Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Разгрезочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой: гормональный гомеостаз, оценка результатов

)МСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

т.га 05

На правах рукописи

Г-'

АРБУЗОВ Евгений Николаевич

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БО1 - /ЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: ГОРМОНАХ ЛЙ ГОМЕОСТАЗ, ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТ

Специальность 14.00.05 - Внутренние бо.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 1996

Работа выполнена в Омской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Поташов Дмитрий Андреевич;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо

Шлычков Аркадий Васильевич; кандидат медицинских наук Гусаров Алексей Иванович

Ведущая организация: Государственный научный центр

пульмонологии МЗ МП РФ

Защита состоится "_"_ 1996 года в часо

на заседании диссертационного совета К 084.30.02 при Омско] Государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омско] Государственной медицинской академии по указанному адрес)

Автореферат разослан "_"_ 1996 года.

Ученый секретарь Л.Д.Костерина

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Данные исследований, проведенных во многих странах, показали, что заболеваемость и смертность при бронхиальной астме (БА) постоянно возрастают, хотя причины этого пока остаются невыясненными. Проблема увеличения заболеваемости и смертности при БЛ волнует специалистов во всем мире, поскольку это происходит в то время, когда научные достижения позволили лучше изучить этиологию астмы и создать новые лекарственные средства (Отчет о международном соглашении по диагностике и лечению астмы, 1992). В настоящее время общепризнано, что в основе БА лежит хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, обусловливающее их гиперреактивность и симптомы преимущественно обратимой бронхиальной обструкции. Сформировавшиеся к настоящему времени представления о патогенезе БА определяют и главные, в основном фармакотерапевти-ческие, направления в лечении этой болезни (С.Г.Осинин, 1993).

Вместе с тем, известно, что при Б А достоверно возросла частота лекарственной непереносимости. Новые проблемы возникли в связи с широким использованием глюкокортикоидов в лечении больных БА и нередким развитием гормональной зависимости (В.А.Ильченко, 1989). Часто врачи испытывают большие трудности в лечении определенной категории больных, которым по каким-либо причинам нельзя применять специфическую гипосенсибили-зацию (А.Н.Кокосов, С.Г. Осинин, 1984). Поэтому, признавая приоритетное значение медикаментозных методов, надо все же отметить, что в целом ряде клинических ситуаций применение лекарственных средств, даже при тщательном индивидуальном подборе, не позволяет успешно решать проблему лечения больных БА. В подобных случаях удачным дополнением к фармакотерапии, а иногда и ее альтернативой, могут быть различные немедикаментозные методы, способные мобилизовать саногенетические резервы организма больного БА. Одним из таких методов является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) или дозированное лечебное голодание. Многолетний опыт применения данного метода при лечении больных БА, накопленный в Государственном научном центре пульмо-

3

нологии (ГНЦП) МЗ МП РФ, а также во многих медицинских учреждениях РФ и республик бывшего СССР, свидетельствует о его высокой клинической эффекл ивнОст. Приведен целый ряд исследований, в которых изучено влияние РДТ на различные звенья патогенеза БА и функциональное состояние систем организма больных, а также всесторонняя оценка ближайших и отдаленных результатов лечения данным методом, определены показания и противопоказания к его проведению (И.Б.Беляева, 1992: Т.Е.Чернышо-вассоавт., 1990; А.Н.Кокосов, С.Г.Осинин, 1984; Е.А.Скверчинс-кая, А.А.Усова, 1994; Ь. З-НешогШаЦ 1983; М.Ь.Уапсе е1а1„ 1989).

Тем не менее недостаточная изученность некоторых сторон многогранного влияния РДТ на механизмы патогенеза БА и сано-генетические механизмы, в частности гормональные, а также некоторая противоречивость данных литературы по этому вопросу убеждают в необходимости продолжения исследований по указанным направлениям.

Цель работы. Оценка результатов РДТ больных БА, а также влияния дозированного лечебного голодания на показатели эндокринного гомеостаза, основные клинические, лабораторные показатели и на функциональное состояние системы внешнего дыхания.

Задачи исследования.

1. Дать оценку непосредственного результата РДТ больных БА по примененной в исследовании 5-балльной системе; определить связь результата с различными клиническими характеристиками больных (возраст, возраст начала и длительность болезни, кли-нико-патогенетические варианты БА и различные их сочетания и т.д.).

2. Дать оценку отдаленных результатов РДТ у больных Б А, прохо/тивших повторные курсы печения

3. Изучить влияние РДТ на основные клинико-лабораторные показатели и функциональное состояние системы внешнего дыхания.

4. Охарактеризовать состояние эндокринного баланса у больных БА и изучить влияние РДТ на гормональный гомеостаз.

5. Применяя метод корреляционного анализа, выявить возможные взаимосвязи и взаимозависимости между клиническими,

4

лабораторными и функциональными показателями больных БА на фоне РДТ.

6. На основе результатов проведенных исследований определить критерии эффективности РДТ, позволяющие прогнозировать ожидаемый результат лечения, внести возможные уточнения и дополнения в показания и противопоказания к проведению РДТ у больных БА.

Научная новизна. Впервые на основе кирреляционною анализа показана возможность использования ряда показателей в качестве критериев эффективности РДТ (степень снижения диасто-личесческого АД и увеличения времени задержки дыхания (ВЗД) и предикторов характера и выраженности ее влияния как на функциональные показатели внешнего дыхания (исходные уровни прогестерона (ПРГ), иммунореактивного глкжагона (ИРГ), тиреотропно-го (ТТГ), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов), так и непосредственный результат в целом (исходные уровни мочевой кислоты (МК) и пролактина (ПРЛ).

При лечении больных БА в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) впервые выявлена более высокая эффективность РДТ при систолической артериальной гипертензии (АГ).

При продолжительности разгрузочного периода (РП), не превышающей 14 дней, установлена зависимость изменений ВЗД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МОС25 от длительности голодания.

Впервые было показано, что при БА возможны такие изменения гормонального гомеостаза как гипоглюкагонемия, гиперпро-лактинемия и повышение содержания тестостерона (Т) в крови больных, а по мере утяжеления течения заболевания наблюдается снижение содержания ИРГ при одновременном увеличении иммунореактивного инсулина (ИРИ) и гонадотропинов.

Впервые было установлено, что под влиянием РДТ у больных БА наблюдается нормализация уровня ПРЛ и ПРГ.

Впервые выявлена особенность реакции со стороны системы внешнего дыхания больных БА на голодание, выразившаяся в тенденции к некоторому снижению функмионагтъньтх поюпятрпрй ко времени развития ацидотического криза (АК) с последующим заметным ростом после завершения РП.

5

Установлено, что лечение больных БА с применением повторных курсов РДТ способствует мобилизации стойких компенсаторно-приспособительных механизмов, функционирующих длительное время после курса лечения, что находит выражение в стабильном повышении ВЗД, свидетельствующем о большей устойчивости * гипоксии, и понижении числа эозинофилов. Одновременно с этим впервые было выявлено, что у повторно леченных методом РДТ больных имеет место значительно меньшая вариабельность клинических, лабораторных и функциональных показателей в процессс лечения в сравнении с пациентами, проходившими первый курс РДТ

Практическая ценность результатов исследования. Глубока? и всесторонняя оценка непосредственных и отдаленных результатов РДТ подтвердила эффективность данного немедикаментозногс метода как в купировании обострений, так и в их профилактике ) больных БА.

Показана принципиальная возможность проведения в условиях дневного стационара и коротких (5-7 дней), и двухнедельны* курсов РДТ при хорошем самочувствии и удовлетворительном со стоянии больных, при умеренно выраженных обострениях или £ фазе ремиссии, а также при условии строгого выполнения т.н. очистительных процедур и хорошей переносимости голодания. Это открывает возможности для более широкого применения РДТ в лечении больных БА.

Определена оптимальная продолжительность РП, обеспечивающая наилучший терапевтический эффект РДТ.

Взаимосвязи между непосредственным результатом РДТ, по казателями функции внешнего дыхания (ФВД), ВЗД и некоторым* биохимическими параметрами (МК), а также показателями эндокринного статуса, установленные к результате корреляционного ана лиза, делают более реальным прогнозирование эффективности РДТ у конкретного больного.

На основе полученных результатов внесены некоторые уточ ненения и дополнения в показания и противопоказания к применению метода РДТ.

Апробация результатов работы. Метод РДТ внедрен в прак тику пульмонологических отделений г. Омска. Материалы диссер

6

тации доложены на б Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в г. Новосибирске, на заседаниях общества физиотерапевтов г. Омска в феврале 1995 года и в июне 1996 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, включая 43 таблицы и 8 рисунков. Указатель литературы включает 190 источников, из них 123 на русском и 67 на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. РДТ является эффективным немедикаментозным методом, который может быть применен как в сочетании с лекарственной терапией, так и в качестве самостоятельного метода для купирования обострений БЛ и в целях их профилактики.

2. РДТ оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, повышает устойчивость больных БЛ к гипоксии, улучшает показатели ФВД.

3. РДТ влияет на функционирование эндокринной системы больных БА, что проявляется закономерными изменениями сывороточных концентраций ряда гормонов; данные сдвиги являются отражением саногенетических механизмов, индуцируемых дозированным голоданием.

4. Повторные курсы РДТ благодаря мобилизации стабильных механизмов саногенеза способствуют более «мягкому» течению БА и могут играть важную роль в достижениии медицинской и социально-трудовой реабилитации больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА ОБСЛЕДОВАННЫХ

Все больные находились на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении городской больницы N5 г. Омска. Им проводилось подробное обследование, которое включало в себя

7

сбор анамнеза, физикальное исследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Производились общеклиничес-киеие анализы, биохимические анализы крови. Проводились инструментальные исследования: электрокардиография, изучение состояния ФВД. В ходе лечения больные вели дневники самонаблюдения, в которых ежедневно фиксировались общее самочувствие, пульс, АД, время задержки вдоха и выдоха (ВЗВд и ВЗВыд), количество доз ингаляционных симпатомиметиков, используемых для купирования астматических приступов, оценивалось качество сна.

Для оценки исходного гормонального гомеостаза и его динамики в процессе РДТ методами радиоиммунного, иммунорадио-метрического и иммуноферментного анализа определяли уровни гормонов за 1-3 дня до начала голодания, на 5-9 день разгрузочного периода и по его окончании (через 1 -3 дня). Определение гормонов в сыворотке крови было проведено у 91 больной основной группы наблюдения. Определялось содержание тироксина (Т4), трий-одтиронина (Т3), ТТГ, кортизола (К), ИРИ, ИРГ, ПРГ, Т, ЛГ, ПРЛ, ФСГ.

Цифровые значения показателей были подвергнуты вариационно-статистической обработке с вычислением средней арифметической (М) и ее ошибки (т), среднего квадратического отклонения (о), коэффициента Стьюдента (1), показателя статистической достоверности (р). Проведен корреляционный анализ различных параметров с вычислением коэффициента корреляции (г); достоверность корреляций оценивалась по таблице Стьюдента с определением показателя статистической достоверности (р).

РДТ проводилась по методике, разработанной в ГНЦП МЗ МП РФ. Всего обследовано 126 больных основной группы. Ее составили 4 мужчин и 122 женщины в возрасте от 16 до 64 лет. Группа сравнения была представлена 23 женщинами в возрасте от 18 до 48 лет, больными БА и в состоянии предастмы (ПА), лечившимися по поводу обострения заболевания с использованием традиционной медикаментозной терапии.

В основной группе большинство составили больные с продолжительностью заболевания от 6 до 10 лет (23,8%), а в группе

8

сравнения - от 1 до 3 лет (52,17%). При постановке диагноза мы руководствовались классификацией БЛ А.Д. Адо и П.К. Булатова с дополнениями Г.Б. Федосеева. Клинически выраженная БА была у 97 больных (76,98%), Г1А выявлена у 29 больных (23,02%). В группе сравнения 15 больных (65,22%) имели клинически выраженную БА, и у 8 больных (34,78%) была диагностирована ПА. В обеих группах обследованных наиболее часто встречались больные с сочетанием инфекционно-зависимого и ¿топического вариантов. У большинства больных с клинически выраженной БА отмечено сред-нетяжелое течения заболевания. У 93 человек (73,81%) в основной группе заболевание было в фазе обострения. В группе сравнения фаза обострения была выявлена у всех 23 пациенток. У 24 пациентов основной группы (19,05%) была фаза затихающего обострения, а у 9 - фаза ремиссии (7,14%).

Курс РДТ состоял из подготовительного (ПП), РП и периода восстановительного питания (ПВП). Продолжительность РП колебалась от 5 до 21 дня.

51 больной (40,48%) во время РП получал лекарственное лечение.

Непосредственный результат лечения оценивался как отличный (5 баллов) при полном прекращении приступов удушья и нормализации функции дыхания как по данным физического,так и спирографического исследования при полной отмене глгококорти-костероидов (ГКС). При хорошем непосредственном результате (4 балла) отмечалось отсутствие удушья и других жалоб на дыхательный дискомфорт, но при наличии как правило умеренных функциональных нарушений, определяемых по тем же критериям, а также при значительном снижении поддерживающей дозы ГКС. Удовлетворительным (3 балла) считали результат, когда после проведенного курса РДТ сохранялись приступы удушья, но с меньшей интенсивностью и частотой, а также при положительной динамике функциональных показателей и снижении дозы ГКС. Отсутствие эффекта (2 балла) или ухудшение (1 балл) включало все ранее перечисленные признаки (С.Г.Осинин. 1993).

25 (19,84%) больных проходили повторные курсы РДТ. Для большинства повторно лечившихся больных настоящий курс РДТ

9

был вторым, а 11 (8,73%) пациентам на предшествующих этапах наблюдения проводилось лечение по данному методу 2 и более раз.

Кон фоль пая группа была сформирована из 80 практически здоровых добровольцев (доноров) в возрасте от 19 до 44 лет. Все женщины.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По завершении курса РД'Г у подавляющего большинства больных были достигнуты положительные результаты лечения (123 -97,62%). Средний результат в основной фуппе наблюдения оказался равен 4,19 балла, а в группе сравнения 3,455.Наилучший непосредственный результат был достигнут в возрастной группе от 16 до 20 лет. В дальнейшем, с увеличением возраста больных наблюдалось постепенное снижение среднего балла, условно определяющего эффект лечения. Возраст начала и длительность заболевания не оказывали существенного влияния на эффективность РДТ. Лучшие результаты лечения как с применением РДТ, так и традиционной лекарственной терапии, были получены у пациентов, страдающих БА легкого течения и в состоянии 11А. Наибольшая результативность лечения в обеих группах проявилась у больных с атопическим вариантом БА.

По нашим наблюдениям и по литературным данным (С.Г.Оси-нин, 1993), у большинства больных отчетливое клиничское улучшение наступало к 5-7 дню разгрузочного периода. Наилучший непосредственный результат был достигнут при длительности РП от 10 до 13 дней.

В ходе наблюдения за пациентами, проходившими повторные курсы дозированного голодания, было отмечено, что наилучшие результаты получены у тех из них, для которых настоящий курс лечения был вторым. После 1 -го, 2-го и 3-го курсов РД'Г наиболее часто наблюдались ремиссии продолжительностью в 1 год. Однако удельный вес годичных ремиссий после 2-го и 3-го курсов оказался ниже, чем после 1-го, что позволяет предположить тенденцию к некоторому снижению эффективности РДТ по мере уве-

10

личения количества курсов. Тем не менее в целом у больных БА, лечившихся повторно, отмечено более «мягкое» течение заболевания с более редкими и менее продолжительными обострениями, протекающими в более легкой форме. На фоне повторных курсов РДТ наилучшим образом проявляется эффект медикаментозных средств.

У больных БА в процессе РДТ наблюдалось достоверное снижение числа лейкоцитов (ТО'/'л) по завершении РП (5,954±0,306 и 4,796±0,335; р<0,05). Выявлено также снижение числа эозинофилов (%) в обеих группах, причем в основной группе достоверное (3,771±0,517 и2,308±0,383;р<0,05). Были найдены корреляционные связи между продолжительностью голодания и числом лейкоцитов (г=-0,451; р < 0,05) а также СОЭ после окончания курса лечения (г = -0,435; р<0,05). Данные результаты дают основание считать, что положительный клинический эффект РДТ достигается благодаря воздействию на механизмы воспаления и аллергии, причем выраженность противовоспалительного эффекта зависит от продолжительности РП. Прямая корреляция между количеством ранее проведенных курсов РДТ и числом эозинофилов после завершения последнего курса (г=0,474; р<0,01), может указывать на некоторое снижение влияния на эозинофилию повторных курсов РДТ. Однако в подгруппе повторно лечившихся больных исходное число эозинофилов оказалось ниже, чем в целом по группе (3±0, 632 и 3,771 ±0,517). Это дает основание предполагать существование стойких саногёнетичских механизмов, индуцированных повторными курсами РДТ и выражающихся в подавлении аллергического компонента воспаления при БА.

У больных в ходе РДТ отмечалось достоверное снижение содержания общего белка (г/л) в сыворотке крови; при этом его значения не опускались ниже нормы (79,91 ±1,332 и 74, 447±1, 456; р<0,05). Достоверно уменьшалась также концентрация хлоридов (ммоль/л), но их значения также не выходили за пределы нормы (102,882±0,79 и 97,161 ± 2,455; р<0,05). В процессе РДТ происходи-по вьтгокпдостовепнс? повышение уровня МК (ммоль/л) в период АК до цифр, превышающих нормальные значения (0,281±0,095 и 0,458±0,034; р<0,001). В ПВП уровень МК возвращался практичсс-

11

ки к исходному (0,329 ±0,028). Высокий исходный уровень МК обнаруживал отчетливое негативное влияние на непосредственный результат РДТ, на что указывает выявленная между ними обратная корреляционная связь (г=-0,547; р<0,05). В период АК имело место достоверное возрастание концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) (ЕД) по сравнению с исходным уровнем и нормальными значениями (0,254 ±0,017 и 0,3 52±0,013; р<0,001). В ПВП эти различия исчезали в результате снижения содержания СМП в крови больных (0,29±0,018). Под влиянием лечебного голодания наблюдалось недостоверное повышение активности АлАТ (мкмоль/ л) и достоверное возрастание АсАТ (мкмоль/л) к периоду АК (0,346±0,031 и 0,469±0,056; р<0,05) а также к моменту завершения РП (0,472±0,048; р<0,01). Надо отметить, что средние значения АсАТ на этих этапах РДТ несколько превышали нормальные. На наш взгляд, нет оснований расценивать незначиельное повышение активности трансаминаз (преимущественно АсАТ) как признак цитолиза гепа-тоцитов, поскольку в ходе наблюдения не было выявлено клинических симптомов поражения печени, и, кроме того, не было за-фиксиовано значительных отклонений белковоосадочных проб и билирубина. Известно, что повышение активности аминотрансфе-раз неспецифично для болезней печени. Вероятнее всего имело место «ложное» повышение активности АсАТ, что возможно при кето-ацидозе (С.Д. Подымова, 1993; В.Н.Титов, 1993). Выявленные нами сдвиги показателей биохимического анализа крови в ходе лечения дозированным голоданием больных БА, по нашему мнению, не имеют существенного клинического значения, однако при определении показаний и противопоказаний для РДТ, вероятно, следует учитывать исходный уровень МК в крови больных.

При изучении закономерностей динамики АД (мм рт.ст.) было установлено, что в процессе РДТ достоверно снижалось систолическое АД (САД) к концу РП (120±3,349 и 102,857±3,595; р<0,01). Диастолическое давление (ДАД) также обнаруживало тенденцию к снижению, однако различия не были достоверными. Кроме того, была установлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ДАД в конце курса РДТ и непосредственным эффектом РДТ (г=-0,679; р<0,05), а также отрицательная корреляция между

12

САД и продолжительностью голодания (г =-0,243; р<0,01). Указанные особенности позволяют нам рекомендовать РД'Г в качестве меюда выбира при сочешнии 5А с АГ, в осОиеннисХи сИс шличес-кой, а также учитывать степень снижения ДАД при оценке непосредственного эффекта РДТ.

Во время голодания у больных увеличивалось время ВЗВыд (с) (16, 938±2,104 и 35,917±7,622; р<0,05) и ВЗВд (с) (24,5±4,101 и 45,615±8, 671; р<0,05). Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о прямой зависимости ВЗВд (г=0,256; р<0,001) и ВЗВыд (г=0,362; р<0,001) от продолжительности голодания, а также об отрицательной корреляции между показателями ВЗД и суточным числом доз ингаляционных симпатомиметиков, используемых больными для купирования астматических приступов (г=-0,44; р< 0,01 и г=-0,745; р<0,001). ВЗВыд к концу курса РДТ коррелировало с тяжестью БА (г=-0,67; р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о повышении толерантности к гипоксии у больных БА в результате лечения по методу РДТ, что выразилось в увеличении ВЗД. Было также показано, что по мере увеличения ВЗД снижалась суточная доза бронхолитических средств, используемых пациентами для купирования приступов удушья. В связи с этим, по нашему мнению, показатель ВЗД следует рассматривать в качестве одного из критериев эффективности РДТ. Существенно то, что степень увеличения ВЗД напрямую зависит от продолжительности РП. РДТ, как оказалось, меньше влияет на динамику показателя ВЗД по мере утяжеления течения болезни. В подгруппе больных, проходивших повторные курсы РДТ, ВЗД изменялось недостоверно. Примечательно, однако, что в этой подгруппе средние значения ВЗД исходно были выше, чем во всей группе в целом (ВЗВд 28,5 с и 24,5 с; ВЗВыд 18 с и 16,94 с соответственно) Это может г.видетепьствовать о функционировании стабильных механизмов адаптации к гипоксии у больных БА, повторно лечившихся методом РДТ.

В процессе РДТ происходило достоверное увеличение ФЖЕЛ (%)(80,078±4,961 и 88,519±3,701; р<0,05). Отмечен также недостоверный рост ЖЕЛ(%), ОФВ1 (%), индекса Тиффно, ПОС (%) в сравнении с исходными значениями. Изменения других показателей ФВД также не были статистически значимыми. Заслуживает внимания

13

тот факт, что к 5-9 дню РП практически все показатели, за исключением ФЖЕЛ, претерпевали отрицательную динамику, но к концу курса наблюдался их рост. При корреляционном анализе были установлены положительные корреляции между длительностью РП и ЖЕЛ (г=0,36; р<0,05), ФЖЕЛ (г=0,368; р<0,05) а также МОС25 (г=0,36; р<0,05), зафиксированными к моменту завершения курса лечения, т.е. рост этих показателей зависел от длительности голодания. Факт заметного снижения практически всех параметров ФВД ко времени развития АК до конца не ясен, хотя не исключено в данном случае негативное влияние на дыхательную функцию кето-ацидоза, о чем имеются сведения в литературе (Дж.Теппермен, Х.Теппермен, 1989). Нельзя исключить и влияния гипоинсулине-мии, обнаруженной в этот период у больных, поскольку в процитированной нами выше работе имеется сообщение об отрицательном влиянии дефицита инсулина при диабетическом кетоацидозе на функционирование системы внешнего дыхания.

Динамика гормонального спектра больных БА в ходе лечения по методу РДТ, отражена в таблице. Согласно данным таблицы, в основной группе наблюдения исходные уровни К, Т4, ПРЛ и Т были достоверно выше значений контрольной группы, а содержание ИРИ, ИРГ и ПРГ - достоверно ниже. В группе сравнения, как видно из таблицы, значимо отличались от контрольных исходные уровни Т3, ИРИ, ИРГ, К, ПРЛ и Т. Исходные значения ИРИ и ПРЛ различались в двух сравниваемых группах больных БА. Содержание других гормонов в крови больных в обеих группах перед началом лечения не имело значимых различий. В процессе проведения РДТ и медикаментозного лечения наблюдались определенные изменения гормонального спектра больных, иа что также указывают данные таблицы. Так, в основной группе наблюдения отмечено достоверное возрастание уровней гонадотропинов и ПРГ а также снижение Т3. В группе сравнения динамика сывороточных гормонов не была значимой. В результате ко времени окончания курса лечения в группе больных, лечившихся голоданием, содержание К, ИРИ, ЛГ ФСГ и кроии больных оказатюсь выше. аТ}и ИРГ - ниже контрольных значений. В группе сравнения выше контрольных были уровни К, Т4, ТТГ и Т, в то время как концентрации Т3 и ИРГ нахо-

14

Динамика гормонов сыворотки крови больных БА в процессе лечения (М±т)

Показатели Основная группа Группа сравнения Контрольная группа Достоверность ртзличим |

Число больных 91 23 80

Значения до начала РДТ Значения на 5-9 лень голодания Значения после завершения курса Значения до начала курса Значения после завершения курса PI Р2 PI Р4

ТТГ мМЕ/мл 1,594*0,208 1,309=0,155 1,799*0,171 т 2,2951:0,531 3,381*0,504 *" 1,673*0,172 >0,05 >0,05 <0,35 >0.05

Т^нмоль/л 1,428=0,092 0,782:=0,082 0,984*0,091* ## 1,6±0,125 » 1,842*0,078 " 1,234*0,067 <0,001 <0,01 >0,15 >0,05

Tj нмолъ/п 111,166*4,216* 105,539*5.493 102,487*4,284 305,033*10,919 126,228*22,799 * 98,236*2,892 >0,05 >0,05 >0.35 >0,05

ИРИ мкЕД/мл 7,633*0,846 *" UU 3,986*0,626 т 9,45*1,734 т 13,601*2,734** 17,468*8,181 26,491*2,578 <0,01 >0,05 <0 11 >0,05

ИРГ пг/мл 527,009*75,259 ** 672,035*142,563 600,9*101,359* 355,491*101,221" 336,242*111,517 * 1059,823*150,99 >0,05 >0,05 >0.15 >0,05

К нмоль/л 525,445*34,644 *** 591,105*31.533"» 538,926*26,028*" 533,561*67,214*" 506,952*110.313 " 337.485*18,42 >0,05 >0,05 >0 15 >0,05

л г % 83,983*7,527 186,0.22*29,975" 260,327*63,495 " 80,229*25,527 98,674*23,435 100,001*7,806 <0,01 <0,01 >0.15 >0,05

ФСГ % 107,322*10,497 118,932± 13,351 163,855±23,052 " 75,584*9,679 107,404*55,68 100*5,983 >0,05 >0,05 >0.35 >0,05

ПРЛ % 150,564*12,596 Н " 164,297*14.161*" 115,999*12,606 252,047*65,321 ** 158,509*45,163 100x9.556 >0,05 >0.05 <0,35 >0,05

Т ;% 279,521.27,19"» 279.556*41,149"* 240,641*18,563"* 252,609*35,991*" 275,641*40,804 *" 100*6,043 >0,05 >0,05 >0.15 >0.05

ПРГ % 10,124*1,964" 75,026*41,476 107,859*27,175 27,948*19,792 73,601*41,342 100*6,043 >0,05 <0,01 >0.05 >0,05

Примечание: 1. %- значения даны в процентах к уровню контроля;

2. Различия с контрольной группой: * - р < 0,05;

** -р <0,01; ***-р<0,001; Различия с группой сравнения: # - р < 0,05;

## - р < 0,01.

3. р! - различия между значениями до начала голодания и на 5-9 день РП; р2 - различия между значениями до начала и после завершения РП;

рЗ - различия между значениями 5-9 дня РП и значениями в ПВП; р4 - различия между исходными и конечными значениями в группе сравнения.

дились на уровнях, более низких, чем в группе доноров. После завершения курса лечения значения Т и ТТГ в основной группе наблюдения стали достоверно ниже, чем в группе сравнения. Целый ряд сдвигов в гормональном спектре больных, лечившихся по методу РДТ, обнаружены во время АК. В результате корреляционного анализа установлена обратная зависимость между уровнем Т, в крови больных и длительностью БА (г=-0,399; р<0,05). В группе сравнения обнаружена прямая корреляция между хяжестью заболевания и исходным уровнем ТТГ (г=0,805; р<0,01). Кроме того, в подгруппе больных БА среднетяжелого течения исходный уровень гормона оказался ниже, чем в целом по группе. Эти факты могут свидетельствовать о повышении активности работы щитовидной железы на ранних этапах болезни и снижении ее функции по мере утяжеления течения БА. С увеличением степени тяжести БА было также выявлено снижение уровней К (г=-0,397; р<0,05), Т (г=-0,644; р<0,001), ИРГ (г =-0,625; р<0,05) и увеличение содержания ЛГ (г=0,504; р<0,01), ФСГ(г=0,414; р<0,05)иИРИ(г=0,368;р<0,05).

В подгруппе больных, лечившихся по методу РДТ с применением повторных курсов динамика гормонального гомеостаза не была достоверной. Меньшая вариабельность параметров эндокринного статуса, как и других клинических, лабораторных и функциональных показателей, по-видимому, является отражением своеобразной адаптивной реакции организма на повторные эпизоды голодания.

Вышеуказанные сдвиги гормонального статуса больных БА, по нашему мнению, отражают сложные и многообразные патогенетические механизмы данного заболевания а также компенсаторно-приспособиель НЫ6 МСХйНИЗМ ы, мобилизуемые в организме под влиянием РДТ. Результаты корреляционного анализа значений сывороточных концентраций гормонов и параметров ФВД позволяют использовать некоторые показатели гормонального гомеостаза в качестве предикторов характера и степени влияния РДТ на функциональные показатели внешнего дыхания. Так, исходный уровень ПРГ кпппе ¡7 и пора гт с ЖЕЛ (г-0404; п<0;05); ФЖЕЛ (г=0:366; р<0:05) и ОФВ, (г=0,355; р<0,05), определенными после завершения голодания. С этими же показателями ФВД коррелировали и исходные

16

значения ИРГ (г=0,784; р<0,01; г=0,778; р<0,01; г=0,608; р<0,05). Кроме того, ИРГ перед началом голодания коррелировал также с конечными значениями 1уЮС25 (г—0,782, р<0,01) и СОС,5 73 (1-0,598, р<0,05). Аналогичные корреляции получены между исходным уровнем ТТГ а также значениями ЖЕЛ и ФЖЕЛ по окончании курса (г=0,507; р<0,01 и г=0,366; р<0,05). Были найдены связи между первоначальным уровнем ФСГ и значениями ЖЕЛ (г=0,422; р<0,05), МОС75(г=0,456; р<0,05) иПОС (г=0,888; р<0,01) в ПВП. Наконец, уровень ЛГ, зафиксированный во время АК, подобным образом коррелировал с ФЖЕЛ (г=0,454; р<0,05) и МОС25 (г=0,419; р< 0,05). Существование многочисленных связей между параметрами ФВД и эндокринного статуса указывает, вероятно, на взаимную обусловленность изменений этих показаелей в процессе РДТ. Данные корреляционного анализа свидетельствуют о взаимосвязи исходной концентраций ПРЛ с результатом РДТ (г=0,338; р<0,05), что позволяет рассматривать уровень гормона перед началом лечения в качестве предиктора непосредственного эффекта РДТ. Выявленные взаимосвязи открывают возможность прогнозирования результатов лечения данным методом у конкретного больного.

ВЫВОДЫ

1. Разгрузочно-диетическая терапия является эффективным немедикаментозным методом лечения больных бронхиальной астмой и может применяться как для купирования обострений, так и для их профилактики в фазе ремиссии. Результаты разгрузочно-диетической терапии несколько ухудшаются с возрастом больных а также по мере утяжеления течения заболевания и при сочетании нескольких клинико-патогенетическнх вариантов; наилучший непосредственный результат достигается при продолжительности разгрузочного периода 10-13 дней. На эффективность разгрузочно-ди-етической терапии не оказывают заметного влияния возраст больного на момент возникновения заболевания и давность болезни.

2. Разгрузочно-диетическая терапия эффективна при лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью, особенно в случаях более значительного повышения сис-

17

толического давления; при этом выраженность гипотензивного эффекта зависит от продолжительности разгрузочного периода. Степень снижения диастолического давления в процессе лечения голоданием больных бронхиальной астмой может служить в качестве одного из критериев, определяющих его непосредственный результат.

3. При лечении больных бронхиальной астмой разгрузочно-дкстичсская терапия оказывает протиБСБоспалитсльныи и десенсибилизирующий эффект, зависящий от длительности разгрузочного периода; это проявляется в снижении общего числа лейкоцитов, эозинофилов и в тенденциии к снижению СОЭ.

4. Ацидотический криз характеризуется значительным повышением уровней мочевой кислоты, среднемолекулярных пептидов, некоторым увеличением активности трансаминаз в сыворотке крови больных (АсАТ и к концу курса), а также снижением общего белка и хлоридов. Данные сдвиги носят преходящий характер и не имеют клинического значения. При исходно высоком уровне мочевой кислоты наблюдается снижение непосредственного эффекта разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой.

5. Разгрузочно-диетическая терапия способствует повышению толерантности к гипоксии, что проявляется увеличением времени задержки дыхания. При 14-дневном разгрузочном периоде время задержки дыхания увеличивается с увеличением длительности голодания; рост значений этого показателя менее выражен при более тяжелом течении бронхиальной астмы. Степень увеличения времени задержки дыхания в процессе разгрузочно-диетической терапии может служить критерием, определяющим непосредственный результат лечения.

6. При лечении больных бронхиальной астмой методом разгрузочно-диетической терапии происходит улучшение функции внешнего дыхания, которое выражается в увеличении значений ФЖЕЛ, а также в тенденции к возрастанию ЖЕЛ, ОФВ,, ПОС и индекса Тиффно. При продолжительности разгрузочного периода не более 2 недель степень увеличения ЖЕЛ. ФЖЕЛ и МОС,. нагтя-мую зависит от длительности голодания.

7. У больных бронхиальной астмой наблюдаются разнооб-

18

разные изменения в гормональном статусе: повышение уровней тиреоидных гормонов, кортизола, тестостерона, пролактина, снижение инсулина, ¡люкигины, лро1ес!ерина, данные едшш являются отражением пато- и саногенетических механизмов броггхиальной астмы.

8. По мере утяжеления течения бронхиальной астмы снижается уровень тиреоидных гормонов, кортизола, тестостерона, глю-кагона и увеличивается содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и инсулина.

9. Разгрузочно-диетическая терапия оказывает разностороннее влияние на эндокринный гомеостаз больных БА, вызывая снижение содержания тиреоидных гормонов, нормализацию исходно пониженного уровня прогестерона и исходно повышенного пролактина; обнаруживается также тенденция к повышению кортизола, инсулина, глюкагона и к снижению тестостерона. Исходный уровень пролактина может служить критерием, который можно использовать при прогнозировании непосредственного результата РДТ, а исходные уровни прогестерона, глюкагона, ТТГ, ЛГ и ФСГ могут рассматриваться в качестве предикторов влияния разгрузоч-но-диетической терапии на функциональное состояние системы внешнего дыхания.

10. Повторное лечение больных бронхиальной астмой по методу разгрузочно-диетической терапии с одной стороны приводит к выработке у них стабильных компенсаторно-приспособительных механизмов, обусловливающих более «мягкое» течение БА с меньшей частотой и выраженностью обострений; это находит выражение, в частности, в более высокой толерантности к гипоксии (увеличение времени задержки дыхания) и в меньшей выраженности аллергических проявлений (уменьшение числя чозинофилов). С другой стороны, при повторном применении разгрузочно-диетической терапии происходит своеобразная адаптация организма больных к повторяющимся эпизодам алиментарного голодания, что проявляется меньшей вариабельностью многих гомеостатических параметров и некоторым снижением непосредственного эффекта лечения после очередного курса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии противопоказаний разгрузочно-диетичес-кая терапия у больных бронхиальной астмой может применяться в целях купирования обострений и для их профилактики в фазе ремиссии как в качестве самостоятельного метода, так и, при необходимости, в сочетании с другими методами лечения.

2. При хорошем самочувствии больных, умеренно выраженном обострении или в состоянии ремиссии, а также при хорошей переносимости голодания возможно проведение в условиях дневного стационара как коротких (5-7 дней), так и двухнедельных курсов разгрузочно-диетической терапии.

3. Данный метод терапии наиболее целесообразно применять для лечения больных молодого возраста, страдающих бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения или в состоянии пред-астмы, при отсутствии стероидозависимости, при наличии атопи-ческого клинико-патогенетического варианта, при лекарственной и пищевой аллергии или при развитии побочных эффектов медикаментозной терапии, при сопутствующей артериальной гипертензии, особенно систолической.

4. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта продолжительность разгрузочного периода должна составлять 10-13 дней.

5. При определении показаний для разгрузочно-диетической терапии и для прогнозирования ожидаемого результата лечения больных бронхиальной астмой целесообразно учитывать исходный уровень мочевой кислоты, ТТГ, пролактина, прогестерона, глюка-гона, ЛГ и ФСГ.

6. Относительным противопоказанием к проведению лечебного голодания следует считать «бессимптомную» гиперурикемию: во-первых, из-за меньшей эффективности данного метода терапии при этом состоянии, а во-вторых, из-за потенциальной возможности усугубления нарушений пуринового обмена.

7. При дизгормональном клинико-патогенетическом варианте бронхиальной астмы целесообразно применение разгрузочно-диетической терапии в случаях исходно сниженного содержания

20

прогестерона, кортизола, инсулина, глюкагона, а также при повышении пролактина, Т3 и Т4.

S. Б ЦСЛЯЛ ДОСШЖСНИЯ Оилсе ДЛИ1СЛЬНЫЛ и сюйкил ремиссий, профилактики обострений бронхиальной астмы, снижения поддерживающих доз медикаментов или полного прекращения лекарственного лечения показано применение повторных курсов разгрузочно-диетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Егоров О.В., Елисеева Л.Н. Оценка результатов разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой и хроническим астматическим бронхитом // Вопросы диагностики, профилактики и реабилитации в работе врача-клинициста / Материалы 2-ой межрегиональной научно-практич. конф. «Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири». - Омск, Омский мед. ин-т, 1993. - Т. 2. - С.12-15.

2. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Егоров О.В. и др. Динамика тиреоидных гормонов и кортизола в процессе разгрузочно-дие-тичской терапии больных бронхиальной астмой // 3 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме докладов.-СПб., 1992.-Ct.826.

3. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Поспелов B.C. Влияние разгрузочно-диетической терапии на уровень эстрадиола и прогестерона больных бронхиальной астмой // 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - М., 1994. - Ст.542.

4. Поташов Д.А., Арбузов E.H., Елисеева Л.Н. Урикемия при разгрузочно-диетической терапии бопышх бронхиа пьнлй ястмой// 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - М., 1994. - Ст.596.

5. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Кирейкова Н.В. и др. Оценка результатов повторных курсов разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой //Экологические аспекты пульмонологии / Тезисы докладов региональной научно-практ. конф. -Благовещенск, 1994.-С. 123-125.

21

6. Поташов Д.А., Арбузов E.H., Елисеева Л.Н. и др. Непосредственные и отдаленные результаты разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - М., 1995. - Ст. 594.

7. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Баженов Е.Е., Казакова A.B. Динамика сывороточного инсулина у больных бронхиальной астмой на фоне разгрузочно-диетической терапии // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме. - М., 1995. -Ст. 1468.

8. Арбузов E.H., Поташов Д.А., Камионко O.A., Елисеев П.Н. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели функции внешнего дыхания больных бронхиальной астмой // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник-резюме.- Новосибирск, 1996.-Ст.995.

9. Поташов Д.А., Арбузов E.H., ВинжегинаВ.А. Изменения в общем анализе крови у больных бронхиальной астмой под влиянием разгрузочно-диетической терапии // 6 Национальный конгресс по болезням органов дь1хания: Сборник-резюме. - Новосибирск, 1996.-СтЛ 054.

10. Поташов Д.А., Арбузов E.H., Поспелов B.C., Казакова A.B. Влияние разгрузочно-диетической терапии на уровень сывороточного глюкагона больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы внутренней патологии: Материалы конференции / Под ред. проф. Д.А.Поташова. - Омск, 1996. - Вып.З. - С. 154-158.