томск, 2005);

- научно-практической конференции, посвященной 120-летию Красноярского военного госпиталя (Красноярск, 2005);

- научно-практической конференции «Подростковая медицина» (Томск, 2007);

- на проводимых 2 раза в год военным комиссариатом Томской области совместно с Департаментом Здравоохранения инструкторско-методических

сборах и выездных семинарах, проведённых во всех районах Томской области.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о заболеваемости призывников Томской области кожными заболеваниями за период с 1996 по 2005 гг. Являясь, на протяжении всего этого периода, членом призывной комиссии Томской области, автор лично освидетельствовал всех призывников, больных кожными заболеваниями, обработал и проанализировал полученные результаты, разработал методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей дерматовенерологов, педиатров и других специалистов, принимающих участие в организации профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди юношей 15-17-ти летнего возраста, а также модель диспансеризации призывников больных аллергодерматозами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рост заболеваемости аллергодерматозами (атопическим дерматитом и экземой), занимающими первое место среди болезней кожи, послуживших причиной негодности призывников Томской области к военной службе и приводящими к снижению качества жизни юношей, а также недостатки существующей системы диспансерного наблюдения являются обоснованием для разработки современных организационно-методических подходов в диспансеризации больных аллергодерматозами.

2. Предложенная модель диспансерного наблюдения основывается на едином информационном банке данных, инновационном методе прогнозирования течения аллергодерматозов и обучении врачей вопросам военно-врачебной экспертизы, что обеспечивает организацию преемственности между районными, областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером и позволяет оптимизировать работу с призывниками.

3. Эффективность предложенной модели подтверждается снижением заболеваемости аллергодерматозами, улучшением качества жизни и повышением на 43,5% количества годных к военной службе из числа больных аллергодерматозами призывников Томской области, признанных временно негодными к военной службе, за период с 2003 по 2005 годы.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 26 таблицами.

Указатель литературы содержит 230 источников, из которых 142 отечественных и 88 зарубежных.

Настоящая работа является составной частью комплексной научной темы «Научно-методические основы медицинского, экономического и социального направления развития здравоохранения, обеспечивающие надлежащую доступность, эффективность и качество медицинской помощи», выполняемой в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Россздрава (номер государственной регистрации темы 0120.0602065 от 14.02.2006 г.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных современным социально-гигиеническим проблемам ухудшения состояния здоровья подрастающего поколения, роста заболеваемости аллергодерматозами, факторам, влияющим на возникновение этих заболеваний. Выявлена актуальность исследований, связанных с ростом, зарегистрированным во всемирном масштабе, заболеваемости атопическим дерматитом и экземой, а также отсутствием чёткой системы по её снижению и необходимость данного исследования.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования таблице 1. В программу исследования вошло комплексное изучение заболеваемости аллергодерматозами у призывников Томской области, оценка динамики и тенденций эпидемического процесса за период с 1996 по 2005 гг. Материалами исследования послужили отчёты призывной комиссии Томской области о результатах медицинского освидетельствования граждан, подлежащих призыву на военную службу за полугодие и за год (20 отчётов по схемам ГВМУ), отчёты призывных комиссий районов за полугодие и за год (420 отчётов по схемам ГВМУ), статистические отчёты ОКВД за год (10 отчётов по форме №12), личные дела и амбулаторные карты призывников больных кожными заболеваниями (2753 человека). Заключительной частью программы стало моделирование современных технологий повышения качества диспансерного наблюдения и прогнозирования течения аллергодерматозов на региональном уровне.

Условно обозначенное время деятельности призывной комиссии было разделено на два периода: I период (1996-2002 гг., включительно) -аналитический, когда разрабатывались и формировались основные принципы модели, и II период (2003-2005 гг.) - внедрение клинико-организационной модели диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу и оценка её результатов. В первый период с 1996 по 2002 гг. врачи дерматовенерологи в военных комиссариатах районов освидетельствовали 112 000 юношей от 18 до 27 лет. При этом выявлено 1583 человека, больных теми заболеваниями кожи, которые согласно расписанию болезней, прилагаемому к положению о ВВЭ, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 390, определяли вынесение экспертного заключения о временной,

Таблица 1

_Программа диссертационного исследования

Этапы диссертационного исследования Методы Источники и объём

1 этап - Разработка программы, постановка и обоснование цели и задач исследования, анализ литературных источников, нормативных документов Ретроспективный анализ Экспертная оценка Специальная литература (230 источников: 142 отечественных и 88 зарубежных), приказы МО и МЗ РФ (14 приказов)

2 этап - Сбор статистического материала Сравнительный статистический анализ заболеваемости за 1996-2002 гг. Расчёт интенсивных и относительных показателей Отчёты призывной комиссии Томской области и районов (14 и 294 отчёта по схемам ГВМУ), статистические отчёты ОКВД за год (7 отчётов по форме № 12) за 1996-2002 гг., личные дела и амбулаторные карты (1583 человека)

3 этап - Создание и разработка формализованной модели Моделирование Системный анализ Построение графических схем Экспертные методы Модели, описанные в литературе (4 модели) приказы МО и МЗ РФ (9 приказов)

4 этап - Внедрение модели на примере диспансерной группы и её социологическое исследование в 2003-2005гг. Многоступенчаты отбор Анкетирование (до и после проведённых мероприятий) Диспансерная группа -150 юношей призывного возраста Анкеты (300 анкет)

5 этап - Оценка эффективности модели Сравнительный анализ статистического и социологического материала. Отчёты призывной комиссии Томской области и районов (6 и 126 отчётов по схемам ГВМУ), статистические отчёты ОКВД за год (3 отчёта по форме №12) за 1996-2002 гг., изучение личных дел и амбулаторных карт больных (1170 человек)

ограниченной и полной негодности к военной службе (далее в нашей работе будет использоваться термин «негодность к военной службе»). Все эти больные были осмотрены врачом дерматовенерологом призывной комиссии области и из всей совокупности, отобраны больные с диагнозами атопический дерматит и экзема, соответствующие кодам L 20.8, L 20.9, L 30.0, L 30.3 МКБ 10 (751 человек), при этом из них признаны временно негодными к военной службе 196 человек. Во второй период с 2003 по 2005гг. внедрение модели происходило на примере диспансерной группы. Отбор в диспансерную группу был многоступенчатым. Диспансерная группа состояла из двух подгрупп: юношей с впервые выявленной экземой (73 человека) или атопическим дерматитом (27 человек) (первая подгруппа), а также из юношей с ремиссией атопического дерматита (31 человек) или экземы (19 человек) (вторая подгруппа).

Всем больным диспансерной группы проводились лечебно-оздоровительные мероприятия в течение 6 месяцев в Областном кожно-венерологическом диспансере по индивидуальным планам диспансерного наблюдения (ИПДН), учитывающим специфику патологии у каждого.

В качестве базового инструмента для проведения исследования факторов риска, возникновения аллергодерматозов и качества жизни юношей из диспансерной группы использовался специальный опросник для больных аллергодерматозами, разработанный нами на основе одного из наиболее популярных общих опросников SF-36 (The MOS 36-Item short-Form Health Survey).

В качестве скрининг-метода для отбора в диспансерную группу и прогнозирования течения аллергодерматозов всем юношам проводился вегетативный резонансный тест (ВРТ) по предложенной нами методике.

Анализ закономерностей полученных показателей завершал программу исследования. Статистическая обработка проводилась по стандартным методикам, с использованием прикладных программ статистического анализа «STATISTICA 6.0» Кроме того, использовались отдельные функции статистического анализа электронных таблиц «Excel» пакета Microsoft Office (версия 6.0). При оценке достоверности использовались параметрические критерии.

В третьей главе был проведён анализ существующей системы медицинского освидетельствования и заболеваемости аллергодерматозами среди призывников Томской области в период с 1996 по 2002 гг. За это время в 2 раза выросло число возвращённых со сборного пункта по причине заболеваний кожи. В случаях впервые выявленного атопического дерматита или экземы, либо ремиссии данных заболеваний менее трёх лет, после отсрочки от военной службы на 6 месяцев, только 20,5% признавались при повторном медицинском освидетельствовании годными к военной службе.

Общая заболеваемость кожными болезнями среди призывников Томской области выросла с 1996 по 2002 гг. в 3,4 раза с 6,9 до 23,7%о, (рисунок 1). При анализе структуры кожных заболеваний послуживших

причиной негодности призывников Томской области к военной службе на первое место вышли аллергодерматозы: атопический дерматит и экзема, больные, которыми составляли от 36,4% в 1996 г. до 46,1% в 2002 г. от всех юношей призывного возраста, больных заболеваниями кожи. Заболеваемость атопическим дерматитом выросла среди юношей призывного возраста в период с 1996 по 2002 гг. в 3,3 раза - с 2,1 до 6,9%с, а экземой - в 6,3 раз с 0,6 ДО 3,8%е>.

общая заболеваемость кожными богезнями • атопическим дерматитом

экземой

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости призывников Томской области кожными болезнями, атопическим дерматитом и экземой за 1996-2002 гг. в %с

В четвёртой главе описана модель диспансеризации призывников, больных аллергодерматозами, состоящая из трёх этапов и представляющая систему взаимосвязанных элементов (рисунок 2). 1 этап подготовительный -включал в себя профилактическую работу с юношами 15- и 16-летнего возраста до их первоначальной постановки на воинский учёт и медицинское освидетельствование, обследование граждан при первоначальной постановке граждан на воинский учёт (ППГВУ) и проведение им лечебно-оздоровительных мероприятий. Из информации, полученной по итогам первого этапа, врач дерматовенеролог ВВК формировал банк данных, осуществляя контроль над проводимыми диспансерными мероприятиями.

Перед началом 2-ого основного этапа - призыва на военную службу -военный комиссариат совместно с Департаментом здравоохранения области проводил инструкторско-методические сборы для врачей, участвующих в медицинском освидетельствовании призывников. Все юноши 18-27 летнего возраста проходили медицинское освидетельствование в районном военном комиссариате. Во всех случаях выявления кожных заболеваний врач давал

Больные юноши

2 этап - основной юноши 18-27 лет

Кожно-венерологический

диспансер (реабилитация)

Районный военный комиссариат

«Д»

группа

Районный военный комиссариат

Призывная комиссия области Банк данных

Хронические больные, негодные к военной службе

X 2

3 этап - заключительный юноши 18-27 лет из диспансерной группы

Призывная комиссия области

-<\ л/

Хронизация процесса

Не годны к военной службе

-К -V

Стойкая ремиссия

-'Ч Здоровые юноши

-Л__

Служба в ВС РФ

Рис. 2. Модель диспансеризации больных аллергодерматозами при призыве на военную службу

направление на дополнительное обследование, по результатам которого в лечебных учреждениях заполнялся акт исследования состояния здоровья. Дерматовенеролог призывной комиссии области отбирал из всех больных аллергодерматозами диспансерную группу.

Для повышения эффективности диспансеризации и прогнозирования исхода аллергодерматозов всем входящим в диспансерную группу проводили ВРТ и направляли для проведения лечебно-оздоровительных мероприятий по индивидуальному плану диспансерного наблюдения (ИПДН) в Областной кожно-венерологический диспансер.

На третьем заключительном этапе, по истечению 6 месяцев, юноши вновь освидетельствовались дерматовенерологами районной и областной призывных комиссий, и выносилось окончательное экспертное заключение о категории их годности к военной службе.

В пятой главе приводятся результаты реализации модели диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу в Томской области в 2003-2005 гг. Во всех учреждениях дерматовенерологической службы создана компьютерная база данных. Наличие информации о больных, состоящих на диспансерном учёте, позволило повысить взаимодействие специалистов внутри дерматовенерологической службы и планировать различные формы оказания помощи данной категории пациентов, а также взаимодействие с врачами военных комиссариатов.

При призыве на военную службу во второй временной период с 2003 по 2005 гг. сформирована диспансерная группа (150 человек), состоящая из двух подгрупп: впервые заболевшие атопическим дерматитом (23 человека) и экземой (77 человек), что составило 66,7% от всей диспансерной группы и юноши с ремиссией основного заболевания в течение срока до 3 лет (50 человек) - 33,3%. У 31 человека - в анамнезе имелись указания на атопический дерматит, у 19 человек - на экзему. При первичном освидетельствовании данной категории больных призывной комиссией на основании статьи 63 графы 1-ой «Положения о ВВЭ» № 123 от 2003 г. им предоставлялась отсрочка от военной службы на 6 месяцев для лечения и диспансерного наблюдения.

Для прогноза исхода заболевания и индивидуального планирования лечебно-оздоровительных мероприятий всем юношам из диспансерной группы был проведен ВРТ. Согласно полученному прогнозу выздоровление и стойкая ремиссия планировались у 93 человек, в действительности такой исход был получен у 86 человек, что составило 92,6%, р < 0,001. Прогноз нестойкой ремиссии планировался у 38 человек, в действительности такой исход был получен у 23 человек, что составило 60,5%, р < 0,01. Хронизация процесса планировалась у 19 человек, по окончании диспансеризации такой исход был получен у 14 человек, что составило 73,7%, р < 0,001.

Процент прогнозируемых результатов и клинических исходов по всем 3 группам совпал в 75,5%, р < 0,001.

С целью дополнительного определения эффективности проведённых лечебно-оздоровительных мероприятий все юноши из диспансерной группы дважды, до и после их проведения заполняли анкету, оценивая своё качество жизни, удовлетворённость проведённым лечением и состояние здоровья. По результатам диспансеризации и анкетирования отмечены следующие характерные признаки данной патологии. Одним из провоцирующих факторов аллергодерматозов можно считать наличие в детстве проявлений экссудативно-катарального диатеза у 40% юношей из первой подгруппы и 48% второй, то есть в целом у 42,7% от всей диспансерной группы, р < 0,05.

Наследственность отягощена (имеются аллергические заболевания у родственников) у 48% юношей из второй подгруппы и у 33% из первой, то есть в целом у 38% от всей диспансерной группы, р < 0,001. Более чем в 2 раза выше число сопутствующих заболеваний во второй подгруппе (68%), чем в первой (29%), р < 0,001.

По результатам анкетирования были установлены следующие изменения качества жизни юношей после проведённого нами комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.

Высыпания на коже до проведения лечения представляли собой: единичные - у 14,7% юношей; множественные в одной анатомической области у - 46,7%; распространённые в различных анатомических областях у - 38,6%. После проведённого комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий высыпания на коже полностью исчезли у 64% (р < 0,001); резко сократилось число юношей с множественными в одной анатомической области (с 46,7% до 11,3%, р < 0,001); а также с распространёнными высыпаниями в различных анатомических областях (с 38,6% до 4%, р < 0,001).

Уменьшилось после лечения число юношей со сниженной трудоспособностью (с 78,7% до 37,3%, р < 0,001), а также затруднения в учёбе или работе, связанные с эмоциональным состоянием (с 64% до 26%, р < 0,001). Физическое и эмоциональное состояние мешало проводить время с семьёй, друзьями, соседями или в коллективе до проведения комплекса мероприятий 92,7% юношей, а после - только 41,3%, р < 0,001.

Сократились нарушения сна (от 75,3% до 21,3%, р < 0,001). Зуд кожных покровов испытывали 100% опрошенных до проведения комплекса мероприятий и 36% после, р < 0,001. До осмотра военно-врачебной комиссией только 8% юношей полностью выполняли назначения врачей, а после проведённой диспансеризации - уже 44%. Удовлетворены качеством проводимого им лечения до освидетельствования их в военном комиссариате только 22% юношей, частично - 48%, а после проведённого им комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий: удовлетворены качеством проводимого им лечения 76% (р < 0,001). Снизилось после лечения количество пациентов неудовлетворённых его качеством с 30% до 4% (р < 0,001). После проведённых мероприятий оценка юношами своего здоровья стала более оптимистичной: большее число призывников стало оценивать его как отличное (3,6% до и 12,8% после, р < 0,01); возросло число

тех, кто считает, что его здоровье не хуже, чем у знакомых (39,3% до и 66,7% после, р < 0,001); меньше стало призывников, считающих себя более склонным к болезням, чем окружающие (36% до и 11,3% после, р < 0,001).

Данные по исходам аллергодерматозов у юношей из диспансерной группы приведены в таблице 2.

В первой подгруппе 61 человек стали по окончанию диспансерного наблюдения годны к военной службе - 61% от всех юношей, вошедших в первую подгруппу (р < 0,01), а во второй 35 человек признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями - 70% от всех юношей, вошедших во вторую подгруппу (р < 0,001).

Таблица 2

Структура и исходы аллергодерматозов у призывников диспансерной группы

Заболевание Кол-во наблю дений Структура исходов аллергодерматозов

Стойкая ремиссия -годны к военной службе Нестойкая ремиссия и хронизация процесса

Абс. % Абс. %

1-я подгруппа Атопический дерматит 23 13 61 39** 39

Экзема 77 48** 56,5 10 43,5

Итого: 100 61** 62,3 29** 37,7

2-я подгруппа Атопический дерматит 31 22** 70 15*** 30

Экзема 19 13* 71 9** 29

Итого: 50 35*** 68,4 6* 31,6

Всего: 150 96*** 64 54*** 36

Примечание: * - знак обозначает р < 0, 05 при сравнении в группах; ** - знак обозначает р < 0,01; ***- знак обозначает р < 0,001.

Общая заболеваемость кожными болезнями юношей призывного возраста в Томской области снизилась за период с 2003 по 2005 гг. на 4,4%о с 22,2%о до 17,8%о (рисунок 3).

В структуре кожных заболеваний послуживших причиной негодности призывников Томской области к военной службе на первом месте остались аллергодерматозы: атопический дерматит и экзема. Заболеваемость атопическим дерматитом снизилась среди юношей призывного возраста в период с 2003 по 2005 гг. на 36,9% (с 6,3 до 4,6%о).

Такое снижение заболеваемости данной нозологией объясняется, как общим оздоровлением населения, повышением грамотности врачей-дерматовенерологов в вопросах ВВЭ, наличием у них информационного банка данных, что способствует прекращению наметившейся ранее тенденции к гипердиагностике атопического дерматита. С 2003 по 2005 гг.

произошло снижение на 19,4% заболеваемости экземой среди юношей призывного возраста в Томской области (с 4,3 до 3,6 %в).

кожными болезнями, атопическим дерматитом и экземой с 1996 по 2005 гг. в %>

В заключении подводим итоги реализации предложенной нами модели диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами, на примере наблюдаемой нами группы, отмечаем, что 64% от её состава по окончанию срока наблюдения стали годными к военной службе, а до внедрения модели только 20,5% от всех юношей, больных аллергодерматозами возвращались в строй.

Таким образом, для эффективной работы предложенной нами модели необходимо: методическое руководство со стороны призывной комиссии области, обучение врачей-специалистов по вопросам ВВЭ и постоянный контроль за ходом профилактических осмотров и лечебно-оздоровительных мероприятий, наличие единого информационного банка данных и использование новых методов скрининг-диагностики. Перспективы развития данного направления связаны с мониторированием показателей здоровья, совершенствованием индивидуальных подходов в профилактике и лечении подрастающего поколения и призывников для укомплектования Вооружённых Сил здоровым пополнением.

выводы

1. Общая заболеваемость кожными болезнями юношей призывного возраста выросла в Томской области с 1996 г. по 2002 г. с 6,9 до 23,7%с, что на 7,5%о выше, чем среднероссийский показатель. Среди заболеваний кожи, послуживших причиной негодности призывников Томской области к военной службе, на первое место вышли аллергодерматозы: атопический дерматит и экзема.

2. Заболеваемость атопическим дерматитом выросла среди юношей призывного возраста в период с 1996 по 2002 гг. в Томской области с 2,1 до 6,9%с, а экземой - с 0,6 до 3,8%е. В два раза возросло количество возвращённых со сборного пункта перед отправкой в войска по причине заболеваний кожи. В случаях впервые выявленного атопического дерматита и экземы, либо ремиссии этих заболеваний, после отсрочки от военной службы на 6 месяцев, только 20,5% из них признавались при повторном медицинском освидетельствовании годными к военной службе.

3. Основными факторами развития аллергодерматозов, установленными методом анкетирования являются:

- наличие в детстве проявлений экссудативно-катарального диатеза (у 42,7% от всей диспансерной группы, р < 0,05);

- отягощённая наследственность (у 38% от всей диспансерной группы, р < 0,001);

- наличие сопутствующие заболевания внутренних органов (68% больных хронической формой аллергодерматозов и 29% впервые заболевших имеют, р < 0,001).

4. Модель диспансеризации включает в себя: единый информационный банк данных, создаваемый по итогам профилактических осмотров, материалам первоначальной постановки граждан на воинский учёт и спискам диспансерного учёта; новый метод прогнозирования течения аллергодерматозов; обучение врачей вопросам военно-врачебной экспертизы и поэтапную систему профилактических мероприятий, обеспечивающую преемственность между районными и областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером.

5. Эффективность предложенной модели подтвердилась снижением заболеваемости аллергодерматозами - атопическим дерматитом с 6,3 до 4,6%с, и экземой - с 4,3 до 3,6%е, за период с 2003 по 2005 гг., а также улучшением качества жизни призывников. Процент прогнозируемых результатов и объективных исходов, полученных в ходе исследования, при прогнозировании течения аллергодерматозов совпал в 75,5%, а в отношении совпадения прогноза выздоровления и стойкой ремиссии, в 92,6%, р < 0,001.

В результате проведённых диспансерных мероприятий были признаны годными к военной службе на 43,5% большее число юношей, получивших отсрочку от военной службы по причине заболевания аллергодерматозами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В амбулаторно-поликлинических учреждениях при организации профилактических осмотров 15-16 летних юношей целесообразно вводить в состав бригады специалистов врача-дерматовенеролога.

2. В военном комиссариате субъекта РФ, в целях профилактики и уменьшения роста аллергодерматозов, использовать модель диспансерного наблюдения, предусматривающую организацию поэтапной преемственности между всеми структурами гражданского и военного здравоохранения, создание единого информационного банка данных по итогам профилактических осмотров и списков диспансерного учёта.

3. Материалы исследования и разработанную модель диспансеризации рекомендовано включить в учебно-методический процесс профильных кафедр медицинских ВУЗов, для курсантов факультетов последипломного образования.

4. В военном комиссариате субъекта РФ с целью повышения качества медицинского освидетельствования своевременно направлять врачей дерматовенерологов на курсы усовершенствования по основной специальности (не реже 1 раз в 5 лет) и по вопросам экспертной оценки состояния здоровья. Не менее 2 раз в год проводить инструкторско-методические занятия с врачами военно-врачебных комиссий и лечебных учреждений, ответственными за призыв в ВС РФ.

5. Начальнику и врачу-дерматовенерологу военно-врачебной комиссии субъекта РФ ежегодно проводить мониторинг-контроль над всеми случаями неправильно принятого экспертного решения и разбирать их на инструкторско-методических занятиях. Для освещения основных вопросов военно-врачебной экспертизы для врачей дерматовенерологов организовывать издание методических рекомендаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пестерев, П.Н. О диспансеризации больных дерматозами и её значении для экспертизы призывников [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2001. -№3.- С. 57-58.

2. Подгорнова, Е.С. Динамика развития основных кожных заболеваний у лиц призывного возраста в Томской области [Текст] / Е.С. Подгорнова, А.Ф. Изатулин, ЛЛ. Шубин II Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института. - Томск: Изд-во ТВМедИ, 2003. - Вып. 8. - С. 133-134.

3. Пестерев, П.Н. Динамика кожных и венерических болезней по итогам работы военно-врачебной комиссии [Текст] / П.Н. Пестерев, В.Ф. Олейниченко, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы научно-практической конференции, посвящённой 60-летию кафедры дерматовенерологии Крас. ГМА. Красноярск: Изд-во Крас. ГМА, 2003. - С. 251-253.

4. Пестерев, П.Н. Динамика кожных болезней у призывников Томской области [Текст] / П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, Е.С. Подгорнова,

B.Ф. Олейниченко // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2004. -№5.-С. 48.

5. Подгорнова, Е.С. Динамика заболеваемости дерматозами среди лиц призывного возраста в Томской области [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, В.Ф. Олейниченко // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов: материалы Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Нижний Новгород, 2004. - С. 106.

6. Пестерев, П.Н. О дерматозах среди лиц допризывного и призывного возраста [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов,

C.М. Хлынин // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора Б.А. Теохарова. - Омск: Изд-во Омской ГМА, 2005. - С. 78.

7. Пестерев, П.Н. Медико-социальные факторы развития аллергодерматозов у лиц призывного возраста [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, С.М. Хлынин, В.А. Перминов / сб. научно-практических работ посвящённый 120-летию Красноярского военного госпиталя. -Красноярск: Изд-во «Гротеск», 2005. - С. 136-137.

8. Пестерев, П.Н. Распространённость социально значимых дерматозов у лиц призывного возраста [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, С.М. Хлынин / сб. научно-практических работ посвящённый 120-летию Красноярского военного госпиталя. - Красноярск: Изд-во «Гротеск», 2005. - С. 161-162.

9. Шубин, JIJI. Анализ медико-социальных факторов развития аллергодерматозов у лиц призывного возраста в Томской области [Текст] /J1J1. Шубин, П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института 2004-2005гг. Томск: Изд-во ТВМедИ, 2005. - Вып. 9. - С. 134-135.

10. Шубин, JI.J1. Роль дерматозов в структуре общей заболеваемости у лиц призывного возраста [Текст] / J1J1. Шубин, П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института 2004-2005гг. - Томск: Изд-во ТВМедИ, 2005. - Вып. 9. - С. 136.

11. Пестерев, П.Н. Атопический дерматит в структуре заболеваемости у призывников в Томской области [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова,

B.А. Перминов, С.М. Хлынин // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы российской научно-практической конференции дерматовенерологов. - Санкт-Петербург: Изд-во «Человек и здоровье», 2005.

- С. 37.

12. Пестерев, П.Н. Факторы развития и меры профилактики атопического дерматита [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова,

C.М. Хлынин, В.А. Перминов // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы российской научно-практической конференции дерматовенерологов. - Санкт-Петербург: Изд-во «Человек и здоровье», 2005.

- С. 37-38.

13. Пестерев, П.Н. Актуальные вопросы диспансеризации у лиц призывного возраста с социально значимыми дерматозами [Текст] / П.Н. Пестерев, С.М. Хлынин, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов // Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период: сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов / под ред. Н. В. Кунгурова. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2005. - С. 84-85.

14. Подгорнова, Е.С. Рациональная терапия у лиц призывного возраста с аллергодерматозами в амбулаторных и стационарных условиях [Текст] /Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, А.П. Гальцова, Е.А. Крук // Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период: сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов / под ред. Н. В. Кунгурова. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2005. - С. 85-86.

15. Пестерев, П.Н. Состояние здоровья юношей призывного возраста с позиции врача дерматовенеролога [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2006. - №7. - С. 46-48.

16. Подгорнова, Е.С. Оценка качества жизни у лиц призывного возраста с аллергодерматозами [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев,

B.А. Перминов, С.М. Хлынин It Частные вопросы дерматовенерологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. -С. 61-62

17. Подгорнова, Е.С. Факторы развития дерматозов (по результатам анкетирования призывников в Томской области) [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Частные вопросы дерматовенерологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2006. - С. 62-63.

18. Пестерев, П.Н. Анкетирование в системе диспансеризации лиц призывного возраста, страдающих аллергодерматозами [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова, С.М. Хлынин, В.А. Перминов // Экология человека. - 2006. - Приложение 4/2. - С. 397.

19. Подгорнова Е.С. Новые возможности аппаратного прогнозирования течения аллергодерматозов [Текст] / П.Н. Пестерев, Е.С. Подгорнова,

C.М. Хлынин, В.А. Перминов // Экология человека. - 2006. -Приложение 4/2. - С. 399.

20. Подгорнова, Е.С. Роль лечебно-профилактических мероприятий на развитие патологического процесса у больных с аллергодерматозами [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин //Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика: сборник материалов VI научно-практической конференции. -Москва: Изд-во мед. академии им. Сеченова, 2006. - С. 138.

21. Подгорнова, Е.С. Оценка эффективности диспансерных мероприятий вегетативным резонансным тестированием [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика: сборник материалов VI научно-практической конференции. -Москва: Изд-во мед. академии им. Сеченова, 2006. - С. 139.

22. Пестерев, П.Н. Анализ заболеваемости социально значимыми дерматозами и их диспансеризации по результатам анкетирования призывников в Томской области [Текст] / П.Н. Пестерев, С.М. Хлынин, Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. -Том 6,№1.-С. 111-115.

23. Подгорнова Е.С. Компьютерные технологии тестирования и прогнозирования течения аллергодерматозов у лиц призывного возраста [Текст] / Е.С. Подгорнова, С.М. Хлынин, П.Н. Пестерев // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2007. - Выпуск 3. - С. 116-117.

24. Подгорнова, Е.С. Диспансеризация призывников, больных аллергодерматозами [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Дерматовенерология в период

реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2007. -

25. Подгорнова, Е.С. Инновационные технологии прогнозирования течения аллергодерматозов у лиц призывного возраста [Текст] / Е.С. Подгорнова, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин // Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов: сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2007. - С. 54-55.

26. Подгорнова, Е.С. Анализ заболеваемости аллергодерматозами у призывников в Томской области [Текст] / Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, Л.Л. Шубин // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции 2006-2007 гг. - Томск: Издание ТВМедИ, 2007.-Вып. 10.-С. 120-121.

27. Подгорнова, Е.С. Прогнозирование течения аллергодерматозов методом вегетативного резонансного тестирования [Текст] / Е.С. Подгорнова, В.А. Перминов, ЛЛ. Шубин // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции 20062007 гг. - Томск: Издание ТВМедИ, 2007. - Вып. 10. - С. 121-122.

28. Патент на изобретение «Способ прогнозирования течения аллергодерматозов» №2318489 от 10.03.2008г. (авторы Е.С. Подгорнова, В.В. Подгорнов, П.Н. Пестерев, В.А. Перминов, С.М. Хлынин).

С. 53-54.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ввк ввэ вк

ВРТ

ГВМУ

ОКВД

военно-врачебная комиссия военно-врачебная экспертиза военный комиссариат вегетативный резонансный тест Главное военно-медицинское управление Областной кожно-венерологический диспансер Первоначальная постановка граждан на воинский учёт Центральная районная больница

ППГВУ ЦРБ

Соискатель

Подгорнова Е.С.

Подписано в печать 07.10.2008 Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ № 854. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Томского государственного университета систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40 53-30-18 rio@main.tusur.ru

Актуальность исследования

Фактором возводимым, в связи с подготовкой молодёжи к военной службе, в ранг национальной безопасности, является здоровье юношей-подростков - очевидно, что подростки 80-90-х годов рождения будут определять экономический, интеллектуальный и оборонный потенциал общества и государства в XXI веке, воспроизводство и здоровье будущих поколений [140]. Из года в год уменьшается число лиц, годных к несению военной службы, за счёт резкого роста частоты хронических неинфекционных заболеваний [6].

Ежегодно более 32 тыс. призывников освобождается от призыва на военную службу и около 500 возвращается со сборных пунктов страны в связи с наличием у них заболеваний кожи [62]. Преобладающими среди заболеваний кожи во всём мире являются аллергодерматозы, рост частоты и распространенности таких аллергических заболеваний кожи, как атопический дерматит и экзема, стал одной из самых актуальных проблем современной дерматологии. Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее заболевание, затрагивающее приблизительно до 22% детского населения мира и до 3% взрослых [96; 101; 155; 208; 225]. По данным официальной статистики в РФ заболеваемость атопическим дерматитом составляет в группе детей от 0 до 14 лет - 1,15%, у подростков - 0,84%, а у взрослых - 0,19% [52]. При хроническом рецидивирующем течении аллергодерматозов стойкие клинические симптомы могут привести к социальной изоляции, снижению повседневной активности, утрате трудоспособности и существенно ухудшают качество жизни больных [14; 150; 204].

Коренной перелом в создавшейся ситуации возможен только при организации чёткого контроля объёма и качества оказания медицинской помощи юношам на всех её этапах. Некачественная лечебно-оздоровительная работа при диспансеризации, первичной постановке на воинский учёт, призыве на военную службу грозит риском: неэффективного использования средств государства; возникновения врачебных ошибок; упущенной выгоды вследствие не призыва в армию [61].

Для разработки конструктивных решений, способствующих улучшению медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возрастов и их полноценному оздоровлению, в последнее десятилетие уже проводился ряд исследований [31; 69; 4; 25; 56; 50].

В современных условиях значительное внимание уделяется внедрению в практику рядового врача информационных технологий и оценке качества управления здравоохранением [26; 24; 84; 37].

Вместе с тем проведённый анализ литературы показал, что, несмотря на высокую распространенность заболеваний кожи среди допризывников и призывников, многие вопросы их медицинского обеспечения выпали из поля зрения научной общественности. В первую очередь это относится к поиску эффективных организационно-методических направлений оптимизации медицинского обслуживания юношей, больных аллергодерматозами при их подготовке к военной службе, повышения качества военно-экспертной работы среди данного контингента.

Цель исследования: разработать и дать комплексную оценку модели диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу для повышения укомплектованности Вооруженных Сил здоровым пополнением.

Задачи:

1. Изучить динамику распространённости заболеваний кожи у призывников Томской области, за период с 1996-2005 гг.

2. Провести социально-гигиеническое исследование уровня и структуры заболеваемости аллергодерматозами, а также системы диспансерного наблюдения за этими больными.

3. Научно обосновать и внедрить в Томской области организационную модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу, направленную как на снижение заболеваемости атопическим дерматитом и экземой, так и профилактику возвратов из войск.

4. Провести оценку эффективности модели и качества жизни больных аллергодерматозами, за период 2003-2005 гг.

Научная новизна. Впервые проведён углубленный медико-статистический анализ распространённости аллергодерматозов у лиц призывного возраста в Томской области в современных условиях. Предложена система профилактики заболеваемости аллергодерматозами на различных этапах подготовки и проведения призыва на военную службу. Разработана организационная модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу, основывающаяся на создании единого информационного банка данных, использовании инновационного метода прогнозирования течения аллергодерматозов, У обучении врачей ^вопросам военно-врачебной экспертизы, что позволяет обеспечивать преемственность между районными и областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером.

Практическая значимость. Изданы методические рекомендации «Современные организационно-методологические и клинические подходы к вопросам диспансеризации юношей 15-17 лет, страдающих аллергодерматозами», которые внедрены в работу районных и областных военно-врачебных комиссий 9 субъектов Российской Федерации ЗападноСибирского региона. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачей дерматовенерологов, педиатров и других специалистов, принимающих участие в организации профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди юношей 15-17-ти летнего возраста (акт внедрения №547 от 24.07.2007).

Разработанная клинико-организационная модель диспансеризации юношей, больных аллергодерматозами при призыве их на военную службу успешно применяется в работе районных и областной военно-врачебных комиссий (акт внедрения №241 от 21.11.2007, акт внедрения №342 от 16.10.2007), кожно-венерологических кабинетов ЦРБ, ОГУЗ КВД Томской области (акт внедрения №225 от 20.11.2007.), клиниках Томского военно-медицинского института (акт внедрения №.124 от 09.06.2008).

Для скрининг-диагностики, прогнозирования течения атопического дерматита и экземы и отбора в группы, нуждающихся в диспансерном наблюдении, успешно использован вегетативный резонансный тест (ВРТ) (патент на изобретение «Способ прогнозирования течения аллергодерматозов» №2318489 от 10.03'.2008).

Результаты диссертационного исследования используются при проведении инструкторско-методических сборов для врачей, участвующих в медицинском освидетельствовании призывников, организуемых 2 раза в год совместно с военным комиссариатом и Департаментом здравоохранения Томской области (акт внедрения №37 от 23.01.2007, акт внедрения №102 от 14.03.2007), а также на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава при проведении сертификационных циклов усовершенствования для организаторов здравоохранения и дерматовенерологов (акт внедрения №53 от 26.09.2007, акт внедрения №73 от 27.12.2007).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

-заседаниях кафедр организации здравоохранения и общественного здоровья, кожных и венерических болезней - ГОУ ВПО «Сиб ГМУ» (Томск 2005, 2006, 2007);

- научно-практических конференциях «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» (Томск, 2003, 2005);

- конференции «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе»

Новосибирск, 2004);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2005);

-научно-практической конференции «Как избежать врачебных ошибок» (Томск, 2005);

-научно-практической конференции, посвященной 120-летию Красноярского военного госпиталя (Красноярск, 2005);

-научно-практической конференции «Подростковая медицина» (Томск, 2007);

- на проводимых 2 раза в год военным комиссариатом Томской области совместно с Департаментом Здравоохранения инструкторско-методических сборах и выездных семинарах, проведённых во всех районах Томской области.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК и 1 патент на изобретение.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о заболеваемости призывников Томской области кожными заболеваниями за период с 1996 по 2005 гг. Являясь, на протяжении всего этого периода, членом призывной комиссии Томской области, автор лично освидетельствовал всех призывников, больных кожными заболеваниями, обработал и проанализировал полученные результаты, разработал методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей дерматовенерологов, педиатров и других специалистов, принимающих участие в организации профилактической и лечебно-оздоровительной работы среди юношей 15-17-ти летнего возраста, а также модель диспансеризации призывников больных аллергодерматозами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рост заболеваемости аллергодерматозами (атопическим дерматитом и экземой), занимающими первое место среди болезней кожи, послуживших причиной негодности призывников Томской области к военной службе и приводящими к снижению качества жизни юношей, а также недостатки существующей системы диспансерного наблюдения являются обоснованием для разработки современных организационно-методических подходов в диспансеризации больных аллергодерматозами.

2. Предложенная модель диспансерного наблюдения основывается на едином информационном банке данных, инновационном методе прогнозирования течения аллергодерматозов и обучении врачей вопросам военно-врачебной экспертизы, что обеспечивает организацию преемственности между районными, областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером и позволяет оптимизировать работу с призывниками.

3. Эффективность предложенной модели подтверждается снижением заболеваемости аллергодерматозами, улучшением качества жизни и повышением на 43,5% количества годных к военной службе из числа больных аллергодерматозами призывников Томской области, признанных временно негодными к военной службе, за период с 2003 по 2005 годы.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы содержит 230 источников, из которых 142 отечественных и 88 зарубежных.

Выводы

1. Общая заболеваемость кожными болезнями юношей призывного возраста выросла в Томской области с 1996 г. по 2002 г. с 6,9 до 23,7%о, что на 7,5%о выше, чем среднероссийский показатель. Среди заболеваний кожи, послуживших причиной негодности призывников Томской области к военной службе, на первое место вышли аллергодерматозы: атопический дерматит и экзема.

2. Заболеваемость атопическим дерматитом выросла среди юношей призывного возраста в период с 1996 по 2002 гг. в Томской области с 2,1 до 6,9%о, а экземой - с 0,6 до 3,8%о. В два раза возросло количество возвращённых со сборного пункта перед отправкой в войска по причине заболеваний кожи. В случаях впервые выявленного атопического дерматита и экземы, либо ремиссии этих заболеваний, после отсрочки от военной службы на 6 месяцев, только 20,5% из них признавались при повторном медицинском освидетельствовании годными к военной службе.

3. Основными факторами развития аллергодерматозов, установленными методом анкетирования являются:

- наличие в детстве проявлений экссудативно-катарального диатеза (у 42,7% от всей диспансерной группы, р < 0,05);

- отягощённая наследственность (у 38% от всей диспансерной группы, р <0,001);

- наличие сопутствующие заболевания внутренних органов (68% больных хронической формой аллергодерматозов и 29% впервые заболевших имеют, р < 0,001).

4. Модель диспансеризации включает в себя: единый информационный банк данных, создаваемый по итогам профилактических осмотров, материалам первоначальной постановки граждан на воинский учёт и спискам диспансерного учёта; новый метод прогнозирования течения аллергодерматозов; обучение врачей вопросам военно-врачебной экспертизы и поэтапную систему профилактических мероприятий, обеспечивающую преемственность между районными и областным военными комиссариатами, кожно-венерологическими кабинетами* ЦРБ и Областным кожно-венерологическим диспансером.

5. Эффективность предложенной модели подтвердилась снижением заболеваемости аллергодерматозами - атопическим дерматитом с 6,3 до 4,6%о, и экземой - с 4,3 до 3,6%о, за,период с 2003 по 2005 гг., а также улучшением качества жизни призывников. Процент прогнозируемых результатов и объективных исходов, полученных в ходе исследования, при прогнозировании течения аллергодерматозов совпал в 75,5%, а в отношении совпадения прогноза выздоровления и стойкой, ремиссии, в 92,6%, р < 0,001.

В результате проведённых диспансерных мероприятий^ были признаны годнымиt к военной службе на 43,5% большее число юношей, получивших отсрочку от- военной, службы по причине заболевания аллергодерматозами.

Практические рекомендации

1.В> амбулаторно-поликлинических учреждениях при организации профилактических осмотров. 15-16 летних юношей целесообразно вводить в состав бригады»специалистов врача-дерматовенеролога.

2. В военном комиссариате субъекта РФ, в целях профилактики* и уменьшения роста, аллергодерматозов, использовать модель диспансерного наблюдения, предусматривающую организацию' поэтапной преемственности^ между всем» структурами гражданского и военного здравоохранения; создание единого информационного банка, данных по итогам профилактических осмотров и списков диспансерного учёта.

3. Материалы исследования и разработанную модель диспансеризации рекомендовано включить в учебно-методический* процесс профильных кафедр медицинских ВУЗов, для' курсантов* факультетов последипломного образования.

4. В" военном комиссариате субъекта РФ'с целью повышения качества медицинского освидетельствования своевременно направлять врачей дерматовенерологов на4 курсы усовершенствования по основной специальности не реже 1 раз в 5 лет) и по вопросам экспертной оценки состояния здоровья. Не менее 2 раз в год проводить инструкторско-методические занятия с врачами военно-врачебных комиссий и лечебных учреждений, ответственными за призыв в ВС РФ.

5. Начальнику и врачу-дерматовенерологу военно-врачебной комиссии субъекта РФ ежегодно проводить мониторинг-контроль над всеми случаями неправильно принятого экспертного решения и разбирать их на инструкторско-методических занятиях. Для освещения основных вопросов военно-врачебной экспертизы для врачей дерматовенерологов организовывать издание методических рекомендаций.