Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Дифференциальная диагностика невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств (клинико-электроэнцефалографическое исследование)

На правах рукописи

ШУЛЬЦ Елизавета Владимировна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ И РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИХ НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ (КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальности: 14.01.06 —психиатрия 03.03.01 — физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

9 НЮН 2011

4849059

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Караваева Татьяна Артуровна, доктор биологических наук, профессор Слезин Валерий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Круглов Лев Саввич, кандидат медицинских наук Ивонин Александр Алексеевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова

Защита состоится 16 июня 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева.

Автореферат разослан 16 мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Невротические расстройства представляют собой проблему медицинского, социального и экономического плана в связи с широкой распространенностью среди пограничных нервно-психических заболеваний. В России на 2005 г. заболеваемость невротическими расстройствами составила 91,0 на 100 тыс. населения, а болезненность — 396,8 на 100 тыс. населения (Чуркин А. А., Творогова Н. А., 2006). Более того, на протяжении последних десятилетий отмечается постоянный рост числа психогенно обусловленных заболеваний, в частности невротических расстройств, среди лиц трудоспособного возраста (Чуркин А. А., Творогова Н. А., 1999, 2001, 2006; Александровский Ю. А., 2000, 2006).

В настоящее время многие авторы указывают на возрастающие трудности диагностики невротических расстройств. Это обусловлено, с одной стороны, — их клиническим патоморфозом, который заключается в появлении стертых, невыраженных форм, полиморфизме клинических проявлений, что приводит к стиранию границ между «классическими» формами. С другой стороны, многие исследователи отмечают увеличение количества неврозоподобных форм рези-дуально-органической природы, представляющих наибольшую сложность в дифференциальной диагностике. При этом ряд авторов указывает, что четкое отграничение невротических расстройств от неврозоподобных форм имеет не только принципиально теоретическое, но и важное практическое значение, так как, в конечном счете, определяет выбор наиболее адекватного способа лечения и его успех (Караваева Т. А., 2010; Карвасарский Б. Д., 2011).

В связи со сложностью установления во многих случаях четких границ между невротическими и неврозоподобными расстройствами по одним клиническим проявлениям значительно возрастает роль дополнительных (лаборатор-но-инструментальных) методов диагностики.

Наиболее значимыми в установлении органической природы заболевания являются методы нейровизуализации. Однако, как отмечают многие авторы, у больных с неврозоподобными расстройствами в достаточно большом проценте случаев отсутствуют грубые морфологические изменения, обнаруживаемые с помощью КТ и МРТ. Нарушения у таких пациентов выявляются на микроскопическом, структурно-функциональном уровне. В этом случае на первый план выходят методы более тонкого анализа состояния головного мозга. Общепризнанной в настоящее время является диагностическая значимость электроэнцефалографии для исследования состояния и функций головного мозга. Помимо высокой чувствительности, позволяющей уловить даже самые незначительные функциональные изменения мозговых структур, преимуществом ЭЭГ-исследования является безвредность для испытуемого и отсутствие громоздкой дорогостоящей аппаратуры, необходимой для её проведения.

Достижения современной нейрофизиологии дали возможность уточнить участие различных мозговых структур в сложной интегративной деятельности, определяющей характер приспособления организма к окружающей среде. Благодаря этому значительно расширились классические представления

И. П. Павлова и его последователей о роли различных отделов мозга в патогенезе невротических расстройств. Установлено, что наряду с корой больших полушарий, существенная роль принадлежит структурам лимбико-ретикулярного комплекса. Показано, что в основе неврозоподобных расстройств лежат нарушения, связанные с патологией стволовых структур, прежде всего, диэнце-фальных образований.

В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению невротических и неврозоподобных расстройств, нет достаточно полного представления о нейрофизиологических механизмах, обуславливающих возникновение невротической или неврозоподобной симптоматики. Практически нет данных о существовании каких-либо характерных особенностей ЭЭГ, присущих тому или иному расстройству. Невыясненной остается динамика изменений электрической активности на разных стадиях патологического процесса.

Для исследований, связанных с системной организацией мозговой деятельности и особенностями корково-подкорковых взаимоотношений, наиболее адекватен комбинированный метод, сочетающий визуальный анализ и современные математические методы (Киренская А. В., 2006).

В последние десятилетия за счет интеграции в медико-биологические исследования перспективных физико-математических представлений отмечается постоянный рост интереса к изучению сигналов электрической активности мозга с применением математического аппарата нелинейной динамики. Одним из перспективных подходов к анализу мозговой активности в рамках нелинейной динамики является концепция детерминированного хаоса (Babloyantz А. и др., 1985; Шустер Г., 1988). Фрактальный хаос играет заметную роль в организации церебральных процессов всех уровней структурно-иерархической организации — от уровня активности отдельных нейронов до кооперативной динамики мозга в целом (БаблоянцА., 1990; Гольдбергер Э. Л. и др., 1990; Anderson С. М., Mendell А. J., 1994).

Поскольку одним из патогенетических звеньев невротических и неврозоподобных расстройств является распад интегративной деятельности различных систем мозга, изучение хаотической динамики ЭЭГ представляется весьма перспективным и может дать принципиально новую информацию о протекании биоэлектрических процессов мозга, дополнить традиционные показатели оценки ЭЭГ, способствовать расширению представлений о нейрофизиологических механизмах их патогенеза.

Всё вышеизложенное обуславливает актуальность настоящего исследования, направленного на выявление клинических и электроэнцефалографических признаков, которые могут способствовать разграничению невротических и ре-зидуально-органических неврозоподобных расстройств.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в определении клинических и электроэнцефалографических критериев разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств для дифференцированной их терапии.

Для осуществления поставленной цели было намечено решение следующих задач:

1. Изучить клинические характеристики больных с невротическими и ре-зидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.

2. Изучить биоэлектрическую активность коры головного мозга больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами методами визуального, спектрального и фрактального анализа.

3. Провести сравнительный анализ клинических и электроэнцефалографических показателей больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.

4. Выявить возможные особенности клинических и электроэнцефалографических характеристик у больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографический анализ больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Определены специфические особенности клинических проявлений, характеризующие основные клинические типы нарушений. Выявлены паттерны электрической активности, характерные для больных исследуемых групп, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга.

Новым явился опыт изучения электрической активности мозга с применением фрактального анализа — новейшего метода диагностики, основанного на современных представлениях теории динамических систем. Определены фрактальные показатели основных частотных диапазонов ЭЭГ. Показаны сходство и различия их фрактальной динамики у больных исследуемых групп.

Показано, что комплексное исследование открывает перспективы для углубления представлений о нейрофизиологических основах невротических и неврозоподобных расстройств и способствует выявлению их клинических и нейрофизиологических особенностей, которые могут помочь в разграничении этих нозологических категорий.

Практическая значимость работы. Представленная диагностическая методика комплексного клинико-электроэнцефалографического изучения существенно повышает информативность исследования при работе с больными, страдающими невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Описанные в работе клинические особенности и изменения ЭЭГ, характерные для обследованных групп больных, могут быть использованы наряду с данными других лабораторно-инструментальных методов в определении нозологической принадлежности больных и, тем самым, способствовать выбору наиболее адекватного способа лечения с целью повышения его эффективности.

Выявленные особенности электрической активности мозга могут являться основанием для разработки немедикаментозных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности систем мозга, таких как биологическая обратная связь.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с невротическими и резидуально-органическими неврозо-подобными расстройствами существуют различия по таким показателям как биосоциальные параметры, структура психопатологической картины, клинические проявления доминирующих синдромов (специфические особенности и их характер), характер начала заболевания и течения патологического процесса.

2. Больные с невротическими и резидуально-органическими неврозопо-добными расстройствами имеют особенности организации электрической активности мозга, которые отличают их не только от здоровых лиц, но и между собой.

3. Наибольшее сходство больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами обнаруживают такие показатели как визуальные характеристики альфа-ритма, доминирующая частота дельта- и альфа-активности, спектральная мощность тета-, альфа-, бета1- и бе-таг-активностей, фрактальные индексы флуктуаций мощности дельта- и бета1-активностей. Наиболее значимыми показателями, отличающими больных исследуемых групп, являются доминирующая активность фоновой ЭЭГ, локальные и пароксизмальные нарушения, реактивные изменения на фоне проб, спектральная мощность дельта-активности, фрактальные индексы флуктуаций мощности альфа- и тета-активностей.

4. У больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств имеются особенности клинических проявлений и электрической активности коры головного мозга.

5. Дифференциальная диагностика невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств представляется возможной при правильном учете анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, характера начала заболевания и течения болезненного процесса, а также комплексном анализе клинических и электроэнцефалографических признаков.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, а также в лечебную работу и учебный процесс кафедр психотерапии СПб МАПО и СПБ государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти И. Я. Раздольского, И. С. Васкина, А. В. Бондарчука (Санкт-Петербург, 2010); на II съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010); на совместном региональном симпозиуме Всемирной психиатрической ассоциации и Российского психиатрического общества (Санкт-Петербург, 2010); на Российской научно-практической конференции к 125-летию открытия первой в России психологической лаборатории «Бехтерев В. М. и современная психология» (Казань, 2010); на научно-

практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212. страницах компьютерного набора, иллюстрирована 2Б таблицами и 3& рисунками, состоит из введения, пяти глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 2.0& публикации, в том числе 140 отечественных и иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 140 больных в возрасте от 17 до 63 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Все обследованные больные были разделены на две группы.

Первую группу (79 человек) составили больные с невротическими расстройствами, соответствующими критериям диагностической рубрики «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства», включенной в раздел р-4 МКБ-10. Распределение больных по МКБ-10 представлено в таблице. Среди пациентов этой группы было 27 мужчин и 52 женщины в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 33,0 года±12,6 лет).

Распределение больных с невротическими расстройствами по МКБ-10

Диагностические рубрики Шифр Число больных

Фобические и тревожные расстройства Б40 24

Другие тревожные расстройства Р41 22

Обсессивно-компульсивное расстройство Б42 5

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Б43 8

Диссоциативные (конверсионные) расстройства Б44 1

Соматоформные расстройства Б45 10

Другие невротические расстройства Б48 9

Диагностика невротических расстройств строилась с учётом позитивных и негативных критериев, принятых в современных отечественных исследованиях (Карвасарский Б. Д., 1990), на основе которых в группу были включены больные с психогенным характером заболевания, наличием неразрешимого

внутриличностного конфликта, имевшие в клинической картине эмоционально-аффективные и соматовегетативные расстройства. При этом из группы исключались больные с органическими изменениями головного мозга (резидуальны-ми или текущими).

На основании традиционной отечественной классификации (Смуле-вичА. Б., 1983, Карвасарский Б. Д., 1990, и др.), больные с невротическими расстройствами были разделены на четыре подгруппы: пациенты с истерическим (34 человека, 43,1%), обсессивным (5 человек, 6,2%), фобическим (17 человек, 21,5%) и неврастеническим (23 человека, 29,2%) типами.

По стадиям невротического расстройства (Карвасарский Б. Д., 1990; Федоров А. П., 1995) больные распределились следующим образом: невротическая реакция — 7 человек (8,9%), острое невротическое расстройство — 20 человек (25,3%), затяжное невротическое расстройство — 25 человек (31,6%), невротическое развитие — 27 человек (34,2%).

Вторую группу (61 человек) составили больные с неврозоподобными проявлениями резидуально-органических поражений головного мозга, включенными в раздел «Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга» (F06.82 по МКБ-10). Принципиальным условием для включения в эту группу являлось окончание течения органического церебрального заболевания. Среди пациентов этой группы было 42 мужчины и 19 женщин в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст 30,0±11,7 лет). Из группы исключались больные с клиническими признаками грубого психоорганического синдрома.

Из обеих групп исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими соматическими и эндокринными заболеваниями, а также имеющие указания на наследственную отягощенность психическими (эндогенными) заболеваниями.

В связи с проводимым анализом ЭЭГ была также сформирована группа контроля из 24 здоровых испытуемых (14 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст 30,7+10,6 лет), не имевших: а) в анамнезе невротических расстройств; б) указаний на наличие органической патологии головного мозга (резидуальной или текущей); в) соматических, эндокринных и эндогенных заболеваний; г) признаков нарушения деятельности мозга по данным визуального анализа ЭЭГ.

Исследование осуществлялось с применением следующих методов: 1) клинического; 2) электроэнцефалографического; 3) статистического.

Клиническое исследование было представлено клинико-анамнестическим и клинико-психопатологическим аспектами и включало в себя детальное изучение жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, клинических проявлений болезни. На всех обследованных больных заполнялась разработанная на отделении неврозов и психотерапии СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева «Карта обследования пациента на стационарном лечении». Каждый включенный в исследуемую выборку пациент заполнял два опросника (один отражал анамнестические данные, другой — выраженность психопатологической симптоматики (Simptoms Check List—90) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1977). Учет клинической симптоматики проводился с помощью

анализа историй болезни, клинического интервью, использования метода включенного наблюдения за состоянием и поведением пациента в момент общения с исследователем и во время пребывания на отделении. Для объективизации полученных данных дополнительно проводились беседы с родственниками, близкими пациента.

Электроэнцефалографическое исследование проводилось всем больным при поступлении в стационар на 19-канальном компьютерном электроэнцефалографе «Телепат 104-Д» с использованием международной схемы наложения электродов «10-20» (Jasper Н. Н., 1958). ЭЭГ регистрировалась в состоянии физиологического покоя при закрытых глазах, а также на фоне проводимых функциональных проб (открывания — закрывания глаз, ритмической фотостимуляции и гипервентиляции).

При визуальном анализе оценивалась степень выраженности диффузных нарушений БЭА головного мозга (в соответствии с классификацией Е.А.Жирмунской (1991) и основные показатели энцефалограммы (доминирующая активность, характеристики альфа-ритма, вспышки медленных волн, локальные и пароксизмальные нарушения активности, характер изменений БЭА мозга на фоне нагрузок).

С помощью спектрального анализа ЭЭГ, проводимого методом быстрого преобразования Фурье, дана количественная характеристика основных частотных диапазонов ЭЭГ (дельта-активность (0,5-3,9 Гц), тета-активность (4,0-7,9 Гц), альфа-активность (8,0-13,0 Гц), бета 1-активность (13,1-20,0 Гц), бета2-активность (20,1-30,0 Гц)) в состоянии физиологического покоя в виде абсолютных значений спектральной мощности и доминирующей частоты.

Используемый в работе фрактальный анализ основан на существующей зависимости между численным показателем ß и формой спектра мощности вида l/f^ (Гольдбергер Э. JL и др., 1990). Численными показателями фрактального анализа являлись фрактальные индексы низкочастотных флуктуа-ций (0,1-1,5 Гц) мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ в состоянии физиологического покоя при закрытых глазах (дельта, тета, альфа, бета1 и бета2).

Все полученные результаты обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTICA version 6.0 фирмы StatSoft, Inc.(USA). При описании количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, использовались такие параметры, как среднее значение (М) и. среднее квадратическое отклонение (s), а не имеющих нормального распределения — медиана (Me) и интерквартильный размах (Q25%_Q75%)- С целью выявления возможных различий между выделенными диагностическими группами (для количественных и качественных признаков) применялись непараметрические методы статистики: метод Краскела-Уоллиса, тест Манна-Уитни, точный критерий Фишера. Анализ взаимосвязи между двумя признаками выполнялся с использованием корреляционного анализа Спирмена. Для определения сходства (различия) между объектами использовался кластерный анализ. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р< 0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинико-анамнестического анализа

В связи с тем, что современное учение о невротических расстройствах основывается на синтезе данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, важным этапом нашего исследования явилось изучение биосоциальных параметров, по которым обнаружились статистически значимые отличия между группами больных.

Пол. Сопоставление больных по полу выявило, что невротическими расстройствами преимущественно страдали женщины (65,8% против 34,2% мужчин, р<0,01), в то время как среди больных с неврозоподобными расстройствами преобладали мужчины (68,9% против 31,1% женщин, р<0,01). Преобладание женщин в группе невротических расстройств подтверждает данные о существовании половых различий в форме реагирования на стресс. При воздействии стрессовых факторов у мужчин чаще развиваются соматические осложнения, а у женщин — психопатология, в частности невротические расстройства (Мел-лер-Леймкюллер А. М., 2004). Преобладание мужчин в группе неврозоподоб-ных расстройств объясняется фактом большей уязвимости особей мужского пола при воздействии различных патогенных экзогенных факторов.

Дебют заболевания. В ходе исследования было установлено, что дебют заболевания в группе больных с невротическими расстройствами наиболее часто отмечался в возрасте от 21 года до 30 лет (32,9%), несколько реже и одинаково часто в последующие возрастные периоды (по 19,0%). В группе больных с неврозоподобными расстройствами наблюдался более ранний дебют заболевания— до 12 лет (11,5% против 2,5% у больных с невротическими расстройствами, р<0,05) с максимумом выявления в возрасте от 13 до 20 лет (31,1%, р<0,01) и от 21 года до 30 лет (34,4%). Эти факты свидетельствуют о том, что для невротических расстройств этиологическим фактором является психогенное воздействие, т. к. именно в возрасте от 21 года до 30 лет начинается самостоятельная жизнь, и повышаются общественные требования к индивиду. В противоположность этому декомпенсация при неврозоподобных расстройствах, обусловленная воздействием повышенной физической и интеллектуальной нагрузки на поврежденный мозг, наиболее часто проявляется в периоды обучения в школе, вузе или в связи с началом трудовой деятельности, т. е. в возрасте до 30 лет.

Экзогенные патогенные факторы. Анализ анамнестических сведений показал, что у больных с неврозоподобными расстройствами значительно чаще выявлялись экзогенные патогенные воздействия, способные вызвать органическое поражение головного мозга в различные периоды жизни, начиная с внутриутробного. Среди патогенных факторов наиболее часто встречались следующие: перинатальная патология — осложнения течения беременности (у 57,4% больных против 8,9% в группе больных с невротическими расстройствами, р<0,01), патология течения родов (в 29,5% случаев против 1,3%, р<0,01), проблемы в периоде новорожденное™: (у 22,9% против 5,1%, р<0,01); постнаталь-ные черепно-мозговые травмы (65,6% против 3,8 %, р<0,01); патогенные фак-

торы инфекционной природы (у 22,9% против 6,3%, р<0,05), а также сочетание двух и более факторов (у 47,5% против 7,6%, р<0,01).

Неврологические нарушения. На протяжении жизни у больных с невро-зоподобными расстройствами постоянно обнаруживались признаки церебральной дисфункции в виде различных неврологических нарушений: задержки речевого, моторного или психического развития, повышенной возбудимости, неусидчивости, дизартрии, дисграфии, дислексии, дискалькулии, заикания, нарушения сна, головных болей, энуреза, страхов, сниженной успеваемости, повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости и утомляемости, рассеянности, трудности запоминания.

Уровень образования и профессиональный статус. Уровень образования в целом в группе больных с неврозоподобными расстройствами был ниже— преобладали лица со средним специальным образованием (62,3% против 24,1%, р<0,01). Среди пациентов с невротическими расстройствами чаще выявлялись лица с высшим образованием (46,8% против 11,5%, р<0,01). Существенное отличие в профессиональном статусе заключалось в повышении среди больных с неврозоподобными расстройствами удельного веса пациентов рабочих специальностей (54,2% против 12,5%, р<0,01), а среди больных с невротическими расстройствами — представителей творческих профессий (23,7% против 7,6%, р<0,05). Более низкий уровень образования, а в дальнейшем выбор рабочих специальностей у больных с неврозоподобными расстройствами, вероятно, связан с церебральной дисфункцией, затруднявшей процесс обучения.

Причины и сферы декомпенсации. Анализ причин, которые привели к декомпенсации состояния, показал различный их характер в исследуемых группах больных. Наиболее часто причинами декомпенсации являлись у больных с невротическими расстройствами психогенные факторы (72,2% против 16,4%, р<0,01), а у больных с неврозоподобными состояниями — увеличение нагрузки (37,7% против 20,3%, р<0,05) и перенесенные заболевания (29,5% против 5,1%, р<0,01). Ухудшение состояния у больных обеих групп приводило к нарушению функционирования в различных сферах жизни, где они испытывали значительные трудности, при этом у больных с невротическими расстройствами значительно чаще страдали брак, партнерские (57,0% против 11,5%, р<0,01), межличностные (58,2% против 13,1%, р<0,01) и сексуальные (39,2% против 13,1%, р<0,05) отношения, а у больных с неврозоподобными расстройствами— активное проведение свободного времени (52,5% против 22,8%, р<0,05).

Результаты клинико-психопатологического анализа

Структура психопатологических проявлений. В ходе изучения основных клинических характеристик невротических и неврозоподобных расстройств у исследуемых пациентов определялись синдромы, объединяющие взаимосвязанную между собой симптоматику. Среди совокупности выявленных синдромов для каждого пациента выделялся один из шести доминирующих (ведущих) синдромов, отражающий основную направленность патологических проявлений — тревожный, фобический, астенический, ипохондрический, де-

прессивный, обсессивный. При этом в структуре психопатологических проявлений невротических и неврозоподобных расстройств отмечались определенные различия (рис. 1).

В группе невротических расстройств наиболее часто в качестве доминирующих синдромов определялись фобический (32,9%) и тревожный (29,1%), несколько реже астенический (19,0%) и еще реже депрессивный (7,6%), ипохондрический (6,3%) и обсессивный (5,1%).

При неврозоподобных расстройствах в качестве доминирующего синдрома значительно чаще, чем при невротических расстройствах встречался астенический (41,0%) и ипохондрический (19,7%), а также тревожный (16,4%), фобический (14,8%), обсессивный (6,5%), значительно реже депрессивный (1,6%).

■ Невротические расстройства О Неврозолодобные расстройства

Рис. 1. Частота выявления ведущих клинических синдромов у больных исследуемых групп

Примечание: * — достоверность различий между грушами на уровне р<0,05.

Выраженность психопатологической симптоматики. Анализ результатов опросника БСЬ-90 показал, что у больных с невротическими расстройствами в отличие от больных с неврозоподобными нарушениями отмечается большая выраженность ведущей психопатологической симптоматики по всем клиническим шкалам, относящимся к диапазону «невротического регистра» за исключением шкалы «Обсессивность-компульсивность»: «Тревожность» (2,11±1,11 и 1,31+0,84, р<0,001); «Депрессивность» (1,61+0,95 и 1,06±0,65, р<0,01); «Соматизация» (1,43±0,90 и 1,06+0,74, р<0,05); «Фобии» (1,42+1,10 и 0,86±1,01, р<0,01); «Межличностная сензитивность» (1,28±0,94 и 0,88±0,85, р<0,05); «Дополнительные пункты» (1,41±0,88 и 0,76±0,67, р<0,001).

Особенности клинических проявлений доминирующих синдромов. В ходе изучения рассматриваемых заболеваний выяснилось, что клиническая картина резидуально-органических поражений головного мозга во многом сходна с проявлениями невротических расстройств. В то же время при невротических и неврозоподобных расстройствах имеются некоторые характерные черты, которые могут помочь в разграничении этих нозологических категорий.

Тревожный синдром при невротических расстройствах отличался наличием конкретной фабулы. Чаще всего тревожные переживания затрагивали раз-

личные сферы отношений и жизнедеятельности (ситуаций, касающихся их близких, проблем на работе, ожидания возможных неприятностей в ближайшем будущем, своего состояния и возможного выздоровления). Особенностью тревожного синдрома при неврозоподобных расстройствах являлась тенденция к генерализации тревоги, меньшая её фабулированность (в основном в виде общей обеспокоенности, опасливости, суетливости, нерешительности), умеренность в степени её выраженности.

Фобический синдром невротической природы характеризовался навязчивым переживанием страха с четкой фабулой, обострявшимся в определенных ситуациях при наличии критики. В большинстве своем он был представлен со-цио- и нозофобиями, реже страхом загрязнения, нанесения увечья себе, своим близким или детям. Часто этот синдром сопровождали ограничительное поведение, выраженные вегетативные проявления. У пациентов с неврозоподобны-ми расстройствами фобический синдром чаще формировался при наличии в клинической картине диэнцефальных кризов и был представлен преимущественно в виде панических атак. Социальные фобии практически не встречались. Характерным являлись меньшая напряженность и эмоциональная насыщенность переживаний по поводу имеющихся нарушений между приступами, реже формировалось ограничительное поведение. В отличие от пациентов с невротическими расстройствами между приступами не возникало состояния полного физического благополучия, а сохранялись астенические и психоорганические симптомы.

В проявлениях астенического синдрома у пациентов с невротическими расстройствами преобладали ощущения отсутствия отдыха, общей слабости, усталости, повышенной утомляемости, трудности концентрации внимания, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли, в некоторых случаях раздражительность, повышенная сенсорная чувствительность, эмоциональная лабильность. Предоставление возможности отдохнуть не приводило к стойкому улучшению состояния и существенно не влияло на выраженность астенических проявлений. В клинической картине астенического синдрома при неврозоподобных проявлениях отмечались снижение энергетического потенциала, ощущения усталости, нехватки сил, повышенной истощаемости, нередко присоединялись элементы психоорганического синдрома. Для них также были характерны более выраженные аффективные нарушения. Раздражительность характеризовалась большей взрывчатостью по сравнению с такими проявлениями при невротических расстройствах, часто без провокации со стороны окружающих, имели место придирчивость и вздорность.

Ипохондрический синдром невротического уровня проявлялся в виде неадекватного отношения к своему здоровью, в виде страха за свое состояние, чрезмерной фиксации на своих ощущениях, повышенном беспокойстве пациента о своем здоровье в целом или о функционировании какой-то части его тела. Ипохондрический синдром, как ведущий, формировался у пациентов с невро-зоподобными расстройствами чаще, чем при невротических расстройствах. Этому способствовали неспецифичность, полиморфизм, длительность и часто умеренная, но стойкая выраженность клинических проявлений, которые вызы-

вали у пациента ощущение соматического дискомфорта, фиксировали его внимание на болезненных ощущениях.

Депрессивный синдром при невротических расстройствах отличался определенной специфичностью. В большинстве случаев депрессивное состояние пациента было ситуативно обусловлено и связанно с определенными жизненными психотравмирующими обстоятельствами и часто ограничено ими. Основным его компонентом являлся сниженный фон настроения не доходящий до уровня тоски, без признаков витальности, характерных для эндогенных состояний, суточных колебаний. Не характерны были стойкие идеи самообвинения, моторная заторможенность, суицидальные тенденции. У пациентов с неврозо-подобными расстройствами депрессивный синдром редко оценивался как ведущий, чаще носил субдепрессивный характер или был умеренно выражен, без признаков эндогенности и связи с психотравмирующей ситуацией и больше характеризовался безрадостностью, чем угнетенностью. Из нарушений настроения ему более свойственны неустойчивость, дистимические проявления, иногда оттенки дисфоричности.

Обсессивный синдром при невротических расстройствах характеризовался внезапным появлением навязчивых мыслей, сомнений, представлений или желания совершения каких-либо действий, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, сопровождающиеся тягостным аффективным состоянием. В ряде случаев у пациентов формировались различные ритуалы, выполнение которых снижало аффективную напряженность и субъективно облегчало состояние. В клинических проявлениях обсессивного синдрома у пациентов с неврозоподобными проявлениями большее значение имело субъективное восприятие пациентами своих нарушений. Они меньше их стеснялись и не так скрывали от окружающих. Обсессии чаще не имели сложного содержания и были представлены в виде таких нарушений как счет, простое повторение действий и несложных движений, но характеризовались монотонностью, инертностью. Формирование ритуалов происходило реже, и они носили более примитивный характер.

В группе пациентов с невротическими расстройствами определенная специфика проявлений ведущего клинического синдрома отмечалась в зависимости от типа расстройства.

У пациентов с истерическим типом невротического расстройства ведущими синдромами чаще всего были тревожный (44,1%) или фобический (26,5%). Особенностями проявления при этом типе тревожного синдрома были чрезмерная драматизация и катастрофизация переживаний, стремление привлечь окружающих для участия в обсуждении или разрешении тревожащих ситуаций, избегание ответственности и отрицание своей роли в их возникновении. Фобический синдром встречался реже, был менее стойким по сравнению с фобическими проявлениями при обсессивном типе, зависел от поведения окружающих и окружающей ситуации, имел большую условную выгодность. Пациентами подчеркивалась тяжесть и необычность своего страдания, они часто использовали его ухудшение с манипулятивными целями, обвиняли окружающих

и стремились добиться от них желаемого поведения. Характерные особенности проявления депрессивного синдрома (14,7%) при истерическом типе заключались в обращении объекта страдания на себя.

В клинической картине неврастенического типа чаще ведущими синдромами были астенический (47,8%) или тревожный (30,6%). Причем тревожная симптоматика часто сочеталась с повышенной раздражительностью, сенситив-ностью к раздражителям и была ведущей на ранних стадиях развития заболеваний, когда еще сохранялись возможности для аффективного реагирования.

При фобическом типе невротического расстройства характерным ведущим синдромом был фобический, а при обсессивном — обсессивный. Наиболее часто отмечались яркие навязчивые фобические проявления, которые являлись основным источником декомпенсации у этих пациентов. Встречались как изолированные фобии (реже), так и сочетанные проявления навязчивых страхов. Для обсессивного типа невротического расстройства были характерны проявления в виде сомнений, страхов, действий.

Для оценки динамического аспекта изучалась связь ведущих синдромов с различными стадиями течения невротических расстройств. У больных с невротической реакцией в качестве доминирующего синдрома наиболее часто отмечался тревожный (71,4%), значительно реже — фобический и астенический (по 14,3%), а депрессивный, ипохондрический и обсессивный как доминирующие не наблюдались ни у одного пациента. При остром и затяжном невротических расстройствах наиболее частыми доминирующими синдромами являлись фобический (45,0% и 44,0% соответственно) и тревожный (30,0% и 20,0% соответственно); астенический синдром в качестве доминирующего встречался реже (15,0% и 12,0%). Главным отличием затяжного расстройства от острого явилось возрастание удельного веса доминирующего депрессивного синдрома (16,0% против 5,0%). У больных с невротическим развитием в качестве ведущих наиболее часто определялись тревожный (26,0%), астенический и ипохондрический (по 22,2%) синдромы, причем в сравнении с другими стадиями при невротическом развитии возросла роль астенического и, особенно, ипохондрического синдромов как доминирующих в клинической картине.

При сравнении клинической картины неврозоподобных расстройств с различными клиническими типами и стадиями невротического заболевания обнаружилось большее сходство (статистические значимые корреляции) с клиническими проявлениями неврастенического типа за счет частой встречаемости и выраженности астенических проявлений и затяжных невротических расстройств, при которых стирается связь с психотравмирующей ситуацией, но ещё не формируются специфические патохарактерологические изменения.

В ходе исследования было обнаружено, что дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных расстройств способствуют не только знание особенностей клинических проявлений, но и оценка их характера. По сравнению с невротическими расстройствами у пациентов с неврозоподобными нарушениями отмечалась относительная бедность и монотонность проявлений, некоторая «органическая окрашенность», обусловленная резидуальной неврологической симптоматикой. Для них было нетипичным разнообразие наруше-

ний, многие симптомы характеризовались упрощенностью, имелась тенденция к стереотипности их проявлений. Выявлялась маловыраженная «спаянность» симптомов с окружающей пациента жизненной ситуацией, его личностными и характерологическими особенностями.

Характер начала заболевания. В ходе изучения особенностей начала заболевания в исследуемых группах больных были выделены три варианта в зависимости от скорости возникновения и выраженности клинической симптоматики: острое, подострое и постепенное начало. Острое начало заболевания характеризовалось внезапным появлением достаточно выраженных клинических симптомов, подострое отмечалось при возникновении симптомов с меньшей интенсивностью и скоростью появления, постепенное характеризовалось последовательным присоединением нарушений умеренной или слабой выраженности. Сравнение больных исследуемых групп выявило различия характера начала заболевания при невротических и неврозоподобных расстройствах. У пациентов с невротическими расстройствами примерно одинаково часто встречались все три варианта начала заболевания: острое (31,6%), подострое (29,2%), постепенное (39,2%). Клиническим проявлениям резидуально-органических нарушений в большей степени было свойственно постепенное начало (93,4%, что достоверно чаще, чем при невротических расстройствах — 39,2%, р<0,01), подострое начало встречалось редко (в 6,6%, что достоверно реже, чем при невротических расстройствах — 29,2%, р<0,01), о острое не наблюдалось ни у одного пациента этой группы.

Определенная специфика характера начала заболевания присуща различным типам невротических расстройств. Для истерического типа более характерно острое (35,3%) и подострое (38,2%) возникновение симптоматики. Фоби-ческий и обсессивный типы чаще начинались остро (52,9% и 40,0%), однако у части пациентов с обсессивным типом клинические проявления развивались постепенно (40,0%). Для пациентов с неврастеническим типом более; характерным являлось постепенное возникновение симптоматики (65,2%). В большинстве случаев развитию симптомов невротической астении предшествовали ситуации длительного эмоционального и (или) физического напряжения, с которыми на начальных этапах пациент справлялся за счет волевых усилий и резервов организма, оставаясь, какое-то время клинически компенсированным.

Течение заболевания. В ходе изучения динамики клинических проявлений у больных исследуемых групп были выделены несколько вариантов течения заболевания: постоянный (или стационарный), волнообразный, прерывистый (или рецидивирующий), прогредиентный. При постоянном течении заболевания общая линия расстройства в целом находилась на одном уровне, но все-таки у пациента не наблюдалась стойкая ригидность интенсивности и разнообразия симптоматики и бывали относительные улучшения и ухудшения состояния. При волнообразном течении имелись четко очерченные периоды стойкого улучшения самочувствия (без полной редукции симптомов), которые под воздействием различных факторов сменялись периодами ухудшения. Прерывистый тип течения чаще отмечался, когда развитие заболевания было тесно связано с наличием конкретной патогенной внешней ситуации, при разрешении

которой исчезали болезненные симптомы. При повторном возникновении патогенной ситуации вновь появлялись характерные симптомы. Прогредиентный тип течения можно считать условным, поскольку заболевание не носило инва-лидизирующего характера, он чаще всего относился к короткому временному периоду.

При сравнительном анализе синдромокинеза были выявлены различия у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Течение заболевания у пациентов с невротическими расстройствами преимущественно носило постоянный (40,5%) или волнообразный (32,9%) характер. Значительно реже при невротических расстройствах встречались прерывистый (15,2%) и прогредиентный (11,4%) варианты течения. У больных с невротическими расстройствами выявлялась взаимосвязь между вариантом течения заболевания и клиническим типом, а также стадией расстройства. При истерическом, фобическом и обсессивном типах невротического расстройства из двух наиболее распространенных вариантов чаще встречался постоянный тип течения заболевания (47,1%, 47,1% и 60,0% соответственно). При неврастеническом, наоборот, чаще отмечался волнообразный характер (56,6%). Постоянное течение невротического расстройства в большей степени было свойственно пациентам на стадии острого (50,0%) и затяжного (52,0%) невротического расстройства. На стадии невротической реакции и невротического развития чаще определялся волнообразный характер течения (42,9% и 48,1% соответственно).

Клиническим проявлениям резидуально-органических нарушений в большей степени было свойственен волнообразный вариант течения (74,3%), но в отличие от невротических расстройств они имели значительно более продолжительный характер. Средняя длительность заболевания — 6.4 года (против 3,4 лет при невротических расстройствах, р<0,01). Волнообразное течение проявлялось в усилении выраженности симптоматики на фоне каких-либо провоцирующих факторов, после окончания действия этих факторов или после проводимого лечения состояние чаще несколько улучшалось, но не доходило до полного здоровья. Чаще при ухудшении не появлялось новых симптомов, а происходило учащение и усиление интенсивности уже имеющихся (нарастание астенизации, раздражительности, более выраженные нарушения сна, усиление и учащение головных болей, тревожных или обсессивно-фобических проявлений).

Таким образом, результаты клинического исследования выявили, что наряду с феноменологическим сходством клинических проявлений невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств по ряду показателей имеются отличия, которые, вероятно, обусловлены различной их этиологией. При невротических расстройствах причиной возникновения заболевания является психотравмирующая ситуация, затрагивающая особо значимые жизненные отношения больного. Поэтому имеется первичная активация систем мозга, ответственных за эмоционально-мотивационное поведение, что, вероятно, и обуславливает преобладание тревожно-фобических проявлений, большую выраженность симптоматики и скорость её появления, а также сказывается на течении болезненного процесса. Этиологической причиной неврозоподобных

расстройств является резидуальное органическое поражение головного мозга, которое и обуславливает особенности клинической картины — преобладание астенических и ипохондрических проявлений, меньшая выраженность симптоматики и более постепенное её развитие, наличие специфических черт (монотонности, спаянности с неврологической симптоматикой и др.).

Результаты электроэнцефалографического исследования Визуальный анализ ЭЭГ. При оценке степени выраженности диффузных нарушений БЭА головного мозга выяснилось (рис. 2), что у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами преобладающими являлись умеренные нарушения, причем они встречались примерно одинаково часто у больных обеих групп (72,1% и 65,6%); нарушения средней степени выраженности достоверно чаще выявлялись у больных с неврозоподобными расстройствами (29,5% и 8,9%, р<0,01). Выраженные нарушения достоверно чаще регистрировались у больных с невротическими расстройствами (19,0% и 4,9%, р<0,01).

Невротические расстройства Неврозоподобные расстройства

Е умеренные нарушения □ нарушения средней степени выраженности В выраженные нарушения

Рис. 2. Частота выявления различных по степени выраженности диффузных нарушений БЭА мозга у больных исследуемых групп

Примечание: ** — достоверность различий между группами на уровне р<0,01.

В ходе визуального анализа было установлено, что больные с невротическими и неврозоподобными расстройствами в сравнении со здоровыми имели статистически значимые различия практически всех исследуемых показателей ЭЭГ. В первую очередь эти различия касались характеристик альфа-ритма: наблюдалась генерализация альфа-ритма с нарушением его модуляции, амплитудных и частотных региональных отличий, снижался временной индекс альфа-ритма за счет замещения его другими видами активности, в основном тета- и бета-диапазона, появлялась синхронизации альфа-активности, преимущественно в передних отделах. Часто регистрировались билатерально-синхронные вспышки медленных волн, в большей степени в передних отделах.

Примечательно, что по визуальным характеристикам ЭЭГ имелись достоверные различия и между группами больных. Так у больных с невротическими расстройствами чаще регистрировался субдоминирующий тета-ритм (19,0% и

4,9%, р<0,01), а у больных с неврозоподобнымн расстройствами полиритмичная активность (16,4% против 0%, р<0,01). Генерализация альфа-ритма с преобладанием в теменно-затылочных областях чаще выявлялась у больных с невротическими расстройствами (70,9% и 57,4%, р<0,05), а с преобладанием в лобных областях чаще у больных с неврозоподобнымн расстройствами (13,1% и 1,3%, р<0,01). Для больных с невротическими расстройствами характерны более сохранные реакции на открывание глаз (31,1% и 15,2%, р<0,05) и усиление альфа-активности при гипервентиляции (48,1% и 26,2%, р<0,01). Вместе с тем, у них чаще регистрировались локальные нарушения (87,3% и 62,3%, р<0,01). У больных с неврозоподобнымн расстройствами чаще выявлялись синхронизация альфа-активности (68,9% и 48,1%, р<0,01) и вспышки медленных волн в передних отделах (86,9% и 48,1%, р<0,01), инверсный частотный градиент альфа-ритма (16,4% и 6,3%, р<0,05), пароксизмальная активность (34,2% и 49,2%, р<0,05).

Спектральный анализ ЭЭГ. Полученные данные спектрального анализа свидетельствуют о том, что у больных с невротическими и неврозоподобнымн расстройствами выявлялись нарушения спектральных характеристик всех анализируемых частотных диапазонов ЭЭГ (дельта, тета, альфа, бета1 и бета2). Для пациентов обеих групп характерны общие, нозонеспецифические изменения— повышение доминирующей частоты дельта-активности (у больных с невротическими расстройствами в центральных, теменных, затылочных, областях обоих полушарий и в правых заднелобной и средневисочной областях, у больных с неврозоподобнымн расстройствами в теменных и правой затылочной областях), снижение спектральной мощности альфа-активности в затылочных областях, снижение доминирующей частоты альфа-активности (у больных с невротическими расстройствами во всех областях, у больных с неврозоподобнымн расстройствами в лобных, центральных и височных областях), повышение мощности бета1- и бета2-активности (у больных с невротическими расстройствами в лобных, центральных, теменных и височных областях, у больных с неврозоподобнымн расстройствами в лобных, центральных и височных областях). Кроме того, у больных обеих групп выявляются и более специфические изменения — повышение мощности тета-активности по всей конвекси-тальной поверхности с акцентом в правой височной области, вероятно обуславливающие возникновение симптоматики, независимо от того на какой основе— психогенной или органической — она развивается. Отличительной особенностью пациентов с неврозоподобнымн расстройствами от пациентов с невротическими нарушениями является повышение мощности дельта-активности, в лобных, центральных и передневисочных областях обоих полушарий, что может отражать наличие у них более грубых нарушений, возможно структурно-функционального характера.

Фрактальный анализ ЭЭГ. Данные фрактального анализа ЭЭГ свидетельствуют о том, что у больных с невротическими и неврозоподобнымн расстройствами в сравнении со здоровыми имеются особенности фрактальной структуры флуктуаций мощности всех основных частотных диапазонов. Наиболее отчетливые изменения касаются альфа-и тета-активности, в меньшей

степени дельта-активности; фрактальные характеристики бета1- и бета2-активности наименее изменены. Больные обеих групп характеризуются снижением фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности в височных областях и альфа-активности (у больных с невротическими расстройствами в центральных, теменных, затылочных, височных и левых лобных областях, а у больных с неврозоподобными расстройствами во всех областях), повышением фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности (у больных с невротическими расстройствами в теменных, затылочных, средневисочных, левой задневисочной и правых лобной и центральной областях; у больных с неврозоподобными расстройствами в правых лобной, центральной, теменной и затылочной областях) и бета 1-активности (в правых центральной, теменной, средневисочной и задневисочной областях).

Наиболее выраженные различия между группами больных обнаруживают фрактальные характеристики альфа- и тета-активностей. Выяснилось, что у больных с неврозоподобными расстройствами показатель флуктуаций мощности альфа-ритма снижен в большей степени, чем у больных с невротическими расстройствами в центральных, теменных, затылочных, средневисочных и зад-невисочных областях обоих полушарий (рис. 3 а). Фрактальные индексы флуктуаций мощности тета-активности у больных с невротическими расстройствами повышены в большей степени, чем у больных с неврозоподобными расстройствами в левых затылочной, средневисочной и задневисочной областях (рис. 3 б).

а б

Рис. 3. Фрактальные индексы флуктуаций мощности альфа-активности (а) и тета-активности (б) в левом полушарии Примечание: Группы исследуемых: А — здоровые, • в" — больные с невротическими расстройствами, — —больные с резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.

На основе данных ряда авторов (Федер Е., 1991; Урицкий В. М., Музалев-ская Н. И., 1995; Музалевская Н. И., Урицкий В. М., 1998; ВаЫоуаШг А., 1998; ЮопотезЫ 2000) можно предположить, что выявленное у больных снижение показателей флуктуаций мощности альфа-ритма свидетельствует о снижении устойчивости системы, увеличении степени хаотичности и уровня сложности процесса, что в свою очередь отражает нарушение взаимодействия коры со

множеством мозговых структур, которые принимают участие в генезе и регуляции альфа-активности — таламусом, ретикулярной формацией продолговатого и среднего мозга. Повышение фрактальных индексов флуктуаций тета-диапазона отражает снижение сложности, усиление упорядоченности и уменьшение непредсказуемости электрической активности, что свидетельствуют об усилении согласованности взаимодействия коры и нижележащих структур, принимающих участие в генезе и регуляции тета-активности — лимбической системы мозга, в частности гиппокампа, гипоталамуса, а также ретикулярной формации ствола мозга (Кирой В. Н., Ермаков П. Н., 1998; Болдырева Г. Н. и др., 2000).

Таким образом, данные электроэнцефалографического исследования, сочетающего в себе визуальный анализ и современные математические методы, свидетельствуют о том, что у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами имеются признаки дисфункции систем мозга, которые оказывают существенное влияние на организацию электрической активности головного мозга: неспецифической по своему действию системы (основными отделами которой являются: мезэнцефальная ретикулярная формация, ретикулярная формация продолговатого мозга, неспецифические ядра таламуса и пути их связей с выше- и нижележащими структурами, неспецифическая система коры) и биологически специфической лимбической системы (основными структурами которой являются гипоталамус и гиппокамп). Полученные данные находятся в соответствии с результатами других исследователей, обнаруживших при невротических расстройствах усиление роли тета-ритма в биоэлектрической организации мозга (Голубев В. Л. и др., 2006), а при резидуально-органическом поражении головного мозга — дисфункцию диэнцефально-стволовых образований (Климова-Черкасова В. И., 1982; Осетров А. С., 1986; Сидоренко Г. В., Соро-ко С. И., 1989). Помимо этого результаты проведенного фрактального анализа подтвердили высказывавшееся рядом авторов предположение, что одним из патогенетических механизмов невротических расстройств является дезинтеграция структур лимбико-ретикулярного комплекса (ВейнА. М., Соловьева А. Д., 1973; Ведяев Ф. П., 1975; Вейн А. М., Айрапетянц М. Г., 1982; Голубев В. Л. и др., 2006). Причем полученные данные показали, что в основе дезинтеграции (как при невротических, так и при неврозоподобных расстройствах) может лежать не только разобщение структур мозга (что отмечается в альфа-диапазоне), но и усиление согласованности взаимодействия между ними, наблюдаемое в тета-диапазоне.

Вместе с тем, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами наблюдается различная заинтересованность двух активирующих систем мозга, что находит отражение в разной частоте выявления и степени выраженности нарушений. У больных с невротическими расстройствами отмечается большая заинтересованность со стороны биологически специфической (лимбической) активирующей системы, а у больных с неврозоподобными расстройствами — со стороны неспецифической системы. Возможно, именно эти нейрофизиологические особенности обуславливают большую «эмоциональность» и выраженность клинических проявлений невротических расстройств и

относительную бедность, монотонность проявлений при неврозоподобных нарушениях.

На основе полученных результатов клинического и электроэнцефалографического исследования был разработан дифференциально-диагностический комплекс для разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, включающий в себя следующие показатели: пол, возраст дебюта заболевания, наличие экзогенных патогенных влияний, наличие неврологических нарушений, школьная успеваемость, образование, профессия, причины декомпенсации состояния, сферы декомпенсации; структура и выраженность психопатологических проявлений, специфические особенности клинических проявлений ведущих синдромов, характер начала заболевания, течение патологического процесса; характеристики альфа- и тета-активности (визуальные и фрактальные), спектральная мощность дельта-активности, локальные и пароксизмальные нарушения, реактивные изменения ЭЭГ.

Результаты представленной работы, позволившие не только качественно, но и количественно оценить степень выраженности и особенности клинических проявлений и нарушений электрической активности мозга у больных разных групп, чрезвычайно важны для улучшения диагностики и могут найти широкое применение в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Больные с невротическими и резидуально-органическими неврозопо-добными расстройствами отличаются по биосоциальным параметрам. Невротические расстройства характеризуются преобладанием лиц женского пола, более поздним дебютом заболевания, более высоким уровнем образования, декомпенсацией в сфере брака, партнерских, сексуальных и межличностных отношений. Для неврозоподобных расстройств характерно преобладание лиц мужского пола, более ранний дебют заболевания, патогенные экзогенные воздействия, наличие неврологических нарушений, более низкий уровень образования, преобладание в профессиональном статусе рабочих специальностей, декомпенсация в сфере активного проведения свободного времени.

2. В психопатологических проявлениях невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств выявляются отличия, заключающиеся в различной представленности доминирующих синдромов, разной степени выраженности симптоматики, наличии определенной специфики ведущих синдромов. В клинической картине невротических расстройств преобладают тревожный и фобический синдромы, отмечается большая выраженность психопатологической симптоматики. При неврозоподобных расстройствах преобладают астенический и ипохондрический синдромы, выявляется особый характер проявлений: относительная бедность, упрощенность и монотонность с тенденцией к стереотипности, некоторая «органическая окрашенность», отсутствие разнообразия нарушений.

3. Характер начала заболевания, определяемый скоростью возникновения и выраженностью симптоматики, имеет определенные особенности в груп-'пе невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств.

При невротических расстройствах одинаково часто встречается острое, подо-строе и постепенное возникновение симптоматики. Клиническим проявлениям неврозоподобных расстройств свойственно постепенное начало.

4. При невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройствах обнаруживается различная динамика клинической симптоматики (характер течения заболевания). У больных с невротическими расстройствами наиболее часто наблюдается постоянный и волнообразный характер течения. При неврозоподобных расстройствах преобладает волнообразное течение.

5. Регистрируемые у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами особенности организации электрической активности мозга обнаруживают наличие общих для этих групп заболеваний признаков: изменение визуальных характеристик альфа-ритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельта-активности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфа-активности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области; снижение фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности и альфа-активности, повышение фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности и бета!-активности. Выявленные изменения электрической активности головного мозга указывают на наличие дисфункции систем мозга, оказывающих существенное влияние на её организацию: неспецифической по своему действию системы, основными отделами которой являются мезэнцефальная ретикулярная формация, неспецифические ядра таламуса и неспецифическая система коры, и биологически специфической лимбической системы (прежде всего гипоталамуса и гиппокампа).

6. Наряду с общими изменениями ЭЭГ у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами выявляется и ряд отличий. Больные с невротическими расстройствами характеризуются более частым выявлением субдоминирующего тета-ритма, локальных нарушений, сохранных реакций на открывание глаз, усиления альфа-активности при гипервентиляции; более выраженным повышением фрактальных индексов флуктуаций мощности тета-активности. Больных с неврозоподобными расстройствами характеризует более частое выявление полиритмичной активности, синхронизации альфа-активности и вспышек медленных волн в передних отделах, инверсного частотного градиента альфа-ритма, пароксизмальной активности; повышение спектральной мощности дельта-активности, более выраженное снижение фрактальных показателей флуктуаций мощности альфа-ритма. Обнаруженные между группами больных различия свидетельствуют о большей заинтересованности при невротических расстройствах лимбической системы, а при резидуально-органических неврозоподобных состояниях — неспецифической системы.

7. У больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств имеются характерные особенности психопатологических проявлений и электрической активности коры головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств целесообразно использование разработанного на основе клинико-электроэнцефалографического анализа дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, характера начала заболевания, течения болезненного процесса и данных электроэнцефалографического исследования.

2. При электроэнцефалографическом исследовании больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами предпочтительнее использование комбинированного метода, сочетающего в себе визуальный анализ с современными методами математической обработки ЭЭГ, что позволяет, не только качественно, но и количественно оценить степень выраженности нарушений и значительно повышает информативность исследования.

3. При проведении адаптивной регуляции электрической активности головного мозга с целью создания у больных нового или восстановления прежнего, существовавшего до болезни функционального стереотипа необходим дифференцированный подход в определении параметров управления с учетом имеющихся нарушений БЭА, определяемых различными внутрикорковыми и корково-подкорковыми взаимоотношениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в рецензируемых журналах по перечню ВАК

1. Шульц Е. В. Биоэлектрическая активность мозга у больных с разными стадиями невротических расстройств / Е. В. Шульц // Вестник психотерапии. — 2010. — № 35 (40). — С. 50-61.

2. Шульц Е. В. Биоэлектрическая активность мозга у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами (по данным спектрального анализа) / Е. В. Шульц, И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, В. Б. Слезин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2010, № 3. — С. 26-31.

Другие научные публикации

3. Шульц Е. В. Биоэлектрическая активность мозга у больных с различными клиническими типами невротических расстройств (по данным спектрального анализа) / И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова,

B. Б. Слезин, Е. В. Шульц // Вестник психотерапии. — 2010.—№ 33 (38).—

C. 119-129.

4. Шульц Е. В. Спектральные характеристики ЭЭГ у больных с различными клиническими типами невротических расстройств / Б. В. Шульц // Материалы 2-го съезда психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, профессии, в социуме», 26-28 марта 2010 г., Санкт-Петербург.—СПб., 2010.— С. 70.

5. Шульц Е. В. Ещё раз о клинической психотерапии / Н. И. Ананьева, И. Н. Бабурин, О. А. Мастакова, Е. И. Чехлатый, Е. В. Шульц // Материалы 2-го съезда психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, профессии, в социуме», 26-28 марта 2010 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2010. — С. 6.

6. Шульц Е. В. Возможности спектрального анализа ЭЭГ для дифференциальной диагностики неврозоподобных и невротических расстройств / Е. В. Шульц // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти И. Я. Раздольского, И. С. Васкина, А. В. Бондарчука, 6-10 апреля 2010 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2010. — С. 417.

7. Schultz Е. V. Spectral characteristics EEG in patients with various clinical types of neurotic disorders / I. N. Baburin, E. V. Schultz, V. В. Slezin // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting Materials, 10-12 June, 2010, St. Petersburg, Russia [Электронный ресурс]. —St. Pbg.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. — P. 280-281. — 1 CD-ROM.

8. Шульц E. В. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств / И. Н. Бабурин, Д. О. Белогорцев, А.В.Васильева, Е.В. Шульц // Материалы научно-практической конференции к 125-летию открытия первой в России психологической лаборатории «Бехтерев В. М. и современная психология», 13-15 сентября 2010 г., Казань [Электронный ресурс]. — Казань: Отечество, 2010.— Том II. — С. 179-185. — 1 CD-ROM.

9. Шульц Е. В. Диагностика невротических и неврозоподобных расстройств на основе анализа электроэнцефалограмм методами нелинейной динамики / Е. В. Шульц // Материалы XV съезда психиатров России, 9-12 ноября 2010 г., Москва. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. — С. 396.

10. Шульц Е. В. Спектральный и фрактальный анализы биоэлектрической активности головного мозга при невротических и неврозоподобных расстройствах / И. Н. Бабурин, Т. А. Караваева, Е. А. Колотилыцикова, Е. Б. Мизинова, Е. В. Шульц // Материалы научно-практической конференции к 110-летаю кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, 10 декабря 2010г., Санкт-Петербург [Электронный ресурс]. — СПб.: СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2010. — С. 228-229. — 1 CD-ROM.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭА — биоэлектрическая активность KT — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография ЭЭГ — электроэнцефалография р — уровень статистической значимости

для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 11.05.2011. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 295/11. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80

Актуальность исследования

Невротические расстройства представляют собой проблему медицинского, социального и экономического плана в связи с широкой распространенностью среди пограничных нервно-психических заболеваний. В России на 2005 г. заболеваемость невротическими расстройствами составляла 91,0 на 100 тыс. населения, а болезненность — 396,8 на 100 тыс. населения (Чур-кин А. А., Творогова Н. А., 2006). Более того, на протяжении последних десятилетий отмечается постоянный рост числа психогенно обусловленных заболеваний, в частности невротических расстройств, среди лиц трудоспособного возраста (Чуркин А. А., Творогова Н. А., 1999, 2001; Александровский Ю. А., 2000, 2006).

В настоящее время многие авторы указывают на возрастающие трудности диагностики невротических расстройств. Это обусловлено, с одной стороны, — их клиническим патоморфозом, который заключается в появлении стертых, невыраженных форм, полиморфизме клинических проявлений, что приводит к стиранию границ между «классическими» формами. С другой стороны, многие исследователи отмечают увеличение количества неврозопо-добных форм резидуально-органической природы, представляющих наибольшую сложность в дифференциальной диагностике. При этом ряд авторов указывает, что четкое отграничение невротических расстройств от неврозо-подобных форм имеет не только принципиально теоретическое, но и важное практическое значение, так как, в конечном счете, определяет выбор наиболее адекватного способа лечения и его успех (Караваева Т. А., 2010; Карва-сарский Б. Д., 2011).

В связи со сложностью установления во многих случаях четких границ между невротическими и неврозоподобными расстройствами по одним клиническим проявлениям значительно возрастает роль дополнительных (лабо-раторно-инструментальных) методов диагностики.

Наиболее значимыми в установлении органической природы заболевания являются методы нейровизуализации. Однако, как отмечают многие авторы, у больных с неврозоподобными расстройствами в достаточно большом проценте случаев отсутствуют грубые морфологические изменения, обнаруживаемые с помощью КТ и МРТ. Нарушения у таких пациентов выявляются на микроскопическом, структурно-функциональном уровне. В этом случае на первый план выходят методы более тонкого анализа состояния головного мозга. Общепризнанной в настоящее время является диагностическая значимость электроэнцефалографии для исследования состояния и функций головного мозга. Помимо высокой чувствительности, позволяющей уловить даже самые незначительные функциональные изменения мозговых структур, преимуществом ЭЭГ-исследования является безвредность для испытуемого и отсутствие громоздкой дорогостоящей аппаратуры, необходимой для её проведения.

Достижения современной нейрофизиологии дали возможность уточнить участие различных мозговых структур в сложной интегративной деятельности, определяющей характер приспособления организма к окружающей среде. Благодаря этому значительно расширились классические представления И. П. Павлова и его последователей о роли различных отделов мозга в патогенезе невротических расстройств. Установлено, что наряду с корой больших полушарий, существенная роль принадлежит структурам лимбико-ретикулярного комплекса. Показано, что в основе неврозоподобных расстройств лежат нарушения, связанные с патологией стволовых структур, прежде всего, диэнцефальных образований.

В то же время, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, нет достаточно полного представления о нейрофизиологических механизмах, обуславливающих возникновение невротической или неврозо-подобной симптоматики. Практически нет данных о существовании каких-либо характерных особенностей ЭЭГ, присущих тому или иному расстройству. Невыясненной остается динамика изменений электрической активности на разных стадиях патологического процесса.

Для исследований, связанных с системной организацией мозговой деятельности и особенностями корково-подкорковых взаимоотношений, наиболее адекватен комбинированный метод, сочетающий визуальный анализ и современные математические методы (Киренская А. В., 2006).

В последние десятилетия за счет интеграции в медико-биологические исследования перспективных физико-математических представлений отмечается постоянный рост интереса к изучению сигналов электрической активности мозга с применением математического аппарата нелинейной динамики. Одним из перспективных подходов к анализу мозговой активности в рамках нелинейной динамики является концепция детерминированного хаоса (Babloyantz А. и др., 1985; Шустер Г., 1988). Фрактальный хаос играет заметную роль в организации церебральных процессов всех уровней структурно-иерархической организации — от уровня активности отдельных нейронов до кооперативной динамики мозга в целом (БаблоянцА., 1990; Гольдбер-гер Э. JI. и др., 1990; Anderson С. М., Mendell А. J., 1994).

Поскольку одним из патогенетических звеньев невротических и невро-зоподобных расстройств является распад интегративной деятельности различных систем мозга, изучение хаотической динамики ЭЭГ представляется весьма перспективным и может дать принципиально новую информацию о протекании биоэлектрических процессов мозга, дополнить традиционные показатели оценки ЭЭГ, способствовать расширению представлений о нейрофизиологических механизмах их патогенеза.

Всё вышеизложенное обуславливает актуальность настоящего исследования, направленного на выявление клинических и электроэнцефалографических признаков, которые могут способствовать разграничению невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств.

Цель исследования

Определить клинические и электроэнцефалографические критерии разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств для дифференцированной их терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.

2. Изучить биоэлектрическую активность коры головного мозга больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами методами визуального, спектрального и фрактального анализа.

3. Провести сравнительный анализ клинических и электроэнцефалографических показателей больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами.

4. Выявить возможные особенности клинических и электроэнцефалографических характеристик у больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте был проведен комплексный клини-ко-электроэнцефалографический анализ больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Определены специфические особенности клинических проявлений, характеризующие основные клинические типы нарушений. Выявлены паттерны электрической активности, характерные для больных разных групп, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга.

Новым явился опыт изучения электрической активности мозга с применением фрактального анализа — новейшего метода диагностики, основанного на современных представлениях теории динамических систем. Определены фрактальные показатели основных ритмов ЭЭГ. Показаны сходство и различия их фрактальной динамики у больных разных групп.

Показано, что комплексное исследование открывает перспективы для углубления представлений о нейрофизиологических основах невротических и неврозоподобных расстройств и способствует выявлению их клинических и нейрофизиологических особенностей, которые могут помочь в разграничении этих нозологических категорий.

Научно-практическая значимость работы

Теоретическое значение работы заключается в расширении понимания нейрофизиологических основ невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств, а практическое — в усовершенствовании их диффренциалыгой диагностики.

Представленная диагностическая методика комплексного клинико-электроэнцефалографического изучения существенно повышает информативность исследования при работе с больными, страдающими невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами. Описанные в работе клинические особенности и изменения ЭЭГ, характерные для обследованных групп больных, могут быть использованы наряду с данными других лабораторно-инструментальных методов в определении нозологической принадлежности больных и, тем самым, способствовать выбору наиболее адекватных мер лечебно-реабилитационного характера с целью повышения их эффективности.

Выявленные особенности электрической активности мозга могут являться основанием для разработки немедикаментозных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности систем мозга, таких как биологическая обратная связь.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с невротическими и резидуально-органическими невро-зоподобными расстройствами существуют различия по таким показателям как биосоциальные параметры, структура психопатологической картины, клинические проявления доминирующих синдромов (специфические особенности и их характер), характер начала заболевания и течения патологического процесса.

2. Больные с невротическими и резидуально-органическими неврозо-подобными расстройствами имеют особенности организации электрической активности мозга, которые отличают их не только от здоровых лиц, но и между собой.

3. Наибольшее сходство больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами обнаруживают такие показатели как визуальные характеристики альфа-ритма, доминирующая частота дельта- и альфа-активности, спектральная мощность тета-, альфа-, бета1- и бета2-активностей, фрактальные индексы флуктуаций мощности дельта- и бета1-активностей. Наиболее значимыми показателями, отличающими больных исследуемых групп, являются доминирующая активность фоновой ЭЭГ, локальные и пароксизмальные нарушения, реактивные изменения на фоне проб, спектральная мощность дельта-активности, фрактальные индексы флуктуаций мощности альфа- и тета-активностей.

4. У больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств имеются особенности клинических проявлений и электрической активности коры головного мозга.

5. Дифференциальная диагностика невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств представляется возможной при правильном учете анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, характера начала заболевания и течения болезненного процесса, а также комплексном анализе клинических и электроэнцефалографических признаков.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева; а также в лечебную работу и учебный процесс кафедр психотерапии СПб МАПО и СПБ государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти И. Я. Раздольского, И. С. Васкина, А. В. Бондарчука (Санкт-Петербург, 2010); на 11 съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме» (Санкт-Петербург, 2010); на XV съезде психиатров России (Москва, 2010); на совместном региональном симпозиуме Всемирной психиатрической ассоциации и Российского психиатрического общества (Санкт-Петербург, 2010); на Российской научно-практической конференции к 125-летию открытия первой в России психологической лаборатории «Бехтерев В. М. и современная психология» (Казань, 2010); на научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов кандидатских диссертаций.

выводы

1. Больные с невротическими и резидуально-органическими неврозо-подобными расстройствами отличаются по биосоциальным параметрам. Невротические расстройства характеризуются преобладанием лиц женского пола, более поздним дебютом заболевания, более высоким уровнем образования, декомпенсацией в сфере брака, партнерских, сексуальных и межличностных отношений. Для неврозоподобных расстройств характерно преобладание лиц мужского пола, более ранний дебют заболевания, патогенные экзогенные воздействия, наличие неврологических нарушений, более низкий уровень образования, преобладание в профессиональном статусе рабочих специальностей, декомпенсация в сфере активного проведения свободного времени.

2. В психопатологических проявлениях невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств выявляются отличия, заключающиеся в различной представленности доминирующих синдромов, разной степени выраженности симптоматики, наличии определенной специфики ведущих синдромов. В клинической картине невротических расстройств преобладают тревожный и фобический синдромы, отмечается большая выраженность психопатологической симптоматики. При неврозоподобных расстройствах преобладают астенический и ипохондрический синдромы, выявляется особый характер проявлений: относительная бедность, упрощенность и монотонность с тенденцией к стереотипности, некоторая «органическая окрашенность», отсутствие разнообразия нарушений.

3. Характер начала заболевания, определяемый скоростью возникновения и выраженностью симптоматики, имеет определенные особенности в группе невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств. При невротических расстройствах одинаково часто встречается острое, подострое и постепенное возникновение симптоматики. Клиническим проявлениям неврозоподобных расстройств свойственно постепенное начало.

4. При невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройствах обнаруживается различная динамика клинической симптоматики (характер течения заболевания). У больных с невротическими расстройствами наиболее часто наблюдается постоянный и волнообразный характер течения. При неврозоподобных расстройствах преобладает волнообразное течение.

5. Регистрируемые у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами особенности организации электрической активности мозга обнаруживают наличие общих для этих групп заболеваний признаков: изменение визуальных характеристик альфа-ритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельта-активности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфа-активности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области; снижение фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности и альфа-активности, повышение фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности и бета 1-активности. Выявленные изменения электрической активности головного мозга указывают на наличие дисфункции систем мозга, оказывающих существенное влияние на её организацию: неспецифической по своему действию системы, основными отделами которой являются мезэн-цефальная ретикулярная формация, неспецифические ядра таламуса и неспецифическая система коры, и биологически специфической лимбической системы (прежде всего гипоталамуса и гиппокампа).

6. Наряду с общими изменениями ЭЭГ у больных с невротическими и резидуально-органическими неврозоподобными расстройствами выявляется и ряд отличий. Больные с невротическими расстройствами характеризуются более частым выявлением субдоминирующего тета-ритма, локальных нарушений, сохранных реакций на открывание глаз, усиления альфа-активности при гипервентиляции; более выраженным повышением фрактальных индексов флуктуаций мощности тета-активности. Больных с неврозоподобными расстройствами характеризует более частое выявление полиритмичной активности, синхронизации альфа-активности и вспышек медленных волн в передних отделах, инверсного частотного градиента альфа-ритма, пароксиз-мальной активности; повышение спектральной мощности дельта-активности, более выраженное снижение фрактальных показателей флуктуаций мощности альфа-ритма. Обнаруженные между группами больных различия свидетельствуют о большей заинтересованности при невротических расстройствах лимбической системы, а при резидуально-органических неврозоподобных состояниях — неспецифической системы.

7. У больных с различными клиническими типами и стадиями невротических расстройств имеются характерные особенности психопатологических проявлений и электрической активности коры головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе разграничения невротических и резидуально-органических неврозоподобных расстройств целесообразно использование разработанного на основе клинико-электроэнцефалографического анализа дифференциально-диагностического комплекса, включающего совместную оценку анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, характера начала заболевания, течения болезненного процесса и данных электроэнцефалографического исследования.

2. При электроэнцефалографическом исследовании больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами предпочтительнее использование комбинированного метода, сочетающего в себе визуальный анализ с современными методами математической обработки ЭЭГ, что позволяет, не только качественно, но и количественно оценить степень выраженности нарушений и значительно повышает информативность исследования.

3. При проведении адаптивной регуляции электрической активности головного мозга с целью создания у больных нового или восстановления прежнего, существовавшего до болезни функционального стереотипа необходим дифференцированный подход в определении параметров управления с учетом имеющихся нарушений БЭА, определяемых различными внутрикор-ковыми и корково-подкорковыми взаимоотношениями.