Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Некоторые пути улучшения результатов лечения рака гортани

:2;5 о .5 s ;•

КАЗАХСКИ НАУТО-ИССЛВДВАТЕЖСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи

САВХАТОВ Доспул Хайназарович

УДК: 616.22 - 006.6 - 08 (018)

НЕКОТОШЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ (14.00.14 - онкология)

Автореферат диссертации На соискание ученой степени кандидата медицинских/наук

i-

Алма-Ата, 1992 г. '

Работа выполнена в Казахском НИИ онкологии и .радиологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, С.Ш.Баймаканова доктор медицинских наук

Ж.Н.Абдрахманов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

Н.'А.Ажигалиев - доктор медицинских наук, профессор, Н.В.Рощектаев

Ведущее учреждение

НИИ онкологии и радиологии Кыргызстана

Защита состоится

1992 г. в 14

00

часов на заседании специализированного совета К. 079.01.01 при Казахском научно-исследовательском институте онкологи! и радиологии по адресу: 480072, г. Алма-Ата, пр. Абая, 91. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан_

1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.Шафранский

распространенных локализаций среди онкологических забо-

:>г Актуальность проблемы. Рак гортани относится к числу до-

леваний, в связи с чем подлежит отдельно^ учету как нозологическая едйница в статистических отчетах.

В структуре онкологических заболеваний рак гортани занима-

5%. В Казахстане ежегодно регистрируется более 500 больных раком гортани. По данным Казахского НИИ онкологии и радиологии, интенсивный показатель заболеваемости раком гортани на ЮОтыс. населения в 1988 г. составил 3,3, в 1989 г. - 3,3 и в 1990 г.-3,4. Удельный вес рака гортани среди всех больных злокачественными опухолями в 1990 г. составил 1,8% (12«-е место среди основных локализаций), а среди злокачественных опухолей Л0Р-органов - 44,8% (1-е место).

Относительно высокая заболеваемость раком гортани,важность этого органа в физиологическом и функциональном плане определяют в значительной степени социальную полноценность человека в обществе и диктуют необходимость использования рациональной тактики лечения опухолей этой локализации.

По мнению А.И. Пачеса (1983), A.B. Козловой (1971) и др., хирургический и лучевой методы в I—II стадиях обеспечивают примерно одинаковые ближайшие и отдаленные результаты лечения. Однако удельный вес больных, которым диагноз устанавливается в I-II стадии,'невысок и составляет, по деншм В.О.Ольшанского (1989) , не более 36,3%.Основная масса-больных диагностируется в III стадии. Согласно официальной статистике (Н.П.Напалков с coaвт., 1984), комбинированное лечение.-(-^чевое и хирургическое) применяется лишь з 22,8% случаев. Следовательно, 77,2%

ет примерно 9-е место и в разных регионах составляет от I до

больных подвергаются в основном лучевоцу и химиотерапевтичес-кому методам лечения.

Между тем, ЭЛ.Г'аудинь и И.Е.Палкавнице (1986) отмечают стойкий лечебный эффект лишь у 1,6% больных раком гортани,подвергнутых только лучевой терапии, в связи с чем они считают целесообразным во всех стадиях рака гортани, за Исключением Tj, подвергать больных специальному' лечению с обязательным включением хирургического этапе. Примерно к тако^ же мнению склоняется В.Г.Андреев (1986), по наблюдениям которого рецидивы рака гортани после лучевой терапии возникают более чем у 50% больных, причем 60% из них погибают в ближайшие 1-1,5 года от рецидивов и метастазов. В то же время,по денным специалистов-радиологов, лучевая терапия раке гортани является достаточно эффективным способом лечения, дающим стойкий положительный эффект в 40-90% случаев (ЮЛ.Гамбург, 1974).

Хирурги-оториноларингологи одним из главных контраргументов применения лучевой терапии при раке гортани, наряду с ее низкой лечебной эффективностью; выдвигают серьезные послеоперационные раневые осложнения, которые, по данным Ё.С. Огольцо-вой (1979),<Е.А. Пучининой (1979), М.В.Сенюкова, С.Г.Бубкова (1981),J.Letourneau et al.(19B5), S.Bahadur et а1.(1986)и др., составляют 40-85% и порой ведут к летальным исходам.

Из указанного вытекает, что проблема своевременного выявления радиорезистентности опухоли и перехода к хирургическому этапу лечения, а также профилактики послеоперационных осложнений относятся к числу ключевых моментов, влияющих на продолжительность жизни больных и своевременность их реабилитации.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных распространенным рэком гортани с учетом радиорезистентности опухоли и совершенствовать послеоперационное ведение больных в целях профилактики раневых осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую радиочувствительность опухоли на разных этапах лучевой терапии и ее влияние на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

2. Разработать лечебные мероприятия по улучшению заживления послеоперационной раин.

3. Оценить динамику косного кровотока у большх раком гортани в процессе лучевой терапии и на различных этапах наблюдения.

4. Разработать мероприятия по улучшению кояного кровотока в целях улучшения заживления послеоперационной раны у больных, подвергнутых ларингочтомш.

Научная новизна. Изучено влияние на непосредственные и от-даленнре результаты лучевого лечения рака гортгни первичной рздпочурстчттелнюсти опухоли, определяемой по степени ее регрессии при дозе 30 Гр и последующего 2-3 недельного перерыва. Док*"-"-» прямая зависимость результатов лечения рака гортани от егг. р-.пиочувстлительности,

ОПсснсрана целесообразность дифференцированного подходя к выбору тяктнкп лечения рака гортани (лучевого, хирургического, ко^бчнтоог'ашкте) в зависимости от степени'распространения '•чуч-о.-ч-, пг> рлп11пг|упствительности и пола больного.

Рнпргно изучен кожныК кровоток в области шеи у больных рак.:-.' горгпни и его динамика в процессе лучевой терший с1 '<с-

ТОО

■:сл>зова!П1ем ит-.р/гного радиоактивного газа Хе.

Доказано улучшение кожного кровотока в проекции гортани как у необлученных, так и у облученных больных под влиянием трентала и положительное влияние его на заживление раны после операции ларингэктомии.

Апробирована и внедрена методика ведения ларингэктомиро-ванных больных в целях профилактики серьезных послеоперационных осложнений с положительным результатом.

Практическая ценность. Разработаны критерии радиочувствительности рака гортани (для онколарингологов и радиологов), позволяющие прогнозировать конечные результаты луневого лечения и целесообразность продолжения этого метода или же перехода к хирургическому этапу.

Умелое сочетание положительных моментов лучевого лечения (излечение больного с сохраненной гортанью) и хирургического вмешательства позволили добиться 5-летнего излечения 72% больных раком гортани III стадии.

Щадящая тактика оперативного вмешательства и комплекс лечебных мероприятий (обработка раны гидрокортизоном, вакуумное дренирование и лаваж) позволили добиться значительного снижения гнойно-невротических осложнений со стороны послеоперационной раны у ларингэктомированных больных.

Изучение в предоперационном периоде у больных раком гортани скорости кожного кровотока путем использования радиоактцв-тяч

ного инертного газа Хе позволяет прогнозировать развитие послеоперационных раневых осложнений.

У лиц с низкими показателями кожного кровотока (Tj^g>70') рекомендована предоперационная подготовка с введением трентала для улучшения микроциркуляции и реологических свойств тканей в ране.

Ьлложениь, выносимые на защиту:

1. Учитывая социальную и функциональную значимость гортани, выбор тактики лечения при раковом ее поражении должен осуществляться с учетом радиочувствительности опухоли. Деза облучения в 30 Гр является оптимальной в плане оценки радиочувствительности рака гортани и может расценирх^ься как "предоперационная" при выявлении ее радиорезистентности.

2. Технически правильно выполненная операция с обработкой раны вакуумным дренированием и лаважем благоприятно отражается на течении раневого процесса и уменьшает удельный вес послеоперационных осложнений как у необлученных, так и облученных больных.

3. Кожный кровоток в области гортани подвержен значительным

ТОГ) I

физиологическим колебаниям,Т^ Хе составляет от 9,5 до 125. Введение трентала в предоперационном периоде у лиц с исходно низкими показателями кожного кровотока улучшает течение раневого процесса.

Реализация и апробация работы. Разработанные нами методы обработки послеоперационной раны (гидрокортизон, вакуумное дренирование и лаваж) в целях профилактики гнойно-воспалительных и гнойно-некротических осложнений после ларингэктомии применяются при лечении больных в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии и радиологии МЗ Республики Казахстан, в ЛОР отделении 2-й городской клинической больницы (клинической бвзы кафедры ЛОР болезней АГИУВ МЗ Республики Казахстан), Чимкентском областном онкологическом диспансере.

Фрагменты диссертации доложены к обсуждены на заседании Казахского научного общества онкологсе, оториноларингологов, на научной конференции НИИ онкологии и радиологии, на межобластной

конференции онкологов Казахстана (г. Чимкент, 2-4 октября, 1991 г.). Межотделенческая апробация работы проведена 08.04.9ii, Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы, внедрено в клинику одно рационализаторское предложение (удост. № 375 от 24.07.87 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы.

Работа изложена на листах машинописного текста,иллюстрирована 21 таблицей и Ю рисунками.

Указатель литературы содержит 87 источников отечественной и 73 источника зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования I. Для изучения влияния первичной радиочуЕ.твительности опухоли на непосредственные и отдаленные результаты лечения был проанализирован клинический материал, включающий 364 истории болезни больных раком гортани, лечившихся в НИИ онкологии и радиологии ;.!3 Республики Казахстан в 1984-1988 гг. 93,1% больных раком гортани составляли мужчины, 6,9% - женщины; 73,6 - 2,3%

больных имели III стадию, 15,7 ± 1,9% - II, 7,7 ± 1,4% - 1У и »

3,0 i 0,9% - I стадию распространенности процесса. У 68,Ii 2,4% больных процессом был поражен вестибулярный отдел гортани, у 17,9 - 2,0% - опухоль занимала 2 и более отдела и лишь у 14,0 i 1,8% - только средний отдел. Контингент больных был до- * вольно тяжелым,о чем свидетельствует тот факт, что 42/II,5±I,7% больных нуждались в наложении трахеостомы до лечения в связи со стенозированным дыханием, а 7/1,9 - 0,7% соответствующая операция была произведена по ходу лечения. Почти 1/3 больных (31,9 -

¿ 2,4%) имели при поступлении метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы. Гистологически у 85% больных верифицирован плоскоклеточный рак различной степени зрелости, у 10% - другие формы (аденокарцинома, мукоэпидермоидная опухоль).

Лучевая терапия осуществлялась на гамма-установке "Луч", преимущественно с 2-х противолежащих полей. Размеры и локализация полей выбирались индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и степени распространенности опухоли. Суммарная очаговая доза 60-70 Гр подводилась в виде двух примерно равных частей с интервалом в 2-3 недели.

Оценка состояния опухоли проводилась до начала лучевого лечения с обязательной гистологической верификацией,, после I цикла (после перерыва), после II цикла и в различные сроки наблюдения с использованием ларингоскопического, рентгенотомо-графического и, по возможности, цитологического и гистологического методов исследования. .

По степени регрессии процесса после окончания первого цикла лучевой терапии (30 Гр) и 2-хнедельного перерыва определялась радиочувствительность путем визуальной оценки двумя-тремя специалистами степени уменьшения первоначального объема опухоли . Использовалась следующая градация:

а.. Умеренная регрессия - уменьшение объема опухоли на 50% от ее исходного состояния;

б. Значительная регрессия - сокращение,объема опухоли более чем на 50%.

Опенка результатов лечения проводилась по выживаемости в различные сроки наблюдения (от 0,5 до 5 лет)., частоте возникновения рецидивов и средней продолжительности жизни ууерших '•'ольнчх.

Весь клинический материал и полученные результаты подвергнуты статистической обработке.

2. В связи с высоким удельным весом больных раком гортани с III степенью распространения (73,6 - 2,3%) и частым отказом их от оперативного вмешательства, проанализированы результаты хирургического лечения, проведенного после полного курса лучевой терапии, когда наблюдался продолженный рост или же рецидив опухоли , с целью оценки его эффективности и выявления в общей

сл ожности выживаемости больных этой стадией.. Это были больные, оперированные в 1983-1985 гг. (123 человека).

3. Для изучения влияния на послеоперационное заживление раны у ларингэктомированных больных ряда профилактических мероприятий нами изучены сроки заживления ран у 106 больных раком гортани, характер осложнений и сроки удаления носо-пищеводного зонда. Из этого числа больных у 18 послеоперационное ведение было обычным (антибиотики, резиновые выпускники, асептические повязки), у 67 помимо указанных мероприятий проводился лаваж

. раны с вакуумным дренированием, у 21 - помимо указанных мер подсоединялась тренталотерапия.

4. Поскольку одним из факторов, влияющих на заживлеиие раны после экстирпации гортани, могут явиться изменения микроциркуляции в облученных тканях, нами в целях оценки динамики регионарного кровотока в процессе проведения и после завершения лучевой терапии, а также влияния трентала проведено 117 исследо- , ваний на 70 больйых раком гортани. При этом у 36 больных регионарный кровоток исследовался однократно, у 21 - двукратно, у

13 - трехкратно.

Для исследования регионарного кровотока использовался инертный радиоактивный газ в изотоническом растворе. Радио-

фармпрепарат п объеме 0,1 мл с радиоактивностью 0,4 МБ к вводился подкожно в области выступающей точки перстневидного хряща гортани. Одномоментно с введением препарата проводились цен-трация детектора и регистрация динамики радиоактивности но гамма-камере "Зеватэ-ВО" или радиометре "Ж-150" (Венгрия).По. кривой спада радиоактивности определяли период полувыведения

ТОО

Хе-Т|^ в минутах. Этот показатель вычисляли обычным способом, перенося параметры кривой на бумагу в полулогарифмическом масштабе или обрабатывая данные на компьютере гамма-камеры.

При обработке полученных результатов применены непарпметри-ческие критерии статистики - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (критерий и ) и парный критерий Вилкоксона (критерий Т) (Е.В.Гублер, Л.А.Генкин, 1973). Первый из них эффективен'при сравнении независимых выборок, т.е. в определении достоверности различий результатов двух сравниваемых групп. Второй критерий (Т) предназначен для вычисления разностей между связанными парами. Эти методы статистики оптимальны в обработке результатов исследования малых выборок. Кроме того, вычислялись прказатели кратности ускорения кровотока относительно исходных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из существующих методов лечения рака гортани - лучевой, хирургический, химистерапевтический - первые два относятся к наиболее эффективным, причем по частоте применения на практике лучевая терапия превалирует над остальными.

В связи с указанным одной из задач исследования являлась разработка критериев прогнозирования радиочувствительности рака гортани к лучевому лечению с тем, чтобы, не переоценим:"' его возможностей, в случае неэффективности порог.': и к хярут'ж-ог.ъ,'у

отапу' п тем сам,ям увеличить число излеченных больных.

Для решения этой задачи ними проанализированы результаты лучевого лечения прерывистым методом (с перерывом в 2-3 недели ¡»осле дозы облучения 30 Гр) 364 больных раком гортани. Такой перерыв целесообразен с нескольких точек зрении: позволяет оценить радиочувствительность опухоли после ликвидации лучевых реакций на слизистой оболочке, восстановить васкуляризациа опухоли. Кроме того, эта методика благоприятно влияет на иммунный статус организма, что, в конце концов, положительно сказывается на отдаленных результатах лечения (Г.Ь.Лдильбаев,- 1985).

Анализ материала показал, что после 1 курса облучения регрессия опухоли на 50% и более первоначального ее объема имела место у 71,4 - 2,3% больных раком гортани. Из этой группы боль-Н'ых оказались киви в различные сроки без рецидивов и метастазов 70,9 - 2,6%, причем 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 71,1 £ 3,8 и 4У,4 - 5,6%.

Во июрои группе больных (104 человека, ¿8,6 £ 2,3%), получивших половинную дозу облучения с регрессией опухоли менее 50% ео первоначального объема, результаты лечении сказались достоверно гуле: живы без рецидивов и иогастазов 50,0 1 4,9%, а о- и 'л-летняя выживаемость составила лишь 48,2 - 6,7 и 2о,7- В, 1% (Рис.П.

После получения курса облучения в дозе 60 Гр полная клиническая рег.юссип опухоли наступила у 47,8 - 2,6% (I группа), а сохранили'ел остаточная опухоль у 62,2 - 2,6% больных (II группа). При последующем наблюдении установлено, что среди больных раком 1 орган,-., закончивших лучевое лечение с полной регрессией •яухс.ы, :*иь|1 без рецидивов и метастазов ь различные сроки 341

4i et

Щ. H\ Sü 73. SP. SL 'iß. U 16. toi CL

e-

1-Я tjtynm 1-Й группа

к

Mubttlej ГцуЫи nfajmof npoipKcupib tnjtm muttyrm

i

I

Уырлц

Рис. I. Результаты лечения в зависимости от

эффективности половинного курса лучевой терапии (30 Гр).

больной (81,0 - 3,0%), а 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 78,4 ¿4,1 и 54,5 ± 6,7%. В группе же больных, закончивших лучевую терапию с наличием остаточной опухоли, эти показатели составили соответственно - 58,4-3,6% (III больных), 50,0 ± 5,1 и 32,1 ± 6,2% (Рис. 2).

Приведенные данные свидетельствуют о двух фактах: во-первых, результаты лучевого лечения рака гортани зависят от его первичной радиочувствительности, во-вторых, может наблюдаться • пострадиационный эффект, приводящий в дальнейшем к полной резорбции опухоли и обеспечивающий жизнь у какой-то части больных, закончивших лечение с остаточной опухолью. Каши наблюдения подтверждаются А.И.Цыгановым (1970).который считает, что, поскольку может наблюдаться пострг-лиационный эффект, не следу-

Рис. 2. Результаты лечения в зависимости от эффективности полного курса лучевой терат.и (60 Гр)

ет после лучевой терапии рака гортани спешить с хирургическим вмешательством.

В плане определения влияния радиочувствительности на эффективность лучевой терапии безусловный интерес представляет зависимость ее от первичной распространенности процесса. Для нас представлялось важным изучение этого фактора при Тд, поскольку больные с Т2, Т^ и Т^ в наших исследованиях составляли малый удельный вес (соответственно 3,0; 15,6; 7,7%). Анализ материала в этом аспекте показал, что при Т| рак гортани хорошо поддается лучевой терапии --регрессия более 50% объема опухоли наблюдалась после I цикла в 100% случаев, полная клиническая резорбция после завершения всего курса облучения - в 81,8%; 5-летнее излечение у прослеженных больных - в 100. . •■■:• ■ При Т2 эффективность оказалась значительно ниже: если пер-

вичную радиочувствительность проявили 91,2 ± 3,8%, то полная регрессия после 60 Гр отмечена в 75,4 ± 6,7%, а б-летнее излечение - у 61,5 ± 14,0%. . .

При Тд соответствующие цифры оказались значительно ниже и составили - 67,5 ± 2,9, 43,7 - 3,0, 38,3 ± 5,0%, т.е. только 3-4 из 10 больных могут надеяться на стойкий эффект.

При Т4,хотя первичная радиочувствительность отмечена у 57,^ 9,5%, клиническая резорбция после окончания курса лучевой терапии выявлена лишь в 17,9 ± 7,4% случаев и ни один больной не прожил 5 лет. Эти данные свидетельст"вуют о том, что эффект лучевой терапии в значительном числе случаев является нестойким, и больные нуящаются в постоянном диспансерном наблюдении и ларингологическом контроле квалифицированным отоларингологом.

Поскольку большинство больных раком гортани составляли лица с Тд (73,6 ± 6,2%), а лучевым методом можно излечить лишь 39 больных из 100, нас интересовал вопрос, сколько же больных может быть излечено в случае проведения хирургического этапа после неэффективной лучевой терапии.

Для этой цели были проанализированы результаты хирургического лечения 123 больных по поводу остаточной япухоли или же рецидива после полного курса лучевой терапии. Анализ этого материала показал, что 54,4 4 5,6% больных имели 5-летнюю выживаемость.

Если исходить из того, что из 100 больных раком гортани Тд лучевым методом может быть излечено' 39 больных, то из оставших-•- ся 61 больного 33 (54,8%) могут быть излечены экстирпацией гортани. Следовательно, в общей сложности можно обеспечить 5-летнюю выживаемость 72 больным (из них 39 с функционально сохраненной,

а 33 - с удаленной гортанью).

Пак показывает анализ литературы (С.Ш.Баймаканова, 1983; А.В.Козлова, 1971; М.И.Светлаков, 1964 и др.), женщины болеют раком гортани значительно реже мужчин. По нашим данным, удельный вес женщин среди 364 больных составил лишь 6,9 £ 3,1% (25 человек). Однако это наиболее уязвимая часть больных, поскольку эти женщины после оперативных вмешательств попадают в самые неблагоприятные условия в социальном плане (трудовая и семейная неустроенность).

В связи с указанным, нами проведена сравнительная оценка лучевой терапии в зависимости от пола пациентов. При этом оказалось, что у женщин положительный эффект от лучевого лечения реализуется в большем проценте случаев, чем у мужчин: регрессия более 50% первоначального объема опухоли после дозы ЗОГр отмечена у них в 88,0 ± 6,5%, полная резорбция - в 80,0 ±8,2%, а 5-летняя выживаемость - в 81,8 ^ 12,2% случаев; у цужчин соответствующие цифры составили лишь 70,2 ± 2,5, 45,4 ± 2,7, 39,0 ± 4,9%. По нашим наблюдениям, более высокая эффективность лучевой терапии у женщин в некоторой степени может быть объяснена тем, что эта категория больных полностью отказалась от курения и строго придерживалась всех рекомендаций врачей как

I

во время лечения, так и в процессе дальнейшего наблюдения.

Таким образом, учитывая высокую эффективность лучевого лечения у женщин, при решении вопроса о хирургическом вмешательстве у них нужен очень взвешенный подход.

Поскольку среди больных раком гортани высок удельный, вес лиц с 1П-1У стадией, эффективность лучевой терапии довольно низка, а распространенность процесса редко позволяет провести щадящие оперативные вмешательства, наиболее часто осуществля-

ются различные варианты экстирпации гортани. Однако при этой операции довольно шеок удельный вес послеоперационных раневых осложнений, особенно часто развивающихся у лиц, принимавших ' предоперационную лучевую терапии, - гнойно-некротических воспалений, расхождений швов, образования свищей и фарингостом, кровотечений из магистральных сосудов шеи (В.А.Целищев, 1975; Е.С.Огольиова, 1979, 1987; Е.А.Пучинина, 1979; Г.А.Цыбырнэ, 1979; А.Г.Шантуров и В.Б.Дворниченко, 1986; а.01оГэзоп, а.е.ту-Ъог, 1965; У.Соизхаз et а1., 19В? и др.). .

В связи с указанным, одной из задач нестоящей работы являлась разработка профилактических мероприятий по уменьшению послеоперационных осложнений.

Для исключения привходящих моментов, обусловленных хирургической техникой, у 85 больных экстирпация гортани была проведена одним хирургом (исполнителем данной работы) с максимальным щажением окружающих удаляемую гортань тканей по единой методике.

Все больные были разделены ни 3 группы: 1 группа (38 человек) - получали н предоперационном периоде лучевую терапию, II группа (¿9 человек) - оперировались без предоперационного облучении. В указанных двух группах в целях профилактики раневых . осложнений по окончании операции рана орешалась гидрокортизоном, затем проводился вакуумный дренаж и лаваж раны лекарственным! средствами. В III группе (18 ч^лоцек) уход за послеоперационной раной осуществлялся по обычной методике - введение резиновых выпускников, антибактериальных веществ и асептические повязки.

Анализ сроков заживления раны, удаления пс-со-пищеаодного зонда и характера осложнений показал, что предложенная нами методика послеоперационного ведения больных способствует увелнче-

-гению удельного веса больных с первичным заживлением раны до 73,7 ± 7,1% у лиц, получавших в предоперационном периоде облучение, и до 82,8 - 7,1% оперированных в плане I отапа лечения (Рис.3).

В группе больных, у которых послеоперационный уход осуществлялся по обычной методике, первичное заживление отмечено лишь в 27,8 ± 10,9% случаев.

X

Звжибление р*нн

Рис. 3. Характеристика течения послеоперационной раны.

Следует отметить, что на формирование свищей и фарингостом оказывали влияние не только методика послеоперационного ведения больных, но и предоперационное облучение. Так, несмотря на идентичность послеоперационного ведения (вакуумное дренирование и лаваж раны).среди больных, принимавших облучение, формирование свищей и фарингостом отмечено более чем б 3 раза чаще (23,7 - 6,9/. случаев), тогда как но второй группе, не ¡;"*лу».".!!-пей пгедоперпцигнного с лучения, несмотря и? ос-лысух« г>зсиго2Т-

раненность процесса в гортани, соответствующие осложнения отмечены лишь в 6,9 ^ 4,8%. наблюдений.

Анализ влияния методики ушивания глотки показал отсутствие существенной разницы в частоте первичного заживления, которое отмечено у больных с механическими швами на слизистую оболочку глотки в 70,0 ± 5,9%, и ручными швами хромированным кетгутом -в 60,0 ± 10,0%. На наш взгляд, более существенную роль играет комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном ведение больных, а не способ ушивания глотки, хотя наложение УКЛ значительно укорачивает продолжительность операции. В связи с указанным, вопрос о способе ушивания слизистой оболочки глотки должен решаться хирургом дифференцированно в зависимости от распространенности процесса на элементы нижнего отдела глотки, не в ущерб абластичности операции.

Как известно, лучевая терапия сопровождается определенными изменениями в обменных и пролиферативных процессах, но одна из ранних реакций организма на лучевое воздействие заключается в изменении вазомоторной деятельности и проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов с дальнейшим снижением резистентности стенок, повышением ломкости и нарушением их тонуса (С.Б.Балмуханов, 1962; М.С.Бардачев, 1977). •

В связи с указанным, определенный интерес представляет изучение кожного кровотока в зоне шеи (проекции гортани)как до облучения, так и в процессе лучевой терапии.

Исследование было проведено по клиренсу радионуклидного препарата т.к. этот инертный газ не вступает в биохими-

ческие реакции и ни в какие ткани не включается, из места введения уносится с током крови и выводится из организма с выдыхаемым воздухом. Учитывалось время его полувыведения Т

Показатели кожного кровотока у 20 необлученных больных оказались подверженными значительным физиологическим колебани-

тоо

ям: период полувыведения Хе (Т) составил у разных лиц от 9,5 до 125', достигая более чем 13-кратной величины.

Среди лиц, получавших лучевую терапию (сроком до I года),в области шеи отмечено ускорение кровотока. Так, в 68¡8% случаев Ту2 ^^Хе составил до 30', тогда как у необлученных больных идентичная скорость полувыведения отмечена лишь в 20% случаев. В то же время замедление кровотока (Т71'и выше) у облученных больных отмечена в 12,5% случаев, а у необлученных -вдвое чаще 425,0%).

Кожный кровоток претерпевает значительные изменения в про* цессе лучевой терапии (его измерение проведено у 13 больных трехкратно - до облучения и при дозах 40 и 60 Гр), При этом обнаружена следующая закономерность: у лиц с исходно высоким кровотоком в процессе лучевой терапии показатели остаются неизмененными. Лучевая же терапия ведет к повышению показателя кровотока у. лиц с исходно низкими цифрами .„причем в тем большей степени, чем более он заметен. После дозы в 40 Гр кратность ускорения кровотока составляла от 1,5 до 4,0 раз, а после 60 Гр - от 1,4 до.6,0 раз. Следует отметить, что ни в одном случае не было отмечено обратной реакции - замедления кровотока. Эти данные свидетельствуют о необходимости индивидуализации предоперационной подготовки больных, направленной на улуч-ш ение тканевого кровотока, особенно у лиц с низкими показателями.

Поскольку го время экстирпации гортани отслаивается довольно рольаая площадь кожи передней поверхности 'шеи,мам>* изучено влияние препарата тгппала нг. скорость мог--:-, .'.я.

Трентал (пентоксифиллин-3,7-диметил-1-)-5-оксогексил)-ксан-тил) улучшает капиллярное кровообращение, микроциркуляцию в тканях и реологические свойства крови, обладает сосудорасширяющим эффектом. Препарат вводился внутривенно от 100 мг (5 мл) до 300 мг (15 мл), при постепенном повышении дозировки в течение 5 дней.

В качестве предоперационной подготовки трентал применен у 10 больных раком гортани, оперированных без облучения, и у II, получавших до операции облучение в дозе 60 Гр. Результаты дву-ю-ратного измерения 'Г^э У указанных больных показали (до

и после тренталотерапии) ускорение кровотока у необлученных больных в 1,5-5,0, а у облученных - в 1,2-2,7 раза. Меньшая степень ускорения кровотока у больных II группы,по-видимоцу.была обусловлена развитием ригидности стенок сосудов после облучения.

| | Шх оЪыаурЖм

Шинтшни /киЛалшм

В*] Шл»

Рис. 4. Динамика Тт/п под влиянием трентала.

1/2

*

Анализ заживления раны у ларингэктомированных больных (10 без облучения и II после дозы 60 Гр) на фоне трентэла показал его благоприятное влияние на течение раневого процесса. В I группе у всех больных отмечено первичное заживление, во II группе лишь у 3-х .больных наблюдалось поверхностное расхождение швов. Улучшение регенеративной способности тканей, по-видимому, обусловлено не только повышением тканевого кровотока, но и улучшением реологических свойств тканей в операционной ране под воздействием трентала.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили добиться повышения выживаемости больных за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом радиочувствительности, степени распространения, пола и улучшения заживления раны с использованием ряда мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных.

ВЫВОДЫ

1. Отправной точкой в выборе тактики лечения рака гортани должна быть его радиочувствительность - сокращение опухоли более чем на 50% ее первоначального объема после дозы облучения 30 Гр. В случаях выявления радиорезистентности опухоли эту дозу облучения можно рассматривать как предоперационную.

2. При раке гортани Тд и Т^ радиочувствительность отмечена соответственно в 67,5 ± 2,9 и в 57,1 ±9,5% случаев, а 5-летняя выживаемость - в 38,3 ± 5,0 и 0,0 ± 0,0%, что диктует целесообразность хирургического вмешательства у больных при наличии остаточной опухоли.

3. Применение рационельной тактики лечения при роке гортани - Тд, которая составляет 73,3 ± 6,2% всех больных, позволяет

излечить в общей сложности 72 из 100 человек (39 - лучевым и 33 - с дополнительным применением хирургического этапа).

4. Результаты лучевой терапии рака гортани у женщин боле.е благоприятны, чем у мужчин. Радиочувствительность отмечена соответственно в 88,0 ± 6,5 и 70,2 ± 2,5/6, полная резорбция - в 80,0 * 8,1 и 45,4 - 2,7$, а 5-летняя выживаемость - в 81,8 -- 12,2 и 39,15,1%. В связи с указанным вопрос о хирургическом этапе у женщин должен решаться взвешенно.

»

. 5. Способ ушивания глотки (механический или ручной) при ла-рингэктомии не играет существенной роли в сроках заживления раны и развитии послеоперационных раневых осложнений. Предоперационная лучевая терапия дает достоверное нарастание раневых осложнений (формирование свищей и фарингостом) до 23,7 - 6,9% по сравнению с необлученными больными - 6,9 £ 4,8%.

6. Вакуумное дренирование и лаваж раны после ларингэктомии увеличивают удельный вес первичных заживлений раны до 73,3 -

± 7,1% у больных с предоперационной лучевой терапией и до 82,8 £ 7,1% у лиц без облучения по сравнению с. обычным ведением раны (27,8 ± 10,9%).

7. Кожный кровоток в области проекции гортани колеблется в

ТОО 1 .

значительных пределах: Ту^ Хе составляет од- 9,5 до 125'. В процессе лучевой терапии (40-60 Гр) отмечается ускорение кровотока от 1,4 до 6-ти кратного значения, наиболее выраженное у лиц с исходно низкими величинами и неиаменное у лиц с исходно высокими цифрами.

0. Внутривенное введение трентала ускоряет кожный кровоток у необлученных больных от 1,3 до 5,4 раз, а у облученных - от 1,2 до 2,7 раз, что в определенной степени свидетельствует о развитии ригидности стенок сосудов у последних и целесообразно-

сти использования данного препарата для ускорения заживления раны и улучшения реологических свойств тканей.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути улучшения заживления раны после ларингэктомии// Материалы второго Респ. съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана,- Алма-Ата, 1988,- С.87-88 (в соавт. с Г.Б.Адильбаевым, С.Т.Бестембековым).

2. Влияние радиочувствительности опухоли на эффективность лечения рака гортани // Вопросы клинической и экспериментальной патологии: Сб.науч.тр. АГИУВ.- Алма-Ата, 1992.- С. ЗЯ-43. (в соавт. с С.Ш.Баймакановой, Ш.Н.Абдрахмановым)..

3. Сравнительная сценка эффективности лучевой и химио~лу~ чевой терапии рака гортани // Там ке.~ С. 121-126 (в соавт. с Г.Б.АдильбаеЕым, Н.В.Борисевичем и С.Л.Таукеловой).

4. Способ профилактики раневых осложнений после лпрингэк-томии// Рац.предложение, удост. ДО 375 от 24.07.87 г.