Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Разработка хирургических методов лечения больных раком гортани после неэффективного курса лучевой терапии

Российская Академия медицинских наук ОНКОЛОГИЧЕСКИЛ НАУЧ1Ш ЦЕНТР

На правах рукописи УДК.- 616. 346-006. 6-06-009

АХУНДОВ АЗЕР АЛИ РАМИЗ ОГЛЫ

РАЗРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОЫ ГОРТАНИ, ПОСЛЕ НЕЭФФЕКТИВНОГО КУРСА ЛУЧЕБОЯ ТЕРАПИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Шсква - 1в94

Т-

Работа выполнена ь нкалогическом научном центре РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Е. Г. Матякин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,, профессор

Е Ф. Антонив доктор медицинских наук Е Г. Поляков.

Ведутся организации Московский научно-исследовательский институт онкологии ии. П. А. Герцена Ш России.

Защита диссертации состоится "//¿"¿л?? 1994г. в

" " часов на заседании Специализированного совета К. 001.17.01. при Онкологическом научном центре РАЫР (Москва, Каширское шоссе, д.24).

С диссертацией иолшо ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАИН.

Автореферат разослан "■2$ " /У^М^ 1994г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Е С. Турусов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак гортани наиболее часто встречается среди злокачественных опухолей ЛОР-органов, составляя 50-60Х и имеет отчетливую тенденцию к росту. Так за период с 1985 по 1991 год прирост числа заболевших произошел на 15,5Х (ЕЕ Двойрин и соавт., 1992). При сохранении современных тенденций к 2000-му году в России заболеваемость раком гортани достигнет 8,0 на 100000 населения, в то время как в 1991 году эта цифра составила 5,5 н- 100000 (Е ЕДвойрин и соавт. ,1992).

Большинство больных раком гортани, госпитализируются с наличием распространенных поражений 111-IV ст., при которых наиболее эффективным является комбинированный метод лечения, позволяющий получить лучшие результаты. Однага до настоящего времени для лечения этого заболевания широко применяется лучевая терапия. Так в России' в 1991 году лучевая терапия была проведена более 50Х больных раком гортани III-IY стадий (RE Двойрин и соавт. ,1992г.).

Широкое использование лучевого'метода объясняется многими причинами: отсутствием возможности провести хирургическое лечение в ряде онкологических диспансеров и областных больниц, неправильной оценкой радиочувствительности опухоли, отказом больных от операции в связи с временным улучшением состояния после предоперационной лучевой терапии. В то же время наблюдения показывают, что большинство этих больных излечить дистанционной гамма-терапией не удается и у них отмечается продолженный рост, что требует в дальнейшем выполнения хирургического вмешательства.

Вопросу о выборе обадма операций у подобных больных посвящен ряд рабит ( Е П. Бойков, 1939г., З.Ф.Горская, 1990г., П.Г.Битюцкий, 1990г. ). В последних отмечена-высокая степень риска послеоперационных местных осложнений ( нагноение раны, некроз тканей шеи, образование фарингостом, аррозивные кровотечения ).

Учитывая это ряд авторов ( Е С. огосов, 1935г., Б. С. Кольцова, 1990г., З.Ф.Горская, 1990г.) предлагают формировать этим больным плановую фарингостому, что значительно удлиняет сроки

- г -

реабилитации пациентов.

Следовательно, проблема профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком гортани. после полной дозы лучевой терапии является актуальной.

Целью работы явилась разработка новых подходов хирургического лечения больных с рецидивным и продолженным роста рака гортани, после полного курса лучевой терапии и новых эффективных методов предупреждения послеоперационных осложнений. Исходя иэ этого были поставлены следующие задачи:

1. Определить значимость современных методов исследования в комплексной диагностике и выборе оптимального обгема хирургического вмешательства при рецндичнои и продолженном росте рака гортани.

2. Оценить частоту послеоперационных осложнений, после применения ручного шва, аппарата УГ-70, и использования кож-но-мышечных лоскутов при ларкнгэкгошш.

3. Разработать и внедрить новый способ одномоментной пластики дефекта тканей шеи после ларингэктомии.

4. дать оценку результатов различных способов отсроченной пдастики глоточно-пищэводных дефектов, после ларингэктомии (пластика местными тканями, кожно-мышечными лоскутами с осевым сосудистым рисункам).

5. Изучить.особенности послеоперационного периода и разработать меры профилактики послеоперационных осложнений с применением новых антибиотиков.

Научная новизна: разработан • новый метод одномоментной пластики дефекта тканей шеи после ларингэктомии, позволивший снизить частоту послеоперационных осложнений и избежать форма-рования фарингостом, оценена эффективность новых антибактериальных „препаратев (клиндамицина и нетилмецина) в профилактике местных осложнений у больных с рецидивным и"продолженным ростом рака гортани после ларингэктомии.

Практическая значимость: внедрение ь практик/ результатов настоящего исследования будет способствовать улучшению и повышению эффективности лечения больных рецидивные и прсдал&енкым ростом рака гортани. Применение сшшаю^эго аппарата УГ-''0 и реконструктивной хирургии, применение новых ант1йз»:тс-р;здьных

препаратов будет способствовать уменьшении местных послеоперационных осложнений.

Апрс-бация работы состоялась 11 июня 1993 года ка совместной конференции отделений опухолей верхних дыхательно-пищаварп-тельных путей, опухолей головы и шеи, антибактериальной химиотерапии,.' клинической лучевой терапии ГОШ клинической онкологии ОВД РАМН и кафедры онкологии I Ш1 им. IIН. Сеченова.

Фрагменты работы доложены на юбилейной конференции посвященной БО-яетгаэ Республиканского онкологического центра МЗ Азербайджанской республики в мае 1992 года.

Внедрение в практику. . Практические рекомендации, вытекающие из результатов проведенного исследования внедрены в практику отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОВД РАМН, отделения общей онкологии РОЩ ИЗ Азербайджана.

Публикации. По теме диссертации'опубликованы 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24-мя рисунка!® и 15-ю таблицами, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и указателя литературы (224 отечественных и 84 зарубежных работ).

''СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Под нашим наблюдением находилось 110 больных раком гортани, которым были произведены оперативные вмешательства после радикального курса лучевой терапии. Все больные проходили лечение в отделении опухолей верхних дыхательно-пииэварительных путей ОЩ РАМН, за период с 1980 по 1992 г. г.. Среди них мужчин бьио 105 (94,5*), женщин - 5 (4,5Z). Мы придерживаемся мнения Е 0. Ольшанского и считаем, что продолженным ростом рака гортани следует считать возобновление роста опухоли в период до 12-ти месяцев после окончания лучевой терапии!

Наиболее часто продолженный рост и рецидив рака гортани встречались в всзрзстнсм. интервале от 41-го до ?0-ти лет. Характеризуя раздельно больных с продолженным ростом, а рецидивом

рака гортани, следует отметить тенденцию к увеличению частоты больных с продолженным ростом в более молодом возрасте (23 больных - 20,7X), по сравнению у лиц с рецидивной опухолью 12 (Ю,8Х). Наоборот, среди Сольных с рецидивной опухолью отмечается тенденция к увеличению больных пожилого возраста (более 60 -ти лет), которых было 21 (18,9Х). Эту тенденцию можно объяснить тем, что продолженный рост рака гортани возникал в течение 1-го года после лучевой терапии, тогда как интервал между излечением опухоли и появлением рецидива составлял многие годы. Вместе с тем, в группе больных с продолженным ростом гортани мы не встретили пациентов старше 70-ти лет.

Диагноз продолженного роста рака гортани и рецидивной опухоли был подтвержден гистологическим исследованием у всех больных. Из 110-ти больных, оперированных в ОЩ РАШ 28 (25,21), поступили в институт после лучевой терапии, проведенной по месту жительства.

Анализ данных, представленных в табл.1 показал, что у больных с продолженным ростом и рецидивом рака гортани преобладала надскладочная локализация опухоли 37 (33.8Х). Это оОуслов-

Таблица 1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНЫМ И ПРОДОЛЖЕННЫМ РОСТОМ РАКА ГОРТАНИ

Отдел гортани Распространение опухолевого процесса

гТШоЫо гТ2МоМо гТЗИоМо ГТ4М0КЬ гТ1,2Ш,2Ш

Надскладочный 1 5 23 4 5

Складочный 5 5 12 - -

Надскладочно-

складочный - 4 10 5 -

Складочно-

подскладочный - 2 д 1 -

Шдскладочный. 2, г 2 - -

3 отдела д 4 • 1

ВСЕГО: 8 18. 65 14 6

лено высокой биологической активностью рака этой локализации, выраженным эндсжитным компонентом, Направлением роста а пред-

надгортаниковое прастрзлсяго, что затрудняла излечение с помощью лучевой терапии. Креме того, опухоли надскладочного отдела гортани являются менее чувствительными к ионизирующему излучению по сравнению с таковыми при локализации в среднем отделе. Частота рака иадскладочного отдела гортани, по данным нашего отделения, несравненно вьпя? поражения других отделов. Для оценки распространенности опухолевого процесса нами использована Международная классификация по системе ТШ ВОЗ за 1987 год. Преобладала распространенность процесса гТЗЫОШ, велик процент больных ГТ2К0Ш.

Как и следовало ожидать, число Сольных со складочной локализацией опухоли б;-то меньше - 22 (20 %). Преобладание распространенности процесса гТЗМОШ по-видимому объясняется тем, что .эти больные входят- в 60Х с таковой распространенностью, которые лучевой терапией излечить не удается. Небольшая частота опухоли подскладочного отдела объясняется редкой локализацией рака в этом отделе .(табл.2).

.Таблица 2

СРАВНИТЕЛЫШП АНАЛИЗ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА И РЕЦИДИВНОИ ОПУХОЛЕЙ ГОРТАНИ'

Больные с продолженным Больные с рецидивной

Отдел гортани ростом опухолью

айс. ч. * • абс. ч. 7.

Наде кладе чный 25 33,1 ЧУ 26,0

Складочный - 11 17,2 11 23,9

Вадскладсчта-

складочнып 12 18,7 7 15,2 .

Складочно- ■

подскладочный 4 6,2 3 17,4

Бодскладочнь-", 3 4,6 3 6,5

3 отдела 9 15,2 5 11,0

ВСЕГО: . 04 100,0 ■4.6 ' 100,0

При сравнительном анализе частоты локализации продолженного роста и рецидивной опухолей гортыга (табл. 2), выявлены существенные различия..' Опухоль при продолженном роста рака гортани наиболее часто локализовалась в надешпдочкем отделе 25 (33,1 7.) - рета з складочном, 11 (17,2Х) случаях.

Подобную закономерность не удалось проследить у больных с рецидивной опухолью. Она с одинаковой частотой локализовалась как в надскладочном отделе - 12 (26%), так и в складочном отделе гортани - 11 (23,9%) случаях.

Среди 110-ти больных в разные сроки после окончания лучевой терапии регионарные метастазы реализовались у 5-ти (4,5%) пациентов. Следует отметить, что эти метастазы были обнаружены только у больных с продолженным ростом Топухоли.

Всем больным, получавшим лучевую терапию в ОНЦ РАМН я других клиниках России и СНГ, была проведена дистанционная гамма-терапия. В качестве' источников излучения использовались аппараты "Рокус" и "Луч-1". Как правило лучевая терапия проводилась с 2-х встречных полей, по 2 Гр в день Б раз в неделю; при реактивных изменениях з гортани начинали лечение с 1-1,5 Гр.

Использование у всех Сольна: дистанционной гамма-терапии доказывает приоритет данного вида лучевого воздействия при раке гортани, перед другими видами ионизирующего излучения в клиниках нашей страны за последние 10-15 лет.

Большинство оперированных больных - 78 (70,9%) получили курс лучевой терапии в дозе от 61-го до 70 Гр. Четверо больны:-: (3,5%) были оперированы после дозы более 70 Гр.

При изучении гопроса о продолженном росте рака гортани большое значение придается развитию перихондрита, анализируется его' значение в затруднении выявления опухолевого процесса. Частота последних представлена в табл. 3.

Следует отметить, что хондроперпхондриты .у больных с про-должонным ростом и рецидивом рака гортани, наблюдались почти с одинаковой частотой (22,8 и 20,4%). .Хондроперихопдриты у больных с продолженным ростом чашэ наблюдалась при поражении надскладочного отдела 12 больных (48%), а также 3-х отделов - 6 (66,6%), что было обусловлено в этих случаях распространением слуха л;: на хрящевую ткань, а также бочее выраженный пери-£окаль;:ым воспалительным процессом. Также следует отметить более высокую частоту хондроперихондритоп у тех больных с продолженным ростом, у которых опухоль возобновляла свой рост в ¡срокд. до 6-ти месяцев. Хондроперихондриты у больных с рецидивом ; гортани чаще, сопутствовали ему в первые 2 года после облучешш, что конечно объяснялось большей частотой рецидивирования опухо-

Таблица 3

ЧАСТОТА ПЕРИЖЩРТГГОВ У БОЛЬНЫХ С ПРОДОЛЖЕННЫМ РОСТОМ И РЕЦИДИВОМ РАКА ГОРТАШ1.

Локализация опухоли Продолженный рост Рецидив

число больных хондроперихондрит число больных хондроперихондрит

число больных Г. число больных 7.

Надекладочный Складочный Шдскла- Д0ЧНЫЙ+ складочный Складочно- подскладсч- ньй 3 отдела Шдскдадоч- ный "5 11 12 4' 9 3 12 1 2 б . 48,0 9,0 16,6 66,6 12 11 7 8 5 3 6 3 2 3 50,0 27,2 28,5 60,0

ВСЕГО: 64 21 32,3 46 14 30,4

ли в эти сроки; обусловивпей возникновение хондроперихондритов.

Для обнаружения продолженного роста и рецидива рака гортани ,• а также определения степени их распространения использо-.вался комплекс диагностических исследований. В него включались: пальпация, непрямая ларингоскопия, рентгеновские исследования, состоящие из боковой рентгенографии и томографии гортани и ла-рингофиброскопия. Пальпация гортани давала возможность судить об' изменении форм и контуров, крепитации, локальной болезненности и инфильтрации. Обследование зон регионарного метаста-зирования ( область сонных треугольников, подключичная область) производилась с целью выявления увеличенных лимфатических узлов. При этом определялись их величина, плотность и сменяемость по отношению к окружающим тканям.

Каждому Сольному неоднократно производилась непрямая ларингоскопия. Осмотр с помощью гортанного зеркала давал основную информацию о наличии и распространенности опухоли при ее локализации в отделах гортани, доступны:: осмотру.

Однако для обнаружения опухоли в области фиксированного отдела надгортанника, гортанных желудочков, подскдадочного отдела, которые были недостаточно обозримы при прямой ларингоскопии из-за послучевого отека слизистой ободочки и явлений перихондрита, возникала необходимость в применении фибросколи-ческого исследования, которое позволяло получить дополнительную информацию об этих анатомических образованиях.

Нами проанализированы данные, ларингофиброскопии у 55-ти больных с продолженным ростом и рецидивом рака гортани после радикальной дезы лучевой терапии. Обследование проводилось специалистами отделения эндоскопии ОНЦ РАМН (руководитель проф. Б. К. Шддубный). Для работы использовался бронхофиброскоп японской фирмы "Олимпас".

Ларингофиброскопия позволяла не только детально осмотреть отделы гортани, ко также провести "инструментальную пальпацию" опухоли в хорошо освещенном поле, произвести прицельную биопсию для морфологической верификации и определить степень. распространенности процесса.

Анализ данных показал, что фиброскопия гортани дает ценную информации о локализации опухоли и ее границах. Дополнительные данные были получены с помощью этого метода в сравнении с непрямой ларингоскопией у 21-го больного.

Как уже отмечалось ранее глубокие лучевые изменения тканей шеи после радикальной дозы ионизирующего излучения, с учетом низкой толерантности хрящей гортани, полностью лимитирует возможность при продолженном росте и рецидиве рака гортани, повторного лучевого лечения. Кроме того, очень часто продолженный рост или рецидив рака гортани имели значительную распространенность, поражая орган тотально, что вдобавок при сопутетвуюш/эм хондроперихондрите делало гортань функционально непригодной. Оперативное лечение в таком случае является единственным оптимальным методом лечения.

Следует отметить, что несмотря на описанные выше различные методы диагностики, у некоторой части больных явления хондропе-рихондрита и отек тканей гортани затрудняли определение границ распространения ' опухоли, и поэтому оперативные вмешательства планировались в максимальном объеме.

У исследуемой нами группы Сольных о продолженным ростом и рецидивом рака гортани производились разнообразные хирурги-

чески© вмешательства.

В сравненют с больными, оперированными без легавого лечения или с предоперационной лучевой терапией, у наблюдаемых нами больных с продолженным ростом и рецидивом рака гортани после радикального курса лучевой терапии таился ряд особенностей. Это было обусловлено глубокими лучевыми изменениями в тканях, окружающих гортань, хондроперихондритом, индуративным отеком, пастозностью слизистой оболочки, ригидностью надгортанника, затрудняющими оценку границ опухоли во время операции, сниженной регенеративной способностью тканей. Все эти факторы затруднили выполнение операцш и осложняли течение послеоперационного периода.

Большинство больных (58,5%) оперировались в возрасте 45-70-ти лет и им предстояло обширное хирургическое вмешательство. Эти больные тлели сопутствующие и возрастные изменения со стороны органов дыхания и кровообращения, что диктовало необходимость целенаправленного обследования функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, и коррекции имеющихся нарушений.

Йыполнение всех операций осуществлялось под оощим обезболиванием, с обязательным наложением зо многих, случаях, предварительно трахеосгомы. Следует особо подчеркнуть, что 18 больных поступили в наше отделение с явлениями стеноза различной степени. Десятерым больных из этого числа, была выполнена трахеосто-мия в экстренном порядке за несколько дней до операции. Остальным 8-ми больным, удалось снять стеноз благодаря ыедикгьйнтоз-ному лечению, до оперативного лечения.

Как показывают наши данные (табл.4), большему числу больных,- 95 (85,5%),. была выполнена экстирпация гортани. Типичная ларингэктомия произведена у 76-ти (69,0£) больных, расширенная ларингэктомия - у 14-ти (12,"У, комбинированная ларингэктомия - у 5-ти (4,5%) Сольных.

У больных с продолженным ростом рака гортани число произведенных лзрингзктомий составило 57 (51,3)1), из них расширенные у 10-ти (9Х), комбинированные ларингзктомж - у 2-х (1,8.10.

У больных с рецидивами -рака гор.ани - тшичные ларп..гэкто-мии были у 31 (27,97.), расширенные у -3 (3,67.), комбинированные у 3 (2,7"). Семи (6,ЗХ) больным во время ларингзктоши была од-зовреьэнко произведена операции ка лимфопутях геи. Из них е-ти

Таблица 4

ТИПЫ ОПЕРАЦИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ У БОЛЬНЫХ С ПРОДОЛЖЕННЫМ РОСТОМ И РЕЦИЦИЕОМ РАКА ГОРТАНИ

Типы операций Продолженный рост Рецидив Всего

абс. ч. 7. абс. ч. " 7. абс. ч. 7.

Ларингэктомия ' 57 100,0 38 100,0 95 100,0

типичная '45 78,9 31 81,6 76 80 .

расширенная 10 17,6 4 10,5 14 14,3

комбинированная 2 3,5 3 7,9 5 5,2

Резекция гортани 7 100,0 8 100,0 15 100,0

хордэктомия г 28,5 2 28,0 4 26,7

передняя резекция , 1 14,3 2 28,0 3 20,0

боковая резекция 1 14,3 1 12,5 2 13,3

передне-боковая 3 42,9 3 37,5 б 40,0

- фасциально-футлярно# иссечение клетчатки шеи, и 1-му больному

- операция Крайла.

Число резекций гортани, оказалось примерно одинаковым в группах . с продолженным ростом и рецидивом рака гортани, соответственно 7 (6,ЗХ) и 8 (7,2Х).

Иа 15-ти резекций, больше всего было выполнено передне-боковых - 6, хордэктомий было сделано - 4, передних резекций - 2, боковых - 2.

Выполнение ларингзктомий у больных с рецидивным и продолженным ростом рака гортани, после полного курса лучевой терапии, представляет собой значительные трудности. Они усугубляются анатомо-топографическими особенностями органов шеи и необходимостью вскрытия просвета глотки в процессе операции, что ведет к инфицирование раны. Возникновение в послеоперационном периоде свищэй, фарингостом значительно отягощает состояние больных, поскольку они вынуждены длительно питаться через носо-пищэводный зонд. У ряда из них для закрытия спонтанно образовавшегося дефекта глотки приходится . применять многократные пластические операции. Все это наносит больным тяжелую функциональную и психическую травму, а также значительно удлиняет сроки пребывания больного в стационаре. ■~реди комплекса факторов,

влияющих на возникновение несостоятельности шзов глотки после полного удаления гортани, таких как предшествующее облучение в дозах свыше БОгр, распространенность опухолевого процессз, объем оперативного вмешательства, сопутствующего воспаления гортани, одним> из ведущих на наш взгляд является методика ушивания дефекта передней стенки глотки. В соответствии с целью и задачами йашей работы, мы провели сравнительный анализ послеоперационных осложнений больных с рецидивным и продолженным ростом рака гортани псслэ ларингэктомий.

В первую группу вошли больные, которым дефект глотки после удаления гортани был ушит ручным способом.

У второй гоуппы больных на глотку был наложен механический сшивающий аппарат УГ-70.

И наконец, последнюю, третью группу больных составили пациенты, которым было,произведено одномоментное пластическое завещание тканей шеи лоскутом, включающим болылую грудную мышцу.

Из общего , числа больных .(95) с рецидивным и продолженным ростом рака гортани, которым были произведены различные виды ларингзктошй, 10-ти дефект глотки ушивался ручным способом.-Дзтелось бы особо отметить тот факт, что у большинства этих больных опухоль распространялась на область корня языка и гор-таноглотку, вследствие чего наложение им других видов пвов, в частности механического, было невозможным.

Среди различных катодов ручного шва, нами применялся вариант непрерывного с использованием атравматической или круглой тонкой иглы с применением орсилоновых или капроновых нитей. - Б '3-х случаях использовался так.тз хромированный .четгут.

Характеризуя течение послеоперационного периода у контингента больных которым был применен ручной шов на глотку, следует отметить, что только .у 6-х (37,5Х) больных из 15-ти рана зажила первичным натяжением. У остальных 10-ти возникли те или иные местные осложнения. У 1-го (6,32) з промежутке времени от 9-ти до 14-ти дней после операции возник глоточный свищ, который закрылся самостоятельно на 30-39-е сутки. У 9-х больных (56,2Х) больных сформировались фарингостомы. Их закрытие в дальнейшем потребовало пластических операций.

Столь обескураживающий результат первичных заживлений у больных с ушиванием дефекта глотки ручным способом, после полной дозу лучевой терапии объясняется на кал гэгляд следующими

причинами:

1. Глубокими лучевыми повреждениями тканей;

2. Наличием инфекции;

3. Отсутствием адекватного дренирования рана

Полученные результаты указывают на высокую частоту осложнений при применении ручного шва глотки (55,2%) при ларингзкто-миях, у больных, которым была ранее проведена лучевая терапия по радикальной программе.

В течение последних 20-ти лет в поисках оптимальных вариантов ушивания дефекта глотки после ларингэктомии, в ОНЦ РАМН, применяется механический сшивающий аппарат УГ-70, созданный сотрудниками центра совместно со специалистами НИИ медицинской техники Ш России.

За период с 1980 по 1992г. в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОНЦ РАМН было прооперировано с применением сшивающего аппарата УГ-70 64 больных. Из них больных с продолженным ростом - 38, рецидивом рака гортани 25 пациентов. Среди них было 63 мужчины и 1 женщина. В 14-ти случаях опухоль локализовалась в надскладочноы отделе гортани, в 10-ти надскладочно-складочном, в 14-ти - складочном, в 5-ти -подскладочном, и в 9-ти - во всех трех отделах гортани, в 12-ти случаях - складочно-подскладочном отделе.

В послеоперационном периоде всем 64-м больным питание производилось через носопищеводный зонд. Температурная реакция, у большинства, больных была умеренная.

Заживление раны первичным натяжением имело место у 41-го Сольного из 64-х, что составило 64%.

Глоточные свищи, закрывшиеся самостоятельно на 19-24-е сутки, были у 13-ти (20,32) больных. У 10-х больных (15,72) образовались фарингостомы, потребовавшие в последующем пластических вмешательств.

Из 64-х оперированных больных 44 (68,7%) выписались из клиники на 20-25-е сутки после операции.

Приведенные данные показывают, что применение механического шва, с использованием ушивателя УГ-70, у больных с рецидивным и продолженным ростом рака гортани, позволяет получить по сравнению с ручным методом ушивания глотки почти в 3 раза большее число заживлений ран первичным натяжением.

В то же вре. я процент послеоперацлонных местных оелс .млений,

после применения аппзрага УГ-70, на наш ногляд остается высоким и составляет 35,92. Кроме'того, сдним из немногих, - но существенных недостатков аппарата Г-70, является невозможность его применения при распространения опухоли гортани на корень языка и гортаноглотку.

Вследствие этого весьма остро ьстает вапрос, о разработке новых, нетрадиционных методов в профилактике послеоперационных местных осложнений, у исследуемой, безусловно тяжелой категории больных.

• В отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОЩ РАМН разработана методика одномоментного замещения дефекта тканей шеи и укрытия линии швов после ларингзктомий кож-но-мышечным лоскутом на большой грудной мышце.

Операция идет под эндограхеаганым наркозом и начинается с ларингзктошш. Следует отметить, что участок кожи над гортанью как наиболее подвергшийся действию ионизирующего излучения иссекается и удаляется в одном блоке с гортанью. После удаления гортани приступают к формированию лоскута. Кожно-мышечный лоскут формируется по известной методике, после завершения которой последний переносится в область передней поверхности шеи и пришивается к краям кожи.

У 8-ми из 15-ти оперированных был продолженный рост рака гортани, у остальных 7-ми - рецидив. 11-ти больным из этого числа была выполнена типичная ларингэктомия, 4-м - расширенная.

Следует отметить, что подобная операция выполнена у нас 2 женщинам. При формировании лоскута на передней стенке грудной клетки у женщин возможно образование рубцов и возникает смещение молочной железы, на стороне операции молочная железа располагается на более" высоком уровне, что однако можно легко корригировать ношением бюстгалтера.

Среди оперированных нами 15-ти больных, рана зажила первичным натяжением - у 14-ти. На 11-е сутки у одного пациента образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся на 30-й день. «Швы.у 14-ти больных (93,4%) были сняты на 10-11-е сутки после операции. Признаков некроза лоскута не наблюдалось. Нз 18-20-е сутки эти болыше были выписаны.

Следовательно частота послеоперационных осх.жнений, у больных которым производилась пластика ткани шеи кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышце значительно ниже,

- 14 -

чем при других видах ушивания глотки (табл.5).

Таблица 5

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНЫМ И ПРОДОЛЖЕННЫМ РОСТОМ РАКА ГОРТАНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА УШИВАНИЯ

ГЛОТКИ

Штод ушивания Первичное Глоточный свищ Фарингостома Всего

абс.ч % абс. ч X абс. ч 7. абс. ч 7.

Ручной УГ-70 Кожно-мышечный лоскут 6 41 14 37,5 64,0 93,4 1 13 1 6,3 20,3 6,6 9 10 56,2 15,7 16 64 100 100 100

Тем не менее, мы считаем, что для применения кожно-мышечного лоскута нужны строгие показания, учитывая определенную трав-матичность данной операции.

Этими показаниями являются:

1; Распространение опухолевого процесса на корень языка и гортаноглотку, когда наложение ручного шва на глотку после ла-рингэктомии чревато образованием в послеоперационном периоде обширных фарингостом, что увеличивает сроки нахождения больных в стационаре и заставляет хирургов проводить дополнительные операции для восстановления глоточного пути у этих пациентов;

2. Доза лучевой терапии более 65-70Гр, наличие пёрихондрита и как следствие изменение тканей передней поверхности шеи, что также приводит к ухудшению регенеративных способностей кожи и способствует в послеоперационном периоде. образованию фарингостом;

3. Рост опухоли с поражением щитовидно о хряща и мягких тканей передней поверхности шеи, приводящие впоследствии к обширным дефектам шеи. •

В исследуемой группе больных, нами произведены 15 резекций гортани. Столь незначительное количество функционально-щадящих операций, на наш взгляд объясняется 2-мя причинами:

- во-первых, . более 75-80Х больных с ограниченным ракок-гортани (¡-II ст.) удаэтеа излечить при помощи лучевой терапии;

- во-вторых, >- 35-ти (31,87.) Сольных с продолженным и ре-

цидивным раком гортани, поступивших в нашу клинику, бьш! явления перихондрита. Естественно, что у этих больных методом выбора была экстирпация горт^и.

При определении показаний к резекциям гортани после полной дозы лучевой терапии, мы исходили из следующих оценок:

1. Локализации;

2. Распространенности поражения;

3. Подвижности в черпалоперстневидном сочленении;

4. Формы роста опухоли;

5. Состояния тканей гортани и шеи (степени выраженности реактивных изменений со стороны слизистой оболочки гортани, мягких тканей шеи и кожи);

6. Общэго состояния больного и его функциональных резервов с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и других систем.

По количеству произведенных различных видов резекций гортани, больные продолженным ростом и рецидивом гортани разделились фактически одинаково, соответственно 7 и 8.

Всего нами произведено: хордэктомий - 4, передних резекций - 3, боковых резекций - 2, передне-боковых резекций - 6.

Мы уже отмечали, что' процент послеоперационных местных осложнений у больных с рецидивным и продолженным ростом рака гортани после различных видов ларингэктомий, которым дефекты глотки ушивались ручным либо механическим способами, соста^лл 37 (46,2Х). У 19-ти из них образовались фарингостомы. 15-ти пациентам в сроки до 2-х месяцев после ларингэк^омии были произведены пластические закрытия фаршгостом-местными тканями. Однако в большинстве случаев (13), эти операции закончились нагноениями послеоперационных ран, с образованием повторных стойких дефектов глотки.

Учитывая плачевные результаты пластики фарингостом местными тканями, нами было принято решение произвести этой категории больных отсроченные пластики дефектов глотки кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце.

Такого рода восстановительные операции произведена нами 12-ти больным в сроки от 2-х до 8-ми месяцев после ларингзкто-.мш. Следует ■ отметить, что состояние больпшнст_а пациентов поступивших в отделение на операцию было ослабленным, что обуславливалось длительны-.! зондовым питанием, предшествующими

операциями, сопутствующими заболеваниями.

Возраст большистЕа оперируемых больных был более 55-ти лет. Вследствие этого всем больным в плане предоперационной подготовки было проведено целенаправлелное лечение и общеукрепляющая терапия. Применялось ' также парэнтеральное ' питание с использованием белковых препаратов, аминокислот и витаминов.

у ю-ти иа 12-ти оперированных нами больных был дефект передних И боковых стенок глотки. У 2-х пациентов было тотальное отсутствие глотки и шейного отдела пшпрвода

У 6-ти (50%) больных рана закивала вторичным натяжением.' Частичный некроз лоскута был у 1-го (8,3%) пациента.

Таким образом, подученные данные показывает, что отсроченное использование массивного, хоращо кровоснабжаемого сложного кожно-мышечного лоскута на большой грудной мышце, из необлучен-ной части тела, позволяет добиться полного пластического закрытия дефектов глотки и шейного отдела пищевода. В случае частичной несостоятельности внутреннего ряда швов, мышечный'фрагмент лоскута, прикрывая внутреннюю выстилку, препятствует обраэоаа-. кию свишей.

Оперативные вмешательства на глотке связаны с повышенный Г'.":ком развития гнойно-воспалительных осложнений, которые обусловлены наличием 2-х источников инфицирования:

1. Аутомикрофлоры верхних дыхательных путей больного.

2. Госпитальная микрофлора.

Поскольку инфицирование госпитальными микрорганизмами в значительной степени можно предупредить строгим соблюдением правил асептики и антисептики, особое значение приобретает инфицирование, причиной которого является аутомикрофлора больного. Швидимому контаминация раневой поверхности аутомикрофлорой больного наиболее вероятна на операциях на глотке после лучевой терапии. Это обусловлено с одной стороны возможными дисбиоти-ческими нарушениями в пораженной микрофлоре зева и носа вследствие гамма-облучения, а сдругой послучевыми изменениями в тканях и снижении репаративных процессов.

В этой связи у 20-ти больных раком гортани, 14 из которых проели курс лучевой терапии, перед операцией бшго проведено изучение микробного статуса верхних дыхательных путей (зев, нос). Цель исследования оценить микрофлору эева и носа у больных раком гортани гзк возможного источника эндогенного иафици-

рования 'послеоперационных ран и следовательно фактора риска развития гнойно-воспалительных процессов в послеоперационном периоде. Выраженные неб; -оприятные изменения в нормальной микрофлоре зева и носа наблюдали у 15-ти (80%) из 20-ти обследованных. -В большинстве случаев - у 9-ти (45%) из 20-ти паци'ентов нарушения микробного ценоза наблюдали в обоих биотопах, в 4-х (20%) случаях - только в носу и в 3-х (15%) - только в зеве. Особенности нарушения микробной экологии были обусловлены носи-тельством патогенного стафилококка, бактерий сем. Enterobacteriacede и грибов- рода Candida. Так, частота обнаружения S. durens составила 45%, грамотрицательные бактерии обнаруживали в 40% случаев, грибы рода Candida вегетировали у 35% обследованных больных.

Таким образом, показано, что больные раком гортани, особенно после предшествующей лучевой терйпии, относятся к группе повышенного риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, источником которых может явиться условнспа-тогенная путошкрофлора зева и носа вследствие серьезных дисби-отических нарушений выявляемых в этих биотопах. Полученные результаты свидетельствуют, что для указанной категории больных, с целью предупреждения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде необходимы:

1. Разработка оптимальных режимов антибактериальной профилактики.

2. Бактериологический контроль микробного статуса носа и зева до операции, бактериологический контроль' состояния раны к трахеостом в течении послеоперационного периода.

3. Разработка оптимальных режимов деконтамкнации условно-патогенной микрофлоры и носа и зева при выявлении дисбиоти-ческшс нарушений в аутомикрофлоре.

В отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОЩ БАШ оперировано 14 больных (1-я группа) с рецидивом и продолженным ростом рака гортани. Из них 10-ым была выполнена ларингэктомия, в том числе 4-м больным-с пластикой кожи шеи кожно-мышечным лоскутом на большой грудной мышце. 4^-м больным из 14-ти выполнялись различные.виды резекций гортани. Средний возраст больных составил 49,9+9,7 лет (42-69 лет) С^абл. 6).

Все больные в 1-й группе получили непосредственно по окончании лечения кшшдамицин' (Dalacin С, Upjohn, США) в суточной

таблида б

ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУШ БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ

Переменная Группа 1 (N=14) Группа 2 (N-26) Достоверность . разницы

Возраст (годы) Рост (см) Вес (кг) Ларингэктомия Резекция гортани Цредопе рационная лучевая терапия 49,0+9,70 173,9+8,60 76,8+17,2 10714 4/14 14(100Х) 51,1+10,1 171,ЗТЭ,50 • 77.1Т18,2 21/26Г80.7Х) 5/26; 19,27.) 3/26(11,57.) р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р. >0,05

дозе 2700 мг в/м, разделенной на 3 введения и нетилмицян (Ыэгго- шус1П, БЬеппг Р1о1щЬ, США) в средней суточной дозе 5,6 мг/кг (4,5 -6,6 мг/кг) в/м разделенной на одно (7 больных) или 2 (7 Сольных) • введения с интервалом 12 часов. Однократно нетил-мицин вводили исходя из данных об уменьшением нефро- и ото-токсичности.и с целью создания более высокой концентрации препарата в крови и тканях. Длительность ¿ведения составила в среднем 8,9 дней (от 8-ти до 12-ти дней). Лихорадка зыше "3 С, длительностью более 2-х дней (2-7 дней) отмёчена в 3-х из 14-ти (21,11) случаев.

Из 14--ти больных в 2-х случаях было \ ( 14,32) нагноение послеоперационной рана

Послеоперационный микробный статус ран и трахеостом у остальных больных представлял собой различные варианты эндогенного, экзогенного и смешанного инфицирования с преобладанием грамотрицательной•микрофлоры.

Тем не менее послеоперационный период остальных больных протекал без осложнений.

В контрольной группе (группа 2), 26 больных в возрасте 42-68 лет (средний возраст 51,1+10,1 год) были оперированы по поводу рака гортали (табл.7),

Пяти из 26-ти (19,2Х) больных была выполнена операция в оОгеме резекции гортани, 14-ти больным из 26-ти (53,8Х) - ла-рингэкгсмия, 5-м (19,3%) ларпнгзктомия с фасцизлько-футляркым

Таблица 7

ЧАСТОТА ГШЛНО-ЕОСГ ТИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АН1ИШ0ТИК, i'EPAIDffl У БОЛЬНЫХ ОПЕРИРОЕАПНЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ГОРТАНИ

Осложнения 1-я группа 2-я группа

Нагноения раны ЛИхорадка > 38 С Повышение креатинина в сыворотке крови Увеличение гиалиновых цилиндров в моче Аллергия 2/14(14,27.) 3/14(21,17.) 2/14(14,37.) 6/14(42,9%) 2/14(14,3%) 11/26(43,2%) 8/26(30,87.) 1/17(5,97.) 1/17(5,97.) 0/26

иссечением клетчатки шеи, 2-м (7,7%) больным выполнена расширенная ларингэкгоыия.

8-ми (30,8%) больным в послеоперационном периоде вводили цефалоспоршы (-цефаэолин, цефотоксин), 18 (<39, 2Z) - полусинте-тическке. пенициллины (амшщиллш?, карбенициллин) в сочетании с генташцином. Средняя длгтельность введения составила 10,2 (от 5-ти до 15-ти) дня. 3-е (11,57.) больных в предоперационном периоде получали лучевую терапию в дозах до '45-ти Грей.

Лихорадка выше 38 С длительностью более 2-х дней отмечена у 8-ми (30,82) Сольных. У 10-ти (38,5%) в послеоперационном период* отмечено нагноение раны на 3-7-е сутки. При микробиологическом исследовании отделяемого из ран были выделены: Fsevdomo-nas maltofilla, Acinetobacter calcoaceticus, Staphilococcus aureus, Enterobacter, Enterococcus.

В 1-м случае к назначенным антибиотикам был добавлен мет-ронлдзэол, местно применялись мази с диоксидином и лэвомицоти-ном на полизтилэнгликолевой основе. Раны заливали вторичным натяжением.

Таким образом, в результате сопоставления результатов ан-тибнотикотерапии в 2-х группах больных, оперированных по поводу рака гортани можно отметить следующее: Обе группы были сопоставимы г.й возрасту,, антропометрическим данным, по объему выполняемой операции. В 1-й группе 75% больным била выполнена ларпн-гэктомия, а во 2-й группе - 80,7% (остальным 6ь,..;а ьлолнена операция в меньшем объеме - резекции гортани). По предоперационному состоянию 1-я группа находилась в болоэ сложном положи-

нк1Т: Есе больные ранее получили лучевую терапию в полных объемах а во 2-ой группе только 11,5Х. А, как известно, ткани, подвергшиеся воздействию ионизирующего излучения, в меньшей степени способны к, регенерации, что мо^ет привести к более про-должитальному сроку рубцевания раны и, соответственно, к повышению риска инфильтрирования. И, тем не менее, частоты нагноения раны составила в 1-й группе 14,ЗХ, а во 2-й'группе - 43,3% (различие статистически достоверно), что говорит об эффективности комбинации клиндамицина и нетшшицина.

Предложенная комбинация в сочетании клиндамицина в режиме' 2700 мг в сутки и нетилмицина в дозе 400 мг в . сутки является эффективной для лечения инфекционных осложнений у больных с рецидивным и продолженным ростом рака гортани после лучевой терапии.

Трехлетняя выживаемость после произведенных операций составила 72,5+6,9%.

Пятилетняя выживаемость в обеих группах -.54,6+11,4%.

ВЫВОДЫ

1. Ларингэктомия у больных получивших радикальный курс лучевой терапии, при'использовании ручного шва глотки, сопровождается в послеоперационном периоде образованием/фарингостом в 55,2%.

2. Применение сшиваюшэго аппарата УГ-70 при удалении гортани позволяет снизить частоту фарингостом до .15,7%.

3. Пластика дефекта тканей шеи с укрытием линии швов глотки кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы, приводит к первичному заживлению раны в 93,4%. Указанная пластика показана при распространении опухолевого' процесса на / корень языка, глотку, росте опухоли с поражением щитовидного, хряшд и мягких тканей шеи, наличии выраженного перихондрита и позволяет избежать формирования плановой фарингостомы.

4. Выполнение резекций- гортани, после' радикального курса

лучевой терапии возможно, однако должно иметь строгие показания. Таковыми являются: наличие ограниченной, экзофитной, остаточной или рецидивной опухоли, ■ отсутствие перихондрита ,и изменение со стороны тканей шеи.

5. В случае образования обширных фарингостом, целесообразно их отсроченное (через 3-4 месяца) пластическое закрытие с использованием кожно-мышечных лоскутов , с осевым сосудистым рисунком.

6. Использование в раннем послеоперационном периоде у больных с продолженным и рецидивным раком гортани новых антибактериальных препаратов клиндамицина и нетилмицина снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений в 2,7 раза по сравнению со стандартными комбинациями антибиотиков (цефадоспорины, карбени-циллин+генташщин).