Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Рационализация пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с эпилепсией

На правах рукописи

ШАХСИНОВА РАИСА НАРИМАНОВНА

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ.

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор

Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

профессор

Цаллагова Лариса Владимировна. - кандидат медицинских наук Рьшашевский Александр Николаевич.

Ведущая организация: Кубанская Государственная Медицинская

Академия.

Защита состоится « 2005 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208. 082. 05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « f, an/mtíA pos

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун ВЛ.

Ш33>

JO У^бЗУ-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия является достаточно широко распространённым заболеванием и встречается у 5-7 человек на 1000 населения. Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5 - 3%. Эпилепсия матери увеличивает вероятность эпилепсии у ребёнка до 4-7%, при эпилепсии у обоих родителей вероятность заболевания ребёнка составляет 10-15% [Зенков Л.Р., 2002].

Сочетание беременности и эпилепсии не является редкостью. Данные ряда авторов относительно частоты такого сочетания различны, в среднем, от ОД до 0,5% от общего количества родов [Бадалян Л О и соавторы, 1994, Власов П.Н., 2000] Вопрос сочетания эпилепсии и беременности освещён в литературе несколько односторонне, в основном, в неврологическом аспекте. Однако, к проблеме эпилепсии во время беременности следует отнестись очень серьёзно, так как развитие тонико-клонических судорог может нанести непоправимый ущерб как беременной, так и плоду. А также следует обратить внимание на то, что антиэпилептические препараты обладают тератогенным действием. Вероятность появления больших и малых мальформа-ций у ребёнка при приёме одного препарата составляет 1 -2 %, двух - 4-6%, трёх -10-12% [Зенков Л.Р., 2002, Серов В.Н.,2002].

У женщин с эпилепсией чаще развиваются токсикозы в первой половине беременности, поздний гестоз, отмечаются преждевременные роды, высокий процент перинатальной смертности, чаще наблюдаются роды, осложнённые слабостью родовой деятельности, повышенный риск кровотечений в послеродовом периоде, что объясняется не только изменением нервных процессов в головном мозге, нарушением обмена веществ, гормональным дисбалансом, но и применением антиэпилептических средств. Растёт также заболеваемость и потеря детей на первом году их жизни.

Приблизительно у 13% женщин эпилепсия дебютирует при беременности, а примерно у 40% женщин - после родов [Серов В.Н. и соавторы, 2002).

Частота развитая эпилептического статуса у беременных женщин составляет 3,67% (Jans, 1960), 2-4% (Зенков Л.Р.,2002).

Таким образом, в связи с неблагоприятной динамикой и прогнозом заболевания большое значение приобретают вопросы раннего выявления и диагностики болезни, правильная тактика в подборе медикаментозной терапии, в выборе акушерской тактики ведения беременности и родов.

Вместе с тем, исследований по изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с эпилепсией с помощью современных перинатальных технологий не проводилось. Исходя из этого изучение перинатальных осложнений у женщин с эпилепсией, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой.

Целью нашего исследования явилось совершенствование комплекса мер пренатальной подготовки и родоразрешения женщин, страдающих эпилепсией и улучшение исхода гестации для матери и плода.

РОС. *

С:, -ТГКД 3

< i.l-»,)>'• J¡Я"

Задачи исследования

1) Изучить влияние гестации на течение эпилепсии.

2) Изучить влияние эпилепсии на течение гестации.

3) Изучить состояние плода в динамике беременности и родов.

4) Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных с эпилепсией, показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения и у новорожденных, рождённых матерями с эпилепсией.

5) Изучить адаптацию новорожденных, рождённых матерями, больными эпилепсией.

6) Составить алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога.

Научная новизна исследования

Впервые разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности.

Впервые изучено состояние плода в динамике беременности и родов с помощью современных перинатальных технологий.

Впервые изучено перекисное окисление липидов и антаоксидантная система защиты у беременных с эпилепсией.

Впервые изучены показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения и у новорожденных, рождённых от женщин с эпилепсией.

Впервые изучены процессы адаптации новорожденного, рождённых матерями, больными эпилепсией.

Впервые составлен алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога (рис.1).

Впервые разработана система пренатальной подготовки и родоразреше-ния женщин с эпилепсией.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для планирования беременности у женщин с эпилепсией, выбора метода контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется.

Разработанный нами алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с эпилепсией может быть использован как в полиэтнических, так и в стационарных условиях. Разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с эпилепсией и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 25 января 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 7 февраля 2005 года..

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Эпилепсия у беременных».

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Течение эпилепсии во время беременности при неполной пренаталь-ной подготовке у большей части женщин ухудшается (66,67%). Чем длительнее эпилептический анамнез, чем чаще эпилептические приступы до беременности, тем больше риск обострения неврологического процесса при беременности. Учащение эпилептических приступов происходит чаще в первом (44,11%) и в третьем триместрах (31,37%) Течение эпилепсии ухудшается с каждой последующей беременностью и родами

2. Беременность в сочетании с эпилепсией является универсальным фактором высокого перинатального риска. Неблагоприятные перинатальные исходы при компенсации эпилепсии отмечаются в 30,43% случаев, то есть в 2,8 раза реже, чем при субкомпенсации заболевания (85,2%), и в 3,3 раза реже, чем при декомпенсации (100%).

3. При эпилепсии отмечается высокая частота развития ФПН (46,67%) и осложнённого течения гестации (77,78%). Ведущим фактором при страдании плода было нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод. Гормональная функция плаценты существует в состоянии напряжённости обменных процессов Противосудорожные препараты минимально влияют на функциональную активность надпочечников плода.

4. Метаболизм у женщин с эпилепсией характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена веществ Под влиянием ангиэпилептической терапии происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ и ослабление активности АОС в организме беременных с эпилепсией Нарушения электролитного обмена (гипоСа-, Mg-, Ка- емия) и гипогликемия способствуют повышению судорожной готовности организма у женщин с эпилепсией.

5. У новорожденных от матерей с эпилепсией осложняются процессы адаптации к внеутробной жизни. Изменение внутриклеточного метаболизма

в сторону преобладания анаэробных процессов является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей

6 Женщины с эпилепсией нуждаются в планировании беременности, преконцептуальной подготовке, подлежат обследованию и проведению системы превентивной терапии и дородовой подготовки в соответствии с предложенным алгоритмом ведения данного контингента больных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 211 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы включает 304 источника, 158 -на русском и 146 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе целей и задач проспективно были обследованы 155 беременных женщин. Из них 102 беременные с различными формами эпилепсии и 53 здоровые женщины. Основную группу составили 102 беременные с эпилепсией В основной группе нами были вьщелены две подгруппы: 1А группа -57 женщин, страдающих эпилепсией, находившихся под специальным постоянным динамическим наблюдением квалифицированного эпилептолога с предварительным (до беременности) адекватным назначением суточной дозы АЭП, своевременно взятых на учёт в женской консультации, обследованных в динамике и получивших специальную комплексную пренатальную подготовку. В 1Б группу вошли 45 беременных с эпилепсией, не получивших дородовую подготовку в полном объёме в связи с несвоевременной (во II и III триместрах беременности) постановкой на учёт в женской консультации и у эпилептолога, либо по причине позднего поступления в стационар, либо в связи с началом родовой деятельности. Также была выделена группа контроля, состоящая из 53 здоровых женщин, состоявших на учёте в муниципальной женской консультации №4 г. Махачкалы. Беременные основной группы были консультированы главным эпилептологом Минздрава республики.

Помимо клинической оценки состояния обследованных беременных с помощью общепринятых методов проводилось определение содержания электролитов в сыворотке крови на микроанализаторе Medica EasyLyte PLUS Na\K\CI с автоматической калибровкой. Содержание общего магния и кальция сыворотки крови определяли колориметрическим методом с использованием реактивов «Магний-1» и «Кальций» фирмы «Vital Diagnostics» (г. Санкт-Петербург). Определение кислотно-основного состояния и газов кро-

ви проводилось на газоанализаторе "Maffinckroolt Sensor System".

Об интенсивности ПОЛ судили по содержанию в сыворотке крови диеновых коньюгат (ДК) по УФ-спектру поглощения раствора липидов в мега-нол-гексане при длине волны 233 нм и малонового диальдегида (МДА) по методу Андреевой Л.И. (1988), о суммарной антиоксидантной активности судили по методу Демчук М.Л (1990), об активности фермента каталазы по методу Королкж М А. (1988).

Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную AM Vintzileos и соавт (1983) Проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод Синтетическая функция фето-плацентарного комплекса оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Эз) и плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунологическим методом.

После родоразрешения проводилось морфологическое исследование последа на кафедре патологической анатомии Дагестанской Государственной Медицинской Академии.

Беременным основной группы была проведена электроэнцефалография (ЭЭГ) на электроэнцефалографе «Neurotravel 24D (BASE)» фирмы Ates Medica Soft Расшифровка данных ЭЭГ проводилась главным эпилептологом Минздрава республики.

В качестве пренатальной подготовки мы проводили лечебно-профилактические мероприятия по рационализации питания, проводили тотальную превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов Для профилактики развития фетоплацентарной недостаточности и врожденных аномалий развития ЦНС у ребёнка беременным проводили преконцептуальную подготовку назначением фолиевой кислоты по 5 мг в сутки за 4 недели до планируемой беременности и в первом триместре. В качестве профилактики ФПН мы применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 1/6-18 недель беременности, который способствовал полноценному формированию плаценты, антиагреганты (дипиридамол, кардиомагнил), утро-жесган по 200-300 мг в сутки, актовегин per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, начиная с 1 триместра беременности. Учитывая высокую частоту преждевременных родов, а также осложнений гестации, требующих экстренного родоразрешения, в целях профилактики РДС у новорожденных, мы назначали дексаметазон по 4 мг 2 раза в день в/м 2-3 дня при сроках гестации 28-34 недели. При гипотрофии плода к лечению добавляли растворы аминокислот - инфезол (инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания) - в/в капельно до 25 мг/кг веса тела в сутки, левамин (инфузионный раствор для парентерального питания, изготовленный из чистых кристаллических аминокислот) -вводили внутривенно капельно из расчета 0,5 г/кг массы тела в день, скорость введения не должна превышать 0,2 г/(кг*ч), альвезин (инфузионный раствор, содержащий смесь аминокислот, сорбитола, ионов натрия, калия и

магния) - препарат назначали внутривенно в виде медленных капельных вливаний в дозах, соответствующих величине потери белков, ежедневно по 1000—2000 мл Метаболическая терапия назначалась комплексами по 10-12 дней с 2-3 недельными перерывами. Подбор схемы антиэпилептической терапии осуществляется эпилептологом в каждом конкретном случае индивидуально

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической статистики Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение. Тщательный анализ клинической характеристики и анамнеза пациенток с эпилепсией показал, что у 80,39% больных эпилептические припадки появились в детском возрасте, у 1,96% женщин начало заболевания пришлось на период полового созревания (после наступления менархе), у 17,65% человек впервые приступы эпилепсии появились во время предыдущей беременности или вскоре после аборта и родов - это так называемая «гестационная» эпилепсия. Проведя анализ возникновения «гестационной» эпилепсии в зависимости от сроков возникновения, мы пришли к выводу, что в большинстве случаев - в 50% - эпилептические припадки появлялись после родов или аборта, что является подтверждением того, что гормональные и гемодинамические сдвиги, происходящие во время беременности в организме женщины, способствуют выявлению эпилептогенного очага

Оценивая характер влияния беременности на течение эпилепсии, мы сравнивали частоту эпилептических припадков до беременности и во время беременности. Кроме того, как ухудшение мы расценивали появление во время беременности припадков после длительной ремиссии, а также увеличения числа приступов по сравнению с догестационной частотой Как улучшение, мы характеризовали урежение или отсутствие приступов во время беременности.

В 1А группе улучшение было отмечено у 13 (22,8%) больных, то есть в 3,4 раза чаще, чем в 1Б группе - 3 (6,67%) Ухудшение (обострение заболевания) наблюдалось в 6,3 раза реже (у 10,53% больных) с полной дородовой подготовкой, чем у беременных без специальной подготовки (66,67%) Изменений в течение заболевания не отмечено - у 38 (66,67%) и у 12 (26,66%) пациенток соответственно.

Таким образом, при неполной пренатальной подготовке у большей части женщин течение эпилепсии ухудшается А в 1А группе удалось достичь компенсации эпилепсии за счет динамического наблюдения и своевременной коррекции возникших осложнений в течение заболевания Увеличение частоты приступов во время беременности по сравнению с догестационной частотой, то есть ухудшение состояния, происходило в подгруппе с очень редкими приступами в 58,06%, с редкими приступами - в 60% случаев, в подгруппе с частыми приступами в 100% случаев Следовательно, частота приступов, возникших во время беременности, зависит от частоты до бере-

менносга Таким образом, выявлена следующая закономерность: чем чаще эпилептические приступы до беременности, тем вероятнее учащение пароксизмов при беременности.

При изучении взаимосвязи случаев обострения заболевания со сроками беременности было обнаружено, что учащение эпилептических приступов происходит чаще в первом (44,11 %) и третьем триместрах (31,37%).

При изучении влияние паритета родов на течение эпилепсии обнаружено, что течение эпилепсии ухудшается с каждой последующей беременностью и родами.

Также нас интересовали особенности течения эпилепсии во время беременности в зависимости от формы заболевания Благоприятное влияние беременности на течение эпилепсии отмечалось у беременных с фокальной эпилепсией, а максимальное учащение приступов наблюдалось у больных с генерализованной формой эпилепсии. Мы обратили внимание на то, что с увеличением продолжительности заболевания частота ухудшения течения эпилепсии во время беременности увеличивается. При длительности эпилептического анамнеза до 6 лет риск обострения неврологического процесса был минимален и составил 20%, при продолжительности заболевания от 6 до 15 лет обострение эпилепсии отмечалось у 93,25% женщин.

Наиболее грозное осложнение эпилептического процесса - эпилептический статус - мы наблюдали только в 1Б группе у 1 (2,22%) среди обследованных женщин Причинами возникновения статуса в данном случае явилась неправильная тактика ведения этой беременности, которая привела к летальному исходу

Из осложнений в течение беременности при эпилепсии первое место занимает анемия, которая в 1Б группе наблюдалась у 62,22%. Однако в группе с полной дородовой подготовкой она развивалась в 1,8 раза реже (35,08%), преобладала лёгкая форма, отсутствовали тяжёлые формы заболевания.

Довольно часто имеет место развитие фетоплацентарной недостаточности (46,67%). В 1А группе она встречалась в 1,9 раза реже. На третьем месте по частоте возникновения - угроза прерывания беременности, показатели которой составляют 42,22%. Наличие гесгоза выявлено в 26,67%. Заслуживает внимания такое осложнение как преждевременные роды, по сравнению с контрольной группой данная патология встречается в 3,5 раза чаще (р<0,05), что составляет 20% против 5,66%. Указанное осложнение беременности может быть объяснено непосредственным влиянием височной коры, входящей в лимбическую систему, на гормональный баланс и, в частности, на выработку окситоцина.

Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось в 1Б группе в 11,11% случаев Было отмечено, что частота угрозы прерывания беременности на фоне превентивной терапии снижена в 2,2 раза. Также уменьшилось число преждевременных родов в 2,3 раза в основной группе.

Мы провели анализ зависимости возникновения осложнений беременности от характера эпилептических припадков, так как единого мнения по данному вопросу среди специалистов нет. Заключено, что частота возникно-

вения гестационных осложнений не зависит от типа эпилепсии.

Анализируя особенности течения беременности при различной степени компенсации эпилептического процесса, нами были обнаружены достоверные отличия. Учитывая влияние данного параметра на развитие осложнений гестации и выбор тактики ведения беременности и родов, нами была разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности, так как в литературе по этому вопросу данных мы не обнаружили. По степени компенсации больные были разделены на 3 группы: группу с компенсированной формой заболевания составили пациентки, у которых беременность протекала на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, в группу с субкомпенсиро-ванным течением эпилепсии вошли пациентки, у которых во время беременности отмечались редкие и частые припадки, но была эффективность от проводимой антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии мы включили женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии. Количество гесгаиионных осложнений возрастало по мере ухудшения течения неврологического заболевания во время беременности. При декомпенсираванном течении эпилепсии в 100% случаев отмечалось развитие угрозы прерывания беременности, фето-плаценггарной недостаточности и анемии. Ранний токсикоз в этой группе развивался в 6 раз чаще, гестоз и преждевременные роды - в 2 раза чаще, чем при субкомпенсированной форме заболевания.

Роды через естественные родовые пути произошли у 39 (87,7%) беременных 1А группы, что на 12,15% больше, чем у женщин 1Б группы (88,67%). Частота индуцированных родов снизилась в 2 раза в 1А группе и составила 12,3% У женщин этой группы в 10,52% случаев были проведены программированные роды.

Раннее излитое околоплодных вод осложнило течение родового акта в 24,44% у женщин 1Б группы, первичная слабость родовой деятельности отмечена в 22,22% случаев у женщин с эпилепсией, развитие вторичной слабости родовой деятельности наблюдалось у 3 (6,67%) многорожавших женщин.

Оперативное родоразрешение чаще всего проводилось по поводу неэффективности родовозбуждения при преждевременном излигии околоплодных вод, которое в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению составило 45,5%. Удельный вес показаний к проведению операции кесарево сечение со стороны неврологического заболевания матери в структуре, составлял 18,2%. Таким образом, в большинстве случаев при эпилепсии - у 9 (81,8%) женщин - причинами кесарева сечения являлась акушерская патология, а не эпилепсия и её осложнения.

Из общего числа пациенток, относящихся к 1А группе, роды завершились кесаревым сечением у 12,3%, в то время как у беременных, не получивших лечения в необходимом объёме, данная операция произведена в 24,44% случаев У женщин 1А группы имело место снижение процента оперативного родоразрешения в 2 раза..

Частота развитая эндометрита в послеродовом периоде была в 2,5 раза снижена у женщин, получавших превентивную терапию. Гипогалактия наблюдалась у 8,77% родильниц 1А группы, что в 1,5 раза меньше в сравнении с 1Б группой (13,33%).

В группе больных эпилепсией без адекватной дородовой подготовки зафиксирован один случай легального исхода беременной женщины при развитии эпилептического статуса, а показатель материнской смертности в этой группе составил 22,2 %>.

Высокая частота осложнений течения беременности и родов при эпилепсии оказывала неблагоприятное воздействие на состояние плода и исход родов для новорожденного.

У женщин 1Б группы родилось живыми 42 (91,30%) ребёнка, в то время как в 1А группе - 57 (100%) детей. Из них доношенных было 71,42% и 87,71%, недоношенных - 21,4% и 8,77,% , переношенных - 7,14% и 3,5% соответственно.

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте была выше в 1А группе и составляла 8,13±0,2 балла (7,75±0,81 балла в 1Б группе), и на пятой минуте - 8,96±0,41 балла против 8,18±1,24 соответственно (р<0,05).

Синдром ЗВРП диагностирован у 5 (11,11%) плодов в 1Б группе, в то время как в 1А группе - у 2 (3,5%) детей Остальные дети в 1А группе родились без клинических признаков гипотрофии, что указывает на эффективность проводимой терапии ФПН в 70% случаев.

Хроническая внутриутробная гипоксия оставалась наиболее частым осложнением у новорожденных (44,44%), но число случаев уменьшилось в 2 раза после лечения и составило 21,05 %. Второй по частоте развития была незрелость новорожденного, которая в 1А группе встречался также в 2 раза реже, чем в1Б группе. Число случаев асфиксии новорожденного снизилось в 6 раз - с 22,22% в 1Бгруппе до 3,5% в 1А группе.

С признаками перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы в основной группе родилось в 4 раза меньше новорожденных Гипертензионный синдром новорожденного встречался в 2,5 раза реже по сравнению с показателями в контрольной группе. Врожденные пороки развития встречались в 1А группе в 3,8 раза реже, чем в 1Б группе.

У пациенток с эпилепсией, не получавших пренатальную подготовку в полном объёме отмечено 4 (39,21 °/оо) мертворожденна за счёт антенатальных потерь А показатель перинатальной смертности детей, рождённых женщинами этой группы, составил 49,01 %) Перинатальных потерь в группе с полной дородовой подготовкой не было.

В исследованиях было отмечено нарушение восстановления первоначальной массы тела у 14 (31,11%) новорожденных от рожениц с эпилепсией 1Б группы. В большинстве случаев маленькая прибавка в массе у новорожденных, родившихся от матерей с эпилепсией без адекватной пренатальной подготовки, была обусловлена адинамией и вялостью сосательного рефлекса у ребёнка, что может быть связано как с гипоксическим поражением ЦНС,

так и с продолжающимся действием АЭП в постнатальном периоде Прибавка массы тела в данной группе детей составила 52,5±23,7 г против 237,7±10,9 г в 1А группе (р<0,05).

У новорожденных от матерей с эпилепсией процессы адаптации к вне-утробной жизни осложняются в связи с присоединением патологических нарушений со стороны систем дыхания, кровообращения, ЦНС, КОС, обмена веществ. При исследовании глюкозы в пуповинной крови у детей, рождённых женщинами 1Б группы, обнаружена тенденция к гипогликемии. Средний показатель содержания глюкозы в этой группе составил 2,2 ± 0,12 ммоль/л притом, что в группе контроля уровень глюкозы соответствовал нормативным показателям и составил 3,3 ± 0,61 ммоль/л.

В группе контроля показатели концентрации электролитов находились в пределах допустимых значений. Содержание калия в 1Б группе (с неполной пренатальной подготовкой) было на 14,71% ниже, натрия - на 3,8% меньше, хлоридов - на 4,3%, магния - на 25%, кальция - на 16 67% меньше, чем в груше контроля.

При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в пуповинной крови у новорожденных от матерей с эпилепсией, не получавших дородовую подготовку в полном объёме выявлены ацидоз, гипоксемия и тенденция к гиперкапнии.

Наш опыт показывает, что при предварительном обследовании и своевременно проведенном адекватном лечении, тщательном мониторинге гес-тационного процесса у больных с эпилепсией рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 91,2%.

В целях выявления патогенетических механизмов, лежащих в основе развития I естационных осложнений и состояния ФПК у женщин с эпилепсией, нами были исследованы показатели КОС (кислотно-основного состояния), состояние электролитного обмена, перекисного окисления липидов и ангаоксидантной системы, а также гормонопродуцирующая функция ФПК, БФПП и тточно-плодово-плацентарный кровоток с помощью допплеро-метрии у данной категории женщин.

Исследование содержания в плазме крови электролитов К+, СГ, Са2+ во втором триместре беременности выявило снижение концентрации всех перечисленных микроэлементов у женщин с эпилепсией.

После проведения полноценной метаболической терапии (1А группа) у беременных с эпилепсией концентрации электролитов в крови повысились и приблизились к нормативным показателям.

При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у матерей с эпилепсией, не получавших дородовую подготовку в полном объёме выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гиперкапнии В 1А группе с полноценной дородовой подготовкой рН стало больше на 2,1%, значение р02 увеличилось на 8,8%, а рС02 уменьшилось на 19%, по сравнению с аналогичными показателями 1Б группы. Таким образом, своевременное проведение профилактики метаболических нарушений позволяет нормализовать обменные процессы, увеличить кислородный энергообмен в

клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Результаты проведенных исследований процессов перекисного окисления липвдов и особенностей антиоксидантной системы показали, что уровень малонового диальдепада (МДА) был наименьшим в группе контроля, составлял в среднем 8,24±1,46 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложненной беременности. У женщин с эпилепсией, получивших комплексную дородовую подготовку, содержание МДА было повышено лишь на 2,5% и составило 8,45±1,1б нмоль/мл. Наиболее высокая концентрация отмечена у беременных из 1Б группы.

Концентрация ДК в 1Б группе в 3,1 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,61±0.08 ед. относительной плотносга/мг общих липидов.

Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ сопровождается компенсаторной активацией АОС (антиоксиданшой системы), о чем свидетельствовало повышение показателей САА и активности каталазы в 1Б группе.

На фоне проводимой терапии у женщин с эпилепсией происходит достоверное снижение уровней диеновых конъюгатов и малонового диальдегида и одновременный рост показателей системы антиоксиданшой защиты, выражающееся в увеличении суммарной антиоксиданшой активности, ката-лазной активности и витамина С.

При оценке влияния АЭП на показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности сыворотки крови у женщин с эпилепсией было обнаружено, что под влиянием антиэпилептической терапии происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ и ослабление активности АОС в организме беременных с эпилепсией Но при беременности нельзя производить отмену АЭП, так как это усугубляет течение эпилепсии вплоть до развития эпилептического статуса.

Для оценки гормональной функции ФПК при эпилепсии, мы изучали в динамике содержание плацентарного лактогена (ТТЛ) и эстриола (Эз) в сыворотке крови беременных.

Результаты гормональных исследований навели нас на мысль о влиянии аншэпилептических препаратов на деятельность ФПК (фегоплацентарного комплекса) Наилучшим вариантом было бы изучение колебания уровня гормонов в зависимости от уровня АЭП в крови матери Но ввиду отсутствия у нас такой возможности по техническим причинам, мы решили изучить особенности гормональной функции фетоплацентарной системы у женщин основной группы до приёма и после приёма АЭП, с учётом периода полувыведения основных препаратов, применявшихся во время беременности у обследованных больных (финлепсин, депакин хроно, бензонал). Анализ данных показывает, что при применении противосудорожных препаратов во время беременности отмечается напряжение гормональной функции плаценты. Данный факт диктует необходимость контроля уровня АЭП в плазме крови у женщин с эпилепсией в течение всего процесса гестации и соответствующей терапии с применением минимальных терапевтических доз анти-

конвульсантов.

Анализ влияния АЭП на уровень эстриола в течение всей беременности не выявил однонаправленных тенденций, что, вероятно, обусловлено минимальным влиянием противосудорожных препаратов на функциональную активность надпочечников плода.

Для более полной пренатальной диагностики изменений состояния плода у женщин с эпилепсией с 28 недель гестацци было проведено определение биофизического профиля плода (БФПП)

Нарушение БФПП, оцененное, как сомнительное выявлено в 3,77% здоровых женщин, а в 1А и 1Б группах 3,5% и 8,89% соответственно. В 1А группе и в группе контроля оценки в 5 и менее баллов не наблюдалось, клинически это подтвердилось отсутствием перинатальных потерь в этих группах.

Кроме того, нами отмечено значительное улучшение показателей внутриутробного состояния плода на фоне превентивной терапии ФПН, у женщин с эпилепсией в 1А группе Нормальная оценка БФПП в 1А группе наблюдалась в 1,7 раза чаще, чем в 1Б группе, но в 1,1 реже, чем в контрольной группе Таким образом, приведенные данные свидетельствуют не только об эффективности проводимой терапии, но и об определённых трудностях и сложностях лечения данного контингента женщин, несмотря на все усилия и достижения современной медицины.

Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плодов, начиная с 23-24 недель беременности. Показано, что при воздействии АЭП происходит достоверное снижение сопротивления в сосудах маточно-плацентарного кровотока и достижение оптимальной оксигенапви головного мозга То есть под влиянием АЭП происходит улучшение кровообращения в ФПК, но численные значения индексов кровотока всё равно не достигают показателей группы контроля. А значит при эпилепсии у матери на фоне приёма АЭП плод существует в условиях внутриутробной гипоксии (вследствие сниженной оксигенации головного мозга).

Следовательно, при беременности следует оптимизировать антиэпилептическую терапию таким образом, чтобы она наносила наименьший вред как организму матери, так и плода Этого можно добиться используя монотерапию минимальными терапевтическими дозами АЭП под контролем уровня препарата в крови в течение всей беременности и в послеродовом периоде.

Результаты наших исследований показали, что высокие показатели перинатальных осложнений у женщин с эпилепсией доказывают необходимость организации мероприятий, направленных на обеспечение улучшения исходов беременности и родов у данйой категории женщин.

Представленные данные доказывают, что своевременная, полноценная, патогенетически обоснованная профилактика, коррекция и терапия перинатальных осложнений, обследование с применением современных перинатальных технологий, оптимизация такшки ведения и родоразрешения беременных, комплекс мероприятий по профилактике осложнений родов и по-

слеродового периода у пациенток с эпилепсией имеют определенную эффективность. Они не позволяют, однако, полностью исключить развивающиеся осложнения, а лишь приостанавливают дальнейшее их прогрессирование.

Таким образом, современные перинатальные технологии позволяют свести к минимуму осложнения беременности и родов при эпилепсии.

вывода

1. Течение эпилепсии во время беременности при неполной пренаталь-ной подготовке у большей части женщин ухудшалось (66,67%). Чем длительнее эпилептический анамнез, чем чаще эпилептические приступы до беременности, тем больше риск обострения неврологического процесса при беременности Учащение эпилептических приступов происходит чаще в первом (44,11%) и в третьем триместрах (31,37%) Течение эпилепсии ухудшается с каждой последующей беременностью и родами.

2. Осложнённое течение беременности и родов у женщин с эпилепсией наблюдалось в 86,67% случаев. Частота возникновения гестационных осложнений имеет прямо пропорциональную зависимось от степени компенсации эпилепсии и паритета родов и не зависит от типа эпилепсии. Неблагоприятные перинатальные исходы при компенсации эпилепсии отмечались в 30,43% случаев, то есть в 2,8 раза реже, чем при субкомпенсации заболевания (85,2%), и в 3,3 раза реже, чем при декомпенсации (100%).

3. При применении противосудорожных препаратов во время беременности отмечается напряжение гормональной функции плаценты. В результате частого развития у беременных с эпилепсией фетоплацентарной недостаточности (46,67%) наиболее частыми осложнениями со стороны плода являются- хроническая внутриутробная гипоксия - 44,44%, синдром ЗВРП-13,33%.

4. Под влиянием антиэпилептической терапии происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ и ослабление активности АОС. Исследование содержания электролитов выявило гипо- Са, К,

С1 - емию. При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у матерей с эпилепсией, не получавших дородовую подготовку в полном объёме выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гипер-капнии.

5. Наиболее частыми осложнениями со стороны новорожденного при эпилепсии являются' гипоксическое поражение нервной системы - 37,78%, незрелость - 26,67%, асфиксия - 22,22%, пороки развития, в целом, были обнаружены в 8,89% случаев. Развитие нарушений в процессе адаптации ребёнка имеет прямую связь со степенью компенсации эпилепсии, паритетом родов и характером антиэпилептической терапии.

6. Разработанная нами система пренатальной подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Планирование беременности у женщин с эпилепсией должно проводиться с соблюдением интергенетического интервала не менее 2 лет. Предпочтение отдаётся берьерным методам и внутриматочной контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется. При наличии противопоказаний к вынашиванию беременности целесообразно применять хирургическую стерилизацию.

2. Необходимо совместное ведение женщины с эпилепсией акушером-гинекологом и эпилептологом и проведение у данной группы больных пре-концептуальной подготовки и профилактику анемии назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов.

3 У женщин с эпилепсией ФПН развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоплаценгарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности.

4. Нами была разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности: к группе с компенсированной формой заболевания относятся пациентки, у которых беременность протекает на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, группу с субкомпенсированным течением эпилепсии составляют пациентки, у которых во время беременности отмечаются редкие и частые припадки, но есть эффективность от проводимой антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии включают женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии.

5. Для родоразрешения женщины с эпилепсией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

6. Показаниями к досрочному родоразрешешпо являются: эпилептический статус, учащение припадков до серийных, декомпенсированное течение эпилепсии во время беременности, психическая патология у женщины с эпилепсией, акушерские показания.

7. Сразу после рождения определяют показатели свёртывающей системы в пуповинной крови. При выявлении отклонений в гемосгазиограмме в/в вводят свежезамороженную плазму в дозе 20 мл/кг, однократно п/к вводят витамин К1 в дозе 1 мг/кг, целесообразно введение викасола, этамзилата

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шахсинова Р.Н. Тактика ведения беременности и родов при эпилепсии с позиций перинатального акушерства // Журнал «Медицина. Наука и Практика»- Махачкала- №1- 2004- С.81-84.

2 Шахсинова Р.Н. Современное состояние проблемы течения и ведения беременности и родов при эпилепсии.// Сб.' Материалы VI Российского форума «Мать и дитя»- М. - 2004 - С 267.

3. Шахсинова PH. Клинико-морфОлогические параллели состояния фетоплацентарного комплекса при эпилепсии.// Журнал «Медицина. Наука и Практика»- Махачкала- №2- 2004- С.63-67.

4. Шахсинова PH., Омаров С.-М.А. Исходы гестации для матери и плода при эпилепсии. // Журнал «Российский вестник акушера-гинеколога»-№1-2005.

5. Шахсинова Р Н., Омаров С.-М.А. Эпилепсия у беременных.// «RIZO PRESS» - Махачкала -2005-188 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность;

А ОС - антиоксидантная система;

АЭП - ангаэпилептические препараты;

БФПП - биофизический профиль плода;

ДК - диеновые конъюгаты;

ЖДА - железодефицитная анемия;

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода;

ИР - индекс резистентности;

КОС - кислотно-основное состояние;

КСК - кривые скоростей кровотока;

КТГ - кардиотокография;

КЩС - кислотно-щелочное состояние;

МДА - малоновый диальдегвд;

МПК - маточно-плацентарный комплекс;

ПЛ - плацентарный лактоген;

ПОЛ - перекисное окисление липвдов;

ППК - плодово-плацентарный комплекс;

СДР - синдром дыхательных растройств;

CAA - суммарная антиоксидантная активность;

СДО - сисголодиастолическое отношение;

ФПК- фетоплацентарный комплекс;

ФПС - фетоплацентарная система;

ФПН - фетоплацентарная недостаточность;

ЦП С - центральная нервная система;

Эз-эстриол;

ЭС - эпилептический статус;

ЭЭГ - элекгороэнцефалография.

Рисунок 1.

Схема ведения беременности и родов при эпилепсии с позиции акушера-перинатолога.

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С г Махачкала, ул. Юсупова, 47

RIZO PRESS

РНБ Русский фонд

2005-4 44493

2 2 АПР 2005

Актуальность проблемы эпилепсии в современном акушерстве.

Эпилепсия является достаточно широко распространённым заболеванием и встречается у 5-7 человек на 1000 населения. Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5 - 3%. Эпилепсия матери увеличивает вероятность эпилепсии у ребёнка до 4-7%, при эпилепсии у обоих родителей вероятность заболевания ребёнка составляет 10-15% [52].

Сочетание беременности и эпилепсии не является редкостью. Данные ряда авторов относительно частоты такого сочетания различны, в среднем, от 0,1 до 0,5% от общего количества родов. Вопрос сочетания эпилепсии и беременности освещён в литературе несколько односторонне, в основном, в неврологическом аспекте. Однако, к проблеме эпилепсии во время беременности следует отнестись очень серьёзно, так как развитие тонико-клонических судорог может нанести непоправимый ущерб как беременной, так и плоду. А также следует обратить внимание на то, что антиэпилептические препараты обладают тератогенным действием. Вероятность появления больших и малых мальформаций у ребёнка при приёме одного препарата составляет 1 -2 %, двух - 4-6%, трёх - 10-12%. Число случаев асфиксии среди детей, рожденных больными эпилепсией, значительно превышает таковое среди детей, родившихся от здоровых женщин.

У женщин с эпилепсией чаще развиваются токсикозы в первой половине .беременности, поздний гестоз, отмечаются преждевременные роды, высокий процент перинатальной смертности, чаще наблюдаются роды, осложнённые слабостью родовой деятельности, повышенный риск кровотечений в послеродовом периоде, что объясняется не только изменением нервных процессов в головном мозге, нарушением обмена веществ, гормональным дисбалансом, но и применением антиэпилептических средств. Растёт также заболеваемость и потеря детей на первом году их жизни.

Доказано существование специальной формы «гестационной эпилепсии» [56], возникновение которой является проявлением бессимптомно существовавшего или возникшего в ходе беременности церебрального поражения. Приблизительно у 13% женщин эпилепсия дебютирует при беременности, а примерно у 40% женщин - после родов [3,67% по Jans, 1960; 24% - Зенков Jl.P.,2002 г].

Эпилептический статус — критическое состояние, требующее неотложной интенсивной терапии и срочного пересмотра тактики ведения беременности и родов в пользу прерывания беременности или экстренного оперативного родоразрешения.

Таким образом, в связи с неблагоприятной динамикой и прогнозом заболевания большое значение приобретают вопросы раннего выявления и диагностики болезни, правильная тактика в подборе медикаментозной терапии, в выборе акушерской тактики ведения беременности и родов.

Вместе с тем, исследований по изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с эпилепсией с помощью современных перинатальных технологий не проводилось. Исходя из этого изучение перинатальных осложнений у женщин с эпилепсией, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой. Необходима оптимизация прогноза беременности, родов и послеродового периода, планирование беременности у больных эпилепсией с последующим её совместным ведением эпилептологом, акушером-гинекологом, терапевтом, неонатологом и педиатром, с динамическим наблюдением за состоянием матери и плода.

Цель работы:

Совершенствование комплекса мер пренаталыюй подготовки и родоразрешения женщин, страдающих эпилепсией и улучшение исхода гестации для матери и плода.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние гестации на течение эпилепсии.

2) Изучить влияние эпилепсии на течение гестации.

3) Изучить состояние плода в динамике беременности и родов.

4) Изучить перекисное окисление липидов и систему антиоксидантной защиты у беременных с эпилепсией, показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения.

5) Изучить адаптацию новорожденных, рождённых матерями, больными эпилепсией.

6) Составить алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога.

Новизна исследования.

1) Впервые разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности. По степени компенсации больные делятся на 3 группы: группу с компенсированной формой заболевания составляют пациентки, у которых беременность протекает на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, в группу с субкомпенсированным течением эпилепсии входят пациентки, у которых во время беременности отмечаются редкие и частые припадки, но имеется эффективность от антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии включают женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии.

2) Впервые изучено состояние плода в динамике беременности и родов с помощью современных перинатальных технологий.

3) Впервые изучено перекисное окисление липидов и антиоксидантная система защиты у беременных с эпилепсией.

-74) Впервые изучены показатели кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена в крови у беременных с эпилепсией до и после лечения и у новорожденных, рождённых женщинами с эпилепсией.

5) Впервые изучены процессы адаптации новорожденных, рождённых матерями, большими эпилепсией.

6) Впервые составлен алгоритм обследования, ведения и лечения беременных, страдающих эпилепсией, с позиций акушера-перинатолога.

7) Впервые разработана система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для планирования беременности у женщин с эпилепсией, выбора метода контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется.

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у женщин с эпилепсией.

Разработанный нами алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с эпилепсией может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Госпитализация данного контингента женщин производится только в стационары высокого риска (в частности, в Перинатальный центр), где есть все условия для применения современных перинатальных технологий.

Разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у женщин с эпилепсией и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 25 января 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 7 февраля 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Эпилепсия у беременных».

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

выводы.

1. Течение эпилепсии во время беременности при неполной пренатальной подготовке у большей части женщин ухудшалось (66,67%). Чем длительнее эпилептический анамнез, чем чаще эпилептические приступы до беременности, тем больше риск обострения неврологического процесса при беременности. Учащение эпилептических приступов происходит чаще в первом (44,11%) и в третьем триместрах (31,37%). Течение эпилепсии ухудшается с каждой последующей беременностью и родами. У большей части беременных с эпилепсией (58,8%) отмечались генерализованные припадки.

2. Осложнённое течение беременности и родов у женщин с эпилепсией наблюдалось в 86,67% случаев. Частота возникновения гестационных осложнений имеет прямо пропорциональную зависимось от степени компенсации эпилепсии и паритета родов и не зависит от типа эпилепсии. Неблагоприятные перинатальные исходы при компенсации эпилепсии отмечались в 30,43% случаев, то есть в 2,8 раза реже, чем при субкомпенсации заболевания (85,2%), и в 3,3 раза реже, чем при декомпенсации (100%).

3. При применении противосудорожных препаратов во время беременности отмечается напряжение гормональной функции плаценты. В результате частого развития у беременных с эпилепсией фетоплацентарной недостаточности (46,67%) наиболее частыми осложнениями со стороны плода являются: хроническая внутриутробная гипоксия - 44,44%, синдром ЗВРП — 13,33%.

4. Под влиянием антиэпилептической терапии происходит увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ и ослабление активности АОС. Исследование содержания электролитов выявило гипо- N3, Са, К, М§, С1 -емию. При изучении показателей кислотно-щелочного состояния и газов в крови у матерей с эпилепсией, не получавших дородовую подготовку в полном объёме выявлены предацидоз, тенденция к гипоксемии и гиперкапнии.

5. Наиболее частыми осложнениями со стороны новорожденного при эпилепсии являются: гииоксическое поражение нервной системы - 37,78 %, незрелость

26,67%, асфиксия - 22,22%, пороки развития, в целом, были обнаружены в 8,89% случаев. Развитие нарушений в процессе адаптации ребёнка имеет прямую связь со степенью компенсации эпилепсии, паритетом родов и характером антиэпилептической терапии. 6. Разработанная нами система пренатальной подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

- 192

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Планирование беременности у женщин с эпилепсией должно проводиться с соблюдением интергенетического интервала не менее 2 лет. Предпочтение отдаётся берьерным методам и внутриматочной контрацепции. Женщинам с эпилепсией, у которых во время предыдущей беременности наблюдалось ухудшение течения неврологического заболевания и развитие эпилептического статуса, продолжение репродуктивной функции не рекомендуется.

2. Необходимо совместное ведение женщины с эпилепсией акушером-гинекологом и эпилептологом и проведение у данной группы больных преконцептуальной подготовки и профилактику анемии назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов.

3. У женщин с эпилепсией ФПН развивается в конце первого триместра, поэтому превентивную терапию фетоплацентарной недостаточности необходимо проводить с первых недель беременности.

4. Нами была разработана методика определения критериев оценки степени компенсации эпилепсии во время беременности: к группе с компенсированной формой заболевания относятся пациентки, у которых беременность протекает на фоне очень редких припадков или в фазе медикаментозной ремиссии, группу с субкомпенсированным течением эпилепсии составляют пациентки, у которых во время беременности отмечаются редкие и частые припадки, но есть эффективность от проводимой антиэпилептической терапии, в группу с декомпенсированным течением эпилепсии включают женщин с ежедневными приступами, без эффективности от проводимой терапии.

5. Для родоразрешения женщины с эпилепсией должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Необходимо использовать современные методы иренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

- 1936. Показаниями к досрочному родоразрешению являются: эпилептический статус, учащение припадков до серийных, декомпенсированное течение эпилепсии во время беременности, психическая патология у женщины с эпилепсией, акушерские показания. 7. Сразу после рождения определяют показатели свёртывающей системы в пуповинной крови. При выявлении отклонений в гемостазиограмме в/в вводят свежезамороженную плазму в дозе 20 мл/кг, однократно п/к вводят витамин К] в дозе 1 мг/кг, целесообразно введение викасола, этамзилата.