Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение гнойной инфекции мягких тканей иммобилизованной коллагеназой в условиях регулируемой активности раневых протеолитических энзимов (клиническое и экспериментальное исследование)

Р Г 6 О ДЗОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЗШ им. С.М. КИРША

/ з коз-----

На правах рукописи

Н А ДА Я Дмитрий Юрьевич .

Ж'ЕНИВ ГНО^ОЯ ИШКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЖМСБИИВОВАНТОЙ К01ДАГЕНА30Й В УСЮВЯЛХ РЕГУЛИРУЕМО Я АКТИВНОСТИ

РАНЗВИХ ПР0ТЕ01ИТИЧЕСШ ЭНЗИМОВ С Клиническое н эхо пор икен та я мое исолвдованив .)

г,00.21 - Стокатемпя

АВТОР ВЖРАТ диссертация не» соискание ученой степени кандидат мэдицинсквх наук

Санкг-Петербург

1993

Работе выпушена в военно-медицинской акадэмн.. им. С.М. Кирова

Научный руководитеяь:

доктор медицинских наук, профессор

Научный коноуяьгант: доктор медицинских наук, професоор

Официаяьныо оппоненты: доктор медицинских наук, професоор

доктор медицинских наук, професоор

БАЛ;« В.Н.

К0САЧ?В И.Д.

ДУНАЕ ВСКйЯ В.А-

ТЯГОВА А.Т.

Ведущая организация - Санкт-Пэтербургский Г И ДУВ

Запита соотоится ЛЛШ^ 1993 г. в на

заоеданж специализированного совета Д 106.03.03 Военно-медицинской академии им. С,И0 Кирова,, 194175, Санкт-Пэтербург К-175, ум. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в бибяиотекв Военно-медицинской академии имд С.Но Кирова,

Автореферат раэоояан "Ч^ь сьпщЛ-

1993 м

Ученый секретарь спациаяизированного совета доктор медицинских наук,

профессор _ «КЛЗЦЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ни один хирург, травматолог или иного профиля врач, работаюдоШ в области оперативной хирургии или общей медицины, неизбежно сталкивается в своей практике с гнойными заболеваниями и осложнениями [ Александров Н.М., 1954; Войпо-Ясеяецкий В.Ф., 1956; Курбангалеев С.1Л, и соавт., IS77; Попки-ров С., 1977; Bounds O.A., 1985\ Gubina М. et al., 1982; Hewman м.о. et д., 1978 и др./. И сегодня, когда хирургия как общая дисциплина разделяется на узкие специальности и пробили, проблема гнсЗной хирургии представляет интерес для каждого хирурга [ Алшшшов B.C. и соавт., 1983; Балин В.Н,, 1987; Кузин М.И. и соавт., 1981; Кузин М.И. и соавт., 1990/.

Значимость инфекционной патологии в хирургии подтверждается тем, что около 30$ хирургических вмешательств осложняется • гнойными заболеваниями, а 42$ всех летальных исходов следует отнести за счет инфекционных осложнений f Беляков В.Д. и соавт., •1976; Земсков B.C. и соавт., 1987; Петровский Б.В., 1981; Altemeier WoА» и 1976 У. Необходимо напоишть, что особое место приобретают гнойно-воспалительные заболевания в военное время. В структуре общей заболеваемости личного состава ШС США в период первой мировой войны они занимала 10-е место, а во время войны в Корее и Вьетнаме - 7-e/Hardaway н.м., 1976/.

Учитывая тот факт, что за последние 10 лет гнойная хирургия из "второстепенной хирургической специальности" превратилась в "современную большую хирургии" / Кузин М.И. и соавт., 1990 J XXXI Всесоюзный съезд хирургов рекомендовал по проблеме: "Инфекция в хирургии" обратить внимание научных учреждений на необходимость усиления глубоких теоретических исследований по инфекционной патологии в хирургии с широким охватом всех

важнейших вопросов этой проблемы (профилактика, антибиотикоус-тойчивость микрофлоры, ферментотерапия, иммунология ...).

Актуальность дальнейшего совершенствования диагностики и . лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюсхно-лацевой области (ГВЗ ЧЛО) обусловлена их значительным удельным весом в современной структуре хирургической патологии больных стоматологического профиля и ограниченной эффективностью используемых в практике методэв и схем лечения [ Авалишвили Т.В., 1982; Алехова Т.М., 1977; Алтемаор И., 1972; Балин В.Н., 1987; Гликник A.B., 1985; Груздев H.A., 1978; Дунаевский В.А. и соавт., 1983; Колесов A.A. и соавт., 1981; Лукьяненко В.И., 1986; Соловьев М.М., 1985; Bertrand Ь., 1984; Roberta It,С. et. al„, Г988 T.

Значимость проблеш местного лечения ГВЗ различной лежали-. зации в условиях регулируемой активности раневых энзимов определяется тем, что применяемые в настоящее время протеолитические ' энзимы неэффективны для очищения ран от некротических тканей. Этот факт указывает на необходимость изучения влияния количественной активности раневых энзимов в разные фазы раневого процесса на скорость очищения ран от некротических тканей i» на характер процесса репарации и рубцевания / Войтенок H ,К. и ооавт., 1982; Гостищев В„К. и соавт,, 198$; Григорян A.B. и соавт»; 1981; Косшэченок Б.М.'и соавт,, 1986; Кузин М.И. и соавт. 1990; Стручков В.И. и соавт.» 1984; Толстых П.И„ и соавт., 1991/.

В связи о вышеизложенным мы сочли необходимым проведение данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целевой установкой работы явилась сравнительная оценка динамики раневого процесса в ранах о различным уровнем активности ведущих раневых энзимов, поиск препаратов для управления их активностью в разные фазы заливле-

пвд ран, а таете разработка практических рекомендаций по по: шешпо эффективности лечения больных с гнойно-воспалителши.-: заболеваниями различной локализации с использованием метода активной регуляции функции энзимов.

Для выполнения целевой установки было необходимо рештть следуюа{яе задачи:

1. ..сследовать зависимость течения раневого процесса от количественных изменений суммарной активности раневых протеолитических энзимов в разные фазы его течения;

2. Доказать возможность и необходимость лечения гнойных ран различной локамзации о учетом количественной и (или) качественной суммарной активности раневых протеолитических энзимов.

3. Провести сравнительную оценку лечения экспериментальных резано-размояхенных ран с учетом количественной активности 'раневых энзимов в разные фазы раневого процесса.

4. Разработать ишобшшзованный ферментный препарат для коррекции местной ферментативной активности в гнойной ране и провести исследование его специфической активности in vitro" и "'n •»ivo".

Кащая_иошета_юследовэдия. Вперше в отечественной стоматологии:

- выявлена корреляционная связь мевду уровнем суммарной активности раневых протеолитических энзимов в ране и длительностью процесса воспаления в гнойной рапе;

- экспериментально и клинически доказано наличие связи между активность® раяевых протеолитических энзимов п общей реакцией организма на воспаление;

- выявлена достоверная зависимость мезду тяжестью клини-

ческих проявлений заболевания и активностью протеолитических энзимов в ранах, что позволило выделить 3 вида течения раневого процесса: "затяжное течение", "течение со слабыми признаками воопалительной реакции", а также "благоприятное течение";

- показана необходимость регуляции активности раневых протеолитических анзишв с помощью иммобилизованных ферментных препаратов, которая, в свою очередь, ведет к сокращению сроков заживления ран;

- разработан и апробирован в клинической практике метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний путем целенаправленного регулирования (активация или ингнбировшке) активности раневых протеолитических энзимов.

Практическая значимость работы.

- Разработан аппарат для определения суммарной активности раневых протеолитических энзимов в гнойных ранах (рац. предложение Л 280/1j 1989), который позволяет прогнозировать длительность и характер течения раневого процесса.

- Разработан способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний разлитой локализации в условиях регулируемой активности раневых протеолитических энзимов, позволяющий проводить адекватную коррекцию местной ферментативной активности.

- Наш, под руководством кандидата химичеоких наук, доцента И.И.Шаыолиной, разработан перспективный иммобилизованный ферментный препарат из микробной коллагеназы и микробного полисаха-рида-аубазадана (коллапор), на клиническое изучение которого имеется разрешение комитета по новой медицинской технике

& I95/I3-7I0-9I от 25о04.I99I г, '

- Изучено специфическое действие коллапора "in vitro" и •Чп vivo»; выявлено многофункциональное действие этого препара-

та.

- Экспериментально и клинически доказано, но при лечении ТВЗ ЧЛО в условиях регулируемой активности раневых протеолити-ческих энзимов отмечается апшзнпе частоты повторных оперативных вмешательств за счет ферментативной очистки гнойных ран от некротических тканей, улучшается остетический эффект лечения за счет фо^ :рования более нежных Рубцовых тканей.

1. Клиническое течение раневого процесса зависит от уровня суммарной активности раневых энзимов, в частности, протеаз:

- высокая активность раневых знзаыоз в I фазе раневого процесса усиливает аутолиз и гетеролиз, которые, в свою очередь, способствуют очищению ран от некротических тканей;

- высокая активность раневых энзимов ео 2-й фазе раневого процесса приводит к тормоаешпо гистолиза, что ведет к нарушению перестройки в зоне гывой ткани и продолжении воспалительной реакции.

2. Предложенные и внедренные способы коррекции местной ферментативной активности способствуют более эффективному лече-¡"20 больных с гнойио-воспалителышгла заболеваниями различной локализации.

Апробация и реализация работы, Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ШедА им»С.М.Кирова.(1983, 1984), конференции совета научного общества студентов I Ленинградского медицинского института шДоИоП.Павлова (1984)«, на заседаниях научных обществ стауатоло-гов Санкт-Петербурга (1991, 1992) и Закарпатья (1992), на Всесоюзной конференции, посвященной 180-летию со для рождения Н.И.Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической

деяаелъности в Медико-хирургической академии России (1991), ХХХУ конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий вузов и НИИ Санкт-Петербурга (1992), научно-практической конференции "Применение современных лекарственных препаратов и медицинской техники на крупных прошил ешшх предприятиях" (1991), Мездународаой конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерии: имплантатов" (1992).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, внедрено 14 рационализаторских предложений и подано 2 заявки на изобретение, тлеется I положительное реиение & 4906868/14 (010574).

Основные практические рекомендации по диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ШедА, в поликлиническом отделении войсковой части 57343, в медицинских пунктах войсковых частей 07394, 57094, в хирургическом отделении Хустской районной стоматологической поликлиники Закарпатской области,

Стщктща и объем диссертации., Диссертация состоит из: введения; обзора литературы (I глава); описания материалов и методов исследования (I глава); изложения клинических, микробиологических, биохимических, иммунологических характеристик больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и юг лечение (2 главы); экспериментального изучения (I глава); заключения; выводов: практических рекомендаций-; указателя литературы, включающего 153 отечественных и 77 иностранных источников; прилохе-ния, изложенного на 39 страницах» содержащего 6 таблиц и 9 рисунков. Материалы диссертации изложены на 175 страницах, в

том числе на №2 страницах текста, содераит 26 таблиц и 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 142 кроликах, полученных из питомника "Рапполово" РАМН, Ош; находились в клиник с экспериментальных животных № I и й 2 академии, где получали соответствующую диету и содержались в индивидуальных клетках под наблюдением ветеринарного врача. Введение животных в опыт, хирургические вмешательства и другие лечебные мероприятия проводились в перевязочной или операционной клиники животных под местной или общей анестезией о соблюдением правил асептики и антисептики и применением необходимого инструментария.

I. Изучение специфического действия иммобилизованной кол-лагеназы проводилось на моделях гнойных резано-размояхешшх ран ■ поднпжиечелостной и поясничной областей, и в области мягких тканей бедра. После предварительной обработки кожи наносились раны по методике В.Н.Балина (1987)„

В 1-й контрольной серии на 15 кроликах изучалась эффективность местного лечения гнойных резано-разиояженных ран, проводимого по общепринятой методике.

Во 2-й серии на 15 кроликах изучалась эффективность высокомолекулярно! гликана-аубазидана для местного лечения гаойных рал. Данная серия была контрольной.

7 животных 1-й и 2-й серий гнойные резано-раэмояаегаше раны фориировались з подникнечелюстной области.

В 3-й контрольной серш местное «.„челне гнойных резано-размопенных ран мягких тканей бедра проводилось аубазипором у 15 кроликов.

В 4-й контрольной серии местное лечение гнойных резано-раэ-моккенных ран мягких тканей поясничной области проводилось ауба-зинором у 15 кроликов.

В 5-й, 6-й и 7-й опытных сериях местное лечение гнойных • регано-размотанных ран соответственно поднижнечелюстной облао-ти, мягких тканей бедра и поясничной области проводилось с использованием пористого перевязочного материала из высокомоле-., кулярпого гликена-аубазидана и кодлагеназы микробного происхождения ("коллапор"). В каждой из 8 г их сери!) было то животных.

Высокомолекулярные гликаны, подученные микробиологическим путем, но токсичны, не обладают антигенными овойогвама при рысо-кой степени биосоаместимоотн. От* оказывают детоксицирующее дей-' ствие при совместном применении о высокоактивными,'но токсичны- ■ ми лекарственными препаратами. Это предопределило целесообразность изготовления на их основе биоматериалов, вочетшдах в себе свойства раневого покрытия н лечебного предоъва, стимулирующего заживление., Из микробного глюкана - аубааидана - создана серия покрытий на раны о регулируемой пористость» и щцрофидъ-1 нистш, у которых объемная доля пор миге» соскаалять о* 96 до 98ч». В зависимости от условий получения вшокниото-пориотый ма- . териал. поглощает до ?700% вода о образованием гедаь Макоьмум сорбции приходится на первую минуту кончают*,.

Фермета^тивные свойства придавали от^м вк&очешя

в структуру материала коллагеначы с активностью не менее 0.5 КЕ ьа I мг белка. Верхний предел КБ в I мх*'препарата не устанавливается та:«, как в зависимости от характера раневого процесса требуются препараты с раачой активное! т. Акгивносхь нативаой и иммобилизованной коляагеназы определяли пс скорости гидролиза нативного коллагена, выделением из сухожилий кругшотс» рогазюго

скота. Коллагеназа, иммобилизованная в структуре аубазидана, сохраняет спою активность.

Оптимумы pli дативной и иммобилизованной коллагеназы оов-'п-ли. Кош о считать, что в условиях формирования пористого био;лг • териала структура микробного гликана не вносит глубоких изменений в млкроокружение фермента, ^мобилизация последнего не от]\. жается i значительной степени на процессе взаимодействия с субстратом.

Методика местного лечения волокнисто-пористыми препаратами заключается в том, что пооле туалета раны 3$ раствором поре-киси водорода перевязочный материал извлекается из стерильного пакета (упаковки) и накладывается на раневую поверхность таким образом, чтобы края пластины примерно на 0,5 см выступали за Край раны, а оверху пористый материал покрывается сухой асепти-чеокой повязкой., Через сутки материал удаляется. Смену повязок проводят по мере пропитывания волокнисто-пористого материала раневым отделяемым, а также с учетом стадии раневого процесоа: сначала ежедневно,, а в дальнейшем - через 1-3 суток.

Наиболее эффективным является лечение гнойных ран иммобилизованными энзимными препаратами под контролем количественной активности раневых энзимов„

2„ Экспериментальное изучение количественной активности ^ а-невых протео .лтических энзимов проведено в 4-х оерир- на кроликах породы "Ийншилла"' массой от 2.8 до 4„5 кг„ которым наносили нулевое ранение мягких тканей по дотаю челюстной, области по методике В„Н.Батана (IS87).

В каадой серии било использовано по 10 животных:

1 серия. Рана без хирургической обработки (контроль).

2 серия. Первичная хирургическая обработка раны через

I сутки (ПХО) с наложением первичного глухого шва.

. 3 серия. ПХО с наложением первичного отсроченного шва (через 3 суток после ПХО). 4 серия. ПХО с наложением раннего вторичного шва

(через 7 суток после ПХО). Сразу после ранения всем животным назначали куро антибиоти-котерапии: натриевую соль пенициллина - по 10 тыс. £12 и канами-цина сульфата - 0.01 г на I кг массы животного, внутримышечно, 4 раза в день в течение 6 суток.

В процессе эксперимента осуществлялось тщательное наблюдение за поведением и состоянием подопытных животных (вид, аппе-ит, температура и др.). При оценке изменений тканей в области воспалительного очага и раны наш учитывались следующие показатели: наличие и степень выраженности местной воспалительной реакции, количество и характер раневого отделяемого, состояние раны, сроки ее очищения и появления грануляций, их характер., сроки эпите-лизации, вид послеоперационного рубца.. Для определения площади, размеров раны применялась методика А,О., Навакатикяна (1950) в ' модификации В.Н.Балина и соавт. (1992),

Цитологическое исследование рая проводилось по методу М.П.Покровской и М.С ЛЛаьарова (1942) в модификации Д.М.Штейн-' берга (1948), гистологические и гистохимические исследования проводились совместно с ст,н,<5с Е.А,Михеевой, биохимическое и иммунологические исследования - с канд,.мед.наук В,3.Калининым,

Эфтаназию животных проводили методом передозировки тиопен-тала натрия на 4, 6, 14, 21, 28 и 40 сутки.

Мн предложили простой и доступный способ определения суммарной активности раневых протеолитических энзимов с помощью засвеченной и проявленной фотопленки чувствительностью 64 едини-

цы (ГОСТ Гл), экспонируемой в рану на 6 часов. Активность энзимов определяется с помощью специального прибора (рац. предложение № 308 - 90). Экспошрованная в ране фотопленка извлекается, высушвается и помещается в изолированную от внешнего светового излучения щель между фотодиодом и источником света. Показания миллиамперметра сверяли с калибровочной кривой или диаграммой, построек.:их на растворах стандартного препарата химопсина в диапазоне активности от 30 до 555 МЗ/л. С- помощью ЭВМ "Искра-1256" определена прямая зависимость степени просветления фотопленки от величину активности стандартного раствора химопсина при экспозиции пленки в растворе в течение 6 часов.

3. Характеристика методов исследования и клинических наблюдений.

В работе использованы общеклиничаские и специальные методы рослодования: I) лабораторзо-биохишчеокие - общеклинический 'анализ крова, коагулограша, протешограша, определение активности кислой и щелочной фосфатаз, РТШГ (реакция торможения миграции лейкоцитов) с конканаваяином А, ЖГ (лизосомально-катион-1шй тест); 2) цитологическое исследование; 3) бактериаологичес-кое исследование г 4) определение суммарной активности раневых протеолитических энзимов (рац. предложение й 280/1 - 89).

Полученные данные обрабатывались о использованием ЭВМ "Искра - 125ь", ЕС - 1022. Достоверность'и предетави'^льпость результатов исследований оценивались с применением параметрических и непараметрических методов анализа.

В основу клинического раздела работы полояен анализ результатов лечения 165 больных с гнойно-вос палите лышьи заболевания-кп различной локализации, которые находились на лечении с 1983 г, ло 1992 г. в городской больнице г.Санкт-Петербург № 26 (клиника

челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ШедА). войсковой части 57343 (хирургическое и стоматологическое отделения), а также в лазаретах медицинских пунктов войсковых частей 07394, 57094 и клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ШедА.

Состав больных по нозологическим формам, возрасту представлены в таблице № I.

Таблица № I

РАСПРЕДШНИВ БОЛЬНЫХ С ШО^О-ВОСПАЖИиШШИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ И ВОЗРАСТУ

Возраст Больные с Всего

гнойными | поверхностны-ранами ми гранулирующими ранами флегмонами челюстно-лицевой области

абс , % . 1 абс ! . % абс % Габс! %'

12-20 21-30 31-40 41-50 51-59 7 18 ' 4 3 4.24 Е0„32 2.42 1.81 20 | 12.13 28 I 16.96 \ _ 1 . 1 - ! 1 ь-- 1 - 40 45 _ - 20.25 27.27 ~ 67 91 4 3 40.62 55.К 2М 1.81

Всего За 19.39 48 | 29.09. 85 51.52 165 100

Воспалительные процессы чаще встречалась у больных в возрасте от 21 до 30 лег, что согласуется с данными Вернадского Ю.И. (1983), Кузина М. Й„ и ооавт„ (1990),,

На первом этапе клинического исследования больные были распределены на 3 группы,

В 1-ю группу клшических наблюдений мы отнесли 48 больных, у которых наблвдалось затяяное течение раневого процесса.

2-ю группу клинических наблюдений составил 41 больной, у которых раневой процесс протекал со слабыми признаками воспа-

лительной реакции.

У 41 больного 3-ей группы наблюдалось "нормальное" течение раневого процесса.

На втором этапе исследования изучалась эффективность разработанного нами пористого перевязочного материала при лечении больных, тлеющих идентичные клинические и морфологические харак-теркстиг течения раневого процесса с болыш/и I и П групп, которых мы наблюдали и лечили на первом этапе нашей работы. В основу изучения проблемы коррекции местной ферментативной активности положен анализ результатов лечения еще у 35 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛВДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты изучения эффективности местного лечения гнойных резано-разможяенных ран аубазипором и коллапором с учетом суммарной активности раневых протеолитических энзимов и характера течения раневого процесса, а также динамики активности раневых энзимов у животных с огнестрельными ранами мягких тканей челюст-но-лицевой области в зависимости от вида и объема хирургической обработки ран показали, что заживление раны зависит от активности раневых протеолитических энзимов.

Коллапор в I фазе раневого процесса способствует повшенлю активности раневых протеолитических энзимов, что подтверждается повышением активности КФ в гистиоцитах и 1115 в лейкоцитах. В вою очередь высшая активность раневых энзимов способствует ускорению заживления гнойных ран за счет быстрого лизиса некротичео-ких тканей в очаге воспаления. Лучший эффект был подучен в сериях г где для лечения ран применяли коллапор. Исходя из результатов нашего исследования могно предложить, что благоприятный исход течения раневого процесса будет наблюдаться у тех больных, у которых для местного лечения в фазе воспаления будет применять-

ся коллапор, а аубазипор - в фазе репарации и организации рубца. Этот вывод можно объяснить тем, что в основе лечебного действия коллапора на ткани гнойной раны лежат следующие биологические и функциональные эффекты:

1. Противовоспалительное действие: стимулирование функции лейкоцитов, макрофагов, ответственных за лизис и элиминацию погибших тканей.

2. Пролонгированное протеолитическое действие: активация кислых и щелочных протеин аз в ране.

3. Пролонгированное дренажное действие: уменьшение отека и сокращение фазы гидратации.

4. Антикоагуляциошшй эффект.

Указанные благоприятные сдвиги под влиянием коллапора в значительной степени были обусловлеяны способностью препарата' воздействовать на ряд внутриклеточных процессов, среда которых необходимо выделить следующие:

- усиление продукции макрофагами, .лейкоцитами и гистиоцитами важнейших лизосомальных энзимов, кислой и щелочной фосфатаз

- (№ и В»);

- активация цитохрома "С" в макрофагах.

Все это способствует уменьшению количества некротической •• ткани и улучшению .условий для формирования более эрелг1 соединительной тканио

В процессе исследования выявлены некоторые особенности местного действия аубазипора на ткани раны, а именно:

1„ Более раннее и полноценное образование соединительной ткани, обусловленное интенсивным фибрш: эгенезом, а так ас активацией гистиоцитов в фазе рубцевания, осуществляющих регуляцию клеточного и волокнистого еоовава организующейся рубцовой ткани.

2. Стимуляция активности КЗ.

3. Активац;ш местной реактивности ткачей.

Течение раневого процесса в экспериментальных огнестрельных: ранах зависило от характера первичной хирургической обработки.

В необработанных огнестрельных ранах кягких тканей процессы очищения ран от некротических масс протекали медленно. Очаги погибших тканей являлись источником развития микрофлоры и воспалительных осложнений.

Первичная хирургическая обработка ран чзрзз сутки после раненая и начохение первичного ива, в большинстве случаев, не предупреждает развития гнойно-воспали^лышх ослогагений в зоне раневого канала.

Применение первичного отсроченного и раннего вторичного пвов позволило существенно снизить число случаев не. иения ран. Введение антибиотиков в общепринятых дозах, проводим.)',' со дня ранения, не предотвращает развитие гноЗно-воспалитегынк осдол-неш!й. Так, из графика, представленного на рисунке I, следует, '¿то во всех сериях опытов продукция щелочной и кистой фосфатаз находились на стабильно низком уровне. Активность раневых про теологических энзимов не зависела от вида и объема ПХО ран и вида швов.

На I этапе клинического исследования под нашим наблюдением находилось 130 больных с ГВЗРЛ (табл.'й 2).

В результате комплексного обследования установлено, что у больных с ГВЗ всех групп к моменту госпитализации имелись выраженные изменения в различных системах гос,геостаза. В частности, в этот период выявлено развитие тканевого ацидоза, выражающееся в снижении рН до 5.7 + 0.3. У 85.056 больных диагностировано увеличение в крови белков глобулшовых фракций, а у 90.1$ - спаю-

Н8/я

140 7

120 б

100 5

80 4

60 3

ад 2

20" I

бахяы

МЕ/я

баллы

г*

гЬ

140 7 .

120- б

100 5

80 4'

60- 9

40 2.

20 I-

МЕ/я

бал «и

140' 7

120 б

о- 5-

80 4

60- 3

40- 2"

го • Г

14 21 28 оутки Т СЕРИЯ

ИБ/я

140- 7

120- б

100- 5-

80 4

60, э-

40 20

'2Н I

Г*1

!Г2Т

Ш

2 СЕРИЛ баллы '

А

-Ь

А

гЬ

6

б

о

оутки

14 сГ 28

о ерш

ектквнооть энзимов

сутки

14 21 28 оутки

. 3 серия

,- до, ----К*,

Рно. I, Динамика активности Щ!> (оэяочной фоофатазы), К*

(квояой фоофатази) и активности раневых протеояитм-

Ч9СККХ 8ПЭШЮВ.

вой кислоты.

Таблица № 2

РДСПРЕДЕЛЕШЕ БОЛЫШХ ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ БОСПАЛИТЕЛШОГО ПРОЦЕССА

Нозологические единицы Г Группы 1 3 Всего

Гнойные раны 10 1 п II 32

ПЕТР 18 ! 10 10 38

Флегмоны ЧЛО 20 1 20 1 20 60

Итого: 43 1 1 41 . ... ., , .. . 41 130

а______I______I______I

У всех Сольных о ПНПР и 66.7£ больных с флегмонами ЧЛО

выявлена гиперфибрияогенешя. У 13.8$ больных о ШГ отмечено »

ршшзнле активности ХШ фактора, что коррелирует с ь :чм гранули-' рова1шем п длительным заживлением рал Г У 62.81? больных с ГВЗ от-, мечено пошсениэ активности ХШ фактора, указывающее на развитие ^иперкоагуляционного синдрома.

При поступлении уровень РТМЛ с конканавалтюм А в трех группах, в целом, оставался в пределах физиологической нормы (40-75^). На 7-е сутки во всех группах больных способность лимфоцитов к синтезу фактора, ингвбирующего миграцию лимфоцитов, 'в присутствии конканавалина А несколько усилилась, по оставалась в пределах "физиологической нормы". Однако в 1-й' группе больных на 7-е о утки лечения средние уровни этого показателя увеличились на 23.6%, свидетельствуя о дальнейшем ухудшении иммунологического статуса. У больных П и И групп с ГВЗ при поступлении интрадермалышй тргг-пановый индекс был в пределах "физиологической нормы" (6-13), а у больных I группы этот индекс был ниже "физиологической норет". На 7-е сутки у больных Пи И групп отмечалось повышение этого

показатетя, а у больных I группы он оставался на низком уровне. Это подтверждает то, что у больных П и Ш групп раневой процесс протекает благоприятно.

Учитывая значение видового оостава возбудителей гнойного процесса и путей распространения инфекции, мы изучили видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. В 59.£Я' случаев из патологического материала были выделены различные виды стрептококков, а стафилококки - только в 22.1% наблюдений. Среда стафилококков основную долю составил эпидермальный (15.5$); 1 золотистый стафилококк был выделен у 6.9$ больных. Для исключения случайности дополнительно были изучены данные бактериологических анализов из 300 историй болезни пациентов с ГВЗ из архива войсковой части 57343 за период с 1985 по 1989 гг.

Высокий удельный вео "стерильных посевов" (от 8Л$ в 1г35 г. до 23,случаев в 1989 г.) подтверждает данные*анаэробного'пей-еаг , полученные В.Н.Башшм и соавт. (1987) и / С.Гуком (1930).'

На основанш клинической картоны острых гнойно-воопалитель-. ных заболеваний, а также математичесного анализа количества лей-.коцитов, величины.РОЭ, активности ХШ фактора,'количественной активности раневых цротеодитических энзимов и некоторых других лабораторных показателей установлено, что между течением раневого процесса у "больных 1-13 групп выявляются существенные различия (табл. АЗ).

У больных"1-й группы наблюдалось затяжное течение раневого процесса, проявляющееся: низкой активностью раневых протеолити-ческих энзимов в I фазе раневого процесса (менее 80 МЕ/л), остающейся такой же и во второй фазе; низкой величиной относительного заживления рш на 6-е сутки (мп"ое 20?!); некротическим ти-

- - - Таблица й 3

даФ&ЕРЕВДШЫШ ДИАГНОСТИКА. з типов течения раневого процесса

1 I тип П тип Ш тип 1

Признак ___а вялотекущее течение течение "со слабыми признаками "воспаления" "нормальное" течение

Лейкоциты (х ЮЭ/л) 9.2 + 1.6 11.4 +2.2 17.3 + 1.7

Гемоглобин (г/л) 133 + 5.4 130 +"3.8 126.1 + 4.2

РОЭ (мм) 12 .. ' 18 19

Активность энзимов (М2/л)

- I фаза раневого.процесса 77.4 + 3.5 102.2 + 4.4 138.8 ¿7.9

- П фаза раневого процесса . 64.1+6.9 ' 58.7 + 4.1 . 50.0 ± 2.4

Активность ХШ фактора л *

- I фаза раневого процесса низкая х высокая*1 высокая302

- П фаза раневого процесса .низкая;* высокая** "норма" ***

ПРИМЕЧАНИЕ: х, хх, хзгх - статлстрчесяз.* ^товзрность (?-0.05, <.0.05 и 0.001

соответственно).

пом цитограмм, а также низкой активностью фибриназы крош в I фазе раневого процесса.

У больных 2-й группы раневой процесс протекал со слабыми признаками воспалительной реакции, а именно: в I фазе раневого процесса местная ферментативная активность не превышала III.5 МЕ/л, а во Ii фазе определялось статистически незначимое снижение активности; величина относительного заиивления ран на 6-е сутки не превышала 20%; при поступлении отмечашсь дегенеративно-воспалительный характер цитограмм и высокая активность фибра иаэы крови, недостове-чо снижающаяся на 6-е сутки с начала лечения. ■

У больных 3-й группы наблюдалось "нормальное" течение раневого процесса, которое характеризовалось: высокой местной ферментативной активностью • в I фазе раневого процесса (более III.5 MS/л), снижающейся через неделю от начала лечения; величиной относительного заживления ран, 'превышающей на 6-е 'сутки 2"\ воспалительном типом цитограмм; высокой активностью фибри-назы при поступлении, которая достоверно 'снижается через недел) пооле начала лечения.

Дрсведеиный дисперсионный анализ показал, что в 1-й фазе раневого процесса' различия дисперсии внутри уровней ss0 меньше различия дасверсий ие'аду 'уровнями ss и критерий Фишера (?) определяемого.больше критерия Фишера ' половинного, взя

того из таблиц но данный коэффициента свободы. Следовательно, величины местной прогеолити ческой активности зависят от характера раневого процесса и уровня показателей гомеостаза.

Во второй фазе раневого процесса результаты анализа показ ли, что активность раневых энзимов не влияет на динамику показ тедей гсиеостаза потому, что г меньше единицу л значит имеется

влияние внешего фактора, а дисперсия внутри уровней зэ0 изменилась при неизменной дисперс: между уровнями 53 .

Проведеннач клиническая апробация разработанного нами по- . ристого перевязочного материала на основе микробного полисахарида аубазидана и кслдагеназы (коллапор) для лечения гнсйно-воспа-лительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области показала эффективность имдабштзовашщых фериентньос препаратов при лечении этой патологии в условиях регулируемой активности раневых * протеолитических энзимов. .

Применение коллапора приводят к ускорению сроков очищения ран от некротических тканей и захивле- ж ран за счет активации макрофагов, фнбробластов, лимфодатов в очаге воспаления, что подтверждается результата«! цитологического исследования по методу, М.П.Покровской и 1Л.С.Макарова (табл. й'4).

Коллапор повышает активность раневых энзимов в I фазе раневого процесса, что вызывает адаптационную перестройку в ране (повышение показателей местного гемостаза) а приводит к усилению регенераторных оингетических процессов - синтезу фе>;ен;ов (з*ио-жой и щелочной фоофатаз)„

Полученные" результаты лечения гнойных ран когаанором дают основание рекомендовать применение порастых-перевязочных материалов на »слове микробных полисахаридов дез лечения хкойно-воспали-жадьннх заболеваний челюстно-лицевой области и других локализаций. По-видимому, пир?отие перевязочные материалы в общей гнойной хирургии должны применяться без принципиальных изменений условий методик их использования. Эта точка зрения основывается па личном опыте лечения больных,,

- - Таблица Л 4

ХАРАКТЕРИСТИКА ЮЕТОТШД ЭЛНаЕНТОВ РАНЕВЫХ ОТПЕЧАТКОВ (6-е сутки)

| БОШШЗ С: | йло 1-— ■ § ■ я о £ ра ' § 0 . о 1 Г ¿¡Ш ■а 0> м опиты © £ з- В 4 & а § в а о а н а • о я н о й ■ ¿9 3 ш 5 § ь К <о ® §1 <3£ Эпителий г------------- - — Тип цзтограмм по Шгейнбергу Д.М. 1 .

Флегмонами ЧЛО ! (А < III.5 МЕ/л) ++ -ьн- + - - Ш тип (дегенеративно-некротический)

| Флегмонами ЧЛО (1 (А ^111.5 ЬЕ/л) + 4-+ + -и- - + Регенераторный тип

Флегмонами ЧКО (А < III.5 Ш/л) | лечение коллапором + - ++ ' + ■+ ++ + Регенераторный тип

ВЫВОДЫ

1. У больных с глоПно-bql аиительными заболеваниями существует достоверная и прямая корреляционная зависимость г.-згду динамикой местных воспалительных реакций в тканях, скоростью очищо-пия ран от некротических участков п величиной суммарной активности раневых протеаз в I фазе раневого процесса (фаза воспаления).

На поздних этапах заживления гнойных рвн определяется такке достоверная, но обратная корреляционная связь меяду скоростью •эпителизацаи и уровнем активности тех же энзимов.

2. По уровню суммарной активности раневых протеаз в I и П фаз гас раневого процесса больные о оот^ ;ми гнойными заболеваниями разделяются на 3 группы:

- больные о затяжным течением, раневого процесса. Для ран с неблагоприятном .типом заживления Характерна низкая давность раневых протеаз (не более 80 МЕ/л), остающаяся на т. м же уровне и во П фаз§; ' ' ,

- больные, у которых'раневой процесс протекает со слабыми признаками воспалительной реакции, а именно: в I фазе раневого процесса местная ферментативная активнооть не превышает III.5 WO/я, а во второй фазе отмечается статистически незначимое си-женке активности (Р у0,05);

- болыше с "нормальным", течением ралегого процесса, которое характеризуется высокой местной ферментативной активностью раневых протеаз в I фазе его течения (более III.5 Mü/л), достоверно снижающейся через неделю лечения (Р < 0.05).

3. Новый способ определения суммарной активности раневих протеаз и устройство для его реализации позволяют оперативно контролировать ее уровень в ранах на протяжении всего срока лечения с цел ко патогенетически обоснованной коррекции дефицита

эизимов цетенаправленным назначением больным в I фазе раневого процесса Коллапора - препарата, содержащего иммобилизованную коллагеназу и обладающего длительным коллагенолитическим действием.

4. Экспериментальными исследованиями установлено, что изученные новые препараты - Коллапор и Аубазипор способствуют активации местных воспалительных реакций в гнойных резано-размоякен-ных рачах мягких тканей различной локализации. При этом иммобилизованная коллагеназа на высокомолекулярном глюкане-аубазидане (Коллапор) обеспечивает ; че на ранних этапах раневого процесса выраженную инфильтрацию тканей околоракевой зоны лейкоцитами с высокой активностью щелочной фосфатазы. Аубазипор в большей степени способствует к паевой энптелизации ран и для,его действия характерна' активация микрофагов, проявляющих высокую активность киолоё фосфатазы на поздних этапах закиаления ряп.

5. Результаты экспериментов на модели цулевого ранения мягких Тланей показали, что для обработанных раз хар~;терна низкая протеодитичеогдя активность, обусловливающая'длительное очищение ран от погибших тканей. Эхо, в своа очередь, обеспечивает расширение показаний для- применения иммобилизованных- ферментных препаратов, в том числе и'в составе многокомпонентных перевязочных средств, при хирургическом лечении огнестрельных ран в качестве метода, обеспечивающего эффективный и быстрый биохимический нек-ролиз в формаруидейся <* зоне вторичного некроза".

ДРАЭТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод количественного ..лределения суммарной активности раневж протеолитических энзимов позволяет оценить характер течения раневого процесса и предвидеть исход гнс;Ь:о-вос палитель-нкх заболеваний, а также определить локозадая к назначению <Тор-мснтних препаратов.

2. При лечетт больных с остригли гнойньш заболеваниями при низкой активности раневых энзимов (менее III.5 МЕ/л) необхо-

'дамо применять лмдабилизовагашй ферментный препарат, обладающий лротеолитическл;.? и коллагенолитичесетм эффектами (Котлапор) ; когда имеется высокая*активность (бол^j III.5 МЕ/л), тогда необходимо назначать препарат, ооладеющай только большой водопогло-щающой способностью и эффективным,дренажным дзйсгшгал (Аубазопор); когда же имеется очень высокая активность раневых i еаз (более

402,7 ¿¡Е/л), то з комплекс лечения необходимо шочь ■ пористые

*

перевязочные материалы, имеющие в овоем составе ингибиторы ферментов. "

' ■ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ: ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ ■ . .

1. Метод определения активности раневых протеаз // Тез. докл» итоговой конф. воен.-науч. о-ва одушателей. ,- ЫедА им.С.М.Кйрова. -Л,.„ 1979. - C.I82.

2. Результаты клинических наблюдений течения раневого процесса в экспериментальной огнестрельной ране мягких тканей при сочетанном применении ГБО, ультразвука и лазерного излучения // Тез. докл. итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей. - ШздА им.С.М.Кирова. - Л., 1983. - С.186.

3. Динамика восстановления сосудистого русла в огнестрельной ране мягких тканей околочелтсстной области при применении различных видов швов // Тез. докл. итоговой конф. воен.-науч.

о-ва слушателей. - ШедА им.С.М.Кирова. - Л., 1584. - С.177.

4. Влияние коллагеназы, иммобилизованной на полисахаридной основе, на процесс регенерации гнойных ран // Тез. докл.Бсесошз. конф. "Огнестрельная рана и раневая инфекция". - I., 1921. -

С.173 (соавт. В.Н.Балин, Д.В.Балин).

5. Прогностическое значение определения количественной активности раневых протеаз в процессе лечения гнойной инфекции ран различной локализации // Там яа. - С.174 (соавт. В.Н.Балин, Д.В.Балин).

6. Влияние иммобиг-зозанной коллагеназы на процесс регенерации у больных с околочелюстными флегмонами // Тез. докл. науч. конф. "Применение современных лекарственных препаратов и медицинской техники на крупных промышленных предприятиях". - Ленинград-Тольятти, 1991. - С.10 (соавт. В.Н.Балин, В.В.М&шшн).

7. Местное лечение гнойных ран рано,заживляющим материа* м на основе аубазидана и коллагеназы // Тем же. - -С.31-32 (соавт. И.И.Ламолина, В.В.Малинин, Т.И.Замыслова). •

8. Прибор для определения оптической плотности негатива, как опосредованного показателя количественной активности раневых лротеаэ // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе,'мед.-биол. иослед. и клинической практике. -Вып.22. - Л., 1991. - С.33-34.(соавт. В.Н.Балин).

9. Влияние иммобилизованной коллагеназы на динамику раневого процеоса у больных о гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации // Тез. докл. итоговой воен.-науч. конф. слушателей I факультета. - ШедА им.С.М.Кирова. - С.-Пб., 1992. -С.82 (соавт. А.А.Семенчук).

10. Модель линейных резано-разможжепннх ран мягких тканей бедра и поясничной области // Усовершенствованна методов и ап-

паратуры, применяемых в учебном процессе, мед.-бяол. исолед. и клинической практике. - Вип.2^. - С.-Пб., 1992. - С.5-6 (соавт. В.Н.Балии, Д.В.Балин).

11. Способ прогнозирования течения экспериментачьного ракового процесса по уровню неспецифичаской резистентности оргшгив-ма // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, мед.-бкол. исслед. и клинической практика. - Вып.23.' - С.-Пб., 1992. - С.18 (соавт. А.С.Цук, А.А.Поленс, Д.В.Балин,

'В.В.Малишш).

12. Способ лечения гнойных ран о помощью иммобилизованной ' коллагенаэн в эксперименте // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, мед.-баол. исслед. и клинической практике. - Вып.23. -.С.-Пб., 1992. - С.28-29 (соавт. И.Д.Косачев, В.Н,Байга).

13. Раневой процесс под воздействием ишобилизс. .шой

*

коллагеназы // Тез.докл. Ш7 конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий С.-Ш. вузов и научно-йсоледовательсЕих институтов. - С.-Пб., 1992. - С.10.

И. Многокомпонентная мазь на гадрофлльноЗ основе, обладающая реитгеноконтрастншл свойством // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, ыед.-биол. исслед. и клинической практике, г- Выл-,23. - С.-Пб., 1992. - С.34.

15. Применение волокнисто-порисгйх материалов о иммобилизованной коллагенаяой при лечении гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации // Тез. докл. I Мезд. конф. "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов". - М., 1992. - С.ПЗ-П4 (соавт. И.Д.Косачев, В.Н.Балин, И.И.Шамолина, Т.И.Замыслова, Т.И.Чуфаровская).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КФ - кислая фоофвтаэо

- да точная фоофатаза

ГВЗРЛ - гнойно-воопалитвяьные заболевания

' различной локаяизацки

ГВГР . - поверхностная вяяогрануяирувчая рана

ГВЗ ЧХ) - гнойно-воспалительные заболевания че плотно-яйце во Я обяаоти

РТМ1 - реакция'торможения миграции лейкоцитов

ЯКТ - яизоооиально-катионный тест

ЧЖ> - челюсти о-лицевая обяаоть