Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Разработка и экспериментально-клиническое обоснование использования фитотерапевтических раневых покрытий в местном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей

На правах рукописи

ВОРОНИН АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИТОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН И РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.17-Хирургия 14.03.02 — Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б ЛЕН 2012

Волгоград - 2012 г.

005056510

005056510

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицииский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Толстое Анатолий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Колсаиов Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Туманова Елена Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится « кдЛх^- 2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО ВолГМУ Минздравсоцразвития России (400151, Волгоград, площадь Павших борцов, дом 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан « » Кгхдср^ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л. Д. Вейсгейм

Актуальность исследования.

Лечение ран является одной из важнейших задач хирургии [IO.K. Абаев, 2007, Л.И. Богданец, 2007, A.B. Колсанов, 2008, R.E.Condor, 2011, A.Clare, 2012]. Раны имеются у большинства хирургических больных, и от эффективности их лечения, зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента [B.Jones, 2008, H.A. Бархатова, 2009]. В условиях глобального негативного изменения природной среды (урбанизация, естественные и техногенные катастрофы) происходит изменение биологических свойств раневой микрофлоры и иммунной защиты человека, что оказывает влияние на течение раневого процесса [A.A. Воробьев, 2006].

Отсутствие достаточных знаний о процессе раневого заживления приводит к отказу от дифференцированного лечения. Только глубокое знание морфогенеза раневого процесса позволяет разрабатывать новые эффективные методы лечения ран [В.П. Туманов, 2004]. В настоящее время пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют около 40% больных хирургического профиля [Е.К. Гуманенко, 2008]. Послеоперационные гнойные осложнения развиваются в среднем у 30% больных [Э.А. Нечаев, 2006]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы хирургической инфекции, приобретающей все большую

социально-экономическую значимость. Среди послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений наиболее частыми являются раневые [В.В. Плечев, 2003]. Несмотря на разработку новых методов лечения (лазеро-, магнитотсрапия, управляемая абактериальная среда, гипербарическая оксигенация и др.), использование повязок является основным методом лечения ран благодаря его доступности, простоте применения и экономической выгоды [Б.Н. Жуков, 2000, М. Wilcox, 2001, H.B. Островский, 2010, A.B. Каскаев, G. Tassara, 2009, Y. Zhang, 2011].

На современном фармацевтическом рынке существует большое количество медикаментозных средств для местного лечения гнойных ран. Однако желаемая степень ранозаживляющего эффекта препаратов до сих пор не достигнут [С.П. Глянцев, 2003, М.В. Мулюкина 2003, В.И. Стручков, 2004, I. Winkelhake, 2010]. Существующие стандарты фармакотерапии гнойных ран не удовлетворяют как по результативности лечения, так и по стоимости достижения конечного результата [М.Г. Крутиков, 2008]. Возрос интерес к проблеме разработки перевязочных материалов и средств. Так, только в США 45 компаний выпускает сегодня более 125 раневых повязок и 2000 их разновидностей [C.Leport, 2007, W.Rudowski, 2008, R.Strelli, 2010]. Значительно расширился ассортимент перевязочных средств, выпускаемых в странах Западной Европы. В последние годы существенно увеличилось количество разновидностей отечественных перевязочных материалов и средств.

Ранозаживляющие фитопрепараты как альтернатива традиционному методу лечения, только приветствуются клиницистами, так как по характеру фармакологического действия они не уступают, а зачастую и превосходят существующие средства для лечения ран и раневой инфекции [В.А. Куркин, 2009, A.B. Фролова, 2010].

Все выше изложенное позволяет считать актуальным изучение указанной темы.

Цель исследования.

Провести клинико-морфологическую оценку эффективности применения фитотерапевтических раневых покрытий при местном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей.

Задачи исследования.

1. Разработать раневые покрытия, насыщенные фитотерапевтической композицией, на водной и спиртовой основах.

2. Дать характеристику регенераторных процессов тканей на модели ран кожного покрова при применении разработанных раневых фитопокрытий в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф» с помощью общеморфологических, цитологических и бактериологических методов исследования в эксперименте.

3. Выявить морфологические изменения в ранах кожного покрова в эксперименте при применении разработанных раневых фитопокрытий.

4. Определить цитотоксичность разработанных раневых фитопокрытий на культуре дермальных фибробластов in vitro.

5. Разработать способ местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей с применением раневых фитопокрытий.

6. Дать клиническую оценку эффективности разработанных раневых фитопокрытий в лечении больных гнойными ранами в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф».

Научная новизна.

Впервые разработано устройство для фиксации перевязочных материалов на лабораторных животных в эксперименте (Патент на полезную модель №107934 от 10 сентября 2011 года). Применение данного устройства позволило качественнее оценивать процесс восстановления раневого дефекта у экспериментальных животных в динамике.

Впервые разработан способ лечения ран и раневой инфекцией кожи и мягких тканей с применением раневых покрытий с фитотерапевтическим субстратом в лечебном слое (Патент на изобретение № 2462258 от 27 сентября 2012 года).

Доказано, что применение разработанных раневых фитопокрытий способствует более быстрому образованию эпителиальной ткани с последующей реорганизацией рубца за счет активации процессов коллагеногенеза.

Доказан антибактериальный и противовоспалительный эффект раневых фитопокрытий, а также их оптимизирующее влияние на течение репаративных процессов в области раневого дефекта кожного покрова.

Установлено, что применение разработанных раневых фитопокрытий в лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей не оказывает цитотоксического действия на культуру дермальных фибробластов.

Практическая значимость.

Применение разработанных раневых покрытий с фитотерапевтическим субстратом в лечебном слое позволяет уменьшить количество местных инфекционных осложнений.

Использование разработанных раневых фитопокрытий способствует сокращению сроков заживления ран кожного покрова у лабораторных животных в 1,5 раза.

Разработан и внедрен способ местного лечения гнойных ран путем применения раневых фитопокрытий, позволяющий в 1,4 раза сократить сроки очищения ран, и на 27% уменьшить сроки лечения и пребывания больного в стационаре, в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф».

Разработанные раневые фитопокрытия могут быть использованы как в условиях хирургических стационаров, так и в амбулаторной хирургической практике.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в процессе исследования результаты используются при выполнении экспериментов на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета.

Результаты исследования используются в педагогической деятельности Самарского государственного медицинского университета, при проведении семинаров и чтении лекций на кафедрах оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий, общей хирургии, в работе хирургических отделений Клиник Самарского государственного медицинского университета, ожогового отделения № 11 ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» г. Самара, консультативно-поликлинического отдела ОАО «Самарский диагностический центр» г. Самара.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской итоговой научной конференции «Человек и медицина XXI века» (Самара, 2007, 2008); на VII научно-практической Всероссийской университетской конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008); на Всероссийской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2009); на 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); на межрегиональной научной конференции с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011); на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); на XI Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Самара, 2012), на заседаниях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (Самара, 2009, 2010, 2011, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе б работ в рецензированных журналах ВАК, получен 1 патент РФ на полезную модель, получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 236 источников (146 отечественных и 90 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 72 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные раневые фитопокрытия высокоэффективны при местном лечении ран и раневой инфекции различной этиологии в фазе регенерации и реорганизации рубца.

2. Заживление ран при использовании раневых фитопокрытий характеризуется ускорением сокращения размеров дефектов кожи и мягких тканей за счет формирования и созревания грануляционной ткани, быстрой смены дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на регенераторный.

3. Исследования in vitro на культуре клеток дермальных фибробластов позволили доказать отсутствие цитотоксического действия при применении разработанных фитопокрытий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика экспериментальных исследований

В основу экспериментального раздела работы положены результаты наблюдения за 96 лабораторными крысами обоего пола, с массой тела от 170 до 190 грамм. Возраст лабораторных животных составлял 5-6 месяцев. Для оценки влияния разработанных раневых покрытий на основе фитотерапевтического субстрата на течение раневого процесса было проведено две серии экспериментов на крысах. В первой серии экспериментов (48 лабораторных животных) на модели гнойной раны кожи и мягких тканей, созданной в межлопаточной области, изучали и оценивали эффективность предложенных раневых покрытий на основе фитотерапевтического субстрата, на течение раневого процесса.

Лабораторные животные были разделены на 4 серии по 12 животных в серии, по принципу применения раневых покрытий (таблица 1).

Контрольную серию представляли животные с моделью гнойной раны без медикаментозного лечения.

Таблица 1.

Характеристика 1-й серии экспериментов на лабораторных животных

Антимикробные средства Количество животных

«Фито-С» 12

«Фито-В» 12

«Активтекс - Ф» 12

Контрольная серия(без лечения) 12

Всего 48

Модель гнойной раны воспроизводили следующим образом. Под внутримышечным наркозом Sol. Zoletili 0,5 % в межлопаточной области площадью 400 мм2 проводилось иссечение кожно-подкожно-фасциального лоскута до мышц. Дно раны подвергали размозжению зажимом Кохера. Затем в рану подшивали тампон с патогенной культурой в виде ассоциации S. aureus и Е. coli lxlO9 КОЕ на 1 сутки, после чего тампон удаляли. К краям раны (для предотвращения контракции) подшивали устройство для фиксации перевязочного материала площадью 400 мм2. Применение данного устройства позволило качественнее оценивать процесс восстановления раневого дефекта у экспериментальных животных в динамике.

Проводился ежедневный осмотр животных со сменой повязок и забором мазков-отпечатков. Ведение данных ран производилось по стандартной схеме. Животных выводили из эксперимента путем декапитации на 3, 7, 14, 21 сутки.

Во второй серии на модели плоскостной раны (48 животных) изучали влияние различных раневых покрытий на заживление ран в фазах регенерации и эпителизации.

Животные были разделены на четыре серии по 12 крыс в каждой (таблица 2). В первой серии животных раны не подвергались лечению, (контроль); во второй - применяли раневые покрытия «Фито-С»; в третьей -применяли раневые покрытия «Фито-В»; в четвертой серии раневой дефект закрывали раневым покрытием «Активтекс-Ф».

Таблица 2.

Характеристика 2-й серии экспериментов на лабораторных животных

Антимикробные средства Количество животных

«Фито-С» 12

«Фито-В» 12

«Активтекс - Ф» 12

Контрольная серия(без лечения) 12

Всего 48

Под внутримышечным наркозом Sol. Zoletili 0,5 % модель плоскостной кожной раны воспроизводили путем скальпирования в межлопаточной области кожи с подкожно-жировой клетчаткой до фасции прямоугольной формы площадью 400 мм2. К краям раны (для предотвращения контракции) подшивали устройство для фиксации перевязочного материала площадью 400 мм2, которая, так же позволяла в динамике отслеживать процесс регенерации раны.

Проводили планиметрическое изучение динамики изменения площади раневой поверхности по методике Solomon С., 1995, Gorin D.R., 1996 в модификации Колсанова A.B. [и др.] (2002).

Кусочки кожи пограничной области раневого дефекта и прилежащей интактной кожи, а также мышц изучали макроскопически. Для гистологического исследования вышеназванные объекты фиксировали в 12% растворе формалина, проводили в спиртах и заливали в целлоидин-парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, азур-эозином по Романовскому, на фибрин по Шуенинову. По всем сериям и срокам эксперимента было изготовлено и изучено 324 гистологических препаратов. Гистологические препараты толщиной 5 мкм изучали светооптически с помощью светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan) и телеметрически с помощью видеокамеры CCDKOCOMKCC-31OPD и системы визуализации с программным обеспечением ВидеоТест Морфология 5.2 (Россия, Ст. Петербург).

Проводили бактериологическое исследование, включающее в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в ране. Для диагностики и прогнозирования течения раневого процесса определяли количественное содержание микробных тел в ране. Подсчет микробного числа производили из расчета на 1 г или 1 мл отделяемого. Качественный состав микрофлоры определяли путем посева раневого отделяемого в 1% сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Дня определения гемолитических свойств культуру высевали на кровяной агар.

Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Препараты изучали светооптически с помощью светового микроскопа Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan) и системы визуализации с программным обеспечением ВидеоТест Морфология 5.2 (Россия, Ст. Петербург), в рамках данного исследования была разработана методика подсчета и оценки фагоцитирующих нейтрофилов, которая позволяла более качественно оценить процесс регенерации.

Были проведены работы по определению цитотоксичности разрабатываемых раневых фитопокрытий на культуре фибробластов. Для реализации данного блока работ было выполнено тестирование на культуре донорских дермальных фибробластов человека 4-7 пассажей, полученных в лаборатории культуры клеток ИЭМБ СамГМУ.

Характеристика клинических исследований

Результаты диссертационного исследования основаны на данных полученных при лечении 74 пациентов с гнойными ранами.

В целях реализации принципов доказательной медицины Г.П. Котельников [и др.] (2000), больных в группы сравнения распределяли слепым методом при помощи генератора случайных чисел, при этом соответствующие группы равнения были сопоставимы по сравниваемым параметрам.

Основную группу составили 38 пациентов с гнойными ранами кожи и подкожно-жировой клетчатки различной локализации в возрасте от 21 до 68 лет, которым после первичной хирургической обработки гнойного очага применяли предложенный способ местного лечения с использованием раневого фито покрытия на спиртовой основе («Фито-С») в зависимости от фазы раневого процесса.

В группу сравнения вошли 36 пациентов с гнойными ранами кожи и мягких тканей различной локализации в возрасте от 22 до 73 лет с сопоставимой патологией, которым применялось местное лечение в виде применения раневого покрытия «Активтекс-Ф» (таблица 3).

Лечение больных основной группы и группы сравнения проводилось одновременно.

Контингент больных контрольной и основной групп был сопоставим по полу, возрасту, нозологическим формам и сопутствующим заболеваниям.

Таблица 3.

Распределение больных контрольной и основной групп по пату и возрасту

Возраст(лет) Основная группа Ко1гтрольная группа

Муж Жен Муж Жен

Ог21 до30 4(10,5%) 3(7,9%) 2 (5,5 %) 3(83%)

Ог31до40 3(7,9%) 3(7,9%) 4 (11,1 %) 2(5,5%)

0г41до50 8 (21%) 6(15,8%) 7(19,4%) 6 (16,6 %)

Ог51 до60 5 (13,1%) 6 (15,8 %) 4(11,1%) 4(11,1 %)

Сгарше61 _ 2 (5,3%) 2(5,5%) 2(5.5%)

Всего 20(52,6%) 18(47,4%) 19(52,8%) 17(47,2%)

38(51.3%) 36(48,7%)

Как видно из таблицы 3, большинство обследуемых больных были в возрасте от 41 до 60 лет - 46 (62,2%).

В таблице 4 представлено распределение больных по нозологическим формам заболеваний.

Таблица 4.

Распределение больных по нозологическим формам заболеваний

Заболевания Группы Всего

Контрольная Основная

Флегмоны кисти 6 (16,7%) 6(15,8%) 12 (16,2%)

Нагноившиеся посттравматические гематомы 9 (25 %) 8(21 %) 17(22,9%)

Инфицированные раны мягких тканей 11 (30,5%) 12(31,6%) 23(31,1%)

Постинъекционные флегмоны и абсцессы 4(11,1 %) 6(15,8%) 10(13,5%)

Нагноившиеся послеоперационные раны 6(16,7%) 6(15,8%) 12 (16,3%)

Всего 36 (48,7%) 38(51,3%) 74 (100%)

При обследовании больных в группах сравнения оценивали клиническую картину общего состояния пациента, анализы результатов клинико-лабораторных исследований, физикальные исследования в динамике.

Проводили бактериологическое исследование, включающее в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в ране. Цитологическую картину раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942).

Для определения динамики репаративных процессов в ране использовали методику Л.Н. Поповой (1942) в модификации - A.B. Колсанова [и др.](2002). Измеряли объем полости раны при выполнении каждой перевязки путем заполнения ее стерильным раствором любого доступного антисептика, шприцем со шкалой, градуированной в миллилитрах. По количеству (в миллилитрах) раствора антисептика определяли объем полости раны.

В основной группе местное лечение ран осуществляли по предложенному способу с учетом фазы течения раневого процесса и его особенностей.

В фазе воспаления раневого процесса рану рыхло тампонировали с использованием мази на водорастворимой основе «Левомеколь». Перевязки больным производили ежедневно до очищения раны от гнойно-некротических масс.

В фазе регенерации, когда раневая поверхность была очищена и выполнена грануляциями, раны закрывали раневыми покрытиями «Фито-С». При необходимости накладывали вторичные швы. Сверху рану закрывали асептической повязкой.

Больным группы сравнения проводили следующее местное лечение: в фазе воспаления - рану рыхло тампонировали с использованием мази на водорастворимой основе «Левомеколь», в фазе регенерации — раневое покрытие «Активтекс-Ф». Перевязки проводили ежедневно. При необходимости накладывали вторичные швы.

Общее лечение в группах сравнения было идентичным и включало в себя использование антибактериальной и противовоспалительной терапии, витаминно-десенсибилизирующих средств, антикоагулянтов. Также проводилась симптоматическое лечение и лечение сопутствующих заболеваний.

Для объективной оценки эффективности применения раневых фитопокрытий в лечении больных с ранами и раневой инфекцией кожи, мы высчитывали клинико - статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины [Власов В.В., 1997; Котельников Г.П., 2000].

Решающее значение в анализе результатов лечения раневой инфекции имели частоты развития благоприятных и неблагоприятных исходов. Вычислялись значения следующих показателей:

1) повышение относительной пользы (ПОП) - этот показатель определялся как относительное увеличение частоты благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) по сравнению с контрольной (ЧБИК) по формуле: ПОП = (ЧБИО - ЧБИК)/ЧБИК х 100 (в %);

2) повышение абсолютной пользы (ПАП) - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между основной и контрольной группами: ПАП = (ЧБИО - ЧБИК) х 100 (в %);

3) снижение относительного риска (СОР) - этот показатель определяется как относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) по сравнению с контрольной (ЧНИК), и рассчитывается по формуле: СОР = (ЧНИО - ЧНИК)/ЧНИК х 100 (в%);

4) снижение абсолютного риска (САР) - данный показатель вычисляется как абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группой лечения и контрольной группой. Этот показатель рассчитывается по формуле: САР = (ЧНИО - ЧНИК) х 100 (в %).

Для расчёта представленных выше показателей использовалась таблица сопряжённости возможных исходов лечения (таблица 5).

Таблица 5.

Сопряжённость возможных клинических исходов лечения

Группа Количество больных

С благоприятным исходом С неблагоприятным исходом Всего

Основная А В А+В

Контрольная С О С+И

Частота благоприятных исходов в основной группе (ЧБИО) = А/(А+В). Частота благоприятных исходов в контрольной группе (ЧБИК) = С/(С+В). Частота неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИО) = В/(А+В). Частота неблагоприятных исходов в группе контроля (ЧНИК) = Ш(С+П).

Основным критерием оценки результатов лечения у 74 больных, в местном лечении которых применяли раневые покрытия считали полную эпителизацию раны, что расценивали как благоприятный исход. Исход признавали неблагоприятным не только при сохраняющемся воспалении, но и при неполной эпителизации раны. Помимо этого анализировали динамику заживления раны, скорость образования грануляционной ткани, сроки полного очищения, клинические проявления возникших ранних рецидивов в виде повторного инфицирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования

Оценку эффективности применения разработанных раневых фитопокрытий в эксперименте проводили в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф» с помощью общеморфологических, гистохимических, цитологических и бактериологических методов исследования.

Данные морфологических и цитологических исследований при местном лечении раневых дефектов различными раневыми покрытиями

Результаты исследований заживления в области раневого дефекта в сопоставляемых сериях на различных сроках имели существенные отличия.

В серии с применением покрытий «Фито-С» на 3 сутки от начала лечения, на месте повреждения наблюдается четкая демаркационная линия отделяющая струп и формирующийся рубец. Молодой рубец на границе с гиподермой был представлен большим количеством фибробластоподобных клеток плотно прилегающих друг к другу и большим количеством фибрина между ними. Начинала образовываться молодая соединительная ткань, представленная молодыми коллагеновыми волокнами и вновь образованными сосудистыми петлями. Большинство исследователей считают, что в развитии молодой соединительной ткани определяющее значение принадлежит фибробластам, - полиморфным клеткам, функция которых заключается в продукции коллагена и гликозаминогликанов [М. И. Кузин и соавт., 1990; A.A. Миронов и соавт., 2003; Туманов В.П., 2009].

При окраске пикрофуксином по Ван Гизон вьивлено образование молодой грануляционной ткани на 7 сутки эксперимента. Ткань состояла из плотно прилегающих друг к другу фибробластоподобных клеток и однонаправленных молодых коллагеновых волокон, пронизанных вновь образованными сосудами микроциркуляторного русла, формирующиеся сосудистые петли, ориентированны перпендикулярно к раневой поверхности. В грануляционной ткани и, особенно, в дерме близлежащей интактной кожи, в жировой клетчатке под развивающейся грануляционной тканью периваскулярно определялись макрофаги.

На 14 сутки раневая поверхность под струпом была представлена однонаправлено плотно расположенными коллагеновыми волокнами, с развитой сетью сосудистых петель. Наблюдалось начало краевой эпителизации раневого дефекта. Вновь образованный эпидермис «наползал» от неповрежденного участка к центру дефекта. Данные планиметрического исследования подтверждали морфологическую картину. На 14 сутки площадь раневого дефекта сократилась на 89%. По мнению ряда авторов, эпителизация раны будет более качественной, если она начинается на ранних этапах созревания грануляционной ткани. Возможная задержка эпителизации, обусловленна извращением эволюции грануляционной ткани, нарушением кровообращения в сосудах грануляций, ранним склерозом их стенок и дистрофией периферических нервных стволов [В.В. Серов и соавт., 2005; С.П. Глянцев, 2007].

При применении раневых покрытий «Фито-С» на 21 сутки, наблюдалась оформленная рубцовая ткань, покрытая вновь образованным эпителием, с четко конкурирующем базальным слоем. Клетки базального слоя были расположены преимущественно вертикально, шиповатый слой был представлен 3-4 рядами

клеток. Так же наблюдался зернистый и ороговевающий слои. Собственно дерма представлена зрелой соединительной тканью с незначительным количеством сосудов. Поверхность сосочкового слоя была сглажена. В по1раничной с неповрежденной областью зоне, начиналось формирование волосяных фолликулов.

Необходимо отметить, что процесс восстановления раневого дефекта, с наличием присоединенной раневой инфекции, при применении стандартного местного лечения (мази, растворы антисептиков) длится до 34 суток [К.Н. Смирнов и соавт. 1995; Rees R.S., et all 2001]. Заключительная фаза раневого процесса - реорганизации рубца наступает на 27 сутки [М. И. Кузин и соавт., 1990; Tomton F.J., et all, 2001].

В серии при использовании раневого покрытия «Фито-В» на 3 сутки эксперимента, в области дна раны наблюдались небольшие тяжи пролиферирующих фибробластов веретенообразной формы. Очага грануляционной ткани характеризировались интенсивным новообразованием капилляров. Струп состоял из 2-х слоев и содержал небольшое количество нейтрофилов. Лейкоцитарный вал содержал сегментоядерные лейкоциты и продукты их распада.

На 7 сутки эксперимента в препаратах серии с применением покрытия «Фито-В» располагались разнонаправленные фибробластоподобные клетки, между которыми наблюдались большие скопления фибрина. Ядра фибробластов имели различную форму. По мере приближения к мышечному слою грануляционная ткань становилась более плотной, количество фибрина, расположенного между волокнами, уменьшалось. Грануляционная ткань в месте повреждения содержала большое количество вновь образованных сосудов Микроциркуляторного русла, пронизывающих ее в разных направлениях. Сосуды в этой области были полнокровны.

На 14 сутки эксперимента в зоне повреждения под небольшим струпом наблюдалась сформированная грануляционная ткань, состоящая из молодых колагеновых волокон и большого количества сосудистых петель. В пограничной области наблюдалось прорастание эпидермиса под струпом. При этом сохранялось строение эпидермального слоя, за исключением клеток базального слоя - они принимали вертикальное положение в виде «частокола». Характерное расположение клеточных элементов регенерата, так же отмечается авторами, как особенность применения раневых покрытий [С.Ф. Малахов, 2006; Muñoz С., 2009].

Планиметрическое исследование показало сокращение раны на 82%.

На 21 сутки наблюдалась зрелая грануляционная ткань с небольшим количеством сосудистых петель и полностью отошедшим струпом. Отмечалось огрубение коллагеновых волокон, которые формировали толстые пучки, окрашивающиеся пикрофуксином в ярко красный цвет. Однако, при этом не наблюдалось полного покрытия раневого дефекта эпидермисом.

При применении покрытия «Активтекс-Ф» на 3 сутки выявляли отек, нарушение микроциркуляторного русла (наличие расширенных сосудов, гемостаз), выраженную нейтрофильную инфильтрацию тканей в области

раневого дефекта. Поверхность раны была покрыта 2-х слойным струпом, содержащим большое количество нейтрофилов. Лейкоцитарный вал рыхлый и широкий. Наблюдали только самые начальные признаки репаративных процессов, выражающиеся в образовании небольших тяжей фибробластов, разделенных очагами отека.

На 7 сутки эксперимента в данной серии отмечали нейтрофильную инфильтрацию тканей в области раны, что регистрировали как признаки продолжающейся фазы экссудативного воспаления. В этой серии отмечали только самые начальные признаки репаративных процессов в виде умеренной пролиферации фибробластов с появлением единичных аргирофильных волокон. Сохранялось большое количество нейтрофильных лейкоцитов, отмечалось появление клеток макрофагального ряда.

На 14 сутки при применении «Активтекс-Ф» раневой дефект был заполнен молодой грануляционной тканью. Грануляционная ткань содержала много капилляров, паралитически расширенных. Эндотелиальные клетки в них набухшие с мутной цитоплазмой. Коллагеновые волокна были расположены хаотично.

При планиметрическом исследовании в данной серии динамика уменьшения раневого дефекта была не так выражена, как в серия с применением раневых фитопокрытий и составляла 67%.

На 21 сутки применения «Ативтекс-Ф» грануляционная ткань определялась в небольшом количестве лишь с краев и из дна раны. Данная ткань была богата капиллярами, структура эндотелия которых приближалась к нормальной. Краевое наползание эпидермиса на раневую поверхность наблюдалось на небольшом расстоянии. Однако авторами отмечены опыты применения данного раневого покрытия при применении которого наблюдается сокращение сроков очищения гнойно-некротических ран на 3-7 суток по сравнению с традиционными методами лечения, при одновременном благотворном воздействии на процессы микроциркуляции и регенерации [A.B. Черных, 1999; A.A. Адамян, 1998, 2000].

В контрольной серии (не леченные животные) на 3 сутки установлено, что раневые дефекты были покрыты рыхлым красновато-коричневым струпом, легко отделяющимся от подлежащих тканей с обильным серозно-фибринозным экссудатом под ним, выделяющимся при слабом надавливании. Струп довольно большой визуально, по сравнению с другими сериями. Наблюдалась инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами раневой поверхности. Дно раны было покрыто фибробластами, расположенными неплотно в разных направлениях.

На 7 сутки струп отошел почти полностью. Начиналось формирование тонких коллагеновых волокон. Вновь образованные сосудистые петли наблюдались в небольшом количестве. Нарушение микроциркуляторного русла проявлялось в виде расширенных сосудов, частично с явлениями стазирования.

На 14 сутки в контрольной серии рубец был представлен молодой соединительной тканью, пронизанной большим количеством сосудистых петель. Сосуды были расширены, ближе к поверхности полнокровны. Сохранялась очаговая лейкоцитарная инфильтрация. При планиметрическом исследовании раневой дефект сократился менее чем на 40%.

На 21 сутки в серии без лечения (контроль), визуально площадь раневого дефекта значительно уменьшилась. Вторично образованный струп состоял из детрита с большим количеством нейтрофильных лейкоцитов. Рубец был представлен рыхлой соединительной тканью. Примененный метод окраски препаратов по Шуенинову выявил сохраняющийся фибрин, покрывающий формирующуюся рубцовую ткань, что подтверждало сохраняющееся воспаление в ране, обусловленное постоянной контаминацией дефекта.

В зарубежной литературе, сроки восстановления дефектов без лечебного воздействия варьируются от 28 до 35 суток [Koehnlein H., 2007; Niçois R., 2011; Tassara G. et all, 2011].

Регенерация эпителия в этой группе по-прежнему отставала от результатов экспериментов лабораторных животных, которым применяли раневые покрытия.

Данные морфологического исследования подтверждались динамикой изменения площади раны (мм.) в сериях экспериментов (таблица 6).

Таблица 6.

Динамика изменения площади раны (мм.2) в сериях эксперимента

Серии животных Сутки от начала лечения

3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

«Фито-С» 377±10,8 159±12 212±65* Полное восстановление дефекта

«Фито-В» 376±12 165±10,5 29±10 Полное восстановление дефекта

«Активтекс-Ф» 376±11 210±13 60±8,3 Частичное восстановление дефекта (90%)

Контроль(без лечения) 378±12 2ЖШ0.5 243,6±12 121±93

До лечения 400±7,8

Примечание:* - разница статистически достоверна, р<0,05

Таким образом, значительное ускорение динамики сокращения размеров ран, сроков отпадения первичного струпа и окончательного заживления под влиянием покрытий «Фито-С» и «Фито-В» обусловлено интенсивным развитием грануляционной ткани и созреванием рубца, в результате чего более выражены контракция раны и миграция окружающей кожи. Установлено, что

эпителизация ран у животных с применением разработанных раневых фитопокрытий происходит в 1,6 раза быстрее по сравнению с животными, в лечении которых использовали раневое покрытие «Активтекс-Ф».

При цитологическом исследовании было выявлено, что происходит более ранняя смена показателей цитограммы с некротического типа в воспалительно-регенераторный тип цитограммы уже на 7 сутки эксперимента, при применении фитопокрытий. Данный тип цитограммы проявлялся затиханием воспалительной реакции, уменьшением количества нейтрофилов до 68%, наличием большого количества макрофагов, фагоцитозом в активном состоянии (незавершенный), увеличением количества полибластов, лимфоцитов, появлением единичных фибробластов. На 14 сутки в сериях с применением раневых фитопокрытий отмечали смену воспалительно-регенераторного типа цитограмм в регенераторный тип. Изменения в данном типе цитограмм характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов. Микрофлора не определялась, фагоцитоз - завершенный. Изменение типа цитограмм у животных серии с применением раневого покрытия «Акговгекс-Ф» происходило на 16-18 сутки от момента лечения, в контрольной серии, в указанные сроки, наблюдалась лишь смена некротического типа цитограмм в воспалительно-регенераторный тип.

Проведенные бактериологические исследования показали, что предложенные раневые фитопокрытия действуют как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору.

Результаты исследований на культуре дермальных фибробластов

in vitro

В результате проведенного цитотоксического исследования установлено: на 3 сутки вокруг образца фитопокрытия отмечалась умеренная пролиферация приставших и расправившихся фибробластов, клетки имели веретеновидную форму и соединялись отростками. Обнаружено наличие прикрепленных живых клеток на образце фитопокрытия. На 7 сутки происходило образование лишенных клеток участков непосредственно вблизи от образца. Вновь образованные клетки располагались в разных направлениях и не соединяются между собой из-за коротких отростков, многие имели округлую форму. Цитоплазма клеток была оксифильна и представлялась негомогенной, вакуолизированной. Ядра разных размеров овальной формы располагались эксцентрично. Хроматин в виде мелкой зернистости был расположен в ядрах диффузно. В отдаленных от образца зонах монослой был сохранен, но форма клеток была изменена. Цитоплазма была не гомогенная, ядра располагались эксцентрично.

Примененный нами комплекс морфологических методов изучения монокультуры фибробластов дает возможность оценивать не только возможное цитотоксическое действие препарата, но и получать необходимую информацию о его влиянии на морфофункциональное состояние различных культур коллагененсинтезирующих клеток [Л.Т.Волова, 2005; В.П. Туманов, 2006; Vinner D. 2010].

В результате проведенного исследования установлено, что разработанные раневые фитоповязки не оказали цитотоксического действия на культуру клеток нормальных фибробластов человека.

Результаты клинических исследований

При проведении экспериментальных исследований наибольшую эффективность среди изучаемых раневых покрытий показало раневое покрытие «Фито-С». В связи с этим было принято решение о применении именно этого раневого покрытия для дальнейшего клинического исследования.

Предложенные раневые покрытия применяли при лечении больных с ранами различной этиологии согласно ст. 56, п. 1, ст. 61, ст. 67 Федерального Закона РФ «Об обращении лекарственных средств» (№ 61-ФЗ) от 12.04.2010 г.

Перед применением раневых покрытий с больными проводилась беседа, в рамках которой подробно объяснялось действие препарата и методика применения, после этого пациент подписывал добровольное информированное согласие на применение фитопокрытия в лечении своего заболевания.

Оценку результатов лечения пациентов предложенными раневых фитопокрытий проводили с помощью общеморфологических, цитологических и бактериологических методов исследования [М.И. Кузин, 1990; И.И. Колкер, 2003].

К 5-м суткам, от начала лечения, наряду с очищением раневой поверхности, в ране наблюдали скудное серозное отделяемое, отдельные островки сочных красных мелкозернистых грануляций, выполняющих стенки и дно раны, незначительное уменьшение площади раны. Фаза регенерации под воздействием раневых покрытий «Фито-С» у больных основной группы макроскопически характеризовалась активным разрастанием грануляций, постепенно выполняющими весь раневой дефект, и заживлением раны за счет контракции и краевой эпителизации. Грануляции были красного цвета с блестящей поверхностью. Эпителиальный слой наползал на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. В раннем периоде воспаления в результате активизации систем комплемента, обладающих хемотаксическим действием, начинается миграция в очаг повреждения макрофагов,

гранулоцитов, которые фагоцитируют микробы, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления [К. А. Лебедев и соавт., 2000; В.В. Сергеев с соавт, 2005; Ahmad S.,2006; Choudhry М. A. et all., 2008].

В основной группе к 7-8-м суткам раневой дефект приобретал щелевидную форму или был не виден вовсе (при небольших ранах), по краям раны отмечали отчетливую эпителизацию.

После очищения ран и появления грануляций, тактика в лечении ран отличалась. При небольших дефектах (края раны отстоят друг от друга не более чем на 10 мм) раны заживали самостоятельно: в основной группе у 89,9% больных, в группе сравнения - у 62,1% пациентов. У больных с большими

ранами накладывали вторичные швы: в основной группе - у 41,1% пациентов, в группе сравнения - у 37,9%.

В основной группе для местного лечения гранулирующих ран применяли раневые повязки «Фито-С» для оптимизации репаративных процессов и предупреждения вторичной контаминации раны. Особо необходимо подчеркнуть, что фагоцитоз является центральным звеном воспалительного процесса и основной защитой организма от гнойных инфекций [Р. М. Пахитов и соавт.1995; Buffon V., et. al 2004, Gregory S. H., et. all. 2006].

Применение предложенных раневых повязок «Фито-С» в отличие от лечения раневым покрытием «Активтекс-Ф», не требовало ежедневных перевязок и их замены, что, в свою очередь, предохраняло новообразованный эпителий от травматизации.

В таблице 7 приводим результаты местного лечения пациентов с применением раневых покрытий в основной и контрольной группах.

Таблица 7.

Результаты лечения у пациентов с применением раневых покрытий

Группы Результаты лечения Основная, абс. (%) Контрольная, абс. (%)

Всего - 74 п=36 п=38

Заживление операционных ран первичным натяжением 32 (88,8) 30 (78,9)

Заживление операционных ран вторичным натяжением 3 (8.3) 6(15,8)

Поверхностные нагноения и некрозы 1 (2,7) 2(5,3)

Благоприятный исход 32 (88,8) 30(78,9)

Неблагоприятный исход 4(11,1) 8(21,1)

Первичное заживление ран у пациентов основной группы констатировано на 9,9% чаще, чем в контрольной: у 32 (88,8%) и 30 (78,9%) пациентов соответственно. Поверхностные нагноения и некрозы мы диагностировали у 2 больных контрольной группы (5,3%), а у пациентов основной группы, лишь у 1 (2,7%).

Таким образом, благоприятный клинический исход при местном лечении раневой инфекции раневыми покрытиями мы получили у 32 пациентов основной группы (88,8%) и у 30 - в контрольной группе (78,9%). Соответственно, неблагоприятные исходы отмечены нами в 4 (11,1%) и 8 (21,1%) случаях. Частоты развития благоприятных и неблагоприятных исходов в группах сравнения: ЧБИО - 0,89; ЧБИК - 0,78; ЧНИО - 0,11; ЧНИК - 0,21.

Клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины, оказались следующими: повышение относительной пользы (ПОП) -14,1 %; повышение абсолютной пользы (ПАП) - 11%; снижение абсолютного риска (САР) - 10%; снижение относительного риска (СОР) - 47,6%.

Срок стационарного лечения больных основной группы составил 14,5±1,4 койко-дней (р<0,05), продолжительность лечения - 14,8±1,7 сутки (р<0,05), тогда как в группе сравнения 18,8±1,5 и 22,4±1,7 дней соответственно.

У больных основной группы выявлено достоверно значимое сокращение сроков пребывания в стационаре и полного заживления гнойных ран по сравнению с группой сравнения [И.М.Чиж 2000; Tornton F.J., et all., 2001]. Экономия средств на 1-го больного за счет сокращения сроков лечения по сравнению с раневым покрытие «Активтекс-Ф», составила более 2650 рублей.

Динамику элиминации возбудителя из раны оценивали, определяя степень бактериальной обсемененности в посевах на чашках Петри [Ю.К. Абаев, 2000; И.А. Ерюхин, 2005; Р.Г. Мурадян, 2006; Flint L, 2006].

При микробиологическом исследовании у больных в группах сравнения высевали: Staphylococcus aureus - у 67 (90,5%) пациентов, Streptococcus pyogenes - у 38 (51,3 %), Pseudomonas aeruginosa- у 8 (10,8%), Е. coli - у 3 (4,05 %), Proteus mirabilis - у 3 (4,05 %), Bacteroides fragilis - y 1(1,3%). У 55 (74,3%) больных в ране высевали монокультуру, тогда как у 18 (24,3%) пациентов выявляли микробную ассоциацию.

Исходная микробная обсемененность ран была всегда одинаково высока и существенно превышала «критический уровень» (микробное число составляло 10"-10ш в 1 г ткани).

К концу фазы воспаления выявлено уменьшение количества случаев верификации микрофлоры. Снижение удельного веса микробной ассоциации было достоверно более выраженным и составило с 83,3% до 16,7% (р<0,05) у всех больных. Соответственно рост удельного веса монокультуры у больных обеих групп составил с 75,8% до 89,4% (р<0,05).

Удельный вес микробной ассоциации в группе сравнения снижался с 81,8 % до 48%. Соответственно рост удельного веса монокультуры в группе сравнения составил с 83,8% до 89,7%. Микробное число в группе сравнения на этот период составило 104-106 в 1 г. ткани.

При цитологическом исследовании, в начале лечения, в ранах преобладал некротический тип цитограмм, характеризующийся полной клеточной ареактивностью - препараты состояли из детрита и остатков разрушенных нейтрофилов, массивная микрофлора (кокки, палочки) находилась внеклеточно.

В фазе регенерации при лечении гнойных ран мягких тканей с помощью раневого покрытия «Активтекс-Ф» также отмечали положительную динамику, проявляющейся в смене воспалительно - регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип, однако это происходило лишь к 12-14-м суткам лечения.

Изменения при данном типе цитограммы характеризовались уменьшением количества нейтрофилов, увеличением про - и фибробластов, макрофагов и полибластов [Famaly Y., 2010; Binar S., 2011]. Микрофлора практически отсутствовала. Фагоцитоз — завершенный.

В рамках проведенного цитологического исследования выявили более раннюю смену (в 1,8 раза быстрее) дегенеративно-воспалительного типов в наиболее благоприятный регенераторный тип цитограммы в основной группе

пациентов по сравнению с группой сравнения. Быстрое очищение раневой поверхности, выполнение ран грануляциями, исчезновение воспалительных изменений в тканях околораневой зоны позволяло в основной группе накладывать вторичные швы уже на 5-7 сутки от начала лечения. В группе сравнения, по состоянию раны, вторичные швы накладывали лишь на 8-10 сутки.

В результате проведенных исследований выявлено, что сроки очищения гнойных ран сокращаются в 1,4 раза, заживление раневых дефектов у пациентов при применении покрытий «Фито-С» происходило в 1,5 раза быстрее. Это в свою очередь позволяет сократить сроки купирования инфекционно-воспалительных явлений в ране на 5 дней и на 25 % уменьшить сроки лечения больного в стационаре.

Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности, патогенетической обоснованности применения раневых фитопокрытий «Фито-С» и «Фито-В» в местном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей во второй и третьей фазах раневого процесса.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные раневые фитопокрытия «Фито-С» и «Фито-В», насыщенные фитотерапевтической композицией (эвкалипт, эхинацея, календула), обладают антимикробным, противовоспалительным и ранозаживляющим действием.

2. Применение разработанных раневых фитопокрытий «Фито-С» и «Фито-В», в сравнении с раневым покрытием «Активтекс-Ф» в эксперименте, выявило, что в фазе воспаления очищение раны происходит в 1,5 раза быстрее, в фазе регенерации отмечается усиление процессов коллагеногенеза, ускорение сокращения размеров ран и эпителизации рубца в 1,6 раза, наблюдается более быстрая смена воспалительно-регенераторного типа цитограммы на регенераторный в 1,8 раза.

3. Применение разработанного раневого покрытия «Фито-С» способствовало формированию полноценного эпителиального пласта и рубца к 21 суткам, в пограничной с рубцом зоне в эти сроки эксперимента обнаруживаются зачатки новообразованных сальных желез и волосяных фолликулов.

4. Выявлено отсутствие цитотоксического действия разработанных раневых фитопокрытий «Фито-В» на культуру клеток дермальных фибробластов in vitro.

5. Разработанный способ местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей с использованием раневых фитопокрытий «Фито-С» оптимизирует течение репаративных процессов в ране, позволяет сократить сроки очищения гнойных ран в 1,4 раза и на 27 % уменьшает сроки лечения.

6. Применение разработанных раневых покрытий «Фито-С» в лечении пациентов с ранами и раневой инфекции кожи и мягких тканей, по сравнению покрытием «Активтекс-Ф», позволяет сократить сроки купирования инфекционно-воспалительных явлений в ране на 5 дней, что коррелируется со снижением микробной обсемененности тканей с 10б до 102 в 1 г и уменьшением удельного веса микробной ассоциации с 83,3% до 16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раневые покрытия «Фито-С» и «Фито-В» целесообразно использовать после адекватного хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей.

2. Раневые покрытия «Фито-С» и «Фито-В» необходимо применять на стадии перехода фазы воспаления в фазу регенерации без выраженных признаков воспаления.

3. Раневые покрытия «Фито-С» и «Фито-В» взятые из стерильного пакета помешаются в лоток со стерильным физиологическим раствором для обильного намокания, после чего они переносятся на рану и фиксируются бинтом или пластырем. Покрытие должно быть влажным все время, пока находится на ране. Показано его увлажнение стерильным физиологическим раствором 2-3 раза в день.

4. Перевязки с использованием раневых покрытий «Фито-С» и «Фито-В» следует выполнять 1 раз в 3 дня в зависимости от степени экссудации.

5. Предложенные раневые покрытия «Фито-С» и «Фито-В» могут быть успешно применены на этапах амбулаторно-иоликлинического звена, в практике семейного врача, в специализированных хирургических стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Воронин, A.C. Раневые покрытия в хирургии / A.C. Воронин // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты. Сб. науч. стат. Всероссийской науч. конф.- Самара, 12 апреля 2007 г. - С 65-66.

2. Воронин, A.C. Оптимизация местного лечения раневой инфекции раневым покрытием «Активтекс-Бутол» / A.C. Воронин // Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты Сб. науч. тр., посвященный 85-летию Студенческого Научного Общества СамГМУ. - Самара, 11 апреля 2008 г. -С 59.

3. Воронин, A.C. Применение раневых покрытий с Бутолом / A.C. Воронин // Всероссийская университетская конференция молодых ученых по медицине. VII науч.-практ.конф.- Тула, 26-28 мая 2008 г. — С 50-51.

4. Воронин, A.C. Раневые покрытия с Бутолом / A.C. Воронин // Всероссийская конференция молодых ученых. Аспирантские чтения 2009, Сб. науч. тр. - Самара, 12 ноября 2009 г.— С 30-31.

5. Колсанов, A.B. Обоснованность применения раневого покрытия «Активтекс-Бутол» в лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.C. Воронин // Управление качеством медицинской помощи. - 2010. - № 2 - С. 69-72.

6. Воронин, A.C. Применение раневых покрытий в комплексном лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.C. Воронин // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010.-№ 7-8. - С. 159-161.

7. Воронин, A.C. Пути совершенствования местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.C. Воронин // Вестник российской военно-медицинской академии. -2011. -№ 1 (33) —С. 419-420.

8. Толстов, A.B. Оптимизация местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей путем применения раневых покрытий / A.B. Толстов, A.B. Колсанов, A.C. Воронин //Врач-аспирант. - 2011. -№ 2.3 (45)- С. 469-473.

9. Колсанов, A.B. Оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.B. Колсанов, A.B. Толстое, A.C. Воронин, A.A. Миронов, Б.И. Яремин, С.С. Чаплыгин // Морфологические ведомости . - 2011. - № 2 (33) - С. 146.

10. Толстов, A.B. Инновационные перевязочные средства для лечения местной раневой инфекции/ A.B. Толстов, A.B. Колсанов, A.C. Воронин // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (в составе ВНОАГЭ) -Оренбург 2011. - Выпуск № 11 -С. 198-199.

11. Колсанов, A.B. Современные способы профилактики и лечения ожоговой инфекции /A.B. Колсанов, A.B. Толстов, P.P. Юнусов, С.С. Чаплыгин, A.C. Воронин // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов (в составе ВНОАГЭ) Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - Оренбург 2011.-Выпуск№ 11 -С. 8-10.

12. Колсанов, A.B. Современные технологии местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.B. Колсанов, В.Д. Иванова, A.B. Толстов, P.P. Юнусов, Е.С. Петров, A.A. Миронов, Б.И. Яремин, С.С. Чаплыгин, A.C. Воронин // Материалы межрегиональной научной конференции с международным участием. Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии. Саратов, 9-10 июня 2011 г.-С 84-85.

13. Колсанов, A.B. Повое в лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.C. Воронин // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. -№ 3 — С. 146.

14. Воронин, A.C. Алгоритм применения фитопокрытий в лечении ран кожного покрова [Текст] A.C. Воронин // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учение - медицине». Самара, 26 октября 2011 г.-С 19-21.

15. Колсанов, A.B. Морфологические особенности заживления дефектов кожного покрова при применении раневых фитопокрытий в эксперименте / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.C. Воронин // Морфология. - 2012. - № 3 (ТОМ 141)-С. 80.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1. Устройство для фиксации перевязочных материалов на лабораторных животных в эксперименте. Патент РФ на полезную модель № 107934 от 10.09.2011 /Колсанов A.B., Яремин Б.И.; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Заявка №2011110608; Приоритет от 21.03.2011 (Россия). Зарегистрировано 10.09.2011. Опубликовано 10.09.2011. Бюллетень № 23.

2. Способ лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей. Патент РФ на изобретение № 2462258 от 27.09.2012 /Колсанов A.B., Толстов A.B.; ГОУ ВПО «Самарский го су дар стве нны «медицински й университет Росздрава». Заявка №2010154574; Приоритет от 30.12.2010 (Россия). Зарегистрировано 27.09.2012. Опубликовано 27.09.2012. Бюллетень № 27.

Подписано в печать X _2012 г.

Формат 60*80/16. Объем 1 уел. печЗп. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 683

Отпечатано в типографии ООО «Акцент» г. Самара, ул. Брошевского, 3. Тел. 372-В6-67