Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение лучевой терапии при органосберегающем комбинированном лечении радиорезистентных форм рака гортани

На правах рукописи

РОЖНОВ Виталий Анатольевич

^ЗНАЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕМ КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ РАДИОРЕЗИСТЕНТНЫХ ФОРМ РАКА ГОРТАНИ.

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск-2002

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор АНДРЕЕВ В.Г.

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор МАРДЫНСКИЙ Ю.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор МАТЯКИН Е.Г.

доктор медицинских наук ПАСОВ В.В.

Ведущая организация - Российский научный центр рентгенорадиологии Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится « 26 » марта 2002 г. в II®2 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 в Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249036, г. Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор КУЛИКОВ В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани занимает первое место. Различные аспекты клиники, диагностики и лечения этого заболевания пристально изучаются как в нашей стране, так и за рубежом. Улучшение отдаленных результатов лечения рака гортани напрямую связано с проблемой качества жизни пациентов после завершения лечения.

Наиболее часто применяемым и эффективным методом лечения этой категории больных в настоящее время является комбинированный. При планировании комбинированного лечения больных раком гортани предпочтение следует отдать предоперационному облучению, поскольку при этом есть возможность изменить первоначальный план лечения и, проведя радикальный курс лучевой терапии при хорошей радиочувствительности опухоли на дозе 40-45Гр, сохранить орган и все его функции, или же произвести органосохраняющую операцию (М.В.Сенюков, 1976; В.Г.Андреев, 1987; В.С.Алферов, 1993; Б.О.Шаимбетов, 1994, Б.С.Киселева, 1996).

Перспективы повышения эффективности лечения больных данной группы можно напрямую связать, прежде всего, с совершенствованием методов лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств (Г.В.Голдобенко, 1994; Ю.С.Мардынский, 2000).

Во многих клиниках нашей страны и за рубежом активно изучаются различные режимы фракционирования дозы облучения и различные радиомодифицирующие агенты (П.Г.Битюцкий, 1990; В.С.Алферов, 1993; А.В.Ваккер, 1994; Ю.О.Дмитренко, 1994; Б.О.Шаимбетов, 1994; В.Г.Андреев, Ю.С.Мардынский, 1998; Oleson, 1992).

Однако до настоящего времени не разработаны достаточно четкие показания к применению метода предоперационного облучения при проведении органосберегающих хирургических вмешательств у больных раком гортани. В связи с этим становится актуальной оценка эффективности различных методов предоперационной лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодификаторов и их влияние на функциональные результаты, определяющие качество жизни больных.

Таким образом, изучение подходов к проведению лучевой терапии при органосохраняющем хирургическом лечении рака гортани на основе современных достижений онкологии и радиобиологии весьма важно, что позволит получить не только высокие онкологические результаты, но н, сохранив орган, привести к повышению качества жизни пациентов.

Цель и задачи исследования. Цель работы: повышение эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных радиорезистентным и рецидивным раком гортани за счет совершенствования лучевой терапии и оптимизации функционально-щадящих хирургических вмешательств.

Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани при проведении органосберегающих операций.

2. Проанализировать эффективность различных вариантов и методик лучевой терапии в зависимости от локализации, распространенности, радиочувствительности опухоли, дозы лучевого воздействия, сроков проведения хирургических вмешательств и вида резекции гортани.

3. Сравнить эффективность методов предоперационной лучевой терапии при комбинированном органосберегакщем лечении как первичного радиорезистентного, так и рецидивного рака гортани.

4. Провести сравнительную оценку заживления послеоперационной раны и восстановление функций гортани в зависимости от методов предоперационной лучевой терапии, дозы лучевого воздействия, применяемого радиомодификатора и объема хирургического вмешательства.

5. Сформулировать показания для осуществления органосохраняющего комбинированного лечения больных как первичным, так и рецидивным, после полного курса лучевой терапии, раком гортани.

Научная новизна. Проанализированы варианты предоперационной лучевой терапии и особенности методик её применения в зависимости от локализации и распространенности опухоли при органосберегающем хирургическом лечении. Проведена сравнительная оценка заживления послеоперационной раны, восстановления функции гортани в зависимости от метода лучевой терапии, суммарной очаговой дозы и применяемого радиомодификатора. Определены показания н предложена оптимальная методика лучевого и хирургического органосберегающего лечения рака гортани с учетом локализации, распространенности и радиочувствительности опухоли.

Практическая значимость. На основании полученных данных предложена наиболее оптимальная методика комбинированного лечения больных злокачественными опухолями гортани с проведением на втором этапе функционально-щадящих вмешательств. Обоснована целесообразность использования различных методов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, локализации и

радиочувствительности опухоли. Определены показания для применения этих методик у больных раком гортани.

Внедрение в практику. Данные научные разработки апробированы и внедрены в практику Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Результаты диссертационной работы доложены на международной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000» в г. Минске.

ИГ1о материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора Медицинского радиологического научного центра РАМН 8 октября 2001 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована одним рисунком и 63 таблицами. Библиографический указатель содержит 126 работ на русском и иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика больных и методов лечения.

В Медицинском радиологическом научном центре РАМН лечение больных раком гортани на первом этапе начинается с проведения лучевой терапии различными методиками до СОД - 30-40Гр, затем осуществляется двухнедельный перерыв, после которого происходит оценка степени регрессии опухоли. В случае сокращения объема новообразования более 50%, опухоль считается радиочувствительной (62% больных) и лучевая терапия продолжается по «радикальной» программе. В случае выявления радиорезистентности опухоли (регрессия менее 50%) производится хирургическое вмешательство (38% больных). Из всех пациентов с радиорезистентными новообразованиями, подлежащих хирургическому лечению, у части больных (около 76%) выполняются различные виды экстирпации гортани, а у других пациентов (около 24%) осуществляются органосберегающие хирургические вмешательства. В исследование включены больные, у которых была вьивлена радиорезистентность новообразования в процессе лучевого лечения и после завершения полного курса лучевой терапии. Вторым этапом лечения произведены функционально-щадящие хирургические вмешательства.

Нами наблюдалось 276 больных раком гортани, которым вторым этапом комбинированного лечения проводились органосберегающие хирургические

вмешательства. Из всей этой группы 173 пациента прооперированно по поводу первичной и 103 пациента по поводу рецидивной опухоли. Средний возраст больных составил 57 лет, при этом самому молодому был 21 год, а наиболее пожилому 79 лет. Подавляющее большинство (269 человек) были мужчины и только 7(2,5%) - женщины.

Всем первичным больным при поступлении в клинику проводился комплекс диагностических мероприятий, позволяющих определить распространенность и локализацию опухолевого процесса, что имеет большое значение для выбора метода лечения, объема оперативного вмешательства и дальнейшего прогноза. Распространенность опухолевого поражения гортани у наблюдаемых нами первичных больных определялась по Международной классификации злокачественных опухолей (1997г). Сведения об этом представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распространенность первичного рака гортани. _

Состояние зон регионарного метастазирования Распространенность опухолевого поражения гортани. Всего больных

Т2 ТЗ Т4

N0 48 100% 96 87,5% 8 61,5% 152 87,9%

N1-3 - 16 14,3% 5 38,5% 21 12,1%

Итого: 48 27,7% 112 64,7% 13 7,6% 173 100%

Представленные данные свидетельствуют, что большинство больных имели распространенность опухолевого процесса ТЗ, при этом у 12% из них диагностированы метастазы в лимфатические узлы шеи. На основании проведения комплекса диагностических мероприятий выявлено, что наиболее часто рак гортани поражает её срединный отдел (30,6% случаев), в 28,3% поражалась вестибулярная часть органа, с подскладковой локализацией не было ни одного пациента. Достаточно часто поражалось сразу несколько отделов гортани. Так вестибулярно-срединная локализация опухоли определена у 49 больных (28,3%), срединно-подскладковая у 11(6,4%). У 11 пациентов (6,4%) с распространенностью Т4 в процесс вовлекалась гортаноглотка.

Под наблюдением находились 103 пациента с продолженным ростом или рецидивными опухолями гортани, которые поступили в клинику МРНЦ РАМН из других лечебных учреждений или леченные ранее в нашем центре лучевым методом по "радикальной" программе. У всех больных, рецидив рака гортани был морфологически подтвержден.'

Продолженным рост опухоли считается в случае его выявления в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

Рецидивная опухоль определяется в случае её появления через 6 и более месяцев после «радикальной» дозы лучевой терапии.

Анализ результатов лечения проводился с учетом распространенности первичного рака гортани согласно международной классификации ТИМ. Эти сведения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных рецидивным раком гортани в зависимости от

распространенности первичной опухоли._

Состояние зон регионарного Распространенность опухолевого поражения гортани. Всего больных

метастазирования. Т2 ТЗ Т4

N0 62 33 4 99

60,2% 32% 3,9% 96,1%

N1-3 - 3 2,9% 1 1% 4 3,9%

Итого: 62 60,2% 36 34,9% 5 4,9% 103 100%

Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов (75) получили полный курс лучевой терапии в дозе выше бОГр. Всем им облучение проводилось традиционным методом РОД-2Гр ежедневно. У остальных 28 больных, облученных в СОД-50-60Гр, был применен метод дробления дневной дозы (суперфракционирование).

Сроки возникновения рецидивов в анализируемой группе были весьма вариабельны и колебались от 1 месяца до 5 лет и выше.

При разработке лучевого лечения больных раком гортани с проведением на втором этапе органосберегающих хирургических вмешательств, в случае выявления радиорезистентности опухоли, применяли 5 методик предоперационного лучевого воздействия. Лучевую терапию осуществляли на отечественных гамма-терапевтических аппаратах типа АГАТ, ЛУЧ, РОКУС (РИП-75см) и бетатроне Б 5М-25. Использовалось, как правило, два противолежащих боковых поля, размеры которых варьировали от 4хб см до 10x14 см, в зависимости от распространенности опухолевого процесса и конституционных особенностей пациента, с обязательным включением зон регионального метастазирования при опухолях распространенностью ТЗ и Т4.

У 74 пациентов лучевое воздействие осуществлено по традиционной методики "дробно-протяженного" фракционирования в дозе 2Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы - 40Гр (ВДФ-65ед.) с последующим 2-х недельным перерывом и

отсроченной органосберегающей операцией при выявлении радиорезистентности опухоли. Эти больные составили контрольную группу.

27 пациентам предоперационное концентрированное облучение по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.) с неотсроченным (в день последнего облучения или на следующий) органосберегающим хирургическим вмешательством применено без оценки радиочувствительности новообразования, с целью инактивации наиболее пролиферирующей части опухолевых клеток, снятия перифокального воспаления, а также профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования.

25 больным применено предоперационное облучение методом "условно-динамического" фракционирования. При данной методики курс лучевой терапии начинали с фракций по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.), а затем продолжали обычным фракционированием до СОД-32Гр (ВДФ-65ед.). У всех этих больных при выявлении радиорезистентности опухоли после 2-х недельного перерыва осуществлено органосберегакнцее хирургическое вмешательство.

Эффективность низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при проведении предоперационной лучевой терапии исследовано у 20 пациентов, подвергшихся облучению методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1+1Гр) с интервалом между ними 4-5 часов до СОД-ЗОГр (ВДФ-41ед.), с воздействием на опухоль в течение 10 минут перед каждой первой фракцией ежедневно. В качестве источника лазерного излучения был использован аппарат "Лазурь", имеющий до 30 лазерных излучателей с длиной волны излучения 0,89мкм, с частотой 40МГц и средней мощностью излучения до 200мВт на выходе.

Предоперационное облучение методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1+1Гр) с интервалом 4-5 часов до СОД-40Гр (ВДФ-57 ед.) (суперфракционирование) в самостоятельном виде была реализовано у 27 больных раком гортани.

Общее количество больных в зависимости от примененной методики предоперационного облучения и распространенности опухолевого поражения гортани представлено в таблице 3.

У всех больных хирургические вмешательства проводились как второй этап комбинированного лечения или при возникновении рецидива после «радикального» курса лучевой терапии. Все виды резекций гортани осуществлялись по строго определенным показаниям в необходимом объеме с полным удалением опухоли. Операции на

лимфоузлах шеи производились только при клиническом проявлении региональных

метастазов.

Таблица 3.

Количество больных в зависимости от методики предоперационной лучевой терапии и распространенности опухолевого поражения гортани._

Методики предоперационной лучевой терапии Всего Распространенность опухолевого поражения гортани

больных Т2 ТЗ Т4

N0 N1-3 N0 N1-3

Традиционное фракционирование 74 21 40 9 2 2

Концентрированное облучение 27 9 14 2 2 -

"Условно-динамическое" 25 3 17 2 1 2

Гамма-лазерное облучение 20 7 13 - - -

Суперфракционирование 27 8 12 3 3 1

Итого: 173 48 96 16 8 5

Показанием к хордэктомии являлось опухолевое поражение одной голосовой складки (Т1-Т2) без перехода на переднюю комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Показанием к боковой резекции гортани являлись опухоли среднего отдела гортани (Т2-ТЗ), иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку, нижний отдел гортани и один черпаловидный хрящ, при условии, что в процесс не вовлечена передняя комиссура и сохранена подвижность черпаловидных хрящей.

Показанием к передне-боковой резекции гортани служат опухоли среднего отдела (Т2-ТЗ), ограничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку, нижний отдел гортани и один черпаловидный хрящ, но с сохранением подвижности в черпалоперстневидном сочленении.

Отличительной чертой при выполнении вертикальных резекций гортани явилось сохранение пластин щитовидного хряща и удаление опухоли в пределах здоровых тканей только с внутренней надхрящницей, что позволило сохранить хороший каркас гортани. Это является предпосылкой формированию широкого просвета гортани, восстановлению основных её функций и улучшению заживления послеоперационных ран.

Показанием к горизонтальной резекции гортани являлись опухоли надгортанника (Т2-ТЗ) с вовлечением в процесс вестибулярных и черпалонадгортанных связок, но с условием интактности передней комиссуры и черпаловидных хрящей. В случае распространения опухоли на валекулы и корень языка (Т4) производилась горизонтальная резекция гортани с частичной резекцией корня языка.

При всех видах резекций опухоль удалялась в пределах здоровых тканей согласно первичной распространенности процесса.

Различий в технике операций при первичных и рецидивных опухолях не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Эффективность комбинированного органосберегающего лечения первичного радиорезистентного рака гортани.

Поскольку основной целью работы является повышение эффективности комбинированного лечения при. проведении органосохраняющих оперативных вмешательств у больных раком гортани, сохранив при этом функцию органа, оценка полученных результатов проводилась по определенной схеме в каждой группе больных.

Оценивалась 1, 2-х, 3-х и 5-ти летняя безрецидивная и общая выживаемость в зависимости от различных схем комбинированного лечения. Проводилась оценка эффективности различных методик предоперационной лучевой терапии при различной локализации и распространенности опухоли. Исследовалось заживление послеоперационной раны, восстановление функции гортани в зависимости от метода лучевой терапии, суммарной очаговой дозы и применяемого радиомодификатора.

Вычисление показателей выживаемости производилось как прямым, так и актуариальным методом. Учитывая тот факт, что более наглядным является прямой метод расчетов, основные табличные данные представлены именно этим методом.

Сравниваемые результаты подверглись статистической обработке с определением ¿-критерия достоверности различий Стьюдента, а также с использованием обобщенного показателя %2- Расчет общей и безрецидивной выживаемости леченных больных осуществлялся на основе "Руководство ВОЗ по описанию результатов лечения злокачественных поражений" (Женева, 1979).

Безрецидивная выживаемость является определяющим критерием в вопросе о выборе предоперационной лучевой терапии. В результате сравнительного анализа этого показателя предполагалось выявить наиболее оптимальную методику облучения в зависимости от распространенности и локализации опухоли, а также вида оперативного

вмешательства. В качестве контрольной группы взяты пациенты, которым предоперационная лучевая терапия осуществлялась традиционным «дробно-протяженным» фракционированием. Оценка безрецидивной выживаемости проводилась при 1, 2-х, 3-х и 5-ти летних сроках наблюдения. Учитывая тот факт, что рецидивы преимущественно возникают при сроках наблюдения до 3-х лет, основным критерием эффективности методик предоперационной лучевой терапии мы считаем трехлетнюю безрецидивную выживаемость.

Результаты сравнительной оценки безрецидивной выживаемости при распространенности опухоли ТгМоМо, при облучении по различным методикам предоперационного лучевого воздействия представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная оценка отдаленных результатов безрецидивной выживаемости больных раком гортани с распространенностью опухоли ТгКоМр._

Методика предоперационной Сроки наблюдения (в годах)

лучевой терапии Более 1 года Более 2 лет Более 3 лет Более 5 лет

Традиционное «дробно-протяженное» фракционирование. 17/21 81% 16/20 80% 16/20 80% 13/20 65%

Суперфракционирование 7/8 87,5% 7/8 87,5% 6/7 85,7% 5/6 83,3%

Гамма-лазерная терапия 7/7 100% 7/7 100% 7/7 100% 4/4 100%

«Условно-динамическое» 3/3 1/1 1/1 1/1

фракционирование 100% 100% 100% 100%

Предоперационное концентрированное блучение 9/9 100% 9/9 100% 9/9 100% 7/7 100%

Итого: 43/48 89,6% 40/45 88,9% 39/44 88,6% 30/38 78,9%

В числителе представлено число выживших; в знаменателе - число прослеженных больных.

Как видно из таблице 4, отмечается тенденция к улучшению показателя локального контроля при облучении методом суперфракционирования дозы до 85,7%, хотя данные статистически не достоверны (Р>0,05). Во всех остальных группах трехлетняя безрепидивная выживаемость составляет 100%, однако, статистических различий между группами не наблюдается при использовании обобщенного показателя у\ Средняя продолжительность жизни без рецидивов при использовании актуариального метода из расчета десятилетнего срока наблюдения составила: при традиционном фракционировании - 7,1 года; при суперфракционировании - 8,8 года, и при использовании концентрированного предоперационного облучения - 9,2 года. Обращают

на себя внимание хорошие результаты у больных, которым проводилась гамма-лазерная терапия и предоперационное концентрированное облучение. Однако следует учесть, что у пациентов, которым осуществлено гамма-лазерное облучение, опухоли считались радиорезистентными, тогда как при проведении предоперационного концентрированного облучения радиочувствительность опухоли не учитывалась.

Таким образом, больным с раком гортани распространенностью опухоли Тг при любой локализации, по нашему мнению, лечение следует начинать с осуществления гамма-лазерного воздействия. При этом остается возможность добиться излечения лучевым методом, а в случае радиорезистентности новообразования - высокого результата после хирургического органосберегающего вмешательства.

Предоперационное концентрированное облучение позволяет также добиться не менее высоких результатов и сократить срок лечения до 5 недель.

При анализе эффективности различных методик предоперационной лучевой терапии у больных с опухолью ТзКоМо по показателю безрецидивной трехлетней выживаемости, обращает на себя внимание более высокий результат в группах с традиционным фракционированием и суперфракционирование дозы, по сравнению с данными, представленными в таблице 4. Эти различия статистически не достоверны. Это может быть связано с тем, что большое количество данных больных (с распространенностью опухоли Тг^Мо) поступало в клинику для второго этапа лечения, а облучение осуществлялось по месту жительства. Поэтому распространенность опухоли устанавливалась ретроспективно, и в некоторых случаях могла быть занижена.

Результаты сравнительной оценки безрецидивной выживаемости при распространенности опухоли ТзИоМо с различными методами предоперационной лучевой терапии представлены в таблице 5.

Согласно данным таблицы 5, наилучший результат получен у больных при облучении методом суперфракционирования. При этом безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 91,7%, а пятилетняя - 87,5%, что выше, чем в контрольной группе (74,3% и 69% соответственно). При проведении гамма - лазерной терапии этот показатель снижается до 70% и 33,3%, а при облучении «условно-динамическим» фракционированием до 53,8% и 33,3% соответственно. Трехлетняя безрецидивная выживаемость при осуществлении предоперационного концентрированного облучения сходна с таковой в контрольной группе (75%), а пятилетний показатель снижается до 50%. Средняя продолжительность безрецидивного периода при расчете акгуариальным методом за десятилетний срок наблюдения составила: при традиционном

фракционировании - 7,6 года; при суперфракционировании - 9,2 года; при гамма-лазерной терапии - 6,9; при «условно-динамическом» фракционировании - 6,6 лет, и при осуществлении предоперационного концентрированного облучения - 7,3 года. Достоверные различия получены при использовании /-критерия для трех- и пятилетней безрецидивной выживаемости у больных с суперфракционированием по сравнению с больными, которые получили предоперационное облучение методом «условно-динамического» фракционирования (Р<0,05).

Таблица 5.

Сравнительная оценка отдаленных результатов безрецидивной выживаемости

Методика предоперационной лучевой терапии Сроки наблюдения (в годах)

Более 1 года Более 2 лет Более 3 лет Более 5 лет

Традиционное «дробно-протяженное» фракционирование. 35/45 87,5% 31/38 81,6% 26/35 74,3% 20/29 69%

Суперфракционирование 11/12 91,7% 11/12 91,7% 11/12 91,7% 7/8 87,5%

Гамма-лазерная терапия 11/13 84,6% 9/11 81,8% 7/10 70% 2/6 33,3%

«Условно-динамоческое» фракционирование 13/17 76,5% 10/14 71,4% 7/13 53,8% 2/6 33,3%

Предоперационное концентрированное блучение 11/14 78,6% 10/13 76,9% 9/12 75% 4/8 50%

Итого: 81/96 84,4% 71/88 80,7% 60/82 73,2% 35/57 61,4%

В числителе представлено число больных.

выживших; в знаменателе - число прослеженных

Проведена сравнительная оценка различных методик предоперационного облучения при распространенности опухоли ТзЫоМо в зависимости от локализации поражения.

Наиболее низкий показатель безрецидивной выживаемости наблюдается у больных получивших предоперационную лучевую терапию методом «условно-динамического» фракционирования дозы. Во всех остальных группах при локализации опухоли в срединном или вестибулярном отделах достигнут максимальный показатель. При поражении опухолью сразу вестибулярного и срединного отделов безрецидивная выживаемость значительно снижается. Так в контрольной группе он составляет 83,3%, при проведении суперфракциоиирования - 75%, гамма-лазерной терапии - 80%. Однако эти различия статистически не достоверны (Р<0,5), хотя имеется некоторая тенденция к увеличению безрецидивной выживаемости в контрольной группе (традиционное

фракционирование). Результаты лечения этой категории больных с локализацией опухоли в подскладочном пространстве неудовлетворительны.

При сравнительной оценке различных видов резекций гортани с распространенностью опухоли Т3ЫоМо и осуществлении предоперационной лучевой терапии описанными выше методами достоверных различий не получено (за исключением больных, облученных по методике «условно-динамического» фракционирования).

Из всех больных с первичным раком гортани, включенных в данное исследование, IV стадия заболевания зарегистрирована у 29 человек. Причем распространенность опухоли ТзЫьзМо наблюдалась в 16 случаях, распространенность Т+ЫоМо- в 8 случаях, а Т^юМо - в 5 случаях. Три года и более наблюдались 26 пациентов. Результаты погодовой безрецидивной выживаемости в данной группе, в зависимости от метода предоперационной лучевой терапии, представлены в таблице 6.

Таблица б.

Сравнительная оценка отдаленных результатов безрецидивной выживаемости

больных раком гортани с распространенностью опухоли IV стадии.

Методика предоперационной Сроки наблюдения (в годах)

лучевой терапии Более 1 года Более 2 лет Более 3 лет Более 5 ле-

Традиционное «дробно-протяженное» фракционирование. 12/13 92,3% 11/13 84,6% 9/12 75% 5/10 50%

Суперфракционирование 6/7 85,7% 4/5 80% 4/5 80% -

«Условно-динамоческое» фракционирование 3/5 60% 2/5 40% 1/5 20% 1/5 20%

Предоперационное концентрированное блучение 2/4 50% 2/4 50% 1/4 25% 1/4 25%

Итого: 23/29 79,3% 19/27 70,4% 15/26 57,7% 7/19 36,8%

В числителе представлено число выживших; в знаменателе - число прослеженных больных.

Согласно данным таблицы 6, эффективность предоперационной лучевой терапии методом «дробно-протяженного» фракционирования дозы и суперфракционирования оказались значительно выше и различия между этими группами статистически не достоверны. При проведения облучения методом «условно-динамического» фракционирования и концентрированного предоперационного - показатель безрецидивной трехлетней выживаемости снижается до 20% (Р<0,05) и 25% соответственно. В целом трехлетняя безрецидивная выживаемость у больных раком гортани IV стадии равна 57,7%. При расчете актуриальным методом средняя продолжительность безрецидивного периода за десятилетний срок наблюдения составила:

при традиционном фракционировании - 6,9 года; при суперфракционировании - 8,6 года; при «условно-динамическом» фракционировании - 3,0 и при проведении предоперационного концентрированного облучения - 3,4 года. Этот результат не хуже чем при выполнении различных видов экстирпации гортани.

Следует подчеркнуть, что у 146 больных первичным раком гортани в данном исследовании опухоли являлись радиорезистентными. Только у 27 пациентов, которым проводилось предоперационное концентрированное облучение, радиочувствительность опухоли не учитывалась. Согласно результатам настоящего исследования, трехлетняя безрецидивная выживаемость радиорезистентных опухолей гортани составила: при Т2Ы0М0 - 87,5%(30 пациентов из 35); ТЗИОМО - 72,9%(51 пациент из 70); Т4ИОМО -80%(4 человека из 5); ТЗШ-ЗМО - 66,7%(8 больных из 12) и Т4М1-ЗМ0 - 40%(2 пациента из 5). При расчете кумулятивной безрецидивной выживаемости получены более высокие результаты. Средняя продолжительность безрецидивного периода за десятилетний срок наблюдения составила: при распространенности Т2>ТОМ0 - 8,1 года; ТЗШМО - 7,9; ТЗШ-ЗМО - 6,1; Т4№)М0 - 7,4 и при Т4Ш-ЗМ0 - 4,9 года. Погодовая безрецидивная выживаемость при органосберегающем лечении радиорезистентного рака гортани представлена в таблице 7.

Сведения таблицы 7 показывают достаточно высокие результаты безрецидивной выживаемости и говорят о необходимости комбинированного лечения этой категории больных с проведением лучевой терапии па первом этапе.

Таблица 7.

Отдаленные результаты безрецидивной выживаемости больных

Распространенность опухоли Всего больных Сроки наблюдения (в годах)

Более 1 года Более 2 лет Более 3 лет Более 5 лет

Т2 39 34/39 87,2% 31/36 86,1% 30/35 85,7% 23/31 74,2%

тз N0 82 70/82 85,4% 61/75 81,3% 51/70 72,9% 31/49 63,3%

N1-3 14 12/14 85,7% 10/13 76,9% 8/12 66,7% 3/9 33,3%

Т4 N0 6 5/6 83,3% 4/5 80% 4/5 80% 1 /2 50%

N1-3 5 4/5 80% 3/5 60% 2/5 40% 2/5 40%

В числителе представлено число выживших; в знаменателе - число прослеженных больных.

Не менее важным является исследование влияния предоперационной лучевой терапии на восстановление функций гортани. По нашим наблюдениям декомпенсация функций происходит за счет длительно сохраняющегося отека слизистой гортани и ухудшения заживления внутригортанных послеоперационных ран.

Полное восстановление функций наблюдалось у пациентов, которым бьвш выполнены хордэктомии. При выполнении боковой резекции гортани полное восстановление функций имело место у 79 больных из 87(90,8%), при передне-боковой резекции у 28 из 29(96,6%), при горизонтальных резекциях у 31 из 35(88,6%), при выполнении горизонтальной резекции с частичной резекцией корня языка - у 5 пациентов из 7(71,4%), и у 3 из 5 больных при выполнении субтотальных резекций.

Под полным восстановлением функций понималось полное восстановление дыхательной и разделительной функции. Голосовая функция при выполнении вертикальных резекций страдала в той или иной степени, но в целом была признана удовлетворительной.

При горизонтальных резекциях голосовая функция не страдала. Следует отметить тот факт, что у всех пациентов, которые остались канюленосителями после горизонтальных резекций, был диагностирован рецидив заболевания в ближайшее время, до момента деканюляции. У остальных пациентов с безрецидивным течением заболевания наблюдалось полное восстановление функций.

В целом, у больных первичным раком гортани, представленных в исследовании, функциональные результаты следует считать хорошими.

При сравнительной оценки заживления послеоперационных ран в зависимости от метода предоперационной лучевой терапии, у всех больных первичное натяжение наблюдалось в группах гамма-лазерной терапии и облучении методом суперфракционирования. При проведении предоперационного концентрированного облучения первичным натяжение раны зажили у 96,3% пациентов, при традиционной лучевой терапии - у 90,5% больных, а при проведении предоперационной лучевой терапии методом «условно-динамического» фракционирования этот показатель составил 88%.

Результаты органосберегающего лечения рецидивного рака гортани.

При оценке эффективности органосберегающего хирургического лечения рецидивного рака гортани использовались те же критерии, что и при лечении первичной опухоли, с максимальным сроком наблюдения до пяти лет. Оценивался характер

заживления послеоперационных ран в зависимости от суммарной очаговой дозы предшествующей лучевой терапии, атак же степень восстановления функции гортани.

Анализ органосберегающего лечения рецидивных опухолей гортани производился нами в зависимости от сроков возникновения рецидива. Следует отметить, что время возникновения опухоли от окончания лучевой терапии существенно не влияет на трехлетние результаты лечения. Так трехлетняя безрецидивная выживаемость при органосберегающей хирургии продолженного роста рака гортани составляет 73,7% , а при лечении рецидива - 74%. Однако наблюдаются различия при пятилетних сроках наблюдения (70,6% и 52,5% соответственно). Эти сведения представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Безрецидивная выживаемость больных рецидивным раком гортани._

Показания к оперативному лечению Всего больных Сроки наблюдения (в годах)

Более 1 года Более 2 лет Более 3 лет Более 5 лет

Продолженный рост опухоли 41 36/41 87,8% 33/38 86,8% 28/38 73,7% 24/34 70,6%

Рецидив опухоли 62 52/62 83,9% 45/55 81,8% 37/50 74% 21/40 52,5%

Итого: 103 88/103 85,4% 78/93 83,9% 65/88 73,9% 45/74 60,8%

В числителе представлено число выживших; в знаменателе - число прослеженных

больных.

Важным фактом для оценки эффективности органосберегающих хирургических вмешательств является изучение безрецидивной выживаемости в зависимости от локализации рецидивной опухоли. Изучение этого показателя проводилось при сроках наблюдения за больными не менее 3-х лет после завершения лечения рецидива.

Обращает на себя внимание более благоприятное течение заболевания при лечении продолженного роста рака гортани с локализацией поражения в вестибулярном и срединно-подскладковом отделе. При лечении рецидивных опухолей наиболее высокий показатель наблюдается при поражении срединного отдела гортани.

Весьма важным фактом для оценки эффективности этого метода лечения является объем оперативного вмешательства. Значительных различий при выполнении вертикальных и горизонтальных резекций не наблюдается. При детальном анализе, следует отметить более низкий показатель безрецидивной выживаемости в обеих группах при выполнении передне-боковой резекции гортани (60% и 62,5% соответственно), что связано с вовлечением в процесс передней комиссуры гортани.

Функциональные результаты органосберегакмцей хирургии продолженного роста рака гортани несколько ниже, чем при лечении рецидива опухоли. Канюленосителями остались 17,1% и 9,7% соответственно.

Следует отметить снижение репаративных способностей тканей при лечении продолженного роста рака гортани по сравнению с лечением рецидива опухоли. Это проявляется в характере заживления послеоперационных ран и связано, скорее всего, со сроками после облучения в полной дозе и операцией. Первичным натяжением заживление послеоперационных ран наблюдалось у 78% пациентов с продолженным ростом рака гортани, и у 93,5% с рецидивом опухоли.

Несмотря на все перечисленные недостатки лечения этой тяжелой категории больных - органосберегающие хирургические вмешательства являются весьма эффективным методом и позволяют сохранить орган более чем в 70% случаях.

Исходя из всего выше сказанного, в качестве практического применения, можно рекомендовать следующие показания для органосберегающего комбинированного лечения радиорезистентных форм рака гортани:

1. При распространенности опухоли Т2№)М0 и любой локализации:

предоперационное гамма-лазерное облучение СОД-ЗОГр с последующим отсроченным хирургическим вмешательством.

2. При распространенности опухоли ТЗШМО и локализацией в вестибулярном или срединном отделах:

предоперационное облучение по традиционной методике или методом суперфракционирования СОД-40Гр с последующим отсроченным хирургическим вмешательством. При поражении сразу двух отделов (вестибулярного и срединного):

предоперационное облучение по традиционной методике СОД-40Гр с последующим отсроченным хирургическим вмешательством. При срединно-подскладковой или подскладковой локализации: органосберегающее лечение не целесообразно.

3. При распространенности опухоли ТЗШ-ЗМО - Т4И0-ЗМ0:

предоперационное облучение методом суперфракционирования СОД-40Гр с последующим отсроченным хирургическим вмешательством.

4. При ограниченной рецидивной опухоли гортани после полного курса лучевой терапии возможно хирургическое органосберегающее лечение.

Таким образом, в результате проведенных исследований, доказана возможность повышения эффективности комбинированного органосберегающего лечения больных раком гортани, прежде всего за счет совершенствования методов предоперационной чучевой терапии, путем оптимизации фракционирования дозы и использования радиомодифицирующих средств. Оценена эффективность, разработаны показания к применению методов предоперационного облучения в зависимости от распространенности и локализации опухолевого поражения, с последующим эрганосберегающим хирургическим вмешательством.

Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность функционально-щадящей хирургии рецидивного рака гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии.

ВЫВОДЫ.

1. Лучевая терапия, проведенная как I этап комбинированного лечения больных раком гортани, в случае выявленной радиорезистентности новообразования в процессе лечения, не препятствует выполнению органосберегающих хирургических вмешательств, но лри этом способствует повышению эффективности комбинированного лечения и качества жизни больных, которые зависят от метода лучевого воздействия, использованного радиомодификатора, распространенности и локализации опухолевого поражения.

2. Предоперационное гамма-лазерное облучение в СОД-ЗОГр с последующей отсроченной органосберегающей операцией у больных радиорезистентным раком гортани распространенностью Т2МОМО позволяет у всех пролеченных больных сохранить орган при сроках наблюдения в течение 3 лет и более, по сравнению с предоперационным облучением по традиционной методике, при проведении которой этот показатель не превышает 80%.

3. Метод комбинированного лечения больных раком гортани с предоперационным концентрированным облучением в СЮД-20Гр и последующей неотсроченной органосберегающей операцией обеспечивает максимальную безрецидивную выживаемость при сроках наблюдения в течение 3 лет и более при распространенности опухоли Т2ШМ0, а при раке гортани ТЗШМО позволяет сохранить орган в 75% случаях, как и при облучении «дробно-протяженным» фракционированием в СОД-40Гр с отсроченным хирургическим вмешательством. При этом общий срок лечения сокращается с 10-12 до 4-5 недель.

4. Эффективность комбинированного органосберегающего лечения радиорезистентного рака гортани ТЗИОМО напрямую зависит от локализации опухоли и метода предоперационной лучевой терапии, позволяя в частности при вестибулярно-срединной локализации и предоперационном облучении методом традиционного фракционирования достигнуть 83% безрецидивной выживаемости.

5. Проведение предоперационной лучевой терапии методом «условно-динамического» фракционирования с последующей отсроченной органосберегающей операцией не улучшает результаты трехлетнего безрецидивного течения заболевания, по сравнению с традиционными методами облучения, обеспечивая эффективность только у 53,8% больных с опухолями ТЗШМО, и у 20% пациентов с IV стадией рака гортани.

6. Комбинированное органосберегающее лечение рака гортани IV стадии позволяет добиться 3-х летней безрецидивной выживаемости у 57,7% больных. При этом облучение методом суперфракционирования позволяет увеличить данный показатель до 80%.

7. Предоперационная лучевая терапия не оказывает существенного влияния на функциональные результаты органосберегающих операций. Полное восстановление функций гортани наблюдается при выполнении горизонтальных резекций (в случае безрецидивного течения заболевания) и 96,6% при передне-боковых резекциях гортани, при этом в группе больных получивших предоперационное облучение методом «условно-динамического» фракционирования этот показатель несколько ниже и составляет 80%. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением наблюдается у 93,6% больных.

8. Полный курс лучевой терапии не препятствует выполнению функционально-щадящих операций по поводу продолженного роста и рецидивов рака гортани, и не влияет на заживление послеоперационных ран, при этом 3-летняя выживаемость составляет 73,7% и 74% соответственно, а 5-летняя 70,6% и 52,5%.

Полная реабилитация у этого контингента больных составила при продолженном росте опухоли 82,9%, а при рецидиве - 90,3%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты комбинированного органосберегающего лечения больных раком гортани. И Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (28 декабря 1999 года) «Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение.» - Барнаул, 1999. - С. 10-11. ( В соавт. с В.Г. Андреевым).

2. Результаты функционально-щадящей хирургии при комбинированном

лечении больных раком гортани. // Тезисы докладов международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Минск, 2000. — С. 159. ( В соавт. с В.Г.Андреевым)

3. Предоперационная химиолучевая терапия при функционально-щадящей хирургии рака гортани. // Материалы Ш всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». - Москва, 2001. - С. 47.

4. Консервативное и комбинированное лечение больных с опухолями верхних дыхательных путей. // Материалы V ежегодной российской онкологической конференции. - Москва, 2001. - С. 144. ( В соавт. с В.Г. Андреевым, В.А. Панкратовьм, С.А. Абдулкадыровым, М.Е. Буяковой, В.В. Барьппевым).

5. Химиолучевое лечение местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки в сочетании с локальной гипертермией. // Материалы V ежегодной российской онкологической конференции. - Москва, 2001. - С. 152. ( В соавт. с В.А. Панкратовым, В.Г. Андреевым, М.Е. Буяковой, В.В. Барышевым, М.У. Раджаповой, Ю.В. Гуменецкой).

6. Отдаленные результаты органосохраняющих операций с предоперационной лучевой терапией у больных раком гортани. // Рос. онкол. журн. - 2001. -№6. - С. 11-13. ( В соавт. с В.Г.Андреевым).

Актуальность работы. Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани занимает первое место. Различные аспекты клиники, диагностики и лечения этого заболевания пристально изучаются как в нашей стране, так и за рубежом. Улучшение отдаленных результатов лечения рака гортани напрямую связано с проблемой качества жизни пациентов после завершения лечения.

На современном этапе развития онкологии существенное значение приобрели преимущественно органосохраняющие комбинированные и комплексные методы лечения. В целом проблема лечения злокачественных опухолей гортани ещё далека от разрешения. Результаты существующих органосохраняющих методов остаются неудовлетворительными, особенно при лечении местнораспространенных злокачественных опухолей.

Наиболее часто применяемым и эффективным методом лечения этой категории больных в настоящее время является комбинированный. При планировании комбинированного лечения больных раком гортани предпочтение следует отдать предоперационному облучению, поскольку при этом есть возможность изменить первоначальный план лечения и, проведя радикальный курс лучевой терапии при хорошей радиочувствительности опухоли на дозе 40-45Гр, сохранить орган и все его функции, или же произвести органосохраняющую операцию (М.В.Сенюков, 1976; В.Г.Андреев, 1987; В.С.Алферов, 1993; Б.О.Шаимбетов, 1994, Е.С.Киселева, 1996).

Перспективы повышения эффективности лечения больных данной группы можно напрямую связать, прежде всего, с совершенствованием методов лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств (Г.В.Голдобенко, 1994; Ю.С.Мардынский, 2000).

Во многих клиниках нашей страны и за рубежом активно изучаются различные режимы фракционирования дозы облучения и различные радиомодифицирующие агенты (П.Г.Битюцкий, 1990; В.С.Алферов, 1993;

A.В.Ваккер, 1994; Ю.О.Дмитренко, 1994; Б.О.Шаимбетов, 1994; Е.Г.Матякин,

B.С.Алферов, 1998; В.Г.Андреев, Ю.С.Мардынский, 1998; Oleson, 1992). Однако, до настоящего времени не разработаны достаточно четкие показания к применению метода предоперационного облучения при проведении органосберегающих хирургических вмешательств у больных раком гортани. В связи с этим становится актуальной оценка эффективности различных методов предоперационной лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодификаторов и их влияние на функциональные результаты, определяющие качество жизни больных.

Таким образом, изучение подходов к проведению лучевой терапии при органосохраняющем хирургическом лечении рака гортани на основе современных достижений онкологии и радиобиологии весьма важно, что позволит получить не только высокие онкологические результаты, но и сохранив орган, привести к повышению качества жизни пациентов.

Цель и задачи исследования. Цель работы: повышение эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных радиорезистентным и рецидивным раком гортани за счет совершенствования лучевой терапии и оптимизации функционально-щадящих хирургических вмешательств. Для решения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани при проведении органосберегающих операций.

2. Проанализировать эффективность различных вариантов и методик лучевой терапии в зависимости от локализации, распространенности, радиочувствительности опухоли, дозы лучевого воздействия, сроков проведения хирургических вмешательств и вида резекции гортани.

3. Сравнить эффективность методов предоперационной лучевой терапии при комбинированном органосберегающем лечении как первичного радиорезистентного, так и рецидивного рака гортани.

4. Провести сравнительную оценку заживления послеоперационной раны и восстановление функций гортани в зависимости от методов предоперационной лучевой терапии, дозы лучевого воздействия, применяемого радиомодификатора и объема хирургического вмешательства.

5. Сформулировать показания для осуществления органосохраняющего комбинированного лечения больных как первичным, так и рецидивным, после полного курса лучевой терапии, раком гортани.

Научная новизна. Проанализированы варианты предоперационной лучевой терапии и особенности методик её применения в зависимости от локализации и распространенности опухоли при органосберегающем хирургическом лечении. Проведена сравнительная оценка заживления послеоперационной раны, восстановления функции гортани в зависимости от метода лучевой терапии, суммарной очаговой дозы и применяемого радиомодификатора. Определены показания и предложена оптимальная методика лучевого и хирургического органосберегающего лечения рака гортани с учетом локализации, распространенности и радиочувствительности опухоли.

Практическая значимость. На основании полученных данных предложена наиболее оптимальная методика комбинированного лечения больных злокачественными опухолями гортани с проведением на втором этапе функционально-щадящих вмешательств, обоснована целесообразность использования различных методов лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, локализации и радиочувствительности опухоли. Определены показания для применения этих методик у больных раком гортани.

Работа выполнена в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей (руководитель - профессор, доктор медицинских наук В.Г.Андреев) и отделении дистанционной лучевой терапии (руководитель - член-корр. РАМН профессор, доктор медицинских наук Ю.С.Мардынский) Медицинского радиологического научного центра (директор - академик РАМН профессор А.Ф.Цыб).

выводы.

1. Лучевая терапия, проведенная как I этап комбинированного лечения больных раком гортани, в случае выявленной радиорезистентности новообразования в процессе лечения, не препятствует выполнению органосберегающих хирургических вмешательств, но при этом способствует повышению эффективности комбинированного лечения и качества жизни больных, которые зависят от метода лучевого воздействия, использованного радиомодификатора, распространенности и локализации опухолевого поражения.

2. Предоперационное гамма-лазерное облучение в СОД-ЗОГр с последующей отсроченной органосберегающей операцией у больных радиорезистентным раком гортани распространенностью T2N0M0 позволяет у всех пролеченных больных сохранить орган при сроках наблюдения в течение 3 лет и более, по сравнению с предоперационным облучением по традиционной методике, при проведении которой этот показатель не превышает 80%.

3. Метод комбинированного лечения больных раком гортани с предоперационным концентрированным облучением в СОД-20Гр и последующей неотсроченной органосберегающей операцией обеспечивает максимальную безрецидивную выживаемость при сроках наблюдения в течение 3 лет и более при распространенности опухоли T2N0M0, а при раке гортани T3N0M0 позволяет сохранить орган в 75% случаях, как и при облучении «дробно-протяженным» фракционированием в СОД-40Гр с отсроченным хирургическим вмешательством. При этом общий срок лечения сокращается с 10-12 до 4-5 недель.

4. Эффективность комбинированного органосберегающего лечения радиорезистентного рака гортани T3N0M0 напрямую зависит от локализации опухоли и метода предоперационной лучевой терапии, позволяя в частности при вестибулярно-срединной локализации и предоперационном облучении методом традиционного фракционирования достигнуть 83% безрецидивной выживаемости.

5. Проведение предоперационной лучевой терапии методом «условно-динамического» фракционирования с последующей отсроченной органосберегающей операцией не улучшает результаты трехлетнего безрецидивного течения заболевания, по сравнению с традиционными методами облучения, обеспечивая эффективность только у 53,8% больных с опухолями T3N0M0, и у 20% пациентов с IV стадией рака гортани.

6. Комбинированное органосберегающее лечение рака гортани IV стадии позволяет добиться 3-х летней безрецидивной выживаемости у 57,7% больных. При этом облучение методом суперфракционирования позволяет увеличить данный показатель до 80%.

7. Предоперационная лучевая терапия не оказывает существенного влияния на функциональные результаты органосберегающих операций. Полное восстановление функций гортани наблюдается при выполнении горизонтальных резекций (в случае безрецидивного течения заболевания) и 96,6% при передне-боковых резекциях гортани, при этом в группе больных получивших предоперационное облучение методом «условно-динамического» фракционирования этот показатель несколько ниже и составляет 80%. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением наблюдается у 93,6% больных.

8. Полный курс лучевой терапии не препятствует выполнению функционально-щадящих операций по поводу продолженного роста и рецидивов рака гортани, и не влияет на заживление послеоперационных ран, при этом 3-летняя выживаемость составляет 73,7% и 74% соответственно, а 5-летняя 70,6% и 52,5%.

Полная реабилитация у этого контингента больных составила при продолженном росте опухоли 82,9%, а при рецидиве - 90,3%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Лечение злокачественных опухолей гортани является серьезной проблемой современной онкологии, которая активно изучается на протяжении многих десятилетий в нашей стране и за рубежом. В результате этих усилий разработаны достаточно эффективные способы лечения, среди которых преобладают комбинированные методы. В связи с этим повышается актуальность другого аспекта проблемы - качества жизни больных после лечения.

Большим достижением органосберегающего лечения рака гортани явилась разработка функционально-щадящих операций (П.Г.Битюцкий, 1990;

B.С.Ушаков, 1991; В.С.Алферов, 1993; В.О.Ольшанский с соавт., 1995; Danilidis J. et al., 1992 и др.). Однако с точки зрения онкологического радикализма органосберегающие вмешательства при раке гортани подошли к пределу своих технических возможностей. Лучевая терапия, как самостоятельное пособие также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. К тому же радиорезистентные и радиочувствительные опухоли гортани встречаются примерно с одинаковой частотой (Л.М. Бедрин, 1991), причем только в 1/3 случаев возможно полное излечение опухолей традиционной гамма-терапией. В связи с этим на первый план выступает комбинированное лечение, а проведение на втором этапе функционально-щадящих операций позволяет сохранить функции органа.

Разработка и применение методов предоперационного лучевого воздействия, посвященных влиянию различных предоперационных доз фракционирования и радиомодифицирующих агентов, в настоящее время получило большое признание и распространение (Г.В.Голдобенко, 1981 ;2000;

C.Л.Дарьялова с соавт., 1983; В.Г.Андреев, 1987; П.Г.Битюцкий, 1990;

В.С.Алферов, 1993; Б.О.Шаимбетов, 1994; А.В.Ваккер, 1994; Е.С.Киселева, 1995; Vermund Н. et al., 1998 и др.).

Перспективы повышения эффективности комбинированного органосберегающего лечения больных раком гортани можно напрямую связать с совершенствованием методов предоперационной лучевой терапии, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств (Г.В.Голдобенко, 1994; Ю.С.Мардынский, 2000).

До настоящего времени не разработаны достаточно четкие показания к применению того или иного метода предоперационного облучения при проведении органосберегающих операций в зависимости от распространенности и локализации опухолевого процесса. В связи с этим становиться актуальной оценка эффективности различных методов предоперационной лучевой терапии и их влияние на функциональные результаты, определяющие качество жизни больных.

Все выше сказанное определило цель исследования: Повышение эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных радиорезистентным и рецидивным раком гортани за счет совершенствования лучевой терапии и оптимизации функционально-щадящих хирургических вмешательств. В связи с этим были определены следующие задачи:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани при проведении органосберегающих операций.

2. Проанализировать эффективность различных вариантов и методик лучевой терапии в зависимости от локализации, распространенности, радиочувствительности опухоли, дозы лучевого воздействия, сроков проведения хирургических вмешательств и вида резекции гортани.

3. Сравнить эффективность методов предоперационной лучевой терапии при комбинированном органосберегающем лечении как первичного радиорезистентного, так и рецидивного рака гортани.

4. Провести сравнительную оценку заживления послеоперационной раны и восстановление функций гортани в зависимости от методов предоперационной лучевой терапии, дозы лучевого воздействия, применяемого радиомодификатора и объема хирургического вмешательства.

5. Сформулировать показания для осуществления органосохраняющего комбинированного лечения больных как первичным, так и рецидивным, после полного курса лучевой терапии, раком гортани.

Решение вышеперечисленных задач осуществлено на основании оценки результатов лечения 173 пациентов больных первичным раком гортани и 103 больных рецидивными опухолями, после проведенного ранее полного курса лучевой терапии.

Распространенность опухоли Т2 в соответствии с Международной классификацией (1997г.) диагностирована у 48 пациентов (27,7%), ТЗ - у 112 (64,7%), Т4 - у 13 (7,6%) с первичным раком гортани. Клинически выявляемые метастазы в региональные лимфатические узлы шеи имели место у 21 пациента (12,1%).

При лечении больных раком гортани было использовано 5 методик облучения.

У 74 пациентов лучевое воздействие осуществлено по традиционной методике "дробно-протяженного" фракционирования в дозе 2Гр 5 дней в неделю до суммарной очаговой дозы - 40Гр (ВДФ-65ед.) с последующим 2-х недельным перерывом и отсроченной органосберегающей операцией, при выявлении радиорезистентности опухоли. Эти больные составили контрольную группу.

27 пациентам предоперационное концентрированное облучение по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.) с неотсроченным в день последнего облучения или на следующий) органосберегающим хирургическим вмешательством применено без оценки радиочувствительности новообразования, с целью инактивации наиболее пролиферирующей части опухолевых клеток, снятия перифокального воспаления, а также профилактического воздействия на зоны регионарного метастазирования. В этой группе у 6 человек облучение сочетали с предварительным (за 2,5-3 часа перед каждым сеансом) приемом радиосенсибилизирующего препарата метронидазола из расчета 5-6 г/м2 поверхности тела. Применение метронидазола по описанной методики обеспечивало необходимую его концентрацию в крови, что способствовало проявлению радиосенсибилизирующего эффекта данного препарата. Вместе с тем, несмотря на высокие дозировки, лечение больные переносили удовлетворительно. У 9 человек в этой группе непосредственно перед каждым сеансом облучения осуществлено омагничивание опухоли и зон регионального метастазирования в течение 30 минут путем использования 2-х магнитов напряженностью магнитного поля 700мТ1.

25 больным применено предоперационное облучение методом "условно-динамического" фракционирования. При данной методике курс лучевой терапии начинали с фракций по 5Гр 2 раза в неделю до суммарной очаговой дозы 20Гр (ВДФ-47ед.), а затем продолжали обычным фракционированием до СОД-32Гр (ВДФ-65ед.). У всех этих больных при выявлении радиорезистентности опухоли после 2-х недельного перерыва осуществлено органосберегающее хирургическое вмешательство. 12 пациентов этой группы получали взвесь метронидазола на сахарном сиропе за 2,5-3 часа пред каждой из первых четырех укрупненных фракций по методике описанной выше. В этой группе терморадиотерапия реализована у 8 человек. Сеансы гипертермии во всех случаях осуществлялись перед 4-мя первыми укрупненными фракциями до температуры 40-42 С в опухоли. Локальную УВЧ-гипертермию проводили с частотой 40,68МГц и длиной волны 7,5 см и использованием жидких диэлектрических болюсов, позволяющих получить равномерный нагрев опухоли с одновременным охлаждением кожи и подкожной клетчатки.

Эффективность низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения при проведении предоперационной лучевой терапии исследовано у 20 пациентов, подвергшихся облучению методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1+1Гр) с интервалом между ними 4-5 часов до СОД-ЗОГр (ВДФ-41ед.), с воздействием на опухоль в течение 10 минут перед каждой первой фракцией ежедневно. В качестве источника лазерного излучения был использован аппарат "Лазурь", имеющий до 30 лазерных излучателей с длиной волны излучения 0,89мкм, с частотой 40МГц и средней мощностью излучения до 200мВт на выходе.

Предоперационное облучение методом дробления суточной дозы 2Гр на 2 фракции (1 + 1Гр) с интервалом 4-5 часов до СОД-40Гр (ВДФ-57 ед.) (суперфракционирование) в самостоятельном виде была реализовано у 27 больных раком гортани.

Объем хирургических вмешательств был следующим: хордэктомия осуществлена у 10 пациентов, боковая резекция гортани - у 87, передне-боковая - у 29, горизонтальная резекция - у 35 больных, горизонтальная резекция с резекцией корня языка - у 7 пациентов и субтотальная резекция гортани выполнена в 5 случаях.

Также нами произведена оценка эффективности органосберегающих хирургических вмешательств у больных с рецидивным раком гортани. При этом продолженный рост опухоли диагностирован у 41 пациента. Распространенность первичной опухоли Т2 была зарегистрирована у этих больных в 21-м случае, ТЗ - в 17, и Т4 - в 3 случаях.

Рецидивы рака гортани после проведенного ранее курса лучевой терапии имели 62 пациента. Из них у 40 распространенность первичной опухоли соответствовала Т2, у 21 - ТЗ, и Т4 была у одного больного. Оперативные вмешательства были следующими: хордэктомия выполнена у 7 пациентов с продолженным ростом опухоли и у 8 больных с рецидивом заболевания, боковая резекция у 13 и 24 пациентов соответственно, передне-боковая у 10 и 16, горизонтальная у 6 и 2 человек соответственно. Горизонтальная резекция гортани с резекцией корня языка, а также субтотальная резекция были выполнены в одном случае у пациентов с продолженным ростом опухоли.

Безрецидивная выживаемость является определяющим критерием в вопросе о выборе предоперационной лучевой терапии. В результате сравнительного анализа этого показателя предполагалось выявить наиболее оптимальную методику облучения в зависимости от распространенности и локализации опухоли, а также вида оперативного вмешательства. В качестве контрольной группы взяты пациенты, которым предоперационная лучевая терапия осуществлялась традиционным «дробно-протяженным» фракционированием. Оценка безрецидивной выживаемости проводилась при 1, 2-х, 3-х и 5-ти летних сроках наблюдения. Учитывая тот факт, что рецидивы преимущественно возникают при сроках наблюдения до 3-х лет, основным критерием эффективности методик предоперационной лучевой терапии мы считаем трехлетнюю безрецидивную выживаемость.

Результаты сравнительной оценки безрецидивной выживаемости при распространенности опухоли T2N0M0 при облучении по различным методикам предоперационного лучевого воздействия представлены в таблице 58.

Как видно из таблицы 58, отмечается тенденция к улучшению показателя локального контроля при облучении методом суперфракционирования дозы до 85,7%, хотя различия статистически не достоверны (Р>0,05). Во всех остальных группах трехлетняя безрецидивная выживаемость составляет 100%, однако, статистических различий между группами не наблюдается при использовании

•у обобщенного показателя Средняя продолжительность жизни без рецидивов при использовании актуариального метода и десятилетнего срока наблюдения составила: при традиционном фракционировании - 7,1 года; при суперфракционировании - 8,8 года, и при использовании концентрированного предоперационного облучения - 9,2 года. Обращает на себя внимание хорошие результаты у больных, которым проводилась гамма-лазерная терапия и предоперационное концентрированное облучение. Однако следует учесть, что у пациентов, которым осуществлено гамма-лазерное облучение - опухоли считались радиорезистентными, тогда как при проведении предоперационного концентрированного облучения радиочувствительность опухоли не учитывалась. Исходя из этого, группу больных получивших предоперационное концентрированное облучение можно расценивать как контрольную, по отношению к остальным пациентам с выявленной радиорезистентностью новообразования.