Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение раневых покрытий с наноструктурным серебром в комплексном лечении гнойных ран

На правах рукописи

ИВАНКОВ Михаил Петрович

ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ С НАНОСТРУК-ТУРНЫМ СЕРЕБРОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

(Экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

005553029

Москва - 2014

005553029

Работа выполнена в ФГБУ « Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации и клиническом отделе ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук

Шандуренко Иван Николаевич

Официальные оппоненты:

Стручков Юрий Викторович ■

Луцевич Олег Эммануилович -

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России

доктор медицинский наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ГБОУ ВПО « МГМСУ им. А. И. Евдокимова » Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России».

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д208.022.01 при ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России » по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40. стр.1, а также на сайте: «www.Iasermedicine-ssc.org»

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.А. Дербенев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран мягких тканей считается одним из важнейших направлений в современной хирургии. Трудности их лечения обусловлены многими причинами, в том числе особенностями возникновения, формирования и характером течения раневого процесса (Гейниц A.B. и соавт.,2006). По современной классификации Центра контроля за инфекционными осложнениями в хирургическом стационаре, в случае протекания заживления ран после оперативных вмешательств через нагноение вводится термин «инфекция области хирургического вмешательства» (ИОХВ) (Корпев И.И.,2011). Эта проблема в последние годы становится чрезвычайно актуальна. Так, нагноение операционных ран после хирургических вмешательств на желудке наблюдается у 10 - 16% оперированных больных (Ефименко H.A., 2011), а в хирургии ободочной и прямой кишок этот процент еще выше и достигает 29% (Переходов С.Н., 2010). Среди всех хирургических больных ИОХВ встречается у 35-45% (Блатун JI.A., 2011). По международным данным частота инфекции области хирургического вмешательства в зарубежных клиниках в среднем составляет 10-12 на 100 операций и не может быть ниже 4-5 на 100 операций. Несколько снизилась, но сохраняется летальность до 12 % при плановых операциях и 27 % - при экстренных, обусловленные ИОХВ (Савельев B.C.,2011). Резко возрастает число ИОХВ с исходом в тяжелый сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, а также микробами устойчивыми к большинству современных антимикробных препаратов (Стручков Ю.В. с соавт., 2010; Толстых П.И. с соавт., 2011; Блатун JI.A. с соавт., 2011). Эта проблема имеет большое экономическое значение. Гнойные осложнения становятся причиной повторных хирургических вмешательств, что существенно удлиняет и удорожает лечение хирургических больных (Луцевич О.Э. с соавт., 2012). Возникновение ИОХВ достоверно увеличивает срок госпитализации пациента, появляется потребность в использовании дополнительных антибактериальных препаратов, что в свою очередь повышает риск развития устойчивости к антамик-

робным препаратам и селекции госпитальных полирезистентных штаммов. Оценочная стоимость лечения инфекции области хирургического вмешательства по данным США (2012) на одного пациента составляет около 22000 долларов.

На этом фоне актуальность совершенствования и разработки новых раневых покрытий с пролонгированным биологическим действием, атравма-тичных, гипоаллергенных, микробонепроницаемых, не вызывающих образования устойчивых штаммов и обладающих высокой биосовместимостью, не вызывает сомнений.

В настоящее время разработана и создана методика производства новых раневых покрытий с нанесенными в вакууме на покровный материал наноструктурами серебра. Данные раневые покрытия прошли апробацию в отделении гнойной хирургии 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, разрешены к применению.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нет аргументированной информации, отражающей преимущества и недостатки местного применения раневых покрытий с наноструктурным серебром в комплексном лечении больных с гнойными ранами в сравнении с традиционными подходами.

Изучение специфического влияния раневых покрытий с наноструктурами серебра на течение раневого процесса и раневую микрофлору организма обуславливает необходимость и определяет актуальность исследования данной проблемы.

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации путем применения новых раневых покрытий с наноструктурным серебром.

Задачи исследования: 1. Изучить физико-механические и гигиенические параметры новых раневых покрытий с наноструктурным серебром, применяемых для лечения гнойных ран мягких тканей.

2. Оценить в эксперименте антимикробную и цитотоксичную активность новых раневых покрытий с наноструктурным серебром, применяемых для лечения гнойных ран мягких тканей.

3. Изучить динамику раневого процесса в эксперименте и у больных с гнойными ранами различной локализации и генеза при лечении новыми раневыми покрытиями с наноструктурным серебром.

4. Определить эффективность лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различного генеза и локализации при использовании новых раневых покрытий с наноструктурным серебром.

Научная новизна:

1. Впервые изучены физико-механические, гигиенические свойства новых раневых покрытий с наноструктурным серебром и доказано, что данные раневые покрытия обладают достаточными для перевязочных материалов механическими и гигиеническими свойствами, и, по показаниям, могут быть рекомендованы для лечения гнойных ран различного генеза и локализации в фазе воспаления, а также для оказания первой помощи при получении травм.

2. Доказано, что раневые покрытия с наноструктурным серебром обладают высокой антимикробной активностью по отношению к музейным (S.Aureus - 209, Е. Coli - 123, Cl.Perfringer - 235) и клиническим (S.Aureus,

5.Epidermidis, E.Coli, Proteus, P.Aerugenose) штаммам микроорганизмов, в том числе и облигатным неспорообразующим (Peptococcae, Peptostretococcae, Veillonella и др.).

3. Доказано, что применение новых раневых покрытий с наноструктурным серебром при лечении экспериментальных гнойных ран стимулирует фагоцитоз и макрофагальную реакцию, предупреждает вторичное инфицирование, способствует нормализации микроциркуляции в тканях, формирующих гнойную рану, активации пролиферации фибробластов и ангиогенеза, в результате чего ускоряется созревание и эпителизация нормальной грануляционной ткани.

4. Впервые установлено, что использование новых раневых покрытий с наноструктурным серебром при лечении гнойных ран мягких тканей различной локализации и генеза способствует быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита, раннему появлению грануляционной ткани, начала эпителизации и сокращению сроков лечения больных с гнойными ранами мягких тканей в 1,5 раза.

Практическая значимость Полученные результаты клинико-морфологических исследований свидетельствуют о том, что внедрение новых раневых покрытий с наноструктурным серебром в клиническую практику улучшает результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации, позволяет сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения данной категории больных на 14,6 - 20,2% .

Метод прост, эффективен, патогенетически обоснован и доступен для широкого применения в хирургических отделениях стационаров и поликлиник, оказывающих помощь больным с гнойными ранами различного генеза и локализации.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии Федерального государственного образовательного учреждения послеву-зового профессионального и дополнительного образования « Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу хирургических отделений ФГБУ « ЗЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ, в отделении хирургической инфекции ФГБУ « Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Новые раневые покрытия с наноструктурным серебром обладают достаточными для перевязочных материалов физико-механическими, гигиенически-

ми, антимикробным свойствами и не оказывают цитотоксического действия при лечении гнойных ран мягких тканей.

2. Использование новых раневых покрытий с наноструктурным серебром при лечении экспериментальных гнойных ран стимулирует фагоцитоз и макро-фагальную реакцию, предупреждает вторичное инфицирование, способствует нормализации микроциркуляции в тканях, формирующих гнойную рану; стимуляции пролиферацию фибробластов и ангиогенеза, в результате чего ускоряется созревание грануляционной ткани и эпителизация ран.

3. Применение новых раневых покрытий с наноструктурным серебром высокоэффективно и патогенетически обосновано, способствует раннему очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита, появлению грануляционной ткани и сокращению сроков лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различного генеза и локализации в 1,5 раза.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 11-ой международной конференции по современным технологиям и возможностям реконструк-тивно-восстановительной и пластической хирургии (Москва, 2010) ; научной конференции с международным участием посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (Санкт — Петербург, 2010); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ПЛ и ДПО « ГИУВ МО РФ» (Москва, 2011); научно практической конференции с международным участием «Видеоэндоскопическая хирургия в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2013).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы в журналах, рекомендованных экспертным советом ВАК для опубликования результатов исследований по кандидатским и докторским диссертациям.

Степень личного участия в работе Основана на участии в проведении изучения физико-механических и гигиенических свойств новых перевязочных материалов с наноструктурным

серебром. Лично участвовал в проведении экспериментов на 45 беспородных крысах, а также при лечении 155 пациентов с гнойными ранами различного генеза и локализации. Выполнил планирование, анализ полученных результатов со статистической обработкой цифровых данных, оформление научных статей, написание и оформление диссертационной работы. Выступал на научных конференциях в Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 156 источников (105 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 31 рисунками и 6 таблицами.

Материалы и методы Новые раневые покрытия с наноструктурным серебром разработаны в ООО «Нано Асептика» Испытательной лаборатории доклинических исследований «Биомир» AHO ИМБИИТ и представленных предприятием ООО «Владеке». Изучение физико-механических и гигиенических свойств нового поколения раневых покрытий с наноструктурным серебром было проведено согласно ГОСТов РФ 3816-18, 10550-754 и 12088 в лаборатории Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии РАМН совместно со старшим научным сотрудником Добыш C.B. На новые раневые покрытия с наноструктурным серебром получено разрешение для клинического применения. В 2010 году в ФГБУ 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского МО РФ, в отделении гнойной хирургии, проведены клинические испытания новых раневых покрытий.

Изучали следующие варианты атравматических раневых покрытий: - антимикробные раневые покрытия с одним атравматичным слоем на основе сетчатого мелкоячеистого трикотажного полотна с наноструктурным серебром, именуемое «Асептика-1»;

- 2-х слойные антимикробные раневые покрытия, имеющие наружный покровный слой из нетканого полотна на основе полипропиленовых волокон и атравматичного внутреннего покрытия с наноструктурным серебром, именуемое «Асептика-2»;

- 3-х слойные антимикробные раневые покрытия на основе нетканого полотна с наружным защитным гидрофобным слоем из полипропиленовых волокон, средним гидрофильным сорбционным слоем и внутренней частью повязки, состоящей из сетчатого мелкоячеистого полотна с наноструктурным покрытием серебра, именуемое «Асептика-3».

В качестве контроля использовали широко применяемые атравматич-ные защитные раневые покрытия «Медитекс», не содержащие антибиотики или антисептики.

В эксперименте изучали следующие параметры: поверхностную плотность, разрывную нагрузку, антимикробную активность по отношению к музейным и клиническим штаммам микроорганизмов, в том числе и облигат-ным неспорообразующим, сорбционную способность, смачиваемость, устойчивость к паровой и радиационной стерилизации, климатическим воздействиям, цитотоксичность, атравматичность.

Кроме физико-механических и гигиенических свойств новых раневых покрытий проводили экспериментальное изучение эффективности новых раневых покрытий с наноструктурным серебром «Асептика» при лечении экспериментальных гнойных ран мягких тканей.

С учетом свойств новых раневых покрытий и предполагаемой области ее применения эксперимент проводили на модели гнойной раны. Эксперименты in vivo выполнены в соответствие с приказом МЗ СССР от 12 сентября 1977г. № 755 на 45 линейных беспородных белых крысах самцах массой 175 г + 10 г. Экспериментальные исследования проведены в виварии Института хирургии РАМН им. А.В.Вишневского.

Животным, наркотизированным путем внутримышечного введения 0,25 мл 10% раствора кетонала, на предварительно деэпиллированной коже

спины в межлопаточной области по трафарету формировали полнослойные кожные раны, размером 2,0 х 2,0 см по А.В.Николаеву (1979) в модификации М.П.Толстых (2002). Размеченный квадратным трафаретом 2,0 х 2,0 см кож-но-фасциальный лоскут иссекали острыми глазными ножницами. Мышечное дно раны раздавливали зажимом Кохера. Для предупреждения контракции раны за счет эластичности, стандартизации условий лечения, к краям раны подшивали пластмассовую рамку, соответствующую размеру раны.

За 30-40 минут перед опытом in vivo в стерильную чашку Петри помещали ровную поролоновую губку толщиной 0,5 см и диаметром 2,0 см, предварительно простерилизованную и высушенную в термостате, заливали 1,0 мл суточной взвеси культуры Staphylococcus aureus в концентрации 1x105 микробных тел/мл. Внутрь рамки укладывали инфицированную поролоновую губку, а сверху рамку укрывали полиэтиленовым «капюшоном» для удержания инфицированной поролоновой губки на дне и предупреждения вторичного инфицирования и высыхания раневой поверхности. На вторые сутки в ране развивалась картина гнойного воспаления. С этого момента начинали местное лечение гнойных ран животных. Пластмассовую рамку удаляли на пятые сутки после операции.

Контроль за течением раневого процесса производили на основании:

1) данных клинического наблюдения:

- наличия или отсутствия в области раны отека мягких тканей, гиперемии кожных покровов, болезненности при манипуляциях;

- наличия или отсутствия на поверхности раны некротического детрита и гнойного экссудата;

- отмечали время купирования явлений перифокального воспаления, появление грануляционной ткани, ее зрелости, начала эпителизации, сроков заживления раны.

2) объективных критериев оценки течения раневого процесса:

- данных бактериологических, цитологических и гистологических исследований.

Для оценки скорости заживления гнойных ран использовали планиметрические методы исследования по методике М.П.Толстых. На рану накладывали стерильную пластину целлофана или полиакрила, на которую наносили контуры раны, а затем её изображение переносили на миллиметровую бумагу и определяли размеры контуров на 7, 14 и 22 сутки.

Статистический анализ выполняли на персональном компьютере с использованием специальных программ медицинской статистики, БЭРБ уЮ.О и БТАТКИСА V 6.0. Полученные в ходе исследования цифровые данные были обработаны с применением методов статического анализа, которые включча-ли в себя расчет средних величин (М), определение среднеквадратического отклонения и средней математической ошибки (ш). Определяли доверительный интервал (М+ш). Различия признавали статистически значимыми при вероятности Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение физических и гигиенических свойств вариантов раневых покрытий «Асептика» показало, что наибольшей поверхностной плотностью обладает повязка «Асептика-3» и составляет 230 г/м2. Повязка «Асептика-2» состоящая из двух слоев имеет поверхностную плотность около 175 г/м2. У однослойной повязки «Асептика-1» этот показатель меньше в два раза, чем у предшествующей повязки и составляет 72 г/м2.

Наиболее высокая сорбционная способность была в «Асептике-3» и составляла от 11,2 до 12,5 г/г при смачиваемости от 15 до 18 секунд. Повязка «Асептика-2» обладала более низкой сорбционной способностью в пределах 8 г/г, и имела более быструю смачиваемость от 7 до 8 секунд. Данный факт позволяет предположить, что имеющаяся высокая плотность повязки «Асептика-3» с дополнительными слоями позволяет использовать ее на ранах с умеренным и обильным отделяемым. Повязку «Асептика-2» выгоднее использовать на ранах со скудным отделяемым. Смачиваемость и сорбционная способность для повязки «Асептика - 1» не определяли.

Исследование кинетики сорбции исследуемыми материалами воды и крови показало, что основное поглощение модельных жидкостей осуществляется в первые два часа и далее продолжается монотонно в течение суток до полного насыщения.

Изучение антимикробной активности показало наибольшую задержку роста в отношение музейных и клинических штаммов Staph. Epidermidis и Ps. Aeroginosa у повязок «Асептика-2 и 3» и составляла 8 мм. «Асептика -1» обладала более низкой антимикробной активностью и составляла 6 мм. Антимикробная активность к облигатным неспорообразующим (Peptococcae) составила 4 мм. Устойчивых микроорганизмов к наноструктуному серебру не выявлено.

Все три повязки подвергали исследованию на разрыв в продольном направление. Этот показатель соответствовал нормам по проекту и составлял для «Асептики - 1» в диапазоне от 17,2 до 18,4 кГс, «Асептики - 2 » от 10,3 до 10,8 кГс, и для «Асептики - 3» от 20,0 до 21,5 кГс.

По перечисленным выше параметрам было проведено исследование повязок «Асептика» после обработки паровой и радиационной стерилизацией и воздействия климатических факторов. Все образцы показали полное соответствие согласно установленным требованиям гостов 3816-18 и 10550-73.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Изучение заживления полнослойных плоскостных гнойных ран (модель инфицированного травматического поражения) проводили на 45 крысах-самцах, разделенных на три группы (в каждой по 15 животных).

В 1-й группе для местного лечения применяли раневые покрытия «Асептика-2», во второй - раневые покрытия «Асептик-3», а в третьей группе (контрольная) использовали раневые покрытия «Медитекс». Важно отметить, что перевязочные материалы в основной и контрольной группах не смачивали каким-либо раствором, а накладывали на раны после промывания

последних 3% раствором перекиси водорода и высушивания стерильными салфетками.

По данным клинического наблюдения на 3-й сутки лечения у экспериментальных животных основных групп отмечали уменьшение количества отделяемого в ране; изменялся его характер на серозно-гнойный, исчезали гиперемия и перифокальный отек, на дне раны появлялись островки молодых грануляций. В контрольной группе эти изменения отмечали позже -на 5-7 сутки.

На 5-е сутки лечения у животных с гнойной раной наблюдали выполнение всей раневой поверхности яркой сочной грануляционной тканью. У 25 (83,3%) животных, в местном лечении которых применяли покрытия «Асептика», наблюдали выраженную раневую контракцию и эпителизацию. В контрольной группе данные изменения определяли лишь на 11-12 сутки.

При динамическом количественном бактериологическом исследовании в процессе лечения животных наиболее выраженный антибактериальный эффект был выявлен в основных группах животных, у которых применяли покрытия "Асептика 2 и 3". Так, в данных группах на 3-й сутки отмечали снижение уровня микрофлоры на 1-2 порядка, а на 5-е сутки микрофлора не определялась. В группе сравнения микрофлора не высевалась на 10-е сутки лечения.

При цитологическом исследовании уже на 3-й сутки лечения в основных группах значительно уменьшилось количество свободнолежащей микрофлоры и нейтрофильных лейкоцитов с преобладанием неизмененных клеток, обнаруживались клеточные элементы макрофагального и фибробласти-ческого ряда.

При цитологическом исследовании гнойных ран, лечение которых проводили покрытиями «Медитекс» в первые трое суток в мазках-отпечатках преобладающими клеточными элементами являлись нейтрофильные лейкоциты, как неизмененные, так и с признаками дистрофических нарушений.

Таблица 1

Динамика снижения микробной обсемененности ран

Группы больных, перевязочные средства Количество микрофлоры (в ) и сроки исследования

До лечения 3 сутки 5 сутки 7 сутки

1-я основная группа, «Асептика 2» 3,6 + 0,4 1,8 ±0,3* - -

2 основная группа, «Асептика 3» 3,6 ±0,4 2,6 ±0,3* - -

Контрольная группа «Медитекс» 3,6 ±0,4 3,2 ±0,3 2,8 ±0,4 -

*- достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р < 0,05)

На 5-е сутки в контрольной группе незначительно уменьшилось количество дистрофически измененных нейтрофилов (41,8%), а процент незрелых мононуклеарных элементов и макрофагов несколько возрос (8,3 и 2,9% соответственно). Обнаруживались немногочисленные юные и более зрелые фибробласты (0,6%). Свободнолежащая микрофлора, нити фибрина, детрит встречались в более значительном количестве, чаще выявлялись внутриклеточные микроорганизмы с явлениями незавершенного и дегенеративного фагоцитоза.

На 7-е сутки цитологическая картина в контрольной группе существенно не изменялась по сравнению с предыдущим сроком. Фагоцитоз бактерий ингибирован. Другой результат получен в основных группах, где на 7-е сутки лечения с применением раневых покрытий «Асептика» происходило значительное уменьшение интенсивности нейтрофильной инфильтрации и увеличение количества макрофагов, юных и зрелых фибробластов, волокнистых структур. Микрофлора, фибрин и некротический детрит не обнаруживается. Выявляются клетки многослойного плоского эпителия.

Только к 15-м суткам лечения с использованием покрытий «Медитекс» число фибробластов увеличивается до 10%, а содержание макрофагов существенно не возрастает. При этом фиброциты отсутствуют, прослеживалась

цитологическая картина вялотекущего раневого процесса без активной динамики репаративных процессов, без увеличения количества макрофагов и юных фибробластов, их дифференцировки и созревания.

Как показано в таблице 2 полное заживление ран в опытных группах наступило через 20,3 ± 1,2 дня и 20,0 + 1,4 суткам, а в контрольной через 28,2 ±1,2 суток. Различия между опытными группами животных, леченных «Асептикой 2 и 3» и контрольной раны, которую покрывали салфеткой «Ме-дитекс», статистически достоверны (р<0,05).

Таблица 2

Результаты лечения экспериментальных гнойных ран

Раневые покрытия, используемые для лечения экспериментальных гнойных ран Средние сроки (М+т)

Очищения от гнойно-некротических масс и раневогс детрита Ускорение % Появления грануляций Заживления в сутках

1-я основная группа, «Асептика 2» 3,8 + 0,7* 58,2 % 3,4 + 0,6* 20,3± 1,2*

2-я основная группа, «Асептика 3 » 3,5 + 0,7* 61,9% 3,0 + 0,5* 20,0± 1,4*

Контрольная группа, «Медитекс». 12,1 ± 1,5 7,8 ±0,5 28,2± 1,9

*- достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р < 0,05)

Таким образом, сроки очищения раневой поверхности, появления грануляций и начала эпителизации при использование раневых покрытий «Асептика» были достоверно короче, чем при использовании покрытия «Меди-текс». Эти отличия обусловлены выраженным антимикробным и стимулирующим репаративные процессы действием серебра, входящего в состав новых раневых покрытий «Асептика». Важным моментом применения новых раневых покрытий «Асептика» при лечении гнойных ран является возможность накладывать их на раневую поверхность сухими и не использовать антисептические растворы, которые являются аллергенами.

Изучение лечебного действия раневых покрытий «Асептика» в комплексном лечении гнойных ран в клинике.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов обследования и лечения 155 больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии и локализации, которые находились на лечении в отделение гнойной хирургии ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ с 2008 по 2013гг.

Из них у 120 пациентов местное лечение проводили раневыми покрытиями «Асептика» в трех исполнениях: «Асептика-1», «Асептика-2» и «Асептика-3». В контрольную группу включено 35 пациентов с аналогичными поражениями мягких тканей, где для местного лечения использовали атравматичную повязку «Медитекс».

Все имеющихся дефекты кожных покровов по характеру подразделяли на острые и хронические. К острым относили посттравматические, нагноение послеоперационных и первично гнойные раны после вскрытия гнойных очагов. Хронические включали длительно протекающие трофические изменения кожи на фоне посттромбофлебитического синдрома, варикозной болезни нижних конечностей и синдрома диабетической стопы таблица 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от характера раны и применяемых раневых покрытий

Характеристика ран Группы больных

1 основная группа, «Асептика 1» 2 основная группа, «Асептика 2» 3 основная группа, «Асептика 3» Контрольная группа, «Медитекс». Всего

Нагноение послеоперационных ран 10 13 10 8 41

Первично гнойные раны 10 12 11 6 39

Посттравматические раны 7 6 10 7 30

Длительно не заживающие раны 13 8 10 14 45

Всего 40 39 41 35 155

Все больные, разделенные на группы, были сопоставимы по характеру поражения мягких тканей, полу и возрасту. Раны верхних конечностей имели место у 15 больных, нижних конечностей - у 95 пациентов, туловища - у 45 человек. В структуре сопутствующей патологии преобладали сердечнососудистые заболевания и воспалительные заболевания проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Большинство пациентов отмечали общую реакцию организма, что проявлялось лихорадкой, головной болью, общим недомоганием. Также в анализах крови имели место лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, увеличение СОЭ. Площадь раневого дефекта перед началом местного лечения у пациентов находилась в пределах от 60см2 до 300см2, в среднем 148,9±15.8 см2.

Наиболее часто в 68 % из ран выделялась грамположительная флора. Основным ее представителем был стафилококк в (68%) и стрептококк (21%) в монокультуре и ассоциациях. Качественный состав микрофлоры в различных группах имел свои особенности. Так, если у больных с посттравматическими ранами при поступлении в стационар преобладала грамположительная флора, то у больных с хроническими гнойными заболеваниями мягких тканей выявлена в основном грамотрицательная флора. При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам установлено, что в 62 % наблюдений микрофлора резистентна к широко применяемым антибиотикам, но оказалась чувствительна к антисептикам (0,05% хлоргексидина биглюко-нат, 1% раствор борной кислоты, 0,1% раствор лавасепта).

Результаты количественных бактериологических исследований ран показали, что для исходных посевов у больных основных и контрольной групп с посттравматическими, нагноением послеоперационных и гранулирующими ранами была характерна микробная обсемененность от 105до 107 м.т./г ткани. Цитограммы данных ран свидетельствовали об имеющейся воспалительной реакции. Клеточные элементы были представлены полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами (92,4±1,7%), большей частью в состояние де-

струкции (68,2 ± 6,5 %). Во всех мазках-отпечатках определялось большое количество микробных тел, расположенных как внутриклеточно, так и вне-клеточно, в состояние извращенного и незавершенного фагоцитоза.

При гистологическом исследовании биоптатов из поверхности раны определялся слой некротических тканей, инфильтрированных полиморфно-ядерными лейкоцитами и содержащие множественные колонии микробов. Отечные поверхностные слои раны содержали элементы клеточного распада, дегенеративно измененные полиморфно-ядерные лейкоциты, единичные малоактивные макрофаги.

Контроль раневого процесса осуществляли с учетом общих и местных клинических проявлений: общего состояния и самочувствия больных, температуры тела, интенсивности и динамики симптомов воспаления, времени появления грануляций, сроков очищения раны от некротически измененных тканей, начала краевой эпителизации, изменения скорости сокращения раневого дефекта и длительности заживления дефекта.

При оценке результатов лечения больных учитывали данные бактериологических, цитологических, гистологических исследований, а также динамику основных лабораторных показателей крови. У всех больных общий и биохимический анализы крови выполняли перед началом лечения и затем через 7-10 суток. Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные.

Преимуществом использования раневых покрытий «Асептика» является то, что салфетки накладывали на гнойные раны не пропитывая никакими антисептическими препаратами или мазями, которые могут вызывать аллергические реакции.

Результаты клинических исследований показали, что после одной-трех аппликаций на раны атравматических повязок с наноструктурным серебром была отмечена нормализация температуры тела, при нагноении послеоперационных ран через 2,1 + 0,3 суток, при гранулирующих и посттравматических ранах через 1,3 + 0,5 дней. При местном лечении длительно не

заживающих ран у больных до аппликаций сачфеток и после температура тела оставалась в пределах нормы. При аппликации на раны покрытий «Меди-текс» температура тела сохранялась до 3,6 + 0,5 суток.

Разрешение гиперемии колеи при лечении гнойных ран атравматическими покрытиями с наноструктурным серебром наступило в среднем через 3,1 + 0,4 суток, а при аппликации на раны покрытий «Медитекс» через 6,2 + 0,4 суток (р < 0,05). При перевязках констатировали значительное количество гнойного раневого отделяемого. У большинства больных отмечали выраженные отек и гиперемию окружающих раны тканей.

Динамика течения раневого процесса была различной в зависимости от вида применяемых раневых покрытий. Включение в комплекс лечения гнойных ран атравматических покрытий с наноструктурным серебром «Асептика» значительно изменило местную динамику раневых процессов в сторону улучшения. Болевые ощущения исчезали у больных основных групп через 1,5 + 0,3 суток, а у пациентов контрольной - через 2,8 + 0,3 суток (р < 0,05).

При оценке результатов лечения больных в зависимости от применения раневых покрытий важнейшее значение имели сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и раневого детрита, появления грануляций и начало эпителизации.

Очищение ран от гнойно-некротических масс и раневого детрита в основных группах наступало через 5,3+0,5 и 5,4+ 0,5 суток, тогда как, при лечении покрытиями «Медитекс» через 8,2+0,8 дней. Появление грануляций в основных группах отмечали через 4,5+0,6 и 4,1+0,5 суток, а в контрольной группе эти сроки составили 7,3+0,5 дня. Начало эпителизации в основных группах выявляли через 5,7+0,4 и 5,5+0,4 дней, а в контрольной - через 9,2+0,7 суток - таблица 4.

В гистологических препаратах в контрольной группе визуализировали серозный отек и интенсивную лейкоцитарную инфильтрацию тканей. В контрольной группе на 3-й сутки раневая поверхность была представлена слоем,

Таблица 4

Динамика раневого процесса у больных основных и контрольной групп

Группы больных Средние сроки (сутки)

Очищение от гнойно-некротических масс и раневого детрита Процент ускорения Появление грануляций (в сутки) Начало эпи-телизации

1-я основная группа «Асептика 1» 5,4 ±0,6* 59% 4,5 ±0,7* 5,8± 0,5*

2-я основная группг «Асептика 2» 5,4 ±0,5* 59% 4,5 ± 0,6* 5,7± 0,4*

3-я основная группе «Асептика 3» 5,3 ±0,5* 60,2 % 4,1 ±0,5* 5,5± 0,4*

Контрольная группг «Медитекс». 8,2 ±0,8 7,3 ± 0,6 9,2± 0,7

*- достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р < 0,05)

содержащим тканевой детрит и фибринозный экссудат, инфильтрированный многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, в основном разрушенными. В лейкоцитарно-фибринозном слое, а также под ним видны колонии кокковых микроорганизмов (стафилококков). Бактерии фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами. В дерме краев раны имели место полнокровие, выраженная нейтрофильная инфильтрация. В ряде случаев определяется мышечная ткань, также находящаяся в состоянии деструкции, отека и воспалительной инфильтрации. Часть мышечных волокон некротизирована.

Проведенные морфологические исследования биоптатов в основных группах уже на 3 сутки лечения показали при гистологическом исследовании уменьшение инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами. Глубже определяли формирующуюся молодую грануляционную ткань. В препаратах, окрашенных по Ван-Гизону, наблюдали увеличение количества элементов соединительной ткани. Кровеносные сосуды были полнокровны и с выраженной альтерацией сосудистой стенки.

Приведенные данные клинических наблюдений, цитологических и гистологических исследований свидетельствовали о раннем начале II фазы раневого процесса в основных группах больных.

На 5-е сутки в основных группах серозное отделяемое в незначительном количестве. Грануляции имели вид сливных островков, выполняя около 15% площади ран. Отек и гиперемия краев ран регрессировали. Отмечалась краевая эпителизация у большинства больных основных групп. Результаты цитологических и гистологических исследований подтверждали переход раневого процесса из 1-й фазы во Н-ю. В гистологических препаратах основных групп визуализировали в подлежащих тканях преобладание клеток фибробластического ряда, большое количество полнокровных сосудов, коллагеновых волокон.

В контрольной группе в аналогичный срок на поверхности ран выявляется фибринозно-лейкоцитарный слой, под которым обнаруживались островки формирующейся грануляционной ткани с большим количеством новообразованных хаотично расположенных капилляров, между которыми выявлялись многочисленные нейтрофилы. В глубине раны и жировой клетчатке между беспорядочно расположенными капиллярами обнаруживались макрофаги и фибробласты. В окружающих тканях, прилежащих к ране, обнаруживались выраженные расстройства гемо- и микроциркуляции, проявляющиеся в гиперемии, стазах, формировании в их просвете микротромбов, а также периваскулярных диапедезных и очаговых кровоизлияниях.

На 7 сутки гистологическая картина в контрольной группе существенно не изменялась по сравнению с предыдущим сроком. Фагоцитоз бактерий инги-бирован. В биоптатах отмечается значительное количество свободнолежащей микрофлоры, нитей фибрина, детрита. Содержание мононуклеарных элементов и макрофагов увеличивается до 6,6 и 8,9% соответственно, а фибробластов - до 3,8%, встречаются немногочисленные клетки плоского эпителия. Признаки созревание грануляционной ткани крайне скудны.

В основных группах, где проводили лечение раневыми покрытиями с наноструктурным серебром «Асептика 1», «Асептика 2» и «Асептика 3»,

через 7 суток прогрессирует созревание грануляционной ткани. Она занимает практически весь объем раневого дефекта, замещая жировую клетчатку. Происходит сокращение раны за счет ретракции грануляционной ткани. В этот период хорошо выражены все её слои. На поверхности раны выявляются фрагменты лейкоцитарно-фибринозного слоя, который практически лишен колоний микроорганизмов и некротических масс. Количество нейтрофилов в нем значительно уменьшается, особенно разрушенных форм. А в слое горизонтальных фибробластов обнаруживаются тяжи фуксинофильных коллагеновых волокон. В этих участках ослабевает метахромазия межуточного вещества. Постепенно снижается пиронинофипия цитоплазмы фибробластов, что свидетельствует о переходе последних в малоактивные фиброциты. В слое вертикальных сосудов уменьшается нейтрофильная инфильтрация, подавляющую массу клеточных элементов составляют макрофаги и фибробласты. Слабее выражены микроциркуляторные расстройства. Отмечается регенерация эпидермиса в области краев раны в виде тонкого эпителиального пласта.

После очищения гнойных ран различного генеза (посттравматические, нагноение послеоперационных ран и длительно не заживающие) от гнойно-некротических масс и раневого детрита, появление здоровых грануляций в тех случаях, когда размеры ран были больше 5x5 см, проводились пластические закрытия ран - наложение вторичных швов или аутодермопластика (у 54 больных). .

При использовании новых раневых покрытий с наноструктурным серебром «Асептика» срок подготовки ран к пластическим операциям составил в среднем 6,1+1,2 суток. В группе больных, где использовали раневые покрытия «Медитекс», пластические операции можно было выполнять на 10,2 + 0,7 суток от начала лечения. (р<0,05). Пластическое закрытие раны выполнено у 45 (38%) пациентов основных групп и 9 (30,3%) контрольной. Остальные больные отказывались от пластических операций и раны у них заживали вторичным натяжением.

Основными критериями эффективности лечения больных с гнойными ранами мягких тканей различного генеза и локализации являются сроки стационарного лечения и полного заживления ран, частота осложнений, функциональный и косметический эффекты. Лечение гнойных ран с использованием новых раневых покрытий с наноструктурньш серебром «Асептика» позволило достоверно сократить сроки стационарного лечения - таблица 5. При использовании раневого покрытия «Асептика 3» больные находились в стационаре в среднем 11,7+0,5 дней, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Также сроки полного заживления ран у больных этой группы были меньше на 14,6 - 20,2%, чем при использовании раневого покрытия «Медитекс».

Таблица 5

Сроки лечения больных основной и контрольной групп

Группы больных Средние сроки

Стационарного лечения Амбулаторного лечения Заживления ран

1-я основная группа «Асептика 1» 12,7 + 0,5* 8,9 ±0,7* 21,1 +0,6

2-я основная группа «Асептика 2» 12,3 ±0,6* 8,3 ±0,6* 20,6± 0,5*

3-я основная группа «Асептика 3» 11,4 ±0,5* 8,3 ±0,5* 19,7+ 0,5*

Контрольная группа «Медитекс» 15,1 ±1,1 9,6 ±0,9 24,7+ 0,9

*- достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р < 0,05)

Функциональные и косметические результаты лечения во всех группах больных были одинаковые, рецидивов заболевания, образования гипертрофических или келлоидных рубцов в сроки до 1 года не выявлено.

ВЫВОДЫ.

1. Новые раневые покрытия «Асептика» в трех исполнениях обладают достаточными для перевязочных материалов механическими и гигиениче-

скими свойствами. Раневые покрытия «Асептика-1» рекомендуются для использования при лечении поверхностных длительно не заживающих ран без проявлений экссудации. Раневые покрытия «Асептика-2» по показаниям могут быть рекомендованы для лечения гнойных ран с ограниченной экссудацией в I и II фазах воспаления. Раневые покрытия «Асептика-3» могут быть рекомендованы для лечения гнойных ран со средней и обильной экссудацией в 1-ой и 11-ой фазах воспаления, а также для оказания первой помощи.

2. Раневые покрытия «Асептика-2» и «Асептика-3» обладают антимикробной активностью по отношению к большинству изученных музейных (S.Aureus - 209, Е. Coli - 123) и клинических (S. Aureus, S.Epidermidis, E.Coli, Proteus, P.Aeruginosa) штаммов микроорганизмов, в том числе и облигатных неспорообразующих бактерий ( Peptococcus, В.Fragiiis и др).

3. Применение новых раневых покрытий «Асептика-2» и «Асептика-3» при лечении экспериментальных гнойных ран по данным клинических, лабораторных и морфологических исследований приводит к быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита и микрофлоры, купированию воспалительной инфильтрации мягких тканей, способствует стимуляции фагоцитоза, макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, ускорению образования и созревания грануляционной ткани, снижая сроки эпителизации раневого дефекта в 1,5 раза.

4. Лечение гнойных ран мягких тканей различного генеза и локализации новыми раневыми покрытиями с наноструктурным серебром «Асептика» в трех исполнениях по данным клинических, бактериологических, цитологических и гистологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходят использование покрытия «Медитекс» и позволяет сократить сроки заживления ран на 14,6 - 20,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать новые раневые покрытия с наноструктур-

ным серебром «Асептика», обладающие полифункциональным действием, для лечения ран различного генеза и локализации.

После проведения тщательного туалета гнойной раны растворами антисептиков отступя от края раны на 0,5 см накладывают сухое новое раневое покрытие с наноструктурным серебром на срок от 1 до 2 суток.

При обильном промокании повязки гнойным отделяемым выполняют ежедневную смену покрытия.

Новые раневые покрытия с наноструктурным серебром «Асептика» не требует смачивания растворами антисептиков

Метод прост, эффективен, патогенетически обоснован и доступен для широкого применения в хирургических отделениях стационаров и поликлиник, оказывающих помощь больным с гнойными ранами мягких тканей различного генеза и локализации.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Толстых П.И., Соловьева А.Б., Дербенев В.А., Спокойный A.JT., Аксенова H.A., Тимашев П.С., Кузнецов Е.В., Берлин A.A., Осокин В.В., Иванков М.Н. Сравнительная эффективность лекарственных форм сенсибилизаторов, применяемых при фотодинамической терапии гнойных ран // Лазерная медицина. - 2014. - № 18 (2). - С. 8 - 12.

2. Толстых М.П., Карандашов В.И., Раджабов A.A., Осокин И.В., Гаджиев А.И., Габиев Т.А., Иванков М.П., Маушев В.М. Современный взгляд на патогенез и лечение длительно незаживающих и хронических ран нижних конечностей (прошлое и настоящее, проблемы и пути ее решения при свете истории) // Московский хирургический журнал. - 2014. - 1 (35). — С. 6367.

ДЛЯ ЗАМЕТОК