Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогами

На правах рукописи

005058534

ФИЛИМОНОВ КОНСТАНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАН У БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛЬНЫМИ ОЖОГАМИ

14.01.17 - Хирургия:.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

КЯНГГИПЗХЯ М|«лиш1|"Ч.-«\- ггяпг

1 Р МАЙ 2013

Самара 2013

005058534

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович Официальные оппоненты:

Столяров Евгений Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, профессор;

Островский Николай Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №7» Комитета здравоохранения администрации муниципального образования г. Саратов, главный врач.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 17 мая 2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

У

доктор медицинских наук, профессор ^°Рымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Термические поражения в настоящее время сохраняют лидирующее место среди травм, что обусловлено техническим прогрессом человечества, современным образом жизни, техногенными авариями и катастрофами, угрозой террористических актов и военных конфликтов (Сидельников В.О., 2007; МЧС России, государственный доклад 2008). В мирное время наибольшее число пострадавших с термической травмой происходит в результате пожаров. Из числа обожженных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны, ежегодно погибают около 10 тысяч человек, в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тысяч человек (Мовчан К.Н., 2007; Алексеев A.A., 2011).

Среди всех пострадавших от ожогов наибольший процент составляют больные с поверхностными поражениями, причем примерно в 90% случаев имеются незначительные по площади поверхностные ожоги, лечение которых, в основном, консервативное' и, примерно в 70% случаев, проводится амбулаторно, в условиях поликлиник (J. Hudspith 2004). Из числа обожженных, госпитализируемых в стационар (около 30% клинических наблюдений), 60-80% больных также имеют поверхностные и пограничные ожоги, которые также нуждаются в консервативном лечении (Рахаев A.M., Крутиков М.Г., 2000; Зайцев В.М., 2003; Меламед В.Д., Головня В.И., Савицкий C.B., Ковальчук Т.В., 2012).

Современные подходы к местному лечению ожоговых ран с учетом фазности раневого процесса, усовершенствования антисептических средств, разработки раневых покрытий позволяют в большинстве случаев справиться с развивающейся инфекцией мягких-тканей-приожоговой травме (Лещенко И.Г., Филимонов A.A., 1998; Столяров Е.А., Иванова В.Д., Колсанов A.B., 2003; Козинец Г.П., 2004; Ханенко О.Н., 2008; Будкевич Л.И., 2011; Шлык И.В., 2012). Устранение тканевой интоксикации и раневой инфекции, быстрая и эффективная подготовка ожоговых ран к аутодермопластике, а так же

скорейшее закрытие раневых дефектов является основными ключевыми моментами в лечении больных с ожоговой травмой (Гизатуллин Т.Р., Зинатуллин P.M., 2011). Поэтому при организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых средств и материалов для временной защиты обожженной раневой поверхности (Бобровников А.Э., 2006; Хунафин С.Н., 2006; Алексеев A.A., 2012). С развитием нанотехнологий открываются новые возможности и перспективы в развитии современных раневых покрытий - ведутся разработки биодеградируемых полимерных матриксов на основе биополимеров для создания эквивалента кожи (Островский Н.В., Шиповская А.Б., Алиев Ф.Д., 2010). Идет поиск оптимальных условий для репаративных возможностей, ускорения процессов очищения раневых дефектов от некротических тканей, с целью подготовки раны к аутодермопластике, профилактике инфекционных осложнений пересаженного аутотрансплантанта, заживлению донорских участков. Решению поставленных вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования Улучшение результатов местного лечения ран у больных с локальными ожогами за счет разработки и внедрения раневых покрытий с антимикробными свойствами.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ применения раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» и раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом» в эксперименте.

2. Изучить микробную обсемененность тканей у больных при подготовке инфицированных ожоговых ран к аутодермопластике при применении раневого покрытия «Активтекс БТЭМ».

3. Оценить течение раневого процесса под воздействием предложенного раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» на основании цитологического исследования.

4. Провести сравнительный анализ результатов клинического применения способа подготовки ран к аутодермопластике с помощью раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» и раневого покрытия «Боскопран с метилурацилом».

5. Определить клиническую эффективность раневого покрытия «Активтекс БТЛ» в послеоперационном периоде для лечения и профилактики пересаженного аутотрансплантанта, при лечении донорских ран и локальных ожогов П-ША степени в сравнении с раневым покрытием «Воскопран с диоксидином».

Научная новизна исследования

Впервые разработан «Способ лечения локальной ожоговой травмы III степени» (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011140035/14 от 30.09.2011г.)

Усовершенствован способ моделирования ожогов 1ПБ - IV степени (удостоверение на рационализаторское предложение №400 от 07.04.2004 г., выдано СамГМУ).

Доказана эффективность применения раневого покрытия «Активтекс БТЛ» для лечения донорских ран в клинической практике, а также для лечения пострадавших с локальными ожогами П-П1А степени.

Обоснованы показания к применению и доказана клиническая эффективность раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» для подготовки ран к аутодермопластике.

Разработан способ лечения и профилактики местных инфекционных осложнений пересаженных сетчатых аутотрансплантантов с помощью раневого покрытия «Активтекс БТЛ» в послеоперационном периоде.

Доказано выраженное-снижение-микробной обсемененности тканей при подготовке инфицированных ожоговых ран к аутодермопластике раневыми покрытиями «Активтекс БТЭМ ».

Установлена зависимость длительности фаз течения раневого процесса от выбранного способа лечения ожоговой раны.

Практическая значимость

В клинической практике разработанный способ лечения локальных ожогов с применением предложенных раневых покрытий позволяет добиться снижения числа развития местных инфекционных осложнений у больных с ожогами П-1ПА степени и у пациентов с донорскими ранами.

Предложенный способ подготовки ран к аутодермопластике позволяет сократить сроки предоперационной подготовки за счет быстрого очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и снижения удельного веса микробных ассоциаций.

Эффективность предложенного способа профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде позволяет более широко применять в клинической практике пересадку перфорированного кожного лоскута в соотношении 1:4 с минимальным риском развития регресса пересаженного аутотрансплантанта.

Использование разработанного способа при лечении локальных ожогов позволяет сократить сроки лечения пациентов, входящих в исследуемые нозологические группы, и уменьшить сроки пребывания пациентов с ожоговой травмой в стационаре.

Внедрение результатов исследования

Полученные практические результаты внедрены в лечебный процесс Самарского межтерриториального ожогового центра ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова»; клиники пропедевтической хирургии Клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ожогового отделения ГБУЗ СО «Тольяттинская городской больницы №4». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий и кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены: на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной десятилетию ожогового центра Детской городской клинической больницы № 9 «Проблема термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003); на IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); на II съезде комбустиологов России (Москва, 2008); на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); на XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на III съезде комбустиологов России (Москва, 2010); на международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); на Ш международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии" (Москва, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции с Международным участием «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Нижний Новгород, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011140035/14 от 30.09.2011г. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение №400 от 07.04.2004 г., выдано СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 226 источников, в том числе 167 работ отечественных и 59 иностранных авторов. Иллюстраций: 28 рисунков и 7 таблиц.

Положения выносимые на защиту: 1. Применение в клинической практике разработанного способа лечения локальных ожогов П - ША степени с использованием предложенного раневого покрытия «Активтекс БТЛ» высокоэффективно для лечения местной ожоговой инфекции в первую и вторую фазу раневого процесса.

2. Внедрение в клиническую практику разработанного способа лечения с целью профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде перфорированных аутотрансплантантов с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЛ» позволяет снизить частоту инфицирования и предотвратить развитие регресса лоскута.

3. Применение разработанного способа лечения для подготовки локальных ожогов ШБ-1У степени к выполнению аутодермопластики раневым покрытием «Активтекс БТЭМ» позволяет сократить сроки очищения ожоговой раны от некротических тканей, добиться быстрого снижения микробной обсемененности раневой поверхности, сократить сроки выполнения первой аутодермопластики.

4. Внедрение в клиническую практику разработанного способа лечения донорских ран предложенным раневым покрытием «Активтекс БТЛ» высокоэффективно для профилактики местной раневой инфекции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В научно-исследовательской работе нами использованы разработанные в 2010 г. на кафедре оперативной хирургии н клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации раневые покрытия «Активтекс БТЛ» и «Активтекс БТЭМ» с пролонгированным действием и расширенным спектром антибактериального действия (патент РФ № 2432177 A.B. Колсанов, А. В. Толстов, И.В. Щербаков, Т.С. Васильева; регистрационное удостоверение ФСР 2011/10155 от 21.02.2011 года).

Раневое покрытие «Активтекс БТЛ» использовали с целью лечения и профилактики инфекционных осложнении у пациентов: а) с неинфицированными локальными ожогами П-П1А степени; б) в послеоперационном периоде для закрытия пересаженного перфорированного аутотрансплантанта; в) в послеоперационном периоде для закрытия донорских участков. Покрытие содержит лекарственные средства: в качестве антисептического средства используется бутол с поверхностной концентрацией на покрытии 0,2 мг/см2, а в качестве анестезирующего лекарственного препарата лидокаин с поверхностной концентрацией 0,15 мг/см2. Раневые покрытия «Активтекс БТЭМ» применяли для быстрого и эффективного очищения ран от некротических тканей и подготовки последних к выполнению аутодермопластики у больных с локальными ожогами IIIE-IV степени. Данное покрытие содержит лекарственные средства: в качестве антисептического средства используется бутол с поверхностной концентрацией на покрытии 0,2

мг/см2, в .....качестве неполитического препарата масло эвкалипта -

хлорофиллипт с поверхностной концентрацией 1,5 мг/см2.

Общая характеристика экспериментальных исследований

Целью экспериментального раздела диссертационного исследования являлось определение эффективности применения разработанных раневых

покрытий при лечении локальной ожоговой травмы в различные фазы раневого процесса. Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ в рамках его научной тематики. Животные были разделены на три серии. В первой серии у животных глубокие инфицированные ожоги заживали под раневым покрытием «Активтекс БТЭМ», насыщенного раствором бутола и масла эвкалипта (15 крыс). Во второй серии при лечение глубоких инфицированных ожоговых ран применяли раневое покрытие «Воскопран с метилурацилом» (15 крыс). В третьей серии - раны заживали «под струпом» без лечения (контроль -10 крыс).

Ожоговую рану моделировали по разработанной нами методике (удостоверение на рационализаторское предложение выдано СамГМУ от 07.04.2004 г., №400). В межлопаточной области лабораторного животного выполняли экспозицию (в течение 4 секунд) пробирки с водой, доведенной до кипения. Через одни сутки под внутримышечным наркозом производили иссечение сформировавшегося струпа до фасции. Далее в рану помещали патогенную культуру, которая наиболее часто высевается в ожоговых ранах (S. aureus, Enterococcus, Ps. aeruginosa). Все операции выполнялись под внутримышечным наркозом Sol. Zoletili 0,5 %. Животных во всех сериях выводили из эксперимента путем декапитации на 3, 7, 14, 21, 28-е сутки. Для определения площади раневого дефекта в ходе исследования применяли методику С. Solomon и D.R. Gorin (1996) в модификации A.B. Колсанова, A.A. Миронова (2002). В эксперименте проводился анализ парафиновых срезов участков кожи, грануляционной ткани, окрашенных гематоксилином и эозином, а эластических волокон - окрашенных орсеином. Бактериологическое исследование включало в себя качественное и __количественное.__изунение. раневой микрофлоры в ране. Подсчет микробного числа проводили из расчета на 1 г или 1 мл отделяемого. Качественный состав микрофлоры определяли методом посева раневого отделяемого в 1% сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Гемолитические свойства определяли

посевом культуры на кровяной агар. Чувствительность микробов к разработанным антимикробным средствам, раневым покрытиям, насыщенным антибактериальными препаратами, определяли на чашках Петри с пластинчатым мясопептонным агаром, засеянных тест-штаммом, методом бумажных дисков. Цитологические результаты течения раневого процесса изучали по данным микроскопии мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова. Различали пять типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный,

воспалительно-регенераторный, регенераторный. Об изменениях раневого процесса в динамике судили по соотношению различных клеточных элементов (число малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов, процент деструкции нейтрофилов, макрофагов, сроки появления профибробластов и фибробластов, активность фагоцитоза). Мазки-отпечатки изготавливали на обезжиренных в жидкости Никифорова предметных стеклах. Препараты высушивали на воздухе в течение 1 часа, после чего фиксировали в 96° этиловом спирте в течение 15 минут. Окрашивали препараты по методу Романовского - Гимза. Исследование препаратов проводили под малым и большим увеличением. ■

Общая характеристика клинических наблюдений

Клинические наблюдения основаны на результатах лечения 240 пострадавших с ожоговой травмой, проходивших лечение в Самарском межтерриториальном ожоговом центре ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» в период с 2008 по 2011г. Было проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование. В проводимом исследовании участвовали пациенты в возрасте от 18 до 50 лет. Из них 172 пациента мужского пола, что составило 72%, и 68 пациентов женского пола, что соответственно составило-- 28%. У больных, которые принимали участие в научном исследовании, общая площадь ожогов не превышала 10% поверхности тела. Из них площадь глубокого ожога не превышала 7% поверхности тела. Соответственно больных с дермальными ожогами поступило

156 (65%), пациентов с глубокими ожогами - 84 (35%). Летальности среди исследуемых больных не было.

С учетом поставленной цели было выполнено 4 серии клинических наблюдений.

В первую серию клинических наблюдений вошли 32 пациента с локальными неинфицированными ожогами Д-ША степени, для лечения которых использовали раневое покрытие «Активтекс БТЛ», насыщенное раствором бутола и лидокаина (основная группа), и 27 пациентов, у которых при лечении аналогичной ожоговой травмы применяли раневое покрытие «Воскопран с диоксидином» (группа сравнения).

Во вторую серию клинических наблюдений вошли 25 больных, у которых производили закрытие донорских участков раневым покрытием «Активтекс БТЛ» (основная группа), и 31 пациент, у которых для лечения донорских ран использовали раневое покрытие «Воскопран с диоксидином» (группа сравнения).

В третью серию клинических наблюдений вошли пациенты, которым была выполнена пересадка расщепленного, перфорированного аутотрансплантанта в соотношении 1:4: у 32 пациентов с целью профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и предупреждения лизиса пересаженного аутотрансплантанта перевязки осуществляли с раневым покрытием «Активтекс БТЛ» (основная группа), у 31 больного с целью профилактики местных осложнений в послеоперационном периоде и для снижения риска развитая регресса пересаженного лоскута применяли раневое покрытие «Воскопран с диоксидином» (группа сравнения).

В четвертую серию клинических исследований вошли пациенты с инфицированными глубокими ожогами: у 34 пациентов для подготовки ожоговых ран к аутодермопластике осуществляли перевязки с раневым покрытием «Активтекс БТЭМ» (основная группа), у 28 пациентов для подготовки глубоких ожогов к выполнению аутодермопластики использовали раневое покрытие «Воскопран с метилурацилом» (группа сравнения).

Пациенты по сопутствующей патологии были сопоставимы в соответствующих группах сравнения.

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием электронно-вычислительной машины класса Pentium IV. Компьютерная обработка результатов исследования проведена при помощи программ Microsoft Excel ХР, Statsoft Statistica. Параметрические и непараметрические методы статистики включали вычисление выборочных средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок. Для выяснения патогенетической значимости каждого изучаемого фактора была определена достоверность различий полученных данных у больных основной группы и групп сравнения. Параметрические данные оценивали с помощью коэффициента Стьюдента (t). Непараметрические данные оценивали по критерию "%2-квадрат" и точному критерию Фишера, которые основаны на определении достоверности различий между фактическими и теоретическими ("ожидаемыми") данными, полученными при условии, если сравниваемые совокупности одинаковы по своему распределению ("нулевая гипотеза"). Оценку величины у2 проводили по специальной таблице. Различия считали достоверными в том случае, когда величина %2-квадрат или точный критерий Фишера соответствовали вероятности меньше 5% (р < 0,05). Это вероятность подтверждения нулевой гипотезы, т. е. предположения, что различия в сравниваемых группах отсутствуют (связи между факторами нет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В серии экспериментов при изучении и оценки эффективности предложенного раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» в сравнении с раневым покрытием «Воскопран с метилурацилом» при местном лечении глубоких

ожогов были.получены следующие_результаты.......

Уже на 7-е сутки в опытах с применением раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» отмечали сокращение ран. В цитограммах фиксировали присутствие активно действующих макрофагов, появление полибластов и единичных клеток соединительной ткани - юных фибробластов. При

гистологическом исследовании выявляли грануляционную ткань в

области раны, которая была развита значительно лучше, чем в других сериях, и занимала весь дефект. Источником роста грануляций в центре раны являлись подкожная клетчатка и фасция. Лучше всего грануляции были выражены у краев раны, где они росли из клеток прилежащей дермы.

Стимулирующий эффект раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» в фазе регенерации проявлялся в более быстром созревании грануляционной ткани, синтезе коллагена, фибриллогенезе, формировании зрелых коллагеновых волокон. Раневое покрытие «Активтекс БТЭМ» оказывало влияние также и на регенерацию эпителия, т.к. последняя была заметна уже к 3-м суткам от начала лечения и проходила более интенсивно, чем в опытах с применением раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом». Ни в одном из экспериментов в группах с применением раневых покрытий «Активтекс БТЭМ» не было выявлено нагноения экспериментальных ран. Полное заживление ожоговой раны в первой серии с применением раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» было на 21+1,1 (р<0,05) сутки, во 2 серии - 28,3±1,3 сутки (р<0,05), а в третьей только на 30 сутки (р<0,05)(таб. 1).

Таблица 1

Сроки эпителизации раневого дефекта (мм2) в сериях эксперимента.

Серии в эксперименте Сутки от начала лечения

3-й 7-е 14-е 21-е 28-е

1 серия 376±10,8 205±11,0 24,3 ±3,1 Полное заживление Полное заживление

2 серия 377±12,3 230±10,6 123,2±3,0 47,3±3,4 Полное заживление

3 серия 377 ±14,0 296±12,1 167,6±5,7 69,2±2,3 Частичное заживление

До лечения 400±4,3

Опыты на животных показали, что раневое покрытие «Активтекс-БТЭМ», насыщенное бутолом и маслом эвкалипта, обеспечивает защиту раны от внешних воздействий, стимулирует репаративные процессы, предотвращает вторичную инфекционную контаминацию, хорошо моделируется на раневой поверхности и фиксируется на ране без применения специальных средств.

У лабораторных животных, которым применяли покрытие «Воскопран с метилурацилом», отмечали пролонгирование воспалительной реакции, что проявлялось в нейтрофильной инфильтрации поврежденных тканей, расстройстве микроциркуляторной системы, тогда как наступление репаративных процессов в ране было замедлено по сравнению с «Активтекс-БТЭМ». Об этом же свидетельствуют различные сроки перехода некротического типа цитограмм в воспалительно-регенераторный тип к концу фазы воспаления: у животных 1-й серии эксперимента изменение цитограммы заканчивалось на 3-5-е сутки, тогда как во второй серии с применением раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом»- на 8-10-е сутки от момента лечения, а в контрольной группе - к 11-12-м суткам. Начало фазы эпителизации и переход воспалительно-регенераторного типа цитограмм в регенераторный в 1-й серии происходил уже на 8-е сутки, о чем свидетельствовало снижение числа нейтрофильных лейкоцитов, увеличение числа молодых клеточных форм грануляционной ткани, тогда как во второй серии смена типа цитограмм осуществлялась только на 12-14-е сутки, а в контрольной серии на 16-е сутки (рис.1).

Активтекс БТЭМ Воскопран с Контрольная

метилурацилом группа

□ Фазаэпителизации вФза регенерации к Фаза воспаления

Рис. 1. Сроки изменения типа цитограммы в зависимости от проводимого лечения в эксперименте

Проведя анализ полученных данных в эксперименте, можно сделать вывод, что в сериях лабораторных животных с использованием покрытия «Активтекс БТЭМ» выявлено значительное ускорение динамики сокращения размеров ожоговых ран до полного заживления, а высвобождение связанных с покрытием лекарственных средств, оказывает выраженное антимикробное действие, что предотвращает вторичную контаминацию раны и ускоряет процессы очищения ран от некротических тканей.

Показав высокую эффективность разработанных раневых покрытий в эксперименте на животных, мы приступили к их клинической апробации, для оценки эффективности подавления ожоговой инфекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ результатов лечения пациентов с локальными неинфицированными дермальными ожогами в первой серии клиничесюбГ исследований показал, что применение раневого покрытия «Активтекс БТЛ» предотвратило развитие нагноения у 30 (93,7%) пациентов из 32 в основной группе, в группе сравнения с применением раневого покрытия «Воскопрана с

диоксидином» - у 17 (63%) из 27. Средний срок лечения в основной группе составил 13,0 ± 1,0 дня, в группе сравнения - 16,0 ± 1,0 дня (р<0,05). Таким образом, профилактическая эффективность раневого покрытия «Активтес БТЛ» при лечении неинфицированных ожогов II - 1ПА степени оказалась на 31,3% выше в сравнении с раневым покрытием «Воскопран с Диоксидином». Срок лечения пациентов в данной группе с использованием разработанного раневого покрытия сократился на 3 дня в сравнении с группой сравнения. При анализе результатов лечения в основной группе и групп сравнения обращает на себя внимание, что лечение локальных ожогов осуществлялось без дополнительных назначений антибактериальной терапии.

Во 2-й серии клинических наблюдений при лечении донорских ран раневым покрытием «Активтекс БТЛ» в основной группе не выявлено ни одного случая инфицирования. В группе сравнения при использовании раневого покрытия «Воскопран с диоксдином» нагноение развилось у 3 (9,7%) пациентов из 31. Средний срок лечения и профилактики местных инфекционных осложнений донорских ран в основной группе составил 10,0 ± 1,0 дня, в группе сравнения - 13, 0 ± 1,0 дня (р<0,05). Таким образом, эффективность лечения и профилактика инфекционных осложнений при лечении донорских ран предложенным способом с применением разработанного раневого покрытия «Активтекс БТЛ» оказалась на 9,3% выше, чем при использовании традиционных средств. При ведении донорских ран под раневым покрытием «Активтекс БТЛ» срок эпителизации сократился на 3 дня по сравнению с раневым покрытием «Воскопран с диоксидином».

В 3-й серии клинических наблюдений при анализе полученных данных в основной группе, где с целью лечения и профилактики местных инфекционных осложнений в... послеоперащюнном. периоде_применялось раневое покрытие «Активтекс БТЛ», нами отмечены единичные случаи развития локального инфицирования пересаженных аутотрасплантантов - у 2 (6,3%) пациентов, но отмечалось отсутствие регресса лоскутов во всех клинических наблюдениях. В группе сравнения с применением раневого покрытия «Воскопран с

диоксидином» частичный регресс аутотрансплантатов наблюдался у 5 (16,1 %) больных из 31. Средний срок приживления аутодермотрансплантатов в основной группе составил 7,4 ± 0,8 дня. В группе сравнения - 11,2 ± 1,2 дня (р<0,05). При оценке предложенного способа лечения и профилактики местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде разработанным раневым покрытием «Активтекс БТЛ» оказалась на 9,8% эффективней в сравнении с лечением раневым покрытием «Воскопран с диоксидином». Срок приживления аутодермотрансплантатов при ведении пересаженного перфорированного лоскута по разработанной методике с применением предложенного раневого покрытия стал на 4 дня меньше, чем в группе сравнения.

В 4-й серии клинических наблюдений использование разработанного способа подготовки ран к выполнению аутодермопластики у пациентов с глубокими ожогами IIIB-IV степени с помощью раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» позволило добиться очищения ран от гнойно-некротических тканей на 6,4±1,3 сутки от момента лечения. Это дало возможность выполнить свободную пересадку аутотрансплантанта на 18,8±1,6 сутки от момента травмы. В группе сравнения при применении раневого покрытия «Воскопран с метилурацилом», срок очищения ран составил 12,8±1,6 суток, а возможность выполнения оперативного лечение на 24,2±1,3 сутки (р<0,05). Эти результаты подтверждают данные цитологической картины. В раневых отпечатках выявляли затихание воспалительной реакции, уменьшение нейтрофилов, увеличение количества макрофагов, фагоцитоз в активном состоянии (незавершенный), повышение лимфоцитов, полибластов, фибробластов, что указывает на смену дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный тип, но в основной группе это происходило-на 6-7-е сутки, а в контрольной группе - на 13-14-е сутки.

При поступлении у пациентов при бактериологическом исследовании раневого отделяемого были выявлены: стафилококк - у 51 пациентов (82,2%), стрептококк - у 17 (27,4%), кишечную палочку у 13 (21%), синегнойную

палочку-у 14 (22,6%), протей-у 16 (25,8%), бактероид - у 7 (11,3%), пептострептококк - у 1 (1,6%). Уже на 7-е сутки в основной группе отмечалось снижение удельного веса микробной ассоциации, что являлось более выраженным и составило с 79,5% до 15,4% (р<0,05), тогда как в группе сравнения - с 82,1% до 38%. Также у пациентов основной группы определяли уменьшение микробной обсемененности с 10б-108 КолЕ/г. ткани до Ю'-102 КолЕ/г. ткани (р<0,05), тогда как в группе сравнения - снижение микробного числа было до 103 колоний в 1г. ткани.

Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике раневым покрытием «Активтекс БТЭМ» выявила увеличение эффективности используемого раневого покрытия в 1,6 раза по сравнению с раневым покрытием «Воскопран с метилуроцилом», используемым в группе сравнения (рис.2).

Очищение от Выполнение

некротических тканей аутодермопластики

Воскопран с метилурацилом ■ Активтекс БТЭМ

Рис. 2. Сроки очищения ран от некротических тканей и выполнение аутодермопластики (4-я серия клинических наблюдений).

Таким образом, комбинация лекарственных средств бутола и хлорофиллипта (масло эвкалипта) с поверхностной концентрацией на покрытии соответственно 0,2 мг/см2 и 1,5 мг/см2 представляет собой лекарственную форму5 которая доказала свою эффективность как некролитических, так и

антибактериальных свойств при лечении инфицированных локальных

ожогов П1Б-1У степени.

ВЫВОДЫ

1. Использование раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» в эксперименте позволило ускорить сроки эпителизации раневых дефектов на 7 суток и добиться быстрой смены дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на регенераторный.

2. Применение раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» с целью лечения инфицированных ожоговых ран сопровождается быстрым снижением микробной обсемененности тканей в течение 7 дней с 106 КолЕ/г. ткани до 101 КолЕ/г. ткани, снижением удельного веса микробной ассоциации с 79,5% до 15,4% по сравнению с традиционным лечением (с 82,1% до 38%).

3. При применении разработанного способа лечения ожоговых ран с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» отмечено ускорение смены фаз раневого процесса: переход воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный происходит на 6-7-е сутки (в группе сравнения - на 12-14-е сутки).

4. Подготовка ожоговых ран к аутодермопластике с использованием раневого покрытия «Активтекс БТЭМ» позволила ускорить сроки очищения ожоговой поверхности от некротических тканей на 6 дней, а также сократить сроки выполнения аутодермопластики на 5 дней по сравнению с раневым покрытием «Воскопран с метилурацилом».

5. Предложенное раневое покрытие «Активтекс БТЛ» является эффективным средством при лечении больных с ранами различного происхождения. Частота инфекционных осложнений после пересадки расщепленного аутотрансплантанта снижена на 9,8%, при лечении донорсих ран - на 9,3%, при лечении локальных ожогов П-ША степени на 31,3%. При этом срок восстановления кожного покрова сокращен при соответствующих видах ран на 4 дня, 3 дня и 3 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный способ лечения больных с ожоговой травмой И-ШАБ-1У степени может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику отделений термических поражений и ожоговых центров.

2. Раневое покрытие «Активтекс БТЛ» можно применять при неинфицированных локальных ожогах И-1ПА степени, при лечении донорских ран после забора расщепленного аутотрансплантанта, при закрытии пересаженного перфорированного аутотрансплантанта с соотношением ячеек 1:4.

3. Раневое покрытие «Активтекс БТЭМ» следует использовать при лечении инфицированных ожогов ШБ-1У степени с целью подготовки к аутодермопластике.

4. Использование предложенных раневых покрытий «Активтекс БТЭМ» более эффективно в первую и вторую фазу раневого процесса.

5. Усовершенствованный способ моделирования ожогов 1ПБ-1У степени может быть рекомендован для дальнейших экспериментальных исследований при разработки оценки новых раневых покрытий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Колсанов, A.B. Результаты лечения инфицированных дермальных и

глубоких ожогов / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов // Сборник науч. работ Военно-медицинского института. - Самара, 2003. - вып.36. - С.89-91.

2. Толстов, A.B. Опыт лечения электротермических ожогов в Самарском центре термических поражений за 11 лет / A.B. Толстов, А.А.Филимонов, Е.В. Игнатьев, К.А.Филимоиов // Сборник науч. работ Военно-медицинского института. - Самара, 2003. -вып. 36.-С. 137-138.

3. Толстов, A.B. Результаты лечения электротравмы у детей в Самарском центре термических поражений за 11 лет / A.B. Толстов, А.А.Филимонов, Е.В. Игнатьев, К.А.Филимонов // Сборник науч. работ Военно-медицинского института. - Самара, 2003. -вып. 36. - С. 138-139.

4. Беслеков, У.С. Анализ лечения электротермических ожогов в Самарском центре термических поражений за 11 лет / У.С. Беслеков, A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов, Е.А. Бракер // Тез. докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» (Ярославль 8-12 июня 2003 года). - Ярославль, 2003. - С.84.

5. Колсанов, A.B. Структура детского ожогового травматизма / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов // Мат. Межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 10-летию ожогового центра 9 Детской город, клинич. больницы. -Екатеринбург,2003. -С. 18-20.

6. Филимонов, A.A. Анализ результатов лечения электротравмы у детей в Самарском цептре термических поражений за 11 лет // A.A. Филимонов, A.B. Колсанов, A.B. Толстов, К.А. Филимонов // Мат. Межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 10-летию ожогового центра 9 Детской город, клинич. больницы. - Екатеринбург, 2003. - С. 21.

7. Колсанов, A.B. Опыт применения современных раневых покрытий компании «Пауль Хартман» в лечении ожоговых ран кожного покрова / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов И Сборник тез. и статей 38 итоговой науч.-прахтич.конф. науч,-педагогич. состава СВМИ «Актуальные вопросы современной медицины». - Самара, 2005. -С. 81-82.

8. Толстов, A.B. Сравнительный анализ раневых покрытий при лечении термической травмы / A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов // Сборник тез. и статей 40 науч.-практич.конф. науч.-педагогич. состава СВМИ«Актуальные вопросы военной медицины». -Самара, 2007. - С. 123-126.

9. Колсанов, A.B. Профилактика и лечение ожоговой генерализованной инфекции / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, A.A. Филимонов, К.А. Филимонов // Сборник научных трудов 3 Съезда комбустиологов России. - Москва, 2010. - С. 141-142.

10. Филимонов, К.А. Усовершенствование способов местного лечения пациентов с локальными ожогами И, ШАБ, IV степени раневым покрытием «АКТИВТЕКС БТЛ» / К.А. Филнмонов, A.B. Колсанов, / Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -№1, Электронное издание http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2012-l/00.html.

11. Филимонов К.А. Способ лечения и подготовки локальных ожогов ШБ-IV степени к выполнению аутодермопластики раневым покрытием «Активтекс БТЭМ » —/• КтА. Филнмонов // Аспирантский вестннк Поволжья. Медицина. - 2012. - № 5-6. - С. 206-212.

12. Филимонов, К.А. Усовершенствование местного лечения ран у больных с локальными ожогами / К.А. Филимонов, A.B. Колсанов, A.B. Толстов, В.А. Стукалюк, И.А. Усачев // III Международная конференция "Современные технологии и возможности реконструктивно-востановительной и эстетической хирургии". - Москва, 2012. - С. 215-217.

13. Филимонов, К.А. Морфологическая и лабораторная оценка местного лечения локальны: ожогов с применением рапевых покрытий в эксперименте / К.А. Филимонов, A.B. Колсанов, A.B. Толстое A.B. II Морфологические ведомости. -Самара, 2013. - №1 - С. 55-62.

14. Измайлов, Е.П. Зависимость результатов лечения ожоговых больных от соблюдения стандартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе / Е.П. Измайлов, К.А. Филимонов // Самарский медицинский журнал, специальный выпуск. - Самара, 2008. - С. 80.

15. Колсанов, A.B. Возможности консервативного лечения глубоких и локальных ожогов / A.B. Колсанов, A.B. Толстов, К.А. Филимонов // П съезд комбустиологов России: Сборник научных трудов.-Москва, 2008. - С. 163.

16. Филимонов, К.А, Усовершенствование методов подготовки ожоговых ран IIIB-IV степени к аутодермопластике / К.А. Филимонов, A.B. Колсанов, A.B. Толстов, В.А. Стукалюк, Ю.А. Дорожко, М.Ф. Сенатова // Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов Мир без ожогов» и ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ: Межрегиональная научно-практическая конференция с международным

участием «Хирургическое лечение ожогов и их последствий». - Нижний Новгород, 2012. - С. 137.

Патент

Способ лечения локальной ожоговой травмы Ш степени// Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011140035/14 от 30.09.20011 г., выдано Федеральной службой по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ) 29 января 2013 года (авторы A.B. Колсанов, A.B. Толстов, К.А. Филимонов).

Рационализаторские предложения

Способ моделирования ожога IIIB-IV степени // Удостоверение на рационализаторское предложение № 400, выданное Самарским государственным медицинским университетом 07.04.2004 года (авторы К.А. Филимонов, В.В. Болтовская).

Подписано в печать 15.03.2013 года. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ №_

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ-ВПО

СамГМУ Минздрава России 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б» Тел. 276-77-84