Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойных ран с использованием раневых покрытий с антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью

На правах рукописи

ВАРДАЕВ ЛЕВАН ИОНАНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ С АНТИОКСИДАНТНОЙ, АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И СОРБЦИОННОЙ АКТИВНОСТЬЮ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олег Эммануилович Луцевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Иванович Емельянов

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Петр Иванович Толстых

Ведущее учреждение: Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

«¿г_ж.

Защита диссертации состоится 2005 г. в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « (О^_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских нау: профессор

Бексолтан Махарбекович Уртаев

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Профилактика и лечение гнойной хирургической инфекции остается одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии. Это определяется значительным числом гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и послеоперационных гнойных осложнений (Луцевич Э.В. и соавт., 2002; Адамян А.А. и соавт., 2003; Толстых П.И. и соавт., 2003). Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций (Брискин Б.С., 1999; Савельев B.C., 2000; Станулис А.И, 2001; Чадаев А.П., 2002; Ярема И.В., 2002).

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000), 52 % коечного фонда хирургических стационаров России составляют гнойные отделения, а более 40% хирургических больных -пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями и гнойными осложнениями, что свидетельствует о значительных экономических потерях на лечение и медико-социальную реабилитацию данной категории пациентов. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 миллионов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, которые приводят в 7-11% случаев к летальному исходу (Луцевич Э.В. и соавт., 2002, 2003; Адамян А.А. и соавт., 2003). Эти впечатляющие цифры убедительно свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии (Ю.А.Амирасланов, 2000; К.В. Липатов и соавт., 2001; H.J. Degreef, 1998).

В настоящее время наряду с хирургическими методами широко используются механические, физические и химические, ферментативный дебридеман, ультразвуковое и лазерное воздействие, вакуумирование ран, плазменные потоки в различных режимах, фотодинамическая терапия (Толстых П.И., 1999,2002; Гостищев В.К., 1998,2004). Однако и этот большой арсенал методов и средств не всегда приносит желаемый результат (Клебанов Г.И., 2002; Луцевич О.Э., 2003; Rick К., 1999).

Большинство из перечисленных традиционных методов лечения гнойных ран не оказывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, инициирующих или поддерживающих воспалительный процесс, а, следовательно, не влияют на регуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются уровнем активности сбалансированной системы эндогенной антиоксидантной защиты (Толстых М.П., 2002, 2004; Клебанов Г.И., 2002; Davies K.J., 1995). Влияние на антиоксидантную общую и местную (тканей формирующих рану) защиту, возможно с помощью экзогенных антиоксидантов, как это было блестяще показано на примере огаестрельных и гнойных ран мягких тканей (Никитин СР., 2004; Овчарова Т.В., 2004). Однако это направление в хирургии остается все еще на стадии доклинического исследования. Работы, посвященные

клиническому применению антиоксидантов для управления воспалением и регенерацией, единичны (Климов Ю.В., 2000; Толстых М.П., 2004).

Поэтому не случайно в последние годы большее внимание клиницистов стали привлекать раневые покрытия, в состав которых входят комбинации лекарственных средств, в том числе антиоксиданты. За счет их синергического воздействия на патофизиологические процессы в ране становится возможным синхронизировать процессы очищения гнойной раны с одной стороны, и созревания грануляционной ткани - с другой (Толстых П.И. и соавт., 2002; Добыш СВ., 2003).

К таким раневым покрытиям можно отнести, по нашему мнению, покрытия в состав которых входят димексид, гель альгиновой кислоты и мочевина. Димексид в настоящее время хорошо изучен. В мировой литературе опубликовано более 11000 статей, посвященных его фармакологическим свойствам. Пенетрирующая способность димексида послужила основанием для включения его в состав многих лекарственных средств, однако еще не разработаны удобные к применению лекарственные формы димексида, в которые он входил в качестве действующего вещества (Сенчукова Т.В., 2001). Димексид способен переносить через неповрежденную кожу неионизированные низкомолекулярные соединения, в то время, как вещества, имеющие большую молекулярную массу, не проходят через кожу. В связи с чем заслуживает внимания внесение его в гель альгиновой кислоты, который деградирует на раневой поверхности и, по всей видимости, высвобождая димексид, способствует оказанию противовоспалительного воздействия на края, стенки и дно раны. Кроме того, высвобождаясь из физической иммобилизации, он, помимо антиммикобного воздействия, может служить как ингибитор свободнорадикальных реакций в тканях, подвергнутых воспалительному процессу. Мочевина, помимо выраженного антибактериального действия (Мухтаров А.Х., 1999), обладает выраженным неполитическим, что способствует очищению ран от гнойных и некротических тканей (Вавилова М.П. и соавт., 1991). Сочетание димексида, мочевины и геля альгиновой кислоты, должно составить терапевтическую систему для лечения ран, которая по своим фармакологическим характеристикам должна превзойти все остальные раневые покрытия этого класса. Однако это только предположение, которое нужно аргументировать и подтвердить клиническими данными.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с гнойными ранами.

Задачи исследования: 1. Изучить с помощью модельных гомогенной и гетерогенной систем окисления антиоксидантные свойства диметилсульфоксида для применения в новом раневом покрытии для лечения гнойных ран.

2. Изучить по данным морфологических, бактериологических, планиметрических методов исследования, световой капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, влияние нового раневого покрытия с антиоксидантными, антибактериальными и сорбционными свойствами на течение раневого процесса гнойных ран.

3. Провести сравнительную оценку влияния предлагаемого раневого покрытия на течение раневого процесса с известным и применяемым в комплексном лечении гнойных ран раневым покрытием - дальцекс-трипсин.

4. Разработать рекомендации по клиническому применению нового раневого покрытия с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран.

Научная новизна полученных результатов. Впервые в

комплексном лечении гнойных ран в I стадии раневого процесса применено раневое покрытие с антиоксидантной, сорбционной, антисептической и деполимеризирующей активностью на гнойно-некротические ткани ран. Изучены его физико-химические, санитарно-гигиенические свойства, доказывающие антиоксидантную и сорбционную активность.

Впервые изучена динамика клинических проявлений у больных с гнойными ранами при применении в комплексном лечении полифункционального раневого покрытия нового поколения с антиоксидантной, антибактериальной и высокой сорбционной активностью.

Доказано, что при местном комбинированном воздействии на гнойную рану в I стадии раневого процесса нового покрытия, ингибирующего свободнорадикальное перекисное окисление липидов и обладающего антибактериальным и сорбционным свойствами, происходит ускорение процессов очищения от микрофлоры и раневого детрита, более раннее и активное образование грануляций, более ранняя эпителизация, стойкая нормализация показателей микроциркуляции в краях, стенках, дне раны и окружающих ее тканей, что проявляется в увеличении количества функционирующих капилляров, купировании перикапиллярного отека, нормализации скорости капиллярного кровотока.

Доказано преимущество применения раневого покрытия нового поколения с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран в сравнении с современным раневым покрытием данного класса.

Практическая значимость полученных результатов. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения в комплексном лечении гнойных ран нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантной, сорбционной и антибактериальной активностью,

позволяющая в 1,4 раза сократить сроки очищения ран, и на 25% уменьшить сроки лечения и пребывания больного в стационаре, в сравнении с раневым покрытием дальцекс-трипсин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раневое покрытие с иммобилизованным в текстильном носителе альгинатом натрия, мочевиной и димексидом является высокоэффективным материалом, стимулирующим репаративные процессы в ране и оказывающим антиоксвдантный, антибактериальный и сорбционный эффекты.

2. Использование раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом в комплексном лечении гнойных ран сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, обеспечивает подавление инфекции в ране, отторжение некротических тканей, адсорбцию продуктов микробного и тканевого распада,

3. Примените раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов, ускоряет полное заживление ран.

4. Разработанная методика приводит к сокращению сроков нетрудоспособности больных с гнойными ранами и может быть использована в клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная методика комплексного лечения гнойных ран внедрена в клиническую практику хирургических отделений ЦКБ им. НА. Семашко МПС РФ, Медико-санитарной части №33 г. Москвы, Медико-санитарной части №47 (госпиталь Главмосстроя) г. Москвы. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 95 работ отечественных и 48 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ и основано на результатах лечения 188 больных с гнойными ранами в отделении гнойной хирургии ЦКБ им. НАСемашко МПС РФ в период с 2000г. по 2004 г..

Исследуемые больные с гнойными ранами были разделены на две группы - основную и сравнения. В основной группе (86 больных) лечение проводилось аппликацией на рану покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом (Колетекс-СМЧ). В группе сравнения (102 больных) лечение проводилось с применением аппликаций иммобилизованного протеолитического фермента трипсина (дальцекс-трипсин).

Основная группа и группа сравнения пациентов, включенных в исследование, были сопоставимы по полу, возрасту, сроку и структуре заболеваний. Из общего числа наблюдавшихся больных мужчин было 81 (43,1%), женщин - 107 (56,9%). Большинство из них (75,6%) были трудоспособного возраста. Средний возраст больных составил 54,0±4,5 лет - в основной группе и 52,3±5,2 лет - в группе сравнения. Гнойные раны локализовались на конечностях в основной группе у 59 (68,6%) больных, в группе сравнения - у 68 (66,7%) больных, а на туловище - у 27 (31,4%) и у 34 (33,3%) больных соответственно. Одной из причин развития гнойных ран были травматические повреждения: у 50 (26,6%) больных -нагноившиеся случайные колото-резанные, ушибленные раны мягких тканей, послеоперационные раны, из них в основной группе - 23 (26,7%), в группе сравнения - 27 (26,5%); у 41 (21,9%) - ушибы мягких тканей с инфицированием гематом, из них в основной группе -19 (22,1%), в группе сравнения - 22 (21,6%). Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей имели место у 97 больных, в том числе у 32 (17,0%) - абсцессы, из них в основной группе - 14 (16,3%), в группе сравнения - 18 (17,6%), и у 65 (34,6%) - флегмоны, из них в основной группе 30 (34,9%), в группе сравнения 35 (34,3%), после хирургической обработки которых образовывались гнойные раны. Большинство больных поступило на стационарное лечение в сроки до 7 суток от начала заболевания: в основной группе - 43 (50,0%), в группе сравнения - 47 (46,1%) человек. Интеркурретными заболеваниями страдали все исследуемые больные. Чаще всего отмечались ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь.

Местное лечение ран в основной группе проводили согласно фазам раневого процесса. В первой фазе применяли раневое покрытие с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом. В группе сравнения в первой фазе использовали дальцекс-трипсин. Во второй фазе в обеих группах применялись мази на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин). Перед аппликацией рану предварительно обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, водным раствором хлоргексидина, механическим путем удаляли при этом гной и некротические ткани.

Для оценки результатов лечения учитывали общие и местные признаки гнойно-воспалительного процесса, данные бактериологического, цитологического, гистологического исследования, данные прижизненной

капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Динамику раневого процесса оценивали по срокам очищения раны от гнойно-некротических тканей, появления грануляций и краевой эпителизации, площади и скорости заживления раны.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), определение в крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина (на 1-3 и на 10-12 сутки); общий анализ мочи. Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу М.П.Покровской и М.С. Макаровой до начала и на 2,4,6, 8,11 и 13 сутки лечения, окраска производилась по Романовскому-Гимзе. Для гистологического исследования биоптаты из раны получали до начала лечения и на 2, 4, 8 и 10 сутки. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону.

Для определения микробной флоры отделяемое брали из глубины раны по общепринятой методике. Вид микроорганизмов устанавливали после бактериоскопии окрашенных по Граму мазков и посевом на питательные среды.

Изучение прижизненной микроциркуляции тканей в области ран осуществлялось методом световой капилляроскопии, основанным на оценке показателя индекса капиллярной асимметрии, усовершенствованной Ю.Г.Шапошниковым в 1985 году. Также изучение микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием промышленного лазерного анализатора капиллярного кровотока - ЛАКК-01 (НГШ «ЛАЗМА», Россия) с программным обеспечением на компьютере ЮМ-PC Intel Pentium IIC-366.

Изучение антиоксидантных свойств диметилсульфоксида в отдельности и в смеси с альгинатом натрия и мочевиной проводилось с помощью двух хемилюминесцентных модельных систем окисления: гомогенной системы окисления люминола (ЛМ), индуцированного 2',2-азо-бис (2-метиламинопропаном) (система АБАП-ЛМ), и гетерогенной системы окисления суспензии фосфолипидньх липосом, индуцированного ионами двухвалентного железа (система Ре2+-липосомы). Результаты исследования показали, что: 1) диметилсульфоксид не ингибирует окисление люминола в водной среде, индуцированное пероксильными радикалами АБАП; 2) диметилсульфоксид приводит к снижению количества вторичных радикалов перекисного окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой; 3) кроме того, обнаружено ранее неизвестное свойство диметилсульфоксида, как ингибитора свободнорадикальных реакций - его способность к взаимодействию с Fe +, приводящее к окислению Fe2+ в Fe3+, уменьшению пула каталитически активных ионов двухвалентного железа и, как следствие, к ингибированию свободнорадикального перекисного окисления липидов.

Статистическую обработку результатов производили с использованием программы статистической обработки «Statistic 1.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем больным оперативное лечение под общим обезболиванием проводилось в день поступления в стационар или установления факта нагноения послеоперационной раны. Проводимая общая медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала инфузии солевых растворов и 5% раствора глюкозы, анальгетики, витамины, по показаниям лекарственные препараты, действующие на интеркуррентные заболевания. Антибиотики получали все больные исследуемых групп. При отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия до получения антибиотикограммы. В дальнейшем антибактериальная терапия осуществлялась с учетом чувствительности возбудителя.

В послеоперационном периоде местное лечение ран велось с использованием раневых покрытий. Методика лечения у всех больных была однотипной. При наличии гнойного отделяемого поверхность ран обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, 6% водным раствором хлоргексидина, механически удаляли гнойно-некротические ткани. В стадии гидратации (первая фаза раневого процесса) в основной группе больных использовали раневое покрытие с иммобилизованными на текстильном носителе альгинатом натрия, мочевиной и димексидом. Перевязки производились при обильной экссудации ежедневно, по мере уменьшения отделяемого - через день. В группе сравнения на раневую поверхность накладывались раневые покрытия дальцекс-трипсин. Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации, развитие зрелой грануляционной ткани наряду со снижением температуры тела и улучшением состояния больного свидетельствовали о переходе во вторую фазу раневого процесса. Этому-соответствовала положительная динамика цитограммы и гистограммы, лабораторных показателей. Во второй фазе раневого процесса в основной группе у 52%, а в группе сравнения у 28% производилось пластическое закрытие дефекта. У остальных больных раны в обеих группах заживали вторичным натяжением с применением мазей на гидрофильной основе (левомеколь, левосин).

Уже через двое суток от начала лечения в основной группе больные отмечали значительное уменьшение болей в области ран. На третьи сутки лечения резко уменьшалась гиперемия кожи, отек и инфильтрация тканей, окружающих рану. К этому же сроку нормализовалась температура тела. В группе сравнения соответствующее состояние наблюдалось на 5-7 сутки.

На 4 сутки лечения с использованием раневого покрытия, содержащего альгинат натрия, мочевину и димексид, перифокальный отек

уменьшался, раны на большей части поверхности очищались от фибринозно-гнойных наложений. Девитализированные ткани подвергались активному лизированию и легко адсорбировались. Раневое отделяемое имело серозный характер. Состояние больных значительно улучшалось, уменьшались проявления интоксикации, температура тела снижалась и находилась в пределах субфебрильных значений. Отмечалась тенденция к нормализации гематологических показателей, проявляющаяся снижением лейкоцитоза, токсигенной зернистости лейкоцитов, показателя СОЭ.

Параллельно с очищением ран происходило активное развитие грануляционной ткани. Сроки очищения ран составили 5,2+0,3 суток (рис. 5). К 8-9 суткам после начала лечения раны были покрыты яркими мелкозернистыми грануляциями, по краям отмечалось развитие эпителиальной ткани. Отделяемое было скудным, серозного характера. Уровень бактериальной обремененности был ниже критического уровня: в 1 г ткани определялось 102 - 103 микробных тел. Все это позволяло у 45 (52%) больных в основной группе на 8,4+0,4 сутки накладывать вторичные швы или применять кожн>ю пластик) (рис. 1).

^28%* сроки

закрытия ран процент больных

сроки очищения ран

О 5 10 15 сутки

□ Колетекс-СМЧ ■дальцекс-трипсин

Рис. 1. Сроки очищения гнойных ран и их пластического закрытия в сравниваемых группах (основной и сравнения).

В группе сравнения, лечение больных которой проводилось с использованием раневого покрытия дальцекс-трипсин, к 4 суткам положительная динамика, по данным клинико-лабораторных исследований, была менее выражена. Отек тканей уменьшался незначительно в ране, сохранялись участки со значительными наложениями фибрина. Некротизированные ткани слабо подвергались лизированию и адсорбции. Раневое отделяемое имело серозно-фибринозный характер. Уровень бактериальной обсемененности тканей составлял 105 - 106 микробных тел на 1 г ткани. Улучшение общего

состояния больных наступало к 8-9 суткам лечения, а сроки полного очищения ран составили 7,6+1,1 суток (р<0,01). У 3 (2,9%) больных отмечалось вторичное инфицирование гранулирующих ран, что значительно увеличивало сроки лечения. Пластическое закрытие раневого дефекта производили на 12,4±0,6 сутки у 29 (28%) больных.

Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и окружающих рану тканей, возможность сопоставления краев раны без натяжения, полное очищение от девитализированных тканей с развитием зрелой грануляционной ткани являлись показанием к наложению вторичных швов. Снятие вторичных швов производилось двухэтапно на 810 сутки. При значительном дефиците тканей применяли различные варианты кожной пластики (перемещенными лоскутами, свободная аутодермопластика и т.д.).

Сроки окончательного заживления в обеих группах зависели от размеров дефекта тканей, сроков обращения больного в стационар и от методики закрытия гранулирующей раны. При применении пластических методик они составили в основной группе - 13,2+0,4 суток, в группе сравнения - 17,5+1,3 суток. Заживления раны под повязкой достигалось через 16,1 ±0,7 и 21,6±2,2 суток соответственно.

Для оценки титра обсемененности гнойных ран в процессе лечения проводился количественный бактериологический контроль. Результаты бактериологического исследования гнойных ран в основной группе и группе сравнения до и в различные сроки от начала лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика бактериальной обсемененности гнойных ран основной группы и группы сравнения до и в процессе лечения._

Группы

Сроки исследования в процессе лечения

до лечения

3 сутки

5 сутки

7 сутки

11 сутки

Основная

10х108+0,6 х107

8х105±0,6х 106

5х104±0,7х 104

9х103±0,4х 103

<102

Сравнения

10х108±0,8 108

9х106±0,7х 106

10х105±0,6

х106

4хЮ5±0,6х 105

5х102±0,4х 102

Примечание: р<0,05, по сравнениьо с началом лечения; р<0,01, по сравнению с началом лечения

Как видно из таблицы 1, уровень бактериальной обсемененности в раневом экссудате, составлявший до начала лечения в основной группе 10х108±0,6х107 КОЕ/мл, в группе сравнения 10х108±0,8х108, в процессе лечения снижался. При этом в основной группе данный процесс протекал быстрее, чем в группе сравнения, и на 3 сутки от начала лечения бактериальная обсемененность составляла 8х105±0,6х106 КОЕ/мл (в группе

сравнения - 9х106±0,7х106), на 5 и 7 сутки - 5х104±0,7х104 и 9х103±0,4х103 КОЕ/мл (в группе сравнения - 10х105±0,6х106 и 4х105±0,6х105 КОЕ/мл), на 11 сутки - менее 102 КОЕ/мл (в группе сравнения - 5х102±0,4х102 КОЕ/мл).

Бактериологическое исследование как в условиях аэробиоза, так и с применением анаэробной техники проведено всем исследуемым больным.

В основной группе у 10,5% обследованных выделена анаэробная неспорогенная микробная флора в ассоциации с факультативными анаэробными бактериями. Среди аназробов чаще выделялись бактероиды и пептострептококки. В. Бга^Шз среди них оказался доминирующим (8,8%). Ассоциации факультативных и облигатных анаэробных бактерий выделены: у 1,8% больных с послеоперационными ранами; при гнойных ранах после вскрытия флегмон - у 3,5%; при нагноении случайных колото-резанных ран - у 5,2% больных. Среди факультативных анаэробных бактерий чаще всего выделялись стафилококк и кишечная палочка. У 77 (89,5%) больных при бактериологическом исследовании микробная флора была представлена аэробными и факультативными анаэробными микроорганизмами и по существу носила чисто аэробный характер: стафилококк в монокультуре выделен у 63,2% больных, стрептококк - у 3,5% и у 1,7 % больных посев роста не дал. В ассоциациях микробной культуры стафилококки выделены у 15,8% больных, у 3,5% - 81. Ер1ёегш1Ш8, 81. Ушёаш - у 1,7%. Облигатные неспорообразующие анаэробные бактерии у всех больных оказались чувствительными к препаратам ряда нитромидазола. Отмечена устойчивость анаэробных бактерий к стрептомицину и аминогликозидам. Факультативные анаэробные бактерии наиболее часто были чувствительными к канамицину - 78,4%, левомицетину - 80,2%, ампициллину - 82,3%.

В группе сравнения у 12 (11,8%) больных при бактериологическом исследовании выделены анаэробные неспорообразующие бактерии в ассоциации с факультативной анаэробной микробной флорой. Чаще всего среди анаэробов, как и в основной группе, выделяли В. БгаяШз (9,8%). Ассоциации факультативных и облигатных анаэробных бактерий были выделены у 1,0% больных с послеоперационными гнойными ранами; при гнойных ранах после вскрытия флегмон - у 2,9%; при нагноении случайных колото-резанных ран - у 5,9% больных. Среди факультативно-анаэробных бактерий чаще всего у этих больных выделяли кишечную палочку и стафилококк. На основании проведенного бактериологического исследования установлено, что у 90(88,2%) больных микробная флора была представлена аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Среди них стафилококк в ассоциациях выделен у

14,2% больных, в монокультуре - у 61,8%. 81. Ер1ёегш1& - 7,2%, кишечная палочка - у 3,6 %. Посев роста не дал в 1,6% случаев.

Таким образом, структура возбудителей гнойной инфекции представляла сложную многокомпонентную систему, состоявшую из различных видов аэробной, факультативно-анаэробной и неспорогенной анаэробной микрофлоры. Исходя из данных бактериологического исследования антибактериальную терапию направляли на подавление факультативно-анаэробной и неспорогенной анаэробной микрофлоры. Этим требованиям в настоящее время отвечают антибиотики широкого спектра действия и препараты нитромидазола (метрогил, тинигин и др.) по разработанной в клинике методике, которые должны применяться, прежде всего, в сочетании с адекватной хирургической обработкой.

Планиметрические исследования выполнялись всем больным обеих групп (табл. 2).

Таблица 2

Результаты планиметрических исследований у больных основной группы и

группы сравнения (п=188).

Показатель Группы Сроки исследования в процессе лечения

до лечения 3 сутки 7 сутки 9 сутки 11 сутки

Площадь гнойной раны, % основная 100 86,2+2,0 62,1+3,2* 53,8+2,0** 39,1+4,1**

сравнения 100 90,5+2,2* 73,2+3,6** 64,2+2,1** 54,5+1,8**

Примечание: р<0,05 по сравнению с началом лечения; р<0,01 по сравнению с началом лечения

Как видно из таблицы 2, в процессе комплексного лечения с использованием раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом и дальцекс-трипсина площадь раневых поверхностей составляла от исходной в основной группе 86,2+2,0% (р<0,05) на 3 сутки, 62,1+3,2% (р<0,01) на 7 сутки, 53,8+2,0% (р<0,001) на 9 сутки и 40,1+4,1% (р<0,001) на 11 сутки; в группе сравнения - 90,5+2,2% на 3 сутки, 73,2+3,6% (р<0,01) на 7 сутки, 64,2+2,1% (р<0,01) на 9 сутки и 54,5+1,8% (р<0,01)на 11 сутки.

Результаты планиметрических исследований показали, что сокращение площади гнойных ран у больных основной группы проходило в 1,5 раза быстрее, чем у больных группы сравнения.

О динамике раневого процесса у больных обеих групп судили по результатам определения объема раневого дефекта. Измерение объема ран выполнено всем больным. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты измерения объема ран у больных основной группы и группы __ сравнения (п=188)._

Показатель Группы Сроки исследования в процессе лечения

до лечения 3 сутки 7 сутки 11 сутки

Объем раневого дефекта, % основная 100 78,2+4,2* 50,7+3,6 12,4+5,4**

сравнения 100 85,9+3,2 65,2+3,6** 28,2+5,1**

Примечание: р<0,05 по сравнению с началом лечения; р<0,01 по сравнению с началом лечения

Как видно из таблицы 3, в процессе комплексного лечения с использованием раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом и дальцекс-трипсина объем раневых дефектов составлял от исходного в основной группе 78,2+4,2% (р<0,05) на 3 сутки, 50,7+3,6% (р<0,01) на 7 сутки и 12,4+5,4% (р<0,01) на 11 сутки; в группе сравнения 85,9+3,2% на 3 сутки, 65,2+3,6% (р<0,01) на 7 сутки и 28,2+5,1% (р<0,01) на 11 сутки.

Анализ результатов изменения объема ран в динамике показал, что у больных основной группы уменьшение объема раны за счет выполнения ее грануляционной тканью происходила на 2,5 дня быстрее, чем в группе сравнения.

Динамика цитограмм раневого экссудата в сравниваемых группах позволяла объективно оценивать течение раневого процесса. Цитологическое исследование проводилось у 78 больных основной группы и у 60 больных группы сравнения.

Сразу же после хирургического этапа лечения в мазках-отпечатках раневого экссудата основным клеточным фоном были нейтрофильные лейкоциты с признаками дистрофии и распада (92,8+3,3). В отдельных полях зрения обнаруживались единичные незрелые мононуклеарные элементы и макрофаги. Обильная свободно лежащая микрофлора, нити фибрина и клеточный детрит покрывали все поля зрения (табл. 4).

В основной группе на 2 сутки после начала лечения количество измененных клеточных элементов оставалось высоким, отмечалось значительное уменьшение количества нейтрофилов с признаками дегенерации (с 90,9+3,1 до 65,0+7,3). В группе сравнения на 2 сутки цитограмма по- прежнему носила дегенеративно-воспалительный характер: количество измененных нейтрофильных лейкоцитов уменьшилось и составляло 79,3+2,2. В основной группе возрос процент незрелых мононуклеарных элементов (с 0,6+0,1 до 2,1+0,4) и макрофагов (с 0,5+0,1 до 2,0+0,2) (р<0,05), в то время как в группе сравнения чаще встречались незрелые мононуклеарные элементы (1,510,1), появлялись

единичные макрофаги (1,5±0,1). Свободно располагавшаяся микробная флора, нити фибрина, детрит по-прежнему покрывали все поле зрения в обеих группах, однако, у больных основной группы менее выраженно.

Таблица 4

Изменение показателей цитограмм раневого экссудата в процессе лечения.

1 Клетки I р\ппы бо.гьггыч Сроки исследования в процессе лечения. с)тки

)ксс\ гага. % Г 0 2 1 4 6 8 11 1 13

Ненгрофпты ней тененные Сравнения Основная 6,1 + 1.1 6.3+1.3 17.7+9.2 30.9±3.6 32 4+8.3 54.6:5.7 32.919 6* 58.8:9.4* 48.6±9.8 I 50.2+9.6* ! 46.3±8,9» 61.0+9.1 * 1 «* | **-

ПеГприфи 1ы п тененные Сравнения Основная 92.8+3.3 90.9+3.1 79.3±2,2 65.0±7,3 64.6±1,7 36 0+2.7 62.0±1.0* 20.9+2.1 43.2±3 0 | 34.9±|,3 4 7±0.8 ! ** « ">-0.9

Иезрсмые МОНОН) к 1слры Сравнения Основная 0.6±0.| 0 6±0 1 1,5±0 1 2,1+04 1,5±0.2* 3 8+0.7 1,6±0.1* 5.6+0 8 2,6+0.3 6.0+0 5 5.2+0.8 ** 9.5±0.7 **

Макрофаг и Сравнения Основная 0.510.1 0.5+0.1 1,5+0.1 2.0+0.2 1.5+0.3* 3 3±0.4 2.2+0,2 3.8±0.5* 2,1±0.3* 3.0:0.2 5.0±0.6 8.3+0,8 **

Фибробласты юные Сравнения Основная _ 1.8+0.1 1.3+0,2 5.2+06 1,5±0,3* 8.0±1.1 3,3+0.5 ** 6.3+1.1 **

Фиброб гасты <ре пае Сравнения Основная - 0^+0.1 "7+0 4 12 0+1 9 1.4+0.2 3.2±0,6 **

Фиброциты Сравнения Основная 1 2.0±0.3 4 8+0 6 1 1.2:0.2

Примечание * - >кагывасч мл сж> 1С1 вне сгагисги'кскп шачгпюн рашнша (р.0.0^) меж 1> иокашедями динамики раневого процесса ** - исследование не проводи юсь

На 4 сутки в мазках-отпечатках у больных основной группы наблюдалось уменьшение количества измененных клеток (р<0,05). Отмечалось нарастание количества незрелых мононуклеарных элементов (3,8±0,7) и макрофагов (3,3±0,4). Появлялись юные (1,8±0,1) и зрелые фибробласты (0,5±0,1), которые у больных группы сравнения к этому сроку не определялись. Свободно располагавшаяся микробная флора встречалась небольшими скоплениями в каждом поле зрения. С 4 по 6 сутки изменения цитологических показателей в группе сравнения были малосущественными. Количество дистрофически измененных нейтрофилов продолжало оставаться высоким (64,6±1,7 и 62,0±1,0), незначительно увеличивался процент макрофагов (1,5±О,3 и 2,2±0,2), отмечено появление на 6 сутки юных фибробластов (1,3±0,2). Свободно располагавшаяся микробная флора, нити фибрина и детрит обнаруживались в умеренном количестве. К 6 суткам у больных основной группы уменьшалось количество измененных нейтрофильных лейкоцитов (20,9±2,1), которых к этому сроку было в три раза меньше, чем у больных группы сравнения. Наблюдалось нарастание элементов репарации (за исключением макрофагов). Немногочисленные микроорганизмы встречались в каждом поле зрения. Нити фибрина и детрит не определялись.

На 8 сутки у больных основной группы отмечаюсь значительное увеличение числа элементов фибробластического ряда (юные 8,0±1,1,

зрелые 12,0±1,9), особенно с превалированием зрелых форм. У больных группы сравнения количество дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов снижалось до 43,2±3,0, отмечалась тенденция к нарастанию незрелых мононуклеарных элементов до 2,6±0,3 (табл. 4).

К 11 суткам у больных группы сравнения цитологические данные свидетельствовали о явной положительной динамике: уменьшалось количество измененных нейтрофильных лейкоцитов (34,9±1,3), резко возрастало содержание незрелых мононуклеарных элементов (5,2+0,8), макрофагов (5,0±0,6) и юных фибробластов (3,3±0,5). Появлялись зрелые фибробласты (1,4±0,2). Свободно лежащая микрофлора определялась в умеренном количестве, нити фибрина и детрит - в незначительном. К 13 суткам отмечено существенное нарастание всех элементов репарации: незрелых мононуклеарных элементов (9,5±0,7), макрофагов (8,3±0,8), юных (6,3±1,1) и зрелых фибробластов (3,2±0,6), появились фиброциты (1,2±0,2)(табл.4).

Проведенное исследование показало, что при лечении ран в основной группе, начиная с 4 суток, наблюдалось резкое снижение количества измененных клеток и микробной флоры с повышением содержания элементов репарации. Отмечались активная пролиферация, дифференцировка и ускорение созревания клеток, особенно среди элементов фибробластического ряда.

Сравнительный анализ полученных данных трансформации цитограмм свидетельствует, что в группе больных, лечение которых осуществлялось с применением нового раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом, переход дегенеративно-воспалительных цитограмм в воспалительно-регенераторный тип происходил к 6 суткам, а при использовании дальцекс-трипсина - к 8 суткам и позднее.

Морфологическая оценка эффективности лечения ран проводилась всем больным до начата и в процессе лечения.

При хирургической обработке с выполнением радикальной некрэктомии мягких тканей на фоне резко выраженного гнойно-воспалительного процесса определялись обширные участки некроза и дистрофии жировой клетчатки, различной глубины участков кожи и мышечной ткани. В эти участках, как правило, исчезали клеточные элементы, выявлялись остатки ядер с признаками кариорексиса, кариопикноза Ткани приобретали вид эозинофильно окрашивающихся бесструктурных масс. У больных с обширным флегмонозным поражением мягких тканей отмечалось формирование множественных микроабсцессов. Степень реактивных изменений в окружающих тканях также была выраженной. Наблюдались явления полнокровия, стаза и дилатации микрососудов, признаки периваскулярного отека. Пролиферативная активность эндотелиальных клеток и перицитов была повышена, что

свидетельствовало о формировании пролиферативных васкулитов. Эндотелиальные клетки были дистрофически измененными. В этих же участках обнаруживались периваскулярные кровоизлияния. У части больных определялись колонии микроорганизмов.

В процессе лечения у больных основной группы к 4 суткам отмечалось более активное очищение раны, чем у больных группы сравнения. Поверхность ран была покрыта тонким слоем фибрина, на отдельных участках определялись только его остатки. По сравнению с контролем происходило заметное усиление пролиферации фибробластов. Последние располагались периваскулярно, отмечалась выраженная пиронинфилия цитоплазмы. Изредка встречались митотически делящиеся фибробласты. Новообразованные коллагеновые. волокна не обнаруживались. Лизис поврежденных коллагеновых волокон протекал более быстро. Под влиянием проводимого лечения в ране увеличивалось содержание ШИК-положительных макрофагов. Последние активно включались в процессы резорбции девитализированных тканей. Уже в этот срок, к 4 суткам, отмечалось появление отдельных островков грануляционной ткани с новообразованными вертикальными сосудами.

Вместе с тем, сохранялись предсуществующие сосуды с изменениями, характерными для больных в группе сравнения. Также обнаруживались периваскулярные кровоизлияния, микротромбы, выявлялись дистрофические изменения эндотелиоцитов. По сравнению с группой больных, лечение которых проводилось с использованием дальцекс-трипсина, пролиферация эндотелиоцитов и перицитов была выражена слабее, значительно реже обнаруживались колонии микроорганизмов. При лечении ран у больных этой группы к 4 суткам при морфологическом исследовании биопсийного материала определялись ткани с выраженной воспалительной реакцией. Исследуемые участки жировой клетчатки, кожи и мышечной ткани были инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, отмечалось уменьшение содержания клеточных элементов. Встречались единичные макрофаги и пролиферирующие фибробласты. Обнаруживаемые клетки (фиброциты, липоциты, нейтрофильные лейкоциты) находились в дистрофическом состоянии. Изменялись тинкториальные свойства предсуществующих волокон дермы. При этом коллагеновые волокна переставали окрашиваться по Ван-Гизону в красный цвет и приобретали метахромазию. Все это свидетельствовало о разрушении прочных связей между гликозамингликанами и коллагеновыми волокнами. Определялись выраженные изменения микрососудистого русла. Эндотелиоциты сосудов были подвержены дистрофическим изменениям, наблюдалось утолщение ШИК - положительных базальных мембран. В отдельных случаях отмечалось утолщение сосудистой стенки за счет пролиферации эндотелиоцитов и перицитов.

В различных участках раны определялись единичные геморрагические микрокровоизлияния. Признаки периваскулярного отека были выраженными. В некоторых сосудах обнаруживались микротромбы, в основном смешанного характера. Поверхность раны была покрыта ШИК-положительным фибринозным экссудатом, содержащим немногочисленные нейтрофильные лейкоциты и многочисленные колонии микроорганизмов.

К 8-9 суткам после начала лечения у больных основной группы грануляции сплошным слоем покрывали раневую поверхность. В наиболее зрелых участках формировался слой горизонтальных фибробластов. Вблизи клеток располагались новообразованные аргирофильные коллагеновые волокна. В фибробластах, а также в эндотелиоцитах новообразованных сосудов отмечалась пиронинфилия цитоплазмы и ядрышек. По сравнению с больными, леченные которых проводилось с использованием дальцекс-трипсина, значительно слабее были выражены патологические изменения сосудистого русла: менее выражены были дистрофические изменения эндотелиоцитов, реже встречались пролиферативные васкулиты.

К 8-9 суткам после начала лечения с использованием дальцекс-трипсина происходило усиление пролиферативной активности фибробластических элементов. Фибробласты выявлялись в основном периваскулярно вдоль оси сосудистой стенки. Собственно грануляционная ткань с вертикальными сосудами покрывала большую часть раневой поверхности. Отмечалось некоторое усиление нейтрофильной инфильтрации тканей. Макрофаги практически отсутствовали. Увеличивалась площадь повреждения предсуществующих коллагеновых волокон дермы. В различных участках раны выявлялись сосуды с утолщенными стенками и явлениями стаза.

В сосудах по-прежнему определялись дистрофически измененные эндотелиоциты. Обнаруживались явления ангиоматоза новообразованной ткани, диапедезные кровоизлияния. В отдельных участках происходила реканализация сосудистых тромбов, уменьшалась толщина фибринозных наложений.

Таким образом, морфологическое исследование показало, что при комплексном лечении больных с гнойными ранами применение полифункционального раневого покрытия с иммобилизованными альгинатом натрия, мочевины и димексида, а также покрытия с иммобилизованным трипсином (дальцекс-трипсин) стимулирует репаративные процессы в ране, что проявляется в усилении макрофагальной и фибробластической реакций, нормализации микроциркуляции, ускорении фибриллогенеза и эпителизации. Однако, в основной группе, данные процессы протекали быстрее в среднем на 3,2+0,4 суток. Все это позволяло в более ранние сроки производить

пластическое закрытие ран у 52% больных основной группы и приводило к сокращению сроков окончательного заживления ран.

Одним из критериев динамики раневого процесса являлась оценка степени перифокальной гидратации тканей гнойных ран. Исследование степени гидратации тканей с использованием аппарата «ИСГИТ» выполнено 35 больным группы сравнения и 30 больным основной группы. Результаты исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты исследования степени гидратации тканей гнойных ран у больных

Группы Сроки исследования в процессе лечения

до лечения 3 сутки 7 сутки 9 сутки 11сутки

основная 18,8+1,6 24,2+2,1** 23,9±2,0* 23,1±2,0* 21,2±1,9

сравнения 18,8±1,6 21,1±1,8 19,4±1,5 19,2±1,5* 18,9±1,4

Показатель

Степень гидратации тканей, ед.

Примечание: р<0,05 по сравнению с началом лечения; р<0,01 по сравнению с началом лечения.

Как видно из таблицы 5, в процессе комплексного лечения гнойных ран показатели степени гидратации тканей как в основной группе, так и в группе сравнения увеличивались: до начала лечения - в основной группе 18,8±1,6 ед. (р<0,05), в группе сравнения 18,8±1,6 ед.; на 3 сутки - 24,2±2,1 ед. (р<0,05) и 21,1±1,8 ед. (р<0,05) соответственно; на 7 сутки - 23,9±2,0 ед. (р<0,01) и 19,4± 1,5 ед. (р<0,01) соответственно; на 9 сутки - 23,1±2,0 ед. (р<0,01) и 19,2± 1,5 ед. (р<0,01) соответственно; на 11 сутки - 21,2± 1,9 ед. (р<0,01) и 18,9±1,4 ед. (р<0,01) соответственно.

Анализируя полученные результаты можно утверждать, что в основной группе процессы дегидратации тканей вокруг раны происходили быстрее, чем в группе сравнения, в среднем на 3,5±0,5 суток.

Важное значение для подтверждения эффективности лечения придавалось изучению тканевой микроциркуляции в зоне гнойных ран.

Изучение динамики показателей микроциркуляции в зоне патологического очага проводили посредством световой капилляроскопии, с определением индекса капиллярной асимметрии (ИКА) и лазерной доплеровской флоуметрии. Тканевая микроциркуляция в области гнойных ран изучалась у 50 больных основной группы и 48 больных группы сравнения. В исследование не вошли пациенты с выраженной патологией системы микроциркуляции в результате декомпенсации сосудистой (артериальной и венозной) системы неинфекционного генеза, что изначально может привести к статистически недостоверным результатам.

Это потребовало бы их выделения в отдельную группу, что выходило за рамки цели и задач исследования.

Исходные показатели тканевого кровотока (до лечения) составили 2,24±0,1 мл/мин/100 г ткани. При капилляроскопии патологического очага по всему полю регистрировался серовато-багровый фон. Верхушки капилляров были неравномерно расширены, имели неправильную форму. Пульсация носила прерывистый характер, отмечались явления стаза. ИКА был резко снижен (0,56+0,06).

Через 48 часов после начала лечения покрытием с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом при капилляроскопии по всему полю зрения наблюдался розово-красный фон. В верхушках микрососудов фиксировался ровный кровоток. Изредка встречались капилляры с измененной формой. ИКА в среднем равнялся 0,72+0,06.

Лечение больных с использованием дальцекс-трипсина дало менее значимые результаты. Так, через 48 ч при капилляроскопии фон становился более прозрачным, в отдельных капиллярах фиксировался медленный кровоток. Пульсация сосудов становилась ритмичней, но их форма оставалась в большинстве случаев измененной. ИКА был равен 0,63+0,05.

Динамика капилляроскопической картины у больных основной группы и группы сравнения представлена в таблице 6.

Таблица 6

Результаты капилляроскопического исследования у больных основной группы _и группы сравнения до и в процессе лечения (п=98)._

Показатели Группы Сроки исследования,сутки

долечения 3 7 9 13

Количество капилляров основная 4,1+0,5 7,9+0,7** 8,0+0,7** 7,8+0,6** 7,0+0,6**

сравнения 4,5+0,6 6,2+0,8** 6,6+0,9** 7,4+0,5** 6,7+0,8**

Капилляроскопический индекс,% основная 39,8+4,1 75,0+6,8** 76,4+6,8** 68,2+6,5** 63,4+6,4**

сравнения 37,6+5,2 67,1+7,4** 68,5+5,7** 63,2+5,3** 59,1+3,9**

Примечание:

* р<0,05 по сравнению с началом лечения ** р<0,001 по сравнению с началом лечения

Количество капилляров в поле зрения увеличивалось с 4,1+0,5 до 7,9+0,7 (р<0,001) к 3 сутками и 8,0+0,7 (р<0,001) на 7 сутки, затем медленно уменьшалось, составляя 7,8+0,6 (р<0,001) на 9 сутки и 7,0+0,6 (р<0,001) к 13 суткам. Капилляроскопический индекс возрастал с 39,8+4,1% до 75,0+6,8% к 3 суткам, а затем отмечалось его медленное снижение (76,4+6,8% (р<0,001) к 7 суткам, 68,2+6,5% (р<0,001) к 9 суткам и 63,4+6,4% (р<0,001) к 13 суткам). Данные показатели микроциркуляции получены в процессе обследования больных основной группы. В то же

время в группе сравнения улучшение показателей микроциркуляции происходило медленнее, чем в основной группе. Количество капилляров в поле зрения в группе сравнения увеличивалось с 4,5+0,6 до 6,2+0,8 (р<0,001) к 3 сутками и 6,6+0,9 (р<0,001) на 7 сутки, затем медленно уменьшалось, составляя 7,4+0,5 (р<0,001) на 9 сутки и 6,7+0,8 (р<0,001) к 13 суткам. Капилляроскопический индекс возрастал с 37,6+5,2% до 67,1+7,4% к 3 суткам, а затем отмечалось его медленное снижение -68,5+5,7% (р<0,001) к 7 суткам, 63,2+5,3% (р<0,001) к 9 суткам и 59,1+3,9% (р<0,001) к 13 суткам.

Полученные результаты позволяют констатировать, что в группе больных, в комплексном лечении которых применялось раневое покрытие с иммобилизованными альгинатом натрия, мочевиной и димексидом, наблюдался выраженный эффект уже в первые 48 ч с момента начала проведения местного лечения. Показатели тканевой микроциркуляции соответствовали клинической картине и данным морфологического исследования. Ускоренное снижение интенсивности воспалительного процесса за счет действия иммобилизованных альгината натрия, мочевины и димексида способствовали восстановлению тканевого кровообращения в зоне патологического очага, ускоряя репаративные процессы в ране.

Лазерная допплеровская флоуметрия производилась больным и основной группы, и группы сравнения до начала и на 5,10 сутки лечения. У больных основной группы индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) до начала лечения составил 0,72+0,07, в группе сравнения -

0.73+0,08, что свидетельствует о значительном нарушении микроциркуляции в зоне патологического процесса. В то же время на симметричном здоровом участке кожи ИЭМ составил 1,36+0,08. В процессе лечения, на 5 сутки в основной группе нормализация показателей микроциркуляции в ране и окружающих тканях отмечалась в 1,5 раза (до 1,78+0,12 п.е.), на 10 сутки - в 2 раза (до 2,35+0,25 п.е.) быстрее, чем в группе сравнения (соответственно, до 1,52+0,16 п.е. и 1,84+0,32 п.е.).

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали, что в первой фазе раневого процесса в гнойных ранах отмечается торможение процессов регенерации вследствие преобладания воспалительно-некротических компонентов, формирование сладж-феномена, микротромбов, наличие продуктивно-деструктивных васкулитов, ингибиция клеточной пролиферации. Применение нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью для лечения гнойных ран приводит к значительному уменьшению отека и инфильтрации краев, стенок и дна раны и окружающих тканей,

очищению ран от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, нормализации микроциркуляции.

2. Новое раневое покрытие, обладающее выраженным некролитическим действием, приводит к быстрому очищению раны (на 5,2+0,3 сутки) от девитализированных тканей (в группе сравнения на 7,6+1,1 сутки). При этом неполитическое действие нового раневого покрытия не уступает таковому ферментсодержащего (в группе сравнения) раневого покрытия дальцекс -трипсин.

3. Применение нового раневого покрытия для лечения гнойных ран приводит к снижению показателей КОЕ на 3 сутки до 105 и на 7 сутки менее 102 , что превосходит аналогичные показатели в группе сравнения (соответственно, 107 и 104 КОЕ).

4. По данным морфологического исследования и лазерной допплеровской флоуметрии, при комплексном лечении гнойных ран с использованием предлагаемого раневого покрытия с антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью нормализация показателей микроциркуляции в ране и окружающих тканях на 5 сутки наступает в 1,5 раза (до 1,78+0,12 п.е.), на 10 сутки - в 2 раза (до 2,35+0,25 п.е.) быстрее, чем в группе сравнения (соответственно, до 1,52+0,16 п.е. и 1,84+0,32 п.е.).

5. Направленное патогенетическое действие нового раневого покрытия, как показал анализ результатов его применения, на 40% ускоряет течение раневого процесса в 1-ой его фазе, по отношению к группе сравнения, что, вероятно, связано с синергическим действием сочетанно иммобилизованных в нем компонентов. Применение нового раневого покрытия позволило на 25% сократить сроки полного заживления гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для объективной оценки патологических процессов в ране и выработки наиболее адекватной тактики лечения больных с гнойными ранами в комплекс клинического исследования необходимо включение методов исследования регионарной микроциркуляции.

В комплексном лечении больных с гнойными ранами следует, как компонент местного воздействия на раневой процесс, использовать новое раневое покрытие с антиоксидантным, антибактериальным и высоко сорбционным действием. Иммобилизованная на текстильном носителе композиция альгината натрия с мочевиной и димексидом позволяет производить аппликации раневого покрытия со сменой повязок каждые 24-72 часа до появления зрелой грануляционной ткани на всей поверхности раны и снижения бактериальной обсемененности ниже 102.

Перед наложением на поверхность гнойной раны раневое покрытие следует погружать на 3-5 секунд в стерильный 0,9% раствор хлорида натрия. В случаях, когда отмечается обильная экссудация в ране, возможна аппликация его непосредственно после извлечения раневого покрытия из стерильного пакета.

Учитывая возможную индивидуальную непереносимость димексида, рекомендуется проведение лекарственной пробы на его переносимость. Для этого необходимо димексид нанести на кожу при помощи смоченного ватного тампона, с последующей оценкой изменений на коже в течение 30 минут. Появление покраснения и зуда свидетельствуют о повышенной чувствительности к препарату. При нарушении антитоксической функции печени и выделительной функции почек, а также при индивидуальной непереносимости компонентов покрытия от его применения следует воздержаться.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Луцевич Э.В., Вардаев Л.И., Овчаров С.Э. Комплексное лечение гнойных ран с применением полифункциональных раневых покрытий нового поколения // Сборник тезисов Республиканской конференции «Медицинская наука 2004». БГМУ. - Уфа, 2004. - С. 185-194.

2. Праздников Э.Н., Вардаев Л.И., Овчаров С.Э., Олтаржевская Н.Д. Стимуляция репаративных процессов при комплексном лечении гнойных ран с использованием раневого покрытия «Колетекс-СМЧ» // Сборник тезисов Республиканской конференции «Медицинская наука 2004». БГМУ. - Уфа, 2004. - С. 194-201.

3. Вардаев Л.И., Рисов Г.Б., Овчаров С.Э., Ананьев Е.Л., Полторацкая НА Применение полифункциональных раневых покрытий нового поколения в комплексном лечении гнойных ран // Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний. Статьи врачей и научных сотрудников кафедр и НИИ, посвященные 90-летию Центральной клинической больницы №2 имени НА Семашко ОАО «Российские железные дороги». - Москва, - 2004г. - с. 399-412.

4. Иванов В.В., Чеботарев А.Н., Вардаев Л.И., Данилин В.Б., Коленов СА Влияние энтеросорбентов на показатели микроциркуляции и сроки эпителизации трофических язв // Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении. Сборник научных работ. - Мытищи, 2004. Т. XI - с. 61.

5. Вардаев Л.И., Овчаров С.Э., Олтаржевская Н.Д., Грачева НИ. Морфологическая оценка эффективности применения раневого покрытия «Колетекс-СМЧ» в комплексном лечении гнойных ран // Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний. Статьи врачей и научных сотрудников кафедр и НИИ, посвященные 90-летию Центральной клинической больницы №2 имени НА Семашко ОАО «Российские железные дороги».-Москва, - 2004г.-с. 412423.

6. Луцевич О.Э., Вардаев Л.И. Аппликационно-сорбционная терапия с использованием раневых покрытий нового поколения в комплексном лечении гнойных ран // Депонирована в ЩНМБ за № Д-27545 от 20.07.2004г.

/} / о С

о

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж 100 экз. Заказ N 105

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1 -

16 ФЕВ 2005

Актуальность темы. Профилактика и лечение гнойной хирургической инфекции остается одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии. Это определяется значительным числом гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и послеоперационных гнойных осложнений [32, 34, 52, 54, 61, 77]. Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного рода токсико-аллергических реакций [51, 54, 76].

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000), 52% коечного фонда хирургических стационаров России составляют гнойные отделения, а более 40% хирургических больных - пациенты с гнойными осложнениями, что свидетельствует о значительных экономических потерях на лечение и медико-социальную реабилитацию данной категории пациентов [91]. Несмотря на очевидные успехи, число осложнений, развивающихся в результате генерализации раневой инфекции, не снижается, что приводит к длительной нетрудоспособности пациента, а при выраженном и стойком нарушении функции органа или системы органов - и к инвалидизации пациентов [74]. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 миллионов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей [88], которые приводят в 7-11% случаев к летальному исходу [26, 61].

В настоящее время в комплекс лечебных мероприятий входит как-активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей [44, 61], включающее раннее оперативное лечение, направленное на удаление девитализированных тканей, так и консервативное - подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение регенерации, что позволяет максимально оптимизировать сроки течения всех фаз раневого процесса [68, 78]. В комплексном лечении гнойных ран важное значение имеют гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмо- и лимфоферез [8, 72, 95]. Несомненные перспективы в улучшении результатов лечения больных с гнойными ранами различной этиологии открыло внедрение в клиническую практику новых методов обработки ран (ферментативного дебридемапа, применение пульсирующей струи антисептика, ультразвуковых и лазерных воздействий, вакуумировапия, лечение ран в условиях абактериальной среды и др.) [5, 6, 7, 30, 35, 47], новых методик закрытия обширных раневых поверхностей [69, 73]. Однако, и этот большой арсенал методов и средств не всегда приносит желаемый результат [11, 20, 24, 50].

Дело в том, что большинство из перечисленных традиционных методов лечения гнойных ран не оказывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, инициирующие и поддерживающие воспалительный процесс, а следовательно не влияют на регуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются уровнем активности сбалансированной системы эндогенной антиоксидантной защиты [63, 87]. Влияние на антиоксидантную общую и местную (тканей формирующих рапу) защиту, возможно с помощью экзогенных антиоксидантов, как это было блестяще показано на примере огнестрельных и гнойных ран мягких тканей [62, 63]. Однако это направление в хирургии в настоящее время остается все еще на стадии доклинического исследования. Работы, посвященные клиническому применению антиоксидантов для управления воспалением и регенерацией, единичны [19, 40]. Широко применяемые в настоящее время антибиотики для лечения ран не эффективны, если не сказать, вредны [19, 81, 110]. И поэтому не случайно, в последние годы среди врачей появился интерес к использованию антиоксидантов в профилактике и лечении нагноений рай - йодогшрону, йодопироиовой мази, производным нитрофурана и хипоксалина [28, 31].

Применение биологически активных раневых покрытий позволяет повысить эффективность комплексного лечения гнойных ран [9, 17, 25, 36].

По данным медицинской статистики, значительную долю пациентов с гнойными ранами, наряду с лицами активного трудоспособного возраста, составляют пациенты пожилого и старческого возраста [52], у которых применение в комплексном лечении раневых покрытии является перспективным направлением, позволяющим независимо от тяжести и спектра сопутствующей патологии проводить эффективное лечение [57].

Эффективность раневых покрытий определяется фазой раневого процесса, качественным составом, четкостью соблюдения показаний и противопоказаний к применению [52, 57]. Все большее внимание клиницистов привлекает применение раневых покрытий, в состав которых входят комбинации лекарственных средств. За счет их синергического воздействия па патофизиологические процессы в ране становится возможным синхронизировать процессы очищения гнойной раны с одной стороны, и созревания грануляционной ткани - с другой [36, 39].

К таким раневым покрытиям можно отнести, по нашему мнению, покрытия в состав которых входят димексид, гель альгиновой кислоты и мочевина. Димексид в настоящее время хорошо изучен. В мировой литературе опубликовано более 11000 статей, посвященных. его фармакологическим свойствам. Пенетрирующая способность димексида послужила основанием для включения его в состав многих лекарственных средств, однако еще не разработаны удобные к применению лекарственные формы димексида, в которые он входил в качестве действующего вещества [70]. Димексид способен переносить через неповрежденную кожу неионизированные низкомолекулярные соединения, в то время, как вещества, имеющие большую молекулярную массу, не проходят через кожу. В связи с чем заслуживает внимания внесение его в гель альгиновой кислоты, который деградирует на раневой поверхности и, по всей видимости, высвобождая димексид, способствует оказанию противовоспалительного воздействия на края, стенки и дно раны. Кроме того, высвобождаясь из физической иммобилизации, он, помимо антимикробного воздействия, может служить как ингибитор свободнорадикальных реакций в тканях, подвергнутых воспалительному процессу. Мочевина, помимо выраженного антибактериального действия [60], обладает выраженным неполитическим действием, что способствует очищению ран от гнойных и некротических тканей [13]. Сочетание димексида, мочевины и геля альгиновой кислоты, должно составить терапевтическую систему для лечения ран, которые по своим фармакологическим характеристикам должно превзойти все остальные раневые покрытия этого класса. Однако это только предположение, которое нужно аргументировать и подтвердить клиническими данными.

Учитывая выше изложенное, нами была поставлена цель исследования.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных с гнойными ранами.

Задачи исследования.

1. Изучить с помощью модельных гомогенной и гетерогенной систем окисления антиоксидантные свойства диметилсульфоксида (димексида) для применения в новом раневом покрытии для лечения гнойных ран.

2. Изучить по данным морфологических, бактериологических, планиметрических методов исследования, световой капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, влияние нового раневого покрытия с антиоксидантными, антибактериальными и сорбционными свойствами на течение раневого процесса гнойных ран.

3. Провести сравнительную оценку влияния предлагаемого раневого покрытия на течение раневого процесса с известным и применяемым в комплексном лечении гнойных ран раневым покрытием - дальцекс-трипсин.

4. Разработать рекомендации по клиническому применению нового раневого покрытия с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран.

Научная новизна.

Впервые в комплексном лечении гнойных ран в I стадии раневого процесса применено раневое покрытие с антиоксидантной, сорбционной, антисептической и деполимеризирующей активностью на гнойно-некротические ткани ран. Изучены его физико-химические, санитарно-гигиенические свойства, доказывающие антиоксидантную и сорбцйонную активность.

Впервые изучена динамика клинических проявлений у больных с гнойными ранами при применении в комплексном лечении полифункционального раневого покрытия нового поколения с антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью.

Доказано, что при местном комбинированном воздействии на гнойную рану в I стадии раневого процесса нового покрытия, ингибирующего свободнорадикальное перекисное окисление липидов и обладающего антибактериальным и сорбционным свойствами, происходит ускорение процессов очищения от микрофлоры и раневого детрита, более раннее и активное образование грануляций, более ранняя эпителизация, стойкая нормализация показателей микроциркуляции в краях, стенках, дне раны и окружающих ее тканей, что проявляется в увеличении количества функционирующих капилляров, купировании перикапиллярного отека, нормализации скорости капиллярного кровотока.

Доказано преимущество применения раневого покрытия нового поколения с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран в сравнении с современным раневым покрытием данного класса.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения в комплексном лечении гнойных ран нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантной, сорбционной и антибактериальной активностью, позволяющая в 1,4 раза сократить сроки очищения ран, и на 25% уменьшить сроки лечения и пребывания больного в стационаре, в сравнении с раневым покрытием дальцекс-трипсин.

Внедрение результатов исследования.

Разработанная методика комплексного лечения гнойных ран внедрена в клиническую практику хирургических отделений ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ, Медико-санитарной части №33 г. Москвы, Медико-санитарной части №47 (госпиталь Главмосстроя) г. Москвы. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 95 работ отечественных и 48 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

выводы

1. Проведенные исследования показали, что в первой фазе раневого процесса в гнойных ранах отмечается торможение процессов регенерации вследствие преобладания воспалительно-некротических компонентов, формирование сладж-феномена, микротромбов, наличие продуктивно-деструктивных васкулитов, ингибиция клеточной пролиферации. Применение нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью для лечения гнойных ран приводит к значительному уменьшению отека и инфильтрации краев, стенок и дна раны и окружающих тканей, очищению ран от гнойно-некротического детрита и микробной флоры, усилению фагоцитоза, нормализации микроциркуляции.

2. Новое раневое покрытие, обладающее выраженным неполитическим действием, приводит к быстрому очищению раны (на 5,2±0,3 сутки) от девитализированных тканей (в группе сравнения на 7,6±1,1 сутки). При этом неполитическое действие нового раневого покрытия не уступает таковому ферментсодержащего (в группе сравнения) раневого покрытия дальцекс-трипсин.

3. Применение нового раневого покрытия для лечения гнойных ран приводит к

5 ^ снижению показателей КОЕ на 3 сутки до 10 и на 7 сутки менее 1 О", что превосходит аналогичные показатели в группе сравнения (соответственно, 107 и 104 КОЕ).

4. По данным морфологического исследования и лазерной допплеровской флоуметрии, при комплексном лечении гнойных ран с использованием предлагаемого раневого покрытия с антиоксидантной, антибактериальной и сорбционной активностью нормализация показателей микроциркуляции в ране и окружающих тканях на 5 сутки наступает в 1,5 раза (до 1,7В±0,12 п.е.), на 10 сутки - в 2 раза (до 2,35±0,25 п.е.) быстрее, чем в группе сравнения (соответственно, до 1,52±0,16 п.е. и 1,84±0,32 п.е.).

Направленное патогенетическое действие нового раневого покрытия, как показал анализ результатов его применения, на 40% ускоряет течение раневого процесса в 1-ой его фазе, по отношению к группе сравнения, что, вероятно, связано с синергическим действием сочетанно иммобилизованных в нем компонентов. Применение нового раневого покрытия позволило на 25% сократить сроки полного заживления гнойных ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для объективной оценки патологических процессов в ране и выработки наиболее адекватной тактики лечения больных с гнойными ранами в комплекс клинического исследования необходимо включение методов исследования регионарной микроциркуляции.

В комплексном лечении больных с гнойными ранами следует, как компонент местного воздействия на раневой процесс, использовать новое раневое покрытие с антиоксидантным, антибактериальным и высоко сорбционным действием. Иммобилизованная на текстильном носителе композиция альгината натрия с мочевиной и димексидом позволяет производить аппликации раневого покрытия со сменой повязок каждые 24-72 часа до появления зрелой грануляционной ткани на всей поверхности раны и снижения бактериальной обсемененности ниже 102.

Перед наложением на поверхность гнойной раны раневое покрытие следует погружать на 3-5 секунд в стерильный 0,9% раствор хлорида натрия. В случаях, когда отмечается обильная экссудация в ране, возможна аппликация его непосредственно после извлечения раневого покрытия из стерильного пакета.

Учитывая возможную индивидуальную непереносимость димексида, рекомендуется проведение лекарственной пробы на его переносимость. Для этого необходимо димексид нанести на кожу при помощи смоченного ватного тампона, с последующей оценкой изменений на коже в течение 30 минут. Появление покраснения и зуда свидетельствуют о повышенной чувствительности к препарату. При нарушении антитоксической функции печени и выделительной функции почек, а также при индивидуальной непереносимости компонентов покрытия от его применения следует воздержаться.