Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Разработка и научное обоснование методологии экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами

На правах рукописи

МИЛЮТИН Сергей Михайлович

РАЗРАБОТКА И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ ЭКСПЕРТНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Г-Шк 2011

Москва-2011

005004094

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант Доктор медицинских наук

Мурзина Татьяна Феоктистовна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Ведущее учреяедение ГБОУ ДПО «Российская медицинская

Академия последипломного образования»

Защита состоится 2 01г. в (/ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " ¡С " //_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Психические расстройства представляют собой актуальную медико-социальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности больных и инвалидов с данной патологией. Инвалидность вследствие психических расстройств за последние годы стабильно растет (Киндрас Г.П., 2005; Орлова Т.В., Клименко О.Г., 2005; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2006; Гришина Л.П., Лунев В.П., Карда-ков Н.Л. и соавт., 2007; Лузин С.Н., 2007; Шкурко М.А., 2009). Церебральная органическая патология с нервно-психическими нарушениями находится на втором месте по частоте среди причин инвалидности у психически больных (Орлова Т.В., Клименко О.Г., 2005). В общей структуре психических заболеваний церебральная органическая патология составляет 47,6 % (Шереметьева И.И., 2007).

Особое значение на современном этапе имеет дальнейшее совершенствование экспертно-реабилитационной диагностики при психических расстройствах. Это обусловлено необходимостью комплексного изучения психологических и социальных факторов, корреляций между степенью выраженности функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и тяжестью социальной дезадаптации (Киндрас Г.П., 2005; Шкурко М.А., 2007; Хритинин Д.Ф., Петров Д.С., Коновалов O.E. и соавт., 2008). В этой связи в медико-социальной экспертизе (МСЭ) при психических расстройствах приоритетна экспертно-реабилитационная диагностика, направленная на определение степени выраженности клини-ко-функциональных нарушений, ограничений основных категорий жизнедеятельности, что дает возможность установить клинико-экспертно-реаби-литационную значимость имеющихся расстройств (Лаврова Д.И., Пузин С.Н., Андреева О.С. и соавт., 2005; Шабалина Н.Б., 2005; Чикинова Л.И., Хубу-тая Б.И., 2009; Кухта O.A., 2010).

Анализ литературы последних лет показывает, что экспертно-реаби-литационная значимость невротических расстройств при церебральной органической патологии оценивается неоднозначно по ряду причин, среди которых наиболее важна проблема диагностических разночтений. При экспертно-реабилитационной диагностике необходим учет сложностей, отмечаемых в современной систематике и семиотике психических расстройств (Григорьева Е.А., Хохлов Л.К., 2005; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Гол-ланд В.Б., 2006; Пузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009; Точилов Б.А., 2009). При ряде существующих подходов к диагностике церебральной органической патологии с психическими расстройствами непсихотического уровня сни-

жается диагностическая эффективность, распознаваемость ряда проявлений (Пивень Б.Н., 2002; Шереметьева И.И., 2005, 2007).

Неоднозначность диагностических трактовок изучаемой церебральной органической патологии с невротическими расстройствами встречается наиболее часто. Результаты реализации принятой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) систематики психических расстройств дают основания полагать, что диагностическая характеристика изучаемой патологии не завершена, нуждаются в уточнении современные подходы к ее диагностике (Лузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009). До последнего времени недостаточно разработан медико-биологический аспект данной проблемы. В частности, по критериям рубрики F 68.0 ("преувеличение физических симптомов по психологическим причинам") в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), к проявлениям психологической нормы могут быть отнесены некоторые из невротических расстройств при изучаемой патологии.

Кроме того, принижается клинико-экспертно-реабилитационная значимость исследуемых нарушений даже наряду с признанием их патологической сущности. Вновь воспроизводятся (Виленский О.Г., 2000) сложившиеся в некоторых школах "медико-правовой экспертизы" (Barrous С., 1988; Campbell F.K., 2006) трактовки подобных нарушений как "установочных", "рентных", "субъективных" (Huber G., 1974; Plum M., 1978). При этом предлагаемые новые термины не меняют сути диагностических суждений - "сутяжный невроз", "невроз компенсации" (Campbell F.K., 2006; Hutchinson G.L., 2001 ; Ordonez F., 2010). В этой связи по принципу принижения экспертно-реабилитационной значимости не исключена постановка данных нарушений в один ряд с психопатиями и наркоманиями.

Важный для анализа значимости изучаемой патологии вопрос ее дифференциации от форм симулятивного, т.е. установочного поведения также не нашел разрешения. Работы, посвященные изучению данных вопросов в литературе единичны (Hall R.C.W., Chapman M.V., 2005; Bianchini K.J., Curtis K.L., Greve K.V., 2006) и не соответствует в достаточной мере современным требованиям к комплексной экспертно-реабилитационной диагностике (Лузин С.Н., Киндрас Г.П., 2009; Чикинова Л.И., Хубутия Б.Н., 2009; Кухта O.A., 2010). Разработки, отражающие применение для указанной дифференциации различных методик наблюдения единичны (Корсаков С.С., 1904; Мелехов Д.Е., Коробкова Э.А., 1959). Использование методики наблюдения в работе с больными и инвалидами является важной задачей при объективизации данных об ограничениях жизнедеятельности (ОЖД) в МСЭ и реабилитации (Дементьева Н.Ф.,

2003; Андреева ОС., 2005; Лузин С.Н., 2008; Пузин С.М., Лаврова Д.И., Дымочка М.А. и соавт., 2008). При исследуемой патологии не производилась формализация наблюдения в соответствии с современными требованиями к достоверности (Толстых H.H., 1987; Регуш Л.К., 2001). Для формализации наблюдения также не применялись количественные и качественные критерии оценки ОЖД, регламентированных ВОЗ в Международной Классификации нарушений ОЖД и социальной недостаточности (Коробов М.В., Войтенко P.M., Лысков Б.Д. и соавт., 2003).

Экспертно-реабилитационная диагностика при исследуемой патологии нуждается в дальнейшем повышении доказательности за счет более дифференцированного использования семантики МКБ-10. Методика формализованного наблюдения и диагностическая (оценочная) семантика, регламентированная в Классификациях ВОЗ, до настоящего времени не интегрированы с традиционно используемыми лабораторно-инструмен-тальными, экспериментально-психологическими, неврологическими и кли-нико-психологическими методиками обследования - в единый алгоритм экспертно-реабилитационной диагностики при изучаемой патологии.

Клиническая, экспертная и реабилитационная значимость нарушений невротического характера при церебральной органической патологии могут быть также полнее раскрыты при анализе показателей динамики. Однако, разработки вопросов стойкости и прогредиентности исследуемых синдромов невротического уровня на основе анализа динамических показателей - увеличения полиморфизма и смены клинических проявлений (Бобров A.C., 1984; Каргин C.B., 1990) за последние годы также не проводились. Недостаточно изучены и важные для экспертно-реабилитационной диагностики варианты динамики клинической симптоматики, в их взаимосвязи с динамикой форм личностного реагирования и с проявлениями прогредиентности церебральной органической патологии. Разработка указанных аспектов клинической динамики, патогенеза и клини-ко-экспертной значимости нарушений невротического уровня при церебральных органических поражениях, а также уточнение современных диагностических подходов должны способствовать оптимизации МСЭ и реабилитации подобных больных.

В современной медицине возрастает значение гуманистической парадигмы, изменений мировоззрения врача и системы отношений "врач-пациент". Становится актуальным вопрос разработки методологических принципов и критериев, а также модели экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, с учетом личностно-ориентированного подхода в МСЭ.

Это обусловило актуальность и необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе изучения особенностей формирования и характеристики инвалидности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами разработать и научно обосновать современные методологические принципы и модель экспертно-реабилитационной диагностики для совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить значимость клинического обследования для экспертно-реабилитационной диагностики, медико-социальной экспертизы и реабилитации в случаях невротических синдромов церебрально-органического генеза в сравнении с клинико-экспертно-реабилитационной значимостью экспериментально-психологических и лабораторно-инструменталь-ных методик.

2. Изучить методологические основания решения вопроса нозологической принадлежности невротических синдромов при церебральной органической патологии, значимые при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.

3. Исследовать значимость невротических синдромов для медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой церебрально-органической патологии в сравнении со значимостью органических синдромов.

4. Разработать и научно обосновать значимый для медико-социальной экспертизы и реабилитации порядок диагностического отграничения церебральной органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов, и от установочного поведения.

5. Разработать и научно обосновать модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики невротических нарушений церебрально-органического генеза, определить составляющие, обеспечивающие ее доказательность.

6. Изучить клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, включая необходимое соотношение нарушений психических функций с синдромами нервно-психических расстройств, для решения задач медико-социальной

экспертизы.

7. Разработать современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

8. Научно обосновать критерии установления групп инвалидности, обуславливающих ее тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

9. Изучить методологические подходы к всесторонней оценке медиш-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации и разработать диагностические критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной патологии с невротическими расстройствами.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным исследованием, которое основано на системном подходе и посвящено углубленному изучению проблем инвалидности, методологии экспертно-реабилитационной диагностики степени нарушения функций и ограничений жизнедеятельности при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. В результате исследования впервые:

Установлена наибольшая значимость клинического обследования для экспертно-реабилитационной диагностики, медико-социальной экспертизы и реабилитации в случаях невротических синдромов церебрально-органического генеза, в сравнении с клинико-экспертно-реабилитацион-ной значимостью экспериментально-психологических и лабораторно-ин-струментальных методик;

Изучены методологические основания для решения вопроса нозологической принадлежности невротических синдромов при церебральной органической патологии, значимые при осуществлении медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов;

Выявлена значимость невротических синдромов для медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой церебрально-органической патологии в сравнении со значимостью органических синдромов;

Разработан и научно обоснован значимый для медико-социальной экспертизы и реабилитации порядок диагностического отграничения церебральной органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов и от установочного поведения;

Разработана и научно обоснована модель структурирующей экс-

пертно-реабилитационной диагностики невротических нарушений церебрально-органического генеза, определены ее составляющие, обеспечивающие диагностическую доказательность;

Изучены клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, включая необходимое соотношение нарушений психических функций с синдромами нервно-психических расстройств, для решения задач медико-социальной экспертизы;

Разработаны современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами;

Научно обоснованы критерии установления групп инвалидности, обуславливающих ее тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы в случаях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

Изучены методологические подходы к всесторонней оценке медико-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации и впервые разработаны диагностические критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной патологии с невротическими расстройствами.

Научно-практическая значимость исследования

В диссертации научно обоснована необходимость комплексной модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при невротических расстройствах церебрально-органического генеза для практики медико-социальной экспертизы. Практическая ценность данной модели состоит в придании медико-социальной экспертизе целостного характера, в повышении ее доказательности, в ориентации специалистов на учет принципов приоритета клинического обследования, превалирования значимости синдромов невротического звена, нозологического единства изучаемой патологии. Реализация модели на практике повышает эффективность медико-социальной экспертизы при изучаемой патологии, поскольку применяются научно обоснованные критерии установления инвалидности и диагностики реабилитационного прогноза.

Разработанные научные положения, методологические принципы, инновационные подходы к экспертно-реабилитационной диагностике, МСЭ и реабилитации при невротических нарушениях церебрально-органичес-

кого генеза нашли отражение в 9 утвержденных и рекомендованных на федеральном уровне методических рекомендациях и методических пособиях для врачей-специалистов бюро МСЭ регионов РФ: "Врачебно-тру-довая экспертиза при церебрально-органической патологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция) с неврозоподобной симптоматикой" (1994); "Основы методологии современной медико-социальной экспертизы" (1999); "Методика "Карта наблюдения" и ее значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации" (2003) и др.

Инновационные подходы и методологические принципы, изложенные в указанных рекомендациях и пособиях, внедряются в практику специализированных бюро МСЭ ряда регионов России. В частности, помимо диагноза по МКБ-10 в случаях исследуемой патологии в специализированных психиатрических бюро МСЭ выносится и определяется в качестве основы для формирования экспертного решения клинико-экспертно-реабилитационный диагноз. Указанный диагноз формируется с учетом принципа нозологического единства изучаемой патологии и содержит кли-нико-динамическую диагностическую составляющую, в соответствии с моделью структурирующей диагностики. Результаты научной работы внедрены в практику Городского психоневрологического диспансера со стационаром № 7, психоневрологического диспансера № 9 г. Санкт-Петербурга, ФГУ "Главное бюро МСЭ по Санкт-Петербургу", ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ленинградской области", Психодиагностического центра Управления внутренних дел по Санкт-Петербургу и Ленобласти, психоневрологического отделения Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации им. Г.А. Альбрехта, а также в работу экспертных служб регионов России.

Результаты исследования, в частности, разработанные клинико-функциональные признаки стойкости невротических синдромов церебрально-органического генеза, критерии диагностики реабилитационного прогноза, и др., пригодны для внесения в информационные базы для органов социальной защиты населения, здравоохранения, образования, занятости, для учреждений медико-социальной экспертизы в плане повышения эффективности индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов. Указанные результаты исследования рекомендуется использовать на федеральном и региональном уровнях при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие изучаемой патологии.

Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия со слушателями Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, студентами факультета психологии

Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ). Ряд положений диссертации на основе конкурсного отбора привлечены на факультете психологии СПбГУ для выполнения научно-исследовательской темы "Методология исследования дезадаптивного поведения (медико-социальные и психологические аспекты)".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Принцип приоритета клинического обследования при экспер-тно-реабилитационной диагностике невротических синдромов церебрально-органического генеза.

2. Принцип нозологического единства церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами.

3. Принцип превалирующей экспертно-реабилитационной значимости невротических синдромов при церебральной органической патологии.

4. Порядок диагностического отграничения церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами от неврозов и от установочного поведения.

5. Модель структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами.

6. Клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами для разработки дифференцированных индивидуальных программ реабилитации.

7. Современные методологические подходы и научно обоснованные критерии медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, которые являются методической основой для вынесения экспертного заключения специалистами бюро медико-социальной экспертизы.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы".

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV научной конференции ЛИУВЭКа (июнь 1991 г.), научной конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (апрель 1993 г.), конференции "Ананьев-ские чтения" Факультета психологии СПбГУ (г. Санкт-Петербург, октябрь 1997 г.), 7-м Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2002 г.), на научно-практической

конференции СПбИУВЭКа (январь 2003 г.), 12-м и 13-м Российских национальных конгрессах "Человек и его здоровье" (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.; ноябрь 2008 г.), научной конференции "Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ" (ноябрь 2008), 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи" (г. Санкт-Петербург, декабрь 2010), 4-м Межрегиональном научно-практическом семинаре "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации" (Санкт-Петербург, декабрь 2010).

Результаты исследования использованы в образовательном процессе на циклах повышения квалификации специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты в Уфе, в Смоленске, в Омске и в ряде других регионов РФ.

Содержание диссертации отражено в 49 печатных работах, в том числе в 9 методических рекомендациях и пособиях (8 из них утверждены Министерством труда и социального развития РФ), в 1 монографии. Среди публикаций по теме -15 осуществлены в ведущих рецензируемых научных журналах, выпускаемых в РФ, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов по диссертациям.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 322 страницах компьютерного текста, из них 259 страниц основного текста; состоит из введения, шести глав, выводов, указателя литературы (487 наименований) и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защит}1.

В первой главе проведен анализ литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященной актуальным подходам к экспертно-оце-ночной и диагностической семантике, к решению вопросов личностно-реактивных механизмов, к анализу динамики клинических проявлений и к отграничению невротических расстройств церебрально-органического генеза от неврозов и от установочного поведения. Проанализированы современные подходы к МСЭ и реабилитации больных и инвалидов с изучаемой патологией.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования.

Исследование является комплексным клинико-психопатологичес-ким, лабораторно-инструментальным, социально-адаптационным, клини-ко-экспертным, экспертно-методическим и экспертно-реабилитационным исследованием, проведенным в 5 этапов.

На первом этапе изучены клинико-функциональные и клинико-ди-намические проявления церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

Единицы наблюдения: больной или инвалид, страдающий церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Объект исследования: объективно наблюдаемые проявления исследуемой патологии, нарушения психических функций, синдромы и симптомы нервно-психических расстройств.

Предмет исследования: закономерности формирования и соотношения объективных проявлений изучаемой патологии у обследуемых больных и инвалидов в статусах и клинической динамике (по 153 показателям, отраженным в статистической карте).

Исследование выборочное. Объем исследования составил 355 больных и инвалидов, страдающих церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Период наблюдения: 1989-1998 г.г. и 2004-2007 г.г.

База исследования: психоневрологическое научно-экспертное отделение ФГУ "СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта", психоневрологическое научно-экспертное отделение ФГУ "СПбИУВЭК".

Источник информации - акты освидетельствования, истории болезни, вся медико-экспертная документация от бюро МСЭ.

Методы исследования первого этапа: клинический, эксперименталь-

но-психологический, монографический, прямого и опосредованною наблюдения, документальный, выкопировки данных, аналитический, экспертных оценок,статистический.

На втором этапе исследованы личностные особенности и показатели социального функционирования в их взаимосвязи с клинико-функци-ональными и клинико-динамическими проявлениями у больных и инвалидов, страдающих церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Единицы наблюдения: больной или инвалид, страдающий церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Объект исследования: формы активности и участия исследуемых больных и инвалидов в их жизненных ситуациях, во взаимосвязи с клини-ко-функциональньши и клинико-динамическими проявлениями изучаемой патологии.

Предмет исследования: закономерности формирования и соотношения патологических форм личностного реагирования, снижения социальной приспособляемости и ограничений жизнедеятельности у больных с исследуемой патологией.

Исследование выборочное. Объем исследования составил 151 больных и инвалидов с изучаемой патологией.

Период наблюдения: 1999-2003 г.г.

Базы исследования: бюро МСЭ психоневрологического профиля г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, кафедра социальной психиатрии и психологии ФГУ "СПбИУВЭК".

Источник информации - акты освидетельствования, истории болезни, медико-экспертная документация от бюро МСЭ.

Методы исследования второго этапа: клинический, монографический, опосредованного наблюдения, психобиографический, документальный, выкопировка данных, аналитический, экспертных оценок, статистический.

На третьем этапе изучены роль и место лабораторно-инструмен-тальных и экспериментально-психологических методик в экспертно-реа-билитационной диагностике при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами.

Единица наблюдения: больной или инвалид, страдающий церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Объект исследования: результаты экспериментально-психологического и лабораторно-инструментального обследования больных и инвалидов с изучаемой патологией.

Предмет исследования: значимость результатов экспериментально-психологического и лабораторно-инструментального обследования в экспертно-реабилитационной диагностике при исследуемой патологии, в сопоставлении со значимостью клинического обследования.

Исследование выборочное. Объем исследования составил 204 больных и инвалидов с изучаемой патологией.

Период наблюдения: 2004-2007 г.г.

База исследования: психоневрологическое научно-экспертное отделение ФГУ "СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта".

Источник информации - заключения специалистов по экспериментально-психологической и функциональной лабораторно-инструменталь-ной диагностике; истории болезни.

Методы исследования третьего этапа: экспериментально-психологические, лабораторно-инструментальные, клинический, документальный, статистический, экспертных оценок.

На четвертом этапе исследования произведен анализ и выделение составляющих оптимальной модели экспертно-реабилитационной диагностики при исследуемой патологии, а также методических принципов, необходимых при ее реализации.

Объект исследования: данные, полученные в настоящей научной работе, о проявлениях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, о закономерностях ее формирования и развития, о личностных и социальных показателях у больных и инвалидов, страдающих изучаемой патологией.

Предмет исследования: закономерности, значимые при осуществлении экспертно-реабилитационной диагностики в случаях изучаемой патологии.

Объем исследования составил 355 больных и инвалидов с изучаемой патологией.

Длительность этапа исследования: 2008-2010 г.г.

База исследования: ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"; кафедра социальной психиатрии и психологии ФГУ "СПбИУВЭК".

Методы исследования: клинический, аналитический, экспертных оценок, документальный, опосредованного наблюдения, статистический.

На пятом этапе разработаны методологические основы медико-социальной экспертизы и научно обоснованы критерии оценки ограничений жизнедеятельности, а также диагностические критерии реабилитационного прогноза при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, на основе углубленного клинико-экспертно-ре-

абилитационного обследования, с применением разработанной модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики и методологических принципов. На этом этапе применялись методы: экспертных оценок, аналитический, прогнозирования.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере по специальным программам в соответствии с общепринятыми методиками.

В третьей главе произведен сравнительный анализ экспертно-реабилитационной значимости различных методов исследования (клинических, экспериментально-психологических, лабораторно-инструментальных) для решения целей и задач медико-социальной экспертизы при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Клинические синдромы и симптомы при изучаемой патологии ранжированы по тяжести, проанализированы их клинические различия.

Результаты ранжирования методов исследования, а также изученных симптомов и синдромов по экспертно-реабилитационной значимости использованы для формирования структурирующей модели экспертно-реабилитационной диагностики при рассматриваемой патологии.

В подгруппе из 204 больных и инвалидов, обследованных в психоневрологическом отделении, проанализированы методы исследования на предмет значимости их результатов для экспертного заключения о тяжести инвалидности. Не выявлено статистически значимые корреляции по критерию Б Фишера с тяжестью инвалидности следующих данных: среди экспериментально-психологических данных результатов исследования памяти (Р= 1,51), внимания (Б= 1,6), мышления (Р=0,05), среди лабораторно-инструментальных данных результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ): Р=1,57; реоэнцефалографии (РЭГ): Р=0,02; эхо-энцефалографии (ЭхоЭГ): Р=0,39. Результаты экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных методов не обнаружили статистически значимого взаимодействия с распределением по клинически диагностированным степеням выраженности невротических синдромов и неврологической симптоматики. С указанными клиническими данными о выраженности расстройств не коррелировали экспериментально-психологические данные о состоянии памяти (Р=0,86, Р=0,97), внимания (Р=1,54, Р=1,1), мышления (Р=1,28 и Р=0,98), а также результаты лабораторно-инструментальных методик - ЭЭГ (Р=1,65, Г=1,38), РЭГ (Р=0,2, Р=1,56). Результаты ЭхоЭГ не коррелировали с клиническими показателями выраженности невротических расстройств: Р=0,91, но обнаруживали прямую корреляцию с клиническими показателями выраженности неврологических расстройств:

Р=4,58. Кроме того, отсутствовали статистические корреляции с показателем клинических различий невротических синдромов - у данных экспериментально-психологических методик: о состоянии памяти (р=0,72), внимания (Р=2,11), мышления (Р=0,66), а также у результатов лабораторно-инструментальных методик: ЭЭГ (Р=1,27), РЭГ (0,75), ЭхоЭГ (Р=0,61), и у результатов клинико-неврологического обследования (Р=1,22).

В свою очередь, для клинически установленных показателей выраженности расстройств обнаружились прямые корреляции с показателем инвалидности: для показателя степени выраженности неврологический симптоматики Р=12,7, для показателя степени выраженности невротических синдромов Р=7,8 (таблица 1). Следует отметить, что по результатам многофакторного корреляционного анализа между показателями инвалидности и степени выраженности невротических синдромов также найдена корреляция на уровне оценки 0,6 (взаимодействие средней силы).

Таблица 1

Зависимость распределения по группам инвалидности от степени выраженности невротических синдромов

Степени выраженности Группа инвалидности Всего

Вне группы III группа II группа I группа

Легкая 4 13 1 - 18

Умеренная 37 96 20 2 155

Выраженная 2 17 12 - 31

Итого: 43 126 33 2 204

Р=7,08, при р=0,05, Р критическом 5,12

Полученные данные указывает на существенную экспертно-реа-билитационную значимость клинико-функционального признака степени выраженности невротических синдромов с учетом его статистически подтвержденного влияния на тяжесть группы инвалидности. В свою очередь этим подтверждается экспертно-реабилитационная значимость клинического метода, с применением которого данный признак диагностируется. Лабораторно-инструментальные и экспериментально-психологические методики обнаружили значительно меньшую, по сравнению с клиническим методом, значимость для решения экспертно-реабилитационных вопросов. Это выразилось в отсутствии статистических корреляций их результатов как с клинически установленными показателями степени выраженности и различий невротических синдромов, так и с показателем тяжести инвалидности.

Выявленное распределение методов исследования по их эксперт-но-реабилитационной значимости при изучаемой патологии, с наибольшей значимостью клинического обследования, учитывалось на последующих этапах исследования. Клиническая симптоматика нервно-психических нарушений исследована в подгруппе 151 больных и инвалидов, обследованных в научно-экспертных отделениях (психиатрическом и психоневрологическом).

Полиморфизм явился одной из основных особенностей изучаемой симптоматики нервно-психических нарушений: у каждого обследованного обнаружено не менее двух, а в ряде случаев - до 5-6 синдромов (симптомов). При этом разнообразие клинически диагностируемых расстройств проявлялось в их различиях по клиническому характеру (органические и невротические расстройства), по степени выраженности, по стойкости. Поэтому для осуществления целей и задач настоящей работы потребовалось структурирование полиморфной клинической картины расстройств. Все клинически диагностированные синдромы, в некоторых случаях также симптомы нервно-психических расстройств ранжированы, распределены по трем рангам. При ранжировании учитывались указанные выше аспекты разнородности симптомов и синдромов: различия по степеням выраженности, по клинико-этиопатогенетической природе синдромов (органические либо невротические).

Структурирование, ранжирование опиралось на две основные диагностические составляющие. Во-первых, степени выраженности синдромов выверялись на основе методики наблюдения, при сравнении со степенями категорий ОЖД, в соответствии с Международной Классификацией нарушений, ОЖД иальной недостаточности (Коробов М.В., 2003). Во-вторых, различия органических и невротических клинических синдромов (симптомов) устанавливались по диагностическим градациям МКБ-10. Тем самым, в ходе ранжирования полиморфных клинических расстройств отрабатывалось применение двух основных составляющих модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при изучаемой патологии, применение которой происходило в рамках признанной на международном уровне диагностической семантики.

Во всех случаях разделены ранги основного и сопутствующего синдромов. Основными критериями разделения являлись степени выраженности синдромов. К рангу основного синдрома отнесены синдромы, превалировавшие по выраженности. Среди них - неврастенический у 82 больных (54,3%), фобический у 14 (9,4%), истерический у 5 (3,3%), ипохондрический у 42 (27,8%) - диагностированы в качестве невротических

(МКБ-10). Кроме того, из числа основных синдромов астенический у 6 (4,0%) и вегето-сосуцистые пароксизмы у 1 больного относились к органическим (МКБ-10). Таким образом, основными синдромами в подавляющем большинстве являлись традиционно относимые к кругу невротических.

Синдромы, уступавшие основному по степени выраженности, отнесены к рангу сопутствующего синдрома. У 70 (46,4%) больных имелся один сопутствующий синдром, у 81 (53,6%) два сопутствующих синдрома. К этому рангу астенический синдром относился у 85 (56,3%), психоорганический синдром у 60 (39,7%); оба синдрома являлись органическими (МКБ-10). В этом же ранге синдромов рассматривались пароксиз-мальные нарушения - у 87 (57,6%), как правило, сочетавшиеся с астеническим либо психоорганическим синдромами.

Остальные менее выраженные клинические симптомы, не вошедшие ни в ранг основного, ни в ранг сопутствующего синдрома, имелись у 86 больных (57,0%). Эти симптомы отнесены к рангу полиморфизма основного синдрома, поскольку они соответствовали критериям Р 4 "Невротические ..." по МКБ-10, а основные синдромы в подавляющем большинстве случаев были именно невротическими. Учитывая, что при ранжировании синдромов полиморфизм симптоматики уточнен в качестве свойства основного синдрома, все больные разделены на 3 группы: группа с мономорфным основным синдромом у 65 больных (43,0%), при отсутствии симптоматики в ранге полиморфизма; группа с умеренным полиморфизмом у 50 больных (33,1%), при наличии одного клинического симптома в ранге полиморфизма; группа из 36 больных (23,9%) с выраженным полиморфизмом основного невротического синдрома - с двумя и более клиническими симптомами ранга полиморфизма.

Ранжирование симптоматики, произведенное в рамках диагностических категорий и критериев Международных Классификаций, послужило основой для разработанной в настоящем исследовании модели структурирующей диагностики, способствовало дифференцированному анализу клинической картины синдромов и позволило установить клини-ко-экспертно-реабилитационную значимость каждого из синдромов.

Принципиально важными для решения целей и задач работы оказались явления клинико-функционального сходства и различия между астеническим, неврастеническим и ипохондрическим синдромами, наиболее широко представленными у обследованных. Указанные три синдрома среди основных имелись суммарно у 130 (86,0%) из 151 обследованного. Следует подчеркнуть, что среди основных синдромов превалировали неврастенический (54,3%) и ипохондрический (27,8%) астенический

синдром имелся лишь в 4% случаев. Вместе с тем, среди сопутствующих синдромов астенический синдром встречался у 56,3%. С учетом частоты встречаемости рассматриваемых трех синдромов, сходство между ними, выявлявшееся клинически и в наблюдении, обострило вопрос надежной диагностики их клинико-психопатологических различий, поскольку между данными синдромами не было найдено статистически значимых экспериментально-психологических (1=0,72, Р=2,11, Р=0,66), лабора-торно-инструментальных (Р=1,27, Р=0,75, Р=0,61) и клинико-неврологичес-ких (Р=1,22) отличий.

В 100% случаев выявления астенического и неврастенического синдромов общим для них клинико-функциональным признаком было наблюдаемое снижение активности с жалобами на истощаемость, ухудшение самочувствия с цефалгическим, диссомническим, вегето-висцераль-ным дискомфортом. В отличие от астенического синдрома, падение активности в 100% случаев неврастенического синдрома истинной истощае-мостью не обуславливалась, а было связано с достаточно стойким личностным по природе отказом от деятельности. Это клиническое проявление нами обозначено как личностно-поведенческая истощаемость. Различие отчетливо диагностировалось при клиническом наблюдении и при экспериментально-психологическом обследовании когнитивных психических процессов. Клиническое различие отражало разницу в механизмах патогенеза: истинная, реальная истощаемость деятельности и психических процессов при астеническом синдроме увязывалась с патологическими механизмами церебральной локализации; напротив, неврастенический синдром в своем патогенезе не имел непосредственной связи с тагами патологическими механизмами. С учетом значительного клинического сходства между двумя указанными синдромами, такое отчетливое различие между ними имело большое значение для подтверждения правильности произведенного ранжирования синдромов, поскольку выбор ранга основывался на клинических различиях между органическими и невротическими синдромами (по МКБ-10). В частности, подтвердилась правильность отнесения к рангу полиморфизма невротических, а не органических симптомов.

Общий для 100% случаев диагностики неврастенического и для 100% обнаружения ипохондрического синдромов клинико-функциональ-ный признак заключался в стойкой дезорганизации деятельности с отказом от нагрузок, не обусловленной реальной истощаемостью психических процессов; иными словами, общим для данных синдромов было наличие личностно-поведенческой истощаемости. Патологические "субъективные" переживания соматовегетативного дискомфорта, вместе с тем,

имели при этих синдромах клиническую основу в симптомах "субстратного" характера (гипертензионные кризы, вегето-сосудистые пароксизмы, и др.). Значимые клинико-функциональные отличия между данными синдромами устанавливались также клинически. Так, в отличие от неврастенического, при ипохондрическом синдроме убежденность больного в "тяжести" состояния базировалась не только на переживании личностно-поведен-ческой истощаемости и не ограничивалась перечислением аффективно насыщенных жалоб. В 100% случаев ипохондрического синдрома формировалось "подкрепление" указанных жалоб проработанной патологической "концепцией болезни" (не достигавшей, однако, уровня сверхценной идеи). Клинические различия сопровождались более значительной дезорганизацией стереотипов деятельности на фоне ипохондрического синдрома в ранге основного. В частности, среди обследованных, у которых в ранге основного синдрома был неврастенический, в большинстве случаев обнаруживались ОЖД в трудовой деятельности (у 93,9%), в обучении (у 93,9%). Лишь в 6,1% случаев с этим основным синдромом отмечались ОЖД в общении, в 2,4% - в передвижении. Имевшиеся здесь в 3,6% случаев ОЖД в ориентации были связаны с эпилептическими припадками, а не с неврастеническими расстройствами. На фоне ипохондрического синдрома определялись ОЖД в большем числе категорий: ОЖД в труде и в обучении в 100% случаев, в общении в 83,3%, а также в передвижении в 23,8%, в контроле за своим поведением в 14,3% случаев.

Обращала на себя внимание также представленность полиморфизма основного синдрома, которая была заметно выше на фоне ипохондрического синдрома: он был мономорфным лишь в 9,5% случаев, тогда как умеренно полиморфным в 38,1% случаев, в 52,4% случаев имел выраженный полиморфизм. Напротив, неврастенический основной синдром был мономорфным в 64,6% случаев, умеренно полиморфным в 25,6% случаев, и лишь в 9,7% случаев имел выраженный полиморфизм. Приведенные данные свидетельсьвовали, что клинико-экспертно-реабилитационная значимость основного синдрома, проявлявшаяся, в частности, в формировании ОЖД на его фоне, зависела не только от степени выраженности, но и от клинического характера, а также от представленности полиморфизма основного синдрома.

Как указывалось, по данным экспериментально-психологического, лабораторно-инструментального и неврологического исследования статистически достоверных и доказательных отличий между астеническим и неврастеническим, неврастеническим и ипохондрическим синдромами не обнаружено. Однако, диагностическую и экспертно-реабилитационную

доказательность клинических отличий, установленную по соответствию известной картине синдромов критериям раздела Р 4 МКБ-10, имеются основания признать достаточной для реализации ранжирования симптоматики и для применения при этом модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики.

Полученные данные дают основание сформулировать принцип приоритета клинического обследования при экспертно-реабилита-ционной диагностике церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Данный принцип обоснован выявляемостью кли-нико-функциональных различий между исследованными синдромами именно при клиническом обследовании. В свою очередь, получены данные о преимущественном значении клинически диагностированных различий (в степени выраженности, в клиническом характере, в представленности полиморфизма синдромов) для решения экспертных и реабили-тационых вопросов.

Статистически проанализирована зависимость распределения большинства изученных клинических показателей от различий в генезе (этиологии) церебральной органической патологии. От распределения по различиям в генезе статистически значимо зависело распределение по различиям в характере клинически диагностированных (как по рубрикам РО, так и Р4 МКБ-10) синдромов (Р=11,65), и распределение по степеням их выраженности (Р=7,9).

Этим подтверждалось нозологическое единство изучаемой патологии. Кроме того, выявленную статистически значимую зависимость клинико-функциональных различий между невротическими синдромами от различий в генезе церебральной органической патологии важно учитывать при диагностике такого генеза.

Следует подчеркнуть, что ряд результатов, приведенных выше, получены в рамках сформированной в исследовании модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики. На данном этапе исследования необходимыми составляющими структурирующей модели диагностики являлись, во-первых, диагностическая семантика МКБ-10. Во-вторых, семантика категорий ОЖД, которая в сочетании с наблюдением позволяла реализовать ранжирование синдромов по степени выраженности.

Ряд клинических показателей и особенностей патологии, выявленных с применением структурирующей диагностической модели, представилось целесообразным изучить в динамике церебрально-органического заболевания.

Четвертая глава посвящена изучению динамики клинических проявлений при рассматриваемой патологии. При исследовании клинической динамики в вышеуказанной подгруппе в числе 151 обследованного проявления полиморфизма невротического синдрома обнаруживались в качестве предпосылки его последующей смены: неврастенический синдром - фобически-неврастенический синдром - неврастено-фобический синдром, и др.

Динамическое нарастание выраженности, полиморфизма невротического синдрома, вплоть до смены синдрома, происходило лишь на этапе заболевания, обозначенном как невротическое (неврозоподобное) состояние. У 108 больных (72,5%) его средняя длительность составляла 8,25+-0,63 лет. В этих случаях формированию состояния предшествовал этап начальных проявлений, при его средней длительности 10,77+-0,87 лет. У 41 больного (27,2%) уже в начале церебрально-органического заболевания манифестировало невротическое (неврозоподобное) состояние, с той же его средней продолжительностью к периоду проведенного нами обследования (8,65+-0,53 лет); этап начальных проявлений у этих обследованных отсутствовал. Еще у двух больных невротические нарушения форму стойкого состояния не приобрели. В целом средняя длительность заболевания у обследованных составила 15,94+-0,92 лет.

В тех случаях, где имелся этап начальных проявлений патологии, в начале заболевания превалировали неразвернутые нарушения органического круга (по критериям Б 0 "Органические..." в МКБ-10): лишь в 1,85% случаев имелся психоорганический синдром, в остальных случаях астенические расстройства. Кроме того, в 71,3% случаев имелись пароксизмы (в основном, вегето-сосудистые). Среди невротических нарушений (по критериям Р 4) фобические, истерические, ипохондрические имелись в единичных случаях. Неврастенические нарушения обнаруживались в 75,9% случаев и были нестойкими, слабо выраженными. На этапе состояния, несмотря на формирование выраженных и полиморфных невротических нарушений, представленность сопутствующих синдромов органического характера (по критериям диагностики Р 0) менялась, в основном, незначительно. С 1,85%до55,5%возросладоля случаев психоорганического синдрома, чаще легкого по выраженности, реже умеренно выраженного. Доля случаев пароксизмов увеличилось с 71,3% до 80,5%, чаще сохранялся их "мягкий" характер.

По вариантам динамики невротических синдромов все обследованные разделены на 5 групп (на основе компьютерной обработки данных), соотношение которых по численности представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по вариантам динамики невротических синдромов (в %)

Регредиентная динамика встретилась лишь в 2% случаев (группа Д). Состав остальных 4 групп распределился в соответствии с динамическими вариантами роста полиморфизма основного невротического синдрома, вплоть до его смены: группа А с сохранением мономорфности невротического синдрома, в числе 57 человек (37,7%); группа Б с появлением полиморфизма без смены основного синдрома: 36 человек (23,8%); группа В с появлением полиморфизма и со сменой основного синдрома: 49 человек (32,5%); группа Г без появления полиморфизма и со сменой основного синдрома: 6 человек (4,0%).

Все больные разделены также на 4 группы с различными типами течения церебрально-органического заболевания: с регредиентным у 20 больных (13,2%), со стационарно-ремитгирующим у 59 (39,0%), с прогре-диентно-ремиттирующим у 50 (33,1%), с прогредиентным у 22 (14,6%). Использовались показатели утяжеления органических (по критериям Р 0) синдромов (психоорганического, пароксизмального, иных нарушений), происшедшего на этапе состояния. Статистически значимым оказалось распределение вариантов динамики невротических синдромов в зависимости от типов течения церебрально-органического заболевания (критерий Р=8,1). Значимая статистическая взаимосвязь между вариантами динамики и типами течения указывает на зависимость утяжеления невротического звена изучаемой патологии от нарастания тяжести органического звена этой патологии, что правомерно объяснить едиными нозологическими рамками прогредиентности церебрально-органического заболевания.

Принцип нозологического единства изучаемой патологии подтверждается существенной статистической зависимостью распределения вариантов динамики невротических синдромов от типов течения церебрально-органического заболевания. С учетом "субъективного" характера рассматриваемых невротических нарушений, тем более важно их нозологическое единство с церебрально-органическим заболеванием. Данный принцип определяет существенное отличие экспертно-реабилитационных подходов к невротическим синдромам церебрально-органического гене-за от подходов к неврозам и к установочному поведению.

Полученные в исследовании данные позволили обосновать порядок диагностического отграничения исследуемых невротических (невро-зоподобных) нарушений от неврозов и от установочного повеления. Его основой служит ранжирование диагностированных по МКБ-10 невротических и органических расстройств не только в их статике, но и в динамике (по этапам и вариантам динамики, по типам течения). С учетом

глубины имеющихся в литературе концептуальных разногласий это является не менее важной частью верификации нозологической сущности и клинико-экспертной значимости изучаемой патологии. Вместе с тем, изложенный порядок диагностического разграничения представлялось необходимым дополнить материалами социально-адаптационных и личностных показателей, что стало предметом настоящего исследования на последующих его этапах.

Будучи основой для разделения случаев по вариантам клинической динамики, явления роста полиморфизма и смены синдрома выявили свое значение также в качестве клинико-функциональных признаков утяжеления невротических расстройств. Эти клинические показатели прогреди-ентности (утяжеления) невротических синдромов представлялось правомерным интерпретировать в качестве проявлений возрастающей стойкости данных синдромов. Связь таких показателей с ростом степени выраженности синдромов не прослеживалась.

В виду изложенного получены основания для формулирования принципа превалирующей экспертно-реабилитационной значимости синдромов невротического звена изучаемой патологии, который обосновывается, в частности, выявленными признаками их стойкости, в числе которых клинические феномены полиморфизма и динамической смены синдрома. Выявление таких признаков опровергает принижение клинико-экспертно-реаби-литационной значимости исследуемой патологии, способствует более обоснованному решению экспертных и реабилитационных вопросов. Следует отметить, что клиническая и экспертно-реабилитационная значимость изучаемых невротических синдромов возрастает также ввиду подтверждения их нозологической принадлежности. Так, верификация церебрально-органического генеза делает их экспертно-реабилитационную значимость выше, чем у внешне сходных нарушений при неврозах. Учитывая изложенное, экспериментально-психологические и лабораторно-инструментальные методики менее значимы в аспекте нозологической диагностики, которая базируется, в основном, на анализе показателей динамики. Более предпочтительны здесь методики формализованного наблюдения.

Полученные данные о клинической динамике позволяет дополнить нозологически ориентированную модель структурирующей экспертно-реа-билитационной диагностики при изучаемой патологии. Помимо диагностической семантики МКБ-10 и семантики категорий ОЖД в ее состав включена третья составляющая - совокупность нозологически ориентированных диагностических категорий: этапы и типы течения основного заболевания.

Изложенное определило также дальнейшее изучение экспертно-

реабилитационого значения клинических признаков стойкости и вариантов динамики неврозоподобных синдромов в соотношении не только с течением основного церебрально-органического заболевания, но и с динамическим видоизменением ограничений жизнедеятельности и механизмов патологического личностного реагирования больных и инвалидов.

В пятой главе изложены результаты изучения социальной адаптации (СА) и форм личностного реагирования больных. На базе данных формализованного наблюдения об ОЖД больные распределены по уровням СА: с незначительным (легким) у 5 больных (3,3%), с умеренным у 40 (24,5%), и с выраженным снижением СА у 106 (72,2%). Учитывались ОЖД в категории трудовой деятельности, имевшиеся у большинства - в степени выраженности от I (умеренная) до III (значительно выраженная). В основном, совпадали по выраженности ОЖД в категории обучения. Заметно реже встречались и не превышали I (умеренную) степень выраженности ОЖД в категориях общения, передвижения, и др.

Исследована статистическая зависимость распределения по уровням СА от ряда показателей клиники и динамики. Выявилось отсутствие статистически значимой зависимости СА от выраженности сопутствующего синдрома (Р=1,37), и от различий в этиологии (Р=1,58), что вполне объяснялось малой клинико-экспертно-реабилитационной значимостью органического звена патологии. Однако, отсутствовала статистическая зависимость уровня СА и от степени выраженности основного невротического синдрома (Р=2,3 при Р критическом 5,14). Вместе с тем, на уровень снижения СА статистически значимо влияли показатели роста стойкости (прогредиентности) невротического синдрома - его полиморфизм (Р=4,29), варианты динамики (Р=4,26). Выявилась также статистическая зависимость уровня СА от двух показателей органического звена патологии - от различий в характере сопутствующих синдромов (Р=5,22), и от типов течения основного заболевания (Р=3,84).

Полученные данные указывают на важность проведения структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики в отношении целостной нозологически единой структуры клиники, течения и ОЖД при изучаемой патологии. Вместе с тем, в виду выявления 21,2% случаев возможности "модификации" свидетельствуемым выраженности ОЖД, анализ ОЖД требуется проводить с учетом клинических показателей стойкости (прогредиентности) основного невротического, а также сопутствующих органических синдромов.

Исследована динамика показателей социальной адаптации (СА) и основных особенностей личности больных в преморбидный период и на

различных этапах заболевания. Для анализа данных о деятельности обследуемых в типовых жизненных ситуациях использована "Карта наблюдения", в основном, в градациях по степеням категорий ОЖД "обучение", "трудовая деятельность", "общение", "контроль за своим поведением". Полученные данные интерпретировались с учетом представлений о "ко-пинг-стратегиях" по R.S.Lazarus (1966).

В преморбидный период и на этапе начальных проявлений, который имелся у 108 (71,5%), социальная адаптация чаще была стабильно высокой. Низкий образовательный уровень (начальное или неполное среднее образование) имелся только у 20 (13,3%) из 151. У 92 (60,9%) было среднее и средне-специальное, а у 39 (25,8%) - высшее образование, у 7 из них -неоконченное. У большинства имелся также высокий профессиональный уровень. Было только 23 пациента (15,2%) с низкой квалификацией (в том числе, у 4-х профессии не было), остальные достигли в период до начала заболевания высокого профессионального уровня. Из них 48 (31,8%) в рабочих профессиях, а 80 (53,0%) - в иных, требующих специальной подготовки (инженерно-технические работники, врачи, педагоги, творческие работники и др.). Тенденция профессионального снижения до болезни имелась только у 6 (4,0%). Таким образом, в преморбидный и в начальный периоды превалировали здоровые адаптивные стратегии "разрешение проблемы" и "поиск социальной поддержки".

С этим резко контрастировали данные о социальной адаптации на период стационарного обследования - выраженное ее снижение наблюдалось у большинства: у 106 (70,2%). Представленность ОЖД в формализованных ситуациях: "трудовая деятельность", "образование", отличалась от картины ОЖД в иных ситу ациях. В частности, на фоне неврастенического синдрома в ранге основного (54,3%) ОЖД в трудовой деятельности и в обучении встретились у 93,9% обследованных с этим синдромом, тогда как лишь у 6,1% с этим основным синдромом имелись ОЖД в общении, у 2,4% - в передвижении; ОЖД в контроле за своим поведением отсутствовали, а ОЖД в ориентации (3,6%) были связаны с органическими, а не с неврастеническими расстройствами. На фоне ипохондрического синдрома (27,8%) ОЖД в формализованных ситуациях превалировали: ОЖД в трудовой деятельности и в обучении - в 100%; ОЖД в иных ситуациях встречались заметно реже: в общении в 83,3%, в передвижении в 23,8%, в контроле за своим поведением в 14,3%.

Приведенные данные свидетельствуют в пользу относительной сохранности адаптивности поведения в неформализованных ситуациях, хотя менялся его основной "рисунок". В целом в деятельности объектив-

но наблюдался стойкий "уход" от выполнения обязательных нагрузок, на что указывала превалирующая частота ОЖД в трудовой деятельности и в обучении. Это указывало на коренную трансформацию ранее привычных моделей деятельности и мотивационных приоритетов. Приоритетной, личностно значимой становилась деятельность в ситуациях "болезнь", "инвалидность". По данным опосредованного наблюдения, выявленная стойкая трансформация приоритетов деятельности происходила лишь на этапе невротического (неврозоподобного) состояния.

Объективные показатели трансформации приоритетов (снижение квалификации; прекращение трудовой деятельности, и др.) были тесно связаны по времени с основными показателями клинической динамики состояния (его начало; рост полиморфизма; развитие ипохондрической симптоматики). В частности, за время заболевания снижение в объеме либо в квалификации произошло у 71 (47,0%), а прекращение трудовой деятельности у 97(64,2%) больных. Вместе с тем, до начала невротического (неврозоподобного) состояния это произошло, соответственно, только у 14 (9,3%) и 16 (10,6%) пациентов. Сходным образом трансформировались показатели деятельности, связанные с болезнью и инвалидностью. За период заболевания начали и активно продолжали осуществлять систематическое наблюдение у врачей 147 обследованных (97,3%), а у 91 (60,3%) в разные сроки протекания заболевания определена инвалидность. При этом 118 больных (78,2%) начали систематическое наблюдение у специалистов уже после развития невротического (неврозоподобного) состояния; из 91 человека (60,3%) с установленной инвалидностью только 7 (4,6%) признаны инвалидами до неврозоподобного состояния, остальные - после его начала.

В динамике патологии претерпевали существенное видоизменение личностные особенности обследуемых. В частности, до болезни, а также на начальном этапе изучаемой патологии отношение к здоровью у подавляющего большинства было адекватным: у 129 (85,4%), и лишь у 10 (6,6%) - анозогностическим, а у 12 (7,9%) - с преувеличенным вниманием к здоровью; у подавляющего большинства на первом месте в иерархии ценностей стояла трудовая деятельность - в 139 случаях (92,1%). У 9 (6,0%) при отсутствии приоритета труда на первом месте стояла семья. Лишь у 4 (2,6%) приоритетной деятельностью являлось лечение, а у 1 асоциальная деятельность. В преморбидный и начальный периоды личностная конформность в формализованных сообществах (трудовые, армейские и др.) была снижена только у 15 (9,9%), в неформальных сообществах (семья, малая группа) - только у 16 (10,6%). Вместе с тем, адап-

тация при снижении личностной конформности отмечались только в 1 случае. Личностные особенности существенно трансформировались на протяжении этапа невротического (неврозоподобного) состояния. В частности, к периоду стационарного обследования отношение к здоровью было с преувеличенным вниманием у подавляющего большинства -143 (94,7%), и лишь у б (4,0%) было адекватным, а у 2 - анозогностическим. Первое место по шкале ценностей лишь у 25 (16,5%) занимала работа, еще у 8 (5,3%) - семья. У ряда лиц - 26 (17,2%) это сочеталось с выходом на первое место в иерархии ценностей деятельности, связанной с лечением. Вместе с тем, приоритет инвалидности имелся у подавляющего большинства обследованных -115 (76,2%), также в сочетании с приоритетом лечения. Значительное сужение интересов наблюдалось у 133 (88,1%). Уровень конформности в связи с личностными особенностями в формальных коллективах характеризовался как сниженный у 130 (86,1%). Вместе с тему 105 (69,5%) сохранялась удовлетворительная личностная конформность в неформальных сообществах, лишь у 46 она была сниженной. Последнее правомерно расценить как относительно сохранную, хотя и патологически видоизмененную, потребность в социальной поддержке.

В виду изложенного, и с учетом выявленной в настоящем исследовании малой экспертно-реабилитационной значимости органических, "субстратных" нарушений, получены существенные основания определить реактивно-личностный, патологический характер наблюдаемой смены социально-адаптивной личностной стратегии "разрешение проблемы" на стратегию "защитное избегание", и патологическую природу обнаруженной трансформации личностной стратегии "поиск социальной поддержки". Изложенные результаты указывали на трансформацию и смену стратегий деятельности, как на факторы патогенеза в рамках клинической динамики невротических (неврозоподобных) синдромов.

В частности, данные клинического, социального и личностного аспектов начального этапа заболевания указывали на патогенетический фактор внутриличностного конфликта. Его составляющими здесь являлись, во-первых, стремление пациента к реализации привычных социально-адаптивных стратегий деятельности. Во-вторых, пациент переживал при этом необходимость преодоления астенических, кризовых и других нарушений органического характера, выявленных при анализе психического состояния. Указанные нарушения приобретали личностную значимость, фрустрирова-ли больного - т.н. соматический, или витальный дискомфорт. По своей структуре конфликт объяснял превалирование на этом этапе неврастенической симптоматики, формировавшейся в качестве клинико-фрустрационной.

Как показал анализ психического состояния обследуемых, патогенетический фактор соматического (витального) дискомфорта сохранялся и на стадии невротического (неврозоподобного) состояния. Однако, на этой стадии присоединялся и становился основным патогенетический фактор психотравмирующего влияния социальной дезадаптации, которая утяжелялась, в основном, именно на стадии состояния.

По имеющимся данным (таблица 2), каждый из этапов объективной социальной дезадаптации (прекращение трудовой деятельности; определение инвалидности) непосредственно предшествовал формированию нового показателя динамического утяжеления невротических нарушений (появление полиморфизма синдрома, присоединение ипохондрической симптоматики). В этом проявлялся их клинико-адаптационный характер. Соответствующая причинная связь была объяснима у личностей, изначально имевших адаптивные стратегии, ориентированные на социальную успешность. Обращает на себя внимание сущностное сходство проявлений патологической трансформации социально-адаптивных стратегий с клинической картиной личностно-поведенческой истощаемости, выявленной при исследовании невротических синдромов. Следует отметить, что в настоящей работе указанные два патогенетических фактора невротических расстройств церебрально-органического генеза впервые исследованы путем ранжирования указанных расстройств на основе разрабатываемой структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики.

Данные патогенетические факторы послужили еще одним звеном разрабатываемого порядка диагностического разграничения изучаемой патологии с неврозами и с установочным поведением. В особенности, при проведении разграничения важна диагностика специфического для изучаемой патологии патогенетического фактора фрустрированности пациента нарушениями органического характера. Приведенный порядок дифференциальной диагностики повышает эффективность экспертных и реабилитационных мероприятий при изучаемой патологии. На последующем этапе исследования вышеуказанные результаты разработки структурирующей модели экспертно-реабилитационной диагностики, а также данные о снижении социальной адаптации и о динамике личностных показателей обследуемых использованы при анализе путей совершенствования экспертных и реабилитационных подходов.

В шестой главе рассмотрены актуальные вопросы МСЭ и реабилитации при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

При изучении аспектов МСЭ использовались разработанная в на-

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от взаимосвязей по времени возникновения показателей

личностной и клинической динамики

Возникновение показателей личностной динамики по отношению к динамике невротических расстройств Показатели личностной динамики

Появление приоритета лечения Появление приоритета инвалидности

абс % абс %

1. До начала невротического (неврозоподобного) состояния 25 16,6 4 2,6

2. После развития невротического(неврозоподобного) состояния, но до присоединения симптоматики полиморфизма невротического синдрома 111 73.5 46 30.5

3. После присоединения присоединения симптоматики полиморфизма невротического сивдрома. но до присоединения ипохондрической симптоматики 5 45 29.8

4. После присоединения ипохондрической симптоматики 3 2.0 29 19.2

5. Не обнаруживалось 7 4.6 27 17.9

ИТОГО: 151 100 151 100

стоящем исследовании модель структурирующей экспертно-реабилита-ционной диагностики в ее трех составляющих: диагностическая семантика МКБ-10, семантика категорий и степеней ОЖД, а также совокупность диагностических категорий динамики заболевания: этапы, типы течения. Модель применяется в ходе структурирующего ранжирования расстройств по различиям в клиническом характере, в особенностях динамики (стойкость), в степени выраженности. При ранжировании значимы выделенные в настоящем научном исследовании методологические принципы: приоритета клинического исследования, нозологического единства, превалирующей экспертно-реабилитационной значимости нев-роти-ческих синдромов церебрально-органического генеза, принцип и порядок диагностического разграничения невротических синдромов церебрально-органического генеза с неврозами и установочным поведением.

Предложенные методологические принципы, инновационные подходы, модель экспертно-реабилитационной диагностики обеспечивают в процессе МСЭ целостное, полное представление о характере патологического процесса и механизмах патогенеза, о степени и стойкости нарушений функций, об ОЖД.

Для определения характера и степени выраженности функциональных нарушений, ограничений различных категорий жизнедеятельности, медико-социальных критериев инвалидности при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами произведен анализ результатов комплексного клинико-функционального обследования в научно-экспертных отделениях (психиатрическом и психоневрологическом) группы в числе ] 51 больных и инвалидов с изучаемой патологией, направленных из бюро МСЭ для углубленного разрешения вопросов определения инвалидности.

В указанной группе обследованных инвалиды первой группы отсутствовали, инвалиды второй группы составили 49,0%, третьей группы -42,4%, инвалидность не определена в 8,6% случаев. Значительной была доля лиц молодого возраста (до 44 лет женщины, до 49 лет - мужчины) -58,3%; среднего возраста (45-54 женщины, 50-59 лет мужчины) - 37,1%; лица пенсионного возраста составили лишь 4,6%.

При анализе результатов клинико-функционального обследования учитывалось многообразие функциональных нарушений, связанное с клиническим полиморфизмом проявлений патологии у большинства - у 57% обследованных (в 33,1% умеренный, в 23,9% выраженный полиморфизм). Установлено, что основными дезадаптирующими в обследованной группе были нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мыш-

ления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций - согласно классификации Приказа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. №1013н.

Сопоставление нарушений с синдромами в ранге основных показало, что нарушения психических функций в 86,1% случаев были обусловлены истощаемостью. В том числе - истощаемостью при неврастеническом синдроме в 54,3%случаев, при ипохондрическом синдроме в 27,8%, при астеническом синдроме в 4,0% случаев. Как выявлено в ходе исследования, лишь при астеническом синдроме (4,0%) истощаемость и вызванные ей нарушения психических функций носили органический характер: нарушались, были истощаемы функции восприятия (в том числе в форме сенестопатий), внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, поведения, психомоторных функций (за счет физической истощае-мости). В 82,1% случаев, при неврастеническом и ипохондрическом синдромах в ранге основного синдрома, истощаемость и ею обусловленные нарушения психических функций имели личностно-поведенческую природу. Во всех таких случаях за счет выявленной в исследовании патологической трансформации личностных установок и стратегий деятельности развились особые поведенческие нарушения, по типу болезненного само-щажения. Истощаемость функций внимания, памяти, мышления, интеллекта отсутствовала. Функции восприятия, эмоций, воли, психомоторные функции страдали вторично по отношению к патологически видоизмененным личностным установкам. Такого рода невротические психические нарушения с меньшей степенью выраженности встретились также в 16,5% случаев в ранге симптоматики полиморфизма основного синдрома.

Помимо нарушений психических функций, обусловленных истощаемостью при астеническом, ипохондрическом, неврастеническом синдромах, имелись нарушения функций при других синдромах в ранге основного: при фобическом (9,4%), истерическом (3,3%), пароксизмальном (0,7%) синдромах. Вместе с тем, указанная симптоматика встречается также в рангах сопутствующего синдрома и полиморфизма, сопровождаясь нарушениями функций. В результате фобический синдром и фобичес-кая симптоматика обуславливали нарушения функции эмоций и функции восприятия (сенестопатии) совокупно в 27,2% случаев, истерический синдром и истерическая симптоматика приводили к нарушениям функций восприятия (сенестопатии), поведения и психомоторных функций суммарно в 15,9% случаев. Пароксизмальный синдром, суммарно встречавшийся в 54,3% случаев, нарушения сознания обуславливал в 6,6%, нарушения психомоторных функций в 11,3%, в остальных 36,4% случаев приводил

лишь к нарушениям восприятия (сенестопатии).

Картина нарушений психических функций, обусловленных тем или иным основным синдромом, утяжелялась в 39,7% случаев, где сопутствующим был психоорганический синдром. В рамках этого синдрома нарушения внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, поведения были стойкими и малообратимыми, имелись в легкой степени в 9,9%, в умеренной степени в 29,8% случаев. Кроме указанных выше 4,0% случаев нарушений психических функций за счет истинной истощаемос-ти при астеническом синдроме в ранге основного, нарушения тех же функций за счет истощаемости имелись при астеническом синдроме в ранге сопутствующего в 54,3% случаев. Среди них нарушения в легкой степени имелись в 25,2%, в умеренной в 29,1%, уступая по выраженности нарушениям в рамках основного синдрома. Вместе с тем, особого внимания при экспертно-реабилитационной диагностике требовали те из указанных 54,3% случаев сопутствующего астенического синдрома, в которых имелось его сочетание с неврастеническим либо с ипохондрическим синдромами. При обусловленности психических нарушений истощаемостью одновременно как истинного, так и личностно-поведенческого характера возрастала актуальность вопроса точности экспертно-реабилитационной диагностики.

Наличие истощаемости и личностно-реактивных факторов патогенеза повышает актуальность вопросов экспертно-реабилитационной значимости нарушений психики за счет стойкости, малой обратимости, а также диагностического разграничения с установочным поведением.

Указанные диагностические вопросы обусловили необходимость их решения при реализации разработанной в настоящем исследовании модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, с учетом выделенных методологических принципов. Принцип нозологического единства реализован в интегративной диагностике разнородных органических и личностно-реактивных нарушений психических функций. Случаи сочетания истинной истощаемости с истощаемостью лич-ностно-поведенческой диагностировались посредством структурирующего ранжирования нарушений. Признаки стойкости, малой обратимости диагностировались при структурировании клинических проявлений в динамике, в виде роста полиморфизма невротического синдрома вплоть до его смены. От выделенных при структурировании типов течения церебрально-органического заболевания, отражающих его прогредиентность, значимо (Р=8,1) зависит утяжеление невротических психических нарушений. Указанные типы течения должны учитываться в качестве еще одного

фактора стойкости и малой обратимости невротических нарушений. В диагностике реа-лизован также принцип превалирующей экспертно-реа-билитационной значимости невротических синдромов церебрально-органического генеза и порядок их разграничения с неврозами и установочным поведением. Диагностика производилась также с учетом принципа приоритета клинического обследования.

Изучены особенности ОЖД у обследованных больных и инвалидов. Основой при оценке ОЖД является определение характера, степени выраженности и стойкости нарушений психических функций, обуславливающих тяжесть ОЖД. В изученном контингенте пациентов определены ОЖД в следующих категориях способностей: к самообслуживанию, передвижению, ориентации, обучению, трудовой деятельности, общению, способности контролировать свое поведение.

Проанализировано распределение частоты ОЖД в зависимости от вида нарушенных функций. В изученной группе наиболее широко были представлены ОЖД в категориях трудовой деятельности (95,3%) и обучения (95,3%). В каждой из указанных категорий жизнедеятельность ограничивалась у 86,7% обследованных за счет нарушения в форме болезненного личностного самощажения (личностно-поведенческая исто-щаемость), что включало в себя вторично формирующиеся нарушения функций эмоций и воли; у 3,3% обследованных ОЖД в указанных двух категориях обусловливались, наряду с нарушениями при патологическом самощажении, иными нарушениями поведения (истерическими), у других 4,0% обследованных указанные ОЖД обуславливались первичными органическими нарушениями функций восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, поведения, психомоторных функций, вызванных истинной истощаемостью. В 8,6% случаев ОЖД в трудовой деятельности и в 8,6% ОЖД в обучении имелись нарушения эмоций (фобии). В 39,0% случаев встречались ОЖД в категории общения. В 28,5% случаев ОЖД в этой категории были обусловлены нарушениями психических функций вследствие их истощаемости; из них лишь у 2,0% при истинной истощаемости, у 26,5% указанные ОЖД обуславливались нарушениями психики при истощаемости личностно-поведенческой. К нарушениям такого рода у 3,3% присоединялись иные нарушения поведения (истерические), у 4,6% - нарушения эмоций (фобии), у 2,0% нарушения восприятия (сенестопатии), что утяжеляло ОЖД в об-щении. У 17,2 % обследованных имелись ОЖД в передвижении, которые в 10,6% случаев были обусловлены нарушениями эмоций, в 2,6% нарушениями восприятия, в 2,6% нарушениями психомоторных функций, у 1,3% психическими

нарушениями при истинной истощаемости. В 9,3% случаев выявлены ОЖД в контроле за своим поведением. В 6,6% случаев указанные ОЖД были вызваны нарушениями поведения (истерическими), в 2,7% - нарушениями эмоций (при фобиях). Встретившиеся в 4,0% случаев ОЖД в ориентации были вызваны нарушениями сознания при эпилептических припадках. В 1,3% случаев имелись ОЖД в самообслуживании, которые в 0,6% были связаны с нарушениями эмоций (фобии), и в 0,6% - нарушениями психомоторных функций (истерическими).

Сочетание выявленных стойких ОЖД вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами с необходимостью мер социальной защиты, включая нуждаемость в мерах реабилитации, явилось главным условием для установления группы инвалидности и определения комплекса реабилитационных мероприятий.

Значимость при проведении МСЭ сопоставления нарушений с диагностическими категориями и показателями интегративного характера подтвердилась при проведении многофакторного корреляционного анализа. На уровне оценки 0,6 (взаимодействие средней силы) показатель группы инвалидности коррелировал с рядом интегративных показателей: выраженность основного невротического синдрома, уровень социальной адаптации (СА) и др; на уровнях высокой значимости взаимодействия (0,9; 0,8; 0,7) корреляций не было ни с одним из анализируемых показателей. Значимость показателей интегративного характера учитывалась при формировании критериев экспертной оценки.

В основу клинико-функциональных критериев МСЭ при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами положено сопоставление степени выраженности и длительности ограничений жизнедеятельности, верифицированных в наблюдении, со стойкостью и степенью выраженности невротических (неврозоподобных) синдромов церебрально-органического генеза. Нарушения психических функций диагностируются в качестве составной части указанных синдромов. В необходимых случаях дополнительно учитываются темп прогредиентности "субстратного" звена симптоматики, а также глубина и стойкость патологической трансформации личностных стратегий деятельности.

Клинико-функциональными критериями, приводящими к ограничениям вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 1 степени и определению третьей группы инвалидности, являлись: умеренная степень выраженности и стойкость невротического синдрома (полиморфизм синдрома, его смена), либо его выраженная степень при отсутствии клинико-функциональных признаков стойкости (полиморфизм, смена синдрома),

либо его умеренная степень выраженности при отсутствии клинико-фун-кциональных признаков стойкости, в сочетании с прогредиентным типом течения основного заболевания.

Клинико-функциональными критериями, приводящими к ограничениям вышеперечисленных категорий жизнедеятельности 2 степени и определению второй группы инвалидности, являлись: выраженная степень невротического синдрома, в сочетании с его стойкостью, либо умеренная степень выраженности невротического синдрома при значительной стойкости и прогредиентности (смена синдрома на ипохондрический и выраженный полиморфизм), в сочетании с выраженным, длительным и стойким снижением социальной адаптации, либо умеренная степень выраженности невротического синдрома при умеренном полиморфизме, в сочетании с прогредиентным типом течения основного заболевания.

Основания для определения I группы инвалидности при изучаемой патологии не выявляются.

Произведен анализ путей и возможностей совершенствования реабилитации при церебрально-органической патологии с невротическими расстройствами. При этом учтены полученные в настоящей научной работе новые данные. Применение разработанной в настоящем исследовании модели структурирующей экспертно-реабилитационной диагностики обеспечивает целостную всестороннюю оценку медико-биологических, социальных и психологических факторов успешности реабилитации. Реабилитация должна включать меры, направленные на стабилизацию и регресс церебрально-органического патологического процесса, совместно с мерами по предупреждению развития и купированию клинико-фрустраци-онного и клинико-адаптационного факторов личностного патогенеза невротических (неврозоподобных) нарушений. Разное соотношение патогенетических факторов органического и личностного происхождения в динамике заболевания обуславливает также необходимость этапности в проведении мероприятий. В частности, в медико-биологическом аспекте реабилитации необходима комплексная терапия, направленная на церебральные факторы патогенеза (сосудистые, биоактивные, ноотропные препараты, и др.). Для купирования фрустрационно-личностных расстройств требуется применение транквилизаторов, малых доз антидепрессантов, а также психотерапии. Психологический аспект реабилитации должен содержать коррекцию психологических представлений и установок реаби-литанта, для формирования адекватного отношения к болезни и социально приемлемых механизмов личностной компенсации. В социальном аспекте требуется коррекция особенностей социальных ситуаций реабили-

тантов (трудовых, образовательных, семейных) для достижения оптимального соотношения активности и отдыха. На начальном этапе заболевания клинико-фрустрационная природа расстройств обуславливает необходимость дозирования нагрузок для исключения фрустрирующих факторов. Должны учитываться выраженность и фрустрирующий характер це-ребрально-органически обусловленных проявлений и необходимый объем лечебных мероприятий, требуется проведение психокорекции. В начале невротического (неврозоподобного) состояния клинико-адаптационный компонент патологического реагирования нестоек (мономорфный невро-зоподобный синдром, либо умеренный его полиморфизм). Поэтому в социальном аспекте реабилитации здесь может иметь профилактическую роль определение третьей группы инвалидности, поскольку рационально обоснованное снижение объема нагрузок способно предупредить резкое утяжеление патологического стереотипа "ухода" от деятельности. При этом для медико-биологического аспекта реабилитации важен анализ церебрально-органической прогредиентности и объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий (медикаментозных, психотерапевтических). Наименьшие возможности для реабилитации оставляет формирование стойких и выраженных клинико-адаптационных невротических (неврозоподобных) расстройств при затяжном состоянии. Здесь медико-биологические, психологические, социальные мероприятия реабилитации должны быть направлены на предупреждение дальнейшего ограничения остаточных способностей к самообслуживанию, передвижению, общению, контролю за своим поведением.

Эффективность формирования ИПР при изучаемой патологии должна повыситься за счет уточнения реабилитационного прогноза. Разработаны критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Основой критерия сомнительного реабилитационного прогноза является выраженная степень ОЖД (II). Подтверждением сомнительного реабилитационного прогноза в клиническом (медико-биологическом) аспекте являются данные о выраженной степени и стойкости основного невротического синдрома (полиморфизм, смена синдрома), либо об умеренной его выраженности, но значительной стойкости (смена синдрома на ипохондрический), либо об его умеренной степени выраженности, но в сочетании со значительной про-гредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте о сомнительном реабилитационном прогнозе свидетельствуют данные о выраженной мотивационной переориентации деятельности на

приоритет здоровья. Основой критерия относительно благоприятного ре-абилитационого прогноза является умеренная (I) степень ОЖД. В клиническом (медико-биологическом) аспекте подтверждением относительно благоприятного реабилитационного прогноза является умеренная степень выраженности и стойкости (полиморфизм) невротического синдрома, либо выраженная его степень, при малой стойкости (мономорфность) синдрома, совместно с малой прогредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте - данные об умеренной переориентации деятельности на проблемы здоровья. Основой критерия благоприятного реабилитационного прогноза является отсутствие значимых в экспертном плане ОЖД. В клиническом (медико-биологическом) аспекте обнаруживается незначительная (легкая) степень выраженности нарушений. В психологическом аспекте имеется относительная сохранность установок на социально ориентированную деятельность.

ВЫВОДЫ

1. Принцип приоритета клинического обследования базируется на особенностях диагностики невротических синдромов церебрально-органического генеза. Незначительна экспертно-реабилитацоная значимость экспериментально-психологических и лабораторно-инструментальных методик, результаты которых статистически не коррелируют с показателем группы инвалидности (Р=1,51, Р=1 Д Р=0,05 и Р=1,57, Р=0,02, Р=0,39) и с клиническими данными о степенях выраженности (Р=0,86; Р=1,54; Р==1,28 и Р=1,65; Р=0,2; Р=0,91) и различиях в клиническом характере невротических синдромов (Р=0,72; Р=2,11; Р=0,66 и Р=1,27; Б=0,75; Р=0,61), наиболее значимых при проведении медико-социальной экспертизы. Вместе с тем, клинически диагностируемые степени выраженности невротических синдромов имеют прямое статистическое влияние на показатель тяжести инвалидности (Р=г7,8; корреляция на уровне 0,6); клинически устанавливаемые различия между невротическими синдромами статистически значимо зависят от различий в генезе церебрально-органического поражения (Р-11,65), тем самым способствуя его диагностике.

2. Необходимый в МСЭ и реабилитации при изучаемой патологии принцип ее нозологического единства подтвержден посредством выделения 4 вариантов динамики невротических синдромов у 98% обследованных, различающихся по возрастанию в динамике патологии проявлений клинического полиморфизма основного невротического синдрома, вплоть до его смены; а также установлением существенной статисти-

ческой взаимосвязи (Р=8,1) распределения по указанным вариантам с распределением по типам течения церебрально-органического заболевания: по регредиентному в 13,2% случаев, стационарно-ремиттирующему в 39,0% случаев, прогредиентно-ремиттирующему в 33,1% случаев, про-гредиентному в 14,6% случаев. Указанный принцип, выявленный при изучении клинической динамики патологии, определяет нозологическую и клинико-экспертно-реабилитационную идентификацию невротических расстройств в качестве непосредственных проявлений основного церебрально-органического заболевания.

3. Принцип превалирующей экспертно-реабилитационной значимости невротических синдромов при изученной патологии является определяющим при формировании экспертных и реабилитационных подходов. Принцип установлен в результате ранжирования расстройств по их клиническому характеру на основе МКБ-10, по степеням выраженности при сравнении с категориями ОЖД, и в соответствии с категориями клинической динамики (этапы, типы течения). Посредством ранжирования получены подтверждения наибольшей экспертно-реабилитационной значимости изучаемых невротических расстройств. Превалировали по выраженности синдромы в ранге основных, среди которых невротические составляли 95,4%. Степени выраженности невротических синдромов статистически значимо влияли на определение группы инвалидности (Р=7,8). Экспертно-реабилитационная значимость клинических различий между невротическими синдромами подтверждается утяжелением ОЖД при динамической смене одного синдрома другим: при смене неврастенического (у 54,3%) ипохондрическим синдромом (у 27,8%), а также при сопровождавшем смену синдрохма возрастании с 9,7% до 52,4% случаев выраженного полиморфизма, увеличивалась встречаемость ОЖД в трудовой деятельности и в обучении с 93% до 100%, в общении с 3,6% до 83,3%, в передвижении с 2,4% до 23,8%; присоединялись ОЖД в контроле за поведением в 14,3% случаев. Обнаружена прямая статистическая взаимозависимость (Р=4,29; Р=4,26) полиморфизма и смены невротического синдрома у 98% обследованных со снижением социальной адаптации, установленном при анализе степеней ОЖД. Данные о церебрально-органическом генезе невротических синдромов (Р=11,65; Р=8,1) при изучаемой патологии также делают их экспертно-реабилитационную значимость выше, чем у внешне сходных нарушений при неврозах.

4. Порядок диагностического разграничения невротических нарушений церебрально-органического генеза и неврозов необходим для

реализации медико-социальной экспертизы и реабилитации при изучаемой патологии. Указанный порядок базируется на диагностическом ранжировании невротических и органических расстройств с учетом их степеней выраженности и в зависимости от особенностей клинической динамики. Разграничение с неврозами должно начинаться с диагностики органических расстройств. Далее посредством наблюдения по категориям ОЖД устанавливается превалирующая степень выраженности невротических синдромов по отношению к степени выраженности органических расстройств. В динамике патологии анализируется нарастание полиморфизма невротического синдрома, вплоть до его смены, что выражается в выделенных динамических вариантах; устанавливается их связь с прогредиентностью основного церебрально-органического заболевания (Р=8,1). Диагностическое разграничение с неврозами приобретает клинико-патогенетический характер за счет учета личностно-реактивных факторов: фактора фрустри-рованности пациента нарастанием социальной дезадаптации и, в особенности, специфического для изучаемой патологии фактора его фрустрирован-ности нарушениями органического характера. Указанный порядок диагностики доказателен и для отграничения невротических нарушений церебрально-органического генеза от установочного поведения.

5. Методологической основой решения вопросов медико-социальной экспертизы и реабилитации при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами в современной ситуации является структурирующая экспертно-реабилитационная диагностика. Модель такой структурирующей диагностики, разработанная и реализованная в настоящей работе, базируется на ранжировании расстройств по различиям в их клиническом характере и в особенностях их клинической динамики, а также в степенях выраженности. Данная модель диагностики реализуется в трех составляющих: диагностическая семантика МКБ-10, семантика категорий и степеней ОЖД, а также совокупность нозологичес-ки ориентированных диагностических категорий - этапы и типы течения основного церебрально-органического заболевания. Применение данной диагностической модели позволяет разрешить проблему экспертно-реа-билитационной значимости изучаемых невротических нарушений. В частности, за счет применения данной модели имеется возможность избежать смешения невротических нарушений церебрально-органического генеза с неврозами, с установочным поведением, выбрать и применить наиболее эффективные методики обследования, правильно диагностировать случаи изучаемой патологии, при которой экспертно-реабилитацион-

ная значимость невротических нарушений существенно выше, чем значимость расстройств органических. Применение диагностической модели повышает эффективность экспертных и реабилитационных мероприятий при исследуемой патологи.

6. Проявлениями церебральной органической патологии с невротическими расстройствами, приводящими к ОЖД, в 100% случаев являются нарушения психических функций. Они обусловлены истощаемос-тью в 86,1% случаев. Из них в 4,0% - истощаемостью истинной, функционально-органической. В таких случаях нарушались функции восприятия, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, и др. В 82,1% случаев нарушения обусловливались невротической, личностно-поведенческой истощаемостью. Здесь вторично нарушались психические функции восприятия, эмоций, воли, психомоторные функции; не страдали внимание, память, мышление, интеллект. В других 13,9% случаев основными дезадаптирующими также были невротические нарушения, но без истощаемости (нарушения эмоций при фобиях, восприятия при сенестопатиях, а также нарушения поведения и психомоторных функций истерического характера). Основные дезадаптирующие нарушения в 94,0% случаев сочетались с уступавшими им по выраженности нарушениями когнитивных функций (внимания, памяти, мышления, и др.) органического характера. У 59,6% обследованных имелись нарушения невротического характера меньшей выраженности, чем основные: у 43,1% не сопряженные с истощаемостью (нарушения восприятия, эмоций, поведения, психомоторных функций), у 16,5% связанные с личностно-поведенческой истощаемостью.

7. В целях повышения эффективности медико-социальной экспертизы осуществлено ранжирование клинической картины полиморфных психических нарушений при изучаемой патологии. В ранге основного синдрома установлены: неврастенический (54,3%) и ипохондрический (27,8%) синдромы, характеризовавшиеся проявлениями личностно-поведенческой истощаемости; астенический (4,0% случаев), проявлявшийся истинной истощаемостью; фобический (9,4% случаев) и истерический (3,3% случаев) синдромы, характеризовавшиеся личностно-реактивными механизмами; пароксизмальный синдром (0,6% случаев). Синдромы органического характера, уступавшие основному по выраженности, установлены в ранге сопутствующих; у 46,4% обследованных имелся один, у 53,6% - два сопутствующих синдрома. Астенический синдром здесь имелся в 53,6% случаев, психоорганический синдром - в 39,7%, пароксизмальный синдром - в 57,6% случаев. В ранге полиморфизма основного синдрома у 57,0% обсле-

дованных была иная симптоматика невротических психических нарушений, уступавшая по выраженности основному синдрому. С учетом значительной частоты случаев истощасмости и невротических патогенетических механизмов (99,4% случаев), при МСЭ и реабилитации необходима структурирующая диагностика признаков стойкости невротических расстройств (полиморфизм и смена синдрома), а также сочетания этих расстройств с прогредиентным типом течения основного заболевания.

8. Комплексная оценка клинико-функционального, психологического, профессионально-трудового и социального статусов явилась основополагающей базой для разработки медико-социальных критериев определения ограничений жизнедеятельности при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами. Анализ распределения ОЖД в зависимости от вида нарушенных функций показал, что наиболее часто встречались ОЖД в трудовой деятельности (95,3%) и в обучении (95,3%). В каждой из данных категорий ограничения способностей в большинстве случаев (82,8%) были обусловлены личностно-поведенческой истощаемостью психических функций при неврастеническом, ипохондрическом, истерическом синдромах; в остальных случаях - нарушениями эмоций при фобическом синдроме (8,6%), истинной истощаемостью психических функций при астеническом синдроме (4,0%); кроме того, в указанных категориях ОЖД обусловливались нарушениями поведения при истерическом синдроме (3,3%). В 39,0% случаев встречались ОЖД в общении, в большинстве случаев (28,5%) обусловливались истощаемостью, из которых лишь в 2,0% - истинной истощаемостью; кроме того, обусловленность нарушениями эмоций (при фобиях) имелась в 11,9%, обусловленность нарушениями поведения (истерического характера) в 3,3%, нарушениями восприятия (при сенестопатиях) в 2,0% случаев. В 17,2% случаев имелись ОЖД в передвижении. В 10,6% случаев эти ОЖД обуславливались нарушениями эмоций (при фобиях), в 2,6% нарушениями восприятия (при сенестопатиях), в 2,6% психомоторными нарушениями (истерического характера), в 1,3% случаев истощаемостью. Значительно реже встречались ОЖД в контроле за своим поведением (9,3%), в ориентации (4,0%), в самообслуживании.

9. Уточнение реабилитационного прогноза при изучаемой патологии в настоящем исследовании произведено на основе структурирующей диагностической модели, и открывает возможность повышения эффективности ИПР. Разработаны критерии сомнительного, относительно благоприятного и благоприятного реабилитационного прогноза. Основой

критерия сомнительного реабилитационного прогноза является выраженная степень ограничения жизнедеятельности (II). Подтверждением сомнительного реабилитационного прогноза в клиническом (медико-биологическом) аспекте являются данные о выраженной степени и стойкости основного невротического синдрома (полиморфизм, смена синдрома), либо об умеренной его выраженности, но значительной стойкости (смена синдрома на ипохондрический), либо об его умеренной степени выраженности, но в сочетании с прогредиентным типом течения церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте о сомнительном реабилитационном прогнозе свидетельствуют данные о выраженной могивационной переориентации деятельности на приоритет лечения и инвалидности. Основой критерия относительно благоприятного реабилитационого прогноза является умеренная (I) степень ограничений жизнедеятельности. В клиническом (медико-биологическом) аспекте подтверждением относительно благоприятного реабилитационного прогноза является умеренная степень выраженности и стойкости (полиморфизм) невротического синдрома, либо выраженная его степень, при малой стойкости (мономорфность) синдрома, совместно с малой прогредиентностью церебрально-органического заболевания. В личностном аспекте - данные об умеренной переориентации деятельности на проблемы болезни. Основой критерия благоприятного реабилитационного прогноза является отсутствие значимых в экспертном плане ограничений жизнедеятельности. В клиническом (медико-биологическом) аспекте обнаруживается незначительная (легкая) степень выраженности нарушений. В психологическом аспекте имеется относительная сохранность установок на социально ориентированную деятельность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами могут быть информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов.

С учетом индивидуального дифференцированного подхода к больному рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро МСЭ комплексную структурирующую экспертно-реабилитационную диагностику для экспертной оценки состояния больных и инвалидов вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами.

Разработанные методологические принципы обследования больных и инвалидов вследствие невротических синдромов церебрально-органи-

ческого генеза, как создающих наибольшие экспертно-диагностичес-кие сложности, необходимо шире применять в экспертно-реабилитаци-онной практике.

Диагностическое ранжирование клинической симптоматики рекомендуется проводить при обследовании всех пациентов, страдающих церебральной органической патологией с невротическими расстройствами.

Предложенный алгоритм разграничения с неврозами и установочным поведением рекомендуется включить в перечень стандартов обследования больных с невротическими расстройствами при церебральной органической патологии.

Разработанные критерии оценки степени ограничения различных категорий жизнедеятельности вследствие церебральной органической патологии с невротическими расстройствами рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро медико-социальной экспертизы, что будет способствовать единообразию подходов федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы разных уровней, повышению эффективности и качества принятия экспертных решений при указанной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Войтенко, P.M. Некоторые аспекты патогенеза неврозоподоб-ных расстройств при последствиях церебрально-органической патологии и вопросы профилактики инвалидности / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов ЛИУВЭКа. - СПб., 1992. - С. 119-124.

2. Милютин, С.М. Динамика органического поражения головного мозга с неврозоподобной симптоматикой и некоторые аспекты социальной адаптации / С.М.Милютин, Н.В.Мартынова // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКА. - СПб., 1993. - вып. 2. - С. 72-76.

3. Милютин, С.М. Клинико-психологическая оценка психоорганического синдрома различного генеза в медико-социальной экспертизе / С.М.Милютин, В.Г.Саковская // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКА. - СПб., 1993.-С. 76-79.

4. Милютин, С.М. Особенности социальной адаптации и оценка трудоспособности больных с пароксизмальными состояниями при послед-

ствиях нейроинфекции / С.М.Милютин, Е.В.Дикарева, К.Л.Абрамова, Н.В.Мартынова // СПб.,1993. - 6 с. (Рукопись депонирована в ГЦНМБ 09.11.1993 г. Per. № Д-23799).

5. Войтенко, P.M. Врачебно-трудовая экспертиза при церебрально-органической патологии (черепно-мозговая травма, нейроинфек-ция) с неврозоподобной симптоматикой: Метод, рекомендации для врачей ВТЭК / Р.М.Войтенко, С.М.Милюгин, К.Л.Абрамова. - СПбИУ-ВЭк, СПб.,1994. - 17 с.

6. Милютин, С.М. Некоторые аспекты оценки трудоспособности при органических заболеваниях головного мозга с неврозоподобной симптоматикой / С.М.Милюгин //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Республик, межвед. сб. - Днепропетровск, 1995. -вып. 28. - С. 79-85.

7. Войтенко, P.M. Психоорганический синдром различного ге-неза (значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов) / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, В.Г.Саковская, К.Л.Абрамова // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 7. - М., 1995. - 23 с.

8. Целина, М.Э. Неврозоподобные расстройства при сахарном диабете (клиника, оценка трудоспособности и реабилитация) / М.ЭДели-на, С.М.Милюгин, Р.М.Войтенко, И.И.Заболотных // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 9. -М., 1995.-26 с.

9. Милютин, С.М. Прогноз трудоспособности у больных с непсихотическими расстройствами церебрально-органического генеза при соматической отягощенности в анамнезе / С.М.Милюгин // Медико-социальная экс-пертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИ-УВЭКа. - СПб., 1996. - вып. 4. - С. 152-155.

10. Милютин, С.М. Некоторые актуальные вопросы клинико-эк-спертного анализа вегетативно-сосудистых пароксизмов / С.М.Милюгин, Р.М.Войтенко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. - СПб, 1996. - вып. 4. - С. 139-142.

11. Милютин, С.М. Некоторые аспекты ограничений жизнедеятельности при непсихотических нервно-психических нарушениях экзогенно-

органического генеза / С.М.Милютин //Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. - СПб., 1997. -вып. 5. - С. 96-98.

12. Войтенко, Р. М. Психические расстройства при радиационно-токсических поражениях головного мозга / P.M.Войтенко, С.М.Милютин,

B.Н.Синкевич // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. - СПб., 1997. - вып. 5. - С. 99-101.

13. Милютин, С.М. К вопросу об адаптации международной классификации нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности применительно к практике МСЭ при психических болезнях /

C.М.Милютин, А.Н.Бровин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. - СПб., 1997. - вып. 5. -С. 101-104.

14. Войтенко, Р. М. Ограничение жизнедеятельности и современные концепции реабилитации / P.M.Войтенко, С.М.Милютин // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗН РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. -вып. 13.-М., 1998.-25 с.

15. Милютин, С.М. Методика объективизации ограничений жизнедеятельности при непсихотических нервно-психических нарушениях различного генеза / С.М.Милютин // Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. -СПб., 1999. - вып. 6. - С. 115-119.

16. Войтенко, P.M. Ограничение жизнедеятельности и современные концепции реабилитации в социальной психиатрии / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: Сб.научн. тр. к 90-летию СПб ГПБ №1 им.П.П.Кащенко. - СПб., 1999.-С. 65-79.

17. Милютин, С.М. Актуальные вопросы этиопатогенеза, диагностики и экспертной оценки непсихотических нервно-психических нарушений различного генеза и принципы интегративного (системного) клинического анализа / С.М.Милютин // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: Сб.научн. тр. к 90-летию СПб ГПБ №1 им.П.П.Кащенко. - СПб., 1999. - С. 287-296.

18. Милютин, С.М. Особенности ограничения жизнедеятельности больных с неврозоподобной симптоматикой и вегетативно-сосудистыми кризами церебрально-органического генеза / С.М.Милютин, Е.В.Ма-

лышева // Актуальные вопросы клинической и социальной психиатрии: Сб.научн. тр. к 90-летию СПб ГПБ №1 им.П.П.Кащенко. - СПб., 1999. -С. 325-329.

19. Войтенко, P.M. Нервно-психические нарушения радиацион-но-токсического генеза / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, В.Н.Синкевич // Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 2. - М., 1999. - 28 с.

20. Войтенко, P.M. Медико-социальная экспертиза и особенности реабилитации больных с неврозоподобной симптоматикой и вегетативно-сосудистыми кризами церебрально-органического генеза/ Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, Е.В.Малышева, Л.А.Крицкая // Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов,- Вып. 18-М., 1999.-21 с.

21. Войтенко, P.M. Основы методологии современной медико-социальной экспертизы / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, В.С.Шипулина// Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 22. - М., 1999. - 38 с.

22. Войтенко, РМ. Нервно-психические нарушения непсихогачес-кого регистра при ВИЧ-инфекции / Р.М.Войтенко, С.М.Милютин, К.В.Архипов, В.Г.Саковская, Н.Ф.Волкова, Л.А.Критская, Г.В.Богоявленский // Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 32. - М., 2001. - 31 с.

23. Милютин, С М. Актуальные вопросы патогенеза и дифференциальной диагностики психопатоподобных состояний церебрально-органического генеза / С.М.Милютин, П.Ю.Завитаев // Проблемы и перспективы современной психиатрии: Сб. научн. трудов к 40-летию СПб ГПБ №5,- СПб., 2002. - С. 32-39.

24. Милютин, С.М. О некоторых проблемных моментах экспертной оценки в МСЭ при непсихотических нервно-психических нарушениях церебрально-органического генеза / С.М.Милютин // Материалы 7-го Российского национального конгресса "Человек и его здоровье" 26-29 ноября 2002 г. в Санкт-Петербурге. - СПб., 2002. - С. 324.

25. Войтенко, P.M. Особенности оценки ограничений жизнедеятельности и реабилитационного прогноза при психопатоподобных состояниях шизофренического генеза / Р.М.Войтен-

ко, С.М.Милютин, П.Ю.Завитаев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2003. - № 3. - С. 21-24.

26. Коробов, М.В. Методика "Карта наблюдения" и ее значение в медико-социальной экспертизе и реабилитации / М.В.Коробов, Р.М.Вой-тенко, Б.Д.Лысков, С.В.Горбатов, С.М.Милютин, С.В.Кондуров, П.Ю.Завитаев // Обзорная информация ЦБНТИ МТиСР РФ. Сер.: МСЭ и реабилитация инвалидов. - Вып. 1. - М., 2003. - 35 с.

27. Милютин, С.М. О сравнительной значимости психоорганического синдрома и пароксизмальных расстройств в случаях их сочетания (клинико-экспертный аспект) / С.М.Милютин, С.В.Кондуров, В.Г.Саковс-кая, А.Е.Бартасинская // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научи, трудов СПбИУВЭКа. - СПб., 2006. - вып.8. - С. 202-205.

28. Милютин, С.М. О дифференциальной диагностике неврозо-подобных расстройств церебрально-органического генеза и современных основах их выделения в клинике, медико-социальной экспертизе и реабилитации / С.М.Милютин, С.В.Кондуров, Е.Н.Басалаева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. научн. трудов СПбИУВЭКа. - СПб., 2006. - вып.8. - С. 205-211.

29. Милютин, С.М. К вопросу медико-социальной экспертизы при расстройствах поведения у детей и подростков / С.М.Милютин // Травматология и ортопедия России.-2007. - 3 (45). - С. 140,

30. Милютин, С.М. Актуальные вопросы внебольничной реабилитационной помощи психически больным / С.М.Милюгин, А.Ф.Быков, А.П.Смирнов // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ: Материалы науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием в СПб, 13-14 ноября 2008 г. - СПб, 2008. - С. 82.

31. Милюгин, С.М. Методика наблюдения в диагностике и экспертной оценке при непсихотической патологии церебрально-органического генеза / С.М.Милютин, В.Г.Саковская, С.В.Кондуров // Материалы 13-го Российского национ. конгресса "Человек и его здоровье" / Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - СПб, 2008. - 4 (34). - С. 71.

32. Милютин, С.М. К вопросу принадлежности "невротических" расстройств к симптоматике церебрально-органического заболевания / С.М.Милютин // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов.

-СПб, 2008. - 4 (34). - С. 71.

33. Милютин, С.М. Актуальные аспекты отечественного подхода к реабилитации при нервно-психических нарушениях / С.М.Милютин, А.Ф.Быков, А.П.Смирнов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - СПб, 2008. - 4 (34). - С. 70.

34. Милютин, С.М. О современных подходах к реабилитации в психиатрии / С.М.Милютин, А.Ф.Быков, А.П.Смирнов // Вестник россий-ской военно-медицинской академии. - 2009. -1(25). - С. 141.

35. Милютин, С.М. Об "органическом" генезе расстройств "невротического" круга / С.М.Милютин // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - 1(25). - С. 445.

36. Милютин, С.М. Методика наблюдения в диагностике тяжести нарушений церебрально-органического генеза, приводящих к инвалидности / С.М.Милютин, В.Г.Саковская, С.В.Конду-ров II Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - 1(25). - С. 446.

37. Бровин, А.Н. Некоторые особенности когнитивного снижения у больных с органическими расстройствами личности / А.Н.Бровин, Н.В.Князева, С.М.Милютин, В.Г.Саковская // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2009. - 1(25). -С. 446-447.

38. Помников, В.Г. Когнитивные нарушения при органических поражениях головного мозга с пароксизмальными расстройствами / В.Г.Помников, В.Г.Саковская, С.М.Милютин, А.Н.Бровин, Л.А.Крицкая, С.А.Шахбанов // Естественные и технические науки. - 2009, - № 1 (39). - С. 112-117.

39. Милютин, С.М. О формировании модели результата реабилитации психически больных / С.М.Милютин, А.Ф.Быков, А.П. Смирнов П Психическое здоровье. - 2009. - № 7. - С. 67-68.

40. Милютин, С.М.Особенности диагностики непсихотических нарушений церебрально-органического и сосудистого генеза в пожилом возрасте / С.М.Милютин, В.Г.Саковская, А.П.Смирнов II Профилактическая и клиническая медицина. -

2010. - № 3 (36). - С. 195-197.

41. Шестаков, В.П. Критерии оценки эффективности реабилитации при органических и сосудистых поражениях головного мозга с невротическими и тревожными нарушениями /

B.П.Шестаков, С.М.Милютин, Б.Э.Пинскер II Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - № 4. - С. 17-19.

42. Мурзина, Т.Ф. Актуальные аспекты клинико-эксперт-но-реабилитационной диагностики при церебральной органической патологии с невротическими расстройствами / Т.Ф. Мурзина,

C.М. Милютин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2011. - №1. - С. 56-58.

43. Саковская, В.Г. Особенности клинико-экспертного обследования когнитивной сферы в медико-социальной экспертизе при непсихотических нарушениях церебрально-органического ге-неза / В.Г. Саковская, С.М. Милютин // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2011. - №2. - С. 25-28.

44. Милютин, С.М. Актуальные аспекты дифференциальной диагностики при сочетаниях церебральной органической патологии с невротическими расстройствами I С.М. Милютин, Т.Ф. Мурзина II Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - №7. - С. 22-26.

45. Саковская, В.Г. Значение экспериментально-психологического обследования интеллекта и мышления в медико-социальной экспертизе при органических поражениях головного мозга / В.Г.Саков екая, С.М.Милютин II Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - сер.12. - №3. - С. 214-217.

46. Милютин, С.М. Экспериментально-психологическая диагностика в комплексной медико-социальной экспертизе при непсихотических нарушениях в пожилом возрасте / С.М.Милютин, В.Г.Саковская // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2011. - сер.12. - №4. - С. 271-275.

47. Милютин, С.М. Показатели генеза церебральной органической патологии с невротическими нарушениями / С.М.Милютин, Т.Ф.Мур-

зина // Сб. материалов II Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи", посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010 года, и IV Межрегионального научно-правггического семинара "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации" 15 декабря 2010 года/ Под ред. Т.Ф.Мурзиной, Н.Г.Травниковой. - СПб, 2011. - С. 28-33.

48. Мурзина, Т.Ф. Социально-адаптационная характеристика и формы личностного реагирования больных с невротическими нарушениями вследствие церебральной органической патологии / Т.Ф.Мурзина, С.М.Милюгин // Сб. материалов II Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи", посвященной 50-летию Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, 8-9 декабря 2010 года, и IV Межрегионального научно-практического семинара "Актуальные проблемы медико-социального обслуживания и реабилитации" 15 декабря 2010 года /Под ред. Т.Ф.Мурзиной, Н.Г.Травниковой. - СПб, 2011. - С. 92-102.

49. Милютин, С.М. Основы методологии медико-социальной экспертизы и реабилитации / С.М.Милюгин // Монография. - СПб., 2011. - 52 с.