Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органической патологии

РГ8 ОЛ

54

РОССИЙСКАЯ АКАДЕЛШЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ПСЙХАНВВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЗОПОДОБНЫМИ состояниями ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЦЕРЕБРАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

МИЛЮТИН

Сергей Михайлович

С.-ПЕТЕРБУРГ — 1993

Работа выполнена в С.-Петербургском институте усовершенствования врачей-экспертов.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Р. М. ВОИТЕНКО

Научный к о н с у л ь т а и т:_

доктор медицинских наук профессор | Ф. И. СЛУЧЕВСКИИ |

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальые оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. К. МЯГЕР доктор медицинских наук профессор Л. И. СПИВАК

Защита состоится -

в асов на заседании специализированного Совета (Д 084.13.01) при

Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева РАМН.

Адрес: 193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3.

Защита состоится

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан « -19УЗ г.

19УЗ г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А. М. ШЕРЕШЕВСКИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на более чем полувековое изучение проблемы неврозоподобных состояний при последствиях церебрально-органических поражений имеется значительная разноречивость мнений о соотношении в их патогенезе медико-биологических, социальных и психологических факторов и условий успешности медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации больных. При решении вопросов патогенеза, клиники, отграничения от других форм пограничных нервно-психических нарушений анализ церебрально-органических, личностно-реактивных и возможных личност-но-установочных проявлений зачастую проводится без исследования их системной взаимосвязи с основным заболеванием и объективным уровнем социальной адаптации.

Во многом в связи с недостаточной системностью в изучении неврозоподобиых состояний сохраняется два принципиальных направления. В рамках одного неврозоподобные расстройства выделены, как клинически сходные с неврозами, но развивающиеся непсихогенно, в тесной причинной связи с экзогенно-ор-ганическими поражениями (Мясищев В. Н., 1935). В русле другого эти поражения традиционно исключаются из числа возможных патогенетических звеньев развития невротических картин, а при возникновении невротической симптоматики после травм до последнего времени обсуждается ее «целевой», «рентный» характер, с привлечением в обоснование данных медико-социальной экспертизы (Plum, 1978; Barrous, 1988).

Не решены окончательно проблемы дифференциального диагноза (Карвасарский Б. Д., 1980; Семке В. Я-, 1988; Ушаков Г. К., 1987). Его построение с поиском т. н. «органических радикалов» при неврозоподобных расстройствах (Авербух Е. С., 1959; Мелехов Д. Е., 1976) и интрапсихологического конфликта при неврозах (патогенетическая или позитивная диагностика по В. Н. Мясищеву, 1960) в последнее время вновь дополняется изучением роли реакции личности на болезнь при неврозопо-

добных состояниях. При этом обсуждаются два типа фрустрации: психотравмирующее действие патологических ощущений (Белов В. П., 1982; Яцков Л. П., 1985), и социальный дискомфорт, или реакция личности на социальную дезадаптацию, как одно из проявлений основного заболевания (Виш И. М. и соавт., 1988; Войтенко Р. М. и соавт., 1987, и др.). Обнаруживаются, однако, трудности теоретического порядка. Не отрицая причинной связи с органическим заболеванием, указанные нарушения с учетом специфического психогенеза предлагается именовать «соматогенно-реактивными неврозами» (Буртян-ский Д. Л., 1979, 1980, 1982). С другой точки зрения, термин «неврозоподобные расстройства» более точно отражает генез страдания, не исключая наличие реактивных механизмов (Ше-валев Е. А., 1935; Антонов Н„ 1983).

Недостаточно также изучены клинические варианты невро-зоподобных состояний, могущие иметь самостоятельное прогностическое и экспертное значение (Розова М. С., 1966; Тепи-на М. М. и соавт., 1975). Отсутствуют исследования по вопросам взаимоотношения клинических вариантов с клшшко-фруст-рационным компонентом неврозоподобных расстройств в динамике заболевания. На разных его этапах характер и тип фрустрации требуют уточнения, учитывая данные о саморазвитии болезненного процесса по механизмам личностного реагирования (Белов В. П., 1981; Каргин С. В., 1990) и о малом удельном весе церебрально-органического компонента (Бобров А. С., 1984; Лапицкий М. А., Люсый Н. Ф., 1985). Изучение этого вопроса позволит более четко определить удельный вес и этап-ность мероприятий социально-психологического аспекта профилактики инвалидности и реабилитации больных.

Оценка трудоспособности при изучаемой патологии лишь п единичных работах строится с применением элементов системного анализа, включая, наряду с особенностями клиники, показатели реальной адаптации больных в различных сферах жизни (Жоров С. М., 1934; Георгиевский М. М„ 1957: Абрамов В. А., 1990). Вместе с тем, пока не нашли использования данные о трансформации п усложнении певрозоподобной симптоматики по личностным механизмам, снижающим уровень тревоги (Ланская Т. А., 1987; Сергеев В. В., Скударнова 3. А., 1988), сформировании клинико-адаптацнонных расстройств, играющих решающую роль в утрате больными трудоспособности (Каргин С. В., 1990). Не уточнена возможность более четкого отграничения элементов установочного поведения. На основании изложенного была разработана программа настоящего исследования. :

Цель исследования.

Целью исследования являлось совершенствование медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и путей формирования индивидуальных программ реабилитации больных и инвалидов с учетом клинико-экспертных и клинико-пато-генетических особенностей неврозоподобных состоянии при последствиях церебрально-органических поражений.

Основные задачи.

1. Изучить клинический и трудовой прогноз при неврозоподобных состояниях церебрально-органического генеза с позиций системного подхода, включая вопросы клиники, динамики, форм личностного реагирования и особенностей социальной адаптации.

2. Оценить возможности системного анализа в медико-социальной экспертизе, профилактике инвалидности и формировании индивидуальных программ реабилитации больных.

3. Выявить основные медико-социальные факторы, определяющие трудоспособность, разработать критерии ее оценки.

4. Изучить возможности и пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных реабилитационных программ у больных с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органических поражений.

Научная новизна.

Новым является опыт системного подхода (клинический анализ церебрально-органических, личностио-реактивных и структурно-личностных факторов в их динамической взаимосвязи с основным заболеванием и уровнем социальной адаптации) с целью уточнения патогенеза, улучшения диагностики, изучения клинических проявлений, степени адаптивных возможностей, особенностей течения у больных с различными вариантами неврозоподобного синдрома церебрально-органического генеза.

Изучены закономерности клинической структуры н динамики неврозоподобного состояния в зависимости от типа и темпа течения церебрально-органического процесса. Выделены клинические варианты динамики неврозоподобного синдрома, имеющие самостоятельное прогностическое и экспертное значение.

Исследованы патогенетические механизмы формирования неврозоподобных расстройств; уточняется их характер как кли-

нико-фрустрационных. Показана представленность двух специфических типов фрустрации на разных этапах формирования неврозоподобного состояния церебрально-органического генеза, что составляет его отличие от невроза.

Уточнено формирование неврозоподобных нарушений, как клйнико-адаптационных, по бессознательным механизмам личностной компенсации, с развитием социальных ролей «тяжелобольного», «инвалида», сужающих адаптивные возможности пациента. Неврозоподобные нарушения отграничены от установочного поведения.

С использованием системного клинического анализа разработаны критерии оценки трудоспособности, оценены возможности профилактики инвалидности и реабилитации больных с неврозоподобными состояниями церебрально-органического генеза.

Практическая значимость.

Клиническое исследование с использованием возможностей системного анализа позволило усовершенствовать диагностику, определение клинического и трудового прогноза при неврозоподобных состояниях церебрально-органического генеза. На основании обобщения полученных данных об особенностях патогенеза, клиники, течения и исходов различных вариантов неврозоподобного синдрома разработаны критерии оценки трудоспособности, уточнены соотношение и этапность мер медицинского и социально-психологического аспектов профилактики инвалидности и реабилитации больных. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе лечебно-профилактических учреждений и ВТЭК.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Системный клинический анализ церебрально-органических, личностно-реактивных и возможных личностно-установоч-ных проявлений, в их динамической взаимосвязи с основным заболеванием и уровнем социальной адаптации, способствует правильной диагностике неврозоподобных состояний церебрально-органического генеза, обоснованному выбору лечебных мероприятий и рациональному трудоустройству.

2. Характер и тип фрустрации при развитии неврозоподобного состояния находятся в прямой зависимости от клинических проявлений и особенностей течения основного заболевания, и в системной взаимосвязи с уровнем социальной адапта-

ции и структурно-личностными характеристиками больного, что' определяет особенности и степень выраженности неврозоподоб-ных нарушений как клинико-фрустрацнонных. Основной тип фрустрации на начальных этапах заболевания связан с психо-травмирующим действием патологических ощущений, а на отдаленных стадиях неврозоподобного состояния — с фрустриру-ющим влиянием развивающейся социально-трудовой дезадаптации.

3. Клинические варианты неврозоподобного синдрома в его динамике имеют самостоятельное прогностическое и экспертное значение. Их становление происходит по бессознательным механизмам патологической личностной компенсации, с формированием клинико-адаптационных ролей «тяжелобольного» и «инвалида», препятствующих адаптации в трудовых коллективах. Неврозоподобные расстройства как клинико-адаптационные имеют принципиальное отличие от установочного поведения, формирующегося на рациональном уровне. Выраженность неврозоподобного синдрома объективизируется за счет показателей реальной адаптации пациента в различных сферах жизни.

Использование результатов в практике.

Результаты исследования используются в лечебной и клинической практике Санкт-Петербургского территориального медицинского объединения по психиатрии, в работе ВТЭК г. Санкт-Петербурга, включены в лекционный курс и практические занятия со слушателями Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы три статьи.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 209 страницах, в том числе 166 страниц машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, содержит 16 таблиц. Список литературы состоит из 322 источников, из них 262 на русском и 60 на иностранных языках.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 151 больного с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органических поражений различного генеза, в том числе при нейроинфекциях — у 49, смешанной этиологии — у 48, трав-

МатИчёскйх поражений у 32, сосудистых — у 12, интоксикации у 1, иной и неуточненной этиологии у 9. Мужчин было 62, женщин — 89. Возраст больных был от 19 до 66 лет (в среднем 43,8 лет).

В основу выбора метода исследования легли представления о наибольшей результативности клинического анализа при включении в него аспектов особенностей личности и социальных условий жизни больного (Ганнушкин П. Б., 1933; Карва-сарский Б. Д., 1980; Рожнов В. Е„ 1985; Ташлыков В.А., 1989). Системность проведенного исследования обеспечивалась едиными критериями отбора больных, особенностями обследования, стандартизацией всего комплекса данных с последующей обработкой на компьютере. В группу включались больные с последствиями церебрально-органических поражений, обнаруживающие объективную социально-трудовую дезадаптацию (у 140 — II и III группы инвалидности) и неврозоподобную симптоматику при малой выраженности расстройств трубоорганиче-ского регистра. В этой связи исключались невроз и установочное поведение, необходимые дифференциально-диагностические задачи решались в научно-экспертных отделениях (неврологическом СПИЭТИНа и психиатрическом СПИУВЭКа). Ситуация стационарной трудовой экспертизы обеспечивала системность клинического анализа, наличие широкого комплекса дан-пых о клинике, динамике, социальной адаптации и особенностях личности. Использовались результаты целенаправленного наблюдения в стационаре в срок до месяца и более, медицинские сведения о предыдущих стационированиях, амбулаторные карты лечебно-профилактических учреждений, акты освидетельствования во ВТЭК, производственные характеристики, данные социальных обследований и иные объективные сведения. Клинико-психопатологическая картина дополнялась результатами специального обследования психологом (с акцентом на состоянии психических процессов), невропатологом, офтальмологом, отоларингологом, данными дополнительных методов исследования (электроэнцефалография, рентгенография черепа, и др.). Результаты отражались в диагнозе и заключении научно-экспертной комиссии. Они брались за основу при личном обследовании (в срок от 1 до 11 лет после стационарной экспертизы). Катамнестически уточнялись особенности клинической динамики, объем проводившихся лечебно-восстановительных мероприятий, показатели социальной адаптации и инвалидности. Структурно-личностные особенности больных более подробно отслеживались при помощи методики психологического анализа анамнеза (психобиографический метод), через

деятельность в стандартных социально-психологических ситуациях: «образование», «работа», «семья», «малая группа», «болезнь», «инвалидность».

Статико-динамические характеристики клиники, социальной адаптации, личностных особенностей стандартизировались при внесении в соответствующие разделы специально разработанной статистической карты, с присвоением показателям числовых значений (показатели выраженности, и др.). Взаимодействие показателен внутри разделов и между ними фиксировалось по времени. Этапами периодизации были «преморбид», период заболевания, стационарное обследование. Завершала анализ компьютерная обработка полученной системы данных, с выделением требуемых группировок и проверкой статистической значимости основных взаимодействий по 153 показателям клиники, социальной адаптации и личностных особенностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При исследовании клиники наиболее продуктивной оказалась группировка больных по сиидромальному принципу, поскольку нозологические особенности выглядели сглаженными. В клиническом статусе выделялся его полиморфизм. В каждом случае имелось не менее двух, а в некоторых — до 5—б синдромов (клинических компонентов). Поэтому проводилось подробное клиническое исследование всех имеющихся у больного психопатологических и соматоневрологических нарушений, вплоть до очаговых неврологических. Клиника на период стационарного обследования изучалась с учетом выраженности, структуры и характера симптоматики. Выраженность оценивалась по 4 градациям — легкая, умеренная, средняя и выраженная степень. В структуре симптоматики выделено 3 уровня. К уровню основного (наиболее выраженного) относился синдром, обуславливавший социальную дезадаптацих больного. В числе основных был неврастенический у 82 (54,3%), фобический у 14 (9,3%), ипохондрический у 42 (27,8%), истерический у 5 (3,3%) синдромы. Лишь у 6 (4,0%) основным был астенический, а у 1 — пароксизмальный (диэнцефальные кризы) синдромы. Дополнительные симптомокомплексы, имевшие меньшую выраженность, фиксировались на клинических уровнях полиморфизма основного синдрома и сопутствующего синдрома (ов). К уровню полиморфизма относились компоненты клиники, традиционно рассматриваемые в круге неврозоподобных. С учетом показателей этого уровня все больные разделены на 3 группы

по выраженности полиморфизма основного синдрома. На уровне сопутствующих имелись либо астенический — у 85, либо психоорганический — у 60 синдромы. У ряда больных они сочетались с пароксизмальными и иными синдромами, также отнесенными к сопутствующим по критерию выраженности.

В характере симптоматики наиболее важным оказалось выделение фрустрационно-эмоциональных расстройств (тревожное беспокойство, элементы ажитации и др.), как ядра формирования психогенных певрозоподобных нарушений. Фрустра-ционно-эмоциональный компонент явился отличием неврастенических, истерических, фобических, ипохондрических и, в некоторой степени, депрессивных проявлений, поскольку реализо-вывался через механизмы патологической личностной компенсации, что в определенной мере снижало фрустрационное напряжение. Другой полюс симптоматики заняли психоорганический синдром и эпилептические припадки, непосредственно отражавшие тяжесть мозгового поражения. Наконец, астенический, се-нестопатический, деперсонализационный синдромы,диэнцефаль-ные и синкопальные пароксизмы характеризовали «промежуточный» — «мягкий», функциональный уровень поражения мозгового субстрата. Разная степень церебрально-органической и фрустрационно-личностной обусловленности расстройств подтвердилась при статистическом анализе. Частота встречаемости,' выраженность и полиморфизм неврастенических, фобических, истерических, ипохондрических нарушений менее всего зависела от этиологии, а и большей степени от наличия расстройств, фрустрирующих пациента (сенестопатии, диэнцефаль-ные пароксизмы). Это подтверждало характер «невротических осложнений» по В. Н. Мясищеву (1965) в рамках реакции личности на основное заболевание. Нашло также подтверждение формирование «слоя» психогенных неврозоподобных расстройств на фоне фрустрационных нарушений, связанных с переживанием соматического или витального дискомфорта (специфический впутриличностный конфликт) (Шевалев Е. А., 1935; Буртянский Д. Л., 1982; Антонов Н., 1983; Бочаров В. В., Вас-серман Л. И., 1983). Напротив, частота встречаемости и выраженность астенического, психоорганического и пароксизмально-го синдромов находилась в статистически значимой зависимости от различий в этиологии.

При исследовании клинической динамики весь период заболевания, при средней длительности 15,94±0,92 лет, отчетливо разбивался па два этапа. Этап начальных проявлений характеризовался однообразностью и малым размахом симптоматики, и длился в среднем 7,84±0,74 лет. Затем, после острого или

подострого усиления клинических проявлений они приобретали наибольшую выраженность и стойкость, что обозначалось как неврозоподобное состояние, длительностью в среднем 8,09+0,51 лет. Анализ клинической динамики проведен внутри уровней симптоматики, и по этапам заболевания. На этапе начальных проявлений уровень неврозоподобных расстройств был представлен бедно, в основном неврастеническим синдромом — 82 больных. Фобические, истерические, ипохондрические проявления имелись в единичных случаях. Напротив, превалировали астенические расстройства — у 147, в ряде случаев пароксиз-мальные проявления — у 77, и только у 2 больных имелся психоорганический синдром. На этапе состояния уровень неврозоподобных расстройств становился главенствующим, с присоединением фобо-сенесто-истеро-ипохондрических проявлений. Уровень сопутствующих расстройств с непосредственной цере-брально-органнческой обусловленностью, несмотря на присоединение у 58 больных психоорганического синдрома, и некоторое увеличение удельного веса пароксизмального синдрома — с 77 до 87 случаев, имел подчиненное по выраженности значение. На формирование выраженности и полиморфизма расстройств в основном на этапе состояния указывают ряд авторов (Матвеев В. Ф., Прокудин В. Н., 1979; Баканева Л. П., 1981).

Предпринято выделение вариантов динамики неврозоподоб-ного состояния. В основу положена тенденция полиморфизации, вплоть до смены основного синдрома более тяжелым, (неврастенического ипохондрическим, и др.). Это, по данным литературы (Белов В. П., 1982; Столповская О. К., 1985; Каргин С. В., 1990), могло отражать динамические закономерности утяжеления клинико-фрустрациопных неврозоподобных нарушений. Однако, обсуждения вариантов динамики в зависимости от усиления полиморфизма неврозоподобных расстройств в доступной литературе встретить не удалось. В результате компьютерной обработки данных выделено 5 групп больных. Регредиент-ная динамика неврозоподобиого состояния была только у 3 (2,0%). Остальные 4 группы больных расположились по росту полиморфизма вплоть до смены основного синдром.а — в составе 57 (37,8%), 36 (23,9%), 49 (32,5%) и 6(4,0%). Все больные разделены также на 4 группы с различными типами течения основного заболевания: регредиентным у 20 (13,2%), со стационарно-ремиттирующим у 59 (39,0%), с прогредпентно-ремиттирующим у 50 (33,1%), с прогредиентным у 22 (14,6%), данные о процентном соотношении согласовались с литературными (Боева Е. М. и соавт., 1976). Закономерность распределения больных по вариантам динамики неврозоподоб-

ного состояния в зависимости от типов течения основного заболевания оказалась статистически достоверной и значимой. Клинико-фрустрационные неврозоподобные нарушения (варианты динамики состояния), таким образом, зависят от прогреди-ентности основного заболевания (типы течения). Поскольку в статусе такая зависимость отсутствовала, указанные результаты дополнительно свидетельствуют в пользу механизма «невротических осложнений» основного заболевания в рамках реакции личности на болезнь.

При изучении социальной адаптации выделено 3 группы больных — с легким у 5 (3,3%), со средней степени у 40 (24,5%), и с выраженным снижением социально-трудовой адаптации (СТА) у 106 больных (72,2%). Распределение по группам соответствовало данным литературы (Абрамов В. А., 1990). Изучены статистические закономерности распределения больных по трем вариантам СТА в зависимости от градаций параметров клиники. Ими были характер и степень выраженности основного и сопутствующего синдромов, клиническая структура (полиморфизм), особенности клинической динамики (типы течения основного заболевания, варианты динамики неврозопо-добного состояния), а также различия в этиологии. В результате выявлено отсутствие значимой зависимости степени снижения СТА от клиники основного и сопутствующего синдромов, от выраженности сопутствующей симптоматики, а также от различий в этиологии. Несколько большее влияние на снижение СТА оказывала выраженность основного синдрома, а наиболее серьезно влияли различия в его полиморфизме, варианты его динамики и типы течения основного заболевания. Полученные данные показали, что церебрально-органически обусловленные нарушения, не влияя на уровень СТА в статусе (характер и степень выраженности сопутствующего синдрома), серзьезно влияли на степень снижения СТА в динамике заболевания (типы течения) опосредованно, через развитие клинико-фрустраци-онных неврозоподобных нарушений в рамках реакции личности на болезнь. Полиморфизм, степень выраженности и варианты динамики неврозоподобных расстройств, как «невротических осложнений», играли решающую роль в нарушении СТА у исследованных больных.

Изучен ряд показателей социальной динамики в их системной взаимосвязи с развитием патологии за весь период заболевания. Клинические и социально-адаптационные показатели сравнивались по времени возникновения. Другим принципом был всесторонний учет адаптивных возможностей пациента в различных сферах жизни (социально-трудовая адаптация, адап-

гация в ситуациях болсзии и инвалидности, социально-бытовая адаптация). Результатом исследования преморбидной социально-трудовой приспособляемости были данные о высоком образовательном и профессиональном уровне, стабильности СТА и тенденции к профессиональному росту у большинства. С этим резко контрастировали данные о СТА к периоду стационарного эбследовання, основной особенностью которой было ее снижение в средней и выраженной степени. С учетом этого исследованы условия коренной трансформации картины СТА за период заболевания. Произведено сравнительное изучение показателей трансформации (снижение квалификации или объема; прекращение трудовой деятельности) в их временной взаимосвязи с клинической динамикой патологии. В результате получены данные о трансформации СТА у подавляющей части больных лишь на этапе состояния, где расширение и полиморфизация неврозоподобных расстройств являются превалирующими по сравнению с усугублением церебрально'органического компонента. С помощью показателей времени систематического наблюдения у врачей и времени определения инвалидности исследованы также особенности динамики адаптации пациентов в жизненных ситуациях болезни и инвалидности. У большинства обследованных выявлена связь этих показателей с этапом неврозо-подобного состояния. Полученные данные указывали на решающую роль клинической динамики неврозоподобных расстройств на этапе состояния в развитии приспособительной деятельности з ситуациях болезни и инвалидности. Социально-бытовая и семейная адаптация к периоду стационарного обследования выглядела вполне благоприятной. Обнаруженная картина переори-энтации всей деятельности па проблемы здоровья, с уходом от решения проблем работы (реже семьи) по условиям отбора в исследуемую группу не была связана с установочным поведением. Не было оснований связать ее н с прогреднентностью церебрально-органической патологии, непосредственные проявления которой имели подчиненное по выраженности значение на этапе состояния. Напротив, тесная связь по времени развития дезадаптации устанавливалась с показателями прогредиентнос-ги неврозоподобного синдрома. Вместе с данными о развитии неврозоподобных нарушений на фоне фрустрацнонно-эмоцио-нального комплекса по механизмам болезненной личностной компенсации это свидетельствует об их характере как клинике адаптационных в рамках патологической реакции личности на болезнь. Особенности неврозоподобных расстройств как клини-ко-адаптационных являются их отличием от установочного поведения, которое есть вариант сознательной целенаправленной

деятельности. Полученные данные о клинико-адаптационном аспекте исследуемой области патологии согласуются с последними данными литературы (Каргин С. В., 1990).

Проведено изучение структурно-динамических характеристик личностных особенностей больных за период заболевания путем психологического анализа анамнеза. При первичном анализе материала наибольшие изменения за время болезни обнаружены в системе отношений и в мотивационной сфере. Набор показателей, характеризующих эти стороны личности в премор-биде и на период стационарного обследования проанализирован статистически. В целом в преморбиде выявлялась общая направленность личности на реализацию социально приемлемой адаптивной деятельности в рамках ситуаций работы и семьи, при высоком уровне конформности в формальных коллективах и неформальных сообществах. Соответствующие показатели к периоду стационарного обследования серьезно отличались от преморбидных. Среди иерархии ценностей происходил выход на первое место направленности на лечение и инвалидность. Это сочеталось с характерным видоизменением системы отношений. В целом общая направленность личности оказывалась связанной с переориентацией деятельности на ситуации «болезнь» и «инвалидность», с уходом от адекватного решения проблем работы (реже семьи), что соотносилось со снижением личностной конформности и с данными о значительной личностной дезадаптации на период стационарного обследования.

Для поиска в динамике заболевания клинико-личностных коррелятов исследованы показатели выхода на первый план в иерархии ценностей приоритета лечения и приоритета инвалидности, как отражение динамики внутриличностного конфликта. При соотношении с этапами динамики на первом этапе основными компонентами конфликта являлись, во-первых, стремление пациента к реализации себя в прежних социальных ролях, во-вторых, необходимость преодоления при этом астенических, кризовых и других проявлений, приобретавших серьезную личностную значимость — т. н. соматический или витальный дискомфорт. По своей структуре конфликт объяснял превалирование здесь неврастенических нарушений. Полученные данные согласовались с литературными (Лещенко А. Г., 1966; Бе-.лов В. П., 1974; Буртянский Д. Л., 1979 и др.). На этапе нев-розоподобного состояния стадии усугубления клиники и стадии личностной трансформации у большинства расположились следующим образом: формирование неврозоподобного состояния — появление приоритета лечения — формирование полиморфизма — появление приоритета инвалидности. Клинико-адаптаци-

онные проявления (комплекс «этап клинического усугубления — новый этап личностной трансформации») и социально-трудовая дезадаптация в связи с этим становились мощным фрустрирую-щим фактором, формируя новый внутриличностный конфликт — т. н. «социальный дискомфорт», что согласуется с данными литературы (Белов В. П., 1982; Виш И. М. и соавт., 1988). Развитие клинических вариантов динамики неврозоподобных состояний, таким образом, происходило по механизмам сложного психогенного комплекса: фрустрация («соматический дискомфорт») — клиника — усугубление патологической личностной адаптации — усугубление фрустрации («социальный дискомфорт») — усугубление клиники. В этой связи значительно уточняются представления о «самодвижении» болезненного процесса по механизмам личностного реагирования, с определенным отрывом от «субстратной» прогредиентности.

Выход на первый план среди личностных приоритетов деятельности, связанной с болезнью, до начала неврозоподобного состояния у 3 больных был обусловлен имевшей место в анамнезе психогенией (невроз, реактивная депрессия), а у 16 — соматическими заболеваниями, дезадаптировавшими больных в социальном плане. С учетом полученных данных о психогенезе неврозоподобных нарушений факторы психогении и соматической отягощенности в анамнезе расценены как патопластичес-кие. Однако, реализация их патогенетической роли происходила не через субстратные механизмы, а скорее через преформи-рование клинико-адаптационных звеньев самодвижения болезненного процесса в рамках патологического личностного реагирования. Это открывает новые аспекты обсуждавшихся в литературе у подобных больных явлений т. н. «оживления невроза» (Авербух Е. С., 1956; Малков Г. Ф., 1982; Пешков С. П., 1987), и соматической отягощенности в анамнезе (Лившиц С. М., 1982; Липгарт Н. К., Радченко В. И., 1982; Яцков Л. П., 1985).

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

При изучении оценки трудоспособности полученная при настоящем исследовании многоуровневая система показателей клиники, социальной адаптации, структурно-личностных особгн-ностей (97 параметров) в их динамическом взаимодействии была использована для статистического многофакторного корреляционного анализа. Целью было нахождение группы факто-

ров, имеющих решающее значение при оценке трудоспособности больных (по их наибольшему статистическому взаимодействию с группой инвалидности до и после стационарного обследования). С той же целью клинико-логически проанализированы 38 случаев с выраженным (у 33) и средней степени (у 5) снижением СТА, в которых по результатам стационарного обследования рекомендовано определение III группы инвалидности у 30, и признание полностью трудоспособными у 8. Общий вывод из полученных результатов заключался в трудностях выделения у больных с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органических поражений фактора, который имел бы изолированное решающее значение для утраты трудоспособности. Вместе с тем, результативным оказался анализ глубины клинико-адаптационных нарушений, как интегратив-ного показателя состояния трудоспособности. Системность анализа обеспечивалась при его одновременном проведении в 3-х направлениях: динамический аспект клиники — прогредиент-ность неврозоподобных нарушений с нарастанием полиморфизма и выраженности, СТА — выраженность дезадаптации и ее длительность, личность — глубина переориентации на патологические адаптивные роли. Указанные выводы согласуются с литературными данными (Жоров С. М., 1934). В качестве дополнительных факторов медико-биологического аспекта оценки трудоспособности должны учитываться тип прогредиентности основного церебрально-органического заболевания, и объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Критериями определения III группы инвалидности являются средняя степень выраженности неврозоподобиого синдрома, с появлением полиморфизма, при незначительном отрыве от трудовой деятельности. При меньшей выраженности и прогредиентности неврозоподобиого синдрома III группа определяется в случаях про-гредиентного типа течения основного заболевания. При большей выраженности, либо полиморфизме неврозоподобиого синдрома, либо выраженной и длительной социально-трудовой дезадаптации III группа инвалидности может быть определена, если малая выраженность хотя бы одного из трех указанных показателей свидетельствует против стойкости клинико-адаптационных расстройств. В этих случаях тщательно анализируется про-гредиентность основного заболевания и объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Критерием определения II группы инвалидности должна быть значительная стойкость клинико-адаптационных нарушений, при выраженности и полиморфизме основного неврозоподобиого синдрома, в сочетании с длительной и глубокой социально-трудовой дезадаптацией,

Кроме того, II группа инвалидности определяется и при средней степени выраженности неврозоподобного синдрома, с учетом его значительной прогредиентности в сочетании с выраженной и стойкой социально-трудовой дезадаптацией. II группа инвалидности может определяться также при наблюдающейся прогредиентности неврозоподобного синдрома (нарастание выраженности и полиморфизма) и при ухудшении СТА, несмотря на проводимое лечение, либо в сочетании с прогредиентным типом течения основного заболевания. В таких случаях II группа инвалидности определяется на 1 год для активного лечения.

Проанализированы аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. Полученные результаты свидетельствуют о широком комплексе факторов медико-биологического, социального и психологического характера, требующих учета при разработке мер профилактики инвалидности и формировании индивидуальных реабилитационных программ у больных с неврозоподоб-ными состояниями при последствиях церебрально-органических поражений. Интегративный клинико-экспертный анализ при этом должен быть патогенетически ориентированным, с учетом возможностей стабилизации и регресса церебрально-органического патологического процесса, а также совместно с мерами по предупреждению развития и купированию клинико-фрустраци-онных и клинико-адаптационных неврозоподобных нарушений. Их различное соотношение в динамике заболевания обуславливает этапность мероприятий. Необходима комплексная терапия, направленная на церебральные звенья патогенеза (сосудистые, биоактивные, ноотропные препараты и др.). Для купирования фрустрационно-эмоциональных расстройств требуется применение транквилизаторов и малых доз аитпдепрессантов. Показана рациональная психотерапия, способствующая адекватному отношению к болезни и формированию социально приемлемых механизмов личностной компенсации. На начальном этапе заболевания превалирование клинико-фрустрационного компонента расстройств обуславливает необходимость наиболее широкого применения ограничений в труде для исключения фрустри-рующих факторов трудовой среды, с учетом психотравмирую-щего характера самих церебрально-органически обусловленных проявлении и требуемого объема лечебных мероприятий. В начале неврозоподобного состояния, при нестойкости клинико-адаптационных расстройств, может иметь профилактическую значимость определение III группы инвалидности, что позволяет предупредить закрепление патологического стереотипа с «отказом» от трудовой деятельности. При этом вновь должны быть взвешены прогредиентность заболевания и объем лечебно-про-

'2 Заказ ««

;17

филактической помощи. Наименьшие возможности для реабилитации оставляет формирование стойких клинико-адаптацион-ных неврозоподобных расстройств на этапе состояния. Здесь следует рассмотреть возможность реабилитации по типу «второй жизни» (бывший инженер — гардеробщик и др.).

ВЫВОДЫ

1. Системный подход для решения проблем медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации при неврозоподобных состояниях церебрально-органического ге-неза представляется наиболее адекватным, поскольку в комплексе медико-биологических, социальных и психологических факторов, непосредственно участвующих в развитии заболевания, превалирование одного из аспектов затрудняет своевременную диагностику, проведение адекватной терапии и приводит к инвалидизации больных.

2. Интегративный анализ симптоматики, включая уточнение церебрально-органического, либо личностно-реактивного характера и структурирование по выраженности, позволил выделить клинические варианты динамики неврозоподобных состояний церебрально-органического генеза: с сохранением мономорф-ности; с развитием полиморфизма без смены основного синдрома; с развитием полиморфизма и со сменой основного синдрома; со сменой основного синдрома без полиморфизма; с регрессом неврозоподобного синдрома. Установлено их существенное влияние на утрату больными трудоспособности в зависимости от роста полиморфизма синдрома вплоть до его смены.

3. Выделенные варианты динамики неврозоподобных состояний позволяют с новых позиций оценить полиморфизацию симптоматики по механизмам невротических осложнений в тесной связи с типами течения церебрально-органического процесса. Характер и тип фрустрации выявляются в системной динамической взаимосвязи основного заболевания, уровня социальной адаптации и структурно-личностных характеристик, что позволяет расценить симптоматику как клинико-фрустрацион-ную. Отличие исследованной области патологии от неврозов составляют два специфических типа фрустрации: на начальных этапах заболевания — психотравмирующее действие патологических ощущений, на отдаленных стадиях неврозоподобного состояния — фрустрирующее влияние развивающейся социально-трудовой дезадаптации.

4. На этапе стойкого состояния основным становится формирование неврозоподобных нарушений как клинико-адаптаци-

онных, по бессознательным механизмам патологической личностной компенсации, с развитием социально-психологических ролей «тяжелобольного», «инвалида», препятствующих адаптации в трудовых коллективах и обуславливающих ситуацию тяжелой фрустрации. Это составляет ядро саморазвития неврозо-подобных нарушений по пути патологического личностного реагирования, что клинически определяется, как прогрессирова-ние неврозоподобного синдрома с дальнейшей социально-трудовой дезадаптацией. Поэтому клинико-адаптационные неврозо-подобные нарушения не являются установочным поведением.

5. Экспертиза трудоспособности больных с неврозоподобны-ми состояниями церебрально-органического генеза должна строиться на комплексной оценке выраженности и стойкости клини-ко-адаптационпых нарушений. Необходим интегративный кли-нчко-экспертный анализ, включая тип течения заболевания, прогредиентность и выраженность неврозоподобного синдрома, глубину и длительность социально-трудовой дезадаптации, с учетом переориентации личности на патологические адаптивные роли «тяжелобольного» и «инвалида».

6. Системный подход является наиболее результативным при разработке мер профилактики инвалидности и формировании индивидуальных программ реабилитации. Особенно важна его клинико-патогенетическая ориентированность, с учетом возможностей стабилизации и регресса церебрально-органического патологического процесса, при соблюдении зтагшости проведения мероприятий ввиду разного соотношения клинико-фрустра-ционных и клинико-адаптационных компонентов неврозоподоб-ных расстройств в различные периоды течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты патогенеза иеврозоподобных расстройств при последствиях церебралыю-органическои патологии и попроси профилактики инвалидности // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. — СПб., 1992. — с. 119—124. (соавт. Войтенко Р. М.).

2. Динамика органических поражений головного мозга с неврозоподоб-ной симптоматикой и некоторые аспекты социальной адаптации больных// Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации. — СПб., 1993. — с. 72—75. (соавт. Мартынова Н. В.).

3. Клшшко-психо.югическая оценка пспхоорганического синдрома различного генеза в мезико-социалыюй экспертизе//Там же. — СПб., 1993. — с. 76—79. (соавт. Саковская В. Г.).